FAMM i vården
En kvalitativ studie av måltiden vid Sveriges universitetssjukhus
FAMM in the Healthcare System
A Qualitative Study of meals at Sweden’s University Hospitals
Författare: Christofer Mannerstråle
Vårterminen 2020
Examensarbete kandidatkurs 15 hp
Huvudområde: Måltidskunskap och värdskap Kulinarisk kock och måltidskreatör
Restaurang- och hotellhögskolan, Örebro universitet.
Handledare: Lotte Welton, Universitetslektor, Restaurang- och hotellhögskolan Examinator: Inger Jonsson, Professor, Restaurang- och hotellhögskolan
Kursnamn: Måltidskunskap och värdskap, Examensarbete, kandidatkurs
Titel: FAMM i vården – En kvalitativ studie av måltiden vid Sveriges universitetssjukhus Författare: Christofer Mannerstråle
Handledare: Lotte Welton Examinator: Åsa Öström
Sammanfattning
Inledning: I Sverige finns idag ett stort problem med undernäring i vården. Enligt en rapport
ligger 400 000 svenskar i riskzonen för undernäring. För att förebygga och bekämpa detta problem har myndigheter som Socialstyrelsen och Livsmedelsverket tagit fram riktlinjer och rekommendationer i form av, bland annat, en måltidsmodell som beskriver hur en bra måltid uppnås i vården. Hur ser arbetet med måltiden ut i praktiken?
Syfte: Syftet med denna studie är att undersöka hur universitetssjukhus i Sverige arbetar för
att förverkliga måltiden utifrån Livsmedelsverkets måltidsmodellen och den teoretiska modellen the five aspect meal model för att på så sätt skapa en uppfattning av deras tillämpning.
Metod och material: I denna studie har två kvalitativa metoder använts, innehållsgranskning
av webbsidor och semi-strukturerade intervjuer.
Resultat: I resultatet av studien beskrev respondenter hur måltidssituationer kunde se ut vid
deras sjukhus och hur de arbetade för att skapa måltidsupplevelser för patienterna. En okunskap hos vissa respondenter påvisade saknaden av en koppling mellan köket och måltidsmiljön.
Slutsats: Studiens slutsats är att variationer finns i hur måltider förverkligas i vården och för
att en jämlik vård ska uppnås behöver alla universitetssjukhusen utveckla sina måltidspolicys.
Abstract
Introduction: In Sweden there is a big problem of malnutrition in the healthcare system.
According to a report there 400 000 Swedish citizens in the risk zone for malnutrition. To combat this problem the Swedish National Board of Health and Welfare and National Food Administration developed guidelines and recommendations in the form of, among others, a meal model. How do hospital meals work in the field?
Aims: The aim of this study is to examine how university hospitals in Sweden create their
meal experiences from the perspective of the meal model developed by the National Food Administration and the theoretical model the five-aspect meal model.
Methods: The study has utilized two qualitative methods: an examination of websites and
semi structured interviews.
Results: In the results of the study respondents described how meal situations could play out
at their hospital and they created meal experiences for the patients. A lack of knowledge about the meal situations at their hospital among certain respondents showed a lacking connection between the kitchen and the meal environment.
Conclusion: The studies conclusion is that there are variations in how staff go about creating
the meal experiences at hospitals. To reach a healthcare system equal for everyone all hospitals need to develop their policies around meals.
Förord
Tack till alla som tog sig tid att medverka i studien och tack till alla som kämpar i vården under dessa prövande tider. Vården är livsviktig.
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Måltiden ... 2
Undernäring i vården ... 2
Individcentrerade måltider anpassade efter individen ... 3
Universitetssjukhusen ... 4 Måltiden i vården ... 4 Rummet ... 4 Mötet ... 4 Produkten ... 5 Styrsystem ... 6 Atmosfären ... 6
Mätning av måltider i vården... 7
Syfte och frågeställningar ... 8
Frågeställningar ... 8
Kunskapsbidrag ... 8
Metod och material ... 8
Metodval ... 9
Innehållsgranskning av webbsidor ... 9
Urval ... 11 Innehållsgranskning av webbsidor ... 11 Semi-strukturerade intervjuer ... 11 Genomförande ... 12 Rekrytering ... 12 Innehållsgranskning av webbsidor ... 12 Intervjuer ... 13 Beskrivning av urvalet/respondenter ... 13 Dataanalys ... 15 Etiska beaktanden ... 15 Disposition ... 16 Resultat... 16 Anpassning ... 17 Behov ... 17 Önskemål ... 17 Kulturella normer ... 18 Flexibilitet ... 19 Måltidsmiljön ... 19 Lokal ... 19 Servering ... 20 Sällskap ... 21 Styrsystem ... 21
Tillgänglighet ... 21
Måltidskunskap ... 22
Uppföljning av måltiden ... 23
Diskussion ... 23
Resultatdiskussion ... 23
Måltider utifrån praktiska och teoretiska modeller ... 23
Från köket till måltidsmiljön och individen ... 26
Metod- och materialdiskussion... 27
Urval ... 27
Datainsamling ... 28
Analys ... 28
Slutsatser ... 29
1
Inledning
Enligt Socialstyrelsen (2019a) är undernäring en stor utmaning för patientsäkerheten i Sverige. I en rapport publicerad av Nutritionsnätverket (2018) och SPF Seniorerna är det kring 400 000 svenskar som ligger i riskzonen för undernäring; rapporten kallar det för den bortglömda folkhälsorisken. Undernäringen leder till att patienter spenderar längre tid i vården. I värsta fall kan den även leda till dödsfall. Undernäring betyder onödigt lidande för drabbade individer och en ökad belastning för vården (Nutritionsnätverket, 2018).
År 2014 släppte Socialstyrelsen (2014) och Livsmedelsverket (2014) vägledning och riktlinjer för hur undernäring ska bekämpas och förebyggas i vården. Livsmedelsverket (2014) gjorde i sin rapport en koppling mellan patientsäkerheten och alla delar som ingår i en bra måltid. Enligt statistik från Senior Alert, ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg, har mängden riskbedömningar som varnat för undernäring dock endast sjunkit från 58 procent 2014 till 56 procent 2019 (Senior Alert, 2019).
I Livsmedelsverkets vägledning presenteras en modell de kallar Måltidsmodellen
(Livsmedelsverket, 2014). Modellen är utvecklad bland annat med hjälp av FAMM, the five
aspect meal model (Gustafsson, Öström, Johansson & Mossberg, 2006, s. 84), och
uppmärksammar att det inte bara är matens kvalité som är viktig. Rummet, mötet,
styrsystemet och atmosfären är också viktiga aspekter av hur måltider upplevs, speciellt när aptiten inte är på topp på grund av sjukdom. En måltid som serveras hemma och äts i sällskap av en älskad partner kan tänkas skapa känslor av trygghet och kärlek. Samma måltid serverad i ett fältsjukhus, omringad av exempelvis andra hostande patienter, kan medföra helt andra känslor.
Måltidsmodellen ämnar stödja arbetet med måltiden i vården genom att ge rekommendationer kring målsättning och uppföljning (Livsmedelsverket, 2014). Med dess hjälp kan alla aspekter av måltiden kvalitetssäkras och en trivsam måltidssituation uppnås (Livsmedelsverket, 2014). Denna studie ämnar undersöka hur personal vid universitetssjukhus i Sverige arbetar med måltiden utifrån dessa förutsättningar.
Bakgrund
Den teoretiska bakgrunden kommer att agera som en lins för studien. Dess struktur är ämnesuppdelad för att skapa en röd tråd som leder till studiens syfte. Inledningsvis kommer måltiden och problematiken undernäringen i vården presenteras. Vidare kommer den
2
individcentrerade måltiden och måltiden i vården presenteras utifrån FAMM. Avslutningsvis redovisas mätning av måltider i vården.
Måltiden
Människors relation till mat är en komplicerad kombination av biologiska behov och
kulturella influenser (Anderson, 2014, s. 4-5). Vad människor behöver biologiskt är mer eller mindre universellt, men vad en måltid är kan variera beroende på kulturella influenser
(Anderson, 2014, s. 40, 187). I England anses traditionellt en proper meal vara en köttbit med potatis, brunsås och grönsaker; en smörgås räknas mer som ett snack (Mäkelä, 2000, s. 8). Generellt sett kan en måltid kokas ner till dess komponenter. I västerländska kulturer räknar man ofta antalet komponenter för att avgöra om det räknas som en måltid (Mäkelä, 2000, s. 9).
Måltiden, utöver maten, innehåller även sociala element; mat kan förmedla känslor
(Anderson, 2014, s. 62). De senaste åren har utvecklingen av måltider i vården flyttat från ett naturvetenskapligt perspektiv till ett mer värdskapsperspektiv (Justesen, Gyimothy &
Mikkelsen, 2013, s. 255). Enligt Justesens et al. (2013, s. 269) analys kan anammandet av hotell och restaurangbranschens värdskapstänkande gynna vårdens arbete med måltidsmiljöer. För att beskriva alla aspekter av och kring en måltid har olika modeller utvecklats. En sådan modell är The five aspect meal model (FAMM). FAMM skapades som ett verktyg för att utveckla måltidsupplevelser i restauranger genom att särskilja på aspekterna: rummet, mötet, produkten, styrsystemet och atmosfären (Gustafsson et al., 2006, s. 86). Produkten är maten och drycken. Mötet är vem som serverar maten och vem man äter med. Rummet är där maten konsumeras och hur det ser ut där. Styrsystemet är den bakomliggande organisation och system som möjliggör måltiden. Atmosfären är den omgivande helhetskänslan av måltiden (Gustafsson et al., 2006, s. 86-90). Att se en måltid ur perspektivet som FAMM skapar förtydligar hur komplex upplevelsen av en måltid kan vara. FAMM modellen har bland annat använts för att utveckla Livsmedelsverkets måltidsmodell för sjukhusmåltider
(Livsmedelsverket, 2014). Livsmedelsverkets nyttjande av FAMM för att koppla
patientsäkerheten till andra måltidskvalitéer än nutrition är ett exempel av hur vården närmar sig hotell- och restaurangbranschens sätt att utveckla måltidsupplevelser (Livsmedelsverket, 2014).
Undernäring i vården
Att cirka 400 000 personer ligger i riskzon för undernäring (Nutritionsnätverket, 2018) i ett land med 10 230 185 personer (SCB, 2020a) innebär att nästan fyra procent av landets
befolkning ligger i riskzonen för undernäring. Att fyra procent av Sveriges befolkning riskerar undernäring är enligt Socialstyrelsen en stor utmaning för patientsäkerheten (Socialstyrelsen 2019a). Som tidigare nämnt arbetar Socialstyrelsen, Livsmedelsverket och andra myndigheter
3
med att minska undernäringen genom att skapa riktlinjer och rekommendationer för måltider i vården (Socialstyrelsen, 2014; Livsmedelsverket, 2014).
Trotts detta gjordes det 2015 bara lite mer än en tredjedel så många riskbedömningar för undernäring som estimerats skulle behöva göras bland patienter inneliggande på
vårdavdelningar (Nutritionsnätverket, 2018). Enligt Nutritionsnätverket verkar arbetet mot undernäring mer som en svårprioriterad extrainsats snarare än en integrerad del av god vård (Nutritionsnätverket, 2018). I intervjuer som genomförts med vårdpersonal svarade
intervjupersonerna att undernäringsproblemet är lågprioriterat och att ambitionsnivåerna är mer bundna till individuella insatser än till rutiner (Nutritionsnätverket, 2018).
Individcentrerade måltider anpassade efter individen
För majoriteten av patienter är ett sjukhusbesök en väldigt stressande upplevelse
(Beukeboom, Langeveld & Tanja-Dijkstra, 2012, s. 329). Kruzik (2009, s. 381) påpekar betydelsen av välanpassad och tillgänglig undervisning om information om kommande operationer för patienters stress. Patienter och anhörigas nöjdhet ökar och deras
återhämtningstid minskar i de fall där välanpassad undervisning finns tillgänglig (Kruzik, 2009, s. 381). Sambandet mellan förkunskap och minskning av stress kan tänkas appliceras till andra aspekter av sjukhusvistelser. Till exempel möjligheter för mat att anpassas efter patientens behov eller för patienter att äta tillsammans med anhöriga.
En individcentrerad måltid är en infallsvinkel som nyttjas för att skapa en positiv upplevelse för patienten genom mötet vid måltiden (Dillon, McDonald & Jonus., 2012, s. 24). I en studie av Ottrey, Porter, Huggins och Palermo (2018, s. 606) fann de två teman i sina resultat: system och patient i centrum. Med system menades de kliniska rutinerna som kunde påverka måltiden, som schemalagda behandlingar eller andra störande moment. Patient i centrum syftade till att måltiden var prioriterad av personal och anhöriga (Ottrey et al., 2018, s. 606). Personalen och anhöriga vid sjukhuset strävade efter att patienten skulle ligga i centrum vid måltider, men på grund av den strukturerade naturen av vårdsystemet och måltidsservicen var detta ofta svårt (Ottrey et al., 2018, s. 610). Studiens slutsats var att måltidsservice behöver vara flexibel och ta hänsyn till sjukhusmåltidens komplexitet (Ottrey et al., 2018, s. 610). En ytterligare aspekt är att patienten som människa också är komplex.
Ur ett nutritionsperspektiv kan måltider och behov se olika ut från person till person
(Nordiska ministerrådet, 2014). Förutom de biologiska behoven finns det även sociala behov kopplade till mat (Anderson, 2014, s. 4-5). De sociala elementen i kombination med maten kallas ofta matkultur (Montanari, 2006, s. 7-8) och kan se annorlunda ut för individer, familjer, samhällen och etniska grupper.
4
År 2019 var 19,6 % av Sveriges befolkning utrikes födda (SCB, 2020b). Detta betyder att nästan en femtedel av alla som upplevde måltider i vården teoretiskt sett kan ha varit födda utanför Sverige. Denna statistik påpekar att som en samhällsfunktion som måste vara jämlik för alla (Socialstyrelsen, 2019b) har vårdens måltider skyldighet att vara jämlik inte bara för etniska svenskar.
Universitetssjukhusen
I Sverige finns sju universitetssjukhus som ligger i Skåne, Stockholm, Örebro, Linköping, Umeå, Uppsala och Göteborg (Vårdguiden, 2020). Det som skiljer ett universitetssjukhus från andra sjukhus definieras i hälso- och sjukvårdslagen.” Enligt ALF-avtalet ska
universitetssjukvårdens kärnverksamheter, jämte hälso- och sjukvård, vara klinisk forskning och utbildning liksom kunskapstillämpning och kunskapsspridning för hälso- och sjukvårdens utveckling.” (SFS 1982:763). Universitetssjukhus ligger i framkanten av medicinsk forskning och dess tillämpning. De blir därför center för specialistvård som inte finns vid mindre
sjukhus (SFS 1982:763). Detta betyder att deras upptagningsområden är väldigt stora. De är också geografiskt sett relativt utspridda över landet.
Måltiden i vården
Måltiden i vården beskrivs nedan utifrån the five aspect meal model och annan tidigare forskning.
Rummet
Det kan finnas stora skillnader i hur en måltid upplevs beroende på vilken sorts lokal man äter i (Gustafsson et al., 2006, s. 86). En måltid i soffan framför Tv:n kan vara mysig medan en måltid vid en fine dining restaurang med vita dukar och eleganta lokaler kan skapa en känsla av lyx. Måltiden i vården påverkas också av rummet. I en engelsk studie svarade patienter att måltidslokalen kunde påverka måltiden positivt (Shepherd, 2011, s. 137). De tre största faktorerna för lokalens påverkan var möjlighet till en separat matsal, måltidslokalens atmosfär och möjligheten att äta med andra (Shepherd, 2011, s. 137). En studie i Australien fann också att en matsalsorienterad måltidslokal ökade intaget av protein och energi bland äldre patienter (Nenov, Markovski, Ottaway & Skinner, 2016, s. 225).
Mötet
Det andra som märks vid måltiden är vem som kommer med maten och vem man delar måltiden med (Gustafsson et al., 2006, s. 87). Från tidig ålder är vem man äter med en väsentlig del av vår kultur. Måltider kan markera både närhet och distans (Mäkelä, 2000, s. 11). Familjemåltider är en grundläggande del i hur vi kommunicerar med vår familj och till slut resten av våra medmänniskor (Mäkelä, 2000, s. 11). I Shepherds (2011, s. 139) studie
5
uttryckte patienterna att den sociala aspekten av måltiden var den viktigaste för att öka den positiva atmosfären av måltiden. Jonsson, Nyberg, Jonsson och Öströms (2020, s. 11) studie av äldres måltidsupplevelser på sjukhus fann även att assistans och ett socialt umgänge vid måltider var en av tre huvudteman för äldres upplevelse av måltiden. Men även om måltider är sociala sammanhang för de flesta människor så kan de vara väldigt privata för de som kommer från ställen där tillgången till mat är otillräcklig (Anderson, 2014, s. 62). En
möjlighet till att välja mellan socialt umgänge och enskildhet vid måltiden blir därför väldigt viktig.
Har du lagat maten som serveras själv kan du känna stolthet över vad du skapat, till exempel om en förälder lagat nyttig mat åt sitt barn. I Anvings (2012, s. 188) avhandling kände mammor som intervjuats en oro över att räcka till just kopplat till om de lagat mat till sina barn eller inte. Omvänt så kan man tänka sig att ett barn känner trygghet eller familjaritet över att serveras mat som en förälder har lagat. I vården har servicen en stor påverkan på
måltidsupplevelsen. I Shepherds (2011, s. 154) studie framkom det att utöver matens kvalité hade servicens kvalité en stor påverkan på hur måltiden upplevdes. Shepherd (2011, s. 135) poängterar vikten av att personalen samarbetar väl och att de prioriterar patienterna före andra uppgifter under måltidens gång. I Jonsson et als. (202, s. 11) studie lyfts vikten av personalens närvaro vid måltiden och att bara deras sällskap kan vara avgörande. I en studie av relationer bland vårdpersonal vid måltider i vården fann man också att samarbete och kommunikation bland personal var viktigt. Väl definierade roller och möjlighet för personal att individuellt prioritera bland sina uppgifter var också betydelsefullt (Ottrey, Porter, Huggins &Palermo, 2019, s. 81).
Produkten
Vad man äter är starkt anknutet till vart man kommer från och vilken grupp man identifierar sig med; detta inkluderar allt från nationalitet till religion (Anderson, 2014, s. 186). Att servera mat till patienter handlar inte bara om matens kvalité, utan även om vad man serverar. Vissa religioner tillåter inte ätandet av vissa saker (Anderson, 2014, s. 154). Till exempel tillåter inte Islam ätandet av griskött eller självdöda djur (Heliga Koranen, 2020, 6:145). I Sverige har vi några högtider där maten är väldigt viktig; speciellt julen med sitt julbord (Tellström, 2015, s. 17). Patienter måste få möjlighet att välja mat utifrån deras behov, förutsättningar och önskemål (Livsmedelsverket, 2014). Fjellström (2007, s. 123) skriver ”Genom mat uttrycker vi vår identitet, sociala strukturer och meningen med livet.”
Valmöjlighetens vikt styrks vidare av Jonsson et al. (2020, s. 10) som påpekar i sin studie att det finns en vilja bland patienter att få välja från en meny och även ha en påverkan på vad som finns på menyn.
6
Produktionen av mat på sjukhus kan ske via flera olika metoder. Varmmatsservering,
cook-chill och steamplicity är tre metoder. Varmmatsservering betyder att maten lagas och
varmhålls tills den ska konsumeras en kort tid efter att den lagas. Cook-chill innebär att maten lagas men kyls ner direkt för att öka dess hållbarhet. Maten varms sedan upp inför servering (Elansari, Bekhit, 2014, s. 126). Steamplicity liknar cook-chill men maten paketeras i en patenterad förpackning. När maten varms upp agerar förpackningarna som individuella tryckkokare och maten ångas av dess egna vatteninnehåll (Dillon, et al., 2012, s. 21-22).
Styrsystem
I FAMM-modellen är styrsystem de bakomliggande system som till exempel administrativa och juridiska system som styr över måltiden (Gustafsson et al., 2006, s. 89). Precis som måltider vid en restaurang styrs måltider i vården av en ekonomisk budget, lagar kring hygien (Livsmedelsverket, 2020) och lagar om arbetsmiljö (SFS 1977:1160). Det finns emellertid krav från myndigheter och lagar som gäller specifikt för måltider i vården.
Enligt lag ska vården i Sverige vara jämlik (SFS 1982:763). Det är, bland annat,
socialstyrelsens uppdrag att granska och utveckla vården för att uppnå detta (Socialstyrelsen, 2019b). En del av detta arbete sker i form av rapporter och riktlinjer. Ett flertal rapporter och riktlinjer för hur måltiden i vården ska utvecklas och uppföljas har skapats med målet att förebygga undernäring vid sjukhus i Sverige (Socialstyrelsen, 2019a). Till exempel har Socialstyrelsen (2014) skapat riktlinjer för vårdpersonal för att förebygga och behandla
undernäring. Livsmedelsverket (2014) har också skapat en rapport som heter Sjukhusmåltiden – en viktig del av vården.
En ytterligare aspekt av styrsystem är ledarskap (Gustafsson et al., 2006, s. 89). Ett exempel på hur ledarskapet som styr måltiden vid ett sjukhus kan se ut är: kockar som lagar maten svarar till en gruppchef, som svarar till en avdelningschef, som svarar till områdeschef och som svarar till regionservicens ledning och en stab (Region Örebro Län, 2020). Ledarskapet blir väldigt viktigt för måltiden då det är chefer och ledare som avgör om riktlinjer, lagar och rekommendationer följs och hur måltiden ser ut. Magnusson Sporre (2015, s. 80) förklarar att måltidsgörare i offentliga sektorn behöver hålla sig uppdaterade om samhällsdebatten om den medvetna måltiden. Hon menar att komplexiteten av yrkesprofessionen ökar med intresset för gastronomin i samhället. Konsumenter, eller i vårdens fall patienterna, kan ha högre krav på måltiden och måltidgörarens kompentens (Magnusson Sporre, 2015, s. 80).
Atmosfären
Atmosfären är den utomliggande känslan som skapas av rummet, mötet, produkten och styrsystemet tillsammans (Gustafsson et al., 2006, s. 89-90). Våra fem sinnen är också väldigt
7
avgörande för den upplevda atmosfären förutom själva miljön. Alla sinnena måste vara i harmoni för att måltidens upplevelse ska vara positiv (Gustafsson et al., 2006, s. 90). I Shepherds (2011, s. 89) studie svarade respondenter till exempel att eventuella motbjudande lukter på sjukhusavdelningen kunde förstöra atmosfären och hela måltidsupplevelsen. Respondenter i Shepherds (2011, s. 91) studie med begränsad mobilitet kommenterade att förhöjning av atmosfären blev extra viktig då deras möjligheter till att förflytta sig till en annan miljö var begränsade. I Livsmedelsverkets (2014) måltidsmodell tas trivsam inramning upp som en av deras sex faktorer. Den trivsamma inramningen, precis som atmosfären i FAMM, påverkas av alla delar av måltiden (Livsmedelsverket, 2014).
Mätning av måltider i vården
Att mäta en måltidsupplevelse är komplicerat och ett flertal verktyg har tagits fram för att underlätta mätningen av upplevelserna av kunderna till besöksnäringen (Hansen, 2014, s. 116-117). Hansen utvecklade meal eating establishment experience instrument (MEEEI) med hjälp av FAMM och customer meal exeperience model (CMEM) och baserade den på mätinstrumenten SERVQUAL och DINESERV (Hansen, 2014, s. 126). Hansen (2014, s. 126) utvecklade MEEEI på grund av att de två befintliga mätinstrumenten fungerade bra för deras ämnade mätområden men inte var tillräckligt anpassningsbara. Ett liknande problem uppstår vid mätningen av måltidsupplevelser i vården (Justesen, Mikkelsen & Gyimóthy, 2013, s. 30). Justesen et al. (2013, s. 39) argumenterar att paricipant-driven-photo-elicitation (PDPE) möjliggör mer nyanserade svar än traditionella verbala metoder genom att utlösa minnen och känslor. Detta förstärks av slutsatsen i utvecklingen av meal quality audit tool (MQAT) där de fann att mätinstrumentet var pålitligt i mätandet av temperatur och
noggrannhet men inte i utseende och sensorisk upplevelse (Banks, Hannah-Jones, Ross, Buckley, Ellick & Young, 2017, s. 150-151).
I Shepherds (2011, s. 68-69) studie utvecklades en attitydenkät med en skala för eget humör och stämning. På så sätt användes ett mätinstrument som var anpassad för måltider i vården och som integrerade känslorna av respondenterna i deras svar. Enkäterna kompletterades med semistrukturerade intervjuer i andra faser av studien vilket ytterligare ökade förekomsten av respondenters egna känslor och minnen i resultatet (Shepherd, 2011, s. 52).
I Livsmedelsverkets riktlinjer och rekommendationer för sjukhusmåltiden finns det uppmaningar till att utvärdera måltidernas kvalité men rekommendationer kring hur detta skall utföras saknas (Livsmedelsverket, 2014). Luckan som uppstår av avsaknaden av ett standardiserat och etablerat mätinstrument för måltider i vården upplyser behov för konkreta riktlinjer och rutiner för deras fortsatta utveckling.
8
Syfte och frågeställningar
Syftet med denna studie är att undersöka hur universitetssjukhus i Sverige arbetar för att förverkliga måltiden utifrån Livsmedelsverkets måltidsmodellen och den teoretiska modellen
the five aspect meal model för att på så sätt skapa en uppfattning av deras tillämpning.
Frågeställningar
• Hur anpassas måltidsmiljön för att förhöja patienters måltidsupplevelse? • I vilken grad anpassas måltider efter individen?
Kunskapsbidrag
Denna studies bidrag till kunskap är främst som en granskning av arbetet med sjukhusmåltider vid Sveriges universitetssjukhus. För samhället innebär detta medvetenhet om
universitetssjukhusens utveckling av vårdens kvalité, specifikt måltiden som del av vården. För ämnet måltidskunskap och värdskap innebär det en inblick i en annan miljö för måltiden än den traditionella restaurangen. Implikationerna för denna kunskap är kännedomen om i vilka avseende måltiden i vården fungerar och i vilka områden det finns utrymme för utveckling.
Användningen av FAMM (Gustafsson, et al., 2006, s. 84) för utvecklingen av sjukhusmåltider är en tydlig koppling mellan ämnet måltidskunskap och värdskap och vården som denna studie utmärker. Ett exempel där denna koppling kan leda till vidare nytta för både ämnet och vården är utvecklingen av ett mätinstrument som lämpar sig till mätning av
måltidsupplevelser i just vårdmiljöer. I Hansens (2014, s. 126) arbete med MEEEI märkte han att de befintliga mätinstrumenten var begränsade i att de inte var lätt anpassningsbara till situationer utanför sina ämnade användningsområden. Banks et al. (2017, 150-151) försökte utveckla ett sådant mätinstrument, men som fallerade i vissa aspekter av mätandet. Att utgå från måltidskunskapen, som Justesen et al. (2013, s. 30), snarare än en dietetikers perspektiv, som Banks et al. (2017, s. 147), kan vara gynnsamt i vårdmiljön.
Metod och material
Metod- och materialdelen av denna uppsats kommer att förklara val av metoder för insamling av material och dataanalys i studien samt vilket urval som materialet hämtats från. Vidare kommer vilka etiska beaktanden som gjorts redogöras för.
9
Metodval
För denna studie har författaren valt att nyttja kvalitativa metoder. Med kvalitativ metod menas att fokus ligger på kvaliteter som inte kan mätas, åtminstone inte i förhållande till kvantitet eller liknande enheter (Denzin & Lincoln, 2022, s. 8). De kvalitativa metoderna nyttjas ur ett fenomenologiskt perspektiv då resultaten tolkas subjektivt, både från respondenterna när de tolkar sin verklighet och från forskaren när han tolkar deras svar (Justesen & Mik-Meyer, 2011, s. 18). Det fenomenologiska perspektivet tar hänsyn till att vi inte har någon tillgång till verkligheten förutom genom våra egna subjektiva kunskaper (Justesen et al., 2011, s. 18). Forskaren har ingen direkt tillgång till respondenternas verklighet förutom genom respondenternas kunskap.
De kvalitativa metoderna som använts är innehållsgranskning av webbsidor på internet och semistrukturerade intervjuer. Två metoder har valts ur trianguleringssynpunkt. Triangulering är användandet av mer än en metod eller datakälla i en studie (Bryman, 2008, s. 354).
Triangulering kan vara användbart för att stärka validiteten och tillförlitligheten av resultaten genom att dubbelkontrollera dem (Bryman, 2008, s. 354). I denna studie har triangulering nyttjats för att kunna öka relevansen av frågorna som ställts i intervjuerna; genom att forskaren varit informerad om sina respondenter inför intervjuerna.
Innehållsgranskning av webbsidor
Som ett förarbete till intervjuerna granskades tre av universitetssjukhusens webbplatser. En webbplats är en samling av webbsidor som grupperats genom länkar av personen eller organisationen som lagt upp sidorna (Sveningsson, Lövheim & Bergquist, 2003, s. 155). En webbsida är ett dokument som är kodad i programmeringsspråket hyper text markup language (HTML) (Sveningsson et al., 2003, s. 155). På grund av internet finns tillgång till kopiösa mängder information till alla. Information kan dock spridas av vem som helst (Bryman, 2008, s. 500).
Med granskningen av hemsidorna ämnade forskaren att hitta information, tillgänglig för allmänheten, om måltidssituationer vid universitetssjukhusen där respondenterna till intervjuerna arbetar. Informationen som insamlats nyttjades till att utforma frågorna till intervjuerna och även till att jämföra med intervjusvaren.
Under granskningen antecknades resultaten med hjälp av ett protokoll. Protokollet utvecklades utifrån informationen som samlats in till bakgrunden, med vikt på de olika delarna i Livsmedelsverkets måltidsmodell (Livsmedelsverket, 2014) och FAMM-modellens aspekter (Gustafsson et al., 2006).
10
Semi-strukturerade intervjuer
I en semi-strukturerad intervju använder intervjuaren sig av en intervjuguide som tar upp de teman som är viktiga för studien utan att begränsa intervjun till satta frågor. Intervjuguiden kan innehålla huvudfrågor men dessa behöver inte komma i en viss ordning och med fördel leder de till oplanerade följdfrågor baserade på vad respondenten svarar (Justesen et al., 2011, s. 46-47). Alla huvudfrågor ställs likadant till alla respondenter med undantag för variationer beroende på respondentens förhållande till studien (Justesen et al., 2011, s. 47). Metoden lämpar sig för denna studie då studien är explorativ men med vissa förbestämda teman (Justesen et al., 2011, s. 47).
Fördelen med semi-strukturerade intervjuer som kvalitativ metod är att de lämnar mycket utrymme för respondenter att svara fritt. Öppna frågor leder till att respondenter kan svara flexibelt (Bryman, 2008, s. 415). Det som kan vara begränsande för semi-strukturerade intervjuer är att dataanalysen av respondenters svar kan vara svår då de kan vara ostrukturerade och avvika till olika teman (Bryman, 2008, s. 510).
I denna studie nyttjades telefon- och e-mejlintervjuer på grund av SARS-CoV-2 pandemin. Folkhälsomyndigheten (2020) rekommenderade att undvika onödiga resor och att hålla avstånd till andra. Intervjuer via andra medium än direktintervju har även fördelarna att de är kostnadseffektiva och att det kan vara lättare att få tag i personer som annars är väldigt upptagna (Bryman, 2008, s. 432).
En telefonintervju har fördelen att man, precis som i en direktintervju, kan vara reaktiv och lösa missförstånd direkt. Det är även lättare för bägge parter i intervjun att känna sig engagerade då båda parter kan genomsyra mottaglighet (Gillham, 2008, s. 143). Främsta nackdelen med telefonintervjuer är att man inte kan se respondenten. Man förlorar därför de ickeverbala elementen av konversationen (Gillham, 2008, s. 144). Distanseringen kan även påverka andra element som den naturliga empatin och mellanmänskliga kemin som kan förekomma mellan människor vid direktkontakt (Gillham, 2008, s. 144). Gillham (2008, s. 146) föreslår att man skickar frågorna som kommer tas upp i intervjun i förväg så att respondenten kan förbereda sig. Intervjupersonen har då lättare att se strukturen i intervjun. Vid e-mejl förloras direktkontakten helt. Människor har en tendens att utrycka sig på olika sätt när de skriver respektive talar. I e-mejl skriver människor ofta som de talar men med
variationer i form av till exempel förkortningar och tecken som utropstecken. Detta betyder att hur vikt läggs på olika saker som förmedlas kan tolkas annorlunda (Gillham, 2008, s. 152-153). Det finns emellertid en hel del fördelar som väger upp detta. Även om människor ofta uttrycker sig bättre muntligt än skriftligt finns det många som det motsatta gäller för(Gillham, 2008, s. 150-151). E-mejl intervjuer kan även kännas mindre inträngande för respondenten då
11
de får svara i sin egen takt och när de själva vill. Dessutom är personer som inte skulle ha deltagit på grund av till exempel blyghet eller tidsbrist mer sannolika att delta om e-mejlintervju finns som alternativ (Gillham, 2008, s. 150, 154).
Urval
Innehållsgranskning av webbsidor
Urvalet för webbsidorna som granskats i studien var målinriktat (Bryman, 2008, s. 583). Webbsidorna som valdes var del av webbplatserna tillhörande universitetssjukhusen där forskaren fick kontakt med respondenter som ville medverka i studien. Urvalet övergick i vissa fall till ett snöbollsurval (Bryman, 2008, s. 654) då vissa av webbsidorna länkade vidare till webbplatserna av regionen eller landstinget där sjukhuset befann sig.
För att hitta relevanta hemsidor inom webbplatserna användes sökord i webbplatsernas egna sökmotorer. Sökorden valdes med hjälp av livsmedelsverkets rapport Sjukhusmåltiden – en viktig del av vården (Livsmedelsverket, 2014) och artikeln The five aspects meal model: a
tool for developing meal service in restaurants (Gustafsson et al., 2006). De användes enskilt
och i kombination med varandra i booleska sökningar (Bryman, 2008, s. 584). Webbsidor som valdes behövde möta kriterierna: innehåller information om måltider vid
universitetssjukhuset; tillhör universitetssjukhusets webbplats eller universitetssjukhusets region/landstings webbplats; berör patienter och/eller anhöriga. Av de 16 webbsidor som granskades var det endast sex som mötte dessa kriterier. I tabell 1 redovisas de sökord som använts för att hitta webbsidorna.
Anhörig Atmosfär Beställning
Hygien Hållbar Integrerad
Kvalitet Ledning Lokal
Mat Matsal Meny
Miljö Måltid Möte
Nöjdhet Patient Restaurang
Rum Servering Specialkost
Styrsystem Trivsam Undernäring
Val Vårdavdelningskök Ätstöd
Tabell 1: Sökord som använts för att hitta urvalet av webbsidor.
Semi-strukturerade intervjuer
Avsikten från början var att intervjua ett målinriktat urval. Med ett målinriktat urval menas att forskaren strategiskt väljer ett urval som är relevant för forskningsstudiens frågor (Bryman, 2008, s. 434). I denna studie ämnade forskaren att intervjua yrkesutövare vid Sveriges sju
12
universitetssjukhus som ansvarade för kosten vid sitt respektive sjukhus. Förfrågan skickades till sju respondenter varav fem svarade; två att de hade inte tid eller rätt kunskap för att svara på forskarens frågor.
På grund av rådande omständigheter och den höga belastningen på sjukvården orsakad av SARS-CoV-2 pandemin hade majoriteten av dessa personer inte möjlighet att medverka i studien. Urvalet skiftade naturligt till ett snöbollsurval (Bryman, 2008, s. 654) då de som forskaren lyckades få kontakt med kunde förmedla vidare kontakter. Urvalskriterierna utökades då till att innefatta även personer som arbetade med kosten på olika sätt på universitetssjukhusen i Sverige men inte nödvändigtvis hade något övergripande ansvar. Totalt intervjuades sex respondenter vid tre olika universitetssjukhus. På grund av att flera av respondenterna arbetade på samma sjukhus kunde de bekräfta varandras svar men även förklara ur skiljande perspektiv.
Genomförande
Rekrytering
Rekrytering skedde genom telefon- och e-mejlkontakt. Om kontaktuppgifter för kostansvarig fanns tillgänglig via universitetssjukhusets webbplats kontaktades de direkt. Annars
kontaktades telefonväxeln vid universitetssjukhuset för att få tag i rätt kontaktuppgifter. Vid första kontakt informerades den potentiella respondenten om studiens ämne och vad medverkan skulle innebära rent praktiskt. Om respondenten visade intresse skickades
informationsbrev (Bilaga 3), information om frågor som skulle tas upp i intervjun och förslag på tid för intervju om telefonintervju var möjligt. Om telefonintervju inte var möjligt
skickades informationsbrev (Bilaga 3) och intervjuformulär så att respondenten kunde svara genom e-mejlintervju. Totalt kontaktades tio respondenter varav sex ville medverka i studien.
Innehållsgranskning av webbsidor
Innehållsgranskning av webbsidor gjordes när första kontakten gjorts med respektive universitetssjukhus. Universitetssjukhusens respektive webbplatser öppnades vid startsidan och genomsöktes med hjälp av sökorden som redovisas i tabell 1 genom att leta efter dem i webbplatsens huvudmeny och genom att söka efter dem i webbplatsernas sökmotor. Endast webbsidor som mötte kriterierna som nämndes i Urval valdes ut för granskning.
Analysen av innehållsgranskningen gjordes genom en kvalitativ innehållsanalysmetod. En kvalitativ innehållsanalys innebär att texten genomsöks för bakomliggande teman (Bryman, 2008, s. 505). Sökorden utgjorde markörer för teman och kategorier som texterna förmedlade. Förekomsten av sökorden och den kontext som de förekom i noterades med hjälp av ett
13
schema (Bilaga 2) som kontinuerligt utvecklats med hjälp av information som insamlats till bakgrunden och granskning av de utvalda webbsidorna. Altheide beskriver denna metod som etnografisk innehållsanalys och menar att den inte är rigid eftersom analysen påverkas och uppdateras av texterna som analyseras (Altheide, 1996 se Bryman, 2008, s. 505).
Intervjuer
Intervjuguiden (Bilaga 1) och frågorna den innehåller togs fram med hjälp av informationen som redovisas i bakgrunden och data som samlats in vid granskning av sjukhusens
webbplatser. Frågorna delades upp i teman som baserades på aspekterna av FAMM: rummet, mötet, produkten och styrsystemet. Atmosfären inkluderades inte som ett tema då det är en kombination av de andra aspekterna. Val av frågor påverkades även av forskarens egna erfarenheter av forskningsämnet.
Inför telefonintervjuerna skickades en kopia av intervjuguiden till respondenterna för att de skulle kunna förbereda sig och lättare kunna följa med i strukturen av intervjun. För e-mejlintervjuerna anpassades intervjuguiden till ett intervjuformulär för att även innehålla utrymme för respondenter att svara i. Detta för att tydliggöra för respondenten var de skulle svara på respektive fråga. Vilka frågor som var huvudfrågor och vilka som var följdfrågor förtydligades. Svaren varierade i längd, men låg på mellan en mening och ett stycke på cirka fem meningar.
Respondenten tillfrågades om de fått informationsbrevet och om det gick bra att spela in samtalet. Inspelning skedde med hjälp av inspelningsfunktion i forskarens privata telefon. Intervjuerna följde till viss del intervjuguiden men anpassades utefter vad intervjupersonen svarade. De tog mellan 15 och 30 minuter att utföra och gjordes under respondenternas arbetstid. Inspelningarna överfördes sedan direkt till forskarens lösenords skyddade Onedrive konto; alla andra kopior av inspelningen raderades sedan. Avslutningsvis transkriberades intervjuerna. Den sista kopian av inspelningen raderades när forskningsstudien var avslutad. E-mejlintervjuerna utfördes genom att ett intervjuformulär skickades ut till respondenterna via e-mejl. Respondenterna fick svara i sin egen takt. Om inget svar kommit inom en vecka skickades en påminnelse. Svar skickades även tillbaka via e-mejl. Vissa svar hade skrivits på dator medan vissa respondenter printat ut intervjuformuläret, svarat för hand och sedan skannat in och skickat tillbaka.
Beskrivning av urvalet/respondenter
Totalt redovisas sex webbsidor i resultatet, de presenteras i tabellen nedan. Webbsidorna representeras med en kod, två bokstäver och en siffra. Första bokstaven specificerar att det är
14
en webbsida, andra vilken universitetssjukhuswebbplats den tillhör och siffran vilken webbsida.
Kod Webbplats huvudsakliga ämne
WA1 Presentera måltidstjänster vid sjukhus inom en region. WA2 Presentera matsal vid en vårdavdelning.
WA3 Informera patient inför besök på vårdavdelning.
WB1 Presentera möjligheter till måltider på universitetssjukhuset: restauranger, caféer, catering och patientmat.
WB2 Presentera patientmåltider på universitetssjukhuset.
WB3 Presentera patientmenyer uppdelat veckovis och efter kostanpassningar. WC1 Avgiftshandbok för tjänster vid universitetssjukhuset.
Tabell 2: Webbsidors koder och ämnen
Respondenternas identitet i denna studie har skyddats genom att de representeras av en bokstav- och sifferkombination. Bokstaven representerar vilket universitetssjukhuset
respondenten arbetar vid och siffran representerar vilken individ vid sjukhuset. Bokstäver och siffror har utdelats utefter ordningen svaren kommit in och är inte på något sätt avslöjande av identitet. Bokstaven som specificerar vilket universitetssjukhus är samma för webbsidor och respondenters koder.
Alla respondenter är personer som på något vis arbetar med måltider på universitetssjukhus i Sverige. Deras olika yrkestitlar redovisas i tabellen nedan.
Kod Titel Intervjumetod
A1 Region tjänsteägare måltid Telefonintervju A2 Kostvetare hos måltidsleverantör E-mejlintervju
A3 Måltidsvärd E-mejlintervju
A4 Måltidsvärd E-mejlintervju
B1 Servicechef kök Telefonintervju
C1 Driftschef hos måltidsleverantör E-mejlintervju
Tabell 3: Respondenters koder, titlar och vilken intervjumetod som nyttjats
Yrkestitel Beskrivning
Tjänsteägare En person som ansvarar för uppföljning av upphandlade tjänster. Kostvetare Arbetar med planering kring måltider utifrån ekonomi, kost och
ledarskap (Saco, 2020).
Måltidsvärd Arbetar på vårdavdelningar med beställning, beredning och servering av måltider (Dillon et al., 2012).
15
Servicechef Chef som ansvarar för att en service levereras. Driftschef Chef som ansvarar för driften av en verksamhet.
Tabell 4: Beskrivning av respondenternas yrkestitlar
Dataanalys
Analysen av intervjusvaren har gjorts med en tematisk analysmetod. En tematisk analys innebär att svaren kortas ner till mer substantiella delar. Dessa delar kategoriseras sedan till teman som forskaren redan identifierat eller som växer fram utifrån själva svaren (Gillham, 2008, s. 175-176). Med ett tema menas en narrativ beståndsdel i vad svaret förmedlar. Genom att dela upp svaren i teman syns en struktur i annars ostrukturerade svar (Gillham, 2008, s. 177). Semi-strukturerade intervjuer kan, på grund av hur de utförs, se väldigt annorlunda ut trotts användning av samma intervjuguide. De öppna frågorna utgör dock förutsättningen till att få fram en gestaltning av respondenternas världstolkning genom analysen (Justesen et al., 2011, s. 57). Detta betyder att intervjusvaren kan vara svåra att jämföra med varandra, men detta underlättas genom att skapa kategorier eller teman utifrån svaren som går att jämföra (Gillham, 2008, s. 184).
Kategorierna i denna analys har först organiserats efter övergripande kategorier som
identifierats med hjälp av intervjufrågorna. Sedan presenteras det analyserade resultatet efter de teman de tillhör. Dessa teman har vuxit fram genom analysen av data som insamlats under studiens gång och genom teorier presenterade i bakgrunden. Analysen har på så sätt skett ur både ett deduktivt och ett induktivt perspektiv (Bryman, 2008, s. 26).
Etiska beaktanden
Forskningsetiska principer och forskningssed
Vid humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning finns det fyra huvudkrav som del av de forskningsetiska principerna: informationskravet, samtyckekravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2002).
Informationskravet och Samtyckekravet har följts genom att alla deltagare har fått ett
informationsbrev som informerat om studiens syfte, att deras deltagande är frivilligt och att de kan när som helst avstå från att medverka. Informationskravet betyder att alla
undersökningsdeltagare är informerade om studiens syfte och villkoren för deras deltagande (Vetenskapsrådet, 2002). Samtyckekravet betyder att alla deltagare har rätt att själva
bestämma över sitt medverkande i studien (Vetenskapsrådet, 2002).
Konfidentialitetskravet har följts genom att alla deltagare redovisas i studien med en kod istället för deras namn eller annan personuppgift. Alla uppgifter om deltagande personer har förvarats under skydd av lösenordkrävande inloggning och kryptering. Alla personuppgifter
16
och svarsmaterial raderas vid studiens avslut. Konfidentialitetskravet betyder att uppgifterna om alla deltagare hanteras konfidentiellt och att de inte kan kommas åt av obehöriga parter (Vetenskapsrådet, 2002).
Nyttjandekravet följs genom att alla uppgifter endast används till denna studie och raderas vid studiens avslut. Nyttjandekravet betyder att de insamlade uppgifterna om deltagarna endast får användas för det avsedda forskningsändamålet (Vetenskapsrådet, 2002).
Utöver de fyra huvudkraven av de forskningsetiska principerna hittas inga vidare områden av etisk problematik för denna studie. Forskaren har arbetat för att uppehålla god forskningssed genom att visa ärlighet och respekt för deltagarna i studien och genom att sträva efter
tillförlitlighet och att visa ansvar i sin forskning (Vetenskapsrådet, 2018).
Forskarens påverkan
Då forskaren som utför denna studie själv har en koppling till respondenternas sociala miljö bör detta uppmärksammas. Forskaren har tidigare arbetat på, och arbetar fortfarande ibland, i köket vid Kostavdelningen på Örebro Universitetssjukhus. Denna bakgrund ger forskaren en indirekt insikt i hur denna sociala miljö ser ut. Den indirekta insikten har nyttjats för att välja vilka frågor som varit relevanta att fråga samt som en kunskapsbas för hur sociala miljön kan se ut. För att inte färga resultatet har forskaren varit så objektiv som möjligt vid analysen av studiens data och stötta alla diskussioner med hjälp av tidigare forskning från andra forskare.
Disposition
I detta arbete kommer resultat, diskussion och slutsats redovisas i nämnd ordning. Resultatet kommer vara uppdelat först efter kategorier som identifierats genom analysen av data och sedan efter teman som tillhör dessa kategorier. Resultaten från både innehållsgranskningen av webbsidor och de semi-strukturerade intervjuerna kommer redovisas tillsammans.
Diskussionen kommer delas upp i en resultatdiskussion och en metoddiskussion.
Resultat
Resultatet är uppdelat först efter de övergripande kategorierna: anpassning, måltidsmiljön och styrsystem. Dessa överkategorier är sedan uppdelade efter de teman som kategorierna
17
Anpassning
Behov
Samtliga respondenter svarade att det finns möjlighet till anpassad kost eller specialkost. Denna information fanns emellertid endast tillgänglig vid två av sjukhusens webbplatser. Vid två av sjukhusen fanns möjlighet till vegetariska alternativ vid varje måltid. Vegankost kunde beställas som individanpassad kost och efterliknade då den vegetariska kosten så mycket som möjligt.
Kostvetaren A2: ”…vi har ett lakto-ovo-vegetariskt alternativ varje måltid och övrig specialkost, såsom vegansk kost beställs som ”individanpassad kost” och lagas till de som behöver av våra specialkostkockar. Vegansk mat lagas för att efterlikna den vegetariska menyn så mycket som möjligt, önskas något specifikt så lagas det vid möjlighet.”
En av respondenterna beskrev även den vegetariska kosten som av god kvalité och med stor variation. Vid ett av dessa sjukhus tillade respondenter att det fanns möjlighet till
konsistensanpassade koster och timbalkost. Det tredje sjukhuset erbjöd en separat meny som bestod av lakto-ovo-vegetarisk kost och vegankost.
Möjlighet till att värma nerkylda rätter utöver varmmatsserveringen beskrevs vid två av sjukhusen. En av respondenterna förklarade att det fanns 13 olika rätter att välja mellan. Två av respondenterna, en vid varje sjukhus, uttryckte sig som att detta gjordes vid behov för att anpassa patientmåltiden till schemalagda händelser.
Måltidstjänsteägaren A1: ”Sen utöver det så finns det då en nerkyld varmrätt som man kan beställa om det är så att man ska iväg eller att patienten ska iväg på någon typ av behandling så man inte hinner äta exakt när matvagnen kommer.”
Önskemål
Vid ett av sjukhusen fick patienterna själva välja vart de ville äta i den mån det var möjligt. Anledningen till att inte kunna äta utanför vårdrummet var om de var gravt sjuka. A1 berättade dock att patienterna uppmuntrades att äta i matsal och inte på sina vårdrum:
”…egentligen är huvudregeln som gäller det är att i den mån det är möjligt och patienterna kan så ska patienterna äta i själva matsalarna… Men är dom så pass sjuka så det inte går måste de givetvis äta på sina vårdrum. Men ambitionen är att de ska ut.”
18
Angående valmöjlighet bland maten instämde samtliga respondenter att patienter hade möjlighet att välja vad de ville äta. En av respondenterna, med en ansvarsbärande roll, förklarade att det framkommit genom enkätundersökningar att inte alla patienter fick möjligheten att välja. Hen påstod dock att den procent som fick välja var en hög andel:
”…jag har med en fråga på enkäten så jag vet att en stor andel, ungefär 80–90 procent, på US, säg 80 då ungefär, men en hög andel på US som får svara på vad dom vill äta.”
Mängden alternativ som fanns att välja mellan varierade vid sjukhusen. Vid sjukhus C fanns fyra alternativ per dag i grundutbudet. Respondent C1, driftschef, förklarade även att det oftast fanns mat kvar från dagen innan och att det därför i praktiken fanns sex till åtta alternativ. Servicechefen B1 svarade att det fanns två alternativ på a-kostmenyn och ett alternativ på de respektive specialkostmenyerna. B1 förklarade även att alla menyerna gick på ett rullande schema på sex veckor. Kostvetaren A2 berättade att det fanns 13 alternativ på menyn, varav 2 var grundkoster och resten anpassade koster. Vid två av sjukhusen berättade respondenter att mängden alternativ var minskad för tillfället på grund av SARS-CoV-2 pandemin.
Vid alla tre sjukhus erbjöds önskekost. Två system beskrevs av respondenterna. Systemet som A2 beskrev var att önskekost erbjöds utifrån en meny med sex förrätter, sex huvudrätter och sex efterrätter. Hen utvecklade med att avdelningar och köket även kunde komma överens om rätter utöver menyn om till exempel råvarorna fanns hemma. B1 beskrev systemet vid deras sjukhus som att rätter kunde önskas fritt men gjordes bara om råvaror och möjlighet fanns. Hen tillade dock att de var i processen av att byta till ett system med en satt meny med önskekoster. En måltidsvärd förklarade även att önskekost var tillgänglig för människor som till exempel befann sig i palliativ vård eller hade stora problem med matlust.
Kulturella normer
Vid ett av sjukhusen förklarade respondenterna att det fanns dekorationer men att det var begränsat; både gällande högtidsdekorationer och vardagliga dekorationer. Exakt hur det såg ut varierade beroende på avdelning. Måltidsvärdarna A3 och A4 beskrev vilka högtidsbundna dekorationer som fanns på deras respektive avdelning.
A3 förklarade: ”Finns bara julgran och adventsstakar vid jul. Julgran står i matsalen eller i dagrummet och adventsljusstakarna står i varje patientrum.”
19
I kontrast berättade A4: ”Vid bland annat jul och påsk pyntas det med pynt på hela vårdavdelningen förutom inne på patientrummen. Dagrummet pyntas också.”
Om maten instämde alla respondenter att högtidsbunden mat serverades vid respektive högtid. Kostvetaren A2 förklarade att patienter fick välja från specifika menyer runt och under
högtiderna och att de traditionella smörgåsbordsserveringarna anpassades till tallriksservering för att passa i deras bricksystem.
Flexibilitet
Alla respondenter beskrev olika aspekter av flexibilitet i de system som fanns vid deras respektive sjukhus. A3 förklarade att om patienten inte kunde äta vid den bestämda ättiden kunde maten värmas till senare. A4 berättade om hens avdelning: ”Patienterna kan spara maten om de känner att de inte kan äta vid utdelningen av matbrickorna och äta vid ett senare tillfälle.” Som tidigare nämnt beskrev A1 och B1 möjligheten att värma nedkylda varmrätter vid tillfällen utanför schemalagda ättider.
Det fanns olika metoder för hur maten producerades vid de olika sjukhusen. Två av sjukhusen hade varmmatsservering via brickor men även via kantinservering på ett fåtal avdelningar. Det tredje sjukhuset nyttjade ett system som heter steamplicity. Alla tre sjukhusen hade
cook-chill system parallellt med sina andra system för en del av sin produktion.
Måltidsmiljön
Lokal
Information om var patientmat serveras fanns endast tillgänglig på två av webbsidorna. På en av webbsidorna var informationen specifikt för en vårdavdelning på sjukhuset och
informerade om tillgång till matsal, dagrum och möjligheten att äta på vårdrummet. På den andra var informationen generellt för hela regionen och informerade som del av riktlinjer för patientmåltider att måltidsmiljön skulle vara trivsam. Två av webbsidorna informerade om restauranger och caféer i direkt anslutning till respektive sjukhus.
Vid två av sjukhusen saknade respondenterna kunskap om vart patienter kunde äta. Vid det tredje sjukhuset förklarade respondenterna att det fanns möjlighet att äta i matsal eller dagrum.
Angående dekorationer och liknande i syfte att öka trivseln i matsalar förklarade en av respondenterna att det finns stora begränsningar på grund av hygienreglerna vid sjukhusen.
20
Två andra respondenter, båda måltidsvärdar, beskrev matsalarna vid sina respektive avdelningar.
A3: ”Det finns runda tabletter på borden och servetter och blomkrukor. Ej vas med blommor i. Salt och peppar finns på en arbetsbänk, även sylt, marmelad, ketchup och senap med mera.”
A4: ”Det finns dukar och blommor på borden samt en uppläggningsvagn med dryck som kaffe, tevatten, äppeldryck och saft. På vagnen finns även servetter och muggar och glas.”
Om patienter var tvungna eller valde att äta sin måltid på sitt vårdrum förklarade dessa två respondenter att det fanns möjlighet att duka upp på ett sidobord. Sidobordet kunde rullas fram till sängkanten eller till en fåtölj i rummet. Utöver detta gjordes inga andra åtgärder för att anpassa vårdrummen inför måltider.
Servering
Information om servering saknades vid alla granskade webbsidor förutom en. På den webbsida som information fanns, var det en länk till ett datorprogram som användes av vårdpersonal för att beställa från köket. En respondent vid samma sjukhus uppmärksammade också detta datorprogram.
Serveringen beskrevs av respondenterna vid två av sjukhusen medan respondenten vid det tredje saknade kunskap om detta. Vid ena sjukhuset förklarade respondenten att det var antingen undersköterskor eller måltidsbunden personal som skötte servering. Hen visste dock inte om de hade någon utbildning i servering. Vid det andra sjukhuset var det måltidsvärdar som både serverade och tog beställningar.
Måltidstjänsteägaren A1: ”På US... Där är det som så vissa vårdavdelningar försöker sätta måltiden i centern, där jobbar man mycket inne på vårdrummet som måltidsvärd. …det är en måltidsvärd som går ut med brickan till patienten och det är även måltidsvärd som tar beställningen ifrån patienten vid alla måltider.”
Hen förklarade dock att vid andra sjukhus i deras region kunde det se annorlunda ut beroende på avdelning. Hen beskrev även att olika sjukhuskulturer på olika sjukhus kunde ha en
påverkan på hur nära personal med annan yrkeskategori än vårdpersonal fick arbeta till patienter. Hen gav sin åsikt att måltidsvärdar borde få mer utrymme att göra sitt arbeta för att på så vis underlätta för vårdpersonalen.
21
Sällskap
Information om att anhöriga fick äta med patienter fanns på samtliga webbplatser. Vid en webbplats fanns informationen som del av en avgiftshandbok. Vid ett annat fanns
informationen som del av riktlinjer för patientmåltider vid sjukhuset. Vid den sista fanns informationen tillgänglig på en webbsida som skulle informera inför besök på en specifik vårdavdelning.
På ett av sjukhusen förklarade två måltidsvärdar att vid deras avdelningar fick anhöriga äta med patienterna och patienterna kunde även få sällskap av måltidsvärd om så önskades. Möjlighet fanns även för anhöriga att övernatta och stanna med patienten hela vårdtiden, i mån av plats. En av respondenterna la dock till att anhöriga ej var välkomna just nu på grund av SARS-CoV-2 pandemin.
A3: ”…dom kan få sällskap av måltidsvärdar om dom sitter i dagrummet eller i matsalen. Dom kan även få besök av anhöriga som hälsar på eller om dom har en extra säng så dom har sällskap hela tiden under vistelsen på sjukhuset.” Vid ett annat sjukhus fanns möjlighet för anhöriga att beställa och betala mat till
avdelningarna via Swish. Respondenten förklarade att maten beställdes från samma meny som patienterna och att maten kom med samma matvagn som patienternas mat. Denna information fanns även presenterad vid sjukhusets webbplats.
Styrsystem
Tillgänglighet
Av de tre webbplatserna som granskades var det endast en av dem som hade en webbplats specifikt tillägnad till sjukhuset; de andra två fanns som delar av sina respektive regioners webbplats. Dock fanns information gällande måltider vid alla sjukhus länkad till regionens webbplats. Samtliga webbplatser hade huvudmeny och egen sökmotor för navigering av webbplatserna. Dock var det endast webbplatsen som specifikt var dedikerad till sjukhuset som hade tillgång till information om måltider direkt via huvudmenyn. Vid de andra två fick sökmotorn användas för att hitta till relevant information. Vid en av webbplatserna hittades ingen webbsida som var direkt ämnad att informera om måltiden utan endast en
avgiftshandbok om avgifter vid sjukhusvistelser som nämnde möjligheten för anhöriga att betala för kost och logi.
Webbplatsen där information om måltiden kunde nås direkt genom huvudmenyn hade även kontaktuppgifter till avdelningens ansvariga för måltiden på sjukhuset och uppdaterade patientmenyer för nuvarande och kommande veckor. Vid de andra webbplatserna saknades
22
kontaktuppgifter, förutom till växel, och patientmenyer kunde hittas via länk till upphandlad måltidsleverantör eller inte alls.
Måltidskunskap
Av de sex respondenterna var det bara tre som kunde svara på frågorna kring rummet och mötet. Alla tre respondenterna arbetade med måltiden vid samma sjukhus men i olika befattningar. De andra tre respondenterna kände inte att de hade tillräckligt med kunskap kring de områdena för att svara; förutom driftschefen C1 som svarade på en fråga om servering.
Kostvetaren A2 bekände att hen: ”Svarar ej på dessa då det blir mer av
gissningar i och med att alla avdelningar har olika möjligheter och ser olika ut.” Servicechefen B1 förklarade att: ”Jag vet inte alls hur de serverar och vi kan ta det när det kommer men det kan jag inte svara på.”
Det var endast två respondenter som kände till Livsmedelsverkets måltidsmodell. Båda
respondenterna berättade att måltidsmodellen och även FAMM var viktiga delar för måltidens utveckling vid deras sjukhus. Vid deras sjukhuswebbplats fanns inte information om detta; dock fanns denna information på webbplatsen tillhörande ett av sjukhusen där respondenten inte kände till modellen.
A2 förklarade: ”Ja, den och FAMM är en viktig del för hur måltiden utvecklas på sjukhuset. När personal som ska hantera måltider på sjukhus utbildas får de introduktion i detta. För oss som leverantör av patientmåltider är alla sex
aspekter i måltidsmodellen viktig och det avtal vi följer gentemot [regionen] gör så att vi till stor del uppfyller och efterföljer den modellen. Att måltiden är trivsam och integrerad är den del vi har minst att säga till om förutom på de avdelningar då vi har egen måltidspersonal i form av måltidsvärd. De övriga punkterna är vi ansvariga för att uppfylla och uppfyller till stor del.”
Måltidstjänsteägaren A1 beskrev att måltidmodellen använts vid utvecklingen av regionens egna riktlinjer. Hen beskrev även att i hens arbete var det skönt att ha ett politiskt antagande att ”luta sig emot.”
A1: ”…vi har en policy enbart för hur patientmåltider ska se ut och i den har jag utgått från måltidsmodellen kan man säga.”
23
Uppföljning av måltiden
Alla respondenter beskrev rutiner för uppföljning av måltiden. Matsvinnsmätningar gjordes på alla tre sjukhus. Respondenterna vid två av sjukhusen beskrev regelbundna kontroller två eller fyra gånger per år. En av respondenterna förklarade att orörda brickor också räknades vid kontrollerna och en annan respondent berättade att de skulle börja räkna orörda brickor vid hens sjukhus. Vid det tredje sjukhuset användes ett kostkort kopplat till respektive patient för att spåra hur mycket de äter upp eller slänger.
Vid alla tre sjukhusen utfördes enkätundersökningar för att få återkoppling från patienterna om måltiden. Vid ett av sjukhusen utfördes enkätundersökningen tre onsdagar på raken en gång om året på alla sjukhusavdelningar. A2 beskrev enkäten så här:
”…frågor ställs kring måltid, måltidsupplevelse, matens smak, doft, utseende, möjlighet av att välja maträtt med mera. Enkätens svar ger oss en bild över kundnöjdheten och vilka fokuspunkter vi behöver ha för att förbättra resultatet och nöjdheten.”
Vid ett annat sjukhus förklarade respondenten att patientundersökningar gjordes varje år men att det även förekom regelbundna möten med dietister och kostombud för att utvärdera måltiden. Vid det tredje sjukhuset visste inte respondenten hur ofta undersökningen utförts eller när den gjorts senast. Respondenterna vid de två sist nämnda sjukhusen beskrev dock även närkontakt med vårdavdelningarna och vårdpersonalen angående upplevda kvalitén av måltiderna.
Diskussion
Diskussionen är uppdelad i resultatdiskussion och metod- och materialdiskussion. Resultatdiskussionen är uppdelad efter två övergripande diskussionsämnen.
Resultatdiskussion
Måltider utifrån praktiska och teoretiska modeller
Livsmedelsverkets måltidsmodell utvecklades som svar på undernäringsproblemet som finns i vården i Sverige (Livsmedelsverket, 2014). Den teoretiska modellen FAMM användes i utvecklingen av måltidsmodellen och denna del av resultatdiskussionen kommer organiseras efter dess fem aspekter.
24 Rummet
Samtliga respondenter som hade kunskap att svara på frågor om rummet svarade att patienter vid deras sjukhus gavs möjlighet att äta måltider i matsal. Shepherds (2011, s. 137) fann att denna möjlighet hade en positiv påverkan på patienternas upplevelse av måltiden; vilket även styrks av måltidsmodellen (Livsmedelsverket, 2014). Patienter vid sjukhuset var även
uppmuntrade till att konsumera sin måltid i matsal istället för sitt vårdrum vilket måltidsmodellen förklarar kan behövas för vissa patienter (Livsmedelsverket, 2014).
Respondenterna beskrev även att matsalar och vårdrum dekorerades inför måltider och även inför högtider; i den mån det var möjligt. Dock fanns begränsningar på grund av hygienregler på sjukhusen. En respondent ansåg att mer skulle kunna göras inom området.
Måltidsmodellen betonar att lokalen bör vara förberedd och iordningställd inför måltider för att göra den trivsam (Livsmedelsverket, 2014). Matsalarna beskrevs som dukade och
förbereda för måltider. Respondenterna beskrev att vårdrummen också kunde förberedas inför måltiden men de möjliga åtgärderna var få. FAMM modellen beskriver den stora påverkan alla aspekter av rummet där maten konsumeras kan ha på måltidssituationen (Gustafsson, et al., 2006, s. 86). I exempelvis Shepherds (2011, s. 89) studie beskrev en patient en
motbjudande lukt på vårdrummet vilket kunde förstöra måltidens atmosfär. Dock skulle arbetet med att förbereda alla separata vårdrum inför måltiden innebära en större
resursbelastning i form av tid och material på de olika sjukhusen. Mötet
Måltidsvärdarna som intervjuades förklarade att de i sitt arbete både serverade och tog emot beställningar från patienterna. De berättade även att de fått utbildning kring servering vilket Gustafsson et al. (2006, s. 87) beskriver som något viktigt i FAMM. I kontrast till detta var det vårdpersonal som serverade och tog beställningar vid ett annat sjukhus. I en studie av Ottrey et al. (2019, s. 80) beskrivs vikten av en separation mellan vård- och måltidspersonal. Vårdpersonalen associeras med behandlingar som kan vara obekväma medan måltidspersonal associeras med näring och glädje (Ottrey et al., 2019, s. 80). Även Jonsson et al. (2020, s. 11) lyfter vikten interaktion med och assistans från personal kan ha för måltidens upplevelse. Tidigare forskning ger stort stöd för att måltidsvärdar eller annan måltidsbunden personal sköter aspekterna kring mötet vid patientmåltider.
Patienter kunde få sällskap av anhöriga vid måltiden vid alla sjukhus. Vid ett sjukhus kunde de även be att få sällskap av måltidsvärdarna. Både FAMM och måltidsmodelen beskriver den påverkan som vem man äter med kan ha på måltiden (Gustafsson et al., 206, s. 87;
Livsmedelsverket, 2014). Måltidsmodellen uppmanar även till att anhöriga ska ha möjlighet till att äta tillsammans med patienter, samtidigt som den också lyfter vikten av att patienter
25
ska ha möjlighet till att äta enskilt vid behov. (Livsmedelsverket, 2014). Möjlighet att äta ensam på sitt vårdsrum fanns även för patienterna vid ett av sjukhusen, men de uppmanades av personalen att äta i matsal. Jonsson et al. (2020, s. 12) diskuterar mötet som en av de viktigaste aspekterna av måltiden för äldre patienter. De lyfter vikten av att kunna äta själva då andra patienter kan påverka deras aptit negativt. Om patienter uppmanas att äta i matsal är det viktigt att uppmaning inte leder till att patienter känner sig tvingade.
Produkten
Vid alla sjukhusen fanns det möjlighet för patienter att välja mat från menyer. Mängden alternativ varierade emellertid. Sjukhuset som nyttjade produktionsmetoden steamplicity hade flest alternativ i sitt grundutbud, medan de sjukhus som främst använde ett varmmatssystem endast hade två. Måltidsmodellen uttrycker i första hand vikten av att patienter har möjlighet att välja vad de vill äta men de poängterar även att patienten ska ha ”valmöjligheter utifrån deras behov, förutsättningar och önskemål.” (Livsmedelsverket, 2014, s. 6). De patientmenyer som hittades vid granskning av webbsidor innehöll främst svensk husmanskost, med vissa inslag av modernare eller utrikesinspirerade maträtter bland de vegetariska alternativen. Anderson (2014, s. 186) och måltidsmodellen (Livsmedelsverket, 2014) uppmärksammar båda att vad man äter bland annat beror på traditioner. Den högtidsbundna maten som beskrevs av respondenterna speglade också svensk kultur, med kristna högtider som Jul och Påsk, men inga andra kulturer eller religioner representerades. Valmöjligheterna behöver även möta behoven, förutsättningarna och önskemålen av de 19,6 % av Sveriges befolkning som är utrikesfödda (SCB, 2020b).
Styrsystem
En viktig aspekt av styrsystemet till en måltid är ledarskap (Gustafsson et al., 2006, s. 89). Fyra av respondenterna hade en ansvarande roll i måltiden men endast en av dem hade kunskap om alla aspekterna av måltiden. Magnusson Sporres (2015, s. 80) studie påpekade värdet av att måltidsgöraren i den offentliga sektorn håller sig uppdaterad om måltiden och framförallt den medvetna måltiden. På grund av det ökade intresset för gastronomin bland gemeneman krävs ökad kompetens hos måltidsgörare (Magnusson Sporre, 2015, s. 80). I slutsatsen av sin avhandling uppmärksammar hon behovet av redskap för att arbeta med värdskap i den offentlig måltidssektorn (Magnusson Sporre, 2015, s. 89).
Vid två av sjukhusen hade måltidsmodellen använts för att skapa deras egna policys kring måltiden. Vid det ena sjukhuset berättade två av respondenterna detta men de två andra respondenterna vid samma sjukhus, som inte hade en ansvarstagande roll, visste inte vad måltidsmodellen var. Vid det andra sjukhuset fanns informationen tillgänglig på deras webbplats men respondenten som intervjuades vid sjukhuset, som hade en ansvarsroll, visste
