Omvårdnad vid palliativ vård
Nursing within palliative care
Författare: Klara Elisson ochErika Undelius
HT 2017
Examensarbete: Kandidat, 15 hp
Huvudområde: Sjuksköterskeprogrammet, Omvårdnadsvetenskap Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Christina Karlsson, universitetslektor, Örebro Universitet Examinator: Annica Kihlgren, professor, Örebro Universitet
Sammanfattning
Bakgrund: Palliativ vård är komplext, då det finns många aspekter att ta hänsyn till. Som sjuksköterska är det en balansgång att ta hänsyn till patienternas önskningar, behov och den medicinska delen. Tidigare forskning pekar på att det finns brister inom patientrelationer, kommunikation och implementering av nya evidens inom palliativ vård.
Syfte: Att beskriva sjuksköterskans omvårdnad vid palliativ vård på sjukhus.
Metod: Litteraturstudie med systematiska sökningar i vetenskapliga databaserna CINAHL, MEDLINE, PubMED och PsycINFO, av deskriptiv design. Analysmetoden är integrerad analys, där data sorterades ut kategorier.
Resultat: Data från tio vetenskapliga artiklar sorterades i fem kategorier, där resultatet från varje artikel beskrivs under varje kategori. Sjuksköterskornas perspektiv beskrivs och under varje kategori finns både vad som fungerar bra och vilka brister som framkom. Den palliativa omvårdnaden grundar sig i att ha ett helhetsperspektiv och att patienten ska stå i fokus. Kommunikation, miljön och anhöriga beskrivs som viktiga delar för att underlätta sjuksköterskornas omvårdnad.
Slutsats: Det behövs mer resurser och åtgärder av brister, för att öka kvalitén av den palliativa vården. Palliativ vård är krävande och rutiner för att fördela de få resurserna behöver
förbättras. Sjuksköterskorna upplever att det är svårt att ge den kvalité på omvårdnad de skulle önska på grund av resursbristerna.
Innehåll
Innehåll
Bakgrund ... 1
Palliativ vård ... 1
Personcentrerad vård-teoretiskt perspektiv... 1
Tidigare forskning ... 1 Problemformulering ... 2 Syfte ... 2 Metod ... 2 Design ... 2 Sökstrategi ... 2 Urval ... 3 Granskning ... 3
Bearbetning och analys ... 3
Forskningsetiska överväganden ... 4 Resultat ... 4 Omvårdnadsåtgärder ... 5 Praktiska utförandet ... 5 Psyko-sociala aspekter ... 5 Kommunikation i omvårdnaden ... 6
Påverkan av resurs och tidsbrist vid palliativ omvårdnad ... 6
Omvårdnadsmiljö ... 7
Anhörigas inverkan vid palliativ omvårdnad ... 7
Resultatsammanfattning ... 7
Diskussion ... 8
Metoddiskussion ... 8
Resultatdiskussion ... 9
Slutsats ... 12
Kliniska implikationer och fortsatt forskning ... 12
BILAGA 1- Sökmatris
Bakgrund
Palliativ vård
Varje år dör det mellan 90 000 och 100 000 människor i Sverige och de flesta behöver vård vid livets slutskede, så kallad palliativ vård (Socialstyrelsen ,2017). Enligt
Nationalencyklopedin (2018) definieras palliativ vård som "medicinsk behandling och omvårdnad som är inriktad på symtomhantering och annat som kan förbättra den sjukes livskvalitet men inte förväntas påverka förloppet av sjukdomen". I Sverige har Socialstyrelsen (2017) upprättat nationella riktlinjer där vägledning för hur etik, bemötande och samordning ska ske. Det finns också rekommendationer och verktyg för hur resurser och uppföljning ska hanteras. Riktlinjerna beskriver fyra hörnstenar inom palliativ vård; symtomlindring,
samarbete, kommunikation och relation samt stöd till närstående. Hörnstenarna finns också inom Världshälsoorganisationens (World Health Organization [WHO], 2017) definition av palliativ vård. WHO beskriver ett tillvägagångssätt av hörnstenarna där livskvalitén hos patienter och deras familjer ska förbättras. Omvårdnaden ska vara förebyggande och ge lindring av fysiska, psykosociala samt andliga problem och lidande. Hörnstenarna ska underlätta för vårdpersonalen och är i grunden en vårdprocess som delas upp i två delar, den tidiga fasen och den avslutande fasen. I den tidiga fasen ska omvårdnad utgå från att vara livsförlängande. När första fasen börjar och övergår till avslutande fas varierar från patient till patient. Den avslutande fasens inledning kan vara svår att förutse när den börjar. Oftast är övergången mellan faserna varierande och kan ske över en lång period. Den avslutande fasen brukar dock inledas av en så kallad brytpunkt. Det kan till exempel vara att upphöra med livsförlängande behandling. När den avslutande fasen är inledd är oftast bortgången inom en överskådlig framtid. Omvårdnaden får då en lindrande karaktär i stället för en
livsförlängande. Största delen av palliativ omvårdnad utgår från personcentrerad vård.
Personcentrerad vård-teoretiskt perspektiv
Personcentrerad vård är en pågående process i ständig förändring, där en dialog mellan patient och vårdgivande parter ska vara aktiv över hur omvårdnaden ska ske. Personcentrerad vård som begrepp innebär att sjuksköterskan ser personen bakom patienten med sjukdom. Sjuksköterskan ska ta hänsyn till patientens värderingar, religion, intressen och sociala aktiviteter vid planering av omvårdnaden. Hen ska vara engagerad, intresserad, närvarande och involvera patienten i beslut för hur genomförandet av omvårdnaden ska utföras.
Utvärderingar ska ske och sjuksköterskan ska följa upp omvårdnaden för att se om patientens behov är tillfredsställda. Patienten ska känna välbefinnande och att denne får vara autonom så länge som möjligt. Patienten ska känna en tillfredställelse av att kunna kontrollera sitt liv och den palliativa omvårdnaden ska bevara integriteten. Sjuksköterskan måste skapa ett utrymme för flexibilitet samt anpassning av omvårdnaden och hela tiden ha personen i fokus för att kunna ge patienten en tillfredsställande känsla den sista tid i livet (McCance och McCormack, 2013). Ternstedt & Andershed (2013) beskriver att personcentrerad vård är en viktig del i den palliativa omvårdnaden och det finns flera beskrivningar av personcentrerad vård. Dock framhävs det att patientens behov, sjukdom, sociala situation och livsåskådning har grund vid planering av vården. Ett personcentrerade förhållningssättet involverar anhöriga i
omvårdnadsprocessen och de anhöriga kan ha både positiv och negativ effekt på patientens omvårdnad, beroende på hur relationen ser ut mellan dem.
Tidigare forskning
Enligt Skilbeck och Payne (2004) beskrivs tidigare forskning av palliativ vård som något komplext och svårt då patienten oftast har flera sjukdomar. De beskriver att det kan vara svårt att hitta balansen mellan när omvårdnadsåtgärder ska sättas in och när medicinska åtgärder
ska vidtas. Perspektivet på palliativ vård bör öppnas upp och det bör vara mer fokus på hur resurser som anhöriga och patienter samt patientrelationer och patientkommunikation kan användas, där omvårdnaden ska vara i centrum. Författarna dos Santos, de Souza, de Souza Scaldelai, da Silva Palhota Lozano, Sailer & Preto (2017) beskriver att det fanns mycket okunskap hos vårdpersonal som saknar palliativ specialistvårdsutbildning. I deras studie ställdes frågan till sjuksköterskorna om vilka sjukdomar där palliativ vård kan komma att användas i livets slutskede. I svaret framkom att sjuksköterskor endast trodde att palliativ vård var något som berörde svårt sjuka cancerpatienter. De gav ändå den palliativa vård som behövdes, med patientens välmående och dennes anhöriga i fokus (ibid.).
Tidigare studier beskriver att det fanns brister i att ge omvårdnad på bästa möjliga sätt. Anledningen var att sjuksköterskorna saknade kunskap om palliativ vård, att tiden inte räckte till, kommunikationsbarriärer och symtomhantering. Bristen på kunskap ledde till att
kommunikationen till andra sjuksköterskor, patienter och anhöriga blev lidande. Det skapade en stress hos sjuksköterskorna som upplevde att det tog tid från patienterna som var i akut behov av omvårdnad. Sjuksköterskorna upplevde att den palliativa vården skapade frustration och irritation samt beskrev att patienterna skulle få bättre omvårdnad på en palliativ
specialistvårdsavdelning (McCourt, Power & Glackin, 2016). Ternstedt & Andershed (2013) beskrev palliativ vård som är att lindra plågsamma symtom, stödja anhöriga, främja
livskvalité för patienten och att se döendet som en normal process. Palliativ vård ska planeras och genomföras oavsett vilken långvarig sjukdom de haft. Tidigare har endast cancerpatienter varit nämnda som aktuella patienter för palliativ vård.
Problemformulering
Inom palliativ vård beskrivs omvårdnaden som komplicerad. Aspekterna av patienten med palliativ omvårdnad kan vara många fler än hos en patient med kurativ sjukdom. Att som sjuksköterska ta hänsyn till patienten, kostnadseffektiviseringar och de olika resursbristerna som kan uppstå, gör att omvårdnaden kan bli svår att planera och utföra.
Syfte
Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskans omvårdnad vid palliativ vård på sjukhus.
Metod
Design
Metoden som valdes var en litteraturstudie med systematiska sökningar i vetenskapliga databaser och hade en deskriptiv design. Analysmetoden som valdes var integrerad analys. Datamaterialet sammanställdes och granskades kritiskt (Kristensson,2014).
Sökstrategi
I sökprocessen valdes sökorden nursing care, nursing samt palliative care, end of life care och terminal care. Sökorden valdes efter syftets utformande och samtliga sökord, förutom end of life care, fanns med i svenska MeSH. End of life care användes som sökord i fritext medan nursing, nursing care, palliative care och terminal care var systematiskt sökta i samtligt använda databaser. End of life care är ingen MeSH term, men valdes då det är ett vanligt förekommande nyckelord bland vetenskapliga artiklar relaterade till palliativ vård. Sökorden kombinerades med booleska termerna OR och AND. I första steget söktes samtliga sökord i varje databas var och för sig. Sedan kombinerades palliative care, terminal care och end of life
care med OR. Sökningen gjordes sedan med termen AND och sökordet nursing care, för att få en sökning med sökträffar som motsvarade syftet.
Sökningen i CINAHL var med sökorden nursing care, palliative care, terminal care och end of life care. Med begränsningar peer reviewed, engelskt språk och årtal 20050101–20171231. Exclude MedLine records gjordes i sista steget av sökningen. End of life care söktes som fritext. I MedLine användes sökorden nursing care, palliative care, terminal care och end of life care, samtliga begränsades med engelskt språk och årtal 20050101–20171231 i sista delen av sökningen. Här användes end of life care som fritextord.
Sökorden i PubMed var nursing care, palliative care, terminal care och end of life care med begränsningar årtal 20050101–20171231, clinical trial och free full text i sista steget. Databasen PsychInfo användes sökorden nursing och palliative care med begränsningar engelskt språk, årtal 20050101–20171231 och peer reviewed i sökningens sista steg. Exclude MedLine records lades till i CINAHL för att undvika dubbletter (Bilaga 1).
Urval
I första urvalet lästes sökträffarnas titlar. I urval två valdes intressanta titlar ut och abstrakten lästes om den vetenskapliga artikeln fanns i fulltext. Urval tre bestod av att skriva ut de studier som var av intresse för att genomföra en grundlig genomläsning. I urval tre var 20 vetenskapliga artiklar utvalda utifrån de inklussionskriterier som gällde och gick vidare till kvalitetsgranskning.
Inklusionskriterier var studier där sjuksköterskor utförde palliativ vård på sjukhus. Exklusionskriterierna var palliativ vård utanför sjukhus eller på palliativ
specialistvårdsavdelning.
Granskning
Studierna granskades och bedömdes genom användning av SBU´s granskningsmall över relevans (SBU, 2017). Mallen valdes för att kvalitetssäkra de vetenskapliga artiklarnas innehåll. Tolv frågor besvarades som låg under rubrikerna studiepopulation, undersökt intervention, jämförelseintervention, effektmått och studielängd. Frågorna skulle besvaras med ja, nej, oklart eller vet ej, 80 % ja för att ha hög relevans och 50% ja för att ha en
medelrelevans bestämdes som gräns från författarna. Av de 20 studierna som var med i urval tre var sex studier av medelkvalité. Dessa sex valdes bort då de fanns andra studier som hade högre relevans och föll inte helt in under den föreliggande litteraturstudiens syfte. Ytterligare fem studier valdes bort på grund av låg relevans. Sex studier var relevanta och besvarade litteraturstudiens syfte. Tre studier hade relevans som var medel men valdes med då studierna svarade bra på syftet för föreliggande litteraturstudie. Totalt ingår 9 artiklar se bil 2.
Bearbetning och analys
I analysen användes Kristenssons (2014) integrerade analysmetod. Genomläsningen utfördes av båda författarna separat, för att de enskilt skulle få bilda sig en egen uppfattning om varje artikel för att sedan diskutera och sammanställa innehållet tillsammans.
Varje studies resultatdel lästes i detalj för att identifiera innehåll som bedömdes besvara litteraturstudiens syfte. Resultatdelarna analyserades och en gallring påbörjades för att hitta användbara data till föreliggande litteraturstudies resultat. I första analysen granskades artiklarna för att se vilka delar som beskrivs som palliativ omvårdnad samt för att se om de fanns likheter och skillnader i den data som skulle användas. Därefter gjordes en andra analys där kategorierna delades upp i delar på en mer detaljerad nivå. Här framkom fem kategorier
och dessa namngavs med rubriker. I tredje steget analyserades och sammanställdes varje kategori för att se om underrubriker skulle läggas till.
Forskningsetiska överväganden
Forskningsetiska tillstånd krävs nästan alltid vid medicinsk forskning. Det finns etiska prövningslagar som måste tas i beaktning för att få genomföra sin forskning. Undantag finns för forskningsarbete som sker inom högskoleutbildning på grundläggande eller avancerad nivå (Kristensson, 2014).
Samtliga studier i föreliggande litteraturstudie har kontrollerats vara etiskt granskade och godkända av myndighet eller universitet.
Som en viktig del till etiska överväganden beskrivs Helsingforsdeklarationen (World Medical Association [WMA], 2017). I Helsingforsdeklarationen finns etiska principer som berör medicinsk forskning på människor och beskriver vad som krävs för att få utföra medicinsk forskning. Författarna av litteraturstudien tror sig att godkännandet av studierna grundade sig i en bedömning utifrån Helsingforsdeklarationen.
Författarna av föreliggande litteraturstudie har tagit sin förförståelse i beaktning så att den inte skulle påverka resultatet. Påverkan av förförståelse motverkades genom att studierna lästes separat av författarna till litteraturstudien då olika synvinklar kom fram och författarna ej påverkade varandra under genomläsningen och analysen. Innan hade förförståelsen diskuterats och vad den kunde ha för inverkan och hur det kunde motverkas.
Resultat
Litteraturstudiens syfte var att beskriva sjuksköterskors omvårdnad vid palliativ vård på sjukhus. Studierna var utförda i Sverige, USA, Australien, Brasilien, Nederländerna och Japan. De sjukhusavdelningar som nämndes är intensivvårdsavdelningar och
akutmottagningar. Ur dataanalysen framkom fem kategorier; Omvårdnadsåtgärder med underrubriker psyko-sociala aspekter, påverkan av resurs och tidsbrist, kommunikation i omvårdnaden, omvårdnadsmiljö och anhörigas inverkan vid palliativ omvårdnad.
Tabell 1. Tabellen visar under vilken rubrik de olika artiklarna har redovisats. Artiklar Omvårdnadsåtgärder Praktiska Psyko- utförandet sociala aspekter Kommunikation i omvårdnaden Påverkan av resurs och tidsbrist Omvårdnadsmiljö Anhörigas inverkan vid palliativ omvårdnad Albuquerque X X X Arbour & Wiegand X X Beckstrand et.al X X X Dahlborg-Lyckhage & Lidén X X X X X
Johnstone X X McCallum &McConigley X X X X Noome et.al X X X Peterson et.al X X X X X Wallerstedt & Andershed X X X X X
Omvårdnadsåtgärder
Praktiska utförandet
De omvårdnadsåtgärderna som beskrivits vanligt förekommande enligt Arbour & Wiegand (2014), Albuquerque (2016), Beckstrand, Woods, Callister, Luthy & Heaston (2012) och McCallum & McConigley (2013) var smärtlindring och att hjälpa patienterna med symtomhantering. Tre omvårdnadsområden framkom som extra viktiga (Johnstone, Hutchinson & Redley, 2016) vid palliativ omvårdnad, vilka var att vidhålla god
kommunikation (speciellt mellan läkare och patient), att bibehålla patientens hygien och god symtomhantering för patienten. Wallerstedt & Andershed (2006) visade också att palliativ omvårdnad som bidrog till ökat välmående var, god hygien, vätsketillförsel och medicinering där smärtlindring var viktigast. (ibid.). Patienternas avsaknad av lidande och ökat välmående låg i fokus tillsammans med basalomvårdnaden. Som basalomvårdnad nämndes hudvård, vändningar för att motverka trombos och liggsår samt ett anpassat näringsintag, för att öka patienternas välbefinnande skriver Dahlborg-Lyckhage & Lidén (2009) i sin studie. De sjuksköterskor i studien som hade bäst koll på patienternas näringsintag och favoritmat, samt såg till att patienterna var smärtlindrande innan de klev upp på morgonen, kände att de gav patienterna goda förutsättningar för ökat välmående. I resultatet från McCallum &
McConigley (2013) framkom vikten av att skydda patienterna från onödig smärta och lidande. Sjuksköterskorna i studien berättade att de upplevde en kluvenhet vid vissa delar av
omvårdnaden, då åtgärderna inte skulle förändra utgången för patienten Sjuksköterskorna upplevde svårigheter att hålla balansen mellan att lindra lidandet och att utsätta patienten för onödigt lidande när de hade för avsikt att utföra skyddande omvårdnadsåtgärder vid palliativ omvårdnad (ibid.). Sjuksköterskornas oro och försök att lindra patientens lidande bekräftas från studien av Peterson, Halvorsen, Apmann, Chang, Kershek, Scherr, Ogi & Pincon (2010).
Psyko-sociala aspekter
Sjuksköterskorna har beskrivit i Albuquerque (2016) och Noome, Djikstra, Leeuwen & Vloet (2016) artiklar att patientens emotionella, sociala, själsliga och känslomässiga upplevelser var viktiga och att den palliativa omvårdnaden skulle ta hänsyn till flera delar än de fysiska omvårdnadsåtgärderna. Sjuksköterskorna i studierna beskrev sin noggrannhet i att komma ihåg att de inte bara var kroppen som borde lagas när den är trasig, utan att de skulle se till hela individens behov (ibid.). Patienten bör uppnå en hög kvalitetsnivå av välmående och få den vården som behövs för att nå tillfredsställelse. För att kunna ge den omvårdnaden som behövdes, låg fokus på patientens individualitet. Det kunde krävas att sjuksköterskan behövde använda otraditionella och flexibla metoder som inte användes vanligen, för att tillgodose patientens behov enligt Wallerstedt & Andershed (2006). Värdighet vid palliativ omvårdnad
finns att läsa i Dahlborg-Lyckhage & Lidén (2009) studie, där sjuksköterskorna upplevde att de inte hann förbereda patienterna inför exempelvis läkarronden och att läkarna kunde komma in mitt under morgonarbetet för att gå ronden. Vilket kunde leda till att patienterna var oförberedda, inte alltid var klädda, utan kände sig skamfyllda och inte vågade ställa de frågor som de ville ha svar på. Konsekvensen blev också att sjuksköterskorna kände sig störda under sina morgonrutiner, de fick lämna över ansvaret till undersköterskorna och den
förlorade arbetstiden kunde sedan inte arbetas i kapp. I Albuquerque (2016) studie går det att läsa mer om värdighet och hur viktigt de är att bibehålla den också efter döden. Patienten ska behandlas lika värdigt och integritetsfullt före som efter sin bortgång. I Peterson, et al., (2010) studie går det att läsa att sjuksköterskorna kände en oro över att bli för känslomässigt
involverade och en oro över att inte kunna hålla en professionell distans, medan vården av patienten och kontakten med patientens familj pågick. De beskrev också att sjuksköterskorna med liten erfarenhet av palliativ omvårdnad kände en oro över att bristen på erfarenhet skulle leda till att de inte kunde ge vård av hög kvalité till patienterna.
Kommunikation i omvårdnaden
Sjuksköterskorna berättade om en rädsla för att bristen på erfarenhet av att vårda de palliativa patienterna, skulle skapa svårigheter i att kommunicera med patienterna och deras anhöriga. Sjuksköterskorna ville försäkra sig om att patienterna fick den information som de ville ha och behövde (Peterson et al., 2010). Medan sjuksköterskor i en annan studie (Johnstone et al., 2016) beskrev kommunikationen som en del av de rutiner som används på sjuksköterskornas aktuella arbetsplats. Rollen som patientens advokat var tätt sammankopplat till rutinerna. Kommunikation med en öppen dialog mellan patienterna, deras familjer och övriga i vårdteamet var viktigt för sjuksköterskorna. Kommunikation behövdes för att fylla i de kommunikationsglapp som uppstod mellan sjuksköterskekollegor eller mellan patienter och läkare (ibid.). I Arbour & Wiegand (2014) studie går att läsa att sjuksköterskorna tog på sig advokatsrollen för att dokumentera och upprätthålla patienternas sista önskningar. Dahlborg- Lyckehage & Lidén (2009) lyfte fram att bristen på kommunikation fanns främst mellan sjuksköterskekollegor men också mellan sjuksköterskor och patienter. Anledningen beskrevs vara att sjuksköterskornas tid gick till det juridiska ansvaret som låg på sjuksköterskorna, vilket gjorde att de fanns lite tid för att delta i omvårdnaden. Sjuksköterskorna i studien upplevde då att de uppstod problem med att informera och rapportera till kollegorna om patientens tillstånd, då de inte haft tid att delta i patientens omvårdnad.
Påverkan av resurs och tidsbrist vid palliativ omvårdnad
Tidsbrist har beskrivits i studien av Wallerstedt & Andershed (2007), då planeringen brast för sjuksköterskorna för att de ständigt skedde förändringar under arbetspasset som var av sådan betydelse att de inte kunde genomföra de planerade arbetet. Då ledningen visade lite
förståelse för personalens frustration, ledde det till att många sjuksköterskor slutade.
Arbetsbelastningen ökade då för de sjuksköterskor som var kvar och patienterna började ses som en börda och med lite personal blev omvårdnaden bristfällig. Peterson et al., (2010) bekräftar personalbristen med sin studie, där sjuksköterskorna beskriver sin frustration över personalbristen som finns. Tidsbrist framkom också som ett hinder för att ge god palliativ omvårdnad. Ett exempel som uppges i Albuquerque (2016) studie är att avsaknad av önskat material vid såromläggning, resulterade i att tiden gick åt till att leta fram annat material. Konsekvensen blev att frustration uppstod hos sjuksköterskorna som ville lägga tiden på omvårdnaden.
Sjuksköterskorna inom akutvården upplevde enligt Beckstrand et al., (2012) hur viktigt de var att ha närvaro för att ge en hög kvalitativ omvårdnad. Sjuksköterskorna kände att
blev bristfällig i jämförelse med de kurativa patienterna. Beckstrand et al., (2012) resultat bekräftas av McCallum & McConigley (2013) i att bristen på sängplatser, ökning av arbetsbelastningen, personalbristen och sjukhusets policy påverkade kvaliteten på vården i livets slutskede.
Omvårdnadsmiljö
Bristen på användandet av enkelsalar och vilka konsekvenser det medför, var gemensamt för de olika studierna som användes. Albuquerque (2016), McCallum & McConigley (2013) och Wallerstedt & Andershed (2006) har beskrivit sjuksköterskors upplevelse att vårda de
palliativa patienterna i samma rum som de kurativa patienterna, då sjuksköterskorna upplevde svårigheter med att värna om de palliativa patienternas integritet (ibid.). Vikten av att skapa en privat sfär för patienten var viktig vid palliativ omvårdnad och medvetenheten blev större hos de kurativa patienterna som delade sal med den palliativa patienten, då det skedde förändringar i omvårdnaden. Bristen av den privata sfären och bristen på enkelsalar hindrade sjuksköterskorna från att ge en palliativ omvårdnad som uppfyllde patientens önskningar och integritet (McCallum & McConigley, 2013). Noome et al., (2016) dokumenterade i sin studie att användandet av enkelsalar för palliativ omvårdnad ökade inom interventionsgruppen. Beckstrand et al., (2012) redovisar vikten av att skapa en komfortabel miljö som upplevdes så privat som möjligt för patienterna och de anhöriga. Oro över att palliativa patienter delar rum med kurativa patienter påvisades vara stor. (ibid.). I en studie användes oftast enkelsalar i den mån som verksamheten kunde tillhandahålla dessa och då i första hand till patienterna som var i den sista fasen av den palliativa vården. Tillgången av enkelsalar begränsade anhöriga till hur mycket tid de kunde spendera hos sina närstående (Dahlborg-Lyckhage & Lidén, 2009).
Anhörigas inverkan vid palliativ omvårdnad
Sjuksköterskor i Arbour & Wiegand (2013) studie försökte hjälpa patienterna och deras familjer att acceptera situationen som den palliativa patienten befann sig inför. Efter
dödsögonblicket tog sjuksköterskorna bort alla maskiner innan familjen fick ta farväl av den avlidne patienten. Sjuksköterskorna hade också del i att familjerna fick behålla sina positiva minnesbilder genom att se till att den avlidne patienten såg bekväm ut vid avskedet från anhöriga (Ibid.). Sjuksköterskorna upplevde svårigheter med att uppfylla anhörigas
önskningar trots att dokumentationen fanns (Beckstrand et al., 2012) och sjuksköterskorna försökte avsätta tid för att stötta familjerna till patienterna samt medla mellan patienter och anhöriga vid konflikter (Wallerstedt & Andershed, 2007). Dahlborg- Lyckhage & Lidén (2009) redovisar i sin studie att delar av vården ibland gjordes för att tillfredsställa anhöriga utan att egentligen ha någon påverkan på patienternas tillstånd (ibid.). Anhörigas vård var en viktig del av omvårdnaden för den palliativa patienten och kunde ha en positiv inverkan på patientens välmående (McCallum & McConigley, 2013). Noome et al., (2016) har skrivit i sin studie om hur sjuksköterskorna ser anhörigas delaktighet, behov och önskemål som en viktig del i omvårdnaden och om anhöriga mår bra, mår patienten bra. Sjuksköterskorna försökte att se patienternas välmående från anhörigas synvinkel.
Resultatsammanfattning
Sjuksköterskor i studierna har beskrivit den palliativ omvårdnad med att använda ett helhetsperspektiv, där omvårdnadens kvalité var i fokus. De omvårdnadsåtgärder som framkom var symtomhantering, smärtlindring, att bibehålla en god hygien samt nutrition. Resultatet beskrev också olika strategier för att genomföra omvårdnad på patienterna med palliativa åtgärder. Material, tid och personal var de områden där störst resursbrist uppstod och konsekvenserna blir bristande planering av omvårdnaden. I samband med kunskapsbrist
om palliativ omvårdnad ökade stressen och kunde leda till kommunikationssvårigheter. Antingen mellan sjuksköterskekollegor eller mellan sjuksköterskorna och annan personal. Bristande miljö gjorde att integriteten blev svår att bibehålla mot patienten, då kurativa patienter kunde märka de förändringar i omvårdnaden som genomfördes runt den palliativa patienten. Resultatet beskriver också anhörigas påverkan på patientens omvårdnad, i både positiv och negativ bemärkelse för hur studiernas sjuksköterskor kunde utföra sina
omvårdnadsåtgärder.
Sammanfattat så beskrivs de olika delarna av den palliativa omvårdnaden, där varje del är lika viktig för att patienten ska uppnå hög kvalité på sin palliativa vård.
Diskussion
Metoddiskussion
Metodvalet av föreliggande studie blev litteraturstudie med systematiska sökningar i
vetenskapliga databaser som innehöll omvårdnadsvetenskap, medicin och folkhälsovetenskap enligt Kristensson (2014). En fördel med metoden är att behovet av sammanfattad
vetenskaplig information inom ett specifikt ämne, lätt kan sökas, sorteras och sammanställas. Valet av metod gör att fördjupning eller upptäckter av ny information lätt kan sammanställas och skapa flera frågor som kan leda till fortsatt forskning. (ibid.) Författarna till föreliggande studie upplevde det som ett tryggt sätt att utföra studien då tydliga steg för hur
litteraturstudien skulle genomföras fanns att finna enligt metodvalet.
Databaserna innehåller vetenskaplig litteratur inom ämnet omvårdnadsvetenskap, medicin samt folkhälsovetenskap och var relevanta för studien. Ett urval av databaser användes för att samla in så många studier som möjligt till föreliggande litteraturstudies resultatdel. De
databaser som användes var Medline, Cinahl, PubMed och Psykinfo. Anledningen till att både Medline och Cinahl användes var med den motiveringen att Medline visar vetenskapliga artiklar som är nyare i tid, än Cinahl. Det framkom också att det var en nödvändighet att använda sig utav flera databaser då sökträffar med studier om palliativ vård på sjukhus utanför palliativa specialistvårdsavdelningar var svåra att hitta.
Sökorden användes systematiskt i databaserna med undantag för sökordet end-of-life care som användes som fritextsökord, då end-of-life care inte fanns som systematiskt sökord. Det var ett relevant sökord och behövdes för att komplettera de systematiska sökorden, då många av studierna till resultatet har end-of-life care som nyckelord. Sökorden begränsade
sökningen på ett sätt som författarna av föreliggande litteraturstudie såg som tillfredsställande då studier som svarade på vårat syfte framkom. Då författarna hade beslutat sig för att inrikta sig på palliativ vård på sjukhus utanför palliativa specialistvårdsavdelningar, så hade sökordet hospital kunnat varit aktuellt. Men då det begränsade sökningen och gjorde det svårare att hitta studier, beslutade författarna sig för att inte ta med det som ett sökord.
Begränsningarna i sökningsprocessen lades till i sista steget för att få aktuella artiklar som var vetenskapligt granskade och var publicerade på engelska. Engelska var att föredra för att undvika missförstånd vid översättning. I sökningen av databasen Cinahl användes exclude Medline records för att undvika sökandet av dubbletter. Dock ville författarna använda Cinahl parallellt med Medline för att försäkra sig om att all data som fanns tillgänglig kom med i sökningarna. Inklusion och exklusionskriterierna stämde bra gentemot syftet då det sållade bort resultat som inte hade med sjukhusmiljön att göra. Dock kunde fler begränsningar ha utförts för att smalna av ännu mer, men då fanns risken att information gått förlorad som hade kunnat legat till grund för litteraturstudien.
I urval två lästes abstraktens endast om artikeln fanns tillgänglig i fulltext i databasen, därav kunde inte alla artiklar läsas. Här är författarna medvetna om att det kan ha förlorats viktiga data i sökningen, men bedömningen gjordes att det inte fanns tidsutrymme för att beställa hem artiklar. Prioriteringen gjordes att söka vidare på data som var tillgänglig, än att vänta på data som kanske inte skulle vara till användning för litteraturstudien. Konsekvensen blev att antalet studier sjönk fort från urval två till urval tre. I steg tre i urvalet hade författarna läst varsitt exemplar av de tjugo studierna var för sig, då granskningen kunde göras opåverkat av varandra. Valet gjordes för att få ett opåverkat resultat på granskningen av de tjugo artiklarna, då författarna ville se att de hade liknande värderingar av studiernas kvalité. Sedan togs ett gemensamt beslut över vilka tio studier som skulle vara med till urval fyra. Vid brist på artiklar i sista urvalet skulle artiklar med intressant huvudrubrik beställas. Fördelen med att gå enbart på de som fanns tillgängliga i fulltext var att arbetet med att sammanställa studier kunde påbörjas direkt. Nackdelen var dock att det kunde leda till att författarna gick miste om data. Granskningen av de tio studierna skedde genom att en granskningsmall som hämtades från SBU (2017) ´s hemsida och byggde på att kontrollera studiernas kvalité. Valet av mall avgjordes genom att frågorna i olika granskningsmallarna jämfördes och mallen med namnet; Mallen för studiens relevans, gav en granskning som kändes förståelig och överskådlig av innehållet i studierna. Granskningsmallen byggde på att svara på frågor med ja, nej, oklart eller ej tillämpbart. Författarna bestämde att det krävdes minst 80% ja för att studien skulle räknas som hög och 50 % för att vara medel. De studier som hade under 50% ja räknades som låg kvalité i granskningen. Granskningen utfördes på de olika studiernas innehåll för att författarna ville försäkra sig om att innehållet uppnådde en vetenskaplig kvalité.
Procentsatserna bestämdes då igen av artiklarna hade 100%, utan varje artikel hade mer eller mindre svagheter. 50 % kändes som en lägsta nivå för att bibehålla data utan att den förlorade sin kvalité.
I bearbetning och analysdelen var det svårt att få in data i de olika kategorierna. Vissa data kunde falla i under flera kategorier och där fick författarna prioritera efter hur fördelningen såg ut under de olika kategorierna. Om en kategori hade mycket data kunde den data som inte var kategoriserad och passade in under flera kategorier, få plats under den kategori där det fanns minst data. Fördelen är att författarna kan indela resultatet som de önskar. Nackdelen är dock att resultatet kan bli påverkat om det saknas en förförståelse. Författarna till
föreliggande litteraturstudie anser sig inte ha påverkat resultatet i en önskad riktning utan har försökt hålla sig neutrala till resultatet.
Resultatdiskussion
Omvårdnadsåtgärder
Omvårdnadsåtgärderna som framkom i resultatet är den omvårdnad som utförs främst av fysisk karaktär. Sjuksköterskorna i studierna hade gemensamma nämnare för att öka komforten och minska lidandet för patienterna under sitt palliativa tillstånd.
Omvårdnadsåtgärderna kan vara att se över nutritionen, se till att patienten håller en god hygien samt att symtomhantering av främst smärta, är på tillfredställande nivå för patienten. Att smärtlindring är en viktig del av omvårdnaden nämns också av Stewart-Archer, A. L., Afghani, A., Toye, M. C., & Gomes, A. G. (2015) samt i studien av Bai, Q., Zhang, Z., Lu, X., Shi, Y., Liu, X & Chan, H (2010). Sjuksköterskorna bör ha kunskap om
helhetsperspektivet kring symtomlindringen. Innebörden blir att inte bara det fysiska symtomet ska tas med i bedömningen för hur det ska lindras, utan också hur patienten med palliativ vård upplever symtomlindringen. Uppföljning av symtomlindringen är lika viktigt som vid kurativ vård (Ternestedt, Henoch, Österlind och Andershed, 2017).
Omvårdnadsåtgärder som påverkar värdighet, komfort och sjuksköterskornas helhetssyn på patienter vid palliativ vård framhävs.
I resultatet går det att läsa om både fysiska och psykosociala omvårdnadsåtgärder. De psykosociala delarna samspelar och som sjuksköterska är det viktigt att hänsyn till alla delar och att försöka ha en helhetssyn på patienten. Målet är att ge patienter en bra upplevelse under sin sista tid i livet och att i omvårdnaden ha patienterna i fokus. Sjuksköterskorna i sin
profession ska se en person och inte bara patientens sjukdom. Trots sjukdom kan patienten ändå vilja uppleva och göra saker som den tycker om sen tidigare, för att inte bara ses som någon som är sjuk och ska vårdas. I resultatet nämns att sjuksköterskorna ibland kunde få använda sig av otraditionella och flexibla metoder, så anser författarna till föreliggande litteraturstudie, att de ska det finnas en tanke på att dessa metoder ska vara evidensbaserade om de påverkar omvårdnaden. Det kan vara en svår balansgång att ge helt säker vård och att tillfredsställa patientens önskningar. Om patienterna önskar vara autonom så länge så möjligt, trots sitt tillstånd, så ska den palliativa omvårdnaden anpassas efter patientens önskningar. Ett exempel går att hitta i Wallerstedt & Andershed (2006) s studie, där en patient med palliativ vård fick hjälp med att genomföra sitt bröllop. Viktigt är också att se till det psykiska välmående och att vara lyhörd för patienternas vilja, vilket skapade en bra tillit och relation mellan patienterna och sjuksköterskorna som var viktigt för omvårdnadens kvalité, vilket går att läsa om i Bergbom (2013) s kapitel i Sjuksköterskans kärnkompetens.
Kommunikation i omvårdnaden
Kommunikation togs upp som en del av omvårdnaden då den är viktig för omvårdnadens planering, patientens upplevelse och i förbättringsarbete för omvårdnad. Den benämns också som en av fyra hörnstenar i basen för palliativ vård enligt nationella rådet för palliativ vård (Nationella rådet för palliativ vård [NRPV], 2018). Sjuksköterskornas förmåga att lyssna in patienten och vilka önskningar patenten har, var en viktig del i kommunikationen mellan sjuksköterskorna och patienten. Att tillgodose önskningar och behov som patienten har kan öka förtroendet mellan patienten och sjuksköterskorna. Om patienten har dokumenterat sina sista önskningar, såg sjuksköterskorna det som en hög prioritet att uppfylla dem. Att
kommunikation är av stor vikt och hur viktig den är om patienten inte kan ta in informationen bekräftas av en studie från Broom, Good & Zarnie (2016). Bristande kommunikation mellan sjuksköterskorna och andra professioner har en direkt negativ effekt på den palliativa
patienten, med anledning att patientsäkerheten minskar om information gällande patienten inte når fram till berörda parter i vårdkedjan. Indirekt påverkas patienten av att
kommunikationsbrist skapar irritation mellan kollegor och påverkandet av planeringen kring omvårdnaden. Där bristen av kommunikation beror på bristande erfarenhet, försökte
sjuksköterskorna försäkra sig om att informationen kom fram till patienten och anhöriga. I kommunikationen ingår inte bara andra yrkesprofessioner och kollegor, utan också mellan patienten och anhöriga. Sjuksköterskorna beskriver hur vikten av att information kommer fram till alla berörda parter omkring den palliativa patienten. I de studier där
sjuksköterskorna har tagit på sig en advokatsroll för att upprätthålla patientens sista
önskningar upplevs av författarna till föreliggande litteraturstudie som positivt. Den negativa aspekten framhävs dock när det tar tid från sjuksköterskorna, då de inte hinner med att vara en del av omvårdnaden. Under kommunikation skulle det vara intressant att se vidare forskning på hur det skulle fungera i kommunikationen mellan manliga och kvinnliga sjuksköterskor inom palliativ vård. Dock så framträder inte könsuppdelningen i de vetenskapliga artiklarna som valts då alla deltagare inte beskrivs, vilket gör det svårt för författarna att dra någon egen slutsats för hur kommunikationen kunde ha sett annorlunda ut.
Påverkan av resurs och tidsbrist
Personalbrist, platsbrist och tidsbrist framkommer som de tre största bristerna.
Konsekvenserna av bristerna är att arbetsbelastningen ökar och sjuksköterskorna har för lite tid att ägna sig åt omvårdnad och att kunna lyssna in patienternas önskningar. Brister i
resurser som material och tid, leder till svårigheter att ge en fullgod omvårdnad. Med material menas till exempel omvårdnadsmaterial som används vid såromläggning. I en av studierna (Wallerstedt & Andershed, 2007) skapade tidsbristen stress, vilket gjorde att palliativa patienterna blev lidande, kändes som en börda och som konsekvens skapades frustration hos sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna kände att de inte kunde ge patienterna den integritet som behövdes vid god omvårdnad. Tidsbristen finns omskriven i Bloomer. J, M., Endacott, R., O´Connor & Cross, W (2013) studie som något som är avgörande för att en god omvårdnad till de palliativa patienterna blir bristfällig. Sjuksköterskorna i Wallerstedt & Andershed (2007) upplevde att om patienterna ses som en börda kommer omvårdnaden av dem att påverkas och i längden bli lidande. Ett antagande till att stressen uppstår är att planeringen skulle kunna förbättras och att det uppförs rutiner för hur palliativa patienter ska bemötas och vårdas. Bättre stöd från chefer och ledningen skulle också behöva förbättras och öka
förståelsen för sjuksköterskornas palliativa omvårdnad.
Omvårdnadsmiljö
Också bristen av en omvårdande miljö och att låta palliativa patienter dela rum med kurativa patienter, skapade ett orosmoment. Sjuksköterskorna i studierna försökte skapa en privat sfär runt de palliativa patienterna för att skydda integriteten och för att anhöriga ska få mer tid med de palliativa patienterna. En lugn miljö för de palliativa patienterna och deras anhöriga är av stor vikt, då lugnet bidrar till att anhöriga stannar längre hos patienten och att patienten känner en större trygghet. Att palliativa patienter delar rum med kurativa kan ses som negativt då den palliativa patientens integritet blir svårare att skydda. Uppmärksamma kurativa
patienter kan bli medvetna om att en annan vård pågår i samma rum och om de palliativa patienternas tillstånd förändras. Hinder med att vårda två typer av patienter på samma rum tas upp i artikeln av Bloomer. J, M et al (2013). Vikten av en lugn miljö omnämns av Stewart-Archer. A, L et al (2015). Det blir svårt för sjuksköterskorna att skapa en lugn miljö och att måna om patienternas privata sfär, då de palliativa patienterna delar rum med de kurativa patienterna. Undantag kan vara att palliativa patienter som inte är framskriden i den sista terminala fasen, möjligen ser det som positivt att få dela rum med kurativa patienter för att fokusera på annat än sin situation. Då omvårdnadsmiljön inte kan säkerställa patientens integritet så tänker författarna att det kan leda till att fler patienter väljer att planera sin bortgång i hemmet. Det kan göra att det kommer krävas mer resurser till hemsjukvården, då den kommer att kräva mer pengar till dessa resurser. Det gör att samhället och politikerna behöver tänka om i hur man fördelar pengarna till olika vårdansvariga instanser.
Anhörigas inverkan vid palliativ vård
Anhörigas påverkan av palliativ omvårdnad beskrivs tydligt i resultatet och närvaron var av god effekt för patientens välmående. Anhöriga är en bra resurs om relationen till patienterna är god och att samarbetet fungerar med sjuksköterskorna. Det fanns anhöriga som motsatte sig patienternas sista önskningar eller att de anhöriga hade egna önskningar om patienternas palliativa vård, vilket kunde skapa en svårighet vid omvårdnaden om patienterna inte själva kunde förmedla sig i sin kommunikation. Skilbeck & Payne (2004) nämner i sin studie att det krävs mer resurser till anhöriga och till kommunikationen mellan anhöriga och
sjuksköterskorna. Också resurser till att skapa en bra patientrelation och
patientkommunikation saknas. Om de anhöriga har det bra i samband med besöken hos de palliativa patienterna, ökar välmående hos de palliativa patienterna, förutsatt att de är en god
relation dem i mellan. Anhöriga ska ses som en resurs för patienten enligt World Health Organisation (World Health Organisation [WHO], 2017). I Milberg och Strang (2006) s studie går det att läsa om hur sjuksköterskornas bemötande och förståelse för anhörigas sorg påverkas av varandra. Det är viktigt för sjuksköterskorna som jobbar med palliativ vård att ha ett helhetsperspektiv för både patienten och anhöriga.
Personcentrerad vård-teoretiska referensram
I den palliativa omvårdnaden ingår personcentrerad vård, då den palliativa omvårdnaden utgår från patientens egna önskningar. Personcentrerad vård som tidigare beskrivet i bakgrunden, beskriver en person med sjukdom i stället för att se bara sjukdomen. Patienten ska göras delaktig, känna sig autonom och det ska finnas utrymme för patienten att nå sina egna mål i den takt som denne önskar. Sjuksköterskorna ska skapa möjligheter genom att vara
närvarande, och engagerade. Målet kan vara att ge patienten en sådan hög nivå av livskvalité som möjligt och göra att denne känner känslan av att ha en viktig roll i sitt eget liv (Eldh, 2014).
Slutsats
Den palliativa vården på sjukhus där inte palliativ specialistvård utövas, behöver mer resurser i form av tid, plats och personal. Patienterna ska få god vård oavsett var de befinner sig i vården. Palliativ vård kräver resurser oavsett var den utförs och det är en tid där
sjuksköterskorna har många faktorer att ta hänsyn till. Symtomlindring, nutrition och hygien framkommer som viktigt i samtliga studier. Kommunikationen kommer in och berör alla delar av omvårdnaden, inte bara mellan sjuksköterskor och patienter, utan också med anhöriga. Anhöriga har en inverkan på omvårdnaden och patientens välmående än vad författarna förväntade sig. En god relation mellan patient med palliativ vård, anhöriga och sjuksköterska ökar kvalitén på omvårdnaden.
Kliniska implikationer och fortsatt forskning
Då det framträder i resultatet att det finns brister i resurser, behöver det ökas en förståelse för den palliativa vården utanför specialistvården, att resurser kan omfördelas när behovet uppstår. Sjuksköterskorna behöver mer stöd i omvårdnaden av patienterna vid palliativ vård, speciellt om erfarenhet av palliativ omvårdnad saknas. Bristerna får tydlig inverkan på insatserna, kommunikationen och relationerna som ligger till grund för att ge den bästa omvårdnaden.
Då det finns begränsad forskning ur sjuksköterskornas perspektiv i palliativ vård, vid omvårdnad på sjukhus utanför palliativa specialistvårdsavdelningar, skulle behovet av ökad kunskap kunna uppfyllas genom ytterligare forskning. De flesta studier reflekterar i dag patienternas perspektiv och upplevelser och då sjuksköterskorna är de som utför omvårdnaden är deras perspektiv av stor betydelse för att kunna utveckla rutiner och implementeringar av ny forskning. Manliga perspektivet skulle var intressant att få fram, då majoriteten av deltagarna i studierna har varit kvinnor. Ser män annorlunda på den palliativa omvårdnaden än vad kvinnor gör?
Referenslista
*Albuquerque, de. KA. (2016). Assistance to patients in the final phase of life or under palliative care is inadequate: nurses view. Journal of nursing,10(7),2336-2344.
doi:10.5205/reuol.910680230-1-SM1007201606
*Arbour. B. R., & Wiegand. L. D. (2014). Self-described nursing roles experienced during care of dying patients and their families: A phenomenological study. Intensive and Critical
Care Nursing, 30(4), 211–218. doi:10.1016/j.iccn.2013.12.002
Bai, Q., Zhang, Z., Lu, X., Shi, Y., Liu, X., & Chan, H. (2010). Attitudes towards palliative care among patients and health professionals in
Henan, China. Progress in palliative care, 18(6), 341-345. doi:10.1179/1743291X10Y.0000000006
*Beckstrand, L. R., Woods, D., Callister, C. L., Luthy, E.K., & Heaston, S. (2012). Emergency nurses` suggestions for improving end-of-life care obstacles. Journal of
emergency nursing, 38(5), 7-14. doi:10.1016/j.jen.2012.03.008
Bergbom, I., (2013). Vårdande kompetens, personcentrerad vård och organisationer. I J. Leksell & M. Lepp (Red.), Sjuksköterskans kärnkompetenser (s. 111–134). Stockholm: Liber AB.
Bloomer, J. B., Endacott, R., O´Connor, M., & Cross, W. (2013). The` dis-ease´ of dying: Challenges in nursing care of the dying in the acute hospital setting. A qualitative
observational study. Palliative medicine, 27(8), 757-764. doi:10.1177/0269216313477176 Broom, A., Good, P., & Zarnie, L. (2016). Nursing futility, managing medicine: Nurses` perspectives on the transition from life-prolonging to palliative care. Health, 20(6), 653-670. doi:10.1177/1363459315595845.
*Dahlborg-Lyckhage, E., & Lidén, E. (2009). Competing discourses in palliative care.
Support Care Cancer, 2010(18), 573–582. doi:10.1007/s00520-009-0691-6
Eldh, A., (2014). Delaktighet I rollen som patient. I. Friberg & Öhlén. (Red.) Omvårdnadens
grunder-perspektiv och förhållningssätt (s. 485–504). Lund: Studentlitteratur.
*Johnstone, M-J., Hutchinson, M. A., & Redley, B. (2016). Nursing roles and strategies in end-of-life decision making concerning elderly immigrants admitted to acute care hospitals: an Australian study. Journal of transcultural nursing, 27(5), 471–479.
doi:10.1177/1043659615582088
Kristensson, J. (2014). Handbok I uppsatsskrivande och forskningsmetodik: För studenter
inom hälso-och vårdvetenskap. Stockholm: Natur och kultur.
McCance, T., & McCormack, B. (2013). Personcentrarad omvårdnad. I Leksell & Lepp (Red.), Sjuksköterskans kärnkompetenser. (s. 81–110). Stockholm: Liber AB.
McCourt, R., Power. J. J., & Glackin, M. (2013). General nurses` experiences of end of-life care in the acute hospital setting: a literature review. International journal of palliative
nursing, 19(10), 510-516. doi:10.12968/ijpn.2013.19.10.510
*McCullum, A., & McConigley, R. (2013). Nurses` perseptions of caring for dying patients in an open critical care unit: Adescriptive exploratory study.
International journal of palliative nursing, 19(1), 25-31. doi:10.12968/ijpn.2013.19.1.25
Milberg, A., & Strang, P. (2006) What to do when ‘there is nothing more to do’? A study within a salutogenic framework of family members’ experience of palliative home care staff.
Nationalencyklopedin. (2018). Palliativ vård. Hämtad 2018-01-10 från http://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/palliativ-vård
Nationella rådet för palliativ vård. (2018). Palliativa guiden. Hämtad 2018-04-17 från https://www.nrpv.se/wp-content/uploads/2012/10/Palliativguiden-2010-sid-1-18.pdf *Noome, M., Dijkstra. M. B., van Leeuwen, E., & Vloet. C-M. L. (2016). Effectiveness of supporting intensive care units on implementing the guideline. Ènd of life care in the intensive care unit, nursing care: A cluster randomized controlled trial. Journal of advanced nursing,
73(6), 1339-1354. doi:10.1111/jan.13219
*Peterson, J., Johanson, M., Halvorsen, B., Apmann, L., Chang, P-
Santos dos cotrim, M., Sousa de Menani, I., Scaldelai Souza de, R., Lozano Palhota Silva de, T., Sailer Clemente, G., & Preto Aline, V. (2017). The perseption of nurses of a general hospital on palliative care. Journal of nursing, 11(6), 2288–2293. doi:10.5205/reuol.10827-96111-1-ED.1106201705
Skilbeck, J., & Payne, S. (2004). End of life care: a discursive analysis of specialist palliative care nursing. Journal of Advanced Nursing, 51(4), 325–334. doi:
10.1111/j.1365-2648.2005.03503.x
Socialstyrelsen. (2017). Palliativ vård. Hämtad 2017-12-15 från http://www.socialstyrelsen.se/palliativvard
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2017). Mall förbedömning av
relevans, i Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården. En handbok. [Internet]. (1:2
uppl.). Hämtad från http://www.sbu.se/sv/var-metod
Stewart-Archer, A. L., Afghani, A., Toye, M. C., & Gomes, A. G. (2015). Dialogue on ideal End-of-Life Care for Those with Dementia. American Journal of Hospice & Palliative
Medicine, 32(6), 620-630. doi:10.1177/1049909114532342
Ternstedt, B-M., & Andershed, B. (2013). Värdegrund och förhållningssätt. I Andershed, Ternestedt, & Håkansson (Red.), Palliativ
vård: Begrepp & perspektiv i teori och praktik. (s. 103–116). Lund: Studentlitteratur AB.
Ternestedt, B-M., Henoch, I., Österlind, J., & Andershed, B. (2017). De 6 S: N en modell för
personcentrerad palliativ vård (andra upplagan). Lund: Studentlitteratur
*Wallerstedt, B., & Andershed, B. (2007). Caring for dying patients outside special palliative care settings:experiences from a nursing perspective. Scand J Caring sci, 2007(21), 32-40. doi: 10.1111/j.1471-6712.2007.00430.x
World health organization. (u.å). Definition of Palliative Care. Hämtad 2017-12-15 från http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/
World medical association. (u.å). Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. Hämtad 2017-12-15 från
https://www.wma.net/policiespost/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-researchinvolving-human-subjects
734
BILAGA
1-
Sökmatris
Databas Sökord Antal träffar Lästa rubriker Abstrakt Utskrivna artiklar Inkluderande artiklar MEDLINE #1 MH ”Nursing Care” 28 461 MEDLINE #5 MH “Palliative care” OR MH “Terminal care” OR “End of life care” 68 627 MEDLINE #1 AND #5 747 MEDLINE #1 AND #5 Limits engelskt språk 547 MEDLINE #1 AND #5 Limits engelskt språk och 20050101– 20171231 132 132 78 7 6 CINAHL #1 MH "Nursing Care” 18 258 CINAHL #5 MH "Palliative Care” OR MH ”Terminal care” OR “End of Life Care” 40 241 CINAHL #1 AND #5 378 CINAHL #1 AND #5 Limits peer reviewed 321
CINAHL #1 AND #5 Limits peer reviewed, engelskt språk 272 CINAHL #1 AND #5 Limits peer reviewed, engelskt språk, 20050101– 20171231 206 CINAHL #1 AND #5 Limits peer reviewed, engelskt språk, 20050101– 20171231, exclude Medline records 118 118 73 6 2 PsycINFO #1 MM nursing engelska år 2005–2017 peer reviewed 9928 PsycINFO #2 MM Palliative care 6631 Limits engelska år 2005–2017 peer reviewed PsycINFO #3 1 AND 2 212 212 67 4 2 PubMED #1 “Nursing care” 48 913
PubMED #2 ”Palliative care” OR #3 ”Terminal care” OR #4 “End of life care” 80 207 PubMED #1 AND #2 OR #3 OR #4 1442 PubMED #1 AND #2 OR #3 OR #4 Limits 20050101- 20171231 575 PubMED #1 AND #2 OR #3 OR #4 Limits 20050101– 20171231, clinical trial 10 PubMED #1 AND #2 OR #3 OR #4 Limits 20050101– 20171231, clinical trial, free full text
3 3 3 3 0
BILAGA 2- Artikelmatris
Författare, år, titel, tidskrift, sidnummer och land
Syfte Metod och ev. design Värdering Resultat
1.Albuquerque. de, KA. (2016). Assistance to patients in the final phase of life or under palliative care is inadequate: nurses view. Journal of Nursing,10(7), 2336-2344. doi:10.5205/reuol.910680230-1SM1007201606, Brasilien. Utvärdera omvårdnaden av patienter i livets slutskede och palliativ omvårdnad från ett sjuksköterskeperspe ktiv. Inklusionskriterier Att
deltagarna var över 18 år och ej skulle ha semester eller sluta under studiens gång.
Exklusionskriterier framgår inga kriterier.
Urvalsförfarande
37 sjuksköterskor som jobbade på ett stort sjukhus i Brasilien. Datainsamlingsmetod semistrukturerade intervjuer. Analysmetod. Kvalitativ innehållsanalys Styrkor; Tydlig metoddel. Tydligt urval och urvalsförfarande Svagheter; Resultat och diskussion blandas i texten. Sjuksköterskor som inte deltog vilket gjorde att 26,2 % av
populationen inte finns
representerad då de inte kände att de kunde
identifiera sig med temat. Kvaliteten på vården. Vården av människor har två sidor. Sjuksköterskor hade en känsla av maktlöshet och frustration Behålla patientens värdighet.
2 Arbour. B, R., & Wiegand, L, D. (2014). Selfdescribed nursing roles experienced during care of dying patients and their families: A phenomenological study. Elsevier
Ldt,30,211218.doi:10.1016/j.iccn.2013.12.002, USA. Att förstå upplevelser hos intensivvårdssjuksk öterskor och förstå deras uppfattning av aktiviteter och roller de utförde
Inklusionskriterier
Sjuksköterskor med erfarenhet av vård av döende patienter och deras familjer inom intensivvårdsmiljö. Urvalsförfarande
Urval 19 sjuksköterskor från medicinska och kirurgiska avdelningar, i åldrarna 21–52 år majoriteten (17st) kvinnor. 6 av de 19 läste sedan analysen som gjorts och bekräftade den. Datainsamlingsmetod
demografiskt dataformulär och individuella intervjuer som varde mellan 20–100 minuter. Analysmetod. Coliazzi´s metod av dataanalys. En form av Kvalitativ innehållsanalys. Styrkor; Öppna frågor ställdes vilket gjorde att deltagarna kunde tala fritt. Svagheter; Bara 6 av de 19 sjuksköterskor som läste bekräftade analysen som gjordes. Hantering av patientsymtom. Advokatroll för sjuksköterskor. Kommunikation med öppen dialog, och brist på kommunikation. Acceptans av faktum av den stundande döden.
3.Beckstrand. L. R., Woods, D., Callister. C.L., Luthy, E. K., & Heaston. S. (2012). Emergency nurses ‘suggestions for improving end-of-life care obstacles. Journal of
Emergency Nursing,38(5),7-14, doi;10.1016/j.jen.2012.03.008, USA. Vilka aspekter av vård i livets slutskede skulle akutsjuksköterskor ändra för att förbättra hur patienter dör på intensivvårdsavdeln ingar. Sjuksköterskeperspe ktiv. Inklusionskriterier medlemmar i ENA, kan läsa engelska, arbetade på akutmottagningen och gett omvårdnad till minst en döende akutvårdspatient. Exklusionskriterier kriterier fanns ej.
Urvalsförfarande randomiserat urval av 1000. Varav 300 deltog i en pilotstudie och de kvarvarande 700 var med i studien.
Urval 441 svarade på enkäten 230 svarade med ett eller flera förslag på förbättringar. 196 kvinnor och 34 män. Datainsamlingsmetod
enkätstudie de skickade mail 3 gånger till de som inte svarat för att få så mycket data och information som möjligt. Analysmetod kvantitativ innehållsanalys.
Styrkor;
Tillför kunskap till området. Tydlig metod och urvalsförfarande. Svagheter; Otydligt vilka frågor som ställdes. Bara sjuksköterskor medlemmar i ENA tillfrågades svaren kan därför inte generaliseras. Bättre smärtlindring för döende patienter. Svårigheter för familjer att upprätthålla patientens önskan trots att rätt dokumentation fanns. Skapa en komfortabel och privat miljö för patient och anhöriga.
4. Dahlborg-
Lyckhage, E., Lidén, E. (2009). Competing discourses in palliative care. Support Care Cancer,2010(18), 573-582.doi:10.1007/s00520- 009-0691-6, Sverige. Beskriva palliativvård från ett omvårdnadsperspek tiv före implementeringen av ett palliativt vårdprogram Inklusionskriterier framgår inga kriterier Exklusionskriterier framgår inga kriterier Urvalsförfarande de hade först ett möte med en sjukhuschef där ett informationsmöte för de anställda planerades in. Ansvarig sjuksköterska fick information och skulle sedan föra det vidare till övrig personal på respektive avdelning. En avdelning som specialiserade sig på vård i livets slutskede valdes ut och fältstudierna utfördes där. Urval sjuksköterskorna var i fokus men annan
sjukvårdspersonal observerades. Datainsamlingsmetod observationer, informella samtal och 76 dokumentationshandlingar för ämnet palliativ vård. Analysmetod olika beroende på vilken data forskaren analyserat främst kvalitativ innehållsanalys.
Styrkor;
Använt flera olika analysmetoder. Svagheter; Urvalsför farande och urval ej tydligt beskrivet. Inklusitions eller exklusitionskriteri er var ej med. Hade med tabell som ej var ifylld.
Patientens välmående, avsaknad av lidande och fokus på symtomlindring. Problem under rond. Brist på enkelsalar vilket hade en negativ effekt på hur mycket tid anhöriga kunde spenderade med patienten.
5. Johnstone. M-J
., Hutchinson. M, A., & Redley. B. (2016). Nursing roles and strategies in end-of-life decision making concerning elderly
immigrants admitted to acute care hospitals: an Australian study. Journal of transcultural
nursing,27(5),471-479.doi:10.1177/1043659615582088, Australien.
Att beskriva omvårdnadsroller och strategier för att ge kulturellt
meningsfull vård i livets slutskede till äldre invandrare på sjukhus i Australien.
Inklusionskriterier är nu registrerad sjuksköterska som arbetar på ett sjukhus i
Victoria
Urvalsförfarande. Urval 22 personer 91%kvinnor
Datainsamlingsmetod demografiskt datablad och djupa intervjuer ansikte mot ansikte eller via telefon. Analysmetod kvalitativ innehållsanalys.
Styrkor; Tydligt
urvalsförfarande. Stor möjlighet till generaliserbarhet Svagheter; Avsaknad av akutsjuksköterskor i studien Sjuksköterskors upplevda advokatroll. Tre omvårdnadstrategier som var viktiga för kvalitet på vården.
6 McCullum, A., McConigley. (2013). Nurses` perseptions of caring for dying patients in an open critical care unit: Adescriptive
exploratory study. International journal of palliative nursing,19(1),25-31. doi:10.12968/ijpn.2013.19.1.25, Australien. Sjuksköterskors upplevelse av att ge en värdig vård i livets slutskede upplevelse på öppna intensivvårdsavdeln ingar: en beskrivande exploratorisk studie. Inklusionskriterier legitimerad sjuksköterska som arbetat på avdelning med högt
omvårdnadsbehov i mer än tolv månader och har vårdat en döende patient på avdelning med högt omvårdnadsbehov. Exklusionskriterier om sjuksköterskorna hade vidare eller specialistutbildning eller en roterande position.
Urval.
Fem sjuksköterskor alla kvinnor återstod efter urvalsförfarandet. Datainsamlingsmetod semistrukturerade intervjuer. Analysmetod kvalitativ innehållsanalys. Styrkor; tydliga inklusions och exklusitionskriteri er. Att semistrukturerade intervjuer användes är bra då det öppnade upp för svar som inte var väntade i förväg. Svagheter; liten möjlighet till generaliserbarhet. Att ge komfort, vård och skydd till patienter. Skydda patienter mot onödigt lidande. Skydda patientens värdighet. Symtomlindring positivt för både patient och familj. Patienten skulle ej dö ensam. Advokatroll viktig för att kunna påverka patientvården. Brist på enkelsalar. Skapa en privat sfär för den döende positivt och negativt.
7. Noome, M., Dijkstra. M, B., van Leeuwen, E. &
Vloet. C:M, L. (2016). Effectiveness of supporting intensive care units on
implementing the guideline Ènd of life care in the intensive care unit,nursing care`: A cluster randomized controlled trial. Journal of
advanced nursing,73(6),1339- 1354.doi:10.1111/jan.13219, Nederländerna. Undesöka effektiviteten av att stötta intensivvårdsavdeln ingar att implementera riktlinjerna. Inklusionskriterier
sjuksköterskan var tvungen att ha ett års erfarenhet från att ha jobbat på
intensivvårdsavdelning. Exklusionskriterier framgår inte
Urvalsförfarande
2 grupper med 8 sjukhus i varje. Urval 2
intensivvårdsjuksköterskor på varje sjukhus deltog. En ordinarie och en stand in. Datainsamlingsmetod.
Frågeformulär och intervjuer. Analysmetod. Beskrivande statistik. Styrkor; Tydligt urval Tydlig datainsamling och dataanalys. Svagheter; Olika storlek på interventions och kontrollgruppen. Liten urvalsgrupp minskar generaliserbarhete n och trovärdigheten. Förändringar på medverkande avdelningar kan ha påverkat resultatet. Olika behov för olika patienter emotionellt och andligt. Se till familjens behov och göra dem delaktiga i vården.
Användande av enkelsal.
8.Peterson, J., Johanson, M., Halvorsen, B., Apma nn, L., Chang, P-
C., Karshek, S., Scherr, C., Ogi, M. & Pincon,D. (2 010).What is so stressful about caring for a dying patient? A qualitative study of nurses`experiences. International journal of palliative nursing,16(4),181-188. doi:10.12968/ijpn.2010.16.4.47784, USA. Sjuksköterskors erfarenheter och deras speciella orosmoment över att vårda en döende patient. Inklusitionskriterier. framgår inte Exklusionskriterier framgår inte Urvalsförfarande. snöbollsmetodsrekrytering både öga mot öga med intervju eller via mail till kända
kontakter och grupper då en undersökning bifogades. Urval. Sjuksköterskor 3män 20% och 12 kvinnor 80% med olika etniska ursprung. Datainsamlingsmetod. Två olika frågor om döden, de fick skatta på 2 olika skalor. Svaren framkom genom en
undersökning och sedan en tvådelad intervju. Analysmetod kvalitativ innehållsanalys. Styrkor; Tydligt urvalsförfarande och urval. Både intervjuer ansikte mot ansikte och enkäter på nätet visade att liknande saker beskrevs oberoende av hur frågan levererades. Svagheter; Litet urval Onlinesvar då de inte var lika utförliga och det fanns ej möjlighet att ställa
följdfrågor.
Sjuksköterskors oro över att patienten led de ville lindra lidande. Brist på
erfarenhet. Samt en oro över brist på erfarenhet. Tid för sjuksköterskor att stötta familjen. Oro från sjuksköterskor över att bli för känslomässigt involverade och ej hålla en professionell distans.
9. Wallerstedt, B., Andershed, B. (2007). Caring for dying patients outside special palliative care settings:experiences from a nursing perspective. Scand J Caring sci,2007(21),3240. doi: 10.1111/j.1471-6712.2007.00430.x, Sverige. Beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda döende patienter utanför speciell palliativ vårdmiljö. Inklusionskriterier tre års professionell erfarenhet dock behövde det inte vara på samma plats. Erfarenhet av att vårda minst fem döende patienter.
Exklusionskriterier framgår inte.
Urvalsförfarande. Utskick till vårdcentraler och mindre sjukhus i Sverige, chefer som godkände deltagande valde sedan ut sjuksköterskor för medverkan.
Urval. Nio sjuksköterskor som representerade olika
vårdinrättningar. Män och kvinnor 30–65 år med både heltids och deltidsanställning. Datainsamlingsmetod
Kvalitativa intervjuer. Analysmetod kvalitativ innehållsanalys.
Styrkor;
Tydligt urval med inklusionskriterier. Kvalitativa
intervjuer då deltagarna kunde tala fritt och intervjuledaren kunde ställa följdfrågor. Svagheter; Litet fält av vården undersökt.
Var liten spridning på vårdnivån som undersöktes. Intervjuledarens förförståelse kan ha påverkat arbetet och därigenom resultatet.
Målet var att få patienten att känna sig bra och ge bästa möjliga vården. Fokus på den unika patienten. Svårt med vård från två synvinklar. Irritation kunde uppstå som en följd av att samarbetet mellan vårdgrupper inte fungerade.
