Distriktssköterskors upplevelse av hur deras arbetsrelaterade stress påverkar patienter inom primärvården : En fokusgruppsstudie

Distriktssköterskors upplevelse av hur deras

arbetsrelaterade stress påverkar patienter

inom primärvården

En fokusgruppsstudie

Anna Karlsson

Karolin Vennberg

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

Distriktssköterskors upplevelse av hur deras arbetsrelaterade stress

påverkar patienter inom primärvården

En fokusgruppsstudie

District nurses’ experiences of how their work-related stress affects

patients in primary care

A focus group study

Kurs: O7036H, Examensarbete inom distriktsvård Specialistsjuksköterskeprogrammet

med inriktning mot distriktsvård 75 hp Handledare: Päivi Juuso

Distriktssköterskors upplevelse av hur deras arbetsrelaterade stress påverkar

patienter inom primärvården

En fokusgruppsstudie

District nurses’ experiences of how their work-related stress affects

patients in primary care

A focus group study

Anna Karlsson Karolin Vennberg Institutionen för hälsovetenskap

Avdelningen för omvårdnad Luleå tekniska universitet

Abstrakt

Bakgrund: Arbetsrelaterad stress blir allt vanligare inom primärvården och uppstår till följd av ansträngda arbetsförhållanden och tidsbrist, vilket medför en obalans i distriktssköterskors arbete och kan inverka negativt på den vård som bedrivs. Syfte: Att beskriva distriktssköterskors upplevelser av hur deras arbetsrelaterade stress påverkar patienter inom primärvården. Metod: En kvalitativ studie med två fokusgruppsintervjuer med fyra distriktssköterskor i respektive fokusgrupp. Data analyserades genom kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats. Analysen resulterade i fyra kategorier. Resultat: De slutliga kategorierna var; Försämrad relation, där distriktssköterskor betonade att arbetsrelaterad stress försvårade möjligheten att skapa en ömsesidig och trygg vårdrelation; Begränsad helhetssyn och delaktighet, där distriktssköterskor upplevde att tidsbrist orsakade svårigheter att bedriva personcentrerad vård och därigenom tappades helhetssynen bort och försvårade möjligheten för patienter att vara delaktig i sin vård; Bristande kvalitet, där tidsbrist ledde till att adekvat vård för alla inte kunde erbjudas; Äventyrad patientsäkerhet där distriktssköterskor betonade att arbetsrelaterad stress gjorde det svårare att bedriva en trygg och säker vård. Slutsats: Arbetsrelaterade stress medför svårigheter att upprätthålla en god vård samt att bedriva ett patientsäkert arbete. Arbetsrelaterad stress påverkar därigenom både distriktssköterskor, patienter och vården i sin helhet.

Nyckelord: Arbetsrelaterad stress, Distriktssköterska, Primärvården, Patient, Vårdkvalitet, Omvårdnad, Säkerhet, Kvalitativ studie

2

Innehållsförteckning

Bakgrund ...

Rational ... 6

Syfte ... 6

Metod ... 6

Urval och procedur ... 6

Datainsamling ... 7

Kvalitativ innehållsanalys ... 7

Etiska överväganden ... 8

Resultat ... 9

Försämrad relation ... 9

Begränsad helhetssyn och delaktighet ... 10

Bristande vårdkvalitet ... 10 Äventyrad patientsäkerhet ... 12

Diskussion ... 13

Metodologiska överväganden ... 17

Konklusion ... 19

Referenser ... 20

Bilaga 1 ... 25

Primärvården har en central roll i dagens vårdsystem i Sverige. Kontakten ska vara lättillgänglig för patienter och utgöra en första kontakt med vården. Primärvården ska utgå från patienters förutsättningar och behov och ansvarar för det preventiva arbetet men även övrig diagnostik, behandling och rehabilitering samt vid behov även remittering till nödvändiga instanser (Socialstyrelsen, 2016). Enligt Strandberg, Ovhed, Borgquist och Wilhelmsson (2007) är det därför grundläggande att distriktssköterskor har en helhetssyn av patienter och inte enbart ser en person med en sjukdom. Att lyssna till patienters syn på sitt hälsotillstånd, deras sociala kontext samt själsliga behov samtidigt som hänsyn tas till den medicinska bedömningen är viktigt för att uppnå en god vård. Tillsammans med tillgänglighet, samverkan, kvalitet och kontinuitet ska denna helhetssyn utgöra grundstenar i distriktssköterskans arbete inom primärvården.

För att uppnå kontinuitet, trygghet och säkerhet för patienter och därigenom skapa en god vård ska distriktssköterskan samverka med andra aktörer inom vårdkedjan vilket Svensk

sjuksköterskeförening (SSF, 2019) beskriver i kompetensbeskrivningen för distriktssköterskor. Vidare menar Svensk sjuksköterskeförening (SSF, 2019) att distriktssköterskor ska arbeta utifrån en personcentrerad vård för att främja hälsa och förebygga ohälsa. I arbetet ska patienter och närstående mötas med närvaro och stödjas på ett lyhört och bekräftande sätt för att kunna tillgodose patienters fysiska, psykiska och sociala behov likväl som deras kulturella och andliga behov (a.a.). Ekman et al. (2011) menar att genom att ha ett personcentrerat förhållningssätt ses människan som en fri individ och som en helhet som inte kan reduceras till en sjukdom.

Individen ska ges möjlighet att själv berätta om sina upplevelser. På detta sätt skapas en

förståelse och fokus hamnar på individen bakom det uppkomna behovet och dennes hinder och förutsättningar för att uppnå hälsa. Därigenom kan individuella planer och mål utformas. I en studie av Strandberg et al. (2007) beskriver vårdpersonal inom primärvården att personcentrerad vård är en stark motivation i arbetet och att det finns faktorer som antingen kan underlätta eller utgöra hinder för att lyckas uppnå detta, där organisationen har betydelse för hur helhetssynen av patienter kan upprätthållas.

Enligt Socialstyrelsen (2017) innebär god vård bland annat att vården ska vara av god kvalité, bygga på patienters självbestämmande, vara lättillgänglig och tillgodose patienters behov av säkerhet och kontinuitet i vården och ligger nära förknippat med patientsäkerhet. Enligt WHO (2017) vållas globalt sett ett oacceptabelt antal människor skada eller död på grund av osäker och bristande kvalité inom sjukvården och en stor del av dessa hade kunnat undvikas.

4

en studie av Berland et al. (2008) framkommer att en kravfylld arbetsmiljö i kombination med bristande individuell kontroll kan ge en upplevd stress hos sjuksköterskor vilket i sin tur kan leda till att patientsäkerheten äventyras. Ökade arbetskrav och tidsbrist är problematiska och kan leda till konsekvenser i patientsäkerheten. Att inte ha möjlighet att påverka sin tid med en patient leder till att sjuksköterskor frångår preciserade rutiner då dessa upplevs ta för lång tid. Även Teng, Hsiao och Chou (2010) beskriver i sin studie att den tidspress sjuksköterskor känner kan leda till en minskad vårdkvalité. Tidspress kan på detta sätt ge en negativ inverkan på patienters upplevelse av pålitlighet, mottaglighet och säkerhet hos sjukvården.

Enligt Engström (2018) är stress en subjektiv upplevelse som alla individer upplever någon gång och kan därför ses som en del av livet. En stressreaktion är således inte något sjukligt men kan bli om stressen får pågå allt för länge. McVicar (2003) menar att definitionen på stress oftast används för att beskriva något negativt men begreppet är mer komplext än så. Begreppet kan istället indelas i positiv stress, negativ stress, där symtomen kan ses som individuella och slutligen långvarig negativ stress, där symtombild mer ter sig liknande bland individer. Till en början leder stresspåslaget till en insöndring av stresshormon. I detta skede inverkar stressen positivt på en individ genom ökad energi och förbättrad prestations- och koncentrationsförmåga samt ett förbättrat minne. Efter stresspåslaget bör kroppen återgå till sitt normalläge för att ges möjlighet till återhämtning. Om återhämtning inte sker kommer detta till slut att leda till negativ stress, vilket då kan bli skadlig. Negativ stress kan ofta ge negativa attityder, dåligt

självförtroende, försämrad prestationsförmåga, koncentrationssvårigheter och minnesstörningar (a.a.). Inom hälso- och sjukvården är begreppet samvetsstress vanligt förekommande vilket Åhlin, Ericson-Lidman Eriksson, Norberg och Strandberg (2013) i sin studie beskriver då vårdpersonal upplever hög nivå av samvetsstress, vilket kan få till följd att samvetet betraktas som en belastning och kan leda till att personal blir emotionell utmattade. För att kunna fortsätta arbeta inom sjukvården behöver personal därför dämpa sitt samvete.

Enligt Glasberg, Eriksson och Norberg (2008) definieras begreppet samvetsstress som att inte kunna agera i enighet med sitt samvete samt att inte kunna hantera problem av moralisk karaktär. En känsla som vårdpersonal ofta upplever när de inte har möjlighet att erbjuda den kvalitet på vården som förväntas. Personal hamnar på så sätt i konflikt med sitt eget samvete vilket många gånger leder till att samvetsstress utvecklas. Glasberg et al. (2008) menar att vårdpersonal bör få möjlighet att uttrycka sina tankar om moraliska bekymmer för att kunna betrakta samvetet och den moraliska medvetenheten som en tillgång och inte som en belastning. Enligt Monsalve-Reyes et al. (2018) är känslan av otillräcklighet hos sjuksköterskor inom

primärvården en bidragande orsak till utbrändhet och emotionell utmattning. Aires Garcia och Palucci Marziale (2018) beskriver att personal inom primärvården har en ogynnsam psykosocial arbetsmiljö med hög förekomst av stressymtom, vilket omfattar de mentala, emotionella och kognitiva krav som ställs i kombination med osäkerhet i arbetet. Missgynnsamma

arbetsförhållanden, arbetsrelaterad överbelastning, brist på mänskliga och fysiska resurser och svårigheter att samarbeta med kollegor leder ofta till utmattning. Moustaka och Constantinidis (2010) beskriver att arbetsrelaterad stress försvårar möjligheter för sjuksköterskor inom primärvården att utföra ett fullgott arbete samt att fatta korrekta beslut vilket ur ett patientperspektiv kan få negativa konsekvenser.

Utifrån ett patientperspektiv handlar god omvårdnad om att bli sedd, lyssnad på och bekräftad. I studien av Leipert, Delaney, Forbes och Forchuk (2011) beskriver patienter att det är viktigt att sjuksköterskor har en helhetssyn och betraktar dem som en unik person. Patienter beskriver att detta medför en känsla av att verkligen bli sedd, där sjuksköterskor har en förståelse för deras behov och vill deras bästa. Genom detta kan de finna ett inre lugn och en tillit till sjuksköterskan som de tycker är viktig att ha. I en studie av Ebbeskog och Emami (2005) beskriver patienter att bemötande har stor betydelse för hur de upplever trygghet och omhändertagande i mötet. Att sjuksköterskor tar ögonkontakt, pratar och lyssnar på deras berättelse kan inge hopp och visar på ett intresse och närvaro i mötet med dem som patient. Wassenaar, Schouten och Schoonhoven (2013) beskriver att en viktig förutsättning i vårdkontakten är att patienter ges tillräckligt med tid för att uppge sin berättelse. Det ökar inte bara deras känsla av trygghet utan även deras tillit och förtroende för vården. I en studie av Ahl och Nyström (2012) beskriver patienter att deras känsla av trygghet kan stärkas ytterligare om de erbjuds tillräckligt med information och kunskap. Detta överensstämmer med Söderberg, Olsson och Skär (2012) som framhåller att otillräcklig information och kunskap skapar missnöje, osäkerhet och otrygghet för patienten. I Razavi, Falk, Björn och Wilhelmssons (2011) studie beskriver patienter vikten av kontinuitet i mötet med sjuksköterskan samt att denne besitter kompetens. De kan då fokusera på det aktuella besöket och inte på att behöva upprepa sin historia vid varje besök. Att ha samma sjuksköterska ses som något positivt och som ett tecken på att sjuksköterskor bryr sig om både deras hälsa och dem som person. Ebbeskog och Emami (2005) beskriver att patienter får bättre omvårdnad och att behandlingstiderna blir kortare om de vid sina besök inom primärvården har samma

6

Rational

Inom hälso- och sjukvårdssektorn är arbetsrelaterad stress vanligt förekommande till följd av påfrestade arbetsförhållanden. I takt med nedskärningar, sparkrav och minskade resurser ses en högre arbetstakt och en ökad arbetsbelastning. I dagens primärvård är ämnet aktuellt och av stor vikt att belysa för att ge en ökad förståelse för hur arbetsrelaterad stress inte bara påverkar distriktssköterskor utan även kan påverka patienter. Ökad kunskap om arbetsrelaterad stress hos distriktssköterskor inom primärvården kan medföra att beslutsfattare inom organisationen medvetandegörs om de situationer som riskerar att ge negativa konsekvenser för såväl personal som patienter samt att resurser fördelas på ett sätt som främjar en trygg och säker vård. Denna kunskap kan därigenom leda till att god omvårdnad och patientsäkerhet kan bevaras.

Syfte

Syftet med denna studie var att beskriva distriktssköterskors upplevelse av hur deras arbetsrelaterade stress påverkar patienter inom primärvården.

Metod

Denna studie genomfördes med en kvalitativ design med induktiv ansats då målet var att studera deltagarnas upplevelser utan någon fast utgångspunkt så som hypotes eller teori. Enligt Henricson och Billhult (2012, s. 130-131) syftar kvalitativ design till att studera människors levda

erfarenheter av ett fenomen.

Urval och procedur

Med ett ändamålsenligt urval rekryterades åtta distriktssköterskor verksamma inom primärvården i norra Sverige för att delta i denna studie. Enligt Henricson och Billhult (2012, s.134) syftar ändamålsenligt urval till att välja personer som kan ge informationsrika beskrivningar av ett fenomen och att genom detta skapa underlag som svarar väl på forskningsfrågan.

Verksamhetschefer för två utvalda hälsocentralerna kontaktades och erhöll både muntlig information telefonledes och skriftlig information via mail där studien och dess syfte presenterades. Efter godkännande om medverkan i studien fick vardera verksamhetschef information om inklusions- och exklusionskriterier och önskemål om att hjälpa till med rekrytering av 4-6 deltagare. Inklusionskriterier för att delta i studien var distriktssköterskor verksamma i daglig mottagningsverksamhet vid berörda hälsocentraler. Distriktssköterskor med ansvar för andra områden än mottagning, exempelvis BVC, exkluderas från urvalet då arbetet skiljer sig från ordinarie mottagningsverksamhet. Ett informationsbrev och samtyckesformulär skickades till verksamhetscheferna via mail som delades ut av dem till distriktssköterskorna på

vardera hälsocentral. Åtta distriktssköterskor, alla kvinnor, i åldrar mellan 26-62 år anmälde sitt intresse av att medverka i studien. Därefter planerades lämplig tid och plats för

fokusgruppsintervjuerna in i samråd med deltagarna. De samtyckesformulär som skickats ut inhämtades ifyllda med underskrift och även muntlig information om studien och dess syfte gavs innan fokusgruppintervjuerna ägde rum.

Datainsamling

Datainsamling skedde genom två fokusgruppsintervjuer med fyra distriktssköterskor i respektive fokusgrupp. Enligt Kitzinger (1995) lämpar sig fokusgrupper då syftet är att undersöka deltagares kunskap och erfarenheter. En konferenslokal förbokades på vardera hälsocentral för att ge

möjlighet till avskildhet. Frågor ställdes utifrån en intervjuguide (se bilaga 1) där en av författarna var moderator och den andre observerade och förde anteckningar. Intervjuguiden innehöll

bakgrundsfrågor, öppna intervjufrågor som svarade mot studiens syfte, samt följdfrågor om något svar behövde förtydligas eller utforskas ytterligare. Enligt Wibeck (2012, s. 202-203) är det viktigt att moderatorn visar empati och förståelse för att gynna interaktionen i gruppen,

moderatorn bör även vara opartisk och engagerad. Detta beaktades genom att involvera samtliga deltagare i fokusgruppen genom inbjudande kroppsspråk och vänlig ton. Efter godkännande av deltagarna valdes fokusgruppsintervjuerna att spelas in med hjälp av mobiltelefon. Enligt Polit och Beck (2016, s. 515) rekommenderas inspelning av intervjuer framför egna noteringar av forskaren. Detta då egna värderingar eller bristande minne kan bidra till en inkomplett bild av fenomenet som studeras. Efter intervjuerna transkriberades fokusgruppintervjuerna ordagrant.

Kvalitativ innehållsanalys

Data analyserades med kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats utifrån

metodbeskrivningen av Graneheim och Lundman (2004). Det transkriberade datamaterialet lästes igenom flertalet gånger för att skapa en djupare förståelse av innehållet. Därefter bearbetades texterna och sammanhängande meningsenheter som svarade mot syftet extraherades ur data. I nästa steg kondenserades meningsenheterna till den nivå där kärnan fortfarande bibehölls. Varsamhet iakttogs under analysprocessen genom att vara textnära och inte förkorta meningsenheterna så att betydelsefulla innebörder tappades bort från originaltexten. Efter kondenseringen kodades materialet, vilket innebar att materialet fick en etikett där den kondenserade meningsenheten erhöll en kort beskrivning av dess innebörd.

Efter kodningen indelades de kondenserade meningsenheterna in i underkategorier utifrån enheternas likheter och olikheter i fyra steg och sammanfördes i fyra slutkategorier (jmf.

8

Graneheim & Lundman, 2004).

Etiska överväganden

En forskningsetisk ansökan gjordes innan datainsamlingen genomfördes och godkändes av etikgruppen vid Institutionen för hälsovetenskap, Luleå tekniska universitet. Efter godkänd ansökan följde studien de forskningsetiska principerna; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2002).

Informationskravet tillgodosågs genom att verksamhetscheferna och deltagarna på berörda hälsocentralerna informerades både skriftligt och muntligt om studien och dess syfte.

Samtyckeskravet tillgodosågs genom att deltagarna upplystes om att medverkan var frivillig och att de när som helst hade rätten att avbryta sitt deltagande. Ett samtycke erhölls från samtliga deltagare skriftligt via samtyckesformulär samt muntligt innan fokusgruppsintervjuns start. Konfidentialitetskravet tillgodosågs genom att all inhämtad data endast användes för att besvara studiens syfte och att diskussioner som uppstod under fokusgruppsintervjuerna behandlades med tystnadsplikt och där materialet avidentifierats för att inte röja någon deltagares identitet.

Intervjumaterialet och den transkriberade texten förvarades med lösenord på dator och i mobiltelefon som enbart författarna hade tillgång till. När studien publicerats kommer intervjumaterialet att raderas.

Nyttjandekravet tillgodosågs genom att nyttan med studien övervägdes gentemot eventuella risker med genomförandet av studien. Möjliga fördelar var att studien kunde bidra till ökad kunskap som kan komma att vara betydelsefull i framtida förbättringsarbeten. Att få reflektera över faktorer som påverkar det dagliga arbetet kan i slutändan vara gynnsamt både i

omvårdnadsarbetet med patienter samt för distriktssköterskors arbetsmiljö. Möjliga risker med studien var i första hand känslomässiga då det aktuella ämnet kan väcka starka känslor för deltagarna och även utgör en riskfaktor för att i stunden dela med sig av känslig information som sedan kan komma att ångras (jmf. Kvale & Brinkmann, 2014, s. 110). För att minska riskerna försökte författarna främja en god dialog under intervjuerna genom att skapa en trygg och accepterande miljö, där intervjun genomsyrades av ömsesidig respekt och där alla deltagare gavs möjlighet att ge sin åsikt (jmf. Polit & Beck, 2016, s. 511-514). Ett särskilt etisk övervägande i denna studie var att en av författarna hade en befintlig arbetsrelation till deltagarna i en av fokusgrupperna vilket ställde högre krav på författarna avseende övervägande om huruvida deltagarna kunde bli påverkade och hur medverkan kunde komma att leda till nytta eller skada.

Resultat

Analysen resulterade i fyra slutliga kategorier (Tabell 1). Resultatet presenteras i löpande text som exemplifieras med citat från fokusgruppsintervjuerna

Tabell 1 Översikt av kategorier (n=4) Kategorier Försämrad relation Begränsad helhetssyn Bristande vårdkvalitet Äventyrad patientsäkerhet Försämrad relation

Distriktssköterskor beskrev att arbetsrelaterad stress påverkade relationen med patienter vilket försvårade en ömsesidig och trygg vårdrelation. Istället påverkades relationen negativt och skadade förtroendet gentemot sjukvården i allmänhet och primärvården i synnerhet.

Distriktssköterskor beskrev att patienter inte fick tid för att samtala vilket ledde till otrygghet och att de inte blev sedda. Löften som gavs kunde sedan på grund av stress leda till att dessa glömdes bort eller blev svåra att fullfölja och fick patienter att känna sig bortglömda eller bortprioriterade. Att skynda på patienter under samtalets gång beskrevs vanligt

förekommande och missgynnade möjligheten att bygga upp en förtroendefull relation.

D2: Jag har inte tid att sitta och lyssna på allt, kan inte vara trevlig. Man orkar inte lyssna och det är ju för att man är stressad

D3: Man har inte tid att ha det där trevliga samtalet som man önskar. Man kan få ut mycket av att prata med patienten. Då skapar man ju en relation till nästa gång.

D4: Det påverkar relationen till patienten. Det skadar förtroendet och tryggheten i mötet. Relationsmässigt tror jag stressen kan skada mycket.

(Fokusgrupp 2)

Den arbetsrelaterade stressen bidrog enligt distriktssköterskor till att personal inte lyssnade aktivt till patienter och gjorde att de ofta fick upprepa sig. En del patienter uttryckte frustration eller irritation över att inte få den uppmärksamhet eller den tid de var berättigade till. Detta

10

resulterade i att patienter istället var mer aggressiva och krävande när de sökte vård. En del patienter beskrevs bli osäkra och rädda att viktig information kring dem skulle missas och medförde att kontakt togs flera gånger i samma ärende. Likväl beskrevs stressen kunna leda till att patienter inte följde de egenvårdsråd som gavs då distriktssköterskor inte haft tid att lyssna för att förstå vad det verkliga problemet var. Distriktssköterskor beskrev även att den

arbetsrelaterade stressen ofta ledde till att patienter inte vågade ge uttryck för sina behov och istället bad om ursäkt över att behöva hjälp. Istället valde patienter att förminska sitt behov och endast tog upp det mest nödvändiga eller i vissa fall inte vågade ta upp problemen alls.

D:4 När personal hela tiden upprepar en fråga som patienten svarat på flera gånger så tänker jag att man inte skulle känna mig speciellt lyssnad på som patient. Det handlar ju om stress, man lyssnar inte på vad som sägs (Fokusgrupp 1).

Begränsad helhetssyn och delaktighet

Distriktssköterskor beskrev det som en svårighet att inte ha tillräckligt med tid för patienter såväl i direkta möten som över telefon. Telefonrådgivningen var den arbetsuppgift där tidsbristen var som tydligast. Att ständigt vara medveten om väntande samtal inom

telefonrådgivningen ledde till att många samtal med patienter begränsades och påskyndades. Distriktssköterskor beskrev att patienters möjlighet att vara involverade under samtalet

försvårades då stressen ledde till att samtalet riktades mer åt att få de svar distriktssköterskorna var ute efter snarare än att lyssna till patientens behov. Patienter gavs därigenom sällan chansen att vara delaktig i beslut gällande sin vård. För att hålla patientsamtalen korta upplevde

distriktssköterskor att uppföljande frågor undveks vilket kunde medföra att viktiga detaljer om patienters situation kunde utebli. Distriktssköterskor beskrev att konsekvensen av att inte lyssna till patienters egen berättelse därigenom hindrade inhämtandet av en ordentlig anamnes då helhetssynen uteblev, vilket även försvårade möjligheten att göra goda bedömningar och bedriva en personcentrerad vård. I det direkta mötet med patienter beskrev distriktssköterskor att frånvaro av en lugn och enskild miljö kunde försvåra datainsamlingen och störa patienter i deras berättelser så pass mycket att viktig information om dem uteblev

D:4 Det är liksom, man sitter och plockar russin ur kakan och så hör man att dem är på väg att berätta något annat och man tänker att det inte är relevant för det här. Och så lyssnar man inte och kan nästan bryta med en fråga (Fokusgrupp 2).

Bristande vårdkvalitet

kvalitet, då omvårdnadsarbetet minskade och vårdtiderna blev längre. Tiden ägnades åt att försöka hinna med fler telefonsamtal istället för det direkta patientmötet. Distriktssköterskor beskrev att arbetsuppgifter fick anpassas till en lägre nivå för att vara genomförbara och arbetsuppgifter som kunde skapa ett mervärde för patienter prioriterades bort vilket i sin tur medförde att de inte erhöll en fullgod vård. Preventivt arbete fick stå åt sidan och patienters mest akuta behov prioriterades. Distriktssköterskor beskrev att tidsbrist medförde att patienter ofta skickades hem utan planerade uppföljningar. Då nya ärenden av akut karaktär ständigt tillkom fick därigenom de patientärenden som inte ansågs vara akut stå tillbaka, trots att de bedömdes som viktiga för patienten.

D:1 Man kör på samma omläggningsstrategi hela tiden, tidseffektivt för oss att alltid göra samma. Provar inget annat. De kommer ett halvår för omläggning. Istället för att faktiskt fundera och prova någonting annat och så har dem ett färdigläkt sår på tre månader. Vilket i slutändan har orsakat onödigt många besök och en merkostnad. Vi lägger om som tidigare, det har alltid funkat. Det har inte blivit försämrat. Men det är inte hög kvalitet (Fokusgrupp 2).

Den arbetsrelaterade stressen beskrevs leda till att distriktssköterskor upplevde en form av kollegial stress då patientärenden drog ut på tiden. Tiden som ägnades till patienter kunde ibland upplevas som ett osynligt arbete då detta endast redovisades som ett patientnamn i ett

dagsprogram men kunde inkludera en stor mängd arbete. Distriktssköterskor beskrev att de ständigt var medvetna om sina kollegors arbetsbelastning vilket medförde dåligt samvete och skuld. De menade att detta speglade av sig i mötet med patienter och ledde till kortare och mindre tillfredsställande vårdkontakt för både patienter och distriktssköterskor.

D:1 Den här patienten som har psykisk ohälsa känner jag mig otillräcklig gentemot. Jag skulle vilja sitta ner mycket längre och verkligen prata med dem, men jag kan ju inte sitta som en kurator och prata hur länge som helst, för då vet jag att alla andra jobbar där ute, det är ju en stress och patienten påverkas av det (Fokusgrupp 1).

Distriktssköterskor upplevde dock att det fanns situationer där stress tillfälligt kunde gynna patienters vård. I akuta situationer som krävde skärpa och förmåga till att sålla och prioritera arbetet ansågs stresspåslaget ha en positiv effekt. Till skillnad från ett alltför lugnt tempo som ibland kunde resultera i passivitet beskrev distriktssköterskor att lagom stress i arbetet kunde öka produktivitet och förbättra fokus vilket i sin tur upplevdes vara mer gynnsamt för patienters vård.

12

Äventyrad patientsäkerhet

Distriktssköterskor beskrev att den arbetsrelaterade stressen fick dem att ifrågasätta sin egen kompetens och gjorde dem mindre trygg och säker i sin roll som distriktssköterska, något som gjorde det svårare att bedriva en god och säker vård. I takt med att arbetstempot ökade

försämrades koncentrationsförmåga och risken att göra fel ökade. Distriktssköterskor upplevde att stressen bidrog till att de blev mindre noggranna i sitt arbete. Detta då det upplevdes svårt att få tid för att stanna upp och reflektera över sitt arbete, vilket ökade risken för att faktiska fel begicks. Det kunde exempelvis vara att patienten erhöll felaktigt läkemedel eller felaktig dos av ett läkemedel. Distriktssköterskor betonade att även sekretessen gentemot patienter kunde äventyras på grund av stress, dels genom att fel patient hämtades in från väntrummet och dels genom att för mycket information om en patient gavs till någon utomstående, exempelvis till någon anhörig. Vid ökad arbetsbelastning och högt patientflöde beskrev distriktssköterskor även att dokumentationen ofta fick stå åt sidan då patientbesöken prioriterades. Dokumentationen kunde påbörjas men sedan glömmas bort om de blev avbrutna, vilket ledde till ofullständiga anteckningar. De beskrev att dokumentera i efterhand ökade risken att något viktigt missades och skapade otydlighet kring den fortsatta vården av en patient. Patientsäkerheten äventyrades därigenom inte i det direkta mötet med patienter men för arbetet i den fortsatta vården.

D:3 Det är alla de här kontrollgrejerna, en risk att man genar i kanterna. Man kanske hade reagerat om man hade haft tid att reflektera, men om man är stressad och ska skynda sig så märker man dem inte (Fokusgrupp 1).

Distriktssköterskor beskrev att för patienters skull utförde de arbetsuppgifter utanför deras kompetensområde då uppgifter annars riskerade att lämnas ogjorda. Detta var ytterligare en faktor till ökad arbetsrelaterad stress och distriktssköterskor upplevde att det kunde medföra att patientsäkerheten hotades. Arbetsuppgifter och bedömningar utanför deras kompetensområde berodde enligt dem på dålig läkartillgång som medförde att de istället tog på sig ansvaret för uppgifter ämnade för läkare. Distriktssköterskor upplevde att detta kunde medföra felaktiga bedömningar och att patienter inte erbjöds en trygg och säker vård.

D:3 Läkaren lägger över ansvaret på sköterskan istället. ”Det är din bedömning, vi gör som du säger”. Det må ju vara hänt om vi skickade in patienten till sjukhuset varje gång. Då får de en ny bedömning där men när vi skickar hem dem då känns det osäkert. Det skulle ju kunna vara så att någon far illa om jag har fel (Fokusgrupp 2).

Diskussion

Syftet med denna studie var att beskriva distriktssköterskors upplevelse av hur deras arbetsrelaterade stress påverkar patienter inom primärvården. I resultatet framträdde fyra

kategorier: Försämrad relation, begränsad helhetssyn och delaktighet, bristande vårdkvalitet samt äventyrad patientsäkerhet. Då en god vårdrelation spelar en viktig roll i den vård som bedrivs har författarna till studien i delar av diskussionen valt att lyfta Joyce Travelbees omvårdnadsteori om mellanmänskliga relationer för att öka förståelsen av hur arbetsrelaterad stress påverkar relationen mellan distriktssköterskor och patienter.

I resultatet i denna studie framkommer att arbetsrelaterad stress hos distriktssköterskor minskar möjligheten att skapa en god vårdrelation till patienter och skadar förtroendet gentemot

sjukvården. Detta överensstämmer med Nygren Zotterman, Skär, Olsson och Söderberg (2015) som menar att första kontakten mellan distriktssköterska och patient är avgörande för en

förtroendefull och varaktig vårdrelation. Gustafsson, Snellman och Gustafsson (2013) menar att ett gott möte kan stärka patienters mod och inge trygghet. Sjuksköterskor bör därför försöka skapa en relation patienter där de befinner sig på samma nivå och upplever en värdighet i relation till varandra. På så sätt kan en tillitsfull relation utvecklas. Berg, Skott och Danielson (2007) menar att både sjuksköterskor och patienter har ett personligt ansvar att skapa en god och

vårdande relation byggd på öppenhet och uppmärksamhet. Detta förutsätter att både självrespekt och respekt finns för varandra, något som kan skapas genom att alla samtal behandlas som lika betydelsefulla. Om sjuksköterskor visar bristande engagemang eller tillgänglighet kan patienter istället uppleva en känsla av utsatthet och rädsla. Karlsson, Bergbom, von Post, Berg-Nordenberg (2004) menar att en bristande relation till sjuksköterskor kan medföra att patienter upplever sig bortglömda och inte sedda som en egen individ utan bara som en del i vårdkedjan vilket kan skapa känslan av att inte få den vård de är berättigade till. Utifrån Joyce Travelbees

omvårdnadsteori bygger vårdandet på samspelet mellan sjuksköterska och patient, där en god kommunikation och interaktion påverkar vården positivt. Travelbee menar att för att skapa en vårdande relation är det vid första mötet viktigt att lyssna till vad en patient förmedlar med ord i kombination med vad som uppmärksammas i den kliniska bedömningen (Pokorny, 2014, s. 50-51). Författarna av denna studie anser därigenom att arbetsrelaterad stress försvårar möjligheten att etablera eller ens lyckas inleda en vårdande relation.

Resultatet i denna studie visar att hög arbetsbelastning och tidsbrist försvårar distriktssköterskors möjligheter till att vara tillmötesgående, inlyssnande och visa ett genuint intresse gentemot

14

patienter. Enligt Eriksson och Svedlund (2007) är bemötandet från vårdpersonal viktigt för att inte orsaka vårdlidande hos patienter. Att inte bli hörd eller bekräftad som individ ger en känsla av att inte bli tagen på allvar och utgör en stor påfrestning för patienter vilket istället kan orsaka känslan av att vara en börda för systemet. Fossum (2013, s.46) menar att bemötandet inte enbart handlar om huruvida en sjuksköterska kan uppmärksamma eller bekräfta en patient utan även vad denne utstrålar genom kroppsspråk, röst och tonfall. Låter en sjuksköterska stressad är det troligare att patienter har svårare att fråga eller berätta något som kräver tid, förtroende och engagemang. Nordman, Lindholm, Kasén och Eriksson (2008) menar att vårdpersonal i och med sin kunskap har en maktposition. Om vårdpersonal inte uppmärksammar patienter och deras synpunkter kan känslor av otrygghet skapas. Enligt Travelbees omvårdnadsteori ska sjuksköterskor sträva efter att bygga en relation där patient och sjuksköterska lär känna varandra på ett djupare plan så att förutfattade meningar kan utraderas. För att skapa en djupare relation och således även en vårdande relation behöver sjuksköterskan frångå tanksättet att det handlar om en patient med en sjukdom och istället utgå från att det är en person i behov av hjälp (Pokorny, 2014, s. 50-51). Därigenom anser författarna till denna studie att stress hos distriktssköterskor medför försämrade bemötande av patienter vilket ökar riskerna att vårdlidande uppstår.

Resultatet i denna studie visar att stress försvårar distriktssköterskors möjlighet att ha en helhetssyn samt försvårar deras möjlighet att göra patienter delaktiga i sin vård. Hallin och Danielson (2007) menar att en konsekvens av hög arbetsbelastning är att sjuksköterskor har mindre tid tillsammans med patienter vilket försvårar deras möjlighet att kunna skapa en

helhetsbild. Enligt Ekman et al. (2011) ska patienter betraktas som en kapabel och värdig person i ett partnerskap med vårdpersonal, där fokus ligger på individers erfarenheter av sjukdom för att kunna uppnå hälsa. Enligt Greenfield et al. (2014) innebär god omvårdnad för patienter att de respekteras och behandlas som en egen individ och inte bara en sjukdom. Castro, Regenmortel, Vanhaecht, Sermeus och Hecke (2016) menar att delaktighet i vården leder till att patienter ofta upplever känslan av trygghet och kontroll. Enligt Olsson, Hansson, Ekman och Karlsson (2009) kan det personcentrerade omvårdnadsarbetet bidra till att patienters egna resurser och motivation tillvaratas. McCormack, Dewing och McCane (2011) menar därigenom att patienter blir mer aktiva att själv identifierar styrkor och eventuella hinder kring deras tillstånd och blir då mer delaktig i beslutstagande och planering av sin vård. På så sätt kan den vård och behandling som erbjuds anpassas utifrån enskilda behov. Andersson, Willman, Sjöström-Strand och Borglin (2015) menar att för att kunna ha ett personcentrerat arbetssätt krävs att sjuksköterskor visar empati och ser varje patient som en unik individ där denne involveras i sin omvårdnad. På så sätt

kan omvårdnaden utvecklas och vårdkvalitén förbättras. Vidare menar Andersson et al. (2015) att en hög arbetsbelastning utgör ett hinder och begränsar tiden sjuksköterskor kan ägna åt patienter vilket leder till att den personcentrerade vården blir lidande. I Travelbees ses hälsa som en subjektiv bedömning utifrån varje individs upplevelser, där sjuksköterskor ska kunna visa empati och förståelse för en patients inre känslor och därigenom undvika egna tolkningar av vad denne behöver (Pokorny, 2014, s. 50-51). Därigenom anser författarna till denna studie att det är av stor vikt att distriktssköterskor anammar det personcentrerade förhållningssättet och tar sig tid att lyssna och prata med patienter för att skapa sig en helhetsbild. På så sätt kan distriktssköterskor möta patienternas behov och erbjuda den vård de är berättigade.

I resultatet framkommer att tidsbrist vid telefonrådgivning är vanligt förekommande. Detta försvårar distriktssköterskors möjlighet att vara inlyssnande och göra goda bedömningar samt begränsar patienters möjlighet till delaktighet. Enligt Yliluoma och Palonen (2020) har

sjuksköterskor vid telefonrådgivning svårigheter att göra bedömningar i de fall patienter har svårt att beskriva sina problem. Har sjuksköterskor då inte kunskap eller förmåga att ställa rätt frågor finns risken att problem inte identifieras. Enligt Zhang et al. (2016) bidrar tidsbrist till försämrad diagnostik och att allvarlighetsgraden i patienters tillstånd missas. Johansson och Wallin (2018, s. 106-107) menar att sjuksköterskan ständigt tar beslut kring komplexa omvårdnadsåtgärder. Sjuksköterskor ska i samspel med patienter kunna identifiera och tolka behov samt kunna

ordinera adekvata åtgärder och systematiskt utvärdera resultatet. Detta tolkar författarna av denna studie som att ökad arbetsbelastning och tidsbrist utgör hinder och en direkt påverkan på patienter och den vård som bedrivs.

I studiens resultat framkommer att tidspress tvingar distriktssköterskor att endast prioritera patienters akuta ärenden och att arbetsuppgifter anpassas till en lägre nivå där

mervärdesuppgifter prioriteras bort. Enligt Wiklund Gustin (2017, s. 354) förmedlar

sjuksköterskor ofrivilligt att tid inte finns för en patient och distanseringen leder till känslan av att inte räknas eller tillhöra gemenskapen vilket kan orsaka lidande. Att kunna visa medlidande kräver tid och förutom utmaningar med att kunna möta patienter med medlidande ställs

distriktssköterskor även inför kollegors attityder och de organisatoriska förhållningssätt som finns. På det sättet slits sjuksköterskor mellan en vilja om att göra gott och de förväntningar i miljön som finns (a.a.). Travelbee menar i sin omvårdnadsteori att sjuksköterskor med ord och handling ska visa en djupare förståelse och en vilja att hjälpa patienter. Det är först då tillit mellan parterna kan uppstå (Pokorny, 2014, s. 50-51). Därigenom anser författarna av denna

16

studie att stress kan medföra att distriktssköterskor får svårt att visa medlidande till patienter något som oavsiktligt kan leda till att patienter upplever att de inte får hjälp. Detta kan i sin tur minska tilliten till distriktssköterskor samt öka patienters eget lidande.

I studiens resultat beskriver distriktssköterskor att tidsbrist leder till skuldkänslor gentemot kollegor och patienter. Enligt Glasberg, Eriksson och Norberg (2007) är samvetsstress vanligt förekommande bland sjuksköterskor och är en känsla som uppstår då ambitionsnivån för att ge god vård måste sänkas och där det är svårt att uppfylla andras förväntningar. Utifrån denna studies resultat kan det urskönjas att hinder inom organisationen bidrar till att distriktssköterskor upplever sig minimera tiden med patienter och medvetet tvingas utföra ett mindre gott arbete än vad de var kapabla till. Detta skulle enligt författarna kunna leda till compassion fatigue, som inte enbart påverkar distriktssköterskor negativt utan även patienter. Peters (2018) beskriver i sin studie hur medlidandet som förmedlas i ett arbete kan gå förlorat i samband med

upplevelsen av compassion fatigue. Därigenom känner vårdpersonal en otillräcklighet och eget lidande istället för medlidande med patienter. Detta medför att god omvårdnad blir svårt att uppnå. För att kunna utveckla sin förmåga till medkänsla och kunna erbjuda god vård behövs det därför tid för att handla i enlighet med sitt samvete likväl som en arbetsplats med vårdande kultur där den personal som tar sig tid för patienter uppmuntras snarare än klandras (Wiklund Gustin, 2017, s.361).

Resultatet i denna studie visar att arbetsrelaterad stress hos distriktssköterskor inverkar negativt på patientsäkerheten. Enligt Hallin och Danielsons (2007) och Teng et al.(2009) är stress en bidragande faktor till att tankeförmågan blir sämre, att osäkerhet i arbetet uppstår och att faktiska fel begås. Vidare visar resultatet i denna studie att dokumentation prioriteras bort av distriktssköterskor vid hög arbetsbelastning vilket skapar osäkerhet i beslut kring den fortsatta vården. Enligt Van Oostveen, Mathijssen och Vermeulen (2015) är dokumentationen i dagens sjukvård tidskrävande och tar bort mycket tid från det direkta mötet med patienter men utgör en viktig del i arbetet för att kunna säkra vårdkvaliteten. Mohsenpour et al. (2017) menar att personliga misstag som begås inom sjukvården ökar på grund av stress men även en stressig arbetsmiljö och organisationens struktur påverkar huruvida misstag begås. En god arbetsmiljö med tydliga rutiner och arbetssätt kan därigenom minska misstag som sker. Författarna till denna studie anser att distriktssköterskor behöver stöd från chefer och ledning för att tillsammans med övrig vårdpersonal kunna arbeta fram ett arbetssätt som säkerställer patientsäkerheten.

I resultatet i denna studie framkommer att distriktssköterskor på grund av läkarbrist tar på sig arbetsuppgifter utanför sitt kompetensområde vilket kan äventyra patientsäkerheten. Enligt Carlström, Kvarnström och Sandberg (2018, s. 96) krävs det samarbete för att kunna bedriva avancerad omvårdnad. Inom dagens hälso- och sjukvård ökar kunskapsmängden oerhört samtidigt som förväntningarna på en bättre sjukvård blir tydligare. Detta innebär att det ställs krav på en samlad kompetens med bredd som ingen enstaka profession kan klara av själv. Svensk sjuksköterskeförening (2016) menar att utöver teamsamverkan mellan professioner utgör patienter och deras närstående viktiga medlemmar i teamet. De har en självklar rätt att påverka vården och deras erfarenheter kan både effektivisera och förbättra vården samt bidra till en ökad patientsäkerhet. Detta kan tolkas som att brist på teamarbete påverkar patienter inom

primärvården negativt och bidrar till att patientsäkerheten äventyras. Därigenom anser författarna till denna studie att det är av stor vikt att utöver ett gott samarbete mellan

professionerna även involvera patienter i framtida förbättringsarbeten för att skapa en trygg och säker vård inom primärvården.

Metodologiska överväganden

För att besvara denna studies syfte valdes en kvalitativ studiedesign. Författarna av denna studie har detaljerat beskrivit processen för datainsamling och analys för att ge läsaren möjlighet att värdera framställningen. Resonemang kring studiens trovärdighet utgår från begreppen tillförlitlighet, pålitlighet och överförbarhet (Graneheim & Lundman, 2004).

Deltagarna i studiens fokusgruppsintervjuer var distriktssköterskor verksamma vid primärvården i Norrbotten. Enligt Polit och Beck (2016, s. 511) kan med fördel en homogen grupp användas för att främja en god gruppdynamik då deltagare har lättare att uttrycka sina åsikter i närvaro av personer med liknande bakgrund. Det idealiska antalet deltagare är enligt Kitzinger (1995) mellan fyra till åtta personer för fokusgrupper. Polit och Beck (2016, s. 511) beskriver att det kan vara lämpligt med grupper om maximalt fem deltagare per fokusgrupp om ämnet som avhandlas är av känslig karaktär. Detta beaktades av författarna då det inte kunde uteslutas att frågor rörande deltagarnas arbetssituation kunde upplevas som känsliga att beröra inför kollegor inom samma arbetsplats. Antalet distriktssköterskor som deltog i fokusgruppsintervjuerna vid de två olika hälsocentralerna var fyra deltagare på vardera hälsocentral.

En intervjuguide var i förväg utformad inför intervjutillfällena och innefattade bakgrundsfrågor om deltagarna, intervjufrågor som svarade mot studiens syfte, samt följdfrågor. Samma

18

& Lundman, 2004). Den första fokusgruppsintervjun tog en timme och den andra intervjun pågick under 75 minuter, vilket överrensstämmer med rekommenderad tid för

fokusgruppsintervjuer (jmf. Kitzinger, 1995). Mobiltelefon användes för ljudinspelning och transkribering av innehållet gjordes i direkt anslutning till intervjuerna. Då deltagare under intervjun pratade samtidigt fanns möjlighet att backa uppspelningen för att försäkra sig om att ingen information gått förlorad.

Då författarna transkriberat det inspelade materialet påbörjades en kondensering och uttag av meningsenheter. Enligt Graneheim och Lundman (2004) uppges valet av mest passande meningsenhet vara av stor vikt för att upprätthålla tillförlitlighet. Diskussion fördes författarna emellan angående hur meningsenheterna skulle tas ut för att säkerställa att textens mening inte skulle gå förlorad. Hur tillförlitligt studiens resultat är beror bland annat på hur väl

kategorierna täcker in datan. Författarna var därför noggranna att endast inkludera meningsenheter som svarade mot studiens syfte, övriga meningsenheter exkluderades. Tillförlitligheten stärks även av hur likheter och skillnader kan bedömas mellan kategorier och där tillförlitlighet kan uppnås genom redovisning av citat från den transkriberade texten (a.a.). Författarna av studien har därför valt att redovisa citat från de två

fokusgruppsintervjuerna.

Författarna saknade sedan tidigare erfarenhet och vana av genomförande av

fokusgruppsintervjuer vilket är en svaghet i studien. En annan svaghet skulle kunna vara den kollegiala relation en av författarna hade med fyra av deltagarna i studien. För att stärka

trovärdigheten var den författare som inte hade en arbetsrelation med deltagarna moderator vid intervjutillfället. Trovärdigheten kan även diskuteras utifrån begreppet pålitlighet.

Pålitligheten i en studie kan påverkas då datainsamling genom intervjuer är en pågående utvecklingsprocess där forskarna med tiden kan komma att påverkas av ämnet och på så vis påverka exempelvis följdfrågor eller observationer (Graneheim & Lundman, 2004). För att uppnå pålitlighet i studien diskuterades det faktum att den första fokusgruppsintervjun eventuellt kunnat resultera i tankar och värderingar hos författarna som i sin tur kunnat influera kommande intervju. Med anledning av detta anammade författarna ett neutralt förhållningsätt där fokus helt ägnades åt den aktuella intervjun och där erfarenhet av den tidigare intervjusessionen lades åt sidan.

Överförbarheten i studien kan bedömas av läsaren och därför har författarna med noggrannhet försökt beskriva metod, genomförande och analysprocess vilket är faktorer som ökar

överförbarheten (jmf. Graneheim & Lundman, 2004). Överförbarheten i studien kan även ha ökats då fokusgruppsintervjuerna genomfördes på två olika hälsocentraler. Dock är det för författarna svårt att avgöra hur studiens resultat är överförbart till hälsocentraler inom andra regioner eller distriktssköterskor inom andra områden inom primärvården.

Konklusion

Syftet med denna studie var att beskriva distriktssköterskors upplevelse av hur deras arbetsrelaterade stress påverkar patienter inom primärvården. I resultatet framkommer att patienter i stor utsträckning påverkas av rådande tidsbrist och ökad arbetsbelastning. Effekten blir försämrade relationer mellan distriktssköterskor och patienter samt en begränsad

delaktighet och helhetssyn av patienter. Vårdkvaliteten försämras då tid inte finns att tillgodose patienters samtliga behov och patientsäkerheten hotas då misstag riskerar att begås till följd av stress. Relaterat till detta drar författarna av studien slutsatsen att distriktssköterskors

kärnkompetenser blir svåra att upprätthålla inom primärvården på grund av arbetsrelaterad stress och patienter riskerar därmed att inte erhålla adekvat och säker vård. Grundläggande i vården bör ligga på att skapa en respektfull vårdrelation då denna utgör en viktig faktor i hur patienter påverkas och upplever den vård och omvårdnad som erbjuds men även hur

distriktssköterskor ger stöd och hjälp till patienter så att en patientsäkerhet uppnås. Denna studie bidrar med kunskap om distriktssköterskors upplevelse av hur arbetsrelaterad stress påverkar patienter och deras vård. Önskvärt är vidare forskning ur ett patientperspektiv för att bidra till ökad kunskap som kan användas i kommande förbättringsarbeten inom primärvården som främjar en god arbetsmiljö för distriktssköterskor samt erbjuder en trygg och säker vård för patienter.

20

Referenser

Ahl, C., & Nyström, M. (2012). To handle the unexpected – The meaning of caring in prehospital emergency care. International Emergency Nursing, 20(1), 33-41.

doi:10.1016/j.ienj.2011.03.001

Aires Garcia, G.P., & Palucci Marziale, M. H. (2018). Indicators of burnout in Primary Health Care workers. Revista Brasileira de Enfermagem, 71(5), 2334-2342. doi: 10.5190/0034-7167- 2017-0530

Andersson, E., Willman, A, Sjöström-Strand, A., & Borglin, G. (2015). Registered nurses’ descriptions of caring: a phenomenographic interview study. BMC Nursing, 14(16), 1- 10. doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1186/s12912-015-0067-9

Berg, L., Skott, C., & Danielsson, E. (2007). Caring relationship in a context: fieldwork in a medical ward. International Journal of Nursing Practice, 13(2), 100-106. doi: 10.1111/j.1440-172X.2007.00611.x

Berland, A., Natvig, G., & Gundersen, D. (2008). Patient safety and job-related stress: a focus group study. Intensive & Critical Care Nursing, 24(2), 90-97. doi:10.1016/j.iccn.2007.11.001

Carlström, E., Kvarnström, S., & Sandberg, H. (2018). Teamarbete i vården. I A-K. Edberg., A. Ehrenberg., F. Friberg., L. Wallin., H. Wijk., & J. Öhlén. (Red.). Omvårdnad på avancerad

nivå – kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden.(s.63-102). Lund:

Studentlitteratur.

Castro, E-M., Regenmortel, T. V., Vanhaecht, K., Sermeus, W., & Hecke, A. V. (2016). Patient empowerment, patient participation and patient-centeredness in hospital care: A concept analysis based on a literature review. Patient Education and Counseling, 99(12), 1923-1939. doi:10.1016/j.pec.2016.07.026

Ebbeskog B., & Emami A. (2005). Older patients’ experience of dressing changes on venous leg ulcers: more than just a docile patient. Journal of Clinical Nursing (Wiley-

Blackwell), 14(10), 1223. doi: 10.1111/j.1365-2702.2005.01194.x

Ekman, I., Swedberg, K., Taft, C., Lindseth, A., Norberg, A., Brink, E., & Sunnerhagen, KS. (2011). Person-centered care - Ready for prime time. European Journal of Cardiovascular

Nursing, 10(4), 248-251. doi: 10.1016/j.ejcnurse.2011.06.008

Engström, L. (Red.). (2018). Stress. Hämtad 2 april, 2020, från

https://www.1177.se/Norrbotten/liv--halsa/stresshantering-och-somn/stress/

Eriksson, U., & Svedlund, M. (2007). Struggling for confirmation–patients’ experiences of dissatisfaction with hospital care. Journal of Clinical Nursing, 16(3), 438-446. doi:

Fossum, B. (2013). Bemötande, lärande och makt. I B. Fossum (Red.), Kommunikation: Samtal

och bemötande i vården (s.23-50). Lund: Studentlitteratur.

Glasberg, A. L., Eriksson, S., & Norberg, A. (2007). Burnout and ’stress of conscience’ among healthcare personnel. Journal of Advanced Nursing 57(4), 392–403. doi:

10.1111/j.1365-2648.2006.04111.x

Glasberg, A., Eriksson, S., & Norberg, A. (2008). Factors associated with “stress of conscience” in healthcare. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 22(2), 249-258. doi: 10.1111/j.1471- 6712.2007.00522.x.

Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-112. doi: 10.1016/j.nedt.2003.10.001

Greenfield, G., Ignatowicz, A., Belsi, A., Pappas, Y., Car, J., Majeed, A., & Harris, M. (2014). Wake up, wake up! It’s me! It’s my life! patients narratives on person-centredness in the integrated care context: a qulitative study. BMC Health Services Research, 14(1), 619-630. doi: 10.1186/s12913-014-0619-9

Gustafsson, L-K., Snellman, I., & Gustafsson, C. (2013). The meaningful encounter: patient and next-of-kin stories about their experience of meaningful encounters in health care. Nursing

Inquiry, 20(4), 363-371. doi: 10.1111/nin.12013

Hallin, K., & Danielson, E. (2007). Registrered nurses experiences of daily work, a balance between strain and stimulation: A qualitative study. International Journal of Nursing Studies,

44(4), 1221-1230. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2006.05.011

Henricson, M. & Billhult, A. (2012). Kvalitativ design. I M. Henricson (Red.). Vetenskaplig

teori och metod- från idé till examination inom omvårdnad. (s.129-137). Lund:

Studentlitteratur

Jangland, E., Gunningberg, L., & Carlsson, M. (2009). Patients' and relatives' complaints about encounters and communication in health care: Evidence for quality improvement.

Patient Education & Counseling, 75(2), 199-204. doi: 10.1016/j.pec.2008.10.007

Johansson, E., & Wallin, L. (2018). Evidensbaserad vård. I A-K. Edberg., A. Ehrenberg., F. Friberg., L. Wallin., H. Wijk., & J. Öhlén. (Red.). Omvårdnad på avancerad nivå –

kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden. (s.103-146). Lund:

Studentlitteratur.

Karlsson, M., Bergbom, I., von Post, I., & Berg-Nordenberg, L. (2004). Patient experiences when the nurse cares for and does not care for. International Journal for Human Caring, 8(3), 30-36. doi: 10.20467/1091-5710.8.3.31

22

Kitzinger, J. (1995). Introducing focus groups. Qualitative research, 311, 199-302.

Kvale, S., & Brinkmann, S. (2014). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur.

Leipert, B. D., Delaney, J. W., Forbes, D., & Forchuk, C. (2011). Canadian rural women’s experiences with rural primary health care nurse practitioners. Online Journal of Rural

Nursing and Health Care, 11(1), 37-53. doi: 10.14574/ojrnhc.v11i1.8

McCormack, B., Dewing, J., & McCance, T. (2011). Developing person-centred care: Addressing contextual challenges through practice development. Online Journal of Issues in

Nursing, 16(2). doi:10.3912/OJIN.Vol16No02Man03

McVicar, A. (2003). Workplace stress in nursing: a literature review. Journal of Advanced

Nursing (Wiley-Blackwell), 44(6), 633–642. doi: 10.1046/j.0309-2402.2003.02853.x

Mohsenpour M., Hosseini M., Abbaszadeh A., Shahboulaghi FM., & Khankeh H. (2017). Nursing error: an integrated review of the literature. Indian Journal of Medical Ethics. 2(2), 75-81. doi: 10.20529/ijme.2017.020

Monsalve-Reyes, C. S., San Luis-Costas, C., Gómez Urquiza, J. L., Albendín- García, L., Aguayo Estremera, R., & Cañadas-De la Fuente, G. A. (2018). Burnout syndrome and its prevalence in primary care nursing: a systematic review and meta-analysis. BMC Family

practice, 19(10), N.PAG. doi: 10.1186/s12875-018-0748-

Moustaka, E., & Constantinidis, T. C. (2010). Sources and effects of Work-related stress in nursing. Health Science Journal, 4(4), 210-216.

Nordman, T., Lindholm, T., Kasen, A., & Eriksson, K. (2008). “When the patient suffers from care” - nurse’s characterization of patients’ suffering related to care / “Då patienten lider av vården” - vårdares gestaltning av patientens vårdlidande. Vård i Norden, 28(2). doi:

10.1177/010740830802800202

Nygren Zotterman, A., Skär, L., Olsson, M., & Söderberg, S. (2015). District nurse´s views on quality of primary health care encounters. Scandinavian Journal Caring Sciences 29(3), 418- 426. doi:10.1111/scs.12146

Olsson, L-E., Ekman, I., Karlsson, J., & Hansson, E. (2009). A cost-effectiveness study of a patient-centred integrated care pathway. Journal of Advanced Nursing 65(8), 1626-1635. doi- org.proxy.lib.ltu.se/10.1111/j.1365-2648.2009.05017.x

Peters, E. (2018). Compassion fatigue in nursing: A concept analysis. Nursing Forum. 53(4), 466. doi: 10.1111/nuf.12274

Pokorny, M-E. (2014). Nursing Theorists of Historical Significance. I M-R. Alligood. & A- M. Tomey. (Red.), Nursing Theorists and their work (s. 50-68). Missouri: Elsevier/Mosby.

Polit, D.F., & Beck, C.T. (2016). Nursing research: generating and assessing evidence for

nursing practice (10 th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams &

Wilkins.

Razavi, M. F., Falk, L., Björn, Å. & Wilhelmsson, S. (2011). Experiences of the Swedish healthcare system: An interview study with refugees in need of long-term health care.

Scandinavian Journal of Public Health, 39(3), 319-325. doi: 10.1177/1403494811399655

Socialstyrelsen (2017). Definition av patientsäkerhet och vårdskada. Hämtad den 2 april, 2020, från https://patientsakerhet.socialstyrelsen.se/om-patientsakerhet/definitionen-av-patientsakerhet-och-vardskada

Socialstyrelsen. (2016). Primärvårdens uppdrag: En kartläggning av hur landstingens

uppdrag till primärvården är formulerade. Hämtad 1 april, 2020, från Socialstyrelsen,

https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20066/2016-3-2.pdf

Strandberg, EL., Ovhed, I., Borgquist, L & Wilhelmsson, S. (2007). The perceived meaning of a (w) holistic view among general practitioners and district nurses in Swedish primary care: a qualitative study. BMC Family Practice 8(8).

doi:10.1186/1471-2296-8-8

Svensk sjuksköterskeförening. (2016). Säker vård– en kärnkompetens för vårdens

samtliga professioner. Hämtad 26 Oktober, 2020, från Svensk sjuksköterskeförening

https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk- sjukskoterskeforening/kvalitet-publikationer/saker-vard_2016.pdf

Svensk Sjuksköterskeförening. (2019). Kompetensbeskrivning: avancerad nivå

distriktssköterska. Hämtad 17 april, 2020, från Svensk sjuksköterskeförening

https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar

publikationer/distriktssjukskoterskor-kompetensbeskrivning-2019-klar-for-webb.pdf

Söderberg, S., Olsson, M., & Skär, L. (2012). A hidden kind of suffering: female patient's complaints to Patient's Advisory Committee. Scandinavian Journal of Caring Sciences,

26(1), 144-150. doi:10.1111/j.1471-6712.2011.00936.x

Teng, C., Dai, Y., Lotus Shyu, Y., Wong, M., Chu, T. & Tsai, Y. (2009). Professional commitment, patient safety, and patient-perceived care quality. Journal of Nursing

24

Teng, C., Hsiao, F., & Chou, T. (2010). Nurse-perceived time pressure and patient-perceived care quality. Journal of Nursing Management, 18(3), 275-284. doi:10.1111/j.1365-2834.

Van Oostveen, C. J., Mathijssen, E., & Vermeulen, H. (2015). Nurse staffing issues are just the tip of the iceberg: A qualitative study about nurses' perceptions of nurse staffing.

International Journal of Nursing Studies, 52(8), 1300-1309.

doi:10.1016/j.ijnurstu.2015.04.002

Vetenskapsrådet. (2002). Forskningsetiska principer – inom humanistisk-

samhällsvetenskaplig forskning. Hämtad 7 april, 2020, från vetenskapsrådet,

http://www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf

Wassenaar. A., Schouten. J., & Schoonhoven. L. (2013). Factors promoting intesive care patients´perceptions of feeling safe: A systematic review. International Journal of Nursing

Studies 51, 261-273. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2013.07.003.

WHO. (2017) Patient Safety: Making health care safer. Hämtad 16 april, 2020, från https://apps.who.int/iris/handle/10665/255507

Wibeck, V. (2012). Fokusgrupper. I M. Henricson (Red.). Vetenskaplig teori och metod- från

idé till examination inom omvårdnad. (s.193-214). Lund: Studentlitteratur

Wiklund Gustin. L. (2017). Medlidande och ”Compassion”. I L. Wikund Gustin., & I. Bergbom. (Red.), Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik (s. 353- 366). Lund: Studentlitteratur.

Yliluoma, P. & Palonen, M. (2020). Telenurses´ experiences of interaction with patients and familymembers: nurse-caller interaction via telephone. Scandinavian Journal of

Caring Science, 34(3), 675-683. doi: 10.1111/scs.12770

Zhang, E., Hung, S-C., Wu, C-H, Chen, L-L., Tsai, M-T. & Lee W-H. (2016). Adverse event and error of unexpected life-threatening events within 24 hours of ED admission. The

American Journal of Emergency Medicine, 35(3), 479-483. doi: 10.1016/j.ajem.2016.11.062.

Åhlin, J., Ericson-Lidman, E., Eriksson, S., Norberg, A., & Strandberg, G. (2013).

Longitudinal relationships between stress of conscience and concepts of importance. Nursing

Bilaga 1

Intervjuguide

Bakgrundsfrågor

 Ålder

 År som verksam sjuksköterska

 År som verksam distriktssköterska inom primärvård

 Arbetar du heltid inom Primärvården

Relevanta frågor för studiens syfte

 Berätta om dina erfarenheter av arbetsrelaterad stress inom primärvården

 Hur upplever du att patienten påverkas av den arbetsrelaterade stressen

 I vilka arbetsmoment upplever du arbetsrelaterad stress

 Hur upplever du att patientsäkerheten kan äventyras av arbetsrelaterad stress

 Beskriv en situation där du upplevt att stress påverkat en patient

 Hur påverkar stress din relation till patienten

 Finns det några fördelar med arbetsrelaterad stress relaterat till patienten

Uppföljande frågor

 Kan du berätta mer

 Hur tänker du om det

 Hur reagerade du då

 Hur upplever du det