Föräldrars delaktighet i omvårdnaden av sitt prematurfödda barn : -En intervjustudie utifrån barnsjuksköterskors erfarenheter.

Jenny Carlén

Anna Hagman

Examensarbete, 15 högskolepoäng,

Magisterexamen i omvårdnad inom Specialistsjuksköterskeprogrammen

Jönköping, Maj 2020

____________________________________________________________________

Jönköping University

Hälsohögskolan, Avdelningen för omvårdnad

Box 1026, SE-551 11 JÖNKÖPING

Föräldrars delaktighet i omvårdnaden av

sitt prematurfödda barn

-En intervjustudie utifrån barnsjuksköterskors

erfarenheter.

Jenny Carlén

Anna Hagman

Nursing Science, Thesis, One year Master

15 Credits

Jönköping, May 2020

____________________________________________________________________

Jönköping University

School of Health and Welfare

Box 1026, SE-551 11 JÖNKÖPING

Parents participation in their premature

child’s care

-An interview study based on the experiences of

Paediatric nurses

Sammanfattning

Bakgrund: I Sverige föds omkring 7000 prematura barn varje år. Föräldrars närvaro och delaktighet är viktig för att de ska lära känna sitt barn och ta på sig rollen som barnets primära vårdare, men även för barnets välbefinnande och trygghet.

Syfte: Beskriva barnsjuksköterskors erfarenheter av att göra föräldrar delaktiga i omvårdnaden av sitt prematurfödda barn på neonatalavdelning. 

Metod: Studien genomfördes på en neonatalavdelning i södra Sverige. Totalt deltog 12 barnsjuksköterskor. Intervjuerna analyserades utifrån en kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats.

Resultat: När föräldrarna träffade samma personal byggdes en relation mellan föräldrar och barnsjuksköterska vilket främjade föräldrarnas delaktighet. Det var viktigt att låta föräldrarna sköta omvårdnaden men att barnsjuksköterskan fanns vid sidan om som stöd. Genom information och förberedelse hade föräldrarna bättre förutsättningar till delaktighet. Barnets tillstånd, vårdmiljön och familjesituation menade barnsjuksköterskan kunde påverka huruvida föräldrarna ville eller kunde vara delaktiga i omvårdnaden. Genom delaktighet främjades anknytningen genom att föräldrarollen stärktes och föräldrarna lärde känna sitt barn.

Slutsats: Barnsjuksköterskan har en viktig roll där hon bör sträva att få med sig föräldrarna i omvårdnaden så att deras delaktighet ökar. Vikten av att föräldrar är delaktiga grundar sig i att stärka anknytningen vilket har stor betydelse för barnets välbefinnande.

Nyckelord: Familjefokuserad omvårdnad, Kvalitativ innehållsanalys, Neonatalavdelning, Prematur, Omvårdnadsarbete

Summary

Background: Every year 7000 children are born premature in Sweden. Parents presence and participation is important to get to know their child and to take the role as the primary caregivers, but also for the child’s well-being and safety.

Aim: The aim of the study was to describe paediatric nurses’ experiences of involving parents in the care of their preterm child in the neonatal intensive care unit (NICU).

Method: The study took place at a NICU in southern Sweden. Interviews were carried out with 12 paediatric nurses. The analysis was made using qualitative content analysis with an inductive approach. 

Results: When parents met the same paediatric nurse a relationship was built which promoted parent participation. It was important to have the parents take care of the nursing but the pediatric nurse was on the side as support. Through information and preparation, the parents had better conditions for participation. The paediatric nurse meant that the child's condition, care environment and family situation nurse could influence whether the parents wanted or could be involved in the care. Through participation, the bonding was promoted by strengthening the parent role and the parents getting to know their child.

Conclusion: The paediatric nurse has an important role and should strive to increase parents participation in their child’s care. The importance of parent participation is because it promotes bonding which is important for the child’s well-being.  

Keywords: Family-focused care, Qualitative content analysis, Neonatal intensive care unit, Premature, Nursing

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund ... 1

Prematur ... 1

Neonatalavdelning ... 1

Föräldrar till prematurfödda barn ... 2

Barnsjuksköterskans omvårdnadsarbete ... 2

Familjefokuserad omvårdnad ... 3

Problemformulering ... 4

Syfte ... 4

Material och metod ... 5

Design ... 5

Urval och datainsamling ... 5

Dataanalys ... 6

Etiska överväganden ... 7

Resultat ... 8

Vikten av att skapa tillit ... 8

Ha en god kommunikation ... 9

Ha förståelse för omgivningens betydelse ... Fel! Bokmärket är inte definierat. Uppmuntra till anknytningen ... Fel! Bokmärket är inte definierat.

Diskussion ... 12

Slutsatser ... 16

Kliniska implikationer ... 16

Referenser ... 18

Bilaga 1 - Informationsbrev ...

Bilaga 2 - Informationsbrev ...

Bilaga 3 - Intervjuguide ...

1

Inledning

Enligt World Health Organization (WHO) föds det varje år 15 miljoner barn prematurt globalt, vilket motsvarar mer än ett av tio barn (WHO, 2018). I Sverige föds omkring 7000 prematura barn årligen (Socialstyrelsen, 2019). Förutsättningarna för överlevnad beror på i vilken del av världen barnen föds. I höginkomstländer är överlevnadschanserna högre jämfört med utvecklingsländerna (WHO, 2018). Först under 1960-talet blev neonatologi erkänt som ett specialistområde och tekniker för att rädda prematura barn började utvecklas (Davis et al., 2003). Barnen började vårdas i kuvöser och blev allt mer uppmärksammade, undersöktes noggrannare och oftare. De prematurfödda barnen bedömdes som mycket sköra och vårdades isolerade och separerade ifrån sina föräldrar. Fram tills att barnet ansågs vara starkt nog var den enda mänskliga kontakt och beröring barnet fick via medicinska procedurer. Under 1970-talet uppmärksammades att barnets hälsa och utveckling hade en positiv påverkan av att vårdas hos sin mamma och den typen av vård började användas alltmer (Davis et al., 2003). Målet med omvårdnaden är att vårda barnet tillsammans med familjen, så att föräldrarna kan vara mer närvarande och delaktiga i sitt barns omvårdnad (Benzein et al., 2017; Jakšová et al., 2016). Barnsjuksköterskan ansvarar för omvårdnaden och med tanke på utvecklingen inom neonatalvården är det intressant att ta reda på hur barnsjuksköterskan ser på föräldrars delaktighet och hur hon gör för att få föräldrar delaktiga i omvårdnaden.

Bakgrund

Prematur

Prematur betyder att förlossningen sker före 37 fullgångna graviditetsveckor (WHO, 2018). Det finns olika klassificeringar på prematuritet beroende på inom vilka veckor barnet föds. Måttligt för tidigt född benämns mellan 32–37 fullgångna veckor, mycket för tidigt födda är mellan vecka 28-32, extremprematur benämns före 28 fullgångna veckor (WHO, 2018). År 2017 föddes nära 5 % före graviditetsvecka 37 och 1 % föddes före graviditetsvecka 32 i Sverige, region Skåne ej inräknat då det saknas data (Socialstyrelsen, 2019). Chansen för överlevnad varierar, och två dominerande faktorer är barnets gestationsålder och vikt; ju fler gestationsveckor och högre vikt desto större chans för överlevnad (Tyson et al., 2008).Ett barn som föds i vecka 26 har 90 % chans att överleva jämfört med om det föds i vecka 22 där motsvarande siffra är 18 % (Stensvold et al., 2017). Orsakerna till att barn föds prematurt kan inte alltid förklaras på individnivå men vissa tillstånd hos modern, exempelvis infektion i fosterhinnorna eller högt blodtryck, torde vara några orsaker som kan sätta igång värkarbete eller vattenavgång (WHO, 2018).

Komplikationer och sjukdomar som kan uppstå hos barn som föds prematurt är akuta lungsjukdomar, hypoglykemi, infektioner, cirkulationssjukdomar, nekrotiserande enterokolit (NEC) och retinopati. En del av tillstånden kräver akut vård för att barnet ska överleva (Altman et al., 2011). I och med att utvecklingen för prematura barn har gått framåt i snabb takt är det inte helt klarlagt hur barnen kommer utvecklas i det vuxna livet (Haataja, 2018). Majoriteten av barn som föds prematurt utvecklas normalt och klarar sig utan sjukdomar och komplikationer i vuxen ålder (Raju et al., 2017). Däremot har prematurfödda barn högre risk att drabbas av neurologiska sjukdomar, personlighetsavvikelser, metaboliska syndrom och begränsningar i hjärt- och lungfunktionen jämfört med barn som föds fullgångna (Raju et al., 2017).

Neonatalavdelning

På en neonatalavdelning vårdas barn som föds prematurt och fullgångna barn med behov av extra vård. Neonatalvård innefattar både omvårdnad och medicinsk vård för barnen, men även stöd till föräldrarna, såsom t.ex. amningshjälp och krisbearbetning, som också är en viktig del av arbetet (Thernström-Blomqvist & Hedberg-Nyqvist, 2013).

Det finns 46 sjukhus i Sverige med förlossningsverksamhet varav 34 är anslutna till barnkliniker som bedriver neonatalvård. Samtliga neonatalvårdsavdelningar kan ge livräddande behandling oavsett barnets tillstånd (Socialstyrelsen, 2014) men förutsättningarna och chansen för överlevnad är större om

2

ett extremprematurfött barn behandlas vid ett regionsjukhus (Blennow, 2009). Sverige har inga tydliga definitioner på vilken vårdnivå som bedrivs på de olika sjukhusen, varpå definitionerna brukar utgå från hur avancerad neonatalvård, kapacitet, patientunderlag och vilken gestationsvecka sjukhuset tar emot (Sveriges kommuner och landsting, 2018). Det är inte ovanligt att barn överflyttas mellan olika sjukhus beroende på vilket vårdbehov barnet kräver (van Den Berg, 2015).

Miljön på en neonatalavdelning kan upplevas som stressig, högljudd och trångbodd i och med apparater och monitorer som låter och att familjer kan behöva dela rum (Treherne et al., 2017). De barn som kräver mest vård måste vårdas på en akutsal. I de fallen har föräldrarna inte möjlighet att sova i samma rum som sitt barn. När barnets tillstånd stabiliserats kan det överflyttas till ett samvårdsrumdär familjen kan vara tillsammans dygnet runt. Samvårdsrum finns oftast i ett begränsat antal vilket kan leda till att föräldrarna blir mindre delaktiga i barnets omvårdnad även då barnet blivit stabilare (Wigert et al., 2010).

Föräldrar till prematurfödda barn

Föräldrars upplevelse av förmågor och möjligheter till delaktighet i omvårdnaden av sitt barn kan bero på barnets ålder och tillstånd (Ottosson & Lantz, 2016). Föräldrarna kan uppleva känslor så som maktlöshet, nedstämdhet och stress, vilket kan grunda sig i rädslan över att förlora barnet eller att barnet får svåra komplikationer i samband med förlossningen. Det är viktigt att barnsjuksköterskan har förståelse och kan bemöta föräldrarnas känslor som kan uppkomma när de fått ett barn som fötts prematurt (Guillaume et al., 2013; Meijssen et al., 2011; Pritchard & Montgomery-Hönger, 2014; Widding et al., 2019).

Att knyta an till sitt barn under graviditeten och efter graviditeten har en påverkan på föräldraskapet och barnets utveckling (De Cock et al., 2016). Anknytningen till barnet sker kontinuerligt under graviditeten och förstärks under varje trimester. Varje trimester i sig har betydelse för anknytningen och relationen mellan barnet och mamman. I tredje och sista trimestern ska mamman förbereda sig att barnet kommer lämna hennes kropp (Muller & Mercer, 1993). När barnet föds prematurt avbryts graviditeten abrupt. Föräldrarna har inte hunnit förbereda sig inför det kommande barnet och de kastas in i föräldrarollen i förtid (Blackburn & Harvey, 2019; Spinelli, et al., 2015). Föräldrar kan ha svårt att knyta an till sitt barn då barnet är litet och det är svårt att tolka barnets signaler (Bialoskurski et al., 1999).

Föräldrarna är de viktigaste personerna i ett barns liv vilket betyder att deras närvaro och delaktighet är mycket viktig för att kunna lära känna sitt barn. Delaktighet i sitt barns omvårdnad har också en stor betydelse för att föräldrarna ska kunna ta på sig rollen som barnets primära vårdare (Thernström-Blomqvist et al., 2012; Guillaume, et al., 2013). Hjälplösheten i att inte få vara nära och att få ta hand om sitt barn kan leda till att föräldrarna känner sig stressade, otrygga och osäkra i föräldrarollen (Pritchard & Montgomery-Hönger, 2014; Spinelli, et al., 2015;). Föräldrar som är delaktiga i omvårdnaden hanterar situationen bättre och får ett ökat självförtroende i omvårdnaden (Smith et al., 2012), Därför är det relevant att barnsjuksköterskan är medveten om vad som gör att föräldrar vill eller kan vara delaktiga. Delar som kan påverka föräldrars delaktighet i omvårdnaden är föräldrarnas egen hälsa, omhändertagande av andra barn i familjen, miljön på avdelningen samt barnsjuksköterskans bemötande, förmåga att ge god vård, vara förstående, stötta och arbeta familjecentrerat (Treherne et al., 2017; Wigert et al., 2010).

Barnsjuksköterskans omvårdnadsarbete

Omvårdnad är barnsjuksköterskans ansvarsområde som syftar till att främja hälsa och välbefinnande samt förebygga ohälsa och lindra lidande (Söderlund, 2012). För att tydliggöra kunskapsområdet omvårdnad används konsensusbegreppen Människa, Hälsa, Miljö och Samskapande omvårdnad (Ylikangas, 2012).   

Barnsjuksköterskan bör se varje människa som unik och som en helhet bestående av kropp, själ och ande (Sivonen, 2012). I den här studien definieras människan som barnet. Genom att barnsjuksköterskan har en förståelse för det enskilda barnets integritet, värdighet och känslor ger hon barnet möjligheter till att ge uttryck för sina behov, tankar och känslor (FN, 1989; Sivonen, 2012). Vidare bör barnsjuksköterskan ha en förståelse för hur viktig det är att göra föräldrarna delaktiga i

3

omvårdnaden så att de kan tillgodose barnet behov, tankar och känslor (Flacking et al., 2016; Jiang et al., 2014). Enligt Barnkonventionen ska barnsjuksköterskan visa respekt för alla barns lika värde och rättigheter och omvårdnaden ska utföras så att den blir det bästa för barnet. Alla barn har rätt till liv och utveckling och få möjlighet till att få uttrycka sina behov, tankar och känslor (FN, 1989).  

Barnsjuksköterskan bör vara medveten om att barnets upplevelse av hälsa är individuellt (Wärnå-Furu, 2012). När barnet ger uttryck genom sina känslor, attityder och handlingar kan barnsjuksköterskan få en förståelse för hur barnet upplever sin hälsa, välbefinnande och livskvalitet. Barnsjuksköterskan bör vara medveten om att god hälsa kan ses både vid frånvaro eller närvaro av sjukdom då det handlar om barnets känsla av helhet i kropp, själ och ande (Wärnå-Furu, 2012). Barnsjuksköterskan bör göra föräldrarna delaktiga i omvårdnaden så att de får en förståelse om hur viktig deras roll är för att barnet ska kunna uppnå god hälsa, välbefinnande och livskvalitet (Thernström-Blomqvist et al., 2012; Flacking et al., 2016). Barnsjuksköterskans omvårdnad ska utgå ifrån att främja barnets hälsa och välbefinnande samt minska lidandet. Genom att ha en förståelse för barnets unika behov, resurser och den situation hon befinner sig i kan barnsjuksköterskan genom sina omvårdnadhandlingar hjälpa henne att uppnå hälsa, välbefinnande och livskvalitet (Wärnå-Furu, 2012).  

Barnsjuksköterskan bör tänka på att anpassa miljön för barnet då det kan ha en påverkan på hennes hälsa, välbefinnande och utveckling. Barnets miljö på neonatalavdelningen innefattar både den fysiska och psykologiska miljön (Ylikangas, 2012). Den fysiska är den miljö som finns runt barnet, såsom familjen, vårdmiljön, vårdkulturen samt hälso- och sjukvårdens organisation och lagar. Den psykologiska beskriver hur barnet upplever det att befinna sig i miljön, det vill säga den emotionella atmosfären som innefattar bland annat relationer, samvaro, integritet, attityder och kommunikation (Ylikangas, 2012).  Barnsjuksköterskan bör se föräldrarna som barnets främsta miljö och göra det möjligt för dem att vara närvarande och delaktiga. Genom att barnsjuksköterskan gör föräldrarna delaktiga i barnets omvårdnad främjas anknytningen mellan barnet och föräldrarna vilket krävs för att barnet ska utvecklas både kognitivt och fysiskt, men också för att kunna uppnå god hälsa och välbefinnande (Bowlby, 1997; De Cock et al., 2016; Flacking et al., 2016).   

Genom att barnsjuksköterskan beakta den samskapande omvårdnaden utgår hon ifrån ett vårdande förhållningssätt och omvårdnadshandlingar som grundar sig i den miljö och situation barnet och hennes föräldrar befinner sig i (Batalden et al., 2015). När barnsjuksköterskan skapar en god relation och kommunikation till barnet och hennes föräldrar kan hon få en ökad förståelse för situationen de befinner sig i. Barnsjuksköterskan bör göra föräldrarna delaktiga i omvårdnaden då det kan ge kunskaper om familjens resurser, värderingar och förutsättningar. Det i sin tur tillsammans med teori, forskning och barnsjuksköterskans erfarenheter kan göra det möjligt att planera och skapa gemensamma mål för omvårdnaden (Batalden et al., 2015; Fegran & Helseth, 2009). Genom att barnsjuksköterskan utgår ifrån familjecentrerad omvårdnad kan hon stötta och vägleda föräldrarna till att var delaktiga och stärka relationen mellan barnet och föräldrarna (Benzein et al., 2017; Jakšová et al., 2016). 

Familjefokuserad omvårdnad

Familjefokuserad omvårdnad (FFO) är en svensk modifiering av Calgarymodell, som i sin tur skapats av dr Lorraine Wright vid University of Calgary (Wright & Leahey, 1990).  FFO utgörs av familjerelaterad omvårdnad och familjecentrerad omvårdnad vilka bör ses som ett komplement till varandra. Inom familjecentrerad omvårdnad betraktas familjen som en helhet där fokus ligger på den enskilda familjemedlemmen och familjen samtidigt. Vare sig om en familjemedlem drabbas av något negativt eller positivt påverkas familjen (Raiskilia et al., 2016). Familjecentrerad omvårdnad har många fördelar såsom att arbetssättet stärker anknytningen mellan barn och förälder. Det stärker även föräldrarna och barnsjuksköterskan i arbetet att förbättra omvårdnaden för barnet (Gooding et al., 2011). Familjerelaterad omvårdnad har den enskilda familjemedlemmen, barnet eller närstående, i fokus och familjen ses som en kontext. Det innebär att den berörda står i centrum men hänsyn även tas till det sociala sammanhanget. Idag utgår neonatalvården främst från familjecentrerad omvårdnad där föräldrarna bjuds in till att vara delaktiga, såsom i ronder, beslutstagande och omvårdnad (Raiskilia et al., 2016). Målet med familjefokuserad omvårdnad är att familjerelaterad och familjecentrerad omvårdnad ska fungerar som ett komplement till varandra. Utmaningen är att utgå från den del som är mest relevant utifrån vilken situation som utspelas (Benzein et al., 2017).  

Tre centrala innebörder av FFO är: individens föreställningar om verkligheten, reflektion för förändring om föreställningarna och relationen mellan familj och barnsjuksköterska (Benzein et al., 2010).

4

Individens föreställningar utgår från verkligheten, det vill säga hur hon upplever verkligheten. Föreställningarna i sin tur utgör möjligheter eller hinder (Kelly, 1963). Föreställningarna utvecklas när ens egna erfarenheter hamnar i relation till andra människors erfarenheter. Det leder till att ens egna föreställningar förändras (Bateson, 1998). För att öka förståelsen och utveckla sina föreställningar för egna och andras perspektiv krävs reflektion (Andersen, 2003). Det är ytterst relevant i mötet familj - barnsjuksköterska för att tydliggöra skillnader och få ny förståelse för situationen (Andersen, 2003). Relationen mellan familj och barnsjuksköterska blir därför icke-hierarkisk eftersom barnsjuksköterskan inte innehar sanningen om familjen och deras situation och samtliga personer i relationen bidrar för att få fram en ny sanning (Meiers & Tomlinson, 2003). I och med föräldrars ökade närvaro och förväntningar att de ska vara delaktiga i omvårdnaden ställs nya krav på barnsjuksköterskan. För föräldrarna innebär det ökade ansvaret mer påfrestningar som kan leda till ohälsa, vilket i sin tur påverkar övriga familjemedlemmar (Benzein et al., 2008). Det förhållandet familjen har till varandra kan både påverka på ett positiv eller negativt sätt. Om familjemedlemmarna har ett positivt förhållningssätt till situationen kan det bidra till förbättrad hälsa, minskat lidande och ökat välbefinnande (Benzein et al., 2017). Därför är det av vikt om barnsjuksköterskan tillämpar ett icke-hierariskt förhållningssätt där hon tar hänsyn till varje individs behov istället för att generalisera kan det leda till hälsa hos samtliga berörda (Benzein et al., 2008). Föräldrars upplevelser av hur delaktiga de ska vara kan skilja sig åt. Föräldrar kan uppleva att de hellre ger sitt barn känslomässig omtanke än att ge omvårdnad, samtidigt som barnsjuksköterskan arbetar för att få dem mer delaktiga i just omvårdnaden (Aein et al., 2009). Däremot önskar föräldrar att de blir mer involverade och informerade om barnets tillstånd och beslut som ska tas vilket barnsjuksköterskan i större grad undviker beroende på att de saknar kunskap och erfarenhet i att ge den typen av information (Mirlashari et al., 2020). Det finns även orsaker till om föräldrar är närvarande på neonatalavdelningen och sköter omvårdnaden om sitt barn. Socioekonomiska orsaker inom familjen och dåligt bemötande från barnsjuksköterskan är det största orsakerna till varför föräldrar är mer frånvarande. Det i sin tur ställer krav på barnsjuksköterskan att ta hänsyn till samtliga familjers olika behov och förutsättningar att stärka föräldrarna till att vara mer närvarande på neonatalavdelningen (Lantz, 2013).

Definitionen av en familj idag kan se olika ut. En familj kan ses som en grupp av individer som har själsliga och känslomässiga band, där familjen själva bestämmer vilka som tillhör. Tidigare sågs familjen som en kärnfamilj där de var förbundna med varandra genom giftermål eller blodsband (Benzein et al., 2017)  

Problemformulering

Föräldrars närvaro och delaktighet i barnets omvårdnad har en påverkan på barnets kognitiva och fysiska utveckling (Bowlby, 1997). Det är viktigt att föräldrarna får vara delaktiga i omvårdnaden från det att barnet föds så att de kan knyta an till varandra. Anknytningen till varandra gör det möjligt för föräldrarna att lära känna sitt barn och hennes behov av omvårdnad men även för att kunna växa in i sin föräldraroll (Bowlby, 1997). För barnsjuksköterskan är det av vikt att se familjen som en tillgång och ta tillvara på deras kunskaper och samtidigt skapa en relation (Batalden et al., 2015).   

Behovet av stöd gällande delaktighet kan skilja sig mellan barnsjuksköterskor och föräldrar men också mellan föräldrarna. Det betyder att behovet av stöd bör utformas tillsammans med föräldrarna istället för att generaliseras (Ladani et al., 2017; Valizadeh et al., 2012). Där av är det angeläget att få djupare kunskaper om hur barnsjuksköterskan får föräldrarna till att vara delaktighet i sitt barns omvårdnad.

Syfte

Syftet med studien var att beskriva barnsjuksköterskors erfarenheter av att göra föräldrar delaktiga i omvårdnaden av sitt prematurfödda barn på neonatalavdelning.  

5

Material och metod

Design

För att besvara syftet valdes en deskriptiv kvalitativ design med tillämpad empirisk intervjustudie och induktiv ansats. Med induktiv ansats kan information om verkligheten och slutsatser dras utifrån berättelser och erfarenheter från utvalda deltagare (Elo & Kyngäs, 2008).

Urval och datainsamling

För att samla data från en specifik grupps erfarenheter tillämpades ändamålsenligt urval (Henricson & Billhult, 2012). Inklusionskriterier för studien var barnsjuksköterskor, grundutbildade sjuksköterskor och sjuksköterskor med annan specialistutbildning som arbetat på en neonatalavdelning under minst 6 månader. För att få variationsrika berättelser var det en fördel om barnsjuksköterskorna hade olika många yrkesverksamma år och ålder (Henricson & Billhult, 2012). Barnsjuksköterskor tillfrågades från två neonatalavdelningar inom en region i södra Sverige, men bara barnsjuksköterskor från en neonatalavdelning svarade och deltog i studien. Totalt intervjuades 12 kvinnliga barnsjuksköterskor, sjuksköterskor och sjuksköterskor med annan specialistutbildning med varierande yrkesverksamma år på neonatalavdelning (tabell 1). Neonatalavdelningen där studien genomfördes tar emot prematurer från gestationsvecka 30. Det bedrivs ingen neonatal intensivvård på avdelningen, men om barnet behöver finns det tillgång till det i väntan på förflyttning till annat sjukhus där barnet kan intensivvårdas. Neonatalavdelningen ligger i anslutning till förlossning och BB och på avdelningen finns totalt fem samvårdsrum och två akutsalar. Genomgående i studien benämns grundutbildade sjuksköterskor och sjuksköterskor med annan specialistutbildning för barnsjuksköterskor. 

Tabell 1. Bakgrundsvariabler över deltagare som intervjuades om erfarenheter av föräldrars delaktighet i sitt prematurfödda barns omvårdnad.

Utbildningsnivå Antal (n=12) Antal månader och år på neonatalavdelning Ålder Barnsjuksköterska 6 9 månader - 35 år 12 år (md) 26 – 51 år 41 år (md) Grundutbildad sjuksköterska och Sjuksköterska med annan specialistutbildning 6 1 år - 5 år 4 år (md) 27–38 år 28 år (md)

Informationsbrev (bilaga 1) skickades ut via mail till två verksamhetschefer på olika barnkliniker för att få tillstånd att genomföra studien. I mailet bifogades information om studiens syfte och det planerade genomförandet. Båda verksamhetscheferna godkände studiens genomförande och vidarebefordrade informationsbrevet till enhetscheferna på berörda neonatalavdelningar. Därefter vidarebefordrade enhetscheferna informationsbrevet (bilaga 2) till samtliga barnsjuksköterskor på neonatalavdelningen. I informationsbrevet till barnsjuksköterskor fanns information om studiens syfte och samtycke. Barnsjuksköterskorna kunde lämna intresse om de ville delta i studien via mail eller telefon inom en vecka och inkluderades först när de lämnat samtycke. Därefter kontaktades deltagarna via telefon eller mail för att bestämma tid och lokalisation när intervjuerna skulle äga rum.

Först utfördes två pilotintervjuer enskilt för att se om frågorna var tydligt ställda och svarade på studiens syfte. Efter utvärdering av pilotintervjuerna behövdes ingen ändring göras av intervjuguiden och därför kunde de både intervjuerna inkluderas i studien. I början av varje intervju fick deltagarna presentera sig för att få fram bakgrundsvariabler så som ålder, utbildning och antal verksamma år på neonatalavdelning (tabell 1). Vidare fortsatte intervjun med semistrukturerade öppna frågor för att fånga individens erfarenheter av det fenomen som undersöktes (Polit & Beck, 2018). Första frågan som ställdes var “hur ser du på föräldrars delaktighet i omvårdnaden av sitt prematurfödda barn?”. För att

6

få mer utförligt och beskrivande svar ombads deltagarna utveckla sitt svar eller svara på korta följdfrågor, se intervjuguide (bilaga 3).

Intervjuerna gjordes under våren 2020 och pågick under tre veckors tid. Intervjuerna var jämnt fördelade mellan intervjuarna och genomfördes i avskilda konferensrum i anslutning till deltagarnas arbetsplats. Tiden varierade mellan 10 minuter och 30 minuter. Intervjuerna genomfördes med diktafon och mobiltelefon. Diktafonen förvarades inlåst mellan intervjuerna och mobilen var försedd med kodlås under arbetets gång. Intervjuerna avidentifierades i samband med transkriberingen och kodades, exempelvis A1. Därefter raderades det inspelade materialet.

Dataanalys

Det insamlade datamaterialet analyserades utifrån en induktiv kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004). Materialet transkriberades ordagrant av den som genomförde intervjun. Samtliga intervjuer lästes igenom tillsammans ett flertal gånger för att få en uppfattning av innehållet. Vidare i analysen delades det transkriberade materialet upp i meningsenheter. Meningsenheter är stycken, meningar eller ord som har samma innehåll och samma centrala betydelse och som är relaterade till varandra (Graneheim och Lundman, 2004). Meningsenheter som svarade på syftet togs ut och nästa steg var att kondensera meningsenheterna (tabell 2).  Kondensering av meningsenheter innebär en process där meningsenheter kortas ner men behålls manifesta för att inte tappa den centrala kärnan av budskapet (Graneheim och Lundman, 2004). Därefter försågs varje meningsenhet med koder vilket kan liknas med en etikett som belyser meningsenhetens innehåll. Koden utgör ett samlingsnamn där ett eller fåtal ord beskriver meningsenhetens innehåll och som ska förstås i förhållandet till kontexten (Graneheim och Lundman, 2004). Koderna jämfördes flertalet gånger för att finna skillnader och likheter, som sen utifrån dess innehåll sammanställdes och markerades med samma färger. Koderna som liknade varandra eller hade samma innebörd sammanställdes och bildade en subkategori. Sista steget var att abstrahera subkategorierna till kategorier vilket innebär att formulera en generell beskrivning av datamaterialet. Syftet med kategorier är att reducera antalet subkategorier och sammanställa två eller fler subkategorier med liknande innehåll (Graneheim och Lundman, 2004). Dataanalysen kom fram till fyra kategorier och nio subkategorier (tabell 3). Under analysprocessen har förförståelsen kontinuerligt beaktats då erfarenhet av att arbeta på en neonatalavdelning fanns, där av en viss förförståelse av att göra föräldrar delaktiga i omvårdanden.  

7

Tabell 2. Exempel på hur analysprocessen av meningsenheter leder fram till en kategori. Meningsenhet Kondenserad

meningsenhet Kod Subkategori Kategori Om man har

familjen under flera pass, då lär man känna dem vilket gör det enklare

Att finnas på rummet där barnet ligger. Att finnas till hands och våga stanna kvar

Ha familjen flera pass, för att lära känna dem

Att finnas till hands och våga stanna kvar

Lära känna dem

Finnas till hands Stanna kvar Bygga relation

Vägleda och stödja

Vikten av att skapa tillit

Etiska överväganden

I enlighet med lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) krävdes ej tillstånd från etikprövning då studien genomfördes inom ramen för högskoleutbildning på avancerad nivå. Det är acceptabelt med muntligt samtycke från verksamhetschef och deltagare varpå inget skriftligt samtycke inhämtades (Sandman och Kjellström, 2018). Etisk egengranskning gjordes utifrån ett dokument från Jönköping Hälsohögskolan.

Inför och under studiens process har de forskningsetiska principerna tillämpats för att ta hänsyn till deltagarnas grundläggande rättigheter samt för att värna och skydda dem som medverkar i studien (Vetenskapsrådet, 2002). De fyra forskningsetiska principerna innebär informations-, samtyckes-, konfidentialitets- och nyttjandekravet och utgör grunden för att studien ska vara etiskt korrekt utförd (Vetenskapsrådet, 2002).

Informationskravet beaktades genom att information gavs om studiens innehåll och syfte samt vilka villkor som gällde för deras deltagande. Informationsbrev skickades ut till verksamhetschefer (bilaga 1) och där efter till tilltänkta deltagare (bilaga 2). I informationsbreven fanns en kort presentation om studiens syfte och hur den var tänkt att genomföras. I breven fanns även kontaktuppgifter till båda intervjuarna och handledaren samt tillhörande högskoleinstitution (Vetenskapsrådet, 2002).

I enlighet med Samtyckeskravet inhämtades informerat samtycke hos deltagarna. Deltagarna hade rätt till att själva bestämma om de ville vara med eller inte (Vetenskapsrådet, 2002). I informationsbrevet till deltagarna (bilaga 2) beskrevs det att medverkan var frivillig och att deltagarna när som helst kunde avbryta. Informationen gavs även muntligt till varje enskild deltagare innan intervjun påbörjades (SFS 2003:460; Vetenskapsrådet, 2002).

Konfidentialitetskravet omfattade deltagarnas integritet och att skydda deras konfidentialitet (Vetenskapsrådet, 2002). Det innebar att deltagarnas personuppgifter skyddades och att det rådde tystnadsplikt. Det inspelade materialet på mobiltelefonen skyddades med kodlås, och diktafonen förvarades inlåst. Endast de som intervjuat hade tillgång till personuppgifterna och datamaterialet. Personuppgifter som kunde leda till den enskilde deltagaren har inte skrivits ner vid transkriberingen utan istället fick deltagare ett kodnamn som exempelvis A1 (SFS 2003:460; Vetenskapsrådet, 2002).

8

Nyttjandekravets betydelse var att personuppgifterna och det insamlade materialet inte använts i annat syfte än till studien (Vetenskapsrådet, 2002). För att minimera risken av att det insamlade materialet skulle hamna i fel händer raderades det inspelade materialet när transkriberingen var klar. Även det transkriberade materialet raderades när resultatet var klart. Deltagarna har erbjudits tillgång till studien efter färdigställandet (Vetenskapsrådet, 2002).

Resultat

Syftet med studien var att beskriva barnsjuksköterskors erfarenheter av att göra föräldrar delaktiga i omvårdnaden av sitt prematurfödda barn på neonatalavdelning. Resultatet presenteras i fyra kategorier; Vikten av att skapa tillit, Ha en god kommunikation, Ha förståelse för omgivningens betydelse och Uppmuntra till anknytning med tillhörande subkategorier (tabell 3). Resultatet presenteras i löpande text med tillhörande citat.

Tabell 3. Resultatet presenteras i fyra kategorier med tillhörande underkategorier. Vikten av att skapa

tillit Ha en god kommunikation Ha förståelse för omgivningens betydelse Uppmuntra anknytning Bygga relationer. Förbereda föräldrarna Barnets tillstånd Lära känna sitt barn Vägleda och stödja. Anpassad information Vårdmiljön Stärka föräldrarollen

Familjesituation

Vikten av att skapa tillit

För att göra föräldrarna delaktiga i sitt prematurfödda barn beskrev barnsjuksköterskan att det var viktigt med att bygga relationer samt att vägleda och stödja.

Bygga relationer

Barnsjuksköterskan beskrev att det är lättare att göra föräldrarna delaktiga om de fick träffa samma personal. Genom att ha familjen kontinuerligt byggdes en god relation mellan barnsjuksköterskan och föräldrarna vilket även ledde till att de fick förtroende för varandra.

“Har man haft en familj väldigt mycket och känner att man fått en bra kontakt, att de har ett förtroende för en, då kan man hjälpa dem på ett annat sätt” (A6)

En annan aspekt för att bygga relationer gentemot familjen var att barnsjuksköterskan visade ett lugn och trygghet samt bjöd in föräldrarna till att vara delaktiga. Om barnsjuksköterskan kunde sätta sig in i den situationen föräldrarna befann sig i fick hon en ökad förståelse för dem och kunde anpassa sitt handlande och bemötande utifrån det. När barnsjuksköterskan lyssnade in föräldrarna kunde de ge uttryck för sina tankar, funderingar och önskemål. Genom att barnsjuksköterskan beaktade sin relation gentemot föräldrarna och inte tog över visade hon dem respekt och gav dem möjlighet att sköta omvårdnaden av sitt barn. Barnsjuksköterskan menade att hon inte skulle ta för givet att föräldrarna visste vad som förväntades av dem utan hon fick ställa frågor huruvida de kunde eller inte.

“Jag tror man måste kunna sätta sig in i hur de kan uppleva det, då kan man stötta på ett annat sätt för man vet hela bilden’’. (B1)

Barnsjuksköterskans erfarenheter av att göra föräldrar med annan kultur delaktiga kunde vara svårt. Olika kulturer hade en annan syn på hur delaktiga föräldrarna skulle vara och vem som skulle göra vad. Det var av betydelse att barnsjuksköterskan byggde en relation med föräldrarna för att få en förståelse för deras situation, och för att kunna komma fram till vad som var det bästa för barnet.

9

“Jag tror vi vårdpersonal måste ha en förståelse för andra kulturer, att tex den kulturen inte gör sådana saker. Det betyder inte att hon är en dålig mamma utan det är bara så hon har blivit uppfostrad”. (B4)

Vägleda och stödja

Barnsjuksköterskans erfarenhet av föräldrars delaktighet var att det var viktigt att hon fanns vid sidan om när de utför omvårdnaden av sitt barn. Barnsjuksköterskan lät föräldrarna ta ansvar över sitt barn och hade i åtanke att inte ta över omvårdnaden, samtidigt som hon fanns där som ett stöd för dem. “Det viktiga är nog att finnas till hand, att någon finns på rummet så de kan fråga någon’’ (B2) För att kunna stödja och vägleda var det av betydelse att barnsjuksköterskan hade tid. Dels handlade det om att ta sig tid för föräldrarna men också att det skulle finnas tid till att göra det. Barnsjuksköterskan beskrev att när det var stressigt på avdelningen var det svårt få med sig föräldrarna i omvårdnadsarbetet. Det fanns situationer när det var stressigt och barnsjuksköterskan valde att göra omvårdnaden själv för att det skulle gå fortare.

“Att man inte känner sig stressad, att man kan ta sig den tiden och vara inne på ett rum’’. (A4) Föräldrarna ansågs vara de primära vårdgivarna och oavsett barnets tillstånd kunde de alltid vara med och göra något. Barnsjuksköterskan beskrev det som en process där hon i början visade och förklarade, till att hon stod vid sidan om och stöttade och vägledde, till att föräldrarna gjorde det själva. Dock var det viktigt att inte lägga över för mycket ansvar på en gång utan att låta dem få gå igenom processen steg för steg. Barnsjuksköterskan uppmuntrade även föräldrarna till att vara delaktiga och gav positiv feedback när de var med sitt barn. Föräldrarnas delaktighet underlättades också när barnsjuksköterskan hjälpte dem att planera gällande barnets omvårdnad. På så sätt visste föräldrarna vad som förväntas av dem.

“I början talar man om och då tittar de på, sen ska man successivt gå över till att de ska göra saker och ting själv’’ (A1)

Ha en god kommunikation

Att förbereda föräldrarna och ge anpassad information ansåg barnsjuksköterskan vara viktiga delar för att föräldrarna skulle bli delaktiga.

Förbereda föräldrarna

Om barnsjuksköterskan hade möjlighet att förbereda föräldrar som förväntades få ett prematurfött barn hade föräldrarna bättre förutsättningar när barnet kom till neonatalavdelningen.

“Föräldrar som hunnit få lite information innan har varit förberedda på prematurfödelse. Det blir ju alltid bättre än när det går jättefort, då blir det verkligen en chock för dem’’. (B2)

Barnsjuksköterskan visade runt föräldrarna på neonatalavdelningen och vilka hjälpmedel och behandlingsalternativ som fanns om barnet skulle behöva det. Föräldrarna fick även möjlighet att träffa en del av personalen. Föräldrarna var mer mentalt förberedda och situationen blev inte lika chockartad även om det inte blev som de tänkt sig. De hade även förståelse för hur viktig deras närhet och närvaro var för barnet.

“Om man har haft neo-information innan barnet har fötts tycker jag att föräldrarnas delaktighet blir mycket bättre.” (A3)

10

Anpassad information

För att föräldrarna skulle kunna ta till sig information erfor barnsjuksköterskan att den information som gavs skulle vara anpassad och ges vid upprepade tillfällen om så behövdes. Det fanns situationer, exempelvis akutsituationer, då det inte alltid fanns möjlighet att informera föräldrarna under tiden. Barnsjuksköterskan försökte ge information så fort som möjligt så föräldrarna kunde känna att det var delaktiga. En annan utmaning var när föräldrarna talade annat språk. Det kunde leda till missförstånd och viss frustration när barnsjuksköterskan och föräldrarna inte förstod varandra. Om det var enklare omvårdnadsåtgärder barnsjuksköterskan ville gå igenom brukade det gå bra om hon visade, men när det var mer omfattande var det viktigt att använda tolk för att bekräfta att samtliga förstod vad som sades.

“Det är ju svårt att förklara för en mamma som inte pratar samma språk varför hon inte får röra sitt barn’’. (A5)

Barnsjuksköterskan beskrev ronderna och veckosamtalen som bra tillfällen för föräldrarna att bli informerade om barnets tillstånd och omvårdnadsplan och på så sätt öka delaktigheten.

“Genom ronden och veckosamtalen får föräldrarna information om vad vi ska göra med barnet och vad planen är’’. (B6)

Barnsjuksköterskan ansåg att föräldrar idag var mer pålästa och att det kunde vara en fördel. Utmaningen låg i att bemöta föräldrarnas funderingar utifrån de källor de använde, anpassa informationen och hålla sig till ämnet. Föräldrar tog ofta till sig information som inte var aktuell i dagsläget eller om barnets medicinska tillstånd. Barnsjuksköterskan lyssnade på föräldrarnas oro för att bekräfta dem, samtidigt som hon fångade upp det mest väsentliga och återkopplade till läkaren som i sin tur fick informera föräldrarna vad som gällde för deras barn.

Ha förståelse för omgivningens betydelse

Barnsjuksköterskan beskrev hur barnets tillstånd, vårdmiljön och familjesituation kunde underlätta eller hindra föräldrars delaktighet.

Barnets tillstånd

Barnsjuksköterskan upplevde att det fanns flera orsaker som kunde vara hindrande till att föräldrar var delaktiga i sitt barns omvårdnad. Om barnet var väldigt litet och i behov av mycket medicinsk övervakning och utrustning var föräldrarna mer rädda och valde att avstå från att sköta omvårdnaden. Barnsjuksköterskan beskrev också att det då var svårare att göra dem delaktiga i större omvårdnadsåtgärder med tanke på utrustningen, men de försökte få föräldrarna till att vara närvarande genom att hålla en hand på sitt barn.

“Det kan ju vara svårt om det är ett jättesjukt barn som ligger i ventilator, då är det ju svårt att göra dem delaktiga” (B5)

Barnsjuksköterskan beskrev att föräldrarna strax efter sitt prematura barns födsel hade det svårt att ta till sig barnet och vara delaktiga. Det berodde oftast på att föräldrarna var rädda och oroliga över vad som skulle hända med deras barn. Föräldrarna gick med en ständig oro och en ovisshet över om deras barn skulle överleva, då erfor barnsjuksköterskan att det var svårt att få dem till att våga vara delaktiga. “just ovissheten, vet inte riktigt vad som kommer att hända med mitt barn” (B1)

11

Vårdmiljön

Vårdmiljön hade stor betydelse för huruvida föräldrarna blev delaktiga. Om barnet låg på akutsal erfor barnsjuksköterskan att föräldrarna såg dem som de primära vårdgivarna. Barnsjuksköterskan beskrev att det kunde vara svårt för föräldrarna att vara delaktiga när barnet låg på akutsal och när det var mycket personal kring barnet. Barnsjuksköterskan fick tänka på att göra plats för föräldrarna så att de kunde vara nära sitt barn även om det var trångt.

“När de är på akutsalen då tror jag att föräldrarna har mer känslan av att vi sköter det mesta av omvårdnaden”. (A1)

Barnsjuksköterskan menade att föräldrarna blev mer delaktiga när de fick in sitt barn på samvårdsrummet. De hade då möjlighet till att själva se vilken omvårdnad barnet krävde och tog upp sitt barn oftare.

“det är lättare om de får vara på samma rum som sitt barn, det blir mer naturligt att ta upp sitt barn om de t.ex. skriker, än om barnet ligger på en akutsal där vi är mycket mer” (A2)

Det fanns dock skillnader i delaktigheten inne på samvårdsrummet beroende på om barnet fortfarande var medicinskt uppkopplad eller inte. Barnsjuksköterskan beskrev att det berodde på att föräldrarna var rädda för att göra sitt barn illa eller förstöra utrustningen. Å andra sidan erfor barnsjuksköterskan att oavsett om barnet hade medicinsk uppkoppling eller inte tog föräldrarna till sig barnet.

“När de väl får med sig barnet in på rummet oavsett om det är med full uppkoppling eller optiflow blir det mer deras barn” (B6)

Familjesituation

För föräldrar som låg på neonatalavdelning med sitt första barn menade barnsjuksköterskan hade en bättre förutsättning än föräldrar som hade barn sedan tidigare. Barnsjuksköterskan erfor att föräldrarna var ambivalenta i och med att de inte visste om de skulle vara hos sitt prematurfödda barn eller hemma hos syskonen. Föräldrarna fick ofta dela på sig eller be om hjälp från närstående. För föräldrar där det var första barnet kunde de turas om på ett annat sätt och fokusera på sitt enda barn. Barnsjuksköterskan beskrev att det givetvis inte var en självklarhet att det var enklare om det var första barnet. Andra omständigheter inom familjen eller närstående kunde påverka huruvida föräldrarna hade möjlighet och förmåga att vara hos sitt barn. Mammans tillstånd efter förlossningen kunde också påverka om hon vårdades någon annanstans eftersom pappan både ville vara hos henne och barnet.

“När det är deras första barn tror jag det blir lättare, då kan de turas om och fokus ligger på det här barnet”. (A6)

Barnsjuksköterskan menade att deras roll var att hjälpa föräldrarna och stötta istället för att skuldbelägga om de inte hade möjlighet att vara hos sitt barn av olika anledningar.

“Vi måste vara duktigare på att hjälpa dem och planera upp sitt liv och ge olika alternativ. Inte skuldbelägga föräldrarna” (B2)

Uppmuntra till anknytning

Genom att göra föräldrar delaktiga i omvårdnaden av sitt prematurfödda barn beskrev barnsjuksköterskan att föräldrarna lättare knöt an till och lärde känna sitt barn samt blev stärkta i sin föräldraroll.

12

Lära känna sitt barn

För att uppmuntra till anknytning beskrev barnsjuksköterskan att de skulle låta föräldrarna få vara delaktiga så att de kunde lära känna sitt barn. När föräldrarna lärde känna sitt barn mer och mer kunde barnsjuksköterskan se att föräldrarna blev mer delaktiga i sitt barns omvårdnad.

“Det är de som ska knyta an till barnet och barnet ska knyta an till dem. Ju mer de är med och hjälper till desto lättare anser jag i alla fall, stärker anknytningen.” (B4)

Barnsjuksköterskan menade att föräldrarna var barnets främsta vårdnadshavare och när de lärde känna sitt barn började föräldrarna kunna tyda sitt barns signaler och behov. Då var det föräldrarna som förde sitt barns talan och berättade för barnsjuksköterskan om vad deras barn behövde för omvårdnad. “Det är väldigt viktigt att de får vara en del av vården av sitt eget barn, de känner sitt barn bäst eller lär känna sitt barn bäst. Jag känner att delaktigheten i omvårdnaden gör att de knyter an lite mer till sitt barn” (A1)

Stärka föräldrarollen

En annan viktig aspekt för att uppmuntra till anknytning var enligt barnsjuksköterskan för att stärka föräldrarna i sin föräldraroll. Det innebar att föräldrarna med tiden tog till sig barnet och accepterade barnets tillstånd. En del föräldrar tog avstånd från sitt barn då de känt en rädsla att förlora det, men efter hand vågade de vara nära sitt barn oavsett utgångspunkt. För föräldrar där barnet var mer välmående från början erfor barnsjuksköterskan att föräldrarna lättare tog till sig barnet.

“Att föräldrarna ska bli trygga i sin föräldraroll liksom fram till det att de ska komma hem.” (B5) Vidare menade barnsjuksköterskan att det var deras uppgift att ge föräldrarna stöd så att de kunde känna trygghet i att utveckla sitt föräldraskap. Stor del handlade om att föräldrarna skulle lita på sina egna förmågor i den utsträckning att de kunde klara sig i hemmet när de inte längre var inskrivna på neonatalavdelning.

“De ska bli stärkta i sitt föräldraskap och våga göra flera saker. De ska växa in i det”. (B3)

Diskussion

Metoddiskussion

För att bedöma och stärka studiens tillförlitlighet har studiens vetenskapliga kvalitet diskuterats utifrån fyra kriterier; trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet enligt Polit och Beck (2018).

För att beskriva erfarenheter av ett fenomen på djupet inom ett specifikt område valdes kvalitativ metod (Polit & Beck, 2018). Om en kvantitativ design hade valts hade inte deltagarna haft möjligheter till att ge uttömmande och beskrivande svar vilket kunde ha lett till att viktiga data hade missats (Polit & Beck, 2018). Induktiv ansats ansågs mest lämplig eftersom syftet var att beskriva barnsjuksköterskans erfarenheter. Om deduktiv ansats hade tillämpats skulle utgångspunkten varit en teori (Elo & Kyngäs, 2008).

Inför studiens genomförande har tidigare forskning kring området bearbetats för att få en djupare förståelse vilket stärker trovärdigheten (Polit & Beck, 2018). Urvalet är välbeskrivet och deltagarna hade erfarenhet av det fenomen som studerades vilket stärker trovärdigheten och pålitligheten, vilket gör att liknande resultat skulle kunna uppnås med samma urval och metod (Graneheim et al., 2017). Urvalstriangulering tillämpades i den mån att deltagarna varierade gällande ålder, antal yrkesverksamma år samt utbildning. Det ökar trovärdigheten då fenomenet beskrivits ur olika synvinklar (Polit & Beck, 2018)

13

Samtliga som inkluderades i studien var barnsjuksköterskor, grundutbildade sjuksköterskor och sjuksköterskor med annan specialistutbildning. Det sågs inte som en svaghet eftersom samtliga hade erfarenhet av att arbeta på en neonatalavdelning. Inklusionskriteriet att deltagarna skulle ha arbetat på en neonatalavdelning i minst 6 månader ses som en styrka, då de hunnit få erfarenheter av att ge omvårdnad till prematurfödda barn och deras familjer.

Planen var att intervjua barnsjuksköterskor från två neonatalavdelningar vilket hade kunnat ge fler aspekter utifrån syftet. Eftersom deltagarna kom från samma neonatalavdelning kan det vara möjligt att de hade liknande erfarenheter av föräldrars delaktighet i omvårdnaden av sitt barn vilket kan göra det svårt överföra resultatet till liknande kontexter. I studien beskrivs vilken vårdnivå som erbjöds på det sjukhus där deltagarna arbetade, och utifrån vad som framkommer i resultatet kan läsaren avgöra om det går att överföra till liknande situationer och kontexter (Polit & Beck, 2018).  

Totalt genomfördes 12 intervjuer. Efter 10 intervjuer tillförde inte materialet någon ny information, men eftersom ytterligare två intervjuer var inbokade genomfördes även de. De intervjuerna bekräftade vad tidigare deltagare sagt vilket stärker trovärdigheten. Om färre än 10 intervjuer hade gjorts kunde det ha medfört en risk att intervjuerna hade överförbarheten till andra kontexter varit svår (Polit & Beck, 2018).

Intervjuguiden hade både styrkor och svagheter. En styrka var att intervjuguiden justerades flera gånger i samråd med handledare innan intervjuerna genomfördes. En annan styrka med intervjuguiden var att frågorna formulerades semistrukturerat vilket bidrog till att frågeföljden kunde anpassas till deltagarnas berättelser under intervjun (Polit & Beck, 2018). En svaghet var att stödfrågorna eller stödorden under frågorna kunde ses som ledande vilket inte är syftet när en intervju ska utgå från semistrukturerat. Under intervjuerna behövde dock inte intervjuaren använda sig av stödfrågorna eller stödorden. Då det inte fanns någon erfarenhet av att intervjua genomfördes därför varsin pilotintervju. Pilotintervjuer gav möjlighet att bekräfta ordningen på frågeföljden samt om frågorna svarade an till syftet (Polit & Beck, 2018). Båda pilotintervjuerna föll väl ut och inga ändringar gjordes varpå pilotintervjuerna inkluderades i studien vilket ses som en styrka och ökar pålitligheten. Om intervjuguiden hade behövts justeras efter pilotintervjuerna hade inte de inkluderats i studien då det hade kunnat ses som en svaghet (Polit & Beck, 2018).

För att reducera att deltagarna inte skulle känna sig i underläge och för att det inte skulle uppstå ojämn maktfördelning mellan den som intervjuar och den som blir intervjuad genomfördes intervjuerna var för sig (Polit & Beck, 2018). En annan aspekt var för att hålla tidsplanen. Samtliga intervjuer genomfördes i avskilda rum i anslutning till deltagarnas arbetsplats. Det kan ses som en fördel eftersom deltagarna känner en trygghet i miljön men även bekvämlighet i att inte behöva ta sig någon annanstans. Intervjuarna försäkrade sig om att intervjuerna skulle ske ostört genom att markera på dörren att ingen utomstående fick störa samt att mobiltelefoner var avstängda. Intervjuerna valdes att spelas in för att intervjuaren kunde lägga all uppmärksamhet på att lyssna på deltagaren och inte behöva föra anteckningar. Det kan ses som en styrka eftersom intervjuaren kunde fokusera på deltagaren och intervjun kunde pågå utan avbrott, samt att inget av det deltagaren sa missades (Polit & Beck, 2018). Tiden för intervjuerna varierade mellan 10 och 30 minuter. Eftersom intervjuerna var semistrukturerade fick deltagarna möjlighet att prata fritt och öppet utifrån frågorna som ställdes. Det stärker trovärdigheten, och därför anses tiden inte spela någon roll eftersom deltagarna berättade utifrån egna preferenser (Polit & Beck, 2018).

Analysprocessen har bearbetats enskilt och gemensamt, även handledaren har kontinuerligt granskat materialet vilket stärker trovärdigheten (Graneheim et al., 2017; Polit & Beck, 2018). Transkriberingen genomfördes enskilt av den som hade genomfört intervjun och i nära anslutning till intervjun. Det ses som en styrka då intervjuaren fick en tydligare och djupare uppfattning om innehållet. Vidare i analysprocessen har materialet analyserats och bearbetats gemensamt. Genom gemensamma diskussioner har materialet bearbetats och kopplats till syftet för att inte förlora innebörden vilket ses som en styrka. Utgångspunkten var att inte få fram konklusioner innan, utan att hela tiden beakta det barnsjuksköterskan berättat.

För att stärka resultatets bekräftelsebarhet kunde member-check har gjorts. Det valdes att inte göras då det kunde bidragit till att deltagarna kunde ha känt sig tvingade att återberätta när de väl hade lämnat

14

intervjun bakom sig (Polit & Beck, 2018). Istället valdes det att lägga till beskrivande citat från de olika intervjuerna under varje kategori för att stärka resultatets bekräftelsebarhet (Polit & Beck, 2018). Förförståelsen beaktades då erfarenheter fanns från att jobba på en neonatalavdelning. Genom att beskriva sina förförståelser inom området stärker det studiens pålitlighet (Polit & Beck, 2018). Förförståelse har kontinuerligt diskuterats för att inte påverka resultatet av analysprocessen vilken ses som en styrka. Att ha erfarenheter från neonatalvården var en styrka då intervjuaren kunde ha en djupare förståelse för de erfarenheter som deltagaren hade och kunde sätta det i relation till omvårdnaden. Intervjuarna lät deltagarna prata fritt och delge sina erfarenheter utan att kommentera med sina egna värderingar och erfarenheter, vilket minimerade risken att de blev påverkade av intervjuarnas förförståelse. Det stärker trovärdigheten och bekräftelsebarheten (Polit & Beck, 2018). Inför och under studiens process har de fyra etiska principerna, informations-, samtyckes-, konfidentialitets- och nyttjandekravet, ständigt beaktats vilket ses som en styrka (Vetenskapsrådet, 2002). Samtycke från både verksamhetscheferna och deltagarna inhämtades innan studien påbörjades. I informationsbreven (bilagor 1 och 2) beskrevs syftet och studiens tillvägagångsätt väl. Även relevanta kontaktuppgifter bifogades så att det fanns möjligheter till att ta kontakt om något upplevdes oklart. Ingen av verksamhetscheferna eller deltagarna tog någon kontakt vilket styrkte att informationen de fått hade varit tydlig. Innan intervjun påbörjades informerades deltagarna på nytt om vad studien handlade om. Det gjordes för att säkerställa att deltagarna hade förstått men också för att ge möjlighet till att ställa frågor.

I informationsbrevet (bilaga 2) till deltagarna beskrevs det tydligt att medverkan var frivillig och att de kunde närsomhelst avbryta. Informationen upprepades även innan intervjun påbörjades för att förtydliga att medverkan till studien var frivillig. Ingen av deltagarna valde att avbryta sin medverkan i studien. Deltagarnas identitet avidentifierades i samband med transkriberingen och det inspelade materialet raderades direkt efter transkriberingen. Det gjordes för att säkerställa deras integritet men också för att minimera risken för att materialet skulle kunnat användas i annat syfte än till studien.

Resultatdiskussion

Resultatet visade att barnsjuksköterskans erfarenheter av vikten av att skapa tillit, ha en god kommunikation, ha förståelse för omgivningens betydelse och uppmuntra till anknytning var alla viktiga områden för föräldrars delaktighet i omvårdnaden av sitt prematurfödda barn. Följande fyra huvudfynd kommer att diskuteras: bygga relationer, familjesituationen, lära känna sitt barn och stärka föräldrarollen.  

I resultatet framkommer vikten av att bygga relationer mellan barnsjuksköterska och föräldrar. Relationen grundade sig i att barnsjuksköterskan var lyhörd och kunde sätta sig in i föräldrars situation, men även att hon inte tog över utan gav föräldrarna möjligheten att sköta omvårdnaden av sitt barn. Då barnsjuksköterskan och föräldrar är tillsammans under en tid på neonatalavdelningen och därför mer eller mindre blir tvingade till närhet så bygger de en relation till varandra. Närheten bidrar också till att barnsjuksköterskan måste vara lyhörd och förstående gentemot föräldrarna. Föräldrar i sin tur beskriver att när relationen stärks mellan föräldrar och barnsjuksköterska får de känslan av att barnsjuksköterskan låter de vara mer delaktiga i omvårdnaden (Fegran & Helseth, 2009). Föräldrar upplever även att barnsjuksköterskan får ett ökat förtroende för dem och lämnar över ansvaret för omvårdnaden (Fegran & Helseth, 2009; Reis et al., 2010). För föräldrarna kan dock förtroendet och ansvaret från barnsjuksköterskan leda till att de känner sig tvingade att göra saker (Fegran & Helseth, 2009). Det ökade ansvaret på föräldrarna kan leda till ohälsa vilket i sin tur påverkar övriga familjemedlemmar (Benzein et al., 2008). Barnsjuksköterskan bör reflektera över sina handlingar och hur mycket ansvar hon lämnar över för att hon ska förstå att familjer kan ha olika perspektiv på situationen men även för att hon ska få ny förståelse för varje unik familjs situation (Andersen, 2003). För att föräldrarna inte ska känna sig påtvingade bör barnsjuksköterskan beakta den samskapande omvårdnaden där hennes förhållningssätt och omvårdnadshandlingar utgår från föräldrars situation (Batalden et al., 2015). Barnsjuksköterskan beskrev delaktigheten som en process där hon successivt lämnar över ansvaret till föräldrarna i den takt som passar dem och på så sätt ökar hon möjligheten för samskapande omvårdnad. Vidare bör inte relationen enbart basera sig på att barnsjuksköterskan ska ha förtroende för föräldrarna i den utsträckningen att hon kan lämna över ansvaret för omvårdnaden. Hon får även kunskaper om familjens resurser och förutsättningar som hon

15

tillsammans med sina egna erfarenheter och kunskaper kan planera och skapa mål för omvårdnaden (Batalden et al., 2015).

Barnsjuksköterskan menade att familjesituationen kunde påverka föräldrarnas närvaro på neonatalavdelningen. Av olika anledningar kunde föräldrarna ha begränsningar till att vara hos sitt barn såsom om det fanns syskon hemma eller om mammans tillstånd inte tillät henne att vara på neonatalavdelningen. Föräldrarnas närvaro har alltid en positiv påverkan hos barnet och därför bör barnsjuksköterskan uppmuntra dem att vara närvarande. Barnsjuksköterskan kringgår ibland riktlinjer om begränsningar gällande besök av syskon på avdelningen eftersom det är positivt både för föräldrarna, syskonen och för barnet att få träffas (Mirlashari et al., 2018). Barnsjuksköterskan beskrev i resultatet att det var hennes uppgift att försöka hjälpa föräldrarna när det inte fungerade med familjesituationen istället för att skuldbelägga. Föräldrar kan känna skuld om de åker hem några timmar för att umgås med sina äldre barn eller av andra anledningar. Samtidigt stärks föräldrarna emotionellt om de får miljöombyte och får träffa andra familjemedlemmar. Föräldrar som inte har barn sedan tidigare kan må bättre av att få komma hem och ro om varandra och reflektera över vad de går igenom (Smith et al., 2012). Om barnsjuksköterskan beaktar den familjefokuserade omvårdnaden genom att se till varje individ och inte generalisera kan hälsa främjas (Benzein et al., 2008) samtidigt som barnsjuksköterskan får förståelse för hur varje individ påverkar familjen (Benzein et al., 2017). På så vis beaktar även barnsjuksköterskan barnets miljö när hon främjar barnets relationer, integritet och samvaro (Jiang et al., 2014; Ylikangas, 2012). Får föräldrarna hjälp att hantera sin familjesituation och samtliga familjemedlemmars intressen beaktas kan det bidra till att familjemedlemmarna får en positiv inställning till situationen vilket i sin tur bidrar till att deras hälsa främjas (Benzein et al., 2017; Jiang et al., 2014).

Barnsjuksköterskan beskrev att föräldrarnas delaktighet var viktig för att de skulle kunna knyta an till sitt barn. Anknytningen mellan barnet och föräldrarna är av stor betydelse, dels för att barnet ska kunna utvecklas men också för att föräldrarna ska kunna lära känna sitt barn och växa in i sin föräldraroll (Thernström-Blomqvist et al. 2012; Bowlby, 1997; Guillaume et al., 2013; Jiang et al., 2014).

Barnsjuksköterskan erfor att en del föräldrar tog avstånd från sitt barn då de var rädda för att förlora det och att de behövde ha tid på sig för att knyta an. När ett barn hastigt föds prematurt kan föräldrarna beskriva det som ett chocktillstånd och att känslorna blir blandade när det plötsligt inte blivit som de hade tänkt sig. Föräldrarna kunde ha svårt att förstå att de blivit föräldrar och att de oförberett hade behövt ta på sig föräldrarollen (Bialoskurski et al., 1999; Blackburn & Harvey, 2019; Spinelli et al., 2015). Föräldrarna beskrev att de inte riktigt vågade lära känna sitt barn ifall det skulle dö ifrån dem men att de också var rädda för att göra barnet illa (Guillaume et al., 2013; Meijssen et al., 2011; Widding et al., 2019). De finns föräldrar som beskrev att de medvetet inte tillåtit sig själva till att lära känna och knyta an för de trodde att om barnet dog skulle inte sorgen blir lika stor (Bialoskurski et al., 1999). Barnsjuksköterskan bör ha förståelse för situationen och ha en förmåga till att tillgodose både föräldrarnas och barnets behov. Samtidigt som barnet är i stort behov av omvårdnad är det också viktigt att barnsjuksköterskan har förståelse för föräldrarnas känslor och hjälper dem så att de vågar komma nära och knyta an till sitt barn (Benzein et al., 2017; Pritchard & Montgomery-Hönger, 2014). Föräldrarna är barnets främsta miljö och de primära vårdarna där av är det viktigt att barnsjuksköterskan hjälper föräldrarna till att våga knyta an så de kan lära känna sitt barn men också för att de ska bli stärkta i sin föräldraroll (Bowlby, 1997; De Cock et al., 2016; Flacking et al., 2016; Ylikangas, 2012).

Barnsjuksköterskan erfor att ju mer föräldrarna var delaktiga i sitt barns omvårdnad desto mer lärde de känna sitt barn och kunde tyda deras signaler och behov. När barnet föds prematurt är det inte alltid självklart att barnet tydligt visar sina känslor och behov. Därför är det viktigt att föräldrarna är närvarande och delaktiga i omvårdnaden så att de kan lära känna sitt barn och tyda deras olika signaler för olika behov och känslor. När föräldrarna lär känna sitt barn och deras uttryck för behov och känslor kan de också hjälpa barnet att uppnå hälsa och välbefinnande (Flacking et al., 2016; Jiang et al., 2014; Sivonen, 2012). Det prematura barnet kan vara olika moget i sin utveckling beroende på vilken gestationsvecka barnet är fött i, vilket kan betyda att barnets sinnen för samspel med föräldrarna kan variera. Föräldrarna beskrev att de hade det svårt att lära känna sitt barn och tyda deras signaler då de inte kände något samspel med barnet (Bialoskurski et al., 1999).