SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSE AV SAMVETSSTRESS I
PALLIATIV VÅRD
- En kvalitativ litteraturöversikt
PALLIATIVE CARE NURSES EXPERIENCES OF MORAL
DISTRESS
- A qualitative literature review
Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning palliativ vård, 60 hp Självständigt arbete, 15 hp, GPA105, HT20XX
Nivå: Avancerad nivå Examinationsdatum: 210325
Författare: Handledare:
Isabella Pillay Maja Holm
Examinator:
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Att arbeta som sjuksköterska i palliativ vård innebär bland annat teamarbete, stöd
till närstående och symtomlindring till patienter - i en miljö där arbetsbelastning många gånger är hög. Att möta etiskt svåra situationer och tvingas handla emot sina värderingar kan leda till samvetsstress.
Syfte: Syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av samvetsstress inom palliativ vård Metod: En kvalitativ litteraturöversikt gjordes, där totalt 16 kvalitativa artiklar ingick.
Artiklarna hittades i databaserna PubMed, Cinahl Complete och PsycInfo, där relevanta sökord användes. Artiklarna kvalitetsgranskades, sammanställdes och analyserades utifrån Bettany-Saltikov och McSherrys metod för tematisk analys.
Resultat: Tre huvudteman identifierades: Sjuksköterskan som person och yrkesroll,
Sjuksköterskan i relation till patient och närstående samt Sjuksköterskan i relation till team och organisation. Tolv underteman framkom, där negativa känslor och konsekvenser av
samvetsstress var framträdande. Likaså när sjuksköterskan handlade emot sina värderingar och oroade sig för misstag. Att inte handla enligt patientens önskemål och att vara oenig med närstående var relaterat till samvetsstress, likaså att bevittna lidande hos patient och
närstående samt när sista tiden blev ovärdig eller meningslös. Bristfällig kommunikation, både med kollegor och med patient och närstående var relaterat till samvetsstress. Likaså brist på kompetens och resurser. Samvetsstress kunde också innebära positiva konsekvenser som självreflektion då sjuksköterskan kom till nya insikter.
Slutsats: En ökad medvetenhet om vilka faktorer som kan ha samband med samvetsstress
motiverar till utveckling av den palliativa vården där personcentrerad vård med god symtomlindring, god kommunikation, bra teamarbete och stöd till närstående är centrala delar. Detta borde kunna leda till att minska de negativa effekterna av samvetsstress hos sjuksköterskan och leda till en bättre palliativ vård för både patient och närstående.
ABSTRACT
Background: Working as a nurse in palliative care settings involves, for instance, team work,
support for loved ones and symptom relief for patients - this in an environment where the workload is mostly high. Facing ethically difficult situations and being forced to act against one’s values may result in moral distress.
Aim: The purpose of this literature review was to describe palliative care nurses experiences of
moral distress.
Method: A qualitative literature review was made, which included a total of 16 qualitative
articles. The articles were found in the databases PubMed, Cinahl Complete and PsycInfo, where relevant keywords were used. The articles were quality reviewed, compiled and were analyzed based on Bettany-Saltikov and McSherry's method for thematic analysis.
Results: Three main themes were identified: The nurse as a person and professional role,
The nurse in relation to the patient and relatives and The nurse in relation to the team and organization. Twelve sub-themes emerged, where negative feelings and consequences of
moral distress were prominent. Likewise when the nurse acted against her values and worried about mistakes. Not acting according to the patient's wishes and disagreeing with relatives was related to moral distress, as well as witnessing suffering in the patient and relatives and when the end-of-life became unworthy or futile. Inadequate communication, both with colleagues and with patients and relatives was related to moral distress. Likewise, lack of skills and resources. Moral distress could also have positive consequences such as self-reflection when the nurse came to new insights.
Conclusion: An increased awareness of the factors that may be associated with the
experience of moral distress motivates the development of palliative care where person-centered care with good symptom relief, good communication, good teamwork and support for relatives are central elements. This should lead to a reduction in the negative effects of moral distress on the nurse and lead to better palliative care for both patients and relatives.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND 1
Inledning 1
Samvetsstress och synonymer 1
Samvetsstress i vården 2
Samvetsstress ur ett etiskt perspektiv 3
Palliativ vård 4
Sjuksköterskans roll utanför och i palliativ vård 5
Samvetsstress inom palliativ vård 6
PROBLEMFORMULERING 7
SYFTE 7
TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER 8
METOD 8
Ansats och design 8
Urval 9
Datainsamling och databearbetning 10
Dataanalys 11
FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN 12
RESULTAT 12
Sjuksköterskan som person och yrkesroll 13
Sjuksköterskan i relation till patient och närstående 17
Sjuksköterskan i relation till team och organisation 21
DISKUSSION 23
Metoddiskussion 23
Resultatdiskussion 26
Kliniska implikationer 31
Förslag till fortsatt forskning 32
SLUTSATS 32
REFERENSFÖRTECKNING 33
BAKGRUND Inledning
Att arbeta med palliativ vård är intressant, givande och lärorikt, men kan många gånger vara påfrestande. Att som sjuksköterska, oavsett specialistutbildning i palliativ vård eller ej och oavsett vårdenhet, samarbeta med teamet för att ge patienten en god palliativ vård och samtidigt ge stöd till närstående, kan i sig vara en utmaning. Särskilt i en arbetsmiljö där arbetsbelastningen är hög i förhållande till personalbemanningen. Att inte kunna utföra en vård som stämmer överens med sjuksköterskans värderingar kan leda till samvetsstress. Palliativ vård ska kunna utföras inom olika vårdformer, även om förutsättningar skiljer sig åt. Sjuksköterskor inom alla vårdformer kan drabbas av samvetsstress som i förlängningen kan leda till utmattningssyndrom och uppsägning från arbetsplatsen. Globalt sett ökar behovet av palliativ vård (Henderson et al., 2019). Detta medför ett ökat tryck på vården enligt Brouwers et al. (2010) som kan leda till samvetsstress och påverka sjuksköterskans mående och
arbetsförmåga negativt. För att få en ökad förståelse för hur sjuksköterskor upplever samvetsstress inom palliativ vård har detta ämne valts.
Samvetsstress och synonymer
Begreppet samvetsstress myntades av Glasberg et al. (2006, p. 636) som “...a product of the frequency of the stressful situation and of the perceived degree of troubled conscience as rated by health care personnel themselves”. Samvetsstress uppkommer alltså när en person i sin profession utför en handling som inte känns etiskt försvarbar (Henrich et al., 2017; Huffman, & Rittenmeyer, 2012; Lamiani et al., 2017; Rodney, 2017; Tessman, 2020). Upplevelsen av samvetsstress är vanligt förekommande hos sjuksköterskor (Hamric, 2012; Oh & Gastmans, 2015), och enligt Glasberg et al. (2008) upplever sjuksköterskor verksamma i norra Sverige samvetsstress nästan dagligen. Samvetsstress kan även uppkomma när flera mindre
omvårdnadssituationer blir för övermäktigt att hantera - till exempel att upprepade gånger passera en patient som behöver hjälp, men där tiden inte räcker till för att kunna hjälpa (Norberg, 2011; Rushton et al., 2013). Översätter man samvetsstress till engelska finns flera begrepp som påminner om och ibland används synonymt, menar Lützén och Kvist (2012).
Moral stress har en fysisk anknytning och leder ofta till positiva handlingar och reflektioner
medan moral distress har en psykologisk anknytning och istället bidrar till negativa
2012). Stress of conscience har istället en teologisk- och filosofisk anknytning (Lützén & Kvist, 2012). De engelska begreppen stress of conscience och moral distress kommer att användas i denna litteraturöversikt.
Samvete
Samvete är ett begrepp som kan diskuteras både ur ett psykologiskt, teologiskt och filosofiskt perspektiv, men beskrivs oftast som människans inre röst. Samvetet är en medfödd förmåga som kan fungera som en vägledare vid etiskt svåra situationer (Aldén, 2002). Jensen och Lidell (2009) menar att samvetet hjälper sjuksköterskor att sträva efter att ge en vård av hög kvalitet, då samvetet fungerar som en vägledare och gör sjuksköterskor mer känslig för subtila händelser i omvårdnadssituationer (Jensen & Lidell, 2009). Norberg (2011) anser att det är positivt för sjuksköterskor att ha dåligt samvete ibland - detta ökar kvaliteten på vården anser hon. Detta innebär dock att man måste kunna hantera det dåliga samvetet. Att inte ha handlat enligt sitt samvete och gjort det man anser vara fel kan leda till en inre konflikt med sin identitet och värdegrund anser Asker-Palmer (2019) trots att man agerat utifrån arbetsplatsens förutsättningar och arbetsgivarens önskan. Den ångest och oro som kan uppstå på grund av detta, kan vara utmattande för personen (Asker-Palmer, 2019). Ju mer en person lider av samvetsstress, desto högre är risken för utbrändhet, menar Norberg (2011), och dessa personer har även svårare att ta emot hjälp och ser sitt samvete som en belastning. Personer som däremot har en låg nivå av samvetsstress ser istället sitt samvete som en resurs i sitt arbete och har lättare att ta emot hjälp och har därmed större förmåga att ta hand om sig själv (Norberg, 2011).
Samvetsstress i vården
En av samhällets stora utmaningar är ökningen av arbetslivsrelaterade sjukdomar med hög arbetsbelastning som orsak (Arbetsmiljöverket, 2019). Trots att människan har en god förmåga att anpassa sig till nya förhållanden så innebär frekventa nya anpassningskrav på arbetet en psykisk och fysisk belastning med sjukdomar och symtom som följd (Lundberg, 2013; Weman-Josefsson & Berggren, 2013). Stress i kombination med hög arbetsbelastning och bristande återhämtning faktorer som påverkar en god patientsäkerhet och kan leda till avvikelser inom hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen, 2020a). Sjukvårdspersonals mående
och arbetsförmåga påverkas negativt av samvetsstress (Barlem et al., 2013; Lamiani et al., 2017; McCarthy & Gastmans, 2015) och det blir även ekonomiskt kostsamt för samhället (Levi, 2013), dessutom finns risk att sjuksköterskor säger upp sig från sitt arbete på grund av samvetsstress (Dodek et al., 2016; Lusignani et al., 2017; Papathanassoglou et al., 2012; Pergert et al., 2019). Bong (2019) menar att sjuksköterskor som lämnar sin anställning på grund av samvetsstress, vilket leder till stor personalomsättning, inte bara är en fara för patienterna, utan även för den instansen de arbetar på samt sjukvårdssystemet i stort (Bong, 2019; Whittaker et al., 2018 ). Personal inom alla yrken i vården, oavsett skillnader i
erfarenhet och kunskap, kan drabbas av samvetsstress (Whitehead et al., 2015; Houston et al., 2013; Jameton, 2017).
Samvetsstress ur ett etiskt perspektiv
Samvetsstress hos sjuksköterskor har ofta ett samband med etiskt svåra situationer
(Weinzimmer et al., 2014) och utmattningssyndrom (Mehlis et al., 2018; Oh & Gastmans, 2015) och anses av Barlem & Ramos (2015) vara det mest dominanta etiska dilemmat för sjuksköterskor. Detta eftersom samvetsstress inte enbart hotar sjuksköterskans integritet, utan även är ett hot mot kvaliteten på vården (Barlem & Ramos, 2015). Att möta svårbedömda, etiska frågeställningar i vården blir allt mer vanligt förekommande och är en utmaning i vår tid (Svensk sjuksköterskeförening, 2017), och etiskt svåra situationer är vanligt inom alla typer av vårdformer (Haahr et al., 2020). Hälso- och sjukvården utvecklas ständigt - till exempel väntas antalet specialistsjuksköterskor inom hälso-och sjukvården i Sverige minska (Socialstyrelsen, 2015). Vidare väntas Sveriges regioner och kommunernas kostnader för patienter med kroniska sjukdomar, dit bland annat cancer, KOL och hjärt-och kärlsjukdomar hör till, öka (Socialstyrelsen, 2015). Användningen av läkemedel som ingår i
högkostnadsskyddet förväntas öka, vilket kommer att ge staten mer kostnader
(Socialstyrelsen, 2015). Enligt Statistiska centralbyrån [SCB] (2020b) beräknas dessutom Sverige mot slutet av detta decennium, 2029, öka sin befolkning med 700 000 personer, vilket kommer att innebära en befolkningsmängd på över 11 miljoner. Globalt sett kommer världens befolkning bli äldre, och fler kommer att dö i komplexa sjukdomstillstånd, vilket ökar
efterfrågan på palliativ vård. Dock har inte alla i världen tillgång till denna typ av vård (Connor & Sepulveda Bermedo, 2014) vilket utmanar sjuksköterskans profession och kan tvinga dem att kompromissa med grundläggande värden i vården (Haahr et al., 2020). De etiskt svåra situationerna är oftast kopplade till organisationsstrukturen (Rathert, 2016),
relationen och kommunikationen mellan sjuksköterska - patient (Goldsmith et al., 2013) och/eller med samarbetet med kollegor (Haahr et al., 2020; Norberg, 2011; Teater & Ludgate, 2014), samt situationer där arbetsgivaren inte värdesätter sjuksköterskans arbetsinsatser tillräckligt (Vachon, 2011). På arbetsplatser där sjuksköterskor och läkare inte diskuterar etiskt svåra situationer lider sjuksköterskor i högre utsträckning av samvetsstress än på de arbetsplatser där dessa samtal förs (Norberg, 2011). Det sistnämnda innebär i praktiken att “veta tillsammans”, vilket är en gammal definition av samvete, och är något som Norberg (2011) önskar att all vårdpersonal bör införa på sina arbetsplatser.
Palliativ vård
Palliativ vård bygger enligt World Health Organisation [WHO] (2002) på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för patienter och familjer som drabbas av problem som kan uppstå vid livshotande (icke-botbar) sjukdom (WHO, 2002). En ny definition av palliativ vård är framtagen av International Association for Hospice and Palliative Care [IAHPC] och är översatt till svenska av Nationella rådet för palliativ vård [NRPV] och inleds: “Palliativ vård är aktiv vård med helhetssyn, av personer i alla åldrar, med allvarligt lidande på grund av svår sjukdom, och särskilt för personer nära livets slut. Vården syftar till att främja livskvalitet för den sjuke och närstående” (Alvariza et al., 2020). Jämfört med WHO:s definition är det nu större fokus på lidande än sjukdom och prognos. Den nya definitionen inkluderar alla åldrar och vårdformer och lyfter även fram att vård och behandlingsåtgärder bör vara evidensbaserade och att det är nödvändigt med grundläggande utbildning. Den nya definitionen betonar dialogen med patient och närstående samt vikten av att respektera
kulturella värderingar, övertygelser och trosuppfattningar (Alvariza et al., 2020) Palliativ vård utgår ifrån och bygger på de fyra hörnstenarna symtomlindring, teamarbete, kommunikation
och relation samt stöd till närstående. Symtomlindring utgår från att patienten ska få sina
symtom lindrade (Socialstyrelsen, 2020b). Vanliga symtom, som sjuksköterskan som tar hand om döende patienter möter, är bland annat dyspné, illamående, kräkningar, fatigue och smärta (Henson et al., 2020). Teamarbete bygger på att ett multiprofessionellt team bestående av bland annat sjuksköterskor, undersköterskor och läkare arbetar tillsammans för att uppnå samma mål - att skapa bästa möjliga palliativa vård för patienten (Socialstyrelsen, 2020b), vilket det krävs träning i (Wallerstedt et al., 2019). Kommunikation och relation utgår från att patienten har möjlighet att ha en kommunikation med teamet. Stöd till närstående innebär att närstående ska ha möjlighet att få stöd och hjälp från teamet (Socialstyrelsen, 2020b), oavsett
om den döende patienten befinner sig i hemmet eller på en vårdinrättning (Aparicio et al., 2017). Palliativ vård kan utföras inom alla vårdformer. Allmän palliativ vård ges till patienter inom akutsjukvård och inom kommunal vård och omsorg (Alvariza et al., 2020) där vanliga diagnoser är bland annat KOL, cancer, hjärtsvikt, ALS och demenssjukdomar (WHO, 2020). Specialiserad palliativ vård ges till patienter med mer komplexa behov och utförs av ett multiprofessionellt team med särskild kompetens inom palliativ vård. Vården sker antingen i hemmet eller på ett kommunalt boende med stöd av specialiserat palliativt team eller på en specialiserad palliativ slutenvårdavdelning (Regionala cancercentrum i samverkan [RCC], 2021).
Sjuksköterskans roll utanför och i palliativ vård
En tydlig kommunikation, att befinna sig i en trygg organisation med ett tryggt team, sjuksköterskans personliga egenskaper, respekt och förtroende är faktorer som stärker och tydliggör sjuksköterskans roll (Hultman & Sjöberg, 2014). Sjuksköterskan huvudsakliga ansvarsområde är omvårdnad, vilket innebär att hens kunskapsområde ska vila på
vetenskaplig grund (Svensk sjuksköterskeförening, 2009; Sekse et al., 2018). Sjuksköterskan ska inte bara fungera som en länk mellan olika professioner och instanser som bedriver vård, utan även mellan patienten och närstående (Fitch et al., 2015; Kirby et al., 2014; Sekse et al., 2018), även när det gäller barn som befinner sig i ett palliativt skede (Akard et al., 2019). Den patientnära vården ställer krav på sjuksköterskan som ska säkerhetsställa en säker och trygg vård för patienten (Schroeder & Lorenz, 2018; Sekse et al., 2018). Sjuksköterskan har en autonom roll men arbetar samtidigt i team, vilket innebär ett nära samarbete med andra yrkesgrupper. Sjuksköterskan ska verka för ökat samarbete och kommunikation för att tillgodose patientens behov (Svensk sjuksköterskeförening, 2009). Detta grundar sig till största delen på god kommunikation, goda ledarskapsförmågor och ömsesidig respekt
(Fernando & Hughes, 2019). Enligt Socialstyrelsen (2005) ska sjuksköterskans arbete präglas av en helhetssyn på människan och ett etiskt förhållningssätt. I inledningen till översättningen av ICN.s etiska kod för sjuksköterskor, står att all omvårdnad har en etisk dimension och att sjuksköterskan har ett moraliskt ansvar för sina bedömningar och beslut (Svensk
Att gå från kurativ vård till palliativ vård kan för patienten, närstående och sjuksköterskan kännas som ett nederlag. Detta eftersom palliativ vård ibland ses som ett misslyckande av den kurativa vården (Lewis, 2013). Sjuksköterskans roll i detta läge är att se till att patienten får en god vård, att ge information samt vara den döende patientens förespråkare (Lewis, 2013) samt försöka upprätthålla livskvalitet för den döende (Hagan et al., 2018). För att kunna ta hand om döende patienter krävs att sjuksköterskan har goda kunskaper i grundläggande omvårdnad, menar Sekse et al. (2018).
Specialistsjuksköterskan med inriktning palliativ vård ska enligt Sjuksköterskor för palliativ omvårdnad [SFPO] (2019) tidigt kunna identifiera och bedöma komplexa symtom hos patienter, vilket i sig innebär färdigheter i god kommunikation med både patient och
närstående. Specialistsjuksköterskan ska kunna planera, utföra och utvärdera både allmän och specialiserad palliativ omvårdnad utifrån evidens och beprövad erfarenhet.
Specialistsjuksköterskan ska handla självständigt, vilket innebär god prioriteringsförmåga och handlingsberedskap, men ska också kunna samverka i och utanför vårdteamet (SFPO, 2019).
Samvetsstress inom palliativ vård
Att arbeta inom palliativ vård kan vara givande men innebär också utmaningar och det finns många faktorer som kan bidra till stress - organisatoriska, professionella samt emotionella (Fillion & Vachon, 2018). Att jobba med vård i livets slut kan vara utmanande ur ett etiskt perspektiv för sjuksköterskor (Pavlish et al., 2014; Wright, 2020). Enligt Todaro-Franceschi (2015) kan det dock se olika ut beroende på vilken verksamhet sjuksköterskan verkar inom, då sjuksköterskor som arbetar inom specialiserade palliativa enheter löper mindre risk att drabbas av en samvetsstress i en sådan hög utsträckning att det leder till utmattningssyndrom, jämfört med sjuksköterskor som tar hand om döende patienter inom andra verksamheter (Todaro-Franceschi, 2015). Detta beror på att sjuksköterskor inom det förstnämnda känner sig säkrare på sina arbetsuppgifter och vet hur de ska handskas med frågor och symtom som gäller döendet (Wolf et al., 2019). Att arbeta inom en specialiserad palliativ enhet är ofta ett aktivt val, vilket gör sjuksköterskor måna om att skaffa sig den kunskap de behöver på den arbetsplatsen (Todaro-Franceschi, 2015). Detta bekräftar Whitebird et al. (2013) och menar att trots att sjuksköterskor inom specialiserad palliativ vård utsätts för många stressorer, så upplever de sig inte mer stressade än sjuksköterskor inom andra vårdenheter. Teater och
Ludgate (2014) menar att det i vissa fall går att förutspå vilka personer som kommer att drabbas av samvetsstress utifrån vilka personlighetsdrag vårdpersonalen har. De som lättare drabbas har bland annat en optimistisk inställning till andras förmåga att vilja förändra sig. De intresserar sig även för mänskligt beteende samt har en stark önskan om att vilja hjälpa andra (Teater & Ludgate, 2014). Rushton et al. (2013) menar att när personal inom palliativ vård utsätts för etiskt svåra situationer är det deras empati, perspektivtagande, personliga
erfarenheter och moraliska känslighet som bidrar till att hitta etiskt genomförbara lösningar och därmed minska risken för samvetsstress och utmattningssyndrom (Rushton et al., 2013) En av konsekvenserna för sjuksköterskor kan annars bli att de säger upp sig från sitt arbete (Kamal et al., 2017; Piers et al., 2012).
PROBLEMFORMULERING
Samvetsstress hos sjuksköterskor som arbetar inom palliativ vård kan uppkomma av flera olika skäl. Oavsett arbetsplats behöver sjuksköterskan skapa sig en helhetssyn av patienten, där det bland annat handlar om att möta patientens behov och försöka lindra lidande. Det kan även handla om utmaningen det kan innebära att ha ett nära samarbete med närstående och med kollegor i teamet, vilket tidvis kan vara komplicerat, särskilt när det ställs krav på sjuksköterskan både från närstående och från organisatoriskt håll. Sjuksköterskan möter dessutom nästan dagligen etiskt svåra situationer och utmaningar som ska hanteras, och att handla emot ens egna värderingar kan leda till dåligt samvete, samvetsstress och i
förlängningen utmattningssyndrom. Samtidigt verkar dock samvetet för vissa personer fungera som en guide för hur etiskt svåra situationer ska hanteras och kan då leda till positiva konsekvenser för såväl sjuksköterskan, patienten och dennes närstående. För att förstå
bakomliggande orsaker till samvetsstress och hur dessa orsaker ska hanteras, är det värdefullt att få en fördjupad förståelse för hur sjuksköterskor upplever samvetsstress inom palliativ vård.
SYFTE
Syftet med denna litteraturöversikt var att beskriva sjuksköterskors upplevelse av samvetsstress inom palliativ vård.
TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER
En teori användes i form av en avslutande reflektion i diskussionen, detta för att försöka förklara fenomenet vi studerat (Henricson, 2017; Granskär & Höglund- Nielsen, 2017). Den norska sjuksköterskan och akademikern Kari Martinsen har skapat omvårdnadsteorin “Filosofi om vårdande” där kärnan i teorin handlar om omsorg om en annan persons liv och välbefinnande (Arman, 2015). Detta anser vi står nära de värden som palliativ vård vilar på - att bland annat förebygga och lindra lidande för de patienter som befinner sig i livets
slutskede (Thulesius, 2019). Martinsen tar avstånd från synen på att sjuksköterskan ska främja och uppmuntra patientens självständighet. Att vara beroende av andra människors vård och omsorg är ingenting som är självvalt, anser Martinsen (Alligood, 2017) vilket blir tydligt för de patienter som befinner sig livets slut. Martinsens omvårdnadsteori kan enligt Alligood (2017) liknas vid en vägledning om hur en sjuksköterska ska förstå sina patienter och den omvårdnad som ges (Alligood, 2017). Omsorg är enligt Alvsvåg & Martinsen (2018) ett grundläggande villkor för allt liv. Med grundläggande villkor menas villkor som vi människor är oförmögna till att ändra på (Alvsvåg & Martinsen, 2018). Kari Martinsen menar att som sjuksköterska känna ett “kall” inför sitt yrke kan upplevas som ett moraliskt och etiskt krav från de lidande patienterna. Hon myntade i och med denna teori begreppet interpendens som går ut på att människor ofrånkomligt är beroende av varandra (Alvsvåg & Martinsen, 2018; Arman, 2015; Kirkevold et al., 1994). För Martinsen är kunskap och etik grunden för omvårdnad och är en förutsättning för att kunna utöva en personlig och holistisk omvårdnad (Kirkevold et al., 1994). Vi valde denna teori för att vi tyckte att den var passande inom palliativ vård, där sjuksköterskan många gånger jobbar extra nära patient och närstående, och där omsorgen om dem och hur det påverkar sjuksköterskan, skulle kunna bli intressant att diskutera mot vårt resultat.
METOD Ansats och design
För att besvara syftet gjordes en kvalitativ litteraturöversikt. Genom litteraturöversikten önskades en bild fås över det aktuella kunskapsläget inom detta område. Polit och Beck (2016) menar att högkvalitativa litteraturöversikter ska baseras på aktuell forskning och att genomförandet ska ske på ett sådant sätt att det kan göras om av andra forskare (Polit & Beck,
2016). Litteraturöversikten utgick från en induktiv ansats, vilket innebär att i analysen förhålla sig förutsättningslöst till texterna för att sedan skapa teman (Danielson, 2017).
Urval
De artiklar som inkluderades i litteraturöversikten valdes utifrån relevans till syftet och handlar om sjuksköterskors upplevelse av samvetsstress inom enheter där palliativ vård bedrivs. Före inledandet av datainsamlingen sattes inklusions- och exklusionskriterier upp, vilket är ett viktigt förberedande steg enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016).
Inklusionskriterier: Artiklarna till resultatet skulle vara originalstudier och av kvalitativ
design. Detta utifrån att syftet handlar om upplevelser och det då är lämpligt att bygga sin litteraturöversikt på kvalitativa artiklar enligt Polit och Beck (2016). Artiklarna till resultatet skulle vara peer reviewed, vilket enligt Polit och Beck (2016) innebär att de har granskats av experter inom ämnet innan publicering och därmed ökar möjligheten till att artikeln håller hög kvalitet. Artiklarna skulle vara maximalt 15 år gamla då aktuell forskning eftersträvades. Studiedeltagarna i de inkluderade artiklarna skulle vara legitimerade sjuksköterskor i arbetsför ålder samt arbeta på enheter där palliativ vård förekommer. Könstillhörighet på
studiedeltagarna var oväsentligt. Enligt Polit och Beck (2016) handlar inklusionskriterier gällande studiedeltagare främst om att hitta en population som liknar den som är mest intressant.
Exklusionskriterier: Artiklar skrivna på andra språk än engelska och svenska samt studier
om neonatalvård och studier vars syfte var kopplat till eutanasi valdes bort. Valet att
exkludera neonatalvård gjordes då vi tänker att det är en mycket specifik vård som skiljer sig från övrig palliativ vård. Valet att exkludera artiklar rörande eutanasi gjordes eftersom det är olagligt i Sverige och därför inte intressant då det fanns en önskan om att resultatet skulle bli överförbart till svensk vårdkontext. Exklusionskriterier kring studiedeltagare handlar, enligt Polit och Beck (2016) om att identifiera den population i studierna som inte ska vara med. Detta för att underlätta generaliserbarheten i resultatet (Polit & Beck, 2016).
Datainsamling och databearbetning
För att tydliggöra studiens syfte preciserades denna utifrån PEO, där P står för population, E står för exposure och O står för outcome, enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016). I denna studie står P för sjuksköterskor, E för palliativ vård och O för samvetsstress. Forskningsfrågan blev således Hur upplever sjuksköterskor samvetsstress inom palliativ
vård? Lämpliga ämnesord och fritextord identifierades och delades in i tre block, se bilaga A,
i enlighet med vad Bettany-Saltikov och McSherry (2016) rekommenderar. Vidare gjordes artikelsökningar med hjälp av de tre blocken. I de databaser där det var möjligt användes ämnesord och annars användes fritextord. Orden kombinerades med “OR” inom de tre blocken och med “AND” mellan blocken. Denna metod menar Bettany-Saltikov och McSherry (2016), att göra artikelsökningar med hjälp av block och de booleska termerna “OR” och “AND”, ökar möjligheten att alla artiklar relaterade till syftet fångas upp.
Sökning av artiklar gjordes i databaserna Pubmed, Cumulative Index to Nursing and Health Literature [CINAHL] Complete, PsycInfo samt i Nursing and allied health database. Dessa sökmotorer valdes på grund av att de tillsammans täcker upp bland annat områdena hälsa, psykologi, sociologi och fysiologi (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016; Polit & Beck, 2016) vilket var relevant till det valda ämnet. För att lära oss mer om sökstrategier i de olika
databaserna tog vi hjälp av bibliotekarie på Ersta Sköndal Bräcke högskola. Artikelsökningar i de fyra databaserna resulterade sammanlagt i 221 träffar. I enlighet med Bettany-Saltikov och McSherry (2016) upprättades en sökmatris med information om sökningarna, se bilaga B. Därefter bedömdes vi träffarna oberoende av varandra i enlighet med Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU] (2017) och det räckte med att en av oss bedömde att artikeln var relevant för att den skulle bli inkluderad. Efter begränsningar var 193 artiklar kvar. Av dessa lästes samtliga titlar och där det tydligt framgick att artikeln inte stämde överens med syftet, inte var en originalstudie eller var av kvantitativ design exkluderades denna. Några saknade abstrakt och exkluderades av den anledningen. Totalt lästes 155 abstrakt. Av dessa exkluderades de som var dubbletter, som ej var original-studier, var av kvantitativ design eller där det tydligt framgick att de inte innehöll sjuksköterskors
upplevelser av samvetsstress inom enheter där palliativ vård bedrivs. Vilket gav 30 artiklar. Även funktionen “similar articles” användes i Pubmed. Detta kan enligt SBU (2017) vara användningsbart när en litteraturöversikt ska göras på kvalitativa studier, där det kan finnas brister i indexeringen och/eller i abstrakten. Tre artiklar inkluderades genom den funktionen,
vilket gjorde att det blev 33 artiklar. Dessa lästes i sin helhet av oss båda och därefter inkluderades de utifrån relevans till syftet. Artiklarna kvalitetsgranskades sedan utifrån ett modifierat bedömningsunderlag utvecklat av Sophiahemmet Högskola utifrån Caldwell et al. (2011). Denna mer noggranna granskning visar hur välgjorda studier är och delas in i tre grader av studiekvalitet. Studier med hög eller medelhög kvalitet är lämpliga att använda som underlag i en litteraturöversikt. Om det är studier som visar sig ha låg kvalitet ska dessa exkluderas och även det presenteras i en tabell (SBU, 2017). Det modifierade
bedömningsunderlaget (Caldwell et al., 2011) innehåller 18 frågor rörande allt från bakgrunden till studien, om etiska frågor diskuteras tillräckligt, om metoden är
granskningsbar, trovärdig och tillförlitlig, om resultat och diskussion presenteras på ett lämpligt sätt samt till om konklusionen är tillräcklig. Samtliga frågor poängsätts och höga poäng ger hög studiekvalitet. Totalt 16 artiklar inkluderades till denna litteraturöversikt, se bilaga C. De stämde överens med syftet, uppfyllde de inklusions- och exklusionskriterier som var uppsatta samt hade hög eller medelhög kvalitet utifrån modifierat bedömningsunderlag enligt Caldwell et al. (2011).
Dataanalys
Resultat-sammanställningen gjordes med en induktiv ansats, vilket innebär att så
förutsättningslöst som möjligt läsa resultat-artiklarna, sammanställa och analysera materialet (Danielson, 2017). En tematisk analys gjordes utifrån Bettany-Saltikov och McSherrys (2016) nio steg. Resultatdelen i de artiklar som inkluderades till litteraturöversikten lästes av oss båda flera gånger, vilket enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016) är mycket viktigt för att för att bli väl insatt i sitt material. Därefter skapades huvudteman på det som var tydligt
återkommande i artiklarna. I nästa steg lästes artiklarna igen och alla delar i resultaten som var kopplade till syftet färgmarkerades i texten och skrevs sedan ner som koder. Koder med liknande innehåll kopplades samman som underteman. I enlighet med Bettany-Saltikov och McSherry (2016) användes en tabell för att öka tydligheten och underlätta analysen. Därefter sammanställdes de underteman som liknade varandra. Skapandet av huvudteman, koder och underteman gjorde vi var för sig, därefter jämfördes resultaten och diskuterades. Slutligen lästes alla resultatartiklar åter igen för att säkerställa att inget material i resultatet gått förlorat.
FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN
Genomgående under datainsamling och analys av det funna materialet har objektivitet eftersträvas - alltså att inte låta egna åsikter och erfarenheter påverka resultatet. Alla artiklar som matchade syftet och de inklusions- och exklusionskriterier som var uppsatta har
presenterats. Likaså har alla delar av resultatet presenterats oavsett om det stämmer överens med vår förförståelse eller inte. Kjellström (2017) menar att det är viktigt att inte styra materialet till att passa in på forskarens egna teorier. Samtliga steg under datainsamling, bearbetning och analys har skett parallellt av oss båda för att sedan jämföras och diskuteras. En viss försiktighet vid översättning från engelska har beaktats så att inte information ska gå förlorad eller feltolkas.
Artiklarna i litteraturöversikten kvalitetsgranskades utifrån ett modifierat
bedömningsunderlag (Caldwell et al., 2011). I kvalitetsgranskningen ingår att kontrollera att forskarna i varje enskild studie identifierat och diskuterat etiska frågor. Bettany-Saltikov och McSherry (2016) menar att det är mycket viktigt att se över de etiska överväganden som gjorts i de studier som sedan inkluderas till litteraturöversikten. Det kan bland annat handla om informerat samtycke, att deltagarna skyddats under processen och att studierna blivit godkända av etisk kommitté (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Samtliga artiklar i litteraturöversikten uppfyllde dessa krav.
RESULTAT
Resultatet baseras på 16 artiklar av kvalitativ design där merparten av artiklarna är grundade på intervjuer av olika slag och tre av artiklarna är grundade på enkäter, se bilaga C. Fyra av artiklarna är gjorda i Kanada, fyra stycken i USA, tre stycken i Nederländerna, och en vardera i Italien, Sydafrika, Norge, England och Kina. Artiklarna innehåller verksamheter där palliativ vård bedrivs. Sex artiklar innehåller deltagare som arbetat eller har arbetat inom
onkologi/hematologi/ hospice eller palliativ hemsjukvård. Sex artiklar rör intensivvård och akutsjukvård, två artiklar rör särskilda boenden, en artikel handlar om deltagare som arbetar på en avdelning där patienter har kronisk ventilator och en artikel rör deltagare som arbetar med kroniskt sjuka barn på antingen sjukhus, dagvård eller gruppboenden.
Analys av artiklarna resulterade i tre huvudteman och tolv underteman, se tabell 1.
Tabell 1. Huvudteman och underteman i resultatet
Huvudteman som beskriver sjuksköterskans upplevelse av samvetsstress utifrån tre perspektiv
Underteman
Sjuksköterskan som person och yrkesroll
Känslor och konsekvenser Gå emot sina värderingar Misstag och oro för misstag Erfarenhet, coping och utveckling
Sjuksköterskan i relation till patient och närstående
Lidande
Inte följa önskemål och oenighet Meningslös vård
Sista tiden Kommunikation
Sjuksköterskan i relation till team och organisation
Kompetens och resursbrist Kommunikation inom vården Hierarki
Sjuksköterskan som person och yrkesroll
Känslor och konsekvenser
Sjuksköterskor beskrev många olika känslor i samband med att de upplevde samvetsstress. Merparten av känslorna hade en negativ anknytning. De mest framträdande känslorna var vanmakt (Bressler et al., 2017; McAndrew & Leske, 2015; Young et al., 2017; Zheng et al., 2015), skuld (Brazil et al.; De Brasi et al., 2020; Langley et al., 2015; Varcoe et al., 2012; Zheng et al., 2015), otillräcklighet (Brazil et al., 2010; Young et al., 2017; Zheng et al., 2015) samt hjälplöshet och ilska (De Brasi et al., 2020; Wiegand & Funk, 2012), men även känslor som rädsla (De Brasi et al., 2020), frustration, ledsamhet, känslomässig trötthet, lidande,
ångest, besvikelse och fysisk trötthet framkom (Wiegand & Funk, 2012). Andra känslor med en positiv anknytning, som sjuksköterskor beskrev i anslutning till samvetsstress, var lättnad och uppmuntran. Positiva konsekvenser kunde vara personlig och professionell utveckling (De Brasi et al., 2020; Ma et al., 2020) och att sjuksköterskorna beskrev att samvetsstress i slutändan lett till ett komfortabelt döende för patienten och att de närstående fått chans att bearbeta sina känslor vid ett långvarigt döende hos patienten (Wiegand & Funk, 2012). Negativa känslor av samvetsstress kunde leda till depression (Bressler et al., 2017; Wiegand & Funk, 2012), ökad sårbarhet och personlighetsförändringar (Bressler et al., 2017) samt att sjuksköterskan fick sämre självkänsla (Langley et al., 2015). Samvetsstress kunde även leda till minskad tillfredsställelse på jobbet och att en del sjuksköterskor funderade på att avsluta sin anställning (Wiegand & Funk, 2012). En annan negativ konsekvens av samvetsstress var en känsla av ånger och funderingar kring om situationen som sjuksköterskan upplevt hade kunnat hanteras annorlunda (De Brasi et al., 2020).
Förvärrande omständigheter för upplevelsen av samvetsstress hos sjuksköterskor var om de kände identifiering med patient eller närstående (De Brasi et al., 2020; Raus et al., 2014) och detta kunde leda till att sjuksköterskor upplevde det svårare att stå upp emot styrande
närstående (Ramvi & Ueland, 2019). Sjuksköterskor upplevde en högre nivå av samvetsstress när de vårdade unga patienter (De Brasi et al., 2020; Raus et al., 2014) eller när det kliniska tillståndet hos patienten försämrades eller patienten fick recidiv (De Brasi et al., 2014). Nära relationer mellan sjuksköterskan och patienten och dennes familj ökade det känslomässiga engagemanget och kunde också leda till ökad upplevelse av samvetsstress (De Brasi et al., 2020). När sjuksköterskor kände sig känslomässigt nära patienten hanterades det genom att de försökte vara professionella (Raus et al., 2014). Förvärrande omständigheter kunde också vara vid komplicerade familjeförhållanden (McAndrew & Leske, 2015).
Gå emot sina värderingar
Många sjuksköterskor beskrev samvetsstress när de inte handlat i enlighet med sina
personliga och professionella värderingar (Bressler et al., 2017; De Brasi et al., 2020; Langley et al., 2015; Ma et al., 2020; McAndrew & Leske, 2015; Oberle & Hughes, 2001; Ramvi & Ueland, 2019; Raus et al., 2014; White & Meeker, 2019; Young et al., 2017). Ibland var det de personliga värderingar som stod emot de professionella som skapade samvetsstress.
(Langley et al., 2015). Sjuksköterskor som arbetade med kroniskt sjuka barn beskrev att om de tvingades handla i motsats till sina värderingar, att avstå livsuppehållande behandling, skulle det innebära att de fick leva med negativa känslor en lång tid framöver (Zaal-Schuller et al., 2018).
Misstag och oro för misstag
Oro för att begå något misstag överskuggade viljan av att skapa en “god död” för patienten och skapade i sin tur samvetsstress (Young et al., 2017). Om något misstag begåtts som i sin tur lett till lidande för patienten var det även en källa till samvetsstress (Oberle & Hughes, 2001). Sjuksköterskor beskrev även känslor som skuld och oro över att ha missat något när en patient dog plötsligt och oväntat (Brazil et al., 2020). Oron för att begå misstag var ibland kopplat till palliativ sedering, där oron både kunde handla om rädsla att påskynda döden eller när dödsfall inträffade nära inpå att sjuksköterskan administrerade läkemedlet (Raus et al., 2014).
Erfarenhet, coping och utveckling
Upplevelsen av samvetsstress påverkades av sjuksköterskornas erfarenhet och kunskap (Bressler et al.; 2017; De Brasi et al., 2020; McAndrew & Leske, 2015), då de mer erfarna sjuksköterskorna inte påverkades lika mycket (Zheng et al., 2015) och var bättre på företräda patienten och inte rädda för att fatta beslut (Young et al., 2017). Personliga erfarenheter kring döden (McAndrew & Leske, 2015, Zheng et al., 2015) och sjuksköterskornas underliggande världsbild (Bressler et al., 2017) påverkade också upplevelsen. Yngre sjuksköterskor beskrev en större känsla av vanmakt (Zheng et al., 2015), rädsla och brist på mod (De Brasi et al., 2020) kopplat till upplevelsen av samvetsstress än sjuksköterskor med mer erfarenhet.
Sjuksköterskor med mindre erfarenhet kunde bland annat undvika konfrontationer med annan personal då de var rädda för negativ respons (De Brasi et al., 2020). En sjuksköterska
upplevde samvetsstress när hon bevittnade en kollega som saknade erfarenhet inom palliativ vård och tog då på sig ansvaret att utbilda denna kollega (Brazil et al., 2010).
Sjuksköterskor beskrev olika sätt att hantera den samvetsstress de upplevde vilket kunde vara strategier som fysisk träning, skriva dagbok (White & Meeker, 2019), kommunikation med
kollegor (De Brasi et al., 2020; Varcoe et. al., 2012; White & Meeker, 2019) och med utomstående eller psykolog (De Brasi et al., 2020), gudstro och böner (Langley et al., 2015), ta hjälp av palliativa enheter eller smärtenheter (Varcoe et al., 2012), ta kontakt med etisk kommitté (Varcoe et al., 2012) samt självreflektion (De Brasi et al., 2020; Ma et al., 2020; White & Meeker, 2019; Wiegand & Funk, 2012). En del sjuksköterskor använde humor sinsemellan som en strategi för att hantera samvetsstress (White & Meeker, 2019). För en del sjuksköterskor ledde samvetsstress till ett beteende av att undvika patienterna (Langley et al., 2015; Varcoe et al., 2012).
Självreflektion ledde till att sjuksköterskor kom till nya insikter om hur de skulle hantera en liknande situation annorlunda i framtiden. Sjuksköterskor i Wiegand och Funks (2012) studie beskrev att de skulle ingripa tidigare, ge mer information, förbättra kommunikationen- bland annat om tydligare mål med vården, att inte ge falskt hopp, företräda patienten i större utsträckning, rådgöra mer med kollegor och etisk kommitté tidigare samt bli mer bestämd. I detta fall innebar det att anstränga sig mer för att göra sin röst hörd (Wiegand & Funk, 2012). I en studie av De Brasi et al. (2020) beskrev sjuksköterskorna att de i framtiden skulle ge mer utrymme för andras i åsikter, etablera bättre och mer förtroendefulla relationer med
närstående för att underlätta i situationer där kliniska beslut skulle fattas samt att försöka handskas bättre med sina egna känslor och inta en mer accepterande syn på dessa (De Brasi et al., 2020). En sjuksköterska beskrev att självreflektion ledde till att hon förstod att den
samvetsstress hon upplevt i en situation berodde på att hon inte förstod att hennes uppgift inte var att göra så mycket, utan att bara finnas där och bevittna (Ma et al., 2020). En annan sjuksköterska hade kommit till insikt om att vara mer öppen om vad palliativ vård kan innebära och att vara med försiktig kring de råd hon gav till patienter och närstående (Ma et al., 2020). I en studie av White och Meeker (2019) beskrev sjuksköterskorna insikten om vikten av att skapa fina relationer med patienter och deras familjer, att känna att de gjort vad de kunnat för den döende patienten samt vikten av ett kompetent ledarskap (White & Meeker, 2019). Andra sjuksköterskor beskrev vikten av att känna till sina egna värderingar
Sjuksköterskan i relation till patient och närstående
Lidande
Att bevittna lidande hos patienten var nära kopplat till upplevelsen av samvetsstress hos sjuksköterskor (Brazil et al., 2010; De Brasi et al., 2020; McAndrew & Leske, 2015; Raus et al., 2014; Oberle & Hughes, 2001; Varcoe et al., 2012; White & Meeker, 2019; Wiegand & Funk, 2012; Young et al., 2017). Ofta hade det en koppling till att patienten inte hade
tillräcklig symtomlindring (Brazil et al., 2010; De Brasi et al., 2020; Raus et al., 2014; Varcoe et al., 2012; White & Meeker, 2019; Young et al., 2017). Ibland upplevde sjuksköterskor att ett ökat lidande hos patienten orsakats av läkarens oförmåga eller ovilja att fatta rätt beslut (Oberle & Hughes, 2001). Att bevittna närstående som har det jobbigt kunde ge samvetsstress hos sjuksköterskor (Brazil et al., 2010; Oberle & Hughes, 2001) eller att bevittna konflikter i familjer (White & Meeker, 2019). Detta gav i sin tur oro för patientens välbefinnande (Brazil et al., 2010). Att ta hand om familjen efter patienten död upplevdes också vara en källa till samvetsstress (Langley et al., 2015). Att bevittna hopplöshet (De Brasi et al., 2020) eller att patienterna gavs falskt hopp (Bressler et al., 2017; Langley et al., 2015; White & Meeker, 2019; Wiegand & Funk, 2012) var kopplat till upplevelsen av samvetsstress för
sjuksköterskorna.
Inte följa önskemål och oenighet
Samvetsstress kunde uppstå hos sjuksköterskor om de inte kände till patienten och dennes önskemål (Ma et al., 2020; Young et al., 2017) och inte handlade utifrån detta (Ma et al., 2020). För en del fanns oro för att kränka patientens önskemål (Brazil et al., 2010) och att de kände ansvar att företräda patienten (Ma et al., 2020; McAndrew & Leske, 2015; Raus et. al., 2014) och minska lidande (McAndrew & Leske, 2015; Raus et. al., 2014). Att sjuksköterskan hade skilda åsikter med patienten gav inte samvetsstress så länge sjuksköterskan inte handlade emot patientens vilja (Raus et. al., 2014; Young et al., 2017).
Skilda värderingar om livskvalitet mellan sjuksköterskan, närstående och patient kunde också skapa samvetsstress hos sjuksköterskan (Bressler et al., 2017; McAndrew & Leske, 2015), likaså om det rådde delade meningar om mål med vården (Brazil et al., 2010; Bressler et al., 2017) eller då konflikter uppstod mellan sjuksköterska och närstående (Wiegand & Funk, 2012). Det kunde vara patienter som önskade att dö men där närstående ville förlänga livet
(Ramvi & Ueland, 2019). I en annan studie önskade en patient avsluta sin behandling och berättade detta för sjuksköterskan men inte för sin närstående, varvid konflikt uppstod (White & Meeker, 2019). Samvetsstress kunde även uppstå när sjuksköterskorna kändes sig tvingade att acceptera patientens autonomi och rätt till beslutsfattande kring sin vård. Detta trots att sjuksköterskorna upplevde tveksamhet kring patientens förmåga till att ta sådana beslut
(Brazil et al., 2010). När patienten inte fick dö på sitt boende och istället skickades till sjukhus mot sin vilja var en annan källa till samvetsstress (Young et al., 2017). När sjuksköterskor kände sig tvingade av närstående att handla mot sina värderingar kunde detta skapa samvetsstress (Ramvi & Ueland, 2019; White & Meeker, 2019) eller om de kände att närstående hindrade dem från att ge en holistisk vård (Ramvi & Ueland, 2019). Det kunde handla om patienter som hade ont men där närstående vägrade dem smärtlindring (Varcoe et al., 2012).
Att inte följa patientens önskemål i fråga om palliativ sedering var också något som framkom i flera studier. I en studie av Lokker et al. (2018) upplevde en sjuksköterska samvetsstress när hen var tvungen att försöka förklara och rättfärdiga varför läkaren inte ville starta palliativ sedering än, trots att sjuksköterskan inte höll med (Lokker et al., 2018). Samvetsstress kunde även uppstå när patienter önskade eutanasi men istället fick palliativ sedering (Lokker et al., 2018; Ma et al., 2020). Sjuksköterskor upplevde dock inte samvetsstress när de påbörjade eller ökade en sederings-dos när de visste att det patientens önskan (Raus et al., 2014).
Meningslös vård
Att utföra en vård som ansågs vara undermålig (Wiegand & Funk, 2012; Young et al., 2017) eller meningslös (Bressler et al., 2017; Langley et al., 2015; Wiegand & Funk, 2012) var källor till samvetsstress för sjuksköterskor. Det kunde vara när medicinsk behandling pågick trots att sjukdom var bortom bot eller när behandlingen orsakade eller kunde förlänga lidandet hos patienten (Brazil et al., 2010; Bressler et al., 2017; Varcoe et al., 2012; White & Meeker, 2019). Att patienten uppmanades att ta emot en behandling som sjuksköterskan inte trodde skulle vara effektfull var också en källa till samvetsstress (White & Meeker, 2019). När patienten vårdas i hemmet fanns en oro att detta inte skedde på ett sätt som var säkert. Det kunde handla om att patienten inte följde sina läkemedelsordinationer eller andra
Young et al. (2017) beskrev sjuksköterskor samvetsstress när beslut kring vården av patienter på särskilda boenden fattades över deras huvuden. Besluten kunde ske av antingen närstående eller av andra vårdinrättningar. Dessa beslut ledde ofta till att patienterna fick en vård som sjuksköterskorna ansåg vara meningslös (Young et al., 2017). Att utföra vård som ansågs vara meningslös, var kopplat till ett förlängt lidande hos patienten och ett ekonomi-och
resursslöseri (Bressler et. al., 2017; Varcoe et al., 2012).
Sista tiden
När patienten dog på ett ovärdigt sätt var det sammankopplat med samvetsstress för
sjuksköterskor (Brazil et al., 2010; Raus et al., 2014; Wiegand & Funk, 2012; Young et al., 2017). Det kunde handla om att patienten inte fick chans att ta farväl av sina närstående (Brazil et al., 2010) eller att döendet blev utdraget (Wiegand & Funk, 2012). I en studie av Lokker et al. (2018) beskrev sjuksköterskorna samvetsstress när de närstående upplevde att döendeprocessen blev utdragen efter start av palliativ sedering. I en studie av Brazil et al. (2010) var det istället plötslig och oväntad död hos patienter som var källor till samvetsstress. Vid svårigheter och osäkerhet kring att ställa prognos var det orsaker till samvetsstress (Ma et al., 2020; McAndrew & Leske, 2015; Young et al., 2017) framförallt hos patienter med kognitiv svikt (Young et al., 2017). Då patient och närstående uppfattade ett informerande samtal med läkaren om prognos annorlunda, jämfört med vad som var dokumenterat, var även det en källa till samvetsstress för sjuksköterskor (White & Meeker, 2019). Likaså att bevittna ensamhet i slutet hos döende patienter (De Brasi et al., 2020; Young et al., 2017). För en del var samvetsstress kopplat till att de närstående inte var hos den döende (De Brasi et al., 2020; Wiegand & Funk, 2012; Young et al., 2017), ibland för att de inte hade orken och styrkan (De Brasi et al., 2020). Att sjuksköterskor upplevde att de misslyckats i att förmedla att patienten var döende antingen till patienten själv eller till de närstående kunde också vara en källa till samvetsstress eller att sjuksköterskorna upplevde att de inte fått ett avslut med patient och familj (Brazil et al., 2010). Sjuksköterskor upplevde samvetsstress när beslut tagits som påskyndat döden hos patienten (Langley et al., 2015; Ma et al., 2020) samt när vårdtider för patienten blev lång (De Brasi et al., 2020; Wiegand & Funk, 2012).
Kommunikation
Flera sjuksköterskor beskrev att bristande kommunikation mellan sjuksköterska och patient samt mellan sjuksköterska och närstående gav dem samvetsstress (Brazil et al., 2010; De Brasi et al., 2020; Langley et al., 2015; McAndrew & Leske, 2015; Oberle & Hughes, 2001; Wiegand & Funk, 2012; Young et al., 2017). Det kunde gälla information, samtal kring döende och död, att lämna besked samt samtal gällande organdonation. I Brazil et al. (2010) beskrev sjuksköterskor att otillräcklig information om patientens tillstånd gjorde det svårt att vårda patienten samt kommunicera med patientens närstående, liksom samtala med patient och närstående kring döende och död (Brazil et al., 2010). När missförstånd hos patient eller närstående uppstått på grund av otydlig information från läkaren kunde även det vara orsak till samvetsstress hos sjuksköterskor (White & Meeker, 2019). I en studie av Oberle och Hughes (2001) beskrev sjuksköterskor oro för om patient och närstående fått tillräcklig med adekvat information vid lämpligt tillfälle och kände även oro för att öka deras börda inför att ett beslut kring vården skulle fattas (Oberle & Hughes, 2001). Sjuksköterskor såg det som sitt ansvar att sammanföra alla när livsavgörande beslut skulle fattas och att se till att alla fått nödvändig information samt att patient och närstående ansåg sig vara välmående (McAndrew och Leske, 2015). Sjuksköterskorna ansåg samhörighet med patient och närstående viktigt och upplevde samvetsstress när detta uteblev (McAndrew & Leske, 2015). När patient och närstående varit oförberedda på döden, kunde det skapa samvetsstress hos sjuksköterskor (Young et al., 2017). Samtal kring döden med närstående kunde i sig vara en källa till
samvetsstress men speciellt om det fanns en oenighet mellan sjuksköterska och närstående om hur denna information skulle förmedlas (Brazil et al., 2010). När sanningen om patientens tillstånd undanhölls från patienten eller dennes barn på grund av närstående var även det en källa till samvetsstress för sjuksköterskor (De Brasi et al., 2020). Sjuksköterskorna upplevde även att undermålig kommunikation eller brist på kommunikation gav en “dålig död” för patienterna. Den “dåliga döden” kunde bland annat innefatta att sjuksköterskorna inte visste vad patienten hade för önskemål och tankar inför sin död (Young et al., 2017). Närstående som hoppades på att få positiva besked angående patientens tillstånd skapade samvetsstress (Langley et al., 2015). För att undvika att drabbas av samvetsstress i framtiden hade
sjuksköterskor som mål att bli bättre på att ge rätt information till patienterna och att inte ge falska förhoppningar till patienten om att bli friskare (Wiegand & Funk, 2012). Situationer
gällande organdonationer kunde vara orsak till samvetsstress hos sjuksköterskor (Langley et al., 2015; Wiegand & Funk, 2012). Situationerna kunde bland annat handla om hur illa sjuksköterskan upplevt att familjen blivit bemötta när de skulle ta beslut kring eventuell organdonation (Langley et al., 2015).
Sjuksköterskan i relation till team och organisation
Kompetens och resursbrist
Upplevelsen av samvetsstress hos sjuksköterskor påverkades av grad av utbildning (Bressler et al., 2017). Att som sjuksköterska ha bevittnat icke kompetenta kollegor vårda patienter skapade samvetsstress hos sjuksköterskorna. Inkompetensen beskrevs av sjuksköterskorna ge konsekvenser i form av medicinska beslut som fattades på fel grunder eller att närstående fått felaktig eller bristfällig information (Brazil et al., 2010). När kompetensen ökades genom utbildning i palliativ vård minskade upplevelsen av samvetsstress för en del sjuksköterskor (De Brasi et al., 2020). Enligt Ramvi & Ueland (2019) kunde sjuksköterskor även uppleva samvetsstress i situationer där deras egen kompetens ifrågasattes av till exempel närstående eller mer i allmänhet från samhället (Ramvi & Ueland, 2019). Resursbrist i form av brist på personal innebar att sjuksköterskorna fick mindre tid att vårda sina patienter och gav upphov till samvetsstress (Brazil et al., 2010; Oberle & Hughes, 2001). Resursbristen kunde även handla om ekonomiska förutsättningar för att utföra den vården sjuksköterskorna önskade. Detta i kombination med personalbrist ledde till samvetsstress hos sjuksköterskorna (Oberle & Hughes, 2001).
Kommunikation inom vården
Samvetsstress hos sjuksköterskan kunde orsakas av bristfällig eller helt avsaknad av kommunikation mellan sjuksköterskan och läkaren (De Brasi et al., 2020; Langley et al., 2015; McAndrew & Leske, 2015; Oberle & Hughes, 2001; Zaal-Schuller et al., 2018), oenighet mellan sjuksköterskan och läkaren (Langley et al., 2015; Lokker et al., 2018; Ma et al., 2020; Varcoe et al., 2012), undermåligt teamarbete (McAndrew & Leske, 2015), bristande kommunikation mellan vårdinrättningar (Young et al., 2017) och konflikter med andra
sjuksköterskor och läkare (Oberle & Hughes, 2001; Wiegand & Funk, 2012). Exempel på bristfällig kommunikation var när beslut tagits utan att involvera hela teamet och när det
rådde otydlighet kring vilken nivå vården skulle ges (Langley et al., 2015). Det kunde också vara när sjuksköterskan inte varit delaktig när beslut kring att avsluta livsuppehållande behandling skulle tas (Zaal-Schuller et al., 2018). Läkares brist på engagemang gentemot patienten gjorde det omöjligt för sjuksköterskan och läkaren att skapa en gemensam målbild för patienten. Detta gjorde att arbetet kändes oacceptabelt ur ett moraliskt perspektiv (Ma et al., 2020). Oenighet mellan sjuksköterskan och läkaren kunde vara kopplat till mål med vården (McAndrew & Leske, 2015; Oberle & Hughes, 2001). Oenigheten mellan
sjuksköterska och läkare kunde också handla om beslut kring att starta palliativ sedering eller inte, då sjuksköterskan ansåg att det var nödvändigt för att lindra patientens symtom och läkaren inte höll med (Lokker et al., 2018). Det kunde också handla om oenighet i att avsluta livsuppehållande behandling (Langley et al., 2015) eller kring dosering av smärtlindring (Varcoe et al., 2012). I en annan studie beskrev sjuksköterskor positiva känslor av att ha stöttande kollegor och ett välfungerande team (De Brasi et al., 2020). Beslut som tagits gemensamt i teamet gällande palliativ sedering minskade ansvarskänslan och därmed upplevelsen av samvetsstress, likaså om det fanns riktlinjer att följa (Raus et al., 2014).
Hierarki
Enligt Wiegand och Funk (2012) och Langley et al. (2015) upplevde kvinnliga sjuksköterskor samvetsstress i situationer där de inte fick sina åsikter bemötta eller respekterade av andra kollegor. Oberle och Hughes (2001) beskrev att denna organisationsform, där läkaren hade en hierarkisk överordnad ställning till sjuksköterskan, blev extra tydlig när sjuksköterskor och läkare hade skilda uppfattningar kring vilken vård som var bäst för patienten (Oberle & Hughes, 2001). Detta påverkade sjuksköterskornas förmåga till att fatta egna beslut, trots att de i många fall var mer insatta i patientens tillstånd än vad läkaren var. Detta gjorde att sjuksköterskorna handlade mot sina värderingar och därmed drabbades av samvetsstress (Oberle & Hughes, 2001; Lokker et al., 2018). Sjuksköterskorna upplevde även att de inte blev lyssnade på och förväntades vara tysta trots att de bevittnade vad de ansåg vara felaktiga beslut (Langley e al., 2015; Oberle & Hughes, 2001). Sjuksköterskorna upplevde att de fick ta hand om konsekvenserna efter beslut som läkaren hade fattat utan att ta med
sjuksköterskornas åsikter (Ma el al., 2020), vilket i vissa fall kunde leda till missförstånd och konflikter med läkarna. Hierarkin gjorde det även mycket svårt för sjuksköterskorna att företräda patienten i medicinska beslut (Oberle & Hughes, 2001).
DISKUSSION Metoddiskussion
En kvalitativ litteraturöversikt med 16 artiklar av kvalitativ design har gjorts. En
sammanställning och analys av artiklarna gjordes för att svara på litteraturöversiktens syfte - att beskriva sjuksköterskors upplevelse av samvetsstress inom palliativ vård.
Tillvägagångssättet har skett på ett systematiskt sätt med utgångspunkt ifrån det som Bettany-Saltikov och McSherry (2016) förespråkar och finns beskrivet i metodavsnittet. Polit och Beck (2016) menar att genom att utföra kvalitativ forskning på ett grundligt och systematiskt sätt, beskriva genomförandet tydligt för att möjliggöra reproducerbarhet, minimera risken för bias samt presentera och värdera fynden på ett kritiskt sätt ökar trovärdigheten för en studie (Polit & Beck, 2016). Valet att bara inkludera artiklar med kvalitativ design gjordes då det ansågs mest lämpligt utifrån studiens syfte. Vi märkte dock vid datainsamlingen att det fanns en del kvantitativa artiklar som hade kunnat tillföra mer till resultatet. Kvantitativa artiklar, som ofta har fler deltagare, hade kunnat bidra med mer information om olikheter, avseende personlighet och egenskaper, mellan olika sjuksköterskor, samt hade enligt Polit och Beck (2016) kunnat ge en ökad förståelse för orsakssamband mellan olika faktorer och
samvetsstress. Författarna till denna studie upplever dock att vald metod besvarade syftet väl då en stor variation av upplevelser framkom. Vårt resultat stämmer även väl överens med tidigare forskning inom ämnet vilket borde öka trovärdigheten för studien. Artikelsökningarna gjordes i databaserna PubMed, Cinahl Complete, PsycInfo samt Nursing and allied health database. De tre första sökmotorerna anses av Willman et al. (2011) innehålla artiklar med högt evidensbaserat innehåll. Sökning i Nursing and allied health database gjordes efter rekommendation från bibliotekarie på Ersta Sköndal Bräcke högskola, men resulterade inte i någon artikel till resultatet.
Datainsamlingen genomfördes, i enlighet med det Bettany och McSherry (2016) förespråkar, på ett strukturerat sätt med hjälp av tre sökblock kombinerade med “AND”. I första
sökblocket fanns sökord kring sjuksköterskan och vi valde att bredda sökningen genom att lägga till sjukvårdspersonal med “OR”, då det vid provsökningar framkommit vissa
svårigheter att hitta artiklar i ämnet. I andra sökblocket fanns sökord rörande palliativ vård, där vi önskade få en bred variation av olika vårdformer där palliativ vård kan bedrivas. Detta
för att öka överförbarheten till olika typer av verksamheter. Dock visade det sig att bara en artikel innehöll palliativ vård riktade till barn, varför vårt resultat inte per automatik är överförbart till sådan verksamhet. Det tredje sökblocket innehöll sökord gällande
samvetsstress. Här hade vi enats om att stress of conscience, moral distress och troubled
conscience var de sökord som låg närmast begreppet samvetsstress. I viss svensk litteratur är
begreppet compassion fatigue översatt till samvetsstress, vilket vi efter inläsning i ämnet, förstod inte var synonymt. Det visade sig sen att vi bara fick träffar på moral distress, då
stress of conscience verkar vara ett begrepp som främst används i Norden och inga artiklar
med koppling till palliativ vård hittades.
Aktuell forskning eftersträvades och vi hade helst velat att artiklarna inte var äldre än tio år, men då det vid prov-sökningar tidigt i processen framkommit vissa svårigheter att hitta artiklar, bestämdes att dessa fick vara maximalt 15 år gamla, vilket angavs som begränsning i databaserna. Senare i processen och efter träff med bibliotekarie, utvecklades vår sökteknik och det visade sig inte vara några större svårigheter att hitta ett tillräckligt underlag med artiklar. Endast två artiklar är äldre än tio år, en från 2010 och en från 2001. Den senare artikeln, av Oberle och Hughes, borde egentligen inte ha inkluderats från första början, men kom med genom funktionen “similar articles” i pubmed och vi noterade inte åldern förrän långt senare. Artikeln bedömdes som en ganska viktig del i vårt resultat, omnämnd cirka tjugo gånger i resultatet, varför beslut togs om att behålla den. Detta kan ses som en svaghet i vår studie. Skulle studien göras om skulle vi valt att utgå från enbart nyare forskning, inte äldre än tio år.
Enligt de uppsatta kriterierna exkluderades artiklar vars syfte enbart handlade om eutanasi, vilket gjorde att flertalet artiklar exkluderades. Eutanasi visade sig ändå finns omnämnt i några av artiklarna inkluderade i denna litteraturöversikt och finns därför ändå med i resultatet. Artiklar rörande palliativ sedering exkluderades däremot inte och några av de artiklar som finns i resultatet rör specifikt den frågan. Vilket vi båda tycker känns rimligt när båda har erfarenheter av att palliativ sedering kan väcka etiska funderingar hos personal. Efter databearbetning enligt de uppsatta inklusions- och exklusionskriterierna och därefter
kvalitetsgranskning, där endast de med hög eller medelhög kvalitet inkluderades, blev det slutligen 16 artiklar till analys. Ingen av resultatartiklarna är från Sverige, varför det inte går
att säga om resultatet från denna litteraturöversikt per automatik går att överföra till palliativ vård i svensk kontext. Dock är majoriteten av artiklarna är skrivna ur ett västerländskt vård-perspektiv. Artiklarna är skrivna i länder som, liksom Sverige, bedriver palliativ vård på olika sjukhus och vårdenheter varför resultatet borde kunna vara överförbart till sjuksköterskor i Sverige. I samtliga utvalda artiklar var kvinnor överrepresenterade bland deltagarna. Detta kan litteraturöversiktens författare försvara genom att sjuksköterskeyrket är ett
kvinnodominerande yrke. Bland totalt 47 450 grundutbildade sjuksköterskor var 89 procent kvinnor, år 2018 i Sverige (SCB, 2020a).
Alla artiklar är skrivna på engelska och lästes flertalet gånger av oss båda för att minska risken för feltolkningar och öka trovärdigheten för resultatet. När tveksamheter kring översättning uppstod diskuterade vi sinsemellan och kom fram till vad den korrekta översättningen måste vara. Eftersom en del artiklar inte enbart handlade om samvetsstress från sjuksköterskans perspektiv togs detta i beaktning vid läsning av dessa, för att vara säkra på att det var just sjuksköterskans upplevelse som beskrevs. Likaså var det en del artiklar som handlade om akutsjukvård där palliativ vård bara förekom ibland, där det också krävdes extra noggrannhet för att bara ta med de upplevelser som var kopplade till den palliativa vården. Vid tveksamheter diskuterade vi sinsemellan och ibland krävdes en viss grad av tolkning i läsandet. Annars har vi vid analys försökt hålla oss så textnära som möjligt.
Analysförfarandet underlättades mycket av att använda en tabell, i enlighet med det Bettany-Saltikov och McSherry (2016) förespråkar, där vi oberoende av varandra förde in
meningsenheter som kodades och sedan genom analys blev till huvudteman och underteman. Vi hade mycket data att arbeta med och genom att använda denna struktur blev det mer överskådligt. Ganska tidigt under analysen kunde vi urskilja huvudperspektiven
sjuksköterskan, patient, närstående och organisation som senare blev till tre huvudteman då
perspektivet patient och närstående gick mycket in i varandra. Det var väldigt många olika upplevelser av samvetsstress som beskrevs av sjuksköterskorna varvid vi ville fånga alla och samtidigt göra det överskådligt. Att reducera antalet underteman var en omfattande del av analysen men då materialet från artiklarna var omfattande och vi önskade tolka detta så textnära som möjligt, kunde vi inte göra det till färre underteman än presenterat utan att riskera att förlora delar av innehållet.
Genomgående under datainsamling, kvalitetsgranskning och analys har vi arbetat först var för sig, sedan jämfört och diskuterat för att slutligen komma till en samstämmighet till urval av artiklar, kvalitetsbedömning och analys av materialet. Detta ökar trovärdigheten för en studie enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016) och Polit och Beck (2016). Då vi även har en förförståelse, som sjuksköterskor arbetade inom palliativ vård, har detta arbetssätt känts som nödvändigt för att minska bias i så hög grad som möjligt. Studieresultat trovärdighet hade kunnat förstärkas ytterligare genom att låta en utomstående vara en del under analysen, vilket även rekommenderas av Bettany-Saltikov och McSherry (2016).
Resultatdiskussion
Syftet med denna studie var att beskriva sjuksköterskors upplevelse av samvetsstress inom palliativ vård. I resultatet framkom många olika upplevelser som kunde delas in utifrån tre huvudperspektiv: Sjuksköterskan som person och yrkesroll, Sjuksköterskan i relation till
patient och närstående samt Sjuksköterskan i relation till team och organisation. Upplevelser
kopplade till sjuksköterskan handlade främst om yrkesroll, där erfarenhet och kunskap spelade roll för upplevelsen, medan känslor, coping och värderingar kan antas var mer
kopplade till sjuksköterskan som person. Att sjuksköterskornas upplevelser hade koppling till patient och närståendes mående och omsorg kring dem framgick också. Att bevittna lidande hos både patient och närstående och att inte kunna ge en vård i enlighet med deras
önskningar, när kommunikationen blev bristfällig samt när sista tiden blev ovärdig var alltihop kopplat till samvetsstress. Sjuksköterskor verkar inte ensam och det framgick att bland annat teamsamverkan, kommunikationen i teamet och brist på resurser spelar roll för hur samvetsstress upplevs. Resultatet speglar den palliativa vården väl med de fyra
hörnstenarna symtomlindring, teamarbete, kommunikation och relation samt stöd till
närstående (Socialstyrelsen, 2013). När dessa delar, som är centrala för den palliativa vården
brister, verkar det vara relaterat till upplevelsen av samvetsstress för sjuksköterskan.
Vårt resultat stämmer överens, på flera områden, med vad som Maffoni et al. (2019) kommit fram till i en litteraturöversikt där de undersökte sjukvårdspersonals upplevelse av
samvetsstress i palliativ vård till vuxna. Deras resultat visar att samvetsstress är relaterat till personliga och organisatoriska faktorer med upplevelse av negativa känslor, att handla emot sina värderingar, bristen på kunskap och resurser samt en undermålig kommunikation i
