Motivatorer till Hälsobeteende
Med inriktning mot personer med övervikt eller fetma
Motivators for Health Behavior
With focus on people with overweight or obesity
Författare: Annelise Frisk och My Hansen
VT 2021
Examensarbete: Kandidat, 15 hp
Huvudområde: Sjuksköterskeprogrammet, Omvårdnadsvetenskap Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Alexandra Eilegård Wallin, Universitetslektor, Örebro universitet Examinator: Annica Kihlgren, Professor, Örebro universitet
Sammanfattning
Bakgrund: I Sverige uppskattades det att 52 procent av befolkningen var drabbade av övervikt eller fetma år 2020. Ohälsan innebär en ökad risk för följdsjukdomar samt en förkortad livslängd. Behandling kan utföras på olika sätt; grunden rekommenderas vara en bestående förändring av kostintag och ökad fysisk aktivitet, därutöver ses beteendeträning vara av vikt. Sjuksköterskans ansvar är att stödja patienter till att återfå hälsa. Samtidigt har tidigare forskning visat låga nivåer av preventivt hälsofrämjande arbete, vilket bland annat kopplats till låg tilltro hos sjuksköterskor att kunna påverka patienters hälsobeteende tillsammans med upplevd kunskapsbrist.
Syfte: Syftet var att beskriva vad som motiverar personer med övervikt och fetma till hälsobeteende.
Metod: En litteraturstudie med systematisk sökning har genomförts i databaserna CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE och APA PsycInfo. Tolv vetenskapliga artiklar inkluderades i resultatet.
Resultat: En integrerad analys resulterade i tre huvudkategorier med sju underkategorier. Huvudkategorierna var Motivation till hälsobeteende relaterat till yttre påverkan, Motivation
till hälsobeteende relaterat till dess fördelar, Motivation till hälsobeteende relaterat till egen målmedvetenhet.
Slutsats: Motivatorer för personer med övervikt och fetma till hälsobeteende syntes återkommande individer emellan, de kunde skilja sig i styrka från person till person, starkast särskiljning framkom åldersgrupper emellan.
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 1
2. Bakgrund ... 1
2.1. Definition av övervikt och fetma ... 1
2.2. Epidemiologi av övervikt och fetma ... 2
2.3. Orsaker till övervikt och fetma ... 2
2.3.1. Överkonsumtion av livsmedel ... 2
2.3.2. Minskning av fysisk aktivitet ... 3
2.3.3. Svårigheter att gå ned i vikt eller uppnå viktkontroll ... 3
2.3.4. Ökad biologisk predisposition ... 3
2.4. Risker vid övervikt och fetma ... 4
2.5. Behandling vid övervikt och fetma ... 4
2.5.1. Kost ... 4
2.5.2. Fysisk aktivitet ... 5
2.5.3. Mental träning ... 5
2.5.4. Medicinsk behandling ... 6
2.6. Sjuksköterskans profession och yrkesutövning ... 6
2.7. Orems egenvårdsteori ... 6
2.8. Sjuksköterskors upplevelser och arbete med att motivera personer med övervikt och fetma till hälsobeteende ... 7
3. Problemformulering ... 8 4. Syfte ... 8 5. Metod ... 8 5.1. Design ... 8 5.2. Datainsamling ... 8 5.3. Urval ... 9 5.4. Granskning av artiklar ... 9 5.5. Dataanalys ... 10 6. Forskningsetiska överväganden... 10 7. Resultat ... 10
7.1. Motivation till hälsobeteende relaterat till yttre påverkan ... 11
7.1.1. Påverkan av samhällsideal ... 11
7.1.2. Stöd, inspiration och uppmuntran från andra ... 11
7.2. Motivation till hälsobeteende relaterat till dess fördelar ... 12
7.2.1. Önskan om att uppnå hälsa ... 12
7.2.2. Önskan om att förändra utseendet och stärka självbilden ... 13
7.3.1. Medvetandegörande av aktuellt läge ... 14 7.3.2. Individens inställning ... 14 7.3.3. Skapande av strategier ... 15 8. Resultatsammanfattning ... 16 9. Diskussion ... 17 9.1. Metoddiskussion ... 17 9.1.1. Design ... 17 9.1.2. Datainsamling ... 17 9.1.3. Urval... 17 9.1.4. Granskning av artiklar ... 18 9.1.5. Dataanalys ... 18 9.1.6. Forskningsetiska överväganden ... 19 9.3. Resultatdiskussion ... 19
9.3.1. Samhällsaspekter av hälso- och sjukvård ... 19
9.3.2. Sjuksköterskans åtgärder för att stärka individers egenvårdskapacitet .... 20
9.3.3. Motivatorer av innebörd för hälsobeteende ... 20
9.3.4. Nyckelfynd: Stöd, inspiration och uppmuntran från andra ... 21
9.3.5. Nyckelfynd: Önskan om att uppnå hälsa ... 22
9.3.6. Nyckelfynd: Individens inställning ... 22
9.3.7. Nyckelfynd: Skapande av strategier ... 23
10. Slutsats ... 24 10.1. Kliniska implikationer ... 24 10.2. Fortsatt forskning ... 25 11. Referenslista ... 26 Bilaga 1: Sökmatriser Bilaga 2: Artikelmatriser Bilaga 3: Granskningsmallar
1
1. Inledning
Förekomsten av övervikt och fetma ökar världen över, cirka hälften av befolkningen i Sverige uppskattas numera vara drabbade. Vi, författare till detta examensarbete, har ett intresse för hur personer kan motiveras till att uppnå hälsa. Under vår sjuksköterskeutbildning har vi mött flertalet patienter som antingen har övervikt eller fetma. Sjuksköterskans ansvar är att stödja patienter till att återfå hälsa. Trots pålagt ansvar har vi flertalet gånger sett hur sjuksköterskor valt att förbise ohälsan av övervikt och fetma då det ansetts vara svårt att behandla. Med examensarbetet ville vi undersöka vad som motiverar personer med övervikt eller fetma till hälsobeteende, för att det i sin tur kan hjälpa sjuksköterskor att stödja personer med övervikt och fetma till ändrat hälsobeteende.
2. Bakgrund
2.1. Definition av övervikt och fetma
Övervikt och fetma definieras som onormal eller överdriven fettansamling som kan skada hälsan (World Health Organization [WHO], 2020a). För att klassificera övervikt hos vuxna används Body Mass Index (BMI). BMI beräknas genom att en persons vikt i kilogram divideras med kvadraten på personens längd i meter (kg/m2) (Bray, Frühbeck, Ryan & Wilding, 2016; WHO, 2020a). WHO definierar övervikt hos personer med ett BMI som är 25 eller högre, ett BMI som är 30 eller högre definieras som fetma. Fetma delas in tre klasser efter BMI; klass I med 30.0 till 34,9 kg/m2, klass II med 35.0 till 39,9 kg/m2 och klass III med ≥ 40,0 kg/m2 (Bastin, Romain, Marleau & Baillot, 2019). BMI är ett användbart instrument på befolkningsnivå eftersom det är samma värden för alla vuxna samt både för män och kvinnor. Vid användning av BMI bör värdet betraktas som ett grovt mått, eftersom det inte tar hänsyn till hur stor del av kroppsvikten som är fett alternativt muskler, då detta kan skilja sig mellan olika individer (Bray et al., 2016; WHO, 2020a). Ett vidare mätsätt för att klassificera graden av övervikt och risken för ohälsa är att mäta midjeomfånget (Bray et al., 2016). Ett mått på midjeomfånget är mer överlägset BMI när det kommer till att konstatera egentlig risk för ohälsa (Huxley, Medis, Zheleznyakov, Reddy & Chan, 2010).
Tabell 1. Klassifikation av övervikt och fetma
BMI Klassifikation Risk för komplikationer
< 18.5 Undervikt -
18,5–24.9 Normalvikt Inte ökad
25.0–29.9 Övervikt Något ökad
30.0–34.9 Fetma Ökad
35.0–39.9 Svårt fetma Stor
≥ 40.0 Allvarlig fetma Mycket stor (Mårild, Olbers & Torgerson, 2018)
2 Tabell 2. Midjemått och risken att utveckla metabola följdsjukdomar
Män Kvinnor Risk
< 94 cm < 80 cm Inte ökad
84–102 cm 80–88 cm Ökad
> 102 cm > 88 cm Mycket stor (Mårild et al., 2018)
2.2. Epidemiologi av övervikt och fetma
Förekomsten av fetma globalt har nästan tredubblats mellan åren 1975 och 2016. År 2016 var 39 procent av världens vuxna befolkning över 18 år överviktiga och 13 procent led av fetma. Andelen män som hade övervikt var 39 procent och andelen kvinnor var 40 procent. Bland dem som hade fetma var andelen 11 procent bland män och 15 procent bland kvinnor (WHO, 2020a). I Sverige uppskattades det att 52 procent av befolkningen hade övervikt eller fetma år 2020. Övervikt var vanligare bland män där andelen uppgick i 57 procent, jämfört med 46 procent bland kvinnorna. Andelen med fetma var 15 procent bland män och 16 procent bland kvinnor (Folkhälsomyndigheten, 2021c). Av andelen personer som uppgav övervikt eller fetma år 2020 var 62 procent i åldersgruppen 65 till 84 år, 63 procent i åldersgruppen 45 till 64 år, 46 procent i åldersgruppen 30 till 44 år och 29 procent i åldersgruppen 16 till 29 år. (Folkhälsomyndigheten, 2021c). Enligt WHO har inget land än så länge lyckats vända den epidemiska tillväxten man ser av övervikt och fetma (u.å.b). Riskanalys för kommande år visar på fortsatt stigning av andel drabbade (Bray et al., 2016; Folkhälsomyndigheten, 2021d).
2.3. Orsaker till övervikt och fetma
2.3.1. Överkonsumtion av livsmedel
Den främsta orsaken till övervikt och fetma är en obalans mellan intag och förbrukning av kalorier. Ofta uppstår detta på grund av höga intag av energitäta livsmedel, såsom livsmedel innehållandes mycket socker eller fett (WHO, 2020a). I slutet av 1990-talet identifierades det att livsmedelsmiljön främjar försäljning och intag av energitäta och näringsfattiga livsmedel och drycker. År 2007 publicerades ett regeringsdokument i Storbritannien som blev internationellt känt där livsmiljöns betydelse lyftes fram som orsak för övervikt och fetma. I nuläget ses fortfarande att dagens livsmiljö främjar till överkonsumtion som leder till att övervikt och fetma ökar världen över (Shaw, Ntani, Baird & Vogel, 2020). Livsmedel finns inte bara i matbutiker och på restauranger, det finns i snabbmatställen, som möjlighet till ”hämtmat”, som möjlighet att köpas dygnet runt (Folkhälsomyndigheten, 2021a), vartill utbudet är mer varierat nu mot tidigare (Lööv, Widell & Sköld, 2015). Många av de livsmedel och måltider som erbjuds är energirika, vilket gör att kaloriintaget snabbt ökar (Folkhälsomyndigheten, 2021a). Råvarorna är i stort sett desamma nu som på 60-talet, men idag har råvarorna ofta en högre förädlingsgrad när de når konsumenterna (Lööv et al., 2015). Storleken på tallrikar och portioner har ändrats till större än vad de var för några decennier sedan (Folkhälsomyndigheten, 2021a). Därtill har matpriserna sedan 1970-talet minskat i förhållande till andra varor, samtidigt som gemene mans inkomster ökat, vilket lett till ökade möjligheter för konsumering (Lööv et al., 2015). I den senaste undersökningen från Livsmedelsverket om vuxnas matvanor
3 rapporterades att svenskarnas matvanor blivit bättre under senare år, men att matvanorna fortfarande är långt ifrån tillfredsställande (Amcoff et al., 2012). Näringsrekommendationer upplevs som komplexa för många och leder till förvirring. Samtidigt anser majoriteten att de inte behöver ändra sina kostvanor eftersom de anser att de äter tillräckligt hälsosamt (Ridder, Kroese, Evers, Adriaanse & Gillebaart, 2017).
2.3.2. Minskning av fysisk aktivitet
En bidragande orsak till att kroppen inte förbrukar mycket kalorier är om den inte utför tillräckligt med fysisk aktivitet (WHO, 2020a). I såväl utvecklade länder som utvecklingsländer menar Moore et al. (2012) att det skett en minskning av fysisk aktivitet. Wichstrøm, von Soest och Kvalem (2013) fann att många tonåringar var fysiskt aktiva, men att utförandet av fysisk aktivitet minskade vid sen tonår eller tidig vuxen ålder. Bidragande orsaker till minskat fysiskt utförande var om personer rökte, hade ett högt BMI eller hade haft depressiva symtom i tonåren. Idag ses trender på alltmer stillasittande i flertalet yrken (Moore et al., 2012; WHO, 2020a). Tillgången till datorer och mobiltelefoner påverkar beteende och främjar stillasittande mer än fysisk aktivitet. Även tillgången till olika transportsätt har gjort det möjligt att ta sig till arbete och skola genom passiv transport i stället för aktiv transport (Folkhälsomyndigheten, 2021a; WHO, 2020a). Många har valt att åka bil istället för att cykla eller gå till sitt arbete (Moore et al., 2012). Mellan åren 1990 till 2015 minskade det totala antalet cykelresor i Sverige med 38 procent (Folkhälsomyndigheten, 2021a). Därtill fann Moore et al. (2012) att deltagande i fysiska fritidsaktiviteter även minskat med tidigare bland vuxna.
2.3.3. Svårigheter att gå ned i vikt eller uppnå viktkontroll
Kunskap finns i samhället om hur viktnedgång kan uppnås, samt hur livet kan levas hälsosamt. Trots denna kunskap är det många människor som i frustration gett upp i sina försök efter en tid då takten för viktminskning upplevts vara för långsam. Mindre än 20 procent av överviktiga vuxna angav sig ha lyckats med långsiktig viktminskning (Forman & Butryn, 2014). Återkommande misslyckade försök till viktminskning kan leda till en försvagad tro till den egna förmågan, känslor av hopplöshet och en negativ kroppsbild (Santos, Sniehotta, Marques, Carraça & Teixeira, 2017). Enligt Forman och Butryn (2014) kan misslyckande av självreglering kopplas till känslor som övertar vilket kan leda till överätande och otillräckligt engagemang i fysisk aktivitet. Ridder et al. (2017) beskrev att av de olika begär en människa upplever under en dag står matbegär för cirka en tredjedel. Genom evolutionen har människan utvecklats till att tycka om att äta mat eftersom det varit signifikant för vår överlevnad (Ridder et al., 2017). Enligt Appelhans, French, Pagoto och Sherwood (2015) styrs ätande av två distinkta men sammankopplade neurobeteendesystem; ett homeostatiskt system och ett belöningsbaserat system. Det homeostatiska systemet styr ätande efter återkoppling från kroppens upplevda energibalans. Belöningsbaserade systemet påverkar ätandet via två dimensioner; sensorisk njutning av mat tillsammans med begär för mat, varvid begär utmanar människans förmåga till självreglering, vilket gör det belöningsbaserade systemet till den primära orsaken kopplat till överätande.
2.3.4. Ökad biologisk predisposition
Tidigare forskning har visat att genetiska faktorer har betydelse för utveckling av övervikt och fetma (Liewellyn, Trzaskowski, Plomin & Wardle, 2013). Bland de personer som har en ärftlig predisposition ökar risken att utveckla övervikt och fetma, vilket förklarar varför personer drabbas olika trots likartade kost- och motionsvanor. Läkemedel kan också påverka till
4 viktförändring. Forskning har konstaterat att intag av vissa antipsykotiska, antidepressiva och antiepileptiska läkemedel gett en större eller mindre grad av viktökning (Mårild et al., 2018).
2.4. Risker vid övervikt och fetma
Weitoft, Eliasson och Rosén (2008) samt Zimmerman, Holst och Sørensen (2011) resultat visade att personer med fetma har cirka 50 procent högre risk för dödlighet än normalviktiga personer. Enligt Huxley et al. (2010) och WHO (u.å.a) innebär övervikt och fetma en ökad risk att drabbas av kroniska sjukdomar och skador. En vanlig kronisk sjukdom som kopplats till fetma och övervikt är Diabetes Mellitus typ 2 (Berning, 2015; Huxley et al., 2010; Munt, Partridge & Allman-Farinelli, 2017). Mårild et al. (2018) framförde att kvinnor med BMI över 35 har nästan en 100 gånger högre risk att utveckla Diabetes Mellitus typ 2 jämfört med kvinnor med ett BMI under 22. Tidigare forskning har även rapporterat ett tydligt samband mellan fetma och risken för hjärt-kärlsjukdom (Berning 2015; Huxley et al., 2010; Munt et al., 2017). Risken sågs öka märkbart för män med ett BMI över 27 och för kvinnor med ett BMI över 25 (Mårild et al., 2018). Flertalet tumör- och cancerformer har uppmärksammats vara överrepresenterade vid fetma (Huxley et al., 2010; Munt et al., 2017), i tjocktarm, prostata, bröst, endometrium (Mårild et al., 2018; WHO, u.å.a) äggstockar, lever, gallblåsa och njure (WHO, u.å.a). Annan vanlig samsjuklighet vid fetma har setts vara; obstruktiv sömnapné, gallstenssjukdom och non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), artros, urininkontinens, nedsatt fertilitet, komplikationer under graviditet och förlossning, hudpigmentering (acanthosis nigricans) eller inflammation i hudveck (intertriginös dermatit) (Mårild et al., 2018), samt psykiska och psykosociala problem (Berning, 2015; Mårild et al., 2018) såsom bulimi, binge eating disorder (BED), ångest och depression (Mårild et al., 2018). Enligt WHO (u.å.a) ökar risken för samsjuklighet även om en person endast är lite överviktig.
2.5. Behandling vid övervikt och fetma
Fetma och övervikt kan behandlas på olika sätt. Oavsett strategi rekommenderas grunden vara en bestående förändring av kostintag och ökad fysisk aktivitet (Bray et al., 2016; Mårild et al., 2018; WHO, 2020a). Appelhans et al. (2015) och Bray et al. (2016) har även framfört att beteendeträning förefaller vara av vikt. Mårild et al. (2018) belyste att behandlingen bör planeras långsiktigt och ges tillfälle att kunna justeras om terapisvikt infaller.
2.5.1. Kost
Enligt Ridder et al. (2017) var generella rekommendationer för en hälsosam diet väldigt lika världen över. Viktminskning nås till stor del av en energireducerad kost (Appelhans et al., 2015; Bray et al., 2016; Mårild et al., 2018). Kosten skall vara varierad och balanserad, där intaget av fett, kolhydrater och salt reducerats (Mårild et al., 2018; Ridder et al., 2017). Personer rekommenderas öka konsumtionen av frukt och grönsaker, fullkornsprodukter, baljväxter, nötter (Ridder et al., 2017; WHO, 2020a), fleromättade fettsyror, mejeriprodukter med låg eller noll fetthalt samt fisk (Ridder et al., 2017). Medelhavsdieten, en diet uppkallad efter dess regionala härkomst, är nära besläktad med de allmänna rekommendationerna och har setts ge signifikant skydd mot kroniska sjukdomar och leda till framgångsrik viktminskning (Bray et al., 2016; Ridder et al., 2017). Utöver det rekommenderas personer äta en portion vid varje måltid, äta tre huvudmål per dag; gärna efter tallriksmodellen, samt dricka vatten eller annan energifattig dryck (Mårild et al., 2018). Mårild et al. (2018) beskrev att andra alternativ är modedieter som Atkinson och Low Carbohydrate High Fat (LCHF); dessa dieter innebär att kosten är kolhydratreducerad. På ett halvårs sikt har de setts ge en större viktminskning än en
5 fettreducerande kost, men efter ett till två år ses viktminskningen vara helt jämförbar mellan kolhydratreducerade och fettreducerade koster. Bray et al. (2016) lyfte att det finns en tendens att personer överkonsumerar då de tror sig funnit en magisk viktminskningsdiet, vilket motverkar möjlighet för viktminskning. Ett tredje dietalternativ är Very Low Calorie Diet (VLCD) och Low Calorie Diet (LCD), beståendes av 200 respektive 800 kalorier per dag (Bray et al., 2016). Dessa dieter är pulverbaserade och kan användas som ersättning för alla dagens måltider om så önskas. Personer kan genomföra dessa dieter under tre veckor på egen hand utan medicinsk övervakning. Ett gott vetenskapligt stöd har konstaterats avseende effekt och medicinsk säkerhet, på 12 till 16 veckor har personer som gått på dieten VLCD reducerat sin vikt med 20 till 25 kg (Mårild et al., 2018), dock framfördes det av Bray et al. (2016) att dieterna inte var lämpliga att återgå till på rutin.
2.5.2. Fysisk aktivitet
Realistiska motionsmål lyftes vara den andra grunden vid behandling av övervikt och fetma (Donnelly, Blair, Jakicic, Manore, Rankin & Smith, 2009; Mårild et al., 2018; WHO u.å.b). Allmän rekommendation för vuxna är minst 150–300 minuters måttlig till intensiv aerob fysisk aktivitet per vecka, eller 75–150 minuters kraftig aerob fysisk aktivitet per vecka. Detta ska kompletteras med muskelstärkande aktiviteter där alla stora muskelgrupper aktiveras minst två gånger i veckan. Mängden stillasittande tid bör begränsas, vid mycket stillasittande rekommenderas vuxna sträva efter att göra mer än de rekommenderade nivåerna av måttlig till kraftig fysisk aktivitet (WHO, 2020b). Donnelly et al. (2009) lyfte att rådande rekommendationer riskerar ligga i underkant till vad som faktiskt krävs för att personer skall kunna uppnå viktkontroll eller viktminskning. De menade att långsiktig viktminskning ses först uppnås vid minst 250 minuters måttlig till intensiv aerob fysisk aktivitet i veckan. Bray et al. (2016) styrkte att 30–45 minuters fysisk aktivitet per dag var nödvändigt för att förhindra fetma. För personer som lyckats uppnå viktminskning sågs det behövas 60–90 minuters fysisk aktivitet per dag, beroende på om den utfördes i hög- eller lågintensiv form, för att bibehålla långsiktig viktkontroll (Bray et al., 2016).
2.5.3. Mental träning
Lally, Jaarsveld, Potts och Wardle (2010) fann att det i genomsnitt tar 66 dagar för en person att forma en rutin, men att skillnader individer emellan sträckt sig över ett spann på 18 till 254 dagar. Ett starkt samband för att forma ett automatiskt beteende syntes vara genom många repetitioner, speciellt i början av formandet av den nya rutinen. Då det kan vara svårt att upprätthålla självreglerat hälsobeteende långsiktigt ansåg Forman och Butryn (2014) samt Appelhans et al. (2015), att det krävs specifika psykologiska färdigheter hos individer för att de framgångsrikt skall kunna upprätthålla självreglering. Appelhans et al. (2015) menade att personer bör utrustas med effektiva strategier för hantering av frestelser för att nå lovande viktminskningsresultat. Interventioner för att ändra beteenden kan bland annat göras genom kognitiv beteendeterapi (KBT), acceptance and commitment therapy (ACT) och motiverande samtal (MI) (Samdal, Eide, Barth, Williams & Meland, 2017). Holmgren, Sandberg och Ahlström (2019) tillsammans med Sussman, Williams, Leverence, Gloyed Jr och Crabtree (2006) vidhöll att rådgivning i livsstilsförändring är avgörande för behandling av fetma, och lyfte sjuksköterskor som en viktig yrkesgrupp som med sin roll kan bidra till att påverka patienters hälsobeteende. Sussman et al. (2006) menade att det uppstått ett ökat behov av att personer får denna form av hjälp. Samtidigt påvisade forskning låga nivåer av preventivt hälsofrämjande arbete inom primärvård, vilket kopplades till låg tilltro hos sjuksköterskor att kunna påverka patienters hälsobeteende, tillsammans med kunskapsbrist, tidsbrist samt låga ersättningar för denna typ av arbete (Sussman et al., 2006).
6 2.5.4. Medicinsk behandling
Då vissa läkemedel anses vara kända för att bidra till viktuppgång menar Bray et al. (2016) att personer med övervikt eller fetma bör byta ut dessa mot andra om möjligt. Inom Europa är det för närvarande tre läkemedel som är godkända till förskrivning för att uppnå viktminskning (Bray et al., 2016; Mårild et al., 2018). Effekten av viktminskning har visat sig variera efter hur följsamma personer samtidigt varit till hälsosam diet och fysisk aktivitet. Viktresultat har ofta visat sig som måttliga och läkemedlen bör utsättas om det inte uppnåtts åtminstone 5 procent viktnedgång efter 12 till 16 veckor (Bray et al., 2016; Forman & Butryn, 2014; Mårild et al., 2018). Ytterligare alternativ till fetmabehandling är genom fetmakirurgi. Den vanligaste formen av kirurgi är gastric bypass. Operationen har setts ge ett överlägset viktresultat långsiktigt mot andra fetmaoperationer, med ett genomsnitt på 30 procent i viktminskning. Därtill har ingreppet setts leda till att personer biologiskt fått en ökad preferens att äta mer hälsosamt (Mårild et al., 2018). Operationen erbjuds personer med ett BMI på 35 och över. Vid ställningstagande till operation bör risker för komplikationer beaktas noggrant (Bray et al., 2016; Forman & Butryn, 2014; Mårild et al., 2018).
2.6. Sjuksköterskans profession och yrkesutövning
Hälso- och sjukvårdspersonal har allmänna skyldigheter att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet (Patientsäkerhetslagen [PSL], SFS 2010:659, 6 kap, 1 §). Sjuksköterskan skall ha kunskap om medicinsk vetenskap och beteendevetenskap som är av relevans för patientomvårdnad. Som legitimerad sjuksköterska är ansvaret fortlöpande att analysera styrkor och svagheter i den egna professionella kompetensen samt hålla ett kritiskt reflekterande förhållningssätt, vilket uppnås genom att kontinuerligt utveckla och fördjupa sin yrkeskompetens utifrån forskning. I sitt arbete skall sjuksköterskan kunna använda de metoder som är av störst nytta för patienten, hämtade från bästa tillgängliga evidens baserat på vetenskap och beprövad erfarenhet, med utgångspunkt i patientens behov och preferenser (Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2017a). Hälso- och sjukvårdspersonal bär eget ansvar för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter (PSL, SFS 2010:659, 6 kap, 2 §). Omvårdnad är den legitimerade sjuksköterskans specifika kompetens och ansvarsområde; som omfattar det vetenskapliga kunskapsområdet och det patientnära arbetet grundat i en humanistisk människosyn. Därav faller ansvaret på sjuksköterskan att leda arbetet vid bedömning, diagnostisering, planering, genomförande och utvärdering av patientens omvårdnad (SSF, 2017a). Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] (SFS 2017:30, 3 kap, 2 §) beskriver att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa. Sjuksköterskan har ett ansvar för att självständigt fatta beslut som erbjuder individer möjligheter att förbättra sin hälsa, bibehålla eller återfå hälsa, hantera hälsoproblem, sjukdomar eller funktionsnedsättningar, för att uppnå bästa möjliga välbefinnande och livskvalitet fram till döden (SSF, 2017a). Målet med hälso- och sjukvården är att en god hälsa och vård ska ges på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde samt för den enskilde individens värdighet (HSL, SFS 2017:30, 3 kap, 1 §). Omvårdnaden skall genomföras i partnerskap med patient och närstående, där värdighet och integritet skall bevaras genom att patient och närstående blir sedda och förstådda som unika personer med individuella behov, resurser, värderingar och förväntningar (SSF, 2017a).
2.7. Orems egenvårdsteori
Dorothea E. Orem författade en Egenvårdsteori som sjuksköterskor kan nyttja i sitt omvårdnadsarbete. Egenvårdsteorin förgrenar sig i tre olika teorier: Egenvård (Self-care),
7 Egenvårdsbrist (Self-care deficit) och Omvårdnadssystem (Nursing system). Dessa tre teorier bildar tillsammans en generell teori om omvårdnad (Orem, 2001).
Teorin Egenvård beskrev Orem (2001) som en teori där individen har kraft eller kapacitet att använda strategier för att reglera funktion och utveckling. Egenvård innebär att handlingarna utförs för individen själv eller av individen själv, där handlingarna är antagna eller konstaterade som nödvändiga för individens utveckling som människa eller reglering av funktionsförmåga. Individen tar själv initiativ och utför handlingar för att bibehålla liv, hälsa och välbefinnande, såväl psykiskt som fysiskt. Utförandet är frivilligt och har ett mönster och ordningsföljd. Egenvård syftar till att tillgodose individens egna egenvårdsbehov. Åtgärder fokuserar i tillägg på att förebygga, lindra eller bota olika tillstånd som påverkar individens liv, hälsa eller välbefinnande. Detta inkluderar att både söka och delta i medicinsk vård när det finns behov, såväl i omvårdnad som annan vård. Målet med egenvård är att säkerställa funktion, utveckling och hälsa hos individen (Orem, 2001).
Orem (2001) beskrev teorin om egenvårdsbrist som en förklaring eller beskrivning av varför en individ är i behov av omvårdnad. Det uppstår när individen inte själv kan utföra egenvård som tillgodoser behoven av egenvård. Egenvårdsbrist definieras som en obalans mellan individens egenvårdskapacitet och egenvårdsbehov (Orem, 2001).
Teorin om omvårdnadssystem inkluderar egenvårdsteorin tillsammans med teorin om egenvårdsbrist. Omvårdnadssystem beskrevs av Orem (2001) som något som skapas mellan sjuksköterska och individer vid åtgärder och interaktioner i omvårdnaden. Det är omvårdnadssystem som gör att omvårdnadssituationerna blir strukturerade, genom att identifiera individens och sjuksköterskans roll. Sjuksköterskan utformar och utför vård för andra personer där resultatet som eftersträvas relaterar till hälsa och välbefinnande (Orem, 2001).
2.8. Sjuksköterskors upplevelser och arbete med att motivera
personer med övervikt och fetma till hälsobeteende
Sjuksköterskors upplevelser och arbete med att motivera personer med övervikt och fetma till hälsobeteende påverkas mycket av omständigheter. En avgörande faktor avseende att motivera personer med övervikt och fetma till hälsobeteende har konstaterats vara sjuksköterskans egen inställning till hälsa och välmående, samt värderingen sjuksköterskan sätter i värdet att leva med ideal hälsa. En annan avgörande faktor har varit sjuksköterskans syn på framgång och effekt av specifika hälsofrämjande tekniker för rådgivning (Sussman et al., 2006).
Att inleda en konversation i avsikt att främja hälsobeteende hos patienter anses ofta som svårt bland sjuksköterskor. Ämnet kan upplevas känsligt och leda till att patienter tar skada av upplevd förolämpning. Av rädsla är det därför många sjuksköterskor som tvekat till att initiera samtalsämnet (Holmgren et al., 2019; Lumley, Homer, Palfreyman, Shackley & Tod, 2015) därtill har sjuksköterskor sett med oro i att anklagas för diskriminering om det skulle tas upp något patienten inte vill prata om (Lumley et al., 2015). Sjuksköterskor har beskrivit att de finner nytta i att känna in situationen, skapa förtroende och kontinuitet för att kunna avgöra när och om tid för samtalsämnet kan tänkas passa in (Holmgren et al., 2019; Sussman et al., 2006). För att avgöra om patienten är mottaglig beskrev sjuksköterskor att de letade efter icke-verbala och verbala signaler som gavs i uttryck från patienten. I avsikt att möta patientens behov fann sjuksköterskor det behjälpligt att utgå ifrån öppna frågor och anpassa råd efter personens kulturella normer (Sussman et al., 2006). Patientens gensvar till hälsofrämjande samtal har
8 sjuksköterskor upplevt bli påverkat av sjuksköterskans egen vikt; bland sjuksköterskor som själv haft övervikt eller fetma har initiering till samtal om hälsobeteende verkat mindre anstötande, för sjuksköterskor som varit extra smala har det upplevts att patienter inte känt sig förstådda för sin situation samt att de inte satt lika stor tilltro till det som sagts (Holmgren et al., 2019).
Även om sjuksköterskor har skolats i att arbeta hälsofrämjande beskrev många att de upplevt att deras dagliga arbete inte gett tillräckligt med tid eller utrymme för att de skulle kunna arbeta förebyggande och hälsofrämjande med hälsobeteenden (Holmgren et al., 2019; Sussman et al., 2006). Trots tidsbrist har dock hälsofrämjande samtal tagits upp om det i stunden känts passande och av vikt att föra fram (Sussman et al., 2006).
3. Problemformulering
Förekomsten av övervikt och fetma ökar världen över och i Sverige uppskattas det att cirka hälften av befolkningen numera är drabbade. Att drabbas av övervikt eller fetma innebär en ökad risk för följdsjukdomar samt en förkortad livslängd. Detta påverkar lidande individer, dess närstående, vårdkedjan och samhället i stort. Med ihållande hälsobeteende kan fetma och övervikt behandlas; bestående förändring av kostintag och fysisk aktivitet ses som stommen, men beteendeträning framgår även vara av vikt då motivation kan svikta. I sitt arbete möter sjuksköterskan patienter med övervikt och fetma i många situationer. Sjuksköterskans ansvar är att stödja patienter till att återfå hälsa. Samtidigt visar forskning på låga nivåer av preventivt hälsofrämjande arbete vilket bland annat kopplats till låg tilltro hos sjuksköterskor att kunna påverka patienters hälsobeteende tillsammans med upplevd kunskapsbrist. Det kan vara av nytta att utgå från Orems egenvårdsteori när individer behöver stöd och motivation till ett hälsobeteende. I sjuksköterskans arbete ställs krav på uppdaterad kunskap då det skall utföras efter bästa tillgängliga evidens och beprövad erfarenhet. För att sjuksköterskor skall kunna främja hälsa hos personer med övervikt eller fetma är det av betydelse att ha uppdaterad kunskap om bästa tillgängliga evidens och beprövad erfarenhet kring vad som motiverar personer till hälsobeteende, vilket motiverar till att denna litteraturstudie genomförs.
4. Syfte
Syftet var att beskriva vad som motiverar personer med övervikt och fetma till hälsobeteende.
5. Metod
5.1. Design
Examensarbetet har utförts som en litteraturstudie där det gjorts en systematisk litteratursökning efter vetenskapliga artiklar som granskats, analyserats och sammanställts till ett integrerat resultat, liksom rekommenderat av Kristensson (2014).
5.2. Datainsamling
Databaserna som använts är CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE och APA PsycInfo. CINAHL Plus with Full Text inkluderar vetenskapliga artiklar inom omvårdnadsvetenskap,
9 arbetsterapi och folkhälsovetenskap (Örebro Universitet [ORU], 2021a). MEDLINE, en underdatabas till PubMed med möjlighet att söka fram artiklar via indexord (National Library of Medicine [NLM], 2020), inkluderar vetenskapliga artiklar inom psykologi, omvårdnadsvetenskap och arbetsterapi (ORU, 2020). APA PsycInfo inkluderar vetenskapliga artiklar inom psykologi, omvårdnadsvetenskap, folkhälsovetenskap och idrottsvetenskap (ORU, 2021b). Dessa databaser ansågs relevanta för att finna vetenskapliga artiklar som besvarar syftet. Nyckelbegrepp valdes ur syftet, vilket resulterade i: motivation, övervikt, fetma och hälsobeteende. Dessa ord översattes till engelska med hjälp av Karolinska Institutets Svensk MeSH (u.å.).
I respektive databas identifierades indexord genom att söka på nyckelbegreppen i respektive databasordlista. I CINAHL Plus with Full Text användes Subject Headings lists för att identifiera indexord till sökningen, i MEDLINE användes MeSH-termer och i APA PsycInfo användes APA Thesaurus of Psychological Index Terms. I samtliga databaser identifierades indexord: Health behavior, Motivation, Obesity och Overweight med undantag från ordet Overweight i databasen CINAHL Plus with Full Text som där söktes som fritextord. Indexorden och fritextordet (endast i CINAHL Plus with Full Text) delades in i tre sökblock. Ett av sökblocken innehöll Obesity och Overweight, dessa kombinerades med den booleska operatorn OR då orden är närliggande varandra. Därefter kombinerades de tre sökblocken med booleska operatorn AND. Begränsningar som användes i sökningen var: Peer reviewed, engelskt språk, publicerad mellan: 2011-01-01 till 2021-04-17, samt vuxna från 18 år och uppåt. I bilaga 1 finns redogörelse för sökningarna i respektive databas. Datainsamlingen är utformad efter Kristenssons (2014) rekommendation, för att nå en specifik och avgränsad sökning.
5.3. Urval
Sökning i de tre databaserna genomfördes gemensamt och resulterade i sammanlagt 311 vetenskapliga artiklar. Flera vetenskapliga artiklar återkom i de olika databaserna. Alla titlar lästes igenom och utifrån de titlar som antydde svara på syftet lästes abstrakt igenom. Totalt läses 143 abstrakt igenom och av dessa ansågs 56 abstrakt besvara syftet. De 56 abstrakten lästes enskilt varefter diskussion fördes kring vilka vetenskapliga artiklar som ansågs lämpliga att läsas i fulltext. Inklusionskriteriet var att de vetenskapliga artiklarna skulle beskriva motivatorer till hälsobeteende bland personer med övervikt och fetma, oavsett kön och geografiskt område. Vetenskapliga artiklar utformade som litteraturöversikter exkluderades. Diskussion ledde till att gå vidare med totalt 19 vetenskapliga artiklar att läsa i fulltext, varefter 14 svarade på syftet och togs vidare till kvalitetsgranskning. Urvalet utformades efter Kristenssons (2014) tillrådan för att finna lämpliga vetenskapliga artiklar som svarade på litteraturstudiens syfte.
5.4. Granskning av artiklar
De utvalda vetenskapliga artiklarna valdes att kvalitetsgranskas med hjälp av granskningsmallar från Statens Beredning för medicinsk och social Utvärdering [SBU] (2020), se bilaga 3. I kvalitetsgranskningen gjordes en bedömning av allvarlig risk för bias genom att se över tillförlighet, trovärdighet, styrkor och svagheter. Totalt granskades 14 vetenskapliga artiklar och av dessa bedömdes tolv uppnå en medelhög till hög kvalitet, som därför inkluderades till examensarbetet, se bilaga 2 artikelmatriser.
10
5.5. Dataanalys
Sammanställning av de vetenskapliga artiklarnas resultat utformades efter Kristenssons (2014) integrerade analysmetod. Först lästes alla vetenskapliga artiklarnas resultat genom. Resultat från de vetenskapliga artiklar som svarade på examensarbetets syfte extraherades och sammanställdes varifrån kategorier skapades. Med sammanställning och utvunna kategorier kunde likheter och skillnader urskiljas artiklarna emellan. Identifierade kategorier ordnades och sedan framställdes underkategorier och huvudkategorier. Därefter sammanställdes resultatet i integrerad form under vardera huvud- och underkategori som presenteras i examensarbetets resultatdel.
6. Forskningsetiska överväganden
Grundprinciper som god forskningssed vilar på är att forskningen ska utföras och rapporteras på ett sanningsenligt sätt. Det skall gå att lita på att forskningen är av hög kvalitet, den skall utföras med respekt för viktiga samhälleliga värden och forskaren skall ta ansvar för sin forskning och dess följdverkningar. Allmänt brukar avvikelser från god forskningssed avse fusk, det vill säga att fabricera (hitta på resultat och dokumentera som om de vore sanna), förfalska, plagiera eller stjäla vetenskapliga data och resultat (Codex, 2021b).
Innan arbetets start har förförståelse och värderingar diskuterats för att tydliggöra dessa. Båda författarna har tidigare erfarenheter från att ha mött personer med övervikt och fetma i deras kretsar av närstående och obesläktade. Därtill har författarna varit medvetna om att det funnits en risk för feltolkning av de vetenskapliga artiklarnas innebörd av ordval relaterat till deras tidigare förförståelse. Genom medvetandegörande av förförståelse och värderingar har författarna försökt tygla sig i mån om att nå ett öppet val av vetenskapliga artiklar och tolkning av deras resultat. I examensarbetet har författarna med avsikt inte plagierat text, undanhållit, förvrängt eller ändrat resultat som framkommit under arbetets gång.
De vetenskapliga artiklarna som inkluderats i examensarbetet har granskats med hjälp av mallar från SBU (2020) för att kunna ta etisk ställning till deras utförande, samt för att se över om de innehållit ett etiskt godkännande eller informerat samtycke. Totalt hade nio vetenskapliga artiklar godkännande av etisk kommitté. I tre vetenskapliga artiklar lyftes ej genomgång av etisk prövning, trots det har författarna inkluderat dessa vetenskapliga artiklar. I två av de vetenskapliga artiklarna fördes en tydlig etisk diskussion, den sista vetenskapliga artikeln var publicerad i en tidskrift där en etisk kommitté granskat alla artiklar innan publicering.
7. Resultat
Under detta avsnitt presenteras resultat från sju kvalitativa vetenskapliga artiklar och fem kvantitativa vetenskapliga artiklar. Studierna var genomförda i Australien (n=3), Finland (n=1), Frankrike (n=1), Malaysia (n=1), Storbritannien (n=1), Tyskland (n=1) och USA (n=4). Analysen ledde fram till tre huvudkategorier och sju underkategorier, se tabell 3 resultatkategorier.
11 Tabell 3. Resultatkategorier
Huvudkategorier Underkategorier
Motivation till
hälsobeteende relaterat till yttre påverkan
Påverkan av samhällsideal
Stöd, inspiration och uppmuntran från andra Motivation till
hälsobeteende relaterat till dess fördelar
Önskan om att uppnå hälsa
Önskan om att förändra utseendet och stärka självbilden
Motivation till
hälsobeteende relaterat till egen
målmedvetenhet
Medvetandegörande av aktuellt läge Individens inställning
Skapande av strategier
7.1. Motivation till hälsobeteende relaterat till yttre påverkan
7.1.1. Påverkan av samhällsideal
Samhällets ideal avseende hälsa hade påverkbart satt sin prägel på flera vis. Vuxna beskrev att de upplevde sig ha kunskap om vad en hälsosam livsstil är; såsom hälsosamma kostval (Ashton et al., 2015; Robertson, Mullan & Todd, 2014), fördelar med fysisk aktivitet, hur man uppnår viktkontroll samt hälsorisker med övervikt och fetma (Robertson et al., 2014). Enligt unga män var hälsosam kost något de borde och förväntades äta som i sig hade en motiverande inverkan (Ashton et al., 2015). Såväl unga män som kvinnor medgav att de blev påverkade av det kroppsideal media porträtterade, vilket satte en press om en önskan att vara smal, som för vissa ledde till motivation för att vilja gå ner i vikt (Robertson et al., 2014).
7.1.2. Stöd, inspiration och uppmuntran från andra
Närstående, såsom familj, vänner, arbetskamrater eller sociala grupper (Reyes et al., 2012), sågs avspegla en uppenbar betydelse på inverkan av motivationen till hälsobeteende. Beroende på vilken typ av miljö personer växt upp i hade deras matvanor blivit olika påverkade. Vissa upplevde att uppväxtmiljön hade bidragit med hälsosamma matvanor och motivation (Alexander, Lindberg, Firemark, Rukstalis & McMullen, 2018; Robertson et al., 2014). För dem som hade fått kritiska kommentarer från familjemedlemmar om att vara överviktig hade effekten ibland spätt på motivation till viktminskning (Robertson et al., 2014). Generellt var det många vuxna som beskrev att stöd från familj och vänner ledde till motivation för att förändra hälsobeteende (Greenwood-Hickman, Renz, & Rosenberg, 2016; Mama et al., 2015; Mohamed, Enre, Kroon, & Talib, 2020; Soini, Mustajoki & Eriksson, 2018). Detta bekräftades även bland personer som lyckats nå viktnedgång och behålla den (Reyes et al., 2012). Fler kvinnor än män upplevde att de hade fått stöd av sina vänner (Soini et al., 2018). Medelålders kvinnor estimerade att ytterligare uppmuntran från andra hade fått dem till att utföra ännu mer fysisk aktivitet (Mama et al., 2015). I en studie fann Parschau et al. (2014) att socialt stöd var en av de största motivatorerna till att vilja utföra fysisk aktivitet och den starkaste motivatorn för att kunna utföra fysisk aktivitet bland vuxna.
12 Genom att se andra personer utföra hälsobeteende sågs det uppmuntra till eget. Förutom familj framförde unga vuxna att personer i deras närhet, som arbetskamrater eller vänner, vilka själva åt nyttigt hade inspirerat till att testa nya hälsosamma livsmedel och recept (Alexander et al., 2018; Ashton et al., 2015). Inspirerande påverkan sågs även bland medelålders kvinnor vars lust att ansluta till fysiskt engagemang hade framträtt efter att de sett personer i sin närhet vara aktiva (Mama et al., 2015). Att utföra hälsobeteende tillsammans med andra, som att ta promenader, uttryckte såväl äldre som medelålders vuxna öka deras lust för eget utförande (Greenwood-Hickman et al., 2016; Mama et al., 2015). Bland unga vuxna tycktes sportsliga engagemang i samvaro vara ett enklare medium att socialisera kring, än sammanhang med mat, för bibehållet hälsobeteende (Robertson et al., 2014).
Såväl yngre som äldre personer rapporterade att stöd från professionella inriktade på hälsobeteende varit väldigt hjälpsamt för att bibehålla motivering och nå lyckad viktminskning (Mohamed et al., 2020; Robertson et al., 2014; Soini et al., 2018). Vid en intervention hade äldre vuxna försetts med en arbetsbok med information för minskat stillasittande, som för vissa hade upplevts bidragit till mer hälsokunskap och motivation för hälsobeteende (Greenwood-Hickman et al., 2016). En annan aspekt som lyftes av äldre vuxna var att de hade föredragit coaching via telefon i enskildhet med hälsopersonal, framför coaching tillsammans med andra i grupp, då telefonsamtal hade upplevts mer lättillgängligt samt gjort att de ej behövde träffa personer de annars inte hade velat träffa. Många äldre hade också sett det motiverande att vilja utföra hälsobeteende efter att de fått tala med coacher som bemött dem med en positiv ton (Greenwood-Hickman et al., 2016).
7.2. Motivation till hälsobeteende relaterat till dess fördelar
7.2.1. Önskan om att uppnå hälsa
Flera studier fann att vuxna motiverades till hälsobeteende för att få en bättre hälsa (Alexander et al., 2018; Ashton et al., 2015; Greenwood-Hickman et al., 2016; Holley, Collins, Morgan, Callister & Hutchesson, 2016; Mohamed et al., 2020; Parschau et al., 2014; Robertson et al., 2014; Soini et al., 2018).
Kortsiktigt sågs flera hälsofördelar motivera till hälsobeteende. Unga män beskrev att de motiverades till att äta hälsosammare och träna för att kroppen skulle fungera bättre och immunsystemet skulle bli stärkt (Ashton et al., 2015). Fysisk träning sågs som extra givande för att nå hälsofördelar som stressminskning, inre välmående och njutning genom endorfin- och adrenalinfrisättning av såväl unga som medelålders vuxna (Ashton et al., 2015; Robertson et al., 2014). Intag av hälsosam mat menade unga vuxna fick kroppen att bli mer alert och energisk (Alexander et al., 2018). Ett minskande av stillasittandet förklarade äldre motiverande för att uppnå en bättre hälsa så att de skulle kunna vara mer aktiva i sin vardag (Greenwood-Hickman et al., 2016). Unga kvinnor rapporterade att förbättra hälsan var den största motivatorn för att förändra hälsobeteendet, följt av att nå ett bättre välmående och humör (Holley et al., 2016). Som bidragande effekt beskrev unga vuxna att de fick en ökad aptit för ytterligare hälsosam mat och fysisk aktivitet då de upplevde hälsobeteendets givande ansamling av positiva känslor (Alexander et al., 2018).
Långsiktigt sågs andra hälsofördelar motivera till hälsobeteende. Medelålders vuxna uttryckte det som en viktig faktor att leva hälsosamt för att minska risken att drabbas av ohälsa. De beskrev att de motiverades av att vilja gå ner i vikt för att undvika att drabbas av kroniska sjukdomar. För dem var hälsorisker ett större motiv till viktnedgång (Mohamed et al., 2020; Robertson et al., 2014) än att vilja få ett bra utseende (Mohamed et al., 2020). Att långsiktigt
13 äta hälsosamt länkade unga vuxna till en reducering av risk för framtida hälsoproblem, något som om ignorerat sågs på med mer oro (Alexander et al., 2018; Ashton et al., 2015). En annan långsiktig fördel med att hålla hälsosamma matvanor och träna ansågs vara för att det förväntades förlänga livstiden beskrev unga män (Ashton et al., 2015). När det handlade om att vilja utföra fysisk aktivitet menade Parschau et al. (2014) att riskperception inte är en signifikant anledning för att vilja utföra fysisk aktivitet, då de endast fann att ett fåtal rapporterat riskperception som signifikant för att vilja träna bland vuxna män och kvinnor. Den låga siffran kan förklaras i att personerna även rapporterade “förväntan på goda resultat” som en desto starkare motivator till att vilja utföra fysisk aktivitet (Parschau et al., 2014).
En ytterligare anledning till hälsobeteende var för att hjälpa andra uppnå en bättre hälsa. Många unga vuxna blev motiverade att äta hälsosamt för att vara en förebild som inspirerade och påverkade andra att äta hälsosamt. Önskan låg i att överföra goda matvanor till sina barn, önskade framtida barn, partner, syskon och föräldrar. Oavsett var unga vuxna befann sig i livet konstaterades att de ville arbeta för hälsosamma vanor (Alexander et al., 2018).
7.2.2. Önskan om att förändra utseendet och stärka självbilden
Önskan om att uppnå ett förändrat utseende bekräftades av många vuxna (Alexander et al., 2018; Ashton et al., 2015; Holley et al., 2016; Mohamed et al., 2020; Robertson et al., 2014; Soini et al., 2018). För unga män var drömmen om en fysiskt attraktiv kropp den starkaste motivatorn till hälsobeteende (Ashton et al., 2015) och bland medelålders vuxna lyftes det som en av de starkaste motivatorerna (Mohamed et al., 2020; Robertson et al., 2014). Enligt unga män kunde det fysiska utseendet förändras till att bli mer attraktivt för andra genom hälsosam kost och träning ledandes till viktnedgång och fler muskler, något som sågs som mycket viktigt och fördelaktigt för att speciellt attrahera potentiella partners (Ashton et al., 2015). Även medelålders vuxna fann det motiverande att nå viktminskning för att öka attraktionen för andra (Mohamed et al., 2020).
Bland unga personer yttrades önskan om viktnedgång för att de upplevde ett socialt utanförskap relaterat till sin övervikt. De beskrev att övervikten kunde leda till ett nedsatt välkomnande i sociala sammanhang och att sociala aktiviteter kunde verka mindre glädjegivande, men att övervikten och upplevelserna även gick att relatera till svagt självförtroende (Robertson et al., 2014). Yngre män såg nytta i att utföra fysisk aktivitet tillsammans med andra för att nå mer acceptans. Fysisk aktivitet i samvaro sågs fördelaktigt leda till att lära känna folk, att bli en del av ett sammanhang och genom det om möjligt framstå på ett imponerande sätt för andra, som i sig ökade chansen att uppnå högre popularitet (Ashton et al., 2015).
En annan anledning länkat till motivation att vilja förändra utseendet kom från önskan om att kunna bära andra kläder. Unga kvinnor berättade att de motiverades till viktnedgång av deras önskan om att kunna bära de kläder de ville (Holley et al., 2016). Medelålders vuxna motiverades av att kunna passa i fler typer av klädesplagg (Robertson et al., 2014) och möjligheten att klä upp sig i fina kläder (Mohamed et al., 2020). Ett fåtal unga och medelålders vuxna rapporterade även att de hade motiverats till viktnedgång i och med svårigheter att kunna köpa kläder (Soini et al., 2018).
Hälsobeteende ledandes till viktnedgång visade sig stärka personers självbild på olika vis. En anledning till att självbilden stärktes var av tanken att ha ett annat utseende. Unga och medelålders vuxna beskrev att hälsobeteendet hade förändrat deras yttre till att enligt dem se mer attraktivt ut, vilket bidrog med att göra dem gladare och tryggare i sig själva (Robertson et al., 2014). Såväl unga som medelålders vuxna kopplade viktnedgång till stärkt självförtroende,
14 något de beskrev var en anledning i sig till att vilja utföra hälsobeteende (Mohamed et al., 2020; Robertson et al., 2014). Med mer självförtroende upplevdes det uppstå mod till att våga gå efter sina drömmar. Unga vuxna beskrev att mer självförtroende var i sig hjälpande för att våga nå fram till personer de fann attraktiva med syfte att forma intima relationer (Robertson et al., 2014). Stärkt självbild kopplades även framträda ur tanken av att ha gjort sig själv stolt. Unga vuxna beskrev att de blev stolta över sig själva när de var hälsosamma och åt mat som var bra för dem (Alexander et al., 2018). Medelålders vuxna förklarade att de hade blivit stärkta efter att ha lyckats prioritera sin hälsa genom att skaffa kännedom om vad ett hälsobeteende var och sedan lyckats utföra beteendet trots hårt arbete, som slutligen lett till att kunna nå sin önskan om att leva ett hälsosamt liv (Mohamed et al., 2020).
7.3. Motivation till hälsobeteende relaterat till egen målmedvetenhet
7.3.1. Medvetandegörande av aktuellt läge
Med medvetandegörande syntes en låga för motivation springa. En drivande orsak för hälsobeteende sågs komma med ökat självansvar, unga vuxna berättade att de drivits till hälsobeteende efter att ha lämnat sitt barndomshem och behövt ta eget ansvar för livsmedelsinköp, matlagning och konsumering (Alexander et al., 2018). En ökad självmedvetenhet kring sin hälsa var en annan motiverande orsak för hälsobeteende. Upplevelsen av att ha en tung kropp hade varit jobbig, ökat medvetenheten om hälsan samt motiverat till att vilja göra en förändring berättade medelålders vuxna (Mohamed et al., 2020). Av insikten att inte längre kunna passa i sina kläder på grund av viktuppgång var ett annat motiv som framfördes av unga vuxna (Alexander et al., 2018). En ytterligare bidragande orsak till hälsomedvetna val var genom medvetandegörande om eget ohälsosamt beteende. Äldre vuxna beskrev att de hade fått motivation till att vara aktiva efter att de hade reflekterat över hur mycket tid de spenderade stillasittandes. En vidare bidragande orsak till medvetandegörande av beteende i realtid fann de genom bärandet av kroppsnära teknik avsett för att följa aktiv ansträngning (Greenwood-Hickman et al., 2016).
7.3.2. Individens inställning
Tilltro till egen förmåga framställdes vara mycket avgörande för hälsobeteende. Motiverande tilltro till den egna förmågan var den starkaste anledningen till att vuxna män och kvinnor kände att de ville utföra fysisk aktivitet. Vidare var tilltron till den egna förmågan att kunna återgå till fysisk aktivitet trots återfall i gamla vanor, den näst största anledningen till att vuxna personer kunde utföra fysisk aktivitet (Parschau et al., 2014). Den signifikanta innebörden av tilltron till den egna förmågan efter avbrott av hälsosam diet syntes likaså avgörande bland kvinnor för att med framgång uppnå viktminskning långsiktigt (Armitage et al., 2014). En ung kvinna berättade att hon tog sig ur en motgångsperiod genom att bestämma sig för att bli en löpare, och för att bli en bra löpare behövde hon även äta bra, på så sätt upplevde hon att hon inte blev en slav för viktminskning utan jobbade mot något roligt istället. En medelålders kvinna berättade om en gång då hon av gammal vana råkade stoppa i sig ohälsosam mat och i samma stund insåg sitt misstag, varefter hon spottade ut maten och ej åt upp resterande (Reyes et al., 2012).
Yngre och medelålders vuxna var övertygade om att det krävdes en kontinuerlig motivation för att lyckas uppnå kontroll över sin vikt eller nå viktminskning, men att den var svår att bibehålla (Robertson et al., 2014). Medelålders kvinnor vidhöll att grad av inre motivation påverkade hur pass stor mängd fysisk aktivitet som blev utförd (Mama et al., 2015). Romain et al. (2014) kom i sin studie fram till en korrelation mellan att vilja och och att kunna utföra ett hälsobeteende. Med facit i hand visade studieresultatet att de deltagare som mest aktivt utfört fysisk aktivitet
15 och på sikt nått framgångsrik viktnedgång var de deltagare som hade utvecklat mest motivation, kopplat till att ha haft flertalet motiverande orsaker, för att vilja utföra fysisk aktivitet.
7.3.3. Skapande av strategier
I syfte att nå målet om en hälsosam livsstil skapade vuxna strategier avsedda för att hjälpa dem lyckas vidhålla ett hälsosamt beteende. Bland unga vuxna kunde uppgiften upplevas överväldigande att ändra till en hälsosam diet. Samtidigt var de övertygade om att nyckeln för att lyckas var genom skapandet av hälsosamma strategier och ökad hälsokunskap. För dem hjälpte det att börja med små kostförändringar för att på sikt introducera fler (Alexander et al., 2018).
Genom att sätta upp och arbeta mot ett mål kunde motivation för hälsobeteende stärkas. Unga män beskrev att de blev motiverade till att äta hälsosamt och träna om de hade som mål att förbättra sin prestationsförmåga till att kunna nå ett sportsligt eller arbetsrelaterat mål (Ashton et al., 2015). Kost upplevdes bidra till viktkontroll och att nå mål som att bibehålla eller förbättra fysisk form (Alexander et al., 2018). Bland äldre vuxna sågs även tanken på att arbeta mot ett mål eller efter en plan som motiverande för att minska stillasittande. Vissa drevs av att ändra sitt beteende när de visualiserade att arbeta mot hälsobeteendet, likt ett spel eller tävling de gjorde mot sig själva. Att sedan se positiva hälsoförbättringar tillsammans med känslan av att ha lyckats prestera beskrev äldre som mycket tillfredsställande och motiverade till fortsatt hälsobeteende (Greenwood-Hickman et al., 2016). För att hålla igång motivationen lyfte personer som lyckats gå ned i vikt och behålla den att de blev egenmotiverade genom rätt ordval. Ordvalen kunde kretsa kring strategier om hur de skulle gå tillväga, lyfta tilltro till den egna förmågan eller dylikt. Strategier kunde vara att skriva för egenmotivering eller lyssna på egenmotiverande musik (Reyes et al., 2012).
Något vuxna kom underfund med som hjälpande var genom att forma sin livsmiljö till att främja viktminskning (Alexander et al., 2018; Greenwood-Hickman et al., 2016; Reyes et al., 2012; Robertson et al., 2014). Den fysiska omgivningen beskrev äldre vuxna som påverkande till uppfinningsrikedom för en aktivare vardag. Istället för att sitta ner och läsa en tidning hade de uppmuntrats till att stå upp och läsa med hjälp av ett höj- och sänkbart bord eller genom att stå vid en köksbänk. Det hade även setts motiverande att välja trappor i miljöer där det funnits tillgång till passiv transport för att minska inaktivt beteende (Greenwood-Hickman et al., 2016). Bland medelålders vuxna höjdes enkel tillgång till träningsfaciliteter som motiverande till utförande av mer fysisk aktivitet (Mohamed et al., 2020). Med hjälp av påminnelser från alarm, post-it lappar och liknande fann äldre vuxna en ökad medvetenhet som visade sig leda till utförande av hälsosamt beteende mer ofta (Greenwood-Hickman et al., 2016). Genom att vara ute i god tid för att planera vad som behövdes handlas, vad som skulle anordnas och när det skulle konsumeras upplevde unga vuxna att de lyckades äta mer hälsosamt. Det gjorde att de kunde planera för allsidig hälsosam kost till dagens alla måltider, minska risken för ohälsosamma begär och samtidigt spara tid och pengar. En viktig insikt var att börja undvika att gå och handla mat på ställen där det såldes ohälsosam mat och istället söka sig till ställen där det såldes hälsosam mat (Alexander et al., 2018). En medelålders kvinna beskrev att hon endast såg till att köpa hälsosamma saker till sitt hushåll för att inte fastna för onödiga frestelser (Reyes et al., 2012). Stöd genom utveckling av hälsokunskap tycktes inspirera till ytterligare hälsobeteende. Genom att finna ställen där det såldes aptitretande hälsosam mat som bland annat jordbruksmarknader blev unga vuxna inspirerade till fortsatt hälsosam konsumtion och matlagning genom nya tillagningsmetoder, maträtter och hälsosamma alternativa ingredienser. För att utvecklas och ta ansvar för sin kost beskrev de att de hade motiverats av att ytterligare söka kunskap om matlagning, hälsosam mat, hälsodieter och strategier för viktminskning
16 (Alexander et al., 2018). Som lösning för att lyckas behålla viktkontroll efter viktminskning var det väldigt vanligt att personer fortsatte med strategier de använde under viktminskningsfasen. En medelålders kvinna berättade att hon bland annat valde att äta långsamt och intala sig att hon inte var så hungrig som hon kände sig. Hon brukade lägga upp sin mat på en liten tallrik, något som fick henne att känna att hon åt mer än hon gjorde (Reyes et al., 2012).
Via statistisk översyn fann vuxna det enklare att kontrollera och följa sin utveckling vilket underlättade för att vilja följa fortsatt hälsobeteende. En metod som visade sig hjälpande var genom att ta del av innehållsförteckningar på livsmedel. Unga vuxna beskrev hur de genom att läsa information om livsmedels innehåll och kaloritäthet kunde bli motiverade att välja ut mer hälsosamma alternativ för dem. En annan metod var att nyttja hjälpmedel som mobilappar och kroppsnära teknik (Alexander et al., 2018; Greenwood-Hickman et al., 2016). Äldre vuxna beskrev att feedback från data angående hälsobeteendet ökade förståelse för hälsoutveckling, vilket gjorde det enklare att statistiskt mäta framgångar kring utveckling och uppsatta mål (Greenwood-Hickman et al., 2016). Ett ytterligare hjälpmedel som användes flitigt för att följa hälsoutveckling var genom att nyttja vågen. Personer som lyckats kontrollera sin vikt upplevde vågen som ett viktigt instrument till att hålla koll på viktutvecklingen, vilken gjorde att de aktivt vidkände sig sin viktutveckling och minskade risken att försätta sig i förnekelse. Många personer vägde sig varje dag och skrev upp vikten. En vidare strategi för att överblicka sin hälsoutveckling var genom att använda sina kläder som referensmall. Kläder gav möjlighet att få feedback ifrån var dag och sågs som en bra referensmall att jämföra kroppen med, då dessa inte pendlade upp och ner i storlek liksom kroppen hade en förmåga att göra (Reyes et al., 2012). Trots att noggrannhet med statistisk kontroll visat sig varit väldigt behjälpligt syntes det med tiden verka mindre avgörande för att vilja fortsätta utföra hälsobeteende, då det upplevdes ha nåtts tillräcklig förståelse för vad som krävdes för ett hållbart hälsobeteende. Med ökad kunskap, egna fungerande hälsosamma rutiner och besparande av energi och tid på kalkylerande hälsostatistik konstaterades det att vuxna motiverades av att fortsätta på egen hand med hälsobeteende (Reyes et al., 2012).
8. Resultatsammanfattning
Motivation till hälsobeteende relaterat till yttre påverkan kom från påverkan av samhällsideal samt via stöd, inspiration och uppmuntran från andra. Samhällsideal av hälsa hade påverkbar prägel. Vuxna upplevde sig ha kunskap om en hälsosam livsstil som samtidigt satte en motiverande press. Stöd från både familj och vänner upplevdes generellt som en stark motivator. Genom att se andra utföra hälsobeteende kunde det uppmuntra till eget. Även professionellt stöd ansågs vara till hjälp för att behålla motivation och nå en lyckad viktminskning.
Motivation till hälsobeteende relaterat till dess fördelar återspeglades i önskan om att uppnå hälsa, förändra utseendet och stärka självbilden. Både kortsiktiga som långsiktiga hälsofördelar var motiverande. Därtill sågs en önskan om att få ett förändrat utseende som skulle upplevas mer fysiskt attraktivt, leda till att avancera socialt, få möjlighet att bära andra kläder och stärka självbilden.
Motivation till hälsobeteende relaterat till egen målmedvetenhet berörde medvetandegörande av aktuellt läge, individens inställning och skapande av strategier. Ökad självmedvetenhet kring hälsa och ohälsosamt beteende ledde till motivation. Tilltron till den egna förmågan var mycket avgörande för att lyckas fortsätta med hälsobeteende trots motgångar. Mängden utfört
17 hälsobeteende framkom vara kopplat till att ha flertalet motiverande orsaker för hälsobeteendet. Strategier skapades för att lyckas vidhålla ett hälsosamt beteende vilket togs i uttryck genom att forma sin livsmiljö med mål, påminnelser, undvikanden, upptäckter, planering och hjälp av statistiska medel.
9. Diskussion
9.1. Metoddiskussion
9.1.1. Design
Examensarbetet har utförts som en litteraturstudie. Kristensson (2014) beskrev att examensarbeten oftast utformas som litteraturstudier, där det finns en avgränsad forskningsfråga. Vid litteraturstudier söks vetenskapliga artiklar systematiskt fram för att sedan granskas och analyseras, som sedan sammanställs till ett resultat. En kvalitativ intervjustudie hade även varit relevant för syftet men på grund av tidsbrist, då kursen för kandidatuppsatsen endast var på tio veckor, utfördes en litteraturstudie. Tillvägagångssättet valdes då det ansågs vara relevant för att besvara examensarbetets syfte. Kristensson (2014) menar att en anledning till att föredra en litteraturstudie framför en empirisk, såsom en kvalitativ intervjustudie, är att det kan finnas behov av fördjupning inom ett forskningsområde, eller för att identifiera aspekter som tidigare inte undersökts.
9.1.2. Datainsamling
Tre databaser ansågs vara tillräckligt att använda för att genomföra en systematisk litteratursökning inom forskningsområdet omvårdnadsvetenskap. Detta sågs som en styrka då Henricson (2017a) menade att användandet av flera databaser med likartad inriktning ökar resultatets sensitivitet och validitet, då det ger tillgång till ett större utbud vetenskapliga artiklar inom forskningsområdet, samt ökar chansen att finna vetenskapliga artiklar av relevans. I alla databaser förutom CINAHL Plus with Full Text användes enbart Indexord i sökningen. Kristensson (2017) beskrev att indexord gör sökningen mer specifik och underlättar litteratursökningen. Fritextord är inte bundna till indexord, men kan öka sökningens känslighet och generera fler artiklar. Dock bör fritextord användas med försiktighet menar Kristensson (2014) då sökningen kan generera i fler irrelevanta artiklar. Därmed valdes det att endast använda fritextord när nyckelbegrepp inte fanns som indexord. Booleska operatorer AND och OR användes i sökningen vilket även ledde till att sökningens sensitivitet ökade (Kristensson, 2014). I sökningarna användes begränsning på publiceringsår, med inkludering av vetenskapliga artiklar från de senaste tio åren, för att få en bred sökning samt finna tidsaktuell forskning. Genom att välja vetenskapliga artiklar som är tidsaktuella beskrivs av Kristensson (2014) att det ger ett relevant resultat. Fler begränsningar som användes var att artiklarna skulle vara på engelskt språk och vara peer reviewed. Peer reviewed innebär att den vetenskapliga artikeln blivit granskad och bedömd som vetenskaplig, vilket stärker trovärdigheten i examensarbetet (Henricson, 2017a). Sammantaget ansåg författarna utformandet av sökningarna som en styrka, då det genererade i relevanta vetenskapliga artiklar som svarade på examensarbetets syfte.
9.1.3. Urval
Författarna läste alla titlar i den slutgiltiga sökningen ur de tre utvalda databaserna, och därefter ett stort antal abstrakt som tolkades vara av relevans att svara på syftet. Att grundligt genomgå utbudet av det genererade sökningsresultatet sågs som en styrka av författarna för att inte gå
18 miste om vetenskapliga artiklar av stor relevans. Av de abstrakt som ansågs svara på syftet valde författarna att först enskilt ta egen ställning för att sedan tillsammans diskutera fram ett gemensamt ställningstagande om vilka vetenskapliga artiklar som skulle inkluderas i examensarbetet. Detta sågs som en styrka, då Kristensson (2014) beskriver att det är på detta sätt urval av vetenskapliga artiklar skall gå till för att få fram ett relevant resultat svarandes till syftet. Vid urvalet av vetenskapliga artiklar har författarna försökt att avstå sin förförståelse inom forskningsområdet, men då Henricson (2017a) menar att avstånd till förförståelse inte går att garantera, ser författarna att det kan la lett till en svaghet i urvalet. De utvalda vetenskapliga artiklarna innehåller olika design, både kvalitativa och kvantitativa studier är inkluderade i examensarbetet. Författarna valde att inkludera båda formerna av design då de ansåg att kvalitativa studier kunde bidra via sin induktiva metod som genererade flertalet utvecklade motivatorer härstammade deltagarna, medan kvantitativa studier fann svar genom deduktiv metod och statistisk analys av utvalda motivatorer. Författarna ansåg även att det finns risk att missa relevanta artiklar om endast kvalitativa eller kvantitativa hade valts. Det kan ses som en svaghet i examensarbetet att inkludera både kvalitativa och kvantitativa vetenskapliga artiklar då Henricson (2017a) menar att flera vetenskapliga artiklar med samma design ökar trovärdigheten.
9.1.4. Granskning av artiklar
Författarna anser att de har bristande kunskap i kvalitetsgranskning av vetenskapliga artiklar. Enligt Kristensson (2014) kan trovärdigheten stärkas med hjälp av granskningsmallar. Därför valde författarna att använda granskningsmallar från SBU (2020) då dessa ansågs kunna ge underlag för att kritiskt utföra en kvalitetsbedömning. Kvalitetsgranskningen av de vetenskapliga artiklarna utfördes både enskilt och sedan gemensamt. Detta sågs som en styrka då det enligt Kristensson (2014) är viktigt att först granska vetenskapliga artiklar enskilt för att sedan jämföra och diskutera dem innan de inkluderas i en litteraturstudie. Enligt Henricson (2017a) stärker även denna metod reliabiliteten för examensarbetet.
9.1.5. Dataanalys
Innan examensarbetets start diskuterade författarna sin egen förförståelse och värdering, med anledning att försöka medvetandegöra och tygla dem till att så objektivt som möjligt kunna utföra analys av vetenskapliga artiklar. Det finns dock en risk att förförståelsen påverkat analysen och därmed resultatet. Henricson (2017a) menar att det inte går att utesluta förförståelsens påverkan helt och hållet eftersom den undermedvetet kan påverka analysen samt resultatet. Inhämtad data, det vill säga resultatdelarna i valda vetenskapliga artiklar, analyserades med hjälp av Kristenssons (2014) integrerade analys. Genom den kunde författarna identifiera likheter och skillnader i de vetenskapliga artiklarna som sedan sammanställdes till ett nytt resultat. Först analyserade författarna de vetenskapliga artiklarnas resultat enskilt, vilket är en styrka för att inte påverka varandra under läsningen, efter det fördes en diskussion om de vetenskapliga artiklarnas resultat, något som rekommenderas av Kristensson (2014). Tillvägagångssättet resulterande i ett flertal huvud- och underkategorier. Resultatet i examensarbetet har granskats av en handledare som kontrollerat att det är relevant och svarar till syftet, vilket Henricson (2017a) menar stärker validiteten i examensarbetet. De vetenskapliga artiklarna som valdes ut var utförda i olika länder runt om i världen. Författarna ansåg, med tanke på att övervikt och fetma finns världen över, att det var relevant att ta med studier från olika länder då de vetenskapliga artiklarnas resultat ansågs vara överförbara till svenska förhållanden. Om sökningen varit begränsad till att endast få fram vetenskapliga artiklar som publicerats i Sverige hade det genererat i ett litet antal vetenskapliga
