Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola Hälsa och samhälle
KONTORIST ELLER
OMVÅRDNADSSPECIALIST?
EN OBSERVATIONSSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKANS ARBETSFÖRDELNING
ÖVER DYGNET
SOFIA HENNINGSSON
EMMA NILSSON
KONTORIST ELLER
OMVÅRDNADSSPECIALIST?
EN OBSERVATIONSSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKANS ARBETSFÖRDELNING
ÖVER DYGNET
SOFIA HENNINGSSON
EMMA NILSSON
Henningsson, S & Nilsson, E. Kontorist eller omvårdnadsspecialist? En observationsstudie om sjuksköterskans arbetsfördelning över dygnet.
Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och
samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2008.
Det arbete sjuksköterskan utför inom dagens hälso- och sjukvård har sin grund i det yrke som växte fram under 1800-talet. En förändring har skett från en mer underordnad roll till dagens yrke som omvårdnadspecialist. Sjuksköterskans omvårdnadsuppgifter består av många olika kompetenser där gemensam nämnare är arbete utifrån den enskilde patienten. En helhetsbild av sjuksköterskan arbete borde även inkludera hur detta arbete är fördelat.Syftet med studien var att undersöka hur sjuksköterskans omvårdnadsarbete är fördelat över dygnets 24 timmar. Strukturerade observationer med tidtagning användes som
datainsamlingsmetod och sammanlagt nio arbetspass observerades. Det insamlade materialet bearbetades manuellt och presenterades genom deskriptiv statistik. I resultatet sågsatt störst andel av den uppmätta tiden registrerades under punkten dokumentation, samt att fördelningen av sjuksköterskans olika arbetsuppgifter mellan dags-, kvälls- och nattpass skiljer sig åt. Dessutom framkom attden största delen av sjusköterskans arbete består av indirekt omvårdnadsarbete (74,2 %).
Nyckelord: Arbetsfördelning, arbetsuppgifter, direkt och indirekt vård,
CLERK OR NURSE?
AN OBSERVATIONAL STUDY ABOUT THE
DISTRIBUTION OF NURSES’ TIME DURING THE
24 HOURS OF THE DAY
SOFIA HENNINGSON
EMMA NILSSON
Henningsson, S & Nilsson, E. Clerk or nurse? An observational study about the distribution of nurses' time during the 24 hours of the day. Degree Project, 15
Credit Points. Nursing programme, Malmö University: Health and Society,
Department of Nursing, 2008.
The work nurses perform in today’s health- and medical care has its basis in the profession that emerged during the 1900th century. A change has been made from
a more subordinate role to today’s profession as a specialist in nursing. The assignments of nursing consist of many different qualifications. All of them have work on the basis of the individual patient in common. A complete picture of nurses’ work should also include how this work is distributed. The aim of the study was to investigate how nursing care is distributed during the 24 hours of the day. Structured observations with timekeeping was used in order to gather data and together nine working shifts were observed. The gathered material was calculated manually and presented with descriptive statistics. The result showed that the largest share of the measured time was registered under the term documentation. It also showed that the distribution of nursing care differed
between the day- evening- and nightshifts. Furthermore it appeared that the largest proportion of nurses' job assignments contains of indirect care (74,2 %).
Keywords: Direct and indirect care, distribution of work, job assignments, nurse,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4
BAKGRUND 4
Från då till nu - arbetsuppgifter i förändring 4
Patientnärmre vård 5
Omvårdnad och sjuksköterskans kompetenser 6
Tidigare forskning 6
Tidigare examensarbeten 7
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 7
Definitioner 8
Omvårdnad 8
Direkt respektive indirekt omvårdnad 8
METOD 8 Fältbeskrivning 9 Urval 9 Datainsamling 10 Checklista 10 Genomförande av datainsamling 10 Dataanalys 11 Etiska överväganden 12 RESULTAT 12
Total tidsåtgång och procentuell fördelning 13
Omvårdnadsarbete under de olika arbetspassen-en jämförelse 13
Direkt respektive indirekt omvårdnadsarbete 15
DISKUSSION 16
Metoddiskussion 16
Metodval 16
Fältbeskrivning och urval 17
Genomförande av datainsamling 18 Checklista 18 Dataanalys 19 Forskarroll 19 Resultatdiskussion 19 Allmän resultatdiskussion 20
Total tidsåtgång och procentuell fördelning 21
Omvårdnadsarbete under de olika arbetspassen-en jämförelse 21 Direkt respektive indirekt omvårdnadsarbete 22
Slutsatser 23
REFERENSER 25
BILAGOR 27
INLEDNING
Hur sjuksköterskans omvårdnadsarbete är fördelat över dygnets 24 timmar, är intressant ur flertalet perspektiv. Som blivande sjuksköterskor är det ett relevant ämne som kan ge inblick i en arbetsmiljö vi kan möta inom vårt framtida yrke. Genom att undersöka hur fördelningen av omvårdnadsarbetet på en vårdavdelning ser ut kan en helhetssyn över den legitimerade sjuksköterskans arbetssituation fås. Under sjuksköterskeutbildningen betonas vikten av att sätta patienten i fokus, vilket enligt Inde (2006) kräver tid och närvaro av sjuksköterskan (a a). Utifrån erfarenhet från både tidigare praktikplatser och ”hörsägen” är dokumentation och administration en stor del av sjuksköterskans arbetsuppgifter. I en utredning gjord av socialstyrelsen framkommer det att vårdpersonal, däribland sjuksköterskor, upplever att allt fler administrativa arbetsuppgifter utförs vilket tar tid från det direkta patientarbetet (Socialstyrelsen, 2000). Det kan därför vara av intresse att utreda hur sjuksköterskan tid är fördelad och hur mycket tid som spenderas i kontakt med patienten.
BAKGRUND
Bakgrunden till studien omfattaren översiktlig beskrivning av
sjuksköterskerollens utveckling genom tiderna. Även tidigare forskning och en aktuell satsning som rör ämnet presenteras.
Från då till nu- arbetsuppgifter i förändring
Sjuksköterskans arbetsuppgifter har förändrats över tiden. Från att som jordemor till att som diakonissa ha till uppgift att utöva sjukvård inom kristendomens anda, förändrades sjukvården på 1800-talet mot en annan riktning. Florence
Nightinggale (1820-1910) blev banbrytande då hon professionaliserade vården på så sätt att hon ansåg att ett speciellt yrkeskunnande krävdes inom vård och att denna skiljde sig från läkekonsten. Hygien, frisk luft och observation av
patientens behov för att få till stånd en så god miljö som möjligt var av största vikt för patientens tillfrisknande (Holmdahl, 1994).
I början av sekelskiftet bestod den främsta arbetsuppgiften i att utföra
omvårdnadsarbete med och kring patienten. De medicinskt tekniska uppgifterna utfördes då i huvudsak av läkare (Albinsson & Arnesson, 2000). År 1919
definierades för första gången i Sverige begreppet sjuksköterska och därmed vem som uppfyllde behörighetskraven (Holmdal, 1994).
Albinsson & Arnesson (2000) redogör för hur det kring mitten på 1900-talet skedde en övergripande förändring och utveckling inom både de tekniska och medicinska områdena. Den effektivisering som utvecklingen innebar medförde att många av läkarnas tidigare arbetsuppgifter överfördes på sjuksköterskorna vilka i sin tur lade över uppgifter på undersköterskorna. Istället för att ge fullständig vård till patienten blev arbetsuppgifterna mer avgränsade och effektiviserade. De bröts ner till mindre beståndsdelar där de olika personalkategorierna tilldelades och skötte sina moment på patienterna, exempelvis tvättning av patienter och blodtrycksmätning. För sjuksköterskan stärktes den arbetsledande och administrativa rollen (a a). Även den patientvårdande delen stärktes då det
kommande yrkesarbetet skulle vara i fokus (Holmdahl, 1994). Lagen om legitimation för sjuksköterskor trädde i kraft år 1958 (Erlöv & Petersson, 1998). Yrkestiteln innebar för sjuksköterskan en avgränsad roll gentemot
undersköterskor och vårdbiträden och ytterligare ett steg mot professionalisering av yrket. Det innebar även att återkallelse av legitimationen vid misskötsel möjliggjordes, vilket rent praktiskt ledde till en ökad trygghet för patienten (Holmdahl, 1994).
En ny utbildningsreform med inspiration från läkarutbildningens diagnostiseringstänkande och sjukdomsbehandling kom 1966. De
samhällsvetenskapliga ämnena tog nu mer plats och lika så ledarskapsarbetet. Dock fanns ännu ej omvårdnad på schemat (Holmdahl, 1994).
Samhällsförändringar och nya tankegångar på 1970-talet medförde att
vårdpersonalen på avdelningarna knöts an till ett fåtal patienter och fick därmed förutsättningar för att bedriva en mer helhetsinriktad omvårdnad. Här började även ett möjliggörande av utveckling inom kunskapsområdet omvårdnad och en självständighet gentemot den medicinska professionen (Albinsson & Arnesson 2000). Högskolereformen 1977 innebar vida ramar för vårdutbildningarna där omvårdnad blev karaktärsämne. Vårdämneskunskaper och yrkeserfarenhet med betoning på personlig mognad och samhällsansvar utgjorde nu tyngdpunkten för utbildningen (Holmdahl, 1994).
Då kraven på hälso- och sjukvård med tiden blev allt högre bestämdes år 1993 att sjuksköterskeutbildningen skulle vara en 3-årig basutbildning om 120 poäng med omvårdnad som huvudämne. I god omvårdnad skall både medicinskteknisk kunskap, rätt handlag och empati ingå med basis på vetenskap och beprövad erfarenhet (Holmdahl, 1994). Den tidigare assisterande rollen gentemot läkaren förändrades ytterligare mot ett mer vetenskapligt förhållningssätt i kombination med större självständighet och ansvar (Socialstyrelsen, 2000). I SOSFS 1993:20 utrycks sjuksköterskans specifika skyldighet att ansvara för att
omvårdnadsdokumentation görs i patientjournaler utifrån de individuella behov som patienterna har (a a). Kraven på hälso- och sjukvården ökar i takt med att befolkningens kunskap ökar vilket i sin tur medför ett ökat krav på dokumentation och information. Socialstyrelsen beskriver i en utredning att dokumentation och administrativa uppgifter tar betydande tid i sjukvården idag (Socialstyrelsen, 2000).
I en publikation från Sveriges kommuner och landsting år 2005 redovisas en sammanställning av tidigare studier om hur arbetets tidsfördelning ser ut bland sjuksköterskor. Resultaten visar bland annat på att den direkta patienttiden är 36-38 % och att patientdokumentationen upptar 13-22% av tiden (Sveriges
kommuner och landsting, 2005). Patientnärmre vård
Inde (2006) beskriver hur det i slutet på 1990-talet pågick ett utvecklingsarbete i Detroit, USA vilket resulterade i vårdmodellen Patient Focused Care. Syftet var att öka sjuksköterskans nära patientarbete genom att frigöra tid. Exempel på hur detta kan genomföras är att samordnare/ receptionister får ansvara för
administrativa uppgifter och att sjuksköterskeexpeditioner avvecklas. Med ursprung i Patient Focused Care utvecklades en modell med svensk sjukvård som
grund. Denna modell, benämnd som patientnärmre vård, har vunnit mark och utprövas nu på flertalet orter i landet (Inde, 2006).
”Patientnärmre vård är ett arbetssätt där patientens behov sätts i centrum i organisation, förhållningssätt och kompetens” (Inde, 2006, s 25).
Inde (2006) nämner tre viktiga frågor inom sjukvården; varför är jag här?, för vem är jag här?, varför är mina patienter här? Genom att fokusera och reflektera över dessa frågor skapas större möjligheter i vårdarbetet. För att kunna arbeta mot gemensamma mål krävs en gemensam värdegrund där den enskilde patientens vårdbehov står i centrum (a a). I SOSFS 1993:17 beskrivs att omvårdnad skall ges på lika villkor utifrån patientens enskilda behov och unika situation, där en deltagande patientroll skall möjliggöras (a a). Inde (2006) lyfter fram vikten av att mötet med patienten sätts i fokus vilket förutsätter närvaro, tid och delaktighet från både sjuksköterskan och patienten. Genom att frigöra tid från logistiska uppgifter och administrativa uppgifter där sjuksköterskelegitimation ej krävs, kan denna tid läggas på den patientnärmre vården. Vårdteamet arbetar då i nära samarbete med varandra och patienterna (a a).
Omvårdnad och sjuksköterskans kompetenser
Enligt SOSFS 1993:17 avses omvårdnad inom hälso- och sjukvård vara ”hjälp till personer som på grund av sitt hälsotillstånd inte själva klarar att planera och/ eller genomföra handlingar som hör till deras dagliga liv” (SOSFS 1993:17, s 178). Omvårdnad kan delas upp i allmän och specifik omvårdnad. Allmän omvårdnad innebär omvårdnad oberoende av hälsotillstånd och behandling och kan utföras av alla personalgrupper inom hälso- och sjukvård. Specifik omvårdnad skall utföras av legitimerade sjuksköterskor som har särskild kompetens i form av kvalificerad utbildning i ämnet (a a).
I kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) förtydligas omvårdnadens teori och praktik under sex kompetensområden;
• Omvårdnadsvetenskap och medicinsk vetenskap • Undersökningar och behandlingar
• Bemötande, information och undervisning • Främjande av hälsa, förebyggande av ohälsa • Säkerhet och kvalitet
• Vårdmiljö
Delkompetenser den legitimerade sjuksköterskan skall ha är exempelvis förmåga att tillgodose allmänna och specifika omvårdnadsbehov hos patienten, vilket innefattar både psykiska, fysiska, sociala, kulturella och andliga behov samt att planera för och/eller medverka i teamarbete runt patienten. Andra delkompetenser som nämns är förmåga att dokumentera enligt de författningar som gäller och att kontinuerligt medverka i kvalitets-, säkerhets- och förbättringsarbete
(Socialstyrelsen, 2005). Tidigare forskning
I en artikel från år 2000 presenterar Jinks & Hope en översikt över vilka arbetsuppgifter sjuksköterskan utför. Studien var en observationsstudie där tio sjuksköterskor på två sjukhus i Storbritannien följdes under sammanlagt 60
registrerades antalet gånger uppgifterna utfördes. Även arbetsuppgifter utförda i direkt respektive indirekt kontakt med patienter registrerades och redovisades separat. Resultaten visar att 30 % respektive 38 % av antalet utförda
arbetsuppgifter representerade direkt omvårdnad, vilket innebar att indirekt vård registrerades för 70 % respektive 62 % (a a).
Lundgren & Segesten (2001) redogör i sin observationsstudie för hur
sjuksköterskans tid är fördelad på olika arbetsuppgifter. Studien gjordes i två omgångar på ett sjukhus i Göteborg. Den första observationsomgången
genomfördes tio månader efter en omorganisering av avdelningen och den andra omgången ytterligare två år senare. Omorganiseringen bestod i att bemanningen på vårdavdelningen förändrades från att bestå av både sjuksköterskor och
undersköterskor, till att endast bestå av sjuksköterskor. Tio sjuksköterskor följdes vid varje observationsomgång, där tid mättes och antal gånger en arbetsuppgift genomfördes registrerades, utefter två olika kategoriseringssystem. I resultaten redovisades tiden från de två observationsomgångarna separat och jämfördes. Direkt patientvård uppmättes till 33 % under den första observationsomgången och till 37 % vid den andra omgången, enligt det kategoriseringssystem som var utvecklat specifikt för denna studie. Enligt det andra systemet, som initialt utvecklats för andra studier, uppmättes tiden för den direkta patientvården till 34 % under omgång ett och till 37 % under omgång två (a a).
Tidigare examensarbeten
Den tidigare forskning som presenterats ovan beskriver vad sjuksköterskans arbetsuppgifter består i, samt viss fördelning i frekvens och tid, med fokus på direkt respektive indirekt vård. Forskning om hur sjuksköterskans
omvårdnadsarbete är fördelat över dygnet har inte kunnat finnas, vilket borde vara av intresse både för arbetsgivare och för vårdpersonal. Denna studie är ett
beställningsarbete på uppdrag av ett större sjukhus i södra Sverige. Tidigare empiriska observationsstudier med liknande innehåll, gjorda av
sjuksköterskestudenter på Malmö Högskola har varit en inspirationskälla. Andersson & Karnehed (2007) använde sig av innehållsanalys där syftet var att undersöka vad en sjuksköterska arbetar med och hur arbetsbelastningen mellan passen är. Bakgrunden var att sjuksköterskor upplevt arbetsbelastningen som ojämn mellan passen (a a). Liknande intresse av att utreda arbetsfördelningen mellan arbetspassen återfinns i Olsson & Wigheds (2008) studie där
dataanalysmetoden var deskriptiv statistik. Vår studie har som intention att vidareutveckla Andersson & Karneheds (2007) och Olsson & Wigheds (2008) studier och tillsammans med dessa ingå i en större studie.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med studien är att utreda hur sjuksköterskans omvårdnadsarbete är fördelat över dygnets 24 timmar för att få en strukturerad bild av verksamheten på en vårdavdelning.
Frågeställningar:
• Hur lång tid läggs ner totalt på de olika omvårdnadsområdena utifrån checklistan och hur ser den procentuella fördelningen ut?
• Är det skillnad på vilket slags omvårdnadsarbete som utförs mellan de olika arbetspassen, och i så fall i vilken utsträckning?
• Hur stor del av sjuksköterskans omvårdnadsarbete utgörs av direkt respektive indirekt omvårdnad?
Definitioner
Nedan följer definitioner för viktiga begrepp i studien.
Omvårdnad
Begreppet omvårdnad i denna studie utgår ifrån den definition av omvårdnad som återfinns i kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005).
Direkt respektive indirekt omvårdnad
Egna definitioner gällande direkt respektive indirekt omvårdnad utformades specifikt för studien då befintliga definitioner ansågs för omfattande och otydliga. Utifrån den checklista (se bilaga 1) som användes under studiens strukturerade observationer delades arbetsmomenten upp under två kategorier: direkt eller indirekt omvårdnad. Direkt omvårdnad syftar till den omvårdnad som utförs i direkt kontakt med patienten, såsom basal omvårdnad. Indirekt omvårdnad syftar till omvårdnad utan kontakt med patienten som exempelvis dokumentation.
METOD
Denna studie är en observationsstudie med kvantitativ ansats. Syftet angreps utifrån studiens förutbestämda utformning som observationsstudie. Polit & Beck (2006) menar att observation som datainsamlingsmetod lämpar sig särskilt för omvårdnadsområdet, exempelvis gällande forskningsfrågor som rör mänskligt beteende och sociala situationer (a a).
Vid strukturerade observationer bestäms på förhand vad som ska observeras. För att kunna kategorisera krävs fullständiga, klara definitioner av kategorier gällande observerbara beteenden av intresse. Utifrån dessa kategorier kan ett
observationsschema arbetas fram (Hartman, 2004). I denna studie utgörs
kategorierna av sjuksköterskans arbetsuppgifter. En tidigare utprövad checklista från Olsson & Wighed (2008) där sjuksköterskans omvårdnadsarbete
kategoriserats modifierades för att matcha den specifika avdelningen och användes vid observationerna.
Tidsregistrering, det vill säga mätning av den tid det tar att utföra en viss
arbetsuppgift, valdes som datainsamlingsmetod. Detta för få en övergripande bild av hur arbetsfördelningen ser ut tidsmässigt. Varaktighetsdata mäter den tid något pågår och är användbart om information finns gällande beteendets början
respektive slut (Hartman, 2004). Som grund för procentuell beräkning och presentation av studiens resultat användes den tid som uppmättes under observationerna, vilken inte var densamma som den totala arbetstiden.
Fältbeskrivning
Datainsamlingen utfördes på en medicinsk vårdavdelning på ett större sjukhus i södra Sverige mellan den 31 mars och den 11 april år 2008. Författarna tilldelades en kontakt på avdelningen, en gatekeeper, för att i samråd med denne kunna utforma en strategi för att närma sig forskningsproblemet och få tillstånd för studien. Enligt Polit & Beck (2006) är en gatekeeper någon som i och med sin nyckelposition kan ge forskare tillträde till ett visst område och olika källor till datainsamling.
På den aktuella avdelningen arbetar cirka 20 legitimerade sjuksköterskor. Antalet vårdplatser är 22 och den genomsnittlige patienten är mellan 70-90 år och
multisjuk.
Observationerna utfördes måndag till fredag, därav beskrivs endast bemanning avseende vardagar. Under dagspasset som varar 06:45 - 14:30 arbetar tre vårdlag, med vardera en sjuksköterska och två undersköterskor, som ansvarar för sju till åtta patienter. Ytterligare en köksansvarig undersköterska arbetar 06:45 - 13:00. Utöver de totalt tre patientansvariga sjuksköterskorna arbetar även en
sjuksköterska 07:30 - 14:00 under benämningen behjälplig sjuksköterska.
Kvällspasset sträcker sig 14:00 - 22:00 och bemannas av tre sjuksköterskor och tre undersköterskor fördelat på tre vårdlag. Förutom dessa är en behjälplig
sjuksköterska i tjänst 14:00 - 19:00 samt ytterligare en undersköterska 11.30 - 18.00.
Under nattpasset arbetar ett vårdlag bestående av en sjuksköterska och två undersköterskor. Sjuksköterskan arbetar 21:30 - 07:10 och undersköterskorna 21:30 - 07.00.
Dags- och kvällspassen inleds med en läsrapport och därefter en muntlig kort avstämning med den sjuksköterska som är i tjänst från föregående pass. Mellan kvällspass och nattpass sker överrapportering enbart muntligt. Rondarbetet sker i form av sittrond. Detta innebär att patientansvarig sjuksköterska, undersköterska, läkare och eventuellt andra aktuella yrkeskategoriergår igenom patienternas medicinska situation på respektive vårdlagsexpedition varje förmiddag. En kort avstämning mellan sjuksköterska och läkare sker även på eftermiddagen. Personalen på avdelningen arbetar utifrån ett så kallat EU-anpassat schema 1. Arbetstidslagen beskriver att ”Alla arbetstagare skall ha minst elva timmars sammanhängande ledighet under varje period om tjugofyra timmar (dygnsvila)” (SFS 1982:673, 13§). I praktiken medför detta att ett kvällspass inte kan efterföljas av ett dagspass.
Urval
Avsikten var inledningsvis att observera sammanlagt tio sjuksköterskor under lika många arbetspass, fördelat på ett pilotpass, fyra dagspass, fyra kvällspass och ett nattpass. Inklusionskriterium för studiedeltagande var inledningsvis minst två års arbetslivserfarenhet inom yrket. Från studiens gatekeeper erhölls arbetsscheman för den aktuella datainsamlingsperioden där sjuksköterskor med minst två års arbetslivserfarenhet märkts ut. Utefter dessa scheman, med ett begränsat antal
disponibla sjuksköterskor, valdes en legitimerad sjuksköterska per observatör och observationstillfälle ut. Undantaget var pilotobservationen där en och samma sjuksköterska följdes av de båda författarna gemensamt.
Intentionen var att få följa så många sjuksköterskor som möjligt, men då endast ett visst antal sjuksköterskor arbetar per pass samt att datainsamlingsperioden var begränsad till två veckor blev studiepopulationen begränsad. Detta ledde till att inklusionskriterierna för urvalet kom att förändras i samband med studiens genomförande. Då dessutom många nyutexaminerade sjuksköterskor arbetade på avdelningen fick kravet på två års arbetslivserfarenhet sänkas och därmed inkluderades sjuksköterskor med minst nio månaders arbetslivserfarenhet inom yrket. Av tio tillfrågade sjuksköterskor valde åtta att medverka i studien. Antalet observationer begränsades och därav kom en sjuksköterska att observeras vid två tillfällen; ett dagspass och ett kvällspass. Totalt observerades nio arbetspass fördelat på åtta olika sjuksköterskor.
Datainsamling
Sammanlagt observerades tre dagspass, fem kvällspass och ett nattpass. Nattpasset gjordes gemensamt genom att författarna byttes av, detta för att upprätthålla koncentrationsförmågan under hela passet då ovan nämnda saknar vana av nattarbete. Av personliga skäl byttes observatörerna av och genomförde ett halvt pass var den sista observationen. Sammanfattningsvis observerade författarna lika mycket tid var.
Checklista
Med utgångspunkt från Olsson & Wigheds (2008) modifierade version av Andersson & Karneheds (2007) checklista, vilken är gjord utifrån
kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (SOSFS, 2005), utformades en ytterligare modifierad version (Bilaga 1). De omvårdnadsbegrepp som används i checklistan kan således härledas till den definition av omvårdnad som återfinns i kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (a a).
Alla punkter på checklistan beskrevs så tydligt och utförligt som möjligt för att täcka in all form av tänkbart omvårdnadsarbete. En del punkter modifierades enligt följande: Punkten patientnära omvårdnad delades upp i två punkter; basal
omvårdnad och information/samtal/undervisning. Rapportering och fördelning av
arbetsuppgifter/delegering lades ihop till en och samma punkt, rapportering. Punkten fika/matrast togs bort från checklistan.
Checklistan delades upp i två huvudrubriker; direkt och indirekt omvårdnad (se definitioner). Punkterna sattes in under mest lämplig huvudrubrik för att
tydliggöra vilka omvårdnadsuppgifter som hör till direkt eller indirekt omvårdnad.
Genomförande av datainsamling
Två tidtagningsur av samma fabrikat användes som grund för tidsregistrering. Tidtagningar utifrån checklistans punkter och fältanteckningar bokfördes kontinuerligt under de observerade passen. Endast tid där omvårdnadsarbete utfördes registrerades och därmed klockades ej tid som raster, pauser samt strötid. De uppmätta datavärdena valdes att avrundas till hela minuter respektive
Ett formulär för tidsregistrering (se bilaga 4) utformades utifrån checklistan. Detta formulär användes under samtliga observationer för att undvika felregistreringar och underlätta datainsamling. Fältanteckningar gjordes, i direkt samband med observationen, som stöd och förtydligande av tidsregistreringen och för att därmed underlätta sammanställning av resultatet. Mulhall (2003) menar att det är av vikt att göra fältanteckningarna i så nära anslutning till observationen som möjligt.
För att få möjlighet till reflektion, utprövande av observationsteknik och
utvärdering av checklistan, genomfördes en pilotobservation. Polit & Beck (2006) menar att bias vid observationer förmodligen inte kan elimineras helt, men att risken kan minimeras genom noggrann observationsövning (a a). Observatörerna utförde pilotobservationen vid ett och samma kvällspass men använde sig av varsitt tidsregistreringsformulär.
Checklistan utprövades och en inbördes jämförelse mellan observations- och tidsregistreringsteknik gjordes för att möjliggöra likvärdiga registreringar oberoende av observatör och på så sätt öka interreliabiliteten. Vid oklarheter skrevs tiden upp under punkten övrigt med en kommentar och efter gemensamt resonemang placerades tiden in under den punkt som ansågs vara lämplig.I direkt samband med pilotpasset utvärderades och förtydligades checklistan genom att tidigare oidentifierade omvårdnads- och arbetsuppgifter lades till under de olika punkterna. Denna slutgiltiga version av checklistan, med utförliga förklaringar med vad som ingår under respektive punkt, användes sedan under resterande observationer. Dock gjordes inga ändringar som påverkade pilotobservationens likvärdighet med övriga observationer och därför valdes denna att tas med i resultatet.
Under pilotobservationen valde observatörerna att följa med in på patientsalarna och presentera sig själva, men insåg att detta skapade förvirring hos patienterna samt att nödvändig information för observationen gick att inhämta genom att stå utanför patientsalen och observera. Vid oklarheter om vad som skett inne på patientsalen tillfrågades respektive sjuksköterska om detta i direkt anslutning till situationen och uppskattning av tidsåtgång gjordes i samråd med denne.
Under observationerna användes arbetskläder från sjukhuset, detta för att smälta in i omgivningen, men även för att undgå missförstånd. Medvetenhet om risken att då ses som vårdpersonal på avdelningen fanns, dock ansågs fördelarna väga tyngre än nackdelarna.
Dataanalys
Det insamlade materialet utgjorde rådata för studien. Detta bestod av
tidsregistreringar från nio observationstillfällen, inklusivepilotobservationen. Av de två tidsregistreringsformulären från pilotobservationen valdes det med mest uppmätt tid att tas med i resultatet.
Analys och presentation av det insamlade kvantitativa materialet skedde via deskriptiv statistik. Den deskriptiva statistiken omfattar enligt Befring (1994) tekniker, metoder och principer som används för att sammanställa, tolka, kartlägga och presentera empirisk data.Den kan ses ett hjälpmedel för att synliggöra informationen i materialet (a a).
En mätvariabel som bearbetas med kvotskala skall ha de tre egenskaperna absolut nollpunkt, ekvidistans och kunna rangordnas (Ejlertson, 2003). Detta innebär att mätvärden inom denna skala kan användas vid beräkningar med alla de fyra räknesätten (a a). Variabeln tid innehar dessa tre egenskaper och kan därför bearbetas i enlighet med kvotskalan. Detta möjliggör en jämförelse mellan det insamlade materialet genom att kvoter kan beräknas.
Den kvantitativa datan från varje observationspassbearbetades var för sig genom manuell beräkning. Detta gjordes vid ett och samma tillfälle efter att alla
observationerna var genomförda för att förhindra att eventuell förförståelse skulle påverka observationerna och därmed resultatet.Beräkningarna gjordes var för sig och därefter gjordes en gemensam genomgång av dessa för att få ett tillförlitligt resultat.
Den registrerade tiden under varje punkt på checklistan summerades för varje enskilt observationspass. Detta gjordes genom att antalet hela minuter räknades ihop och därefter summerades sekunderna. Därefter beräknades antalet minuter avrundat med två decimaler. Minuterna summerades därpå för att svara mot studiens frågeställningar.
Den beräknade datan ordnades upp i tabeller i dataprogrammet Microsoft Office Excel.Utifrån dessa tabeller beräknades den procentuella fördelningen av tid med syftet att få ett jämförbart material. Materialet presenteras i enlighet med studiens frågeställningar både i tabell- och diagramform. Enligt Ejlertsson (2003) kan dessa två former komplettera varandra och ett överskådligt material kan presenteras (a a).
Etiska överväganden
Tillstånd för studiens genomförande erhölls från ansvarig verksamhetschef för aktuell avdelning och från den lokala etikprövningsnämnden för Hälsa och samhälle på Malmö högskola 2008-03.10 Dnr HS 60-08/212:5. Muntlig
information om studien gavs av författarna på en arbetsplatsträff på avdelningen, i anslutande till studiens påbörjan. Informationsbladet (se bilaga 2) lades ut på den aktuella avdelningens intranät, för att kunna nå ut till alla berörda. Informerat samtycke (se bilaga 3) insamlades innan varje påbörjad observation och
frivillighet att delta i studien beaktades. Genom att inga personuppgifter användes kunde konfidentialitet garanteras och all data gällande studien kommer att
makuleras efter godkännande av uppsatsen.
Då datainsamlingsmetoden var observation berördes förutom de observerade sjuksköterskorna även patienter. Den information som rörde enskilda patienter under observationerna behandlades enligt sekretesslagen (7 kap.1980:100).
RESULTAT
Studiens resultat grundas på tidtagning av sjuksköterskans utförda arbetsuppgifter enligt checklistan, under totalt nio observationstillfällen. Resultatet är uppdelat under tre rubriker som återknyter till studiens frågeställningar och presenteras separat. Det analyserade materialet synliggörs i både diagramform och löpande text.
Total tidsåtgång och procentuell fördelning
I figur 1 visas hur den totala uppmätta tiden på 53 timmar och 37 minuter är fördelad. Det insamlade materialet redovisas i timmar och minuter för att få en uppfattning över tidsåtgången på respektive punkt.
01:38 05:46 02:05 04:51 01:36 05:20 08:02 07:23 11:36 03:07 02:14 00:00 02:00 04:00 06:00 08:00 10:00 12:00 14:00 O b s e rv e ra d t id ( h )
Basal omvårdnad 2tim 5min
Information/samtal/undervisning 4tim 51min Undersökningar 1tim 36min
Administration av läkemedel 5tim 20min Rapportering 8tim 2min
Iordningställande av läkemedel 7tim 23min Dokumentation/administration 11tim 36min Kontakt med anhöriga 1tim 38 min Kontakt med andra instanser 5tim 46 min Rond 3tim 7min
Övrigt 2tim 14min
Figur 1. Fördelning av total uppmätt tid på checklistans punkter under de sammanlagda observationspassen, redovisat i timmar och minuter.
Gällande fördelningen av sjuksköterskans omvårdnadsarbete upptog
dokumentation/administration den största delen av den observerade tiden (21,6
%). Därefter kom rapportering (15,0 %), följt av iordningställande av läkemedel (13,8 %). Minst förekommande var undersökningar (3,0 %), kontakt med
anhöriga (3,1 %) och basal omvårdnad (3,9 %), se figur 2.
9,1% 3,0% 9,9% 15,0% 13,8% 3,1% 10,8% 5,8% 21,6% 4,2% 3,9% Basal omvårdnad 3,9% Information/samtal/undervisning 9,1% Undersökningar 3,0% Administration av läkemedel 9,9% Rapportering 15,0% Iordningställande av läkemedel 13,8% Dokumentation/administration 21,6% Kontakt med anhöriga 3,1% Kontakt med andra instanser 10,8% Rond 5,8%
Övrigt 4,2%
Figur 2. Fördelningen av sjuksköterskans omvårdnadsarbete, under de sammanlagda observationspassen, redovisat i procent.
Omvårdnadsarbete under de olika arbetspassen - en jämförelse Den största andelen uppmätt tid under dagspasset utgjordes av punkten
dokumentation/administration (19,3 %), därefter kom kontakt med andra instanser (14,4 %). Minst förekom punkten övrigt (5,3 %) och undersökningar
Den punkt som upptog störst del under kvällspassen var, liksom på dagen,
dokumentation/administration (23,3 %), följd av rapportering (17,2 %). Minst
förekommande var undersökningar (1,8 %) och kontakt med anhöriga (2,2 %), se figur 3.
Under nattpasset registrerades störst andel tid under punkten iordningställande av
läkemedel (26,4 %) och därnäst dokumentation/administration (21,0 %). Minst tid
av de uppmätta punkterna gick till undersökningar (1,4 %) följt av basal
omvårdnad (3,5 %). Punkterna rond och kontakt med anhöriga förekom inte
under observationspasset, se figur 3.
Dagspass 5,4% 7,0% 10,0% 19,3% 5,5% 14,4% 6,7% 5,3% 5,9% 11,8% 8,7% Basal omvårdnad 5,9%
Info rmatio n/samtal/undervisning 8,7% Undersö kningar 5,4%
Administratio n av läkemedel 7,0% Rappo rtering 11,8%
Io rdningställande av läkemedel 10,0% Do kumentatio n/administration 19,3% Kontakt med anhö riga 5,5% Kontakt med andra instanser 14,4% Ro nd 6,7% Övrigt 5,3% Kvällspass 1,8% 9,9% 17,2% 13,2% 23,3% 2,2% 9,8% 6,6%3,3%2,6%10,1% Basal o mvårdnad 2,6%
Info rmatio n/samtal/undervisning 10,1% Undersö kningar 1,8%
Administratio n av läkemedel 9,9% Rapportering 17,2%
Io rdningställande av läkemedel 13,2% Do kumentatio n/administratio n 23,3% Ko ntakt med anhö riga 2,2% Ko ntakt med andra instanser 9,8% Ro nd 6,6% Övrigt 3,3% Nattpass 18,2% 14,1% 26,4% 21,0% 4,7% 3,5% 5,0% 0% 0% 5,5% 1,4% Basal omvårdnad 3,5% Information/samtal/undervisning 5,5% Undersökningar 1,4% Administration av läkemedel 18,2% Rapportering 14,1% Iordningställande av läkemedel 26,4% Dokumentation/administration 21,0% Kontakt med anhöriga 0% Kontakt med andra instanser 5,0% Rond 0%
Övrigt 4,7%
Figur 3. Fördelning av sjuksköterskans arbetsuppgifter under de olika arbetspassen, redovisat i procent.
På flera punkter skiljde sig arbetsfördelningen på de respektive passen, se figur 4. Framför allt framkom detta vid punkten rond och kontakt med anhöriga, då dessa ej förekom under nattpasset. Den punkt som därefter skiljde sig mest åt mellan passen var undersökningar, där det vid dagspasset uppmättes nästan fyra gånger så mycket tid som på nattpasset och tre gånger så mycket tid som på kvällspasset. Skillnader återfanns även gällande punkten kontakt med andra instanser där nästan tre gånger så mycket tid uppmättes för dagspasset jämfört med nattpasset. Punkterna
iordningställande av läkemedel och administration av läkemedel var mer
0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% Dag 5,9% 8,7% 5,4% 7,0% 11,8%10,0%19,3% 5,5% 14,4% 6,7% 5,3% Kväll 2,6% 10,1% 1,8% 9,9% 17,2%13,2%23,3% 2,2% 9,8% 6,6% 3,3% Natt 3,5% 5,5% 1,4% 18,2%14,1%26,4%21,0% 0,0% 5,0% 0,0% 4,7% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Figur 4. Jämförelse mellan de olika arbetspassen gällande sjuksköterskans arbetsfördelning utifrån checklista.
Direkt respektive indirekt omvårdnadsarbete
Den totala fördelningen mellan direkt och indirekt omvårdnad visar att 74,2 % av sjuksköterskans omvårdnadsarbete utgörs av indirekt omvårdnad. Därmed spenderar sjuksköterskan 25,8 % av den uppmätta tiden i direkt kontakt med patienter, se figur 5. Resultatet såg likartat ut mellan de olika passen. Nattpasset uppmätte mest direkt omvårdnad (28,6 %) medan minst tid registrerades för kvällspassen (24,4 %), se figur 6.
74,2%
25,8%
Direkt omvårdnad 25,8% Indirekt omvårdnad 74,2%
Figur 5. Fördelning mellan direkt och indirekt omvårdnadsarbete under de sammanlagda observationspassen. 1 Basal omvårdnad 2 Information/samtal/ undervisning 3 Undersökningar 4 Administration av läkemedel 5 Rapportering 6 Iordningställande av läkemedel 7 Dokumentation/ administration 8 Kontakt med anhöriga 9 Kontakt med andra instanser 10 Rond
0% 20% 40% 60% 80% 100% Dag 27,1% 72,9% Kväll 24,4% 75,6% Natt 28,6% 71,4%
Direkt omvårdnad Indirekt omvårdnad
Figur 6. Jämförelse mellan de olika arbetspassen gällande direkt respektive indirekt omvårdnad.
DISKUSSION
Nedan följer en metoddiskussion och en resultatdiskussion för att lyfta fram viktiga aspekter avseende studiens resultat.
Metoddiskussion
Fördelar och nackdelar gällande olika delar av studiens förfarande diskuteras nedan för att få en helhetsbild av studien.
Metodval
Strukturerade observationer med kvantitativ ansats valdes som metod för att närma sig studiens syfte. Sjuksköterskans arbete är komplext och avbrott sker ofta. Därför menar författarna att det kan bli missvisande att som i tidigare studier (Andersson & Karnehed, 2007 och Olsson & Wighed, 2008) mäta antalet gånger en uppgift utförts, då detta ej beskriver den verkliga fördelningen. Tidsregistrering i form av mätning av den tid det tar att utföra en viss arbetsuppgift valdes istället som datainsamlingsmetod. Som grund för procentuell beräkning och presentation av studiens resultat användes den totala uppmätta tiden vilken skiljde sig från den sammanlagda arbetstiden. En risk med tidsregistrering som datainsamlingsmetod är att deltagarna skulle kunna uppfatta observationerna som en form av mätning gällande effektivitet och kontroll av hur de sköter sitt arbete. En känsla av att denna uppfattning förekom bland en del anställda och patienter på avdelningen fanns. Dessa personer hade oftast inte tagit del av information gällande studien och informerades när möjlighet gavs för att öka förståelsen kring studien. Andra metoder än observation hade kunnat vara aktuella för att närma sig det aktuella syftet. Exempelvis skulle sjuksköterskorna själva kunna beskriva sin arbetsfördelning via något slags formulär. Denna metod kräver enligt Polit & Beck (2006) att graden av noggrannhet och validitet gällande svaren beaktas, då den mänskliga faktorn kan medföra en tendens att givna svar inte alltid
innebära större arbetsbelastning för sjuksköterskorna, då de skulle ha varit tvungna att lägga ner tid på att fylla i dessa samtidigt som de utförde sitt arbete. Polit & Beck (2006) menar att resultatet av en studie kan påverkas på grund av deltagarnas vetskap om att de är med i en studie, så kallad Hawthorne-effekt (a a). Deltagarna i denna studie var medvetna om att de var observerade, vilket kan ha haft inverkan på resultatet. Också viljan av att något skall vara på ett särskilt sätt påverka studiedeltagare medvetet eller omedvetet att agera på ett visst sätt under observationen. Kanske utförde sjuksköterskorna arbetsuppgifterna i ett annat tempo eller fördelade tiden annorlunda, än vad de under normala
arbetsförhållanden skulle göra. En känsla av att de observerade sjuksköterskorna hade förutfattade meningar av hur framför allt resultatet gällande direkt/indirekt vård skulle se ut, medförde tankar kring eventuell resultatpåverkan. Dock fick observatörerna uppfattningen av att deltagarna efter en viss tillvänjningstid vant sig vid situationen och utförde därefter sitt arbete som vanligt utan väsentlig påverkan av observatörernas närvaro.
Fältbeskrivning och urval
Att få tillträde till studiefältet kan vara en komplicerad process, särskilt om forskaren gör en studie för första gången (Mulhall, 2003). Information om studien gavs muntligen och skriftligen av författarna på ett avdelningsmöte. Dock var alla berörda ej närvarande, vilket gjorde det svårt att nå ut till eventuella framtida studiedeltagare. Informationen lades även ut på avdelningens intranät. Trots detta saknade flertalet tillfrågade sjuksköterskor vetskap om studien, vilket kan ha påverkat de tillfrågade sjuksköterskornas syn på studien och deras beslut om att delta eller ej. Vid några enstaka tillfällen informerades och tillfrågades
sjuksköterskan om deltagande i samband med att arbetspasset påbörjades. Detta kan ha uppfattats som pressande, något som också kan ha påverkat de tillfrågades beslut om deltagande. Det kan även finnas svårigheter att neka till deltagande i en studie om beställningen har skett på ledningsnivå enligt Mulhall (2003), vilket var fallet i denna studie. I efterhand kanske ett annat tillvägagångssätt skulle ha valts för att delge deltagarna information om studien.
Enligt Polit & Beck (2006) kan det innebära psykologisk stress att vara deltagare in en studie. Studiens innehåll kan uppfattas som ett känsligt ämne, särskilt gäller detta frågeställningen om hur stor del av arbetstiden sjuksköterskan spenderar hos patienten. Mycket om en själv kan komma att avslöjas och en känsla av obehag över att ha främmande människor runt sig kan uppstå (a a). De sjuksköterskor som deltog i studien kan ha känt ökad stress kring arbetssituationen och ett ökat krav på individuella prestationer. Detta beaktades genom att god information om studien och dess syfte gavs, samt vidareförsäkran om konfidentialitet. Därutöver betonades det särskilt att det var frivilligt att delta i studien.
Ett preliminärt urval av vilka sjuksköterskor som skulle tillfrågas om deltagande gjordes innan datainsamlingsperiodens början. Möjlighet att erhålla det exakta antalet sjuksköterskor som arbetade på den aktuella avdelningen under
datainsamlingsperioden fanns ej, vilket kan ha påverkat och försvårat
urvalsprocessen. Urvalet gjordes utifrån ett schema som erhölls från studiens gatekeeper. Då schemat under datainsamlingsperioden kom att ändras med kort varsel på grund av oförutsedda händelser såsom sjukdom, fick det preliminära urvalet upphävas. Observationspassen valdes istället ut utifrån de sjuksköterskor som var disponibla under de två veckorna datainsamlingen pågick och
inklusionskriterierna förändrades i syfte att få en större studiepopulation. Trots detta blev endast tre observationer av dagspass möjliga istället för de fyra
planerade. Om den ursprungliga planen med lika många dags- och kvällspass samt olika sjuksköterskor vid varje observation kvarstått, hade resultatet möjligtvis fått en större bredd och blivit mer trovärdigt.
Endast ett nattpass valdes att observeras. Detta berodde på att vana av nattarbete saknades, vilket hade medfört att alltför mycket tid hade gått förlorad till
förberedelser/återhämtning under den begränsade datainsamlingsperioden. Tiden valdes istället att användas åt observationer dag- och kvällstid, vilket möjliggjorde fler observationer totalt. Då endast ett nattpass observerades är resultatet från detta främst en spegling av den aktuella natten. Variationerna som återfinns i
verkligheten, till följd av olika arbetsförhållanden och sjuksköterskors arbetssätt, saknas därmed.
Ett alternativ till att följa olika sjuksköterskor under de olika observationspassen kunde ha varit att följa en och samma sjuksköterska under samtliga
observationspass. Detta hade dock gjort att studien snarare blivit en spegling av en enskild persons arbetssätt vilket inte överensstämde med det eftersträvade syftet.
Genomförande av datainsamling
Endast pilotobservationen utfördes av båda observatörerna tillsammans. Inledningsvis fanns en önskan att utföra samtliga observationer gemensamt, då erfarenhet saknas av empiriska studier och observationer. I Mulhall (2003) beskrivs att om flertalet observatörer utför en och samma observation kan samstämmigheten öka och därmed också validiteten (a a). På grund av den begränsade datainsamlingsperioden hade antalet observationer fått minskas om de utförts gemensamt. Gemensamma observationer hade också kunnat upplevas som mer påfrestande för den observerade sjuksköterskan. Interreliabiliteten mellan observatörerna upprätthölls genom noggrann genomgång av checklista och kontinuerlig diskussion angående observationsteknik. Detta visade sig fungera väl då de två tidsregistreringarna från pilotobservationen blev mycket likartade. Under nattpasset och under en ytterligare observation byttes observatörerna av vilket troligtvis inte påverkat resultaten.
Under datainsamlingens gång upptäcktes vissa problem med att avgränsa de olika arbetsuppgifterna. Framför gällde detta vissa transportsträckor i anslutning till vissa arbetsuppgifter där svårigheter med att avgöra när tidtagningen skulle påbörjas respektive avslutas fanns. Detta kan bero på bristande vana av att observera, men också att sjuksköterskans arbete är komplext och att en del arbetsuppgifter sker parallellt med varandra.
Checklista
Som instrument för datainsamling hade checklistan både för- och nackdelar. Vissa moment sjuksköterskan ägnade sin tid åt var svåra att lägga in under någon punkt, vilket kanske skulle kunna avhjälpas med en mer omfattande beskrivning av vad som ingår i varje punkt. En närmre definition av när en arbetsuppgift börjar och slutar skulle även kunna underlätta registrering.
Checklistan som användes i studien var modifierad utifrån Olsson & Wigheds (2008) checklista för att matcha studiens syfte, datainsamling och aktuell avdelning. En del av de förändringar som gjordes, såsom hopslagningen av
punkterna rapportering och fördelning av arbetsuppgifter/delegering, kan i efterhand ses som en nackdel. Själva tiden för rapportering blev svår att isolera vilket försvårade jämförelser med tidigare studier. Förändringen medförde även att namnet på punkten kan ses som missvisande. Punkten fika/matrast togs bort från checklistan, då det var omvårdnadsarbetet som skulle stå i fokus. Tidtagning av nämnda moment skulle också kunna uppfattas som kränkande och
kontrollerande av studiedeltagarna.En helt ny checklista skulle kunna ha utformats för att få ett ännu mer avdelningsspecifikt mätinstrument med större validitet. Dock ansågs den använda checklistan fungera väl på avdelningen och därmed fyllde den sin funktion för denna studie.
Dataanalys
Manuell beräkning användes för att sammanställa resultaten. Om möjlighet att bearbeta materialet med exempelvis statistisk analys funnits, hade resultatets trovärdighet troligen ökat. Resultatet utifrån de manuella beräkningarna är mer av en beskrivande karaktär och ger en översiktlig bild av hur fördelningen ser ut på avdelningen. Det kan ses som missvisande att inte använda den totala arbetstiden som grund för beräkning, men intresset var att belysa omvårdnadsarbetet och den tid som läggs på detta under dygnet.
Forskarroll
Vid observationer använder forskaren sig själv som instrument för att få fram information vilket kan påverka objektiviteten (Befring, 1994). Ansatsen vid strukturerade observationer, enligt Mulhall (2003), är att observatören skall vara objektiv och ta avstånd från sina egna förutfattade meningar (a a). Stundtals fanns svårigheter med att vara objektiv. Rollen som forskare var inte självklar, då rollen som student var den naturliga i avdelningsmiljö. Vid vissa delar av arbetet, såsom medicintekniska moment, kan studentrollen ha tagit över. De observerade
sjuksköterskorna kan även ha antagit någon form av handledarroll, vilket kan ha medfört att vissa moment tog något längre tid än vanligt att utföra. Ovana av rollen som forskare och därmed en omedveten rädsla av att uppfattas som en kontrollant, kan dessutom ha påverkat valet att avstå från att registrera tid som fikaraster och dylikt.
Vid observationerna användes sjukhusets arbetskläder, vilket medförde att anhöriga och patienter vid flertalet tillfällen uppfattade observatörerna som personal på avdelningen. När detta skedde informerades och hänvisades personerna till aktuell personal. Studiedeltagarna hade från början till slut full förståelse för att observatörerna endast var närvarande för studiens skull och bad inte om hjälp, med undantag för akuta händelser då observatörerna fick rycka in (med exempelvis handräckning vid fallrisk hos patient). Tidsregistreringen kan ha påverkats vid sådana tillfällen, men troligtvis endast marginellt, då dessa
utryckningar var korta och få och inte påverkade sjuksköterskans arbete. Resultatdiskussion
Syftet med studien är att utreda hur sjuksköterskans omvårdnadsarbete är fördelat över dygnets 24 timmar för att få en strukturerad bild av verksamheten på en vårdavdelning. För att få en bakgrund till de resultat som framkommit i studien presenteras en allmän resultatdiskussion där strukturer och förhållanden på avdelningen som kan ha påverkat resultatet tas upp. Diskussion kring intressanta resultat som berör studiens frågeställningar redovisas separat under samma rubriker som i resultatpresentationen.
Allmän resultatdiskussion
På den undersökta avdelningen var patienterna ofta äldre och multisjuka med ett komplext vårdbehov, vilket är nödvändigt att beakta för att kunna se och tolka resultatet i sitt sammanhang. Åtskilliga medicinskt färdigbehandlade patienter var inskrivna på avdelningen i väntan på en ledig plats på något av kommunens korttidsboende, vilket innebar att de ej var i behov av samma slags omvårdnad som andra inneliggande patienter. Beroende på vilka patienter sjuksköterskan ansvarade för kunde arbetsuppgifterna variera och således påverka resultatet gällande sjuksköterskans tidsfördelning mellan olika uppgifter.
Enligt avdelningens planerade schema skulle behjälplig sjuksköterska finnas till hands under både dag- och kvällstid. Detta innebär att han/hon hjälper till där det finns behov samt ansvarar för huvudtelefonen, en arbetsuppgift som innefattar koppling av telefonsamtal till korrekt mottagare samt bokning och samordning av olika utomstående aktiviteter såsom vårdplaneringar och transporter. Denna yrkesroll framtogs av avdelningen för att frigöra tid från de patientansvariga sjuksköterskorna2. På grund av oförutsedda händelser fanns inte alltid behjälplig sjuksköterska på plats. Den observerade sjuksköterskan kunde då exempelvis få ansvara för huvudtelefonen eller hjälpa till i andra vårdlag, vilket kan ha påverkat resultaten. När behjälplig sjuksköterska fanns till hands utförde denne även arbetsuppgifter såsom venprovtagning och sättande och borttagande av infusioner för att avlasta för de patientansvariga sjuksköterskorna. Detta kan ha medfört att resultaten ser olika ut beroende på om behjälplig sjuksköterska fanns tillgänglig eller inte. Inga särskilda anteckningar gjordes om vilka observationspass som var bemannade av behjälplig sjuksköterska då tjänsten var schemalagd och insikt om att den inte alltid var bemannad dröjde. Om detta hade vetats om från början hade informationen troligtvis tagits med i resultatsammanställningen.
Under ett av dagspassen pågick en introduktion för en medarbetare som skulle börja arbeta på avdelningen. Detta har troligen påverkat resultatet då endast tre dagspass observerades. Den observerade sjuksköterskan utförde inte vissa moment i samma utsträckning som vanligt, så som administration av läkemedel,
iordningställande av läkemedel och undersökningar. Handledning av
medarbetaren sattes in under punkten övrigt då detta ansågs mest lämpligt relaterat till utformningen av checklistan. Hade detta observationspass valts att ej tas med i sammanställningen av resultatet kanske den direkta patienttiden utgjort en större andel av den totala uppmätta tiden. Möjligheten att den observerade sjuksköterskan ändå inte skulle ha utfört dessa uppgifter fanns, då en behjälplig sjuksköterska kunde ha utfört uppgifterna istället. Observationen valdes att inkluderas då handledning är en del av sjuksköterskans arbete.
Avdelningar kan skilja sig åt gällande exempelvis arbetsförhållanden, rutiner och patientunderlag. De funna studierna som berör liknande ämnen är alla utförda på olika slags avdelningar. Ett exempel är Olsson & Wigheds (2008) studie som är utförd på en allmän infektionsavdelning. Vid jämförelse mellan studier måste detta beaktas, då resultaten speglar den avdelning som studerats. Det finns också svårigheter med att göra jämförelser med liknande studier från andra länder då utformning av sjuksköterskans yrkesroll och arbetsuppgifter skiljer sig åt. Vetskap
om att sjuksköterskans befogenheter gällande exempelvis medicintekniska uppgifter skiljer sig i olika länder, ligger till grund för dessa tankar. Även om tidigare studier skiljer sig i utformning kan en jämförelse av mer generell karaktär vara värdefull. Eventuella likheter och skillnader kan åskådliggöras och begrundas och möjlighet till generalisering kan ges.
Total tidsåtgång och procentuell fördelning
Mest uppmätt tid lades på dokumentation/administration, rapportering och
iordningställande av läkemedel och minst på undersökningar och kontakt med anhöriga. Punkten dokumentation/administration är den punkt som registrerats
för störst andel tid. Detta kan tolkas som att dokumentation och pappersarbete är en stor del av sjuksköterskans arbete på denna avdelning. Då patientunderlaget har ett stort vårdbehov, krävs ofta ingående dokumentation och omfattande
vårdplaneringsarbete. Många ”osynliga” arbetsuppgifter som inte alltid uppfattas som tidskrävande, såsom kopiering, faxarbete och sortering av papper, ingår även i punkten. Iordningställande av läkemedel upptar också en stor del av
sjuksköterskans arbete på avdelningen. Detta kan bero på patientunderlaget där många patienter var i behov av omfattande läkemedelsbehandling.
Kontakt med anhöriga var en av de minst omfattande punkterna. Denna punkt är
dock helt beroende av hur patienters sociala liv ser ut och kan inte styras eller påverkas. Beroende på vilka patienter som vid observationstidpunkten är inskrivna på avdelningen kan omfattningen variera. Minst tid under de observerade passen lades på undersökningar. Detta kan bero på att
undersökningar såsom mätning av puls, saturation och blodtryck oftast utfördes av avdelningens undersköterskor och venprovtagning ibland utfördes av behjälplig sjuksköterska.
I en sammanställning av tidigare studier visas att patientdokumentation upptog 13-22 % av sjuksköterskans tid (Sveriges kommuner och landsting, 2005), vilket liknar denna studies resultat där dokumentation/administration upptar 21,6 % av den uppmätta tiden. Användandet av checklistan och liknande syfte återfinns i Olsson & Wigheds (2008) och Andersson & Karneheds (2007) studier. Liksom i denna studie har de undersökt hur sjuksköterskans arbete är fördelat över dygnet. Olsson & Wighed (2008) redovisade i sin studie att så kallad patientnära
omvårdnad var den uppgift som utfördes flest gånger under dygnet (33 %), följt av kontakt med andra instanser (17 %). I patientnära omvårdnad ingick utöver basal omvårdnad även samtal och undervisning, vilket gjorde punkten mer omfattande än i denna studie. Motsvarande punkt i denna studie utgörs av punkterna basal omvårdnad och information/samtal/undervisning tillsammans. Dessa upptar 13 % av den observerade tiden. En betydande anledning till olikheterna kan vara att Olsson & Wighed (a a) registrerat antal gånger en viss arbetsuppgift utförts, till skillnad från tidtagning av de olika arbetsuppgifterna. Detta medför att studierna blir svåra att jämföra med varandra. Dock pekar resultaten på att en större andel av omvårdnaden gällande ovan nämnda punkter utfördes i Olsson & Wigheds (a a) studie än i vår studie.
Omvårdnadsarbete under de olika arbetspassen - en jämförelse
Störst tidsåtgång för punkten undersökningar uppmättes under dagspassen. Anledningen till detta skulle kunna vara att venprovtagning ingår i punkten, och att detta arbetsmoment ofta utförs på morgonen, så att resultaten är klara till förmiddagens rond. Under nattpasset var undersökningar minst förekommande av
de uppmätta punkterna. Detta beror troligtvis på att inga provtagningar utfördes under det observerade nattpasset. Ett kvällspass innehöll ingen uppmätt tid under punkten undersökningar. Detta kan ha påverkat det sammanlagda resultatet gällande kvällspassen.
Punkten dokumentation erhöll störst värde under kvällspassen. Det kan spekuleras kring anledningen till detta: dokumenteras det mer på kvällen för att tid finns eller för att det finns mer att dokumentera? Då endast nio observationer gjordes beror variationerna troligtvis på de olika sjusköterskornas arbetssätt och att
arbetssituationen skiljer sig från dag till dag.
Under dagspasset uppmättes nästan dubbelt så mycket tid under punkten basal
omvårdnad som under kvällspasset. Anledningen till detta skulle kunna vara att
patienterna behöver mer hjälp med morgontoalett, än inför sänggående. En annan orsak kan vara att patienter ofta blir utskrivna på morgonronden, vilket medför hemgående under dagspasset. Detta kan få till följd att sjuksköterskan lägger mer tid på basal omvårdnad i form av extra hjälp, såsom påklädning och stöttning, i samband med hemgående.
Nattpasset stod för störst procentuell andel tid gällande både administration av
läkemedel och iordningställande av läkemedel. Detta förmodas bero på att den
observerade sjuksköterskan ensam ansvarar för avdelningens samtliga 22 patienter. Jämförelsevis har sjuksköterskan under dags- och kvällspassen ansvar för sju till åtta patienter.
Kontakt med anhöriga eller rond förekom inte under nattpasset, vilket innebar att
andelsberäkningen gällande resterande kategorier under nattpasset påverkades. Liknande skillnader mellan arbetspassen gällande en del punkter redovisas i Olsson & Wighed (2008). Exempelvis förekom iordningställande av läkemedel i störst utsträckning under nattpasset och dokumentation var mest frekvent under kvällspasset. Vid jämförelse med denna studie tyder resultatet på en trend gällande arbetsfördelning mellan de olika passen på vårdavdelningar. Detta kan bero på att en stor del av det arbete som utförs, sker efter organisatoriska strukturer såsom liknande uppdelning av arbetspass och fördelning av personal över dygnet, samt rutiner som exempelvis fasta tider för medicinering och måltider.
Direkt respektive indirekt omvårdnadsarbete
Vid sammanställning av resultaten visades den totala fördelningen mellan direkt och indirekt omvårdnad utgöra 25,8 % respektive 74,2 %. Detta tyder på att sjuksköterskorna på den undersökta avdelningen utför en begränsad del av sitt arbete i direkt kontakt med patienten och att den större delen av arbetstiden går till uppgifter där patienten inte är närvarande. Detta kan ha sin grund i flertalet olika orsaker. En anledning kan vara hur sjuksköterskan väljer att fördela sin tid och en annan anledning kan vara inom vilka ramar vårdpersonalen arbetar och
verksamheten är organiserad.
Vid jämförelse mellan de olika arbetspassen skiljer sig resultatet gällande direkt respektive indirekt omvårdnad endast marginellt åt, vilket tyder på att denna fördelning är oberoende av tid på dygnet. Det kan tänkas att mest direkt
något större andel direkt omvårdnad, trots att patienterna antas sova då. Detta kan, som tidigare nämnts, bero på att nattsjuksköterskan har ansvar för fler patienter. Liknade resultat har redovisats i andra studier. Lundgren & Segesten (2001) använde sig också av tidsregistrering i sin studie gjord i två omgångar. De fick fram resultat som i första omgången visade på att 33 % utgjorde direkt patientvård och i andra omgången 37 %. På den observerade avdelningen i Lundgren & Segestens (a a) studie fanns en strävan efter ett mer patientfokuserat arbete, vilket kan vara en anledning till den jämförelsevis stora andelen direkt patientvård (a a). Andra studier där antalet gånger olika arbetsuppgifter utförts har registrerats, har också studerat och beräknat fördelningen mellan direkt och indirekt patientvård. Jinks & Hope (2000) anger att på två olika avdelningar registrerades 30 % respektive 38 % av vården som direkt och 70 % respektive 62 % som indirekt. Det ska dock beaktas att avdelningen med störst del direkt vård (38 %) var en avdelning för rehabilitering och palliativ vård. Både Lundgren & Segesten (2001) och Jinks & Hope (2000) definition av direkt vård skiljer sig från det i denna studie använda begrepp, direkt omvårdnad, då de även inkluderar kontakt med anhöriga. Om samma definition hade använts även i samtliga studier hade kanske mer likartade resultat uppmätts.
Bemanningen på avdelningen i studien utgjordes av både sjuksköterskor och undersköterskor vilket troligtvis har påverkat fördelningen mellan direkt och indirekt omvårdnad. Undersköterskorna valde ofta att arbeta tillsammans och skötte mycket av den basala omvårdnaden. Lundgren & Segesten (2001) menar att när personalen på en avdelning består av både sjuksköterskor och
undersköterskor, får sjuksköterskan ett arbetsledande och samordnade ansvar. Detta medför att sjuksköterskan utför mindre direkt patientvård än de
yrkeskategorier med kortare utbildning, vilka har mest kontakt med patienterna (a a). Om avdelningen hade haft en annan form av struktur gällande bemanning såsom parvård, där sjuksköterskan och undersköterskan arbetar i par, hade kanske sjuksköterskans arbete fördelats annorlunda och mer tid hade lagts på basal omvårdnad och därmed direkt omvårdnad.
Den tid som uppmättes för direkt omvårdnad var sannolikt nära den faktiska tidsåtgången, då det var enkelt att kategorisera denna tid som direkt i och med patientens närvaro. Den arbetstid som observatörerna avstod från att mäta, såsom fikaraster, skulle om den mätts ha placerats in under indirekt omvårdnad. Detta får till följd att om beräkningarna av datamaterialet i denna studie hade baserats på den totala arbetstiden, hade den procentuella andelen direkt omvårdnad minskat. Slutsatser
En översiktlig bild av hur sjuksköterskans arbete är fördelat har synliggjorts och resultatet anses som trovärdigt och kan möjligen ses som generaliserbart för den specifika avdelningen. Dock måste vissa förhållanden tas i beaktning, såsom att sjuksköterskorna har olika erfarenhet, olika sätt att arbeta och att
patientunderlaget skiljer sig från dag till dag. För att kunna få ett mer generaliserbart resultat som även kan överföras till andra förhållanden och verksamheter hade fler observationer behövts göras.
Denna studie kan ses som ett komplement till de tidigare studierna av Andersson & Karnehed (2007) och Olsson & Wighed (2008). Ytterligare studier skulle kunna tillföras för att bilda en större studie, där olika vårdavdelningar är representerade,
vilket möjliggör en vidare jämförelse gällande arbetsfördelning. Ett större antal observationer under en längre tid skulle kunna göra resultatet mer generaliserbart. Om det görs fler studier med samma val av metod kan det vara intressant att jämföra den uppmätta tiden med den totala arbetstiden. Andra framtida studier kring ämnet skulle kunna belysa sjuksköterskans egen uppfattning av hur mycket tid han/hon lägger ner på olika omvårdnadsuppgifter. Det skulle även vara av intresse att undersöka vad sjuksköterskor har för syn på hur deras arbete är fördelat och var de anser att fokus gällande omvårdnadsarbetet bör ligga. I och med studien kan den undersökta avdelningen få en bild av hur sjuksköterskans tid är fördelad. Detta kan vara ett stöd för tankar kring
förändringsarbete på olika nivåer, från personliga förändringar till förändringar på organisatorisk nivå, samt en bekräftelse på hur arbetstiden fördelas och används. För att frigöra tid till patienterna från andra arbetsuppgifter, menar Inde (2006) att större omstruktureringar kan bli nödvändiga. Även en gemensam värdegrund där den enskilde patientens vårdbehov står i centrum är ett måste (a a). Frågan är om det finns utrymme för en mer patientnära omvårdnad på den undersökta
avdelningen i nuläget, eller om en tydligare gemensam satsning måste göras för att all personal ska kunna sträva mot samma mål?
REFERENSER
Albinsson, G & Arnesson, K (2000) Maktutövning ur ett organisations- och genusperspektiv- en studie vid tre vårdavdelningar. Doctoral Theses. Institutionen för pedagogik, Lärarutbildningen, Malmö Högskola.
Andersson, P & Karnehed, S (2006) Spindeln i nätet; vad sjuksköterskan arbetar med och hur arbetet är fördelat. Examensarbete i omvårdnad. Malmö högskola, Hälsa och samhälle.
Arbetstidslagen, 1982:673
Befring, E (1994) Forskningsmetodik och statistik. Lund: Studentlitteratur. Ejlertsson, G (2003) Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur. Erlöv, I & Petersson, K (1998) Från kall till akademi – ideologiska förändringar i
sjuksköterskeutbildningen under 1900-talet. Lund: Studentlitteratur.
Hartman, J (2004) Vetenskapligt tänkande: från kunskapsteori till metodteori. Lund: Studentlitteratur.
Holmdahl, B (1994) Sjuksköterskans historia - från siukwakterska till
omvårdnadsdoktor. Stockholm: Liber AB
Inde, M (2006) Framtidens vårdmodell Patientnärmre vård- Hur gör man? Landstinget i Värmland: Utvecklingsstaben.
Jinks, A.M & Hope, P (2000) What do nurses do? An observational survey of the activities of nurses on acute surgical and rehabilitation wards. Journal of nursing
Management, 8, 273-279.
Lundgren, S & Segesten, K (2001) Nurses’ use of time in a medical-surgical ward with all-RN staffing. Journal of Nursing Management, 9, 13-20.
Mulhall, A (2003) In the field: notes on observation in qualitative research.
Journal of Advanced Nursing, 41(3), 306-313.
Olsson, C & Wighed, M (2008) Fördelning av sjuksköterskans omvårdnadsarbete; observationer under ett dygn. Examensarbete i omvårdnad. Malmö högskola, Hälsa och samhälle.
Polit, DF & Beck, CT (2006) Essentials of Nursing Research Methods, appraisal
and utilization. 6th Ed. Philadelphia: Lippincott.
Sekretesslagen, 1980:100
Socialstyrelsen (2000) Omfattningen av administration i vården (Artikelnr 2000-77-001).
SOSFS 1993:17, Socialstyrelsens allmänna råd för omvårdnad inom Hälso och Sjukvården.
SOSFS 1993:20, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om patientjournallagen.
Sveriges kommuner och landsting (2005) Effektivare nyttjande av tid och resurser? - Kartläggning av de administrativa processerna samt undersköterskors och läkarsekreterares uppgifter. 91-7164-042-8.
BILAGOR
Bilaga 1: ChecklistaBilaga 2: Informationsbilaga Bilaga 3: Samtyckesbilaga
CHECKLISTA
Bilaga 1 Direkt omvårdnadBasal omvårdnad: Hjälp och stöd gällande ADL; exempelvis personlig hygien,
näringstintag, elimination och mobilisering samt kommunikation i samband med detta.
Information / samtal / undervisning: Innefattar direkt kommunikation med
patienten, även ickeverbal. Exempelvis vårdplaneringar, ankomstsamtal,
information om sjukhusvistelse, samtal med andra professioner och anhörigsamtal där patienten och sjuksköterskan närvarar.
Undersökningar: Avser mätning av patientens puls, blodtryck, andning,
temperatur, saturation, provtagning samt kontrollerande av sår och rodnad. Innnefattar även undersökningar som EKG, bladderscanning och kontroll av neurologisk status.
Administration av läkemedel: Avser sättande, kontrollerande och borttagande
av PVK och infusion samt givande av läkemedel i olika former såsom injektion och per os och information och undervisning i samband med läkemedelsgivande. Här ingår även såromläggning, syrgasbehandling och KAD-skötsel såsom sättande, uttagande och spolning av kateter.
Indirekt omvårdnad
Rapportering: Muntlig och skriftlig rapport mellan personal och de olika passen
vid skiftbyte, samt fördelning av arbetsuppgifter sinsemellan sjuksköterskor och andra yrkeskategorier på avdelningen under hela arbetspasset.
Iordningställande av läkemedel: Innefattar iordningställande av patienters
läkemedel, påfyllning av läkemedelsvagnar och läkemedelsrum samt signering i medicinlistor. I punkten ingår även kontrollerande och informationssökande om det aktuella läkemedlets effekt och biverkningar.
Dokumentation/administration: Dokumentation i pappersjournaler,
datajournaler, samt vårdplaneringsadministration. Ifyllande och sammanställning av remisser, vändscheman, vätskebalans- och kostregistreringslistor och liknande dokument ingår också i denna punkt. Pappers- och planeringsarbete.
Kontakt med anhöriga: Personligt möte eller telefonkontakt med anhöriga
angående inlagda patienter där den omnämnda ej närvarar.
Kontakt med andra instanser: Innefattar kontakt med andra sjuksköterskor,
yrkeskategorier och avdelningar gällande exempelvis konsultation, lediga
vårdplatser, vårdplaneringsmöten och undersökningsresultat. Överrapportering av patienter från andra avdelningar.
Rond: Samling av sjuksköterska och läkare för genomgång av patienters
medicinska situation.
