D
jup karies har en tydlig koppling till inflammation i pulpan, men det har länge varit oklart vilken betydelse detta har för långtidsprognosen av en kariesbehandling, där man an-tingen försöker att undvika en perforation el-ler där man gör en direkt överkappning av pul-pan. I praktiken har detta medfört att många tandläkare internationellt använder en invasiv behandlingsstrategi som antingen innebär en fullständig exkavering med eller utan perfora-tion eller ett endodontiskt ingrepp direkt [1]. I Skandinavien har det däremot varit stort fokus på mindre invasiva exkaveringsprinciper, somstegvis exkavering. Detta förfarande definieras
av att man gör en inledande exkavering i en om-fattning som gör det möjligt att lägga en tempo-rär fyllning, det vill säga inte fokus på pulpanära exkavering. Efter en expektansperiod görs en slutlig exkavering och därefter en permanent fyllning. En annan skonsam exkaveringsvariant som omnämns i denna artikel är partiell
exka-vering, där man omedelbart utför en permanent
fyllning. Man vänder alltså inte tillbaka för att fullgöra en exkavering.
Om det är svårt att få konsensus om en behandlings strategi beror det ofta på att yrkes-termerna i kliniska undersökningar inte är till-räckligt definierade, som djupet på kariesangrep-pet eller hur mycket karies man avlägsnar vid varje enskild exkaveringsprocedur. Dessutom är det svårt att bedöma inflammation i pulpan, ef-Gitte Bruun
afdelingstandlæge, Sektionen for Cariologi, Endodonti, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenska-belige Fakultet, Køben-havns Universitet, Danmark
Lars Bjørndal
lektor, PhD, dr odont, Sektionen for Cariologi, Endodonti, Pædodonti og Klinisk Genetik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenska-belige Fakultet, Køben-havns Universitet, Danmark E-post: labj@sund.ku.dk.
Behandling
av djup karies
– baserad på
evidens från nya
kliniska studier
tersom vi ännu inte har någon apparat som non-invasivt kan mäta graden av inflammation [2].
Behandlarvariationen kan också bero på att de kliniska studier som undersöker djup karies är få. Det saknas därför systematisk dokumen-tation i form av randomiserade kliniska försök [3, 4]. Exempelvis är det avgörande när man jäm-för två operativa behandlingar av karies att man ser till att karieslesionerna i båda behandlings-grupperna har någorlunda samma djup och om-fattning [5, 6]. När en tidigare översiktsartikel [3] framhäver att man förmodligen inte behöver gå tillbaka och göra färdigt en partiell exkavering, är det viktigt att veta att den konklusionen ba-serar sig på kariesangrepp som omfattar högst hälften av dentinet. Rekommendationen kan vara korrekt, men ger ingen information om hur det skulle gå vid djupare karies, inklusive betydelsen av inflammation i pulpan.
Längre fram i artikeln behandlas kort pato-login för det djupa kariesangreppet i syfte att försöka ge en mer precis definition utifrån en röntgenbild. Därefter går vi igenom ett par av de senaste kliniska undersökningarna, och exkave-ringsprinciper diskuteras med utgångspunkt i kliniska exempel. Vad är status och kan man göra direkt överkappning på djup karies om behand-lingen slutar med perforation till pulpan? Med utgångspunkt i de behandlingar som i dag har den högsta graden av evidens redogörs punktvis för de specifika behandlingsprocedurerna.
inflammation i pulpan och karies
Vid en extern irritation av pulpan aktiveras en rad biologiska system [7], som berörs mycket kort här. Redan vid påverkan av det yttre dentinet kan det uppstå en neurogent inducerad kärldilatation som leder till de första vaskulära reaktionerna vid
SAMMANFATTAT
Debatten om
exkavering av djup karies har länge
baserats på en låg grad av evidens,
eftersom det har saknats randomi
serade undersökningar som under
lag för att framhålla en behandling
framför någon annan. I den här
artikeln tar vi upp nya studier som
undersöker dessa behandlings
problem.
Godkänd för publicering 10 mars 2013
Artikeln är tidigare
publicerad i Tandlæge-bladet 2013; 117: 322–9.
inflammation i pulpan. Vid denna tidiga stimule-ring kan det vidare uppstå en förgrening av de sensoriska nervfibrerna, inklusive produktion av neuropeptider, som förutom att verka vasoaktivt kan stimulera växt av flera celltyper, till exempel hårdvävnadsproducerande celler, fibroblaster samt immunokompetenta celler [8–10]. Vid den egentliga bakteriella överföringen av avfallspro-dukter genom dentinkanalerna aktiveras det in-nata immunsystemet där antigenpresenterande celler, som den dendritformade cellen, mognar och transporteras via lymfkärl till de regionala lymfknutorna där de aktiverar de antigenspeci-fika T-lymfocyterna. Man talar ofta om detta som den primära immunresponsen. Via blodet kan de aktiverade T-cellerna återvända till pulpan där de kan delta i en sekundär immunrespons, åter-igen aktiverad av antåter-igenpresenterande celler. Denna del av immunresponsen utgör den adap-tiva och patogenspecifika immuniteten [8–10]. Flera typer av inflammationsceller medverkar till att bekämpa bakterierna och deras avfallspro-dukter. Ett av de kritiska irreversibla elementen i inflammationsprocessen uppstår när inflamma-tionscellerna hopar sig och därefter medverkar till degradering av pulpavävnaden [8]. De lokala områdena av nekros kan nu ge möjlighet för in-vasiv bakteriell växt i pulparummet och vägen mot apikal inflammation och synliga periapikala förändringar på röntgenbilden är lagd.
Sedan Brännströms och Linds undersökning på 60-talet [11] har man varit klar över att
pul-pan kan reagera tidigt vid karies. Även under en kliniskt synlig emaljlesion kan cellulära föränd-ringar och pulpala hårdvävnadsbildningar re-gistreras som tecken på tidig inflammation och odontoblaststimulering [12]. Härav följer att ju djupare ett kariesangrepp är, desto kraftigare är den pulpala reaktionen. Ofta upplever inte pa-tienten smärta vid djupa stadier av karies och problemet blir nu att en klinisk pulpadiagnos, som bland annat ställs utifrån närvaro eller från-varo av smärta, inte alltid sammanfaller med den pulpala histologiska diagnosen. Exempelvis vid den kliniska diagnosen pulpitis irreversibilis kan man observera flera olika histologiska bilder, allt ifrån mycket få inflammationsceller till uttalad inflammation och egentlig nekros [13, 14]. Det kan bland annat bero på att karies kan utveck-las med olika progressionshastigheter och inte minst ska progressionen bedömas efter perso-nens ålder. Många av de första histopatologiska studierna som omfattade karies och pulpan går inte närmare in på denna aspekt [13]. Det vill säga: ju mer man vet om den kliniska situatio-nen om kariesangreppet, desto mer kvalificerat kan en tentativ pulpadiagnos ställas. Men det är fortfarande endast ett kliniskt antagande och vad
»Om det är svårt att få konsensus
om en behandlings strategi beror
det ofta på att yrkestermerna i
kliniska undersökningar inte är
tillräckligt definierade …«
som i verkligheten sker i pulpavävnaden vid olika progressionshastigheter av karies är långtifrån utrett.
radiologiska riktlinjer för djup karies
I den kliniska världen är diagnos och klassifika-tion av pulpans tillstånd baserade på subjektiva och objektiva fynd i kliniken och av parakliniska hjälpmedel som röntgen. Mot denna bakgrund klassificeras de pulpala tillstånden i stora drag som sund pulpa, reversibel och irreversibel pul-pit samt hyperplastisk pulpul-pit, nekros och tidigare behandlad pulpa. Hårdvävnadsreaktionerna kan indelas i resorptioner, tertiärt dentin eller andra intrapulpala kalcifikationer [7]. Nedan föreslås radiologiska riktlinjer för djup karies.
Om karies fortsätter att progrediera är hård-vävnadsbildning i sig inte ett tecken på framgång. En klassisk studie har visat att vid bakteriepene-tration in i det tertiära dentinet är pulpan histo-logiskt irreversibelt inflammerad [15]. En klinisk tolkning av detta är att den radiolucenta zonen (demineraliserat dentin) på en röntgenbild måste vara mycket nära pulparummet innan man med rimlig säkerhet kan säga att pulpan är svår att bevara. En radiologisk gräns för det djupa kari-esangreppet, där man samtidigt kan förvänta att pulpan kan läka, bör därför som minimum ha en synlig radiopak zon mellan pulpan och det demi-neraliserade dentinet. Ytterligare en praktisk de-finition av det djupa karies angreppet är styrd av risken med att göra en perforation till pulpan ge-nom en enda avslutad exkaveringsprocedur. Ba-serat på majoriteten av en grupp tandläkares be-dömning av denna gräns ligger den i den innersta fjärdedelen av dentinet [16]. För att undvika risk för irreversibel inflammation ska det samtidigt kunna ses en radiopak hårdvävnadszon mellan pulpan och det kariösa, deminera li serade den-tinet. Ett exempel på ett kariesangrepp där
san-nolikheten för irreversibel inflammation är hög återges i figur i a, samt ett exempel på hur man kan förvänta att pulpan kan läka ses i figur i b.
behandlingar av djup karies i syfte att undvika perforation till pulpan
Under de senaste åren har det publicerats en rad översiktsartiklar och kommentarer [3, 4, 17, 18] som har bedömt kliniska undersökningar av kariesexkavering. Exkaveringar som har haft som mål att undvika perforation till pulpan. Alla dessa översiktsartiklar har påpekat att det fortfa-rande saknas randomiserade kliniska försök. Nu har nyligen ett par av dessa efterfrågade rando-miserade kliniska undersökningar gjorts, som båda bedömer kariesbehandling i syfte att und-vika dels överexkavering, dels pulpaperforation. I den första kliniska undersökningen [6] är det stegvis exkavering (testbehandlingen) som jäm-förs med en konventionell exkaveringsprocedur (kontrollbehandlingen) bland vuxna patienter (median 29 år). I den senaste undersökningen [19] är det partiell exkavering i en enda behand-ling (testbehandbehand-lingen) jämfört med stegvis ex-kavering (kontrollbehandlingen), men utförd i en genomsnittligt yngre population (median 14 år).
I den första studien är det signifikant skillnad på förekomsten av pulpaperforation till fördel för stegvis exkavering. I gruppen med konventio-nell exkavering är det nästan dubbelt så många misslyckade behandlingar som i gruppen med stegvis exkavering. Efter 1½-årskontroll är det primärt fortfarande förekomst av pulpaperfora-tioner som är skillnaden mellan behandlingarna. Det vill säga: oavsett typ av exkavering är det inte ytterligare skillnad när det gäller utveckling av outhärdlig smärta, nekros eller apikal parodon-tit. Endast individer med karies i den innersta fjärdedelen av dentinet och med en radiopak zon av hårdvävnad mellan pulpan och kariesangrep-pet togs med i denna undersökning. En nyligen publicerad rapport [20] om 3–5 års uppföljning från denna studie visade att skillnaden mellan de båda behandlingarna kvarstår till fördel för stegvis exkavering med en riskreduktion på om-kring 11 procent. Skillnaden tycks fortsatt ligga i förekomsten av de perforationer som uppstod i samband med själva behandlingarna [6].
I den andra och senaste studien [19], där steg-vis exkavering fungerar som kontroll av testbe-handlingen partiell exkavering, är inklusions-kriterierna inte identiska med det förstnämnda försöket; hälften eller mer av dentinet är involve-rat och genomsnittsåldern är som nämnts något lägre (median 14 år). Syftet här är primärt att un-dersöka om karies kan lämnas kvar. Jämför man gruppen med stegvis exkavering (88 procent) med gruppen med den partiella exkaveringen (91 procent), är det ingen signifikant skillnad i lyckandefre kvens. Här ska också nämnas att i 40 procent av fallen färdiggörs den stegvisa ex-Figur i
a) Röntgen av 37 med djup karies motsvarande hela dentinets tjocklek. b) Röntgen av 23. Karies ses i den innersta fjärdedelen av dentinet med
en radiopak zon av dentin mellan pulpan och det demineraliserade dentinet. a b
»Om karies
fortsätter att
progrediera
är
hårdväv-nadsbildning
i sig inte ett
tecken på
framgång.«
kaveringen inte korrekt, eftersom patienterna inte återkommer till slutlig exkavering. Lyck-andeprognosen i denna grupp är mycket låg (13 procent).
Vi ska bygga våra kliniska rekommendationer på bästa tillgängliga data och sträva efter den högsta evidensnivån. Vi närmar oss en situation där det mycket väl kan tänkas att den partiella exkaveringen kan vara tillräcklig på en yngre po-pulation med ett kariesdjup motsvarande hälften av dentinet och vidare in mot pulpan. Vi har ännu inte svaret på vad som sker om detta utförs på ett vuxenklientel och motsvarande djup karies som definierad i denna artikel. Man kan för övrigt undra varför det gick så dåligt med gruppen med den inte färdiggjorda stegvisa exkaveringen (13 procent lyckandefrekvens) – det borde ju ha va-rit samma resultat som med partiell exkavering. I den aktuella studien användes zinkoxid-eugenol som temporär fyllning, och detta kan förklara problemet. Ett äldre försök [21] har tidigare be-kräftat ovanstående och fann zinkoxid-eugonol kontraindicerat. Det finns således all anledning att använda ett högkvalitetsprovisorium som glasjonomer eller komposit vid stegvis exkave-ring [16]. Av samma anledning har Danmark i över tio år haft denna rekommendation medta-gen som ett sjukförsäkringsbaserat bidrag (ett bi-drag i den allmänna tandvårdsförsäkringen) när stegvis exkavering görs.*
Problemet med en otillräcklig försegling i för-hållande till kvarlämnat karierat dentin är illu-strerat i figur ii och iii. Vid ett kombinerat ock-lusalt-approximalt primärt kariesangrepp (figur ii a), där endast underminerad emalj avlägsnas, friläggs snabbt en stor mängd karierat dentin (fi-gur ii b). En förslutning av kaviteten utan ytterli-gare exkavering av dentin medför – så snabbt som inom en vecka – förändringar som kännetecknar ett avstannat karierat dentin. Det vill säga: karie-rat dentin med en mörkare färg och ett torrare
* Information om de nationella riktlinjerna: n www.socialstyrelsen. se/tandvardsriktlin-jer/sokiriktlinjerna/ djupdentinkaries-medriskforlasi n www.socialstyrelsen. se/tandvardsriktlin-jer/sokiriktlinjerna/ djupdentinkaries-medriskforlasi1 (Red anm)
utseende (figur ii c). Är det här vi ska avsluta vår partiella exkavering och applicera en permanent restaurering?
På en motsvarande tand ses den kliniska bilden efter sex månader (figur iii a) av samma uppskat-tade mängd kvarlämnat karierat dentin som vi-sats i figur ii c. Uttorkningen är uttalad och den efterföljande borttagningen av den karierade mörkare vävnaden med en handexkavator är en relativt enkel procedur, eftersom gränsen till det underliggande hyperminera liserade dentinet är mycket tydlig. Den stegvisa exkaveringen kan göras färdig utan perforation (figur iii b). Det är tveksamt om mängden kvarlämnat karierat den-tin (figur iii a) utifrån mekaniska hänsynstagan-den skulle ha varit optimal under en permanent Figur iii
a) Exempel på kvarlämnat karierat dentin efter sex månader, motsva-rande samma mängd kvarlämnat karierat dentin som visats i figur ii c. Är det optimalt under en permanent fyllning?
b) Den kvarlämnade karierade vävnaden är avlägsnad med en handex-kavator. Den stegvisa exkaveringen färdiggörs utan perforation och med en tydligt förbättrad kavitet för en permanent restaurering.
Figur ii
a) Primärkaries och med exponering av dentinet. b) Efter avlägsnande av
underminerad emalj. c) Efter en temporär
fyll-ning ses karaktäristiska tecken på en långsamt progredierande dentin-karies. Kommer mäng-den kvarlämnat karierat dentin, som här involve-rar både den ocklusala och den approximala ytan, ha betydelse för hållbarheten på den slutliga restaureringen?
a b c
fyllning utan avslutande exkavering. Ett exempel på ett »worst-case-scenario« visar en situation där en fyllning har förlorats (figur iv a) och där kvarlämnad karies har fortsatt sin progression med tydlig underminering av emaljen som följd (figur iv b). Resultatet av denna misslyckade be-handling är en mycket större preparation, och med ett kortare avstånd till pulpan är långtids-prognosen dessutom försämrad (figur iv c).
Mot bakgrund av ovanstående kliniska exem-pel är det tydligt att man mycket väl kan inakti-vera ganska mycket aktivt karierat dentin. Samti-digt genomgår dock det karierade dentinet stora förändringar i form av uttorkning och skrump-ning, vilket potentiellt kan försämra underlaget för en permanent restaurering. Detta problem är förmodligen mest kritiskt i en approximal lesion där dentin och restaurering har kontakt ända ut till den orala miljön. Följande exempel belyser detta: Motsvarande en premolar i överkäken med karies ocklusalt och approximalt visas en test-exkavering där det inledande frilagda dentinet är mycket mjukt och disintegrerar omedelbart vid beröring med en sond (figur v a, b). I motsats till exemplet i figur iii avlägsnas här det ytliga och demineraliserade dentinet. Dessutom görs en markering med en sond gingivalt i den icke-fär-digexkaverade perifera delen av kaviteten för att visualisera ytkonsistensen (figur v c). Efter sex månader ses kaviteten efter avlägsnande av den temporära fyllningen. Det välkända mörkare och uttorkade kvarlämnade demineraliserade
denti-net kan ses som uttryck för nedsatt kariesprogres-sion. Sondmärket har dessutom blivit mer synligt (figur v e) och det demineraliserade dentinet har krackelerat (som sprickor i en uttorkad jordskor-pa). Återigen kan det diskuteras om denna kavi-tetsbotten är optimal för en permanent restau-rering. Detta motiverar samtidigt den klassiska perifera exkaveringen som syftar till en optimal yttre gräns för den efterföljande restaureringen. Det är självklart viktigt att understryka att detta var en testexkavering som också utmanar princi-perna för partiell exkavering. I den verkliga kli-niska situationen är den perifera exkaveringen självklart en procedur som utförs under den inle-dande exkaveringen. Det är ingen risk för perfo-ration till pulpan och man får en optimal kavitets-botten för den efterföljande fyllningen (figur v f ). Det finns ännu inget vetenskapligt stöd för om mängden kvarlämnat dentin, som ses i figur v f, kan lämnas kvar permanent vid djup karies hos ett vuxet klientel och metoden kan därför fortfa-rande inte rekommenderas i klinisk praxis.
kliniska undersökningar om pulpaexponering vid karies
Direkt överkappning på icke-karierade tänder har en dokumenterat bättre prognos (92 pro-cent) än pulpaexponering på karieslesioner (33 procent), i båda situationerna behandlade med kalciumhydroxid [22]. När det gäller djup karies har man tidigare använt en mer radikal överkappningsmetod, kallad partiell pulpotomi [23]. Motivet skulle vara att en eventuell pulpal inflammation i det kariesnära området skulle av-lägsnas och samtidigt skapas en bättre retention för kalciumhydroxidcementet [23]. Tekniken har visat goda resultat på unga individer, oav-sett val av bottentäckning [24]. I en senare gjord randomiserad studie på vuxna individer var det dock inte möjligt att visa skillnaden mellan en direkt överkappning och en partiell pulpotomi, Figur iv. Det potentiella problemet med att lämna kvar för mycket karierat
dentin och/eller användning av en inte hållbar restaurering vid stegvis och partiell exkavering.
a) Fyllningen har förlorats och den kariösa processen fortsätter i den kvarlämnade dentinkarieslesionen och kan tydligt visualiseras igenom emaljen innan exkavering påbörjas.
b) Under exkavering ses demineraliseringen längs emalj–dentingränsen. c) Observera att slutpreparationen har blivit väsentligt större och
närmare pulpan. a b c
»Mot
bak-grund av
ovanstående
kliniska
exempel är
det tydligt att
man mycket
väl kan
inak-tivera ganska
mycket aktivt
karierat
den-tin.«
Figur v
a) Klinisk sekvens med en testexkavering där underminerad emalj är avlägsnad.
b) En sond berör det aktivt karierade dentinet, som är gulaktigt, vått och mycket mjukt.
c) I motsats till exemplet i figur II exkaveras en större mängd karierat dentin och med en sond markeras ett testmärke i den gingivala fickan approximalt för att visualisera ytkonsistens.
d) Mängden kvarlämnat karierat dentin är återgivet, inklusive testmärket i den approximala fickan (pil).
e) Efter behandlingsintervall (sex månader) har det kvarlämnade karierade dentinet förändrats motsvarande avstannad dentinkaries. Testmärket från sonden är nu synligare (pil) och det demineraliserade dentinet har närmast krackelerat. Kavitetsbotten är inte optimal för en permanent restaurering approximalt och underbygger vårt klassiska motiv i kliniken om perifer renexkavering i samband med stegvis och partiell exkavering.
f) Färdigexkavering perifert i den aktuella approximala kaviteten, som i den kliniska verkligheten självklart görs vid första besöket. Vi har ännu inte systematiska data som bekräftar huruvida centralt beläget karierat dentin kan lämnas kvar vid djup karies på vuxna som visats i figur f.
a b
och nog så viktigt: behandlingarna gick dåligt i båda grupperna. I sju fall av tio kom patienterna tillbaka med smärtor under det första året [6], motsvarande en pulpaöverlevnad på totalt drygt 34 procent. Möjliga orsaker till detta kan vara att när hårdvävnadsbarriären bryts och pulpan är inflammerad blir läkningen svår. Åldern spe-lar emellertid också roll för prognosen av dessa behandlingar – ju yngre individer, desto bättre prognos [25]. En annan orsak kan vara exkave-ringstekniken. Kan vi exkavera utan att imple-mentera fragment av infektiöst dentin?
Slutligen kan man fortsätta att diskutera över-kappningsmaterialet. Är kalciumhydroxid det bästa valet i dag, där fler och fler studier visar fördelar med Mineral Trioxid Aggregat (mta), bland annat en tätare försegling? I linje med stu-dien av Mejàre & Cvek [23] har mta använts på djupa stadier av karies på unga individer [26]. Ett exempel på en direkt överkappning av ett djupt kariesangrepp med mta visas i figur vi. Observe-ra att skikttjockleken av mta är betydlig jämfört med applikation av ett kalciumhydroxidbaserat cement. I figur vii ses en pulpaöverkappningsbe-handling med mta där man kliniskt normalt skul-le ha bedömt att konventionell rotbehandling var den enda möjligheten. Kariesangreppet på rönt-genbilden har direkt kontakt till pulparummet (= extremt djup karies). Ovanstående exempel visar läkningspotentialen vid även dessa uttalade Figur vii
a) Preoperativ röntgen av tolvårigt barn visar 46 med extremt djup karies. b) Efter exkavering till perforation och MTA-applikation.
c) Postoperativ ettårskontroll med vitalitet samt väldefinierad lamina dura periapikalt. Lägg märke till bildandet av tertiärt dentin.
kariesangrepp och rubbar den klassiska uppfatt-ningen [15] att pulpan är irreversibelt inflamme-rad. Vi ska betona att båda dessa behandlingar är utförda under mikroskop. En klinisk förstoring av exkaveringsfältet kan kanske medverka till att minska en implementering av kariösa dentin-fragment i pulpan. I ljuset av detta aktualiseras behandling av extremt djupa kariesangrepp.
protokoll för överkappning av extremt djupa kariesangrepp pÅ yngre individer
Det specifika tillvägagångssättet för överkapp-ning som nämnts ovan är ännu inte understött av andra randomiserade undersökningar såsom varande den bästa, men återges här punktvis motsvarande den publicerade tekniken [26]. Ob-servera restriktionerna.
Förundersökning
n Klinisk anamnes: Patienterna (observera un-dersökt övervägande på barn och unga) har ingen form av subjektiva smärtor som skulle leda till diagnosen pulpitis irreversibilis. n Objektiv undersökning: Tanden är vital (kyla
är den bästa tekniken; vid användning av kylsprej, håll bomullspelleten så nära sprej-munstycket som möjligt så att den fryses ner ordentligt).
n Framkallar detta en våldsam smärta, som kvar-står, undviks överkappning.
Figur vi
a) Preoperativ röntgen av tolvårigt barn visar 46 med djup karies.
b) Efter exkavering till perforation. Lägg märke till skikttjockleken på MTA. Spalten mellan MTA och täckfyllningen innehåller en fuktig bomullspellet för att MTA ska härda ordentligt. Efter en vecka appliceras en permanent restaurering direkt på MTA-cementet.
c) Postoperativ ettårskontroll med vitalitet samt väldefinierad lamina dura periapikalt.
a b c
n Röntgenundersökning: Ingen apikal radiolu-cens. Djupet på kariesangreppet är i den in-nersta fjärdedelen av dentinet eller i kontakt med pulpan och därför ses ingen väldefinierad radiopak zon mellan pulpan och den translu-centa zonen (demineraliserat dentin).
Procedur för pulpaöverkappning [26]
n Använd kariesdetektor. Exkavering görs under mikroskop till perforation.
n Hemostas etableras med användning av 5,25 procent natriumhypoklorit i minst fem minu-ter.
n Inga regler för storleken av perforationen, det avgörande är hemostasen.
n Går det inte att få hemostas, görs pulpektomi. n mta appliceras i en tjocklek av 4–5 mm. n Temporär avstängning med glasjonomer i en
vecka eftersom mta måste genomhärda före slutlig restaurering.
n Härefter appliceras slutlig restaurering. Huruvida ovanstående strategi är den bästa lösningen på ett vuxet klientel med färdig rot-bildning är ännu inte undersökt systematiskt i en randomiserad design. Slutligen är det viktigt att påpeka att ett operationsmikroskop ingår vid exkaveringen, vilket kanske är en del av förkla-ringen till att dessa behandlingar kan lyckas. Det minskar självklart antalet tandläkare som fak-tiskt kan utföra ovanstående.
protokoll för stegvis exkavering samt partiell exkavering
Avslutningsvis redovisas i punktform de två me-toder som i dag understöds av den högsta eviden-sen vid behandling av djup karies. Dels på vuxna individer (> 18 år) där perforation förebyggs med stegvis exkavering vid två besök, dels på en yng-re population (< 18 år) där över exkavering föyng-re- före-byggs med partiell exkavering vid ett enda besök. Observera de begränsningar som ingår i dessa två protokoll.
Stegvis exkaveringsprocedur – förundersökning
n Klinisk anamnes: Ingen historik av våldsam-ma ihållande smärtanfall. Ingen historik med smärtor som har lett till sömnproblem. n Objektiv undersökning: Tanden är vital
(tek-nik: se anamnes för pulpaöverkappning). n Röntgenundersökning: Ingen apikal radiolu-cens. Djupet av kariesangreppet är i den in-nersta fjärdedelen av dentinet och det finns en väldefinierad radiopak zon mellan pulpan och den translucenta zonen (demineraliserat den-tin).
Behandling
n Avlägsna så mycket av det ytliga nekrotiska och demineraliserade dentinet att en proviso-risk fyllning i glasjonomer kan placeras i kavi-teten.
n Perifert dentin är färdigexkaverat. n Ingen pulpanära exkavering.
n Kalciumhydroxidbaserat cement och glasjono-mer.
n Expektans 3–9 månader (inte avgörande, kan planeras så att det passar patientens behov). n Slutlig exkavering görs med handexkavatorer. n Kalciumhydroxidbaserat cement och slutlig
restaurering.
Partiell exkavering – förundersökning
n Klinisk anamnes: Ingen historik av våldsamma ihållande smärtanfall.
n Ingen historik av smärtanfall som har lett till sömnproblem (< 18 år)
n Objektiv undersökning: Tanden är vital (tek-nik: se ovan).
n Röntgenundersökning: Ingen apikal radiolu-cens. Rekommenderat djup av kariesangrep-pet omkring hälften av dentinet eller mer.
Behandling
n Avlägsna så mycket av det ytliga nekrotiska och demineraliserade dentinet att den perma-nenta fyllningen kan placeras i kaviteten. n Slutlig exkavering görs med handexkavatorer. n Kalciumhydroxidbaserat cement och slutlig
restaurering.
Metoden är inte systematiskt undersökt vid djup karies hos vuxna.
sammanfattning
På väldefinierade djupa kariesangrepp (= demi-neraliserat dentin till den innersta fjärdedelen av dentinet, men med synlig radiolucent zon in mot pulpan) på vuxna individer rekommenderas stegvis exkavering framför en enda fullständig exkavering, eftersom antalet pulpaperforationer är signifikant lägre. Varken direkt pulpaöver-kappning eller partiell pulpaektomi med kalci-umhydroxid fungerar optimalt på vuxna indi-vider på väldefinierade stadier av djup karies. Partiell exkavering i stället för stegvis exkavering på patienter under 18 år visar som jämförelse god prognos på kariesangrepp som omfattar hälften eller mer av dentinet.
En direkt överkappningsteknik med Mineral Trioxid Aggregat på yngre patienter (< 18 år) på extremt djupa kariesangrepp (= demineraliserat dentin ända in till pulpan) uppvisar god prognos, men med en restriktiv teknik. Tekniken stöds dock inte av randomiserade undersökningar på vuxna.
english summary
Treatment of dental caries
– evidence-based information from recent studies Gitte Bruun and Lars Bjørndal
Tandläkartidningen 2013; 105 (6): 66–74
Operative therapy of deep caries involves avoid-ance of extended excavation and prevention of
»På
väldefi-nierade djupa
kariesan-grepp på
vux-na individer
rekommen-deras stegvis
exkavering
framför en
enda
fullstän-dig
exkave-ring …«
REFERENSER
1. Oen KT, Thompson VP, Vena
D et al. Attitudes and expec-tations of treating deep caries: a PEARL Network survey. Gen Dent 2007; 55: 197–203.
2. Bjørndal L, Hørsted Bindslev
P. Odontogene smerter. Tandlægebladet 2010; 114: 224–31.
3. Ricketts DN, Kidd EA, Innes
N et al. Complete or ultra-conservative removal of decayed tissue in unfilled teeth. Cochrane Database of Syst Rev 2006:CD003808.
4. Hayashi M, Fujitani M,
Yamaki C et al. Ways of enhancing pulp preservation by stepwise excavation – a systematic review. J Dent 2011; 39: 95–107.
5. Sackett DL, Straus SE,
Ric-hardson SW et al. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd ed. 2000. Edinburgh: Chur-chill Livingstone, 2000.
6. Bjørndal L, Reit C, Bruun G
et al. Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy. Eur J Oral Sci 2010; 118: 290–7.
7. Torabinejad M, Shabahang
S. Pulp and periapical pa-thosis In: Torabinejad M, Walton RE, eds. Endodon-tics: Principles and Practice
4th ed. St. Louis: Saunders Elsevier, 2009; 49–67.
8. Rauschenberger CR,
McCla-nahan SB, Pederson ED et al. Comparison of human poly-morphonuclear neutrophil elastase, polymorphonu-clear neutrophil cathepsin-G, and alpha 2-macroglobu-lin levels in healthy and inflamed dental pulps. J Endod 1994; 20: 546–50.
9. Jontell M, Okiji T, Dahlgren
U et al. Immune defense mechanisms of the dental pulp. Crit Rev Oral Biol Med 1998; 9:179–200.
10. Olgart L, Bergenholtz G. The
dentin-pulp complex: struc-tures, functions and respon-ses to adverse influences In: Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C, eds. Textbook of endodontology. 2nd ed. Oxford: Wiley-Blackwell, 2010; 11–32.
11. Brännström M, Lind PO.
Pulpal response to early dental caries. J Dent Res 1965; 44: 1045–50.
12. Bjørndal L, Darvann T,
Thylstrup A. A quantitative light microscopic study of the odontoblast and sub-odontoblastic reactions to active and arrested enamel caries without cavitation. Caries Res 1998; 31: 59–69.
13. Seltzer S, Bender IB, Ziontz
M. The dynamics of pulp inflammation: correlations between diagnostic data and actual histologcial
findings in the pulp. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1963; 16: 846–71, 969–77.
14. Baume L. Dental pulp
condi-tions in relation to dentinal pain. Int Dent J 1972; 22: 308–21.
15. Reeves R, Stanley HR. The
relationship of bacterial penetration and pulpal pathosis in carious teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1966; 22: 59–65.
16. Bjørndal L, Thylstrup A. A
practice-based study on stepwise excavation of deep carious lesions in perma-nent teeth: a 1-year follow-up study. Community Dent Oral Epidemiol 1998; 26: 122–8.
17. Miyashita H, Worthington
HV, Qualtrough A et al. Pulp management for caries in adults: maintaining pulp vitality. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD004484.
18. Bjørndal L. Stepwise
excava-tion may enhance pulp preservation in permanent teeth affected by dental caries. J Evid Based Dent Pract 2011; 11: 175–7.
19. Maltz M, Garcia R, Jardim JJ
et al. Randomized trial of partial vs. stepwise caries removal: 3-year follow-up. J Dent Res 2012; 91: 1026–31.
20. Bjørndal L, Bruun G,
Mar-kvart M et al. Randomised clinical trial on deep caries excavation 3-5 yr follow-up. J Dent Res 2012;91. Abst. #
3032.
21. Zanata RL, Navarro MF,
Barbosa SH et al. Clinical evaluation of three restora-tive materials applied in a minimal intervention caries treatment approach. J Public Health Dent 2003; 63: 221–6.
22. Al-Hiyasat AS,
Barrieshi-Nusair KM, Al-Omari MA. The radiographic outcomes of direct pulp-capping proce-dures performed by dental students: a retrospective study. J Am Dent Assoc 2006; 137: 1699–705.
23. Mejàre I, Cvek M. Partial
pulpotomy in young perma-nent teeth with deep carious lesions. Endod Dent Trau-matol 1993; 9: 238–42.
24. Qudeimat MA,
Barrieshi-Nusair KM, Owais AI. Calcium hydroxide vs mineral tri-oxide aggregates for partial pulpotomy of permanent molars with deep caries. Eur Arch Paediatr Dent 2007; 8: 99–104.
25. Hørsted P, Søndergaard B,
Thylstrup A et al. A retro-spective study of direct pulp capping with calcium hy-droxide compounds. Endod Dent Traumatol 1985; 1: 29–34.
26. Bogen G, Kim JS, Bakland
LK. Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate: an observational study. J Am Dent Assoc 2008; 139: 305–15. Artikeln är översatt från danska av Nordisk Oversættergruppe, Köpenhamn.
pulp exposures. How much dentin can be left in the cavity, in relation to the depth of caries? Is it possible to objectively measure inflammation in the pulp? Should we still perform stepwise exca-vation in relation to the deep caries lesion? This debate has not always been based on sound evi-dence. Often the depth of the caries lesion is not defined, and there is a lack of randomized clinical trials for the recommendation of one treatment versus another, and consequently a variation in treatment develops between clinicians. Studies will be reviewed dealing with this dilemma, and the clinical procedures will be presented. The use of stepwise excavation versus one completed ex-cavation on well-defined (carious dentine radio-graphically visible in the pulp close 1/4 of the
den-tine with a radiodense zone present) deep caries on adults is recommended, as the number of pulp exposures is significantly reduced. Neither direct pulp capping nor partial pulpotomy performed on adults can be recommended on well-defined deep caries using calcium hydroxide. Partial ex-cavation versus stepwise exex-cavation on caries in-volving half the dentin depth or more (< 18-years) shows no significant difference. Pulp-capping procedures using Mineral Trioxide Aggregate (< 18-years) on extreme deep caries (carious den-tine radiographically includes the entire thick-ness of the dentine) carries a good prognosis, yet the procedure has not been supported by ran-domized clinical trial among adults.
Författarens tack
Dr George Bogen, specialist i endodonti, Los Angeles, Kalifornien,
USA, tackas vänligast för användning av bild-materialet på pulpa-överkappning med MTA
på djupa kariesangrepp.
Den finns på www.tandlakartidningen.se
