-En kvalitativ studie av blivande terapeuters upplevelse av basutbildningen för psykoterapi.
Staffan Henriksson & Marcus Olsson Örebro Universitet
Sammanfattning
Forskning på utbildningens inverkan på terapeutens utveckling är inte särskilt omfattande och dess resultat har varit tvetydiga. Syftet med denna studie var att undersöka upplevelsen av basutbildningen i psykoterapi genom att studera studenters beskrivningar av vilka faktorer som påverkar inlärningen. Intervjuer genomförde med 10 studenter, vilka analyserades med
en induktiv tematisk metod. Denna analys genererade fyra huvudteman vilka beskriver studenternas upplevelse av denna utbildning. Dessa huvudteman är; Vad händer med mig, Omgivningens påverkan, Förförståelse och preferenser i förändring och Vad jag har och vad
jag behöver. Dessa huvudteman sammanstrålade i en kärnkategori kallad ”Utveckling i en utmanande miljö”. Det framkom att utbildningen innehöll underlättande såväl som hindrande faktorer och att utveckling och inlärning sker genom att studenterna övervinner de hindrande
faktorerna med hjälp av de underlättande.
Nyckelord: Psykoterapi, utbildning, upplevelse, tematisk analys,
Handledare: Jan Carlsson, Joakim Norberg Psykologiexamensuppsats
“Utveckling i en utmanande miljö”
–A qualitative study of how therapists in training experience their basic therapeutic education.
Staffan Henriksson & Marcus Olsson Örebro University
Abstract
The research on the effect of education on the developing therapist is both inadequate and inconclusive. The purpose of this study was to examine how students experience the basic therapeutic education by interviewing them regarding what factors they feel are at work during their training. 10 interviews were conducted, which were analyzed using a inductive thematic method. This analysis generated four main themes to describe the experiences had by the students during their basic education. These themes are; What happens to me?, The effect of context, Bias during change and What I have and what I need. These main themes came together in our core category;” Evolving through challenge”. The study showed that students experience both facilitating and aggravating factors and that development occurred
by conquering what was aggravating while being supported by what was facilitating. Keywords: Psychotherapy, education, experience, thematic analysis.
Tutors: Jan Carlsson, Joakim Norberg Master’s thesis in psychology
Innehållsförteckning INTRODUKTION ... 4 BAKGRUND ... 4 UTBILDNINGENS KOMPONENTER ... 5 TERAPEUTENS UTVECKLING ... 5 KOMPLEXITETEN I FÄLTEN ... 7 TERAPEUTENS PERSPEKTIV ... 8 FRÅGESTÄLLNING ... 10 METOD ... 10 VAL AV METOD ... 10 FÖRUTSÄTTNINGAR ... 10 URVAL ... 10 TILLVÄGAGÅNGSSÄTT ... 11 INTERVJU ... 12 ANALYS ... 12
FÖRFÖRSTÅELSE OCH FORSKNINGSPROCESS ... 14
OPERATIONALISERING AV UPPLEVELSE ... 14
ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 15
SAMMANFATTNING METOD ... 15
RESULTAT ... 16
1.0HUVUDTEMA:VAD HÄNDER MED MIG? ... 18
1.1 Subtema: Gradvis ökad säkerhet ... 18
1.2 Subtema: Stå ut ... 19
1.3 Subtema: Ångesthantering ... 20
2.0HUVUDTEMA:OMGIVNINGENS PÅVERKAN ... 20
2.1 Subtema: Förutsättningar ... 21
2.2 Subtema: Gruppens positiva Inverkan ... 23
2.3 Subtema: Individens positiva inverkan ... 23
2.4 Subtema: Konflikter ... 24
2.5 Subtema: Lågt i tak ... 25
3.0HUVUDTEMA:FÖRFÖRSTÅELSE OCH PREFERENSER I FÖRÄNDRING ... 26
3.1 Subtema: Att prova på ... 26
3.2 Subtema: Föreställningar om andra ... 27
3.3 Subtema: Nya perspektiv... 27
4.0HUVUDTEMA:VAD JAG HAR OCH VAD JAG BEHÖVER ... 28
4.1 Subtema: Avstånd till det jag inte har ... 29
4.2 Subtema: Mina styrkor och svagheter ... 29
4.3 Subtema: Motivation ... 30
KÄRNKATEGORI:UTVECKLING I EN UTMANANDE MILJÖ ... 30
DISKUSSION ... 31
METODDISKUSSION ... 35
REFERENSER ... 38 BILAGA 1 ... 41 BILAGA 2 ... 42
Introduktion
“I början var det jättesvårt och jättenervöst och klurigt, sen insåg man att det inte var Mount Everest man skulle krypa över. Man har ju mött klienter förut och så, så att det var allt möjligt, det var en enorm process från första samtalet, sen hade jag plötsligt två patienter och då hade man ju ett lugn och en helt annan säkerhet. Man bygger ju upp egna hinder också.” (Citat från deltagare i studien).
Bakgrund
Vilken inverkan har övning och utbildning på terapeutens förmåga att utföra sitt yrke? Även om terapeutens träning är den mest frekvent studerade av alla terapeutfaktorer är
terapeutfaktorer överlag något som studerats väldigt sparsamt (Folkes-Skinner, Elliott & Wheeler, 2010). Trots den allmänna uppfattningen att terapeutens träning har en inverkan på behandlingsutfallet är detta alltså inget välbeforskat område, möjligen med undantag för studier av mycket specifika arbetsmetoder (Rønnestad & Ladany, 2006). Blivande terapeuter genomgår rigorös träning under flera år för att få sin examen, men detta till trots har
forskningen i huvudsak fokuserat på behandlingsutfall medan forskning på terapeuters utveckling inte bedrivits i särskilt stor omfattning enligt Hill och Knox (2013). Det är dock tydligt att psykoterapi som behandlingsmetod har positiva effekter, men dessa tycks vara mindre knutna till vilken arbetsmetod som används och mer till vad man brukar kalla för ”common factors” (O’Brien & Houston, 2007). Det är också en utbildning som på ett kraftigt sätt påverkar de som studerar den, då det ofta förknippas med starka känsloreaktioner såväl som omvälvande insikter (Kanazawaa & Iwakabe, 2015). Detta kan beskrivas som en “emotional roller coaster” där man som student ständigt växlar mellan starka positiva och negativa känslor (Skovholt, 2012). Mot bakgrund av detta är det förstås intressant att närmare undersöka terapeuters utbildning.
Utbildningens komponenter
Psykoterapeutens utbildning har under hela sin existens bestått av tre komponenter, teoretiska seminarier, kliniskt arbete under handledning samt egenterapi (Geller, Norcross & Orlinsky, 2005; Rønnestad & Ladany, 2006). Den första komponenten är den teoretisk delen som går ut på att förvärva kunskap genom att studera litteratur och gå på föreläsningar samt delta i seminarier där dessa kunskaper kan diskuteras. Den andra delen är det kliniska arbetet, där den blivande terapeuten får prova på att arbeta med en verklig klient där tillfälle ges att för första gången få känna på det framtida yrket under handledning av en erfaren terapeut som övervakar och ansvarar för studenternas terapiprocesser. Den tredje komponenten är
egenterapi, där studenterna själva får prova på hur det är att vara klient och själva gå i terapi för att arbeta med sin introspektion och förståelse av sig själva. I de flesta utbildningar arbetar man än idag enligt detta koncept, även om kravet på egenterapi i vissa utbildningar inte längre finns kvar (Karolinska Institutet, u.å). Detta sedan en student vid Umeå Universitet nekades psykologexamen p.g.a. ej genomförd egenterapi och överklagade detta och fick rätt
(Psykologtidningen, 2015).
Terapeutens utveckling
Den utveckling som en blivande terapeut går igenom kan beskrivas som ett antal olika faser (Rønnestad & Skovholt, 2003). Deras modell består av totalt sex faser, varav de första tre är aktuella för denna studie. Den första fasen beskriver hur en “lay helper” agerar vilken inte fått någon formell träning. Denne ägnar sig åt ett intuitivt hjälpande baserat på erfarenhet och förmår inte skilja sympati från empati, vilket t.ex. tar sig uttryck i att man inte klarar att se problemet ur “klientens” perspektiv utan att göra det till sitt eget och därför propagera för användandet av hjälparens egna idéer om vilken lösning som bör tillämpas. Den andra fasen kallas “the beginning student phase” och är aktuell i början av utbildningen vilken upplevs
som spännande men utmanande. Studenterna byter den tydliga “lay helper”-rollen till en mer osäker roll som professionell. Detta väcker tvivel på den egna förmåga och väcker känslor som “kommer jag klara detta?”. Studenterna är i detta stadie påverkningsbara och har behov av positiv feedback från handledare och kritik kan få förödande effekt. För att hantera ångesten så försöker studenten ha total kontroll, tankar som “vad skall jag säga under en hel session” och “vad skall jag fråga klienten” ockuperar majoriteten av studenterna. En livlina för flertalet studenter är att lära sig en lätthanterad metod och tillämpa den. Vissa studenter definieras som “true believer” och anammar en skola vilket kan leda till en idealisering och resulterar att man försöker efterlikna de mest framgångsrika terapeuterna. Rønnestad och Skovholt (2012) talar om detta fenomen som förklarar hur vissa studenter skaffar sig cementerade föreställningar. Denna cementering påverkas av en rad faktorer som
påtryckningar från institution och handledare. Genom att hålla fokus på att försöka bemästra en teori istället för att kritisera den undviker studenterna att hamna i invalidiserande förvirring (Rønnestad & Skovholt, 2012). Det är dock inte alla studenter som “låser” sig vid en teori, många använder “sunt förnuft” som förhållningssätt till kunskap och baserar sina
uppfattningar på praktiska erfarenheter vilket kallas “Laissez faire”. Åter andra valde strategin att fokusera på en skola men att hålla det öppet för andra teorier att ta plats (one-dominant open) medan ytterligare andra inte favoriserar någon särskild bland teoribildning utan knyter an till samtliga (multiple attachment) (Rønnestad & Skovholt, 2012). Den tredje fasen kallar Rønnestad och Skovholt “the advanced student” och denna fas infaller i slutet av utbildningen under vilken studenten upplever ökad autonomi men också ökade krav från omgivningen såväl från sig själv. Studenten förväntas arbeta på en grundläggande professionell nivå och kan uppleva det som att man måste utföra saker och ting perfekt. Detta kan leda till rigiditet i arbetet och känslor av att inte duga till. Samtidigt kan viljan till ökad autonomi krocka med handledares perspektiv och konflikter i denna relation har viss tendens att uppstå här.
Komplexiteten i fältet
Forskningen på detta område har sedan länge varit fokuserad på terapiutfall och faktorer som bidragit till detta (Lambert, 2013; Rønnestad & Orlinsky, 2006) medan få forskare har intresserat sig för terapeutens personlighet och egenskaper (Orlinsky, Rønnestad & the collaborative research network of the society for psychotherapy research, 2005). Man menar på att detta delvis kan härledas till en bias i hur man tänker kring terapi då man tenderar att se det som metoder eller tekniker som i sig är effektiva för olika åkommor. Detta menar man vidare stöds av det faktum att modern forskningskultur lägger stor vikt vid rationalitet, objektivitet och icke personliga processer. Det framträder att det finns det som kallas
“common factors” mellan terapier såväl som terapeuter, vilket resulterar i att vissa terapeuter lyckas bättre än andra (Wampold, 2001). Orlinsky, Grawe och Parks, 1994; Orlinsky,
Rønnestad och Willutzki, 2004 (i Orlinsky & Rønnestad, 2005) visar på att den största enskilda faktorn av utfallet av terapin kan tillskrivas vad patienten tar med sig och upplever i terapin. Men det framkommer också att patientens upplevelse i terapin beror i hög grad på vilket sätt terapeutens deltar och vilken kvalitet deltagandet har.
Studier av terapeuters utbildning har dock gett tvetydiga resultat och förmår inte stödja uppfattningen att terapeutens träning är avgörande för utfallet av deras arbete (Rønnestad & Ladany, 2006). Inverkan på arbetet har studerats, oftast med inriktning på den akademiska delen eller användning av vissa specifika arbetsmetoder. Men det framkommer att terapeutens egenskaper har större påverkan på utfallet av terapin än vilken teknik som används
(Rønnestad, 2008; Nielsen, Jacobsen & Mathiesen, 2012). Dock finns fler aspekter än utfallet i terapier som vore intressanta att studera. Rønnestad och Ladany (2006) föreslår
klientutfallet, relationen till handledaren, konceptualiserings förmåga och kunskap,
samt terapeutens förmåga till att utvärdera sig själv. De föreslår dessa utvärderingsfält för att kunna matcha de aspekter som är hjälpsamma för terapeuten.
Det finns svårigheter att utbilda sig i psykoterapi då man i kliniska situationer kan ha svårt att avgöra vilka känslor som är terapeutens egna och vilka känslor som kan tillskrivas klienten. Det är viktigt att studenterna får hjälp att lära sig att känna igen och förstå sig på dessa känslor (Jacobsson, Lindgren & Hau, 2012). Då forskningen i stor utsträckning fokuserat på terapeuters teoretiska skolning är informationen om terapeuters egenterapi och dess inverkan på förmågan att bedriva terapeutiskt arbete knapphändig. Den forskning som finns är tvetydig och tycks inte kunna påvisa egenterapins inverkan. Man har kunnat se en korrelation mellan högre tendens hos terapeuter att söka egenterapi när deras klienter tenderar att avbryta sin terapi. (Rønnestad & Ladany, 2006). Däremot rapporterade de terapeuter som gått i egenterapi att de i högre grad skattade sin förmåga till att visa värme, genuinitet, medvetenhet om motöverföring, empati samt ökat fokus på den terapeutiska relationen
(Rønnestad & Ladany, 2006). Då det råder en brist på verkliga förebilder i rollen som terapeut betonar studenter vikten av utbildningsterapin som ett pedagogiskt verktyg (Ronnestad & Skovholt, 2012).
Terapeutens perspektiv
När man undersökt vad terapeuter själva anser vara de viktigaste momenten i sin utbildning fann man en bred konsensus mellan terapeuter världen över från olika bakgrunder och inriktningar (Orlinsky, Botermans & Rønnestad, 2001). Denna studie visade på att de
praktiska momenten där tillfälle ges att arbeta med riktiga klienter rankades allra högst bland positiva influenser av alla terapeuter, tillsammans med formell handledning samt egenterapi som nummer två och tre. Den skillnad man fann var att psykoanalytiska/psykodynamiska
terapeuter rankade sin egenterapi som den näst viktigaste faktorn medan resterande rankade formell handledning som näst viktigast.
När man har tittat på hur terapeuter utvecklas framkommer det att när de skall lära sig den terapeutiska processen blir studenterna socialiserade in i det (Wenger, 1998). Till en början finns det en stark föreställning om hur man skall vara och bete sig som terapeut vilken gradvis kommer att förändras till en insikt om vikten av att vara genuin och autentisk. Att bli sig själv snarare än någon annan. Man liknar det från hur barn uppfattar sina föräldrar och går från idealisering till en mer nyanserad och autonom bild av hur man skall vara (Rønnestad & Skovholt, 2003).
Få studier har fokuserat på terapeutens eget perspektiv av sitt lärande och hur
terapeuten påverkas av sin utbildning, men när detta utforskas framträder något som kallats “a baptism of fire” (Folkes-Skinner et al., 2010) eller “hot learning” (Kanazawaa & Iwakabe, 2015), en prövning av de inlärda förmågorna som förvärvats under utbildningen samt förmågan att härda ut den påfrestning det innebär att arbeta med en klient, vilket man inte riktigt kan tränas för eller förbereda sig på (Folkes-Skinner et al., 2010). Ett exempel på detta är den hjälplöshet blivande terapeuter upplever under sina första behandlingar och hur sådan känslor kan främjas av ett negligerande från handledarens sida (Strømme, 2012). Forskningen lyfter att det finns försvårande och underlättande faktorer när man skall lära sig terapeutiskt arbete. De försvårande faktorerna kan vara saker som konflikter med omgivningen, känslor av värdelöshet och osäkerhet. Underlättande faktorer kan vara saker som socialt stöd från
omgivningen, ha en erfaren handledare eller att bli säkrare på sin roll som terapeut (Kanazawaa och Iwakabe, 2015).
Frågeställning
Syftet med denna studie är att undersöka upplevelsen av vilka faktorer som påverkar inlärningen för de som läser basutbildningen för psykoterapi. Frågeställningen som skall besvaras är; vilka faktorer påverkar inlärningen utifrån studentens perspektiv i
basutbildningen för psykoterapi?
Metod Val av metod
Då målet med denna studie var att undersöka personliga upplevelser och erfarenheter av utbildning för psykoterapi blev en kvalitativ ansats den mest lämpliga. Kvalitativ forskning syftar till att producera en berättelse om något och redovisas sålunda genom text istället för statistik som ju fallet är med kvantitativ forskning (Langemar, 2008).
Förutsättningar
Basutbildningen i psykoterapi är en del av psykologprogrammet, men kan också läsas av andra yrkesgrupper såsom sjuksköterskor, läkare, präster och socionomer. Denna
basutbildning är det första steget mot en psykoterapeutexamen som i sin tur behövs för att bli legitimerad psykoterapeut vilket är en skyddad titel som administreras av socialstyrelsen (Socialstyrelsen, u.å).
Urval
Då målgruppen var människor med tämligen specifika erfarenheter och studien dessutom behövde diversifieras både gällande yrkeserfarenhet, utbildningsbakgrund samt utbildningsort tillämpades ett tillgänglighetsurval ur personliga kontakter för en första omgång intervjuer.
De kriterier som ställdes upp innebar helt enkelt att informanterna behövde ha gått steg 1 av utbildningen för terapeutiskt arbete inom de senaste 5 åren för att utbildningen skulle vara färsk i minnet. Denna första intervjuomgång kompletterades därefter med en andra omgång där institut kontaktades som tillhandahåller utbildningar i psykoterapi. Inbjudningar för deltagande i studien skickades ut(Bilaga 1) och ytterligare tre intervjuer genomfördes med de som på ett bra sätt kompletterade och ytterligare diversifierade urvalet enligt tidigare nämnda kriterier.
Den data som presenteras i studien samlades sålunda in under intervjuer med sammanlagt 10 personer. Sålunda kom våra informanter att bestå av 5 psykologer för vilka basutbildningen i psykoterapi är en del av programmet, samt 5 som gått denna utbildning fristående. Av dessa var 3 socionomer, 1 sjuksköterska samt 1 person som kvalificerat sig för utbildningen via yrkeserfarenhet samt egenvalda kurser på universitetet. Av dessa var tre män och sju kvinnor, med utbildningsorter förlagda i Stockholm, Örebro, Umeå och Karlstad med ett åldersspann på 25-55 år (M = 35,8 SD = 8,8).
Tillvägagångssätt
Informanterna intervjuades på semistrukturerat vis, med en intervjuguide (Bilaga 2) som byggde på öppna frågor för att uppmuntra informantens personliga narrativ. Frågorna var standardiserade men samtidigt öppna för att på så vis uppmuntra informanten att fritt få delge sitt personliga narrativ. Ordningen i vilken frågorna ställdes var heller inte på förhand
bestämd, ordningen anpassades istället utefter hur berättelsen utvecklades. Då utbildning för psykoterapeutiskt arbete traditionellt byggt på en tredelning mellan egenterapi, teoretiska seminarier samt kliniskt arbete byggdes därför guiden utifrån dessa. Således kom intervjun att bestå av fyra bitar, en öppningsfråga samt en för varje del av utbildningen. Varje område
utforskades genom en inledande fråga om vad informanten kunde erinra sig gällande upplevelsen av just denna del av utbildningen.
Av dessa intervjuer genomfördes fem över telefon på grund av stora geografiska avstånd och övriga fem genomfördes öga mot öga. Samtliga intervjuer spelades in med hjälp av diktafon för att transkribering skulle kunna genomföras.
Intervju
Intervjuerna som utfördes var semistrukturerade då en intervjuguide utformats utifrån forskningsfrågan som syftade till att lyfta fram de upplevelser som informanterna haft för vidare samtal. Guiden syftade också till att minska inverkan av att två olika intervjuare genomförde detta moment. Denna inverkan avsågs också att minimeras genom en
standardiserad intervjusituation med ett välplanerat förlopp. Intervjun startades alltid med en fråga som gällde huruvida informanten kunde erinra sig någon aha-upplevelse från
utbildningen där något nytt plötsligt öppnat sig eller fallit på plats. Beroende på vilken del av utbildningen denna upplevelse föll under så fortsatte intervjun därefter med just det område man redan berört. Detta följdes upp med frågor kring vad som påverkade informanten i förhållande till inlärningen i just detta moment av utbildningen. Därefter undersöktes övriga två delar. Kring varje del av utbildningen ställdes frågor om vad som påverkat informanten positivt såväl som negativt, samt vilken inverkan omgivningen hade haft på inlärningen vid och upplevelsen av de olika momenten.
För att undvika den bias som förutbestämda teman kan tänkas innebära användes att en induktiv tematisk analys där teman alltså formuleras utefter vad som framkommer under intervjuerna (Langemar, 2008). Detta innebär alltså att den insamlade informationen kategoriseras och organiseras efter sin innebörd och sålunda kommer olika teman att framträda. För att ytterligare motverka bias genomfördes analysen gemensamt av båda författarna där vi alltid arbetade för att nå konsensus. Det är dock svårt att kontrollera för förförståelsens effekter och den är omöjlig att helt koppla bort. Men genom att hålla förförståelsen och bias i tanken har det funnits en ansats att minimera dess effekt.
Analysprocessen som ser ut som följande:
1. Allt inspelat material transkriberades till text för att sedan läsa igenom detta tills en god översikt av materialet erhölls.
2. Därefter importerades materialet till ett kodningsprogram vid namn Nvivo för att däri koda allt material som var av intresse för frågeställningen. Detta gjordes genom att välja ut citat ur texten vilka kodades in i programmet som en sammanfattning av citatet. T.ex. blev citatet “Då var stämningen helt annorlunda och jag var i en jättebra seminariegrupp och det var ett väldigt lärande klimat som jag kanske inte har upplevt förut” förkortat till kodningen “stämningen helt annorlunda”. Dessa citat kom att utgöra 941 kodade noder.
3. Därefter sorterades alla kodade noder till 55 olika kategorier utifrån likheter i
innebörd. T.ex. parades citatet “jag tror att man behöver ett visst mått av press på sig för att ta sig igenom saker istället bara för att skjuta upp det” ihop med citatet “jag arbetade mig igenom mitt eget material mycket bättre så jag lärde mig på det och ibland så är det så att man behöver man en riktig tillsägelse för att bli bättre” då dessa
bedömdes handla om samma saker. Ytterligare citat som behandlade samma sak kom att grupperas ihop med dessa två för att utgöra en kategori.
4. Dessa kategorier organiserades utifrån likheter i innebörd i 14 subkategorier som då gavs namn. De två ovan nämnda citaten sammanställdes i en kategori som handlade om hur press utifrån kan påverka en att prestera bättre. Denna kategori kom i sin tur att grupperas tillsammans med andra kategorier som bedömdes handla om samma ämne. En kategori citat som talade om vikten av att få prova sina teorier i ett mer praktiskt forum som bedömdes behandla samma ämne som kategorin om press och tillsammans med ytterligare andra kategorier kom dessa att utgöra subkategorin “Motivation”.
5. Dessa subkategorier sorterades slutligen in under fyra huvudteman. T.ex. parades “Motivation” parades ihop bland annat med “Mina styrkor och svagheter” och kom att utgöra huvudtemat “Vad jag har och vad jag behöver”.
6. Ur dessa fyra huvudteman växte sedan en kärnkategori fram vilken benämndes “Utveckling i en utmanande miljö”.
7. Member Check genomförd och inga ändringar gjorda.
Förförståelse och forskningsprocess
Författarna studerar själva på psykologprogrammet och har således genomgått denna
utbildning själva varvid intresset för detta område väcktes. Detta intresse genererade i sin tur en nyfikenhet för hur andra upplevt samma utbildning vilket kom att bli grunden för denna studie. Vi två som genomförde studien har gått den grundläggande utbildningen i psykoterapi och har en förförståelse av upplevelsen av utbildningen ur ett personligt perspektiv. För att minska förförståelsens inverkan konstruerades dels intervjuguiden i ett försök att fånga informanternas berättelser utan utrymme för intervjuarens tolkning, men även
tillvägagångssättet att inte intervjua någon som det fanns en personlig koppling till då det skulle öka risken att intervjuaren fyller i luckorna.
Då denna studie syftar till att undersöka informanternas egna uppfattningar och upplevelser som förvärvats genom utbildningsprocessen kommer alltså vår vetenskapliga grund att vara fenomenologisk (Langemar, 2008). Enligt Langemar syftar denna
vetenskapsteori till att redogöra för upplevelser snarare än korrelationer men då dessa alltid kommer att vara subjektiva för just den individ som haft upplevelsen blir det poänglöst att tala om objektiva observationer eller reliabilitet.
Operationalisering av “Upplevelse”
En upplevelse definieras enligt psykologiguiden.se som följande:
“något som man tar in och som påverkar ens sätt att vara, känna och tänka. Det syftar vanligen på att vara med om något, att inte bara uppfatta det eller höra talas om det. I många fall lägger man in något av som en här-och-nu extrabetydelse i ordet.”
Då det är studenters upplevelser och utvecklande som är i fokus, kan ovanstående definition anses passa bra in även om den är bred men ger samtidigt möjligheten att fokusera på informantens unika berättelse och upplevelse.
Etiska överväganden
I Langemar (2008) beskrivs de etiska överväganden man bör göra vid kvalitativ forskning, det är också enligt dessa som denna studie utförts. Dessa är deltagaretiken, som består av fyra huvudkrav; information, samtycke, konfidentialitet och nyttjande, samt den
inomvetenskapliga etiken. Vi har också delgett våra informanter om vad intervjun syftar till och hur den ska användas, frivilligt deltagande samt anonymiseringen av det insamlade materialet. Vi har också erbjudit våra informanter en så kallad member check, d.v.s. att de kommer att få ta del av studien innan publicering för att kontrollera att de känner igen sig i materialet.
Sammanfattning metod
Vi har använt oss av en kvalitativ metod för att undersöka upplevelsen av basutbildningen för psykoterapi. Vi har använt en induktiv tematisk analys för att analysera de data som framkom under 10 semistrukturerade intervjuer med informanter som uppfyllt ställda kriterier på genomgången utbildning. Vi har använt oss av bekvämlighetsurval samt siktat urval och datainsamlingen genomfördes i två omgångar.
Resultat
Samtliga informanters svar kan sammanfattas i kärnkategorin; Utveckling i en utmanande miljö. Kärnkategorin delas upp i fyra huvudteman som i sin tur är uppbyggda av 14 subteman vilket illustreras i figur 1 nedanför.
Figur 1. Flödesschema över konstruktionen från subtema till huvudteman och vidare till kärnkategorin.
1.0 Huvudtema: Vad händer med mig?
“Vad händer med mig” innehåller tre subteman: Stå ut, Säkerhet och Ångesthantering. Informanternas förhållanden till sina egna känslor och hur de som individer men också till viss del kan ta hjälp av omgivningen för att handskas med dem är det som är genomgående för detta tema. Under utbildningen utsätts informanterna för situationer som dels är nya men också utmanande där de inte har en tidigare mall för hur de skall hanteras. Situationerna skapar en rad olika känslor av misslyckande och ångest hos informanterna vilka försöker att hantera dessa genom olika strategier i ett försök att härbärgera dessa känslor. Eftersom en stor del av utbildningen och informanternas uppmärksamhet riktas mot det upplevda är det en viktig process att försöka lära sig att stå ut med dessa obehagliga känslor och i de fall som det behövs kunna vara lite snäll mot sig själv och ge sig själv en klapp på axeln. En informant beskriver det på följande sätt vilket belyser temat “Vad händer med mig”:
“Att inte ha alla svaren just här och nu, utan att låta det ta sin tid och att
tillsammans med klienten jobba vidare och sen ha en viss insikt i att jag faktiskt inte har allt här och nu men kan söka information, alltså tryggheten infann sig så där att jag inte behöver veta allt och vara bäst utan att det är klienten som är bäst.”
1.1. Subtema: Gradvis ökande säkerhet. Subtemat handlar om hur informanterna
känner att de blir säkrare i rollen som terapeut samt med olika teorier och skolningar. Man talar också om underlättande faktorer som lindrar osäkerheten och inger viss tillförsikt. Det framkommer att informanterna vill känna att det som de gör är det rätta och riktiga så de kan se en mening i att befinna sig i en så påfrestande situation. Detta brukar dock dröja och säkerheten träder ofta in efter en tid av osäkerhet, då oftast relaterat till en utmärkande händelse eller när själva kursen är avslutad. Säkerheten leder dels till en känsla av
hanterbarhet med också en känsla av kompetens eller självsäkerhet. En informant beskriver det med:
“Det väcktes en känsla av kompetens i mig, att jag kan jag också. Man tänker innan att jag kanske har gjort någonting, men här har man gjort ett bra jobb och fått hjälp. Det är ju fördelarna med att gå i handledning att man får spela in och se.”
1.2. Subtema: Stå ut. En viktig del av psykologi är att faktiskt kunna hantera det man
upplever utan en faktisk åtgärd. Det kan handla om att klara av att hantera när en konflikt uppstår i handledning eller klientkontakt, eller egna känslor som kommer till ytan i kontakt med klient eller andra relationer. Detta brukar vara ett återkommande tema för egenterapi, informanterna beskriver hur de i egenterapi upptäckt hur saker i deras förflutna varit obearbetade och hur de genom sin egenterapi upplever sig ha en stärkt förmåga att hantera och acceptera de känslor som blossar upp. Att kunna hantera en konflikt som uppstår med en klient blir en viktig del i det terapeutiska arbetet då en konflikt ofta också innebär en
möjlighet till framsteg om terapeuten förmår hantera konflikten på ett produktivt sätt. Att kunna “äga” det som sitt eget misstag, gå tillbaka och analysera vad som blev fel och göra sitt bästa för att reparera det eventuella slitning i relationen som uppstått kan bära med sig en positiv inverkan på samarbetet. Det handlar också om att hantera sin egen osäkerhet. Att möta sin första klient är ofta väldigt laddat för terapeuter under utbildning då det innebär ett
moment man inte är van, ett ansvar för en annan person och ett uppdrag som man inte helt förstår. Att kunna vara lugn med att man inte kan och vet allt från början och inte heller kommer att kunna “bota” sin klient “direkt” är viktiga insikter att nå. En informant uttrycker det så här:
“I början var det väldigt Bambi på hal is, jag visste inte alls hur jag skulle göra, inte ens hur jag skulle hälsa på klienten och jag kände att jag behövde stort stöd i det från handledaren vilket jag inte upplevde att jag fick. Jag kan ändå förstå att man måste testa sig fram, men det var nog den mest ångestfyllda veckan, den första veckan med klient. Men det är ju det här man ska jobba med så det var skönt att faktiskt komma igång med en riktig klient och ett riktigt problem. Det var en sådan grej som jag aktivt lät bli att tänka på innan jag var där, i min ångestreducering.”
1.3. Subtema: Ångesthantering. Att lära sig terapeutiska färdigheter innebär i viss
mån att lära sig nya sociala koder som man inte är van, vilket medför att känslor som uppgivenhet och värdelöshet kan dyka upp. Ångest i sig är inget skadligt men kan ha en paralyserande effekt på individen. Detta subtema handlar om hur informanterna försöker att hantera denna ångest genom att använda olika strategier som .t.ex. studera extra mycket för att känna sig förberedd, försöka klappa sig själv på axeln genom att fokusera på sina styrkor eller försöka landa i verkligheten eller att tillförlita sig på sin handledares kompetens. Dessa strategier är ett försök av informanterna att hantera ångesten genom att antingen försöka stärka upplevelse av kontroll över sin situation eller sina känslor, eller att istället försöka minska sina krav på sig själv och sitt behov av kontroll. Följande citat visar på hur en sådan strategi kan ta sig uttryck:
“Jag tror att jag kan stanna upp ibland och påminna mig att det är okej att inte kunna allt ... och allt kanske inte måste bli bra och vara ödmjuk inför att det nog aldrig kommer att gå 100 % bra med alla.”
2.0 Huvudtema: Omgivningens påverkan
Omgivningens påverkan består av fem subteman: Förutsättningar, Gruppens positiva
inverkan, Individens positiva inverkan, Lågt i tak och Konflikter. Omgivningens påverkan är den ackumulerade effekten av den utbildningsmiljö som informanterna befinner sig i. Detta är ett tema som innehåller både positiva och negativa effekter på individen och visar på
komplexiteten som uppstår när man måste förhålla sig till människor i sin omgivning och under de förutsättningar som ges. Det är ett tema som belyser både försvårande och
underlättande faktorer för individen i utbildningsmiljön vilket också i hög grad kommer att påverka informantens upplevelse av sin utbildning. En informant berättar:
“Det blev inte, det roliga var, att först sitter man med känslan själv att man inte kan och så där. Och jag kände mig lite utsatt. Jag fick en sån där gud vad hon är på mig, jag kan vara ganska pratig och som jag är, att jag blottar mig och säger att jag vet inte detta och jag är osäker på detta. Det fick igång henne, för att hon hade så höga
krav på sig, och det här med osäkerhet hos mig gick hon igång på. Det var ingen bra kombination så då tystnade jag. Men där också övriga gruppen såg att ”fan hon är jävligt hård mot dig”.”
2.1. Subtema: Förutsättningar. Förutsättningar kan beskrivas som vilka grunder
individen har för att lyckas med sitt åtagande. Detta kan dels vara vilka kunskaper som informanterna tycker att de besitter och om de upplever att har en tillräckligt god insikt i teori för att kunna genomföra uppdragen som åläggs dem. Ett annat återkommande ämne som berörs av samtliga informanter är organisatoriska förutsättningar som kvalitet på föreläsare, syn på studenterna från organisationen, en upplevd orättvis fördelning av olika teorier och vilka olika behov de har. Det väcks en del frustration och irritation när informanterna
upplever att deras situation inte tas på allvar och att de blir utlämnade åt en organisation som inte har förmågan att se eller väljer att bortse ifrån deras lidande och svårigheter. En
informant berättar:
“Det var svårt att få tag på en patient i början eftersom organisationen erbjöd vissa elever patienter men hade inte en jättestor bas men det spelade ju ingen roll för mig för jag behövde ju ha en patient i min hemstad. Det tog ett tag men jag hittade ändå en patient snabbare än en del klasskamrater, men det var en enorm stress och press att hitta patient.”
Man ansåg också att hållningen mot de blivande terapeuterna från de som ansvarade för utbildningen ibland brast i respekt. Ett återkommande ämne i våra intervjuer handlar om hur administrationen som tillhandahållit utbildningen negligerat sitt ansvar gentemot
studenterna och deras välbefinnande. Ofta bestod detta i att den organisation vari man ingick inte förmådde medla i eller lösa de konflikter som uppstod men också att man inte fullt ut lyckades med att balansera utbildningens olika delar emot varandra. En informant uttrycker det som följande:
“Och framför allt blev jag väldigt frustrerad över en brist på respekt för studenternas situation från institutionens sida. För det här var något som man gjorde och
journalförde och folk kände sig mobbade i handledningen och det gjordes inget åt det.”.
En annan del av detta tema behandlar föreläsare som inte tål att bli ifrågasatta utan istället får i försvar. Detta beskrivs som hämmande av diskussionsklimatet och därmed kontraproduktivt för inlärningen. En informant berättade om sin upplevelse:
“Men där var det stora problem att han kände sig ifrågasatt om någon ställde en fråga om till exempel medicinering kontra terapi. Och då kunde han inte ta det utan att han blev förbannad och det var väldigt märkligt. Och kunde säga att det där har vi inte tid med nu.”
Här blir den bristfälliga transparensen ett problem där studenterna förväntas acceptera vad föreläsaren säger rakt av. En informant berättar: “Och det blir också lite i gruppen när han skulle föreläsa för att man inte känner något förtroende när det är någon som blir sur. Han tålde inte att bli ifrågasatt och det är väldigt märkligt.”. Denna brist går igen när man talar om hur administrationen profilerar sig kontra hur den agerar vilket blev en källa till stor frustration hos flera informanter.
“Vi insåg att detta är inte integrativt, detta är KBT och det skapade en liten upproriskhet, så här kan det inte hålla på. Där många lite revolterade blev
intresserade sig mer och mer för PDT. Någonstans märkte man av en falsk agenda hos institutionen och det gjorde en väldigt misstänksam.”
Hand i hand med detta går dispositionen av själva utbildningen. Några informanter beskriver alltså en integrativ profilering av sin utbildning, men kommer under tidens gång att upptäcka att det som förmedlas är kraftigt vinklat till beteendevetenskaplig fördel.
“Dels var det ju uppdelat på flera kurser och det som var försvårande för PDT-delen var att kurserna var uppdelade i skeden som kanske inte är anpassat för PDT utan snarast är utformat för KBT-behandlingar. En tjej i min klass uttryckte det som att vi ständigt försökte se PDT med KBT-glasögon och det var därför jag hade svårt att anamma PDT, för det var hela tiden sett från ett perspektiv som man inte skulle se det och var försvårande.”
2.2. Subtema: Gruppens positiva inverkan. En utbildning som denna kommer att
innebära påfrestningar av olika slag, tungt arbete såväl som känslomässig belastning. I våra intervjuer blev det tydligt att något som förmådde lindra en del av denna negativa laddning var goda relationer och gott klimat inom de olika konstellationer av människor som våra informanter ingått i. Flera informanter berättar om att gruppen i sig kan fungera som motivation och generera en lustfylld upplevelse vilket underlättar inlärningsprocessen. En informant säger: “Även handledningen var jättespännande och jättekul att få sitta med
gruppen och sitta och diskutera och fundera, se prova saker och se framgångar hos klienten”.
Inom handledningsgrupperna innebar detta en trygghet att falla tillbaka på när arbetet inte gick som planerat och våra informanter beskriver hur de kunde vända sig till sin grupp för råd och stöd kring arbetet. Det goda klimatet i handledningsgrupper var också en källa till inspiration för fortsatt utforskande och fyllde dessutom en viktig funktion som bollplank för flera av våra informanter. En informant uttrycker: “Man kan använda sig av varandra och man kunde stärka varandra, genom att t.ex. Ge idéer men också stöd.”.
2.3. Subtema: Individens positiva inverkan. Utöver grupperna finns det ofta
speciella individer som informanterna lyfter fram som har varit särskilt viktiga dem. Då det rör sig om en lärande miljö är det framför allt föreläsare, handledare och terapeuter från egenterapin som nämns som utmärkande. Informanternas egen utveckling professionellt och personligt sker parallellt med eller ibland tack vare den relationen. Det är inte ovanligt att de känner en tacksamhet över det stöd och den utveckling som de har gått igenom men också en undran om hur deras utveckling skulle blivit om de inte hade haft den relationen i sitt liv. Informanter berättar att de har användning för sina kunskaper i sin privata roll men även i sin roll som terapeut. En informant berättar följande:
“Jag vet inte hur jag skall uttrycka det. Jag märkte verkligen att jag var handikappad i mitt liv då jag inte kunde känna ilskan i kroppen och använda den för att stå upp för mig själv. Och han hjälpte mig verkligen att se och uppmärksamma det.”
2.4. Subtema: Konflikter. Konflikter uppstår förstås på terapeututbildningar precis
som på andra platser och när man står i beroendeställning till de man hamnar i konflikt med som fallet är med t.ex. handledare eller sin terapeut blir situationen förstås än mer pressande. En informant uttrycker:
“Jag beskrev vad jag hade gjort och vad jag ville göra och han bara “nej”. Han var väldigt kategorisk och så var han inte riktigt med de erfarna utan då var det lite mer, njaaa… så han var lite hårdare mot mig och jag var då lite känslig mot det här.”
Att få sina idéer bryskt motsagda av en handledare som inte visar förståelse för den osäkerhet informanten känner är något som återkommer och detta har en hämmande effekt på handledningsarbetet då det lett till att informanter känt sig förminskade och därmed dragit sig för att ta upp vissa saker eller ställa “dumma frågor”. En informant beskriver: “Det var nog alltid någon som gick därifrån vid varje tillfälle och kände sig lite irriterad eller ledsen.”. Även konflikter inom handledningsgruppen var något som upplevdes som mycket
påfrestande. En informant berättar: “Mer för att det mer var, medlemmar i gruppen som, eller framförallt en som sög all energi ur det liksom, så det var lite synd, för det hade kunnat bli bra.”. En person kunde störa arbetet för en hel grupp och på så vis sänka kvalitén på handledningen för de övriga. Våra informanter berättar också om konflikter med sina egna terapeuter som i flera fall lett till att egenterapin känts som ett slöseri med tid. En informant uttrycker det så här: “Men jag blev ju förbannad och ledsen sista gången, hur är det möjligt liksom, då han bara berättar om sig själv och andra patienter och sina egna terapeutiska erfarenheter, det var jättemärkligt.”.
Terapeuter som inte förmår möta sina klienter beskrivs som en källa till stor frustration och besvikelse. Våra informanter beskriver i flera fall hur de tänkt att egenterapin skulle kunna ha blivit väldigt bra men i slutändan snarast fungerade som något hämmande när relationen till terapeuten inte alls fungerat. Man talar också om hur några terapeuter fått bli exempel på hur man inte bör agera med en klient. En informant uttrycker det som följande: “Ja under egenterapin, jag lärde mig en del om hur man inte ska göra. Jag var inte så nöjd med min terapeut men det lärde mig mycket om hur det kan kännas när man inte når fram eller när samtalet tar helt andra vägar än man själv velat. “
2.5. Subtema: Lågt i tak. Känslan av att man inte har utrymmet för att tala eller kan
tänka fritt i en grupp är förhindrande i lärandeprocessen, vilket också flertalet av informanterna berättar. Ett klimat som inte är tillåtande är ett ansvar som dels ligger på gruppen i sig men också på de enskilda individerna som utgör gruppen. Klimatet kan vara svårt att göra något åt som individ, även om klimatet inte har en direkt påverkan på en själv, när det väl har etablerat sig och man blir istället en upprätthållande faktor med sitt beteende. En informant berättar följande:
“Men sen tycker jag inte att jag råkade ut för det, att folk störde sig på när jag ställde frågor men det var mer saker som jag såg. Men eftersom att jag inte var personligt drabbad av det så upplevde jag inte det som särskilt jobbigt för mig. Men det kanske drog ner stämningen lite granna.”
Det som återkommer i berättelserna är att det finns en rädsla för att inte kunna backa upp sina uttalande eller verka dum. Vilket resulterar i att det icke-tillåtande klimatet kan komma från individen själv men det finns också grupper inom klasserna som satte “standard” för acceptabelt beteende och socialt bestraffar oliktänkande. Klimatet blir ofta inte uttalat utan det förmedlas i stor grad via icke-verbal kommunikation, men är ändå en verklighet för
deltagarna i gruppen. Stämningen genererar en känsla av otrygghet samt att studenterna missar möjligheten till den integration och utbytet mellan dem som kan vara så viktig för inlärningsprocessen. En informant beskriver:
“Det var absolut inte högt i tak, det skapades i alla fall av några i klassen en ”KBT är dåligt”-kultur. Det kunde vara t.ex. att folk utbytte blickar med varandra under olika moment eller när folk ställde frågor. Det bidrog till en otrygghet och under PDT-delen som de här personerna var anhängare av, då funkade det bra men under vissa av KBT-delarna blev det sämre.”
3.0 Huvudtema: Förförståelse och preferenser i förändring
Huvudtemat Förförståelse och preferenser i förändring består av tre subteman; Att prova på, Föreställningar om andra och Nya perspektiv. En stor del av utbildningen är att lära sig, testa och hamna i nya situationer. Detta kommer att genera att individens föreställningar om sig själv och andra kommer att påverkas och att förändras. Detta mynnar i bästa fall ut i att man lär sig se och ta nya perspektiv vilket är ett naturligt steg i utvecklingen som terapeut. Många av deltagarna har i början en preferens om hur de skall gå tillväga och vilken skola de skall rikta in sig på vilket resulterar i att vissa cementerar sina tidigare preferenser medan andra upplever att de får en ögonöppnare där saker och ting faller på plats. En informant beskriver:
“Det som jag vet stack ut så där väldigt mycket det var nog faktiskt det
affektfokuserade sättet att arbeta med affekter, som jag inte alls hade någon kunskap om innan. KBT kan man ju en del om men det var en aha-upplevelse att det kunde närma sig det psykodynamiska och det var positivt.”
En annan informant uttrycker det så här:
“alla verkade ha så olika upplevelser av sina handledare också väckte det en
frustration hos mig som då vi lär oss helt olika saker. Och det kändes som om att det var väldigt beroende på vilken handledare som man hade vilken typ av terapeut som man skulle bli. Det kändes inte riktigt patientsäkert på ett sätt och oroväckande, hur skall det gå för mig? Jag kände mig ganska maktlös i den positionen. Men så här i efterhand tycker jag att det blev ganska bra”
3.1. Subtema: Att prova på. Att prova på handlar dels om hur man försöker att
generalisera sin nyfunna kunskap på sin omgivning, då genom att t.ex. tillämpa teorier och strategier som man har lärt sig på sin umgängeskrets. Men också att kasta sig ut i utmaningen som det innebär att ta en helt ny roll. Flera av informanterna beskriver det som läskigt och
osäkert men att det ändå är det som man lär sig mest av. I den nya rollen blir studenten uppmuntrad till att pröva sina tidigare föreställningar, såsom tankar om hur en terapeut skall vara/kunna eller vad det innebär att arbeta med vissa frågor. Så man kan prova på om än om det är bara i tanken hur det skulle vara att kunna befinna sig i den miljön. Detta för att man skall försöka att hitta en väg som tillämpbar med ens egna persona, men också sina intressen. En informant berättar:
“Då är jag inte experten som ska kunna allt och vi är experter båda två och det blir inte samma laddning i rummet. // det är ju lätt att när man gå en utbildning vara inriktad på att JAG ska kunna och prestera.”
3.2. Subtema: Föreställningar om andra. Man talar också om hur uppfattningar
kring andra i sin omgivning påverkar inlärningen. Sådana uppfattningar blir lätt till
generaliseringar som inte nödvändigtvis är helt verklighetstrogna och riskerar att överdrivas eller underskattas. Återkommande är tal om hur olika handledare jobbar väldigt olika vad gäller fokus och arbetsmetod, eller håller olika nivåer på kvalitéten i handledning. Man menade att känslor av orättvisa och slumpmässiga förhållanden kom att påverka
inlärningsprocessen både för individen och för gruppen i helhet. En informant beskriver: “Alla verkade ha så olika upplevelser av sina handledare också väckte en frustration hos mig som då vi lär oss helt olika saker.” Dessa föreställningar om handledare man inte personligen hade såväl som andra terapeuter vilka man jämförde mot de man själv hade var en källa till frustration. Man tänkte ofta att saker och ting fungerade bättre i andra grupper eller terapier jämfört med ens egen. En informant berättar: “Medan andra grupper, där var det lite mer laid back och det fanns tid för reflektion och sånt.”
3.3. Subtema: Nya perspektiv. Många upplevelser som våra informanter beskriver
inte sett. En föreläsare som på ett pedagogiskt och väl förankrat sätt kan ge insikt i något man tidigare inte förstått kan vara ett sådant tillfälle. En informant berättar följande:
“T.ex. så hade vi en psykolog som också var sexolog tror jag som arbetade med sexuella övergrepp där man hade utsatt barn för incest, man tänker att det är ju det vidrigaste som man kan göra mot en annan person. Och hon beskriver med passion hur hon arbetar med de här patienterna och också fick en att tänka ja just det vad är det som kan ligga bakom det här. Vad har de med sig, vad är normaliteten för dem?”
Att gå i egenterapi beskrevs i liknande termer då detta också var något som flera av våra informanter inte hade någon tidigare erfarenhet av. En informant berättar om sin upplevelse: “Det var ju intressant att testa på att vara i patientrollen, att få känna motstånd inför olika saker och kunna förstå det från det här perspektivet. Så det var ändå värdefullt.”. Detta är ämnen som går igen i våra intervjuer; upplevelser kopplade till känslor som innebär någon typ av insikt eller förändring hos informanten som denne bär med sig.
4.0 Huvudtema: Vad jag har och vad jag behöver
“Vad jag har och vad jag behöver” innehåller tre subteman; Avståndet till det jag inte har, Mina styrkor och svagheter samt Motivation. Det samlade temat knyter samman vad individen behöver för att utvecklas i den terapeutiska rollen men också vilka känslor som väcks när man inte känner den säkerhet som de har behov av för att utvecklingen skall kunna ske. Vad jag har och vad jag behöver visar på en komplexitet då det är ytterst individuellt då alla har olika förkunskaper, personligheter och behov vilket gör det svårt att anpassa en utbildning där alla individers utveckling blir optimal. Temat visar också på en insiktsfullhet då det krävs att man förmår erkänna sina svagheter för att kunna inse vad man behöver och klarar av. En informant säger så här:
“Hon kunde säga att du borde gått vidare, och jag tänkte; okej, ja vi kanske inte kom någonstans men det kanske var viktigt! Och då landade jag inte sån där så vill jag inte vara. För jag är mjukare, och om det blir såhär den här gången så kan vi kanske ta igen det nästa gång. Men sen kan det vara så att jag inte skall jobba med de
svåraste fallen inom psykiatrin heller för jag inte har den kunskapen men det kanske hon har.”
4.1. Subtema: Avstånd till det jag inte har. Då informanterna befinner sig i en
situation där de blir bedömda och förväntas att uppnå vissa mål finns det ett avstånd från vart de är nu och vart de förväntas vara i slutet av utbildningen. Denna utmaning väcker känslor av ångest och otillräcklighet då de inte vet hur de skall förvärva den kunskap som behövs. Några informanter berör att de i utbildningen och i egenterapin finns individer som är ytterst
kompetenta och det kan kännas svårt att själv uppnå samma kompetens. Det blir samma känsla av otillräcklighet eller osäkerhet som upplevs men tar sig uttryck i en extern manifestation. En informant berättar:
“Man kan väl säga så här, att den terapeuten som jag hade har levt för att bedriva terapi och har väl gjort det i 30 år. Och han blev kanske någon idealbild att leva upp till men jag kan känna att det är svårt att bli så duktig. Då måste man verkligen gå in för att bli terapeut och terapin. Det kan kanske göra att jag blir lite modfälld ibland att det där kan jag inte riktigt leva upp till.”
4.2. Subtema: Mina styrkor och svagheter. Att inse sina svagheter och
begränsningar visar på ödmjukhet inför det man har lärt sig, men också en insiktsfullhet då varje klient man möter är unik. Eftersom majoriteten av informanterna är i början av sin karriär så finns det en uppfattning av vad de tror de klarar och det kan vara fördelaktigt att inse sina begränsningar. Flera av informanterna berättar att de är i början av sin utveckling och har en känsla av att det alltid finns mer att lära och att man aldrig kan bli fullärd men kan finna en tjusning i det. Informanterna upplever att det finns ett glapp mellan vad de lär sig i de teoretiska delarna och hur man skall tillämpa det praktiskt, vilket i viss mån väcker en
nyfikenhet men också en frustration. Vissa nämner det som hjälpsamt att kunna hänga upp mönster och situationer på teorier, medan andra trycker på att det viktiga är att se och möta klienten och att teorin blir sekundär. En informant uttrycker följande:
“Jag tänker mer att tryggheten kom av de många olika verktygen, att jag kunde utifrån individen jag träffade plocka just de verktygen, anpassa och matcha till vad vi håller på med och inte ha ett färdigt recept utan att vi plockar utifrån det vi har... //Ja, och sen veta när jag INTE kan hjälpa så att säga utan lotsa vidare så att man inte sitter och får för mycket.”.
4.3. Subtema: Motivation. Att genomföra en utbildning där det inte alltid blir som
man har tänkt sig kräver motivation och motivatorer. Flera informanter lyfter att det ofta inte blev som man tänkt sig i klientarbetet, där man kunde uppleva avsaknad av bättring hos klienten eller att en klient var för litet. Men att man ändå kunde uppleva att det var
fördelaktigt att ta del av de övriga gruppmedlemmarnas behandlingar vilket kunde bidra till motivation och idéer till sitt eget klientarbete samt att få lite mer erfarenhet. Flertalet informanter berättar om positiva händelser de upplevt som kan skapa motivation, t.ex. att klienten uttrycker sin tacksamhet eller när något eller någon berör en på ett djupare plan. En annan vinkel som kommer upp är hur man agerar när man får kritik från handledare när ens arbete anses otillräckligt eller när man arbetar under tidspress. Det kan bidra till ökad stress men också till att man förmår sig ta tag i saker eller arbeta igenom sitt material noggrannare för att undvika framtida kritik. En informant säger:
“Ibland har det känts som om att man håller på att drunkna i saker och plugg som man ligger efter med. Men om man inte hade haft den pressen på sig så vet jag inte om jag tagit tag i det eller kommit så långt som jag ändå har jag gjort. Så jag tror att har varit givande att jobba under press och att det är hjälpsamt ofta, även om det är jobbigt för stunden…”
Kärnkategori: Utveckling i en utmanande miljö
Kärnkategorin är den teori som bäst lämpar sig för att beskriva upplevelsen av den grundläggande utbildningen i psykoterapeutiskt arbete. De teman som framkommit kan sammanfattas i en kärnkategori som vi har valt att kalla “Utveckling i en utmanande miljö”. Den röda tråden är att deltagarna inte främst lägger fokus på den tunga arbetsbördan utan snarare en stor känslomässig påfrestning vilket blir vad som definierar upplevelsen av denna
utbildning. Det finns underlättande faktorer som hjälper individerna att hantera de utmaningar de utsätts för men också faktorer som gör att påfrestningen blir större. Det framkommer att utvecklingen sker genom att man lyckas ta sig genom de utmanande faktorerna mycket tack vare att använda sig av de underlättande faktorerna. Detta kan exemplifieras genom en informants berättelse om hur handledningen till en början var mycket pressande och
innefattade en konflikt med handledaren vilket utgjorde en försvårande faktor för inlärningen. Informanten härdade ut detta bl.a. med hjälp av stöd från omgivningen vilket blev den
underlättande faktorn samt hårt arbete och på så vis arbetade upp sitt självförtroende för att så småningom kunna lyfta och reda ut konflikten. Därigenom blev den svårighet informanten uthärdade till en lärorik erfarenhet som hjälpte dennes utveckling som terapeut.
Diskussion
Det deltagarna berättar om är en utveckling och inlärning som kostat och varit mödosam att ta sig genom. De har kastat in en situation utan att ha verktygen att handskas med den. Detta går i linje med “a baptism of fire”, vilket beskriver att man lär sig genom att utsätta sig för
situationen och det blir nödvändigt att lära sig efter vägen (Folkes-Skinner, 2010). Att utsätta sig för en situation som är så laddad där man förväntas att emotionellt ta hand om en annan människa samtidigt som man blir bedömd, kan verkligen kallas en stressfull situation. Vilket kommer att skapa konfliktfyllda känslor hos utövaren, en blandning mellan eufori och panik vilken kan stabiliseras av vetskapen att man gör rätt. Den vetskapen kommer aldrig riktigt gå att uppnå, då varje klientmöte är unikt och det aldrig kommer finnas en komplett mall som är generaliserbar på alla. Men i enlighet med “hot learning” finns det faktorer som gör det enklare att klara den mödosamma processen som inlärningen utgör (Kanazawaa och Iwakabe, 2015). Detta är faktorer som handledare, socialt stöd och en känsla av kompetens som kan
infinna sig (Kanazawaa och Iwakabe, 2015) vilket också gjorde sig utmärkande i denna studie.
En intressant aspekt i utbildningen är känslan av ångest eller hjälplöshet som deltagarna upplever och försöker att handskas med. Inlärningen skulle kunna påverkas av studenternas emotionella resa då funktionen av ångest och känslor av hjälplöshet är att man fokuserar på det istället för inlärningen (Barlow & Durand, 2012). Att dessa känslor uppstår är inte förvånande och beskrivs att det inte tas på allvar av handledarna (Strømme, 2012). Att informanterna beskriver att deras upplevelse blir bättre och mer uthärdlig efter ett tag i utbildningen kan förklaras med habituering (Linton & Flink, 2010). Genom att närma sig och befinna sig i den situation som är skrämmande vänjer sig vid dessa obehagliga känslor som den väcker. Ur ett affektfokuserat perspektiv kan detta förklaras som att istället för att använda sina försvar försöka vara kvar i det som orsakar obehaget och helt enkelt stå ut med det (Bergsten, 2015). Man har i början av sin utbildning en idealbild av hur en terapeut bör vara och informanterna ser ofta sig själva som varandes långt ifrån detta ideal. Men med träning och erfarenhet kommer så småningom förståelsen för vikten av att vara autentisk och genuin, att vara sig själv även i rollen som terapeut och en ökad säkerhet infinner sig
(Rønnestad & Skovholt, 2003). Informanterna beskriver också hur de på olika sätt hanterat sin ångest, t.ex. genom att studera extra mycket eller att sökt stöd hos vänner eller försäkran i handledarens kompetens. Dessa är klassiska exempel på mer eller mindre adaptiva
försvarsmekanismer (Good & Beitman, 2006) eller säkerhetsbeteenden beroende på vilket perspektiv som man väljer att ta.
Omgivningen har en stor påverkan på studenter. Det finns forskning som visar på hur vilken inverkan klimatet har på inlärningsprocessen (Ntalianis, 2010). Då flertalet av
informanterna har upplevt att det har funnits ett klimat som har varit icke tillåtande är det troligt de skulle ha nått en bättre inlärning om klimatet vore öppnare (Ntalianis, 2010).
Bristerna i hur den ansvariga institutionen hanterat de svårigheter som uppstått för studenterna är också ett tema som återkommer i våra intervjuer, vilket beskrivs som något som försvårat inlärningen och påverkat informanterna negativt på ett emotionellt plan. T.ex. beskrivs hur konflikter med handledare negligerats från institutionens sida och hur klientarbetet generellt tycks ha varit svårt för institutionen att stödja rent praktiskt på ett adekvat sätt. Sådana institutionella brister i struktur och administration av verksamheten blir till en faktor som påverkar inlärningen negativt (Orlinsky et al., 2001).
Konflikter som uppstår är överlag en försvårande faktor för inlärningen. När konflikter uppstått med handledare som inte förmått hålla sig professionella i sitt yrkesutövande och istället går i personlig konflikt med studenter uppstår vad man kallar för skadlig handledning, vilket har ett direkt negativt utfall för studentens välmående och inlärning (Karlsson & Lood Stark, 2016). En annan aspekt av handledningen är hur våra informanter beskriver hur handledaren inte förmått att möta och hjälpa studenterna i den ångest de upplevt i samband med det kliniska arbetet. Detta tycks dock inte ha någon effekt på själva inlärningsprocessen (Strømme & Gullestad, 2012) men det spelar dock mindre roll för studenter som far så pass illa av handledningen att de avbryter sin utbildning.
Informanter beskriver också hur deras uppfattningar förändrats. Bl.a. beskrevs ofta handledningen som något ögonöppnande där våra informanter gick in med en uppfattning från början om hur saker och ting hängde ihop, vilken i flera fall kom att förändras i takt med ökad erfarenhet. Andra studenter beskrev istället hur de innan handledningsarbetet börjat varit öppna för olika typer av teoriskolor och genom handledning blivit mer inriktade på ett
speciellt spår. Som det beskrivs av Rønnestad och Skovholt (2012) finns det fyra olika strategier att ta sig till teorierna “Laissez faire”, “true believer” , “one-dominant open” och “multiple attachment”. Det framkommer att informanterna valt olika lösningar på hur de tar till sig kunskapen och materialet visar på nyansering av samtliga ovanstående förhållningssätt. För det mesta är denna “bias” något som befinner sig i konstant förändring och informanterna beskriver hur detta tar sig uttryck i form av att de tar nya perspektiv på olika saker som blir tydliggjorda för dem genom utbildningen. Detta kan förklaras genom att den profession man aspirerar på håller sig med olika regler, procedurer och förhållningssätt vilka är okända för novisen och istället är något man gradvis socialiseras in i (Wenger, 1998).
Motivation är ett komplext begrepp och olika människor kommer att motiveras av olika saker. Beroende på hur vi är som personer drivs vi av olika saker, vissa av viljan att öka sin makt, andra av sökandet efter kontakt med andra människor (Kaufmann & Kaufmann, 2005). Inom arbetslivspsykologi talar man om hygienfaktorer och motivationsfaktorer där hygienfaktorer är sådant som skadar motivationen om de inte finns, medan
motivationsfaktorer istället är sådant som lyfter motivationen genom sin existens (Kaufmann & Kaufmann, 2005). Ofta handlade det om bristande hygienfaktorer i form av stöd eller struktur vilken bidrog till att motivationen emellanåt brast för våra informanter. Det dök också upp motivationsfaktorer som exempelvis positiv feedback från klienter.
Informanterna talar också om vad de upplever saknas dem som terapeuter, t.ex. i fråga om förmågor eller verktyg. Osäkerheten på om man helt enkelt duger till, om ens förmågor är adekvata och huruvida man kommer bli godkänd är sådant som sätter press på studenter. “Avståndet till det jag inte har” kan ses utifrån ett motivationsperspektiv och för att förklara hur studenten tar sig an detta kan Behaviour inhibition system (BIS) och Behaviour activation
system (BAS) användas. Aktiveringen av BAS sker då det är beteenden som leder till belöningar medan BIS fungerar som en broms i ett försök att minimera risken för skador (Larsen, Buss, Wismeijer & Song, 2013). Deltagarna upplever ångest över den prestation som krävs, således är det BIS som är aktiverat för att minska de obehagliga känslorna. När
deltagarna berättar om situationer som genererat lustfyllda känslor är det snarare BAS som motiverar dem. Informanterna återkommer till att det stöd de har inte är tillräckligt. Detta går enligt teorin med “the beginning student phase” och “advanced student phase” där studenterna har ett stort behov av att bli omhändertagna av sin omgivning (Rønnestad & Skovholt, 2003).
Metoddiskussion
En människas minne är inte något statiskt och objektivt. Minnet är i ständig förändring och kommer att påverkas av en rad faktorer (Larsen, Buss, Wismeijer & Song, 2013). Därför blir förstås återberättande av händelser i det förgångna alltid subjektiva då olika människor kommer att ha upplevt samma situation på olika sätt beroende på olikheter i personlighet. Vidare har människor en tendens att försköna sina minnen för att skydda sig från sådant som upplevdes som jobbigt för att på så sätt slippa återuppleva de jobbiga känslorna vilket också kommer inverka på hur verklighetstroget en retrospektiv berättelse blir (Larsen, Buss, Wismeijer & Song, 2013). Detta tycks dock vara något som kan göras med större
träffsäkerhet genom träning då man funnit att mer erfarna terapeuter på ett utförligare sätt kan berätta om ångestladdade situationer under sin utveckling (Rønnestad & Skovholt, 1992).
Ytterligare en svaghet är att informanterna består enbart av de som har genomfört utbildningen. Det är tänkbart att en mer nyanserad bild skulle ges om studien också innefattade deltagare som avbrutit utbildningen.
Diskussionen kan föras om det är en nackdel eller fördel att vara två som intervjuar deltagarna till studien. Dels har varje intervjuare eget personligt förhållningsätt till ämnet vilket kan påverka innehållet i intervjun och därför resultatet. Detta försökte avhjälpas igenom skapandet av intervjumallen för att likställa intervjuerna och intervjuarna. Det också ses som en styrka att ha två intervjuare och två kodare då det minskar risken för konfirmation-bias. Arbetet utfördes också på en konsensus-basis där diskussion kring kodning och analys ständigt pågick för att konsensus skulle nås och bias minimeras.
I ett försök att skapa god validitet för studien genomfördes en Member Check där alla informanter fick ta del av resultatet från analysen för att de skulle få chansen att se om de kände igen sig i materialet. Informanterna uppmanades att läsa igenom materialet och
återkoppla till författarna om de upplevde att något var felaktigt. Detta genomfördes via mail då det bedömdes att de geografiska avstånden gjorde en samling av alla informanter svår att åstadkomma. Inga ändringar föreslogs vilket får ses som ett tecken på att studien fångat vad informanterna sökte förmedla.
Implikationer och framtida forskning
Denna studie lyfter fram just den blivande terapeutens eget perspektiv vilket alltså inte
studerats i särskilt hög utsträckning av tidigare forskning. På samma sätt som det är viktigt för terapeuten att försöka sätta sig in i sin klients situation blir det också viktigt för forskningen att anta terapeutens perspektiv för att terapeututbildningar ska kunna fortsätta utvecklas och bli bättre. Terapeuternas insikter och uppfattningar om sin utbildning kan användas för att förbättra utbildningen men också för att motverka de negativa aspekter som ibland uppstår i form av exempelvis skadlig handledning som omtalas av Karlsson & Lood Stark (2016).
Egenterapins vara eller icke vara är något som just nu debatteras i Sverige. Vissa ser den som ett förlegat inslag i utbildningen som dessutom inte är förenligt med svensk lag som säger att utbildningen ska vara kostnadsfri enligt Högskolelagen kapitel 4, § 4 (1992:1434). Andra menar på att det är en viktig del av utbildningen som ger studenterna möjlighet att utforska sig själva och ägna sig åt den introspektion som är av vikt för att förstå vad som påverkar oss både privat och i samvaro med klienter. Man menar också att det är ett bra pedagogiskt verktyg där man får tillfälle att iaktta någon som utövar det yrke man själv aspirerar på (Rønnestad & Skovholt, 2012). Mot bakgrund av detta vore det värdefullt att ytterligare utforska egenterapins inverkan på terapeuten, personligen såväl som för yrkesutövandet.
Institutionella förutsättningar har visat sig vara en faktor som i hög grad påverkar inlärningen för de blivande terapeuterna (Orlinsky et al., 2001). Fynden i denna studie ligger i linje med detta då ett återkommande tema varit hur institutionens administration eller brist på struktur varit en källa till frustration hos informanterna. Mot bakgrund av detta vore det intressant att titta närmare på hur de olika utbildningsinstituten och hur de organiserar sina utbildningar samt hur detta påverkar studenterna. Detta för att kunna optimera den
administrativa delen av utbildningen för att undvika att utsätta studenterna för onödigt lidande när de så att säga kommer i kläm.
