Tecken på misshandel av barn
En integrerad kunskapsöversikt
Tecken på misshandel av barn - en integrerad
kunskapsöversikt
Signs of child abuse - an integrative review
Christoffer Nilsson
Kurs: O0009H Examensarbete Termin 6
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
Tecken på misshandel av barn - en integrerad
kunskapsöversikt
Signs of child abuse - an integrative review
Christoffer Nilsson
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
Avdelningen för omvårdnad
Abstrakt
Att ha blivit utsatt för misshandel som barn, är något som påverkar livskvalitén för individen på många sätt. Syftet med denna kunskapsöversikt var att sammanställa befintlig kunskap, av fysiska och psykiska tecken, på att barn utsatts för misshandel. En integrerad systematisk kunskapsöversikt valdes som metod, där den systematiska sökningen utfördes i databaserna Pubmed och PsycInfo. Analysen genomfördes med stöd av Whittemore och Knafl (2005) som beskriver en metod för analys vid integrerade litteraturöversikter. Sexton vetenskapliga artiklar inkluderades. Fjorton studier var av kvantitativ ansats, en var en litteraturstudie och ytterligare en, använde mixad metod. Tecken som framkom efter analys av data var; fysiska tecken på misshandel och psykiska tecken på misshandel med tillhörande undertecken. Blåmärken, ögonskador, frakturer, sömn- och beteendemässiga problem och svårigheter med identifiering av ansiktsuttryck var tecken som kunde ses efter barnmisshandel. Slutsatser som framkom var att det är viktigt för sjuksköterskor att ha kunskap om de olika tecken som kan visas efter en misshandel på barn. Detta är viktigt för att sjuksköterskor ska kunna upptäcka och rapportera om misstänkt barnmisshandel.
Nyckelord: Barnmisshandel, fysiska tecken, psykiska tecken, sexuella tecken, integrerad kunskapsöversikt
I Sverige har många yrkesgrupper en skyldighet att anmäla till socialnämnden, om det rör sig om minsta misstanke om att ett barn far illa. Exempel på yrkesgrupper är hälso- och sjukvård, socialtjänsten, kriminalvården, polismyndigheten och säkerhetspolisen. För att göra en
anmälan behövs inga tydliga tecken. Det kan handla om kännedom eller misstanke av misshandel och det är socialtjänstens arbete att bedöma allvarlighetsgraden. Skyldigheten att anmäla är till för att stödja och uppmärksamma barn som far illa eller riskerar att fara illa. En sjuksköterska som inte anmäler kan anmälas för tjänstefel (SFS, 2001:453).
I Sverige räknas man som barn från 0 – 17 år, där man fyllt 18 år räknas som vuxen. År 2019 anmäldes 25 500 brott om misshandel mot barn mellan 0–17 år i Sverige. Det är en ökning med 6 procent jämfört med året innan. Mörkertalet är stort och anses vara svårt att mäta (Brottsförebyggande rådet, 2020). I USA anmäls och bekräftas minst 680 000 fall av barnmisshandel varje år. Barn 5 år och yngre visar sig vara mer utsatt och står för tre
fjärdedelar av dödsfallen efter misshandel i USA (Levi, Crowell, Walsh & Dellasega. 2015). Barnmisshandel utförd genom fysisk, psykisk och/eller sexuell handling anses också ha direkt koppling till sociala problem, samt leder till långvariga konsekvenser för barnet (Talsma, Bengtsson & Östberg. 2015). Begreppet barnmisshandel, inkluderar många olika, av vuxna avsiktliga skadliga handlingar gentemot barnet. Begreppet innefattar psykisk skada i form av emotionella övergrepp, fysisk skada på och i kroppen som orsakas av fysiska handlingar samt sexuella övergrepp och mord (Tingberg, Bredlöv & Ygge. 2008).
1 januari 2020 trädde barnkonventionen som lag i Sverige. Barns rättigheter skall synliggöras och tillgodoses. Barn har exempelvis rätt till skydd mot våld och rätt till social trygghet (FN:s konvention om barnets rättigheter, 2018).
Enligt Fraser, Mathews, Walsh, Chen & Dunne. (2010) har anledningarna samt följderna till barnmisshandel blivit tydligare. I många av fallen är förövarna vårdnadshavare men även vårdgivare. Konsekvenserna av våldet kan se olika ut och i många fall rör det sig om
livshotande våld. Våldet sker ofta i hemmet av föräldrar, som sällan erkänner hur skadan har uppkommit och vad som egentligen har hänt. Några vittnen finner man sällan (Tingberg et al., 2008).
Totti Leite, Aparecida, Scatena, Silva & Ferriani. (2016) menar att våld i hemmet beskrivs som våldsamma handlingar av någon familjemedlem som sker i eller utanför hemmet. Våld och misshandel utförs mestadels mot barn och ungdomar. Detta är ett stort problem som
Eslami, Mangolian & Nakhaee. (2020) menar på att barnmisshandel kan föra med sig olika sorters konsekvenser i livet för den individ som blivit misshandlad. De beskriver att
psykosocial stress samt misshandel under barnets uppväxt har en stor inverkan på uppkomsten av sjukdomar samt psykosociala funktionsnedsättningar i vuxenlivet. Detta förklarar även andra olika observationsstudier som gjorts i höginkomstländer samt låg- och medelinkomstländer. De observationerna som gjorts visar att påföljden av ogynnsamma barnupplevelser kan kopplas till olika sorters hälsoproblem, såväl psykiska som fysiska, och det visade sig att låginkomstländerna hade störst problem. Chegeni et al. (2020) menar exempelvis att cancer och hjärt-kärlsjukdomar är konsekvenser som kunde uppkomma senare i livet till följd av att ha utsatts för våld i hemmet under sin barndom. Misshandel och våld i hemmet kan påverka personerna under hela livets gång. Kriminalitet, självmordsbeteenden, personlighetsstörningar, drogmissbruk, ångest och depression visade vara vanligare hos personer som fallit offer för våld i hemmet. (Totti et al. 2016; Vrolijk-Bosschaart, Brillesliper-Kater, Benninga, Lindauer & Teeuw. 2018).
Enligt Pinto, Lein, Mahoque, Wright, Sasser & Staton. (2018) kan utbildning av vårdgivare att känna igen varningstecken vid misshandel, samt ett snabbt ingripande, vara avgörande för barnets hälsa vid misstanke om barnmisshandel. McTavish, Gonzales, Santesso, MacGregor, McKee & MacMillan. (2020) beskriver ett verktyg där användning av en screeningmetod med en standarduppsättning av frågor eller kriterier när misshandel av barn ska bedömas. Frågorna kan rikta sig till alla närvarande barn “massundersökning” eller barn i
högriskgrupper “selektiv screening”. Frågorna handlar om uppmärksamhet av tecken samt symtom på fysisk misshandel.
Misshandel kan missas enligt Pierce, Kaczor, Aldridge, Flynn & Lorenz. (2010) i akutvården i upp till 75% av fallen. De höga siffrorna uppkommer eftersom sjukvårdspersonal inte alltid känner igen tecken på misshandel. Blåmärken beskrivs som det vanligaste tecknet på
bakgrund, var syftet att sammanställa befintlig kunskap av fysiska och psykiska tecken på att barn utsatts för misshandel
Metod
En litteraturstudie bygger på befintlig forskning inom ett område som analyseras och sedan sammanställs (Henricson, 2017, s. 51). En litteraturöversikt är gynnsam att utföra då den på ett systematiskt tillvägagångssätt omvandlar befintlig vetenskap till en översikt av kunskap som kan vara användbar för verksamma kliniker mot målet att ständigt arbeta evidensbaserat (Whittemore & Knafl, 2005). Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa befintlig kunskap av tecken på att barn blivit utsatt för misshandel. Därav valdes integrerad
kunskapsöversikt som metod med anledning att besvara syftet på ett lämpligt sätt.
Litteratursökning
Innan den systematiska litteratursökningen genomfördes pilotsökning med avsikt att ta reda på om det fanns tillräckligt med studier genomförda inom det valda området för att kunna utföra denna kunskapsöversikt (Willman et al. 2016, s. 61). De sökord som valdes inför pilotsökningen var child abuse, (FT), child maltreatment, (FT), signs, (FT) och symptoms, (FT). Den systematiska litteratursökningen genomfördes i databaserna PubMed, CINAHL och PsycInfo. Pubmed är en databas som erbjuder information inom bland annat hälsa, medicin samt omvårdnadsrelaterade artiklar. CINAHL är en databas som innehåller information inom omvårdnad. PsycInfo innehåller information främst om psykologi men även medicin (Backman, 2016, s. 191–192). Databasen Svensk MeSH gav möjligheten att omvandla svenska MeSH termer till engelska. MeSH termer används i Pubmed. Till de sökord som inte fanns som MeSH-termer, skrevs ordet i fritext med citationstecken, för att databasen PubMed skulle söka orden i rätt ordningsföljd. Booleska sökoperatorer
möjliggjorde dels kombination av MeSH-termer och fritext men även resulterade i en mer begränsad litteratursökning (jmf. Willman, et al. 2016). De booleska sökoperatorer som kom att användas var “AND” och “OR”.
Whittemore och Knafl (2005) beskriver att databaser är bra och effektiva men användning av begränsningar vad gäller indexering av olika begrepp kan leda till att endast 50% av de relevanta artiklarna visas. Olika sökord valdes i de olika databaserna eftersom de fungerar på olika sätt samt att många icke relevanta artiklar uppkom vid samma sökord i databaserna. De sökord som valdes i Pubmed var suspect (FT), suspicion, (FT) child abuse (MSH), child
abuse, sexual (MSH), abused children (FT), child neglect (FT) och child maltreatment (FT). I PsycInfo valdes suspect (FT), suspicion (FT), signs or symptoms (FT), child abuse (TH), abused children (FT), child maltreatment (FT), behavioral problems (TH) och psychosexual problems (FT). Begränsningar var artiklar på engelska, free full text, barn från 0–5 år samt skrivna mellan 2010–2020, för en mer aktuell syn av forskningen.
Tabell 1 Översikt av litteratursökning
Pubmed 2020-10-20 Begränsningar: English, free full text, 0–5 år 2010–2020,
Söknr *) Söktermer Antal träffar Antal valda 1 FT Suspect 4,397 2 FT Suspicion 1,496 3 S1 OR S2 5,729 4 MSH Child abuse 256 5 FT Abused children 1,099 6 MSH Child abuse, sexual 45
7 FT Child neglect 17 8 9 10 FT Child maltreatment S4 OR S5 OR S6 OR S7 OR S8 S3 AND S9 96 307 136 3
PsycInfo 2020-10-20 Begränsningar: English language, free full text, 0–5 år 2010–2020 Söknr *) Söktermer Antal träffar Antal utvalda 1 FT Suspect 1,941 2 FT Suspicion 1,570 3 FT Signs or symptoms 1,199 4 S1 OR S2 OR S3 4,636 5 TH Child abuse 666 6 FT Abused children 221 7 FT Child maltreatment 7,953 8 9 10 11 12 TH FT S5 OR S6 OR S7 Behavioral problems Psychosexual problems S9 OR S10 S4 AND S8 AND S11 10,257 7,542 16 7,558 439 9
*MSH – Mesh termer i databasen Pubmed, TH – APA Thesaurus OF Psychological Index Terms i databasen PsycInfo, FT - fritextsökning
Litteratursökningen resulterade i sammanlagt 575 artiklar. Artiklar lästes igenom översiktligt genom att läsa titlar. Abstraktet lästes på de med relevanta titlar, artiklar som inte besvarade syftet exkluderades. Tre artiklar återstod från Pubmed och nio artiklar från PsycInfo. På grund av svårigheter att hitta nog många relevanta artiklar i litteratursökningen via PubMed och PsycInfo samt att litteraturöversikter hittades, gjordes en manuell sökning. En manuell sökning i form av att referenslistor från artiklar i introduktionen och de artiklar som ingick i de funna litteraturöversikterna genomfördes. Den manuella sökningen kompletterade den systematiska sökningen, då kritik riktas mot att endast genomförda sökningar i databaser (Whittmore & Knafl, 2005). Sökningen resulterade i sju artiklar. Sökningen i databasen CINAHL gav dåliga resultat samt artiklar som redan var funna i Pubmed vilket bidrog till att den databasen inte användes.
Kvalitetsgranskning av artiklar
De artiklar som inkluderades i denna litteraturstudie genomgick en kritisk
kvalitetsgranskning. Kvalitetsgranskningen tillämpades med stöd av SBU:s mallar, bilaga G samt bilaga 6 för kvalitetsgranskning av artiklar med systematiska översikter samt kvantitativ forskningsmetodik (SBU, 2020). Artikelns syfte, urval, datainsamling, analys samt resultat granskades med hjälp av mallarna. Enligt Willman et al. (2016, s.106) är det bra att använda sig av granskningsmallar samt att forskargruppens deltagare själv gör en subjektiv
bedömning av artiklarna. Vidare förklarar Willman et al. (2016, s.99) en metod där man översätter svaren till frågorna i granskningsmallen till nummer. Varje svar som författaren ansåg besvarades positivt gavs 1 poäng. Svaren där kriterierna inte uppfyllde gav 0 poäng. Den sammanlagda poängen räknades om till procent. Studierna graderades utifrån den totala poängen där låg kvalité var 60–69%, medel 70–79% och hög 80–100% (Willman et. al., 2006, s. 95–96). Artiklarna kvalitetsgranskades enligt mallarna, samt en subjektiv bedömning genomfördes av författaren. Artiklar bedömdes ha låg, medel och hög kvalitet (se tabell 2).
Tabell 2. Översikt av vetenskapliga artiklar som ingår i analysen (n=16) Författare/År Typ av
studie
Deltagare Metod Huvudfynd Kvalitet
Betts, Ahmed, Maguire & Watts. (2017) England Litteratur-översikt
5 studier Litteraturinsamling Skador på ögon samt skelett uppstår i samband med barnmisshandel. Alla barn som utsatts för misshandel med ögonskada hade blödningar i under konjuktivan. Medel Curtis & Ciccihett. (2011) USA
Kvantitativ 81 barn Händelserelaterade potentialer (ERP), MDI – mental development index Misshandlade barn hade förändringar i identifiering av ansiktsuttryck Hög Díaz-Olavarrieta Garcia-Pina, Loredo, Paz, Garcia & Schilmann. (2011) Mexiko
Kvantitativ 120 barn Tvärsnittsstudie, chi-square test och t-test
Misshandel av barn innebar högre risk av död vid huvudtrauma
Hög
Fung Wu, Lu, Lin & Feng. (2015) Taiwan
Kvantitativ 157 barn Retrospektiv kartläggningsstudie, Chi- square test
Skakad barnsyndrom, näthinneblödning, brännskador och frakturer var vanliga skador vid misshandel av barn Medel Hooft BS, Ronda, Schaeffer, Asnes & Leventhal. (2013) USA
Kvantitativ 133 barn Retrospektiv studie, ICD-9-CM koder och E koder jämfördes
De vanligaste skadorna efter misshandel av barn var frakturer och traumatiska hjärnskador
Tabell 2. Forts. Översikt av vetenskapliga artiklar som ingår i analysen (n=16)
Författare/År Typ av studie
Deltagare Metod Huvudfynd Kvalitet
Hilmes, Hernanz-Schulman, Greeley, Piercey, Yu & Herman Kan. (2011) USA
Kvantitativ 84 barn Retrospektiv granskning,
Chi-square test, t-test, p-värden Bukskador och intrakraniella skador kan tyda på misshandel av barn Hög Katz & Barnetz. (2014) Israel
Kvantitativ 224 barn Utredningsintervjuer, NICHD-protokoll
Misshandel har en stark effekt på beteende hos barn
Medel Kemp, Maguire, Nuttall, Collins & Dunstan. (2013) Wales
Kvantitativ 519 barn Retrospektiv tvärsnittsstudie X2 test, t-test
Sannolikheten att barn som blivit misshandlad får blåmärken på skinkor, könsorgan, öron, kind, nacke, framsida lår eller överarmar var signifikant högre än de som inte blivit misshandlad
Medel
Kemp, Hollén, Emond, Nuttall, Rea & Maguire. (2018) Storbritannien
Kvantitativ 1327 barn Prospektiv studie, IQR, fit-test, CPT-poängsystem
Brännskador var ett vanligt förekommande tecken efter misshandel av barn under 5 år Hög
Tabell 2. Forts. Översikt av vetenskapliga artiklar som ingår i analysen (n=16)
Författare/År Typ av studie
Deltagare Metod Huvudfynd Kvalitet
Kvist, Annerbäck & Dahllöf. (2018) Sverige
Kvantitativ 86 barn Retrospektiv studie, SPSS, t-test, chi-square test
Barn med misstänk misshandel hade sämre munhygien samt oregelbundna kostvanor Hög Mutavi, Obondo, Kokonya, Khasakhala, Mbwayo, Njiri & Mathai. (2018) Kenya
Kvantitativ 119 barn Longitudinell studie, Frågeformulär, BDI och CDI för screening
Depressiva symptom efter sexuella övergrepp visade sig vara vanligt hos barn
Hög Okada, Otaga, Tsutsui, Tachimori, Kitamura, Higuchi, Hashimoto & Mishima. (2018) Japan
Kvantitativ 273 barn Enkät/frågeformulär, IBM, SPSS, T-test, chi-square, p-värde
Vid misshandel visas sömnstörning svårare hos barn med emotionella och beteendeproblem jämfört med de utan Hög Soylu, Hamdi, Ayaz, Esenyel & Oruc. (2013) Turkiet
Kvantitativ 102 barn Prospektiv studie, WISC-R- intelligence test,
utredningsdokument och rättsliga rapporter
Buksmärtor, illamående och kräkningar var tecken man kunde hitta av misshandel. Även frakturer, blödningar och brännskador. Medel Van Tilburg, Runyan, Zolotor, Graham, Litrownik, Flaherty, Chitkara & Whitehead. (2010) USA
Kvantitativ 1,354 barn Retrospektiv granskning, SPSS verision
Buksmärtor, illamående och kräkningar var tecken man kunde hitta av misshandel. Även frakturer, blödningar och brännskador.
Tabell 2. Forts. Översikt av vetenskapliga artiklar som ingår i analysen (n=16) Vrojlik-Bosschaart, Brilleslijper-Kater, Widdershoven, Teeuw, Verlinden, Voskes, Van Duin, Verhoeff, Benninga & Lindauer. (2017) Danmark
Mixad metod 130 barn Tvärsnittsstudie & kvalitativ analys, SPSS, Chi-square test, fisher-test Avvikande beteendemässiga reaktioner under fysisk undersökning var det mest framträdande fyndet
Medel
Analys
Analysen i denna integrerade litteraturöversikt utgick från en metodartikel utformad av Whittemore och Knafl (2005). De beskriver analysen som en process bestående av fyra steg;
datareduktion, datavisning, jämförelse av data, slutsatser och verifiering av data.
Analysprocessen inleddes med att författaren, läste artiklarna flertalet gånger för att skapa sig en helhetsbild av materialet. Övergripande information om varje artikel sammanställde författaren i ett eget dokument som inte redovisas i arbetet.
I det första steget, datareduktion, organiserades materialet. De inkluderade artiklarna lästes igenom noggrant för att få en större helhet. Eftersom syftet var att finna fysiska samt psykiska tecken av misshandel, söktes text som besvarade detta. Textenheter från resultatdelarna i artiklarna som svarade på syftet extraherades. Sedan numrerades/kodades de extraherade textenheterna och matades in i en tabell. Detta gör att analysförfarandet underlättas vid de
beskrivningarna av tecken på misshandel, exempelvis blåmärken på armar, blåmärken i kluster och blåmärken på rygg. Arbetet av tabellen med textenheter och matrisen, som gav en övergripande bild över samtliga artiklars innehåll, var en del i analysen som gjordes
parallellt. Whittemore och Knafl (2005) beskriver att matrisen gör det lättare att kunna urskilja mönster. På så sätt kunde analysen bearbetas på ett strukturerat och systematiskt sätt
Nästa steg i analysprocessen var jämförelse av data och detta steg i analysprocessen genomfördes genom att upprepade gånger läsa igenom innehållet i matrisen med avsikt att upptäcka eventuella mönster som i ett senare skede kunde transformeras till övergripande benämningar av tecken på misshandel. Från de preliminära benämningarna gjordes således sedan en abstraktion, där exemplet ovan slutligen fick benämningen “blåmärken”.
Det fjärde steget, slutsatser och verifiering av data fortsatte författaren att analysera. Det innebar att jämföra de tecken (n=5) som identifierats ur artiklarna som besvarade syftet, i detta fall fysiska och psykiska tecken på barnmisshandel, mot matrisen och textenheterna kunde på detta vis sammanställas till ett resultat som presenteras i löpande text. Under hela analysprocessen återgick författaren ständigt tillbaka till originalkällan, Whittemore och Knafl (2005) beskriver att detta tillvägagångssätt som relevant för att minska risk för förvrängning av data.
Tabell 4. Översikt över artiklar och tecken (n=5)
Blåmärken Ögonskador Frakturer och skador på inre och yttre organ Sömn och beteendemässiga problem Ansiktsuttryck Betts et al. (2017) England x x x Curtis & Ciccihetti. (2011) USA x x Díaz-Olavarrieta et al. (2011) Mexiko x x Fung Wu et al. (2015) Taiwan x Hooft BS et al. (2013) USA x x Hilmes et al. (2011) USA x Katz et al. (2014) Israel x Kemp, et al. (2013) Wales x x Kemp et al. (2018) Storbritannien x Kvist et al. (2018) Sverige x Mutavi et al. (2018) Kenya x Okada, et al. (2018) Japan x Soylu et al. (2013) Turkiet x Van Tilburg et al., (2010) USA x x Vrojlik-Bosschaart et al. x
Resultat
Analysen av de 16 inkluderade artiklarna framträder i ett resultat som indelats utifrån syftet och dess två övergripande frågeställningar av tecken på misshandel, nämligen fysiska och psykiska tecken. Respektive övergripande tecken på misshandel består av mer specifika tecken; fysiska tecken med fyra undergrupper och psykiska tecken på två undergrupper (se tabell 4). 14 artiklar var av kvantitativ metod, en litteraturöversikt och en artikel var av mixad metod. Artiklarna är publicerade år 2010–2020 och är skrivna i 11 olika länder, USA,
Mexiko, England, Wales, Japan, Sverige, Danmark, Kenya, Turkiet, Taiwan och Israel. (tabell 2 och 3). Sju av de inkluderade artiklarna var av hög kvalitet, tio av medel kvalitet.
Tabell 4 Översikt av huvud- och underrubriker på identifierade tecken av misshandel hos
barn
Fysiska tecken på misshandel av barn Blåmärken Ögonskador Frakturer
Skador på inre och yttre organ
Psykiska tecken på misshandel av barn Ansiktsuttryck
Sömn- och beteendemässiga problem
Fysiska tecken på misshandel av barn Blåmärken
Blåmärken var ett av de vanligaste fysiska tecken på barnmisshandel (Betts et al., 2017; Hooft BS et al., 2013; Kemp et al., 2013 & Kodner et al., 2013). Blåmärken hos
misshandlade barn förekom på fler områden på kroppen, jämfört med de barn som inte blivit utsatta för misshandel. Som exempel på lokalisering av blåmärken på grund av misshandel nämns skinkorna, könsorganen, kinder, nacke, huvudet, framsida av låren eller överarmarna (Kemp, et al., 2013). Blåmärken i ansiktet, buken och lemmarna var tydliga tecken på misshandel (Betts et al., 2017). Tecken som kluster, det vill säga minst två blåmärken nära varandra var vanligt förekommande vid misshandel. Vanliga områden gällande kluster kännetecknas som överarmarna, kinderna samt bålen (Kemp et al., 2013). Även Kodner et al. (2013) beskriver att blåmärken och skador på flertal områden, olika lägen, i närvaro av
månader visar sällan blåmärken av naturliga skäl. Efter 6 månader ökar sannolikheten att barn får blåmärken på förutsägbara ställen som ben, knä och panna. Detta innebär att blåmärken i denna ålder och yngre ofta tyder på misshandel. I flera studier (Betts et al., 2017; Kemp et al., 2013 & Kodner et al., 2013) har lokalisering av blåmärken använts som ett verktyg för beslut om det handlar om misshandel eller inte.
Ögonskador
Slag mot ögon kunde resultera i ögonsvullnad och blödning i ögonkammaren. Barn som utsatts för fysisk misshandel med bälte, visar ofta symtom som blod i ögats främre kammare och muskelförändringar i ögonen (Betts et al., 2017). Barn 4 år och under kunde visa symtom som näthinneblödning och näthinneavlossning vid misshandel (Betts et al., 2017; Díaz
Olavarrieta et al., 2011; Kvist et al., 2018; Van Tilburg et al., 2010). Ögon- och
skelettundersökningar kunde visa misstanke om misshandel genom att subkonjunktivala blödningar och frakturer var de vanligaste fynden (Betts et al., 2017 & Kemp et al., 2013). Betts et al. (2017) beskriver ett kvinnligt 5 månaders barn med eksem runt ögonen efter fysisk misshandel. Barnet hade försämrade ögonlocksskyltar samt punkterade
hornhinneserosioner.
Frakturer
Frakturer kunde vara tecken på misshandel (Betts et al., 2017; Fung Wu et al., 2015; Kodner et al., 2013; Kvist et al., 2018) och ledde ofta till skador på skelettet och traumatiska
hjärnskador (Betts et al., 2017; Hooft BS et al 2013; Kodner et al., 2013). Skallfrakturer, ryggradsfrakturer och revbensfrakturer var ofta tecken efter misshandel (Van Tilburg et al., 2010). Barn där medelåldern var 12 månader och som blivit utsatt för misshandel visades skador som lårbensfrakturer (Kvist et al., 2018).
Skador på inre och yttre organ
matningssvårigheter kan vara tecken på att barnet blivit utsatt för misshandel (Hoofs BS et al., 2013).
Barn där medelåldern var 12 månader och som blivit utsatt för misshandel visades skador som, skakad barnsyndrom och brännskador (Kvist et al., 2018). Barn som blivit utsatt för skållningar visade bilateral mönstring och om skadan var på ett ovanligt område på kroppen som rygg, skinkor, ljumske och huvud kunde misshandel misstänkas (Kemp et al., 2018).
Vid fysisk misshandel kunde tarmskador och infarkter i njurar visas hos barn (Betts et al., 2017; Hilmes et al., 2011). Även bukskador på flertal områden på buken visades vara vanligare hos barn som blivit utsatt för misshandel jämfört med de som inte blivit utsatta. Barn som blivit utsatt av slag mot buken menas kunna resultera i ökat venöst tryck, sår i förmaken samt revbensfrakturer. Symtom som uppblåsthet, blåmärken på buken och onormala tarmljud kunde tecknas efter misshandel (Hilmes et al., 2011).
Barn mellan nio veckor upp till fem år som blivit slagna flertal gånger i bröstet kan resultera i hjärtsvikt, hål i höger kammare samt sårbildning i vänster kammare. En stor andel av barnen hade lungtrauma med andningsbesvär. Skador på lever, mjälte och bilaterala
binjurehematomer kunde visas (Hilmes et al., 2011).
Symtom på sexuella övergrepp som rapporterades var skador, smärtor på könsorganet, blod i blöjan samt anogenitala skador vilket medför förstoppning och buksmärtor.
(Vrolijk-Bosschaart et al., 2017). Könsherpes, gonokockinfektion, inflammatorisk sjukdom i bäcken och kontusion av könsorganen var ett tecken relaterat till sexuell misshandel (Van Tilburg et al., 2010).
Vissa barn som blivit utsatt för misstänkt misshandel visade sig ha sämre munhygien samt mer icke regelbundna kostvanor än de barn som inte blivit utsatta (Kvist et al., 2018). Även (Van Tilburg et al., 2010) beskriver tandkaries som ett tecken vid misshandel.
Psykiska tecken på misshandel av barn Sömn- och beteendemässiga problem
Misshandel kunde resultera i svårigheter att gå upp på morgonen, vakna med ett negativt humör, svårigheter att somna samt rädsla att sova i mörker. Sömnrelaterade symtom var vanligare bland de barn med beteendemässiga samt känslomässiga problem, jämfört med de utan. Misshandel av barn med depressivt beteende gjorde att de tillbringade mer tid i sängen
jämfört med de som inte blivit misshandlade (Okada et al., 2018). Misshandel hos barn visades resultera till att en stor andel av barn utvecklade en psykiatrisk störning. PTSD var den absolut vanligaste diagnosen efter misshandel, både hos barn som redan hade en funktionsnedsättning samt de utan nedsättningar (Soylu et al., 2013). Curtis och Ciccihetti, (2011) beskriver att en ökning av antalet internaliserade sjukdomar, allvarlig depression, dystymi, självmordsbeteende och PTSD visades hos barn efter misshandel.
Både måttliga samt svåra depressiva symptom visades hos barn som blivit utsatt för sexuella övergrepp (Mutavi et al., (2018). Curtis och Ciccihetti. (2011) och Van Tilburg et al. (2018) fann att ångest och depressionssymptom var vanligt symptom efter sexuell misshandel. Ju yngre barn som blev misshandlad desto större blev sannolikheten att personlighetsstörning samt missbruk av droger och alkohol uppstod i äldre ålder. Svårigheter att reglera sina känslor var även ett symptom som visade sig senare i livet.
En lista med 12 symtom används som hjälpmedel vid identifiering av sexuellt misshandlade barn (Katz & Barnetz. 2014). Symtom som sömnsvårigheter, sämre prestanda i skolan och ovanligt intresse för sexfrågor visade ökad sannolikhet för sexuell misshandel när minst tre symtom stämmer in på listan. En förändring i beteendet hos ett flertal barn som utsatts för både fysiskt samt sexuella övergrepp visades där gruppen som utsatts för fysiska övergrepp hade betydligt mer förändring i sitt beteende (Katz & Barnetz, 2014). Barn som utsatts för sexuell misshandel visade avvikande beteende under fysisk undersökning, symtom som ångest, orolig, rädsla och vaksamhet. Barnen visade förändring i utseende från öppensinnad till tystlåten och orolig under anogenital undersökning. En ökad uppenbar ångest som visade sig vid undersökningarna, ansågs som varningstecken och en högre sannolikhet för sexuell misshandel (Vrolijk-Bosschaart et al., 2017).
Beteendeförändringar kan visas i form av att beröring, ljud, bilder och dofter upplevs förvirrande. (Curtis & Ciccihetti, 2011).
Diskussion
Resultatdiskussion
Syftet med studien vara att sammanställa kunskap om fysiska och psykiska tecken på barnmisshandel. Tecken som framkom är; Blåmärken, ögonskador, frakturer, skador på inre och yttre organ, ansiktsuttryck samt sömn-och beteendemässiga problem.
Resultatet från denna kunskapsöversikt visade att blåmärken var ett av de vanligaste tecken som kunde ses efter fysisk misshandel. Enligt Swerdlin, Berkowitz & Craft. (2007) behöver sjukvårdspersonal vidga perspektivet vid upptäckt av blåmärken. Till exempel är uppkomst av blåmärken vanligare under sommaren då olyckor som inte är förknippade med misshandel oftare sker. Blåmärken på barn som utsatts för fysisk misshandel kan även visa avtryck av eventuellt redskap som använts vid skadan. Sjuksköterskan bör därför göra en rutinmässig helhetsbedömning när ett barn uppvisar blåmärken vid exempelvis ankomst till
akutmottagningar. Faktorer som bör ingå i sjuksköterskans bedömning vid misstanke om misshandel är: är det på sommaren, låter berättelsen till skadan rimlig och finns det faktorer som tyder på misshandel eller är det uppenbart en oavsiktlig skada. Lokalisering av blåmärket och varaktighet kan hjälpa till att identifiera tecken på misshandel, vilket även resultatet i denna kunskapsöversikt visar.
Kunskapsöversikten visade att ögonskador i form av olika typer av blödningar kunde ses efter misshandel. Maguire, Upadhayaya, Evans, Nabb, Haroon, Tempest, Lumb & Kemp. (2012) bekräftar detta och beskriver att blödningar och skador på ögonen kan leda till blindhet och andra kroniska skador. Ögonen är ett viktigt organ som behövs för att vi ska kunna se, leva normalt och förknippas även med en god livskvalité. Retinalblödningar visar sig vara vanligt hos yngre barn som utsatts för misshandel. (Brezzano, Unrich & Barker-Griffith. 2014). I kunskapsöversikten framkom liknande resultat att barn som är betydligt yngre och har skador på ögonen sannolikt har utsatts för misshandel.
I kunskapsöversikten framkom det att frakturer som exempelvis ryggradsfrakturer, revbensfrakturer och skallfrakturer var vanliga tecken efter misshandel av barn. En försvårande faktor vid misstanke om misshandel beskrivs av Pandya, Baldwin, Kamath, Wenger & Hosalkar. (2010) då en del bensjukdomar kan misstas för benfrakturer. Därför är
det viktigt att hälso- och sjukvårdspersonal inte drar förhastade slutsatser och antar att det är en fraktur som har uppstått på grund av våld. Bensjukdomar kan i ett sådant fall vara
pusselbiten som visar att det inte rör sig om en misshandelsskada. Gallione, Molin, Hilary Ferns, Mattioli & Sauardi. (2017) har tagit fram flera screeningverktyg, där en checklista används för att upptäcka och mäta misshandel av äldre personer. Denna checklista hade kunnat modifieras, så den istället anpassas för att identifiera misshandel av barn och resultera i minimeringar av felbedömningar.
Skador och blödningar på och i hjärnan var ett tecken som förekom efter fysisk misshandel. Durish, Pereverseff & Yeates. (2018) beskriver att de allvarliga och svåra skadorna på hjärnan kan leda till att hjärnan påverkas på ett negativt sätt, exempelvis kan depression förekomma bland barn efter skada på hjärnan.
Det framkom i kunskapsöversikten att beteendemässiga problem i olika former visades som ett tecken efter misshandel. Young & Widom. (2014) menar att långsiktiga konsekvenser kan uppstå efter misshandel som ökade symtom för PTSD oavsett vilken typ av misshandel det handlade om. Som sjuksköterska bör man ha kunskap om att beteendemässiga problem kan vara en konsekvens av tidigare misshandel. I kunskapsöversikten studie var även flertal sömnstörningar ett tecken på misshandel. Gelaye, Kajeepeta, Zhong, Borba, Rondon, Sanchez, Henderson & Williams. (2015) beskriver även att kvinnor som blivit utsatt för misshandel som barn, hade en betydligt högre risk att utsättas för stressrelaterade sömnstörningar som vuxen.
Depression, som en del av beteendemässiga symptom, var ett vanligt psykiskt symtom efter misshandel. Otsuka, Takaseu, Sato, Masuya, Ichiki, Kusumi & Inoue. (2017) beskriver en ökning av depression när cyklotymiska störningar, orolighet och irritation känslomässigt byggs upp efter misshandel. Det är oftast inte enbart ett tecken som visas utan flera både
kan stärkas av andra tecken. Fraser et al. (2010) beskriver i en studie av sjuksköterskor i Australien att de kände sig säkra på rapportering och identifiering av sexuell och fysisk misshandel. Däremot kände de sig väldigt osäkra på rapportering och identifiering av emotionell misshandel.
Resultatet visade att barn kunde ha svårt att identifiera ansiktsuttryck och känslor hos andra personer. Barnen upplevde även att det var känsligt att identifiera andras ansiktsuttryck av ilska. Pfaltz, Passardi, Auschra, Fares-Otero, Schnyder & Peyek. (2019) beskriver att barn som utsatts för misshandel, speciellt sexuell misshandel, kan misstolka ansiktsuttryck hos andra. Catalan, Díaz, Angosto, Zamalloa, Martínez, Guede, Aguirregomoscorta, Bustamante, Larranaga, Osa, Maruottolo, Fernandez-Rivas, Bilbao & Gonzales-Torrez. (2018) beskriver att barnmisshandel utförd av vuxna var associerad med negativa känslor, speciellt ilska och rädsla hos barnen. För sjuksköterskor är denna kunskap är viktig att förstå. Misstänker man att en sexuell misshandel av ett barn, skulle man kunna tänka sig att göra test i form av att barnen ska identifiera ansiktsuttryck.
Metoddiskussion
Vetenskaplig kvalitet kan bedömas utifrån olika begrepp som Mårtensson och Fridlund (2017, s.431) beskriver är Trovärdighet, pålitlighet och bekräftelsebarhet. Dessa begrepp har författaren valt att utgå från.
Trovärdighet
Denna litteraturöversikt utgår från en metod av Whittemore och Knafl (2005) som beskriver genomförandet av integrerade litteraturöversikter. Det är en relevant metod för att besvara syftet och stärker studiens trovärdighet. I en integrerad litteraturöversikt kan alla studier oavsett ansatser inkluderas. Utifrån denna studie inkluderades en studie med mixad ansats, 14 studier med kvantitativ ansats och dessutom en litteraturöversikt. Författaren är medveten om bristen på inkluderade kvalitativa ansatser i studien, som resulterar i mindre bredd i arbetet. En artikel inkluderades trots att det var en litteraturöversikt. Originalartiklarna från
litteraturöversikten som publicerats 2010 och framåt fanns inte i fulltext. Artikeln handlar om våld mot ögon som är ett viktigt tecken på misshandel. Översikten består av endast fem artiklar med ett mycket avgränsat område (ögon) där symtom troligtvis inte kommer ändras desto mer över tid. Abstraktionsnivån är låg då det är ett så specifikt ämne och så få studier som ingår i översikten. Detta gör det enkelt att se så ingen artikel bli analyserad dubbelt. Att
utesluta två originalartiklar i brist på fulltext, dock anses värdet av artikeln och dess besvarandet av syftet väga tyngre än att exkludera denna översikt. Enligt Whittemore och Knafl (2005) är användning av en systematisk sökning till för att all relevant litteratur ska inkluderas, vilket är väldigt svårt att utföra i praktiken. För att trovärdigheten ska nå en hög nivå beskriver Polit och Beck (2017, s. 559) att det krävs att tolkningar och ursprungsdata överensstämmer med varandra. Databaserna Pubmed och PsycInfo användes för att en systematisk litteratursökning skulle uppnå hög trovärdighet.
Pålitlighet
Författaren har ringa erfarenhet att utföra av litteraturöversikter samt att kvaliteten på arbetet kan innebära lägre nivå när det enbart är en författare som genomför kunskapsöversikten. Samtidigt har författaren lättare att följa sitt arbete och har bättre kunskap om de olika delarna som ingår. Granskning av arbetet har utförts av handledare samt andra studenter vid seminarieträffar som ökar graden av pålitlighet i studien. Enligt Holloway och Wheeler (2010, s.302–303) behövs ett konsekvent och korrekt resultat för att pålitlighet ska uppnås. Svagheter i studien kan vara relevant vetenskaplig litteratur som inte blev funnen under litteratursökningen, på grund av författarens brist på långvarig erfarenhet av sökningar och sökord. Användning av ytterligare databaser skulle kunna göra resultatet djupare och mer pålitligt.
Bekräftelsebarhet
En tydligt beskriven analysprocess och en författare som bekräftar sina egna
ställningstaganden bidrar till att bekräftelsebarheten ökar. Författaren ska vara objektiv och inte blanda in eget tycke eller värderingar (Mårtensson & Fridlund, 2017, s.432). Studien har genomförts på ett strukturerat sätt och en väl använd metod enligt Whittemore och Knafl, (2005).
Slutsats
Denna studie sammanställde kunskap av tecken som är viktigt för sjuksköterskor att känna till, för att i tid identifiera barnmisshandel. Detta är viktigt för att sjuksköterskor ska kunna stödja och rapportera om misstänkt barnmisshandel. Som sjuksköterska är det viktigt att ha en kunskap om olika tecken som kan förekomma vid misshandel. Sjuksköterskor kommer träffa många människor och då är det viktigt att kunna se tecken på en misshandel. Det är också viktigt att sjuksköterskor har kunskap om långvariga konsekvenser och lidande som personer utsätts för. En fortsättning på denna studie skulle kunna vara att få mer kunskap och förstå varför vissa människor väljer att slå och skada barn. En studie av Gross-Manos, Haas, Richter, Korbin, Coulton, Crampton & Spilsbury. (2019) beskriver att sannolikheten att en förälder utsätter sitt barn för våld ökar om föräldern använder droger, alkohol och/eller har psykologiska eller känslomässiga problem. En fortsättning på en ny studie skulle kunna vara, om sjuksköterskor vågar anmäla och rapportera misshandel när de upptäcker fysiska eller psykiska tecken på misshandel. Yehuda et al. (2010) menar på att sjuksköterskor upplever behov av träning och utbildning i att rapportera och identifiera misshandel av barn.
Referenser
* = artiklar som ingår i analysen
Backman, J. (2016). Rapporter och uppsatser. (3. rev. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Bailhache, M., Leroy, V., Pillet, P., & Salmi, L.R. (2013). Is early detection of abused children possible? a systematic review of the diagnostic accuracy of the identification of abused children. BMC Pediatrics, 13 (202). doi:
*Betts, T., Ahmed, S., Maguire, S., & Watts, P. (2017). Characteristics of non-vitreoretinal ocular injury in child maltreatment: a systematic review. Eye 31, 1146–1154: doi:
10.1038/eye.2017.25
Brezzano, M.P., Unkrich, K.H., & Barker-Griffith, A.E. (2014). Clinicopathological findings in abusive head trauma: analysis of 110 infant autopsy eyes. American Journal of
Ophthalmology, 158(6), 1146–1154. Doi: 10.1016/j.ajo.2014.08.011
Brottsförebyggande rådet. (Hämtad 15 september 2020). Barnmisshandel.
https://www.bra.se/statistik/statistik-utifran-brottstyper/barnmisshandel.html
Catalan, A., Díaz, A., Angosto, V., Zamalloa, I., Martínez, N., Guede, D.,
Aguirregomoscorta, F., Bustamante, S., Larranaga, L., Osa, L., Maruottolo, C., Fernandez-Rivas, A., Bilbao, A., & Gonzales-Torrez, M.A. (2020). Can childhood trauma influence facial emotion recognition independently from a diagnosis of severe mental disorder? Revista de psiquatría y Salud Mental – Journal of Psychiatry and Mental Health, 13(3), 140-149. Doi: 10.1016/j.rpsm.2018.10.003
Chegeni, M., Haghdoost, A., Eslami Shahrbabaki, M., Mangolian Shahrbabaki, P., &
*Curtis, W.J., & Ciccihetti, D. (2011). Affective facial expression processing in young children who have experienced maltreatment during the first year of life: An event-related potential study. Development and Psychopathology, 23, 373–395.
10.1017/s0954579411000125
*Díaz-Olavarrieta, C., García-Piña, C.A., Loredo-Abdala, A., Paz, F., Garcia, S.G., & Schilmann, A. (2011). Abusive head trauma at a tertiary care children’s hospital in Mexico City. A preliminary study. Child abuse & Neglect - The International Journal, 35(11), 915-923. doi: 10.1016/j.chiabu.2011.05.017
Durish, C.L., Pereverseff, R.S., & Yeates, K.O. (2018). Depression and depressive symptoms in pediatric traumatic brain injury: a scoping review. J Head Trauma Rehabil, 33(3), E18-E30. Doi: 10.1097/HTR.0000000000000343
Fraser, A., Mathews, B., Walsh, K., Chen, L., & Dunne, M. (2010). Factors influencing child abuse and neglect recognition and reporting by nurses: A multivariate analysis. International
Journal of Nursing Studies, 47(2), 146–153: 10.1016/j.injurstu.2009.05.015
*Fung Wu, M., Lu, T.H., Lin, C.J., & Feng, J.Y. (2015). Risk factors and physical signs of child abuse in hospitalized children in Taiwan. Children and Youth Service Review, 58, 137– 141. Doi: 10.1016/j.childyouth.2015.09.015
Gallione, C., Molin, A.D., Hilary Ferns, F.V.B.C., Mattioli, M., & Sauardi, B. (2017). Screening tools for identification of elder abuse: a systematic review. Journal of Clinical
Nursing, doi: 10.111/jocn.13721
Gelaye, B., Kajeepeta, S., Zhong, Q.Y., Borba, C.P.C., Rondon, M.B., Sanchez, S.E.,
Henderson, D.C., & Williams, M.A. (2015). Childhood abuse is associated with stress-related disturbance and poor sleep quality in pregnancy. Sleep Medicine, 16(10), 1274-1280. Doi: 10.1016/j.sleep.2015.07.004
Gross-Manos, D., Haas, B.M., Richter, F., Korbin, J.E., Coulton, C.J., Crampton, D., & Spilsbury, J.C. (2019). Why does child maltreatment occur? Caregiver perspectives and analyses of neighboorhood structural factors across twenty years. Children and Youth
*Hilmes, M.A., Hernanz-Schulman, M., Greeley, C.S., Piercey, L.M., Yu, C., & Herman Kan, J. (2011). CT-identification of abdominal injuries in abused preschool-age children.
Pediatric Radiology, 41, 643-651. Doi: 10.1007/s00247-010-1899-9
Holloway, I., & Wheeler, S. (2009). Qualitative research in nursing and healthcare. (uppl. 3) ProQuest Ebook Central https://ebookcentral.proquest.com
*Hooft BS, A., Ronda MD, J., Schaeffer MS, P., Asnes MD, A., & Leventhal, J. (2013). Identification of physical abuse cases in hospitalized children: Accuracy of international classification of diseases codes. The Journal of Pediatrics, 162(1), 80–85. Doi:
10.1016/j.jpeds.2012.06.037
*Katz, C., & Barnetz, Z. (2014). The behavioral patterns of abused children as described in their testimonies. Child Abuse & Neglect – The International Journal, 38(6), 1033–1040. doi: 10.1016/j.chiabu.2013.08.006
*Kemp, A.M., Hollén, L,. Emond, A.M., Nuttall, D., Rea, D., & Maguire, S. (2018). Raising suspicion of maltreatment from burns: Derivation and validation of the BuRN-Tool. Burns, 44(2), 335-343. Doi: 10.1016/j.burns.2017.08.018
*Kemp, A.M., Maguire, S.A., Nuttall, D., Collins, P., & Dunstan, F. (2013). Bruising in children who are assessed for physical abuse. Archives of Disease in Childhood, 99(2), 108–
113. Doi: 10.1136/archdischild-2013-304339
*Kvist, T., Annerbäck, E.M., & Dahllöf, G. (2018). Oral health in children investigated by Social services on suspicion of child abuse and neglect. Child Abuse & Neglect – The
International Journal, 76, 515–523. Doi: 10.1016/j.chiabu.2017.11.017
Levi, B.H., Crowell, K., Walsh, K., & Dellasega, C. (2015). How childcare providers interpret ’reasonable suspicion’ of child abuse. Child & Youth Care Forum, 44, 875-891. Doi: 10.1007/s10566-015-9302-5
Maguire, S.A., Upadhayaya, M., Evans, A., Mann, M.K., Haroon, M.M., Tempest, V., Lumb, R.C., & Kemp, A.M. (2013). A systematic review of abusive visceral injuries in childhood-their range and recognition. Child Abuse & Neglect – The International Journal, 37(7), 430-445. Doi: 10.1016/j.chiabu.2012.10.009
Medeiros Assed, M., Cohab Khalifif, T., Okawa Belizario, G., Fatorelli, R., Castanho de Ameida Rocca, C., & De páuda Serafim, A. (2020). Facial emotion recognition in maltreated children: A systematic Review. Journal of Child and Family Studies, 29, 1493-1509. Doi: 10.1007/s10826-019-01636-w
*Mutavi, T., Obondo, A., Kokonya, D., Khasakhala, L., Mbwayo, A., Njiri, F., & Mathai, M., (2018). Incidence of depressive symptoms among sexually abused children in Kenya, Child
and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 12(40). Doi: 10.1186/s13034-018-0247-y
McTavish, J,R., Gonzales, A., Santesso, N., MacGregor, J,C., McKee, C., & MacMillan H,L. (2020). Identifying children exposed to maltreatment: a systematic review update. BMC
Pediatrics, 20(113): doi10.1186/s12887-020-2015-4
Mårtenson, J. & Fridlund, B. (2017) Vetenskaplig kvalitet i examensarbete. I M. Henricson (Red.). Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (2. uppl.) (s.421-438) Lund: Studentlitteratur.
Naqavi, M.R., Mohammadi, M., Salari, V., & Nakhaee, N. (2011). The relationship between childhood maltreatment and opiate dependency in adolescence and middle age. Addicion &
Health, 3(3-4), 92-98. PMCID: PMC3905531
Otsuka, A., Takaesu, Y., Sato, M., Masuya, J., Ichiki, M., Kusumi, I., & Inoue, T. (2017). Interpersonal sensitivity mediates the effects of child abuse and affective temperaments on depressive symptoms in the general adult population. Neuropsychiatric Disease and
Treatment, 13, 2559-2568. Doi: 10.2147/NDT.S144788
*Okada, M., Otaga, M., Tsutsui, T., Tachimori, H., Kitamura, S., Higuchi, S., Hashimoto, K., & Mishima, K. (2018). Association of sleep with emotional and behavioral problems among
abused children and adolescents admitted to residential care facilities in Japan. Plos One, 13(6). Artikel: e0198123. Doi: 10.1371/journal.pone.0198123
Pandaya, N.K., Baldwin, K., Kamath, A.F., Wenger, D.R., & Hosalkar, H.S. (2011). Unexplained fractures: child abuse or bone disease? A systematic review. Clinical
Orthopaedics and Related Research, 469(3), 805-812. Doi: 10.1007/s11999-010-1578-z
Pierce, M.C., Kaczor, K., Aldridge, S., O’Flynn, J., & Lorenz, J. (2010). Bruising
Characterstics Discriminating Physical Child Abuse From Accidental Trauma. Pediatrics
Official Journal of The American Academy of Pediatrics, 125(1), 67-74. Doi:
10.1542/peds.2008-3632
Pfaltz, M.C., Passardi, S., Auschra, B., Fares-Otero, N.E., Schnyder, U., & Peyek, P. (2019). Are you angry at me? Negative interpretations of neutral facial expressions are linked to child maltreatment but not to posttraumatic stress disorder. European Journal of
Psychotraumatology, 10(1). Doi: 10.1080/20008198.2019.1682929
Pinto, L., Lein, A., Mahoque, R., Wright, D.W., Sasser, S.M., & Staton, C.A. (2018). A cross-sectional exploratory study of knowledge, attitudes, and practices of emergency health care providers in the assessment of child maltreatment in Maputo, Mozambique. BMC
Emergency Medicine: doi:10.1186/s12873-018-0162-9
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2017). Nursing research: generating and assessing evidence for
nursing practice. (10th ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer.
Schols, M.W., Ruiter, C.D., & Öry, F.G. (2013). How do public child healthcare
professionals and primary school teacher identify and handle child abuse cases? A qualitive study. BMC Public Health, 13, 807. Doi: 10.1186/1471-2458-13-807
*Soylu, N., Hamdi Alpaslan, A., Ayaz, M., Esenyel, S., & Oruc, M., (2013). Psychiatric disorders and characteristics of abuse in sexually abused children and adolescents with and without intellectual disabilities. Research in Developmental Disabilities, 34(12), 4334–4342. Doi: 10.1016/j.ridd.2013.09.010
Swerdlin, A., Berkowitz, C., & Craft, N. (2007). Cutaneous signs of child abuse. Journal of
the American Academy of Dermatology, 57(3), 371-392. Doi: 10.1016/j.jaad.2007.06.001
Talsma, M., Bengtsson Boström, K., & Östberg, A.L. (2015). Facing suspected child abuse – what keeps Swedish general practitioners from reporting to child protective services?
Scandinavian Journal of Primary Health Care, 33(1), 21-26. Doi:
10.3109/02813432.2015.1001941
Tingberg, B., Bredlöv, B., & Ygge, B, M. (2008). Nurses experience in clinical encounters with children experiencing abuse and their parents. Journal of Clinical Nursing:
10.1111/j.1265-2702.2008.02353.x
Totti Leite, J., Aparecida Beserra, M., Scatena L., Pereira da Silva, L., & das Gracas Carvalho Ferriani, M. (2016). Coping with domestic violence against children adolescents from the perspective of primary care nurses. Revista Gaúcha de Enfermagem, 37(2): doi:10.1590/1983-1447.2016.02.55796
*Van Tilburg, M.AL., Runyan, D.K., Zolotor, A.J., Graham, J.C., Dubowitz, H., Litrownik, A.J., Flaherty, E., Chitkara, D., & Whitehead, W.E. (2010). Unexplained gastrointestinal symptoms after abuse in a prospective study of children at risk for abuse and neglect. Annals
of Family Medicine, 8(2), 134-140. doi: 10.1370/afm.1053
*Vrolijk-Bosschaart, T.F., Brilleslijper-Kater, S.N., Widdershoven, G.A., Teeuw, A.H., Verlinden, E., Voskes, Y., Van Duin, E.M., Verhoeff, A.P., Benninga, M.A., & Lindauer, R.JL. (2017). Physical symptoms in very young children assessed for sexual abuse: a mixed method analysis from the ASAC study. European Journal of Pediatrics, 176, 1365-1374. Doi: 10.1007/s00431-017-2996-7
Vrolijk-Bosschaart, T.F., Brilleslijper-Kater, S.N., Benninga, M.A., Lindauer, R.JL., & Teeuw, A.H. (2018). Clinical practice: recognizing child sexual abuse-what makes it so difficult? European Journal of Pediatrics, 177(9): 1343–1350. doi: 10.1007/s00431-018-3193-z
Willman, A., Bahtsevani, C., Nilsson, R., & Sandström, B. (2016). Evidensbaserad omvårdnad: En bro mellan forskning och klinisk verksamhet (4 uppl.). Lund: Studentlitteratur
Yehuda, Y.B., Attar-Schwartz, S., Ziv, A., Jedwab, M., & Benbenishty, R. (2010). Child abuse and neglect: reporting by health professionals and their need for training. Israel
Medical Association Journal, 12(10), 598-602.
Young., J.C., & Widom, C.S. (2014). Long-term effects of child abuse and neglect on emotion processing in adulthood. Child Abuse Neglect, 33(8), 1369-1381. Doi: 10.1016/j.chiabu.2014.03.008
