Illamående i ambulanssjukvård

ILLAMÅENDE I AMBULANSSJUKVÅRD

Kompletterande kandidatprogrammet i omvårdnadsvetenskap, 60 högskolepoäng

Självständigt arbete, 15 högskolepoäng Grundnivå

Examensdatum: 2016-05-11 Kurs: Ht15

Författare: Handledare:

Thomas Hermansson Anna Hörberg

Examinator:

SAMMANFATTNING

Illamående är en subjektiv upplevelse som kan skapa lika stort lidande för patienter som smärta. Postoperativt illamående och cytostatikainducerat illamående är välkända fenomen och är väl studerade. Patienter som varit utsatta för trauma eller hjärtsjukdom upplever också illamående som symptom. Inom ambulanssjukvården vårdas ofta patienter som varit utsatta för trauma eller lider av någon sorts hjärtsjukdom. Dessutom utsätts patienter för rörelse under transporten som kan bidra med risker för rörelsesjuka. Illamående som fenomen i en generell population inom ambulanssjukvården är sparsamt studerat tidigare.

Studiens syfte var att beskriva om och till vilken allvarlighetsgrad de patienter som vårdas i ambulans besväras av illamående.

Metoden var kvantitativ enkätstudie. Under två månaders tid samlades data in från patienter som transporterades i ambulans på en ambulansstation i Stockholm. Som

bedömningsinstrument användes Numeric Rating Scale 0-10 (NRS 0-10).

I Studien inkluderades 195 patienter. I resultatet sågs en förekomst på ca 29 procent av illamående med en mindre skillnad mellan män och kvinnor. Endast 3,8 procent utvecklade illamående under vårdtiden. Allvarlighetsgraden av illamående var måttlig med en bedömning på NRS 4, mätt som median. Reducering av illamående efter transport sågs i alla grupper. Hos personer som söker ambulanssjukvård är prevalensen av illamående relativt hög. Allvarlighetsgraden är i de flesta fall måttligt besvärande. Troligen finns en tendens att underbehandla illamående inom ambulanssjukvården

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

BAKGRUND ... 1

Illamående ... 1

Bedömningsinstrument ... 2

Behandling av illamående ... 2

Sjuksköterskans etiska kod ... 4

Ambulanssjukvård ... 4

Omvårdnad inom ambulanssjukvård ... 5

Ambulanssjukvård och illamående...5

PROBLEMFORMULERING ... 6 SYFTE ... 6 Frågeställningar ... 6 METOD ... 7 Urval ... 7 Dataanalys ... 8 Forskningsetiska övervägande ... 8 RESULTAT ... 9 Demografi ... 9 Bedömda Tillstånd ... 9 Förekomst ... 10 Allvarlighetsgrad ... 11 DISKUSSION ... 13 Metoddiskussion ... 13 Resultatdiskussion ... 14 REFERENSER...18 Bilaga 1- Case report form

1 BAKGRUND

Illamående

Illamående och kräkningar är ett symtom som kan vara förekommande för alla patientkategorier inom sjukvården. Illamående är en subjektiv upplevelse och brukar

definieras som en önskan att kräkas (Hawthorn, 1998). Illamående och kräkning är symptom som anses vara lika besvärande eller värre än smärta, åtminstone postoperativt (Tsui et al., 1997). Patofysiologin bakom illamående och kräkning är mångfacetterad. Kräkningen kan fungera som ett skydd mot giftiga toxiner vid t. ex förgiftningar. Vid cytostatikainducerat illamående är signalsubstansen serotonin (5-HT) inblandad och det ses en stor frisättning av serotonin vid cytostatikainducerat illamående (Hawthorn, 1998). Illamående vid

cytostatikabehandling är ett av de största problemen med behandlingen och prevalensen av illamående är beskriven upp till 80 procent (Haiderali, Menditto, Good, Teitelbaum & Wegner, 2011).

Serotonin är en viktig signalsubstans i kroppen och är inblandad i en mängd funktioner och organsystem i kroppen. Serotonin verkar i det Centrala nervsystemet (CNS) samt i de

kardiovaskulära, respiratoriska och gastroenterologiska systemen. Största koncentrationen av serotonin finns i tarmslemhinnan. Även i CNS är serotonin en viktig faktor vad det gäller att reglera sömn och sinnesstämning och spelar en stor roll vid utveckling av depression och ångest. Serotonin är en nyckfull signalsubstans då den kan ha olika effekter i samma

organsystem beroende på omständigheterna, t ex. kan den både ge tachykardi eller bradykardi i det kardiovaskulära systemet (Haegerstam, 2011).

I förlängda märgen i CNS finns area postrema eller kemoreceptortriggerzonen. Detta område i hjärnan har en betydande roll för incidensen av illamående och receptorer för både dopamin och serotonin finns här. Även dopamin anses ha en roll i uppkomsten av illamående

(Haegerstam, 2011). Specifikt finns receptorer för dopamin2. Area postrema tar emot signaler och vidarebefordrar dessa till kräkcentrum. Kräkcentrum i förlängda märgen koordinerar de efferenta signalerna vid kräkning. Det är ett nervcellscentra som även koordinerar andra funktioner som salivutsöndring, respiration och vasomotorfunktioner. Kräkcentrum har höga koncentrationer av receptorer för histamin, muskarin och serotonin. Detta förklarar

illamåendet vid anafylaxier och vagala reaktioner (Katzung, Masters & Trevor, 2012). Illamående och kräkning är två skilda fenomen och illamående kan finnas utan kräkning och kräkning kan komma snabbt utan föregående illamående. Illamåendet är en förberedelse på att kräkas. Det gör att peristaltiken i magsäck och tarmar minskas för att minska upptaget av skadliga toxiner. Tunntarmens peristaltik blir omvänd och pressar innehållet tillbaka mot magsäcken för att kunna kastas upp. Sekretionen av saltsyra i magsäcken minskar och salivutsöndringen ökar som ett skydd för matstrupen och munnen mot den sura magsyran (Hawthorn, 1998).

Ofta är en kombination av flera mekanismer involverat i illamående vilket accentuerar problemen. Vid postoperativt illamående, särskilt efter kirurgi i buken kombineras rent mekanisk frisättning av serotonin från tarmslemhinnan under kirurgi med anestesi och analgesimedel som används. I stort sett samtliga anestetika som används kan generera illamående, främst genom histaminfrisättning (Haegerstam, 2011).

2 Bedömningsinstrument

Graden av illamående bedöms vara en mätbar upplevelse och kan skattas på liknande sätt som smärta skattas inom vården. Traditionellt används Visual analogue scale 0-100 (VAS) när upplevd smärtintensitet skall uppskattas. Numeric Rating Scale är liknande VAS men patienten skattar enligt en skala från noll till tio där noll är inget besvär och tio är värsta tänkbara besvär. Ett till tre är lätt besvärande, fyra till sex är moderat besvärande och sju till tio är svårt besvärande (Meek, Egerton-Warburton, Mee & Braitberg, 2015). NRS skalan kan användas verbalt eller visuellt.

VAS och NRS har visat sig korrelera väl vid mätning av illamående och VAS tio motsvarar NRS ett och vidare upp till 100 och tio på skalorna (Meek et al., 2015) Till skillnad från VAS är NRS- elva således inget visuellt instrument. Båda dessa skalor är validerade och har visat sig vara reliabla när det gäller att mäta subjektiva upplevelser som smärta och illamående (Lara-Munoz, De Leon, Feinstein, Puente, & Wells, 2004).

Det finns ett flertal olika skalor för att mäta illamående vid postoperativ vård, palliativ vård och andra typer av längre vårdtider. VAS skalan och den väl korrelerande NRS skalan är dock att föredra vid forskning och mätning av förekomst vid enstaka tillfällen (Wengritsky, Mettho, Myles, Burke & Kakos, 2010).

Behandling av illamående

Behandling av illamående kan sägas vara lika mångfacetterad som patofysiologin bakom. I vissa fall är det självbehandlande då eventuella skadliga ämnen skall kräkas upp och illamåendet kommer lindras när det sker. Om genesen till illamående är smärta så är smärtlindrande läkemedel behandlingen. Dessa läkemedel kan i sig vara uppkomst till illamående och kombineras då med antiemetika (Hawthorn, 1998). Ibland är illamåendet huvudsymptomet och någon direkt genes hittas inte och behandlingen blir då symptomatiskt riktad mot illamåendet i sig (Hawthorn, 1998).

Vid vissa tillstånd är illamående vanligt, kemoterapiinducerat illamående och postoperativt illamående är två sådana tillstånd. Inom dessa finns en stor del forskat och belyst och det är närmast standard med vårdprogram som inriktar sig på behandling av illamående (Kappen et al., 2015).

Farmakologisk behandling

Den farmakologiska behandlingen av illamående skall styras av genesen till illamåendet. ( Haegerstam, 2011). Tabell 1 visar genes och de vanligaste farmakologiska

behandlingsalternativ som finns tillgängliga idag (Katzung et al., 2012). Inom grupperna finns olika preparat med viss skillnad i farmakologisk profil. Inom ambulanssjukvården i Sverige idag används 5HT3 antagonist uteslutande. Ondansetron är det vanligaste preparatet, dock utan närmare indikation utan mer som profylax och behandling mot illamående generellt (SLAS, 2011). I FASS (2016) uppges indikationerna för Ondansetron vara behandling av postoperativt illamående och illamående vid kemoterapi (Ondansetron, 2016).

Ondansetron, som är en 5HT3 antagonist har visat sig vara säkert för prehospitalt bruk (Salvucci, 2011; Warden, 2008). Dock finner Warden (2008) att ondansetron endast är måttligt effektivt för behandling av illamående prehospitalt. Fullerton (2012) kan konstatera att ondansetron givet som munsönderfallande tablett är överlägset infusion av koksalt för att behandla illamående prehospitalt.

3

Furyk, Meek och Egerton- Warburton (2015) kan konstatera att akutmottagningar som har liknande sammansättning av patienter som ambulanssjukvården inte heller lyckats komma till konsensus vad gäller behandling av illamående. De uppger att inget läkemedel har uttalat bättre effekt än ett annat och även placebo har god effekt på illamående i den populationen.

Tabell 1, Behandling av illamående

Icke farmakologisk behandling

Det finns relativt många komplementära behandlingsmetoder mot illamående.

Komplementära behandlingar är ett samlingsnamn för olika metoder och behandlingar som är ett alternativ till den vanliga sjukvården. Dessa är sällan så vetenskapligt studerade som modern västerländsk medicin men vissa av dem erbjuds i ett modernt sjukvårdssystem (FASS, 2016).

Akupunktur på en särskild antiemetisk punkt, PC6 lokaliserad på underarmens distala del har traditionellt använts vid postoperativt illamående och graviditetsillamående (Lee, Chan & Fan, 2015). Vissa studier antyder dock att det finns en hel del förväntningseffekt inblandad. Om akupunktur av den ”äkta” punkten jämförs med en falsk punkt så uppnås samma nivå av antiemetisk effekt. Detta härrör författarna till graden av vård och uppmärksamhet patienten får och patientens förväntningar (Enblom et al., 2011).

Akupressur på samma punkt används också, särskilt vid graviditetsillamående då ett armband används som trycker på punkten PC6 (Steele, French, Gatherer-Boyles, Newman & Leclaire, 2001). En Cochrane review från 2015 kan dock inte ge ett entydigt svar på vad som fungerar bäst vid graviditetsillamående. Ingen metod är bättre än någon annan är konklusionen (Matthews, Haas, O`mathuna & Dowswell, 2015).

Ingefära har traditionellt använts som antiemetika inom komplementär behandling. Idag är ingefärans roll som antiemetikum väldokumenterad (Giacosa et al, 2015). Giacosa et al

(2015) har i den senaste sammanställningen fastställt att ingefära kan utgöra en behandling för illamående och har en låg biverkningsfrekvens.

Vid åksjuka eller rörelsesjuka kan samstämmighet mellan ögats uppfattade synintryck och balansapparatens uppfattade lägesförändringar leda till minskat illamående. Det kan ske genom att personen tittar ut genom ett fönster under transporten och fäster blicken på horisonten. Då patienten transporteras baklänges i en ambulans som ofta har mörka eller tonade rutor är detta svårt att åstadkomma under ambulanstransport. Vid förväntad längre rörelsesjuka vid t.ex. båtresor kan kroppen anpassas till rörelserna efter en tillvänjningsperiod (Brainard & Gresham, 2014).

En väldigt enkel och relativt billig och biverkningsfri åtgärd har visat sig vara inhalation av isopropylalkohol. Flera randomiserade studier har visat lovande resultat och även en

Genes Behandling

Antihistamin Neuroleptikum 5HT3 Antagonist Dopaminreceptorblockerare Antikolinergikum

PONV x x x x

Kemoterapiinducerat illamående x x

Rörelsesjuka/Yrsel x x

Graviditetsillamående x

4

Cochrane review har uppgett att inhalation av isopropylalkohol har antiemetiska effekter (Hines, Steels, Chan & Gibbons, 2012; Beadle, Helbling, Love, April & Hunter, 2015). Sjuksköterskans etiska kod

All omvårdnad har en etisk dimension, innefattande bl.a. integritetsskydd, respekt och patientens rätt till delaktighet i vården. Omvårdnad ska baseras på patientens individuella behov och ges oberoende av patienternas ursprung, ålder eller kön. Varje sjuksköterska har ett moraliskt ansvar inför patienterna, bedömningar och beslut skall baseras på evidens och med ovan nämnda etiska dimensioner som grund. Då sjuksköterskans ansvarsområde är brett och patienternas behov ibland komplexa formulerade International Council of Nurses (ICN) 1953 den första etiska koden för sjuksköterskor. Syftet med denna etiska kod, som reviderats fortlöpande sedan 1953 är att vägleda och samla världens sjuksköterskor till ett gemensamt förhållningssätt. Den etiska koden baseras på fyra grundläggande principer, främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2014). Ambulanssjukvård

Ambulanssjukvård är enligt Socialstyrelsen definierat som sjukvård som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal i eller i anslutning till ambulans (SOSFS, 2009:10). Samma författning säger också i 6 kap 2§ att varje ambulans skall vara bemannad med personal som har behörighet att administrera läkemedel i enlighet med Socialstyrelsens författning (SOSFS, 2000:1). I praktiken innebär detta att ambulanser i Sverige är bemannade med minst en

legitimerad sjuksköterska (Lindström, Bohm & Kurland, 2015). Vissa landsting har även krav på att varje ambulans skall vara bemannad med en specialistsjuksköterska inom

ambulanssjukvård. Ambulanssjukvården i Sverige har ett vårdstöd i form av

behandlingsriktlinjer som i grunden är utformade av nätverket Sveriges ledningsansvariga ambulansläkare (SLAS, 2011). Riktlinjerna är vårdplaner för vanliga patientkategorier. De har en nationell grund men varje organisation har lokala avvikelser beroende på respektive

organisations behov. Dessa riktlinjer är ett stöd för ambulanspersonalen vad gäller vårdarbetet och innehåller även generella direktiv vad gäller läkemedelshantering (SLAS, 2011)

Inom Stockholms läns landsting (SLL) finns 72 vägburna ambulanser med olika drifttider på dygnet. Årligen utförs ca 180000 ambulansuppdrag (Lindström et al., 2015; Vårdgivarguiden, 2014). Dessa involverar även de uppdrag där ingen transport till sjukvårdsinrättning

genomförs, så kallad fortsatt egenvård (Vårdgivarguiden, 2014).

Inom ambulanssjukvården möter personalen ofta ett brett spektrum av patienter. Från det nyfödda barnet med en nyförlöst moder till den geriatriska patienten med behov av

omvårdnad och stöd under transport. Kunskaperna hos ambulanssjuksköterskan måste vara breda och täcka ett stort vårdvetenskapligt och medicinskt fält (Sjölin, Lindström, Hult, Ringsted, & Kurland, 2015). Att möta patienter förutsättningslöst och att snabbt kunna skifta synsätt och omvärdera situationer utmärker ambulanspersonalen (Nyström & Herlitz, 2009). I ambulansen transporteras patienter baklänges och vårdaren sitter framåtvänd. Detta är troligen mest av praktiska och trafiksäkerhetsmässiga skäl. Båren är dock vändbar och kan användas i detta läge vid t.ex. förlossningar.

5 Omvårdnad inom ambulanssjukvård

Ida Orlandos omvårdnadsteori innebär att varje patient är unik och att sjuksköterskans handlande är unikt och självständigt. Som sjuksköterska skall du genom att använda din professionalitet identifiera patientens behov, reagera och agera. Orlando beskriver det som perception, att patientens behov identifieras av sjuksköterskan. Genom tanke och känsla skall patient och sjuksköterska interagera för att lösa problemet. Interaktionen skall leda till en handling som löser situationen och därefter skall handlingen utvärderas. Sjuksköterskan skall reagera på patientens kommunikation vare sig den är tydlig eller subtil, verbal eller icke verbal. Det kan kräva en hög professionell kompetens att tyda tecken på att patienten har ett omvårdnadsbehov (George, 2010).

Wireklint Sundström och Dahlberg (2011) anser att ett möte mellan vårdare och patient som bygger på interaktion och dialog snarare än det rent medicinska leder till en säkrare vård och minskat lidande inom ambulanssjukvården. Hon menar också att en bedömning som grundar sig rent på patientens medicinska problem leder till att patienten inte betraktas som en individ utan snarare ett medicinskt problem (Wireklint Sundström & Dahlberg 2011). Att grunda en bedömning på en rent kvantifierbar skala som NRS eller VAS skalan är enligt Haegerstam (2011) en förenkling som kan leda till att den verkliga orsaken till illamåendet inte

framkommer. Den verbala yttringen är oftast lättast att tolka för personalen men vid

bedömning skall även kroppsspråk, vitala funktioner och helhetssyn finnas med (Haegerstam 2011). Däremot påpekar Haegerstam (2011) att en kvantifierbar skala kan användas vid forskning och är ett bra verktyg vid uppföljning.

Författaren anser att Orlandos teori är adapterbar på ambulanssjukvård då den bygger på att vårdsituationen är omedelbar och inbegriper ett individuellt möte mellan patient och

sjuksköterska. Inom ambulanssjukvården är det av stor vikt att sjuksköterskan kan identifiera behov, agera, utvärdera och snabbt skifta synsätt för att möta patientens omedelbara behov (Suserud & Svensson, 2009). Orlandos teori bygger på identifikation, handling och

utvärdering (George, 2010). Om sjuksköterskan har en hög kunskap om vanligt förekommande behov eller omvårdnadsproblem inom sitt ämnesområde underlättas identifikation av dessa (Orlando, 1990).

Ambulanssjukvård och illamående

Inom ambulanssjukvården kan riskerna för illamående vara större då samtliga patienter som transporteras utsätts för rörelser som kan leda till rörelsesjuka. Rörelsesjuka förklaras av den så kallade sensoriska konfliktteorin, dvs. synen uppfattar omgivningen på ett sätt och

balansorganen uppfattar lägesförändringar på ett annat. Balansorganen, vestibularisapparaten, upplever lägesförändringar genom båggångarna och otoliterna och när synintrycken inte stämmer överens med detta mår personen illa (Zhang et al., 2015). Mycket är oklart vad gäller mekanismerna vid rörelsesjuka dock är det känt att personer som inte har en fungerande vestibularisapparat inte heller drabbas av rörelsesjuka (Zhang et al., 2015; Lackner, 2014; Hawthorn, 1998). Flera studier slår fast att symtomen kan lindras vid färd i fordon av att personen kan se omgivningen och allra helst horisonten (Shupak & Gordon 2006; Turner & Griffin, 1999).

Enligt en opublicerad rapport från ett ambulansföretag i Stockholm rapporteras en upplevelse av att illamående är ett vanligt förekommande fenomen, ofta ses patienter inkomma till akuten med en kräkpåse i handen (Larsson, 2012).

6

Warden, Moreno, och Daya (2008) fann en incidens på fem procent av illamående hos en generell population inom ambulanssjukvården, detta var dock endast mätt som andel givet antiemetika i populationen

Många patienter inom ambulanssjukvården har även andra symtom som kan leda till illamående som smärta, yrsel och ångest (Hawthorn, 1998). Det är väl dokumenterat att patienter med akut hjärtinfarkt ofta har illamående i symtombilden. En studie beskriver en incidens av illamående på 31 procent hos patienter med akut hjärtinfarkt.(Fuller, Alemu, Harper, & Feldman, 2009) Hos patienter som utsatts för trauma har en studie visat på en incidens av illamående på 38 procent i den prehospitala fasen (Easton, Bendinelli, Sisak, Enninghorst, & Balogh, 2012).

Förflyttningar av patienter och ambulanstransport med huvudet i färdriktningen uppges i viss litteratur kunna förvärra illamående och då särskilt hos patienter med åksjuka (Hansson & Hasselqvist Ax, 2009).

PROBLEMFORMULERING

Patienter som vårdas i ambulanssjukvården söker ofta vård för orsaker som smärta, kardiella besvär eller yrsel. Utöver upplevelsen av att behöva ringa en ambulans som i sig kan vara förenat med stor oro över den egna hälsan, kan dessa symtom öka känsligheten för att

utveckla illamående. Inom ambulanssjukvård transporteras patienter dessutom baklänges i en bil där det är svårt att se ut på omgivningen och risken för att utveckla rörelsesjuka ökar då patientens visuella intryck inte korrelerar med rörelser och lägesförändringar.

Illamående är ett subjektivt och obehagligt tillstånd som kan förebyggas och behandlas både farmakologiskt och icke farmakologiskt om symptomen identifieras i tid. Sjuksköterskan bör identifiera illamående tidigt och agera med lämpliga åtgärder.

Idag är det, till författaren av detta arbetes vetskap, brist på kunskap om patienters illamående i ambulanssjukvården. Hur vanligt förekommande illamående är i ambulanssjukvården är till författarens vetskap dåligt studerat och det finns ett behov av att undersöka detta.

Om själva ambulanstransporten genererar ett ökat besvär för patienter skapar denna

omvårdnadsåtgärd ett ökat lidande och går emot den etiska kod för sjuksköterskor där en av huvudprinciperna är att lindra lidande. Även om denna omvårdnadsåtgärd bör vägas mot risken för ökad ohälsa om patienten inte kommer till sjukhus i tid bör detta undersökas för att lämpliga förebyggande åtgärder skall kunna sättas in. Därför planeras denna studie undersöka om och till vilken allvarlighetsgrad patienter som vårdats i ambulans besväras av illamående.

SYFTE

Syftet var att beskriva om och till vilken allvarlighetsgrad de patienter som vårdats i ambulans besväras av illamående.

Frågeställningar

1: Hur många patienter som söker ambulanssjukvård har illamående som ett symtom? 2: Hur många patienter som söker ambulanssjukvård har inte illamående som symtom och utvecklar detta under vårdtiden?

7

3: Till vilken allvarlighetsgrad av illamående besväras patienter som söker ambulanssjukvård? 4: Till vilken allvarlighetsgrad utvecklas illamående efter ambulanstransporten hos de som inte har illamående innan ambulanstransporten?

METOD

Detta var en kvantitativ enkätstudie. Då studiens syfte var att beskriva om och till vilken allvarlighetsgrad patienter besväras av illamående i ambulanssjukvård ansågs detta vara en lämplig metod.

Urval

Data samlades in i en fördefinierad kohort. Under två månader år 2013 tillfrågades alla

patienter som transporterades i en ambulansenhet på en ambulansstation i en storstad i Sverige om deltagande i en undersökning om illamående. Inklusionskriterier var att patienten skulle transporteras till vårdinrättning med ambulans och samtycka till att skatta sitt illamående. Exlusionskriterier var att patienten inte ville skatta sitt illamående, var under 18 år, inte kunde tala eller förstå svenska eller hade en kognitiv nedsättning som gjorde att de inte kunde förstå informationen. Patienterna gavs information om studien muntligt och muntligt medgivande gavs av patienten (Vetenskapsrådet, 2003).

Urvalet var ett bekvämlighetsurval då organisationen fanns nära till hands men även ett ändamålsenligt urval. Bekvämlighetsurvalet är det mest använda urvalet inom

omvårdnadsforskning (Boswell & Cannon, 2007). Ett ändamålsenligt urval valdes för att få studiedeltagare som vårdas och transporteras i en ambulans (Bowling, 2014). En kohortstudie definieras av att det fenomen som studeras har en gemensam nämnare och studeras under en tidsperiod (Bowling, 2014). I denna studie hade patienterna det gemensamt att de vårdats i en ambulans och tidsperioden var vårdtiden i ambulans.

Datainsamling

Ett case report form (CRF) användes av ambulanspersonalen under studien där ett antal parametrar noterades (Bilaga 1). En mindre pilotstudie genomfördes med två

ambulansbesättningar under två veckor för att se vad som skulle inkluderas i en CRF. CRF arbetades därefter fram med parametrar som skulle belysa studiens syfte och även

demografiska data. Sju bedömda tillstånd valdes ut där misstanken eller vetskapen fanns att illamående var förekommande. En ruta för övriga tillstånd lades till för att kunna kategorisera de patienter som eventuellt skulle falla utanför de fördefinierade. Personalen på den ambulans där studien genomfördes informerades om studiens syfte och tillvägagångssätt för inklusion av patient. Patienter som var villiga att delta fick skatta sitt illamående, vid ambulansens ankomst och upprepade gånger under vårdtiden, tidpunkten för respektive skattningstillfälle angavs i CRF. Patienterna skulle minst skatta sitt illamående på hämtplats och efter

transporten. Om illamående skattades NRS > 3 har antiemetika givits till illamåendet

skattades NRS ≤ 3, detta dokumenterades också med en tid. Under första månaden av studien gavs Primperan som antiemetika och under andra månaden Ondansetron. Detta gjordes med motiveringen att ett byte av antiemetika från Primperan till Ondansetron skulle göras i

verksamheten. I detta arbete har det inte gjorts någon skillnad på dessa månader då syftet med arbetet inte var att studera det. NRS skalan användes som verbal skala, alltså frågades

8

patienten av personalen att skatta sitt illamående mellan noll-tio där noll var inget illamående och tio var värsta tänkbara illamående.

I gällande behandlingsriktlinjer för Stockholms län är målet att behandla smärta till VAS ≤ tre. För illamående finns inget sådant numeriskt mål, därför har samma numeriska mål för behandling av illamående satts i denna datainsamling. Fokus har varit på förekomst och allvarlighetsgrad. De patienter som skattar sitt illamående ≥ 1 någon gång under vårdtiden analyserades av författaren till detta arbete då detta definieras som förekomst av illamående i detta arbete. Numeric Rating Scale (NRS) 0-10 användes som mätinstrument och har

betecknats som Prehospital Nausea Vomiting – PNV. PNV 1-3 bedömdes som lätta besvär, PNV 4-6 som moderata besvär och PNV 7-10 som svåra besvär. PNV 0 innebar att patienten inte hade några besvär (Meek et al, 2015).

Dataanalys

Materialet analyserades och behandlades statistiskt. Mjukvaran SPSS (IBM) användes för analys. NRS är en ordinalskala som genererar ordnade kategoriska variabler. Däremot är skalstegen (0-10) inte ekvidistanta, dvs. ett skattat NRS fyra bedöms inte som dubbelt så illamående som NRS två (Sundström & Lind, 2015). Eftersom en ordinalskala med kategoriska variabler användes redovisas median som centralmått och kvartil och

kvartilavstånd som spridningsmått (Bowling, 2014; Sundström & Lind, 2015). Kvartiler delar upp ett material i fyra delar (Sundström & Lind, 2015). Frekvens redovisas som antal och procent och allvarlighetsgrad som numerär enligt NRS skalan. Wilcoxons ranksummetest användes för att testa signifikant förändring av illamående efter ambulanstransporten. Wilcoxons ranksummetest används för att jämföra skillnaden mellan ordinala data och rangordna skillnaden (Polit & Beck, 2016). Även män och kvinnor testades för sig uppdelat i grupper. Ett p-värde ≤ 0,05 ansågs som signifikant.

Forskningsetiska övervägande

Alla deltagande patienter i denna studie har blivit informerade muntligt om den initiala undersökningen och tillfrågats om de vill skatta sitt illamående med en skala. I vanliga fall skattas smärta med en liknande skala och i förekommande fall har behandling getts enligt generella direktiv. Polit och Beck (2016) beskriver detta som rätten till rättvis behandling. Enligt Vetenskapsrådet (2011) och Polit och Beck (2016) skall patientens rätt att själv bestämma om deltagande alltid respekteras och patienten skall inte styras åt något håll. I denna studie har patienterna fått information om studien och fått bestämma helt själva om de ville delta eller inte. Studien bedöms inte göra något fysiskt ingrepp eller skada patienten och given behandling har följt behandlingsriktlinjer. Ingen skillnad i behandling har getts till patienter som deltagit eller icke deltagit i studien och full sekretess har beaktats då inga persondata har dokumenterats i denna studie. Då inga persondata behandlats behövs inte heller något samtycke enlig personuppgiftslagen (Personuppgiftslag, 1998:204). Denna studie har genom ovanstående beaktat de fyra huvudkrav på forskning som Vetenskapsrådet (2011) sammanställt. Information, konfidentialitet, samtycke och nyttjandekrav.

I lagen om etikprövning av forskning som avser människor anses forskning vara

”vetenskapligt experimentellt eller teoretiskt arbete för att inhämta ny kunskap och

utvecklingsarbete på vetenskaplig grund, dock inte sådant arbete som utförs inom ramen för högskoleutbildning på grundnivå eller på avancerad nivå”(SFS 2003:460: 2§). Insamling av

9

inom ramen för högskoleutbildning på grundnivå. Inför datainsamlingen år 2013 lämnades ett rådgivande uttalande från etisk nämnd över telefon där inga etiska invändningar

presenterades. Detta uttalande inhämtades av ansvarig ambulansläkare i företaget och endast muntligt och uttalande finns.

Denna studie var muntligen godkänd av verksamhetschef vid datainsamlingen och författaren har nu fått skriftligt godkännande att använda data inom ramen för detta kandidatarbete (bilaga 2)

RESULTAT

Demografi

Det totala antalet personer som ingick i studien var 195. Andelen kvinnor var något högre än män, 55 procent kvinnor och 45 procent män. Medelåldern för män var 67 år och för kvinnor 64,7 år. Medelåldern i den totala populationen var 65,9 år (14-95). Se tabell 2.

Tabell 2, demografi

Bedömda Tillstånd

Det vanligaste bedömda tillståndet var Övriga, 78 personer, (40 procent). I gruppen Övriga finns tillstånd som inte passar i de andra grupperna. Gastroenterologiska problem,

respiratoriska problem eller centrala bröstsmärtor (CBS) var fördelade snarlikt i gruppen. Infektion, intoxikation och allergi var en liten del av de bedömda tillstånden. Se Diagram 1.

Diagram 1, Bedömt tillstånd

Population Antal n/% Ålder/medel

Man 88/45 67 Kvinna 107/55 64,7 Totalt 195/100 65,9 78 27 27 25 24 ₉ 3 2 0 20 40 60 80 100 A n t a l Bedömt tillstånd

Prehospital bedömning

10

I gruppen som skattat sitt illamående ≥ 1 någon gång är det dominerande bedömda tillståndet Övriga, 22 personer (40 procent). Gastroenterologiska besvär, centrala bröstsmärtor,

respiratoriska problem och trauma kommer därefter på snarlika antal. Endast en mindre del är infektion och intoxikation och i gruppen allergi var det ingen som hade illamående. Se

Diagram 2.

Diagram 2, PNV ≥ 1

Förekomst

Antalet personer som upplevde någon nivå av illamående, PNV ≥1 vid första bedömning var 54 personer, (28,9 procent). Andelen kvinnor som upplevde illamående var något högre, jämfört med män. Vid bedömningen Efter färd hade antalet som upplevde illamående minskat till 49 personer, (26,0 procent). I den totala gruppen var minskningen av besvären 2,9

procentenheter eller 8,4 procent. Bortfallet av skattning var åtta personer i gruppen första PNV och sju personer i gruppen PNV efter färd relaterat till icke fullständigt ifylld CRF. Se Tabell 3. Tabell 3, Förekomst 22 7 8 7 6 3 1 0 0 5 10 15 20 25 A n t a l Bedömt tillstånd

Prehospital bedömning

Antal Procent Antal Procent Antal Procent Första PNV Inga besvär 63 73,3 70 69,3 133 71,1

Lätta besvär 8 9,3 11 10,9 19 10,2 Moderata besvär 8 9,3 13 12,9 21 11,2 Svåra besvär 7 8,1 7 6,9 14 7,5 Totalt PNV≥1 23 26,7 31 30,7 54 28,9 PNV Efter färd Inga besvär 68 78,2 71 70,3 139 73,9 Lätta besvär 10 11,5 16 15,8 26 13,8 Moderata besvär 8 9,2 11 10,9 19 10,1 Svåra besvär 1 1,1 3 3 4 2,1 Totalt PNV≥1 19 21,8 30 29,7 49 26

11

Av de personer som inte uppgav några besvär före transport utvecklade 5 personer, (3,8 procent) illamående under ambulanstransporten. Se tabell 4.

Tabell 4, Förekomst

Allvarlighetsgrad

Totalt skattade 54 patienter NRS ≥ 1 någon gång. Md (median) före transport var fyra. Första kvartilen (Q1) var två och tredje kvartilen (Q3) var fem med kvartilavstånd tre (2-5). Efter transport minskade illamående till Md två. Kvartilavståndet var oförändrat tre (1-4). Maxvärde i båda grupperna var tio och minimivärde var noll. Se Figur 1.

Allvarlighetsgraden av illamående efter transport jämfört med före sjunker signifikant i totala populationen, p =0,05, även uppdelat efter kön.

Allvarlighetsgrad i antiemetikagruppen Av de 54 personer som skattade PNV≥1 någon gång fick 11 personer (20 procent) antiemetika någon gång under vårdtillfället. Md för

PNV var sju före transport och fyra efter transport.

Spridningen var större i gruppen efter transport. Minskningen var inte signifikant p= 0,058. Se Figur 2.

Inga besvär före transport Besvär efter transport

n/% n/%

133/100 5/3,8

12 Figur 2, antiemetikagrupp

I gruppen som skattade illamående ≥ 1 någon gång, 43 personer (22 procent) men inte fick antiemetika var Md fyra före transport och två efter transport. Minskningen var signifikant p = 0,05. Se Figur 3.

Figur 3, ej antiemetikagrupp

Allvarlighetsgrad i gruppen ej illamående innan transport

Av de personer som inte upplevde illamående innan transport NRS = 0 utvecklade fem personer, 2,5 procent illamående. Illamåendet skattades till Md fyra. Minvärde var ett och maxvärde fem.

13 DISKUSSION

Metoddiskussion Urval

Det utförs ca 180000 ambulansuppdrag i Stockholms län årligen. Det är svårt att dra generella slutsatser på ett urval på 195 patienter, dock kan detta material indikera om en trend kan ses. Studien baseras på ett litet urval och det är svårt att avgöra om 195 patienter var ett

representativt urval. En powerberäkning är en beräkning innan studiens början för att

kalkylera hur många personer som kan behövas för att t ex bekräfta eller förkasta en hypotes. Någon statistisk powerberäkning gjordes inte innan studien startade vilket förmodligen kunde gett ett större urval och möjligheten att dra generella slutsatser. Genom möjligheten att inkludera samtliga kategorier av patienter fås ett urval av en generell population som svarade mot studiens syfte. För att kunna ge information till personerna och få ett muntligt

medgivande exkluderades personer som inte kunde förstå eller göra sig förstådda på svenska språket. Även personer med någon form av kognitiv nedsättning, t.ex demens exkluderades med hänsyn till svårigheten att veta att all information förstods.

Författaren kan inte svara på hur många patienter som tillfrågades för deltagande i studien. Vid insamlingen av data fanns inte någon registrering av antal transporterade patienter som föll inom inklusionskriterierna kontra antal respondenter. Därför kan inget absolut bortfall redovisas.

Reliabilitet

Att en studie har god reliabilitet innebär att den skall kunna upprepas med liknande resultat. Det skall vid god reliabilitet inte finnas några förvirrande faktorer eller så skall undersökaren i sin analys ta hänsyn till dessa (Sundström, 2015).

Denna studie genomfördes på en ambulansstation där ca 20 personer är anställda och ofta arbetar i ett specifikt geografiskt distrikt. Sverige ser geografiskt olika ut och t ex visar en studie att transporteras på en slingrig fjällväg troligen är värre än på en rak väg (Weichenthal & Soliz 2009). Studien är genomförd på en ambulans som mestadels arbetar i närförort till en storstad. Vägarnas beskaffenhet är mestadels av urban karaktär utan stora höjdskillnader och slingriga vägar. Detta kan göra att personerna inte utsätts för risker för åksjuka på samma sätt som i en annan studielokalisation. Studiens reliabilitet när det gäller den population den var gjord på kan vara god men troligen inte på en generell population inom ambulanssjukvården i Sverige. Det kan finnas många faktorer som kan spela in och då urvalet inte är så stort kan faktorer som slump, tid på året med säsong för vinterkräksjuka t.ex. vara förvirrande variabler.

Genom att inkludera samtliga patienter oavsett sökorsak fås en beskrivning av den generella populationen, till skillnad från tidigare studier som tittat på specifikt patienter utsatta för trauma. Vad patienten sökt för är inte analyserat i arbetet men kan givetvis vara intressant i framtida forskning.

14 Validitet

Att en studie har en god validitet innebär att den mäter det som skall mätas. Intern validitet kan sägas vara ett mått på hur väl det som mäts överensstämmer med verkligheten. Extern validitet är graden av generaliserbarhet (Bowling 2014).

Skalor som NRS eller VAS är validerade för att mäta illamående, särskilt vid forskning eller enstaka kvantitativa mätningar. Skalorna korrelerar väl och val av skala var mer av praktiska skäl. NRS valdes i denna studie då den anses enklare att använda och ger lika trovärdiga data som VAS skalan. I detta hänseende är validiteten i studien god.

I den kliniska vardagen kan ambulanssjuksköterskan inte bara förlita sig på en numerär på en skala. Ambulanssjuksköterskan måste ha kunskap att tyda andra tecken på patientens

problem. Kroppsspråk, vitala parametrar, känsloyttringar och subtila tecken är viktig att notera som sjuksköterska. Att använda en kvantitativ skala där patienterna själva uppger sitt besvär gör att en objektivitet uppnås (Boswell & Cannon, 2007). Skalan är inte tillförlitlig om ambulanssjuksköterskan vill ha en helhetssyn av patienten och vårdsituationen. För att

åstadkomma detta hade det behövts en studieplanering med strukturerad observation. Polit och Beck (2016) nämner att det kan vara en utmaning att formulera ett system för detta och troligen hade det varit för stort för denna studie.

Forskningsetik

Denna studie var tänkt som ett kvalitetsutvecklingsprojekt då en ambulansläkare noterat att det kanske fanns ett problem med illamående i ambulanssjukvården. För att kartlägga detta behövde en undersökning genomföras i verksamheten. Projektet planerades och det framkom inga etiska invändningar från FoU ansvarig i verksamheten och etisk nämnd konsulterades per telefon som inte såg några etiska hinder för projektet. Att mäta förekomst för att identifiera och utvärdera eventuell behandling hade kunnat införas som en vårdplan utan föregående kartläggning på samma sätt som smärta skattas. Forskning och kvalitetsutveckling är två skilda saker men ibland har de många likheter och gränsdragningen kan vara svår.

Kvalitetsutveckling syftar till att utveckla och förbättra processer och åtgärder (Polit & Beck 2016). Författaren kan se att det kan finnas vissa etiska dilemma. T ex att patienten känner sig i underläge i en utsatt situation och därmed känner sig tvingad att delta. Under studien

poängterades frivilligheten att delta och att sedvanlig behandling och vård skulle ges även om personen inte ville skatta sitt illamående.

Resultatdiskussion

Under studien fick ambulanspersonalen bedöma det troliga sjukdomstillståndet hos studiepersonerna. Det är något ambulanssjuksköterskan gör som standard i

ambulanssjukvården idag och benämns som ”prehospitalt bedömt tillstånd”. De vanligaste prehospitalt bedömda tillstånden valdes ut och enstaka bedömda tillstånd samlades i gruppen Övriga. I resultatet ses klart att det absolut vanligaste bedömda tillståndet är Övriga. Exempel på tillstånd i denna grupp kan vara, förlossning, nedsatt allmäntillstånd, neurologi. Skälet till överrepresentationen av gruppen Övriga i materialet kunde bero på svårigheter att bedöma exakta tillstånd. Kanske skulle fler bedömda tillstånd tagits med. I ett större arbete hade det varit intressant att analysera samtliga fall med förekomst av illamående och matcha dem med specifika tillstånd. Denna studies mål var att beskriva förekomsten av illamående i en

15

Allvarlighetsgraden minskade efter transporten i hela populationen. Även uppdelat på män och kvinnor var minskningen signifikant. Medianvärdet för allvarlighetsgrad höll sig inom moderata eller lätta besvär med en begränsad spridning. Den enda gruppen som inte hade en signifikant minskning av sitt illamående var den grupp som erhållit antiemetika. Detta kan bero på att storleken på den gruppen endast var 11 personer.

I gruppen som upplevde illamående någon gång fick 11 personer antiemetika. Det är ca 20 procent av personerna. Resultatet visar att det fanns en tendens att inte behandla illamående med antiemetika. Trots detta minskade illamåendet i alla grupper. Av alla 195 personer behandlades ca sex procent med antiemetika. Warden et al (2008) finner en liknande siffra, fem procent som behandlats med antiemetika i ambulanssjukvården i en tidigare studie. I denna studie var förekomsten av illamående väldigt lika den förekomst observerad i studier som specifikt gäller trauma och patienter med hjärtbesvär (Fuller et al, 2009; Easton et al, 2012). Fuller et al (2009) och Easton et al (2012) rapporterar en prevalens på 31-38 procent i dessa grupper. I denna studie sågs den högsta förekomsten i gruppen Övriga. I stort beskriver denna studie illamående hos en tredjedel av patienterna, som symtom eller som en del av sitt symtom. Inom anestesi och framförallt postoperativ vård ses illamående som ett stort problem och proaktivitet vad gäller antiemetiska åtgärder är närmast standard. I studier anges

frekvensen av illamående ligga runt 20-30 procent inom postoperativ vård, vilket då skulle tangeras av illamående inom ambulanssjukvård.(Morino, Ozaki, Nagata & Yokota, 2013). Trots detta är det till författarens vetskap ingen ambulansorganisation i Sverige som har ett proaktivt tänkande runt illamående. Det kan leda till ett ökat och onödigt lidande för patienter inom ambulanssjukvården.

Fem personer, 3,8 procent som skattade NRS 0 vid första bedömning utvecklade illamående under transporten. Detta bedöms som ett förvånande resultat då förekomsten i denna grupp förväntades vara högre. Weichenthal (2009), som genomförde en studie på friska

försökspersoner som transporterades i en ambulans på sedvanligt sätt rapporterar en frekvens på 43 procent av illamående efter transporten. Den studien var dock genomförd på en slingrig fjällväg. Miljön där denna studie genomfördes bestod av närförort till en större stad. Vägarna är rakare och höjdskillnader är odramatiska i denna miljö jämfört med en fjällväg.

Transporttiderna är dessutom oftast korta. Detta sammantaget kan påverka resultatet. I hela gruppen som skattade illamående NRS≥ 1 någon gång var besvären moderata och spridningen var liten. Majoriteten av personerna befann sig inom moderata eller lätta besvär. Allvarlighetsgraden i denna studie var liknande den i en tidigare studie genomförd på

akutmottagning för vuxna. Där sågs snarlika median och kvartilavstånd. Det intressanta med den studien var att vid jämförelse med tre olika grupper som fått, Ondansetron,

metoclopramide respektive placebo sågs ingen signifikant skillnad mellan grupperna efter behandling (Egerton-Warburton, Meek, Mee, & Braitberg, 2014). Inom ambulanssjukvården är kategorin av patienter densamma som finns på akutmottagningen och i denna studie var resultaten vad gäller allvarlighetsgrad av illamående samstämmiga. Minskningen av

illamående efter transport var också signifikant oavsett kön. Detta var oväntat för författaren då rörelsesjuka rent teoretiskt kan vara ett bekymmer för de personer som transporteras i en ambulans.

16

För de personer som inte besvärades alls av illamående innan transporten utvecklades illamående till median NRS 4. Detta skulle kunna vara orsakat av rörelsesjuka, det kan även vara andra faktorer som spelar in i denna grupp, en accentuering av tillståndet de söker för, administrering av opioider som smärtstillande o.s.v. Då ingen vidare analys gjordes av detta blir det spekulation och inga fakta. Dessa fem fördelade sig i grupperna av bedömda tillstånd utan att något tillstånd dominerade. Ingen i denna grupp uppgav heller tidigare känslighet för illamående. Även om det endast var 2,5 procent som utvecklar illamående så är det något som bör beaktas. För dessa personer var det kanske så att själva transporten orsakar illamåendet och det bör förebyggas.

Enligt Orlando (1990) skall sjuksköterskan identifiera patientens behov, reagera och agera. Att identifiera ett behov kan i vissa fall vara väldigt enkelt, t.ex. att patienten verbalt uttrycker sitt problem. I vissa fall krävs en hög kompetens hos sjuksköterskan för att identifiera

behovet. Det kan röra sig om icke verbala uttryck hos patienten, förändringar i vitala parametrar eller subtila tecken som i sjuksköterskans tolkning leder till rätt

problemformulering. Att ha en hög kunskap generellt men också specifikt inom sitt

specialområde är viktigt. Det leder till att vanligt förekommande problem kan identifieras och åtgärdas snabbare och mer korrekt (Orlando, 1990). För att kunna ha en hög kunskap inom sitt ämnesområde krävs att det finns vetenskap och beprövad erfarenhet dokumenterad för att sjuksköterskan skall kunna ta del av kunskapen. En första del i denna kedja kan vara att identifiera vanligt förekommande omvårdnadsproblem för att sjuksköterskan lättare skall reagera på patientens kommunikation (George, 2010). Krishnasamy et al., (2014) har inom onkologisk vård där problem med illamående var vanligt förekommande sett att användande av screening verktyg och bedömningsinstrument minskade förekomsten av illamående genom att insatser kan sättas in tidigare . Idag används ingen skala för att identifiera och mäta

illamående inom ambulanssjukvård i Sverige. NRS skalan är enkel att använda som screening och uppföljningsinstrument. NRS skalan tillsammans med en fördjupad kunskap inom

illamående som fenomen kan leda till ett bättre omhändertagande av de patienter som lider av illamående.

Sjuksköterskan bör också ha kunskap om de omvårdnadsåtgärder som är vanligt

förekommande inom sitt område. Genom att vara förberedd kan sjuksköterskan lättare sätta in de omvårdnadsåtgärder som är relevanta och korrekta (Wireklint & Dahlberg, 2012). Det är svårt att veta om kunskap inom området illamående och omvårdnad av illamående finns hos ambulansssjuksköterskan idag. Sjuksköterskor inom onkologi som ofta handskas med cytostatikainducerat illamående anser sig ha otillräckliga kunskaper inom området och inte följa de riktlinjer som finns (Krishnasamy et al., 2014). Det kan finnas en kunskapslucka inom ambulanssjukvården kring illamående.

Om det finns en kunskapslucka och ambulanssjuksköterskan inte har tillräckliga kunskaper så visar sig placebo vara lika bra som aktiv substans ibland vid studier inom farmakologisk behandling av illamående (Furyk et al., 2015). En stor del av den terapeutiska effekten kanske kan tillskrivas lugnet och tryggheten som personalen skapar för patienten. Oftast är det två personer från ambulansen som bara finns där för patienten. Holmberg, Wahlberg, Fagerberg och Forslund (2015) beskriver att det är viktigt att sjuksköterskan är där för patienten. Detta blir uppenbart då ambulanssjuksköterskan möter patienten i patientens egen miljö. Det finns troligen också en del förväntanseffekt och effekt av uppmärksamhet som patienten får (Enblom et al., 2011).

I detta arbete har författaren identifierat att illamående förekommer hos nästan 30 procent av patienterna inom ambulanssjukvården. Förekomst av smärta i ambulanssjukvården är mer

17

studerat än illamående och i olika studier uppges 20-50 procent (Galinski et al., 2010; Mclean, Maio & Domeier, 2002). I ambulanssjukvårdens behandlingsriktlinjer finns en riktlinje

specifikt för smärta och smärtbehandling. Där uppges att smärta skall skattas och behandlas. Behandlingen skall utvärderas och det finns ett tydligt mål att patienten skall behandlas till VAS ≤ 3 (SLAS, 2011). Ambulanssjuksköterskan skall främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2014). Därför är det viktigt att illamående som fenomen och som en del av lidande identifieras och behandlas.

Omvårdnad ska baseras på patientens individuella behov och ambulanssjuksköterskan har ett ansvar att basera vården på evidens. Att basera omvårdnaden av illamående enbart på en kvantifierbar skala är troligen att förminska problemet men det kan vara ett bra hjälpmedel. Detta tillsammans med fördjupad kunskap om illamående och patientens lidande i samband med detta skulle en vårdplan kunna tas fram för att stödja sjuksköterskan i sitt dagliga arbete. Slutsats

Hos patienter som söker ambulanssjukvård är förekomsten av illamående relativt hög. Allvarlighetsgraden är i de flesta fall måttligt besvärande. Det finns troligen en tendens att underbehandla illamående. Genom att skapa ett vårdprogram i form av behandlingsriktlinje för illamående och att systematiskt mäta förekomst och behandlingsresultat skulle

omvårdnaden av dessa patienter kunna förbättras. Fortsatt forskning

En större studie som undersöker illamående i ambulanssjukvården över hela landet med olika organisationer och geografiska förutsättningar vore intressant. Det vore också av intresse att undersöka hur illamående kan förebyggas och behandlas i ambulanssjukvården, både ur ett farmakologiskt perspektiv men även icke farmakologiska interventioner

18 REFERENSER

Beadle, K., Helbling, A., Love, S., April, M., & Hunter, C. Isopropyl alcohol nasal inhalation for Nausea in the Emergency department: A randomized controlled trial. (2015). Annals Of

Emergency Medicine, 21,196-0644(15). doi: 10.1016/j.annemergmed.2015.09.031

Bowling, A. (2014). Research methods in helth, (Vol. 4). Berkshire England: McGraw-Hill education.

Boswell, C., & Cannon, S. (2007). Inroduction to nursing research, Sudbury USA: Jones and bartlett publishers.

Brainard, A., & Gresham, C (2014). Prevention and treatment of motion sickness. American

family physician, 90,41-26

Easton, R., Bendinelli, C., Sisak, K., Enninghorst, N., & Balogh, Z. (2012). Prehospital nausea and vomiting after trauma: Prevalence, risk factors, and development of a predictive scoring system. Journal of Trauma & Acute Care Surgery, 72(5), 1249-1254 1246p. doi: 10.1097/TA.0b013e318249668e

Enblom, A., Lekander, M., Hammar, M., Johnsson, A., Onelöv, E., & Ingvar M. (2011) Getting the Grip on Nonspecific Treatment Effects: Emesis in Patients Randomized to Acupuncture or Sham Compared to Patients Receiving Standard Care. PLoS ONE, 6(3). e14766. doi:10.1371/journal.pone.0014766

Egerton-Warburton, D., Meek, R., Mee, M.J., & Braitberg, G. (2014). Antiemetic use for nausea and vomiting in adult emergency department patients: Randomized controlled trial comparing Ondansetron, Metoclopramid and placebo. Annals of Emergency Medicine, 64(5), 526-532. doi: 10.1016/j.annemergmed.2014.03.017

Fullerton, L., Weiss, S.J.,Froman, P., Oglesbee, S., & Cheney,P (2012). Ondansetron oral dissolving tablets are superior to normal saline alone for prehospital nausea. Prehospital

emergency care, 16(4), 463-8.doi: 10.3109/10903127.2012.695430.

Furyk, J.S., Meek, R.A., & Egerton-Warburton (2015). Drugs for the treatment of nausea and vomiting in adults in the emergency department setting. Cochrane database systematic

review, 28;9. doi: 10.1002/14651858.CD010106.pub2

Fuller, E. E., Alemu, R., Harper, J. F., & Feldman, M. (2009). Relation of nausea and vomiting in acute myocardial infarction to location of the infarct. American Journal of

Cardioloy, 104(12), 1638-1640. doi:10.1016/j.amjcard.2009.07.038

Galinski, M., Ruscev, M., Gonzalez, G., Kavas, J., Ameur, L., Biens, D., Lapostolle, F., & Adnet, F. (2010) Prevalence and managment of acute pain in prehospital emergency.

Prehospital Emergency care, 14(3), 334-339. doi:10.3109/10903121003760218

George, J.B. (2010). Nursing Theories (6 ed.). New Jersey: Pearson education.

Giacosa, A., Morazzoni, P., Bombardelli, E., Riva, A., Bianci Porro, G., & Rondanelli, M. (2015) Can nausea and vomiting be treated with ginger extract? European review for medical

19

Hægerstam, G. (2011). Illamående: nausea. Lund: Studentlitteratur.

Haiderali A., Menditto L., Good M.., Teitelbaum A., & Wegner J (2011). Impact On daily functioning and indirect/direct costs associated with

chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV) in a U.S. population.

Support Care Cancer, 19 (6), 843–51.

Hansson, L.E., Hasselqvist-Ax, I. (2009) Vårdprogram i den prehospitala vårdmiljön: Akut buk. I B-O. Suserud., L. Svensson (Red). Prehospital akutsjukvård (13-21). Stockholm: Liber

Hawthorn, J. (1998). Illamående och kräkningar. Lund: Studentlitteratur

Hines S., Steels E., Chang A., & Gibbons K (2012). Aromatherapy for treatment of postoperative nausea and vomiting. Cochrane Database Systematic Review, 18 (4). doi: 10.1002/14651858.CD007598.

Holmberg, M., Wahlberg, A-C., Fagerberg, I., & Forslund, K. (2015). Ambulance clinicians experiences of relationships with patients and significant others. Nursing Critical Care,

17(07). doi: 10.1111/nicc.12196

Houser, J. (2008). Nursing Research. Ontario Canada: Jones and Bartlett.

Kappen T.H., Vergouwe Y., van Wolfswinkel L., Kalkman C.J., Moons K.W., & van Klei W.A (2015). Impact of adding therapeutic recommendations to risk assessments from a prediction model for postoperative nausea and vomiting. Brittish Journal of Anaesthesia,

114(2):252-60. doi: 10.1093/bja/aeu321.

Katzung, B., Masters, S., & Trevor, A (2012). Basic and clinical pharmacology. New york: Mc Graw Hill.

Komplementär och alternativmedicin (2016). I Fass. Hämtad 20160302 från

http://www.fass.se/LIF/medicinebookdocument?documentId=cc327bd3-151d-4360-a365-6f5cf93d931e&headlineType=97&headlineIllnessType=%C3%96vrigt

Krishnasamy,M.,Kwok-Wei So, W., Yates, P., de Calvo, LEA., Annab, R., Wisniewski, T., & Aranda, S (2014). The nurses role in managing chemotherapy-induced nausea and vomiting:

an international survey. Cancer Nursing, 37 (4) E27-E35.DOI:

10.1097/NCC.0b013e3182a3534a

Lackner, J (2014). Motion sickness: More than nausea and vomiting. Experimental brain

research, 232 (8):2493-2510.doi: 10.1007/s00221

Larsson, A. (2012). Illamående i ambulanssjukvård. Opublicerad rapport

Lara-Munoz, C., De Leon, S. P., Feinstein, A. R., Puente, A., & Wells, C. K. (2004). Comparison of three rating scales for measuring subjective phenomena in clinical research. Use of experimentally controlled auditory stimuli. Archives of Medical Research, 35(1), 43-48. doi:10.1016/j.arcmed.2003.07.007

20

Lee, A., Chan S.K., & Fan L.T. (2015) Stimulation of the wrist acupuncture point PC6 for preventing postoperative nausea and vomiting. Cochrane database systematic review, 2 (11). doi: 10.1002/14651858.CD003281.pub4

Lindström,V., Bohm,K., & Kurland,L (2015). Prehospital care in Sweden. Notfall

rettungsmedizin, 18, 107-109. Doi 10.1007/s10049-015-1989-1

Matthews, A., Haas, D.M., O´Mathuna, D.P., & Dowswell, T. (2015). Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Systematic Review, 8 (9).doi: 10.1002/14651858

McLean, S.A., Maio, R.F., & Domeier, R.M. (2002). The epidemiology of pain in the prehospital setting. Prehospital Emergency care, 6:4,402-5.

Meek, R., Egerton-Warburton., D., Mee, M.., & Braitberg, G. (2015). Measurement and monitoring of nausea severity in emergency department patients: A comparison of scales and exploration of treatment efficacy outcome measures. Academic emergency medicine, 22, 685-693.doi: 10.1111/acem.12685

Morino, R..,Ozaki, M., Nagata, O., & Yokota,M (2013). Incidence of and risk factors for postoperative nausea and vomiting at a Japanese Cancer Center: first large-scale study in Japan. Journal of Anesthesia, 27, 18–24. DOI 10.1007/s00540-012-1468-5

Nyström, N., Herlitz, J. (2009). Den prehospitala vårdmiljön: Möte mellan två

kunskapsområden. I B-O. Suserud & L. Svensson (Red.), Prehospital akutsjukvård (13-21). Stockholm: Liber

Ondansetron (2016). I FASS.se. Hämtad 20160222, från

https://www.fass.se/LIF/product?userType_0&nplId=20070726000077

Orlando, I.J. (1990). The dynamic nurse-patient relationship: function, process, and

principles. New York, NY: National League for Nursing.

Polit, D.F.,& Beck C.T. (2016) Nursing research: generating and assesing evidence for

nursing practice (10th ed).Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins PUL 1998:204. Personuppgiftslag: Stockholm: Riksdagen. Hämtad från

https://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Personuppgiftslag-1998-204_sfs-1998-204/ Salvucci, A.A., Squire,B., Burdick,M., Luoto,M., Brazzel, D., & Vaezazizi, R

(2011).Ondansetron is safe and effective for prehospital treatment of nausea and vomiting by paramedics. Prehospital emergency care, 15(11) 34-8.doi: 10.3109/10903127.2010.519822. SFS 2003:460. Lag om etikprövning som avser människor. Svensk

författningssamling.Stockholm: Riksdagen. Hämtad från www.riksdagen.se

Shupak, A., & Gordon, C.R. (2006). Motion sickness: advances in pathogenesis. Prediction, prevention and treatment. Aviation Space Environmental Medicine, 77 (12),1213-1223

21

Sjölin, H., Lindstrom, V., Hult, H., Ringsted, C., & Kurland, L. (2015). What an ambulance nurse needs to know: a content analysis of curricula in the specialist nursing programme in prehospital emergency care. International Emergency Nursing, 23(2), 127-132.

doi:10.1016/j.ienj.2014.09.002

SLAS. (2011). Behandlingsriktlinjer, nationella. Hämtad från, www.flisa.nu/web/page.asp?refid=18

SOSFS 2000:1. Läkemedelshantering i hälso och sjukvården. Stockholm: Riksdagen. Hämtad från, www.socialstyrelsen.se/publikationer2000/2000-10-1

SOSFS 2009:10. Ambulanssjukvård m.m. Stockholm: Riksdagen Hämtad från, www.socialstyrelsen.se/sosfs/2009-10

Steele, N.M., French, J., Gatherer-Boyles, J., Newman, S., & Leclaire, S. (2001). Effect of acupressure by sea-bands on nausea and vomiting of pregnancy. Journal of obstretric,

Gynecologic, & neonatal nursing, 30 (1), 61-70. DOI: 10.1111/j.1552-6909.2001.tb01522.x

Sundström, J., & Lind, L. (2015). Handbok i biomedicinsk forskning. Stockholm: Liber. Svensk sjuksköterskeförening. (2014). ICN:s Etiska kod för sjuksköterskor. Hämtad från,

www.swenurse.se/globalassets/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etik-publikationer/sjukskoterskornas.etiska.kod_2014.pdf

Tsui, S.L., Irwin, M.G.,Wong, C.M.L., Fung,S.K.Y., Hui, T.W.C., Ng, K.F.J.,Chan, W.S., & O’Reagan, A.M. (1997) An audit of the safety of an acute pain service. Anaesthesia, 52:1042-1047

Turner M., & Griffin MJ. (1999) Motion sickness in public road transport: the relative importance of motion, vision and individual differences. Brittish Journal of Psychology, 90 (4), 519-530

Vetenskapsrådet, (2003). Riktlinjer för etisk värdering av medicinsk humanforskning. Hämtad från

http://www.vr.se/download/18.6b2f98a910b3e260ae28000355/medicinsk_humanforskning Vårdgivarguiden. (2014). Årsrapport 2014 prehospitala verksamheter i SLL. Hämtad från,

http://www.vardgivarguiden.se/patientadministration/patientnara-rutiner/ambulanssjukvard/dokument/arsrapport-2014-/

Warden, C. R., Moreno, R., & Daya, M. (2008). Prospective evaluation of ondansetron for undifferentiated nausea and vomiting in the prehospital setting. Prehospital Emergency Care,

12(1), 87-91. doi:10.1080/10903120701707963

Weichenthal, L., & Soliz, T (2003). The incidence and treatment of prehospital motion sickness. Prehospital emergency care, 7 (4),474-476

22

Wengritsky, R., Mettho,T., Myles, PS., Burke,J., & Kakos, A. (2010). Development and validation of a postoperative nausea and vomiting intensity scale. Brittish journal of

anaesthesia, 104, 158-66.doi: 10.1093/bja/aep370

Wireklint Sundström, B., & Dahlberg, K. (2011). Caring assessment in the Swedish ambulance services relieves suffering and enables safe decisions. International Emergency

Nursing, 19(3), 113-9. doi: 10.1016/j.ienj.2010.07.005.

Wireklint Sundström, B., & Dahlberg, K (2012). Being prepared for the unprepared: a phenomenology field study of Swedish prehospital care. Journal of Emergency Nursing, 38 (6), 571-7.doi: 10.1016/j.jen.2011.09.003

Zhang, L. L., Wang, J. Q., Qi, R. R., Pan, L. L., Li, M., & Cai, Y. L. (2015). Motion Sickness: Current Knowledge and Recent Advance. CNS Neuroscience Therapeutics, 22 (1)