MUSIKENS BETYDELSE INOM
PALLIATIV- OCH CANCERVÅRD
EN LITTERATURSTUDIE
LINA BJÖRKMAN
THERESA OLSSON
MUSIKENS BETYDELSE INOM
PALLIATIV- OCH CANCERVÅRD
EN LITTERATURSTUDIE
LINA BJÖRKMAN
THERESA OLSSON
Björkman, L & Olsson, T. Musikens betydelse inom palliativ- och cancervård. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö
Universitet: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2018
Bakgrund: Inom palliativ- och cancervård är negativ påverkan på välbefinnandet
vanligt förekommande. Musik har visats ha en smärtstillande, ångestreducerande och förbättrande effekt i livets slut. Anledningen till att musik inte har använts mer i vården beror på okunskap, hos bland annat sjuksköterskor, om musik och dess inverkan på patienten.
Syfte: Litteraturstudien syftar till att sammanställa litteratur om patienters
erfarenheter samt anhörigas uppfattning om patienters erfarenheter, av musik inom palliativ vård och cancervård.
Metod: Till litteraturstudien valdes en kvalitativ ansats för att resultatet skulle
svara på patienters erfarenheter av musik. Därefter utformades sökblock och söktermer och databassökningar gjordes i PubMed, CINAHL och PsycINFO. Sedan granskades, sammanställdes och temakodades tio vetenskapliga studier till fem olika huvudteman och fem underteman.
Resultat: Utifrån de tio studierna framkom det fem huvudteman. Det mest
förekommande temat var att musik var avslappnande, vilket i sin tur lindrade ångest och stress. Ytterligare kunde musik distrahera patienter, ofta från obehag såsom smärta, ångest eller stress. Det tredje temat var att musik kan framkalla minnen, både positiva och negativa. De positiva aspekterna kunde vara glada barndomsminnen, minnen av meningsfulla människor i livet eller att patienten minns personen innan diagnosen. De negativa aspekterna kunde vara att musik framkallade ånger från deltagarnas förflutna och således kunde de få en känsla av ångest. Vidare kunde musik även underlätta kommunikation och relationer, bland annat genom att den fungerade som både icke-verbal och verbal kommunikation. Relationer stärktes genom att känna samhörighet till gruppen vid skapande av musik. Slutligen kunde musik inverka både negativt och positivt på
sinnesstämningen hos patienterna. De positiva sinnesstämningarna bestod bland annat av glädje och lycka medan de negativa kunde vara obehag.
Konklusion: Litteraturstudien tyder på att musik kan vara ett lämpligt redskap
inom palliativ- och cancervård för att förbättra välbefinnande.
THE MEANING OF MUSIC
WITHIN PALLIATIVE AND
CANCER CARE
A LITERATURE REVIEW
LINA BJÖRKMAN
THERESA OLSSON
Björkman, L & Olsson, T. The meaning of music within palliative and cancer care. A literature review. Degree Project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2018.
Background: Adverse influences are commonly present on the well-being in
palliative and cancer care. Music has shown to be analgesic, anxiety reducing and to have an improving quality in the end of life. The reason music has not been used in nursing is due to the lack of knowledge in music’s impact on patients among nurses.
Aim: To compile literature on patients’ experiences, as well as the caregivers’
perception on the patients’ experiences, in music within palliative and cancer care.
Method: In order to make the results meet patients’ experiences of music, a
qualitative study design was used. Furthermore, search boxes and search terms were developed and the database searches were done in PubMed, CINAHL and PsycINFO. Additionally, ten scientific articles were viewed, compiled and coded into five different head themes and five different subthemes.
Results: Five head themes submerged from the ten articles. The most common
theme was that music was relaxing which reduces anxiety and stress.
Additionally, music could distract patients from discomfort such as pain, anxiety and stress. The third theme that emerged was that music could provoke both negative and positive memories. The positive memories could originate from the childhood, loved ones or make the patient remember the person before the diagnosis. The negative aspects of music could be provoked regrets from the patient’s past, leading to anxiety. Furthermore, music could also ease
communication through verbal and non-verbal communication. Relationships were strengthened through a sense of belonging to the group whilst creating music. The final theme that emerged was that music could facilitate positive and negative moods. The positive could be happiness and joy whilst the negative could be discomfort.
Conclusion: The literature review suggests that music could be a useful resource
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 1
BAKGRUND 1
Palliativ vård 1
Cancervård 3
Faktorer som påverkar välbefinnandet 3
Musik 5 Sjuksköterskans roll 5 PROBLEMFORMULERING 6 SYFTE 7 METOD 7 Inklusionskriterier 7 Datainsamling 7 Urval 8 Kvalitetsgranskning 9 Dataanalys 9 Etik 9 RESULTAT 10 Musik är avslappnande 11
Musik framkallar distraktioner 12
Musik väcker minnen 12
Musik förbättrar kommunikation och relationer 13
Musik påverkar sinnesstämningen 14
DISKUSSION 14
Metoddiskussion 15
Resultatdiskussion 18
KONKLUSION 21
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 21
REFERENSER 23 BILAGOR 27 BILAGA 1 28 BILAGA 2 34 BILAGA 3 36 BILAGA 4 37
INLEDNING
Musik är en del i dagens samhälle genom att det finns runt omkring oss. Antingen i hörlurarna på väg till affären, inne i affären där det spelas musik ur högtalarna eller på festen du ska gå på samma kväll. Vad gör musiken egentligen med oss? Vad gör den specifikt för en människa med en livshotande diagnos? Studiens författare har under sin yrkesverksamma karriär inom vården stött på och
observerat musikens påverkan på patienter. Musiken har valts utifrån vårdtagarens önskemål och haft en positiv inverkan på ångest samt glädje. Musik är ett
lättillgängligt redskap att ta till för sjuksköterskan och kan tillämpas i
omvårdnadsprocessen exempelvis vid morgonrutiner med patienter, då det kan upplevas som lugnande. Utifrån dessa upplevelser av musik har intresset för patienters erfarenheter av musik, inom vården, framkommit. Genom
sjuksköterskeutbildningens gång har en uppfattning om att det inom cancervård samt palliativ vård förekommer en negativ påverkan på välbefinnandet på grund av sjukdomstillståndet. Därför vill författarna till denna studie sammanställa litteratur om patienters erfarenheter, samt anhörigas uppfattning om patienters erfarenheter, av musik inom palliativ vård och cancervård.
BAKGRUND
I bakgrunden kommer faktorer som påverkar välbefinnandet hos patienter, inom palliativ vård och patienter inom cancervård, tas upp samt vad dessa vårdtyper innebär. Ytterligare kommer musikens och sjuksköterskans roll i vården att presenteras.
Palliativ vård
Palliativ vård innebär enligt Socialstyrelsen (2013) att vårdgivare ska vårda för att minska lidande, bibehålla livskvalitet samt ta hänsyn till fysiologiska,
psykologiska, sociala och existentiella behov hos patienter med irreversibla sjukdomar. Vården ska bygga på ett holistiskt perspektiv av människan där välbefinnande ska främjas i livets slutskede (a.a.). Enligt World Health
Organization, WHO (2017) är cancer en av de vanligaste orsakerna till palliativ vård. Upptill 34 procent av alla patienter inom palliativ vård lider utav någon form av cancer (a.a.).
Fyra dimensioner och fyra hörnstenar
Fyra behov förekommer inom den palliativa vården, utformade av WHO, även kallat dimensioner (Socialstyrelsen 2013). Dessa är de fysiologiska, psykologiska, sociala och existentiella dimensionerna identifierade hos patienter som vårdas palliativt (a.a.). Strang (2012a) uttrycker att problematiken inom den fysiska dimensionen kan uppkomma från kroppsliga symtom såsom smärta.
Symtomen kan även härstamma från de andra dimensionernas problem till
exempel existentiell ångest och ge upphov till fysiska smärtor. Ångest kan i sin tur kopplas till den andra dimensionen, den psykologiska. Där kan även oro,
nedstämdhet, konfusion och depression innefattas. I den sociala dimensionen beskrivs relationer i familjen eller till närstående som viktiga komponenter för den palliativa vården. Slutligen beskrivs problematiken i den existentiella
ensamhet. Inom den palliativa vården skall patienterna ses ur ett holistiskt perspektiv och därför är det viktigt att ha i åtanke att alla dimensioner påverkar varandra även om de är viktiga var för sig. Dimensionerna bör has i åtanke för att ge bästa möjliga vård med så lite lidande som möjligt i livets slutskede (a.a.). För att bemöta problemen inom de fyra dimensionerna kan sjuksköterskan ta hjälp av den palliativa vårdens fyra hörnstenar (Strang 2012a). Hörnstenarna utgörs av symtomlindring, samarbete, kommunikation och relation samt närståendestöd (a.a.). Symtomlindring består inte endast av smärtlindring utan även av behandling av alla förekommande symtom i den palliativa fasen, där också psykiska och existentiella problem bör lindras (Socialstyrelsen 2013). För många patienter finns det ett behov av att få ge uttryck åt sina inre frågor som rör
människans existens, vilket också är en sorts symtomlindring för bland annat existentiella problem (Strang 2012a). Ytterligare en hörnsten är samarbete, som ska ske inom det flerprofessionella teamet (Socialstyrelsen 2013). Alla teamets resurser bör utnyttjas för att tillfredsställa patientens behov då alla kunskaper kompletterar varandra (Strang 2012a). Hörnstenen om kommunikation och relation syftar till att upprätthålla god livskvalitet. Detta sker genom adekvat kommunikation mellan arbetslag, patienten och dess närstående (a.a.). Slutligen utgörs den sista hörnstenen av närståendestöd vilket ska utföras både under pågående vård samt efter patientens död (Socialstyrelsen 2013). Alla anhöriga bör enligt Strang (2012a) erbjudas stöd, vilket efter patientens död kan genomföras i form av samtal några veckor efter det inträffade. Inte alla anhöriga önskar sådant stöd men det bör trots allt erbjudas (a.a.).
De palliativa faserna
Inom den palliativa vården finns det enligt Socialstyrelsen (2013) två faser, den tidiga och sena palliativa fasen. Den tidiga fasen inträffar när patienten fastställts ha en inkurabel sjukdom eller skada. Fasens början beror dock på vilket
sjukdomstillstånd eller skada patienten lider av men även på patientens
livssituation och syn på livet (a.a.). Enligt Strang och Beck-Friis (2012) är dessa faser speciellt tydliga inom cancersjukvården. Durationen för den tidiga fasen kan inom cancersjukvården vara från några månader till flera år. Cancern är i den fasen inte botbar men tumörspecifik behandling kan fortfarande ges. Målet med denna fas är både att försöka förlänga livet samt att patienten ska erhålla så god livskvalitet som möjligt (a.a.).
Enligt Socialstyrelsen (2013) sker skiftet från livsuppehållande vård till vård i livets slutskede till följd av att den livsuppehållande vården ger symtom eller biverkningar, vilka kan ge ytterligare lidande för patienten. En annan orsak kan vara då behandlingen inte längre ger önskad effekt (a.a.). Denna övergång inträffar inte alltid lika tydligt som det kan göra vid cancervård (Strang & Beck-Friis 2012) utan oftast är skiftet successivt och över en längre tid (Socialstyrelsen 2013). Det är antingen ansvarig läkare eller patienten själv, i samråd med läkaren, som avgör när behandlingen ska övergå till vård i livets slutskede, den sena palliativa fasen (a.a.). Vid cancervård innebär den sena palliativa fasen att den livsförlängande behandlingen avbryts och fokus ligger på att bibehålla god
livskvalitet, trots det svåra sjukdomstillståndet (Strang & Beck-Friis 2012). Denna fas kan pågå från någon vecka till någon månad (a.a.), målet med omvårdnaden är därför att vara lindrande (Socialstyrelsen 2013).
Den allmänna palliativa vården kan utföras i olika miljöer, exempelvis inom hemsjukvården, sjukhusets slutenvårdsavdelningar, korttidsboende eller
vårdboende (Bengtsson & Lundström 2015). Var vården i livets slut sker avgörs i första hand av patienten själv men kan påverkas av till exempel sjukdomens svårighetsgrad eller den medicinsktekniska utrustningen som krävs
(Socialstyrelsen 2013).
Cancervård
Socialstyrelsen (2013) beskriver att individer med en cancerdiagnos, inom den palliativa vården, i Sverige är en majoritet. Vid en cancerdiagnos kan syftet med behandlingen, utifrån Glimelius (2012), antingen vara kurativ eller palliativ. När en kurativ riktning tas innebär det att patienten kan botas, dock är det inte säkert att ett tillfrisknande faktiskt sker. Inom kurativ cancervård kan det vara värt att patienten utsätts för rimliga risker med medföljande biverkningar, då en möjlig vinst av riskerna är fortsatt överlevnad. Den palliativa riktningen betyder att patienten inte längre kan tillfriskna. För att upprätthålla eller förbättra livskvaliteten är det inom palliativ cancervård angeläget att risker och
biverkningar, till följd av viss behandling, inte överskrider god livskvalitet (a.a.). Ett vanligt symtom vid exempelvis metastaserad cancer är smärtor och upp till 70 procent av dessa patienter har påtagbara problem med smärta (Strang 2012b). Några frekvent förekommande symtom vid cancer är enligt Oncology Nursing Society, ONS (2017) ångest, depression, smärta och fatigue.
Faktorer som påverkar välbefinnandet
Utifrån Svensk sjuksköterskeförening (2017) ska den legitimerade sjuksköterskan bland annat åstadkomma så bra välbefinnande som möjligt till den tidpunkt
patienten avlider (a.a.). Regionala Cancercentrum i Samverkan (2016) delar denna mening då även de beskriver att främja välbefinnande och åstadkomma en
adekvat lindring av eventuella symtom är en av de viktigaste arbetsuppgifterna vid omvårdnad av såväl svårt sjuka som döende patienter. Genom att tillfredsställa de fyra dimensionerna, som nämns ovan, anser de att välbefinnandet tillgodoses (a.a.). Inom termen välbefinnande inkluderar författarna till denna studie bland annat smärta och ångest.
Ångest
Ångest är en orosreaktion på ett hot som är betydande för patientens tillvaro vilket till exempel kan vara ett dödshot (Nationella rådet för Palliativ vård 2017). För patienter inom palliativ vård är ångest ett vanligt fenomen och ångestdiagnosen är hos dessa patienter sällan diagnostiserat eller adekvat behandlat. Detta kan till exempel avse separationsångest från nära anhöriga (a.a.). Många gånger kan ångestens frekvens kopplas till var sjukdomen befinner sig i kroppen och vilken typ av sjukdom det är (Albinsson & Strang 2012). Således kan ångesten i vissa fall vara svårdiagnostiserad (a.a.). De vanligaste psykiska symtomen inom palliativ vård är ångest och depression medan det mest förekommande fysiska symtomet är smärta (Nationella rådet för Palliativ vård 2017). Smärta kan i sin tur utveckla bland annat ångest (Albinsson & Strang 2012). För vissa patienter kan psykiska symtom vara paralyserande, kraftigt sänka livskvaliteten eller minska den fysiska funktionen (a.a.).
Enligt Sussman och Liu (2012) upplever patienter inom palliativ vård oftare tankar och känslor relaterade till ångest jämfört med en frisk individ. I en annan studie skriven av Wilson et al. (2007) framgick det att 13,9 procent av patienter
inom palliativ vård mötte diagnostikkraven för ångestsyndrom. Vidare har dessa patienter även en större risk att lida av smärta jämfört med de som inte mötte diagnostikkraven (a.a.).
Patienter som diagnostiserats med cancer har utifrån diagnostiska kriterier för ångest en ångestprevalens mellan 10-30 procent (Bolund & Brandberg 2008). Oftast är ångesten högst strax efter diagnostisering men tenderar att minska under sjukdomens gång (ONS 2017). Precis som vid palliativ vård sker ångestreaktionen på grund av ett hot om förlust eller död (Bolund & Brandberg 2008).
Ångestreaktionen och dess medföljande försvar har som funktion att kämpa för överlevnad. Syftet är att hitta ett lämpligt sätt att leva med det uppkomna
problemet, vilket i de här fallen är cancerdiagnosen (a.a.). Enligt Richardson et al. (2017) uppgav större delen av patienterna i undersökningen att deras
cancerdiagnos var en direkt orsak till deras ångest och/eller depression. I undersökningen uppgavs det även att ångest och/eller depression kunde direkt kopplas till cancern och dess behandling eller att tidigare ångest och/eller depression blev förvärrad av detta. En av deltagarna upplevde att ångesten och/eller depressionen berodde på förlorad kontroll på grund av sin cancer (a.a.). Enligt Strang (1992) lider upp till 56 procent av patienter med cancer av ångest på grund av smärta.
Smärta
En beskrivning av smärta har formulerats av International Association for the Study of Pain som en otrevlig sensorisk och emotionell erfarenhet
(Läkemedelsverket 2015b). Det understryks att smärta är subjektivt och att vårdpersonal inte bör ifrågasätta patientens upplevelse av smärta, då det kan uppfattas förolämpande (a.a.). Smärta är enligt Socialstyrelsen (2013) ett av de mest förekommande symtomen vid palliativ vård, oberoende av vilken sjukdom patienten har. Då smärta är ett stort problem hos patienterna inom palliativ vård och ofta är långvarig behandlas den bland annat med paracetamol, NSAID och opioider (Läkemedelsverket 2015a). Biverkningar av opioider kan i sin tur påverka den kognitiva funktionen i form av bland annat trötthet, dåsighet, yrsel och konfusion (a.a.). Symtomlindringen utgör också enligt Socialstyrelsen (2013) en av de fyra hörnstenarna inom den palliativa vården och ska inkludera fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov. Av patienterna inom palliativ vård, upplever 50-100 procent smärta. En del av dessa erfar också inadekvat
smärtlindring där risken för sämre välbefinnande och livskvalitet äventyras (a.a.). I en studie gjord av Strang (1992) framkommer det att cancersmärta är
komplicerat och förekommer i olika typer. Smärtan varierar mellan typerna under sjukdomens gång (a.a.). Enligt ONS (2017) kan några av dessa typer vara akut smärta, kronisk smärta eller genombrottssmärta. Strang (1992) beskriver att smärtan i vissa fall är så komplicerad eller ger upphov till nya komplikationer vilket gör den svårbehandlad. Enligt Strang (1992) återges det att mer än hälften av patienter med cancer, som lider av smärta, även upplever ångest.
Fortsättningsvis beskriver studie att ångest och depression sänker smärttröskeln. Dessa faktorer kan leda till en ond cirkel. Till följd av smärtan framgick det även att relationen mellan patient och anhöriga eller patient och vårdpersonal
påverkades på grund av att patienterna upplevde mer irritabilitet och ilska (a.a.). Enligt ONS (2017) är det rapporterat att upp till 75 procent av patienter med cancer lider av smärta vid diagnostiktillfället. Smärtan kan orsakas av cancern,
diagnostiska undersökningar, cancerbehandlingen eller redan förekommande smärttillstånd (a.a.). Detta visar att smärta är förekommande i hela
sjukdomsförloppet. Enligt Strang (2003) behöver kunskapen om cancersmärta och hur den kan behandlas utökas. Författaren menar att det finns alternativ för även svårare sorters smärta men kunskapen om att det finns alternativa
behandlingsmetoder behöver dock utvecklas (a.a.).
Musik
Enligt Waterworth och Rickson (2017) används musik i många olika kulturer för att förbättra människans hälsa och välbefinnande. Musik kan enligt Andersson och Jungeström (2000) fungera som ett hjälpmedel för att nå sitt undermedvetna och ge möjlighet till att arbeta med sina känslor. Musik eller bara enstaka toner och rytmer kan påverka oss socialt, fysiskt och psykiskt (a.a.). I en studie av Ray och Mittelman (2017) framkom det att musikterapi hade bättre effekt på symtom av depression och agitation hos patienter med demens, jämfört med medicinska effekter. En förklaring till detta kan enligt studieförfattarna vara att musiken valts utifrån patienternas preferenser vilket kan väcka minnen (a.a.). En kvantitativ randomiserad kontrollerad studie av Krishnaswamy och Nair (2016) beskriver att musik reducerade smärtnivåer hos patienter med cancer. Tydliga skillnader sågs mellan interventions – och kontrollgrupp avseende smärtreduktion där
interventionsgruppen upplevde mer smärtlindring jämfört med kontrollgruppen (a.a.).
Musik kan enligt Andersson och Jungeström (2000) kategoriseras till den receptiva upplevelsen vilket innebär att lyssna samt den expressiva där
vårdtagarna själva komponerar musik eller sjunger. Musiken kan påverka våra sinnen via bland annat hörseln, synen, känseln och emotionen. Känseln berörs genom att ljud och vibrationer upplevs genom hela kroppen. Emotionen påverkas genom att antingen minnas musiken eller att bli emotionellt berörd av den (a.a.). Musik har enligt Waterworth och Rickson (2017) visat sig ha en smärtstillande, ångestreducerande och förbättrande funktion i livets slut. Förklaringen till att musik inte används mer av sjuksköterskor anser författarna bero på att det saknas kunskap om musik och hur sjuksköterskan ska använda sig av den. Musik kan användas kliniskt genom dels musikterapi, dels som medicinskt redskap eller till vardags. De två sistnämnda är inom ansvarsområdet för sjuksköterskan, medan musikterapi måste ackompanjeras av en utbildad musikterapeut. Musik som medicinskt redskap syftar till användning av förinspelad musik för att uppnå ett kliniskt uppsatt mål, ofta i kombination med andra medicinska- eller
omvårdnadsåtgärder. Den dagliga användningen av musik innefattar att lyssna på musik i hemmet, att sjunga med i bilen eller välja musik som resulterar i positiv påverkan på lyssnarens känslor (a.a.).
Sjuksköterskans roll
Enligt Socialstyrelsen (2013) ska teamet inom den palliativa vården vara
multiprofessionellt för att ge så god vård som möjligt. Detta kan omfatta läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, fysioterapeuter, kuratorer med flera. Det multiprofessionella arbetet ska utgå från patienten och dess anhörigas önskemål och krav (a.a.). Sjuksköterskan är enligt Friedrichsen (2012) nyckelpersonen i teamet, dock är hens uppgift inte att lösa allt på egen hand utan ska kunna ta hjälp av andra professioner.
Skapande av tillit
En av sjuksköterskans fokus bör enligt Friedrichsen (2012) vara att skapa en tillitsfull relation till patienten. En ståndpunkt i att bygga relationer är att
sjuksköterskan bör sätta sig in i patientens situation samt finna något gemensamt med patienten. På så sätt kan en koppling bildas till patienten. Om inte tillit finns mellan patient och sjuksköterska riskerar det att patienten inte kontaktar
sjukvården när behov finns. Skapas tillit känner patienten möjlighet att dela med sig av sina djupare tankar vilket kan göra att symtomlindring kan ske i ett tidigare skede (a.a.).
Stödjande
En annan uppgift i sjuksköterskans roll är enligt Friedrichsen (2012) att stötta patienten, dess närstående och i vissa fall även vårdpersonalen. Det kan göras med hjälp av att underlätta, motivera och vara närvarande för patienten och dess
närstående. Sjuksköterskan underlättar för patienten bland annat genom att svara på frågor om livets slutskede och vilka rättigheter som patienten har.
Fortsättningsvis kan detta hjälpa patienten genom viss kontroll över situationen och att förbättra tillvaron. Att motivera patienten att ta tillvara på sina resurser och se glädjen i tillvaron kan hjälpa en patient i livets slutskede. Sjuksköterskan bör se det friska hos patienten och inte enbart det sjuka. Ytterligare en komponent kan vara att försöka uppfylla patientens önskemål och bevara intressen. Kanske är den viktigaste stödjande faktorn att bara finnas där för patienten. Det behöver inte ske runt en aktivitet eller ett långt samtal utan endast som en tyst närvaro (a.a.).
Kommunikation
Kommunikationen för sjuksköterskan kan enligt Friedrichsen (2012) bestå av både en verbal samt en icke-verbal del. En förståelse bör finnas för när
sjuksköterskan ska samtala, inte säga något eller anvisa till andra professioner. En bestående del i kommunikationen är ärlighet, vilket är nödvändigt i vården. Kommunikationen bör även vara fri från normer och egna värderingar samt respektera patientens upplevelser. Vidare behöver kommunikationen variera mellan kallprat, skämtsamhet men även djupare samtal för att tillgodose patientens behov (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
Vanligt förekommande konsekvenser enligt Nationella rådet för Palliativ vård (2017) vid livets slut är ångest och smärta. Även vid cancer upplever patienterna samma problematik (ONS 2017). Musik har utifrån Waterworth och Rickson (2017) en smärtstillande, ångestreducerande och förbättrande funktion i livet slutskede. Den uppmärksammade kunskapsluckan är brist på studier om patienternas erfarenheter av musik, vilket behöver utforskas ytterligare med kvalitativ forskning.
Det krävs heller ingen specialistutbildning för att vårda patienter inom varken den palliativa vården eller cancervården och därför kan det vara viktigt för alla
sjuksköterskor att lära sig mer om dessa vårdtyper samt musikens betydelse för dem. Enligt Socialstyrelsens (2011) definition om allmän palliativ vård kan patientens behov tillfredsställas av grundläggande kunskap och kompetens hos
vårdpersonal, den allmänna palliativa vården kommer därför fokuseras på i denna litteraturstudie. Författarna till denna studie upplever att det saknas fakta eller inte återfinns i tillräcklig mängd, i kurslitteratur där alternativa behandlingsmetoder påträffas, för att en grundläggande kunskap ska utvecklas om musik.
Med litteraturstudien vill författarna utveckla kunskapen inom både musik i vården, för att fler ska lära sig om detta redskap, samt lära sig om kombinationen av palliativ vård och musik och cancervård och musik. Denna kunskap hoppas författarna skall leda till att musik blir en mer betydelsefull resurs i sig men även i kombination med andra behandlingar. Detta kan i sin tur leda till nya
behandlingsrutiner, möjligtvis inom palliativ vård och/eller cancervård.
SYFTE
Syftet var att sammanställa litteratur om patienters erfarenheter, samt anhörigas uppfattning om patienters erfarenheter, av musik inom palliativ vård och cancervård.
Vilken betydelse upplever patienter inom palliativ vård och cancervård att musik får för deras välbefinnande?
METOD
I detta examensarbete har en kvalitativ litteraturstudie genomförts utifrån beskrivning om tillvägagångssätt för litteraturstudier i Polit och Beck (2013). Författarna strävade efter att utföra det på ett systematiskt och strukturerat sätt.
Inklusionskriterier
Inklusionskriterierna för studien var patienter inom palliativ vård, patienter inom kurativ eller palliativ cancervård, erfarenheter av att lyssna på musik i någon form och empiriska kvalitativa studier. Vidare inkluderades även anhörigas perspektiv på patienternas erfarenheter av att lyssna på musik i någon form. Perspektiven var antingen i kombination med patientens egen erfarenhet eller endast anhörigas perspektiv på patientens erfarenheter. Detta gav ett bredare perspektiv på
erfarenheten. Ytterligare inklusionskriterier var studier på engelska eller svenska, således på ett språk som författarna behärskar, patienter över 18 år, tillgång till gratis fulltext via Malmö Högskola samt studier mellan årtalen 2000-2017.
Datainsamling
Innan sökningarna påbörjades krävdes det att sökblock utformades (Figur 1). Dessa ska ha sin grund i syftet och utarbetades med hjälp av beskrivningen av Willman et al. (2011) av POR-modellen. POR-modellen innefattar population, område och resultat (a.a.). I sökblocket ”resultat” inkluderades kvalitativa studier då kvalitativa studier i sin ansats ska svara på fenomen som upplevelser och erfarenheter (Polit & Beck 2013). Erfarenheter är det ord som återfinns i syftet till denna studie.
Population Område Resultat
Personer inom palliativ vård och cancervård. Även anhörigas perspektiv kan förekomma.
Musik Erfarenheter och
upplevelser av betydelse för välbefinnande
Sökblock –
Palliativ- och cancervård
Sökblock – Musik
Sökblock – Kvalitativa studier
Figur 1. Utformning av sökblock enligt POR-modellen.
Utifrån POR-modellens sökblock identifierades flertalet söktermer och sökfraser som motsvarade sökblocken. För att de engelska sökorden skulle motsvara de svenska gjordes sökningar i Svensk MeSH via Karolinska Institutet (2017). Databasernas egna ämnesord identifierades utifrån sökblocken, MeSH i PubMed, CINAHL Headings och Thesaurus i PsycINFO. För att utöka resultatet användes ”explode”-funktionen på vissa ämnesord då underkategorier till dessa då
inkluderas i sökningen. Ämnesorden från databaserna kombinerades med
fritextord och på vissa användes trunkering för att få med sökordets olika ändelser och därmed utöka resultatet. För utformning av sökblock användes den Booleska operatorn OR som sedan kombinerades med den Booleska operatorn AND. Användning av de Booleska operatörerna OR eller AND ger ett mer specificerat sökresultat då det måste finnas minst ett av orden från de olika sökblocken i studien (SBU 2014). De fullständiga sökningarna med färdigställda och
kombinerade sökblock skedde i PubMed, CINAHL och PsycINFO. Efter vardera databassökning filtrerades manuellt irrelevanta årtal bort, vilket även gjordes utifrån inklusionskriterierna om språk.
Urval
I huvudsökningen (Bilaga 1) lästes alla studiernas titlar igenom i samtliga databaser. De titlar som verkade svara på syftet gick vidare till granskning av abstrakt. Därefter sållades irrelevanta studier ut som inte innehöll alla
inklusionskriterier eller trots kvalitativt sökblock hade kvantitativ ansats, resten gick vidare till relevansgranskning och lästes i fulltext. Abstrakt som inte
tydliggjorde studiens inklusionskriterier men var intressanta för litteraturstudiens syfte gick vidare till relevansgranskning. En relevansgranskning gjordes utifrån Polit och Becks (2013) IMRAD-struktur för vetenskapliga artiklar. I
relevansgranskningen skulle även studierna svara på litteraturstudiens formulerade syfte och uppfylla inklusionskriterierna och de studier som inte bemötte kriterierna sållades ut. Dubbletter som återfanns i flera databaser sorterades ut. I tabell 1 kan antal träffar, lästa titlar, lästa abstrakt, studier lästa i fulltext, studier granskade med protokoll samt antal dubbletter exkluderade från databassökningarna utläsas.
Tabell 1. Sökresultat Databas Antal träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa i fulltext Granskade med protokoll PubMed 171117 77 77 24 11 6 CINAHL 171102 68 68 14 2 2 PsycINFO 171102 131 131 47 6 2
Databas Exkluderade dubbletter i fulltext
PubMed Inga dubbletter ty första databassökningen
CINAHL 4
PsycINFO 3
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskningen utfördes utifrån SBU:s mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser (Bilaga 2) (SBU 2014). Utifrån övergripande kvalitetskriterier bedömdes sedan studierna på låg, medelhög eller hög kvalitet. Det som bedömdes i studierna var bland annat hur tydligt sammanhanget är framställt, hur precis frågeställningen är och att tolkningar är baserade på inhämtad data (Bilaga 3) (a.a.). Endast användning av vetenskapliga artiklar med medelhög eller hög kvalitet användes i litteraturstudien (SBU 2014). Granskning av studier skedde utifrån granskningsprotokoll
oberoende, var för sig, av författarna till denna studie. De utvalda tio studierna sammanfattades i en artikelmatris (Bilaga 4) sedan påbörjades dataanalysen.
Dataanalys
Dataanalysen genomfördes genom en tematisk analys för litteraturstudier utifrån Polit och Beck (2013). Inledningsvis lästes de tio utvalda studierna igenom /flertalet gånger var för sig. Därefter grupperades studiernas resultat för att utforma en struktur tidigt i processen. De delar som inte var relevanta för syftet exkluderades. Fortsättningsvis identifierades gemensamma koder som kunde omvandlas till olika teman. Detta görs enligt Polit och Beck (2013) för att få en tydlig förklaring till ett fenomen. Vanligt förekommande teman samt sällan förekommande teman identifierades och översattes från originalspråket till svenska. Utifrån Forsberg och Wengström (2013) valdes huvudteman ut med anledning av att mest data kunde härledas och kopplas till just dessa teman. Delar av studiernas resultat togs ut och färgkodades utifrån bärande ord, till exempel ”relaxation” och ”memories”. Detta gjordes för att skapa mer struktur i
presentationen av resultatet.
Etik
Innan genomförande av en litteraturstudie bör etiska reflektioner angående redovisning av resultat samt val av artiklar ske (Forsberg & Wengström 2013).
Valet av artiklar bör grundas på de artiklar som erhållit ett etiskt godkännande av en etisk kommitté och/eller där det presenteras att etiska överväganden gjorts (a.a.). Litteraturstudiens författare valde att utgå ifrån att om ett etiskt
godkännande getts och/eller etiska överväganden gjorts i lästa studier är de fyra etiska kraven uppfyllda. Ytterligare bör alla resultat redovisas oavsett dess relevans (Forsberg & Wengström 2013).
De fyra etiska kraven
Enligt Vetenskapsrådet (2002) återfinns det fyra etiska krav inom forskning. Kraven fungerar som en vägledning för forskaren när etiska överväganden diskuteras samt för att forskningsdeltagare inte ska komma till skada, fysiskt och/eller psykiskt. De fyra etiska kraven är informationskravet, samtyckeskravet, nyttjandekravet och konfidentialitetskravet (a.a.).
Informationskravet innebär enligt Vetenskapsrådet (2002) att forskaren skall informera deltagarna om forskningsprojektet och dess syfte och villkoren för medverkan. Det andra etiska kravet, samtyckeskravet, innefattar att
undersökningens forskare ska erhålla medverkandes samtycke. Deltagare ska ha rättigheter att själva avgöra om sin medverkan och bör ha rätten att avsluta deltagandet utan att negativa konsekvenser medföljer. Det är också viktigt att något beroendeförhållande mellan forskare och deltagare inte finns.
Nyttjandekravet innebär att uppgifter om individer inte får användas i andra sammanhang än den forskning de medverkar i eller annan forskning som bedrivs utifrån samma krav. Slutligen återfinns konfidentialitetskravet. Det har en
samhörighet med frågan om sekretess. Således har forskningsteamet tystnadsplikt gällande uppgifter av etiskt känslig karaktär, där bland annat identifiering av deltagare återfinns (a.a.).
RESULTAT
Resultatet i denna litteraturstudie baseras på tio empiriska studier med kvalitativ ansats. Fem utav studierna bedömdes till medelhög kvalitet och resterande fem till hög kvalitet. Två utav studierna utfördes i Australien, två i USA, två i
Storbritannien och en vardera i Tyskland, Sverige, Kanada och Singapore. Antalet deltagare varierade mellan 5-52 stycken. Utav tio studier hade fem av studierna endast deltagande patienter med en cancerdiagnos, två studier hade endast deltagande patienter som vårdades palliativt medan tre studier hade deltagande patienter som vårdades palliativt på grund av sin cancerdiagnos. I samtliga studier utfördes någon typ av intervention med musik. Interventionen av musik utfördes olika i samtliga studier. Det som var gemensamt var att deltagaren antingen lyssnade eller själv spelade musik. Detta kunde ske individuellt eller i grupp. Utifrån de tio utvalda studierna sammanfattades fem förekommenade
huvudteman; ”musik är avslappnande”, ”musik väcker minnen”, ”musik förbättrar kommunikation och relationer”, ”musik framkallar distraktioner” och ”musik påverkar sinnesstämningen” (Tabell 2). Ytterligare underteman återfanns som ”fantasier” under ”musik framkallar distraktioner” samt ”positiva aspekter” och ”negativa aspekter” dels under ”musik väcker minnen” men även under ”musik påverkar sinnesstämningen”.
Tabell. 2 Resultatöversikt. Studier med hög kvalitet har markerats med * och
studier med medelhög kvalitet har markerats med #.
Huvuvdteman → Avslap pnande Distraktio ner Minne n Kommunik ation och relation Sinnesstäm ning Studier ↓ Ahmadi (2013) * X X X Leow et al. (2010) * X X X X X Letwin & Silverman (2017) # X X X Magill (2009) # X X X X McClean et al. (2012) # X X X X X O’Callaghan et al. (2014) * X X X X X Pothoulaki et al. (2012) # X X X X Potvin et al. (2015) * X X X X Teut et al. (2014) # X X X Thompson et al. (2016) * X X X X Musik är avslappnande
I tio utav studierna beskrevs musik av patienterna som avslappnande. Musik kunde till exempel användas vid behandling och diagnostik för att verka
avslappnande (O’Callaghan et al. 2014). Musik kunde vara upplyftande, stärkande samt skapade bland annat avslappning, välbefinnande och lugn (a.a.). Liknande beskrivning återfanns i åtta studier (Ahmadi 2013; Leow et al. 2010; Letwin & Silverman 2017; McClean et al. 2012; Pothoulaki et al. 2012; Potvin et al. 2015; Teut et al. 2014; Thompson et al. 2016) om att musik skapade avslappning hos patienten. Även anhöriga upplevde sig själva och patienten som avslappnade av musik (Magill 2009; Teut et al. 2014). Vidare upplevde patienterna sig som avslappnade när de fick välja musik eller instrument utifrån sina preferenser (Ahmadi 2013; Letwin & Silverman 2017; O’Callaghan et al. 2014; Pothoulaki et al. 2012). Genom avslappning uttryckte patienterna i sin tur att ångest och stress reducerades (Potvin et al. 2015). En patient beskrev att musiken hjälpte honom att slappna av efter att han upplevt stressiga perioder efter att ha genomgått flertalet cancerbehandlingar (Teut et al. 2014). Enligt patienter i en annan studie kunde både stressen i det dagliga livet minska såväl som att upplevda anspänningar reducerades av att musik gav avslappning (Pothoulaki et al. 2012). Likaså beskrev
patienterna att musik medförde att de fick resurser att hantera stressorer till följd av sin sjukdom (Ahmadi 2013).
Musik framkallar distraktioner
Musik återges utifrån patienterna, i sju av tio studier, kunna distrahera från olika typer av upplevda obehag (Ahmadi 2013; Leow et al. 2010; Letwin & Silverman 2017; McClean et al. 2012; O’Callaghan et al. 2014; Pothoulaki et al. 2012; Potvin et al. 2015). Smärta var det vanligast förekommande obehaget att distraheras ifrån (Leow et al. 2010; Letwin & Silverman 2017; McClean et al. 2012; O’Callaghan et al. 2014; Potvin et al. 2015). Patienter erfor att musik distraherade ifrån fysisk och/eller emotionell smärta när de lyssnade på eller spelade instrument (Leow et al. 2010). Ytterligare upplevde de att musik ockuperade tankarna och fungerade som ett sällskap när patienten var ensam (a.a.). I studien av Potvin et al. (2015) uttryckte en patient att musiken fick hen att glömma sin behandling och smärta och istället upplevde sig sväva på moln. Därutöver upplevde vissa patienter enligt Letwin och Silverman (2017) att deras smärta minskade eller att smärtan glömdes bort med hjälp av musik.
Uttryckligen beskrev patienterna att musiken medförde distraktioner, bland annat från besvär i det dagliga livet, genom detta minskade även stressen som orsakades av dessa besvär (Pothoulaki et al. 2012). Reduceringen av stress kunde förklaras av att patienten spelade ett instrument vilket ledde till full koncentration på spelandet och att andra problem glömdes för stunden bort (a.a.). Stressreduktion eller avspänning, till följd av att musik är en distraktion, kunde återfinnas i ytterligare tre studier (Letwin & Silverman 2017; O’Callaghan et al. 2014; Potvin et al. 2015). I några studier framgick det att patienterna upplevde sig själva
distraherade från antingen ångest, smärta eller depression (Potvin et al. 2015) eller ångest eller stress (Letvin & Silverman 2017) med hjälp av musik. Följaktligen var vanligt förekommande obehag smärta, stress och/eller ångest vilka alla skulle kunna distraheras av musik.
Fantasier
Musik beskrevs även kunna framkalla fantasier hos patienter utifrån tre studier (Ahmadi 2013; Magill 2009; O’Callaghan et al. 2014). En patient förklarade att låtar av ABBA fick henne att föreställa sig en alternativ världsbild där hon beskrev sig själv som en ung förälskad kvinna (Ahmadi 2013). Den här
världsbilden hade hjälpt henne, genom hela behandlingsperioden såväl som efter, att kämpa mot sin sjukdom. Hon beskrev att musiken blev hennes räddning (a.a.). Även i studien av O’Callaghan et al. (2014) beskrev flertalet patienter att musik kunde hjälpa dem att skapa fantasier för att undkomma verkligheten.
Musik väcker minnen
I de sju av tio studier där minnen väcks av musik beskrevs minnen påverka patienten positivt och/eller negativt (Leow et al. 2010; Magill 2009; McClean et al. 2012; O’Callaghan et al. 2014; Potvin et al. 2015; Teut et al. 2014; Thompson et al. 2016).
Positiva aspekter
Musik som patienterna lyssnade på i sina yngre dagar väckte glada och positiva minnen, vilket ledde till ytterligare reflektioner om den tiden i livet (Leow et al.
2010). Hos andra patienter medförde musik att gamla minnen från barndomen väcktes (Potvin et al. 2015). Det gav patienterna känslor av välbefinnande och stöd då de blev påminda om värdefulla minnen (a.a.). Tidigare minnen som väckte behagliga känslor kunde även återfinnas i fyra andra studier (Magill 2009;
O’Callaghan et al. 2014; Teut et al. 2014; Thompson et al. 2016).
Därutöver var det flera patienter som beskrev att musik fick dem att tänka på betydande personer i sitt liv (Potvin et al. 2015; Thompson et al. 2016). Exempelvis kunde en anhörig uppleva att musik fick sin allvarligt sjuka
närstående att minnas låtar hen hört genom livet och mindes då något fint (Magill 2009). En patient uppgav att välbekant musik medförde att hen mindes personen de var innan diagnosen, vilket kunde hjälpa patienten att identifiera sig själv i sitt gamla jag eller i ett nytt jag, trots den nya situationen (O’Callaghan et al. 2014). Patienter upplevde mer välbefinnande och stöd när de mindes sig själva innan diagnosen, då personen var friskare och utsattes för mindre påfrestningar (Potvin et al. 2015).
Negativa aspekter
Såväl som att positiva minnen väcktes av musik så kunde även negativa minnen initieras (Leow et al. 2010). De negativa minnena kunde bestå av ånger från patientens förflutna samt sorgsna minnen (a.a.). I en annan studie beskriver patienterna att minnena kunde vara ångerfulla och orsakade en känsla av ångest över det förflutna (McClean et al. 2012). Detta kunde i sin tur förvärras av cancerdiagnosen (a.a.). En annan faktor som kunde framkalla utmanande eller negativa minnen, eller ge upphov till stress, var när patienterna inte fick välja musik som de föredrog (O’Callaghan et al. 2014). Somliga av patienterna kunde ignorera musik de inte föredrog medan andra upplevde det som outhärdligt eller påträngande. Sjukdomstillståndet kunde ytterligare påverka stress som var kopplat till musik (a.a.). För vissa kunde utveckling av svåra minnen, direkt eller indirekt, kopplas till cancerdiagnosen (Potvin et al. 2015).
Musik förbättrar kommunikation och relationer
Sammanställningen av studierna visar att musik kan underlätta för
kommunikation på olika sätt (Leow et al. 2010; Magill 2009; McClean et al. 2012; O’Callaghan et al. 2014; Pothoulaki et al. 2012; Potvin et al. 2015; Teut et al. 2014; Thompson et al. 2016). Ett sätt som flertalet patienter uppgav var att musik kan fungera som en icke-verbal kommunikation genom att patienterna själva spelade musik (Pothoulaki et al. 2012). Därigenom sammanvävdes tonerna i gruppen och en omedveten förståelse för varandra uppkom. Ord upplevdes inte heller som tillräckligt för att beskriva patienternas upplevelser och för vissa patienter kändes det mer befriande att uttrycka sig musikaliskt (a.a.). Andra patienter upplevde spelandet av musik i grupp som ett sätt att knyta an till sina gruppmedlemmar (McClean et al. 2012). Exempelvis kunde icke-verbal
kommunikation vara då en patient med talsvårigheter ändå kunde kommunicera med sin partner genom deras delade musikintresse (Teut et al. 2014). Musik kunde även fungera som ett verbalt hjälpmedel till kommunikation genom att det användes som konversationsstartare som sedan mynnade ut i vardagliga
konversationer (Leow et al. 2010). Det kunde vara användbart eftersom vissa patienter saknade vänner samt var uttråkade och musiken gav dem något att prata om (a.a.). I vissa fall var det musikterapeuten som stod för denna gemenskap vilket kunde minska patientens eventuella ensamhet (Potvin et al. 2015). Även
anhöriga kunde se att musik förbättrade kommunikationen mellan sig själva och patienten (Magill 2009; Teut et al. 2014). Genom underlättad kommunikation förbättrades även relationer (McClean et al. 2012).
Enskilda patienter upplevde sig ha en större koppling till gruppen genom att de skapade musik ihop (McClean et al. 2012; Pothoulaki et al. 2012; Thompson et al. 2016). Exempelvis uttryckte en patient att han kände en tillhörighet samt
samhörighet till gruppen (Pothoulaki et al. 2012). En annan patient upplevde gruppen som något värdefullt och att det var ett nöje att ha deltagit (Thompson et al. 2016). Andra relationer som berördes positivt var relationen mellan patienten och dess familj (O’Callaghan et al. 2014; Teut et al. 2014).
Musik påverkar sinnesstämningen
I åtta av tio studier framkallade musik positiva känsloreaktioner av något slag (Ahmadi 2013; Leow et al. 2010; Letwin & Silverman 2017; Magill 2009; McClean et al. 2012; O’Callaghan et al. 2014; Pothoulaki et al. 2012; Thompson et al. 2016). I två av tio studier presenterades även negativa aspekter av musik (Leow et al. 2010; O’Callaghan et al. 2014).
Positiv sinnesstämning
Samtliga åtta studier beskrev att patienternas humör förbättrades eller att det hade positiv inverkan på patienten genom antingen skapande eller lyssnande av musik (Ahmadi 2013; Leow et al. 2010; Letwin & Silverman 2017; Magill 2009; McClean et al. 2012; O’Callaghan et al. 2014; Pothoulaki et al. 2012; Thompson et al. 2016). Flertalet patienter upplevde att de blev gladare och lyckligare utav musiken (Leow et al. 2010; O’Callaghan et al. 2014), medan andra upplevde musiken som stärkande (Ahmadi 2013; Letwin & Silverman 2017; McClean et al. 2012). McClean et al. (2012) presenterar även att musik hjälpte patienterna att tillhandahålla sig en positiv upplevelse i det vardagliga livet, förändrade deras nuvarande humör till det bättre och att den fullständiga upplevelsen var en värdefull erfarenhet.
Negativ sinnesstämning
Negativa känsloreaktioner uppkom utifrån individernas tillstånd och situation och var i de två studier av olika karaktär (Leow et al. 2010; O’Callaghan et al. 2014). Några medverkande i studien av O’Callaghan et al. (2014) uppgav att de inte längre kunde lyssna på tidigare föredragen musik på grund av att den använts vid behandling och nu väckte obehagliga känslor. Trots detta återvände alla till att lyssna på musik överhuvudtaget igen (a.a.). Den andra studien identifierade bland annat fysiska och känslomässiga barriärer vid användandet av musik (Leow et al. 2010). Exempelvis hade vissa patienter inte förmågan att medverka vid skapandet av musik vilket resulterade i besvikelse samt blev patienten varse om sitt
progredierande tillstånd. De fysiska barriärerna kunde leda till känslomässiga barriärer där patienterna förlorade hopp eftersom de inte kunde delta (a.a.).
I diskussionen innefattas två delar, metod- och resultatdiskussion. I
metoddiskussion reflekteras det över den valda metodens olika för- och nackdelar men även hur metoden hade kunnat göras annorlunda. Resultatdiskussion
innehåller i sin tur reflektioner över resultatet, där olika synvinklar innefattas.
Metoddiskussion
Metoden som valdes baserades på det formulerade syftet vilket var att
sammanställa litteratur om patienters erfarenheter, samt anhörigas uppfattning om patienters erfarenhet, av musik inom palliativ vård och cancervård. En
litteraturstudie fungerade därför bäst utifrån syftet och författarnas möjligheter till genomförande. Enligt Polit och Beck (2013) är syftet med en litteraturstudie att sammanfatta vad som är och inte är forskat på inom ämnet.
Fördelarna med en litteraturstudie är att den är mindre resurskrävande än till exempel en empirisk studie. En annan fördel är att genomförande av
litteraturstudier kan leda till upptäckt av kunskapsluckor inom outforskade ämnen eller delar av ämnen. Följaktligen, i enlighet med Forsberg och Wengström (2013), kan det leda till framtida studier som fyller denna kunskapslucka. Nackdelar med en litteraturstudie är att det inte är en primärkälla till de
medverkande studierna. Studierna har tagits ut genom ett specifikt urval och sedan tolkats av författarna. En möjlig bias till litteraturstudier blir således att författarna endast väljer ut studier med resultat som intresserar skribenterna. Detta kan leda till att resultatet blir ensidigt och inte visar det sanningsenliga utfallet av
primärstudierna. Litteraturstudiens författare har haft risken till bias i åtanke under studiens gång och på så sätt försökt undvika det.
Pålitlighet avser enligt Polit och Beck (2013) vara noggrannhet och att studien är konsekvent i sin fakta. Således ska resultaten vara ungefär de samma om studien hade gjorts om med ett nytt urval (a.a.). I denna litteraturstudie kan pålitligheten till viss del kritiseras. Delvis på grund av att resultatet inte är en primärkälla men också att resultatet är en granskning och tolkning gjord av författarna. Samma samband och grupperingar av teman hade kanske inte gjorts av andra författare med andra erfarenheter. Ytterligare har även granskade studier översatts från originalspråk till svenska vilket kan ge utrymme för misstolkningar. Samtidigt har åtgärder vidtagits för att förbättra pålitligheten till exempel genom att författarna oberoende av varandra granskat studiernas relevans och kvalitet och sedan diskuterat detta tillsammans. Vidare har etiken hafts i åtanke vid granskning av studierna och studier utan etiskt godkännande och/eller etiska överväganden togs bort. Ytterligare har författarna till studien följt instruktioner för hur en
litteraturstudie ska genomföras, vilket positivt påverkar studiens pålitlighet. Åtgärder nämnda ovan stärker pålitligheten av studiens resultat trots de få
nackdelarna. Enligt Polit och Beck (2013) är trovärdigheten om studien mäter det som verkligen är avsett att mätas. Litteraturstudiens trovärdighet kan ifrågasättas eftersom resultatet inte är en primärkälla. Det som är avsett att mätas är i
granskade studier erfarenheter. Det görs på bästa sätt med intervjuer, helst direkt från individen som upplevt interventionen, därför skulle det kunna antas att
trovärdigheten förstärks i den här studien genom använd datainsamlingsmetod i de utvalda vetenskapliga studierna. Trovärdigheten stärks då författarna till
litteraturstudien följt datainsamlingsmetod i enlighet med Polit och Beck (2013) samt att de vetenskapliga studierna utfört intervjuer för att mäta erfarenheter.
Ansats
Den här litteraturstudiens ansats är kvalitativ då det anses bäst svara på syftet. Kvalitativa ansatser svarar på fenomen som exempelvis känslor och erfarenheter, som inte är lika mätbara jämfört med kvantitativa ansatser, som till exempel kan vara effekter av smärtlindring. Genom en kvalitativ ansats vill dessa studier utforska och förstå människans vardagliga livsupplevelser, enligt Polit och Beck (2013). I en kvalitativ studie strävas det efter att ha en förståelse för helheten, att ha en holistisk syn (a.a.). Författarna till den här studien vill förstå alla delar kring hur patienter inom palliativ vård och cancervård upplever musik, därav blev det naturliga valet en kvalitativ ansats.
Inklusionskriterier
I inklusionskriterierna användes endast empiriska kvalitativa studier. Valet att inkludera studier med kvalitativ ansats förklaras ovan. Uteslutandet av litteratur-/reviewstudier grundar sig i att det inte är en primärkälla och således blir det dubbla tolkningar av ursprunglig fakta. Därav valde författarna till denna studie att endast inkludera empiriska studier. Årtalen 2000-2017 valdes på grund av att studierna fortfarande skulle vara relevanta men även för att musik i vården är ett tämligen nytt forskningsområde. Författarna till denna studie valde att endast inkludera personer över 18 år på grund av att det är det område som ingår i den grundutbildade sjuksköterskans ansvarsområde men även då det finns fler etiska aspekter kring individer under 18 år. Ett problem kan vara att patienterna inte har egenrätt till samtycke och processen blir mer komplicerad. För att få så många synvinklar som möjligt om patienters erfarenheter av musik valdes förutom patientens egen utsago även anhörigas upplevelser av patientens erfarenheter ut. Ytterligare gav detta ett bredare perspektiv på erfarenheten.
Datainsamling
Databaserna PubMed, CINAHL och PsycINFO valdes för litteratursökningarna. CINAHL valdes med anledning av att den innehåller publikationer om
omvårdnad, PubMed har fokus på medicin och omvårdnad samt PsycINFO med fokus på psykologi inom omvårdnad och medicin (Forsberg och Wengström 2013). Dessa databaser bedömdes ge bäst sökresultat utifrån syftet. Under
studiens gång upptäcktes fler potentiella sökord som hade kunnat användas såsom ”experience” och ”perspective”. På vissa sökord användes trunkering för att få ett större antal sökträffar. Exempelvis gjordes det på ordet ”nurs*” för att orden ”nursing”, ”nurse” och ”nurses” skulle återfinnas i sökresultatet. Ytterligare en sökstrategi som borde tagits i åtanke vid vissa söktermer är användning av citationstecken. Detta för att få frasen i sin helhet istället för att orden delas upp vilket ger ett mer exakt sökresultat. Citationstecken användes dock inte i
sökningarna till denna litteraturstudie, det bör has i åtanke till framtida sökningar. Manuell filtrering av årtal, språk och fri fulltext användes för att inte begränsa sökresultatet för mycket och för att relevanta studier händelsevis inte skulle falla bort. Manuell filtrering blev av ännu större vikt eftersom sökresultatet från början var begränsat. Anledningen till denna begränsning är troligen både att ämnet musik fortfarande är outforskat inom vården men även att kombinationen mellan musik och patientgrupperna, denna studie syftar till, begränsar resultatet än mer. Anledningen till att så få studier lästes i fulltext från CINAHL och PsycINFO beror på att många studier återfanns i mer än en databas. Då den första
de först påträffades och dubbletterna sorterades därefter bort manuellt i resterande databaser.
Kvalitetsgranskning och dataanalys
Kvalitetsgranskningen utfördes individuellt oberoende av studiens författare för att få en så objektiv bedömning som möjligt, vilket SBU (2014) beskriver ska göras vid en kvalitetsgranskning. Därefter jämfördes och diskuterades
bedömningarna och sammanställdes till en gemensam kvalitetsgranskning. Risk för övervärdering kunde inträffa om resultat som var extra intressanta återfanns i studien och som på så sätt kunde få en felaktigt högre kvalitetsbedömning. Risken för att övervärdera kvaliteten i studier minskades genom att det utfördes
oberoende av författarna och sedan diskuterades. De studier som bedömdes på medelhög eller hög kvalitet användes i litteraturstudiens resultat, utifrån SBUs (2014) beskrivning, för att ytterligare stärka resultatens pålitlighet.
Vid tematiseringen som skedde, i enlighet med Polit och Beck (2013), under dataanalysen lästes ursprungligen studierna igenom av författarna var för sig och var och en bildade sig en individuell uppfattning om vilka teman som förekom. Därefter satte sig författarna ihop och diskuterade uttagna koder. Vidare gick författarna tillsammans återigen igenom varje studie för sig och markerade bärande ord och fraser som kunde kopplas till varandra. Sedan formulerades sammankopplade koder till huvudteman med underteman (Polit & Beck 2013). Istället för att göra teman tillsammans kunde författarna suttit på varsin plats och själva formulerat teman och därefter jämfört och diskuterat för att komma fram till de slutgiltiga teman. Då läsning av studier skedde individuellt stärktes dock den objektiva bedömningen från vardera författare som bildade sig en tidig tanke om teman som eventuellt skulle kunna formuleras. Efteråt diskuterades dessa
eventuella teman och båda författarnas objektiva bedömningar förenades. Anledningen till att sammanställningen av teman gjordes på detta sätt var för att bilda sig individuella åsikter om teman innan den enskilda författaren fastnade i egna uppfattningar om teman och sedan hade haft svårt att se nya perspektiv.
Etiska överväganden
Vid forskning med svårt sjuka patienter eller patienter i livets slut är det enligt Polit och Beck (2013) sällan att individerna själva får fördelar av medverkan i forskning. Därför bör fördelar och nackdelar med forskningen noggrant vägas emot varandra. Ytterligare ska inte patienternas hälsa eller välbefinnande
äventyras. Vid studier med svårt sjuka patienter bör forskaren även ha i åtanke att patienternas förmåga att göra väl övervägda beslut om deltagande i studier kan vara nedsatt (a.a.). Detta är en faktor som bör ha vägts in i studierna i
litteraturstudiens resultat. Både patienter inom palliativ- och cancervård är särskilt utsatta patientgrupper vilket medför att en större försiktighet bör has i åtanke vid studiegenomförandet.
I en studie skriven av Teut et al. (2014) genomförs intervjuer som
datainsamlingsmetod. För en patient i livets slutskede skulle en intervju kunna vara en krävande process, vilket kan leda till att intervjuer blir svåra att genomföra med patienter inom palliativ vård. För att det inte ska bli en oetisk situation bör intervjuerna genomföras utifrån patientens ork, vilja och möjligheter till
upptäckte att det fanns kommunikationsproblematik hos två deltagare i deras studie. Problematiken hos dessa patienter berodde på hjärntumörer respektive hjärnmetastaser vilket orsakade konfusion och därmed medförde svårigheter att förklara genomgångna erfarenheter. De olika studiedeltagarna hade varierande varaktighet av intervjuer, allt mellan tre och tretton minuter, på grund av
kommunikationssvårigheterna (a.a.), vilket talar för att forskarna tog hänsyn till deltagarna.
Överförbarhet
Överförbarhet beskrivs av Polit och Beck (2013) som ett sätt att se hur tillförlitlig en studie är. För att uppnå högre tillförlitlighet ska studiens process vara så välbeskriven att studien kan göras om. Studien ska även vara överförbar till andra situationer än i den situation den ursprungligen utfördes i (a.a.). Överförbarheten till de patientgrupper som i denna litteraturstudie undersökts kan bekräftas, då framkomna resultat tyder på att patienter med liknande symtom erfar musik på samma sätt. Teoretiskt sätt skulle erfarenheterna dock kunna upplevas olika beroende på vilka symtom patienterna lider av och om symtomen är kombinerade med varandra. I litteraturstudien inkluderades studier med deltagare av ett stort åldersspann samt av olika kön vilket talar för en större överförbarhet oavsett kön eller ålder. Såväl är den geografiska spridningen inom västvärlden stor vilket ytterligare talar för en överförbarhet i dessa länder. Överförbarheten i resterande länder kan dock inte bekräftas eller dementeras då dessa inte sammanställts i denna studie. Å andra sidan är antalet deltagare få i samtliga studier vilket kan inverka negativt på överförbarheten.
Resultatdiskussion
I resultatdiskussion kommer deltagarnas erfarenheter, som presenterades i resultatet som fem teman, diskuteras. Även vad som kan ha inverkat på patienternas erfarenheter utöver musik kommer presenteras och diskuteras.
Välbefinnande
I resultatet presenterades det att musik kunde distrahera ifrån eller få patienten att glömma sin smärta (Leow et al. 2010; Letwin & Silverman 2017; McClean et al. 2012; O’Callaghan et al. 2014; Potvin et al. 2015). Distraktion kunde ske antingen genom lyssnade eller spelande av musik (Leow et al. 2010). I en randomiserad kontrollerad studie gjord av Krishnaswamy och Nair (2016) presenterades det att patienter som vårdas för cancer, och redan erhöll morfin, kunde visa en tydlig reduktion i smärtnivåer av att lyssna på musik. Signifikanta skillnader i reduktionen av smärta kunde också ses mellan kontrollgrupp och
interventionsgrupp (a.a.). Ytterligare en kvantitativ explorativ studie visar att även kronisk smärta kan minskas genom lyssnade av musik (Finlay 2014). Där kunde en reducering av smärtnivåer ses direkt efter lyssnandet av musik (a.a.). Även en litteraturstudie som inkluderade barn och ungdomar som lyssnade på musik under olika typer av behandlingar, visade i enlighet med den här litteraturstudien att musik dämpade ångest och smärta (Klassen et al. 2008). Enligt Strang (1992) kan relationen mellan patient och anhörig eller patient och vårdpersonal påverkas av att patienten lider av smärta. Musik som i detta resultat visat sig både få patienter att glömma smärta och förbättra relationer mellan patient och anhörig hade därför kunnat påverka båda faktorerna positivt. Därför hade musik utifrån dessa aspekter varit en tillgång i omvårdnaden av patienter inom både cancer- och palliativ vård.
Vidare visar resultatet att patienter upplevde minskad ångest genom antingen avslappning eller distraktion av musik (Potvin et al. 2015). Genom avslappning kunde patienter bättre hantera stressorer, som uppkommit till följd av sjukdomen (Ahmadi 2013). Ångestreduktion genom lyssnande på musik kunde också
återfinnas i en studie av Finlay (2014). Genom att minska både ångest och smärta ökar välbefinnandet hos patienter som vårdas palliativt eller för cancer. På så sätt kan vården i livets slut förbättras hos de patienter som lider av ångest och smärta vilket även Waterworth och Rickson (2017) nämner. Där presenterade de att musik förbättrade vården i livets slutskede genom smärt- och ångestlindring (a.a.). Som Strang (1992) nämner lider många patienter med cancer av ångest orsakad av smärta. Ångest kan i sin tur orsaka mer smärta och dessa faktorer kan negativt påverka patienternas välbefinnande (a.a.). Genom att även vårda patienter som lider av cancer, med musik som sänker ångesten, kan den onda cirkeln brytas och patienterna kan uppleva högre välbefinnande.
Musikens inverkan på erfarenheter
Musik kunde som tidigare nämnt i resultatet spegla både positiva och negativa upplevda minnen. De positiva minnena kunde bestå av minnen från barndomen som gav en känsla av välbefinnande och stöd eller att minnas personen de var innan diagnosen (Potvin et al. 2015). De negativa minnena kunde i sin tur bestå av bland annat sorgsna minnen eller ånger över förflutna handlingar eller inte
genomförda handlingar (Leow et al. 2010). Cancerdiagnosen kunde i vissa fall kopplas till utvecklingen av svåra minnen (Potvin et al. 2015). Då musiken framkallade positiva minnen framgick det tydligt av utvalda studier att det var musiken som bidrog till detta, medan kopplingen till negativa minnen kunde bero på deltagarens sjukdomstillstånd. Det är utifrån Richardson et al. (2017) kopplat att diagnosen cancer orsakade ångest och/eller depression eller förvärrade redan existerande ångest och/eller depression. Även patienterna i studien av McClean et al. (2012) uppger att ångest kan förvärras av cancerdiagnosen. Därför kan det ifrågasättas om det var musiken som framkallade negativa minnen eller om det var konsekvenserna av diagnosen då patienter, från de olika studierna i resultatet, beskriver att någon av de båda faktorerna som en möjlig orsak. Det kan dock inte uteslutas att musiken trots allt uppdagar de negativa minnena. O’Callaghan et al. (2014) uppger att om deltagarna inte fick välja musik de föredrog kunde musiken framkalla stress eller negativa minnen. Vidare skulle detta kunna undvikas om patienten själv får välja musik, de hade då med all sannolikhet inte valt musik som påminner om sämre upplevda minnen. Det är även enligt Magill (2009)
fördelaktigt för patienten att själv välja musik.
Som presenterats i resultatet ansåg deltagare i tre olika studier (McClean et al. 2012; Pothoulaki et al. 2012; Thompson et al. 2016) att skapandet av musik, i grupp, gjorde att deltagarna upplevde en större sammankoppling mellan varandra. Musik kunde även fungera som en konversationsstartare som kunde leda till vardagliga samtal (Leow et al. 2010) och en möjlig början på en relation. Ett gemensamt intresse mellan patient och vårdpersonal, för musik, skapade en bättre relation mellan parterna utifrån Miller (2012). Å andra sidan kunde gemenskapen ha bildats utifrån de gemensamma sjukdomstillstånden då deltagarna hade många liknande upplevelser och erfarenheter på grund av sin sjukdom att dela med varandra (Pothoulaki et al. 2012). Således kan gemenskapen som upplevdes i gruppen bero på musiken som skapades ihop och/eller att deltagarna fann en gemenskap i sin sjukdom. Enligt Edwards (2015) tillgängliggör musik minnen och känslor vilket får människan att påminnas om bortglömda människor, platser
och tidpunkter i livet. Musiken kan även användas som ett separat språk för det undermedvetna, utan ord (a.a.). Detta tyder på att musiken kan vara det som inverkar positivt på kommunikation och relationer och inte till följd av ett
gemensamt sjukdomstillstånd. Det kan därför vara svårt att avgöra exakt vad som medförde att relationer förbättrades eftersom patienter från studier i resultatet uppgav olika anledningar till förbättrade relationer.
Precis som att både positiva och negativa minnen kunde väckas av musik kunde även musiken framkalla både positiva och negativa sinnesstämningar. En positiv sinnesstämning kunde till exempel vara glädje och lycka som framkallades av musiken (Leow et al. 2010; O’Callaghan et al. 2014). Medan de negativa sinnesstämningarna kunde vara att påminnas om obehagliga behandlingar (O’Callaghan et al. 2014) eller att det påminde deltagaren om döden (Hartwig 2010). Samtidigt kunde positiva sinnesstämningar påträffas i åtta av tio studier medan negativa sinnesstämningar endast påträffades i två vilket talar för att majoriteten erhöll en positiv sinnesstämning av musik. I en randomiserad kontrollerad studie skriven av Sandler et al. (2017) sågs det att efter patienterna lyssnat på lugnande musik upplevde de känslor av glädje, lycka och hade en mer positiv sinnesstämning efteråt, vilket överensstämmer med de positiva resultat denna litteraturstudie presenterat. Precis som när negativa minnen väcks kan det vara en riktlinje att patienten själv får välja musik så inte obehagliga känslor, för patienten, uppkommer. Patienterna bör själva välja musik de finner värde i för att få en fördelaktig erfarenhet, vilket även Magill (2009) menar. Eftersom patienter med all sannolikhet inte medvetet väljer musik som kan väcka negativa känslor kommer musiken troligtvis ha en positiv inverkan på dem.
Medverkan i musik och dess tillgänglighet
Alla deltagare kan inte alltid aktivt delta i, lyssna på eller skapa musik
(O’Callaghan et al. 2014). Det kan bero på sjukdomens psykiska eller fysiska begränsningar bland annat på grund av immunsuppression, skador på
nervsystemet eller cancerrelaterad tinnitus (a.a.). Detta försvårar musikens positiva inverkan på människor då de inte kan ta till sig eller utföra musiken med det fokus som krävs. Istället skulle musiken då kunna bli en obehaglig eller oanvändbar erfarenhet, jämfört med de positiva erfarenheter av musik som påvisats i resultatet.
Enligt Svenska FN-förbundet (2013) är Tanzania idag ett utav av de fattigaste länderna i världen. Då svåra smärtor enligt Läkemedelsverket (2015a) är vanligt vid palliativ vård krävs adekvat smärtlindring. Behandlingen utav smärtor inleds oftast med NSAID eller paracetamol och när dessa inte har någon effekt behöver behandlingen utökas med opioider (a.a.). Enligt Hartwig (2010) är svaga opioider, såsom kodein eller tramadol, i bland annat Tanzania tillgängliga men dyra.
Speciellt i länder som Tanzania där större delen av befolkningen lever i fattigdom (Svenska FN-förbundet 2013) leder detta till inadekvat smärtlindring. Hartwig (2010) påpekar att musik kan ha en indirekt smärtlindrande funktion och kan därmed vara ett lättillgängligt redskap att använda vid smärtlindring, antingen som tillägg till medicinsk behandling eller som enskild behandling. Letwin och Silverman (2017) framför att deltagare tyckte musik var ett kraftfullt verktyg som kunde användas i olika typer av miljöer såsom inneliggande sjukhusvård, i
hemmet eller i det vardagliga livet. Musik kan således vara användbart i olika länder oavsett ekonomisk status samt i flera olika miljöer. Å andra sidan är det inte alla som har de ekonomiska möjligheterna att införskaffa radio eller liknande
