Radiologiska avdelningens roll vid diagnostik av misstänkt
barnmisshandel
X-ray Departments Role in Diagnosis of Suspected Child
Abuse
Författare: Siti Esmail och Ayse Gümüs
Ange termin och år: Termin 6 år 2021 Examensarbete:15 HP
Huvudområde: Röntgensjuksköterskeprogrammet Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet
Handledare: Marianne Selim, Universitetsadjunkt, Örebro Universitet Examinator: Eewa Nånberg, Professor, Örebro Universitet
Abstrakt
Bakgrund: Barnmisshandel är något som barn utsätts för och kan vara exempelvis fysisk och
psykisk misshandel. Det finns lagar, avtal och riktlinjer som ska följas vid misstänkt
barnmisshandel. Röntgensjuksköterskor ska ha kompetens, kunskap och kunna kommunicera med barn som har blivit utsatta för misshandel. Vid barnmisshandel sker undersökningar med olika modaliteter i den radiologiska avdelningen och olika antal bildtagningar. Antalet bilder och valet av modalitet beror på skadan.
Syfte: Syftet med uppsatsen var att ta reda på radiologiska avdelningens roll vid diagnostik
av misstänkt barnmisshandel.
Metod: Uppsatsen är utformad som en litteraturstudie och 10 st. vetenskapliga studier
inkluderades som besvarade syftet. Alla studier granskades och sammanställdes av båda författarna till denna uppsats.
Resultat: I studierna framgick att de förekommande frakturerna vid misstänkt
barnmisshandel är revbensfrakturer, skallfrakturer och lårbensfrakturer. Radiologiska konventionell undersökning och datortomografi används men vid komplettering kan scintigrafi av skelettet och magnetresonanstomografi användas. Röntgensjuksköterskor anmäler inte barnmisshandel och anser att utbildning behövs inom ämnet.
Slutsats: Den radiologiska konventionella undersökningen används mest men DT tar över allt
mer. Revbensfrakturer och skallfrakturer var vanligast vid misstänkt barnmisshandel.
Röntgensjuksköterskan har en stor roll vid misstänkt barnmisshandel men mer upplärning och utbildning krävs inom området.
Nyckelord: DT, misstänkt barnmisshandel, radiologiska avdelningen, radiologiska konventionella undersökningen, röntgensjuksköterska.
Innehållsförteckning ABSTRAKT
INTRODUKTION ... 1
NATIONELLA RIKTLINJER VID MISSTÄNKT BARNMISSHANDEL ... 1
LAGAR OCH AVTAL SOM STÖDJER BARNS RÄTTIGHETER VID BARNMISSHANDEL... 2
OLIKA TYPER AV BARNMISSHANDEL ... 2
VARNINGSSIGNALER OCH SYMTOM VID BARNMISSHANDEL ... 3
STATISTIK ÖVER ANMÄLNINGAR VID BARNMISSHANDEL ... 3
KOMPETENS OCH KOMMUNIKATION MED BARN INOM VÅRDEN ... 3
TIDIGARE FORSKNING ... 4
FRÅGESTÄLLNINGAR ... 6
METOD ... 6
INKLUSIONS- OCH EXKLUSIONSKRITERIER ... 6
DATAINSAMLING ... 6
URVAL ... 6
DATAANALYS ... 7
KVALITETSGRANSKNING ... 7
ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 8
BILDDIAGNOSTIK & OLIKA TYPER AV FRAKTURER ... 9
RÖNTGENSJUKSKÖTERSKANS ROLL VID MISSTÄNKT BARNMISSHANDEL ... 11
DISKUSSION ... 13
METODDISKUSSION ... 13
Bilddiagnostik och olika typer av frakturer ... 14
Modaliteter som framförallt används vid misstänkt barnmisshandel ... 17
Röntgensjuksköterskans roll vid misstänkt barnmisshandel ... 18
Framtida forskning ... 20 SLUTSATS ... 21 REFERENSER ... 22 BILAGOR ... 27 BILAGA 1 ... 27 BILAGA 2. ... 27 BILAGA 3. ... 30 BILAGA 4. ... 32
INTRODUKTION
Barnagaförbudet infördes i Sverige för 40 år sedan och innebär att våld mot barn är förbjudet även om det är i syfte att uppfostra barnet. Samtidigt drabbas flera tusen barn fortfarande av barnmisshandel i Sverige. I övriga världen är det endast 52 länder som har gått i Sveriges spår med förbudet mot barnmisshandel (1,2). Barnmisshandel uppstår oftast i barnets hem och 80% av gärningsmännen är föräldrarna enligt Asnes et al. (3).
Då vi som blivande röntgensjuksköterskor är med i vårdkedjan och kan komma i kontakt med barnmisshandel, vill vi ta reda på den radiologiska avdelningens och röntgensjuksköterskans roll vid diagnostik av misstänkt barnmisshandel.
BAKGRUND
Nationella riktlinjer vid misstänkt barnmisshandel
I Sverige finns det riktlinjer och rutiner på radiologiska avdelningar som ska följas och användas vid utredning av misstänkt barnmisshandel. Riktlinjer och rutiner som efterföljs grundas på de senare årens forskning omkring barnmisshandel. Vid barnets ankomst till den
radiologiska avdelningen ska det framgå i remissen att barnmisshandel misstänkts. Det finns protokoll att utgå ifrån och det första protokollet innehåller radiologiska bilder på huvud, bröstkorg, ryggrad, bäcken samt övre och nedre extremiteter. Det andra protokollet vid den radiologiska bildtagningen sker efter cirka (ca) 14 dagar som innehåller färre bilder på ovan nämnda kroppsdelar. Utredningen vid misstänkt barnmisshandel på den radiologiska
avdelningen innehåller undersökningar beroende på barnets ålder enligt svensk förening för pediatrisk radiologi (4). Radiologisk konventionell undersökning av hela kroppen samt datortomografi (DT) av hjärnan genomförs på barn under ett år. Vid utredningar med barn under två år består den radiologiska konventionella undersökningen av endast
helkroppsbildtagning. Vid utredningar av äldre barn som kan föra en konversation
självständigt där misstanke om barnmisshandel finns, blir den radiologiska undersökningen enbart på det misstänkta skadade området. Efter undersökningen ska två radiologer granska den radiologiska bildtagningen (4).
Lagar och avtal som stödjer barns rättigheter vid barnmisshandel
Det finns lagar och avtal som ska tillämpas vid barnmisshandel till exempel (t.ex.) lagen om barnets rättigheter, barnkonventionen, föräldrabalken och socialtjänstlagen. Barnets
rättigheter började gälla redan från år 1990 vid världstoppmötet efter att den hade blivit godkänd av 20 stater. Lagen om barnets rättigheter trädde i kraft år 2020 i Sverige. Lagen (2018:1197) handlar om barnets rättigheter, hur de ska uppmärksammas och visualiseras (5,6).
Barnkonventionen är ett avtal som handlar om att barnets rättigheter ska stå i centrum, den innebär också att varje barn är sin egen individ och har sina egna rättigheter. Rättigheterna innebär t.ex. att en vuxen eller föräldrarna inte bestämmer över barnet. Det vill säga att alla barn är lika och vid besluttagande ska barnets bästa tas i beaktning. Barnet ska ha möjligheter för att kunna utvecklas i sitt liv. Barn ska även bli respekterade och uttrycka sina egna åsikter och värderingar (6). Enligt Föräldrabalken (1949:381) kap 6.1§ ska barn inte utsättas för misshandel eller annat som är skadligt för barnet. “1 § Barn har rätt till omvårdnad, trygghet och en god fostran. Barn skall behandlas med aktning för sin person och egenart och får inte utsättas för kroppslig bestraffning eller annan kränkande behandling Lag (1983:47)” (7). Enligt Socialtjänstlagen (2001:453) kap 14.1§ är vårdpersonal skyldiga att anmäla händelser vid misstanke när barn har blivit illa behandlade. “1 § Följande myndigheter och
yrkesverksamma är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa”. Myndigheter som måste anmäla vid misstänkt barnmisshandel är bland annat hälso-sjukvården, socialtjänsten, kriminalvården och polismyndigheten. Med den anledningen har röntgensjuksköterskor en skyldighet att anmäla vid misstanke om barnmisshandel (8).
Olika typer av barnmisshandel
Barnmisshandel kan utföras på olika sätt som fysisk och psykologisk misshandel. Fysisk misshandel kan bland annat vara slag, skakning, kvävning med mera (m.m.). En annan typ av barnmisshandel är “Abusive head trauma” som även kallas för “shaken baby syndrome”. Skallskadan uppstår vid våld eller kraftig skakning av barnets huvud och förekommer mer hos spädbarn. Psykologisk misshandel är en annan form av barnmisshandel där barnet kan bli anklagad för saker den inte har gjort, barnet kan trakasseras och förnedras (9–11).
Varningssignaler och symtom vid barnmisshandel
Varningssignaler vid barnmisshandel kan t.ex. vara när föräldrar inte kommer in till sjukhuset vid händelsen. Det kan också vara att föräldrar förvränger händelsen och skyller på att de inte var närvarande vid inträffandet av skadan. Då överensstämmer inte förklaringen med skadan som barnet har fått (9,10). Vid barnmisshandel förekommer symtom som blåmärken, frakturer och atypiska symtom. Barnet kan få blåmärken t.ex. vid kinden, buken, låret m.m. Ett annat tecken på misshandel kan vara frakturer och de vanligaste förekommer i revben, långa rörben och skulderblad (9–11). Enligt Kemp et al. (12) är 55% av frakturer orsakade av fysisk misshandel hos barn som är under tre år. Frakturer hos barn kan vara dolda och på grund av barnets ålder kan symtomen och signalerna vara svåra att tolka (12). Atypiska symtom förekommer också och innebär skador som kan vara svåra att bedöma på yngre barn. Det kan vara symtom som kräkningar utan diarré, skrikighet och oklara kramper (9–11).
Statistik över anmälningar vid barnmisshandel
I Sverige anmäldes totalt 25 500 misshandelsbrott år 2019 och har ökat med 6% jämfört med 2018. En stor del av de flesta anmälningar om barnmisshandel kommer från förskola och skola. I kategorin 0–6 år anmäldes totalt 4270 av 25 500 misshandelsbrott. Inom
ålderskategorin 7–14 år var antalet anmälningar 13 800 och i kategorin 15–17 var antalet anmälningar 7370. Statistiken visar ett stort mörkertal vid anmälningar på grund av att all barnmisshandel inte anmäls och kan därmed ge ett missvisande resultat i statistiken enligt brottsförebyggande rådet (13). Det finns också skyldigheter att göra en orosanmälan inom yrkesgrupper som hälso- och sjukvården, skolan och socialtjänsten (14).
Kompetens och kommunikation med barn inom vården
Utvecklingen av radiologin har ökat kravet på röntgensjuksköterskans kunskapsnivå, kompetens och kommunikation vid utredningar av t.ex. barnmisshandel (15,16). Därmed kräver professionen vetenskapligt belägg, vetenskapligt förhållningssätt, självständighet, professionellt ansvar och kulturell kompetens. Verksamhetsområden för
röntgensjuksköterskan innefattar behandlingar och undersökningar på äldre, vuxna,
ungdomar, barn och det ofödda barnet. Mötet som röntgensjuksköterskan har med patienten är ett kort möte där varje röntgensjuksköterska har en moralisk skyldighet att bedöma och
Misstankar om att ett barn har blivit illa behandlade upptäcks oftast som ett bifynd vid en dialog med barnet eller vid en pågående undersökning. Detta medför att
röntgensjuksköterskan inte är lika förberedd på hur kommunikationen ska ske eftersom det är första mötet med barnet (18). För att kunna bemöta och samtala med barn är
kommunikationen och den sociala kompetensen hos röntgensjuksköterskan en viktig del vid utredning av misstänkt barnmisshandel enligt Sudbery et al (16). Information behöver
anpassas till barnets mognad, ålder, förmågor och given omständighet. En god dialog med barnet är lika viktigt som det praktiska arbetet eftersom barn kan vara tysta och tillbakadragna vid samtal med röntgensjuksköterskan. Blygheten hos barnet kan också bero på rädsla från en tidigare specifik händelse. Däremot bildar ett barn åsikter tidigt enligt forskning även om barnet inte kan uttrycka sig verbalt, kan barnet visa det genom ansiktsminer och kroppsspråk (18).
Tidigare forskning
Tidigare var standardmetoden för misstänkt barnmisshandel ett babygram, i undersökningen ingick en bildtagning på hela skelettet för spädbarn. Detta har nu utvecklats till
helkroppsskelettundersökning enligt Kemp et al. (12). I USA:s hälso-och
sjukvårdsdepartement visades data som uppskattade att 896 000 drabbades av barnmisshandel år 2002. Barn som drabbades av fysisk misshandel var 20% av de 896 000 offren. Enligt Zimmermann et al. (19) gjordes en utvärdering om uppföljningsperioden av
skelettundersökning vid misstänkt barnmisshandel. Utvärderingen som gjordes resulterade i att spädbarn och småbarn som var misstänkta offer för barnmisshandel skulle genomgå en uppföljningsundersökning. Vid uppföljningen upptäcktes nya frakturer hos 11 av 48 patienter. Förutom nya frakturer kunde även skador som preliminärt hade blivit bekräftade eller
Riktlinjer för bildtagning av skelettet vid misstänkt barnmisshandel utvecklades gemensamt i södra Danmark enligt Mussmann et al. (20). En beräkning har utförts av sociala myndigheter i Danmark som visar att 5–6% av barn har blivit utsatta för barnmisshandel. I studien ingick 20 deltagare som var barnradiologer och röntgensjuksköterskor. Deltagarna tillkallades till två möten där första mötet hade fyra huvudämnen som bestod av bildkriterier, stråldos och bildkvalitet, antal bilder och projiceringar samt anhörigas rättigheter. Det andra mötet bestod av diskussion kring bildtagning vid uppföljning. Protokollet som deltagarna kom överens om vid skelettundersökning på barn i åldern 0–2 år bestod av 35 bilder och en DT skalle. De 35 bilderna innehåller bildtagning på långa rörben i anterior-posterior position och sidobilder på armbågar, handleder, knän och fotleder. Efter 10–14 dagar sker en uppföljning där samma protokoll används. Däremot utelämnas bilder på DT skalle, bäcken och bilder på ryggraden eftersom nya skador sällan är förekommande i dessa områden. Protokollet som framställdes utvecklade ett samarbete mellan den radiologiska avdelningen och barnavdelningen.
Samtidigt minimerades risken för att tecken på barnmisshandel bortsågs enligt Mussmann (20).
SYFTE
Syftet med uppsatsen var att ta reda på radiologiska avdelningens roll vid diagnostik av misstänkt barnmisshandel.
FRÅGESTÄLLNINGAR
Hur går bilddiagnostiken till vid misstänkt barnmisshandel och vilka frakturer är vanligast? Vilken modalitet används framförallt vid misstänkt barnmisshandel?
Vilken roll har röntgensjuksköterskan vid misstänkt barnmisshandel?
METOD
Uppsatsen är utformad som en litteraturstudie. En litteraturstudie innebär att vetenskaplig litteratur studeras och utifrån det sammanställs kunskap som är relevant och kan användas för att besvara frågeställningarna i uppsatsen. Litteraturstudiens arbetsgång börjar med en fråga som ska besvaras och sedan görs sökningar med sökord i olika databaser inom det området som ska bedömas och sammanställas (21).
Inklusions- och exklusionskriterier
Studier som inkluderades är skrivna på engelska och ska handla om barn i åldrarna 0–15 år. Studierna ska vara publicerade mellan år 2003–2021. Reviewstudier exkluderades.
Datainsamling
Studier som inkluderades var från databaserna Pubmed, Cinahl, Medline och tidskriften Radiography. Sökord som användes var “Child abuse”, “Radiographers”, “Injuries”, “Rib”, “Fracture”, “Imaging”, “Skeletal” “Diagnostic”, “X-ray”, “CT”, “Suspected”, “Radiography”, “physical abuse”, “use of radiological” AND.
Urval
De titlar som var lämpliga till syftet valdes för vidare läsning av abstrakt vid artikelsökningen. Utifrån granskade abstrakt valdes de som var informativa förvidare granskning. Studier som inkluderades i uppsatsen var 10 stycken (st.) där både kvalitativa och kvantitativa studier ingick. Studierna var relevanta till frågeställningarna och syftet i uppsatsen (bilaga 1).
Tidskriften Radiography hittades på Örebro universitets hemsida då den inte fanns med i databaserna som användes och tre studier inkluderades. Studierna som selekterades redovisas
Dataanalys
En analys genomfördes i enlighet med Friberg som beskriver tre steg för att analysera studierna till uppsatsen. Första steget var att granska de 10 valda studierna enskilt av båda författarna till denna uppsats. Studierna analyserades utifrån innehåll som abstrakt, bakgrund, syfte samt att barnmisshandel och radiologiska undersökningar benämndes. I det andra steget jämfördes de vetenskapliga studierna med varandra där likheter och skillnader utsågs och i det tredje steget sammanfattades studierna (22).
Kvalitetsgranskning
En kvalitetsgranskning genomfördes baserat på Carlsson & Eimansgranskningsmallar för kvalitativa och kvantitativa studier.Ett poängsystem användes från ett poäng till tre poäng där summan räknades ihop till en hög, medel eller låg gradering. Den totala poängen var 41 för kvalitativa och 47 för kvantitativa studier. Hög vetenskaplig kvalitet motsvarade 80% , 70% motsvarade medel och 60% motsvarade låg vetenskaplig kvalitet. De studier som fick en låg gradering exkluderades från uppsatsen (23). Se tabell 1 och 2.
Tabell 1. Gradering i procent vid kvalitetsgranskning med hög, medel och låg vetenskaplig kvalité för kvalitativa studier.
Grad Procent Gradering Antal studier som inkluderades
Grad I 80% Hög 1st
Grad II 70% Medel 5st
Tabell 2. Gradering i procent vid kvalitetsgranskning med hög, medel och låg vetenskaplig kvalité för kvantitativa studier.
Grad Procent Gradering Antal studier som inkluderades
Grad I 80% Hög 1
Grad II 70% Medel 3
Grad III 60% Låg 0
Etiska överväganden
Ansvar för människor som är inräknade i studien och tillse att de bemöts med respekt ingår i forskningsetiken. Etiken ska inte enbart granskas när det handlar om intervjuer utan även i litteraturstudier. Det är exempelvis viktigt att när forskning sker med barn att barnens situation ska optimeras. I studien kommer inga sekretessuppgifter redovisas på grund av att det är en litteraturstudie som är baserad på vetenskapliga studier. Studier som inkluderades i uppsatsen har fått etiskt godkännande (24).
RESULTAT
Resultatet är sammanställt utifrån 10 studier och är uppdelat i tre olika underrubriker som är baserade på frågeställningarna. Studierna handlade om hur bilddiagnostiken går till, vilka frakturer som är vanligast, vilken modalitet som framförallt används och
röntgensjuksköterskans roll vid misstänkt barnmisshandel.
Bilddiagnostik & olika typer av frakturer
Nationella och internationella riktlinjer i Storbritannien begär ett visst antal radiologiska bilder av kroppen och i vissa fall komplettering med DT- undersökning. DT-thorax lades till i undersökningen för att identifiera revbensfrakturer (25).
I Storbritannien genomförs radiologisk bildtagning innan utvärderingen av misstänkt
barnmisshandel kan påbörjas. Barn under två år genomgår en helkroppsskelettundersökning som är en standardmetod vid barnmisshandelutredning enligt Kraft et al. (26). Det finns
protokoll som ska följas vid sådana tillfällen och protokollet innehåller en bild på hela kroppen som ska tas först. Bildtagning på armar, ben, bröst, ryggrad, skalle, buk, bäcken, händer och fötter sker separat. Kriterierna vid bildtagning av bröstkorgen var en posterior-anterior bild samt två vridningar. På skallen var kriterierna posterior-anterior-posterior och en lateral bild. Bildtagningen på båda lårbenen skulle vara i anterior-posterior position (26).
Faktorer att ha i åtanke vid misstänkt barnmisshandel var frakturtyp, frakturplats och utvecklingsnivå (25). Några vanliga frakturer vid barnmisshandel var revbensfrakturer, metafysala frakturer, lårbensfrakturer och skallfrakturer. Frakturer i revbenen kunde förekomma hos spädbarn som har utsatts för fysisk misshandel. Barn kunde få
revbensfrakturer på grund av att deras revben är mjuka och böjliga (26). Revbensfrakturer kunde vara svårbedömda på radiologisk konventionell undersökning. Två veckor efter den första bildtagningen kom barn under ett år tillbaka för uppföljning i Storbritannien enligt riktlinjer. Vid uppföljningen upptäcktes nya frakturer i 8–28% av fallen (27).
Enligt Loos et al. (27) var lårbensfrakturer förknippade med barnmisshandel och detta skedde i ca 16,7 till 35,2% av fallen hos barn under 12 månader. Barnet som kom in till den
Skallfrakturer var förekommande vid misstänkt barnmisshandel och drabbade främst barn under tre års åldern (28). DT-undersökning kunde behövas för att utesluta intrakraniella skador och frakturer för att det kunde missas på radiologisk konventionell undersökning (26, 29).
Sammanfattningsvis var revbensfrakturer, lårbensfrakturer och skallfrakturer förekommande vid misstänkt barnmisshandel. Ett protokoll kunde användas vid utredningen av
barnmisshandel på radiologisk konventionell undersökning. En uppföljning skedde efter två veckor där nya revbensfrakturer kunde upptäckas. DT användes som en komplettering för att utesluta intrakraniella skador och frakturer.
Modaliteter som framförallt används vid misstänkt barnmisshandel
Undersökning med DT hade högre detektionsfrekvenser och stråldos jämfört med radiologisk konventionell undersökning. Shelmerdine et al. (25) jämförde DT och konventionell
bildtagning av revbensfraktur hos barn med obduktionsdata som referensstandard i åldrarna 0–16. Vid obduktionen undersöktes varje barn individuellt och 25 barn inkluderades i
analysen. Fler revbensfrakturer upptäcktes vid DT än radiologisk konventionell undersökning. DT var känslig för att upptäcka revbensfrakturer och rätt plats på revbenet. Antalet frakturer som observerades med radiologisk konventionell undersökning var 3303 st. medan antalet frakturer som detekterades vid DT var 5218 st. (25).
Standardmetoden för revbensfrakturer hos misshandlade spädbarn var radiologiska
lungundersökningen menade Wootton-Gorges et al. (29) samt att DT reagerade känsligare mot revbensfrakturer. I studien ingick barn under 12 månader som fick genomgå en DT-undersökning och en radiologisk lungDT-undersökning med en dags mellanrum. Två radiologer med inriktning mot barn granskade undersökningarna som utfördes. På åtta patienter utfördes DT-buk och på fyra patienter utfördes DT-thorax. På patienterna där en DT-bukundersökning utfördes detekterades inte hela revbenen. DT undersökningen visade 131 revbensfrakturer medan radiologiska lungundersökningen visade 79 revbensfrakturer. DT undersökningen hittade fler gamla, subakuta och tidigt subakuta frakturer jämfört med radiologiska lungundersökningen (29).
I en retrospektiv studie av Mandelstam et al. (30) jämfördes radiologisk konventionell undersökning med skelettscintigrafi. Enligt studien var ålder den största riskfaktorn vid skelettskada som relaterades till barnmisshandel och 59% av studiens patienter var 12 månader eller yngre. Skelettskador som identifierades var totalt 124 st. 64 skador vid skelettscintigrafi och 77 skador vid radiologisk konventionell röntgenundersökning. Revbensfrakturer upptäcktes vid 16 av 30 barn. Mandelstam et al. (30) beskriver ett fall av barnmisshandel där barnet undersöktes med radiologisk konventionell undersökning vilket visade äldre revbensfrakturer. En dag senare genomfördes en skelettscintigrafi som inte visade något upptag, två veckor senare utfördes en radiologisk lungundersökning som detekterade ännu fler frakturer (30).
Vid revbensfrakturer kunde scintigrafi vara känsligare men inte lika känslig vid detektion av metafysära frakturer. Vid oklara fall användes magnetresonanstomografi (MR) men vid akut blödning användes DT enligt studien av Kleinman et al. (31).
Sammanfattningsvis detekterade DT fler revbensfrakturer än radiologisk konventionell undersökning. Det tog längre tid för scintigrafi av skelettet att visa revbensfrakturer jämfört med radiologisk konventionell undersökning. Däremot var scintigrafi av skelettet känsligare för detektion av revbensfraktur än metafysära frakturer. MR var en modalitet som kunde användas som en komplettering vid oklara fall.
Röntgensjuksköterskans roll vid misstänkt barnmisshandel
Davis et. al (32) studerade röntgensjuksköterskans roll för barnets säkerhet vid misstänkt barnmisshandel. En intervju genomfördes med 30 röntgensjuksköterskor som deltog från Irland och England. Enligt röntgensjuksköterskor var deras roll att endast utföra den radiologiska undersökningen. De ansåg att ansvaret av utredningen tillhörde radiologen. Röntgensjuksköterskor från båda länderna ansåg att de har fått för lite upplärning och några ingen upplärning om misstänkt barnmisshandel. Upplärning vid identifiering av tecken till misshandel, frakturtyper och beteenden från barn och föräldrar. Enligt Davis et al. (32) var det inte röntgensjuksköterskans ansvar att informera barnets anhöriga att misstanke om
Antwi et al. (33) undersökte externa faktorer som påverkade röntgensjuksköterskor i Ghana från att anmäla misstänkt barnmisshandel. En studie genomfördes med semistrukturerade intervjuer av 20 röntgensjuksköterskor från olika sjukhus i Ghana. Rädsla för att bli fysiskt attackerade av barnets anhöriga påverkade röntgensjuksköterskornas agerande om de skulle anmäla ett fall med misstänkt barnmisshandel. Röntgensjuksköterskorna ansåg arbetsplatsen som osäker och även att ta sig till och från arbetsplatsen var en risk då anhöriga kunde konfrontera röntgensjuksköterskor vid de situationerna. Detta var på grund av att barnets
familjemedlemmar misstänkte en viss personals inblandning i anmälningsprocessen. Spirituell påverkan var också en anledning till att röntgensjuksköterskor inte vågade rapportera fall av misstänkt barnmisshandel. Människors tro på förbannelser var vanligt där
röntgensjuksköterskorna bodde. Röntgensjuksköterskornas skräck var att om de skulle rapportera ett misstänkt fall skulle de få en förbannelse över sig och att deras liv skulle påverkas negativt (33).
I studien av Reeves et al. (34) undersöktes röntgensjuksköterskans beteende för barnets skydd och säkerhet samt vad som hindrade röntgensjuksköterskor i Ghana från att anmäla misstänkt barnmisshandel. Röntgensjuksköterskor var osäkra om de skulle få administrativt och
juridiskt stöd från arbetsplatsen på grund av hanteringen av fallen på sjukhuset.
Det fanns inte tillräckligt med uppmärksamhet inom ämnet vilket bidrog till slöseri med tid då ärenden inte gick vidare. Inställningen från röntgensjuksköterskor gentemot systemet ledde till att barnens säkerhet inte kunde säkerställas. Röntgensjuksköterskor ansåg att de inte hade ansvar över barnet och att det var läkarens ansvar att ha kontroll över situationen (34). Röntgensjuksköterskorna i USA ska enligt Wootton-Gorges et al. (29) identifiera och anmäla vid misstänkt barnmisshandel men hälso- och sjukvården hade fått klagomål om att
rapportering inte har skett. I barnskyddsprocessen ska åtgärder från vårdpersonal ske snabbt om det finns behov av att skydda barnet (29).
Sammanfattningsvis tänker röntgensjuksköterskor på sin egen säkerhet i första hand på grund av att de inte fått stöd från arbetsplatsen. Den radiologiska undersökningen ansågs vara den enda rollen i röntgensjuksköterskans arbete och att ansvaret i utredningen tillhörde
radiologen. Däremot var utbildning och upplärning inom området inte tillräcklig enligt röntgensjuksköterskor.
DISKUSSION
Metoddiskussion
Metoden som användes till uppsatsen var litteraturstudie, detta för att undersöka forskning inom området misstänkt barnmisshandel och radiologi. Fördelen med litteraturstudien som metod var att frågeställningarna och syftet besvarades enligt författarna till denna uppsats. En annan fördel med litteraturstudie är att särskilda områden inom forskning kan studeras för att undersöka metoder som kan användas och utvecklas inom det valda området enligt
Kristensson et al. (21) Däremot fanns inte tillräckligt med vetenskapliga studier tillgängliga från de senaste åren och med den anledningen användes studier som var äldre och besvarade syftet till denna uppsats. Intervjustudie som metod var ett annat alternativ men författarna till denna uppsats ansåg att litteraturstudie som metod gav mer relevant information om
forskningsläget (21).
Flera databaser användes för att få fler antal studier eftersom det redan var begränsat med studier inom det valda området. Enligt Henricson et al. (24) förstärks pålitligheten av studierna med sökningar i flera databaser. Studierna söktes med olika sökord, analyserades och granskades. Antalet studier som valdes och sammanställdes i resultatet var 10 st.
Studierna handlade mycket om modaliteter och frakturtyper vid barnmisshandel men inte lika mycket om röntgensjuksköterskans roll. Vilket gjorde att antalet studier om ämnet var färre men innehållet av de studierna som inkluderas var tillräckliga för att besvara frågeställningen om röntgensjuksköterskans roll (24).
Kristensson et al. (21) menar att de valda vetenskapliga studierna behöver genomgå en granskning av kvalitet på grund av att studier kan ha en låg eller hög kvalitet och
granskningen går ut på att bedöma studiernas trovärdighet och validitet. Studiernas gradering var mellan hög och medelkvalité vilket gjorde att de också var mer pålitliga och därför togs de med i denna uppsats. Studierna som inte valdes med hade låg gradering av kvalité och var således opålitliga. Studierna granskades av båda författarna till denna uppsats separat för att minska påverkan av varandra. Detta ökar även pålitligheten av kvaliteten från de valda studierna (24).
Vid sökning av vetenskapliga studier hittade författarna till denna uppsats många studier från 2000-talet men inte lika många för hur det ser ut de senare åren. Årtalen mellan studierna skiljer sig åt men författarna till denna uppsats anser att de studier som var äldre än 10 år besvarade frågeställningarna och syftet, därför användes studierna i uppsatsen.
Studierna hade intervjuer utförda i Ghana, Storbritannien och Irland och på det sättet kan olika aspekter kring ämnet barnmisshandel undersökas i olika länder. Författarna till denna uppsats saknade däremot liknande studier gjorda i Sverige för att kunna jämföra
röntgensjuksköterskornas infallsvinkel inom ämnet med de andra länderna.
Resultatdiskussion
Syftet med uppsatsen var att ta reda på radiologiska avdelningens roll vid diagnostik av misstänkt barnmisshandel. Resultatet sammanställdes med tre underrubriker, bilddiagnostik och olika typer av frakturer, modaliteter som framförallt används vid misstänkt
barnmisshandel och röntgensjuksköterskans roll vid misstänkt barnmisshandel.
Bilddiagnostik och olika typer av frakturer
Radiologisk bildtagning vid misstänkt barnmisshandel innehåller protokoll som ska följas utifrån ett barns ålder. För barn under två år är det enbart radiologisk konventionell
undersökning (4). Men samtidigt anser Jain et al. (35) att bildtagning med vridningar av DT-thorax borde ingå i standardprotokollet eftersom detektionen av revbensfrakturer ökar med den metoden (35). Sanchez et al. (36) håller med Jain et al. (35) men däremot har de tagit fram ett nytt protokoll för DT-thorax med lägre stråldos som bör användas istället. Protokollet har samma bildkvalité och antal bilder. Sharp et al. (37) påstår att standardmetoden bör
innehålla DT undersökning av skalle i alla undersökningar och inte enbart DT-thorax (37).
Vid utredning av barnmisshandel ingår uppföljning ca 14 dagar efter den första delen av den radiologiska bildtagningen. Nimkin et al. (38) påstår att uppföljning ger mer information om
frakturer som exempelvis hur gammal frakturen är och antalet frakturer. Studien påvisar även en ökning med 61% av upptäckten av nya frakturer vid undersökningar med spädbarn (38). Strouse et al. (39) håller med om att uppföljningen är ett hjälpmedel men samtidigt kan en noggrann medicinsk och social undersökning räcka hos de barnen med tydliga symtom. Sanchez et al. (36) säger däremot att uppföljningsundersökningen efter två veckor kan vara onödig när DT undersökningen visar hög misstanke till frakturer som har orsakats av barnmisshandel. Detta leder i sin tur till lägre stråldos för barnet och utredningens gång förkortas (36). Författarna till denna uppsats anser att uppföljningen kan underlätta utredningen av misstänkt barnmisshandel på grund av flera frakturer upptäcks som inte detekteras vid den första undersökningen men däremot blir barnet utsatt för högre strålning. Författarna till denna uppsats anser också att undersökningen överväger stråldosen eftersom barnets liv kan vara i fara eller att upprepning av barnmisshandel kan ske.
Stråldosen varierar beroende på antalet bilder och enligt Rao et al. (40) blir stråldosen 0,22 mSv för antalet 17–22 bilder vid den radiologiska konventionella undersökningen (40). Berger et al. (41) säger däremot att vid ett antal av 15 bilder blir stråldosen 0,2 mSv. Stråldosen vid radiologiska konventionella undersökningar är lägre jämfört med bakgrundsstrålningen i USA som är 3 mSv (41). Vid minskning av antalet bilder i standardprotokollet minskar stråldosen och med den anledningen bör ALARA-principen tillämpas (40). Förutom antalet bilder anser Strålsäkerhetsmyndigheten att faktorer som påverkar stråldosen kan vara t.ex. kroppsdel, längd, vikt och utrustningen (42). Författarna till
denna uppsats anser också att det är nödvändigt att ALARA- principen tillämpas samt att optimering av bilder sker på grund av att det ger mindre risk för strålskador till barnet i framtiden (40,41). Enligt Strålsäkerhetsmyndigheten ska det förekomma rutiner där arbetet
med optimering ska finnas skriftligt i den radiologiska avdelningen (43).
Barnmisshandel kan ske på olika sätt som exempelvis fysisk misshandel som kan vara slag, kvävning m.m. (9, 10). Fysisk misshandel kan i sin tur leda till frakturer och de vanligaste frakturerna är i revbenen, lårbensfrakturer och skallfrakturer hos barn under två år (26). Lårbensfrakturer är mindre vanligt hos spädbarn på grund av att de inte kan göra stora och hastiga rörelser enligt Leaman et al. (44). Däremot anser Loos et al. (27) att lårbensfrakturer är kopplade till barnmisshandel hos barn under 12 månader på grund av att det har
rapporterats oftare. Därför kan misstanke om barnmisshandel uppstå när barnet har en fraktur i lårbenet påstår Loos et al. (27). Vid utredningen av lårbensfrakturer kan låginkomsthushåll, ensamstående föräldrar och invandrarbakgrund vara faktorer som påverkar bedömningen vid misstänkt barnmisshandel enligt Kraft et al. (26). Brown et al. (45) anser också att de
riskfaktorerna kan vara orsak till barnmisshandel men att barn i större familjer även blir mer utsatta för barnmisshandel. Tran et al. (46) håller med om att barn med ensamstående
föräldrar har en större risk att bli utsatta för barnmisshandel men att barnets ålder och kön kan vara andra faktorer. En annan faktor som ökar misshandelsrisken kan vara höga
testosteronnivåer hos föräldrarna enligt Rodriguez et al. (47). Författarna till denna uppsats anser att ovan nämnda faktorer kan finnas i åtanke men samtidigt bör det inte påverka den slutliga bedömningen av misstänkt barnmisshandel. Fördomar om etnicitet, ekonomi och ensamstående föräldrar bör inte fastställa att en person har begått barnmisshandel. Ytterligare bevis ska finnas i åtanke för att stärka misstanken.
Vid misstänkt barnmisshandel är det viktigt att ha i åtanke att det kan finnas andra orsaker till barnets frakturer. Andra orsaker kan vara genetiska sjukdomar som Osteogenesis imperfecta som innebär benskörhet. Ehlers- Danlos/hypermobilitetssyndrom (EDS) och Rakit som orsakas av D-vitaminbrist ger benskörhet som liknar frakturer vid barnmisshandel.
Benskörheten försvårar diagnostiseringen vid misstänkt barnmisshandel eftersom skelettet är mer känsligt och har lättare att orsaka frakturer som liknar de vid barnmisshandel enligt Holick et al. (48). Enligt författarna till denna uppsats är det betydelsefullt att föräldrarna är medvetna om vilka sjukdomar de har för att de ska kunna försvara sig själva och underlätta diagnostiseringen för barnet. Samt att barnet inte behöver genomgå ett flertal radiologiska bildtagningar i onödan.
Modaliteter som framförallt används vid misstänkt barnmisshandel
Vid utredning av misstänkt barnmisshandel används modaliteter som DT, scintigrafi av skelettet och MR för att göra ytterligare undersökningar enligt Strouse et al. (39). Däremot anser Brown et al. (45) att vid undersökningar som t.ex. bäcken och huvud kan MR användas istället för DT på grund av den höga strålningen. Å andra sidan anser Shelmerdine et al. (25) att DT undersökning ändå bör utföras fastän stråldosen är hög. Eftersom DT har högre detektion samt att flera frakturer diagnostiseras med DT jämfört med den radiologiska konventionella undersökningen. Detta kan i sin tur leda till att flera barn får korrekt bedömning (29).
Detektering av frakturer vid radiologisk lungundersökning kunde inte ske självständigt utan var i behov av komplettering med DT. Samtidigt kunde DT detektera frakturer utan
komplettering med en annan modalitet jämfört med radiologisk konventionell undersökning. Författarna till denna uppsats anser att användning med en modalitet är bättre för barnet då de inte behöver genomgå flera undersökningar med olika modaliteter. Därmed utsätts barnet för mindre strålning och undersökningen kan vara mindre tidskrävande. Wootton-Gorges et al. (29) beskriver att DT är bättre på att identifiera ett flertal gamla frakturer, tidigt subakuta och subakuta jämfört med den radiologiska undersökningen (29). Å andra sidan påstår Jain et al.
(35) att MR detektionen har högre specificitet och sensitivitet vid subakuta och gamla skador.
MR anses också vara bättre än DT på att upptäcka intrakraniella blödningar. Jain et al. (35)
menar även att när DT inte visar något avvikande bör MR ändå användas vid fortsatt klinisk misstanke om barnmisshandel (35). Kleinman et al. (31) anser däremot att MR ska användas
som en komplettering enbart vid oklara fall (31).
Scintigrafi av skelettet är en modalitet som kan användas vid misstänkt barnmisshandel. I studien av Mandelstam et al. (30) framgick det att scintigrafi av skelettet detekterade färre frakturer än den radiologiska konventionella undersökningen. Detta kan bero på att scintigrafi av skelettet visar mer upptag i frakturer som är minst två veckor gamla och kan vara en komplettering till den radiologiska konventionella undersökningen (30). Kaiser et al. (49) anser att scintigrafi inte rekommenderas i Sverige på grund av att scintigrafi är ospecifik. Däremot anser Blangis et al. (50) att scintigrafi av skelettet är en bra metod vid
barnmisshandel. Användning av scintigrafi efter den radiologiska konventionella
undersökningen detekterade nya frakturer med 9%. Men samtidigt bör de negativa effekterna som smärta, hög stråldos och kostnader vara så låga som möjligt enligt Blangis et al. (50). Författarna till denna uppsats hävdar att fördelen med scintigrafi av skelettet är att den kan hitta äldre frakturer men däremot är nackdelen att det tar längre tid att få upptag. Detta kan leda till att utredningen förlängs när den radiologiska konventionella undersökningen ger oklara fynd. Om behovet av scintigrafi är nödvändig så kan detta vara jobbigt för både barnet och anhöriga på grund av den långa väntetiden. En annan nackdel kan vara att barnet blir utsatt för ytterligare misshandel under väntetiden med anhöriga.
Röntgensjuksköterskans roll vid misstänkt barnmisshandel
Röntgensjuksköterskans roll har förändrats genom åren på grund av utvecklingen inom radiologin. I samband med detta har kravet på kunskap, kompetens och kommunikation ökat (15,17). Men enligt studien av Wootton-Gorges et al. (29) anser röntgensjuksköterskor att de inte har ansvar över barnet och med den anledningen har hälso- och sjukvården fått kritik om att rapportering har uteblivit (24). Enligt Rigney et al. (51) anser röntgensjuksköterskor att deras roll enbart är bildtagningen och utföra undersökningen. Kunskapsnivån om lagarna vid barnmisshandel var låg och därför krävs mer utbildning om lagar enligt Rigney et al. (51). Brown et al. (45) beskriver att röntgensjuksköterskor vid en intervju ansåg att de inte hade tillräckligt med kunskap om lagarna och rapportering vid barnmisshandel. Samtidigt ansåg Liu et al. (52) att vårdpersonal som arbetar med barn ska vara bekanta med lagarna om
rapportering samt kunskap om indikationer vid barnmisshandel. Författarna till denna uppsats anser därför att utbildning om lagar samt tillämpning är nödvändig i röntgensjuksköterskans arbete. Genom detta förbättras kunskapen, kompetensen och kommunikationen för
röntgensjuksköterskor och därmed kan de underlätta utredningen vid misstänkt barnmisshandel. I Sverige har sjukvårdspersonalen en skyldighet att anmäla enligt
i grundutbildningen i Sverige och borde därmed också finnas i andra länder för att röntgensjuksköterskor ska kunna tillämpa det i sitt yrke vid misstänkt barnmisshandel.
Röntgensjuksköterskor från Irland och England ansåg att de behöver mer utbildning och upplärning om barnmisshandel anser Davis et al (32). I studien av Rigney et al. (51) ansågs det också att utbildning är behövligt men däremot var det enbart 20% av
röntgensjuksköterskor som var eniga om behovet av upplärning. Enligt röntgensjuksköterskor ansåg de även att deras kunskapsnivå redan var tillräcklig (51). Brown et al. (45) menar att kurser om barn vid utbildning och upplärning för röntgensjuksköterskor är viktigt. Eftersom röntgensjuksköterskan ska veta vilka tecken som ska uppmärksammas på barnet och bilderna för att bildkvaliteten ska bli optimal. Vid undersökning av misstänkt barnmisshandel bör det finnas ett team med utbildade röntgensjuksköterskor inom ämnet och yngre
röntgensjuksköterskor ska ingå i teamet för att få mer erfarenhet enligt Brown et al. (45) Författarna till denna uppsats anser att ny kunskap och utbildning är viktigt för att kunna utvecklas inom professionen. Detta kan i sin tur leda till att bildtagningen blir tillräcklig förbättrad för att kunna ingå som bevis till domstol som även Rigney et al. (51) påstår.
I studierna Davis et al. (32) och Wootton-Gorges et al. (29) påstår röntgensjuksköterskor att ansvaret över barnet och utredningen ligger på radiologen eller den remitterande läkaren. Men samtidigt är målet att skydda barnet mer betydelsefullt än att behandla misshandeln enligt Rigney et al. (51). Författarna till denna uppsats håller med Rigney et al. (51) om att barnets skydd ska prioriteras i första hand och att ansvaret bör ligga hos alla parter som är involverade i utredningen.
Antwi et al. (33) beskriver röntgensjuksköterskors rädsla för barnets anhöriga på grund av fysiska konfrontationer som kan ske efter rapportering och därav blev arbetsplatsen en osäker plats. En annan anledning för rädsla från röntgensjuksköterskor var den spirituella påverkan och tron på förbannelser som kan leda till negativa händelser i deras liv (33). Wootton-Gorges et al. (29) beskriver även oron från röntgensjuksköterskor på grund av att administrativt och juridiskt stöd var otillräcklig på arbetsplatsen vid utredningar om barnmisshandel. Strouse et al. (39) menar att detta leder till att barnets säkerhet och vården som barnet är i behov av
uppmärksammas i utbildningarna (53). Brown et al. (45) menar att det ska finnas protokoll för rapportering då röntgensjuksköterskan kan vara den första i vården som kan starta misstanke om barnmisshandel (45). Författarna till denna uppsats anser att kulturen i Ghana och andra länder inte ska påverka om anmälan ska ske vid misstänkt barnmisshandel. Däremot bör stöd från arbetsplatsen förbättras för att öka möjligheten till röntgensjuksköterskor för att kunna göra en anmälan. Författarna till denna uppsats anser också att risken för fysisk konfrontation även finns i Sverige men att det är något som ingår i yrket och ska inte påverka agerandet vid misstänkt barnmisshandel.
Framtida forskning
Forskning om den radiologiska avdelningens roll bör studeras vidare för att få en djupare kunskap om utvecklingen vid misstänkt barnmisshandel. Enligt författarna till denna uppsats finns det inte tillräckligt med studier i Sverige om den radiologiska avdelningens roll vid misstänkt barnmisshandel. På grund av detta bör ytterligare forskning ske inom området.
SLUTSATS
Den här uppsatsens syfte var att ta reda på radiologiska avdelningens roll vid diagnostik av misstänkt barnmisshandel. Vid misstänkt barnmisshandel används den radiologiska
konventionella undersökningen mest som en standardmetod. Vid utredningar används modaliteter som DT, scintigrafi av skelettet och MR vid behov av komplettering.
Vanligaste förekommande frakturer vid misstänkt barnmisshandel var revbensfrakturer och skallfrakturer. Röntgensjuksköterskan har en stor roll vid utredningen om misstänkt
barnmisshandel då detta kan vara den första platsen i vårdkedjan där misstanke uppstår med hjälp av bildtagningen. Avslutningsvis är den radiologiska avdelningens roll stor i
utredningen på grund av att vården annars kan gå miste om information som påvisar att barnmisshandel har inträffat.
REFERENSER
1. Barnombudsmannen. Barnmisshandel måste tas på allvar [internet]. Stockholm: Barnombudsmannen; [uppdaterad 15-02-2018; citerad 15-03-21]. Hämtad från:
https://www.barnombudsmannen.se/barnombudsmannen/i-media/debatt/debattarkiv/2018/01/barnmisshandel-maste-tas-pa-allvar/
2. Unicef. Inget barn ska behöva utsättas för våld [internet]. Stockholm: Unicef; [uppdaterad 01–2018; citerad 10-04-2021]. Hämtad från: https://unicef.se/fakta/vald-mot-barn
3. Asnes AG, Leventhal JM. Managing Child Abuse: General Principles. PediatriRev. 2010 feb;31(2):47–55.
4. Kajsander H, Wiksell Å. Riktlinjer för radiologin vid utredning av misstänkt fysisk barnmisshandel [internet]. Göteborg: Svensk förening för medicinsk radiologi: 2019 [citerad 15-04-2021]. Hämtad från: http://www.sfmr.se/sidor/sfpr---riktlinjer/
5. Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter (SFS 2018:1197). Stockholm: Arbetsmarknadsdepartementet MRB. [citerad 25-03-21].Hämtat från:
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-20181197-om-forenta-nationernas-konvention_sfs-2018-1197
6. UNICEF. Barnkonventionen [internet]. Stockholm: UNICEF; [citerad 15-03-21]. Hämtad från: https://unicef.se/barnkonventionen
7. Föräldrabalk (SFS 1949:381). Stockholm: Justitiedepartementet L2. [citerad 25-03-21].
Hämtat från: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/socialtjanstlag-2001453_sfs-2001-453
8. Socialtjänstlagen (SFS 2001:453). Stockholm: Socialdepartementet.
[citerad 25-03-21]. Hämtad från:
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/socialtjanstlag-2001453_sfs-2001-453
9. Janson S, Jernbro C, Långberg B. Kroppslig bestraffning och annan kränkning av barn i Sverige - en nationell kartläggning [internet]. Karlstad: Stiftelsen Allmänna Barnhuset; 2011[citerad 10-03-21]. Hämtad från:
https://wwwallmannabarnh.cdn.triggerfish.cloud/uploads/2013/11/Kroppslig_bestraffning_we bb.pdf
10. Nationellt centrum för kvinnofrid. Våld och hälsa - En befolkningsundersökning om kvinnors och mäns våldsutsatthet samt kopplingen till hälsa [internet]. Uppsala: Nationellt centrum för kvinnofrid; 2014 [citerad 10-03-21]. Hämtad från:
https://kunskapsbanken.nck.uu.se/nckkb/nck/publik/fil/visa/418/NCK-rapport_prevalens_Vald_och_halsa_www.pdf
11. Otterman G, Tindberg Y. Skador av våld hos små barn - tecken, handläggning och diagnostik [internet]. Uppsala: Läkartidningen; 2014 [citerad 10-03-21]. Hämtad från:
https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/artiklar-1/klinisk-oversikt/2014/11/skador-av-vald-hos-sma-barn-tecken-handlaggning-och-diagnostik/
12. Kemp AM, Butler A, Morris S, Mann M, Kemp KW, Rolfe K, et al. Which radiological investigations should be performed to identify fractures in suspected child abuse?. Clinical Radiology. 2006 sep;61(9):723–736.
13. Brå. Barnmisshandel [internet]. Stockholm: Brå; [uppdaterad 18-06-2020; citerad 15-03-21]. hämtad från:
https://www.bra.se/statistik/statistik-utifran-brottstyper/barnmisshandel.html
14. Socialstyrelsen. Anmälan till socialnämnden vid kännedom eller misstanke om att ett barn far illa [internet]. Socialstyrelsen; 2019-04-16 [uppdaterad 2019-05-29; citerad 01-04-21]. hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/stod-i-arbetet/barn-och-unga/barn-som-far-illa/ 15. Örnberg Å, Andersson B. Kompetensbeskrivning för legitimerad röntgensjuksköterska [internet]. Umeå: Svensk förening för röntgensjuksköterskor;2011 [citerad 03-03-21] hämtad från:https://static1.squarespace.com/static/5e273ba0d40a2118838e3a5e/t/5ef46500afc08b727 c3cb9b0/1593074951572/komptetensbeskrivning_2012_02_20.pdf
16. Subery J, Hancock V, Eaton C, Hogg P. Child Protection and Radiography: Clinical and Technical Issues. Child Abuse Review. 1997; 6:191–198
17. SBU. Etiska och sociala aspekter [internet]. SBU [citerad 03-03-21] Hämtad
från:https://www.sbu.se/contentassets/54e355af917546ce88dec8e895cd0e2a/tandforluster_ka p4.pdf
18. Socialstyrelsen. Att samtala med barn Kunskapsstöd för socialtjänsten, hälso- och sjukvården och tandvården [internet]. Socialstyrelsen;2018 [citerad 03-03-21] hämtad från:
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2018-11-14.pdf
19. Zimmermann S, Makoroff K, Care m, Thomas A, Shapiro R. Utility of follow-up skeletal surveys in suspected child physical abuse evaluations. Child Abuse & Neglect. 2005
oct;29(10):1075-1083.
20. Mussmann BR, Poulsen MR, Guidelines for skeletal surveys in suspected child abuse. Radiography. 2014 nov; 1(1):2–20.
21. Kristensson J. Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik: för studenter inom hälso- och sjukvård. 1 uppl. Natur Kultur Akademisk;2014.
22. Friberg F. Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. 3 uppl. Lund: Studentlitteratur AB;2017
23. Carlsson S, Eiman M. Evidensbaserad omvårdnad [internet]. Malmö: Malmö Högskola;2003. [citerad 01-04-2021]. Hämtad från:
25. Shelmerdine SC, Langan D, Hutchinson JC, Hickson M, Pawley K, Suich J, et al. Chest radiographs versus CT for the detection of rib fractures in children (DRIFT): a diagnostic accuracy observational study. Lancet Child Adolesc Health. 2018 nov; 2(11):802-811 26. Kraft JK. (iv) Imaging of non-accidental injury. Ortopaedics and Trauma. 2011 apr;25(2):109-118.
27. Loos ML, Allema WM, Bakx R, Stoel RD, Rijn RR, Karst WA. Paediatric femur fractures-the value of contextual information on judgement in possible child abuse: are we bias? Eur J Pediatr. 2021 jan;180(1):81-90.
28. Karakachian A, Eichman A, Sekula K. Understanding the Importance of Radiology Screening When Suspecting Child Abuse. Journal of Radiology Nursing. 2017 jun;36(2):70-78.
29. Wootton-Gorges SL, Stein-Wexler R, Walton JW, Rosas AJ, Coulter KP, Rogers KK. Comparison of computed tomography and chest radiography in the detection of rib fractures in abused infants. Child Abuse & Neglect. 2008 jun;32(6):659-663.
30. Mandelstam S, Cooc D, Fitzgerald M, Ditchfield M, Cary H. Complementary use of radiological skeletal survey and bone scintigraphy in detection of injuries in suspected child abuse. Arch Dis Child. 2003 may; 88(5): 387-390.
31. Kleinman PK. Diagnostic Imaging of Child Abuse. Section on Radiology. 2009 may;123(5):1430-1435.
32. Davis M, Reeves P. The radiographer´s role in child projection: Comparison of
radiographers perceptions by use of focus groups. Radiography. 2006 may;12(2):161-168. 33. Antwi WK, Reeves P, Ferris C, Aziato L. Behavioural beliefs of Ghanaian radiographers and reporting of child physical abuse. Radiography. 2019 feb;25(1):51-57.
34. Reeves PJ, Antwi WK, Ferris C, Aziato L. Exploration of Ghanaian radiographers´ reporting of suspected physical abuse amongst children. Radiography. 2021 jan.
35. Jain N. The role of diagnostic imaging in the evaluation of child abuse. Br Columbia Med J. 2015 oct;57(8):336-340
36- Sanchez TR, Lee JS, Coulter KP, Siebert A, Stein-Wexler R. CT of the chest in suspected child abuse using submillisievert radiation dose. Pediatr Radiol. 2015; 45:1072-107
37. Sharp SR, Patel SM, Brown RE, Landes C. Head imaging in suspected non accidental injury in the paediatric population. In the advent of volumetric CT imaging, has the skull X-ray become redundant? Clin Radiol. 2018 may;73(5):449-453.
38. Nimkin K, Kleinman PK, Spevak MR, Rayder SM, Madansky DL, Shelton YA, et al. Follow-Up Skeletal Surveys in Suspected Child Abuse. AJR Am J Roentgenol. 1996 oct;167(4):893
39. Strouse PJ. A comprehensive toolkit for imaging children who may have been abused: new guidance from the Royal College of Radiologists and the Society and College of Radiographers. Clinical Radiology. 2018 may;73(5):446-448.
40. Rao R, Browne D, Lunt B, Perry D, Reed P, Kelly P. Radiation doses in diagnostic imaging for suspected physical abuse. BMJ. 2019 apr; 104:863-868.
41. Berger RP, Panigraphy A, Gottschalk S, Sheetz M. Effective Radiation Dose in a Skeletal Survey Performed for Suspected Child Abuse. J Pediatr. 2016 apr; 171:310–312
42. Strålsäkerhetsmyndigheten. Patientdoser vid röntgen [internet]. Stockholm:
Strålsäkerhetsmyndigheten; [uppdaterad 01-09-2017; citerad 17-04-2021]. Hämtad från:
https://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/omraden/stralning-i-varden/om-stralning-i-varden/patientdoser-vid-rontgen/
43. Strålsäkerhetsmyndigheten. Röntgenkliniker kan förbättra patientstrålskyddet [internet]. Stockholm: Strålsäkerhetsmyndigheten; 2019 [citerad 17-04-2021]. Hämtad från:
https://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/press/nyheter/2019/rontgenkliniker-kan-forbattra-patientstralskyddet/
44. Leaman LA, Hennrikus WL, Bresnahan JJ. Identifying non-accidental fractures in children aged <2 years. J Child Orthop. 2016 aug;10(4):335-341
45. Brown AM, Henwood SM. Good practice for radiographers in non-accidental injury. Radiography. 1997 aug;3(3):201-208
46. Tran NK, Berkel SR, Ijzendom MH, Alink L. Child and Family Factors Associated with Child Maltreatment in Vietnam. J Interpers Violence. 2018 apr;36(5–6)
47. Rodriguez CM, Granger DA, Leerkes EM. Testosterone Associations With Parents’ Child Abuse Risk and At-Risk Parenting: A Multimethod Longitudinal Examination. Child
Maltreatment. 2020;26(1):50-62
48. Holick MF, Hossein-Nezhad A, Tabatabaei F. Multiple fractures in infants who have Ehlers-Danlos/hypermobility syndrome and or vitamin D deficiency: A case series of 72 infants whose parents were accused of child abuse and neglect. Dermatoendocrinol. 2017;9(1)
49. Kaiser S. Skelettskador vid barnmisshandel [PowerPointpresentation on the Internet]. Stockholm: Barnläkarföreningen; 2012. [citerad 17-04-2021]. Hämtad från:
http://neo.barnlakarforeningen.se/wp-content/uploads/sites/13/2016/02/Skelettskador-vid-barnmisshandel-SKaiser.pdf
50. Blangis F, Poullaouec C, Launay E, Vabres N, Sadones F, Eugene T, et al. Bone
Scintigraphy After a Negative Radiological Skeletal Survey Improves the Detection Rate of Inflicted Skeletal Injury in Children. Front Pediatr. 2020 sep; 8:498
52. Liu BC, Vaughn MS. Legal and policy issues from the United States and internationally about mandatory reporting of child abuse.Int J Law Psychiatry. 2019 jun; 64:219-229. 53. Stolper E, Verdenius JP, Dinant GJ, Wiel M. GPs’ suspicion of child abuse: how does it arise and what is the follow-up? Scand J Prim Health Care. 2020; 38(2):117–123.
BILAGOR
Bilaga 1. Sökningen av studierna i olika databasen med användning av olika sökord.
Söksida Sökord Antal
träffar Lästa abstrakt Lästa i fulltext Inkluderade Pubmed child abuse and rib fracture and diagnostic
and radiograph ct versus x ray 55 st 15 st 5 st 1 st
Pubmed radiological and suspected child abuse and injuries and bone scintigraphy and x-ray skeletal
91 st 13 st 3 st 1 st
Pubmed child abuse, fracture, radiographers 17 st 10 st 4 st 1 st
Cinahl Child abuse, Radiology 53 st 12 st 6 st 1 st
Cinahl Imaging, child abuse, injury, radiography 80 st 25 st 7 st 1 st Radiograph
y radiographers, physical abuse 45 st 20 st 10 st 3 st
Medline Child abuse, rib fractures, imaging,
Bilaga 2. Litteraturmatris med studier som är inkluderade i resultatet.
Författare/år Titel Syfte Metod Resultat Kvalitet
Shelmerdine et al 2018
(25) Chest radiographs versus CT for the detection of rib fractures in children (DRIFT): a
diagnostic accuracy observational study.
Syftet med studien är att jämföra revbensfrakturer mellan konventionell röntgen och datortomografi med obduktion som referensstandard. Retrospektiv studie.
Radiologerna hittade tre gånger mer
revbensfrakturer med CT jämfört med vanlig konventionell röntgen. Känsligheten för detektion var även högre med användning av CT.
Hög
Kraft et al 2011 (26) (iv) Imaging of
non-accidental injury All sjukvårdspersonal ska kunna känna igen en icke oavsiktlig fraktur.
Fältstudie Bilddiagnostiken är i viktig i utredningen. Det finns protokoll för skelettundersökningar som personalen ska gå efter. Revbensfrakturer, metafysala frakturer och skallfrakturer är vanliga vid barnmisshandel.
Medel
Loos et al 2021 (27) Paediatric femur fractures-the value of contextual
information on judgement in
possible child abuse: are we bias?
Studerar om viss information påverkar sjukvårdspersonalen när de ska besluta om bevis för trauma som har varit icke
oavsiktligt. Tvärsnittsstudie. Forskarna skickade ut enkäter till sjukvårdsperson al 172 deltagare svarade på enkäten. Enligt studien gav kvinnorna starkare bevis än männen i fallen som de fick studera i enkäterna. Det var större sannolikhet att barnläkare och akutpersonal skulle ange orsaken om icke oavsiktligt trauma. Radiologer var bland personalen med minst sannolikhet om samma rapportering.
Medel
Karakachian et al
2017 (28) Understanding the Importance of Radiology Screening When Suspecting Child Abuse
Syftet med studien är att ta redovisa olika typer av frakturer orsakade av barnmisshandel.
Fältstudie Det är lätt att missa eller ge en felbedömning på barn som har varit med om fysisk misshandel därför är det viktigt att sjukvårdspersonal utgår från skadorna och fynden från röntgenbilderna och att de har rätt kunskap.
Medel Wootton-Gorges et al 2008 (29) Comparison of computed tomography and chest radiography in Jämföra CT med konventionell röntgen hos spädbarn med revbensfraktur Retrospektiv studie, 12 spädbarn 131 frakturer sågs på CT och 79 på konventionell röntgen. En patient hade frakturer som enbart
the detection of rib fractures in abused infants.
som har blivit
misshandlade. inkluderades i studien. kunde ses på CT. CT kunde identifiera mer frakturer.
Mandelstam et al 2003
(30) Complementary use of radiological skeletal survey and bone scintigraphy in detection of injuries in suspected child abuse Vid misstänkt barnmisshandel jämföra betydelsen av radiologisk undersökning och benscintigrafi. Retrospektiv
studie Av 30 barn var det totalt 124 skador påvisades. Antalet barn med revbensfrakturer var större. 64 skador påvisades på scintigrafi och 77 på skelettundersökning Medel Kleinman et al 2009
(31) Diagnostic Imaging of Child Abuse. Ge information om hur viktig identifiering av fysiska skador på barn vid misstänkt misshandel är på röntgenbilder
Fältstudie. Vid misstänkt barnmisshandel bör liknande noggrannhet användas som när man utvärderar trauma. För att förstärka informationen som ges av bilder borde mer samarbete med barn radiologer göras.
Medel
Davis et al 2006 (32) The radiographer´s role in child projection: Comparison of radiographers perceptions by use of focus groups. Presenterad sökning från större studier där de undersöker röntgensjuksköterska ns roll när det kommer till att skydda barn med misstänkta icke oavsiktliga skador. Fokusgrupper användes i Storbritannien och Irland. Röntgensjuksköterskor både i Storbritannien och Irland och England ansåg att röntgensjuksköterskor har en roll och skyldighet vid skyddandet av barnet. Studien visade också att att mer utbildning krävs inom ämnet för att röntgensjuksköterskor ska lära sig mer om hur de ska agera med barn som har misstänkta icke
oavsiktliga skador.
Medel
Antwi et al 2019 (33) Behavioural beliefs of Ghanaian radiographers and reporting of child physical abuse
Syftet är att ta reda på faktorer som kan påverka ghanesiska radiografer beslut om rapportering av barnmisshandel. Kvalitativ studie, semistrukturerad e intervjuer med 20 röntgensjuksköt erskor. Röntgensjuksköt erskor valdes från 10 olika sjukhus. Några av anledningarna till att röntgensjuksköterskor inte anmälde barnmisshandel var på grund av kultur, frustrationen från poliser och skräcken av att de skulle bli attackerade spirituellt av exempelvis familjemedlemmar.
Hög
physical abuse
amongst children. rapportering av barnmisshandel. socialarbetarnas roll vid misstänkt barnmisshandel.
Bilaga 3. Granskningsmall för bedömning kvalitativa studier (Carlsson & Eiman, 2003).
Poängsättning 0 1 2 3
Abstrakt (syfte, metod, resultat) Saknas 1/3 2/3 3/3
Introduktion Saknas Knapphändig Medel Välskriven
Syfte Ej angivet Otydligt Medel Tydligt
Metod
Metodbeskrivning (repeterbarhet möjlig) Ej angivet Knapphändig Medel Utförlig Urval
(antal, beskrivning, representativitet) Ej acceptabel Låg Medel God
Koppling till ämnet Ej koppling Koppling
Mätinstrument Nej Ja
Etiska aspekter Ej angivna Angivna
Resultat
Frågeställning besvarad Nej Ja
Resultatbeskrivning (redovisning, tabeller etc) Saknas Otydlig Medel God
Statistisk analys/Kvalitativ analys Saknas Mindre bra Bra
Tolkning av resultat Ej acceptabel Låg Medel God
Diskussion
Problemanknytning Saknas Otydlig Medel Tydlig
Diskussion av egenkritik och felkällor Saknas Låg God
Överensstämmelse med resultat
(resultatets huvudpunkter belyses) Slutsatser saknas Låg Medel God
Ogrundade slutsatser Finns Saknas
Total poäng (max 41 p) Grad I: 80 %, Grad II: 70 %, Grad III: 60 %
Bilaga 4. Granskningsmall för bedömning av kvantitativa studier (Carlsson & Eiman, 2003).
Poängsättning 0 1 2 3
Abstrakt (syfte, metod, resultat=3p) Saknas 1/3 2/3 Samtliga
Introduktion Saknas Knapphändig Medel Välskriven
Syfte Ej angivet Otydligt Medel Tydligt
Metod
Metodval adekvat till frågan Ej angiven Ej relevant Relevant
Metodbeskrivning (repeterbarhet möjlig) Ej angiven Knapphändig Medel Utförlig Urval
(antal, beskrivning, representativitet) Ej acceptabel Låg Medel God Patienter med lungcancerdiagnos Ej undersökt Liten andel Hälften Samtliga
Bortfall Ej angivet >20% 5-20% <5%
Bortfall med betydelse för resultatet Analys saknas/Ja Nej
Etiska aspekter Ej angivna Angivna
Resultat
Frågeställning besvarad Nej Ja
Resultatbeskrivning (redovisning, tabeller
etc) Saknas Otydlig Medel Tydlig
Statistisk analys (beräkningar, metoder,
signifikans) Saknas Mindre bra Bra
Confounders Ej kontrollerat Kontrollerat
Tolkning av resultat Ej acceptabel Låg Medel God
Diskussion
Problemanknytning Saknas Otydlig Medel Tydlig
Slutsatser
Överensstämmelse med resultat
(resultatets huvudpunkter belyses) Slutsatser saknas Låg Medel God
Ogrundade slutsatser Finns Saknas
Total poäng (max 47 p) Grad I: 80 %, Grad II: 70 %, Grad III: 60 %,
