Träning under en komplikationsfri graviditet
En litteraturstudie kring effekterna på den gravida kvinnan och hennes ofödda
barn
Hedda
Fredstam
Julia Vidgren
Fysioterapi, kandidat 2020Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
Abstrakt
Introduktion: Träning och rörelse är viktigt för alla människor oavsett ålder eller kön, och kan förhindra flera olika sjukdomar. Tidigare har rekommendationer kring träning under graviditet varit restriktiva och givits med försiktighet för att inte riskera säkerheten för barn och mamma. Tidigare studier tyder dock på att träning under graviditet medför positiva effekter, med förutsättning att graviditeten är komplikationsfri. Som fysioterapeut är det viktigt att både veta risker med träning under graviditet, men även vilka positiva effekter det kan ha på både barn och mamma. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att sammanställa vilka effekter träning har på den gravida kvinnan och hennes ofödda barn. Metod: Olika sökkombinationer som fokuserar på de olika delarna av graviditeten samt träning har använts i databaserna PEDro, PubMed, Cinahl och Amed. Genom syfte, PICO-modellen samt
inklusions- och exklusionskriterier kunde studier exkluderas via titel, abstrakt samt när studierna lästes i full text. Totalt inkluderades 17 studier i litteraturstudien. Resultat: Flera positiva effekter på både barn och mamma har dokumenterats och inga negativa effekter har påvisats under litteratursammanställningen. Träning under graviditet påverkar flera olika faktorer, som exempelvis glukosvärden, lägre vilopuls och självuppskattat välmående hos mamman och även barnet i magen påverkas positivt av mammans träning. Konklusion: Träning bör rekommenderas under komplikationsfria graviditeter, då det enligt studier medför antingen inga effekter eller positiva effekter för både mamma och barn.
Nyckelord: effekter, graviditet, komplikationsfri graviditet, träning Keywords: complication-free pregnancy, effect, exercise, pregnancy
2
Innehållsförteckning
Abstrakt ... 2
1. Introduktion ... 4
1.1 Fysisk träning ... 4
1.2 Effekter av träning under graviditet för den gravida kvinnan ... 4
1.3 Effekter av träning under graviditet för det ofödda barnet... 5
1.4 Vikten av fortsatt forskning inom området för fysioterapeuter... 5
2. Syfte ... 7
2.1 Frågeställningar ... 7
3. Metod ... 7
3.1 Design... 7
3.2 Modell för avgränsning av frågeställningar ... 7
3.3 Urvalsprocessen... 8
3.4 Sökordsstrategi och artikelsökning ... 8
3.5 Relaterade studier ... 11
3.6 Kvalitetsgranskning ... 11
3.7 Etiska överväganden ... 13
4. Resultat ... 14
4.1 Träningens effekter på mamman ... 14
4.1.1 Hemodynamik och anemi ... 14
4.1.2 Insulinkänslighet och glukostolerans ... 16
4.1.3 Mammans självupplevda hälsa ... 16
4.1.4 Påverkan på mammans vikt ... 18
4.2 Träningens effekter på barnet ... 18
4.2.1 Barnets storlek vid födsel ... 18
4.2.2 Hjärtfunktion hos barnet ... 19
4.2.3 Typ av födsel och gestationsålder ... 19
5. Diskussion ... 22
5.1 Metoddiskussion ... 22
5.2 Resultatdiskussion ... 23
5.2.1 Effekterna på den gravida kvinnan ... 23
5.2.2 Effekterna på det ofödda barnet ... 24
6. Konklusion ... 25
7. Referenser ... 26 Bilagor
Kvalitetsvärderingsmall Tabell 4 - Artikelsökning
3
1. Introduktion
1.1 Fysisk träning
Enligt WHO definieras fysisk aktivitet som alla kroppsliga rörelser som utförs av viljestyrda muskler som kräver energiförbrukning (1). Under kategorin fysisk aktivitet räknas många olika vardagliga aktiviteter in som att leka, jobba, aktiv transport och hushållssysslor. Till skillnad från fysisk aktivitet definieras fysisk träning som en subkategori till fysisk aktivitet, som är mer strukturerad, planerad och har inriktning på att förbättra eller bibehålla sin fysiska kapacitet (1).
Träning och rörelse är mycket viktigt för att människan ska hålla sig frisk och välmående (2). Vid fysisk träning finns många positiva effekter. Det ger en ökad blodcirkulation som gör att cellerna kan ta upp mer syre. Träning stärker även ben, muskler och ligament samt minskar risken för högt blodtryck, hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes typ 2, stroke och psykisk ohälsa (2).
Att vara fysiskt aktiv under en komplikationsfri graviditet, en graviditet där både mamma och foster är friska, har visats ge en rad olika positiva effekter för både mamma och barn (3). Några av de positiva effekterna kan vara en mindre risk för graviditets- och
förlossningskomplikationer, samt att kvinnan ofta mår bättre och drabbas mer sällan av graviditets- och förlossningsdepression (4). Trots detta är inte alla gravida kvinnor fysiskt aktiva i den grad som rekommenderas (3). Tidigare har det funnits en osäkerhet kring rekommendationerna om fysisk aktivitet och träning under graviditet, på grund av okunskap och rädsla för negativa effekter. När kunskapen ökat kring ämnet har rekommendationerna blivit tydligare, och kvinnor rekommenderas snarare att vara fysisk aktiva under graviditet (4).
1.2 Effekter av träning under graviditet för den gravida kvinnan
Måttlig fysisk träning under första, andra och tredje trimestern hos friska kvinnor har visat sig ha positiv effekt på det självupplevda välmåendet, samt bidragit till en mindre viktuppgång jämfört med stillasittande kvinnor (5). Detta resultat kunde ses i en studie där 80 gravida kvinnor delades in i två grupper, en träningsgrupp och en kontrollgrupp. Studien startade när kvinnorna var i graviditetsvecka 6–9 och avslutade i vecka 38–39. Träningspassen som utfördes innehöll gånguppvärmning med rörlighetsövningar för hela kroppen, 25 min core-träning samt nedvarvning som innehöll gång, rörlighetscore-träning, övningar för bäckenbotten samt avslappning. Detta utfördes tre gånger per vecka. Kontrollgruppen fick inte denna
4
intervention, utan fick leva som vanligt vilket för dem innebar stillasittande. Andra positiva effekter som träningen resulterade i var att den ökade muskelstyrkan kunde förebygga ryggvärk samt att den minskade viktuppgången även minskade risken för
bäckenbottenproblem (5).
Gravida kvinnor har ökad risk för järnbrist på grund av det extra järnet som krävs för det växande fostret (5). Järnbrist kan leda till andra hälsoproblem som exempelvis fatigue och minskad arbetskapacitet, kardiovaskulär stress till följd av bristande hemoglobin, nedsatt immunförsvar, lägre saturation och ökad känslighet för blodförlust. I en studie där två grupper med gravida kvinnor jämfördes, studerades det hur järnvärdena påverkades av träning. Den ena gruppen fick utföra övervakad träning tre gånger per vecka där de tränade lätt
motståndsträning medan den andra gruppen inte utförde någon träning. I början av studien så fanns det ingen skillnad i de två gruppernas järnvärden och det som kunde påvisas efter studien var att fysisk träning inte ökar risken för järnbrist och det påverkar inte heller några hematologiska nivåer (5).
1.3 Effekter av träning under graviditet för det ofödda barnet
Det har tidigare sagts att hårdare fysisk träning under tredje trimestern, vilket är de tre sista månaderna av graviditeten, kan utgöra ett problem för moderkakans näringsförsörjning vilken är viktig för fostrets tillväxt (6). Senare studier visar dock att spädbarns födelsevikt inte skiljer sig märkbart mellan barn som burits av en fysisk aktiv kvinna genom graviditeten jämfört med de barn som burits av en fysiskt inaktiv kvinna. Det som kunde visas var att barnen till de fysiskt aktiva kvinnorna hade något längre födelselängd och de kvinnor som varit fysiskt aktiva löpte mindre risk att föda för tidigt (6). Det har även setts positiva effekter på barnet efter födsel hos de som burits av en fysiskt aktiv kvinna. Utvecklingen av neuromuskulära funktioner har visat sig vara större vid en månads ålder hos dessa barn, detta leder i sin tur till att barnet rör på sig mer och kan i längden förebygga övervikt hos barnet (7).
1.4 Vikten av fortsatt forskning inom området för fysioterapeuter
En tidigare C-uppsats med titeln Träning för kvinnor under normal graviditet har tagit upp ämnet. Deras sammanställning är inriktad på studier mellan 1993–2008 (8) och denna litteratursammanställning har sammanställt studier från 2009–2019.
Deras resultat från studien var att träning inte påverkar kvinnans normala viktuppgång eller barnets födelsevikt. Dessutom sågs en positiv påverkan på kvinnans allmänna psykiska välmående, men författarna av denna studie ansåg att mer forskning krävs för att ge ett
5
tydligare resultat. De såg inte några negativa effekter på vare sig barnet eller kvinnan som kan ha samband med träningen (8).
Forskningen kring gravida kvinnor har generellt ökat och med den även forskningen kring träning vid graviditet (9). Olika effekter kring ämnet har dokumenterats och med rätt
rekommendationer om träning kan detta hjälpa till att förebygga komplikationer hos kvinnor och barn, både under och efter graviditet (4).
Under utbildningen på fysioterapeutprogrammet på Luleå Tekniska Universitet anser författarna att ämnet knappt berörs gällande träning under graviditet. Författarna anser även att utbildningen inom bäckenbotten är bristfällig och fysioterapeutens roll vid graviditet inom vården är inte så stor som den borde vara. Att fysioterapeuten ska vara en del av vården vid graviditet borde vara en självklarhet enligt författarna, då träning under graviditet
rekommenderas. En stor del av fysioterapeutens arbetsområde är att öka välmåendet och förbättra hälsa med hjälp av just träning och därför anser författarna att fysioterapeuter borde spela en nyckelroll kring gravida kvinnor.
Författarna av denna litteratursammanställning anser att detta ämne är viktigt att lyfta fram inom fysioterapin för att fysioterapeuter ska kunna bidra med kompetens och råd kring träning även under graviditet. Det är viktigt med kunskapen om att det inte är farligt för en frisk kvinna att träna under sin graviditet och på det sättet bidra med ett ökat välmående och andra positiva effekter som träning kan ge både den gravida kvinnan och hennes barn. Genom att sammanställa effekterna som träning har under en graviditet kan vi hjälpa till att öka
kunskapen kring hur träningen påverkar den gravida kvinnan och hennes ofödda barn positivt och negativt samt öka välmåendet hos många gravida kvinnor, som tidigare blivit avrådda från att träna.
6
2. Syfte
Syftet med litteraturstudien var att sammanställa vilka effekter träning har på den gravida kvinnan och hennes ofödda barn under en komplikationsfri graviditet.
2.1 Frågeställningar
● Vilka är effekterna av träning på den gravida kvinnan? ● Vilka är effekterna av träning på det ofödda barnet?
3. Metod
3.1 Design
En litteratursammanställning med syfte att sammanställa forskningsläget kring effekterna av fysisk aktivitet och träning under en komplikationsfri graviditet. Designen valdes utifrån syftet med studien.
3.2 Modell för avgränsning av frågeställningar
PICO-modellen har använts för att avgränsa frågeställningar samt inklusions- och
exklusionskriterier. PICO-modellen används för att smalna av och specificera frågeställningar vid exempelvis kliniska studier. PICO-modell för denna studie redovisas i Tabell 1 (10). Bokstäverna står för olika fokus:
P - Population I - Intervention C - Comparison O – Outcome (10)
Tabell 1 – Pico-modell för avgränsning av frågeställning
Population/patientgrupp Intervention Kontrollgrupp Utfallsmått Gravida kvinnor med en
komplikationsfri graviditet
Träning under graviditet
Kvinnor som är fysiskt inaktiva under
graviditeten
7
Inklusionskriterier
● Studier gjorda på fysisk träning för friska kvinnor med en graviditet utan komplikationer.
● Studierna var publicerade mellan år 2009–2019. ● Studierna var på svenska eller engelska.
● Studierna var en Randomised Controlled Trial eller Randomised Clinical Trial ● Studier utförda på människor
3.3 Urvalsprocessen
Urvalsprocessen utgick framförallt från studiernas titel, om de stämde in på frågeställningen (11). Om titeln stämde in gick processen vidare till att läsa abstract för att avgöra om studien var relevant eller ej. Var den relevant lästes den i full text och togs med i litteraturstudien om den uppfyllde inklusionskriterierna (11).
3.4 Sökordsstrategi och artikelsökning
Sökningen gjordes i fyra databaser och resulterade i totalt 15 studier ur sökningarna, ytterligare två studier inkluderades ur referenslistorna från de ursprungliga studierna. Följande sökordskombinationer utfördes i fyra databaser:
Sökning 1: Exercise and first trimester Sökning 2: Exercise and second trimester Sökning 3: Exercise and third trimester
8
Tabell 2 - en sammanställning av artikelsökning. Databas Sökord Antal träffar
(dubbletter) Relevanta träffar Inkluderade artiklar PEDro
Exercise and first
trimester 10 3 3
Exercise and
second trimester 20 (6) 5 2
Exercise and
third trimester 20 (13) 0 0
PubMed Exercise and first
trimester 21 (3) 2 0 Exercise and second trimester 29 (4) 6 5 Exercise and third trimester 34 (8) 3 3
Cinahl Exercise and first trimester 6 (2) 2 1 Exercise and second trimester 14 (7) 1 1 Exercise and third trimester 15 (9) 0 0
AMED Exercise and first trimester 3 0 0 Exercise and second trimester 2 (1) 0 0 Exercise and third trimester 9 (1) 0 0 Relaterade studier 2 Totalt 183 (41) 23 17
9
PEDro
Samtliga sökningar utfördes 2020-02-12 och metoden “simple search” användes. Årtal 2009– 2019 valdes.
Sökning 1 gav 10 träffar och av dessa var tre studier relevanta. Dessa tre studier lästes i full text och inkluderades.
Sökning 2 resulterade i 20 träffar, varav sex var dubbletter från första sökningen. Fem studier var relevanta. Efter att dessa fem studier lästes i full text, inkluderades två studier. Övriga studier uppfyllde inte inklusionskriterierna och exkluderades.
Sökning 3 resulterade i 20 träffar, 13 var dubbletter. Ingen studie var relevant på grund av att de inte uppfyllde inklusionskriterierna.
PubMed
Samtliga sökningar utfördes 2020-02-26. Årtal 2009–2019 valdes samt RCT-studier. Sökning 1 gav 21 träffar. Två var relevanta, en av dessa var på spanska i fulltext och exkluderades på grund av detta, den andra uppnådde inte inklusionskriterierna och
exkluderades på grund av detta. Ingen studie inkluderades ur första sökningen. Tre dubbletter uppmärksammades.
Sökning 2 resulterade i 29 träffar, ur dessa var fyra dubbletter. Sex studier ansågs vara relevanta, varav deras abstrakts och fulltext lästes. Efter att ha läst studierna i fulltext så exkluderades en då den inte uppfyllde inklusionskriterierna, och fem studier inkluderades. Sökning 3 gav 34 sökträffar, åtta studier var dubbletter. Tre var relevanta, varav deras abstrakts och fulltext lästes, dessa tre inkluderades.
Cinahl
Samtliga sökningar utfördes 2020-03-02. Årtal 2009–2019 valdes, peer-reviewed, engelska samt RCT-studier.
Sökning 1 fick sex träffar. I sökningen fanns två dubbletter samt två studier som bedömdes relevanta och lästes i fulltext. En exkluderades då den inte mötte inklusionskriterierna. Den återstående inkluderas ur första sökningen.
10
Sökning 2 gav 14 träffar. Sju av dessa var dubbletter. En var relevant och lästes i fulltext, denna inkluderades ur andra sökningen. De resterande studierna exkluderades då de inte uppfyllde inklusionskriterierna.
Sökning 3 gav 15 resultat. Nio var dubbletter. Ingen av de övriga studierna var relevanta och mötte inte inklusionskriterierna. Ingen studie togs med ur den tredje sökningen.
AMED
Samtliga sökningar utfördes 2020-03-02. Årtal 2009–2019 valdes.
Sökning 1 gav tre träffar. Ingen av dem uppfyllde inklusionskriterierna då de inte var randomised controlled trials eller randomised clinical trials, eller var inriktade på en viss problematik under graviditet. Samtliga studier exkluderades från den första sökningen. Sökning 2 resulterade i två träffar. En artikel var dubblett och den andra uppfyllde inte inklusionskritierna då den inte var en randomised controlled trial eller randomised clinical trials. Ingen studie inkluderades ur andra sökningen.
Sökning 3 gav nio träffar. En var dubblett. Samtliga övriga studier exkluderas då de inte uppfyllde inklusionskriterierna.
Ingen studie inkluderades ur databasen från de tre olika sökningarna. 3.5 Relaterade studier
Efter sökningarna i de olika databaserna granskades samtliga inkluderade studiers referenslistor och ur dessa inkluderas ytterligare två studier som uppfyllde
inklusionskriterierna. 3.6 Kvalitetsgranskning
För kvalitetsgranskningen användes ett modifierat PEDro-protokoll. Protokollet är hämtat från en tidigare c-uppsats som är inriktad på träning för kvinnor under en normal graviditet. Protokollet innehåller 11 frågor och används för att utvärdera kvaliteten. Hur frågorna besvaras är beroende på om kriterierna uppfylls, svarsalternativen för om kriterierna uppfylls är JA (1p) och NEJ (0p). Poängen summeras för att bestämma evidenskraften (8).
Evidenskraft: 1–4 (12):
1. 9–11 poäng - Mycket god evidenskraft 2. 6–8 poäng - God
11
3. 3–5 poäng - Mindre god 4. 1–2 poäng - Svag
Se bilaga 1 för kvalitetsvärderingsmall och tabell 3 nedan för sammanställning av kvalitetsgranskning.
Tabell 3 – svar på kontrollgranskningsformulär.
R Carpenter et al. (2015) 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 9/11 R. Carpenter et al. (2016) 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 9/11 R. Barakat et al. (2009) 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 9/11 R. Barakat et al. (2016) 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 9/11 R. Barakat et al. (2009) 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 10/11 S. Hopkins et al. (2010) 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 10/11 R. Barakat et al. (2011) 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 9/11 R. Barakat et al. (2011) 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 10/11 MK. Gustafsson et al. (2015) 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 9/11 Rodriguez-Blanque et al. (2018) 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 10/11 M. Brik et al. (2019) 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 10/11 BB. Price et al. (2012) 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10/11 A, Murtezani et al. (2014) 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 9/11 R. Barakat et al. (2009) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11/11 L. Haakstad et al. (2011) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11/11 R. Barakat et al. (2009) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11/11 R. Barakat et al. (2014) 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10/11 F rå ga Artikel (Årtal) E ff ek te n på m am m an E ff ek te n på b ar ne t 1. R an do m is er ad e gr up pe r 2. T yd lig m et od 3. L ik vä rd ig a gr up pe r 5. B es kr iv en in te rv en tio n 6. In te rv en tio ns de lta ga nd e 7. A na ly s re su lt at 8. U pp fö ljn in g 9. E ff ek tm åt t 10 . A pp lik at io n pa ti en te r 11 .N yt ta v s. S ka da Sc or e 4. L ik vä rd ig a de lt ag ar e B åd e m am m a oc h ba rn
12
3.7 Etiska överväganden
I de studier som presenterats fanns etiska överväganden som kontrollerats av olika
kommittéer. Samtliga studier hade blivit godkända enligt Helsingforsdeklarationen (13). De etiska principerna som ska gälla vid forskning och/-eller arbete med människor är
godhetsprincipen, autonomiprincipen, rättviseprincipen och principen att inte skada. De medverkande i studierna ska även ha fått information om studien som var tydlig och begriplig och även lämnat samtycke till att delta (13).
Författarna till studien har granskat insamlat data på ett objektivt sätt och redovisat samtliga resultat från de olika studierna, ingenting har exkluderats i gynnande syfte.
13
4. Resultat
Totalt har 17 studier inkluderats i litteratursammanställningen. Samtliga studier har undersökt effekterna av träning vid graviditet, på mamman och det ofödda barnet. 12 av dessa
fokuserade på effekterna för mamman och fem fokuserade på effekterna för barnet. Flera av studierna undersökte effekterna på både mamman och barnet men har delats in efter primärt utfallsmått. Se bilaga 2, tabell 4 för resultatsammanställning.
4.1 Träningens effekter på mamman
4.1.1 Hemodynamik och anemi
Fyra studier undersökte hemodynamiken* under graviditet (14, 15, 16, 17). Två av studierna, som innehöll 50 respektive 51 deltagare, utfördes med tre olika grupper, en
landträningsgrupp, en vattenträningsgrupp och en kontrollgrupp (14, 15). I båda studierna blev bortfallet inom vattenträningsgruppen för stort så denna grupp slogs ihop med
landträningsgruppen. Kvinnorna tränade från graviditetsvecka 20 under så lång tid de kunde under graviditeten, och utförde träningen minst en gång per vecka, 45 minuter per gång. Landträningen baserades på cykelträning, stretch och övningar för bäckenbotten (14, 15). Den tredje studien utfördes med en träningsgrupp och en kontrollgrupp, med totalt 120 deltagare (16). Träningsgruppen tränade tre gånger per vecka, 35–45 minuter per gång. Passen bestod av åtta minuter uppvärmning, 20 minuter cirkelträning med lätt motståndsträning, och avslutade med åtta minuter nedvarvning. I denna studie genomgick samtliga deltagare ett submaximalt cykel-ergometer test under samma vecka av graviditeten och skulle försöka hålla en puls på 60% av den åldersbaserade maxpulsen (16).
*Hemodynamik – Fysiologiska funktion av blodcirkulation, inklusive kärlmotstånd samt hjärtfunktion.
En av studierna använde Task Force Haemodynamic monitor som mäter puls, totalt perifert motstånd, systoliskt och diastoliskt blodtryck och slut diastoliskt index (14). Det man såg i studien var att slagvolym och slutdiastoliskt index var större i träningsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Samt var det totala perifera motståndet och diastoliska blodtrycket lägre. Träning verkar ha effekt på kvinnans hemodynamik i slutet av graviditeten (14). En annan studie undersökte utfallsmåtten heart rate variability (HRV), avståndet mellan Q och T kurvan på EKG (QT) och QT variability index (QTVI). Dessa mättes vid fyra tillfällen - vecka 12– 16, 26–28, 34–36 och 12 veckor efter födseln. Båda grupperna visade på att mammans hjärtfrekvens ökade, fick kortare QT intervall, minskad HRV, och ökad QTVI. Alla
14
förändringar försvann 12 veckor efter födsel. Men dessa värden var ännu tydligare hos träningsgruppen, utom QT, men bara i ryggliggande vila i tredje trimestern (15). Den tredje studien visade att vilopulsen hos träningsgruppen var lägre jämfört med kontrollgruppen, men i övrigt såg man ingen större effekt på barnets hemodynamik av submaximal dynamisk träning under tredje trimestern (16).
Att utveckla högt blodtryck är en riskfaktor under graviditet, en studie med totalt 765 deltagare undersökte om denna risk kunde minskas med hjälp av träning (17). Deltagarna delades in i en träningsgrupp med 382 deltagare och en kontrollgrupp med 383 deltagare. Träningsgruppen tränade tre gånger i veckan, 50–55 minuter per gång, i form av aerobic träning, muskelstärkande träning och rörlighetsträning. Deltagarnas blodtryck mättes en gång varje trimester och det visade sig att kontrollgruppen löpte tre gånger högre risk att drabbas av högt blodtryck. Kontrollgruppen löpte även 1.5 gånger större risk att gå upp ohälsosamt mycket i vikt jämfört med träningsgruppen (17).
Gravida kvinnor löper större risk att drabbas av järnbrist då det växande fostret kräver järn från mamman (18). En studie undersökte om denna risk ökade ytterligare om den gravida kvinnan tränade. Studien hade 160 deltagare, jämnt fördelat i en träningsgrupp och en kontrollgrupp. Träningsgruppen utförde ett träningspass på 35–40 minuter som innehöll motståndsträning med lätt intensitet med skivstång eller med Theraband med lågt-medium motstånd. Träningsgruppen tränade detta pass tre gånger i veckan under andra och tredje trimestern. Järn och hematologiska nivåer mättes vid baseline (första trimestern) samt i början på andra och tredje trimestern. Studien visade ingen signifikant skillnad i järn och
hematologiska nivåer mellan grupperna vilket tyder på att träning inte ökar risken för järnbrist under graviditet (18).
För att sammanfatta ses flera positiva effekter av träning på mammans hemodynamik. Hjärtfrekvensen ökade (15), vilopulsen blev lägre (16), samt kortare QT-intervall, minskad HRV och ökad QTVI (15). Slagvolymen ökade, ett större slutdiastoliskt index, totala perifera motståndet och det diastoliska blodtrycket minskade (14). Det sågs även att kontrollgruppen i en studie löpte tre gånger högre risk att drabbas av högt blodtryck samt 1.5 gånger högre risk att gå upp ohälsosamt mycket vikt under graviditeten, jämfört med träningsgruppen (17). Däremot sågs ingen signifikant skillnad i järn och hematologiska nivåer och visar därmed ingen ökad risk för järnbrist av tränande gravida kvinnor (18).
15
4.1.2 Insulinkänslighet och glukostolerans
Den gravida kvinnans insulinkänslighet verkar inte påverkas av träning sent i graviditeten (19). Detta sågs i en studie med 84 friska gravida förstföderskor som fördelades i en
träningsgrupp med 47 deltagare och en kontrollgrupp med 37 deltagare. Träningsgruppen fick ett hembaserat träningsprogram grundat på inomhuscykling och var individuellt anpassat med upp till fem pass per vecka, 40 minuter per gång. Träningen pågick från vecka 20 och
rekommenderad träning skulle försöka hållas till vecka 36, efter detta instruerades deltagarna att försöka hålla igång träningen så nära den ursprungliga träningen som möjligt.
Insulinkänsligheten mättes hos mamman vid vecka 19 samt vecka 34–36, det sågs ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Det som kunde påvisas i denna studie var att de barn som burits av en fysiskt aktiv kvinna hade lägre födelsevikt samt BMI två till tre veckor efter födseln. Dessa barn hade också en lägre nivå av IGF-II, vilket är ett insulinliknande
tillväxthormon som mättes inom 48 timmar från födseln (19).
Med hjälp av träning kan den gravida kvinnan förbättra sin glukostolerans. Detta påvisades i en studie med 83 deltagare mellan graviditetsvecka sex och nio till slutet på tredje trimestern (20). 43 av deltagarna hörde till kontrollgruppen och de resterande 40 hörde till
träningsgruppen. Träningen som utfördes i träningsgruppen innehöll uppvärmning, core-övningar, hantelövningar och gummibandsövningar samt nedvarvning. Varje pass var 35–40 minuter långt och utfördes tre gånger per vecka. Varannan vecka innehöll träningen dans-aerobics. Vissa av passen utfördes i vatten istället för grundprogrammet, dessa pass baserades på simning, gång samt olika vattengympaövningar. I studien mättes de gravida kvinnornas 50 g MGS (50 g maternal glucose screen), deras viktuppgång under graviditeten samt om de hade GDM (gestational diabetes mellitus). Det som visades var att det fanns en signifikant skillnad mellan grupperna gällande glukostoleransen, då träningsgruppen förbättrade sina toleransnivåer av glukos i jämförelse med kontrollgruppen (20).
En sammanfattning av dessa två studier är att träning påverkar glukostoleransen (20) men ej signifikant påverkar insulinkänsligheten hos mamman, men kan påverka insulinkänsligheten hos barnet (19).
4.1.3 Mammans självupplevda hälsa
Tre studier har undersökt hur träning påverkar det psykiska välmåendet kring
hälsouppfattning, livskvalité och sömnkvalité. Samtliga studier slumpade in deltagarna i en kontrollgrupp och en träningsgrupp och samtliga träningsgrupper tränade tre gånger i veckan med olika längd på träningspassen (21, 22, 23).
16
Hälsouppfattning
Studien som undersökte gravida kvinnors hälsouppfattning hade totalt 80 deltagare, där 40 personer ingick i träningsgruppen (21). De hade ett träningsupplägg på 35–40 minuter per gång som innehöll uppvärmning, core-träning och nedvarvning. Styrketräningen fokuserade på att stärka hela kroppen inklusive bäckenbotten. Deltagarna fyllde i enkäterna SF-36 och CIQ-SF före och efter studien. I träningsgruppen så var det 18 deltagare som uppskattade sin hälsa till högsta nivån “very good” i SF-36, jämfört med kontrollgruppen, där endast nio personer valde denna nivå. Ingen signifikant skillnad mellan grupperna när CIQ-SF
jämfördes. Studien visar att träning är fördelaktigt både för det fysiska välmåendet men även för hur kvinnan uppskattar sitt eget välmående (21).
Livskvalité
Livskvalité studerades i en studie med totalt 855 friska gravida kvinnor (22). Ett pass i veckan leddes av en fysioterapeut och de andra två passen förväntades kvinnorna utföra själva
hemma. Träningspasset innehöll både kondition- och styrketräning. Psychological General Well-being Index (PGWBI) användes för att utvärdera kvinnornas psykologiska välmående före och efter interventionen. Resultatet av studien visar att träningen inte påverkade den gravida kvinnans psykologiska välmående jämfört med kontrollgruppen. Däremot såg man att båda grupperna skattade sitt psykiska välmående sämre under tredje trimestern än under vecka 18–22 (22).
Sömnkvalité
I studien som undersökte om sömnkvalité påverkades av träning, studerades 140 gravida kvinnor. Träningsgruppen tränade i vatten tre gånger per vecka, 60 minuter per gång (23). De tränade efter “SWEP method” som designades för denna studie. Varje träningstillfälle var uppbyggt i tre delar: uppvärmning, en huvuddel som innehöll aerobicträning och
styrketräning samt stretch och avslappning. Detta utvärderades med Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). Enkäten delades ut till båda grupperna under den första trimestern. Vid vecka 20 och starten av studien samt i tredje trimestern v.36–38, användes enkäten igen och utvärderade skillnaderna i resultatet. I början av studien hade båda grupperna liknande utgångslägen gällande sömn. I den tredje trimestern så fanns det en signifikant skillnad i sömnkvalité mellan grupperna då interventionsgruppen upplevde bättre sömnkvalité.
17
Interventionsgruppen rapporterade att de inte hade samma problem med att somna samt att de sov längre tid än kontrollgruppen (23).
Dessa tre artiklar har studerat hur träning påverkar de psykiska faktorerna.
Sammanfattningsvis påverkades ej livskvalitén (22), däremot uppskattade de som tränade sin hälsa bättre än de som inte gjorde det (21) samt att deras sömnkvalitet var signifikant bättre. De hade även lättare att somna och sov längre, jämfört med kontrollgruppen (23)
4.1.4 Påverkan på mammans vikt
Två studier har undersökt hur träning påverkar mammans vikt (24, 25). I en av studierna mättes kvinnornas vikt vid fyra olika tillfällen under graviditeten, vecka 20, 28, 36 och 38 samt en gång efteråt, sex veckor post partum. Studien påvisade ingen skillnad mellan grupperna gällande viktuppgång. Däremot hade träningsgruppen en signifikant större viktminskning sex veckor efter förlossning jämfört med kontrollgruppen (24). Den andra studien som behandlade ämnet visade inte på någon signifikant skillnad i viktuppgång under graviditeten eller återgång till utgångsvikt post partum (25).
4.2 Träningens effekter på barnet
4.2.1 Barnets storlek vid födsel
Fyra studier undersökte primärt hur träning under graviditet påverkade barnets storlek vid födseln, deltagarna bestod av stillasittande, friska gravida kvinnor (25, 26, 27, 28). Två studier undersökte detta utfallsmått sekundärt (17, 19). I en studie valde de även att fokusera på förstföderskor (26). Samtliga studier har slumpvis delat in deltagarna i två grupper, en träningsgrupp och en kontrollgrupp. Totalt studerades 390 deltagare i de fyra studier som behandlar barnets födelsevikt. Kvinnorna uppmuntrades att träna så långt in i graviditeten som möjligt, men att avbryta om det fanns risk för förtidig födsel eller andra obehag (25, 26, 27, 28).
Tre av träningsgrupperna tränade två till tre gånger per vecka och cirka 30–45 minuter per gång (26, 27, 28). En träningsgrupp tränade 45–60 minuter per gång, fyra gånger i veckan (25). Träningsupplägget i en studie var en uppvärmning, coreträning, styrketräning med hantlar och gummiband samt en nedvarvning och stretching (26). Den andra studien hade ett liknande upplägg som den tidigare, men använde sig av mer funktionella styrkeövningar utan
18
redskap (27). Den tredje studien fokuserade på en timmes långa dans-aerobicpass. Varje pass innehöll fem minuter uppvärmning, 35 minuter dans-aerobic inklusive nedvarvning. Därefter 15 minuter styrketräning som fokuserade på djupa bålmuskulaturen, bäckenbotten och ryggmuskulatur. Passet avslutades med fem minuter stretching, avslappning samt kroppsuppfattningsövningar (28).
Samtliga studier har valt att använda barnets födelsevikt, födelselängd, huvudmått, gestationsålder* och Apgar score* som utfallsmått. De har även intervjuat kvinnorna vid första besöket kring deras fysiska aktivitet, längd, vikt, BMI samt rökvanor (26, 27, 28, 29). Samtliga ovanstående studier visar på att träning ej påverkar barnets storlek gällande vikt, längd eller huvudomkrets vid födseln (26, 27, 28, 29). En studie visar dock på att ett samband mellan mammans vikt och barnets storlek fanns i kontrollgruppen men att detta samband ej fanns i träningsgruppen, sambandet var att barnet fick en större storlek om mamman hade ett högre BMI (27). En annan studie som undersökte mammans insulinkänslighet visade dock också på att barn som burits av kvinnor i träningsgruppen hade lägre BMI och födelsevikt samt längre fördelselängd vid födseln, jämfört med kontrollgruppen (19). Detta stöds av studien som undersökte om risken för högt blodtryck kan minskas med hjälp av träning (17). Ett sekundärt utfallsmått i den studien visade att kvinnor som inte tränar under graviditet löpte 2.5 gånger högre risk att föda ett barn med hög födelsevikt, alltså ett barn som väger mer än fyra kilogram vid födseln (17).
*Gestationsålder - fosterålder, ålder räknat från befruktning.
*Apgar score – en poängskala för att bedöma barnets välmående direkt efter förlossning 4.2.2 Hjärtfunktion hos barnet
I en av studierna undersöktes effekterna av träning och hur det påverkar det ofödda barnets hjärtfunktion. Barnen undersöktes med EKG två gånger under graviditeten, vecka 26 samt 36. Studien visade på att barnen som bars av kvinnor i träningsgruppen hade en bättre funktion gällande EF (ejektions fraktion) samt DA-PI (motståndet i stora kroppspulsådern) (24).
4.2.3 Typ av födsel och gestationsålder
Två studier undersökte om träning kan påverka typen av förlossning (25, 29). Studierna bestod av en träningsgrupp och en kontrollgrupp, 80 friska gravida kvinnor i respektive grupp,
19
totalt 160 deltagare i åldrarna 25–35 år (25) respektive 62 friska gravida kvinnor med 31 deltagare i varje grupp (29).
Träningsgruppen i en av studierna fick träna tre gånger per vecka i totalt 26 veckor under andra och tredje trimestern (29). I träningen så ingick uppvärmning, coreträning, hantelträning samt träning med gummiband, och därefter nedvarvning. I studien använde man sig av
journalanteckningar från sjukhuspersonalen kring barnets längd, vikt och välmående vid födseln. Samt mättes mammans Body Mass Index (BMI) vid två tillfällen under graviditeten och direkt efter födseln. I studien upptäcktes ingen skillnad i förlossningssätt mellan
grupperna. Därför drogs slutsatsen att lättare motståndsträning inte påverkar typ av förlossningssätt (29).
I den andra studien som undersökte ämnet, fick träningsgruppen träna fyra gånger i veckan, 45–60 minuter per gång. Träningen fokuserade framförallt på kondition med lättare
styrketräning i maskin som utfördes med en vikt som kunde lyftas 20 repetitioner. I denna studie kunde en signifikant skillnad på antalet kejsarsnitt påvisas då de var betydligt fler i kontrollgruppen än i träningsgruppen (25).
Tre studier har studerat om träning påverkar gestationsålder vid födsel (25, 28, 30) men endast en av dem har studerat detta primärt (30). I denna studie deltog 320 kvinnor. Deltagarna delades in i en träningsgrupp och en kontrollgrupp, den slutgiltiga summan deltagare som analyserades var 138 personer i träningsgruppen och 152 personer i
kontrollgruppen, totalt 290 personer. Träningsgruppen fick träna tre gånger per vecka och varje pass var 55–60 minuter per gång, de tränade från vecka 8–10 till vecka 38–39. För säkerhets skull så hade deltagarna en hjärtmonitor på sig under träningen som såg till att hjärtfrekvensen låg på 60–75% av maxkapacitet. Varje pass innehöll 10 minuter
uppvärmning, 35 minuter core träning med övningar som täckte in de större muskelgrupperna, och 10 minuter nedvarvning. Både uppvärmning och nedvarvning bestod av gångträning och lätt statisk stretch för i princip hela kroppen. Det huvudsakliga utfallsmåttet för denna studie var gestationsålder vid födsel, ingen signifikant skillnad mellan grupperna kunde påvisas i förhållande till detta (30).
I de två studier som undersökt om träning kan påverka typen av födsel är resultaten oeniga (25, 29). En av studierna visar en signifikant skillnad på att kontrollgruppen utförde fler kejsarsnitt än interventionsgruppen (25), men den andra studier har inte visat på några skillnader (29).Samtliga studier som undersökte barnets gestationsålder vid födsel såg ej
20
några negativa effekter av träningen på barnets gestationsålder eller att de föddes tidigare än kontrollgruppen (25,28, 30).
21
5. Diskussion
5.1 Metoddiskussion
Antalet sökord, sökkombinationer och databaser hade kunnat utökas för att täcka in fler studier, författarna anser dock att resultatet av sökningarna varit relevant och täckt in det som efterfrågats. Författarna kunde valt att använda sökord eller kombinationer som exempelvis negative effects eller positive effects men de ansåg att resultaten av de använda
sökkombinationerna omfattade båda delarna. Trots att studien inte var inriktad på enbart positiva effekter så visade inga inkluderade studier på några negativa effekter. Eventuellt att studier med dokumenterade negativa effekter av träning skulle hittats om sökorden varit mer specifika mot en viss problematik, men eftersom studien var inriktad på komplikationsfri graviditet var det ej relevant att söka efter en viss problematik under graviditet, eftersom det inte skulle varit en komplikationsfri graviditet som studerats i en sådan studie.
Genom att söka med first, second och third trimester så täcktes de olika delarna av
graviditeten och effekterna av träning under hela graviditeten kunnat sammanställas. Under studiens gång upptäcktes det att det hade varit en fördel att lägga till NOT diabetes, då många av studierna var inriktade mot diabetes under graviditet vilket inte var relevanta studier då detta är en komplikation under graviditet. Hade NOT diabetes lagts till så hade det minskat antalet träffar på studier som inte mötte inklusionskriterierna. I studierna om glukos och insulinkänslighet har det upptäckts graviditetsdiabetes under studiernas gång. Detta hör ofta ihop med insulinkänslighet och höga glukosnivåer. Författarna anser att dessa studier är relevanta då de studerar om träning har någon effekt kring dessa ämnen samt fokuserar på effekten av träning och inte har diabetes som huvudsyfte.
Databaserna valdes utifrån syftet med studien för att få de mest relevanta träffarna. Att använda fler än fyra databaser hade eventuellt utökat sökresultatet och möjligtvis gett ett annat eller ett bredare resultat.
Författarna anser att det hade varit av intresse att sammanställa effekterna av träning under graviditet efter födseln och under barnets uppväxt, detta valdes att inte göras i denna studie för att kunna försnäva arbetet och rikta in den mot effekterna under graviditet istället för effekterna efter graviditet.
Författarna valde att använda sig av en kvalitetsgranskning som använts i en tidigare c-uppsats, eftersom den var mer inriktad på ämnet än den ursprungliga kvalitetsgranskningen. Formuläret utgår från en modifierad PEDro-skala för att säkerställa kvaliteten på studier kring
22
graviditet. Författarna upplevde att många av studierna fick en högre kvalitetssiffra jämfört med den ordinarie PEDro-skalan och kan därför visa på en högre kvalitet än vad studien först indikerar på. Exempelvis fördjupar sig denna skala inte i om studien är helt blindad som är en stor del av den ordinarie PEDro-skalan. Vid en jämförelse av de artiklar som hittats via PEDro, har kvalitén mellan deras granskning och granskningen författarna genomfört via den modifierade PEDro-skalan, skiljt sig avsevärt. Hade en annan kvalitetsgranskning använts hade troligtvis kvalitén på artiklarna varit lägre. Detta ser författarna inte som något negativt eftersom den modifierade PEDro-skalan var mer inriktad mot studierna i
litteratursammanställningen.
5.2 Resultatdiskussion
5.2.1 Effekterna på den gravida kvinnan
I denna sammanställning har inga negativa effekter på kvinnan dokumenterats, däremot har flera positiva effekter uppkommit.
Det har setts att fysisk träning av måttlig intensitet har förbättrat det självupplevda välmåendet (5). I denna litteraturstudie presenteras en studie som visar att kvinnorna i träningsgruppen skattar sin självupplevda hälsa högre jämfört med kontrollgrupp, vilket stärker resultatet (21). En annan studie där deltagarna fick skatta sin självupplevda livskvalitet visade dock på att det inte fanns någon signifikant skillnad mellan grupperna, vilket motsäger resultatet från de andra studierna (22). En studie visade på signifikant skillnad av sömnkvalitet i tredje trimestern, där de tränande kvinnorna upplevde det både lättare att somna samt att de sov längre, jämfört med kontrollgruppen (23). Dock kan inga säkra slutsatser kring detta dras, då denna sammanställning presenterar få studier inom området självupplevt välmående och sömnkvalitet.
Gällande viktuppgång under graviditet har det visats att träning under graviditet kan minska viktuppgången hos den bärande kvinnan (5). Resultatet i denna litteratursammanställning visar dock på att viktuppgången under graviditet inte påverkas signifikant, däremot gick de kvinnor som tränat under sin graviditet fortare ner sina graviditetskilon post partum (23). Inom ämnet viktuppgång hade fler studier behövts för att kunna dra några slutsatser kring huruvida viktuppgången under graviditet påverkas av träning. En annan faktor som kan ha påverkat resultatet kring viktuppgång under graviditet var att studier som fokuserade på diabetes under graviditet exkluderades. Graviditetsdiabetes hör ofta ihop med övervikt och hade även dessa studier inkluderats kunde resultatet varit annorlunda (31).
23
Rekommendationerna kring fysisk aktivitet och träning under graviditet har på senare tid blivit tydligare och gravida rekommenderas att träna så länge graviditeten är komplikationsfri (4). Den här litteratursammanställningen stärker rekommendationerna om att vara fysiskt aktiv och träna under en komplikationsfri graviditet, eftersom denna studie ej visar på att några negativa effekter dokumenterats. Endast positiva effekter eller inga effekter alls har visats i denna studie. Författarna anser att resultatet av denna litteratursammanställning är viktigt inom fysioterapin för att kunna bidra med rätt information och minska osäkerheten kring träningens effekter under graviditet, och därmed kunna ge god hjälp och guidning gällande träning för gravida.
Det som nämnts i bakgrunden är att tidigare forskning visat på att träning kan påverka
mammans järnnivåer men att en nyare studie gjord inom samma område säger emot och anser att järnnivåerna ej påverkas av träning (5). Detta stämmer överens med den studie som
studerats i denna sammanställning, där de ej sett någon påverkan av träning på mammans järnnivåer (18). Däremot har de setts positiva effekter på hjärtats funktion (14, 15, 16, 17) samt att blodtrycket var signifikant lägre jämfört med kontrollgruppen (17). Träning har tidigare visat sig ge lägre blodtryck och mindre risk för hjärt- och kärlsjukdomar hos icke gravida kvinnor (2), därför finns möjligheten att detta påverkas även hos gravida kvinnor.
5.2.2 Effekterna på det ofödda barnet
I denna litteratursammanställning har inga negativa effekter, av träning, på det ofödda barnet dokumenterats. I tidigare studier har det påvisats att träning påverkar näringsförsörjningen till moderkakan negativt (6), detta har inte stärkts av någon av studierna som inkluderats i denna litteratursammanställning.
En studie visade på att barn som burits av kvinnor i träningsgruppen hade lite längre födelselängd och lite lägre BMI vid födsel jämfört med kontrollgruppen (19) vilket setts i tidigare studier (6), de övriga fyra studierna som undersökt träningens effekt på barnets storlek vid födseln har ej sett några signifikanta skillnader (25, 26, 27, 28). Detta kan bero på att i den första artikeln var träningen individualiserad och deltagarna kunde träna i upp till fem gånger per vecka (19), vilket är två pass mer i veckan än de andra deltagarna. I dagsläget är forskningen kring gravida kvinnor mycket varsam på grund av etiska skäl och de flesta väljer att begränsa träningen till tre pass i veckan. Därmed uppkommer frågan om mer än tre pass i veckan kan påverka den gravida kvinnan och barnet annorlunda jämfört med dessa studier. För att säkerställa svaret på denna fråga krävs att fler studier utförs. Denna information anser
24
författarna är viktig att framföra inom fysioterapin och med försiktighet rekommendera träning mer än tre gånger i veckan på grund av bristfällig forskning på en större
träningsmängd under graviditet. Samtidigt bör fysioterapeuter rekommendera träning i den mängd som studerats i denna litteratursammanställning under en komplikationsfri graviditet och lyfta att barnet inte kommer till skada av träningen.
I övrigt har sammanställningen ej visat någon skillnad på grund av träning i gestationsålder vid födsel (25, 28, 30) eller påverkan på barnets hjärtfunktion. Vilket även de stärker
argumentet om att träning ej skadar det ofödda barnet. Däremot är två studier oense angående träningens påverkan på födelsesätt (25, 29).
6. Konklusion
Utifrån denna litteratursammanställning kan slutsatsen dras att träning bör rekommenderas under komplikationsfria graviditeter. Enligt studierna som studerats medför träning antingen inga effekter eller positiva effekter för både den gravida kvinnan och det ofödda barnet. Författarna till denna studie anser att fysioterapeuter bör ha en större roll kring gravida kvinnor och bli ännu bättre på att rekommendera träning under en komplikationsfri graviditet för att bidra till ett bättre välmående för både mamman och hennes ofödda barn.
25
7. Referenser
1. World Health Organization. Physical Activity. WHO, 2020. [cited 2020 Feb 5]. 2. World Health Organization. Global recommendations on physical activity for health.
WHO, 2010. [cited 2020 April 3].
3. Hayman M, Reaburn P, Alley S, Cannon S, Short C. What exercise advice are women receiving from their healthcare practitioners during pregnancy? Women and Birth. 2019 Jan; 1-6 [cited 2019 Sep 30]
4. Fridén C, Nordgren B, Åhlund S. Fysisk aktivitet och träning under graviditet och post partum. Fysioterapi. 2012; 7: s.34-40.
5. M. Perales, A. Santos-Lozano. J R Ruiz, A. Lucia, R. Barakat. Benefits of aerobic or resistance training during pregnancy on maternal health and perinatal outcomes: A systematic review. Early Human Development Vol. 94. March 2016. S. 43-48. 6. Beetham KS, Giles C, Noetel M, Clifton V, Jones JC, Naughton G. The effects of
vigorous intensity exercise in the third trimester of pregnancy: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy and Childbirth. 2019 [cited 2019 Sep 30];(1):1.
7. Mcmillan AG, May LE, Gaines GG, Isler C, Kuehn D. Effects of Aerobic Exercise during Pregnancy on 1-Month Infant Neuromotor Skills. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2019 Aug [cited 2019 Sep 30];51(8):1671–6.
8. Forslund M, Lindgren A-L. Träning för kvinnor under normal graviditet - en litteraturstudie. Luleå: Luleå Tekniska Universitet; 2008 [cited 2019 Okt 07]
26
9. Chan CWH, Au Yeung E, Law BMH. Effectiveness of Physical Activity Interventions on Pregnancy-Related Outcomes among Pregnant Women: A Systematic Review. International Journal Of Environmental Research And Public Health. 2019 May [cited 2019 Sep 30];16(10):1–42
10. Roever, L. (2018). PICO: Model for Clinical Questions. Evidence-Based Medicine. 10.4172/2471-9919.1000115.
11. Backman J. Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur; 2016.
12. Carter R, Lubinsky J, Domholdt E. Rehabilitation research: principles and applications. 4. ed. Philadelphia, Pa.: Saunders; 2011.
13. Olsson H, Sörensen S. Forskningsprocessen: kvalitativa och kvantitativa perspektiv. 1. uppl. Stockholm: Liber; 2011.
14. Carpenter RE, Emery SJ, Uzun O, D´silva LA, Lewis MJ. Influence of Antenatal Physical Exercise on Haemodynamics in Pregnant Women: A Flexible Randomisation Approach. BMC Pregnancy Childbirth. 2015 [cited 2020 Feb]; 15(186):1-15
15. Carpenter RE, Emery SJ, Uzon O, Rassi D, Lewis MJ.R. E Carpenter, S. J. Emery, O. Uzun, D. Rassi, M. J. Lewis. Influence of antenatal physical exercise on heart rate variability and QT variability. The journal of maternal-fetal & neonatal medicine. 2016 Mar [cited 2020 Feb]; 30(1):79-84.
16. Barakat R, Ruiz JR, Rodríguez-Romo G, Montejo-Rodríguez R, Lucia A. Does exercise training during pregnancy influence fetal cardiovascular responses to an exercise stimulus? Insights from a randomised controlled study. British journal of Sports Medicine. 2010 Aug [cited 2020 Feb]; 44(10):762-764.
17. Barakat R, Pelaez M, Cordero Y, Perales M, Lopez C, Coteron J, Mottola MF. Execise under pregnancy protects against hypertension and macrosomia: a randomized clinical trial. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2016 May [cited 2020 april]; 214(5):649 e.1-8.
27 18. Barakat R, Ruiz JR, Lucia A. Exercise during pregnancy and risk of maternal anemia: a
randomised controlled trial. British Journal of Sports Medicine. 2009 Dec[cited 2020 Jan 28]; 43(12):954-956.
19. Hopkins SA, Baldi JC, Cutfield WS, McCowan L, Hofman PL. Exercise training in pregnancy reduces offspring size without changes in maternal insulin sensitivity. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2010 May [cited 2020 Feb]; 95(5):2080-2088.
20. Barakat R, Cordero Y, Coteron J, Luaces M, Montejo R. Exercise during pregnancy improves maternal glucose screen at 24-28 weeks: a randomised controlled trial. British Journal of Sports Medicine. 2011 Aug [cited 2020 Feb]; 46 (9): 656-661. 21. Barakat R, Palaez M, Montejo, R, Luaces, M, Zakynthinaki M. Exercise during
pregnancy improves maternal health perception: a randomised controlled trial. American Journal of Obstetrics & Gynecology. May 2011 [cited 2020 Feb]; 590, 10-1016.
22. Gustafsson MK, Stafne SN, Romundstad PR, Mörkved S, Salvesen KA, Helvik A-S. The effects of an exercise programme during pregnancy on health-related quality of life in pregnant women: a Norweigan randomised controlled trial. Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists. Jun 2015 [cited 2020 Feb]; 10.1111/1471-0528.13570
23. Rodriguez-Blanque R, Sánchez-Garcia JC, Sánchez-López AM, Mur-Villar N, Aguilar-Cordero MJ. The influence of physical activity in water on sleep quality in pregnant women: A randomised trial. Women and Birth. [cited 2020 Feb]; 2018. 31, e51-e58.
24. Brik. M, Fernández-Buhigas I, Martin-Arias. A, Vargas-Terrones. M, Barakat. R, Santa-Cruz. B. Does exercise during pregnancy impact on maternal weight gain and fetal cardiac function? A randomised controlled trial. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2019;53:583-589
28
25. Price BB, Amini SB, Kappeler K.Exercise in Pregnancy: Effect on Fitness and
Obstetric Outcomes—A Randomized Trial. Medicine & Science in Sports & Exercise. December 2012 - Volume 44 - Issue 12 - p 2263-2269
26. Murtezani A, Pacarada M, Ibraimi Z, Nevzati A, Abazi N. The impact of exercise during pregnancy on neonatal outcomes: a randomized controlled trial. The Journal of Sports Medicine and Physical Fitness. Dec 2014 [cited 2020 Feb]; 54(6): 802-808. 27. Barakat R, Lucia A, Ruiz JR. Resistance exercise training during pregnancy and
newborn´s birth size: a randomised controlled trial. International Journal of Obesity. Jun 2009 [cited 2020 Feb] 33, 1048–1057
28. Haakstad LAH, Bö K. Exercise in pregnant women and birth weight: a randomized controlled trial. BMC Pregnancy and Childbirth. 2011 [cited 2020 Feb]; 11:66, 1471-2393
29. Barakat R, Ruiz JR, Stirling JR, Zakynthinaki M, Lucía A. Type of delivery is not affected by light resistance and toning exercise training during pregnancy: A
randomized controlled trial. American Journal of Obstetrics & Gynecology. Dec 2009 [cited 2020 Feb]; 590, 10-1016
30. Barakat. R, Pelaez. M, Montejo. R, Refoyo, Coteron, J. Exercise Throughout
Pregnancy Does not Cause Preterm Delivery: A Randomized, Controlled Trial. Journal of Physical Activity and Health, 2014, 11, 1012-1017.
31. Chu. SY, Callaghan. WM, Kim. SY, Schmid. CH, Lau. J, England. LJ, Dietz. PM. Maternal Obesity and Risk of Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care, Vol. 30, Nr 8. Aug 2007.
Bilaga 1
Kvalitetsvärderingsmall (8)
1. Randomiserades försökspersonerna till de olika behandlingsalternativen? J/N 2. Är metoden tydligt beskriven/går att reproducera ny studie? J/N
3. Var grupperna likvärdiga vid studiens start? J/N 4. Behandlas försökspersonerna likvärdigt? J/N 5. Är interventionen väl beskriven? J/N
6. Var interventionsdeltagande i genomsnitt högre än 85%? J/N
7. Analyserades resultaten på försökspersonerna i den grupp som randomiserats? J/N 8. Följdes alla patienter i studien upp under förlossningen samt graviditetsutfall? J/N 9. Redovisar studien kliniskt relevanta effektmått, samt var mätningen av dessa precisa?
J/N
10. Kan resultaten appliceras/användas på mina patienter? J/N
11. Är den sannolika nyttan större än den potentiella skadan och kostnaderna? J/N (8)
Frågorna besvaras: J/N J = 1p N = 0p (11)
Antalet poäng sammanräknas och evidenskraft sätts, Evidenskraft: 1-4
1. Mycket god evidenskraft : 9–11 poäng
2. God : 6–8 poäng
3. Mindre god : 3–5 poäng
Bilaga 2
Tabell 4 – Sammanställning av artiklar
Författare Design Deltagare Kontroll Utfallsmått Resultat Mod. PEDro
Carpenter, R E, Emery, S J, Uzun, O, D’Silva, L A, Lewiz. M J (2015). (14) Randomised controlled trial. 50 hälsosamma gravida kvinnor. Träningsgrupp (n=16) som tränade 30 min minst 1 gång/vecka jämfört med kontrollgrupp (n=34). Hemodynamisk utvärdering: Puls, totalt perfiert motstånd, systoliskt och diastoliskt blodtryck och slut diastoliskt index. Slagvolym och slutdiastoliskt index var större i träningsgruppen jämför med kontrollgruppen. Samt var det totala perifera motståndet och diastoliska blodtrycket lägre. Träning verkar ha effekt på kvinnans hemodynamik i slutet av graviditeten. 9/11 Carpenter. R E, Emery. S J, Uzun. O, Rassi. D, Lewis. M J. (2016). (15) Randomised controlled trial. 51 friska gravida kvinnor. Träningsgrupp (n=16) som tränade 30 min minst 1 gång/vecka jämfört med kontrollgrupp (n=35). Heart Rate Variabilty (HRV), QT, QT Variability Index (QTVI). Mammans hjärtfrekvens ökade, fick kortare QT intervall, minskad HRV och ökad QTVI. Alla dessa
förändringar försvann 12 veckor efter födsel. Dessa värden var ännu tydligare hos träningsgruppen, utom QT, men bara i ryggliggande vila i tredje trimestern. 9/11 Barakat. R, Ruiz. J R, Rodríguez-Romo. G, Montejo-Rodríguez. R, Lucia. A. (2010). (16) Randomised controlled trial. 52 friska gravida kvinnor. Träningsgrupp (n=26) som tränade 35–40 min 3 ggr/vecka jämfört med kontrollgrupp (n=26). Cykel-ergometertest 60% av åldersbaserad maximal puls. Vilopulsen var betydligt lägre hos träningsgruppen än hos kontrollgruppen. Men submaximal dynamisk träning i tredje trimestern påverkade inte barnets hemodynamik. 9/11 Barakat, R. Pelaez, M. Cordero, Y. Perales, M. Lopez, M. Coteron, J. Mottola, M.F. (2016). (17) Ranomised clinical trial. 765 friska gravida kvinnor. Träningsgrupp (n=383) som tränade 50-55min 3 ggr/vecka jämfört med kontrollgrupp (n=383). Primärt utfallsmått: blodtryck (BT). Sekundära utfallsmått: Viktuppgång för mamman och barnets födelsevikt. Kontrollgruppen löpte 3 gånger högre risk att utveckla högt BT, 1.5 gånger högre risk att gå upp ohälsosamt mycket i vikt och 2.5 gånger högre risk att föda ett barn som väger mer än 4 kg.
Barakat, R. Ruiz, J R. Lucia, A. (2009). (18) Randomised controlled trial. 160 stillasittande gravida kvinnor. Träningsgrupp (n=80) tränade 35–40 min/gång 3 ggr/vecka, jämfört med kontrollgrupp (n=80). Hematologiska- och järnnivåer mättes vid första besöket och i början av andra och tredje trimestern.
Träning under andra och tredje trimestern ökar ej risken för anemi. Möjligtvis ökade hemoglobin och järnnivåer hos interventionsgruppen. 10/11 Hopkins, S A. Baldi J C, Cutfield W S, McCowan L, Hofman P L. (2010). (19) Randomised controlled trial. 84 friska gravida förstföderskor mellan 20–40 år. Träningsgrupp (n=47) tränade 40 min/gång max 5 ggr/vecka, jämfört med kontrollgrupp (n=37). Status på barnet: födelsevikt, BMI och IGF-II. Insulinkänsligheten hos kvinnan mättes.
Lägre födelsevikt och BMI hos de nyfödda som burits av kvinnor i träningsgruppen, samt lägre IGF-II. Insulinkänsligheten minskade inte sent i graviditet av träning. 10/11 Barakat R, Cordero Y, Coteron J, Luaces M, Montejo R (2011). (20) Randomised controlled trial. 83 gravida kvinnor. Träningsgrupp (n=40) som tränade 3 ggr/v 35-40min, jämfört med kontrollgrupp (n=43). Glukosvärde: 50 g MGS. Viktuppgång under graviditet samt om kvinnan hade GDM. Träningsgruppen hade högre toleransnivå av glukos jämfört med kontrollgruppen. 10/11 Barakat R, Palaez M, Montejo, R, Luaces, M, Zakynthinaki M. (2011). (21) Randomised controlled trial. 80 stillasittande gravida kvinnor. Träningsgrupp (n=40) tränade 35–45 min/gång 3 ggr/vecka, jämfört med kontrollgrupp (n=40). Uppskattad hälsa: SF-36. Inkontinens: CIQ-SF. Träningsgruppen hade signifikant bättre resultat på SF-36. Ingen signifikant skillnad enligt CIQ-SF. 9/11 Gustafsson, MK. Stafne, SN. Romunstad, PR. Mörkved, S. Salvesen, KA. Helvik, A-S (2015) (22) Randomised controlled trial. 855 gravida
kvinnor. Träningsgrupp (n=429) som tränare 3 ggr/veckan under 12 veckor som jämfördes med kontrollgrupp (n=426). Psychological General Well-being Index (PGWBI). Ingen skillnad i generell hälsouppfattning i tredje trimestern mellan grupperna. I båda grupperna upptäcktes en sänkning av det generella välmåendet jämfört mellan vecka 18–22 och tredje trimestern. 9/11 Rodriguez-Blanque R, Sánchez-Garcia J C, Sánchez-Lopez A M, Mur-Villar N, Aquilar-Cordero M J. (2018) (23) Randomised
clinical trial. 140 gravida kvinnor i graviditetsvec ka 20–37. Träningsgrupp (n=70) som tränade 3 ggr/vecka, 1h/gång jämfört med kontrollgrupp (n=70). Sömn: Pittsburgh Sleep Quality Index Qusetionnaire. Förbättrad sömnkvalité hos interventionsgruppen. 10/11
Brik. M, Fernández-Buhigas I, Martin-Arias. A, Vargas-Terrones. M, Barakat. R, SantaCruz. B. (2019) (24) Randomised controlled trial. 120 gravida
kvinnor. Träningsgrupp (n=75) som tränade 60 min 3ggr/vecka jämfört med kontrollgrupp (n=45). Kvinnan: BMI Barnet: myocardial performance index (MPI). Träning påverkar ej viktuppgång under graviditet, däremot tappade träningsgruppen sin graviditetsvikt snabbare än kontrollgruppen. Ingen påverkan på barnets hjärtfunktion. 10/11 Price BB, Amini SB, Kappeler K. (2012) (25) Randomised controlled trial. 62 stillasittande gravida kvinnor. Träningsgrupp (n=31) som tränade 45-60 min, 4ggr/vecka jämfört med kontrollgrupp (n=31).
Kvinnan: BMI, typ av födsel, viktuppgång under graviditet, viktåtergång postprtum. Barnet: Längd, vikt, gestationsålder, Apgar score vid födsel.
Ingen skillnad i storlek på barnet vid födsel, däremot signifikant skillnad på typ av födsel – kontrollgrupp hade fler kejsarsnitt. Ingen skillnad i gestationsålder, Apgar score, viktuppgång under graviditet eller viktåtergång post partum. 10/11 Murtezani A, Pacarada M, Ibraimi Z, Nevzati A, Abazi N (2014). (26) Randomised controlled trial. 63 inaktiva förstföderskor . Träningsgrupp (n=30) som tränade minst 40 min jämfört med kontrollgrupp (n=33). Kvinnans vikt, viktuppgång under graviditet, längd, BMI. Barnets Apgar score, längd, vikt och huvudomkrets vid födseln. Träningsprogrammet har ej påverkat barnets storlek vid födseln. 10/11 Barakat R, Lucia A, Ruiz JR (2009). (27) Randomised controlled trial. 160 stillasittande gravida kvinnor. Träningsgrupp (n=80) tränade 35–45 min/gång 3 ggr/vecka, jämfört med kontrollgrupp (n=80). De nyfödda barnets vikt, längd och huvudomkrets samt gestationsålder. Apgar score gjordes direkt efter födsel.
BMI på kvinnan.
Lätt intensitetsträning utförd under andra och tredje trimestern påverkar ej barnets storlek vid födseln. I kontrollgruppen följde barnets födelsevikt mammans BMI, detta förekom ej i interventionsgruppen. 11/11 Haakstad L AH, Bö, K (2011). (28) Randomised controlled trial. 105 inaktiva gravida kvinnor. Träningsgrupp (n= 52) som tränade 60 min, 2–3 ggr/vecka jämfört med kontrollgrupp (n= 53). Allmän intervju med mamman. Barnets längd, vikt, gestationsålder, huvudomkrets, Apgar score vid födseln. Ingen signifikant skillnad på barnets storlek mellan grupperna. Inga negativa effekter av träningen som kunde ha påverkat
gestationsåldern samt för tidigt fött barn.
Barakat, R, Ruiz J R, Stirling J R, Zakynthinaki. M, Lucia. A. (2009). (29) Randomised controlled trial. 160 friska gravida kvinnor i åldern 25–35 år. Träningsgrupp (n=80) tränade 35–40 min/gång 3 ggr/vecka, jämfört med kontrollgrupp (n=80). Status på barnet: Rapporter från personal närvarande vid födseln samt journaler från innan födseln. Daglig fysisk aktivitet: Minnesota Leisure-Time physical aktivity questinonaire. Längd och vikt på mamman. BMI.
Träning under andra och tredje trimestern påverkade inte typen av födsel. 11/11 Barakat R, Pelaez M, Montejo R, Refoyo I, Coteron J (2014). (30) Randomised controlled trial. 320 friska gravida kvinnor. Träningsgrupp (n=160) som tränade 3 ggr/vecka 55– 60 min/gång, jämfört med kontrollgrupp (n=160). Gestationsålder vid födsel. Barnets Apgar score. Träning med medelintensitet verkar inte vara en risk för förtidig födsel under en komplikationsfri graviditet.
