Examensarbete Malmö universitet
Biomedicinsk laboratorievetenskap 15 hp Hälsa och samhälle Biomedicinska analytikerprogrammet 205 06 Malmö Januari - Mars 2018
JÄMFÖRELSE AV VÄNSTER
FÖRMAKSVOLYM I APIKAL
TVÅKAMMARPROJEKTION,
INSPELADE MED TVÅ OLIKA
ULTRALJUDS GIVARE
(S5-1 OCH X5-1)
NASRIN LATIFPOUR
2
JÄMFÖRELSE AV VÄNSTER
FÖRMAKSVOLYM I APIKAL
TVÅKAMMARPROJEKTION,
INSPELAD MED TVÅ OLIKA
ULTRALJUDSGIVARE
(S5-1 OCH X5-1)
NASRIN LATIFPOUR
Latifpour, N. Jämförelse av vänster förmaksvolym i apikal tvåkammarprojektion, inspelade med två olika ultraljudsgivare (S5-1och X5-1). Examensarbete i Biomedicinsk laboratorievetenskap,15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för Biomedicinsk vetenskap, 2018.
Abstrakt: Vänster förmaksstorlek har prognostisk betydelse inom kardiologi.
Det finns generellt enighet om att vänster förmaksvolymmätning (VFV) är det bästa mätmåttet av vänster förmaksstorlek. För närvarande används S5-1 som är en phased array givare, som första val, för att avbilda 2-dimensionella två- och fyrkammarvyer. Matrix array givaren X5-1 är ett praktiskt kliniskt alternativ för insamling av samma 2D projektioner men den har inte utvärderats på ett adekvat sätt mot S5-1 givare avseende VFV. Syftet med studien är att undersöka om det föreligger någon statistisk signifikant skillnad vid bestämning av VFV i apikal tvåkammarvy beroende på val av givare. Studien omfattade 50 patienter som var remitterade för en ekokardografisk undersökning på avdelningen för klinisk fysiologi och nuklearmedicin på Skånes Universitetssjukhus i Malmö.
Ekokardiografiska bilder, insamlades med båda givarna, från både patienter med normal och abnormal vänster förmaksstorlek som hade sinusrytm. VFV mättes med Simpsons biplanmetod efter gällande amerikanska och europeiska riktlinjer. Det fanns en signifikant korrelation mellan medelvärdet av VFV, mätta på bilder som erhållits med de två olika insamlingsmetoderna (r =0,98, P 0,0001). Den utförda Bland-Altmananalysen visade också en statistiskt signifikant
överensstämmelse i VFV mätning mellan de två insamlingsmetoderna. Studien visade att X5-1 givaren kan vara ett praktiskt alternativ för att erhålla 2D tvåkammarprojektion på ett mer tidseffektivt sätt jämfört med S5-1 givaren.
Nyckelord: apikal tvåkammarprojektion, S5-1 givare, Simpson's biplanmetod, tvådimensionell ekokardiografi, vänster förmak, vänster förmaksvolym, X5-1 givare
3
EVALUATION OF LEFT ATRIAL
VOLUME IN APICAL 2-
CHAMBER VIEW, RECORDED
WITH TWO DIFFERENT
ULTRASONIC TRANSDUCERS
(S5-1 and X5-1)
NASRIN LATIFPOUR
Latifpour, N. Evaluation of left atrial volume in apical 2-chamber view, recorded with two different ultrasonic transducers (S5-1 and X5-1). Degree project in Biomedical Science, 15 Credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Biomedical Science, 2018.
Abstract: Left atrial size has a prognostic significance in cardiology.
There is ecumenical agreement that measurement of left atrial volume (LAV) is the best way to evaluate the left atrial size. Currently, S5-1, a phased array transducer, is used as the first choice to depict the 2-dimensional (2D) two- and four apical chamber views. X5-1, a matrix array transducer, is a practical clinical option for collecting the same 2D projections, but it has not been adequately assessed against the S5-1 transducer with LAV in consideration. The purpose of the present study was to investigate whether there is any statistically significant difference in the determination of LAV in apical two chamber views depending on the choice of transducer. The study included 50 patients who were referred for an echocardiographic examination at the Department of Clinical Physiology and Nuclear Medicine at Skåne University Hospital in Malmö. Echocardiographic images collected with both transducers, from patients with both normal and abnormal left atrial sizes and with sinus rhythm. LAV was measured using Simpson's biplane method according to the current American Society of
Echocardiography (ASE) and European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) guidelines. There was a significant correlation between the mean of LAV, measured in images obtained by the two different transducers (r = 0.98, P 0.0001). The Bland-Altman analysis showed a statistically significant agreement in LAV measurement between the two methods. The X5-1 transducer is possibly a practical alternative to obtain 2D apical two-chamber projection in a more time efficient manner compared to the S5-1 transducer.
keywords: apical two chamber view, left atrium, left atrial volume, S5-1
transducer, Simpson's biplane method, two-dimensional echocardiography, X5-1 transducer
4
FÖRKORTNINGAR
ASE American Society of Echocardiography BSA Body Surface Area
EKG Elektrokardiografi
EACVI European Association of Cardiovascular Imaging
FF Förmaksflimmer
HS Hjärtsvikt
SD Standardavvikelse
SPSS Statistical Package for Social Sciences 2D Tvådimensionell
2DE Tvådimensionell ekokardiografi 3D Tredimensionell
3DE Tredimensionell ekokardiografi TTE Transtorakal ekokardiografi VF Vänster förmak
VFV Vänster förmaksvolym
5
FÖRORD
Jag är oerhört tacksam gentemot min handledare Andreas Malmgren som alltid fanns där som stöd och guidade mig genom processen att konceptualisera, organisera och finslipa mitt arbete. Jag vill tacka honom för trevliga möten och givande diskussioner. Jag vill dessutom tacka alla på kliniken som samlade in ekokardiografiska bilder till min studie. Jag tackar även enhetschefen på klinisk fysiologi på Skånes Universitetssjukhus i Malmö, Liz Geidenstam-Åkesson, som gav tillåtelse att låta mig utföra mitt examensarbete i hennes verksamhet.
Jag vill rikta min särskilda tacksamhet till min familj som stöttade och inspirerade mig när jag behövde, vilket har varit enormt meningsfullt för att slutföra detta arbete.
6
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND 7 S5-1 givare 8 X5-1 givare 8 Syfte 9MATERIAL OCH METOD 9
Urval 10
Metod 10
Insamling av 2D loopar med S5-1 och X5-1 givare 10
Volymsbestämning av vänster förmak 10
Databehandling 13 Statistik 13 Etisk bedömning 14 RESULTAT 14 DISKUSSION 16 Urvalsdiskussion 16 Metoddiskussion 17 Statistikdiskussion 18 Resultatdiskussion 19 KONKLUSION 20 REFERENSER 21
7
BAKGRUND
Vänster förmak (VF) är ett av hjärtats fyra hålrum och är anatomiskt beläget som en vänster posterior hjärtkammare i den övre halvan av hjärtat. Detta fungerar som en ledning mellan lungvenerna och vänster kammare (VK). Anslutningen mellan VF och VK är genom mitralisklaffen [1–2]. Det vänstra förmaket mottar syrerikt blod från lungorna och pumpar sedan blodet vidare till vänster kammare genom mitralisklaffen. Från vänster kammare pumpas det syrerika blodet ut i cirkulationssystemet och distribueras till kroppens vävnader [3].
Majoriteten av individerna med systoliska och diastoliska dysfunktion i vänster kammare befinner sig i den prekliniska fasen av hjärtsvikt (HS) [4]. Metoder för att bedöma risken för progression till symptomatisk HS skulle vara kliniskt värdefulla. Vänster förmaksstorlek är en känd prognostisk markör i flera tillstånd, såsom HS [5–8], hjärtinfarkt [9], förmaksflimmer (FF) och tromboemboliska händelser. Mätning av vänster förmaksvolym (VFV) återspeglar underliggande, ofta dolda, hjärt-kärlsjukdomars svårighetsgrad hos patienter. Förekomst av vänster förmaksförstoring medför en kliniskt signifikant risk för negativa kardiovaskulära konsekvenser för patienten [10–12].
Förmaksflimmer är en av de vanligaste hjärtrytmstörningarna som ökar i samband med ålder och står för cirka en tredjedel av sjukhusvistelser för hjärtarytmier [13]. Det är en viktig orsak till stroke och är förknippad med dubbel ökning av
morbiditet (sjuktal) och mortalitet (dödlighet) och med en markant minskning av vardagens funktion och livskvalitet [10–13]. Trots användning av potenta
antiarytmiska läkemedel är förmaksflimmer återkommande efter kardioversion (elkonvertering av förmaksflimmer) fortfarande vanligt [14], vilket leder till upprepade kardioversionsåtgärder. Flera kliniska och ekokardiografiska variabler har rapporterats att förutsäga återfall i förmaksflimmer hos patienter efter lyckad kardioversion [15–16] men deras roll diskuteras fortfarande. Bland dessa visade sig anteroposterior vänster förmaksdiameter mätt med M-mode, som är en endimensionell mätning av förmaksstorlek, vara i korrelation med kliniska
riskfaktorer för att förutsäga FF [15,17–18]. Även om denna mätning har använts i stor utsträckning i klinisk praxis och forskning representerar det felaktigt VF-storlek [19–20]. Mätning av vänster förmaksvolym är att föredra eftersom det möjliggör bättre bedömning av förmakets storlek och predikterar kardiovaskulära utfall bättre än linjär dimensionsberäkning av förmakets storlek [19].
För närvarande används den s.k. Simpsons biplanmetod i samband med tvådimensionell ekokardiografi (2DE) i stor utsträckning för att utvärdera VF volymen. Med hjälp av transtorakal ekokardiografi (TTE), möjliggörs en icke-invasiv, snabb och omfattande bedömning av hjärtats anatomiska struktur och funktion [2–3, 21–24].
VF volymmätning med hjälp av Simpsons biplanmetod baseras på summeringen av volymer i flertal parallella cylindrar i två plan, nämligen apikal fyr- och tvåkammarprojektioner, se figur 1 [2, 24].
8
Figur 1. Mätning av vänster förmak (LA) volym från Simpson-biplan metod som använder apikala 4- och 2-kammarsvyer vid ventrikulär slutsystole (maximal VF storlek). 20 skivor erhållna från ortogonala vyer [2, 24].
Tvådimensionell avbildning använder elektroniskt styrda, phased array givare med flera emitterande och mottagande element inbäddade i givaren. Denna typ av givare används mest inom ekokardiografi. De är uppbyggda av ett elektroniskt system som genom att justera tidpunkten för aktivering av de enskilda
kristallelementen, kan svepa ljudstrålen i en båge över ett förutbestämt fält [2, 25– 26]. 2DE är grunden för den ekokardiogarfiska undersökningen [26–28]. I stället för att upprepade gånger skjuta ultraljudspulser i en enda riktning, riktar givaren vid 2DE sekventiellt ultraljudspulserna över en sektor av hjärtanatomi. På detta sätt kan den tvådimensionella bildinspelningen visa en tomografisk sektion av hjärtanatomi och den kan även visa dess form och väggrörlighet [2–3].
S5-1 givare
Vid användande av de konventionella tvådimensionella givarna, som exempelvis S5-1, sänds ultraljudsstrålar ut i form av en sektor som kan skära hjärtat i platta snitt. För att få fram en optimal apikal fyrkammarvy i ett tvådimensionellt scanningssystem flyttas sändaren ner något på bröstkorgen tills sändaren hamnar mitt över apex och ultraljudsstrålen skär genom hjärtats alla fyra kammare så att alla fyra hjärtrummen visualiseras samtidigt på skärmen [2–3]. För att beräkna vänster förmaksvolym med hjälp av Simpsons biplanmetod krävs även en apikal tvåkammarvy av hjärtat för att få mer pålitliga biplanmätningar [2, 27]. Detta innebär emellertid att visualisering av olika hjärtplan som samlas in med S5-1 givaren kräver manuell lägesförändring av givaren. Med S5-1 givaren vrider undersökaren proben cirka 600 moturs från ett optimalt apikalt fyrkammarssnitt för att få fram en tvåkammars projektion [29]. Den apikala tvåkammarvyn skär genom vänster kammares anteriora och inferiora vägg samt apex, mitralisklaffen och vänster förmak [2–3, 29–30].
X5-1 givare
En relativ ny utvecklad givare som används för avbildning av hjärtats olika hålrum är X5-1 givare; en s.k. matrix array givare [30–32]. Denna typ av givare innehåller 2500 till 9000 enskilda piezoelektriska kristallelement som tillåter strålstyrning i multipla direktioner, vilket möjliggör att ett tredimensionellt (3D) data set av ca. 30o × 60o kan förvärvas [32–35].
9
Matrix-array givare, även kallad xMATRIX, används inom ett stort antal kliniska tillämpningar, inklusive vuxna och pediatriska hjärtundersökningar. Med så många piezoelektriska kristallelement, har denna givare en egenskap för fokusering och styrning i 360-grader. Live X-Plane imaging skapar och presenterar simultant två högupplösta två- och fyrkammarvyer från samma hjärtslag, så att dubbelt så mycket klinisk information fångas på samma tid jämfört med konventionell 2D-bildtagning [33–35].
iRotate är en egenskap som är tillgänglig hos X5-1 matrix array givaren som underlättar bildkvaliteten och arbetsflödet. Istället för att manuellt rotera givaren och söka efter ett optimalt ekokardiografiskt fönster, roterar iRotate elektroniskt för att få uppfattningen i det akustiska fönstret. Med X5-1givare kan iRotate tekniken komplettera ett helt ekokardigrafi undersökningsprotokoll, inklusive förvärvning av 4-kammare, 2-kammare och 3-kammare i 2D-bilder, från samma fönster utan att flytta givaren [33]. Med X5-1 givaren ändras gradantalet som ändrar riktningen av ultraljudsstrålen och på så sätt fås tvåkammarvyn utan att vrida på själva givaren (figur 2) [33–34].
Figur 2. iRotate tekniken hos X5-1 givare. A: En apikal fyrkammarprojektion. B: Apikal
tvåkammarprojektion som fås genom att automatiskt vrida ultraljudsstrålen utan att rotera givaren för hand [33].
Syfte
Syftet med studien är att undersöka om det föreligger någon statistisk signifikant skillnad vid bestämning av vänster förmaksvolym i apikal tvåkammarvy beroende på om S5-1 eller X5-1 används som givare.
MATERIAL OCH METOD
För att studera om val av givare har en signifikant betydelse vid bestämning av vänster förmaksvolym utfördes en standardiserad transthorakal ekokardiografisk undersökning med både S5-1 och X5-1 givare på samtliga patienter.
10
Urval
Studien omfattade 50 patienter, samtliga äldre än 18 år, som var remitterade för en ekokardiografisk undersökning på avdelningen för klinisk fysiologi och
nuklearmedicin på Skånes Universitetssjukhus i Malmö. Ekokardiografiska bildinspelningar från både patienter med normal och abnormal vänster
förmaksstorlek som hade sinusrytm inkluderades. En dålig bildkvalitet ger en opålitlig mätning av VF volym, därför exkluderades patienter vars bilder hade suboptimal bildkvalité samt patienter med arytmi och känt förmaksflimmer och förmaksfladder [15, 17, 36]. Insamlade retrospektiva data användes från patienter som var remitterade för en rutin ekokardiografisk undersökning på kliniken.
Metod
Insamling av 2-dimensionella loopar i fyr- och tvåkammarprojektioner av hjärtat genomfördes mellan december 2017 och februari 2018 av erfarna biomedicinska analytiker på avdelningen med ultraljudsapparaten Philips iE33 (Philips Medical Systems, Andover, MA, USA) och dess två olika tillhörande givare; S5-1 och X5-1. Vid den ekokardiografiska undersökningen låg patienten med bar överkropp i vänster sidoläge. Patienten ombads att lägga vänstra armen under huvudet i syfte att bredda ut revbenen så mycket som möjligt för en optimal bildtagning av hjärtat [37]. Ett unipolärt EKG med tre elektroder kopplades på. Detta för att registrera hjärtrytmen hos patienter för att få en uppfattning om var i hjärtcykeln
mätningarna kommer att genomföras [3,22,37].
Insamling av 2D loopar med S5-1 och X5-1 givare
Med hjälp av S5-1 och X5-1 givarna spelades 2D lopparna i apikal fyr- och tvåkammarprojektioner in genom att givarna placerades apikalt på patientens vänstra sida av bröstkorg [2–3,22,37–38]. För orientering av
fyrkammarprojektionen placerades givaren antingen vid tredje eller fjärde interkostalrummet med skåran riktad ner mot britsen. På en optimal bild ska aortan inte vara synlig, alla hjärtats hålrum ska vara öppna och visualiserade i bilden. Dessutom eftersträvas en spetsig apex, centrerad i sektorbilden. För att få fram tvåkammarprojektionen med S5-1 givare roterades givaren cirka 60 grader moturs i förhållande till placeringen av givaren i fyrkammarvyn [2–3, 29–30]. Med X5-1 givaren spelades istället en apikal tvåkammarbild in genom att vrida ultraljudsstrålen automatiskt ca. 60 grader utan att vrida själva givaren för hand [33–34].
Volymsbestämning av vänster förmak
Mätning av vänster förmaksvolym, insamlade med respektive givare skedde off-line i efterhand. Simpsons biplanmetod utfördes i programmet IntelliSpace Cardiovascular (version 2.3, Philips Medical Systems, Andover, MA, USA) för mätning av volymen i 2D looparna. VF volymen bör mätas i slutet av vänster kammars systole, när vänster förmak är som störst [2,21–22]. Som hjälp till den visuella storleksbedömningen i vilken bild förmaket ansågs vara som störst, användes EKG registrering för att bedöma var i hjärtcykeln mätningarna skulle göras [3,22,37].
I fyrkammarprojektionen linjerades förmakets endokard manuellt ut från det septala mitralisklaffseglets fästpunkt till det laterala mitralisklaffseglets fästpunkt och därefter för att utmärka den basala förmakskaviteten ritade programmet ut en
11
rak linje mellan dessa fästpunkter (figur 3) [2,21–22]. Vid utlinjeringen exkluderades lungvenerna och vänster förmaksöra från förmaksvolymen. När utlinjeringen var klar delade analysprogrammet in den i 20 cylindrar/skivor och antog att varje skivbredd representerar en ellips diameter. [2, 21–23]. I denna metod beräknas varje cylindervolym automatiskt i programmet genom att multiplicera cylinders area och höjd (h) och därefter med hjälp av
disksummationsteknik beräknas summan av cylindrarnas volymer som är erhållna från ortogonala vyer [2, 21–24, 37].
Figur3. Mätning av vänster förmaksvolym i stillbild i fyrkammarprojektion, genomförd med Simpsons biplanmetod. S och L representerar septala respektive laterala mitralisklaffseglets fästpunkter. (Bilden är tagen och publicerad med tillstånd av Andreas Malmgren, klinisk fysiologi och nuklearmedicin, SUS Malmö-2018).
På samma sätt genomfördes volymmätningarna i tvåkammarbilderna erhållna med både S5-1 och X5-1 givare. Även här ritades linjerna ut längs vänster förmaks endokardium då förmakets storlek var som störst. Här började utlinjeringen från inferiora mitralis annulus till den anteriora mitralis annulus (figur 4 och 5) [3,22,37]. Beräkning av volymen i denna vy skedde på samma sätt som nämnts i fyrkammarvyn ovan. Därefter beräknades ett medelvärde av volymerna uppmätta i fyrkammarvyn och tvåkammarvyn för respektive givare.
Vid beräkning av VFV med Simpsons biplanmetod för varje givare, spelade det ingen roll om fyrkammarbilden som användes, var tagen med S5-1 eller X5-1 givaren. Anledningen är att båda givare placeras på samma ställe på bröstkorgen hos en och samma patient och följer samma insamlingsteknik för att spela in fyrkammarprojektionen (figur 6).
12
Figur 4. Mätning av vänster förmaksvolym i stillbild i tvåkammarprojektion, erhållen med S5-1 givare, med Simpsons biplanmetod. I och A representerar mitralisklaffens fästpunkter inferiort och anteriort. (Bilden är tagen och publicerad med tillstånd av Andreas Malmgren, klinisk fysiologi och nuklearmedicin, SUS Malmö-2018).
Figur 5. Mätning av vänster förmaksvolym i stillbild i tvåkammarprojektion, erhållen med X5-1 givare, med Simpsons biplanmetod. I och A representerar mitralisklaffens fästpunkter inferiort och anteriort. (Bilden är tagen och publicerad med tillstånd av Andreas Malmgren, klinisk fysiologi och nuklearmedicin, SUS Malmö-2018).
13
Figur 6. Medelvärde av volymerna uppmätta i fyrkammarvyn och tvåkammarvyn för respektive givare används för beräkning av VFV med Simpsons biplanmetod. (Bilden är tagen och publicerad med tillstånd av Andreas Malmgren, klinisk fysiologi och nuklearmedicin, SUS Malmö-2018).
Databehandling
All rådatabehandling och medelvärdesberäkningar samt beräkning av ändrade gradtal med X5-1 givare för tvåkammarprojektionen utfördes i programmet Excel (version 2016 för Mac, Microsoft Office).
Statistik
Vid sammanställningen av data beräknades ett medelvärde och ett spridningsmått, nämligen standardavvikelse av mätningar för vänster förmaksvolym (ml) för båda givarna. I samband med redovisning av resultat för mätvärdena utfördes både signifikansanalys och en konfidensintervallanalys; en Pearsons rangkorrelation respektive Bland Altmananalys. Samtliga statistiska analyser och grafiska
visningar av data genomfördes med hjälp av SPSS (IBM Corporation, New York, USA, Statistical Package for Social Sciences version 25) [39].
Pearsons korrelationsanalys genomfördes för att beskriva samvariation mellan de två insamlingsmetoderna. För att kunna göra den här prediktionen krävs ett godtagbart högt linjärt samband mellan motsvarande mätvärden med avseende på inspelningsmetoderna, vilket mäts med hjälp av korrelationskoefficienten som betecknas som r. Korrelationskoefficienten (r-värdet) kan som högst och lägst anta ett värde på +1 respektive -1. Ett r-värde på +1 tolkas som ett starkt positivt linjärt samband mellan metoderna medan ett lägre värde som närmar sig 0 och -1 tyder på inget linjärt samband respektive starkt negativt linjärt samband mellan insamlingsmetoderna [40]. Programmet beräknar fram även ett P-värde som talar om huruvida korrelationen är signifikant eller icke-signifikant [40–41].
Nivån på överensstämmelsen mellan mätvärdena från de två insamlingsmetoderna bedömdes med användning av Bland-Altmananalys [41–43]. Medelvärdenas
14
skillnad och standardavvikelsen för skillnaden mellan metoderna användes för att beräkna storleken på skillnaden som sannolikt kommer att uppstå mellan de båda. Utöver den statistiska analysen kompletterades även beräkningstabellerna med ett spridningsdiagram, en s.k. Bland-Altmandiagram.Y-axeln och X-axeln i
diagrammet kartlägger skillnaden mellan de två mätningarna mot medelvärdet av de två mätningarna. Ett konfidens intervall på 95% valdes till testet, vilket innebär att om P- värdet, erhållen utifrån testet, blir större än 0,05 (P 0,05) indikerar det på en statistisk icke-signifikant skillnad mellan volymer från de två
insamlingsmetoderna [42–43]. Detta betyder även att i en bra överensstämmelse mellan insamlingsmetoderna, förväntas att minst 95% av volymmätningarna ligger inom ramarna för s.k. grad av överensstämmelse (limits of agreement) [41– 43]. Graden av överensstämmelse beräknas med hjälp av medelvärdet och
standardavvikelse av skillnaderna och presenteras av tre referenslinjer på diagrammet där de övre och under gränserna definieras utifrån formeln: medelskillnad 1,96 standardavvikelsen. Den tredje linjen i mitten representerar medelvärdet av skillnader i mätvärdena [42–43].
Etisk bedömning
Då studien använde sig av inspelade data från undersökningar på patienter som är redan gjorda i medicinskt och diagnostiskt syfte av legitimerade biomedicinska analytiker kommer ingen etikansökan skickas till den lokala etiska nämnden. Dessa patienter skulle gå igenom den här undersökningen och denna process skulle ändå ske då de var på kliniken efter remittering från läkare och av medicinska skäl. Därför innebär studien ingen ytterligare undersökning än den redan gjorda rutinundersökningen och medför inte någon extra belastning eller risker för patienten. Studien är en validering av två olika insamlingstekniker som kan användas i kliniken för att spela in 2D bilder av apikal tvåkammarvy. Av den anledningen ansågs det inte behövas en etisk prövning av studien.
Patienternas personuppgifter och identitet behandlas konfidentiellt och i enlighet med sekretessbestämmelser. Alla bilderna som används i studien från mätningar på patientdata avidentifieras.
RESULTAT
Studien inkluderade 50 patienter och mätningar av VFV kunde genomföras hos samtliga. Resultaten av samtliga vänster förmaksvolymmätningar i apikal 4-kammarvy respektive 2-4-kammarvy, insamlade med både S5-1 och X5-1 givare redovisas i form av medelvärde, standardavvikelse (SD), graden av
överensstämmelse och respektive P-värde. Ur Bland-Altmananalysen framgår att båda inspelningsmetoderna ger en medelskillnadsvolym ifrån varandra på - 0,29 ml, en SD på 1,8 ml, som hamnar inom 95 % konfidensintervallet (3,2, -3,8) och graden av överensstämmelse med ett P-värde på 0,225.
Beräkningarna för Pearsons korrelationanalys mellan de båda
insamlingsmetoderna redovisas i tabellform (tabell 1). Samtliga resultat från båda analysmetoderna kompletteras med spridningsdiagram.
15
Tabell 1. Pearsons rangkorrelationskoefficient mellan volymsmätningarna i bilder erhållna med S5-1- och X5-1 givare.
Metod VFV från S5-1 givare VFV från X5-1 givare
med ändrat gradtal
Pearsons Korrelation (r-värde) 0,99 Signifikant bias (P) 0,000* N 50 Regressionskoefficient (r2) 0,98 VFV (ml): Vänster förmaksvolym * P0,001
Pearsons korrelationsanalys kompletteras med en grafisk beskrivning av sambandet mellan volymmätningar på bilder erhållna av två olika insamlingsmetoder (figur 7).
Figur 7. Spridningsdiagram med linjär rangkorrelationskoefficient mellan VFV mätvärdena från bilder inspelade med S5-1 givare och X5-1 givare med ändrat gradtal. Alla mätvärdena samlas runt regressionslinjen med en regressionskoefficient (r2) på 98 %.
I figur 8 presenteras Bland-Altmandiagrammet för värdering av överensstämmelse mellan de två metoder som användes vid inspelning av 2D loopar för apikal 4-och 2-kammarprojektioner. Diagrammet illustrerar den lilla skillnaden mellan
metodernas medelvärde (- 0,29 ml) som ligger väldigt nära noll. Med hänsyn till den statistiska felmarginalen med övre- och undre referenslinjen som ligger på 3,2 respektive -3,8 hamnar SD värdet inom 95% av konfidensintervallet (P0,05). Detta påvisas genom en ganska jämn fördelning av punkterna som förutom två icke-signifikanta outliners, ligger inom konfidensintervallet (figur 8).
16
Figur 8. Bland-Altman för VF-volymmätning på 2D bilder erhållna med S5-1 och X5-1 givare. Medelvärdet = -0,29, Övre referens linje = 3,2, Under referens linje = -3,8.
Det ändrade gradtalet för inspelning av apikal tvåkammarprojektion, med X5-1 givare, i förhållande till en apikal fyrkammarprojektion där gradtalet är lika med noll, hamnade inom intervallet 30 och 70 grader. Det genomsnittliga ändrade gradtalet hos de 50 deltagarna var 45 grader.
DISKUSSION
Det finns olika metoder inom ekokardiografi för mätning av vänster
förmaksstorlek och volym. I årtionde har den mest använda metoden inom detta området varit M-mode eller 2D mätning av anteroposterior dimensionen från den parasternala långaxelprojektionen. De nya riktlinjerna [22, 29, 44] anger dock att anteroposterior linjär dimension inte ska användas som enda mått på vänster förmaksstorlek, då måttet speglar förmakets storlek dåligt. Att bara mäta vänster förmaksstorlek i en dimension skulle ha varit pålitligt om det antogs att ett dilaterat vänster förmak expanderar lika mycket i alla dimensioner. De senaste amerikanska och europeiska riktlinjerna [22, 28,44] inom ekokardiografi
rekommenderar istället volymsmätning av vänster förmak för bedömning av dess storlek. Den föreslagna metoden för mätning av VF volymen är Simpsons
biplanmetod som anses spegla förmakets storlek på ett bättre sätt med mindre geometriska antaganden än att enbart mäta den anteroposteriora diametern [2, 21– 24, 37, 44].
Tidigare studier har gjorts för att jämföra olika VFV beräkningsmetoder [44]. Dock har det inte gjorts någon studie om huruvida de olika givarna skiljer sig åt vid inspelning av 2D bilder som används i volymmätningar.
Urvalsdiskussion
Urvalet till denna studie berodde på bildkvalitet vilket avgjordes i samband med patientens undersökning. En suboptimal bildkvalité kan leda till felaktiga
17
utlinjeringar av förmakets endokardiella kontur [45], vilket i sin tur kan innebära felskattade volymer samt otillförlitlig VF volymsbedömning. I och med att alla undersökningar utfördes av erfarna biomedicinska analytiker på avdelningen, bestämde de vilka loopar som uppfyllde kriterierna för en bra bildkvalité. Dessa patienters undersökningar användes i denna studie. På så sätt eliminerades brist av erfarenhet som en felkälla, vilket kan vara en styrka avseende studiens
tillförlitlighet.
Även svårundersökta patienter exkluderades pga. svårigheter med optimering av förmakets storlek.
Utöver på grund av bildkvalitet exkluderades även patienter med förmaksflimmer och förmaksfladder för att sådana tillstånd kan göra VF volymmätningen
svårbedömd [15, 17, 36]. Grunden till detta ligger dels i att vid förmaksflimmer och förmaksfladder hinner inte förmaket att fyllas optimalt med blod, vilket kan leda till underskattning av VF volymen och dels för att förmaksvolymen skulle variera mellan olika hjärtslag. På så vis skulle det behövas volymsmätningar över flera olika hjärtslag för att sedan ta ett genomsnitt av dessa.
Metoddiskussion
2DE är för närvarande den ledande undersökningsmetoden för bestämning av vänster förmaksstorlek [22, 44]. Trots snabb utveckling av ultraljudsapparater och multi-funktionella givare som kan generera både 2D och 3D bilder, är det
fortfarande de konventionella givarna, som exempelvis S5-1, som används mest av ekokardiograförer vid insamling av 2D bilder. Förklarningen kan dels vara att ekokardiograförerna är väl bekanta och förtrogna med S5-1 givaren och dels på grund av brist på tillräckligt med kunskap och studier kring inspelningsmetoder med andra typer av givare. Denna brist på information skapar en viss osäkerhet hos undersökaren om huruvida nya givare, som exempelvis X5-1, som egentligen är utformad för insamling av 3D bilder, kan erhålla lika bra 2D bilder som S5-1 givaren eller om de volymmätningar som görs på dessa bilder är lika trovärdiga som de inspelade bilderna med S5-1 givare.
Tre-dimensionell ekokardiografi (3DE) är en utvecklad teknik som har fördelen att övervinna de geometriska begränsningarna med 2DE [31–32]. Tack vare den nya tekniken gällande både ultraljudsapparater och givare, introducerar den tredimensionella ekokardiografin i sin tur nya, snabbare och eventuellt bättre möjligheter att redogöra för hjärtats anatomi och funktion [2–3, 20, 22]. Med en sådan fördel uppstår frågan om att varför metoden inte används istället för 2DE, för bedömning av förmaksstorlek. En förklaring kan vara att det inte finns någon applikation för utvärdering av förmaksvolymer insamlade med 3DE utan istället får en applikation avsedd för vänster kammare användas. Anledningen till att studien väljer att jämföra förmaksvolymer, erhållna med dessa två givare, med avseende på 2DE och inte 3DE är att det saknas referensvärde för
förmaksvolymsstorlek insamlade med 3DE. Ännu så länge föreslår gällande rekommendationer användning av Simpsons biplanmetod för bedömning av vänster förmaksvolym.
Det skulle vara oroväckande om volymmätning i apikala fyrkammarprojektionen inte överensstämmer med varandra då de är inspelade med två olika givare hos en
18
och samma patient. Denna projektion ska inte vara beroende av typ av givare som används då båda två placeras på samma ställe på bröstkorgen.
Alternativt kunde studien fokusera på att mäta VFV i enbart
tvåkammarprojektionen insamlade med S5-1 och X5-1 givarna. Tanken med studien var att använda Simpsons biplanmetod för bedömning av VFV, mest för att efterlikna den mätningsmetod som används i klinisk praxis så mycket som möjligt. I klinisk praxis rapporteras VFV alltid med hänsyn till Body Surface Area (BSA), d.v.s. kroppsyta, vilket beräknas utifrån patientens vikt (kg) och längd (cm) [22, 29, 44]. Studien korrigerar inte för BSA då syftet endast är att studera eventuell skillnad i förmaksvolym beroende på insamlingsteknik.
Mätning av samtliga vänster förmaksvolymer utfördes av en och samma person, vilket anses som en fördel i studien, genom att detta minimerar de eventuella mätfel och inter-variabilitet som kan uppstå mellan olika utövare när det gäller VFVmätningar. Brist på erfarenhet avseende att använda och arbeta i
analysprogrammet IntelliSpace Cardiovascular kan innebära att utlinjeringen inte utfördes helt korrekt. Men om utlinjeringen sker på ett enhetligt sätt hos samtliga deltagare så innebär det i sådana fall att samma mätfel upprepas hos samtliga.
Statistikdiskussion
Statistiska analyser utförda i studier som jämför metoder kräver vissa statistiska antaganden som till exempel beräkning av medelvärdet och standardavvikelse på de insamlade mätvärdena. Frågan som ska besvaras är huruvida metoderna är jämförbara i den utsträckning att den ena metoden kan ersättas med den andra med tillräcklig noggrannhet för det avsedda mätmålet.
Det första steget är att studera sambandet mellan variablerna, vilket i den här studien är VFV mätvärdena beroende på val av givare. Till bedömning av grad av linjärt samband mellan variablerna valdes Pearsons korrelationanalys. För att undvika fallgropar vid tolkning av korrelationskoefficienten åskådliggjordes resultatet i ett spridningsdiagram. Oavsett överensstämmelsen mellan inspelningsmetoderna med två olika givare, ansamlas data alltid runt en
regressionslinje, även kallas identitetslinje [39–41] som dras genom data. För att jämföra metoderna är identitetslinjen, där mätvärdena från båda
inspelningsmetoderna samvarierar 100% med varandra, mycket informativ och är nödvändig för att få en korrekt visuell bedömning av förhållandet mellan
metoderna.
Bland-Altmananalys används vanligtvis för att analysera överensstämmelsen mellan två olika typer av mätningar eller metoder. Den här studien har två
datauppsättningar. Dessa data kan ha en bra korrelation, vilket kan indikera att de har liknande variation i sina mätningar [39–41], men det kan bara vara ett tecken på att studien innefattar ett ganska utbrett urval och därmed innebär en hög korrelation, inte per automatik att det finns en bra överensstämmelse mellan två metoder [42–43]. Bland-Altmananalys är ett alternativt sätt att försöka rikta sig mot skillnaden mellan två volymsmätningar och den tillåter att undersöka förekomsten av någon systematisk skillnad mellan de två typerna av
inspelningsmetoder, beroende på val av givare, samt för att identifiera möjliga signifikanta avvikelser [41–43].
19
Resultatdiskussion
De statistiska analyserna påvisade en signifikant positiv korrelation (r=0,99 och P 0,001) samt en hög nivå av överensstämmelse mellan de två olika givarna för bestämning för förmaksvolym. Det fanns inga signifikanta skillnader i vänster förmaksvolym mellan inspelade projektioner med X5-1 och S5-1 givare. Dessutom överensstämde de två metoderna väl för mätning av VFV.
Studieresultat visar därför att VFV mätning på bilder tagen med X5-1 givare har mycket god överensstämmelse med VFV mätning på bilder tagen med S5-1 givare.
Mätvärdena som presenterades i Bland-Altmandiagrammet visade en ganska jämn fördelad koncentration av mätpunkterna över och under medelvärdelinjen. I den här statistiska analysen kan eventuella bias mellan de två uppsättningarna av data beskrivas med genomsnittlig skillnad mellan metoderna i spridningsdiagrammet [46].
Medelvärdet (-0,3) av skillnader i den här studien avviker väldigt lite ifrån nollinjen i diagrammet. De två outlier punkterna som ligger utanför graden av överensstämmelse väger tungt i förhållandet med medelvärde beräkningen, vilket leder till ett lägre medelvärde och därmed en proportionell bias i analysen. Detta bekräftas genom att en trend ses med ett större antal datapunkter som ligger över metodernas genomsnittliga skillnadslinje kontra under den linjen [41–43, 47]. Trots att bias i sig anses som en potentiell källa till systematisk oenighet mellan inspelningsmetoderna, betraktas den inte som en signifikant potentiell bias i denna studie då den hamnar inom 95% av konfidensintervallet för den genomsnittliga skillnaden (medelvärde ± 1,96 SD) och påverkar därmed inte den signifikanta överensstämmelsen (P 0,05) mellan mätvolymer från S5-1 och X5-1 givare [47].
Metoderna avviker inte från varandra. Det är knappt en milliliter (-0,3 ml) skillnad. Detta kan tyda på att undersökarna som har samlat in bilderna är rätt duktiga på att optimera förmaksstorleken även om de gör det manuellt genom att vrida S5-1 givaren.
Med den konventionella S5-1 givaren vrids proben för att få fram
tvåkammarprojektionen i syfte att undvika förkortning av kamrarna och förmaken och öppna upp förmaket så mycket som möjligt för att mäta volym och storlek på ett optimalt sätt. Detta förkortningsfenomen brukar förekomma oftast då
undersökaren vrider givaren från en optimerad fyrkammarprojektion till tvåkammarprojektion [2–3, 29, 38], vilket hos en del patienter kan vara svårt. Under studiens gång var det även intressant att studera om användning av x5-1 givare, som har egenskapen att vrida ultraljudsstrålen från en perfekt
fyrkammarvy till tvåkammarvy, kan minimera eller få bort risken med förkortning. De erhållna resultaten från denna studie visade att oavsett vilken
givare som användes så har det ingen betydelse för mätning av förmaksstorleken. Även om studien inte påvisade någon signifikant skillnad mellan dessa två givare, kan användningen av X5-1 givaren fortfarande innebära en fördel jämfört med S5-1 givaren i kliniken när det gäller tidsaspekten i undersökningar. Möjligen går det snabbare att vrida gradantalet med X5-1 givaren än att leta efter ett bra
S5-20
1 givaren fram för allt hos svårundersökta patienter. Detta kan innebära en kortare undersökningstid och mindre fysiska obehag som gynnar både patienter och undersökare. Dessutom kan iRotate egenskapen hos X5-1 givare leda till minskad handledsbelastning bland ekokardiograförer.
Resultaten visade även att det ändrade gradantalet med X5-1 givaren för
inspelning av tvåkammarprojektioner, varierade mellan 30 och 70 grader, med ett genomsnitt på 45 grader ifrån fyrkammarvyn. Detta gradantal är något mindre än vad som omnämns i litteraturen som anger att tvåkammarvyn ses ungefär 60 grader moturs i förhållande till fyrkammarvyn [2–3, 29].
KONKLUSION
Resultaten från studien har inte visat någon signifikant skillnad i vänster
förmaksvolym i tvåkammarprojektioner erhållna med två olika insamlingstekniker med S5-1 respektive X5-1 givare. På grund av brist på tidigare studier inom just detta område, kan inte resultatet från denna studie jämföras med andra. Detta betonar vikten av vidare undersökningar för att nå ett bekräftat och mer pålitligt resultat där ett större antal patienter kan vara av värde.
21
REFERENSER
1. Arvandi A, (2017) Left atrial function. Department of internal medicine, Texas tech university Health sciences center. The soutwest respiratory and critical care chronicles. 42-46.
2. Olsson A, (2010) Ekokardiografi (4:e uppl.). Stockholm: TrycksakSpecialisten AB.
3. Jonson B, Wollmer P, (2011) Klinisk fysiologi: med nuklearmedicin och klinisk neurofysiologi. Stockholm: Liber AB, s. 220–241.
4. Redfield M.M, Jacobsen S. J, Burnett J.C. Jr, Mahoney D.W, Bailey K.R, Rodeheffer R.J. (2003) Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. The Journal of the American Medical Association, vol.289, 194-202.
5. Rossi A, Cicoira M, Zanolla L. (2002) Determinants and prognostic value of left atrial volume in patients with dilated
cardiomyopathy. Journal of the American College of Cardiology, vol. 40, 1425–1430.
6. Rossi A, Temporelli P.L., Quintana M. (2009) Independent relationship of left atrial size and mortality in patients with heart failure: an individual patient meta-analysis of longitudinal data (MeRGE Heart
Failure). European Journal of Heart failure, vol.11, 929–936. 7. Kurt M, Wang J, Torre-Amione G, Nagueh S.F. (2009) Left atrial
function in diastolic heart failure. Circulation Cardiovasculare Imaging, vol.2, 10–15.
8. Takemoto Y, Barnes M.E, Seward J.B. (2005) Usefulness of left atrial
volume in predicting first congestive heart failure in patients > or = 65 years of age with well-preserved left ventricular systolic
function. American Journal of Cardiology, vol. 96, 832–836.
9. Moller J.E, Hillis G.S, Oh J. K. (2003) Left atrial volume: a powerful
predictor of survival after acute myocardial infarction. Circulation,
vol.107, 2207–2212.
10. Osranek M, Bursi F, Bailey K. R. (2005) Left atrial volume predicts
cardiovascular events in patients originally diagnosed with lone atrial fibrillation: three-decade follow-up. European Heart Journal, vol.26, 2556–2561.
11. Tsang TS, Barnes ME, Gersh BJ, Bailey KR, Seward JB. (2002) Left atrial volume as a morphophysiologic expression of left ventricular diastolic dysfunction and relation to cardiovascular risk burden. American Journal of Cardiology, vol.90, 1284-9.
22
12. Pritchett AM, Jacobsen SJ, Mohoney DW, Rodeheffer RJ, Bailey KR,
Redfield MM. (2003) Left atrial volume as an index of left atrial size: a
population-based study, Journal of the American College of Cardiology,
vol.40, 1036-43.
13. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S. (2010)
Guidelines for the management of atrial fibrillation: the task force for the management of atrial fibrillation of the european Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, vol. 31, 2369-429.
14. Bertaglia E, D'Este D, Zebro F, Zoppo F, Delise P, Pascotto P. (2002)
Success of serial external electrical cardioversion of persistent atrial fibrillation in maintaining sinus rhythm; a randomized study. European
Heart Journal, vol. 23, 1522-8.
15. Olshansky B, Heller EN, Mitchell LB, Chandler M, Slater W, Green M.
(2005) Are transthoracic echocardigraphic parameters associated with atrial fibrillation recurrence or stroke? Results from the atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) study. Journal of the American College of Cardiology, vol. 45, 2026- 33.
16. Kosior DA, Szulc M, Opolski G, Torbicki A, Rabczenko D. (2006)
Long- term sinus rhythm maintenance after cardioversion of persistent atrial fibrillation: is the treatment's success predictable? Heart Vessels,
vol.21, 375-81.
17. Parkash R, Green MS, Kerr CR, Connolly SJ, Klein GJ, Sheldon R.
(2004) The association of left atrial size and accurrence of atrial
fibrillation: a prospective cohort study from the canadian registry of atrial fibrillation. American heart journal, vol.148, 649-54.
18. Kerr CP, Humphries KH, Talajic M, Klein GJ, Connolly SJ, Green MS.
(2005) Progresion to chronic atrial fibrillation after the initial diagnosis of paroxysmal atrial fibrillation: results from the canadian registry of atrial fibrillation. American heart journal, vol.149, 489-96.
19. Tsang TS, Abhayaratna WP, Barnes ME, Miyasaka Y, Gersh BJ, Bailey
KR. (2006) Prediction of cardiovascular outcome with left atrial size: is volume superior to area or diameter? Journal of the American College of Cardiology, vol.47, 1018-23.
20. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka
PA. (2006) Recommendations for chamber quantification. European
Journal of Echocardiography, vol.7, 79-108.
21. Feigenbaum H, Armstrong WF, Ryan T. (2010) Feigenbaum's
echocardiography (7: e uppl.). Philadelphia: Lippincott Williams
&Wilkins.
22. Lang R M, Badano L P, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Emande L, Flachskampf F A, Foster E, Goldstein S A, Kuznetsova T, Lancellotti P,
23
Muraru D, Picard M H, Rietzschel E R, Rudski L, Spencer K T, Tsang W, Voigt J U, (2015) Recommendations for cardiac chamber
quantification by echocardiography in adults: an update from the American society of echocardiography and the European association of cardiovascular imaging. Journal of the American Society of
Echocardiography, vol. 28(1), 1-39.
23. Jiamsripong P, Honda T, Christina S. Reuss, R. Todd Hurst, Hari P. Chaliki, Diane E. Grill, Stephen L. Schneck, Rochelle Tyler, Bijoy K. Khandheria, Steven J. Lester. (2007) Three methods for evaluation of left atrial volume. European Journal of Echocardiography, vol.9, 351-355.
24. Lester S J. Ryan E W. Schiller N B. Foster E (1999) Best Method in Clinical Practice and in Research Studies to Determine Left Atrial Size. American Journal of Cardiology, vol.84, 829-832.
25. Misaridis T, Arendt Jensen J, (2005) Use of modulated excitation signals in medical ultrasound. Part II: Design and performance for medical imaging applications. Institute of Electrical and Electronic Engineering (IEEE), vol.52, No. 2.
26. Olofsson P. Å, Marsal K, (2014) Obstetriskt ultraljud. I: Olovsson M, (Red.) Medicinsk ultraljudsdiagnostik-fysik, teknik, biologiska effekter och säkerhetsaspekter (rapport: nr.73). sid:12–28. Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi.
27. Kircher B, Abott J A, Pau S, Gould R G, Himelman R B, Higgins C B, Lipton M J, Schiller N B. (1991). Left atrial volume determination by biplane two-dimensional echocardiography: Validation by cine computed tomography. American heart journal. vol.121, 864-871.
28. Gottdiener J S, Bednarz J, Devereux R, Gardin J, Klein A, Manning W J, Morehead A, Kitzman D, Oh J, Quinones M, Schiller N B, Stein J H, Weissman N J, (2004) American Society of Echocardiography
recommendations for use of echocardiography in clinical trials. Journal of the American Society of Echocardiography, vol. 17(10), 1086-119. 29. Jensen M. B, Sloth E, Larsen K M, Schmidt B. (2004) Transthoracic
echocardigraphy for cardiopulmonary monitoring in intensive care. European Journal of Echocardiography, vol. 21, 700-707.
30. Otto C. M, (2013) Textbook of clinical echocardiography. Philadelphia, PA: Saunders. 5th edition. ISBN: 9781455728572.
31. Jenkins C, Bricknell K, Chan J, Hanekom L, Marwick T H, (2007) Comparison of two- and three-dimensional echocardiography with sequential magnetic resonance imaging for evaluating left ventricular volume and ejection fraction over time in patients with healed myocardial infarction. The American Journal of Cardiology, vol. 99(3), 300-6.
24
32. Ruddox V, Mathisen M, Bækkevar M, Aune E, Edvardsen T, Otterstad J E, (2013) Is 3D echocardiography superior to 2D echocardiography in general practice? A systematic review of studies published between 2007 and 2012. International Journal of Cardiology, vol.168(2), 1306-15. 33. Franke A, (2017) One probe solution for 2D and 3D Echo, Clinical
benefits and workflow improvements. Klinikum Siloah, Hannover, Germany.
34. Fuhr G.R, Zimmermann H. Matrix array technology (2018). Fraunhofer Institute for Biomedical Engineering IBMT.
>http://www.oceanologyinternational.com/__novadocuments/216125?v= 635908295801030000 (2018-02-27).
35. Jeongdong W, Roh Y. (2013) Ultrasonic 2D matrix array transducer for volumetric imaging in real time. Ultrasonic Symposium (IUS), Institute of Electrical and Electronics Engineers (IEEE) International.
36. Zhang Q, Wang J.F, Sun Y, Dong Q, Yan Q, Luo X, Wu X, Liu J. (2017) Evaluation of left atrial volume and function using single- beat real time three-dimensional echocardiography in atrial fibrillationp patients. Department of echocardiography, Shanghai General Hospital, Shanghai Jiao Tong university school of medicine, China.
37. Lang R M, Bierig M, Devereux R B, Flachkampf F A, Foster E, Pellikka P A, Picard M H, Roman M J, Seward J, Shanewise J S, Solomon S D, Spencer K T, Sutton M S, Steward W J, (2005) Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of
Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. Journal of the American Society of
Echocardiography, vol.18(12), 1440-63.
38. Schiller N B, Shah P M, Crawford M, DeMaria A, Devereux R,
Feigenbaum H, Gutgesell H, Reichek N, Sahn D, Schnittger I, Silverman N H, Tajik J A, (1989) Recommendations for quantitation of left
ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on
Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. Journal of the American Society of Echocardiography, vol. 2(5), 358-67.
39. Wahlgren L, (2015) SPSS steg för steg. Lund: Studentlitteratur AB.
40. Bewick V, Cheek L, Ball J, (2003) Statistics review 7: Correlation and regression. Critical care, vol. 7(6), 451–9.
41. Campbell M J, Machin D, Walters S J, (2007) Medical Statistics: A Textbook for the Health Sciences. Chichester: John Wiley & Sons.
25
42. Bland J M, Altman D G, (1999) Measuring agreement in method comparison studies. Statistical methods in medical research, vol.8(2), 135–60.
43. Giavarina D, (2015) Understanding Bland Altman analysis. Clinical chemistry and hematology laboratory, San Bortolo Haspital, Vicenza, Italy. Biochemia Medica, vol.25(2), 141-151.
44. Jiamsripong P, Honda T, Reuss C. S, Hurst R.T, Chaliki H.P, Grill D.E, Schneck S.L, Tyler R, Khandheria B.K, Lester S.J, (2008) Three methods for evaluation of left atrial volume. European Journal of
Echocardiography, vol 9, 351-355.
45. Allisy-Roberts P, Williams J, (2008) Farr's physics for medical imaging. 2th edition, Philadelphia: Saunders.
46. Hollis S, Biochem A.C, (1996) Analysis of method comparison studies. Annals of Clinical Biochemistry, vol. 33, 1-4.
47. Johanson R, (2008) Assessment of Bias with emphasis on method comparison. Department of chemical pathology, Auckland City hospital, Auckland, New Zealand. The clinical biochemist reviews: 37- 42.
