Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Hälsa och samhälle
RISKFAKTORER FÖR
TRYCKSÅR HOS
PATIENTER MED
HÖFTFRAKTUR INOM
AKUTSJUKVÅRD
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
DANIEL NORDQVIST
ANJA PALMGREN
RISKFAKTORER FÖR
TRYCKSÅR HOS
PATIENTER MED
HÖFTFRAKTUR INOM
AKUTSJUKVÅRD
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
DANIEL NORDQVIST
ANJA PALMGREN
Nordqvist, D & Palmgren, A. Riskfaktorer för trycksår hos patienter med höftfraktur inom akutsjukvård. En systematisk litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle,
Utbildningsområde omvårdnad, 2009.
Trycksår är en vanlig komplikation hos patienter som drabbats av höftfraktur. Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att finna betydelsefulla riskfaktorer för trycksår hos patienter med höftfraktur för att sjuksköterskan omgående ska kunna identifiera en patient med hög risk. Metoden som använts för denna litteraturstudie var en modell med sju steg för ett systematiskt
tillvägagångssätt. Litteratursökningen utfördes i databaserna PubMed, CINAHL och The Cochrane Library. Kvalitetsgranskning av studier utfördes med ett protokoll av Willman m fl (2006) modifierat av författarna. Resultatet av åtta inkluderade studier visar att flera olika faktorer verkar påverka utvecklingen av trycksår hos patienter med höftfraktur. Efter evidensgradering med hjälp av ett verktyg av Britton (2000) kunde följande riskfaktorer relateras till ett starkt vetenskapligt underlag: Hög ålder, kognitiv dysfunktion, kvinnligt kön, diabetes mellitus, låg ASA bedömning, malnutrition, immobilisering, lång väntetid till operation och hög risk enligt riskbedömningsinstrument.
RISKFACTORS FOR
DEVELOPMENT OF
PRESSURE ULCERS IN
PATIENTS WITH A HIP
FRACTURE IN
EMERGENCY CARE
A SYSTEMATIC REVIEW
DANIEL NORDQVIST
ANJA PALMGREN
Nordqvist, D & Palmgren, A. Riskfactors for development of pressure ulcers in patients with a hip fracture in emergency care. A systematic review.
Degree Project, 15 credit points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009.
Pressure ulcers are a common complication in patients suffering from a hip fracture. The aim of this systematic review was to find important riskfactors for development of pressure ulcers in patients suffering a hip fracture so that the nurse immediately can identify a patient with an increased risk. The method used for this systematic review was a model with seven steps for a systematic
approach. The literature search was performed in the databases PubMed,
CINAHL and the Cochrane Library. The quality review of included studies was performed with a protocol by Willman et al (2006) modified by the authors. The result of eight included studies showed that several factors seem to affect the development of pressure ulcers in patients with hip a fracture. After having evaluated the evidence with a tool by Britton (2000) the following riskfactors were related with a strong scientific basis: High age, cognitive dysfunction, female gender, diabetes mellitus, low ASA-grade, malnutrition, immobility, long waiting time before surgery and a high risk according to risk evaluation tests. Keywords: Causality, emergency care, hip fracture, pressure ulcer, risk factors.
INNEHÅLLSFÖRTECKING
INLEDNING 6
BAKGRUND 6
Trycksår 6
Anatomi och fysiologi 6
Patofysiologi 7
Benämningar och lokalisation av trycksår 7
Sårläkning 8 Epidemiologi 8 Etiologi 9 Behandling 9 Riskbedömning 10 Höftfrakturer 11
Anatomi och patofysiologi 11
Diagnos 11
Behandling 11
Epidemiologi, Etiologi och Prognos 12
Trycksår och omvårdnad 12
SYFTE 13
Frågeställning 13
METOD 13
Litteratursökning 14
Inklusions- och exklusionkriterier för inkluderade studier 15
Kvalitetsgranskning av studier 15
Sammanställning av studiers resultat 16
RESULTAT 17 Inre riskfaktorer 18 Hög ålder 18 Kognitiv dysfunktion 18 Nutrition 19 Bakomliggande sjukdomar 19 Kvinnligt kön 20 Biokemiska markörer 20 Låg vikt 20 Yttre riskfaktorer 20 Lång sjukhusvistelse 20 Immobilisering 20
Riskfaktorer i samband med operation 20
Riskbedömningsinstrument 21 DISKUSSION 22 Metoddiskussion 22 Resultatdiskussion 24 Inre riskfaktorer 24 Yttre riskfaktorer 27 Riskbedömningsinstrument 30 Resultatets begränsningar 31
Användning i klinisk verksamhet 32
SLUTSATSER 32
REFERENSER 34 BILAGOR 37 Bilaga 1.1 38 Bilaga 1.2 39 Bilaga 1.3 40 Bilaga 2 41 Bilaga 3 42
INLEDNING
Smärta, ängslan, orenhet, bundenhet och beroende som leder till sämre livskvalitet tillhör vardagsupplevelser för patienter som drabbats av trycksår. Livskvaliteten påverkas också av upprepade vårdtider och oro för att få fler sår eller för att såren inte ska läka (Fox, 2002). Enligt Socialstyrelsen (1997:7) orsakar trycksår mycket lidande hos den drabbade i form av smärta som upplevs som brännande och uppstår framförallt vid beröring. Trycksår drabbar flera olika patientgrupper och den största enskilda patientgruppen är de som drabbats av höftfrakturer
(Lindholm, 2003). Således är det av stor vikt att belysa den problematik och identifiera de riskfaktorer för att drabbas av trycksår som återfinns hos denna specifika patientgrupp.
Intresset för det valda ämnet väcktes hos författarna efter att ha arbetat på en ortopedisk avdelning. Patienter med höftfraktur visade sig ha lätt för att utveckla trycksår men de olika faktorerna som bidrog till detta var inte helt klara. Därför anser författarna att detta är ett viktigt område för sjuksköterskan att ha fördjupade kunskaper om. Om sjuksköterskan har god kännedom om de olika riskfaktorer som föreligger för dessa patienter kan preventiva åtgärder snabbt sättas in efter att en riskfaktor identifieras. Detta gäller inte endast sjuksköterskor som tjänstgör inom ortopedisk vård utan även för andra specialiteter då patienter med höftfraktur även kan vara inlagda på andra avdelningar som externa ortopedipatienter.
BAKGRUND
I detta avsnitt ges en beskrivning av trycksår, höftfrakturer och dess behandling. Även instrument för riskbedömning av trycksår beskrivs. Detta för att introducera denna studies utgångspunkter.
Trycksår
Enligt Lindholm (2003) är ett trycksår en skada på hudens vävnad som uppstått p g a högt tryck vilket lett till otillräcklig eller upphävd blodförsörjning i ett område.
Anatomi och fysiologi
Huden (cutis) är kroppens största organ. Huden består av flera olika vävnadstyper och täcker hela kroppen (Bjålie m fl ,1998). Huden har många uppgifter. Några av dessa är att skydda mot mekanisk och kemisk påverkan, intrång av
mikroorganismer, vätskeförlust och reglera kroppstemperaturen. Den registrerar även känselimpulser som beröring, värme, kyla och smärta (a a). Huden är uppbyggd av tre lager, dessa är överhuden (epidermis), läderhuden (dermis) och underhuden (subcutis). En ytlig skada i huden ger inte någon blödning då epidemis, som är ca 0,1 mm tjock, saknar blodkärl. Epidermis får näring genom diffusion från blodkärlen i dermis(a a). Dermis är 0,3-3 mm tjock. Dermis
innehåller svettkörtlar, talgkörtlar, lymfkärl, blodkärl, nervvävnad, fibrös bindväv, hårsäckar och glatt muskulatur kopplad till hårsäckarna. Kollagenfibrer i den fibrösa bindväven ger huden styrka och stöd. Elastiska fibrer ger huden elasticitet.
rynkig, ömtåligare och känsligare för sår (Bjålie m fl, 1998). I subcutis finns det viktiga underhudsfettet som är en fettreserv och ger kroppen värmeisolering. Vävnaden i subcutis innehåller mycket vätska och är ett viktigt vätskeförråd (a a). Patofysiologi
Ett högt tryck mot en vävnad orsakar en otillräcklig blodcirkulation lokalt i vävnaden (Lindholm, 2003). Till följd av detta uppstår en försämrad närings- och syretillförsel till vävnaden, vilket orsakar närings- och syrebrist. Otillräcklig cirkulation försämrar borttransporten av avfallsprodukter från cellernas
ämnesomsättning vilket tillsammans med närings- och syrebristen kan orsaka en lokal vävnadsskada (a a). Redan efter 60 – 90 minuter kan en irreversibel skada i vävnaden konstateras (Steen m fl, 2001).
Benämningar och lokalisation av trycksår
Trycksår graderas beroende på hur utbredd och djup skadan är (Steen m fl, 2001). • Grad I. Missfärgning som kvarstår. Trots avlastning kvarstår en djupröd
och blåröd missfärgning. Huden är hel (a a).
• Grad II. Epitelskada med djup rodnad och avskavning av huden, sprickor eller blåsor (a a).
• Grad III. Fullhudsdefekt - hudens samtliga lager är bortskavda utan någon djup sårhåla (a a).
• Grad IV. Fullhudsdefekt – hudens samtliga lager är bortskavda med en djup sårhåla till underliggande vävnad som exempelvis muskler, senor eller ben (a a).
Enligt Lindholm (2003) kan sårets lokalisation ge vägledning om vad orsaken är. De vanligast förekommande lokalisationerna där 95 % av alla trycksår uppstår är (a a):
Sacrum. En av de vanligaste lokalisationerna för trycksår hos sängliggande
patienter är sacrum. Orsaken är eftersatt tryckavlastning i kombination med fuktig hud orsakad av inkontinens, skjuv och friktion. Muskeltäckningen över korsbenet (os sacrum) är väldigt liten vilket gör detta område extra utsatt. Ett sacralt trycksår debuterar ofta som ett hål (a a).
Sittbensknölarna / tuberositas tibiae. Bristande tryckavlastning i sittande
ställning orsakar trycksår över sittbensknölarna (a a).
Hälarna. Mikrocirkulationen i hälarna är extra känslig för tryck. I liggande
ställning ökar trycket på hälarna. En faktor för att kunna förutsäga trycksår på hälarna är lågt ankeltrycksindex (a a).
Höftbenskammarna och fotknölarna. Trycksår som uppstår på höftbenskammar
och fotknölar orsakas av att patienten ligger i en olämplig position och är alltid iatrogena (sjukvårdsrelaterade) (a a).
Sårläkning
Sår brukar enligt Lindholm (2003) delas in i två kategorier, akuta sår och kroniska sår. Akuta sår uppkommer i samband med yttre påverkan. Till akuta sår räknas också operationssår. Kroniska sår orsakas av påverkan utifrån eller som ett led i olika sjukdomsprocesser. Trycksår räknas till kroniska sår och dessa kan ta lång tid att läka (a a). Det finns två typer av sårläkning, dessa är primär- och
sekundärläkning. Med primärläkning menas akuta sår som sys vid en operation. Med sekundärläkning menas sår som lämnas öppna för att läka – kroniska sår. Dessa sår har en lång läkningstid då det krävs mer nybildad hudvävnad för att fylla sårhålan och täcka såret än för ett akut sår (a a). För att kunna behandla sår bör sjuksköterskan ha kunskaper om den naturliga sårläkningen. Denna process brukar delas in i tre faser: inflammationsfasen, nybildningsfasen och
mognadsfasen (a a).
Inflammationsfasen har, när det gäller kroniska sår, ett mycket längre förlopp än när det handlar om akuta sår. Hemostas inleder inflammationsfasen och förhindrar blod och vätskeförlust. Detta innebär att blodkärlen i det drabbade området drar ihop sig. Hemostasen kan vara från några minuter upp till flera timmar.
Trombocyter aktiveras och aggregerar till varandra och fastnar i blodkärlens endotel vilket leder till att fibrinpluggar bildas. Fibrinet stimulerar även till celldelning i såret. Mellan pluggarna bildas också fibrinnät som fångar
blodkroppar och trombocyter som efter hand koagulerar och bildar ett koagel (a a). Nästa steg i inflammationsfasen är den inflammatoriska reaktionen. Detta steg är mer aktuellt för trycksår eftersom hemostas oftast förekommer vid akuta sår. En inflammation kännetecknas av rodnad (rubor) som orsakas av den ökade blodtillströmningen till området, svullnad (tumor) som beror på att blodkärlen blir mer permeabla och tillåter vätska att tränga ut i vävnaden, värmeökning (calor) som sker på grund av en ökad ämnesomsättning och smärta (dolor) som
förekommer p g a att vävnadsvätska retar blottade nervändar. Såret renas från döda celler, främmande kroppar och bakterier i inflammationsfasen. Redan inom några timmar kommer de första vita blodkropparna till området (a a).
I nybildningsfasen aktiveras angiogenes (kärlnybildning). Angiogenesen är viktig för att säkra syre- och näringstillförseln till cellerna så att de kan föröka sig. Cellerna i området aktiveras för att granulationsfasen ska påbörjas (a a). Granulationen är viktig för att epidermis ska kunna växa och fungerar som ett underlag för de celler som med tiden ska täcka såret. Efter att granulationsvävnad bildats sker en tillströmning och tillväxt av epitelceller. Detta kallas även
reepitelialisering och sker för att täcka det skadade området (a a).
Mognadsfasen startar när epitelceller täcker hela såret. Denna mognadsprocess pågår i flera år (a a). Under processen sker hela tiden en nybildning och
nedbrytning av kollagen. Mängden är dock hela tiden densamma. Sårets förmåga att stå emot påfrestningar ökar med tiden och mängden kärl i bindväven återställs och ärret bleknar (a a).
Epidemiologi
Prevalensen av trycksår inom akutsjukvården är 4% jämfört med ca 12 – 13% inom kommunala boendeformer inklusive eget hem (Lindholm, 2003). Totalt 80% av patienterna som vårdas på intensivvårdsavdelning, som drabbats av ryggmärgs-skada eller höftfraktur har någon gång under sin vårdtid drabbats av trycksår. Den
största enskilda patientgruppen som drabbas av trycksår är patienter med höftfrakturer (Lindholm, 2003).
Etiologi
En kombination av flera olika orsaker potentierar risken för att drabbas av trycksår (Lindholm, 2003) . Bland dessa orsaksfaktorer ses:
- Hög ålder - Demens
- Inkontinens - Lågt diastoliskt blodtryck
- Nedsatt rörlighet - Ökad fuktighet i huden
- Sänkt allmäntillstånd - Sängläge
- Neurologiskt sjukdomstillstånd - Hudrodnad som kvarstår - Akut sjukdomstillstånd - Sjukdom i livets slutskede - Malnutrition
Till orsaksfaktorerna tillkommer även olika riskmoment i vården som kan försämra situationen bl a väntetid på ambulans, ambulanstransport, lång väntetid på akutmottagning, på röntgen eller sittandes väntandes på in eller utskrivning. Även operationer och intensivvård innebär risker för patienterna att utveckla trycksår i kombination med tidigare nämnda riskfaktorer (a a).
Behandling
Sårläkningen av kroniska sår som trycksår tar lång tid och det är viktigt att informera patienterna om detta (Steen m fl, 2001). De grundläggande
behandlingsprinciperna för sårläkning är att sårets pH ska vara under 5,5, att såret hålls fuktigt och temperaturen i såret ska vara 37 grader. Det är även viktigt att upprätthålla smärtlindring i såret, maximal venös cirkulation och ett optimalt allmäntillstånd (a a).
Upprätthålla sårets pH < 5,5. Ett pH över 5,5 ökar risken för bakterieväxt och
infektion. Därför är det viktigt att sårmiljön hålls sur genom sköljvätskor, sårgel och omläggningsmateriel med pH lägre än 5,5 (a a).
Hålla såret fuktigt. Om såret torkar ut dör cellerna vilket leder till att
nybildningen av vävnad förhindras. Fibrin och bakterier lossnar lättare från sårbottnen om den är fuktig (a a).
Temperatur. Temperaturen i såret ska vara 37 grader för optimal sårläkning. En
lägre temperatur försenar sårläkningen. För att undvika detta bör sköljvätskor kroppstempereras innan de används och omläggningen bör vara väl förberedd för att såret ska slippa ligga öppet. Vintertid kan såret behöva extra polstring (a a).
Smärtlindring. Sårsmärtor vid kroniska sår är vanligt förekommande och kan
försämra patientens uthållighet vid behandling och förhindra att såret blir tillräckligt rengjort p g a smärtorna. Därför är det viktigt att smärtlindring ges i förväg för att den ska hinna börja verka tills sårvården ska utföras. Smärtor ökar produktionen av stresshormoner som t ex katekolaminer och orsakar en
vasokonstriktion som försämrar syre och näringstransporten till sårområdet vilket hämmar sårläkningen (a a).
Venös cirkulation. Om ödem uppstår är det viktigt att dessa behandlas med
näring mellan cirkulation och den skadade vävnaden försämras vilket hämmar sårläkningen (Steen m fl, 2001).
Allmäntillstånd. Patientens allmäntillstånd påverkar sårläkningen. Lungsvikt,
hjärtsvikt och anemi ger upphov till syrebrist i vävnaden. För att sårläkningen ska fungera optimalt krävs ett adekvat näringsupptag av protein, kolhydrater och fett. Det är därför viktigt att behandla dessa bakomliggande orsaker (a a).
För att sårläkningen ska ske optimalt gäller det att förutom sårvård även utföra tryckavlastning av det skadade området (Socialstyrelsen, 1997:7). Här är
hjälpmedel av stor vikt. Tryckreducerande kuddar kan användas vid sittande och tryckreducerande madrasser i liggande. Tryckavlastning av hälar, knän och fotknölar är viktigt, det är även kontinuerliga vändningar vid sängläge. Patienten bör ligga på sidan med en vinkel om 30 grader och ha kuddar för avlastning och för att upprätthålla rätt liggställning (a a).
Riskbedömning
Bedömning av riskfaktorer är en viktig del i preventionsarbetet mot trycksår. Alla patienter som befinner sig i riskzonen för att drabbas bör vid inläggning på sjukhus bedömas systematiskt (Steen m fl, 2001). För detta ändamål finns olika skalor. I Sverige är den modifierade Nortonskalan och RBT-skalan vanligast (a a). Nortonskalan utvecklades i England under 1960-talet för att ge en total
riskbedömning av patienten (Ek m fl, 1989). Denna modifierades senare för att omfatta specifikt trycksår och den modifierade Nortonskalan är idag ett frekvent använt instrument för bedömning av risken för trycksår (a a). Skalan innehåller sju olika faktorer som bedöms genom att de graderas från ett till fyra. Där ett, innebär avsaknad av funktion och fyra, fullständig funktion. Full poäng är 28 och redan vid 21 eller lägre föreligger enligt den svenska modifierade Nortonskalan en ökad risk för trycksår (a a). De sju faktorerna som bedöms är: psykisk status, fysisk aktivitet, rörelseförmåga, intag av föda, intag av vätska, inkontinens och allmäntillstånd (a a).
RBT-skalan (riskbedömning för trycksår) är relativt ny och behandlar fler variabler än Nortonskalan (Lindgren et al, 2002). RBT-skalan är utarbetad efter variabler från Nortonskalan, den modifierade Nortonskalan och Bradenskalan (a a). Skalan innehåller faktorerna allmäntillstånd, fysisk aktivitet, rörelseförmåga, hudens utsatthet för fukt, födointag, vätskeintag, känsel, friktion eller skjuv, hudtyp, kroppskonstitution, kroppstemperatur, S-albumin och blodtryck (a a). Högsta möjliga poäng är 47 och lägst 12. Risk för trycksår föreligger vid poäng lägre än 35 (a a).
Bradenskalan är en skala som inte används så ofta i Sverige men är ett vedertaget instrument i t ex USA. Skalan utgår ifrån sex olika faktorer, dessa är: Rörlighet, aktivitet, nutrition, fukt, sensorisk förmåga samt skjuv och friktion (Bergström, 1987). Instrumentet har graderingar från 1-3 eller 1-4 på varje fråga där en låg poäng motsvarar högre risk för trycksår. Bradenskalan sträcker sig från 6-23 poäng. En poäng på 17 eller lägre innebär en ökad risk för trycksår (a a).
Höftfrakturer
En höftfraktur är en fraktur som är lokaliserad till övre delen av femur. Det finns tre olika typer av höftfrakturer. Dessa är cervikal fraktur, trokantär fraktur och subtrokantär fraktur (Lindgren & Svensson, 2007).
Anatomi och patofysiologi
En höftfraktur är som nämnts ovan ett samlingsnamn för tre olika sorters
frakturer. Förutsättningarna och behandlingarna för de olika frakturerna skiljer sig åt och kan påverka rehabiliteringen (Almås & Engum, 2001).
Diagnos
Diagnosen ställs via kliniska fynd och röntgen (Önnerfält & Önnerfält, 2002). Kliniska fynd som ses vid höftfraktur är:
• Smärta i lår, ljumske och i vissa fall knä.
• Vid en dislokerad fraktur ligger det skadade benet förkortat och utåtroterat (a a).
Via röntgen kan en dislokerad fraktur ses tydligt och vid tydliga kliniska fynd räcker vanlig röntgen för diagnos (Sölveborn, 2007). Om höftfrakturen är odislokerad s k inkilad är det omöjligt att upptäcka höftfrakturen med vanlig röntgenundersökning (Önnerfält & Önnerfält). Patienter med inkilade höft-frakturer kan komma gående till akuten då höftfrakturen är belastningsbar (a a). Höftfrakturen kan senare dislokeras och tills motsatsen är bekräftad ska äldre med höftsmärta betraktas som att de har en höftfraktur (Sölveborn, 2007). Förnyad röntgen bör utföras efter några dagar för att säkerställa diagnosen. För att få en snabbare frakturverifikation bör CT, MRT eller scintigrafi utföras (a a).
Svårigheter vid diagnos av höftfraktur återfinns speciellt hos patienter med demens eller förvirringstillstånd då de i de flesta fall inte kan lämna adekvat anamnes (Önnerfält & Önnerfält). En annan svårighet kan uppstå då höftsmärtan i vissa fall endast känns i knäregionen. Detta kan medföra att höften inte undersöks varpå höftfrakturen missas (a a).
Behandling
Beskrivning av de olika behandlingsmetoder som förekommer vid olika frakturer i höften.
Cervikala frakturer. Behandling av cervikala frakturer innebär oftast att två
skruvar sätts in från den laterala sidan av trokanter och upp genom lårbenshalsen (Lindgren & Svensson, 2007). Detta ingrepp är relativt litet och innebär inte så stor påfrestning för patienten (Almås & Engum, 2001). Det kan också vara aktuellt att istället sätta in en protes. Yngre patienter med en förväntad levnadstid längre än 5-10 år får ofta en totalprotes för att slippa senare komplikationer som caput nekros (uppmjukning av lårbenshuvudet). Hos de äldre patienterna sätts istället en halvprotes in. Denna protes har endast lårbenshuvud (a a).
Trokantära och subtrokantära frakturer. Dessa behandlas genom att en
glidskruv sätts genom trokanter och upp i lårbenshalsen. Glidskruven har ett rörligt fäste på en platta som fixeras vid den laterala delen av femur med
hållskruvar. Vid subtrokantära frakturer kan även en märgspik användas. Denna sätts in genom övre delen av trokanter och ned i skaftet på femur. Genom märgspiken sätts sedan en skruv från den laterala sidan som går upp genom lårbenshalsen (Almås & Engum, 2001).
Epidemiologi, Etiologi och Prognos
Sverige har högst prevalens av höftfrakturer hos kvinnor men även prevalensen hos män tenderar att ligga högt globalt sett (Sölveborn, 2007). Ca 18 000 personer i Sverige drabbas av höftfraktur per år och höftfrakturer är den
inläggningsdiagnos vid akutsjukhusen som upptar flest vårdplatser (Lindgren & Svensson, 2007).
Orsaksfaktorer för att drabbas av höftfraktur:
Osteoporos. Osteoporos är den största orsaken till höftfrakturer vilket i
korrelation med hög ålder och kvinnligt kön (postmenupausal osteoporos) påvisbart ökar prevalensen av höftfrakturer (Lindgren & Svensson, 2007).
Ålder. Risken för att drabbas av höftfrakturer ökar med stigande ålder
(Sölveborn, 2007). För kvinnor är risken att få en höftfraktur efter 50 års ålder 23% och motsvarande siffra för män är 11% (a a).
Kön. Kvinnor riskerar i större utsträckning att drabbas av höftfrakturer. Tre
fjärdedelar av de som drabbas av höftfraktur är kvinnor (Lindgren & Svensson, 2007).
Tidigare fraktur. Bland dem som drabbats av höftfraktur finns en prevalens av
tidigare kotfraktur på 60 – 80% (Sölveborn, 2007).
Mortaliteten i höftfraktur för de drabbade är 10% efter tre månader och efter ett år har ca 20% av de drabbade avlidit (Sölveborn, 2007). Ca 30% av de som drabbats av höftfraktur klarar inte av att återgå till eget boende (Lindgren & Svensson).
Trycksår och omvårdnad
Att arbeta med riskfaktorer för trycksår är en viktig uppgift i omvårdnads-processen för sjuksköterskan, oberoende av patientens ålder (Almås & Engum, 2001). Trycksår är förenat med smärta och svår behandling. Äldre människor är särskilt utsatta för detta men även unga patienter med allvarliga skador i
rörelseapparaten kan drabbas. Vid höftfraktur och andra frakturer i de nedre extremiteterna är hälen på det skadade benet särskilt utsatt för trycksår. Detta eftersom patientens ben vilar tungt i sängen och att patienten i början inte kan röra det (a a). Redan pre-operativt är det viktigt att tänka på att förebygga riskfaktorer för trycksår eftersom patienten har starka smärtor och har svårt för, eller undviker att ändra ställning. Trycksår uppkommer då snabbt om patienten inte skyddas mot tryck på de ställen där huden ligger direkt mot skelettet. Skadorna blir oftast synliga flera dagar efter att de uppkommit. Vanliga lokalisationer för trycksår att vara uppmärksam på gällande patienter med höftfraktur är hälar och sacrum. Såren har en lång läkningstid och orsakar patienten mycket lidande (Lindgren & Svensson, 2007). Patientens tillstånd kan förändras under sjukhusvistelsen. Trycksår kan t ex debutera eller förvärras. Enligt kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska är observation och värdering av förändringar i
patientens tillstånd och noggrann dokumentation av uppkomsten och utbredningen (av t ex trycksår) för att kunna upptäcka förändring i patientens tillstånd en viktig del av sjuksköterskans ansvarsområde (Socialstyrelsen, 2005-105-1).
Sjuksköterskans ansvar är att vid behov åtgärda och behandla förändringar i patientens fysiska och psykiska tillstånd (a a).
Genom att sjuksköterskan får ökad kunskap inom området från forskning kan omvårdnaden bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet som är ett kriterium enligt kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005-105-1) och står skrivet i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).
Kvaliteten inom hälso- och sjukvård ska enligt LYHS (1998:531) systematiskt utvecklas och säkras. Detta kan t ex innebära en kontinuerlig systematisk identifiering och uppdatering av forskning om riskfaktorer för trycksår. Genom detta kan säkerhet och kontinuitet för patienten också uppfyllas, som även det är en del i lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (a a). Kunskaperna måste dock omsättas i praktiska handlingar för att kunna vara en tillgång för patienten och sjuksköterskan.
SYFTE
Syftet är att beskriva betydelsefulla riskfaktorer för trycksår hos patienter med höftfraktur inom akutsjukvård genom en systematisk litteraturstudie.
Frågeställning
- Vilka är betydelsefulla riskfaktorer för trycksår hos patienter med höftfraktur?
METOD
Litteraturstudien riktar sig till legitimerad sjuksköterska i yrkesverksam roll vilket styr fokus för studiens innehåll och hur studien redovisas (Willman m fl, 2006). Författarna började med att specificera studiepopulationen till patienter som drabbats av höftfraktur. Därefter valdes åtgärd, att identifiera riskfaktorer för trycksår hos patienter med höftfraktur. Det förväntade resultatet var att minska incidensen i trycksår för patienter som drabbats av höftfraktur. Detta då det i sjuksköterskans uppgifter ingår att identifiera riskfaktorer för att kunna arbeta preventivt och i tidigt stadium upptäcka försämring av patientens tillstånd. Genom att ta fram specifika riskfaktorer hoppas författarna att sjuksköterskor genom ökad kunskap tidigare ska kunna identifiera patienter med ökad risk för att utveckla trycksår.
Tillvägagångssättet följde sju steg enligt en systematisk modell (SBU, 1993): 1. Inför utvärderingen preciseras problemet
2. Inklusions- och exklusionskriterier specificeras
3. En plan utarbetas över hur litteratursökningen ska utföras 4. Litteratursökningen genomförs och studier som möter
inklusionskriterierna samlas in
5. Kritisk tolkning och värdering av bevis från de individuella studierna 6. Sammanför bevisen
För att möta studiens syfte valdes kvantitativa prospektiva och retrospektiva kohortstudier som inklusionskriterium. I en artikel av SBU (2001) är prospektiva och retrospektiva kohortstudier bäst lämpade för att undersöka denna typ av frågeställning då dessa studier passar bäst för att påvisa kausalitet mellan exponering och morbiditet (a a).
Litteratursökning
När planen över sökningen utfördes formulerades olika steg att följa enligt Willman m fl (2006). Som steg ett valdes att tillgängliga resurser skulle identifieras, i steg två identifieras relevanta källor och i steg tre fastställs huvuddragen i sökningen och forskningsproblemet avgränsas. Planen avslutas med steg fyra som innebär att utveckla en sökväg för varje söksystem i
litteratursökningen (a a). Då båda författarna behärskade svenska och engelska valdes dessa språk som tillgängliga resurser. Författarnas tids- och ekonomiska resurser var begränsade vilket innebar att endast de artiklar som gick att få i fulltext via valda databaser eller gick att beställa utan kostnad via
bibliotekskatalogen VEGA på Malmö Högskola inkluderades.
För att en litteratursökning ska vara optimal enligt Willman m fl (2006) ska den innehålla hög sensivitet och hög specificitet. För att uppnå detta i
litteratursökningen valdes relevanta sökord för att alla studier av intresse skulle hittas via sökningen och irrelevanta studier skulle sorteras bort.
Inför sökningen beslutades att sökningen skulle ske via blocksökning. Detta innebar att specifika ord valdes ut för att kunna täcka ett ämne, ett s k sökblock specificerades, detta för att rama in de olika delarna i frågeställning och syfte. Syftet med att göra en blocksökning är att få med alla studier i databaserna som handlar om de ämnen som preciserats. Dessa sökblock blev ”trycksår”,
”höftfraktur” och ”riskfaktorer”. MeSH-termer från de olika ämnena togs ut och även synonymer i form av fritextsökningar. Dessa kombinerades sedan med den booleska sökoperatorn OR och bildade sökblocken. När sökningarna till vartdera block gjorts, kombinerades resultaten från blocksökningarna med den booleska sökoperatorn AND till en sökning och gav ett slutresultat där endast de relevanta studierna redovisades (se bilaga 1.1, 1.2 och 1.3).
Databaser som användes vid sökning av vetenskapliga studier var PubMed, CINAHL och The Cochrane Library. Dessa databaser innehåller studier inom omvårdnad och medicin vilket ansågs vara relevant för att uppfylla syftet med denna litteraturstudie.
Sökningarna påbörjades i PubMed, detta innebar att studier som inkluderats här även fanns i de andra databaserna som dubbletter. Dessa redovisas i bilagorna över databassökningarna i CINAHL och The Cochrane Library (se bilaga 1.2 och 1.3).
Alla titlar som framkom via sökningarna granskades. Av de titlar som ansågs intressanta granskades även abstract. Abstract som matchade de
Ytterligare två studier utöver de som inkluderats via databaserna hittades via referenslistor i bakgrundslitteratur, dessa redovisas i en artikelmatris tillsammans med övriga inkluderade studier, se bilaga 3.
Inklusions- och exklusionkriterier för inkluderade studier
Inför artikelsökningen specificerades inklusionskriterier och exklusionskriterier som ramade in det valda problemet. Inklusionskriterier var att studierna skulle innehålla patienter inom akutsjukvård som drabbats av höftfrakturer och undersöka riskfaktorer för trycksår. Endast kvantitativa prospektiva och
retrospektiva kohortstudier inkluderades. Inklusionskriterier för att säkerställa de inkluderade studiernas vetenskapliga nivå utarbetades enligt Polit et al (2001). Dessa kriterier var att studierna skulle innehålla följande rubriker: titel, abstract, inledning, bakgrund, syfte, metod, resultat, diskussion och referenser. Studierna skulle även vara peer-reviewed (granskade av oberoende forskare).
Exklusionskriterierna var studier som var mer än tio år gamla eller om de inte handlade om höftfrakturer eller trycksår. Artiklarna skulle även finnas tillgängliga på svenska eller engelska. Kvalitativa studier exkluderades då de inte uppfyllde studiens inklusionkriterier. Databaserna innehåller förutom humana studier även studier gällande forskning på djur vilket inte ansågs relevant. Limits i sökningarna blev således: forskning gjord enbart på människor och artiklar på svenska eller engelska som var högst tio år gamla.
De två artiklar som inkluderats via referenslistor hittades inte via
databassökningarna då de inte studerar trycksår hos den specifika patientgruppen med höftfrakturer. I den ena artikeln av Lindgren et al (2004) var syftet att identifiera riskfaktorer för trycksår hos patienter inlagda på sjukhus. Den andra studien av Lindgren et al (2005) var en delstudie av studien av Lindgren et al (2004) och undersökte riskfaktorer för trycksår hos patienter som genomgår operation. Dessa två studier fokuserade inte på den för denna litteraturstudie valda populationen patienter med höftfraktur. Å andra sidan ingick patienter med
höftfrakturer i studiepopulationen. Dessa två artiklar inkluderades för att följa ramarna för arbetet då inte tillräckligt många studier med av författarna tillräckligt hög kvalitetsgrad (minst 60 % vid kvalitetsgranskning) hittades via
databassökningarna.
Kvalitetsgranskning av studier
Studiernas kvalitet granskades enligt Willman m fl (2006) genom ett protokoll modifierat av författarna där studierna prövades i ett klassificeringssystem som innebar att poäng delades ut för vetenskapliga variabler. De vetenskapliga
variabler som ansågs viktigare för att gradera kvaliteten gavs fler poäng (se bilaga 2). Dessa poäng summerades till en procentsats. Denna procent visade studiernas kvalitet. Varje studie bedömdes även med kommentarer utifrån SBU:s kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet gällande studier med kvantitativ metod (se tabell 1). Detta gjordes för att komplettera klassificeringssystemet.
Resultatet av kvalitetsgranskningen redovisades genom tre nivåer beroende på kvalitet för att överskådligare kunna redogöra för kvalitetsnivån (Willman m fl, 2006). Nivåerna nedan har valts efter ett exempel ur Willman m fl (2006
).
Grad I: 80-100% Hög kvalitet Grad II: 70-79% Medel kvalitet Grad III: 60-69% Låg kvalitet
Tabell 1. Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet av kvantitativa studier. Ur SBU (1999) (modifierad av författarna).
I = Hög II = Medel III = Låg
P Prospektiv studie utan randomisering. Väldefinierad frågeställning, tillräckligt antal patienter, lämpliga statistiska metoder.
- Litet antal patienter, brister i genomförande, tveksamma statistiska metoder.
R Retrospektiv studie. Stort konsekutivt patientmaterial väl beskrivet och analyserat med lämpliga statistiska metoder (t ex multivariantanalys, fallkontrollmetodik etc). Lång uppföljningstid.
- Begränsat patientmaterial otillräckligt beskrivet, alltför kort uppföljning eller inadekvata statistiska metoder.
P = Prospektiv studie R = Retrospektiv studie
Resultatet av kvalitetsgranskningen redovisas genom en artikelmatris, se bilaga 3. Protokollen testades av båda författarna oberoende av varandra för att säkerställa protokollens tydlighet och användbarhet s k forskar triangulering (Polit et al, 2001). Efter flera omarbetningar och oberoende kvalitetsgranskningar av
författarna valdes den redovisade varianten av protokollet ut som bäst lämpad att gradera kvalitet. Studierna prövades sedan enligt samma metod med oberoende granskningar med hjälp av det utarbetade protokollet för att säkerställa studiernas kvalitetsgrad. Efter varje granskning fördes en gemensam diskussion om varje vetenskaplig variabel i protokollet för att säkerställa granskningsresultatet. De studier som inte uppnådde minst låg kvalitet (60 %) vid kvalitetsgranskningen exkluderades. Vilket ledde till att fyra studier exkluderades efter
kvalitetsgranskning. Ytterligare två studier exkluderades för att de inte mötte studiens syfte.
Sammanställning av studiers resultat
Resultatet av de åtta inkluderade studierna bearbetades och resultatet kategoriserades. Först bildades tre huvudkategorier, efter det bildades subkategorier vilka skulle motsvara de olika riskfaktorer som identifierats i bearbetningen av studierna. I sammanställningen och redovisningen av resultatet tas ingen hänsyn till studiernas varierande kvalitetsgrad. Studiernas kvalitetsgrad användes för att avgöra vilken evidensgrad resultatet fick vilket presenteras i resultatdiskussionen och av detta formulerades slutsatser enligt Britton (2000). Syntetisering av slutsatser och framtida rekommendationer har utförts med hjälp av Brittons (2000) verktyg för evidensgradering (se tabell 2).
Tabell 2. Verktyg för evidensgradering efter Britton (2000) (modifierat av författarna).
Evidensgrad I Evidensgrad II Evidensgrad III Evidensgrad IIII Starkt vetenskapligt
underlag Måttligt vetenskapligt underlag Begränsat vetenskapligt underlag Otillräckligt vetenskapligt underlag Minst två studier med högt
bevisvärde eller god systematisk översikt En studie med högt bevisvärde plus minst två med medelhögt bevisvärde Minst två studier med medelhögt bevisvärde eller en studie med högt bevisvärde Annat underlag
RESULTAT
Resultatet är baserat på ett antal om åtta vetenskapliga studier vilka presenteras utförligt i en artikelmatris (se bilaga 3). Resultatet har grupperats efter analys och bearbetning vilket resulterade i tre kategorier: inre riskfaktorer, yttre riskfaktorer och riskbedömningsinstrument. Studierna har undersökt signifikans för flertalet riskfaktorer och de som visat sig vara signifikanta redovisas i resultatdelen. Av de riskfaktorer som inte visat sig vara signifikanta (NS) redovisas endast de
riskfaktorer som motsäger det framtagna resultatet.
Tabell 3. Översikt över inkluderade studier och dess kvalitetsgrad. Författare Studiesyfte*
Studie-design** Deltagare Kvalitets-grad Baumgarten et al,
2003, USA Identifiera riskfaktorer R 9598 I Gunningberg et
al, 2000, Sverige Dokumentation och riskbedömning
P 55 III
Haleem et al,
2008, England Identifiera riskfaktorer P 4654 I Houwing et al,
2004, Holland Identifiera riskfaktorer P 179 III Lindgren et al,
2004, Sverige Identifiera riskfaktorer P 589 I Lindgren et al,
2005, Sverige Identifiera riskfaktorer P 286 I Lindholm et al, 2008, Pan- European Identifiera riskfaktorer P 635 II Söderqvist et al,
2007, Sverige Kognitiv dysfunktion och dokumentation
R 450 III
* Kortfattad beskrivning
Inre riskfaktorer
Nedan följer resultatet av analysen av de inkluderade studiernas resultat gällande inre riskfaktorer vilka är hög ålder, kognitiv dysfunktion, nutrition,
bakomliggande sjukdomar, kvinnligt kön, biokemiska markörer och låg vikt. Hög ålder
I sex av de inkluderade studierna är hög ålder hos patienter som drabbats av höftfraktur en signifikant riskfaktor för incidens i trycksår. I en studie
(kvalitetsgrad III) av Houwing et al (2004) framkommer att de patienter som drabbas av trycksår är signifikant äldre då medelåldern bland de som utvecklade trycksår var 82 år och medelåldern bland dem som inte utvecklade trycksår var 78 år (P=0,03). Liknande resultat framkommer i en studie med kvalitetsgrad I av Haleem et al (2008) där medelåldern för att utveckla trycksår var 82 år och bland dem som inte utvecklade trycksår var medelåldern 77 år (P<0,0001). Enligt en studie av Baumgarten et al (2003) med kvalitetsgrad I ökar trycksårsincidensen med stigande ålder (P<0,001 och OR 1,3 CI 1,2-1,5 (95%)). Hög ålder som en riskfaktor för trycksår (P=0,01) framkom även i en studie (kvalitetsgrad III) av Gunningberg et al (2000) där incidensen i trycksår var ökad vid en medelålder på 85 ± 7 jämfört med 79 ± 6 bland dem som inte drabbades av trycksår. I en studie av Lindgren et al (2004) med kvalitetsgrad I var åldern för dem som drabbades av trycksår 76 ± 12,5 år gentemot 68 ± 14,4 för dem som inte utvecklade trycksår (P=0,004 och OR 1,04 CI 1,01-1,08 (95%)). Incidensen i trycksår i relation till ålder var 19% för patienter ≥ 71 år jämfört med 8% ≤ 70 år (P<0,000) detta framkom i en studie med kvalitetsgrad II av Lindholm et al (2008).
Enligt sex studier har ålder visat sig vara en riskfaktor för trycksår. Tre av studierna har kvalitetsgrad I, en av studierna har kvalitetsgrad II och två av studierna har kvalitetsgrad III.
Kognitiv dysfunktion
Kognitiv dysfunktion inklusive demens och konfusion är riskfaktorer som i tre studier visat sig vara signifikanta för utveckling av trycksår hos patienter med höftfraktur. I en studie av Baumgarten et al (2003) av kvalitetsgrad I, mättes korrelationen mellan de olika variablerna i en ADL-skala och utvecklandet av trycksår. En av dessa variabler var konfusion vilken visade sig vara en signifikant riskfaktor för utvecklingen av trycksår (P<0,001 och OR 1,1 CI 0,9-1,3 (95%)). Haleem et al (2008) med kvalitetsgrad I, prövar i sin studie korrelationen mellan utveckling av trycksår och låg mental kapacitet med hjälp av ett mentalt test av Hodkinson (1972) där patienten svarar på frågor vilka graderas för att ge en total poäng mellan 0 – 10 där 0 innebär lägsta kognitiva kapacitet. Resultatet av studien visar att patienter med låg mental kapacitet har ökad risk att drabbas av trycksår (P<0,0001). Vid jämförelse av utvecklingen av trycksår mellan patienter med kognitiv dysfunktion och de med normal funktion fann Söderqvist et al (2007) (kvalitetsgrad III) att patienter med kognitiv dysfunktion hade större risk att utveckla trycksår. Av den totala studiepopulationen utvecklade 16% trycksår. Av patienter med svår kognitiv dysfunktion (SPMSQ <3) utvecklade 23% trycksår jämfört med de utan svår kognitiv dysfunktion där 14% utvecklade trycksår. Patienterna som hade svår kognitiv dysfunktion (SPMSQ<3) hade större risk att utveckla trycksår (P<0,05).
Enligt tre studier har kognitiv dysfunktion visat sig vara en riskfaktor för trycksår hos patienter med höftfraktur. Två av studierna har kvalitetsgrad I och en av studierna har kvalitetsgrad III.
Nutrition
Olika nutritionsfaktorer har i tre studier visat sig vara signifikanta för utveckling av trycksår. I en studie av Lindholm et al (2008) av kvalitetsgrad II framkom att bland de patienter som vid utskrivning utvecklat trycksår var 47% dehydrerade vid ankomst till sjukhuset (P=0,005). För att diagnostisera dehydrering hos patienterna bedömdes dagligen de kliniska symtomen torra läppar, törst och turgor. Baumgarten et al (2003) (kvalitetsgrad I) undersökte korrelationen mellan de olika variablerna i en ADL-skala och utvecklandet av trycksår. En av dessa variabler var malnutrition vilken visade sig vara en signifikant riskfaktor för utvecklingen av trycksår (P<0,001 och OR 1,8 CI 1,4-2,3 (95%)). I en studie av Lindgren et al (2005) med kvalitetsgrad I användes RBT-skalan för att bedöma trycksår och dess variablers korrelation med utvecklingen av trycksår. Resultatet visade att ett lågt intag av mat preoperativt var förenat med en högre risk för att utveckla trycksår (P=0,022 och OR 0,53 CI 0,31-0,91 (95%)).
Enligt två studier med kvalitetsgrad I har malnutrition visat sig vara en riskfaktor för trycksår. I en studie av kvalitetsgrad II redovisas dehydrering som en
riskfaktor för utveckling av trycksår. Detta motsägs av en studie med kvalitetsgrad I av Lindgren et al (2005) som med hjälp av RBT-skalan påvisat icke signifikanta resultat för att reducerat vätskeintag preoperativt ökar risken för utveckling av trycksår.
Bakomliggande sjukdomar
Flertalet sjukdomar ökar risken för att drabbas av trycksår. För patienter som drabbats av höftfraktur innebär olika bakomliggande sjukdomar en ökad risk för att utveckla trycksår. I tre av de inkluderade studierna tas olika bakomliggande sjukdomar upp som riskfaktorer för att utveckla trycksår hos patienter med
höftfraktur. I en studie av Lindholm et al (2008) med kvalitetsgrad II framkommer att kardiovaskulära sjukdomar ökar incidensen för trycksår (P=0,044) och är den bakomliggande sjukdom som är starkast korrelerade med prevalensen i trycksår vid utskrivning (P=0,00). Även lungsjukdomar ökar incidensen för trycksår hos patienter med höftfraktur (P=0,006). Den bakomliggande sjukdom som mest ökade risken för utveckling av trycksår var diabetes mellitus (P=0,005) (a a). Denna ökade risk för utveckling av trycksår hos diabetiker framkom även i en studie av Haleem et al (2008) av kvalitetsgrad I (P<0, 0001 och RR 0,36 CI 0,25-0,53 (95%)). Även Baumgarten et al (2003) påvisar att diabetessjukdom leder till ökad risk för incidens i trycksår (P<0,001 och OR 1,2 CI 0.97-1,5
(95%))(kvalitetsgrad I).
Enligt tre studier har diabetes mellitus, kardiovaskulära sjukdomar och lungsjukdomar visat sig vara riskfaktorer för trycksår hos patienter med höftfraktur. Två av studierna har kvalitetsgrad I och en av studierna har kvalitetsgrad II. I alla tre studierna framkom signifikanta resultat för diabetes mellitus som en riskfaktor för utveckling av trycksår. I studien med kvalitetsgrad II framkom signifikanta resultat gällande kardiovaskulära- och lungsjukdomar som riskfaktorer för utveckling av trycksår.
Kvinnligt kön
Kvinnor har enligt två studier med kvalitetsgrad I visat sig ha ökad risk för att utveckla trycksår vid höftfraktur. I Baumgarten et al (2003) redovisas att kvinnor har en ökad risk för att utveckla trycksår (P<0,001 och OR 0,96 CI 0,8-1,2(95%)) vilket även framkommer i Lindgren et al (2005) (P=0,003 och OR 0,27 CI 0,11-0,68 (95%)).
Biokemiska markörer
I några av de inkluderade studierna testades olika biokemiska markörer som riskfaktorer för utveckling av trycksår. De som visat sig vara signifikanta redovisas i följande text. I en artikel med kvalitetsgrad I av Haleem et al (2008) visas ett lågt hemoglobinvärde vara en signifikant riskfaktor för trycksår
(P<0,006). I en studie av Lindgren et al (2004) av kvalitetsgrad I, framkommer att ett lågt serumalbuminvärde är en riskfaktor för trycksår (P=0,029 och OR 0,5 CI 0,27-0,93 (95%)).
Låg vikt
I en studie av Lindgren et al (2004) med kvalitetsgrad I, framkommer att för gruppen kirurgiska patienter är låg vikt en riskfaktor för utveckling av trycksår (P=0,002 och OR 0,96 CI 0,93-0,98 (95%)).
Yttre riskfaktorer
Nedan följer resultatet av analysen av de inkluderade studierna gällande yttre riskfaktorer vilka är lång sjukhusvistelse, immobilisering och riskfaktorer i samband med operation.
Lång sjukhusvistelse
I en studie av Lindgren et al (2004) med kvalitetsgrad I, framkommer att de kirurgiska patienter som utvecklade trycksår hade en signifikant längre
sjukhusvistelse än dem som inte utvecklade trycksår (P=0,027 och OR 1,04 CI 1,0-1,07 (95%)). Detta motsägs i Gunningberg et al (2000) av kvalitetsgrad III där tiden för sjukhusvistelse inte skiljer sig mellan dem som utvecklar trycksår och de som inte utvecklar trycksår.
Immobilisering
I två av de inkluderade studierna av kvalitetsgrad I framkommer immobilisering som en riskfaktor för trycksår. Haleem et al (2008) redovisar i sin studie att immobilisering är en statistiskt signifikant riskfaktor för att utveckla trycksår (P<0,0001). För att definiera och mäta immobilisering användes ett verktyg av Parker & Palmer (1993) där förmågan att ta sig runt i hemmet, ta sig utanför hemmet och att ta sig till affären graderades med 0 poäng för ingen förmåga och 3 poäng för full förmåga som modifierats för att användas på sjukhus. Liknande resultat kommer även Lindgren et al (2004) fram till i sin studie (P=0,011 och OR 0,53 CI 0,33-0,86 (95%)) med hjälp av RBT-skalan där graden av
mobiliseringsnivå bestämdes utifrån fyra olika steg från fullgod till orörlig. Riskfaktorer i samband med operation
I fem av de inkluderade studierna beskrivs riskfaktorer i samband med kirurgisk behandling. Lindgren et al (2004) av kvalitetsgrad I redovisar i sitt resultat att kirurgisk behandling är en riskfaktor för trycksår (P=0,000 och OR 4,8 CI 2,03-11,39 (95%))
I två studier med kvalitetsgrad I framkommer att väntetid från inläggning till operation ökar risken för incidens i trycksår, Baumgarten et al (2003) (P<0,001) och Haleem et al (2008) (P=0,0067). Att vänta på operation mer än tre dagar är en signifikant riskfaktor för utveckling av trycksår hos patienter med höftfraktur enligt Baumgarten et al (2003) (P<0,001 och OR 2,3 CI 1,6-3,1 (95%)). I samma studie framkom även att en operationstid som översteg två timmar var en
signifikant riskfaktor för att utveckla trycksår för patienter med höftfraktur (P<0,001 och OR 1,4 CI 1,1-1,6 (95%)). Ett liknande resultat finner även
Houwing et al (2004) i sin studie med kvalitetsgrad III, där en lång operationstid för höftfraktur visade sig vara en riskfaktor (P=0,04). Tre av de inkluderade studierna visar ej signifikanta resultat gällande väntetid till operation som en riskfaktor för utveckling av trycksår. Dessa var Gunningberg et al (2000)
kvalitetsgrad III, Houwing et al (2004) kvalitetsgrad III och Lindholm et al (2008) kvalitetsgrad II. Lindholm et al (2008) visade även ej signifikanta resultat
gällande operationstidens betydelse för utvecklingen av trycksår vilket även framkom i en studie av Lindgren et al (2005) med kvalitetsgrad I.
Vid operation av höftfraktur används generell- eller epiduralanestesi. I en studie med kvalitetsgrad I av Baumgarten et al (2003) ökar generell anestesi risken för incidens i trycksår hos patienter med höftfraktur (P<0,001 och OR 1,3 CI 1,0-1,6 (95%)). I en studie med kvalitetsgrad I av Lindgren et al (2005) visas signifikanta resultat (P=0,01) för att epiduralanestesi är en riskfaktor för trycksår. I två av de inkluderade studierna visas ingen signifikans mellan typ av anestesi och
utvecklingen av trycksår, Haleem et al (2008)(Kvalitetsgrad I) och Lindholm et al (2008)(Kvalitetsgrad II).
I en studie av Haleem et al (2008) med kvalitetsgrad I, framkommer att trokantära frakturer innebär en ökad risk för trycksår (P=0,007). Resultatet visade även att behandling med glidskruv är korrelerat med en ökad risk för att drabbas av
trycksår (P=0,02 och RR 0,70 CI 0,53-0,94 (95%)). I samma studie visas också en signifikant ökad risk för trycksår om patienten under operationen drabbats av ett blodtrycksfall (P=0,022 och RR 0,65 CI 0,45-0,92 (95%)). I en studie av Houwing et al (2004) med kvalitetsgrad III visas ej signifikanta resultat angående typen av fraktur korrelerat med trycksår. Att behandlingsmetod är av betydelse för
utveckling av trycksår visades inte vara signifikant i en studie av Baumgarten et al (2003) med kvalitetsgrad I.
ASA (American Society of Anesthesiologists) klassificering utförs innan operation för att bedöma patientens fysiska status. Högre poäng innebär att patienten är sjukare. Denna bedömning har testats i samband med utveckling av trycksår i en studie av Lingren et al (2005) och påvisat en korrelation mellan högre poäng på ASA-skalan och utveckling av trycksår (P=0,011 och OR 2,3 CI 1,21-4,38 (95%)) (Kvalitetsgrad I). Samma resultat framkom i Haleem et al (2008) med kvalitetsgrad I där en korrelation mellan högre poäng på ASA-skalan visade sig vara en signifikant riskfaktor för utveckling av trycksår (P<0,0001).
Riskbedömningsinstrument
I en studie av Gunningberg et al (2000) med kvalitetsgrad III framkommer att låga poäng på den modifierade Nortonskalan är korrelerat med en ökad risk för
utveckling av trycksår (P<0,01). Liknande resultat återfinns i Lindgren et al (2004) med kvalitetsgrad I där RBT-skalan använts för att utvärderas som riskfaktor för utveckling av trycksår. Resultatet visade att låga poäng på
RBT-skalan innebar en ökad risk för utveckling av trycksår (P<0,01). Samma resultat (P=0,01) framkom i Lindgren et al (2005) med kvalitetsgrad I. I en studie av Lindholm et al (2008) med kvalitetsgrad II framkom att de patienter med låga poäng på Bradenskalan hade en ökad risk för utveckling av trycksår (P=0,05). I denna studie framkommer även att vissa variabler som ingår i Bradenskalan är korrelerade med en extra stor risk för trycksår hos patienter med höftfraktur. Dessa variabler är fuktig hud (P=0,004), friktion (P=0,02) och låg
känseluppfattning (P=0,04).
Ett annat instrument som studerats är ett ADL-bedömningsinstrument. Detta utvärderades av Baumgarten et al (2003) med kvalitetsgrad I, där ett högt ADL behov hos patienter med höftfraktur visade sig vara korrelerat med en ökad risk för utveckling av trycksår (P<0,001 och OR 1,2 CI 1,1-1,3 (95%)).
DISKUSSION
I detta avsnitt diskuteras vald metod och det i studien framkomna resultatet. Förslag till framtida forskning ges i löpande text.
Metoddiskussion
När arbetet med litteraturstudien påbörjades undersöktes olika metoder för tillvägagångssätt som fanns beskrivna i aktuell litteratur. Efter granskning valdes en modell rapporterad i SBU (1993) som är en systematisk metod för
litteraturstudier där sju steg används. Enligt Willman m fl (2006) är denna metod bäst lämpad för systematiska litteratursammanställningar. Denna valdes då
författarna ansåg att dessa sju steg var en bra vägledning att följa under arbetet för att garantera att inget av vikt missats under processens gång. Vid utvärdering anser författarna att modellen (SBU, 1993) gav vägledning i arbetet med att besvara syftet med föreliggande litteraturstudie.
Vid litteratursökningen användes Willman m fl (2006) som stöd under processen där även modellens sju steg finns beskrivna. För att litteratursökningen skulle ha hög sensivitet och specificitet, vilket enligt Willman m fl (2006) var viktigt för att litteratursökningen skulle vara optimal, diskuterades olika sökords relevans. Detta för att försöka garantera att inga möjliga studier missades. Samtidigt ville
författarna utesluta ej intressanta studier genom att inte använda irrelevanta sökord. För att pröva sökordens specificitet utfördes en pilotsökning för att se att sökorden gav relevanta och tillräckliga resultat. Inga studier inkluderades från pilotsökningarna.
I Willman m fl (2006) framkommer att blocksökning med hjälp av booleska sökoperatorer är den bästa metoden för att få ett resultat som innehåller hög sensivitet och specificitet. Detta gjordes för att hitta alla relevanta artiklar för studien. I blocksökningen kombinerades de tidigare valda sökorden utifrån MeSH termer och fritexttermer. Vid artikelsökning användes den booleska operatorn AND för att kombinera de olika sökblocken och på så vis specificera resultatet för att det skulle inkludera studier som innehöll höftfrakturer, trycksår och
riskfaktorer. Detta innebär att författarna kan ha missat relevanta artiklar som kunde hittats via sökning på bara riskfaktorer och trycksår. Trots detta valdes den
möjligheten bort för att resultatet skulle få en högre specificitet gällande patienter drabbade av just höftfraktur. Detta tillvägagångssätt anser författarna varit en styrka vid litteratursökningen då relevanta artiklar funnits och tillvägagångssättet varit förankrat i aktuell litteratur. P g a den grundliga litteratursökningen anser författarna att det är liten risk för att studier kan ha missats då inga nya artiklar framkom vid sökningar i olika databaser.
De databaser som valdes inför sökning fanns beskrivna i Willman m fl (2006) och därav ansåg författarna att dessa var motiverade att använda vid artikelsökning till litteraturstudien. PubMed, CINAHL och The Cochrane Library innehåller studier inom omvårdnad och medicin vilket ansågs relevant för att uppfylla syftet. Dessa tre databaser ansågs innehålla artiklar som mötte studiens syfte och genom att ha utfört en blocksökning i flera databaser anser författarna att de artiklar som finns publicerade inom valt område med valda limits troligen har hittats vid dessa sökningar vilket författarna anser ökar studiens styrka. Resultat som motsäger föreliggande studies resultat kunde ha hittats genom sökning i övriga databaser, men författarna ansåg att då flera dubletter hittades vid sökning i de valda
databaserna och få nya studier hittades efter sökning i databasen PubMed var det troligt att de flesta artiklar som fanns publicerade inom valt område funnits via valda databaser.
Författarna valde att läsa igenom alla referenslistor i vald litteratur för att finna eventuella relevanta studier. Detta ledde till att två studier inkluderades där studiepopulationen inte var specifikt patienter med höftfrakturer. I den ena artikeln av Lindgren et al (2004) var syftet att identifiera riskfaktorer för trycksår hos patienter inlagda på sjukhus. Den andra studien av Lindgren et al (2005) som var en delstudie av Lindgren et al (2004) undersökte riskfaktorer för trycksår hos patienter som genomgår operation. Dessa två artiklar fokuserade inte endast på den för denna litteraturstudie valda populationen patienter med höftfraktur. I studien av Lingren et al (2005) hade 121 av 286 patienter höftfrakturer vilket författarna anser gör den användbar för denna litteraturstudie. Studien av
Lindgren et al (2004) specificerar kirurgiska patienter som genomgår operation i minst en timme i studiepopulationen, av vilka 121 patienter hade höftfrakturer. Författarna anser att denna studies resultat är intressanta för denna litteraturstudie då en operation av en höftfraktur tar minst en timme (Lindgren & Svensson, 2007). Dessa två artiklar inkluderades för att följa ramarna för arbetet då inte tillräckligt många studier med av författarna godkänd kvalitetsgrad hittades via databassökningarna. Detta anser författarna vara en svaghet för studiens resultat då de inkluderade studiernas resultat inte är specificerade för att svara på denna studies frågeställning. En brist för litteraturstudien är att de två studierna är utförda på samma patientmaterial. Däremot har de två studierna inte undersökt samma saker utan endast ett resultat är detsamma i de två studierna. Dessa två studier har dock kvalitetsgranskats och erhållit en hög kvalitet. Därav anser författarna att studiernas resultat ändå är av värde för denna litteraturstudie. Författarna anser att den begränsade tiden kan ha påverkat litteratursökningens resultat då urvalet vid artikelsökningen gjordes utifrån studiernas titel och att abstract inte lästes för de titlar som ej var relevanta för studiens syfte. Detta är en svaghet för tillvägagångssättet vid litteratursökning i denna studie. Författarna anser att mer tid borde prioriterats till litteratursökningen för att denna svaghet inte skulle kunna påverka föreliggande studies resultat.
Inför litteratursökningen specificerades inklusions- och exklusionskriter för att avgränsa studien till att kunna uppfylla syftet. I föreliggande litteraturstudie
inkluderades endast kvantitativa retrospektiva och prospektiva kohort studier vilka är bäst lämpade för att undersöka denna typ av frågeställning då dessa studier passar bäst för att påvisa kausalitet mellan exponering och morbiditet (SBU, 2001). Detta kriterium anser författarna främjar kvaliteten och bidrar till att säkra evidensgraderingen av föreliggande studies resultat. För att de inkluderade studierna skulle hålla tillräckligt hög vetenskaplig nivå angavs variabler för att garantera detta enligt Polit et al (2001) i inklusionskriterierna. Till
exklusionskriterna beslutades att de inkluderade studierna skulle vara högst tio år gamla, detta för att utrustning och åtgärder för att förebygga trycksår hela tiden har utvecklats. Detta exklusionskriterium leder till att felaktiga och irrelevanta resultat minimeras. En begränsning gjordes till studier skrivna på endast engelska eller svenska. Detta gjordes p g a att det dels är de två språk författarna behärskar och även för att engelska anses vara det vedertagna forskningsspråket. Därför tror författarna att de flesta relevanta artiklar av hög kvalitet hittats.
Studierna kvalitetsgranskades enligt Willman m fl (2006) genom ett av författarna modifierat protokoll (se bilaga 1) som omarbetats flera gånger under processens gång. I protokollet gavs olika kvalitetsvariabler olika poäng beroende på hur viktiga de var enligt aktuell litteratur för att gradera kvalitet. Författarna
granskade studierna oberoende av varandra varpå en diskussion fördes (forskar triangulering) kring varje kvalitetsvariabel. I artikelmatrisen redovisas studiernas kvalitetsgrad utifrån det modifierade protokollet. En kommentar baserad på SBU:s (1999) kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet av kvantitativa studier ingår även i artikelmatrisen, detta för att visa en tydligare bild av kvalitetsgraden än endast en gradering innehållande tre olika nivåer. Detta anser författarna ha minskat risken för felaktiga kvalitetsgraderingar. Kvalitetsgranskningen tog längre tid än författarna avsatt p g a otillräckliga kunskaper inom området. Detta visade sig då det första kvalitetsgranskningsprotokollet endast gav en poäng per variabel och resulterade i att alla de inkluderade studierna blev bedömda till en högre kvalitetsnivå än vad de fick efter den slutgiltiga kvalitetsgranskningen där olika poäng gavs för olika variabler.
Evidensgradering av det framtagna resultatet gjordes med hjälp av ett verktyg för evidensgradering av Britton (2000). Detta verktyg var använt, beskrivet och modifierat i flera olika litteratursammanställningar angående forskningsprocesser. Det beskrivs bl a i Willman m fl (2006). Användningen av detta verktyg
underlättade evidensgraderingen av de kvalitetsgranskade studiernas resultat.
Resultatdiskussion
Resultatet av litteraturstudien diskuteras nedan utifrån de olika riskfaktorernas evidensgrad och betydelse samt utifrån vad som framkommit i denna
litteraturstudies bakgrundsbeskrivning. Inre riskfaktorer
Nedan följer en diskussion utifrån fynden i resultatet. Riskfaktorerna diskuteras i den ordning de följer i resultatet.
Hög ålder. I resultatet redovisas hög ålder som en riskfaktor för trycksår hos
patienter med höftfraktur. Detta är baserat på sex studier av vilka tre studier har kvalitetsgrad I (Haleem et al (2008), Baumgarten et al (2003) och Lindgren et al
(2004)), en av studierna har kvalitetsgrad II (Lindholm et al, 2008) och två av studierna har kvalitetsgrad III (Houwing et al (2004) och Gunningberg et al (2000)). Detta är ett resultat som pekar mot ett starkt vetenskapligt underlag. Resultatet liknar föregående bakgrundsbeskrivning av etiologi för trycksår av Lindholm (2003) där hög ålder i allmänhet är en riskfaktor för trycksår.
Författarna tror själva att den ökade risken för trycksår vid hög ålder till stor del beror på att äldre personer ofta har fler bakomliggande sjukdomar och sämre allmänfysisk status vilket bekräftas i ovan beskrivna riskfaktorer angående
bakomliggande sjukdomar. Detta framkommer även i Hommel et al (2003) där det beskrivs att äldre patienter oftare blir drabbade av komplikationer som trycksår vid incidens i höftfraktur. De äldre patienterna har även bakomliggande
sjukdomar vilket försämrar deras prognos (a a).
Kognitiv dysfunktion. I föreliggande studies bakgrund finns demens beskrivet
som en generell riskfaktor för utveckling av trycksår (Lindholm, 2003). Detta liknar vad som framkommer i resultatet där kognitiv dysfunktion inklusive demens och konfusion är en riskfaktor för utveckling av trycksår hos patienter med höftfraktur. Detta resultat har första klassens evidensgrad baserat på att två av studierna har kvalitetsgrad I och en av studierna har kvalitetsgrad III vilket visar på starkt vetenskapligt underlag. Resultatet har framkommit via tre olika bedömningsinstrument för kognitiv dysfunktion där två av dessa specifikt
undersöker kognitiv förmåga (mentalt test enligt Hodkinson i Haleem et al (2008) och SPMSQ i Söderqvist et al (2007)). Det tredje instrumentet är ett instrument för ADL-bedömning och undersöker inte specifikt kognitiv förmåga (Baumgarten et al, 2003). Att olika bedömningsinstrument använts anser författarna vara en svaghet för resultatet då studiernas resultat inte är direkt jämförbara. Författarna tror att resultatet skulle kunna bero på att många patienter med kognitiv
funktionsnedsättning är äldre, har svårt att ta till sig instruktioner angående mobilisering, svårt att kommunicera och därmed få hjälp med sina behov. Detta överensstämmer med vad som framkommer i en studie av Gunningberg et al (1999) där det påvisas att patienter med kognitiv dysfunktion har svårare att förstå information angående vikten av mobilisering och intag av mat och dryck. Det framkommer även att sjuksköterskan bör vara extra uppmärksam gällande uppkomsten av trycksår för att kunna påbörja preventiva insatser i tid (a a).
Nutrition. Enligt Lindholm (2003) är malnutrition en riskfaktor för att utveckla
trycksår i allmänhet. I föreliggande litteraturstudie framkommer att malnutrition även är en riskfaktor för utveckling av trycksår hos patienter med höftfrakturer. Resultatet baseras på två väl genomförda studier med hög kvalitetsgrad vilket ger ett starkt vetenskapligt underlag. I studierna användes ADL-skalan (Baumgarten et al, 2003) respektive RBT-skalan (Lindgren et al, 2005) för att mäta och diagnostisera malnutrition. Dessa två mätskalor anser författarna inte vara likvärdiga och därav är resultaten inte jämförbara. Ingen av de två använda mätskalorna är specificerade för att mäta malnutrition, detta är en svaghet för användbarheten av studiernas resultat. Författarna anser att malnutrition är en viktig riskfaktor att ta hänsyn till då malnutrition hos en patient med höftfraktur ökar risken för att drabbas av trycksår och ökar risken för att utveckla andra riskfaktorer för trycksår som låg vikt och lågt serumalbumin. I en studie av Hommel et al (2007) framkommer att lågt serumalbumin är en indikator för malnutrition som leder till viktminskning vilket är en riskfaktor för att utveckla trycksår (a a). Resultatet i föreliggande litteraturstudie gäller patienter som är malnutrierade vid ankomst till sjukhuset och det kan därför vara svårt för
sjuksköterskan att påverka denna riskfaktor, men vid tidig identifiering av en malnutrierad patient kan sjuksköterskan snabbt vidta åtgärder. I resultatet presenteras en studie med kvalitetsgrad II av Lindholm et al (2008) där dehydrering framkommer som en riskfaktor för utveckling av trycksår hos patienter med höftfraktur. Evidensen för dehydrering som riskfaktor är låg p g a otillräckligt vetenskapligt underlag. Dehydrering som riskfaktor motsades även av en studie med begränsat vetenskapligt underlag. Därför anser författarna att dehydrering som riskfaktor för utveckling av trycksår hos patienter med
höftfraktur inte är generaliserbart då riskfaktorn har låg evidens och motsägs av en studie med högre evidens. P g a lågt vetenskapligt underlag anser författarna att fler studier inom området bör utföras för att utvärdera dehydrering som riskfaktor för utveckling av trycksår.
Bakomliggande sjukdomar. I resultatet av litteratursammanställningen redovisas
olika bakomliggande sjukdomar som riskfaktorer för utveckling av trycksår hos patienter med höftfrakturer. De sjukdomar som presenteras är kardiovaskulära sjukdomar, lungsjukdomar och diabetes mellitus. Kardiovaskulära sjukdomar och lungsjukdomar är baserade på en studie av kvalitetsgrad II (Lindholm et al, 2008) vilket enligt Brittons (2002) verktyg för evidensgradering är ett otillräckligt vetenskapligt underlag. Å andra sidan framkommer det i Hommel et al (2003) att patienter med höftfraktur som har bakomliggande sjukdomar löper större risk för utveckling av trycksår och att dessa patienter med flera sjukdomar ofta är äldre. Ett starkt vetenskapligt underlag för diabetes mellitus som en riskfaktor för trycksår hos patienter med höftfraktur återfinns i två studier med kvalitetsgrad I (Baumgarten et al (2003) och Haleem et al (2008)) och en studie med
kvalitetsgrad II (Lindholm et al, 2008). Detta ger diabetes mellitus som en riskfaktor för trycksår en hög evidensgrad. Det är å andra sidan sedan tidigare välkänt att patienter med diabetes har en ökad risk för att utveckla sår p g a neuropati (Hedner, 2004).
Kvinnligt kön. Två studier av kvalitetsgrad I redovisar signifikanta resultat för
kvinnligt kön som en riskfaktor för trycksår. Endast den ena av de två studierna undersöker specifikt patienter med höftfrakturer (Baumgarten et al, 2003), vilket enligt författarna inte påverkar resultatet nämnvärt då 121 av 286 patienter med höftfraktur ingår i den andra studien (Lindgren et al, 2005) och kvalitetsgraden är hög. Dessa studier med kvinnligt kön som en riskfaktor bildar ett starkt
vetenskapligt underlag. Att kvinnligt kön är en riskfaktor tror författarna kan bero på att kvinnorna i studierna var äldre vilket är en bevisad riskfaktor för utveckling av trycksår och att incidensen i höftfraktur var högre för kvinnorna än för männen. Vilket bekräftas i Lindgren och Svensson (2007) av att kvinnor har en högre risk än män för att utveckla osteoporos vilket är en orsak till att det är fler kvinnor än män som drabbas av höftfrakturer (a a). Medellivslängden för kvinnor är längre än för männen (Socialstyrelsen, 2008) vilket kan vara orsaken till att kvinnor med höftfraktur ofta är äldre. Författarna anser att det finns en möjlighet att riskfaktorn kvinnligt kön är en konsekvens av ovannämnda höga ålder och högre incidens i höftfraktur snarare än en riskfaktor. Författarna tror inte och har inte hittat något vetenskapligt underlag för att yngre kvinnor med höftfraktur skulle ha en ökad incidens i trycksår. Detsamma gäller för att äldre män med höftfraktur skulle ha en lägre incidens i trycksår jämfört med jämngamla kvinnor.
Biokemiska markörer. I de inkluderade studierna undersöktes olika biokemiska
