Akademin för hälsa, vård och välfärd
VIKTEN AV MUNVÅRD
En litteraturöversikt ur ett omvårdnadsperspektiv
LORENA RADUINEA
MARIA SCHULTES
Huvudområde: Vårdvetenskap Handledare: Eija Göransson Nivå: Grundnivå Mirkka Söderman Högskolepoäng: 15 hp Examinator: Linda Sellin Program: Sjuksköterskeprogrammet Seminariedatum: 2021-01-15 Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap Betygsdatum: 2021-02-16 Kurskod: VAE209
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Munvård har en stor betydelse för patienternas hälsa och välbefinnande.
Vårdarna kan stöta på hinder vid utförandet av munvård. När inte munvård utförs på ett korrekt sätt kan patienten uppleva obehag, såsom muntorrhet, svamp i munhålan och smärta. Metod: En allmän litteraturöversikt har använts där 12 artiklar av kvantitativ, kvalitativ och mixad metod har analyserats. Syftet: är att beskriva vårdarnas erfarenheter av att ge munvård till patienter. Resultat: Vårdarna upplever att de har brist på kunskap gällande munvård. Personalbrist och tidsbrist är två av de hinder som kan påverka
utförandet av munvård. Bristen på tid och kunskap gör det svårare för vårdarna att utföra en korrekt munvård på patienterna. Omvårdnaden är viktig vid alla diagnoser och
sjukdomsstadier men patienterna som befinner sig i livets slutskede har ett högre
omvårdnadsbehov, även när det gäller munvård. Slutsats: Vårdarna anser att munvård är en viktig del av omvårdnaden och bör därför prioriteras. Vårdarna efterfrågar utbildning för att bli säkrare i genomförandet av munvård. Genom att besitta rätt kunskap anser vårdarna att de har möjligheten att förhindra komplikationer som kan uppstå vid bristande munvård hos patienter. Exempel på dessa komplikationer är bristande näringsintag och svårighet i sociala sammanhang.
ABSTRACT
Background: Oral care is of great importance for patients' health and well-being.
Caregivers may encounter obstacles in the performance of oral care. When oral care is not performed properly, the patient may feel discomfort, such as dry mouth, fungus in the oral cavity and pain. Method: A general literature review has been used where 12 articles of quantitative, qualitative and mix-method have been analyzed. Aim: The aim is to describe the caregivers' experiences of providing oral care to patients. Result: The caregivers feel that there is a lack of knowledge regarding oral care. Lack of staff and lack of time are two of the obstacles that can affect the performance of oral care. Lack of time and knowledge makes it more difficult for caregivers to perform proper oral care. Nursing is important in all
diagnoses and stages of the disease, but patients who are in the final stages of life have a higher need for nursing, even when it comes to oral care.
Conclusion: Oral care is an important part of nursing and should therefore be prioritized.
Caregivers demand education to become safer in the implementation of oral care. By possessing the right knowledge, caregivers have the opportunity to prevent complications that can occur in the absence of oral care in patients. Examples of these complications are lack of nutrition and difficulty in social contexts.
INNEHÅLL
1 INLEDNING ...1
2 BAKGRUND ...1
2.1 Beskrivning av centrala begrepp ...1
2.1.1 Munhälsa ...1
2.1.2 Munvård ...1
2.1.3 Vårdare ...2
2.2 Behovet av munvård vid sjukdom...2
2.3 Patienternas upplevelser av bristande munhälsa ...3
2.4 Anhörigas erfarenheter av munvård ...4
2.5 Styrdokument ...4
2.6 Vårdvetenskapligt perspektiv ...5
2.7 Problemformulering ...6
3 SYFTE ...6
4 METOD ...6
4.1 Datainsamling och urval ...6
4.2 Genomförande och analys ...7
4.3 Etiska överväganden...7
5 RESULTAT ...8
5.1 Likheter och skillnader i artiklarnas syfte ...8
5.2 Likheter och skillnader i artiklarnas metod ...8
5.2.1 Likheter och skillnader i artiklarnas datainsamling ...8
5.2.2 Likheter och skillnader i artiklarnas urval ...9
5.2.3 Likheter och skillnader i artiklarnas genomförande ...9
5.3 Likheter och skillnader i artiklarnas resultat ...9
5.3.1 Vårdarnas kompetens i utförandet av munvård ...9
5.3.2 Utmaningar i genomförandet av munvård ...11
5.3.3 Komplikationer som kan uppstå i samband med bristande munvård ...12
6.1 Metoddiskussion ...12
6.2 Resultatdiskussion ...14
6.2.1 Diskussion kring artiklarnas syfte och metod ...14
6.2.2 Diskussion kring artiklarnas resultat ...15
6.3 Etikdiskussion ...18
7 SLUTSATSER ...18
8 FÖRSLAG PÅ FRAMTIDA FORSKNING ...18
REFERENSLISTA ...19 BILAGA A – SÖKMATRIS BILAGA B – KVALITETSGRANSKNING BILAGA C - ARTIKELMATRIS
1
INLEDNING
Under den första verksamhetsförlagda utbildningen har författarna till detta examensarbete tagit hand om patienter och stöttat de i utförandet av munvård. Det är viktigt att ha en bra munhygien för patienter men ofta har vårdarna, och även sjuksköterskestudenterna, bristande kunskap om munvård.
Valt intresseområde är ”hur kan vårdare uppnå god munvård hos patienter”, idéen kommer från förslag på intresseområden från Mälardalens Högskola. Detta ämne valdes då det är viktigt som vårdare att ha kunskap om vikten av munvård. Det finns ett samband hos patienter som har en bristande munhygien och allvarliga sjukdomar. En mun som till
exempel inte är borstad ordentligt kan ha en ökad risk för bakterier och svamp i munnen. En oren mun kan också skapa en stor smärta för patienten, en smärta som är onödig. Med jämna mellanrum kommer en ny kollega som inte har adekvat kunskap för att utföra munvård på en patient. I dessa fall bör ens egen kunskap och erfarenheter vara adekvata så att patienterna fortfarande får en god vård. Vårdarna som har en utbildning om munhälsa kan lära de nya vad som är viktigt för att vidare utföra en bra munvård för patienterna
2
BAKGRUND
Här nedanför finns beskrivning av centrala begrepp, en presentation av tidigare forskning under rubrikerna; Behovet av munvård vid sjukdom, Patienternas upplevelser av bristande
munhälsa och Anhörigas erfarenheter av bristande munvård. Sedan presenteras
styrdokument, vårdvetenskapligt perspektiv samt problemformulering.
2.1
Beskrivning av centrala begrepp
Här beskrivs examensarbetets centrala begrepp; Munhälsa, Munvård och Vårdare.
2.1.1 Munhälsa
För att kunna ha en social samvaro, en god självkänsla och kunna känna välbefinnande är det av stor vikt att patienten har en god munhälsa (Lindunger, 2020). Genom att patienten håller en god munhygien kan ohälsa i munhålan förebyggas. Det finns ett samband mellan
munhälsa och patientens allmäntillstånd (Andersson, 2014). Äldre patienter kan behöva utökat stöd i den dagliga omvårdnaden, vilket kan innebära assistans vid utförandet av munvård. När patienten kan få hjälp med munvården kan dennes munhälsa också bibehållas även om patientens egenvårdskapacitet sviktar. På grund av multisjuklighet hos äldre kan munhälsan försämras och detta kan leda till obehag vid munvård. Vid obehag i utförandet av munvården kan patienten avstå från munvård och detta kan leda till försämrad munhälsa (Lindunger, 2020).
2.1.2 Munvård
Begreppet “munvård” innebär den munvård som utförs, ibland av patienten själv eller av vårdarna. En god munstatus kan påverka många delar av livet och självkänslan, det är en folkhälsofråga vilket innebär att det berör alla åldrar (Lindunger, 2020). Äldre personer har ibland behovet att få hjälp och stöd för att kunna sköta sin munvård. Det är viktigt att regelbundet besöka en tandhygienist för att utvärdera sin munstatus. Äldre personer får lätt
problem med muntorrhet, beroende på bristande förmåga att utföra en adekvat munvård (Lindunger, 2020). När munvård utförs så är det viktigt att ha patientens integritet och vilja i åtanke, vill patienten inte utföra munvård kan inte vårdaren tvinga patienten till det. Att inte utföra munvård på ett korrekt sätt hos äldre patienter kan leda till allvarliga konsekvenser såsom utanförskap och malnutrition. Det finns även ett samband mellan bristande munvård och allvarliga sjukdomar som till exempel hjärt-och kärlsjukdomar och diabetes (Westergren & Andersson, 2019).
2.1.3 Vårdare
En vårdare är en person som arbetar med att vårda andra människor (Kasén, 2017).
Människorna som vårdas kan antingen ha fysiska eller intellektuella funktionsnedsättningar och därmed inte kan ta hand om sig själv utan professionell assistans. Vad arbetsuppgifterna innebär beror på vad människan behöver för omvårdnad och vård (Kommunal, u.å). I det här examensarbetet avser begreppet vårdare både sjuksköterska och undersköterska.
2.2 Behovet av munvård vid sjukdom
I samband med åldrandet kan olika munhälsoproblem förekomma, dessa problem påverkar inte enbart patienternas munvård utan det kan även orsaka smärta och obehag som i sin tur påverkar patienternas välbefinnande (Delwel m. fl., 2017). Det har visat sig
att glycerinlösning är det mest effektiva fuktighetsgivande läkemedlet för att motverka obehag i en torr mun (Kvalheim m. fl., 2019). Smärta är ett av de vanligaste symtomen hos patienter i livets slutskede och även smärta i munhålan som kan behöva lindras med
smärtstillande läkemedel. Det är viktigt att använda smärtskala på patienter som befinner sig i livets slutskede då känslan av smärta är individuell (Andersson m. fl., 2018). Att undersöka munhåla, lindra patientens smärta, fukta och även rengöra munnen är viktiga steg som bör utföras hos patienter som befinner sig i livets slutskede (Andersson, 2014).
De munhälsoproblem som utvecklas hos patienter med en demensdiagnos uppkommer oftast på grund av minskad förmåga till egenvård och att deras motorik blivit nedsatt (Delwel m. fl., 2017).Patienter med en demensdiagnos och som bor på särskilt boende har större andel tandlossning och cirka en tredjedel av dessa patienter har tappat alla sina egna tänder (Chen m. fl., 2016). På grund av avsaknaden av egna tänder är både hel- och partiell tandprotes vanligt hos dessa patienter. Däremot är det oklart varför inte alla patienter med tandproblem får hjälp med munvården. Hos patienter med en demensdiagnos är tandkaries och andra tandrelaterade sjukdomar vanliga, insikten i sitt eget hälsotillstånd skiljer sig mellan patienterna. Faktorer som påverkar om patienten kan sköta sin munvård själv eller inte är bland annat den kognitiva statusen på patienten, patientens fysiska status och patientens ursprungliga munstatus (Chen m. fl., 2016).
Munvård är viktigt för cancerpatienter då tillståndet i munhålan kan påverkas negativt av cancerbehandlingar som till exempel strålbehandling, kemoterapi, kirurgi och
stamcellstransplantation (Wong, 2014). Komplikationer i munhålan som förekommer på grund av omfattande cancerbehandling kan leda till sänkning av patientens livskvalité. Komplikationer i munhålan kan även bidra till försämring av patientens sjukdomstillstånd, det kan leda till nedsatt tal och nedsatt förmåga att tugga och svälja samt kan öka
dödligheten för svårt sjuka patienter. För att förebygga orala komplikationer hos
cancerpatienter är det viktigt att vårdarna har kunskap för att kunna uppmärksamma brister innan det blir ett problem hos patienterna (Epstein m. fl., 2012).
Tandbehandling behöver inte alltid vara botande och påfrestande utan det kan hjälpa till att förbättra patientens livskvalitet (Mulk m. fl., 2014). Regelbundna bedömningar av tänderna
hos patienter kan bidra till att identifiera tandsjukdomar och underlätta tand interventioner för karies, periodontal sjukdom, problem med munslemhinnan och även
protesproblem (Mulk m. fl., 2014). Att underhålla en god munhälsa för sjuka patienter är en svår uppgift. Målen för vårdaren är att fokusera på att bibehålla en god munhälsa, förhindra smärtsamma tillstånd som till exempel infektionssjukdomar och ulcerösa tillstånd i
munhålan. Vidare så visade det sig i studien att även sjukdomar och deras behandlingar kan påverka munhälsan på ett negativt sätt. Sjukdomarna kan orsaka obehag i munhålan och störningar i patientens kost som kan leda till att näringsintag och allmänt välbefinnande kan påverkas. Dessa fysiska funktionshinder och kronisk smärta kan leda till depression och socialt utanförskap för patienterna (Mulk m. fl., 2014).
Det är viktigt att vårdarna kan göra en munvårdsbedömning (Aoki m. fl., 2019). I en studie jämförs vårdarnas poäng i en munvårdsbedömning med en tandhygienists poäng (Magnani m. fl., 2019). Studien visar att tandhygienisternas poäng är betydligt högre för kategorierna tunga, tandköttet och tand/tandproteser än vårdarnas poäng är (Magnani m. fl., 2019). Detta kan bero på att tandhygienisten är utbildad på munhålan och därmed kan uppmärksamma eventuella komplikationer i ett tidigt stadie. I en engelsk studie visade det sig att cirka 81% av patienterna inte är medvetna om vilka risker en bristande munvård kan leda till (Zhao m. fl., 2019). De riskfaktorer som patienterna känner till som kan leda till nedsatt munhygien är bland annat felaktig tandborstning. Denna riskfaktor rapporterar cirka 8% av patienterna, och bakterier i munhålan är en annan riskfaktor som ungefär 13% av patienterna
rapporterar. Vidare så visade det sig i studien att cirka 75% av patienterna inte var medvetna om vilka symtom som kan uppstå vid sjukdom i munhålan. Endast 21% av patienterna har kunskap om förebyggande åtgärder som kan minska risken för sjukdom i munhålan. Patienterna rapporterar att tandborstning, tandtråd och munskölj är exempel på förebyggande åtgärder (Zhao m. fl., 2019).
2.3 Patienternas upplevelser av bristande munhälsa
Patienternas munhälsa har en stor betydelse för deras välbefinnande (Fleming m. fl., 2019). Patienterna rapporterar att svårighet att prata, äta och känna smak är några exempel på komplikationer som kan uppstå vid bristande munvård (Fleming m. fl., 2019; Rohr m. fl., 2010; Wilberg m. fl., 2012). Patienterna upplever att muntorrhet är en av de vanligaste komplikationerna som kan uppstå vid bristande munvård. Muntorrheten är inte enbart lokaliserad i munhålan utan patienterna rapporterar även att deras läppar, näsa och hals drabbas av denna torrhet (Fleming m. fl., 2019; Rohr m. fl., 2010). På grund av muntorrhet kan patienterna få en störd nattsömn, vilket i sin tur kan leda till energilöshet och trötthet under dagen. Svårigheter att svälja och tugga kan förekomma då salivproduktionen är störd, och detta kan leda till att patienterna inte får adekvat näring (Fleming m. fl., 2019; Rohr m. fl., 2010). Patienterna rapporterar att kombinationen mellan svårigheterna kring
måltidssituationen och att inte få i sig ordentligt med näring resulterar i att patienterna ofrivilligt går ned i vikt (Fleming m. fl., 2019; Rohr m. fl., 2010; Wilberg m. fl., 2012). Ibland kan kostens konsistens anpassas så att kosten är lättare att tugga och svälja (Fleming m. fl., 2019; Rohr m. fl., 2010). Patienterna kan då få adekvat näring men det upplevs ofta som mindre njutbart och patienterna kan känna sig socialt utanför (Rohr m. fl., 2010). På grund av detta kan patienterna undvika sociala sammanhang där måltid serveras och detta i sin tur kan leda till utanförskap (Rohr m. fl., 2010).
Patienterna beskriver att svårighetsgraden av muntorrhet kan variera från dag till dag (Rohr m. fl., 2010). Svårigheter i samspelet med andra människor är en komplikation vid
muntorrhet enligt patienterna. Muntorrhet kan leda till att patienterna får talsvårigheter, de kan känna sig generade och därmed undviker verbal kommunikation med andra människor (Rohr m. fl., 2010). Patienterna förklarar vidare att en del läkemedel som de intog har bland annat muntorrhet som biverkning (Fleming m. fl., 2019).
En del av patienterna som behöver hjälp med munvård rapporterar att det finns brister i vårdarnas utförande av munvård (Rohr m. fl., 2010). På grund av bristerna i utförandet hos vårdarna anser en del av patienterna att det inte är nödvändigt att förmedla om eventuella problem i munhålan. Patienterna insåg att vårdarna inte vet hur dessa brister i munhålan ska åtgärdas eller förebyggas (Rohr m. fl., 2010). Vårdare lägger cirka 5,3 minuter på munvård per tillfälle och enligt patienterna har endast 50% av vårdarna utfört munvård både morgon och kväll (Magnani m. fl., 2019). Vid bristande munvård kan patienterna utveckla sår i slemhinnan. Patienterna upplever att sår i slemhinnan kan vara smärtsamt vid måltider, detta kan också leda till minskat näringsintag (Rohr m. fl., 2010). Patienterna rapporterar att de känner en känsla av renhet och välbefinnandet stärks efter en korrekt utförd munvård (Magnani m. fl., 2019).
2.4 Anhörigas erfarenheter av munvård
De anhöriga anser att det viktigaste syftet med munvården är att patienterna ska kunna känna välbefinnande (Paley m. fl., 2009; Vinsnes m. fl., 2011). Anhöriga uppmärksammar att patienterna oftare kan känna välbefinnande när vårdarna värnade om patienternas integritet och gjorde patienten delaktig i omvårdnaden (Vinsnes m. fl., 2011). De anhöriga upplevde att de själva har bristande kunskap för att kunna sköta patientens munvård och detta kan leda till frustration hos de anhöriga (Horne m. fl., 2015; Paley m. fl., 2009). Anhöriga beskriver även att de anser att vårdarna inte kan utföra en muntlig bedömning. Denna bedömning kan ha möjlighet att hjälpa vårdarna att arbeta förebyggande och på så sätt tidigt upptäcka potentiella munrelaterade problem hos patienten (Paley m. fl., 2009). De anhöriga uppmärksammar även att andra omvårdnadsmoment kan vara en faktor som hindrade vårdarna från att utföra munvård (Horne m. fl., 2015).
2.5 Styrdokument
Alla människor har lika värde, vården ska respektera människors integritet och värdighet och den som har störst behov av vård ska prioriteras först (HSL, SFS 2017:30). I hälso- och sjukvården är syftet att ge en bra vård på lika villkor till alla för att främja en god hälsa och förebygga ohälsa (HSL, SFS 2017:30). Sjuksköterskans skyldighet är att arbeta för en jämlik fördelning av sjukvårdens resurser och samtidigt ska sjuksköterskan kunna agera med medkänsla, respekt och öppenhet mot patienterna (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). För att förhindra att patienten utvecklar vårdskador ska vårdaren arbeta förebyggande och vidta de åtgärder som behövs för att patienten ska kunna uppnå hälsa. Genom att
kontrollera, planera och vara en god ledare kan vårdaren upprätthålla hälsa hos patienter och samtidigt uppfylla kravet på god vård (Patientsäkerhetslagen, SFS 2020:1052). Vårdarna ska göra patienten delaktig i sin omvårdnad och därför ska omvårdnaden utformas efter
patientens förutsättningar och önskemål (Patientlag, SFS 2019:964). Vårdarna ska bjuda in patienterna och deras närstående till att delta i en säker omvårdnad (Patientsäkerhetslagen, SFS 2020:1052). Omvårdnaden ska planeras tillsammans med patienten och om sekretess och tystnadsplikt tillåter ska även närstående ha möjlighet att vara delaktiga i omvårdnaden (Patientlag, SFS 2019:964).
Enligt Socialstyrelsen (2013) ska vården avse alla människor. Ålder, kön och diagnos ska inte ha någon betydelse i kvaliteten av vård som patienten får. Att se hela människan, att
uppmuntra självbestämmande och att ge adekvat smärtlindring är viktiga delar för att en patient i livets slutskede ska kunna känna välbefinnande och en bra livskvalitet. Det är viktigt att vara uppmärksam på symtom och kunna symtomlindra olika diagnoser och kroniska
sjukdomar. För att kunna bibehålla en så bra livskvalitet som möjligt och för att få en värdig död är det viktigt att patienten ska kunna få en individanpassad vård (Socialstyrelsen, 2013).
2.6 Vårdvetenskapligt perspektiv
Det vårdvetenskapliga perspektivet som detta examensarbete utgår ifrån är Eriksson (2017) och hennes caritativa vårdteori. Denna vårdteori valdes då den beskriver hur vårdarna kan hjälpa patienten att uppleva välbefinnande samt uppnå hälsa. Även inom utförandet av munvård kan denna vårdteori appliceras då den beskriver förhållningssätt som inbjuder patienten till att delta och utvecklas inom vårdandet genom att ansa, leka och lära.
Alla människor är unika och har sin kultur och sitt arv med sig, därför är det av största vikt att vårdaren värnar om patientens integritet, önskan och viljor (Eriksson, 2017). Patienten kan lätt bli ett objekt och människan bakom objektet kan försvinna mer och
mer. Vårdpersonalen ska uppmärksamma människan som individ, inte enbart som objekt, utan att bli uppmärksammad kan människan inte känna hälsa. Vårdprocessens syfte är att varje människa ska känna optimal hälsa, eller optimal död. Döendet är det sista stadiet hos människan och även detta ska ske på människans villkor (Eriksson, 2017).
Begreppet caritas använder Eriksson (2017) som beskrivande av kärlek och barmhärtighet till människan. När patienten blir bemött av kärlek och omtanke bekräftar vårdaren att denne ser patienten inte bara som patient utan även som människa. Det är när patienten blir sedd som människa som en vårdande relation kan börja ta form. Den vårdande relationen utgör grunden av vårdprocessen och det är här mötet mellan patient och vårdare sker. För att ett vårdande ska ske är det viktigt att det sker i nuet. Att patienten och vårdaren är närvarande i nuet och försöker arbeta utifrån aktuella förutsättningar och att vårdaren har mod att möta upp hela människan så som den är. Det sker ett utbyte av information och genom den vårdande relationen kan patienten få styrkan att delta i vårdandet. För att ett vårdande ska ske bör det finnas någon form av lidande, det är i en kombination av kärlek och medlidande som viljan att vårda föds (Eriksson, 2017).
Caring är ett begrepp som Eriksson (2017) beskriver som former av ansning, lekande och lärande. Ansning innebär att vårdaren hjälper patienten genom en reningsprocedur, denna procedur kan ge patienten känsla av välbefinnande och upplevas som helande. Patienten kan med hjälp av vårdarna få hjälp att uttrycka sina känslor. Genom att uttrycka känslor kan patienten få hjälp med att till exempel bearbeta tankar kring döden, existentiella frågor eller utforma ett positivt levnadssätt. Lekandet tar form genom att patienten uttrycker en
skapande kraft, denna kraft utgör en väg för patienten att uppleva hälsa. Leken kan bilda en gemenskap mellan patienten och vårdare och detta gör det möjligt för patienten att testa sig fram i vårdandet. Lekandet kan ha en stor roll då patienten kan uppleva förändringar på ett positivt sätt och kan visualisera sig en framtid av god hälsa. Patienten lär genom att
tillsammans med vårdaren skapa en tillit, ett andligt och kroppsligt nöje och en känsla av att växa, utvecklas och förändras. För att lära behöver patienten bearbeta och utforma sin egen verklighet utifrån patientens tillstånd och den information som vårdarna erbjuder. Patienten lär inte utan att känna tillit till vårdarna, därför är den vårdande relationen viktig även för lärandet. Vårdandet är en av de bästa av egenskaperna, det kan skapa kärlek, kraft och liv. I vårdandet bekräftas patienten och vårdandet i sig kan beskrivas som en handling av kärlek. Vårdandet ska utgå från det friska hos människan och vården ska anpassas för att fylla i de bristande bitarna i egenvården (Eriksson, 2017).
2.7 Problemformulering
Munvård är ett viktigt moment inom omvårdnaden av patienterna, tidigare forskning visar att det finns bristande kunskap hos vårdarna gällande munvård. Vårdaren ska alltid arbeta för att bevara patientens integritet och vilja, även när det kommer till munvård. När
patienten inte sköter eller får regelbunden hjälp med munvård ökar risken för patienten att drabbas av problem i munhålan. Bristande munvård kan leda till muntorrhet, smärta i munnen, sköra slemhinnor, svamp i munnen och tandlossning. Det finns brister på
utförandet av munvård i vården, framförallt hos patienter som befinner sig i livets slutskede. En patient som är relativt välmående kan tala om själv vad han eller hon vill ha hjälp med. Tillståndet på en patient i livets slutskede kan innebära att patienten inte kan förmedla sina önskemål om sin omvårdnad. Detta examensarbete avser att öka förståelse för vikten av och kunskap om munvård.
3
SYFTE
Syftet är att beskriva vårdarnas erfarenhet av att ge munvård till patienter.
4
METOD
I detta avsnitt presenteras datainsamling och urval samt etiska överväganden. En allmän litteraturöversikt används för att få en översikt över valt område. Enligt Friberg (2012) behöver ingen begränsning av ansats göras utan både kvantitativa och kvalitativa artiklar kan användas för att få fram ett bredare resultat. I en litteraturöversikt används redan
analyserade artiklar, vilket innebär att artiklarna redan är granskade och godkända (Friberg, 2012).
4.1 Datainsamling och urval
Datainsamling genomfördes på databaserna CINAHL Plus, Pubmed, Medline och SwePub (bilaga A). Dessa databaser har en vårdvetenskaplig grund och artiklarna är noggrant utvalda, vårdvetenskapliga och har kvalitetsgranskats (Segesten, 2012). En ämnesordlista användes för att hitta relevanta sökord i den aktuella databasen. Enligt Östlundh (2012) kan dessa ämnesordlistor exempelvis kallas medical subject headings (MeSH termer). De MeSH termerna som användes för att söka artiklar i det här examensarbetet är terminal care, palliative care och oral hygiene.
Boolesk sökning innebär att det läggs in AND, OR och NOT bland sökorden för att få fram ett samband mellan sökorden (Östlundh, 2012). Sökorden som har använts var AND och OR. Enligt Östlundh (2012) kan AND användas för att kombinera två sökfraser och OR kan användas för att exempelvis inkludera flera MeSH termer i en och samma sökning. Östlundh (2012) beskriver vidare att genom att göra flera enskilda sökningar i CINAHL Plus, Pubmed och Medline och kombinera de i en och samma sökning utifrån sökhistoriken kan relevanta artiklar tas fram. I detta examensarbete användes denna form av sökning i CINAHL Plus för att få en bredare träfflista. Begränsningar som gjordes var att artiklarna skulle vara
publicerade mellan år 2010 och 2020 (se bilaga A). I CINAHL Plus användes peer reviewed och subject: major heading för att få fler relevanta träffar. I Pubmed begränsades träffarna av Journal: nursing journals och full text. Sökorden som användes i examensarbete var: mouth, care, palliative, oral care, end of life, oral hygiene, oral health, palliative care, nursing, practice, perspective of professionals, terminally ill patient, nursing home, health
professionals, terminal care, dying, nursing role, attitudes of health personnel, palliative nursing.
Under sökprocessen lästes titlarna på samtliga 174 träffar, därefter lästes abstrakten på artiklar vars titel var relevant till syftet. Om abstraktet kunde relatera till syftet lästes hela artikeln. Därefter avgjordes det om artikeln svarade på syftet, vald artikel gick igenom en kvalitetsgranskning (se bilaga B). Det antal artiklar som inkluderades i examensarbetet var 12 stycken. Om kvalitetsgranskningen var godkänd inkluderades artikeln i examensarbetet. En kvalitetsgranskning ska ske för att komma fram till vad analysen i artikeln grundades på och för att säkerställa att artikeln var användbar i examensarbetet. Frågorna till de kvalitativa och kvantitativa artiklarna i kvalitetsgransknings matrisen var “ja” och “nej” frågor och kom från förslag av Friberg (2012). Genom att tilldela ett poäng till de artiklar som kunde svara “ja” säkrades kvalitén på artikeln och maxpoäng var 14. Om en artikel uppnådde 14 poäng innebar det att artikeln var av högsta kvalitet. Artiklarna i detta examensarbete har mellan 10 och 13 poäng. I samtliga valda artiklar hade vårdarens perspektiv varit i fokus. I två av de valda artiklarna hade författarna intervjuat både vårdare och patienter, dock kommer enbart vårdarnas perspektiv analyseras och presenteras.
4.2 Genomförande och analys
Analysmetoden för en allmän litteraturöversikt utgörs av tre steg (Friberg, 2012). Första steget är att läsa artiklarna noggrant flera gånger sedan att sammanfatta de i en text. Sammanfattningen görs för att få en helhetsbild av artiklarna och för att underlätta
analysarbetet. Genom att göra en sammanfattning och lägga dessa i en översiktstabell skapas det en ny helhet av artiklarna. Andra steget är att göra en översiktstabell där likheter och skillnader mellan artiklarna presenteras (Friberg, 2012). Översiktstabellen användes för att sammanfatta de 12 artiklarna som examensarbetet ska analysera och för att skapa en tydlighet om vad dessa artiklar handlar om. Likheterna och skillnaderna utgick ifrån perspektiv, syfte, metod och resultat. Översiktstabellen kan ses i artikelmatrisen (se bilaga C).
Det tredje steget i analysmetoden är att göra en beskrivande sammanställning där artiklarna ska sorteras utifrån likheter och skillnader (Friberg, 2012). Först presenteras likheter och skillnader utifrån artiklarnas syfte, sedan utifrån artiklarnas metod. Till sist presenteras likheter och skillnader i artiklarnas resultat. I samband med sammanställningen av likheter och skillnader i artiklarnas resultat kunde tre kategorier identifieras. Dessa kategorier är:
vårdarnas kompetens i utförandet av munvård, utmaningar i genomförandet av och komplikationer som kan uppstå vid bristande munvård. Kategorierna kommer presenteras
under artiklarnas resultat. Artiklarna kommer att presenteras på olika sätt beroende på om dem är kvalitativa eller kvantitativa. Resultaten från kvantitativa och kvalitativa analyser går inte att jämföra då resultatet har olika form. Däremot kan resultaten från både kvalitativa och kvantitativa artiklar samlas under passande kategorier. En rubrik skapas och därefter diskuteras artiklarnas resultat under rubriken.
4.3 Etiska överväganden
För att säkerställa att en artikel är av vetenskapligt värde var det viktigt artiklarna var
godkända av en etisk kommitté (CODEX, 2020; Wallengren & Henricson, 2012). Med detta i åtanke inkluderades de artiklar i examensarbetet där det tydligt framkom att författarna noggrant har genomfört etiska överväganden. När ett etiskt övervägande hade skett utgick det alltid från att alla människor hade samma värde (Wallengren & Henricson, 2012).
Eftersom det endast är valt artiklar till examensarbetet där datainsamlingen har ett etiskt godkännande är inte ytterligare etiska överväganden nödvändiga. Då alla artiklar som har använts i examensarbetet är etiskt granskade och är godkända förlitas det på att samtycke från informanterna finns och att all information har behandlats för att bevara
konfidentialiteten.
Plagiering innebär att ta andras idéer och resultat och presentera dem som sina egna. Att inte referera på ett korrekt sätt eller att använda någon annans data utan lov är även det
plagiering (CODEX, 2020; Kjellström, 2017). I detta examensarbete har författarna aktivt tänkt på att inte plagiera. Att referera rätt är enligt APA 7 (American Psychological
Association, 2020) att inte ta någon annans text utan att bearbeta texten. Presenteras enbart en sida av en studie blir studien missvisande och tappar trovärdighet, forskning får inte utelämna eller vrida på resultat för att de inte passar studien (CODEX, 2020; Kjellström, 2017). Detta examensarbete har inte avsikt att utelämna eller vrida på resultatet utan hela resultatet i alla artiklar ska bearbetas.
5
RESULTAT
Här presenteras likheter och skillnader i artiklarnas syfte samt likheter och skillnader i artiklarnas metod. Sedan presenteras likheter och skillnader i artiklarnas resultat.
5.1 Likheter och skillnader i artiklarnas syfte
I alla tolv artiklar utgår resultaten utifrån vårdarnas perspektiv. Artiklarnas syften kunde delas in i fyra kategorier. Syftet att beskriva vikten av munvård var den första kategorin (Ezenwa m. fl., 2016; Le m. fl., 2012; Sonde m. fl., 2010). Vårdarnas kunskap (Croyere m. fl., 2012; Kvalheim m. fl., 2010; Lindqvist m. fl., 2013; Noort m. fl., 2019; Ohno m. fl., 2016) och vårdarnas inställning (Kong m. fl., 2020) var två andra kategorier. Den fjärde kategorin som behandlades var vilka hinder det fanns för att vårdarna skulle kunna utföra munvård
(Dragnew m. fl., 2020). Två artiklar berörde kategorierna vårdarnas inställning och vårdarnas kunskap i sitt syfte (Philip m. fl., 2019; Wårdh m. fl., 2011).
5.2 Likheter och skillnader i artiklarnas metod
Här under presenteras likheter och skillnader i artiklarnas datainsamling, urval samt genomförande.
5.2.1 Likheter och skillnader i artiklarnas datainsamling
Datainsamlingsmetoden i de sex kvalitativa artiklarna varierade mellan fokusgrupp, fokusgrupp och intervju, enbart intervju samt observationsstudie. En artikel använde fokusgrupp som metod (Kong m. fl., 2020). Fokusgrupp och intervju användes i två av artiklarna (Croyère m. fl., 2012; Sonde m. fl., 2010). Intervju hade två av de tolv artiklarna som metod (Lindqvist m. fl., 2013; Noort m. fl.,2019) och en använde observationsstudie som metod (Ezenwa m. fl., 2016). Två artiklar använde mixad metod, enkät och intervju
(Kvalheim m. fl., 2015) samt enkät, intervju och fokusgrupp (Dagnew m. fl., 2020). I de fyra kvantitativa artiklarna hade enkät använts som datainsamlingsmetod (Le m. fl., 2012; Ohno m. fl., 2016; Philip m. fl., 2019; Wårdh m. fl., 2011).
5.2.2 Likheter och skillnader i artiklarnas urval
I fem av de valda tolv artiklarna beskrevs förhållanden på äldreboenden (Ezenwa m. fl., 2016; Le m. fl., 2012; Lindqvist m. fl., 2012; Sonde m. fl., 2010; Wårdh m. fl., 2011). Fyra artiklar beskrev hur vårdarna arbetade med munvård på sjukhus (Croyère m. fl., 2012; Dagnew m. fl., 2020; Noort m. fl., 2019; Philip m. fl., 2019). En artikel beskrev en blandning mellan
äldreboende och sjukhusets perspektiv (Kvalheim m. fl., 2015). De två sista artiklarna utforskade vårdarnas utförande kring munvård på en palliativ vårdavdelning (Kong m. fl., 2020; Ohno m. fl., 2016).
Tre av tolv artiklar var skrivna i Sverige (Lindqvist m. fl., 2013; Sonde m. fl., 2010; Wårdh m. fl., 2011). Av resterande artiklar kom en var från respektive land; Norge (Kvalheim m. fl., 2015), Australien (Kong m. fl., 2020), Frankrike (Croyère m. fl., 2012), USA (Ezenwa m. fl., 2016), Japan (Ohno m. fl., 2016), Nederländerna (Noort m. fl., 2019), Indien (Philip m. fl., 2019), Kanada (Le m. fl., 2012) och Eritrea (Dagnew m. fl., 2020).
5.2.3 Likheter och skillnader i artiklarnas genomförande
Analysmetoden innehållsanalys användes i fyra av tolv artiklar (Lindqvist m. fl., 2012; Noort m. fl., 2019; Sonde m. fl., 2010; Wårdh m. fl., 2011). Statistisk analys användes i tre artiklar (Ezenwa m. fl., 2016; Le m. fl., 2012; Philip m. fl., 2019). I två av de tolv artiklarna användes en tematisk analysmetod (Dagnew m. fl., 2020; Kong m. fl., 2020). En artikel använde en undersökande analys (Kvalheim m. fl., 2015). I de sista två av de tolv artiklarna framkom det inte vilken analysmetod som användes (Croyère m. fl., 2012; Ohno m. fl., 2016).
5.3
Likheter och skillnader i artiklarnas resultat
Här presenteras likheter och skillnader i artiklarnas resultat indelade i tre kategorier:
Vårdarnas kompetens i utförandet av munvård, Utmaningar i genomförandet av munvård
och Komplikationer som kan uppstå i samband med bristande munvård.
5.3.1 Vårdarnas kompetens i utförandet av munvård
En övervägande del av vårdarna beskrevatt munrelaterade problem var viktigt att åtgärda, däremot var vårdarnas erfarenheter att de inte hade tillräckligt med kunskap för att hantera dessa munproblem (Dagnew m. fl., 2020; Kong m. fl., 2020; Kvalheim m. fl., 2015; Lindqvist m. fl., 2013; Noort m. fl.,2019). Vårdarna beskrev att en del av vårdarna blev erbjudna att gå en årlig munvårdsutbildning, detta kunde hjälpa vårdarna att utveckla sin kunskap inom munvård (Lindqvist m. fl., 2013; Wårdh m. fl., 2011). Vårdarna beskrev att deras kunskap kring munvård varierade och att det fanns missuppfattningar angående utförandet av munvård (Kong m. fl., 2020).
Vårdarna rapporterade att de fick delta i ett test före och efter en munvårdsutbildning och i testet kunde vårdarna utvärdera sin kunskap kring munvård (Le m. fl., 2012). Före
munvårdsutbildningen ansåg 97% av vårdarna att munvården var viktig och att det skulle prioriterats, efter utbildningen ansåg 100% av vårdarna detta. En annan fråga i testet lyfte fram sambandet mellan en god munhälsa och välbefinnandet för patienten. Före
utbildningen hade 88% av vårdarna kunskap om detta samband, efter utbildningen var 100% av vårdarna medvetna om sambandet mellan munhälsa och välbefinnande (Le m. fl., 2012).
Vårdarna rapporterade att de hade en förståelse för vikten av munvård, men de hade olika grad av kunskap kring munvård och munnens uppbyggnad (Kvalheim m. fl., 2015). Vårdarna förmedlade att riktlinjer kring munvård var viktiga för att kunna avgöra svårighetsgraden av munhälsan hos patienter i livets slutskede. Vårdarna rapporterade att de var medvetna om att munvård var en viktig del i deras yrkesroll och att det var viktigt att vårdarna undersökte munnens status hos patienter i livets slutskede (Kvalheim m. fl., 2015). Vårdarna
uppmärksammade behovet att ett protokoll för att kunna utföra korrekta
munhälsobedömningar (Dagnew m. fl., 2020; Kong m. fl., 2020; Kvalheim m. fl., 2015; Noort m. fl., 2019).
Vårdarna rapporterade att det inte fanns någon specifik skillnad mellan äldreboende och sjukhus angående kunskap om munvård (p=0,104). Vårdarna rapporterade även att munvården inte var ett problem i omvårdnaden av patienten (p=0,350) (Kvalheim m. fl., 2015).
Att utföra munvård i livets slutskede var enligt vårdarna en av deras uppgifter (Croyère m. fl., 2012). Däremot eftersökte vårdarna riktlinjer att följa då det palliativa vårdteamet ofta rekommenderade olika metoder för att utföra munvården. Vidare beskrev vårdarna att en förvirring kunde uppstå av att få olika rekommendationer varje gång, detta ledde till att vårdarna blev osäkra på vad som var relevant och aktuellt inom utförandet av munvården (Croyère m. fl., 2012). Munvård skedde inte regelbundet utan vårdarna förklarade att
munvård oftast bara utfördes på patienter när ett behov fanns (Dagnew m. fl., 2020; Croyère m. fl., 2012; Noort m. fl., 2019). Av 76 vårdare var det 25 % som rapporterade att de inte hade rutiner angående utförandet av munvård i livets slutskede, 52 % av vårdarna rapporterade att de ansåg att munvården var viktig men 39 % av vårdarna rapporterade att de inte hade tillräckligt med kunskap för att kunna utföra en korrekt munvård (Kvalheim m. fl., 2015). Att dokumentera var viktigt i vården och i livets slutskede var det speciellt viktigt. Av
institutionerna var det 8% av sjukhus och 3% av äldreboende som hade rutiner kring utförandet av munvård men de dokumenterades inte (Kvalheim m. fl., 2015).
Majoriteten av vårdarna uppgav att munvård var ett viktigt moment i deras yrkesroll och att många förklarade att de även erfor att det var viktigt att utvärdera munvården (Ezenwa m. fl.,2016; Philip m. fl., 2019; Wårdh m. fl., 2011). Endast vid sällsynta fall frågade vårdarna patienterna om deras munstatus och vårdarna beskrev att de bara undersökte munnen efter uppkomst av bekymmer i munhålan. Vårdarna ansåg att det var viktigt att anpassa sig till patientens önskemål och behov för att munvården ska kunna bli optimal (Ezenwa m. fl., 2016).
Vårdarna ansåg att munvården idag utförs på ett bättre sätt än hur den utfördes för tjugo år sedan (Sonde m. fl., 2010). En del av vårdarna ansåg att munvård var en viktig del i
exempelvis morgonskötseln av en patient, att det var vårdarnas ansvarsområde och att alla hade ett delat ansvar för munvården (Croyère m. fl., 2012; Lindqvist m. fl., 2013; Sonde m. fl., 2010; Wårdh m. fl., 2011). Den andra delen av vårdarna ansåg att en ansvarig
sjuksköterska skulle ge specifika instruktioner om hur munvården skulle utföras på varje patient (Sonde m. fl., 2010). Vårdarna beskrev att om patienten drabbades av sjukdom i munhålan på grund av dålig munvård var det sjuksköterskan som hölls ansvarig för
konsekvenserna (Sonde m. fl., 2010). Vårdarna efterfrågade hjälpmedel som munspegel och ficklampa för att kunna utföra korrekt munvård (Dagnew m. fl., 2020; Noort m. fl., 2019; Sonde m. fl., 2010). Av vårdarna ansåg 96% att patienterna kunde vara i behov av munvård från specialister (Ohno m. fl., 2016). Bland vårdarna rapporterade 28% att specialister kring munvård inte var tillgängliga dagligen och 39% av vårdarna rapporterade att de endast hade möjlighet att konsultera en specialist en dag i veckan (Ohno m. fl., 2016).
Munvården kunde ses som ett personligt möte, där patienten fick vårdarens hela
sätt behövde vårdarna diskutera munvårdsrelaterade problem med varandra (Noort m. fl., 2019). Vårdarna som hade utfört en korrekt munvård kände sig ofta nöjda över resultatet och vårdarna beskrev att patienterna kunde uttrycka en behaglig känsla av renhet i munnen (Noort m. fl., 2019).
5.3.2 Utmaningar i genomförandet av munvård
Enligt vårdarna var munvården viktig men ofta svår att utföra (Sonde m. fl., 2010). På grund av tidsbrist och på grund av patienternas egen vilja kunde munvården bli ett problematiskt moment (Croyère m. fl., 2012; Le m. fl., 2012; Lindqvist m. fl., 2013; Sonde m. fl., 2010). Ett hinder som 80% av vårdarna rapporterade var att patienterna inte var samarbetsvilliga (Wårdh m. fl., 2011). Det var viktigt att vårdarna tog sig tid till varje patient och att patienten fick utföra det de själva kunde, för att bevara det friska. Däremot kunde vårdarna ha brist med tid och då kunde vårdarna ta över momentet och inte låta patienten utföra de moment som de faktiskt kunde (Noort m. fl., 2019; Sonde m. fl., 2010).
Vårdarna beskrev att personaltätheten och personalbrist var faktorer som kunde leda till att vårdarna inte hade ordentligt med tid hos patienten, bristen på tid kunde leda till att
munvården inte utfördes på ett korrekt sätt (Lindqvist m. fl., 2013). Ytterligare en studie belyste att cirka 68% av vårdarna beskrev att personalbristen kunde påverka munvården och 44% av vårdarna rapporterade att munvården kunde utebli på grund av hög arbetsbelastning (Dagnew m. fl., 2020).
Vårdarna erkände att munvården hade prioriterats bort, dels på grund av tidsbrist, dels på grund av att andra vårdmoment prioriterades högre (Dagnew et.al 2020; Ezenwa m. fl., 2016; Kong m. fl., 2020; Lindqvist m. fl., 2013; Noort m. fl., 2019). Patientens kognitiva status och möjlighet till egenvård var också faktorer som avgjorde om munvård hade utförts eller inte (Kong m. fl., 2020; Noort m. fl., 2019).
Vårdarna beskrev att på grund av tidsbrist kunde vårdarna ofrivilligt stressa patienten, det hände då att patientens reaktion var att vägra ta emot hjälp eller att bli aggressiv (Sonde m. fl., 2010). Vårdarna beskrev vidare att när patienterna vägrade ta emot hjälp kunde då inte vårdarna utföra sitt arbete på ett adekvat sätt (Croyère m. fl., 2012; Lindqvist m. fl., 2013; Sonde m. fl., 2010). För att vårdarna skulle kunna genomföra en bra vård belyste vårdarna vikten av att värna om patientens integritet och vilja (Lindqvist m. fl., 2013; Sonde m. fl., 2010). För att utföra en bra munvård var det viktigt enligt vårdarna att tänka på att inte kränka patienten samt att respektera patientens autonomi och mänskliga värde (Sonde m. fl., 2010). Andra utmaningar som 33% av vårdarna rapporterade var att munvård kunde ses som kränkande av patientens personliga utrymme (Croyère m. fl., 2012). Vårdarna kunde inte pressa patienten till att göra någonting han eller hon inte vill (Sonde m. fl., 2010). När en sådan situation uppstod där patienten inte ville samarbeta ansåg vårdarna att det borde finnas strategier och metoder till hands för att motivera patienten till att delta och få en fullgod vård (Sonde m. fl., 2010).
På grund av patienternas korta inläggnings tider på sjukhus ansåg vårdarna att de inte hade möjlighet att motivera patienterna till att börja sköta sin munvård (Noort m. fl., 2019; Philip, 2019). En del av vårdarna ansåg att munvården inte var deras ansvar då patienten var inlagd så få dagar (Noort m. fl., 2019; Philip, 2019).
Vårdarna kunde även anse att det var svårt att utföra munvård på grund av patientens dåliga andedräkt (Croyère m. fl., 2012; Le m. fl., 2012; Lindqvist m. fl., 2013). Vårdarna var
medvetna om att det fanns ett samband mellan bristande munvård och svåra sjukdomar (Philip m. fl., 2019).
5.3.3 Komplikationer som kan uppstå i samband med bristande munvård
Vårdarna hade uppmärksammat att god munhälsa var viktigt för att patienten skulle kunna känna välbefinnande (Dagnew m. fl., 2020; Kvalheim m. fl., 2015; Lindqvist m. fl., 2013 Sonde m. fl., 2010). Vårdarnas erfarenheter var att på grund av dålig munhälsa kunde patienten få svårigheter att äta och detta kunde medföra risk för undernäring. Vårdarna upplevde att patienten kunde få svårt att kommunicera med andra människor vilket kunde skapa utanförskap och lidande för patienten (Kvalheim m. fl., 2015; Lindqvist m. fl., 2013; Sonde m. fl., 2010). Vårdarnas erfarenhet var att de fick en större omvårdnadsroll hos de patienter som vårdades i livets slutskede. Vårdarna beskrev att det var viktigt att
vårdavdelningar hade rutiner kring hur vårdarna kunde utföra munvården hos patienter i livets slutskede (Sonde m. fl.,2010).
Vårdarna utförde sällan orala bedömningar vid vård i livets slutskede. Muntorrhet var det vanligaste munrelaterade problemet för patienterna som vårdades i livets slutskede och detta rapporterade 46% av vårdarna. Ett sätt för att bibehålla god munvård hos patienterna var att fukta läppar och slemhinnor med orala engångspinnar samt rengöra tänderna. Vårdarna belyste vikten av att rengöra proteser och se till att de satt rätt för att bibehålla god munvård, dock var det endast 33% av vårdarna som rengjorde proteserna (Kvalheim m. fl., 2015). Vidare beskrev vårdarna att en orsak till att patienterna kunde neka munvård var smärta och obehag i munnen och att detta kunde orsakas av bristande munvård (Croyère m. fl.,
2012). För att lindra smärta i munnen kunde vårdarna erbjuda patienterna paracetamol (Kvalheim m. fl., 2015).
Vårdarna betonade vikten av att ge patienter i livets slutskede god munvård. (Kong m. fl., 2020). Vårdarnas erfarenheter var att dålig munhälsa ofta förekom hos patienter i livets slutskede, vilket kunde leda till att patienterna inte kunde använda sina tandproteser.
Vårdarna beskrev att utan tandproteser hade dessa patienter svårt att få i sig adekvat näring. Utan adekvat näring beskrev vårdarna att patienten ofrivilligt kunde gå ner i vikt. Torr mun i kombination med ökad törst kunde resultera i ökat obehag i munnen för patienter i livets slutskede. Brister i utförandet av munvård och försämrad munhälsa kunde enligt vårdarna leda till negativa komplikationer, såsom aspirationspneumoni. Vårdarnas erfarenheter var att god munvård var nödvändigt för att patienten skulle kunna känna välbefinnande och för att bibehålla god livskvalitet. Vårdarna beskrev att kombinationen mellan muntorrhet och bristande näringsintag kunde leda till utanförskap och social isolering för patienten (Kong m. fl., 2020).
6
DISKUSSION
I detta avsnitt presenteras metoddiskussion, resultatdiskussion och etikdiskussion.
6.1 Metoddiskussion
Examensarbetet har genomförts som en allmän litteraturöversikt. Enligt Friberg (2012) ger en allmän litteraturöversikt en översikt över ett valt område. Artiklarna som används i en allmän litteraturöversikt är redan analyserade, det vill säga att en översikt gjordes på befintliga artiklar. I en allmän litteraturöversikt kunde både kvalitativa och kvantitativa artiklar användas, ingen begränsning i ansats gjordes i examensarbetet vilket resulterade i att ett bredare resultat kunde nås.
I början av examensarbetet var syftet att belysa vikten av munvård i livets slutskede ur vårdarnas perspektiv. Vid artikelsökningen upptäcktes det att ämnet var relativt obeforskat
och därför breddades syftet. Det fanns ett flertal artiklar som handlade om vårdarnas
erfarenheter av munvård och många som handlade om hur vårdarna tog hand om en patient i livets slutskede. Däremot fanns det väldigt få artiklar som belyste båda ämnena. Då
undersköterskor ofta även utför munvård på patienter inkluderades även de artiklar som beskrev undersköterskans erfarenheter av att ge munvård. Det bredare syftet gjorde det möjligt att beskriva vårdarnas erfarenheter av att utföra munvård på patienter. Även artiklarna som handlar om munvård i livets slutskede inkluderades då det är en stor patientgrupp som behöver assistans med utförandet av munvård.
Artiklarna som skulle inkluderas behövde ha en vårdvetenskaplig grund för att vara pålitliga. Enligt Segesten (2012) är CINAHL Plus, PubMed, Medline och SwePub vetenskapliga
databaser. Genom att söka från dessa databaser gick det att säkerställa att artiklarna hade kvalitetsgranskats, vilket var nödvändigt i examensarbetet. I databaserna användes
ämnesordlistor för att hitta artiklar som svarade på syftet, även MeSH termer användes som enligt Östlundh (2012) hjälper till att begränsa träfflistan. Samtliga artiklar som användes i examensarbetet är skrivna på engelska för att styrka kvalitetssäkringen och för att författarna till examensarbetet skulle kunna förstå artiklarnas innehåll. Artiklarna skulle inte vara äldre än tio år, då kunskap och forskning ständigt utvecklas. Genom att använda boolesk sökning och kombinera denna form av sökning med MeSH termer kunde relevanta artiklar hittas. Peer reviewed användes för att säkerställa att artiklarna hade vetenskaplig grund,
sökningarna begränsades även med subject: major heading och nursing journals. Sökorden som användes riktades i början mot palliativa patienter och vård i livets slutskede då det passade det första syftet. Efter ändring av syftet lades det till sökord som beskrev
erfarenheter hos vårdarna kring munvård.
Vid sökning av artiklar till examensarbetet har titeln på samtliga artiklar i sökningen lästs, sedan lästes abstrakten på artiklarna som hade en titel som var relevant till examensarbetets syfte. Om abstraktet svarade på examensarbetets syfte lästes hela artikeln för att se om artikeln passade i examensarbetet. Efter att artikeln som passade in i examensarbetet inkluderades började en kvalitetsgranskning utföras. I examensarbetet var
kvalitetsgranskningen nödvändig för att säkerställa att artikeln var vårdvetenskaplig och för att skapa en överblick över vad artikeln handlade om. Om en artikel var vårdvetenskaplig och godkänd i kvalitetsgranskningen kunde denna artikel inkluderas i examensarbetet.
I kvantitativa artiklar var begreppen validitet och reliabilitet viktiga för att avgöra om en artikel var av god kvalitet (Wallengren & Henricson, 2012). Med validitet menas giltighet, att de händelser som studerats i artikeln verkligen var det som studerats. Vidare skriver
Wallengren och Henricson (2012) att för att nå innehållsvaliditet behövde respondenterna vara personer som var väl insatta i ämnet och därmed kunde beskriva ämnets olika delar. För att stärka innehållsvaliditeten i artiklarna som användes i examensarbetet valdes artiklar där respondenterna var vårdare och hade erfarenhet av att utföra munvård. Begreppsvaliditet innebär att de begrepp som används är förklarade och stämmer med de undersökningar som gjorts (Wallengren & Henricson, 2012). Genom att ta stöd i redan publicerade artiklar nås kriterie/korrespondens validitet. Mätningarna som hade utförts skulle kunna jämföras med andra mätningar kring ämnet som utfördes under samma tidsperiod. När dessa mätningar jämfördes och hade liknande resultat kunde en samstämmig validitet nås (Wallengren & Henricson, 2012). Samtliga tolv artiklar var publicerade inom en tioårsperiod och hade liknande resultat, vilket stärker den samstämmiga validiteten.
Enligt Wallengren och Henricson (2012) används begreppen trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet för att avgöra om en artikel är av god vetenskaplig kvalitet. Trovärdighet innebär att forskaren har samlat information som är rimlig och att resultatet är giltigt i artikeln. Respondenterna ska ha fått förhandsinformation och de ska vara bekant med syftet till studien (Wallengren & Henricson, 2012). Vid artikelsökningarna
till examensarbetet fanns syftet i åtanke för att säkerställa att artiklarna som hittades kunde svara på syftet, de artiklar som inte svarade på syftes analyserades inte. Det fördes en diskussion kring de artiklar som var relevanta till syftet och om artiklarna var relevanta kunde de inkluderas. I början hade examensarbetet en systematisk litteraturstudie som analysmetod. Då det inte fanns många artiklar om ämnet med en kvalitativ ansats ändrades analysmetoden till en allmän litteraturöversikt. Detta gjorde att både kvalitativa och
kvantitativa artiklar kunde inkluderas för att svara på examensarbetets syfte. Resultatet i examensarbetet kunde då bli bredare och det ökade trovärdigheten. För att kunna tolka resultatet på ett korrekt sätt kunde forskaren enligt Wallengren och Henricson (2012) ta hjälp av kollegor eller vänner som läser igenom resultatet. Under handledningstillfällena har artiklarna gåtts igenom av både medstudenter och handledare. Artiklarna har tillsammans diskuterats och de artiklar som presenteras i detta examensarbete är de som varit av god vetenskaplig kvalitet och har svarat på examensarbetets syfte. Vidare genomfördes en diskussion kring artiklarnas resultat för att säkerställa att alla parter hade uppfattat resultatet på samma sätt. Enligt Wallengren och Henricson (2012) kunde en pålitlighet påvisas om forskarna hade beskrivit sin förförståelse och vilken utrustning som använts. Samtliga artiklar var publicerade på engelska, till detta examensarbete lästes först artiklarna på det språk de var skrivna på. Sedan översattes artiklarna för att säkerställa att ingenting missades eller tolkades fel. Bekräftelsebarhet, menar Wallengren och Henricson (2012), kan sammankopplas med trovärdighet och pålitlighet genom att forskaren har informerat respondenterna eller beskrivit sin förförståelse. Vidare beskriver Wallengren och Henricson (2012) att för att avgöra en artikels överförbarhet ska artikeln vara trovärdig, pålitlig och bekräftad. I examensarbetet har förförståelsen använts för att kunna tolka innehållet i artiklarna utan missförstånd. När artiklarna kunde förstås i sin helhet var det möjligt att inkludera eller exkludera artiklarna. Genom att lägga egna värderingar och erfarenheter åt sidan kunde innehållet i artiklarna tolkas och presenteras på ett korrekt sätt i
examensarbetet. För att stärka bekräftelsebarheten i detta examensarbete har texten bearbetats och granskats under tiden som examensarbetet har tagit form. Under tiden som examensarbetet skrevs har även handledare och medstudenter granskat examensarbetet, detta medförde att både trovärdigheten och bekräftelsebarheten kunde stärkas.
I
examensarbetet har sökningar efter artiklar genomförts i vetenskapliga databaser. Detta
stärker överförbarheten då artikeln som har hittats genom en vetenskaplig databas är godkänd
och har en vetenskaplig grund, detta innebär i sin tur att artikeln är pålitlig och bekräftad.
6.2 Resultatdiskussion
I detta avsnitt diskuteras artiklarnas syfte, metod och resultat. Examensarbetets resultat kommer att diskuteras i relation med bakgrunden, vårdteoretiskt perspektiv samt styrdokument.
6.2.1 Diskussion kring artiklarnas syfte och metod
I examensarbetet analyserades tolv artiklar, alla artiklarna var vårdvetenskapliga och beskrev vårdarnas erfarenheter kring munvård. Av dessa tolv artiklar var fyra kvantitativa, sex
kvalitativa och två mixad metod. Likheter och skillnader i artiklarnas syften har tagits fram. Totalt kunde fyra kategorier hittas genom att analysera artiklarnas syften. Dessa kategorier var vilken kunskap vårdarna hade, vårdarnas inställning, vilka hinder som belystes samt
vikten av munvård. Tre artiklar utgick från att belysa vikten av munvård. Syftet i fem artiklar
var att utforska vilken kunskap vårdarna hade angående munvård. En artikel undersökte vårdarnas inställning till att utföra munvård, en artikel uppmärksammade vilka hinder som finns för vårdarna att utföra munvård. De två sista artiklarna beskrev både vårdarnas kunskap och inställning till att ge munvård till patienter. Vårdarna som deltog i studien
arbetade på sjukhus, äldreboende eller på en palliativ avdelning. Utbildning och kunskap efterfrågades oavsett vilken arbetsplats vårdaren arbetade på.
Fem av de kvantitativa artiklarna använde enkät som metod. För att kunna utföra en enkätundersökning ska frågeställningen vara helt klar och frågorna i enkäten ska vara
kopplade till frågeställningen. Författarna bör säkerställa att frågeställningen var mätbar, om den inte var mätbar innebar det att det inte var en kvantitativ studie (Billhult & Gunnarsson, 2012). Intervju kan användas som metod när syftet är att utforska erfarenheter eller
fenomen, i intervjun är det respondenten som är i fokus (Danielsson, 2012). I en intervju är det viktigt att respondenten får tid att formulera sig, genom att inte stressa och istället aktivt lyssna kan respondenten ostört beskriva om sina erfarenheter. I detta examensarbete
användes en intervju i två artiklar, sedan en kombination med andra metoder och intervju i fyra artiklar för att komma åt vårdarnas erfarenheter av att utföra munvård. Genom att ställa öppna frågor bjuder författaren in vårdaren till reflektion och diskussion och en djupare förståelse för ämnet kan uppnås (Danielsson, 2012).
6.2.2 Diskussion kring artiklarnas resultat
I resultatet framkom det att vårdarna saknade kunskap om utförandet av munvård. Vårdarna ansåg att munvård var en viktig del av deras yrkesroll samtidigt som de uppmärksammade bristen på utbildning. Även anhöriga beskrev att både vårdarna och de anhöriga hade bristande kunskap gällande utförandet av munvård vilket kunde leda till frustration hos de anhöriga (Horne m. fl., 2015; Paley m. fl., 2009). Patienterna ansåg även att vårdarna hade bristande kunskap angående munvård och detta kunde leda till att patienterna inte
förmedlade sina komplikationer relaterade till munhålan för vårdarna (Rohr m. fl., 2010). Patienterna insåg att vårdarna hade brister i utförandet av munvården och därför kunde patienterna välja att inte diskutera dessa utan försökte åtgärda komplikationerna själva (Rohr m. fl., 2010). Resultatet visade att vårdarna rapporterade vikten av att ha god kunskap om hur munvård borde utföras, på så sätt kunde komplikationer i munhålan förebyggas och undvikas. Vidare så upplevde vårdarna att det fanns hinder som uppkom vid utförandet av munvård. Vårdarna beskrev att munvård prioriterades bort på grund av tidsbrist och att andra vårdmoment ansågs vara viktigare. Även patienterna har lyft fram att om vårdarna hade adekvat kunskap om vikten av korrekt utförd munvård kunde ohälsa i munnen
förebyggas (Zhao m. fl., 2019). Det de anhöriga ansåg var viktigast angående munvården var att patienterna skulle kunna känna välbefinnande (Paley m. fl., 2009; Vinsnes m. fl., 2011). Vidare i resultatet ansåg vårdarna att bristande kunskap och tidsbrist hos vårdarna kunde hindra patienterna från att känna välbefinnande och uppnå hälsa. Detta kan kopplas till Eriksson (2017) som skriver att patienterna kan behöva adekvat hjälp av vårdarna för att kunna uppnå hälsa. När ett vårdande sker utbyts kärlek och människans önskningar och viljor bekräftas. När patienten kände sig sedd och respekterad av vårdaren kunde vårdandet utföras på ett sätt som främjar hälsan hos patienten. Målet med omvårdnaden är att
förebygga ohälsa och främja en god hälsa hos patienten (HSL, SFS 2017:30; Patientsäkerhetslagen, SFS 2020:1052).
I resultatet framkom att vårdarna prioriterade bort munvård i livets slutskede fast vårdarna var medvetna om att det var ett viktigt omvårdnadsmoment. Vårdarna upplevde att de saknade riktlinjer på hur munvård skulle utföras på patienter som vårdades i livets slutskede och de efterfrågade ett protokoll för att säkerställa att munvården utfördes på ett korrekt sätt. Vårdarna ansåg att med ett protokoll kunde de bli mer självsäkra i sin kunskap kring
munvård och de kunde dubbelkolla så att alla delar var utförda. Vårdarna rapporterade att dokumentation var ett av vårdarnas ansvarsområden, däremot förekom brister i
kontinuiteten av dokumentationen. Vidare beskrev vårdarna att brist på dokumentation kunde leda till att en patientsäker vård inte kunde utföras. Vårdarna rapporterade att med hjälp av riktlinjerna kring munvård kunde vårdarna bli motiverade till att dokumentera
oftare. I enlighet med Patientsäkerhetslagen (SFS 2020:1052) var att kontrollera och planera två steg i omvårdnaden som en omvårdnadsledare borde ha kontroll över för att kunna upprätthålla hälsa hos patienterna och för att kunna ge god och evidensbaserad vård. I resultatet framkom det att med hjälp av omvårdnadsledaren kunde vårdarna till exempel införa rutiner på hur munvården skulle gå till eller svara på eventuella frågor som vårdarna hade angående munvård. I enlighet med Patientlagen (SFS 2019:964) kunde även närstående ta del av och vara med och planera patientens omvårdnad om patienten tillät det.
Resultatet påvisade att vårdarna beskrev tidsbristen som ett hinder i utförandet av munvård vilket kunde bidra till att patienterna kände sig stressade och frustrerade. Vårdarna beskrev att i vissa fall kunde de stressade patienterna avstå från att få hjälp med munvården. Detta kan styrkas i Socialstyrelsens föreskrifter (2013) där de säger att vårdarna aldrig ska gå emot mot patienternas viljor utan måste respektera och agera i enighet med patienternas
önskemål. Resultatet visade att om tidsbristen inte skulle varit ett hinder för vårdarna i utförandet av munvård skulle vårdarna kunna ha mer tid för varje patient. Denna tid kunde då användas till att stötta patienterna kring utförandet av munvård och för att tillsammans diskutera fram en förebyggande munvårdsrutin. Även patienterna har lyft att de inte alltid var medvetna om att de utförde förebyggande åtgärder då de ingick i de dagliga rutinerna, så som tandborstning och att använda tandtråd. Patienterna var i vissa fall medvetna om de riskfaktorer som kunde leda till sämre munhälsa, exempel på dessa riskfaktorer var felaktig tandborstning och bakterier i munhålan (Zhao m. fl., 2019).
Vidare i resultatet beskrev vårdarna att komplikationerna som kunde uppstå på grund av bristande munvård hos patienterna var bland annat social distansering och undernäring. Vårdarna beskrev att undernäringen hos patienterna kunde bero på smärta och obehag i munhålan vilket i sin tur kunde leda till att patienterna inte kunde inta den näring som var nödvändig. Vidare visade resultatet att vårdarna upplevde att en del av de patienter som hade smärta och obehag i munhålan kunde hålla sig undan och inte deltog under måltiderna. Vårdarna beskrev att patienterna behövde social stimulans för att kunna känna
välbefinnande. Även patienterna har lyft upplevda komplikationer som kunde uppstå vid bristande munvård (Fleming m. fl., 2019; Rohr m. fl., 2010; Wilberg m. fl., 2012).
Komplikationerna som patienterna rapporterade vid bristande munvård var bland annat muntorrhet, svårigheter vid samtal, att äta och känna smak (Fleming m. fl., 2019; Rohr m. fl., 2010; Wilberg m. fl., 2012). En biverkning av muntorrheten som patienterna upplevde var att de kände sig trötta och hade brist på energi under dagen, även deras nattsömn kunde
påverkas negativt (Fleming m. fl., 2019; Rohr m. fl., 2010). Patienterna upplevde att på grund av energibrist, talsvårigheter och att måltidssituationerna försvårades kunde
patienterna känna sig utanför i sociala situationer (Fleming m. fl., 2019; Rohr m. fl., 2010). Patienterna rapporterade att bristande munvård kunde leda till utanförskap (Rohr m. fl., 2010). I resultatet beskrev vårdarna att måltiderna hade en stor vikt i patienternas sociala samvaro, det var under måltiderna som medpatienter träffades och ett samtal kunde uppstå. Detta samtal kunde enligt vårdarna främja patienternas hälsa och motverka ensamhet och nedstämdhet. Vårdarna uppmärksammade att på grund av dessa komplikationer kunde patienterna däremot välja att distansera sig från andra människor och då fanns det risk för utanförskap. Utanförskap kunde förebyggas genom den vårdande relationen (Eriksson, 2017). När det fanns en vårdande relation mellan vårdare och patient kunde vårdandet börja formas. Resultatet visade att det krävs tillit till vårdarna för att patienterna ska kunna lita på vårdarna för att utföra munvård på patienterna. Tilliten skapas enligt Eriksson (2017) i en vårdande relation när både patienterna och vårdarna visar varandra respekt och kärlek.
Resultatet visade att vårdarna ska se patienten som människa för att en vårdande relation skulle kunna uppstå. Människor har olika kultur och arv, vårdarna behöver därför värna om människans integritet och önskemål (Eriksson, 2017). I ett vårdande ska vårdaren titta bakom patienten och se denne som människa. Enligt Eriksson (2017) var det av stor vikt att patienterna upplevde hälsa på sina villkor, genom att individanpassa vården kunde varje
patient känna optimal hälsa eller optimal död. I enlighet med Socialstyrelsen (2013) var det av stor vikt att vårdarna såg hela patienten och vårdade efter patientens omvårdnadsbehov för att patienterna som vårdades i livets slutskede skulle kunna känna välbefinnande. Det framkom i resultatet att för att kunna utföra en bra munvård var det viktigt att värna om patientens integritet, viljor och värdighet. Ett vårdande ska ske i nuet, det vill säga att vårdandet ska ske i det möte mellan vårdare och patient som sker just nu. En vårdande relation kräver att vårdaren ser och bekräftar patienten, utan en vårdande relation sker inget vårdande. Vårdandet ska utgå från det friska hos människan och inte fokusera på det sjuka (Eriksson, 2017). Även om patienten drabbades av sjukdom kunde patienten i vissa fall känna hälsa. Att känna hälsa innebar inte alltid frånvaro av sjukdom utan kunde snarare betyda att patienten accepterat sjukdomen och strävade efter att nå välbefinnande (Eriksson, 2017). Vid bristande omvårdnad kunde vårdskador uppkomma, för att förebygga vårdskador hos patienterna var det viktigt att vårdarna hade adekvat kunskap om omvårdnaden (HSL, SFS 2017:30). Enligt resultatet var exempel på vårdskador som kunde uppkomma på grund av bristande munvård ofrivillig viktnedgång, smärta och social distansering. I enlighet med Patientsäkerhetslagen (SFS 2020:1052) borde vårdarna bjuda in och göra patienterna delaktiga i sin vård. Det framkom i resultatet att munvården kunde ses som ett möte där patienten fick uppmärksamhet av vårdarna. Även en öppen diskussion med patienten kunde uppstå angående sina eventuella munvårds relaterade problem. För att uppnå hälsa var det viktigt att vårdarna gjorde patienterna delaktiga i sin omvårdnad och utforma omvårdnaden efter patientens behov och önskemål (Patientlag, SFS 2019:964).
Resultatet visade att en dålig munstatus kunde leda till att patienterna kunde få en sämre livskvalitet och detta kan enligt Eriksson (2017) innebära att patienten kan vara längre ifrån att känna optimal hälsa. Vården ska vara utformad på ett sätt som innebär att vårdarna kunde undvika att patienten utvecklar vårdskador. Dessa skador ska inte enbart behandlas när de väl uppstått utan vårdarna ska arbeta på ett förebyggande sätt för att förhindra vårdskador (Patientsäkerhetslagen, SFS 2020:1052). Ansning, lekande och lärande var tre begrepp som Eriksson (2017) beskrev som viktiga delar i vårdandet av patienterna.
Ansningen kan handla om att rena patienterna. Denna rening kunde till exempel handla om att vårdarna kunde hjälpa patienterna med den kroppsliga hygienen och att hjälpa
patienterna att uttrycka sina känslor angående sitt tillstånd. Genom reningsprocessen kunde vårdarna hjälpa patienterna till att känna välbefinnande (Eriksson, 2017). Ansningen kan också innebära att vårdarna stöttar patienten till att inta tillräckligt med kroppslig näring. I resultatet framkom det att för att patienterna ska kunna inta tillräckligt med kroppslig näring borde patienterna ha en god munhälsa som kunde uppnås genom att vårdarna såg till att patienterna fick adekvat munvård. Det andra begreppet som Eriksson (2017) beskrev var lekande. Lekandet kunde yttra sig genom att vårdaren skapade en gemenskap och
samhörighet med patienten. Genom gemenskap kunde vårdaren hjälpa patienten att öva sig fram och på detta sätt kunde det skapa ett intresse för ett vårdande. I ett vårdande kunde vårdarna ta hjälp av patienternas tidigare erfarenheter och upplevelser på ett reflekterande sätt för att främja hälsan hos patienterna. I lekandet uppkommer ofta ett lärande och för att patienten ska kunna utvecklas och förändras behöver ett lärande ske. I en vårdande relation samverkar patienten och vårdaren tillsammans för att uppnå ett lärande och för att kunna uppnå välbefinnande (Eriksson, 2017). Resultatet visade att vårdaren behöver stötta
patienten i utformningen av munvården, genom stöttningen kan patienten lära och ta till sig tips och information om hur patienten kan bibehålla god munhälsa. I resultatet framkom det att alla patienter var olika och hade sina önskemål om hur de exempelvis ville rengöra
munnen, därför ska hela patienten ses som en individ med känslor och önskningar. Munvård hade inte bara betydelse för munnens hälsa utan även för patientens livskvalitet och
välbefinnande. Att vårdarna bemötte patienterna med omtanke och kärlek var en
förutsättning för att ett vårdande kunde ske. Det bör finnas ett lidande för att ett vårdande ska kunna utformas, då vårdandet utgörs av kärlek till medmänniskan (Eriksson, 2017).
