Triageprocessen på akutmottagning : en enkätstudie om sjuksköterskors och läkares uppfattningar kring utbildning, förtroende och följsamhet

TRIAGEPROCESSEN PÅ AKUTMOTTAGNING

En enkätstudie om sjuksköterskors och läkares uppfattningar kring

utbildning, förtroende och följsamhet

THE TRIAGE PROCESS IN THE EMERGENCY DEPARTMENT

A questionnaire on nurses’ and physicians’ perceptions of education,

confidence and compliance

Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning akutsjukvård, 60 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng

Avancerad nivå

Examensdatum: 2019-06-14 Kurs: VT19

Författare: Handledare:

Lisette Fredriksson Sara Heldring

SAMMANFATTNING

Patientflöden till Sveriges akutmottagningar ökar varje år. För att ta emot och bedöma pati-enter på ett patientsäkert sätt används triage. En välfungerande triageprocess är en förutsätt-ning för ett patientsäkert arbete på akutmottagförutsätt-ning.

Syftet med denna studie var att göra en granskning av triageprocessen på akutmottagning, utifrån sjuksköterskors och läkares uppfattningar kring utbildning, förtroende och följsam-het.

Metoden var en deskriptiv tvärsnittsstudie baserad på en webbaserad enkätundersökning ställd till sjuksköterskor och läkare som arbetade inom triageprocessen på två sjukhus i Mel-lansverige. Inkluderade respondenter uppgick till n=191. Data har analyserats med hjälp av kvantitativ och kvalitativ metod. Enkätfrågor med slutna svarsalternativ har analyserats kvantitativt med Chi-2-test [c2] och presenteras med deskriptiv statistik. Fritextsvar i enkä-ten har analyserats kvalitativt med manifest innehållsanalys.

Resultatet visar att det finns brister i triageutbildningen på akutmottagningarna som deltog i studien. Framför allt uppger läkarna att de saknar utbildning i triageverktyg och triagepro-cessens rutiner. Respondenternas svar visar att det finns brister i hur väl innehållet i utbild-ningen stämmer överens med hur arbetssättet tillämpas i den kliniska verksamheten och att respondenterna inte känner sig väl förberedda inför att börja arbeta med triage i klinisk verk-samhet. Patienternas sjukdomstillstånd anses inte identifieras adekvat av triageverktyg eller under triageprocess. Utifrån aspekter kring övertriagering samt identifiering av omvårdnads-behov och medicinska omvårdnads-behov har SATS högre förtroende hos sjuksköterskorna än DPT. Dock uppger respondenterna på båda akutmottagningarna att omvårdnadsbehov och medi-cinska behov inte fullt ut identifieras av triageverktyg eller under triageprocessen. Få respon-denter uppger att informationsöverföring i triageprocessen fungerar väl på deras arbets-plats. Det förekommer att respondenterna avviker från triageverktyget, triageprocessens ru-tiner samt prioriteringsordning. Respondenternas uppfattningar är att läkare avviker oftare än sjuksköterskor. Sjuksköterskor som arbetar med sjuksköterskeledd triage anser i högre grad än övriga respondenter att bristande följsamhet till triageprocessens rutiner påverkar patientsäkerheten på deras arbetsplats.

Slutsatsen är att det finns brister i triageprocessen på akutmottagningarna i studien som skulle kunna inverka negativt på patientsäkerheten.

ABSTRACT

Inflow of patients to Sweden’s emergency departments are increasing every year. In order to receive and assess patients in a patient-safe manner, triage is used. A well-functioning triage process is a prerequisite for patient-safe work at the emergency department.

The aim of this review was to study the triage process in the emergency department based on nurses’ and physicians’ perceptions of education, confidence and compliance.

The method was a descriptive cross-sectional study, based on a web-based survey sent to nurses and physicians active in the triage process in two hospitals in Sweden. Respondents included amounted to n=191. Data have been analyzed using quantitative and qualitative methods. Survey questions with closed answer options have been analyzed quantitatively with Chi-squared test [c2] and is presented using descriptive statistics. Free text replies have been analyzed qualitatively with manifest content analysis.

The results show that there are shortcomings concerning the triage education at the emer-gency departments participating in this study. Especially physicians state that they lack ed-ucation regarding the triage tool and in the triage process procedures. Respondents’ answers show that there are deficiencies regarding how well education content is consistent with how it is applied in the clinical activity and that respondents do not feel well prepared before starting triage in clinical activities. Patients’ disease states are not regarded to be adequately identified by the triage tool or during the triage process. Based on aspects of over triage and identification of care and medical needs nurses show higher confidence in SATS than DPT. However, respondents at both emergency departments state that care and medical needs are not fully identified by the triage tool or during the triage process. Few respondents state that information transfer in the triage process works well in their workplace. The respondents may deviate from the triage tool, the triage process procedures and priority order. Percep-tions of respondents are that physicians more frequently deviate than nurses. Nurses who work with nursing led triage consider in higher degree, than other respondents, that lack of compliance to triage process procedures affects patient safety at their place of work. The conclusion is that there are shortcomings regarding the triage process in the emergency departments included in this study that could adversely affect patient safety.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING DEFINITIONER ... 1 INLEDNING ... 2 BAKGRUND ... 2 Triage ... 2 Triageprocess ... 3 Triageverktyg ... 4

Förtroende för triageverktyg och triageprocess ... 5

Följsamhet till triageverktyg och triageprocess ... 7

Utbildning i triageverktyg och triageprocess ... 8

Patientsäkerhet – en av sjuksköterskans kärnkompetenser ... 8

Problemformulering ... 10

SYFTE ... 11

METOD ... 11

Ansats och design ... 11

Urval ... 11

Datainsamling ... 14

Dataanalys ... 17

Forskningsetiska överväganden ... 18

RESULTAT ... 20

Utbildning i triageverktyg och triageprocess ... 20

Förtroende för triageverktyg och triageprocess ... 25

Följsamhet till triageverktyg och triageprocess ... 31

DISKUSSION ... 38 Resultatdiskussion ... 38 Metoddiskussion ... 41 Slutsats ... 47 Klinisk tillämpbarhet ... 47 REFERENSER ... 49 BILAGA A – Enkät

BILAGA B – Brev till verksamhetschef BILAGA C – Deltagarinformation BILAGA D – Studieinformation

DEFINITIONER

Triage Process för att standardiserat sortera och prioritera patienter med utgångspunkt från anamnes, symtom och vitalparamet-rar.

Triageprocess De arbetsmoment som triage på akutmottagning innefat-tar:

• Anamnestagning och /eller mottagande av ambulansrap-port

• Vitalparametrar

• Riktade undersökningar (ex. EKG, provtagning, m.m.)

• Prioritering av medicinsk angelägenhetsgrad med hjälp av triageverktyg

• Överlämning till/mottagande av vidare behandlande team (skriftlig och eventuell muntlig informationsöver-föring)

Triageverktyg Det instrument som används på akutmottagning för bedöm-ning av patientens medicinska angelägenhetsgrad och som avgör vilken prioriteringsnivå patienten tilldelas. I litteratu-ren används exempelvis triageskala eller triagesystem sy-nonymt med triageverktyg. Är en del av triageprocessen. Prioriteringsnivå Indikerar den medicinska angelägenhetsgraden och delas

upp i nivåer utifrån hur länge det bedöms säkert för patien-ten att vänta på läkarbedömning. Skalan består av fem ni-våer och uttrycks i siffror (ett, två, tre fyra eller fem) eller i färg (röd, orange, gul, grön eller blå). Är en del av triage-processen.

Prioriteringsordning Den ordning i vilken patienterna bör bedömas av läkare ut-ifrån prioriteringsnivå bestämd enligt triageverktyget. Är en del av triageprocessen.

Förtroende för triageprocess Uppfattningar kring triageverktygets och triageprocessens tillförlitlighet och förmåga att identifiera tillstånd och be-hov hos patienten.

Följsamhet till triageprocess Sjuksköterskas och/eller läkares beslut att följa triageverk-tygets rekommendation om prioriteringsnivå samt beslut om att följa eller avvika från prioriteringsordning eller tria-geprocessens rutiner.

Utbildning i triageprocess Den utbildning sjuksköterskor och läkare erhållit gällande triageverktyg och triageprocess på sin arbetsplats.

INLEDNING

En specialistsjuksköterskas kompetens med inriktning mot akutsjukvård bör ses i relation till de sex kärnkompetenserna som är gemensamma för vårdens professioner. Att arbeta i team med övriga professioner och vara väl insatt i vård, omvårdnadsprocesser och flöden är av vikt. Arbetsmiljön kännetecknas av flera simultant pågående arbetsprocesser och stora krav ställs på akutsjuksköterskan för att säkerställa säker vård (Swedish Emergency Nurses Association [SENA] & Svensk Sjuksköterskeförening [SSF], 2017).

En legitimerad sjuksköterska med examen på avancerad nivå med inriktning mot akutsjukvård, ska ha en beredskap inför det oväntade och oförutsägbara. Akutsjuksköterskan ska kunna ge avancerad omvårdnad baserad på evidens och bästa praxis oavsett allvarlighetsgrad till personen som drabbats av plöt-slig ohälsa på ett professionellt sätt. En akutsjuksköterska måste kunna iden-tifiera potentiellt livshotande tillstånd baserat på symtom och tecken, och ibland självständigt påbörja en medicinsk utredning och inleda farmakologisk behandling (SENA & SSF, 2017, s. 5).

Dagligen söker ett stort antal människor vård på akutmottagning och ungefär 2,5 miljoner människor söker årligen svenska akutmottagningar (Socialstyrelsen, 2015). Den första be-dömningen av vårdsökande görs traditionellt av en sjuksköterska men det förekommer även att läkare och sjuksköterska bedömer patienten tillsammans. Patientflödet till Sveriges akut-mottagningar ökar enligt Socialstyrelsen (2017) varje år. För att ta emot och bedöma patien-terna på ett patientsäkert sätt används triage. Inkonsekvens i triagebedömningar, dålig följ-samhettill triageprocess och bristfällig utbildning i triageverktyg och triageprocess kan ut-göra hot mot patientsäkerheten. För att synligut-göra hur väl triageprocessen fungerar på akut-mottagning har det i denna studie genomförts en granskning av användarnas uppfattningar utifrån utbildning i, förtroende för och följsamhet till triageprocess.

BAKGRUND Triage

Triage är en viktig del av sjuksköterskans (Farrohknia et al., 2011) och läkarens (Burström, 2014) arbete på en akutmottagning och används för att identifiera den medicinska angelä-genhetsgraden hos patienten (Farrohknia et al., 2011; Burström, 2014). Triage på akutmot-tagning innebär en bedömning av patientens medicinska allvarlighetsgrad utifrån anamnes, symtom och vitalparametrar. Bedömningen resulterar i en gradering eller prioriteringsord-ning, oftast i fem grader, och anger hur länge det anses säkert för patienten att vänta på läkarbedömning (Gerber Zimmerman & McNair, 2006; Göransson, Ehrenberg, Marklund & Ehnfors, 2005).

Ursprungligen kommer ordet triage från franskans trier, och syftade från början till proces-sen att sortera patienter. Det var Napoleons chefskirurg, baron Dominique Jean Larrey, som applicerade förfarandet inom militärkirurgin på slagfälten i dåtidens Frankrike, omkring år 1792. Först i början av 1900-talet började triage användas för att utföra en klinisk bedöm-ning och bedöma hur snabbt patienten behövde läkarbedömbedöm-ning och användes då främst vid trauma (Robertson-Steel, 2006). Sedan 1970-talet har antalet besökare till akutmottagningar världen över ökat markant (Pines et al., 2011) och med en ökande belastning på

akutmottag-ningarna växte behovet av att strukturerade bedömningar, i form av triage, utfördes även där (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2010; Farrohknia et al., 2011).

Akutmottagningar använder triage för att säkra att patienten får behandling enligt priorite-ringsordning baserad på klinisk angelägenhetsgrad inom en rimlig tid (FitzGerald, Jelinek, Scott & Gerdtz, 2010; Fernandes et al., 2005; Fry & Burr, 2002). Länder som Storbritannien, Kanada, USA och Australien lanserade olika typer av triagesystem. I Sverige kom vissa av dessa att hämtas hem till regionerna (fd landsting) samtidigt som svenska sjukhus också började utveckla egna triageverktyg (SBU, 2010; Farrohknia et al., 2011). I Sverige finns idag inget nationellt fastställt triageverktyg utan det är upp till varje region eller akutmottag-ning att bestämma hur triage ska utföras (Wikström, 2018).

Triageprocess

På de flesta akutmottagningar följer flödet av patienter ett gemensamt mönster. Patienter registreras och sorteras i samband med registrering i kassan (Vårdanalys, 2018), så kallad yttre triage eller ”spot-check”. Efter detta slussas patienten vidare till ett väntrum och i an-slutning till detta genomförs en djupare triage (Vårdanalys, 2018), så kallad inre triage. Till akutmottagningen kommer patienterna huvudsakligen gående eller via ambulans. Vid an-komst blir patienten bedömd av en sjuksköterska eller en läkare som arbetar utifrån ett tria-geverktyg (Göransson, Eldh & Jansson, 2008; Wikström, 2018). Under triagering tas anam-nes och även vitalparametrar, blodprover och eventuella riktade undersökningar såsom ex-empelvis EKG. Arbetet med triage innebär att sortera patienter till mottagande klinik samt att bedöma och prioritera allvarlighetsgraden i patientens tillstånd. Som beslutsstöd för detta finns olika mallar och underlag (Wikström, 2018), alltså triageverktyg. Dokumentation ut-förs enligt Wikström utifrån de sökord som anses relevanta för patienten för att på ett pati-entsäkert sätt kunna rapportera patienter mellan personal eller förmedla förändringar av pa-tientens tillstånd och då kan ett kommunikationsverktyg som SBAR; Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd och Rekommendation (Sveriges Kommuner och Landsting [SKL], 2010) användas som samtalsstruktur.

Figur 1. En akutmottagnings flöden (Göransson, Eldh & Jansson, 2008, s. 14)

Triage kan utföras av olika yrkeskategorier i olika konstellationer. Att arbeta på en akutmot-tagning handlar om prioriteringar och svåra ställningstaganden, och krav ställs på personalen att kunna bedöma, prioritera och avgöra patientens vårdbehov. Detta är en utmanande och avancerad uppgift för personal som utför triage, där en felaktig bedömning kan få allvarliga konsekvenser för patienten (Inspektionen för vård och omsorg [IVO], 2015). Traditionellt sett utförs triage av sjuksköterska och kallas då sjuksköterskeledd triage. Vid

sjuksköterske-föras i team och kallas då team-triage. Detta innebär att triagering utförs av ett team bestå-ende av läkare, sjuksköterska och undersköterska och i vissa fall även sekreterare (SBU, 2010). Team-triage medför en kortare väntetid och vistelsetid för patienten på akutmottag-ningen, och att färre patienter lämnar akutmottagningen utan att ha blivit bedömda (SBU, 2010; Burström, 2014). I Sverige finns skillnader i hur triagefunktionen utformas på akut-mottagning. Majoriteten av akutmottagningarna använder sig av sjuksköterskeledd triage och ett fåtal av team-triage eller läkarledd triage (Vårdanalys, 2018).

Triageverktyg

Ett system för att separera de patienter som behövde omedelbar vård från de som kunde vänta, utvecklades under 1960-talet i bland annat USA, då efterfrågan på akutsjukvård var större än tillgången. Syftet var att kunna identifiera de patienter som hade livshotande till-stånd samt att kunna kontrollera flödet genom akutmottagningen genom att hänvisa till an-nan vårdinstans om behov av akutsjukvård inte ansågs föreligga (Grossman, 2003). De tria-geverktyg som dominerat utvecklingen och haft störst inflytande internationellt är från län-der som Australien (Australasian Triage Scale, [ATS]), Kanada (Canadian Triage and Acuty Scale, [CTAS]), USA (Emergency Severity Index, [ESI]) och England (Manchester Triage Scale, [MTS]) (Farrokhnia & Göransson, 2011). MTS utvecklades av sjuksköterskor och läkare i Manchester (The Manchester Triage Group) då gemensam terminologi och definit-ioner för triagering av patienter saknades på sjukhusen. Målsättningen var att en patient med en viss status skulle triageras till samma prioriteringsnivå oavsett på vilket sjukhus patienten sökte eller vem som gjorde bedömningen. Utifrån denna och liknande modeller har tria-geverktyg sedan utarbetats i flera länder, bland annat i Sverige (Widfeldt & Örtenwall, 2005).

I en kartläggning från 2009 som inkluderade 74 av Sveriges akutmottagningar hade 97% vid mättillfället någon form av triageverktyg. Det antal olika sorters triageverktyg som användes i Sverige vid mätningen uppgick till tio. Av dessa användes i huvudsak tre triageverktyg; MTS, Adaptiv Processtriage [ADAPT] och Medical Emergency Triage and Treatment Sy-stem [METTS], där METTS var störst (SBU, 2010). Ett antal akutmottagningar använde sig också av lokalt utvecklade triageverktyg (Farrohknia et al., 2011). I en kartläggning publi-cerad 2018, över triageverktyg och triageprocesser på 68 av Sveriges akutmottagningar hade sammansättningen av vilka triageverktyg som användes förändrats och nästintill alla akut-mottagningar använde sig av Rapid Emergency Triage and Treatment System [RETTS] för-utom enstaka akutmottagningarsom använde South African Triage Scale [SATS] eller Da-taprocess Triage [DPT] (Vårdanalys, 2018).

Rapid Emergency Triage and Treatment System

Som ett forskningsprojekt skapades 2003 det hospitala och prehospitala beslutsstödet Rapid Emergency Triage and Treatment System [RETTS]. Systemet bytte under en tid namn till Medical Emergency Triage and Treatment System Adult [METTS-A] för att senare byta tillbaka till RETTS. Triagemodulen består av flera steg där det första innefattar insamling av vitalparametrar; andningsfrekvens, saturation, puls, blodtryck, temperatur och medvetan-degrad, samt en strukturerad anamnes, vilken utgår från den primära sökorsaken. I RETTS finns 99 sökorsaker baserade på symtom och tecken, och strukturerad anamnes utgår från den primära sökorsaken. Sökorsakerna är samlade under algoritmer eller Emergency Signs and Symptoms [ESS] som i sin tur kan innehålla en eller flera sökorsaker. I varje

ESS-algoritm graderas symtom och tecken tillsammans med annan viktig information vilket sam-lat ger vägledning till vilken prioriteringsnivå som rekommenderas enligt RETTS. Priorite-ringsnivån uttrycks genom färgerna röd, orange, gul, grön eller blå. Den vitalparameter eller ESS-algoritm som genererar den högsta prioriteringsnivån blir styrande. RETTS priorite-ringsnivåer delas upp i två aktivitetsnivåer, akutsjukvård direkt eller kan vänta. Patienter som genererar röd eller orange prioritet skall ges akutsjukvård direkt medan patienter som genererat gul eller grön prioritet tillhör aktivitetsnivån kan vänta. Patienter som genererat blå prioriteringsnivå anses kunna handläggas på annan vårdnivå, förutsatt att sådan finns tillgänglig (Widgren, 2012).

South African Triage Scale

South African Triage Scale [SATS] är ett triageverktyg som ursprungligen utvecklades via South African Triage Group (Emergency Medicine Society of South Africa [EMSSA], 2012). I systemet har en vidareutveckling av Modified Early Warning Score [MEWS], lett fram till verktyget Triage Early Warning Score [TEWS] (Bruijns, Wallis & Burch, 2008; Gottschalk, Wood, DeVries, Wallis & Bruijns, 2006). Parametrar som inkluderas i TEWS är; andningsfrekvens, puls, systoliskt blodtryck, temperatur, medvetandegrad enligt AVPU (Alert, Voice, Pain, Unresponsive), trauma och mobilitet (Augustyn, 2011; EMSSA, 2012). SATS består även av ett antal diskriminatorer som, trots att låg poäng skulle uppnås genom TEWS, kan generera högre prioritet för patienten. Exempel på diskriminatorer är bland an-nat andningsstopp, fokalneurologi eller stark smärtpåverkan (Western Cape Government, 2012). Under triageringen grupperas patienterna i färgkodade prioriteringsgrupper (röd, orange, gul, grön eller blå) där förväntad tid till läkarbedömning varierar utifrån varje grupp. Vid röd prioritering förväntas patienten tas om hand av läkare omedelbart, vid orange inom tio minuter, vid gul inom en timme, vid grön inom två timmar och prioritering blå innebär död patient (EMSSA, 2012; Augustyn, 2011).

Dataprocess Triage

Dataprocess Triage [DPT] är ett verktyg som baseras på att vitalparametrar kombineras med symtom och tecken utifrån respektive sökorsak och på så vis genererar en viss färg, eller prioritet (röd, orange, gul, grön eller blå). I DPT har varje vitalparameter sitt eget gränsvärde där det värde som genererar den högsta färgen kommer att styra prioriteringen. Vitalpara-metrar som anges är andningsfrekvens, saturation, puls, blodtryck, temperatur samt medve-tandegrad. Till vitalparametrarna tillkommer att ta ställning till symtom och tecken. Utifrån varje sökorsak finns olika symtom och tecken att ta hänsyn till och dessa kan generera olika prioriteringsnivåer. Det är alltid den vitalparameter eller det symtom eller tecken som gene-rerar den högsta prioriteringen i systemet som blir gällande. Vid röd prioritering förväntas patienten tas omhand omedelbart, vid orange inom tjugo minuter, vid gul inom en timme, vid grön inom två timmar samt vid blå inom fyra timmar (Lundin, Hultman, Erlandsson, Friberg & Netinder, 2010).

Förtroende för triageverktyg och triageprocess

Triagering kan resultera i tre utfall; korrekt, över- eller undertriage. Korrekt triage innebär att patientens väntetid bedöms stämma överens med vad sjukdomstillståndets allvarlighets-grad kräver. Övertriage innebär att patienten tilldelats en högre prioritering än vad

sjukdoms-motsatsen är undertriage vilket innebär att patienten tilldelats en lägre prioritering än vad sjukdomstillståndet kräver och har bedömts kunna vänta längre tid än vad som är korrekt. Övertriagering kan innebära att patienter som är korrekt prioriterade får förlängd väntetid då patienter med överskattade behov går före i tur till läkare. Undertriagerade patienter riskerar att inte få vård i tid (Göransson, Eldh & Jansson, 2008). I en studie i USA utvärderades användarnas nöjdhet med triageverktyget ESI efter införandet. Majoriteten av deltagarna var nöjda och bedömde att verktyget var tillförlitligt, innebar ett stöd samt att det avlägsnade subjektiviteten i triagebedömningarna. Verktyget ansågs pålitligt och lättförståeligt av vissa medan andra ansåg att verktyget inte passade för alla patienter och att under- och övertria-gering förekom. Studien visade att få akutmottagningar hade utvärderat triageverktygets in-förande (Singer, Infante, Oppeneimer, West & Siegel, 2012).

I en svensk kartläggning uppgav nästan hälften av Sveriges akutmottagningar att någon ut-värdering av implementerade flödesprocesser inte hade utförts (Farrohknia et al., 2011). So-cialstyrelsen (2012) har påtalat att triage inte alltid tillämpas på ett patientsäkert sätt och att personalen inte ser helhetsbilden av patientens kliniska tillstånd. De menar att det är viktigt att göra en helhetsbedömning och att inte enbart lita på triageverktyget. De anmärkte också att de uppmärksammat brister i uppföljningen av triageprocessen. År 2010 publicerade SBU (2010) en rapport där en systematisk litteraturöversikt gjorts för att bedöma evidensläget för de vanligaste triageverktygen i Sverige, vilket inkluderade bland annat METTS (nuvarande RETTS). Det vetenskapliga underlaget för att bedöma om det förekom skillnader i de inklu-derade triageverktygen gällande säkerhet, tillförlitlighet och reproducerbarhet ansågs dock som otillräcklig. Varken SATS eller DPT var inkluderade i jämförelserna i litteraturö-versikten. DPT förefaller inte vara ett undersökt eller validerat verktyg och SATS verkar inte vara undersökt eller validerat i en nordisk kontext. Vid sökning i PubMed (mars 2019) ge-nererade ”South African Triage Scale” 33 träffar varav en av studierna var utförd i en nordisk kontext, dock på en pediatrisk population. Sökningar på ”Dataprocess triage” genererade inga träffar.

Team-triage innebär en flödesprocess som ger kortare tid till första läkarkontakt och kan ge kortare vistelse på akutmottagningen. Färre patienter lämnar också akutmottagningen utan att ha träffat läkare då arbetssättet är organiserat med team-triage (SBU, 2010). I en kvalita-tiv studie om vårdpersonals uppfattningar kring team-triage beskrevs den som en process som var positiv för patientsäkerheten. Vissa läkare uppgav att de kände större tillfredsstäl-lelse i jobbet när de fick använda sin expertis på ett konkret sätt. Pre-hospital personal be-skrev att ett lärande uppstod i överlämnandet av ambulansburna patienter men också att in-formationsöverföringen direkt till läkaren hade en positiv inverkan på patientsäkerheten (Abdulwahid, Turner & Mason, 2018).

Under triageprocessen i sjuksköterskeledd triage ställs sjuksköterskan inför en beslutspro-cess där flertalet val måste göras. Bland annat beslut om vilka vårdåtgärder som ska inledas och vidtas. Under triageprocessen använder därför sjuksköterskan en repertoar av tankepro-cesser och olika strategier för att komma fram till ett triagebeslut. Exempel på strategier är bland annat att söka efter information, kontrollera mätvärden, forma hypoteser och be-döma akuticiteten i patientens tillstånd (Göransson, Ehnfors, Fonteyn & Ehrenberg, 2008). Enligt Johannessen (2017) är kliniskt resonemang en process där beslut fattas om patientens hälsotillstånd. Under triageprocessen kan det innebära att mer information samlas in om pa-tientens hälsotillstånd, än det som verktyget kräver för en bedömning av prioriteringsnivå. Kunskap om diagnoser och korrelationer mellan symtom, tecken och diagnoser används

un-der triagebedömningen. Ett holistiskt tänkande, vilket innebär att symtom och tecken vägs mot sannolikheten för akut sjukdom, kan användas. Intuition och känsla för att en patient är i behov av ett snabbt omhändertagande kan påverka bedömningen och likaså att interagera med patienten eller dennes anhöriga. Att ta hjälp av kollegor kan innebära att influeras av deras bedömningar. Triageverktyget kan användas som ett stöd för att täcka in att inget för-bigåtts i anamnes men också vid tillfällen då patientens tillstånd skapar osäkerhet och upp-levs som svårt att prioritera. Enligt Widgren (2012) behöver ett beslutsstöd för akutsjukvård dock ha begränsningar för i vilken omfattning systemet ska styra de beslut och åtgärder som behöver göras. Ett system får inte ta över de professionella medicinska beslut som läkare och sjuksköterskor bör ha kompetens att fatta. Sjuksköterskans och läkarens egen bedöm-ning, samt förmåga att använda triageverktyget i kombination med medicinsk kompetens och erfarenhet är avgörande för medicinsk kvalitet och säkerhet för patienten.

Följsamhet till triageverktyg och triageprocess

Enligt Johannessen (2017) måste sjuksköterskan ställa sig två frågor innan patientens pri-oriteringsnivå anges; är den rekommenderade väntetiden rimlig och är den realistisk för den aktuella patienten? Den första frågan korrelerar med om sjuksköterskans bedömning över-ensstämmer med triageverktygets angående patientens tillstånd och den andra korrelerar med sjuksköterskans bedömning om det är rimligt att patienten kommer att träffa läkare inom den tid som prioriteringsnivån anger, alltså har den bäring på den aktuella belastningen på akutmottagningen. Wolf, Dealo, Perhats, Moon och Zavotsky (2018) anger också att sjuk-sköterskor uppger att det händer att de anpassar triageringen och manipulerar verktyget för att möta problem med akutmottagningens flöden snarare än att anpassa den till den priorite-ringsnivå triageverktyget rekommenderar. Johannessen beskriver hur sjuksköterskor kan välja att justera patientens prioriteringsnivå både upp och ner. Att justera upp anges som enklare och kräver endast sjuksköterskans motivering till varför. För att justera neråt vidtar dock sjuksköterskan olika strategier vilka kan vara att, utesluta diskriminatorer, välja bland sökorsaker eller genom muntlig justering. Muntlig justering innebär att sjuksköterskan låter den rekommenderade triagenivån kvarstanna men meddelar det mottagande teamet om sin bedömning att patientens prioriteringsnivå bör kunna sänkas. Detta sågs kunna påverka pri-oriteringsordningen av mottagande team och patientens väntetid till läkare.

Erfarenhet kan påverka följsamhet till triageverktyg och triageprocess. Erfarna triagesjuk-sköterskor kan placera ett ogrundat förtroende på förmågan att korrekt tolka tvetydiga kli-niska tecken och symtom (Ryan et al., 2016) och i större utsträckning avvika från triageverk-tyg och riktlinjer samt förlita sig mer på minne och tidigare erfarenhet (Dallaire, Poitras, Aubin, Lavoie & Moore, 2012). Sjuksköterskor med mindre erfarenhet tenderar istället att i större utsträckning strikt följa triageverktyget i triageprocessen (Ryan et al., 2016). Även faktorer såsom crowding, där behovet av akutmottagningens resurser överstiger möjlighet-erna att ge vård inom en rimlig tid (Higginson, 2012; Morley, Unwin, Peterson, Stankovich & Kinsman, 2018), på akutmottagningen kan öka subjektivitet och inkonsekvens i triagebe-dömningar där omgivningsspecifika faktorer snarare än patientspecifika faktorer påverkar beslut om triagenivå (Wolf, 2010a). Feltriagering på detta sätt kan påverka patientsäkerheten då behandling kan fördröjas för den undertriagerade patienten eller för de patienter med ökad väntetid relaterat till övertriagering av andra patienter (Ryan et al., 2016; Wolf, 2011).

Utbildning i triageverktyg och triageprocess

Triageutbildning är en viktig aspekt för förberedelse i olika akuta situationer (Delnavaz et al., 2018). Akutmottagningen kan anses vara sjukhusets farligaste plats beroende på att de patienter som söker ofta saknar diagnos och att de i början av ett akut svårt sjukdomstillstånd ofta kan söka med mycket begränsade symtom. Sjuksköterskan eller läkaren ska un-der triagering med rimlig säkerhet identifiera patienter med skademekanismer eller sjuk-domsprocesser som har en ökad risk för mortalitet och morbiditet. Personal som arbetar med triageprocessen på akutmottagning bör därför utbildas i arbetssättet kring triage (Enan-der et al., 2007; Vårdanalys, 2018). På dagens akutmottagningar är miljön präglad av ökande patientvolymer och akuticitet. Det är därför av vikt med korrekt utförd triage och att personal som utför triagering har adekvat kompetens (American Nurses Association [ANA], 2015; Vårdanalys, 2018). Kompetens bör definieras som en av triagerande personal demonstrerad förmåga att interagera kunskap, färdigheter, förmågor och att göra bedömningar baserade på denna förmåga och vetenskaplig kunskap (ANA, 2015).

All personal på en akutmottagning bör få en grundläggande utbildning i arbetssättet kring triageprocessen (Enander et al., 2007). För sjuksköterskor och läkare som arbetar med tria-gering behövs en fördjupad och mer omfattande utbildning med fokus på sjukdomslära och identifiering av riskpatienter. En sådan utbildning bör även innefatta bemötande, samtals-teknik, kommunikation, informationsöverföring och dokumentation (Grossman, 2003; Mackway-Jones, Marsden & Windle, 2014; Hankey, 1994; Cone & Murray, 2002; Cioffi, 1999). Utöver en sådan utbildning har behov påvisats av uppföljande utbildningar i form av föreläsningar, patientfallsdiskussioner och triageövningar för kontinuerligt lärande (Mackway-Jones et al., 2014; Hankey, 1994). I en studie av Wolf et al. (2018) angav sjuk-sköterskor ett behov av upprepad och regelbunden träning och kompetensuppföljning som förutsättning för korrekta triagebedömningar och beslutsfattande.

I en experimentell studie randomiserades sjuksköterskestudenter till att delta i antingen teo-retisk eller praktisk triageutbildning. Resultatet visade att utbildning förbättrade studenter-nas teoretiska och praktiska kunskaper. Studenterstudenter-nas resultat förbättrades oavsett om de hade fått teoretisk eller praktisk utbildning, men de som fått praktisk utbildning hade utvecklats mest (Delnavaz et al., 2018). Kollaborativ bedömning genom observationer i klinisk verk-samhet, där nytta dras av deltagarnas erfarenheter, kunskaper och kompetenser, har de sen-aste åren fått ökat stöd som ett alternativ till skriven eller didaktisk information (Jordi et al., 2015; Wolf, 2010b). Kollaborativ bedömning kan bestå i en observationsbedömning med realtidsåterkoppling som ges av erfaren personal eller simulationsövningar (Wolf, 2010b). Även webbaserade kurser och fallstudier anses vara valida utbildningsalternativ för att ut-värdera triagerande personals kunskaper (Rankin, Then & Atack, 2013).

Patientsäkerhet – en av sjuksköterskans kärnkompetenser

Akutmottagningen och alla verksamheter inom hälso- och sjukvården är ålagda att tillhan-dahålla god och kvalitativ vård som tillgodoser patientens behov av säkerhet och trygghet (Hälso- och sjukvårdslagen [HSL], SFS 2017:30). Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen (SFS 2017:30; Patientsäkerhetslagen [PSL], SFS 2010:659). För att kunna ge god och säker vård behöver vårdens professioner sex viktiga kärnkompetenser. Dessa utgörs av säker vård, teamarbete, förbättringskunskap, personcentrerad vård, evidensbaserad vård och informatik (Bergqvist Månsson, 2017). Rö-rande triageprocessen är kärnkompetensen säker vård, eller patientsäkerhet, viktig. Enligt

PSL innebär patientsäkerhet att patienterna inte ska skadas i samband med hälso- och sjuk-vård, eller på grund av att vården inte vidtar de åtgärder som behövs med hänsyn till patien-tens tillstånd. När en skada eller sjukdom inte upptäcks i rätt tid och patienpatien-tens vård därmed fördröjs, anses patienten ha utsatts för ett lidande. Emergency Nurses Association [ENA], (2017) uppger att inkonsekvens i triagebedömningar, dålig följsamhet till triageverk-tyg och triageprocess och bristfällig utbildning i triageverktriageverk-tyg och triageprocess kan utgöra ett hot mot patientsäkerheten.

I HSL (SFS 2017:30) konstateras att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande ska utvärderas och säkras. Detta sker enligt PSL (SFS 2010:659) genom att bedriva ett sys-tematiskt patientsäkerhetsarbete. Sveriges akutmottagningar står inför stora utmaningar och patientsäkerheten är beroende av flera samverkande faktorer. Patientsäkerhetsrisker som identifieras av IVO (2015), vilka ökar risken för felaktiga bedömningar, är bland annat ökande patientflöden till akutmottagningarna och hög arbetsbelastning, bristande kompetens samt otillräcklig bemanning. En konsekvens av hög arbetsbelastning och otillräcklig beman-ning av framför allt sjuksköterskor är att triagering blir bristfällig, ordinationer inte hinner fullföljas och att observation av patienter inte kan utföras i den utsträckning som behövs, vilket påverkar patientsäkerheten. Även identifierade brister i personalens och framför allt sjuksköterskornas kompetens och erfarenhet utgör en patientsäkerhetsrisk. Övriga patient-säkerhetsrisker som identifieras är vårdplatsbrist, vilket i förlängningen leder till att patienter blir kvar längre på akutmottagningen i väntan på vårdplats. Detta ställer ökade krav på att behandling kan påbörjas men även ökade krav på omvårdnad (IVO, 2015) för att minimera risken för vårdskador såsom trycksår, försämrat allmäntillstånd, näringsbrist, fallskador eller skador på urinblåsan relaterat till överfyllnad (IVO, 2018).

Bristande kompetens och erfarenhet har varit orsak till allvarliga händelser kopplat till pati-entsäkerhet. Arbete på en akutmottagning kräver erfarenhet och bred kunskap för att möta patienter i alla åldrar med varierande sjukdomstillstånd. En tidig och adekvat diagnostik kan vara en förutsättning för att förebygga att behandlingsbara tillstånd inte utvecklas till svårare sjukdomstillstånd. Arbetet handlar i denna bemärkelse om svåra ställningstaganden med höga krav på att prioritera (IVO, 2017). Gällande kompetens hos personal på akutmottagning finner IVO (2015) att bland annat en bristfällig introduktion kan leda till brister som påverkar patientsäkerheten. Det finns förbättringsområden kring introduktion till arbetet på akutmot-tagning, där en helhet kring hur arbetet går till saknas och att läkare hänvisas till att själva ta reda på hur arbetet på akutmottagning är organiserat och vilka rutiner som gäller. Enligt IVO (2015) är en tydlig introduktion till arbetsprocessen på en akutmottagning och strukturerade rutiner för avstämning under introduktionen av vikt för patientsäkerheten.

Enligt Carlström, Kvarnström och Sandberg (2013) anses kärnkompetenser nödvändiga inom vårdens alla professioner eftersom flera yrkesgrupper behöver samverka för att nå sam-hällets och patienternas målsättning med hälso- och sjukvården. Inom avancerad omvårdnad innebär teamarbete en samordning som leder till samarbete vid rätt tillfälle mellan de nöd-vändiga kompetenserna samt att alla i teamet är införstådda med sina egna och andras fak-tiska insatser och möjligheter. Välfungerande team kan säkerställa en god patientsäkerhet (Weller, Boyd & Cumin, 2014; Reay, Ranking & Then, 2016). Teamarbete och goda relat-ioner mellan sjuksköterska och läkare är av vikt för ett korrekt beslutsfattande (Reay et al., 2016; Wolf, 2010a). Relationen mellan sjuksköterska och läkare påverkar sjuksköterskans beslutsfattande i triageprocessen och en god relation stärker sjuksköterskans självförtroende

(Wolf, 2010a). Teamets medlemmar bör ha olika kompetens och samverka för att erbjuda patienten bästa möjliga vård (Carlström, Kvarnström & Strandberg, 2013).

Effektiva team kräver deltagarnas förståelse för varandras roller och tydlig kommunikation (Weller et al., 2014). För teamarbete av god kvalitet behövs ett väl definierat mål som alla i teamet kan arbeta gemensamt mot. Effektiv kommunikation och förtroende för teammed-lemmarna är av vikt (Lerner, Magrane & Friedman, 2009; Leonard, Graham & Bonacum, 2004). Ett gott teamarbete skulle kunna minska dödligheten (West & Lyubovnikova, 2013). Sandberg (2006) beskriver att det har visat sig att vårdpersonal ofta upplever sig arbeta i team, men att så inte alltid är fallet. Ofta saknas tydliga och uttalade mål och samarbetet brister, då uppstår falska team eller pseudoteam. Dessa team presterar sämre och det finns en ökad risk för allvarliga misstag som kan leda till skada för patienten. Smeds Alsenius (2018) har visat att sjuksköterskor bland annat beskriver hur ett gott samarbete med läkare är en förutsättning för en patientsäker vård. Hon har också visat att där sjuksköterskor bedö-mer att patientsäkerheten är hög, minskar patienternas 30-dagarsmortalitet.

I teamarbete är dialogen grunden. Kommunikation av hög kvalitet är grundförutsätt-ningen för ett team. Enligt Källberg (2015) anser sjuksköterskor och läkare att en misslyckad kommunikation mellan professionerna påverkar patientsäkerheten på akutmottagning. Ur en analys av Lex Maria-ärenden som berörde akutmottagningar beskriver Källberg hur det framkom flertalet teman om orsaker till vad som gått fel i handläggningen av patienten. Bland de vanligast förekommande anledningarna sågs mänskliga misstag, lokal organisation på akutmottagningen samt bristande teamarbete. Misstag relaterat till triage i form av att tri-agerutinen inte var fullständigt implementerad sågs leda till inkorrekta triagebedömningar. En välfungerande triageprocess är enligt Burström (2014) och Göransson, Eldh och Jansson (2008) en förutsättning för patientsäkert arbete på akutmottagning.

Problemformulering

En akutmottagnings flöden präglas och definieras av och genom triageprocessen som är en viktig del av sjuksköterskans och läkarens arbete på en akutmottagning. Patientflödet till Sveriges akutmottagningar ökar varje år och en välfungerande triageprocess är en förutsätt-ning för ett patientsäkert omhändertagande. Det är sjuksköterskor eller sjuksköterskor och läkare i team som ansvarar för triagering och prioritering av patientens medicinska allvar-lighetsgrad på akutmottagningen. För att dessa ska kunna utföra en patientsäker bedömning av patientens tillstånd används triageverktyg och triageprocess i den kliniska verksamheten, där triageprocess innebär en beslutsprocess i flera steg där flertalet val behöver göras. Tria-geverktyget används då som stöd i beslutet om prioriteringsnivå.

I Sverige finns idag inget nationellt fastställt triageverktyg för användning på akutmottag-ning. Det är upp till varje region och enskild akutmottagning att besluta om hur triage ska utföras, hur triageprocessen ska se ut, vilket triageverktyg som ska användas och hur tria-gerande personal ska utbildas i dessa. På svenska akutmottagningar har Socialstyrelsen upp-märksammat att det finns brister i uppföljningen kring triageprocesser. Inkonsekvens i tria-gebedömningar, dålig följsamhet till triageverktyg och triageprocess och bristfällig utbild-ning i triageverktyg och triageprocess kan utgöra hot mot patientsäkerheten. En granskutbild-ning av användarnas uppfattningar kring triageprocessen är av vikt för att synliggöra hur väl tri-ageprocessen fungerar på akutmottagning. I denna studie ligger fokus på sjuksköterskors och

läkares uppfattningar kring utbildning i, förtroende för och följsamhet till triageprocess och triageverktyg.

SYFTE

Syftet med studien var att göra en granskning av triageprocessen på akutmottagning, utifrån sjuksköterskors och läkares uppfattningar kring utbildning, förtroende och följsamhet.

METOD

Ansats och design

En deskriptiv tvärsnittsstudie har genomförts utifrån en mixad metod, så kallad ”mixed method”, där en kombination mellan kvantitativ och kvalitativ ansats använts (Polit och beck, 2017). Den är utförd med hjälp av en webbaserad enkätundersökning på två sjukhus i Mellansverige vilka i denna studie benämns som sjukhus A och sjukhus B.

Urval

Två sjukhus har valts utifrån ett icke-sannolikhetsurval enligt ett bekvämlighetsurval (Polit & Beck, 2017). Populationen definierades som alla sjuksköterskor och läkare anställda vid de två sjukhusen, verksamma på akutmottagningen. Utifrån ett frivillighetsurval (Polit och Beck, 2017) tillfrågades sjuksköterskor och läkare om att delta i studien.

Inklusions- och exklusionskriterier

Inklusionskriterier var sjuksköterskor och läkare som arbetat med triageprocessen i behand-lande vårdlag eller i triagerande funktion under en period på fem månader i slutet av 2018. Exklusionskriterier var läkare med bakjours- eller konsultfunktion på akutmottagning, samt sjuksköterskor som arbetat via bemanningsföretag. Respondenter som under datain-samlingen varit tjänstlediga, föräldralediga, sjukskrivna eller avslutat sin anställning har ex-kluderats. Antal tillfrågade respondenter uppgick till n=611.

Beskrivning av sjukhusen

Sjukhus A är ett mindre akutsjukhus för vuxna och tar emot patienter över 15 år inom spe-cialiteterna internmedicin, kardiologi, infektion, neurologi, kirurgi och ortopedi. Sjukhuset är beläget i en storstad i Mellansverige och dess akutmottagning är en av landets största räknat till antalet akutbesök per år. År 2018 tog akutmottagningen emot kring 97 000besök på akutmottagningen.

Sjukhus B är ett universitetssjukhus i en storstad i Mellansverige. Sjukhuset har separata akutmottagningar bland annat för vuxna, barn samt patienter med gynekologiska besvär. Akutmottagningen i studien är en vuxenakut som tar emot patienter över 18 år vad gäller, intermedicin, kardiologi, neurologi och infektionssjukdomar samt patienter över 15 år gäl-lande kirurgiska och ortopediska åkommor. År 2018 tog akutmottagningen emot strax under

Triageprocessen och triagevertyg på sjukhus A

Sjukhusets akutmottagning använder två-stegstriage (Enander et al., 2007) med sjukskö-terska i första ledet (yttre triage) och team-triage alternativt sjuksköterskeledd triage (inre triage) i andra ledet. I den yttre triagen utförs en “spot-check” av patienten vid inskrivning i receptionen. Denna utförs av sjuksköterska. Bedömning görs då om patienten kan vänta och bedömas av inre triage i andra ledet eller behöver prioriteras till omedelbart omhänderta-gande. Sjuksköterskan i yttre triage tar beslut om kliniktillhörighet och vid flera sökorsaker är huvudregeln att patienten skrivs in på den klinik där den potentiellt mest skadliga åkom-man kan omhändertas eller uteslutas.

Team-triage innebär, på sjukhus A, gemensam bedömning av patienten i team bestående av senior läkare och triagesjuksköterska alternativt triageassistent som kan vara en underskö-terska eller sjuksköunderskö-terska som inte uppfyller kompetenskraven för triagesjuksköunderskö-terska. Kompetensnyckel för triagesjuksköterska är inskolning på samtliga kliniker samt larm, ar-betat minst sex månader på akutmottagningen alternativt personlig lämplighet. Triageutbild-ning ska vara genomgången. På sjukhus A används team-triage för de medicinska speciali-teterna dagtid. Övrig tid är triagering sjuksköterskeledd med stöd av primärjour. På medi-cinakuten ska en av triagesjuksköterskorna vara ledningssjuksköterska alternativt specialist-utbildad sjuksköterska vid frikopplad ledningssjuksköterska. På ortopedakuten förekom-mer team-triage viss tid dagtid och i övrigt är triagering sjuksköterskeledd med stöd av pri-märjour. På kirurgakuten är triagering sjuksköterskeledd med stöd av primärjour dygnet runt. Undersköterskor på respektive klinik finns behjälpliga för att göra den initiala bedöm-ningen och för kontroll av vitalparametrar.

På sjukhus A används SATS med en lokal anpassning där blå prioritet anges som lägsta prioritet. Patienten anses då inte vara i behov av akutsjukvård. Primärbedömning vid gering består i kort, riktad anamnes och status och/eller ambulansrapport, ifyllande av tria-gejournal och efterföljande prioritering. Riktade åtgärder och undersökningar såsom över-vakning, EKG, röntgenremiss, provtagning, pvk, läkemedel, m.m. utförs i samråd med tria-gerande läkare eller vid sjuksköterskeledd triage med stöd av primärjour vid behov. Om-vårdnadsrond ska utföras minst varje timme på patienter över 65 år samt patienter med stort omvårdnadsbehov. Överlämning till behandlande team sker genom skriftlig informations-överföring på triagejournal samt så ofta det är möjligt även kort muntlig överrapportering enligt SBAR. Överlämning ska ske enligt prioriteringsordning så den patient som är näst på tur enligt triageverktygets prioriteringsnivå får träffa behandlande team.

Triageprocessen och triageverktyg på sjukhus B

Akutmottagningen på sjukhus B använder sig av två-stegs triage. Denna består av terska både i första (yttre triage) och andra ledet (inre triage). I den yttre triagen tar sjukskö-terskan anamnes och har möjlighet att kontrollera vissa vitalparametrar, vanligtvis saturat-ion, puls och temperatur för att kunna avgöra och besluta om kliniktillhörighet. Vid svårbe-dömda fall kan läkare på berörd klinik tillfrågas om stöd i bedömningen och vid misstanke om flertalet besvär prioriteras den åkomma som misstänks vara mest skadlig och blir avgö-rande för val av kliniktillhörighet. I yttre triage (”spot-check”) kan sjuksköterskan fatta be-slut om omedelbart omhändertagande eller om patienten bedöms kunna vänta på inre triage. Triagering på sjukhus B genomförs av sjuksköterska själv alternativt tillsammans med un-dersköterska. Vid behov av stöd i triagebedömningen kan sjuksköterskan vända sig till

spe-cialist eller primärjour. Sjuksköterskor får under introduktion och inskolning på akutmottag-ningen utbildning i triageprocessen och förväntas efter detta självständigt kunna utföra tri-age av de patienter de ansvarar för på arbetsplatsen. På sjukhus B utförs arbetet med tritri-age utifrån ett patientsäkerhetsmål att tid till läkare ska vara mindre än 60 minuter och triage utförs först då väntetid till läkare förväntas bli längre än patientsäkerhetsmålet. Vid kort väntetid till läkare utförs inte triage.

På sjukhus B används triageverktyget DPT. Primärbedömning vid triage innefattar kort, rik-tad anamnes och status och/eller ambulansrapport. För att komma fram till prioriteringsnivå förs vitalparametrar in i det elektroniska journalsystemet och tillägg för symtom och tecken väljs för att eventuellt höja prioriteringsnivån ytterligare. Riktade undersökningar och åtgär-der kan genomföras såsom exempelvis provtagning, pvk, läkemedel och EKG. På arbets-platsen genomförs kontroll av vitalparametrar på förutbestämda tider men i samband med triagering kan sjuksköterskan även fatta besluta om tätare kontroller behöver genomfö-ras. Akutmottagningen har fasta tider för omvårdnadsronder. Överlämnandet till behand-lande team sker genom skriftig information i journalsystemet samt i flertalet av fallen i kom-bination med en muntlig rapport. Möjlighet att välja arbetssättet ”tyst rapport” kan tillämpas och då lämnas akutjournal på mottagande teamets arbetsstation med en speciell markering att tyst rapport tillämpas för denna patient.

Bortfall

Antal svar uppgick till n=259 vilket motsvarar en svarsfrekvens på 42% och ett externt bort-fall på 58%. Av dessa besvarades inte samtliga enkäter i sin helhet och i vissa bort-fall hade endast första sidan på enkäten påbörjats innan datainsamlingen avbröts. Frekvensen av icke slutförda enkäter fördelade sig enligt följande; sjuksköterskor sjukhus A n=11 läkare sjukhus A n=32, sjuksköterskor sjukhus B n=6, samt läkare sjukhus B n=15. Utöver detta tillkom n=4 deltagare som inte slutfört enkäten och inte heller angivit yrkeskategori eller arbetsplats. I enlighet med Polit och Beck (2017) beslöts om att utesluta ofullständiga svar, enligt ”listwise deletion”, vilket innebär att endast fullständiga svar har inkluderats i dataanalysen.

Inkluderade respondenter

Svaren från respondenter inkluderade i dataanalysen (n=191) fördelades enligt följande mel-lan sjukhus och yrkeskategori; sjuksköterskor sjukhus A 56% (n=38) läkare sjukhus A 26% (n=77), sjuksköterskor sjukhus B 52% (n=38) samt läkare sjukhus B 21% (n=38).

Tabell 1. Fördelning av respondenter utifrån yrke, arbetsplats och år inom akutsjukvård. År i akut-sjukvård Sjukhus A SSK n (%) Sjukhus B SSK n (%) Sjukhus A Läk n (%) Sjukhus B Läk n (%) Totalt n (%) 0 - 1 2 (5) 6 (16) 8 (10) 7 (18) 23 (12) 2 - 4 8 (21) 14 (37) 23 (30) 6 (16) 51 (27) 5 - 7 15 (40) 5 (13) 15 (20) 7 (18) 42 (22) 8 - 10 5 (13) 3 (8) 10 (13) 9 (24) 27 (14) ≥ 11 8 (21) 10 (26) 21 (27) 9 (24) 48 (25) Totalt 38 (100) 38 (100) 77 (100) 38 (100) 191 (100)

Datainsamling

Enkäten (se Bilaga A) bestod av 30 frågor fördelat på tio sidor, utöver detta tillkom möjlighet till fritextsvar. Frågorna delades upp på olika sidor utifrån fokusområde (utbildning, förtro-ende och följsamhet) och varje begrepp (triageverktyg, triageprocess och prioriteringsord-ning) behandlades för sig. Begrepp definierades i början av enkäten och sedan återkom-mande i ingresser och rubriker på vardera sida. Enkäten beräknades ta ca 11 minuter att besvara.

Enkätkonstruktion

En bra början vid enkätkonstruktion är att sätta upp en målbild för frågeformulärets omfatt-ning (Wenemark, 2017). I denna studie har enkät och fokusområden utvecklats och växt fram i flera steg. I ett första steg utfördes en idéstormning utifrån vilka frågor och områden som upplevdes som aktuella eller problematiska för verksamheten som författarna till före-liggande studie arbetar inom. Denna process ledde fram till utvecklingen av tre fokusområ-den rörande triageprocessen; utbildning, förtroende och följsamhet.

I nästa steg formulerades en frågebank med frågor som skulle kunna vara aktuella för enkä-ten. Frågorna bearbetades genom att de lästes högt för varandra av författarna och frågor med liknande innebörd sorterades bort. Wenemark (2017) och Ejlertsson (2014) beskriver att vid frågekonstruktion är det bra att inte fastna i en viss frågetyp. Det finns risk att enkäter kan uppfattas som negativa och ledande då kunskap om ett visst problem som strävas att åtgärdas eftersöks. Det kan bli tungt för respondenten att svara på många negativa frågor. Neutralitet i frågekonstruktionen bör därför eftersträvas. Frågor som stimulerar till reflektion och upplevs som intressanta av respondenten genererar oftare motivation hos respondenten. Med detta i åtanke bearbetades och sorterades frågorna. Frågeutformningen i denna enkät utformades så att fråga och svarsalternativ hängde ihop, att frågorna var entydiga och att endast en fråga i taget ställdes. Dubbla negationer och ledande frågor undveks. Detta enligt Wenemarks och Ejlertssons grundläggande principer för enkätutformning.

Som webbverktyg för enkätutformning valdes Surveymonkey©. De bearbetade frågorna ur frågebanken fördes där in i en första version av enkäten. I webbversionen tilläts författarna till studien att fortsätta bearbeta frågorna, diskutera deras innehåll och innebörd samt att gruppera dem efter utvalda teman. Wenemark (2017) och Ejlertsson (2014) anger att gäl-lande frågeordning är det bra att inleda enkäten med frågor som uppfattas som lätta av re-spondenterna och som gör att de kommer in i ämnet som berörs. Gällande logik i frågeföljd diskuterades av författarna huruvida fokusområden; utbildning, förtroende och följsamhet skulle vara styrande eller om begreppen; triageverktyg, triageprocess och prioriteringsord-ning skulle styra. Den mest logiska ordprioriteringsord-ningen sett ur respondenternas synvinkel eftersträva-des och fokusområden blev styrande.

Vid enkätkonstruktion är det viktigt att använda begrepp som respondenter förstår (Wene-mark, 2017; Ejlertsson, 2014). Det är många delar i triageprocessen och begreppen tangerar eller överlappar varandra. Vid utformning av frågor kring triageverktyg, triageprocess och prioriteringsordning var det av vikt att definiera de begrepp som användes för att undvika missförstånd. Därför gjordes en separat sida med definitioner av begrepp i början av enkäten. Dessa definitioner återkom senare i enkäten i en kortare version i anslutning till de frågor som berörde respektive begrepp. Wenemark och Ejlertsson menar att konsekvens är viktigt och att instruktioner och definitioner kan preciseras i rubriker och ingresser för att underlätta

för respondenten och på detta sätt eftersträvades under enkätutformningen i denna studie att hålla frågorna enkla och lättlästa.

För enkätens svarsalternativ valdes en bipolär skala (Wenemark, 2017) i form av en Likert-skala (Polit & Beck, 2017; Ejlertsson, 2014; Likert, 1932; Jamieson, 2004; Bishop & Her-ron, 2015). En bipolär skala är enligt Wenemark ankrad i båda ändarna och alternativen är varandras motsatser. För bedömningsfrågor fungerar bipolära skalor väl för att undvika att frågorna upplevs som ledande. I vissa fall kan det vara svårt att hitta en och samma skala som fungerar för alla frågor i enkäten. Det kan argumenteras att det är lättare för responden-ten att besvara en enkät med samma skala, detta bör dock vägas emot bördan av att besvara frågor med en icke optimal skala. Enligt Wenemark rekommenderas att anpassa skalan så att denna är rätt för frågan snarare än att eftersträva samma skala i hela enkäten. För att respondenten inte ska tappa engagemang är det av vikt att undvika felaktiga antaganden och det kan vara ett bra alternativ att använda ytterligare ett alternativ såsom exempelvis “ej aktuellt” som flyktväg om respondenten inte kan besvara frågan. Under utformningen av enkäten till föreliggande studie utvärderades behovet av flyktalternativ för varje fråga indi-viduellt och lades till för de frågor där bedömningen var att behov förelåg.

Validitets- och reliabilitetstestning av enkäten

Enligt Wenemark (2017) och Ejlertsson (2014) är test av enkätverktyg innan datainsamling viktigt för att försäkra sig om att frågorna mäter vad de är avsedda att mäta samt att de fungerar att besvara. Wenemark beskriver att det finns olika metoder för att testa enkätverk-tyg. I denna studie har läsa-högt-metoden och checklistor kontinuerligt använts av tarna under enkätens utformning. Enligt Wenemark innebär läsa-högt-metoden att förfat-tarna läser frågorna högt för sig själva eller andra. Med denna metod blir det lättare att upp-täcka om svar och fråga hänger ihop samt att uppupp-täcka språkliga misstag. Checklistor är ett stöd för en mer systematisk granskning. I denna studie har checklistan som presenteras av Wenemark använts (se Bilaga E). Därefter har kognitiva intervjuer utförts. Enligt Collins (2015) och Willis (2004) har kognitiva intervjuer internationellt blivit en etablerad metod för att testa frågeformulär. Kognitiva intervjuer är användbara för att få ett perspektiv på om respondenten förstår frågan, får fram informationen som efterfrågas och kan ge ett lämpligt svar. De används enligt Wenemark och Ejlertsson för att få en inblick i den kognitiva svars-processen. Genom denna process kan problem identifieras som annars kan vara svåra att upptäcka.

Enkäten har pre-testats på 16 individer och efter färdigställande test-retestats på 20 (21) in-divider. Under pre-testen deltog 14 sjuksköterskor varav 12 har arbetat med triageprocessen på akutmottagning eller arbetar för närvarande med triageprocessen på akutmottagning på andra sjukhus än de som inkluderats i studien. En av sjuksköterskorna arbetar inom sluten-vården och en arbetar med patientsäkerhetsarbete. Två av pre-testerna utfördes med hjälp av personer som saknade vårderfarenhet men besatt kunskaper inom forskning och enkätformning. Två av pre-testerna utfördes med skriftlig återkoppling och fjorton pre-tester ut-fördes genom kognitiva intervjuer. För kognitiva intervjuer användes en kombinerad metod (Willis 2004; Wenemark, 2017; Ejlertsson, 2014). Vid pre-testning har respondenten först fått genomföra enkäten med passiv intervjuare. Därefter har följdfrågor ställts, som vissa var förutbestämda och andra spontana. Intervjuerna har genomförts via telefon i 11 av fallen. Tre intervjuer har genomförts vid personligt möte. Intervjuerna har dokumenterats med

sär-Under de kognitiva intervjuerna framkom reflektioner hos respondenterna som inte täcktes in helt av de ställda slutna frågorna. En möjlighet till fritextsvar lades då till efter varje block av frågor. Sidan med definitioner bearbetades och förtydligades. Behov av förtydligande av rubriker och ingresser framkom varpå detta ändrades. Definitioner lades till på varje sida i anslutning till det begrepp och det fokusområde som berördes. Ett antal frågor framkom vara problematiska för respondenterna att besvara och dessa omarbetades ytterligare, varav två frågor togs bort och två frågor omarbetades och resulterade i fyra. Fyra frågor förtydligades med definitioner i anslutning till begreppen. Tio frågor erhöll flyktalternativ. Samtliga frågor förutom fritextsvaren gjordes tvingande. Olika versioner av svarsalternativ testades och efter de kognitiva intervjuerna togs beslut om att använda sifferskalor med värdeord ankrade i var-dera änden. I bakgrundsdata lades antal år inom akutsjukvård till.

För att bedöma reliabiliteten i enkätformuläret utfördes ett test-retest. Enligt Polit och Beck (2017) är test-retest en metod för att mäta stabiliteten i ett verktyg. Genom att jämföra per-soners svar vid två tillfällen och mäta att de inte ändras kan reliabiliteten bekräftas. I före-liggande studie genomfördes ett test-retest av enkäten med två veckors mellanrum. Delta-gare i reliabilitetstestet utgjordes av sjuksköterskor arbetande på andra akutmottagningar än de som studien utförts på och som inte hade deltagit i pre-testet. Enkäten i test-retest var densamma som den som skickades ut till respondenterna i föreliggande studie. Enkäten skickades under test-retest ut vid två tillfällen. Vid det första enkätutskicket svarade 21 del-tagare på enkäten och vid det andra utskicket svarade 20 deldel-tagare på enkäten. Svaren från de olika utskicken överfördes till SPSS och analys av svaren genomfördes på samma sätt som beskrivs under dataanalys nedan. Enligt beräkningar med Chi-2 test sågs signifikanta skillnader i deltagarnas svar på en av de trettio frågorna. Denna berörde hur väl den muntliga informationsöverföringen ansågs fungera och deltagarnas svar hade ändrats från instäm-mande till mer neutrala i frågan. I övriga frågor sågs inga signifikanta skillnader i respon-denternas svar över tid. Enligt Polit och Beck kan reliabiliteten anses vara hög när endast små förändringar mellan svaren i test-retest ses.

Utförande

Enligt Polit och Becks (2017) rekommendationer kontaktades verksamhetschefer på respek-tive klinik för godkännande av studiens genomförande (se Bilaga B) innan studiens start. För sjuksköterskegruppen har uppgifter om anställda tillhandahållits från arbetsgivaren och för läkargruppen har schemalistor granskats för identifiering av respondenter som tjänstgjort i triageprocessen. Enkäten skickades ut i form av en webblänk via mail tillsammans med deltagarinformation (se Bilaga C). Via första sidan i enkäten kunde respondenterna ge sitt samtycke och välja att delta i studien.

Fem dagar innan webbankäten skickades ut sattes information upp på akutmottagningarna på respektive sjukhus. Detta för att nå respondenterna med kännedom om studien redan in-nan dess öppin-nande i ett försök att väcka nyfikenhet. Muntlig information om studien har givits löpande som enskilt informerande till tillfrågade respondenter. Information har även givits på uppstartsmöten, arbetsplatsträffar, utbildningstillfällen och på läkarmöten. Skriftlig information har delats ut i samband med enskilt informerande (se Bilaga D) och funnits till-gängligt i respektive akutmottagnings personalutrymmen. Skriftlig information har också givits via klinikernas veckobrev ställda till sjuksköterskor anställda på respektive sjukhus. Sociala medier har använts för att sprida information om att studien pågår.

Datainsamlingen ägde rum under tre veckor i januari 2019. Under denna period skickades två påminnelser ut. Den första påminnelsen skickades ut efter att halva svarstiden passerat. Påminnelse nummer två skickades ut dagen innan enkäten stängdes. För att tillgodose beho-vet av användande av publika datorer på arbetsplatserna fanns behov av att utforma en web-benkät som kunde öppnas från samma dator mer än en gång. Alla respondenters svar har behandlats konfidentiellt och inte registrerats på ett sådant sätt att författarna till föreliggande studie har kunnat se vilka som valt att medverka eller ej. Information om detta förfarande har givits innan studiens start och i påminnelser vilka har skickats till alla tillfrågade respon-denter.

Dataanalys

Enkätens resultat har analyserats med hjälp av kvantitativ och kvalitativ metod. Enkätfrågor med slutna svarsalternativ har analyserats kvantitativt med Chi-2 test [c2] och presenteras med deskriptiv statistik (Polit & Beck, 2017). Enkätens fritextsvar har analyserats kvalitativt utifrån varje fokusområde och har utgått från en induktiv ansats där en manifest innehållsa-nalys utförts (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).

Kvantitativ dataanalys

Insamlade data direktexporterades från Surveymonkey© till IBM SPSS Statistics© version 15 och analyserades i korstabeller. Signifikanstester utfördes med Chi-2 test. Resultatet av analyserna presenterades som antal (n) och procent (%). Korstabellerna bestod av respon-denter grupperade efter yrke och arbetsplats ställt mot svarsfrekvenser på Likertskalan och eventuellt flyktalternativ. Analyser har även utförts i korstabeller utifrån år inom akutsjuk-vård ställt mot svarsfrekvenser på Likertskalan och eventuellt flyktalternativ. Svarsalterna-tiven på Likertskalan sammanslogs och grupperades, vilket presenteras i figur 2.

URSPRUNGLIG SAMMAN-_SLAGNING URSPRUNGLIG SAMMAN-_SLAGNING URSPRUNGLIG _SLAGNING

SAMMAN-Ej förberedd Ej 1 Instämmer _{inte alls} 1-2 1 Aldrig 1-2 Mycket dåligt

förberedd förberedd 2 Instämmer inte 2 Aldrig

Dåligt

förberedd Något 3 3-4 3 3-4

Något

förberedd förberedd 4 Neutral 4 Neutral

Väl förberedd Väl 5 5-6 5 5-6

Mycket väl

förberedd förberedd 6 Instämmer helt Instämmer 6 Alltid Alltid

Figur 2. Sammanslagning av Likertskalans svarsalternativ

Ej förberedd och Mycket dåligt förberedd slogs samman till Ej förberedd, Dåligt förberedd

och Något förberedd slogs samman till Något förberedd och Väl förberedd och Mycket väl

förberedd slogs samman till Väl förberedd. 1 Instämmer inte alls och 2 slogs samman till 1-2 Instämmer inte, 3 och 4 slogs samman till 3-4 Neutral och 5 och 6 Instämmer helt slogs

samman till 5-6 Instämmer. 1 Aldrig och 2 slogs samman till 1-2 Aldrig, 3 och 4 slogs sam-man till 3-4 Ibland och 5-6 Alltid.

SV A R SA L T E R N A T IV

Tabeller och diagram skapades i Microsoft Excel© 16.21.1 och decimalhantering sköttes av programmet. Data presenterades med hjälp av deskriptiv statistik. Signifikansnivå bestäm-des till p <0.05 för Chi-2 test (Polit & Beck, 2017; Ejlertsson, 2019). Chi-2 test används för att testa skillnader i proportioner mellan grupper i korstabeller. Observerade frekvenser i grupperna jämförs med förväntade frekvenser och Chi-2 testet ger möjlighet att avgöra huruvida skillnader är statistiskt signifikanta eller beror på slumpen (Polit & Beck, 2017; Ejlertsson, 2019). Villkor för Chi-2 test är att stickprovets storlek inte får understiga 30 och att ingen förväntad frekvens får vara för liten. Högst en femtedel av klasserna får ha förvän-tade frekvenser lägre än fem och ingen klass får ha ett värde lägre än ett. Vid de tillfällen kriterierna inte uppfylls bör närliggande klasser slås samman så att villkoren för Chi-2 testet uppfylls (Ejlertsson, 2019).

Kvalitativ dataanalys

Dataanalys av fritextsvar utfördes utifrån varje fokusområde med en induktiv kvalitativ in-nehållsanalys (se tabell 2) beskriven av Lundman och Hällgren Graneheim (2017). Polit och Beck (2017) beskriver analysprocessen av kvalitativa data som en aktiv och interaktiv pro-cess. Datan behöver ses över flera gånger för att söka efter mening och förståelse. Enligt Lundman och Hällgren Graneheim ska en kvalitativ innehållsanalys fokusera på att göra en tolkning av texter med syftet att beskriva variationer genom att studera likheter och skillna-der i textinnehållet. Dessa skillnaskillna-der och likheter utrycks i kategorier och teman på olika tolkningsnivåer. Varje text innehåller både ett manifest samt ett latent budskap. Det mani-festa budskapet handlar om det textnära, faktiska innehållet medan det latenta budskapet är en tolkning av vad det underliggande budskapet i texten faktiskt är. I denna studie har inne-hållsanalys genomförts till en manifest nivå.

Meningsenheter, en meningsbärande del av texten bestående av ord, meningar och stycken av text, plockades ut ur de fritextsvar som lämnats i den webbaserade enkäten och skrevs ner i Microsoft Excel© 16.21.1. De kondenserades sedan utan kompromettering av dess in-nebörd för att koncentrera innehållet och göra det mer lättöverskådligt. Därefter tilldelades meningsenheterna en kod, som är en etikett på en meningsenhet som kort beskriver dess innehåll. Efter detta sorterades de kodade meningsenheterna genom att dela in dem i under-kategorier som stod i relation till sammanhanget. Sedan skapades under-kategorier på en textnära nivå efter noggrann genomläsning av meningsenheter, kondensering, kodning och underka-tegorier. Enlig Lundman och Hällgren Graneheim (2017) ska underkategorier och kategorier vara uttömmande och ömsesidigt uteslutande, alltså ingen underkategori ska passa i flera kategorier. För att möta detta gick författarna till föreliggande studie först igenom de me-ningsbärande enheterna var för sig och därefter genomarbetades varje meme-ningsbärande en-het, kondensering, kod, underkategori och kategori tillsammans. Datamaterialet har bearbe-tats fortlöpande under studiens gång för att hålla analysprocessen aktiv och interaktiv och för att främja förståelse för innehållet.

Forskningsetiska överväganden

Studien har granskats av Sophiahemmet Högskolas etikråd med diarienummer 20181120/1547. Etikrådet fann inte något i studiens planering som skulle föranleda en etisk problematik. Föreliggande studie utformades enligt fyra forskningsetiska principer som be-skrivs av Ejlertsson (2014) och Vetenskapsrådet (2017), vilka är; informationskravet, sam-tyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Respondenterna har i denna studie

Tabell 2. Exempelmatris innehållsanalys fritextsvar.

MENINGSBÄRANDE

ENHET KONDENSERING KOD UNDER-KATEGORI KATEGORI

Inte fått någon som helst utbildning Inte fått någon utbildning Inte fått utbildning Avsaknad utbildning Triageutbildning Läkare får sällan/prioriterar

att gå på sådan utbildning. Inget som ingår i intro när man byter a-plats […]

Läkare får inte utbildning i triage

Läkare får inte

utbildning

Ingen formell utbildning utan så här "fungerar triage" på detta sjukhus Ingen formell utbildning på detta sjukhus Ingen formell utbildning Kunskapen om vikten av strukturerad

anamnestagning och riktade undersökning ger ett mer patientsäkert sätt att arbeta och lättare kunna identifiera potentiellt kritisk patient.

Kunskap om anamnestagning och riktade undersökningar krävs för patientsäkerhet Kunskap om bedömning av akut patient behövs för patientsäkerhet Utbildnings-kvalitet […] gå igenom några patientfall och låta dem som övar "triagera dem" […] Patientfall och "övningstriagera" borde ingå i utbildningen Praktiska moment bör ingå i utbildning Undertriagering: rör exempelvis yngre patienter med ketoacidos vars vitalparametrar är rätt länge opåverkade tills de plötsligt kraschar. Triageverktyget undertriagerar vid tillstånd då vitalparametrar är opåverkade Triageverktyget identifierar inte alla medicinska tillstånd Tillstånd identifieras inte Svagheter i verktyg och process Triagepappret identifierar inte patienter med låg saturation vilket är en stor brist. Många patienter med andningsproblem faller bort och prioriteras då för lågt. Triageverktyget identifierar inte patienter med låg saturation och dessa patienter prioriteras för lågt Låg saturation och andningsbesvär undertriageras

Jag skulle inte kunna lita på

ett triageverktyg helt […] Kan inte lita helt på triageverktyget

Litar ej på

triageverktyget Verktyget kan ha fel […] inte heller kan enbart

verktyget (DPT) "tillförlitligt" vad gäller bedömning kontra behov alt habitualvärden. ex. en KOL-patient kan habituellt ha förhöjd AF och lägre sO2 utan behov av andningshjälp och/eller O2 men blir prioriterad högt i triagen pga dessa värden. likaså ABCDE-stabil pat få låg triage enl verktyget men vara kritisk utefter symtom, anamnes och lab tex ABG.

Enbart verktyget är ej helt tillförlitligt då det över- och undertriagerar Trubbigt triageverktyg som ej är helt tillförlitligt FÖ R T R O E N D E UT B IL DNI NG