BETYDELSEFULLA FAKTORER I SJUKSKÖTERSKANS ARBETE MED EFTERLEVANDESTÖD. En intervjustudie

Hälsa och samhälle

BETYDELSEFULLA

FAKTORER I

SJUKSKÖTERSKANS ARBETE

MED EFTERLEVANDESTÖD

EN INTERVJUSTUDIE

JENNY BJÖRKMAN

EWA CHRISTOFFERSEN

Examensarbete i omvårdnad Malmö Högskola 46-55 p Hälsa och Samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

BETYDELSEFULLA

FAKTORER I

SJUKSKÖTERSKANS ARBETE

MED EFTERLEVANDESTÖD

EN INTERVJUSTUDIE

JENNY BJÖRKMAN

EWA CHRISTOFFERSEN

Björkman, J & Christoffersen, E. Betydelsefulla faktorer i sjuksköterskans arbete med efterlevandestöd. En intervjustudie. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, utbildningsområde omvårdnad, 2006. Syftet med denna kvalitativa studie var att belysa faktorer som medverkar till att bistå sjuksköterskan i arbetet med efterlevandestöd. Åtta sjuksköterskor från den palliativa enheten i Malmö intervjuades. Resultatet analyserades genom en latent och manifest metod där tre teman och elva subteman framkom. Teman som upp-stod var professionella faktorer, personliga faktorer och materiella faktorer. Sjuk-sköterskorna i studien har uppgivit att de hade de personliga egenskaper som be-hövdes för att leda grupper i efterlevandestöd. Vad som saknades var adekvat ut-bildning samt vissa materiella faktorer för att arbetet skulle kunna utföras med önskad professionalism.

Nyckelord: Carnevali, efterlevandestöd, empirisk studie, palliativ vård,

SIGNIFICANT FACTORS IN

THE NURSE ASSIGNMENT

WITH BEREAVED FAMILY

MEMBERS

AN INTERVIEW STUDY

JENNY BJÖRKMAN

EWA CHRISTOFFERSEN

Björkman, J & Christoffersen, E. Significant factors in the nurse assignment with bereaved family members. An interview study. Degree project, 10 credit Points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Nursing, 2006. The purpose of this qualitative study was to enlighten factors contributing to assist the nurse in the work with group support of bereaved family members. Interviews were obtained with eight nurses from the unit of palliative care in Malmö. The result was processed through content and manifest analyse and produced three themes and eleven sub-themes. Themes that emerged were professional factors, personal factors and material factors. Nurses in the study experienced they pos-sessed the personal characteristics required in the work with bereaved family members in support groups. It was the lack of sufficient education and also lack of some material factors that impeded their intentions to fulfil the task in a profes-sional manner.

Keywords: bereaved family members, Carnevali, empirical study, nurse, palliative

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 6

BAKGRUND 6

Definition på palliativ vård 6

Hospice och SAH – en kort historik 7

Riskfaktorer för efterlevande att drabbas av fysisk och psykisk ohälsa 7

Efterlevandestöd i grupp 8

Efterlevandestöd inom den palliativa enheten i Malmö 9

Utbildning i palliativ vård 10

Samtalsledarnas kunskaper 11

TEORETISK REFERENSRAM 12

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 13

Definitioner 13 METOD 13 Urval 14 Datainsamling 14 Databearbetning 15 ETISKT GODKÄNNANDE 15 RESULTAT 15 Professionella faktorer 16 Utbildning 16 Erfarenhet 16 Yttre personalresurser 16 Handledning 17 Personliga faktorer 17 Intresse 18 Inre egenskaper 18 Återkoppling från gruppdeltagarna 18 Materiella faktorer 19 Tid 19 Plats 19 Ekonomisk ersättning 20 Teknisk utrustning 20 DISKUSSION 20 Metoddiskussion 20 Resultatdiskussion 22 Professionella faktorer 22 Personliga faktorer 24 Materiella faktorer 25 Konklusion 27 Framtida forskning 27 REFERENSER 28

BILAGOR 30

Intervjuguide 31

Efterlevandestöd i palliativ vård 33

INLEDNING

I den pågående utbildningen till sjuksköterskor har vi både under de teoretiska kurserna och under praktikperioderna stött på den palliativa vården. Båda förfat-tarna har gjort praktik på Hospice och en av förfatförfat-tarna har erfarenhet sedan tidi-gare av arbete inom äldrevården där man ofta möter döende och deras anhöriga. Intresset för att genomföra en studie med anknytning till den palliativa vården väcktes då vi uppfattat en bristande utbildning hos sjukvårdspersonalen i detta ämne som är placerat i prioriteringsgrupp 1 (prop.1996/97:60) av riksdagen. Att få en ökad förståelse för vad sjuksköterskan värdesätter– både beträffande kunskap och praktiska ting– och vad hon upplever att hon saknar för att kunna utföra sitt arbete gagnar i slutändan patientsäkerheten. Vi önskar därför att genom en empi-risk studie belysa några av de faktorer som medverkar till att bistå sjuksköterskan i arbetet med efterlevandestöd.

BAKGRUND

I Sverige dör omkring 95000 människor varje år. De allra flesta är över 65 år. Dö-endet och döden sker oftast på sjukhus eller äldreboende, men det har blivit allt vanligare att leva sin sista tid i hemmet och även dö där (Whitaker, 2004). 1999 besvarade 1500 människor en enkät som kommittén om vård i livets slutskede delade ut till allmänheten. På frågan om vad man skulle vilja påverka om man själv blev obotligt sjuk var det vanligaste svaret att få välja var man ville vårdas och dö och att man helst önskade dö hemma. Samhällets kostnader för det sista levnadsåret kommer att öka oavsett vilken vårdform människor vårdas i. Detta har en naturlig orsak i att andelen gamla människor beräknas öka mycket framöver. Institutionaliseringen av vården och utvecklingen av medicinsk teknologi är en avgörande förändring under det sista århundradet som ofta anses ha påverkat dö-endet som livshändelse. Förr var ofta döendeförloppet snabbt då människor in-sjuknade och dog en plötslig död i bland annat infektionssjukdomar. I dag sker i stället döden ofta långsamt i sjukdomar som t ex cancer. Många forskare menar att medikaliseringen av livets olika delar har gjort oss oförmögna att hantera vår egen hälsa och att möta smärta och lidanden. Döden ses mer som ett misslyckande än som en oundviklig del av livet (SOU 2001:6).

Definition på palliativ vård

Bra Böckers Lexikon (2000, s 67) definierar palliativ som ”medicinsk term för

lindrande, t e x om sådan behandling som inte riktar sig mot en sjukdoms orsak eller förlopp utan enbart avser att mildra dess symtom”. WHO:s (2006-02-09)

definition av palliativ vård beskrivs på följande sätt: Palliativ vård är en helhets-vård av patienten och dennes anhöriga, genom ett sammansatt helhets-vårdteam, när bota inte längre är förväntningarna och när målet för vården inte längre är att förlänga livet. Målet för palliativ vård är att ge högsta möjliga livskvalitet för både patien-ten och de närstående. Palliativ vård ska tillgodose fysiska, psykiska, sociala och andliga behov. Den ska också ge anhöriga stöd i sorgearbetet (a a). Palliativ vård är placerad i prioriteringsgrupp 1 (prop.1996/97:60) i riksdagens

beslut om riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Detta betyder att palliativ vård har lika hög prioritet som akuta livshotande sjukdomar (SOU 2001:6).

Hospice och SAH – en kort historik

Hospicerörelsen utvecklades i England och har fått stor betydelse för vård av dö-ende (Ternestedt, 1998). Whitaker (2004) beskriver att bland annat följande delar ingår i Hospicerörelsens vårdideologi: att stötta anhöriga och göra dem delaktiga i vården, att öka livskvaliteten för den sjuke och dennes familj och att arbeta i team. Man betraktar döendet och döden som en normal process (a a). Sjukhus - ansluten hemsjukvård (SAH) vänder sig till de patienter som har en svår och allvarlig sjuk-dom och vill och kan vårdas i hemmet. Målet är att skapa trygghet och att lindra symtom, för att patienten och anhöriga ska få en så bra sista tid tillsammans som möjligt (Österlin m fl, 2003). Ett väl fungerande stödsystem är viktigt för att pati-enter och deras anhöriga ska våga och orka med vård i hemmet. I Motala startade som första plats i landet den sjukhusanslutna hemsjukvården. En enkätstudie genomfördes under en längre period där frågor ställdes till anhöriga om trygghet, hjälp, smärtlindring, omvårdnad och det stöd som de fått. Enkäten visade att 99 % av de anhöriga skulle välja samma vårdform om det blev aktuellt igen (SOU 2001:6).

Riskfaktorer för efterlevande att drabbas av fysisk och psykisk ohälsa

Med psykisk ohälsa anses, vid sidan av de sjukdomar som kan ges en psykiatrisk definition, även psykiska störningar och nedsatt välbefinnande. Psykisk ohälsa har mot slutet av 1900-talet kommit att höra till de stora folksjukdomarna och är den sjukdomsgrupp som står för de högsta samhällskostnaderna med en hög belast-ning på sjukvård, socialtjänst och sjukförsäkring (Kristoffersen, 2002).

Att sörja är inget sjukdomstillstånd i sig men symtomen sorgen ger kan likna sjukdom. Utredningar visar att både sjuklighet och överdödlighet ökar för perso-ner som mist en närstående. Till symtomen hör inte bara psykiska besvär utan tar sig även rent kroppliga uttryck med t ex ökad puls, diarréer, illamående och sömnproblematik. Även immunförsvaret påverkas negativt av svåra stresshändel-ser. Det är därför inte ovanligt att den anhörige söker hjälp för dessa symtom på vårdcentral eller hos allmänläkare ibland därför att man är bekymrad över själva symtomen och andra gånger för att man behöver någon att tala med. Inte bara so-matiseringen av sorgen medför en ökad risk. För många som mist en närstående förändras de dagliga vanorna bl a med sämre kosthållning och mindre motion. Dessa livsstilsförändringar i sig kan ligga till grund för ökad ohälsa hos den efter-levande. En utredning pekar särskilt på att män som tidigare haft sin hustru att kontrollera sina alkoholvanor, kraftigt ökar sin alkoholkonsumtion efter att hust-run avlidit (Grimby, 2002).

En amerikansk longitudinell studie visar en statistiskt säkerställd ökad risk för vita änkemän mellan 45-65 års ålder att drabbas av en kardiovaskulär sjukdom. Denna risk kvarstod även efter att socioekonomiska faktorer justerats. För kvinnor i samma ålder påvisades också en ökad risk både beträffande kardiovaskulär sjuk-dom och cancer men resultatet har inte kunnat säkerställas då kvinnor i regel har en sämre ekonomi än män och därför också drabbas hårdare ekonomiskt i sam-band med makens dödsfall. Den försämrade ekonomiska situationen är då i

sig en riskfaktor att drabbas av ovanstående sjukdomar (Johnson m fl, 2000). I en co-hortstudie från Californien ingick 12 522 gifta par. Studien sträckte sig mellan åren 1964 och 1973 med en uppföljning 1987. Resultatet visade att risken för den efterlevande att själv avlida i samband med en förlust av äkta make/maka var signifikant även efter att faktorer som ålder, utbildning och andra socioeko-nomiska förutsättningar hade justerats. Den högsta relativa risken för både män och kvinnor uppmättes 7-12 månader efter dödsfallet men kvarstod 2 år efter dödsfallet (Schaefer m fl, 1995). Tomhetsupplevelsen som ett dödsfall kan utlösa och som därmed sänker vitaliteten, påverkar benägenheten att få fysiska sjukdo-mar (Cullberg, 2003).

I en svensk studie intervjuades 506 änkor till män som avlidit i urologisk cancer. Resultatet från denna undersökning visade att en majoritet av dessa kvinnor indi-kerade att de hade behov av psykologiskt stöd, information avseende makens sjukdomsförlopp och sjukdom samt ekonomisk rådgivning. Dessa behov möttes ej av vårdgivarna. Vidare visade studien att det vid tidpunkten för dödsfallet hade etablerats en sådan kontakt mellan vårdgivarna och de anhöriga att vårdgivarna hade haft en möjlighet att identifiera de anhöriga som riskerade att utveckla psy-kiska och somatiska komplikationer i sitt sorgearbete (Valdimarsdottir m fl, 2005). Essén (2003) skriver att Karolinska Institutets forskning inom folkhälsove-tenskap visat att man kan bli fysiskt sjuk av att inte få utlopp för sina känslor och av att hålla dem inombords för länge. Samma forskning visade också att ensamhet och social isolering ökar risken för sjukdom och död. Socialt stöd, en känsla av välbefinnande och förmåga att uttrycka och uppleva sina känslor är faktorer som minskar risken att drabbas av psykosomatiska sjukdomar.

Jämförs hospicevård med vanlig sjukhusvård visar det sig att anhöriga till patien-ter som avlidit på hospice har haft mindre ångest och depression, använt färre me-diciner tiden efter dödsfallet och varit mer socialt involverade (Andershed, 1999). Efter ett dödsfall kan de närståendes reaktioner ta sig olika uttryck. I denna fas är det viktigt att ge de närmaste tid att få smälta vad som hänt, att få utlopp för sina känslor och att få ställa frågor (SOU 2000:6).

Efterlevandestöd åt de sörjande har sitt ursprung i synen på patienten och de anhö-riga som en enhet. Man vårdar både patienten och familjen. Hjälp åt sörjande an-ses som en preventiv åtgärd mot sjukdom och för att minska eller förhindra att familjen bryts ner (Larsson, 1986).

Efterlevandestöd i grupp

Historiskt sett finns tanken om ömsesidigt stöd som hjälp i en läkande process dokumenterad redan i Nya testamentet hos evangelisten Lukas i Apostlagärning-arna (Karlsson, 2006). Sverkström (2004) menar att den enskilde i gruppen får möjlighet att få stöd av gruppens hjälpande förmåga och kan i sin tur få upptäcka sin egen hjälpande förmåga. Detta ökar individens självkänsla. En fördel med samtalsgruppen är att gruppdeltagarna har ett gemensamt livsproblem och i grup-pen kan individen hitta någon att bli förstådd av (a a). Att dela sina erfarenheter med andra kan leda till nya insikter som ger kraft att konstruktivt hantera sin egen situation (Svedberg, 2003). Sverkström (2004) beskriver att när den enskildes sociala nätverk är litet eller obefintligt kan samtalsgruppen fungera som det stöd av släktingar och vänner som saknas. Samtalsgruppen tillåter och hanterar sorge-reaktioner och kriser på ett mer tolerant sätt än andra sociala grupper. Gruppdelta-garna kan släppa sin självbehärskning som annars kan

medföra psykiska spänningar. I gruppen upplevs inte känsloladdningarna hotande eller genanta (a a). Enligt Svedberg (2003) har en gruppstorlek på 6-8 deltagare visat sig ha många positiva effekter. Medlemmarna känner att de har en möjlighet att kunna få del av livsrummet i gruppen men fortfarande ha en viss anonymitet om så önskas. Det finns goda möjligheter till feedback. Gruppens storlek förhind-rar att det fysiska avståndet mellan medlemmarna blir för stort. Alla medlemmar kan ha ögonkontakt med varandra och läsa varandras ansiktsuttryck. Ingen behö-ver höja rösten för att göra sig hörd. Strukturen i den lilla gruppen kan vara flexi-bel och behöver inte vara formaliserad för att gruppen skall kunna fungera (a a). Regelbundna träffar är viktiga för att skapa en trygghet i gruppen. Även gruppens slutenhet är en faktor som gör att tryggheten i gruppen kan bibehållas. Några av utgångspunkterna för självhjälpsgruppen är att deltagarna samlas kring ett gemen-samt problem och lösningen av detta. I efterlevandegrupperna är det just förlusten av en nära anhörig och sorgen detta innebär som utgör huvudproblematiken. Styr-kan att alla gruppmedlemmar är bärare av samma problematik medför att alla medlemmar då kan skapa en särskild förståelse för varandra. Även insikten om att alla i gruppen faktiskt har samma problem som man själv är viktig. Det är vanligt att gruppdeltagare förmedlar att de tidigare på ett intellektuellt plan förstod att de inte var ensamma men att de först i gruppen på allvar kom till insikt om att andra kände likadant. Genom att erfarenheten är delad möjliggörs också utbytet av prak-tiska råd (Karlsson, 2006).

Efterlevandestöd inom den palliativa enheten i Malmö

Det individuella efterlevandestödet innebär telefonsamtal efter dödsfallet och upp-följning beroende på den efterlevandes behov. Stödet skiljer sig något mellan Hospice och SAH. Syftet med efterlevandestöd i grupp inom Hospice och SAH är att närstående träffar andra i liknande situationer, att delge och dela varandras erfarenheter, att bli bekräftad samt att gå vidare i livet efter den närståendes död (Österlin m fl, 2003). Jalmtorp 1 som arbetar som sjuksköterska på SAH berättar följande: en efterlevande till avliden ska erbjudas efterlevandestöd i grupp 3–6 månader efter dödsfallet. Om flera familjemedlemmar önskar delta erbjuds de plats i olika grupper då erfarenhet har visat att en familj annars kan komma att dominera gruppdiskussionen. Det är viktigt att tiden efter dödsfallet är lika för deltagarna i gruppen eftersom sorgeprocessens olika skeden spelar roll för grupp-samtalets dynamik. Efterlevandestödet består av fem träffar på vardera en och en halv timme och en återträff sex månader efter femte träffen. Programmet för träf-farna på Hospice och SAH i Malmö ser ut på följande sätt:

1. Gruppdeltagarna presenterar sig själv och den de har förlorat.

2. Videofilmen Till de efterlevande ses och man diskuterar kring filmen. Även dödsögonblicket, begravning m m diskuteras.

3. Diskussion kring kompendiet Sorgens stadier.

4. Diskussion kring kompendiet När en make/maka dör.

5. Samtal om tiden före sjukdomen och hur man kommer vidare i livet (a a). Vid återträffen berättar deltagarna om förändringen i livssituationen.

Jalmtorp (a a) berättar vidare att innehållet i programmet är vägledande och styrs i övrigt av deltagarnas behov och önskemål. Sex deltagare per grupp anses idealiskt och maximalt är åtta deltagare. Skulle antalet anmälda deltagare överstiga åtta får

1

samtalsledarna engagera ytterligare samtalsledare för att starta en parallell efterle-vandegrupp. Kontinuitet är viktigt och en person som uteblir från första träffen kontaktas per telefon av samtalsledarna för att erbjudas plats i nästkommande grupp (se fotnot 1). Efterlevandegrupperna för närstående till SAH och Hospice– patienter är separerade. Anledningen är att vårdsituationen och belastningen på de närstående är olika även om sorgeprocessen kan vara lika. Två samtalsledare finns per grupp där professionell hållning och lyhördhet är av största vikt. Sjuksköters-ka och kurator synes vara den mest optimala kombinationen av samtalsledare och innebär två professioner med kompletterande kompetens (Österlin m fl, 2003).

Utbildning i palliativ vård

Livserfarenheten och det personliga engagemanget hos vårdpersonalen är det som formar mötet med den döende och de anhöriga (Beck-Friis & Strang, 1995). God vårdkvalitet har ett samband med en tydlig arbetsledning, att all personal arbetar utifrån samma grundläggande värderingar och kompetens hos dem som vårdar (SOU 2001:6). I slutet av 1970-talet gjordes en utredning (SOU 1979:59) om sjukvården i livets slutskede, där utskottet menade att en fördjupad kontakt mellan patienten, anhöriga och personal skulle kunna innebära minskad oro och ångest inför döden. Utredningens ställningstaganden och förslag om sjukvårdens inre organisation och om ny vårdutbildning såg kortfattat ut så här:

? Det krävs förbättrad utbildning av samtliga personalkategorier inom sjuk-vården beträffande sjuk-vården av svårt sjuka och döende. Vårdpersonalen själv och de ansvariga för utbildningen ska ha en stark motivation för det-ta.

? Utbildningen bör ge psykologisk och allmänmänsklig vägledning även beträffande de anhöriga och personal.

? Utbildningen bör utformas så att den ger möjlighet till personlig bearbet-ning av erfarenheter i samband med döende och död.

? Vårdpersonalen ska få förutsättningar att sinsemellan kunna tala om och uttrycka sina känslor för döden.

? Utbildning rörande vård av döende bör införas i studieplanen för utbild-ning till alla sjukvårdande yrken (a a).

Nästan 20 år senare skriver Arlebrink (1999) att vårdutbildningarna fortfarande till stor del är somatiskt inriktade och att en mindre del ägnas åt psykologin. I SOU-utredningen (2001:6) står att läsa att den berörda personalen i den palliativa vården innefattar bland andra läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, vårdbiträ-den, kuratorer, psykologer, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, dietister och sjukhus-präster. Det är alltså många personalkategorier och många kunskapsområden som behöver utvecklas för att en god vård ska kunna ges till döende och deras närstå-ende. I SOU–utredningen Döden angår oss alla (2000:6) står att huvuduppgiften för den palliativa medicinen bör vara att förmedla kunskap till de olika utbild-ningarna för alla kategorier av vårdpersonal. Stora krav på personlig mognad och kunskap ställs på personalen som vårdar döende och i stödet till de anhöriga. Om personalen inte besitter en inre trygghet och ett professionellt förhållningssätt är risken stor att vården inte genomförs på ett tillfredsställande sätt. Det borde vara självklart att all vårdpersonal som arbetar med döende människor skulle ha ut-bildning i hur man talar med och stöder patienter och deras anhöriga som vill tala om sina innersta tankar och om sin sorg. Kunskap om den existentiella smärtan är en annan viktig komponent att besitta. I kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005), beskrivs de områden som faller under

sjuk-sköterskans ansvar. Här behandlas sjuksjuk-sköterskans ansvar för att tillgodose pati-entens omvårdnadsbehov både det kroppsliga och det andliga, vidare att organise-ra ett teamarbete kring patienten. Sjuksköterskan skall förvissa sig om att kom-munikationen med patienter och närstående fungerar och ska kunna informera och undervisa patienter och/eller närstående, såväl individuellt som i grupp (a a). I SOU (2000:6) skrivs att enligt Svensk sjuksköterskeförening varierar utbild-ningen i palliativ vård i grundutbildutbild-ningen för sjuksköterskor vid de olika vård-högskolorna. Utbildning i palliativ vård ingår i grundutbildningen bland annat i Lund, Örebro, Jönköping och Linköping. Kommittén om vård i livets slutskede anser att den palliativa vården måste utvecklas och prioriteras när det gäller ut-bildning och det praktiska arbetet inom vården. Personal som arbetar med döende människor ska erbjudas tid för reflektion och samtal. Palliativ medicin och vård föreslås vara återkommande under hela grundutbildningen av alla personalkatego-rier inom hälso- och sjukvården. Kontinuerlig fortbildning bör även ges till all personal som arbetar med palliativ vård.

Samtalsledarnas kunskaper

De flesta grupper har i allmänhet en eller flera ledargestalter. En formell ledare är i gruppen på andra villkor än de övriga deltagarna av det skälet att denne både har ansvar och makt att leda gruppen. Denne ledare skiljer sig också från övriga del-tagare genom t ex att vara betald för att delta i gruppen, ha en speciell utbildning och genom att inte dela gruppmedlemmarnas gemensamma problem. I och med att ledaren har ett ansvar som är större än deltagarnas, förväntas det också att det är ledaren som i kraft av sin ställning skall agera om något i gruppen går fel, om gruppen urartar eller om någon enskild gruppmedlem far illa (Svedberg, 2003). Sverkström (2004) menar att med erfarenhet och träning kan man komma en bra bit på vägen till ett bra ledarskap. Utbildningsnivån hos ledarna får inte vara för låg och om så är fallet föreslås att en kurator eller psykolog ska ingå i teamet. En förutsättning vid samledarskap, där fler än en leder gruppen är att ledarna kun-skaps och erfarenhetsmässigt befinner sig på ungefär samma nivå. En tydlig fördel med samledarskap är att fyra ögon ser mer än två – ingen människa är fullkomlig och som ensam ledare är det lätt att gå miste om vad som händer runt omkring en, t ex kroppsspråk och mimik. En ledare med mycket utbildning behöver inte vara den bästa ledaren men är bättre rustad att leda gruppen än den som inte har teore-tiska kunskaper om sorg, kriser, grupper och samtal (a a). Damgaard och Nörre-lykke (2000) menar att genomförandet av det professionella samtalet är en livs-lång utvecklings- och övningsprocess. I denna process bör vi:

1. Tillägna oss mer kunskap om oss själva

2. Införskaffa mer kunskap om andra människors utveckling och behov 3. Öka sin egen kunskap om samtalsförlopp och samtalstekniker

Crafoord (2005) skriver att den viktigaste resursen i samtalet är den egna unika personligheten. Resursen är den egna respekten och självkänslan. Han menar vi-dare att den egna livserfarenheten är en viktig del av kunskapen som behövs vid samtal. Gordan (2004) anser att självkännedom utgör en grundläggande

förutsättning för att kunna hålla isär egnas och andras problem. En bearbetning av våra egna erfarenheter och svårigheter öppnar vägar till genuin empati, förståelse och terapeutisk hållning

TEORETISK REFERENSRAM

Carnevalis (1999) omvårdnadsmodell beskriver att liv och funktionellt hälsotill-stånd interagerar och är ömsesidigt beroende av varandra. Det dagliga livet inver-kar på hur individen kan eller måste fungera och ställer därmed kraven på den funktionella förmågan. Den funktionella förmågan inverkar i sin tur på individens möjlighet att leva ett dagligt liv. Individens livskvalitet beror på förmågan att upp-rätthålla en effektiv och tillfredsställande balans mellan det dagliga livets krav och de inre och yttre resurser som finns för att tillgodose dessa krav. Faktorer som kan påverka det dagliga livet kan vara aktiviteter, upplevelser, händelser, förväntning-ar, förpliktelser, omgivningen, värderingar och övertygelser. Den funktionella förmågan består av två delar; inre och yttre resurser. De inre resurserna är de som individen har som tillgång för att tillgodose hälsorelaterade utmaningar och krav i det dagliga livet (a a).

Funktionell förmåga (inre resurser) kan bl a bestå av:

- Styrka, som är förmågan att utföra en viss uppgift vid en given tidpunkt. Exempel på detta kan vara psykisk eller känslomässig styrka.

- Uthållighet som handlar om hur länge individen orkar fortsätta detta psy-kiska eller känslomässiga arbete.

- Sinnesförnimmelser är den förmåga att ta in och tolka den information som förmedlas utifrån, via de fem sinnesorganen och hjärnans förmåga att tolka informationen.

- Sinnesstämning som innefattar både det normala och det nuvarande till-ståndet, såsom optimism, pessimism, handlingskraftighet och passivitet. - Kunskap, där man tittar på inte bara vad individen kan utan också i vilken

utsträckning de kan tillämpa denna kunskap i det dagliga livet. - Motivation.

- Mod innebär förmåga och vilja att ta risker i det dagliga livet.

- Färdigheter, där en individs förmåga att behärska färdigheter kan variera från inkompetens till stor skicklighet.

- Kommunikation beskrivs som förmågan att göra sig förstådd på ett så ef-fektivt sätt som möjligt och att förstå andra (a a).

Yttre resurser är alla resurser som finns utanför individen och kan utgöra skillnaden mellan balans och obalans i hälsorelaterat dagligt liv. Funktionell förmåga (yttre resurser) kan vara:

- Kommunikationsmöjligheter som telefoner och datorer.

- Människor som finns tillgängliga i bra stunder och även när problem upp-står, t ex släktingar, vänner och arbetskamrater.

- Pengar. Brist på pengar kan bidra till försämrad hälsa och nedstämdhet i det dagliga livet (a a).

Bild 1. Hälsorelaterad balans i det dagliga livet.

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syftet med uppsatsen är att belysa faktorer som medverkar till att bistå sjukskö-terskan i arbetet med efterlevandestöd.

? Vilka resurser upplever sjuksköterskan att hon behöver i arbetet med efter-levandestöd?

? Vilka resurser upplever sjuksköterskan att hon erbjuds i arbetet med efter-levandestöd?

Det empiriska arbetet kommer att begränsas till den palliativa enheten i Malmö samt till de sjuksköterskor som är direkt verksamma i det organiserade arbetet med efterlevandestöd i grupp.

Definitioner

Definitionen av efterlevandestöd i denna studie är det arbete med den anhörige som äger rum i grupp tidigast två veckor efter att patienten avlidit d v s avgränsas från den palliativa och psykologiska process som äger rum direkt i samband med dödsfallet. Samtliga sjuksköterskor som är anställda inom den palliativa enheten arbetar med efterlevandestöd så till vida att de kontaktar anhöriga till sina avlidna patienter en viss tid efter dödsfallet. Denna studie är avsedd att lyfta fram uppfatt-ningarna hos de sjuksköterskor som arbetar med efterlevandestöd i grupp.

METOD

Den kvalitativa forskningsmetoden undersöker ofta fenomen som det sedan tidi-gare finns lite information om. I kvalitativa undersökningar analyseras djupgående mönster såsom människors attityder och livsstil. Dessa undersökningar syftar till att försöka nå förståelse för individens livsvärld och relationen till omgivningen (Polit m fl, 2001).

Krav Inre & Yttre

Urval

Studien är genomförd som ett önskemål från den palliativa enheten i Malmö. En-dast sjuksköterskor som arbetar med efterlevandestöd i grupp, vilka var 14 styck-en har intervjuats. På dstyck-en palliativa styck-enhetstyck-en har samarbete upprättats med två kon-taktpersoner, vilka valde ut åtta sjuksköterskor, där önskemålet om att få en sprid-ning över de tre avdelsprid-ningarna tillgodosågs. Studien har således genomförts ge-nom att fyra sjuksköterskor från SAH, två från Hospice 2 och ytterligare två från Hospice 3 har intervjuats. På Hospice avdelning 2 arbetar totalt 11 sjuksköterskor dagtid samt tre nattetid. Detsamma gäller för avdelning 3 på Hospice. Förutom undersköterskor och läkare arbetar även en sjukgymnast, två kuratorer samt en arbetsterapeut på avdelningarna. På SAH roterar 20 sjuksköterskor dag och natt. Intervjupersonerna hade enligt tabell 1 olika utbildningsbakgrund, varierande åld-rar och olika antal års arbetslivserfarenhet.

Tabell 1. Deltagande sjuksköterskors utbildnings- och erfarenhetsnivå.

Intervjuperson nr: 1 2 3 4 5 6 7 8

Yrkesverksamma år som ssk 15 15 20 8 14 35 16 23

Ssk-utb samt påbyggnadsutb x x x x x

Samtalsmedotikutb x x

Datainsamling

Insamlingen av data har skett genom semistrukturerade intervjuer av de åtta in-formanterna. Genom denna typ av undersökningsmetod ges respondenten själv möjlighet att utveckla tankar kring ämnen som han/hon finner viktiga och inter-vjusituationen får utformningen av ett styrt samtal (Polit m fl, 2001). För att säkra att samtliga frågeställningar besvaras under intervjun rekommenderar metodlitte-raturen att en intervjuguide används. En sådan utarbetades och användes som ett instrument i intervjusituationen (bilaga 1).

En testintervju genomfördes för att kontrollera att frågorna som ställdes var rele-vanta i förhållande till undersökningens syfte. Utfallet av denna visade att inter-vjuguiden kunde användas i de följande intervjuerna.

Efter godkännande av etiska rådet lämnades information (bilaga 2) och samtyck-esblankett (bilaga 3) till kontaktpersonerna som sedan distribuerade ut dessa till de utvalda intervjupersonerna. Före intervjuerna hade samtliga intervjupersoner muntligen samt skriftligen informerats av författarna om undersökningen. Sam-tycke att delta inhämtades skriftligen direkt i samband med intervjutillfället och i anslutning till detta informerades informanten på nytt om undersökningens syfte samt att medverkan att delta var frivilligt. Bokningen av intervjuerna skedde efter överenskommelse med de enskilda intervjupersonerna och platsen för intervjuerna har varit SAH´s och Hospice lokaler.

Intervjuerna har genomförts så att den ene av författarna har ställt samtliga frågor i samtliga intervjuer och den andre av författarna har varit med som passiv delta-gare. Denna form har tillämpats vid alla intervjutillfällen förutom testintervjun där enbart den intervjuande författaren deltog. Alla intervjuer har

skett med hjälp av diktafon och upptagits på band. Intervjuernas längd har varierat mellan 45 minuter och en timme. Innan intervjun har avslutats har intervjuperso-nen erbjudits möjlighet att fritt tillägga något om han/hon så önskar.

Fr o m intervju nr 7 har intervjuguiden (bilaga 1) ändrats och fråga 9, och 21 har utgått. Fr o m intervju nr 4 har frågan Har ni handledning? lagts till efter intervju-guidens fråga 15.

Databearbetning

Varje författare har transkriberat fyra intervjuer. Transkriptionen gjordes strax efter intervjutillfället. För att även kunna få tillgång till det latenta materialet har transkribenten även inkluderat suckar, tystnader och skratt. Efter genomförd tran-skription har det skrivna materialet genomlästs och jämförts med det inspelade. Därefter har samtliga intervjuer genomlästs flera gånger. Efter genomläsningarna utkristalliserades 21 meningsbärande enheter. Det skrivna materialet klipptes sön-der och delades upp i dessa 21 grupper. Varje meningsbärande enhet genomgicks ännu en gång och denna genomgång fick till resultat att några av de meningsbä-rande enheterna kunde slås ihop varvid 16 grupper av meningsbämeningsbä-rande enheter fanns att arbeta med. Materialet genomgicks därefter tre gånger. Från de 16 enhe-terna framkom fem teman med 20 subteman. Efter ytterligare genomgång kon-denserades de fem teman ner till tre: professionella faktorer, personliga faktorer och materiella faktorer med åtföljande 11 subteman: utbildning, erfarenhet, yttre personalresurser, handledning, intresse, inre egenskaper, återkoppling från grupp-deltagarna, tid, plats, ekonomisk ersättning och teknisk utrustning. Analysen på-börjades efter intervju nr 5 och de resterande tre intervjuerna analyserades efter hand och fogades in i materialet.

ETISKT GODKÄNNANDE

Tillståndet för denna empiriska studie gavs av berörd verksamhetschef samt av Etiska Kommittén vid Malmö Högskola. Efter godkännande lämnades informa-tion (bilaga 2) och samtyckesblankett (bilaga 3) till de två kontaktpersonerna på SAH och Hospice som sedan distribuerade ut dessa till de utvalda intervjuperso-nerna. Samtycke att delta inhämtades skriftligen direkt i samband med intervjutill-fället och i anslutning till detta informerades intervjupersonerna på nytt om under-sökningens syfte samt att medverkan att delta var frivilligt. Intervjupersonerna erhöll även information om att de kunde avbryta deltagandet när helst de ville.

RESULTAT

En av sjuksköterskans viktigaste arbetsuppgifter är att främja hälsa och förebygga ohälsa. Sjuksköterskan skall ha förmågan att identifiera och aktivt förebygga häl-sorisker samt kunna stödja patienter och deras närstående individuellt och i grupp (Socialstyrelsen, 2005). Hälsa och sjukdom har såväl psykologiska som sociala komponenter (SOSFS 1993:17). Sjuksköterskans arbete kan vara inriktat mot in-divider, familjer, grupper eller mot samhället. I den lindrande funktionen

har sjuksköterskan som mål att begränsa omfattningen av olika typer av påfrest-ningar (Kristoffersen, 2002). Tre teman har framkommit ur materialet från studi-en.

Tabell 2. Teman och subteman som framkommit ur studien.

Funktionell förmåga som påverkas av:

Professionella faktorer Personliga faktorer Materiella faktorer

utbildning intresse tid

erfarenhet inre egenskaper plats

yttre personalresurser återkoppling från gruppdeltagarna ekonomisk ersättning

handledning teknisk utrustning

Professionella faktorer

En professionell faktor är en yrkesrelaterad kompetens som behövs för att leda en grupp i efterlevandestöd. Enligt Carnevali (1999) kan en sådan kompetens inne-fatta kunskap men också styrka och uthållighet.

Utbildning

Ingen av deltagarna i studien ansåg att grundutbildningen för sjuksköterskor var tillräcklig för att kunna arbeta med efterlevandestöd. Samtliga uppgav att sam-talsmetodikutbildning var nödvändigt för att kunna leda grupper i efterlevande-stöd. Intervjupersonerna var av uppfattningen att utbildning i krisreaktioner vore önskvärt och önskade även utbildning i psykoterapi. Intervjupersonerna uppgav att sjuksköterskans medicinska utbildning var nödvändig för att arbetet med efter-levandestödet skulle fungera.

” /…/ Om man skulle få lov att hålla de här träffarna borde man få lov att gå nå-gon sådan här kurs i samtalsmetodik /…/.”

(Intervjuperson 1)

Erfarenhet

Samtliga intervjupersoner talade direkt eller indirekt om erfarenhet som en viktig resurs när sjuksköterskan arbetar med efterlevandestöd i grupp. Intervjupersoner-na meIntervjupersoner-nade att erfarenheten både måste bestå av yrkeserfarenhet och livserfaren-het. Intervjupersonerna uppgav att erfarenhet var ett stöd i arbetet med efterlevan-de i grupp, men preciseraefterlevan-de inte vilken typ av erfarenhet efterlevan-de avsåg.

” /…/ Jag är ju inte alldeles ung utan jag har ju en hel del erfarenhet med mig. Kan väl vara bra. Livet har ju också gett en en del erfarenheter som kan vara bra att ha /…/.”

(Intervjuperson 2)

Yttre personalresurser

Då efterlevandestödsgrupperna startade inom den palliativa enheten i Malmö var tanken att grupperna skulle ledas av en sjuksköterska och en kurator. På senare tid har inte alla grupper kunnat få denna ledarkombination utan flera grupper leds idag enbart av sjuksköterskor. Intervjupersonerna i studien tillfrågades om hur de uppfattade kuratorns roll i samband med efterlevandestödet i grupp. Samtliga in-tervjupersoner refererade till avdelningarnas kuratorer som ett stöd även när de inte deltog som gruppledare.

”/.../ hon har en högre kompetens på sådana saker som vi inte kan. Hon ser

såda-na saker som vi inte ser /… /.” (Intervjuperson 7)

Intervjupersonerna ansåg också att kombinationen sjuksköterska-kurator var bra för att leda efterlevandestödsgrupper och uppgav att det var kuratorns utbild-ningsbakgrund som gjorde henne/honom till en bra samarbetspartner. Intervjuper-sonerna talade i allmänna ordalag om kuratorns lämplighet men definierade inte vad denna lämplighet grundades på. Intervjupersonerna uppgav att samarbetet kunde bestå av två sjuksköterskor likväl som av sjuksköterska–kurator om den samarbetande sjuksköterskan hade utbildning i samtalsmetodik. De kunde även tänka sig att andra yrkeskategorier som sjukgymnaster, arbetsterapeuter och un-dersköterskor skulle kunna delta som samarbetspartners i efterlevandestödsgrup-pen, under förutsättning att de hade samtalsmetodikutbildning. Intervjupersoner tog upp samarbetet med sjukhuskyrkan samt avdelningarnas diakon som en stöd-faktor men ingen av intervjupersonerna upplevde samarbetet med kyrkliga organi-sationer som formellt. Det var i stället ett stöd som kunde rekommenderas den efterlevande om denne så önskade. Intervjupersonerna talade om möjligheten att kunna slussa en efterlevande vidare till en vårdcentral om denne behövde mer hjälp än vad som kunde erbjudas inom efterlevandestödsgrupperna.

”/…/ Då ser man ju väldigt tydligt om där är någon som är inne i någon patolo-gisk sorgprocess, som har fastnat eller… så kan man kanske hjälpa dom vidare /…/.”

(Intervjuperson 8)

Intervjupersonerna framhöll avdelningsläkaren som ett stöd i de fall en efterle-vande hade behovet att få någonting medicinskt förklarat för sig. Intervjuperso-nerna hade inget samarbete med eller upplevde frivilligorganisationer som ett stöd. Någon av intervjupersonerna nämnde Röda Korset, men uppgav att något samarbete inte varit aktuellt.

Handledning

Att under handledning kunna få hjälp med de problem som kan uppkomma i efter-levandestödsgruppen uppfattades som stödjande av de intervjuade. Möjligheten att akut kunna ringa in handledaren för ett extra handledningstillfälle betonades som något önskvärt. Någon av intervjupersonerna önskade mer handledning.

” /…/ vi hade en grupp nu sist där sådant där kom upp. Det blev rätt så känslo-samt och det blir ju så att man får ju härbärgera det de berättar. Vad gör jag av det sen? Så ibland hade man behövt det. Man behöver ju säkert inte ha det efter varje grupp men man skulle ha möjlighet att lite kvickt ordna handledning /…/.”

(Intervjuperson 1)

Personliga faktorer

En personlig faktor är en egenskap som finns i individens inre. Carnevali (1999) beskriver detta bl a som individens funktionella förmåga att behärska färdigheter, tolka information samt individens handlingskraft och motivation.

Intresse

Att vara intresserad av att arbeta med efterlevandestöd i grupp upplevdes som en viktig faktor för intervjupersonerna.

”/.../ jag tror att intresset och lite fallenhet är det som är viktigast /.../.” (Inter-vjuperson 3)

Intervjupersonerna framhöll glädjen över att kunna erbjuda någonting extra som den efterlevande inte förväntat sig av sjukvården och en annan intervjuperson beskrev hur tillfredställande det var när efterlevande kände att personalen kom ihåg dem och brydde sig om dem. Samtliga intervjupersoner upplevde också att de själva kunnat välja att arbeta med efterlevandestöd.

Inre egenskaper

Samtliga intervjupersoner uttryckte att det var svårt att definiera begreppet profes-sionell hållning. Intervjupersonerna talade på ett eller annat sätt om att inte vem som helst kunde gå in och leda en grupp i efterlevandestöd utan att det fanns vissa inre egenskaper samtalsledaren behövde ha. Intervjupersonerna framhöll förmå-gan att kunna lyssna som en viktig egenskap hos samtalsledaren. Intervjuperso-nerna ansåg att lyhördhet var en bra egenskap. En av dessa beskrev lyhördhet som en förmåga att kunna läsa mellan raderna och vara observant på kroppsspråket. Detta för att de efterlevande kanske sade en sak men menade något annat. Inter-vjupersonerna svarade att det var viktigt att man såg alla, att alla fick lika stor del i gruppen och att alla fick komma till tals. Intervjupersonerna menade också att man som sjuksköterska inte skulle gå över sin förmåga. Man var tvungen att komma ihåg sin profession och inte starta en process hos den efterlevande som man sedan inte hade kompetens att reda ut. Lite personlig var det tillåtet att bli men aldrig privat menade fyra av de intervjuade.

” /…/ man kan vara personlig men man får aldrig vara privat /…/ Jag måste vara

väldigt lyhörd /…/ man måste ha ett sätt att kunna lyssna på det de säger och lika mycket kunna lyssna på det de inte säger /…/ se till att alla som vill prata får göra det /…/.”

(Intervjuperson 3)

Återkoppling från gruppdeltagarna

Samtliga intervjupersoner berättade på olika sätt om att en av de drivande motiva-tionsfaktorerna för dem i arbetet med efterlevandestödsgruppen var den möjlighet till feedback på deras arbete som de anhöriga gav. Samtliga deltagare i studien gjorde även en koppling mellan denna feedback och deras egen möjlighet att för-bättra vården för kommande patienter.

”/.../ Jag har ju det att reflektera tillbaka på när jag möter andra patienter och deras anhöriga /.../.”

(Intervjuperson 5)

En annan av deltagarna berättade hur rutiner för när ett visst informationsmaterial skulle delas ut till de anhöriga tidigarelades efter att efterlevande framfört önske-mål om detta under en gruppsammankomst. De intervjuade uttryckte ett behov av få avsluta patienten och därmed få en helhet.

”/. ./ att få knyta ihop säcken /.../.”

(Intervjuperson 4)

De intervjuade upplevde ett stöd i vetskapen om att få reda på vad som hände med de anhöriga efter dödsfallet och en intervjuperson betonade att just avslutet blev mer kompakt i efterlevandegruppen, än bara det avslut som skedde i samband med patientens dödsfall. Att få känna sig behövd och att veta att det arbetet man utför-de betydutför-de någonting för grupputför-deltagarna upplevutför-des som en motivationsfaktor. Intervjupersonerna talade också om att de alla på något sätt fått en positiv feed-back från de efterlevande.

”/.../ vi får många rosor/.../.” (Intervjuperson 8)

” /.../ vi har nöjda kunder/.../.” (Intervjuperson 7)

Materiella faktorer

Materiella faktorer är resurser som finns utanför individen.

Tid

Intervjupersonerna upplevde sig ha den tid de behövde för efterlevandestödet i grupp. Arbetsledning och övrig personal visade förståelse för detta arbete och en av intervjupersonerna tog upp möjligheten att kunna göra schemaändringar för att slippa arbeta på sin fridag.

” /…/ Nu har vi ju annat schema så att nu kan vi göra sådana saker efter våran schemalagda arbetstid /…/.”

(Intervjuperson 1)

Plats

De intervjuade ansåg att de lokaler som fanns tillgängliga för efterlevandestödet i grupp i regel fungerade väl men att det ibland kunde bli problem och att fler än-damålsenligt fungerande lokaler behövdes. Här påtalades också viljan hos kolle-ger på andra avdelningar samt andra personalkategorier att dela med sig av loka-ler. En av intervjupersonerna beskrev lokalfrågan på följande sätt:

”/.../ Utan vissa gånger så har vi fått ha ett konferensrum med ett stort bord. Du

vet det blir mycket mer opersonligt (skratt) och man sitter med detta stora bord emellan sig. Och någon gång har vi provat ha kuratorns samtalsrum med… och så lite fåtöljer och så, men där är oerhört trångt och litet rum. Varmt, så… Hyfsat /…/.”

(Intervjuperson 8)

”/…/ Samtalsrum har vi som sagt inte på den här avdelningen och det är ju egent-ligen skandal därför att samtalet är ju jättestor del av vårt jobb. Utan vi har där, i gattet som vi säger då, där vi drar för draperier, men det är ju liksom inte… det hörs ju faktiskt ut så att… och det är t o m en patient som ligger på rum 6, som ligger närmast som har klagat, tyckte att de hörde samtal, och vår doktor tänker inte alltid på det och pratar lite sådär /…/.”

Ekonomisk ersättning

Några intervjupersoner upplevde att arbetet med efterlevandestöd gav en ekono-misk kompensation. De övriga intervjupersonerna uppfattade inte att arbetet med efterlevandestöd i grupp gav en löneökning. Det var bara en av intervjupersonerna som sade sig veta att hon/han hade mer i lön för arbetet med efterlevandestöd i grupp. Resterande var osäkra på hur detta arbete värderades och lönesattes. ”/.../ alla har nästan något extra att göra. Nej, nej, det kan jag inte minnas att jag

har fått någon extra löneförhöjning för det /.../.”

(Intervjuperson 8)

Teknisk utrustning

Intervjupersonerna tog upp behovet av teknisk utrustning som video, tv och ste-reo. Intervjupersoner tog upp fasta telefoner som en bristfaktor och att de upplev-de upplev-det som besväranupplev-de att behöva tala med efterlevanupplev-de i mobila telefoner. ”/.../ Det är ju telefoner som det kan kännas svårt med. Det finns inte så många

rum med fasta telefoner. Det känns konstigt att ringa ett efterlevandesamtal på mobil, utan man vill ju ha en stationär telefon /.../.”

(Intervjuperson 6)

DISKUSSION

För att skapa överskådlighet har diskussionsavsnittet delats upp i ett metod och ett resultatavsnitt.

Metoddiskussion

Syftet med studien har varit att belysa vilka faktorer som medverkar till att bistå sjuksköterskan i arbetet med efterlevandestöd. Eftersom önskemålet har varit att spegla detta syfte utifrån sjuksköterskans synvinkel upplevdes det naturligt att insamla data genom semistrukturerade intervjuer. Vid studiens start ägde ingen av författarna någon djupare kunskap om det ämne som avsåg att studeras. Polit m fl (2001) rekommenderar i det fallet en intervjuteknik med öppna frågor för att få intervjupersonen själv att berätta. Studiens testintervju genomfördes med en av de sjuksköterskor som arbetat längst med efterlevandestöd i grupp. Tolkningen av testintervjuns utfall visade att den upprättade intervjuguiden kunde användas vid de följande intervjuerna. Det är möjligt att utfallet av testintervjun blivit annor-lunda om en mindre erfaren sjuksköterska intervjuats. I samband med analysen visade det sig också att intervjupersonens svar på testintervjun skiljde sig något från de andra intervjupersonerna. Intervjuguiden (bilaga 1) ändrades en bit in i datainsamlingen vilket kan indikera att den första intervjun inte var helt represen-tativ för det övriga materialet. Ändringen av intervjuguiden bestod i att efter in-tervju nr 4 upptäcktes att samtliga inin-tervjupersoner utom den första talade om handledning som en resurs. I intervjuguiden fanns ingen fråga som direkt berörde begreppet handledning och för att vara säkra på att detta ämne skulle behandlas även i följande intervjuer lades denna fråga till. Fr o m intervju nr 7 togs två frå-gor bort. Den ena frågan berörde sjuksköterskans uppfattning om hur det är att leda grupper med efterlevande som sjuksköterskan inte känner sedan tidigare och den andra frågan tog upp om sjuksköterskan hjälper anhöriga som

behöver mer stöd från kyrka/frivilligorganisationer. I samband med att analysen av materialet påbörjats framkom att dessa båda frågor saknade relevans i förhål-lande till studiens syfte. Dessa ändringar i intervjuguiden speglar det förhålförhål-lande att tidigare rutin saknades att genomföra den här formen av undersökningar. Lär-domen som erhölls var att i eventuellt kommande studier tillägna sig en mer om-fattande ämneskunskap innan studien påbörjas. Det kan också vara lämpligt att genomföra fler än en testintervju för att kontrollera huruvida intervjuguidens frå-geställningar är adekvata.

För att få tillgång till sjuksköterskor att intervjua har två kontaktpersoner – en från SAH och en från Hospice avdelning 2 använts. Båda kontaktpersonerna har själva deltagit i studien. Antalet sjuksköterskor med erfarenhet av efterlevandestöd i grupp har varit begränsad till 14 stycken inom den palliativa enheten. Då det i projektplanen framhållits att studien önskades genomföras utan att intervjuperso-nerna skulle känna en ökad arbetsbelastning, upplevdes det som positivt att det var de två kontaktpersonerna som gjorde urvalet av de sjuksköterskor som skulle delta. Vid detta förfarande fanns det en risk att urvalet av intervjupersoner vinkla-des så att endast sjuksköterskor med rätt åsikter valvinkla-des ut. Uppfattningen i denna studie har varit att kontaktpersonerna baserat sitt urval av sjuksköterskor primärt på om dessa har haft tid och möjlighet att delta i studien, snarare än andra kriteri-er.

Intervjuerna har hållits i SAH´s och Hospice lokaler. Detta har gjorts i syfte att förorsaka så lite besvär som möjligt för intervjupersonerna. Användandet av in-tervjupersonernas arbetsplats har också den fördelen att det övertag intervjuaren har mot intervjupersonen minskas. Innan datainsamlingen startade beslöts att en-dast en av författarna skulle ställa intervjufrågorna. Detta för att alla intervjuer skulle likna varandra så mycket som möjligt. Under intervjuerna har den andre författaren suttit med som tyst åhörare. Även detta är något som kan bidra till en obalans i maktförhållandet intervjuperson och intervjuare. Erfarenheten vid inter-vjuerna har dock varit att det faktum att tre personer deltagit i intervjusituationen, gjorde att intervjun fick mera formen av ett samtal än om bara två personer närva-rat. Sju av intervjuerna hölls i olika samtalsrum och en av intervjuerna hölls i ett tomt patientrum.

Som tekniskt hjälpmedel vid intervjuerna har en diktafon använts. Användandet av diktafon har möjliggjort att hela intervjun har kunnat dokumenteras, d v s att även uttryck som pauser, tystnader och skratt finns medtagna. Detta har varit nöd-vändigt för att kunna genomföra en latent analys. Genom att använda diktafon istället för att föra anteckningar kunde intervjuaren också bli mer närvarande. Samtliga intervjupersoner informerades om att intervjun skulle upptas på band. En av intervjupersonerna uttryckte ett visst obehag över att bli inspelad på band men önskade ändå att delta i studien och accepterade intervjuformen.

Materialet blev efter transkriptionen 72 sidor. Analysen av materialet påbörjades efter intervju nummer 5. Denna metod valdes för att kunna analysera materialet medan det ännu var färskt. En negativ effekt av att påbörja analysen innan hela datainsamlingen var slutförd har varit att de resterande tre intervjuerna styrts av det material som redan analyserats. Samtidigt innebar den tidiga analysen att vissa frågeställningar kunde tas bort och andra läggas till, något som gjort intervjugui-den (bilaga 1) mer användbar.

Ambitionen har varit att göra en latent och manifest analys av materialet.

Den latenta och manifesta analysen beskrivs i Polit m fl (2001) som en process att organisera och integrera berättande kvalitativ information till teman och koncept. Närmast till hands i analysförfarandet ligger den av Kvale (1997) beskrivna me-ningskategoriseringen genom att skapa meningsbärande enheter av det stora text-material som fåtts fram. Därefter gjordes en djupare meningstolkning också av det outsagda och här har det inspelade materialet varit till stor hjälp då möjligheten funnits att kunna gå tillbaka till bandet och lyssna efter nyanser i intervjuerna. De meningsbärande enheterna har arbetats fram gemensamt. Därefter har förfat-tarna var och en för sig tagit fram teman som jämförts. Att ha flera forskare till hjälp i samband med tematiseringen är en teknik Kvale (a a) rekommenderar för att undvika att tolkningen av materialet blir ensidigt. De olika teman som på skil-da håll framkom liknade varandra och slutligen kunde materialet sammanföras i tre teman. I detta steg i analysen upptäcktes att det ur de erhållna teman utkristal-liserades dels yttre faktorer som sjuksköterskan uppfattade som nödvändiga för att kunna utföra arbetet med efterlevandestöd, dels att sjuksköterskan själv bar med sig inre egenskaper som stöd i arbetet med de efterlevande. Studien har visat att sjuksköterskorna upplever en obalans mellan de krav som ställs på dem och de resurser de har till sitt förfogande för att kunna utföra arbetet med efterlevande-stöd i grupp. Användandet av Doris Carnevalis (1999) modell för balans mellan krav och resurser har därför känts naturlig att använda som teoretisk referensram, även om författarna är fullt medvetna om att denna modell är framtagen för att hjälpa sjuksköterskan att balansera patientens inre och yttre resurser mot de krav som ställs. Carnevalis begrepp om funktionellt hälsotillstånd har bytts ut mot funktionell förmåga att utföra en arbetsuppgift och i denna modell har sjukskö-terskan satts i patientens situation. Den funktionella förmågan balanseras då mot de krav som ställs på sjuksköterskan.

Resultatdiskussion

I resultatdiskussionen behandlas professionella faktorer, personliga faktorer och materiella faktorer. Diskussionen avslutas med en konklusion samt förslag på framtida forskning.

Professionella faktorer

Den största skillnaden i upplevelsen av vad sjuksköterskan behöver och vad sjuk-sköterskan erbjuds i arbetet med efterlevandestöd i grupp, framkommer under subtemat utbildning. Alla intervjupersonerna tycker att samtalsmetodikutbildning är nödvändigt för att kunna leda efterlevandestödgrupper. Trots detta är det bara två av personerna som har gått en sådan utbildning. Inom den palliativa enheten i Malmö har diskussionen förts om att erbjuda en 4–dagars kurs på Liljeholmens Folkhögskola. SOU (2000:6) föreslår att kontinuerlig fortbildning bör ges till all personal som arbetar med palliativ vård. I kompendiet Efterlevandestöd del 2 (Ös-terlin m fl, 2003) står att det mest optimala vore att alla ledare av efterlevande-stödsgrupper erbjuds att gå kurs i samtalsmetodik. Enligt deltagarna i denna studie är utbildning i samtalsmetodik inte bara optimal utan också nödvändig. Hur verk-samhetsledningen prioriterar detta upplevs som tveksamt, eftersom efterlevande-stödsgrupper funnits inom den palliativa enheten i Malmö i cirka tio år. Genom att låta ledarna för efterlevandestödsgrupperna utbilda sig i samtalsmetodik skulle kriterierna, professionell hållning och lyhördhet, som finns

beskrivna i projektgruppens kompendium kunna uppfyllas.

De sex intervjupersoner som ej gått samtalsmetodikutbildning uppger att de resur-ser de saknar avseende utbildning kan kompenresur-seras genom lång yrkeresur-serfarenhet. Hälften av personerna nämner även livserfarenheten som en resurs. Trots att så många som sex intervjupersoner upplever yrkeserfarenheten som resursstärkande är det bara två av dem som betonar att just sjuksköterskans medicinska erfarenhet är en faktor som stödjer dem i arbetet med efterlevandegrupper. Detta får förfat-tarna att fundera över om intervjupersonerna har analyserat vilka specifika fakto-rer i sin yrkeskompetens som är nödvändiga i arbetet som ledare för efterlevande-stödsgrupper. Det upplevs tveksamt om en så pass komplicerad uppgift som att leda en grupp för bearbetande av en livskris kan låta sig göras enbart med en lång yrkeserfarenhet. En gedigen utbildning i samtalsmetodik och krisreaktioner är nödvändig för att ett professionellt arbete skall kunna bedrivas.

I samband med att Malmös palliativa enhet startade efterlevandestödsgrupper var tanken att sjuksköterskans partner i ledarskapet skulle vara en kurator. I dag sak-nas det kuratorer för att leda grupperna och flera av dessa leds i stället av två sjuk-sköterskor. Resultatet i studien visar att de flesta sjuksköterskorna önskar ett sam-arbete med kuratorn i efterlevandestödsgrupperna och att det i detta samsam-arbete är dennes yrkeskompetens som skulle kännas trygg att ha. Kuratorns yrkeskompe-tens utnyttjas också av sjuksköterskorna även när han/hon inte är gruppledare, eftersom det är till denne i första hand som de efterlevande med ett behov av extra stöd slussas. Sjuksköterskornas behov av kuratorn som en yttre personalresurs uppfylls. Två av intervjupersonerna anser att andra yrkeskategorier som t ex un-dersköterska och sjukgymnast skulle kunna vara ledare för grupperna, om de hade utbildning i samtalsmetodik.

En annan yrkeskategori utanför gruppen som sjuksköterskan känner kan vara en resursbalanserad faktor är läkaren, som med sin yrkeskompetens kan tillgodose de efterlevandes behov av att få svar på frågor av medicinsk karaktär. Stödet från läkarna är tillgodosett av sjuksköterskorna. Ingen representant från svenska kyr-kan ingår som samtalsledare i grupperna, däremot har kyrkyr-kan egna efterlevande-stödsgrupper. Sjuksköterskorna i studien upplever att de kan använda stödet från kyrkan som en resurs i arbetet med efterlevande.

Majoriteten av sjuksköterskorna upplever att den handledning som erbjuds av kliniken tillgodoser deras behov. Handledningen kan ses som en stödjande faktor i arbetet med de efterlevande men är också ett forum för sjuksköterskornas egna reaktioner och känslor på de svåra ämnen som kan komma upp på gruppsamman-komsterna. Handledning kan därför ses som ett preventionsarbete för att motverka stress och utbrändhet hos sjukvårdspersonalen.

I förhållande till de krav som ställs på sjuksköterskan är balansen ojämn i förhål-lande till de resurser sjuksköterskan har att tillgå. Obalansen ligger inom den ut-bildningsmässiga faktorn.

Krav:

Kunskap att leda en grupp

Handledning Yttre personalresurser

Samtalsmetodik

Erfarenhet Utbildning Yttre resurser

Inre resurser

Bild 2. Professionella faktorer Stöd som behövs för att

balans ska uppnås.

Bild 2 illustrerar obalansen mellan den kunskap som krävs för att leda en grupp och de inre och yttre resurser sjuksköterskan har till sitt förfogande. Eftersom adekvat utbildning saknas behöver samtalsmetodik tillföras. Sjuksköterskan upp-lever att hennes/hans yrkeserfarenhet är tillräcklig och därför inte behöver kom-pletteras. Yttre resurser som används för att skapa balans är yttre personalresurser och handledning.

Personliga faktorer

Ur temat personliga faktorer har tre subteman erhållits. Samtliga intervjupersoner i studien uppger att de frivilligt valt att arbeta med efterlevandestöd och majorite-ten menar också att intresset för sitt arbete är den viktigaste motivationsfaktorn för att vara gruppledare. Intresse som subtema är ett väntat resultat eftersom alla in-tervjupersonerna har en lång sjuksköterskeerfarenhet och vad som uppfattas ett stort engagemang i sitt yrke.

Vid sidan av intresse framkommer också begrepp som lämplighet och fallenhet, något som sammanfördes under subtemat inre egenskaper. Samtliga intervjuper-soner menar att det behövs vissa inre egenskaper för att leda en efterlevandegrupp professionellt. Författarna menar att dessa egenskaper inte kan tillägnas genom utbildning utan måste ligga i samtalsledarens personlighet.

Den positiva återkopplingen från gruppdeltagarna som intervjupersonerna känner, innebär en motivationsfaktor att fortsätta arbetet med efterlevande. Den ligger som en balans mellan de krav som ställs och de inre egenskaper samtalsledarna besitter, samt det intresse för sitt arbete som samtalsledarna känner. Resultatet

förvånar inte då upplevelsen är att sjuksköterskor, även i andra sammanhang, be-tonar positiv feedback från anhöriga och patienter som en starkare motivationsfak-tor än t ex hög lön. Vad som däremot var oväntat var det faktum att samtliga in-tervjupersoner gjorde en direkt koppling mellan feedback från deltagarna i efter-levandegrupperna och sjuksköterskans möjlighet att förbättra vården för kom-mande patienter. Slutsatsen som dras är att vårdkvaliteten för patienterna skulle försämras om sjuksköterskorna inte har efterlevandestödsgrupperna som ett forum för reflektion. Är verksamhetsledningen medveten om att detta är en dold resurs som kan förbättra standarden på arbetet som utförs ute på avdelningarna?

Bild 3 illustrerar balansen mellan den personliga förmågan att leda en grupp och de inre och yttre resurser som finns. De inre egenskaperna och intresset för att leda efterlevandestödsgrupper upplever sjuksköterskan sig ha. Återkoppling från gruppdeltagarna är en yttre resurs som tillförs för att stärka förmågan att vara gruppledare.

Materiella faktorer

Av studien framkommer inget som visar att sjuksköterskorna upplever att de har tidsmässiga svårigheter att hinna med arbetet med efterlevandestöd. Balansen mellan de resurser i tid som sjuksköterskan behöver och de resurser i tid som hon erbjuds uppfattas som uppfylld.

För att verksamheten med efterlevandestöd i grupp ska fungera måste vissa prak-tiska förutsättningar vara uppfyllda. På avdelning 2 på Hospice och SAH finns samtalsrum och dessa är ändamålsenligt möblerade och med dörrar som går att stänga. På avdelning 3 på Hospice finns inget samtalsrum utan här måste

Krav:

Personlig förmåga att leda en grupp

Återkoppling från gruppdeltagarna

Inre egenskaper

Inre resurser Yttre resurser

Bild 3. Personliga faktorer. Stöd som behövs för att balans

ska uppnås.

lokaler lånas från SAH. Det utrymme på Hospice 3 som används som samtalsrum, avskiljs från dagrummet enbart med ett draperi. På Hospice 2 och SAH upplevs tillgången på lokaler i stort sett tillfredsställande med undantag för de gånger då anmälningarna till efterlevandestödsgrupperna blivit så många att man varit tvungna att dela gruppen i två. Vid dessa tillfällen har kuratorns rum fått använ-das. Med utgångspunkt från Hospicefilosofins holistiska syn på patienter och an-höriga anser författarna att en praktisk fråga som lokaltillgång för anhörigvård borde vara en självklarhet.

Ingen av intervjupersonerna tar spontant upp den ekonomiska ersättningen som en motivationsfaktor för att arbeta med efterlevandestöd i grupp. Av de tillfrågade är det bara en person som säkert vet hur arbetet med efterlevandestöd i grupp värde-ras och lönesätts. Hälften av intervjupersonerna upplever att arbetet med efterle-vande ger en viss ekonomisk kompensation men ingen kan uppge hur mycket pengar det rör sig om. Det kan ifrågasättas hur det kommer sig att sjuksköterskor-na inte är intresserade av att få arbetet med efterlevandestöd lönevärderat. En av anledningarna skulle kunna vara att sjuksköterskorna finner det svårt att värdera ledarskapsarbetet ekonomiskt. Enligt denna studie är detta arbete baserat på erfa-renhet och inte på en formell kompetens. Erfaerfa-renhet är i regel svårare att värdera än formell kompetens. Kan sjuksköterskan visa att hon/han har en kompetenshö-jande utbildning är det kanske lättare att kunna sätta ett pris på sina kunskaper. Stöd för dessa tankegångar finns i det faktum att de sjuksköterskor som hade en samtalsmetodikutbildning också var de som tydligast uppgav att de erhöll en eko-nomisk kompensation för efterlevandestödsarbetet.

Tillgången till teknisk utrustning uppfattas som tillfredsställande med undantag av bristen på stationära telefoner. Hälften av intervjupersonerna upplever att de inte har tillgång till så många fasta telefoner som de behöver. Det är anmärkningsvärt att ett så pass basalt behov inte är tillgodosett.

Krav:

Att verksamheten ska fungera praktiskt

Telefoner

Samtalsrum

Teknisk utrustning Ekonomi

Yttre resurser

Bild 4. Materiella faktorer. Stöd som behövs för att balans

ska uppnås.

Bild 4 visar obalansen i hur verksamheten ska fungera praktiskt och de yttre re-surserna i form av teknisk utrustning, ekonomisk ersättning, plats och tid. De yttre resurserna behöver kompletteras med fler telefoner och samtalsrum för att balans ska uppnås.

Konklusion

Arbetet med efterlevandestöd är viktigt. Anhöriga som mister en närstående utgör en riskgrupp när det gäller psykisk ohälsa. Förlusten av en närstående innebär också en signifikant ökad risk för ohälsa i form av kardiovaskulära sjukdomar och cancersjukdomar (Valdimarsdottir m fl, 2005, Johnson m fl, 2000, Schaefer m fl, 1995). Som riskgrupp betraktad är den efterlevande lätt att identifiera och avgrän-sa. I den palliativa vården har dessutom den efterlevande ofta redan etablerat en kontakt med sjukvården under patientens sjukdomsperiod. Det är med andra ord en ganska enkel insats som behöver göras för att fånga upp den efterlevande. Av de stödinsatser som erbjuds har dels själva medverkan i gruppen en läkande funk-tion men deltagandet får också till syfte att kunna identifiera de efterlevande som riskerar att hamna i en mer svårarbetad sorgereaktion. Att erbjuda dessa efterle-vande adekvat hjälp i ett tidigt skede kan på sikt spara både sjukvårds- och sam-hällsresurser. Resultatet i denna studie visar att det inom den palliativa enheten i Malmö finns sjuksköterskor med ett stort personligt engagemang och en stark inre motivation att arbeta med efterlevande i grupp. Eftersom intresse, inre egenskaper och återkoppling från gruppdeltagarna (tema personliga faktorer) redan finns och fungerar väl måste det ses som en dålig kostnadseffektivitet att inte utnyttja en sådan resurs. Då dessa funktionella faktorer redan är tillgodosedda kan tyckas att kliniken borde utnyttja möjligheten att bistå med vidareutbildning, samtalsrum och telefoner för att få verksamheten att fungera än bättre och för att motivera och stärka sjuksköterskorna i det viktiga arbete de utför.

Framtida forskning

I samband med att denna studie genomfördes framkom flera ämnen som skulle kunna ligga till grund för vidare studier. En av de frågor som behandlades var sjuksköterskans syn på efterlevandestöd som en del av omvårdnadsarbetet. Här önskades svar på om sjuksköterskan uppfattade omvårdnadsarbetet som riktat mot den efterlevande eller om det var ett fortsatt arbete med den f d patienten. Den här frågan genererade intressanta svar som inte relaterade till denna studies syfte och därför inte har kunnat användas. Materialet kan dock vara lämpligt för vidare forskning då vi uppfattar att ämnet inte tidigare är belyst.

REFERENSER

Andershed, B (1999) De anhörigas roll. I livets slutskede. Socialstyrelsen. Stock-holm: Kopie Center.

Arlebrink, J (1999) Döden och döendet. Etiska, existentiella och psykologiska

aspekter. Lund: Studentlitteratur.

Beck-Friis, B & Strang, P (1995) Palliativ medicin. Falköping: Liber AB. Bra Böckers Lexikon (2000) Bra Böckers Lexikon 2000, Band 18. Höganäs:

Bok-förlaget Bra Böcker AB.

Carnevali, D (1999). Handbok i omvårdnadsdiagnostik. Falköping: Liber AB. Crafoord, C (2005) Människan är en berättelse. Tankar om samtalskonst. Finland:

Bokförlaget Natur och Kultur.

Cullberg, J (2003) Dynamisk psykiatri. Finland: Natur och kultur.

Damgaard, I & Nörrelykke, H (2000) Det personliga samtalet, en introduktion. Stockholm: Liber AB.

Essén, C (2003) Samtal i självhjälpsgrupp – få kraft och stöd av andra i samma

situation. Falun: Scandbook AB.

Gordan, K (2004) Professionella möten. Om utredande, stödjande och

psykotera-peutiska samtal. Falköping: Natur och Kultur.

Grimby, A (2002) Sorg och stöd bland äldre. Socialdepartementets utredningar om psykisk ohälsa projektnr 2000/654.

Johnson, N J. Backlund, E. Sorlie, P D. and Loveless, C A. (2000) Marital status and mortality. The national Longitudinal mortality study. NY. Elsevier

Science Inc, 10: 224-238.

Karlsson, M (2006) Självhjälpsgrupper. Danmark: Studentlitteratur.

Kristoffersen, J.N (2002) Allmän omvårdnad del 1, Finland, Liber AB, s 275-332. Kvale, S (1997) Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund, Studentlitteratur. Larsson, R (1986) Vård vid svår sjukdom. Att möta människan – den vårdande

attityden. Om sorg och förlust. Erfarenheter från hospice och svensk sjukvård. Lund: Studentlitteratur.

Polit, D.F, Beck, C.T, Hungler, B.P (2001) Essentials of nursing research.