Sjuksköterskors uppfattning gällande aspekter som har betydelse för teamarbete

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

61-90hp Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Juni 2019

SJUKSKÖTERSKORS

UPPFATTNING GÄLLANDE

ASPEKTER SOM HAR

BETYDELSE FÖR TEAMARBETE

2

SJUKSKÖTERSKORS

UPPFATTNING GÄLLANDE

ASPEKTER SOM HAR BETYDELSE

FÖR TEAMARBETE

SÖDERHOLM P

ABSTRAKT

Söderholm, P. Sjuksköterskors uppfattning gällande aspekter som har betydelse för teamarbete. Examensarbete i (omvårdnad) 15 högskolepoäng. Malmö

Universitet: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för (vårdvetenskap), 2019.

Bakgrund: Sjuksköterskeprofessionen har tydliga riktlinjer att följa, vilka utgörs

av ett påtagligt ansvar i omvårdnaden av patienter samt krav på att uppfylla en roll som ledare i arbetsteam. Trots riktlinjer och krav uppfattar många sjuksköterskor att de saknar förutsättningar för att klara av att axla rollen som en adekvat och fullgod ledare. Utvecklingen och forskningen visar att goda kunskaper i

kommunikation är ett verktyg som främjar samarbete och leder till patientsäker vård. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att undersöka sjuksköterskors uppfattning gällande aspekter som har betydelse för teamarbete. Metod: En litteraturstudie utfördes i syfte att sammanställa kvalitativa studier.

Litteratursökning skedde i tre databaser: PubMed, Cinahl och PsycINFO. Artiklar valdes utifrån syfte och problemformulering. Artiklar kvalitetsgranskades enligt SBU:s mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik. Analys genomfördes av studierna genom kodning och tematisering, vilket ledde till litteraturstudiens resultat. Resultat: Litteraturstudien gav en bred bild av sjuksköterskors uppfattning gällande aspekter som har betydelse för teamarbete. Flertalet teman framkom som visar vilka styrkor och brister sjuksköterskor uppfattar förekomma i teamarbete. Dessa teman var kommunikation, samarbete,

personliga relationer, kompetens och organisation. Kommunikation mellan samt

kunskap om olika professioner spelar en viktig roll. Bristande kunskap gällande sjuksköterskeprofessionens ansvar och krav råder mellan olika professioner.

Konklusion: Sjuksköterskor behöver utrustas med rätt förutsättningar inför sin

yrkesroll och dess ansvarsområden. Kunskap om vad sjuksköterskeprofessionen innebär måste etableras tydligare. Detta är en viktig utmaning för att stärka professionen. Framtida studier som fokuserar på hur denna kunskap kan implementeras mer framgångsrikt inom vården skulle vara av intresse.

3

NURSES´PERCEPTION REGARDING

ASPECTS THAT MATTERS WHEN IT

COMES TO TEAMWORK

SÖDERHOLM P

ABSTRACT

Söderholm, P. Nurses´perception regarding aspects that matters when it comes to teamwork. Degree Project in (nursing) 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of (Care Science), 2019.

Background: The nursing profession has distinct guidelines to follow whom

represent a significant responsibility in the caregiving regarding patients as well as filling the roll as a leader in a team. Despite guidelines and requirements, a lot of nurses percieve that they lack the preconditions to be able to shoulder the role as an adequate and substantial leader. Development and research show that adequate knowledge in communication is a tool that promotes collaboration and leads to a safer care for the patients. Aim: The aim of this literature review was to examine nurses´perception regarding aspects that matters when it comes to teamwork. Method: A literature review has been done with the purpose to collect and compile qualitative research studies. The search for literature was performed by using three different databases, PubMed, Cinahl and PsycINFO. Articles were chosen on the basis of the aim and question formulation. Articles went through quality appraisal according to SBU:s guide for quality appraisal of studies with qualitative research method. Analyses of the studies were done by coding and thematising, which lead to the result of the literature review. Result:The literature review provided a wide view regarding nurses´perception of aspects with

significance to teamwork. Several themes emerged that show the strength and flaws which the nurses percieved existing in teamwork. These themes were

communication, collaboration, personal relationships, competence and

organisation. Communication between and knowledge of different professions

played a substantial part. There is a lack of knowledge regarding the nursing professions responsibility and demands, among other professions. Conclusion: Nurses need to be equipped with the proper preconditions for their professional role and its requirements. Knowledge regarding the nursing profession needs to be established more evidently. This is an important challenge for further

strengthening of the profession. Future studies and research with the focus on how such knowledge can be implemented in health care could be of interest.

4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Team inom sjukvården ... 7

Kommunikation ... 8 Sjuksköterskans roll ... 8 Utbildning i teamarbete ... 9 PROBLEMFORMULERING ... 10 SYFTE ... 10 METOD ... 11 Inklusions-och exklusionskriterier ... 11 Litteratursökning ... 12 Urval ... 13

Relevans och kvalitetsgranskning ... 13

Dataanalys och sammanställning av resultat ... 14

RESULTAT ... 15

Sjuksköterskans uppfattning av teamarbete ... 17

Kommunikation ... 17 Samarbete ... 18 Personliga relationer ... 18 Kompetens ... 19 Organisation ... 19 DISKUSSION ... 20 Metoddiskussion ... 20 Val av metod ... 20

Inklusions- och exklusionskriterier ... 20

Litteratursökning ... 21

Urval ... 22

Relevans- och kvalitetsgranskning ... 22

Dataanalys och sammanställning av resultat ... 23

Resultatsdiskussion ... 24

5 Samarbete ... 25 Personliga relationer ... 26 Kompetens ... 26 Organisation ... 27 KONKLUSION ... 27

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 28 REFERENSER ... 29 BILAGEFÖRTECKNING ... 32 BILAGA 1 ... 33 BILAGA 2 ... 34 BILAGA 3 ... 35 BILAGA 4 ... 36

6

INLEDNING

Samverkan i team är en av sjuksköterskans kompetenser. Den legitimerade sjuksköterskan är i sin yrkesroll ansvarig för att uppfylla en ledarroll genom att samverka med övriga professioner och leda sitt team på arbetsplatsen (Sandberg 2014). Som blivande sjuksköterska har intresset för teamarbete väckts under den teoretiska utbildningen men framförallt under den verksamhetsförlagda delen av utbildningen. Under den verksamhetsförlagda utbildningen kommer studenter i kontakt med flertalet professioner inom vården. Kontakten med olika professioner är bristfällig under utbildningen i övrigt. Samspelet som behövs och pågår mellan personal från olika professioner har lett till ett intresse att undersöka vilka

aspekter sjuksköterskor uppfattar som betydande för teamarbete.

BAKGRUND

Arbetsgrupper på olika arbetsplatser är en så kallat formell grupp som Hwang och Nilsson (2014) förklarar utifrån Napier & Gershenfeld. Den formella gruppen är en grupp som har en utsedd ledare, regler, en uppgift och ett mål. Denna form av grupp arbetar efter uppgiften och mot målet vilket gör att gruppen har mindre fokus på personliga relationer och klimatet i gruppen.

Vidare förklaras att de optimala gruppstorlekarna på fem till tio deltagare är svåra att uppnå på en avdelning. Avdelningar som består av stora grupper måste därför organiseras i mindre undergrupper så att deltagarna får en möjlighet att uppleva någon form av tillhörighet, betydelse och ”vi-känsla” (a.a.).

Team

Svenska akademiens ordbok (2003) definierar team som ”en mindre grupp eller

lag som arbetar tillsammans för att utföra en bestämd uppgift”. Hwang och

Nilsson (2014) beskriver utifrån DeLamater & Myres, att team innebär ett antal människor som samspelar och kommunicerar direkt med varandra, ansikte mot ansikte, eller indirekt via någon form av elektronisk media. De har också ett eller flera gemensamma mål (a.a.). Blomqvist (2004) förklarar att personerna i team oftast ingår i samma organisation. Ett team kan benämnas som grupp, arbetslag, arbetsgrupp eller inom hälso-och sjukvård under benämningen vårdteam (a.a.).

Gruppdynamik

Enligt Hwang & Nilsson (2014) är grupper i arbetslivet en viktig faktor för att främja samarbete men också ett verktyg för att nå måluppfyllelse eller öka

effektiviteten på arbetsplatsen. I grupper finns olika deltagare med olika viljor och vanligtvis ingår även deltagare som inte är bekväma med att samarbeta i grupp. Att vissa deltagare inte är bekväma med att arbeta i grupp kan bero på att det har uppstått konflikter och spänningar vilket leder till ett sämre samarbete.

Kommunikation mellan olika professioner med olika mål, värderingar och

erfarenheter kan vara svårigheter som ofta leder till konflikter. I grupper finns det också de som finner det positivt att arbeta i en grupp då deltagarna hjälper och stöttar varandra. Ett bra samspel i en grupp kan leda till att gruppdeltagarna presterar bättre än vad de hade gjort individuellt (a.a.).

7

Hwang & Nilsson (2014) förklarar att hur gruppen fungerar beror oftast på ledarskapet. Det beror också på hur deltagarna fungerar i gruppen, beteende gentemot varandra och hur deltagarna hanterar olika situationer som gruppen utsätts för. En ledare med god förståelse gällande hur grupper fungerar och vad gruppdeltagarna upplever i gruppen, främjar en öppen kommunikation och viljan att reflektera tillsammans. Reflektion och öppen kommunikation ökar kunskapen hos personalen om deras respektive roller och betydelse i gruppen. Dessutom ska ledaren ha i beaktande att hur en grupp fungerar också påverkas av

organisationens struktur. I stora grupper är det vanligt att gruppdeltagarna tar mindre ansvar och att de känner sig mindre betydelsefulla. För att en grupp ska fungera optimalt bör det ingå mellan fem till tio deltagare i gruppen (a.a.). Enligt Herron (2017) uppgav nyexaminerade sjuksköterskor att under deras utbildning till sjuksköterska upplevde de att grupper som översteg 10 deltagare i den kliniska utbildningen var för stora.

Team inom sjukvården

Blomqvist (2004) förklarar att sjuksköterskan ofta ingår i vårdteam på arbetsplatsen. Vårdteam innehåller personer från olika professioner och yrkeskategorier så som läkare, fysioterapeuter, dietister, undersköterskor med flera. Team som dessa har som uppgift och mål att gemensamt erbjuda och ge bästa tänkbara vård till patienten, utifrån kompetens, kunskap och existerande evidens. Vården som erbjuds måste även ta hänsyn till patientens biologiska, psykologiska och sociala behov. Detta kräver ett samarbete mellan medarbetare som har kunskap inom samtliga områden. I mångprofessionella vårdteam, samarbetar personer från olika kompetensområden för att tillsammans bedöma patientens problematik, tillsammans med patienten skapa passande vårdplan och lämpliga vårdinsatser samt utvärdera vårdinsatserna löpande. Detta samarbete benämns som teambaserat. Inom slutenvården arbetar vårdpersonal nu i större utsträckning än tidigare, i samarbete som är teambaserat. Syftet med detta är att uppnå bästa möjliga vårdkvalité. Det förekommer stora variationer i teamarbete och vårdkvalitet på olika vårdavdelningar och vårdinstanser (a.a.).

Enligt Hilts m.fl. (2012) är interna relationer och dynamiken i team

framgångsfaktorer både i samspel mellan professionerna men också för att öka vårdkvalitén. Studien som utfördes i Kanada, innefattade två kliniker som arbetade utifrån FHT modellen (Family Health Team). FHT modellen är en primärvårdsmodell där olika professioner planerar och arbetar tillsammans för att tillgodose omvårdnadsbehov hos patienten eller patienterna. Klinikerna arbetade vid starten av studien fristående från varandra, bortsett från tillgång till gemensam personalpool. Deltagarna i studien kom från de två olika klinikerna och

innefattade olika professioner, som dagligen på sin respektive klinik samspelade med varandra. Professioner och yrkeskategorier som ingick var bland annat läkare, sjuksköterskor, dietister, undersköterskor och administrativ personal. Personalen som inkluderats i studien deltog i ”The quality of family practice” (QIFP), ett kvalitetsutvecklingsprogram vars fokus ligger i att kvalitet nås genom teambaserade relationer, samspel, samsyn och reflektion. Deltagande personal fick support och avsatt tid för att gemensamt reflektera över kvalitet, brister och behov av förändringar. Personalen implementerade sedan gemensamma rutiner för att öka kvalitén på vården som gavs. Kunskapen som QIFP gav låg till grund för en större förståelse inom teamen gällande de olika roller var och en innehar och samspel i teamen växte. Slutligen menar Hilts m.fl. att denna form av

8

kvalitetsutveckling och involvering av hela organisationer är fördelaktig om målet är en högre kvalitet på vården som ges. Hela arbetsstyrkan involveras, alla ges möjlighet att komma till tals, en gemensam syn på kvalitet skapas och samspelet stärker teamen (a.a.).

I en begreppsanalys gjord av Baik (2017) framkommer tre definierande attribut som förekommer i vårdteam. De attributen är interprofessionellt samarbete, personcentrerad vård och integrerad vårdprocess. Interprofessionellt samarbete är det attribut som beskriver funktionen av teamet. Interprofessionellt samarbete innebär att olika professioner samspelar för att gemensamt hålla hög kvalitet på vården och nå bästa tänkbara resultat. Personcentrerad vård beskrivs som det andra definierande attributet vid beskrivningen av hur ett vårdteam fungerar. Arbetet utifrån personcentrerad inriktning innebär att patienten står i centrum och är delaktig vid alla vårdrelaterade val eller åtgärder men även familj, anhöriga och närstående involveras. Det tredje och sista attributet är integrerad vårdprocess. Här anser Baik (2017) att det fattas en definition av integrerad vårdprocess men beskriver processen som ett samspel i och mellan team, där viktig information fångas upp och delas mellan samtliga vårdinstanser som finns kopplade till patienten, för att utnyttja alla resurser i vården som ges till patienten (a.a.).

Kommunikation

Enligt Fossum (2019) innebär kommunikation att ta emot och ge information samt att skapa förbindelser. Inom hälso-och sjukvården spelar kommunikationen en stor roll. Det är viktigt att personalen och patienterna förstår varandra men också att kommunikationen mellan personalen fungerar (a.a.). Vinthagen (2019) tar upp att kommunikation sker i olika makthierarkier som styr beslutsbefogenheterna i vården. De tre hierarkierna är vårdpolitiska hierarkin, institutionshierarki och vårdhierarki. Den vårdpolitiska hierarkin förklarar organisationens makt där politiker, ekonomi och organisation står högst i rang och har mer att säga till om gällande beslut. I denna hierarki står teknisk personal så som städare lägst i rang och har därför minst att säga till om. Institutionshierarki organiserar personalen efter medicinskt kunnande, där chefsläkaren har störst befogenhet medan undersköterskor och vårdbiträden har minst beslutsbefogenhet. I den sista hierarkin, vårdhierarki förklaras hur den överordnade vårdaren så som läkare, sjuksköterska med flera har större beslutsbefogenhet än patienten som ses som underordnad. Dessa hierarkier och maktfördelning riskerar att ha en negativ inverkan på teamarbetet och på vården som ges (a.a.). Detta går inte i linje med Patientlagen (2014:821) som syftar till att stärka patientens ställning, integritet, självbestämmande och delaktighet inom hälso-och sjukvårdsverksamhet.

Sjuksköterskans roll

Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017a) ansvarar sjuksköterskan

självständigt över de områden som innefattar omvårdnad av patienten. Dessa ansvarsområden är bland annat att ta beslut som ökar möjligheterna för patienten att bibehålla, återfå eller förbättra sin hälsa. För att uppnå en god och säker vård ska sjuksköterskan samverka samt planera och konsultera med andra professioner och aktörer. Sjuksköterskan ska visa respekt, vara lyhörd och visa empati i sin kommunikation med patienter, anhöriga och teammedlemmar samt främja gemensamt beslutsfattande (a.a.). Sjuksköterskans funktion i ett team innefattar enligt Sandberg (2014) två nivåer, strategisk och operativ nivå. Reflektion,

9

koordination av arbete och planering är exempel på sjuksköterskans funktion på strategisk nivå. Samarbetet med andra professioner och interaktioner med andra individer är funktionen på operativ nivå. Kompetens så som att uppvisa

samarbetsförmåga med olika professioner, patienter eller anhöriga är egenskaper som sjuksköterskan ska behärska. Sjuksköterskan måste ha en förmåga att kunna leda team. Sjuksköterskan ska arbeta patientsäkert och evidensbaserat (a.a.). Berlin (2013) hävdar att sjuksköterskan även ska arbeta efter ICN:s (International Council of Nurses) etiska principer som enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017b) är ett viktigt komplement till sjuksköterskans kompetensbeskrivning. När Svensk sjuksköterskeförening (2017b) beskriver ICN:s etiska principer

framkommer fyra områden. Områdena är 1. Sjuksköterskan och allmänheten, 2. Sjuksköterskan och yrkesutövningen, 3. Sjuksköterskan och professionen, 4. Sjuksköterskan och medarbetaren. Under rubriken ”sjuksköterskan och medarbetaren” beskrivs olika åtaganden sjuksköterskan har i teamet. De

åtagandena är att sjuksköterskan ska arbeta med att förhindra att patientens hälsa blir hotad av teamets brister. Sjuksköterskan ska även kontinuerligt arbeta för att höja den etiska medvetenheten och främja ett gott samarbete (a.a.).

ICN:s etiska principer beskrivs i studien av Tadd m.fl. (2006) ligga till grund för sjuksköterskeprofessionen och att det finns kunskapsbrist i Europa gällande ICN:s etiska principer och hur dessa ska följas. I resultatet framkommer det en

omedvetenhet gällande de etiska principerna, hos ett flertal av de medverkande sjuksköterskorna, därför efterlevs inte principerna praktiskt. En annan del av sjuksköterskorna som medverkade i studien var medvetna om de etiska

principerna teoretiskt och tyckte att de tillhörde allmänkunskap. Dock visste de inte hur de skulle använda sig av dem rent praktiskt. Många av deltagarna i studien kritiserade sjuksköterskeutbildningen för att inte koppla de etiska principerna till det praktiska arbetet (a.a.).

Utbildning i teamarbete

I studien av Herron (2017) förklarar nyexaminerade sjuksköterskor vilka brister de upplevde under sjuksköterskeutbildningen. De upplevde att grupperna under utbildningen ofta var för stora, vilket ledde till att de inte fick tillräckligt med tid med läraren. När grupperna översteg tio deltagare upplevde de att den kliniska läraren inte hann med att undervisa studenterna i kommunikation gällande

beslutsfattande samt komplex patientvård. De upplevde också att de fick bristande utbildning gällande kommunikation med andra i vårdteamet (a.a.).

Limoges och Jagos (2015) tar upp i sin studie att fokus på samarbetet mellan olika sjuksköterskor inte prioriteras under sjuksköterskeutbildningen. I Kanada där studien utfördes finns det två typer av sjuksköterskor, Registered nurse (RN) registered practical nurse (RPN). RN är en legitimerad sjuksköterska som studerat tre år på universitet med en kandidatexamen i omvårdnad, medan en RPN är en sjuksköterska som studerat två år på college med ett examensbevis från college. Dessa olika sjuksköterskestudenter som i framtiden ska arbeta tillsammans har ingen samverkan under utbildningen. Studenterna får ofta höra att samverkan mellan de olika sjuksköterskorna leder till en mer patientsäker vård men de får aldrig reda på hur denna samverkan ska gå till, hur kommunikationen ska ske eller vad den andra personalens roll i samarbetet innebär. Studenterna upplever

10

framtida samarbetet. Detta för att de inte visste hur de skulle samarbeta för att uppnå den bästa vården (a.a.).

Klipfel m.fl. (2011) beskriver i sin studie hur högrealistisk simulering utförd i den naturliga arbetsmiljön med alla komplexa utmaningar i beaktande, kan vara ett sätt att genom utbildning stärka teamarbetet. Vidare nås även en mer jämnt

fördelad nivå av beslutsfattande gällande omvårdnaden av patienter. De komplexa utmaningarna som fanns med vid simuleringstillfällena var arbetsbelastning, stress och förekommande teamrotationer. Deltagarna fyllde i en och samma enkät vid tre tillfällen. De tre olika tillfällena var före, under och två månader efter avslutad simulering. Syftet med enkäten var att kartlägga utvecklingen av teamarbetet. Simuleringen innefattade tre olika tänkbara akuta scenarion, där de olika professionerna hade varierande ansvar. Studien utfördes med högrealistiska dockor som reagerar fysiologiskt riktigt genom exempelvis hjärtljud och andning. Yrkesgrupperna som deltog var läkare och sjuksköterskor med varierande åldrar samt olika antal år i yrket. Studien lyfter att det finns en fördel i att använda sig av simulering som utbildningsform och att samarbetet mellan deltagarna utvecklades positivt (a.a.).

PROBLEMFORMULERING

Patientsäkerhetslagen (2010:659) och Patientlagen (2014:821) har som syfte att ge vården tydliga riktlinjer för att stärka patientens position i vården. Enligt Ödegård (2013) har lagarna och riktlinjerna som funktion att garantera, stödja och skydda allas rätt till en god och patientsäker vård. Enligt Fossum (2019) förekommer det en vårdhierarki och en maktfördelning inom vården. I denna hierarki ses patienten som underordnad och har minst beslutsbefogenhet (a.a.).

Sjuksköterskeutbildningen betonar vikten av personcentrerad vård och samarbete. Svensk sjuksköterskeförening (2017b) beskriver olika åtagande som

sjuksköterskan har i teamet enligt ICN:s etiska principer som ska främja gott samarbete, höja den etiska medvetenheten och arbeta med patientsäkerhet relaterat till teamets brister. Herron (2017), Limoges och Jagos (2015) och Klipfel m.fl. (2011) har i sina studier funnit brister i utbildningen till sjuksköterska, relaterat till teamarbete. Tydliga lagar och riktlinjer finns som beskriver sjuksköterskors ansvar och patienters rättigheter. Existerande forskning pekar på att det finns brister i utbildningen för att nå bra teamarbete. Forskning pekar också på förekomsten av hierarki på arbetsplatser. Därför anses det viktigt att undersöka sjuksköterskors uppfattningar gällande aspekter som har betydelse för teamarbete. Litteraturstudien ska leda till ett sammanställt resultat av inkluderade studier som slutligen beskriver sjuksköterskors uppfattningar gällande aspekter som har betydelse för teamarbete.

SYFTE

Syftet med litteraturstudien var att undersöka sjuksköterskors uppfattningar gällande aspekter som har betydelse för teamarbete.

11

METOD

Examensarbetet genomfördes som en litteraturstudie baserad på kvalitativ studiedesign. Enligt Willman m.fl.(2016) används kvalitativ undersökning när avsikten är att belysa upplevelser, uppfattningar och erfarenheter. Både

sjuksköterskans men även patientens upplevelse, erfarenhet och uppfattningar kan belysas genom användandet av kvalitativ metod. Studien syftade till att undersöka sjuksköterskors uppfattning gällande aspekter som har betydelse för teamarbete, vilket gjorde valet av kvalitativ litteraturstudie lämplig. Vidare förklarar Willman att följande steg kan följas för att systematiskt hitta och bedöma vetenskaplig litteratur (tabell 1).

Tabell 1: Övergripande tillvägagångssätt för att finna och bedöma relevant

litteratur enligt Willman m.fl.(2016) sid 57.

1 Precisera problemet som är föremål för utvärderingen 2 Precisera studiernas inklusions och exklusionskriterier 3 Formulera plan för litteratursökning

4 Genomför litteratursökning, samla in de studier som uppfyller inklusionskraven

5 Tolka bevisen från de individuella studierna 6 Sammanställ bevisen

7 Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet

Inklusions-och exklusionskriterier

Artiklar som inkluderades var studier med kvalitativ ansats utförda i hela världen, dock exkluderades artiklar på främmande språk som saknade svensk eller engelsk översättning. Artiklar som behövde inhämtas via betalning, övervägdes om antal användbara artiklar understeg 10-15 st i antal. Artiklarna skulle enligt Polit och Beck (2014) vara Peer Review med anledning av att litteraturstudien skulle baseras på vetenskapliga artiklar med hög kvalitet, tillförlitlighet och pålitlighet i studiens tillvägagångssätt samt resultat.

Enligt Sandberg (2014) kan ett interprofessionellt team innefatta flertalet

professioner och yrkeskategorier. Dessa kan utgöras av arbetsterapeuter, dietister, logopeder, sjuksköterskor, läkare, undersköterskor, sjukgymnaster med flera. Utifrån studiens syfte att undersöka sjuksköterskors uppfattning gällande aspekter som har betydelse för teamarbete kom litteraturstudiens författare i kontakt med artiklar som berörde och nämnde många av de interprofessionella yrkena. Detta var författaren medveten om och inriktningen att fånga upp sjuksköterskans uppfattning kvarstod. Artiklar där det framgick tydligt att resultatet endast baserades på andra yrkesgruppers uppfattning, kom att exkluderas.

Inkludering av artiklar som berörde specialistområde gjordes om arbetsplatsen skulle kunna motsvara en arbetsplats för en grundutbildad sjuksköterska i Sverige. Även artiklar som innehöll andra typer av sjuksköterskor så som ”Nurse

practitioners” vars direkta motsvarighet inte finns i Sverige inkluderades. Studier som var utförda inom primärvård, äldrevård, barn-och ungdomsvård eller

mödravård exkluderades. Studier som inte följde inklusionskriterierna blev bortvalda (tabell 2).

12

Tabell 2: Övergripande inklusions-och exklusionskriterier.

Inklusion Exklusion

Kvalitativ ansats.

Studier utförda i hela världen. Peer review.

Sjuksköterskors uppfattning. Studier innefattande Nurse practitioners.

Studier utförda inom specialistområde motsvarande tänkbar/möjlig

arbetsplats för grundutbildad svensk sjuksköterska.

Studier skrivna på annat språk än svenska/engelska.

Övriga professioners uppfattning. Studier utförda inom primärvård. Studier utförda inom äldrevård. Studier utförda inom barn-och ungdomsvård.

Studier utförda inom mödravård. Studier som ej gick att erhållas i fulltext.

Litteratursökning

Enligt Willman m.fl. (2016) anses POR-modellen vara ett bra verktyg när studien inte ska behandla eller innefatta effektstudier. Det är viktigt att i sin

problemformulering fastställa, vad det är som ska undersökas och vad det söks svar på. Detta kommer sedan att styra hur datasökningarna utförs och vilken karaktär materialet som samlas in har (a.a.). Vid val av lämpliga sökord utgick arbetet med studien därför utifrån POR-modellen (tabell 3).

Tabell 3: Enligt POR-modellen

Population Område Resultat

Sjuksköterskor/ Nurses Teamarbete/ Teamwork Uppfattning/ Experience/Perception Populationen som valdes var sjuksköterskor, området var teamarbete och resultatet skulle handla om sjuksköterskors uppfattning. Sökorden som valdes utgick från formulerat syfte och problemformulering. Syftet var att studera sjuksköterskors uppfattning gällande aspekter som har betydelse för teamarbete. Sökorden som då framträdde som mest relevanta för litteraturstudien blev sjuksköterskor, uppfattning, interprofessionellt samarbete och teamarbete. De valda orden översattes sedan till engelska och sökningar gjordes i tre olika databaser.

Sökningar efter artiklar skedde i databaserna Cinahl, PubMed och PsycINFO. Willman m.fl. (2016) förklarar att Cinahls databas innehåller utgivna/publicerade tidsskriftsartiklar inom ämnet omvårdnad. Omvårdnad är sjuksköterskans

professionella område, därav ansågs sökning i Cinahl högst relevant. PubMed baserar sin datasamling av tidsskriftsartiklar inom området medicin och

omvårdnad. För att nå ett bra urval av lämpliga artiklar samt få olika perspektiv på vilka professioner som kan ingå i ett team och nå sjuksköterskor i så många konstellationer av team som möjligt, ansågs även sökningar i PubMed relevanta. PsycINFO innehåller tidsskriftsartiklar som berör ämnesområdet psykologi. Ett arbetsteam innehåller flertalet individer och professioner vilket utgör en grupp, därav är gruppsykologi och mänskliga reaktioner/faktorer relevanta vid

litteratursökning, således ansågs PsycINFO som relevant kompletterande databas (a.a.).

13

Enligt Willman m.fl. (2016) bör sökningen först ske i fritext. Därefter genomförs en sökning med MeSH-termer, Cinahl subject headings, Theasaurus som alla är ämnesord, för att få en korrekt utförd sökning och för att utöka sökningen (a.a.). För att få en så optimerad sökning som möjligt användes den booleska termen ”OR” sedan sattes sökblock samman med den booleska termen ”AND”. Detta för att avgränsa området. Denna strategi kom att användas vid sökningen i PubMED, då det aldrig räknas som tillräckligt med att bara använda en sökterm. Under litteratursökningarna fanns en medvetenhet om att ord och termer har olika innebörd. Mesh-termen för teamwork är ”Crew Resource Management,

Healthcare” och den pilotsökningen gav 30 träffar. Konsultation med bibliotekarie skedde. Mesh-termen behölls men ledde till ytterligare sökningar. I Cinahl

användes ”Cinahl subject headings” och i PsycINFO användes ”Theasaurus” för att uppnå en så specifik sökning som möjligt.

Syftet omformulerades ett flertal gånger under det pågående arbetet vilket ledde till nya sökningar. Fritext och ämnesord ändrades, vilket ledde till att sökningarna inte blev konsekvent gjorda i samtliga databaser. Det användes inte samma fritext termer i samtliga databaser i de slutgiltiga sökningarna. Sökningarna i Cinahl genomfördes utan fritext och endast med ämnesord. Begränsningen kvalitativa studier användes i sökningar på PubMED, PsycINFO men inte Cinahl (bilaga 1-3).

Urval

Urvalsprocessen av relevanta artiklar skedde genom att de artiklar som blev träffar i valda databaser utefter de valda sökorden, granskades gemensamt med en medstudent. Titeln lästes igenom som första steg i urvalet och redan där

exkluderades artiklar som tydligt inte var kopplade till syftet. Även titlar som innehöll information om att innehållet baserades på kvantitativa studier, exkluderades. Det förekom flertalet dubbletter, där samma artikel hade hittats i mer än en databas. Ansågs artikeln vara relevant användes den endast från en databas. Fanns det tvivel gällande titeln och innehållet i någon artikel, lästes abstraktet och diskussion hölls för att fastställa om artikeln skulle inkluderas eller exkluderas.

Abstrakt granskades som ett andra steg i urvalsprocessen. Framkom kvantitativ metod så exkluderades artikeln. Nästa steg var att kontrollera om artikeln fanns tillgänglig i fulltext. De artiklar som inte gick att erhålla i fulltext, exkluderades. Efter dessa steg fanns 26 artiklar från PubMed, 11 från PsycINFO och fem från Cinahl kvar. Samtliga 42 artiklar lästes oberoende av både författaren och medstudent. Artiklar som svarade på syftet men vars inriktning var exempelvis inom hemsjukvård, primärvård, barn-och ungdomsvård med flera valdes bort. Artiklar som innehöll kvantitativt material exkluderades även i detta skede. Därefter återstod 18 artiklar.

Relevans och kvalitetsgranskning

Enligt Willman m.fl. (2016) ökar tyngden i granskningen av artiklarna om den utförs av mer än en oberoende. För att följa detta utfördes relevans och

kvalitetsgranskning av författaren och medstudent, oberoende av varandra. Alla 18 artiklar som återstod, relevansgranskades genom användandet av artikelmatris. Matriserna redovisar sortering, granskning och kvalitetsbedömning genom att

14

innehålla beskrivning av författare, år och land, syfte med studien, studiedesign, antal deltagare, resultat och kommentarer gällande kvalitet. Samtliga matriser till de artiklar som slutligen valdes att ingå i litteraturstudien, bifogas som bilagor (bilaga 4).

Resultatet i artiklarna skulle innehålla och bygga på beskrivna uppfattningar från sjuksköterskor, där de framförde uppfattningar relaterade till teamarbete, annars ansågs artikeln vara irrelevant.

Kvalitetsgranskning av valda artiklar skedde efter en mall som utformats av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). Mallen som användes heter SBU:s mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik (SBU, 2014). Användandet av SBU:s mall tillät författaren och medstudenten att granska syfte, urval, datainsamling, analys och resultat genom 21 punkter. Mallen innehåller följande svarsalternativ, ja, nej, oklart och ej tillämpligt. Den totala bedömningen av studiens kvalitet kan genom mallen bedömas som hög, medel eller låg kvalitet. SBU:s mall innehåller även

kommentarer till hur mallen bör användas. Kommentarerna innehåller ingående förslag på vad som bör tas i beaktande under en bedömning av kvalitet på artikeln. En artikel med lågt antal ja kan ändå vara av god kvalitet och innehålla kunskap som anses vara relevant för studiens syfte. Studier som får ett högt antal poäng på ja, kan anses vara av hög kvalitet men ytterligare granskning krävs. Willman m.fl. (2016) förklarar att det finns många olika metoder för utförandet av kvalitativa studier och de olika metoderna fyller olika syften. Denna vetskap leder till att de olika artiklarna måste bedömas enskilt och inte som en enhet (a.a.). Utifrån SBU:s kommentarer och förslag, bedömdes studiernas tillvägagångssätt och presentation av datainsamling, urval, etiskt övervägande och metodbeskrivning. Otydlighet i datainsamling, urval, etiskt övervägande eller bristande metodbeskrivning, ledde till diskussion innan beslut togs att artiklar med en eller fler av dessa brister, bedömdes ha lägre kvalitet.

Efter kvalitetsgranskning av samtliga 18 artiklar beslutade författaren och medstudenten, vilka artiklar som skulle användas i examensarbetet.

Bedömningarna av artiklarnas kvalitet diskuterades och eventuella otydligheter ledde till att artikeln kvalitetsgranskades gemensamt under diskussion så att en gemensam bedömning av kvaliteten nåddes. Utförandet av litteraturstudien var tidsbegränsat vilket ledde till att begränsningar i antalet artiklar skedde. Två studier med konstaterad låg kvalitet uteslöts. Beroende på kvarvarande antal artiklar med bedömningen medel eller hög kvalitet, gjordes en ny genomgång av resultatdelen i studierna av både författaren och medstudenten med syftet att behålla de artiklar som gav tydligast svar på syftet med studien. Detta resulterade i 10 kvarvarande artiklar. Artiklarna som valdes ut som slutgiltiga hade ett

tidsspann mellan 2005-2018.

Dataanalys och sammanställning av resultat

Willman m.fl. (2016) tar upp och förklarar flertalet tillvägagångssätt för att tolka data och sammanställa resultat. Det tillvägagångssätt som rekommenderas då det inte ställer alltför höga kunskapskrav på studenterna, är kodning och tematisering. Detta beskrivs som ett enklare tillvägagångssätt för tolkningsprocessen (a.a.). Valet gjordes att utgå från dessa rekommendationer och analys och

15

igenom flertalet gånger av litteraturstudiens författare och medstudent,

individuellt och oberoende av varandra för att få en så objektiv bedömning som möjligt. Uppfattningarna översattes individuellt och sedan granskades och diskuterades innebörden.

De beskrivna uppfattningarna färgmarkerades och kodades med lämplig kod. Koderna jämfördes sedan med varandra och sammanställdes under teman som författaren och medstudenten, gemensamt kom fram till genom diskussion av kodernas innebörd och betydelse. Samtliga koder och teman diskuterades löpande och när det ansågs lämpligt flyttades koder till bättre överensstämmande teman. Efter kodning och tematisering sammanställdes resultatet. Resultatet presenteras nedan i tabellform där koder och teman redovisas (tabell 4). Detta följs sedan av löpande text som kort förklarar respektive tema och beskriver studiernas resultat.

Tabell 4: Översikt av koder och tema

Tema Koder Kommunikation Klimat Konflikter Samarbete Samspel/support Respekt/förståelse Delat ansvar Personliga relationer Hierarki

Teambuilding

Kompetens Utbildning

Bristande kunskap

Organisation Organisationens ansvar/brister Belastning/tid

Etiskt klimat Underbemanning

RESULTAT

Resultatet byggde på 10 artiklar med kvalitativ ansats med hög eller medel kvalitet. Totalt deltog 174 sjuksköterskor och 18 läkare i studierna som använts för att sammanställa resultatet. I studierna genomfördes 107 individuella intervjuer varav 35 var individuella intervjuer tillsammans med en

enkätundersökning och 8 individuella intervjuer tillsammans med observationer, resterande var endast individuella intervjuer. 34 informanter skrev dagböcker under en längre tid och resterande 33 sjuksköterskor intervjuades i sju

fokusgrupper.

Tre studier var från Sverige (Silén m.fl. 2008; Silén m.fl. 2012; Svantesson m.fl. 2008). Studien gjord av Silén m.fl. (2008) innehöll intervjuer från deltagare som arbetade på dialysavdelningar eller avdelningar vars inriktning var njurmedicin. Den specifika frågeställningen i studien handlade om sjuksköterskornas

uppfattning gällande beslutsfattning kring livsuppehållande behandling. Studien utförd av Silén m.fl.(2012) innefattade deltagare från tre medicinska avdelningar och en kirurgisk avdelning. Frågeställningen som det söktes svar på var vilka handlingar sjuksköterskor ansåg bidra till ett positivt etiskt klimat.

16

Svantesson m.fl (2008) studerade hur en etisk rondmodell ledd av en etik filosof, uppfattades påverka samspel och kommunikation mellan sjuksköterskor och läkare som utförde rond tillsammans. Studien utfördes på en dialysavdelning och på en avdelning vars inriktning var njurmedicin.

Två studier var från Kanada (Moore & Prentice 2012; Moore & Prentice 2015). Moore och Prentice (2012) utförde sin studie kopplad till poliklinisk onkologi på ett sjukhus. Syftet med studien var att beskriva samarbetsprocessen mellan de olika formerna av sjuksköterskor ”nurse practitioners” och ”registered nurse”, för att nå större förståelse för och utveckla samarbete inom omvårdnad.

Deltagarna i Moore och Prentice (2015) studie, bestod av onkologisjuksköterskor. Syftet var att undersöka och beskriva sjuksköterskornas erfarenheter av samarbete för att förstå vilka faktorer som påverkar samarbete.

En studie var från Australien (Wilson m.fl. 2005). Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av samarbete mellan olika kolleger och professioner. Deltagare i studien var sjuksköterskor från både sjukhus och vårdcentraler.

En studie var från Singapore (Tang m.fl. 2018). Studien utfördes på en allmän avdelning och deltagarna bestod av sjuksköterskor och läkare. Syftet med studien var att undersöka det interprofessionella samarbetet.

Tre studier var från USA (Garon 2012; Kim m.fl. 2015; Miller 2006). Garon (2012) utförde studien på magnetsjukhus med fokusgrupper. Studien hade som syfte att undersöka sjuksköterskors uppfattning av att göra sin egen röst hörd och deras uppfattning om kommunikationen på arbetsplatsen. Studien genomförd av Kim m.fl. (2015) hade som syfte att undersöka om konflikter ansågs vara konstruktiva eller destruktiva. Studien utfördes på ett sjukhus. Deltagarna utbildades en gång i månaden i konflikthantering under en sex månaders period. Miller (2006) utförde sin studie på ett sjukhus med syftet att undersöka vilka variabler som upprätthåller ett bra arbete inom sjuksköterskeyrket. Deltagare var både nyutexaminerade sjuksköterskor och sjuksköterskor med erfarenhet i yrket. Även om studierna utförts genom användandet av olika metoder, så hade de en del gemensamt. Det gemensamma för studierna var att de byggde på att fånga upp sjuksköterskans uppfattning av teamarbete eller samarbete mellan olika

professioner och kolleger. Flertalet studier utfördes på olika avdelningar på

sjukhus. Likheterna i utförandet av studierna och metoderna som användes, gjorde att resultatdelen i studierna påminde om varandra i utförandet vilket ledde till att det gick att urskilja sjuksköterskornas uppfattningar. Nedan redovisas vilka studier som innehöll uppfattningar från sjuksköterskor utifrån de teman som resultatet redovisas efter (tabell 5).

17

Tabell 5: Översikt studier och tema

Studie Kommu nikatio n Samarbete Personliga relationer Kompetens Organisat ion Garon (2012) X X Kim m.fl. (2015) X X X X X Miller (2006) X X X Moore&Pren tice (2012) X X X X Moore&Pren tice (2015) X X X X Silén m.fl. (2008) X X Silén m.fl. (2012) X X X Svantesson m.fl. (2008) X X Tang m.fl. (2018) X X X X X Wilson m.fl. (2005) X X X

Sjuksköterskans uppfattning av teamarbete

Sjuksköterskans uppfattning av team tas upp i resultatet och rapporterades utgöras av både negativa och positiva uppfattningar. Resultatet presenteras under fem teman, kommunikation, samarbete, personliga relationer, kompetens och

organisation. Kommunikation

Under detta tema presenteras sjuksköterskors uppfattning av kommunikationens betydelse för samarbete utifrån uppfattningar från sju studier. Koderna som framkom under resultatsammanställningen var klimat och konflikter. Flertalet uppfattningar från sjuksköterskorna som deltog i studierna under detta tema, innehöll information om hur bristande kommunikation påverkade klimatet på arbetsplatsen, mellan personal och professioner vilket även kunde leda till konflikter.

Brist på kommunikation mellan personal var något som sjuksköterskor uppfattade hade negativ inverkan på samarbetet och kunde leda till konflikter och ineffektivt arbete i teamet (Tang m.fl. 2018; Kim m.fl. 2015). Att läkare inte lyssnade på sjuksköterskor togs upp av flera studier som en brist på kommunikation samt att läkarna själva tog beslut gällande vården. Sjuksköterskor uppfattade att läkarna blev irriterade när sjuksköterskorna ifrågasatte besluten, vilket också påverkade teamarbetet negativt (Tang m.fl. 2018; Silén m.fl 2008; Svantesson m.fl. 2008; Silén m.fl. 2012). Sjuksköterskor uppfattade ett behov av att läkarna skulle dela med sig av information gällande patientens vård och förklara syftet med

18

behandlingen för att samarbetet skulle genomföras bra (Silén m.fl. 2008, Silén m.fl. 2012). Sjuksköterskor uppfattade svårigheter med kommunikationen gentemot läkare, det var svårt att göra sin röst hörd samt efterfrågades ett forum där sjuksköterskorna kunde kommunicera med läkare för att nå bra samarbete (Tang m.fl. 2018, Silén m.fl. 2008, Garon 2012) Dock fanns det en studie som nämnde att när läkarna lyssnade på sjuksköterskorna och kommunikationen fungerade hamnade de på samma plan och detta ledde till ett bra samarbete (Svantesson m.fl. 2008).

Sjuksköterskor uppgav att kulturen på arbetsplatsen kunde ha negativ inverkan på teamarbete. Sjuksköterskor uppfattade att kulturen styrde benägenheten för att göra sin röst hörd, sjuksköterskor uppfattade att kollegorna i många fall valde tystnad istället för att gå emot kulturen vilket ledde till sämre teamarbete (Garon 2012; Svantesson m.fl. 2008; Silén m.fl. 2012). En studie tog upp att

sjuksköterskor föredrog kommunikation ansikte mot ansikte, vilket underlättade samarbetet (Moore & Prentice. 2015). Dock tog en annan studie upp att

sjuksköterskor uppfattade att om det fördes en kommunikation med starka känslor så blev sjuksköterskorna ignorerade av läkare (Garon 2012). Vidare förklarade en annan studie att sjuksköterskor uppfattade konfrontation eller bristande

kommunikation som en utlösande faktor till destruktiva konflikter. Uppfattningen sjuksköterskor hade var att konfrontation också skulle ske ansikte mot ansikte, dock privat (Kim m.fl. 2015).

Samarbete

Temat presenterar sjuksköterskans uppfattning om hur samarbetet mellan

teammedlemmar påverkar arbetet positivt eller negativt enligt sju studier. Koderna som ligger till grund för temat är samspel, support, respekt, förståelse och delat ansvar. Uppfattningarna som koderna bygger på och som lett till temat, handlade tydligt om bemötande, respekt och förtroende. Respekt och förtroende varierade mellan teammedlemmar och de olika förekommande professionerna.

Uppfattningarna beskrev vad som var till fördel respektive nackdel kopplat till hur teamarbetet fungerade.

Sjuksköterskor uppfattade att vårdmiljön berodde på samarbete mellan teammedlemmarna. Sjuksköterskor uppfattade att samarbetet blev bättre när teammedlemmarna hade respekt och förtroende för varandra samt stöttade varandra (Tang m.fl. 2018; Moore & Prentice 2012; Wilson m.fl. 2005; Miller 2006; Silén m.fl. 2012). Dock tog andra studier upp att sjuksköterskor uppfattade hur denna ömsesidiga respekt för respektive profession inte efterföljdes av läkare vilket kunde leda till låsningar i samarbetet (Wilson m.fl. 2005; Svantesson m.fl. 2008; Kim m.fl. 2015). En studie tog upp att sjuksköterskor uppfattade att

samarbetet blev bättre när läkarna var ödmjuka inför sina egna brister (Svantesson m.fl. 2008). Sjuksköterskor uppfattade att konflikter påverkade teamarbetet negativt (Miller 2006), dock uppfattade sjuksköterskor även att konflikter som var konstruktiva ledde till positivt resultat i patientvården (Kim m.fl. 2015).

Personliga relationer

Här presenteras hur personliga och interna relationer kan påverka teamarbetet enligt sjuksköterskors uppfattning från fem studier. Koderna för detta tema som framkom under analysen av uppfattningarna är hierarki och teambuilding. Uppfattningarna kodades under hierarki då det framkom att det som beskrevs i

19

studierna och uppfattningarna, handlade om någon form av kollegial status relaterat till profession, ålder eller aktiv tid i yrket och på arbetsplatsen. Personal som var etablerad på avdelningen beskrevs i studierna inneha en högre status på arbetsplatsen än nytillkomna kolleger.

Sjuksköterskor uppfattade att samarbetet påverkades av att de inte kände läkaren bakom den professionella rollen. Sjuksköterskor uppfattade att en personlig relation ledde till ömsesidigt förtroende och respekt vilket i sin tur ledde till ett framgångsrikt och underlättat samarbete (Tang m.fl. 2018; Moore & Prentice 2012; Moore & Prentice 2015). Sjuksköterskorna uppfattade att etablerade sjuksköterskor på avdelningen som arbetat länge med läkarna, gavs större

förtroende och mer beslutsrätt än nytillkomna sjuksköterskor. Vidare uppfattades att de etablerade sjuksköterskorna också var ovilliga att samarbeta med de nytillkomna sjuksköterskorna baserat på deras uppfattning om att nytillkomna sjuksköterskor saknade kompetens och etablerade relationer (Wilson m.fl. 2005; Moore & Prentice 2015; Kim m.fl. 2015).

Kompetens

Sjuksköterskans uppfattning av brist på kompetens presenteras under detta tema, utifrån dess påverkan på teamarbetet enligt sju studier. Koderna som temat bygger på är utbildning och bristande kunskap, baserat på att de sammanställda

uppfattningarna handlade om bristande baskunskaper eller bristande kompetens. Flera studier tog upp att sjuksköterskor uppfattade att kompetens gällande

sjuksköterskors professionella roll var bristfällig då läkarna inte var medvetna om vad sjuksköterskornas roll innebar. Sjuksköterskor uppfattade att samarbetet blev sämre och att kommunikationen blev mindre effektiv till följd av detta (Tang m.fl. 2018; Wilson m.fl. 2005; Moore & Prentice 2015; Miller 2006; Kim m.fl. 2015). Sjuksköterskor uppfattade att basfärdigheter om avdelningens specialitet och erfarenhet förbättrade samarbetet och att oerfarenhet påverkade samarbetet mellan yrkesrollerna negativt (Moore & Prentice 2012; Silén m.fl. 2008; Moore &

Prentice 2015).

Organisation

Under detta tema presenteras uppfattningarna sjuksköterskan har om hur organisationens struktur påverkar teamarbetet utifrån sju studier. Koderna som temat baseras på är organisationens ansvar och brister, belastning, tid,

etiskt klimat och underbemanning. Uppfattningarna som presenteras här kopplade till respektive studie, innehöll kritisk syn eller uppfattning om hur arbetsplatsen var organiserad men också uppfattningar om att det fungerade väl med stark ledning.

Sjuksköterskor uppfattade strukturerna i arbetet som ett hinder i samarbetet. Strukturer så som administrativt arbete, underbemanning, uppföljning och tid samt kravet på produktivitet försämrade samarbetet (Tang m.fl. 2018; Moore & Prentice 2015; Garon 2012; Miller 2006; Kim m.fl. 2015). Sjuksköterskor uppfattade att ledningen spelade stor roll för skapandet av samarbete. Att arbeta mot samma mål uppfattades som viktigt (Moore & Prentice 2015; Garon 2012; Miller 2006). Sjuksköterskor uppfattade ett behov av en formell utbildning och stöd relaterat till samarbete mellan personalen, denna brist uppfattades som en

20

faktor som hämmade samarbetet (Moore & Prentice 2012; Moore & Prentice 2015). Dock tog en studie upp att vissa sjuksköterskor uppfattade att det var bra att det fanns tydliga strukturer och riktlinjer som hjälpte till när det var svårt att bestämma hur man skulle agera och när det skulle tas beslut (Silén m.fl. 2012).

DISKUSSION

Diskussionen som följer presenteras i två delar, metoddiskussion och resultatdiskussion båda med respektive underrubriker.

Metoddiskussion

Metoddiskussionen beskriver styrkor och svagheter i utförandet av litteraturstudien.

Val av metod

Syftet med denna studie var att undersöka sjuksköterskors uppfattning gällande aspekter som har betydelse för teamarbete. Enligt Willman m.fl. (2016) är uppfattningar kvalitativa, därför valdes en kvalitativ metod. Examensarbetet genomfördes som en litteraturstudie. Enligt Friberg (2006) innebär detta att litteraturstudien genomförs genom att granska primära forskningsstudier. Enligt Polit och Beck (2014) innebär det att redan tolkat material genomgår ytterligare tolkning och sammanställs i ett resultat av författarna till litteraturstudien, vilket kan utgöra en svaghet. Svagheten skulle vara att tolkning och förförståelse utgör en risk vilket kan påverka objektiviteten och vidare påverka resultatet (a.a.). Litteraturstudiens tillvägagångssätt framgår i både skrift, tabellform och bilagor, vilket stärker möjligheten till reproducerbarhet. Det upplevdes också som

användarvänligt att följa de sju stegen för att sammanställa vetenskaplig litteratur. Valet av Willman m.fl. (2016) som metodlitteratur ansågs relevant under hela arbetets gång. Möjligen utgör det en svaghet då övrig metodlitteratur ej bearbetats eller tagits i anspråk i samma utsträckning. Då samma metodlitteratur ligger till grund för hela arbetet saknas reflektion mellan olika metodlitteraturer. Även om detta anses vara en svaghet kan en styrka ändå ligga i att litteraturstudien är utförd stegvis baserad på en och samma metodlitteratur. Detta skulle kunna underlätta vid en reproducering.

Inklusions- och exklusionskriterier

Val av inklusions och exklusionskriterier gjordes för att få fram så relevant material som möjligt utifrån syftet och frågeställningen. Enligt Willman m.fl. (2016) är detta steg av vikt för att få så specifikt material som möjligt. Vidare förklarar Willman att hänsyn till språk, valt område och anpassade sökningar utifrån valda databaser är viktigt för att minska irrelevant material i sökningarna. Eventuella ändringar i inklusions-och exklusionskriterierna under arbetets gång är tidskrävande och skulle kunna påverka studiens validitet (a.a.). Inklusions-och exklusionskriterierna ändrades en gång under pågående arbete. Vid

pilotsökningen användes begränsningen europeiska studier vilket gav för få antal träffar. Ändringen som gjordes var att ta bort den europeiska begränsningen och istället inkludera artiklar från hela världen. Ändringen stärktes av att ICN:s etiska principer ska följas internationellt. Medvetenhet om att det förekommer olika

21

sjukförsäkringssystem och lagar i olika länder, var därmed nödvändigt att ha i åtanke löpande under arbetet. Det ansågs däremot inte utgöra något hinder för att inkludera artiklarna. Skillnader mellan länderna påverkar möjligheten till

överförbarhet vilket utgör en svaghet. Om litteraturstudien skulle reproduceras med syftet att öka representativiteten och generaliserbarhet i Sverige, kunde begränsning gjorts.

Litteratursökning

Sökorden som valdes utgick från syfte och problemformulering. Litteraturstudiens syfte var att studera sjuksköterskors uppfattning gällande aspekter som har

betydelse för teamarbete. Willman m.fl. (2016) uppger att för att göra kvalitativa sökningar som ger bra resultat delas sökorden in efter POR, Population Område Resultat. POR-modellen underlättade val av sökord. En medvetenhet om

okunskap gällande regelrätta sökningar blev tydlig vilket fördröjde arbetet.

Gemensamt söktes mer kunskap utifrån tillgängliga källor och personer för att inte fastna i denna del av uppsatsen. Enligt Ekengren och Hinnfors (2006) är

medvetenhet och flexibilitet under arbetets gång ett måste för att inte fastna i någon del av uppsatsen. Dock är inte sökningarna konsekvent gjorda. Det har bland annat inte använts samma fritexttermer vid sökningar i PubMED och PsycINFO och det användes inga fritexttermer vid sökningarna i Cinahl. Vid sökningarna i PubMED och PsycINFO användes begränsningen kvalitativa studier men denna begränsning användes inte i vid sökning i Cinahl. Då det förelåg en tidsram för examensarbetet, saknades det tid till att göra om en

konsekvent sökning i samtliga databaser. Detta utgör en svaghet i validitet samt i reproducerbarheten. I efterhand framkommer det att studien stärkts om regelrätta sökningar hade utförts i samtliga databaser. Dessa sökningar hade då innefattat samma fritexttermer. Sökningarna kan ha påverkat resultatet då relevanta artiklar kan ha fallit bort. Intressant är dock att det förekom flertalet dubbletter.

Willman m.fl. (2016) rekommenderar en pilotsökning utifrån frågeställningen. Preliminära sökningar utfördes och sökningarna utfördes i tre olika databaser. Valet att söka i flera databaser styrks av Willman m.fl. som vidare

rekommenderar sökningar i mer än en databas vid utförandet av en litteraturstudie för att nå fullgod och tillräcklig omfattning (a.a.). Medvetenhet uppstod gällande ett oundvikligt bortfall av material då kunskapen om regelrätta sökningar låg på novisnivå. Vidare kan denna oerfarenhet ha utgjort en svaghet som lett till att sökningarna inte utförts optimalt.

Willman m.fl. (2016) förklarar att en svaghet eller nackdel när sökningar görs i olika databaser, är att programvaran bakom varje sökmotor har olika processer för indexering. Detta innebär att medvetenheten måste finnas gällande att sökord och sökstrategier kan komma att behöva bearbetas och ändras under arbetets gång för att passa respektive databas (a.a.).

Vid reproducering av studien skulle begränsning till två databaser kunna göras för att spara tid. Detta baseras på att flertalet artiklar från Cinahl och PsycINFO hittades som träffar i PubMed och därmed blev dubbletter. Valet att använda tre databaser innebar utökat behov av inläsning av metodlitteratur. Svagheten med detta var att det uppstod tidsbrist medan styrkan var den ökade kunskapen om sökningar i olika databaser.

22

Urval

Enligt Willman m.fl. (2016) kan en svaghet i hur urvalsprocessen sker vara att viktigt material sorteras bort om det inte stämmer överens med frågeställningen. Detta ledde till en ökad medvetenhet som hölls i beaktande under processen. Redan under läsningen av titlar och abstrakt, föll artiklar bort. När titeln och abstraktet tydligt handlade om annat än syftet för studien valdes de bort per automatik och artiklarna blev aldrig lästa i sin helhet. Detta innebär en svaghet eftersom relevant material kan ha gått förlorat i processen. Då sökningarna inte utfördes regelrätt kan artiklar med en icke relevant titel men möjligen relevant innehåll ha gått förlorad redan då titeln lästes.

Valet av att exkludera artiklar som svarade på syftet men vars inriktning var inom hemsjukvården, primärvården, barn-och ungdomsvården med flera, gjordes för att begränsa studien till ett antal artiklar men också för att kunna nå ett hanterbart resultat. Detta val av begränsning skulle kunna utgöra en styrka gällande

generaliserbarheten och representativitet för grundutbildade sjuksköterskor som arbetar inom somatik. De 42 artiklar som lästes i sin helhet tog väldigt mycket tid i anspråk. Arbetet upplevdes stillastående under inläsningen och vid en

reproducering rekommenderas regelrätta sökningar i samtliga databaser för att minimera irrelevant material. Ambitionen har hela tiden varit att inkludera artiklar som representerar arbetsplatser och arbetsförhållanden som kan motsvara en arbetsplats för en svensk grundutbildad sjuksköterska. Detta anses efter diskussion gällande inkluderade artiklar blivit uppnått. Urvalet som valda artiklar baseras på visar sig ha ett övertag i kvinnligt deltagande. Detta innebär en svaghet då manligt perspektiv inte kommer fram lika tydligt. Vidare påverkar det generalisering i andra yrkesområden som då är mansdominerade.

Relevans- och kvalitetsgranskning

Litteraturstudiens författare och medstudent, har under hela arbetets gång granskat materialet först oberoende av varandra. Detta har följts av gemensamma

diskussioner där förförståelsen har tagits i beaktande och eventuell subjektivitet har kommit fram. Relevansgranskning utfördes genom att först granska titeln och eventuellt tillgängligt abstrakt för att säkerställa att studien var av kvalitativ ansats. Resultatdelen skulle överensstämma med syfte och frågeställning. Vidare relevansgranskning genomfördes genom att valda artiklars abstrakt och resultat lästes igenom. Samtliga artiklar lästes sedan i fulltext och redovisades i

artikelmatriser som gör artiklarnas innehåll mer överskådligt och hjälper till att bedöma relevans. Enligt Willman m.fl.(2016) är användandet av matriser och granskningsmallar en viktig del i arbetet för att ge läsaren en tydlig bild av bedömningen av hela studiens innehåll. Samtliga artiklar som blev valda granskades gemensamt genom en artikelmatris (bilaga 4). Genom detta

tillvägagångssätt redovisas samtliga valda artiklar och dess innehåll. Matriserna innehöll möjlighet att kommentera artiklarna och deras innehåll vilket

underlättade vid relevansgranskning men även vid sammanställningen av resultatet. Kvalitetsmallar och artikelmatriser låg sedan till grund för att stärka sammanställning av resultatet (a.a.). Granskningen av artiklarna och resultaten var mycket mer tidskrävande än förutspått. Vissa artiklar innehöll uppfattningar från många olika yrkeskategorier vilket ledde till att granskningen fick göras ett flertal gånger för att endast fånga upp sjuksköterskornas uppfattningar. Att granskningen fick göras i omgångar kan utgöra både styrka och svaghet i resultatet. Styrkan skulle vara att litteraturen är genuint granskad medan svagheten skulle vara att relevanta uppfattningar som inte kunde härledas specifikt till sjuksköterskor,

23

uteslöts. Syftet att undersöka sjuksköterskans uppfattning vinklar resultatet utifrån endast detta perspektiv, vilket gör att resultatet inte är representativt för andra yrkeskategorier.

Ekengren och Hinnfors (2006) lyfter vikten av att gå in i arbetet med en så fördomsfri och objektiv syn som möjligt. Det krävs en tydlig och löpande medvetenhet för att inte vinkla resultatet eller välja artiklar utifrån ett subjektivt perspektiv. För att stärka studien och möjlighet till reproducerbarhet är det viktigt att tydliga sökningstekniker och noggrann redovisning av tillvägagångssätt

framgår (a.a.). Även om en medvetenhet har funnits gällande bristande kunskaper, förförståelse och eventuell subjektivitet, ska det nämnas att en svaghet skulle kunna ligga i just oerfarenheten. De bedömningar som gjorts under arbetets gång har granskats av handledare. För att styrka validiteten i en studie som denna kunde en oberoende granskning gjorts av någon utomstående med kunskap i

forskningsområdet.

Kvalitetsgranskningen av valda artiklar skedde efter SBU:s mall för

kvalitetsgranskning av kvalitativa forskningsmetoder. Willman m.fl. (2016) tar upp SBU:s mall som ett lämpligt hjälpmedel vid sortering, exkludering och granskning av artiklar, då den är specifikt utformad för kvalitativa

litteraturstudier. Mallen för kvalitetsgranskning och matrisen för

relevansgranskning som valts ansågs vara användarvänlig, lättförståelig och de har nämnts som bra verktyg under utbildningen och i metodlitteraturen. SBU:s mall som reviderats senast (2014) användes vid diskussion och bedömning av kvalitet. Diskussion fördes kring utförandet av de olika studierna och vad det innebar gällande kvalitet. Exempelvis ställdes frågan om dagboksanteckningar vägde lika tungt som enkäter. Det framkom att enkäter kan vara begränsande medan dagboksanteckningar kan beröra områden utanför frågeställningen. Baserat på olika metoder och tillvägagångssätt för utförandet av studier, bedömdes de olika metoderna vara lika relevanta och påverkade inte kvalitén. Var studien otydlig i datainsamling, urval, etiskt övervägande och om metoden var otydligt beskriven, togs beslutet att sätta lägre kvalitet på dessa studier. Artiklar med låg kvalitet exkluderades inför resultatet. Valet att exkludera dem skulle kunna utgöra en svaghet då relevant material valts bort på grund av bristande kvalitet. De studier som innefattade beskriven datainsamling, tydligt urval, genomgående etiskt övervägande och strukturerad metod ansågs vara av hög kvalitet och behölls inför resultatet. Studier som saknade utförlig beskrivning av någon del men inte samtliga, klassades som medel. Detta kan utgöra en styrka då validiteten i det slutgiltiga resultatet baseras på studier med medel eller hög kvalitet.

Dataanalys och sammanställning av resultat

Willman m.fl. (2016) förklarar de olika kvalitativa metoder som finns för utförandet av studier. Inför arbetet fanns viss förkunskap som hade inhämtats gällande samtliga metoder men också vetskapen om att de olika metoderna ledde till olika resultat och slutsatser utifrån den aktuella frågeställningen. Vidare rekommenderar Willman m.fl. (2016) att studenter bör underlätta sin analysmetod genom att analysera det valda materialet genom kodning och tematisering inför sammanställandet av resultatet. Resultatet kan sedan med fördel redovisas i tabellform och löpande text för att ge läsaren en överblick och möjlighet till jämförelse mellan de olika studierna. Litteraturstudiens författare hade begränsad kunskap i utförandet av analys. Detta var författaren medveten om, vilket

24

resulterade i att det avsattes ansenlig tid till analys. Dock utgör den bristande kunskapen och erfarenheten en svaghet. En eventuell svaghet i analysmetoden kan återkopplas till att litteraturstudien baserades på material som forskare till

studierna redan tolkat och sammanställt innan publiceringen. Willman m.fl. (2016) uppger dock att styrka skulle kunna ligga i att det är två personer som oberoende av varandra granskar artiklarna, tolkar och kodar resultaten i artiklarna. Tolkning och kodning genomfördes flera gånger innan tolkningarna

sammanfördes, gemensamt tematiserades och syntesen slutligen sammanställdes. Samtliga koder sammanställdes vid flertal tillfällen under analysprocessen för att till slut passa in under respektive tema som framkom under gemensam diskussion, detta var svårt och tidskrävande. Styrkan i detta tillvägagångssätt är att det har utförts i steg som upprepats vid behov samt att det tillåtits ta den tid som behövts.

Resultatsdiskussion

Resultatet av denna litteraturstudie har visat sjuksköterskors uppfattning av teamarbete, vad som påverkar teamarbetet positivt och negativt. Diskussionen nedan presenteras under fem teman, kommunikation, teamarbete, personliga

relationer, kompetens och organisation. Kommunikation

Resultatet visade att sjuksköterskor uppfattade att brist på kommunikation påverkade teamarbetet negativt och kunde leda till konflikter och ineffektivt arbete (Tang m.fl. 2018; Kim m.fl. 2015). Resultatet visade även att

sjuksköterskor uppfattade ett behov av att läkarna skulle dela med sig av

information gällande patientens vård och förklara syftet med behandlingen för att kunna samarbeta bra ( Silén m.fl. 2008; Silén m.fl. 2012). Sjuksköterskor

uppfattade det svårt att kommunicera med läkarna samt att göra sin röst hörd vilket också påverkade samarbetet (Tang m.fl. 2018; Silén m.fl 2008; Garon 2012). Resultatet visade även att när läkarna lyssnade på sjuksköterskorna hamnade de på samma plan vilket ledde till ett bra samarbete (Svantesson m.fl. 2008). Både Herron (2017) och Limoges och Jagos (2015) kom fram till att det finns brister gällande utbildningen inom samarbete och kommunikation redan under sjuksköterskeutbildningen. Studenterna uppfattade bristen av utbildning i samarbete och kommunikation som stressande inför sitt kommande yrke och upplevde något som de beskrev med ordet ”segregation” mellan de olika

kompetenserna (a.a.). Detta visar en brist på kommunikativa kunskaper redan på utbildningsnivå som i sin tur påverkar teamarbetet på arbetsplatserna. Klipfel m. fl. (2011) kom fram till att teamarbetet och kommunikationen kan förbättras med hjälp av simulator utbildning. Vilket skulle kunna styrka ett behov av en praktisk del gällande samarbete och kommunikation redan på utbildningsnivå. Enligt Hwang och Nilsson (2014) är kommunikationen mellan olika professioner med olika mål, värderingar och erfarenheter, en av svårigheterna i samarbete som ofta leder till konflikter. Detta lyfter att en gemensam utbildning i kommunikation mellan samtliga professioner som kan förekomma i ett team skulle behövas. Danielsson (2018) lyfter i sin avhandling hur viktig kommunikationen är och att bristande kommunikation anses utgöra en stor risk gällande patientsäkerheten. Detta skulle kunna styrka sjuksköterskornas uppfattning av att bristande kommunikation har negativ effekt på samarbetet vilket i sin tur kan påverka vårdkvalitén.

25

Sjuksköterskorna uppfattade att de uteslöts i beslutsfattande gällande patientens vård och att läkarna tog dessa beslut själv. Sjuksköterskorna uppfattade att detta påverkade teamarbetet negativt (Tang m.fl. 2018; Silén m.fl. 2008; Svantesson m.fl. 2008; Silén m.fl. 2012). Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017a) är den legitimerade sjuksköterskans kompetensbeskrivning att sjuksköterskan ansvarar självständigt över de områden som innefattar omvårdnad av patienten. I

kompetensbeskrivningen framkommer det även att sjuksköterskan ska främja gemensamt beslutsfattande med andra teammedlemmar (a.a.). Även ICN:s etiska principer som gäller internationellt och som anses som ett viktigt komplement till sjuksköterskans kompetensbeskrivning förklaras av Svensk sjuksköterskeförening (2017b). Där tas det upp att sjuksköterskan ansvarar för att förhindra att patientens hälsa hotas till följd av teamets brister (a.a.). Tadd m.fl. (2006) uppmärksammade att flertalet sjuksköterskor i Europa saknade kunskaper om ICN:s etiska principer samt hur de skulle kunna användas praktiskt. Sjuksköterskorna som medverkade i studien kritiserade sjuksköterskeutbildningen för att ha brustit i undervisningen gällande ICN:s etiska principer (a.a.). Trots tydliga internationella riktlinjer pekar resultatet på att kommunikationen inom vården brister i olika delar av världen. Vinthagen (2019) tar upp olika maktstrukturer relaterat till kommunikation, där läkarna alltid är högre i hierarkin än sjuksköterskan. Detta återspeglas i resultatet där sjuksköterskor uppfattar att läkarna väljer att ta sina beslut gällande vården själva utan sjuksköterskornas åsikter och att läkarna blir irriterade vid

ifrågasättande av dessa beslut (Tang m.fl. 2018; Silén m.fl. 2008; Svantesson m.fl. 2008; Silén m.fl.2012). En annan möjlig negativ inverkan på teamarbetet som sjuksköterskor uppfattade var att kulturen på arbetsplatsen styrde benägenheten att göra sin röst hörd (Garon 2012; Svantesson m.fl 2008; Silén m.fl. 2012). Detta talar för att hierarkin har en negativ inverkan på teamarbetet och

kommunikationen mellan de olika professionerna. Enligt Danielsson (2018) förekommer hierarkisk struktur fortfarande inom vården i Sverige. Detta påverkar teamarbete och patientsäkerhet negativt. För att komma åt problemet behövs adekvat kompetens och medvetenhet gällande ansvarsområde på individuell nivå (a.a.).

Resultatet i litteraturstudien visade på att sjuksköterskor föredrog kommunikation ansikte mot ansikte, uppfattningen var att detta förbättrade samarbetet (Moore & Prentice 2015). Vidare visade resultatet att kommunikation ansikte mot ansikte vid konfrontation och konflikthantering kunde leda till destruktivitet i fortsatt kommunikation när konflikter förblev olösta (Kim m.fl. 2015). Kommunikation som framfördes i affekt med starka känslor hade en tendens att bli ignorerad (Garon 2012). Detta resultat kan tyda på ett behov av tid och möjlighet för kommunikation och utbildning i konflikthantering på arbetsplatsen.

Samarbete

Hilts m.fl. (2012) kom fram till att framgångsfaktorerna för ett fungerande

samspel i teamet är interna relationer och god gruppdynamik, vilket även leder till ökad kvalitet på vården som ges. Även Hwang och Nilsson (2014) menar att samarbetet beror på hur deltagarna fungerar i grupp och hur gruppmedlemmarna beter sig mot varandra. Detta kom fram i litteraturstudiens resultat där

sjuksköterskor uppfattade att vårdmiljön berodde på samarbetet mellan

teammedlemmarna och att sjuksköterskor uppfattade att samarbetet blev bättre när medlemmarna i teamet hade respekt och förtroende för varandra (Tang m.fl.2018;