Sjuksköterskeprogrammet 180hp
Vetenskaplig metodik III, Självständigt examensarbete DK 17, 15 hp
VT 11
TAK ÖVER HUVUDET FÖRE KLOCKAN
12 PÅ NATTEN
- De hemlösas liv och vardag i en
storstad
2011-05-29
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Från internationell forskning finns det i dagsläget kunskap om synen på hemlösa,
deras egna upplevelser av sina villkor, sitt identitetsskapande, sin livssituation, och om de hemlösas brist på hälsa och vård. Forskning på samma område saknas dock i svensk kontext.
Syfte: Studiens syfte var att i svensk kontext beskriva hemlösas upplevelser av sin vardag och
erfarenheter från vård och omvårdnad - från de hemlösas perspektiv och omvårdnadens perspektiv. Metod: En empirisk studie med kvalitativ ansats som baserades på samtal och dialoger med hemlösa, och på en interaktiv intervju med en sjuksköterska som arbetade med hemlösa. Deduktiv innehållsanalys, modifierad efter Malterud (2009), som baserades på omvårdnadens metabegrepp. Resultat: Analysen resulterade i 14 subkategorier som i diskussionen sattes i syntes med omvårdnadens fyra metabegrepp. Slutsats: Analysen
resulterade i ny kunskap som visar att den hemlöse lever i en miljö som innebär en stor risk för att vara i lidandets grepp och ha ohälsan som ständig följeslagare, även om den enskildes mål är hälsa. Den nya kunskapen har också visat att de hemlösa sitter inne med en paradoxal styrka och en vilja att skapa god relation med omvårdnaden. För att denna relation verkligen ska stödja den hemlöse mot hälsa, krävs av omvårdnaden att låta den hemlöse bli sedd, att bejaka den hemlöses människovärde och värdighet, samt från sin sida bygga relationen på etik, moral och ansvar; genom det hjälps den hemlöse till ett gott livssammanhang.
ABSTRACT
Background: From international research, there is knowledge about the perception of
homeless people, their own experiences of their condition, their identity formation, their life situation, and about their lack of health care. Research in this field is deficient in the Swedish context. Objective: The purpose of this study was to describe homeless experiences of their everyday lives and experiences of care and attention - from the perspective of homeless and nursing perspectives, in a Swedish context. Method: An empirical study with a qualitative approach, based on conversations and dialogues with the homeless, and an interactive interview with a nurse who worked with homeless people. Deductive content analysis, modified by Malterud (2009), which was based on nursing meta-concepts. Results: The analysis resulted in 14 subcategories, and in the discussion the subcategories was put in relation to the four meta-concepts of nursing. Conclusion: The analysis resulted in new information showing that the homeless are living in an environment that poses a major risk to be in the grip of suffering and have poor health as a constant companion, even if the individual goal was health. These new findings have also shown that the homeless have a paradoxical strength and a willingness to create good relationship with nursing care. It is required of nursing, for this relationship to really support the homeless to health, to allow the homeless to be seen, to affirm the homeless human worth and dignity, and to build the relationship of ethics, morality and responsibility; and by this help the homeless to a good life.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1 INLEDNING ... 1 2 BAKGRUND ... 2 2.1 Forskningsgenomgång ... 2 3 TEORETISK REFERENSRAM ... 5 4 PROBLEMFORMULERING ... 7 4.1 Definition av begrepp ... 7 5 SYFTE ... 7 6 METOD ... 8 6.1 Design ... 8 6.2 Urval ... 8 6.3 Datainsamlingsmetod ... 8 6.4 Dataanalys... 9 7 ETISKA ASPEKTER ... 10 8 RESULTAT... 11 8.1 Människa... 11 8.1.1 Värdelöshet ... 11 8.1.2 Paradoxal styrka ... 12 8.1.3 Livssammanhang ... 138.1.4 Vård och omvårdnad utan skillnad – en komplicerad fråga?14 8.2 Miljö ... 16
8.2.1 Det förlorade hemmet ... 16
8.2.2 Den skenbara tryggheten ... 16
8.2.3 Den onda cirkeln ... 17
8.2.4 Miljö som frihet och utanförskap ... 17
8.1 Hälsa ... 18
8.1.1 Att vara i lidandets grepp ... 18
8.1.2 Hälsa – den enskildes mål ... 19
8.1.3 Ohälsa som ständig följeslagare ... 20
8.2 Omvårdnadens handlingar ... 21
8.2.1 Vård och omvårdnad som möjlighet ... 21
9.1 Metoddiskussion ... 25 9.2 Resultatdiskussion ... 26 9.2.1 Människa ... 26 9.2.2 Miljö ... 27 9.2.3 Hälsa ... 27 9.2.4 Omvårdnadens handlingar ... 27 9.3 Slutsatser ... 28 9.4 Praktisk relevans ... 28
9.5 Förslag på vidare forskning ... 28
10 REFERENSER ... 29 BILAGOR ... 32 Bilaga 1 ... 32 Bilaga 2 ... 33 Bilaga 3 ... 34 Bilaga 4 ... 36
1 INLEDNING
Valet av område för studien var författarnas gemensamma intresse för socialt utsatta gruppers situation i samhället, framförallt för de hemlösa som har särskilda
livsvillkor. Då hemlösa människor ofta syns på gatorna, har undran om deras situation väckts hos författarna. De lever vid sidan av samhället med en svår livssituation som påverkar deras hälsa. Läsning av artiklar som uppmärksammar hemlösas situation förstärkte motivet till studien och har givit en inblick i de sociala frågor som rör hemlöshet. Hur de hemlösas vårdsituation ser ut samt hur de upplever sin vardag var studiens utgångspunkt.
2 BAKGRUND
2.1 Forskningsgenomgång
I en internationell studie, genomförd av Toro et al. (2007), tillfrågades deltagarna om deras attityder, kunskap och åsikter om hemlöshet. Studien genomfördes i Belgien, Tyskland, Italien, Storbritannien och USA. Respondenterna i USA och Storbritannien såg de hemlösa som missbrukare och kriminella, och hade mindre förståelse och medkänsla för dem jämfört med respondenterna i de övriga länderna. De tyska
respondenterna hade en syn på de hemlösa som psykiskt sjuka och trodde att detta var den vanligaste anledningen till hemlöshet. Studien pekar på att i länder där klyftan mellan rika och fattiga är stor har de rika en mer likgiltig inställning till att bekämpa hemlöshet och andra relaterade sociala problem, så som fattigdom. De välbeställda deltagarna visade även benägenhet att lägga ansvaret på de hemlösa för att själva ha försatt sig i situationen (ibid.). En studie från Amsterdam av van Laere, de Wit och Klazinga (2009) redovisar emellertid att de vanligaste förekommande skälen till att deltagarna blivit hemlösa berodde på vräkningar, relationsproblem och
fängelsevistelser.
Williams och Stickleys (2011) studie indikerar att, trots att det handlar om människor som befinner sig i samma situation, talade deltagarna om sin upplevelse av hemlöshet på varierande sätt. Det deltagarna hade gemensamt var att deras identiteter omformats på grund av de erfarenheter och trauman de hade genomlidit och den förödmjukelse som hemlöshet många gånger innebär. Det kan anses normalt för människor att relatera till familj och sysselsättning vid identitetsskapande, medan de hemlösa människorna i studien istället konstruerade sina identiteter kring sjukdom, droger och utanförskap som ofta var en del av deras vardag. Människors erfarenhet av hemlöshet påverkar således deras identiteter negativt (ibid.). Detta kan få en rad ödesdigra konsekvenser, vilket bland annat framkom i en avhandling av Nordentoft (2007), som redovisade att det fanns en ökad suicidrisk hos personer som är hemlösa.
Gemensamt för deltagarna i studien av van Laere et al. (2009) var att de flesta hade ekonomiska problem, och att de vanligaste kroniska tillstånden utgjordes av pågående
Singer och Rigotti (2010) får hemlösa människor sällan de fysiologiska behoven tillgodosedda, det vill säga behoven av mat, dryck, sex och skydd mot köld och värme. Detta styrks genom Hartnetts (2004) studie där det framkom att de hemlösa hade egna strategier för att klara sig som innebar att de prioriterade mat och husrum framför något annat. Deltagarna i studien av van Laere et al. (2009) uppgav att deras kontakter med Socialtjänsten hade ökat sedan de blivit hemlösa, medan kontakter med hälso- och sjukvården sällan förekom och var oförändrad under hemlösheten. Detta förklarades redan av Tomasello, Gillis, Lawler och Bujak (2006) i en studie där det beskrivs att för människor som lever i hemlöshet är strävan efter att få mat och husrum av högre prioritet än att hålla en bokad tid med sjukvården.
John och Law (2006) menar att de komplexa vårdbehoven hos hemlösa människor är ett känt fenomen, och att samband mellan hemlöshet och ett brett spektrum av
vårdproblem har påvisats. Enligt författarna kan hemlöshet vara både en orsak och en följd av ohälsa. Bhui, Shanahan och Harding (2006) skriver om hemlöshet och mental ohälsa, som två faktorer, vilka tillsammans leder till hög sjuklighet och dödlighet på grund av de fysiska problem som uppstår till följd. Wright och Tompkins (2006) menar att eftersom det är vanligt att hemlösa är multisjuka, är tillgänglig primärvård en förutsättning för att kunna erbjuda effektiva åtgärder mot dessa tillstånd (ibid.).
Befintliga studier angående hemlösas vård visar på att hemlösa använder akutsjukvård och sjukhusvård i högre grad än primärvård, i förhållande till den övriga befolkningen. Benägenheten att använda vård kunde relateras till vårdens organisation (Verlinde et al., 2010). Bhui et al. (2006) skriver å andra sidan att det fanns bristande
överensstämmelse hos de hemlösa mellan förväntningarna på vården och de faktiska upplevelserna av den tillgängliga vården. De hemlösa uppgav också att de var särskilt oroade över stigmatisering och fördomar (ibid.). Ett ytterligare vårdhinder kan enligt Tomasello, Gillis, Lawler och Bujak (2006) vara att personer som till största del lever på gatan och i osäkra miljöer, där våld är ett förekommande inslag, ofta är på sin vakt och har svårt att lita på nya kontakter. Internationell forskning har visat att hemlösa ofta upplever olika problem då det gäller kontakt med sjukvården, exempelvis att de inte vet hur de ska gå tillväga för att få hjälp (Jenkins & Parylo, 2011). Nickasch och Marnocha (2008) skriver att hemlösas egen syn på de problem som finns i vården beror på bristen på den egna betalningsförmågan, brist på tillgängliga resurser samt bristen på
medkänsla från vårdgivare. Vidare skriver Jenkins och Parylo (2011) att människor som lever i hemlöshet har blandade erfarenheter av sjukvårdspersonalens attityder. En del av de hemlösa har upplevt ett stort stöd från personal, medan andra upplever att personal har varit ohjälpsam och otrevlig i sitt bemötande (ibid.). Daiski (2006) beskriver hemlösa människors önskan om att sjuksköterskor ska ha en holistisk människosyn och en medvetenhet om hemlösas särskilda situation.
3 TEORETISK REFERENSRAM
Omvårdnadsteorier med behovsinriktat innehåll utgår från människans behov ställt i relation till omvårdnad. Omvårdnadens mål är således att tillgodose människors primära och sekundära behov, enligt Rooke (1995). Generellt består strukturen i de olika omvårdnadsteorierna av ett antal begrepp, även kallade ”metabegrepp”. Begreppen härstammar från omvårdnadens klassiska metaparadigm, det vill säga konsensusbegreppen människa, miljö, hälsa och omvårdnadens handlingar (person, environment, health and nursing action), vilka identifierades som den omvårdnads-teoretiska kodifieringens struktur ur utbildningshandlingar med initiativet av den nordamerikanska omvårdnadsforskaren Jacqueline Fawcett (1984; 2005). Begreppen benämns i den svenska diskussionen även som omvårdnadens fyra centrala begrepp, även dess kärnbegrepp eller kärninnehåll. Viss kritik har framförts om begreppens smalhet och med tilläggstankar, som vikten av att begreppet människa även ska inbegripa integritet, autonomi samt delaktighet (SSF, 2009). I detta arbete används begreppen som helhet, alltså utan att fokusera på delar och avvikelser, trots den aktuella kritiken av omvårdnadsforskare (Thorne et al., 1998).
Människa är kärnan för omvårdnaden, menar Rooke (1995). Hur sjuksköterskan ser på och uppfattar människan påverkar alla hennes handlingar. Enligt Rooke bör begreppet människa ges innebörden människosyn. Synen på människans villkor och existens i omvårdnadsteorin är av vikt, då den ska vägleda sjuksköterskan i mötet med patienter (ibid.). Detta är i samklang med Erikssons teori som grundar sig på föreställningen om att människan är en enhet av kropp, själ och ande (Alligood Raile & Marriner-Tomey, 2010). Eriksson uttrycker även att ”en människa är samtidigt en helhet och en del i en större helhet” (Rooke, 1995, s. 55). Roy understryker samspelet mellan människa och miljö i sin omvårdnadssteori (ibid.).
Miljö är enligt Roy de villkor och omständigheter som påverkar människans utveckling och beteende (Rooke, 1995). För sjuksköterskan innebär detta att hjälpa patienten att anpassa sig till miljöns villkor (ibid.). Ett av antagandena i Nightingales filosofi var miljöns betydelse för hälsan (Alligood Raile & Marriner-Tomey, 2010). Nightingale betonade att utformningen av miljön har relevans för kroppens läkande och tillfrisknande (Rooke, 1995).
Hälsa har en central funktion inom omvårdnad, men det råder inte konsensus om innehållet i begreppet. Hälsa är troligtvis kontext- och kulturberoende (Rooke, 1995). Benner och Wrubel anser att hälsa inte endast är avsaknad av sjukdom (Alligood Raile & Marriner-Tomey, 2010). Rooke (1995) skriver att Travelbees uppfattning av hälsa innebär att en person som har diagnosticerats som sjuk kan känna sig frisk. Travelbee framhåller även att en objektivt frisk person kan uppfatta sig som sjuk. Kings syn på hälsa innebär att individen i olika livssituationer ska kunna använda sina resurser så optimalt som möjligt (ibid.).
Omvårdnadens handlingar beskrivs ofta utifrån olika perspektiv: från sjuksköterskans perspektiv, patientens perspektiv, relationen mellan sjuksköterska och patient, och utifrån omvårdnadens mål som vanligtvis innebär upplevd hälsa hos patienten (Rooke, 1995). Alligood Raile och Marriner-Tomey (2010) skriver att Kings definition av omvårdnadens aktiviteter är en process av åtgärder, reaktioner, och interaktioner mellan sjuksköterska och klient när de delar information om sina uppfattningar i olika
omvårdnadssituationer. Benner och Wrubel ser omvårdnadens aktiviteter som vårdande handlingar, vilka kunskapsmässigt styrs av moral, etik och ansvar (ibid.).
4 PROBLEMFORMULERING
Forskningsgenomgången har visat att det från internationell forskning finns kunskap om synen på hemlösa, de hemlösas egna upplevelser av sina villkor, sitt
identitetsskapande och sin livssituation. Det finns också kunskap om de hemlösas brist på hälsa och vård. Det har även framkommit att det finns sparsamt med
forskning inom detta problemområde från norden, och specifikt i en svensk kontext.
4.1 Definition av begrepp
I denna studie definieras begreppet hemlös som en person som är hänvisad till ett härbärge eller är uteliggare (Socialstyrelsen, 2005). Begreppet uteliggare innefattar, i denna studie, även personer som har en provisorisk och relativt organiserad
boendeform som husvagn eller liknande.
5 SYFTE
Studiens syfte var att i svensk kontext beskriva hemlösas upplevelser av sin vardag och erfarenheter från vård och omvårdnad - från de hemlösas perspektiv och omvårdnadens perspektiv.
6 METOD
Då metoden riktar sig till att få material i ett sammanhang där en hög grad av sårbarhet råder, fallet valet på ett kvalitativt tillvägagångssätt (Kvale & Brinkmann, 2009).
6.1 Design
Arbetet genomfördes som empirisk studie med kvalitativ ansats som baseras på samtal och dialoger med hemlösa, och på en interaktiv intervju med en sjuksköterska som dagligen möter hemlösa människor i sitt arbete (Kvale & Brinkmann, 2009).
6.2 Urval
Urvalet planerades som bekvämlighetsutförande (convenience sampling; accidental sampling), det vill säga en metod som inte kräver större förberedelser och är tillämpbar med viss spontanitet i urvalsproceduren (Polit & Beck, 2008). Inklusionskriterierna för de hemlösa deltagarna var att de saknade fast bostad, var nåbara med kortare resor, och kunde kommunicera på svenska, engelska eller spanska. Exklusionskriterierna för de hemlösa deltagarna var att personerna inte sökt vård under tiden som hemlösa eller inte kunde föra en tillfredsställande konversation. Inklusionskriteriet för sjuksköterskan som var informant i studien var att hon vid tillfället var anställd på en arbetsplats där hon dagligen hade kontakt med hemlösa patienter. Utfallet gav 8 deltagare bland de hemlösa och en sjuksköterska som representant för omvårdnaden; sammanlagt 9 deltagare (Tabell 1). En bland de hemlösa deltagarna var enbart spansktalande.
6.3 Datainsamlingsmetod
Datainsamlingen bland de hemlösa skedde vid fyra tillfällen i februari och mars 2011, och bestod av sammanlagt 8 möten. Mötena varade ungefär 30 minuter, med avvikelse för en som varade i 60 minuter och en i 15 minuter. Sjuksköterskan intervjuades i april 2011, under arbetstid och intervjun pågick i 60 minuter. Samtalen ägde rum på två samlingsplatser för hemlösa, i en kyrka och ett dagcenter, samt vid ett tillfälle på en försäljningsplats för en tidning vars syfte är att uppmärksamma de hemlösas situation. Mötena skedde både kvälls- och dagtid. Sjuksköterskan intervjuades på sin arbetsplats.
Båda författarna var närvarande under samtliga möten. Insamlingsmetoden som valdes var samtalen som genomfördes med hjälp av intervjuguider (Bilaga 1 och Bilaga 2). Intervjuguiderna hade utformats med stöd av Malterud (2009). Under samtalen med de hemlösa var den ena författaren mer aktiv i samtalen, medan den andra antecknade innebörder av dialogen samt kortare noteringar i form av memos (Glaser, 1978), vilket resulterade i 10 sidor handskrivet material. Samtalet med sjuksköterskan spelades in och transkriberades ordagrant, och resulterade i 13 A4-sidor text (Tabell 1).
Tabell 1. Datainsamling. 2011-02-09 – 2011-04-07
Antal Informanter Insamlingsmetod Tidsåtgång Dataomfång 8 Personer som lever i hemlöshet Samtal 1: 15 minuter 6: 30 minuter 1: 60 minuter (4, 25 timmar) 10 A4-sidor av handskriven text, av dessa 1 sida på spanska 1 Sjuksköterska med erfarenhet från vården av människor som lever i hemlöshet
Interaktiv intervju 1: 60 minuter (1 timme)
13 A4-sidor transkriberad text
6.4 Dataanalys
En deduktiv innehållsanalys, template analysis style, modifierat efter Malterud (2009) genomfördes. Malterud (2009) förklarar template analysis style, vilket alltså är en form av deduktiv innehållsanalys, genom att texten grupperas enligt förhandsbestämda kategorier hämtade från den för studien aktuella teorin. I denna studie användes omvårdnadens metabegrepp (Fawcett, 1984; Rooke, 1995; Alligood Raile & Marriner-Tomey, 2010) som förutbestämda kategorier i analysen. Samtliga data behandlades enligt samma deduktiva metod. Detta skedde i fem steg:
Steg 1: Båda författarna läste systematiskt igenom och bekantade sig med hela det insamlade materialet.
Steg 2: En forskningslista gjordes med fyra kolumner efter metabegreppen.
syfte och grupperades efter de förutbestämda kategorierna i forskningslistan. Steg 4: Varje kolumn behandlades var för sig. En innehållsmässig analys skedde nu genom att söka likheter och skillnader i innebörder (Friberg, 2006) vilka noterades på 159 forskningskort.
Steg 5: Slutligen sammanfattades likheter och skillnader, inom varje kategori för sig, med hjälp av forskningskorten och därigenom skapades subkategorier, vilka är analysfynden i denna forskningsprocess (Tabell 2).
7 ETISKA ASPEKTER
Under studien har medvetenhet om det sårbara i möten med informanterna beaktats (Polit & Beck, 2008). Studien är utformad så att den är till nytta för deltagarna, andra individer eller för samhället som helhet. Informerat samtycke i relation till samtliga informanter har beaktats: dessa fick i muntlig form, ta ställning till informerat samtycke, vilket innebar att deltagandet var frivilligt och kunde avbrytas när
informanten så ville, att konfidentialiteten garanterades och att data från intervjuerna skulle förvaras otillgängliga för alla andra än författarna själva. Samtliga tillfrågade bejakade informerat samtycke samt fullföljde intervjun (Kvale & Brinkman, 2009). För att upprätthålla konfidentialiteten har deltagarna givits fiktiva namn under
redovisningen av analysfynden. Författarna har under arbetet varit medvetna om sin förförståelse, och hur denna kan färga resultatet (Friberg, 2006).
8 RESULTAT
Resultatet presenteras i relation till perspektiven i studiens syfte, samt subkategorierna inordnade efter respektive kategorier. I texten nedan används kategorierna som rubriker och subkategorierna som underrubriker (Tabell 2).
Tabell 2. Subkategorierna inordnade efter kategorierna
8.1 Människa 8.1.1 Värdelöshet
Subkategorin värdelöshet visar uttryck om ett förlorat människovärde, särskilt i situationer där personen är hemlös och immigrant, vilket belyses genom citatet:
Här är jag ingenting. (Juan, april, 2011)
Liknande känslor har beskrivits av personer som vill vara till nytta för samhället och
Människa Miljö Hälsa Omvårdnads handlingar D e h em lö sa s p er sp ek ti v
Värdelöshet Det förlorade hemmet
I lidandets grepp Vård och omvårdnad som möjlighet
Paradoxal styrka Den skenbara tryggheten
Hälsa – den enskildes mål
Att bli sedd
Livssammanhang Den onda cirkeln
O m v å rd n a d en s p er sp ek ti v Vård och omvårdnad utan skillnad – en komplicerad fråga?
Miljö som frihet och utanförskap
Ohälsa som ständig följeslagare
Relation mot alla odds
Ingen vill anställa en sån som mig. (Marek, februari, 2011)
När de hemlösa talar om sin livssituation och kontakten med anhöriga uttrycker de att de skäms. Familjen och de närstående är ofta kärnan i en människas trygghet och uttalanden visar att självkänslan är så svag att de skäms till och med inför sina närmaste. Ett ytterligare uttryck för värdelöshet är hjälplöshet. Hjälplösheten kan ha olika innebörder: för en sjuk och hemlös person kan det betyda att han inte kan få sjukvård som alla medborgare har rätt till, och för en missbrukande hemlös person kan det innebära att denna blir utesluten från tillgängliga behandlingsterapier. Den sjuke hindras i sin vardag och livskvaliteten försämras, och för den som missbrukar droger eller alkohol betyder det att det är omöjligt att ta sig ur sin situation. Båda av dessa önskar och behöver stöd för att ändra sin situation, men dagsläget är annat:
Ingen vill ta ansvar för situationen. (Monica, mars, 2011)
Känslan av värdelöshet når den djupaste dimensionen hos en person som är ingen i sin livssituation, det vill säga man saknar både hem och uppehållstillstånd.
8.1.2 Paradoxal styrka
Trots ovan nämnda analysfynd om värdelöshet, visar fynden i denna subkategori att det finns en paradoxal styrka hos de hemlösa och att deras upplevelser av vardagen kan pendla mellan dessa två dimensioner. Den paradoxala styrkan innebär att de hemlösa vill vara självständiga, och att de trots allt har en tydlig självuppfattning och bibehållen autonomi:
Jag tar hand om mig själv. (Göte, mars, 2011)
Analysfynden om den bibehållna autonomin styrks ytterligare av att de hemlösa har en distinkt uppfattning om hur de vill att situationen ska se ut och att de har kraft att aktivt ta beslut som påverkar deras situation:
Jag blev erbjuden en lägenhet långt upp i Norrland, nu minns jag inte var, och en enkelbiljett dit. […] men jag sa att jag inte ville ha den för där vill jag ju inte bo. (Lars, februari, 2011)
Fynden pekar även på att de hemlösa hittar egna ljuspunkter i vardagen, för att skingra tankarna och få en känsla av mening igen. Detta visar på en inre styrka där de hemlösa har kraft att hitta glädje i vardagen, trots den påfrestande situationen de befinner sig i.
8.1.3 Livssammanhang
Analysfynden i denna subkategori visar två skilda tendenser hos de hemlösa; att hemlösa känner en tillhörighet i relation till dem som är närmast, eller att de distanserar sig från andra hemlösa människor och situationen de befinner sig i. De hemlösa är angelägna om att upprätthålla kontakt med familjen. De oroar sig för att deras livsföring ska ge konsekvenser för de närmast anhöriga, och de ser sig själva som en del av ett sammanhang och att de inte står helt ensamma i livet.
Min dotter ska inte bli påverkad av mina misslyckanden i livet. (Lars, februari, 2011)
Me preocupo por mi hijo (Jag är orolig för min son). (Carlos, april, 2011)
Fynden pekar även på vikten av att de hemlösa känner att de genererar något av betydelse, vilket kan yttra sig genom att exempelvis spela musik för andra människor. I motsats till ovanstående behov av att vara del av ett sammanhang visar analysfynden en distansering gentemot andra hemlösa och den egna situationen.
Jag är inte van att leva så här. (Juan, april, 2011)
Los suecos viven en la calle porque toman drogas o están enfermos mentales, yo vivo en la calle porque no tengo
papeles (Svenskar är hemlösa för att de tar droger eller är psykiskt sjuka, jag är hemlös för att jag är papperslös). (Carlos, april, 2011)
8.1.4 Vård och omvårdnad utan skillnad – en komplicerad fråga?
Analysfynden visar att målet i omvårdnaden är en helhetssyn på den enskilda människan och att följa principen om alla människors lika värde, oberoende av den enskildes status i samhället och personliga egenskaper.
Inom den specifika vården av hemlösa människor är det vanligast att möta personer som sover på härbärgen, och i andra hand personer som är uteliggare. Den hemlöse karakteriseras som rastlös, orolig eller skygg, en tydligt avvikande person. Även om personen uppfattas som avvikande, är omvårdnadens ambition att alltid bemöta denna väl. Kritik riktas mot situationer där personer inte blivit väl bemötta, och då särskilt i akutsjukvården. Där kan det hända att den hemlöse blir ivägskickad utan att få vård, vilket inte motsvarar omvårdnadens människosyn.
När hemlösa är för skygga eller rädda för att söka sig till vården, försöker personalen på de hemlösas egna mottagningar att uppsöka dem ute i den miljön de befinner sig. Den uppsökande verksamheten hjälper de hemlösa att bevara sin integritet.
Integritetsfrågorna ställer specifika krav på sjuksköterskan som arbetar med de hemlösa. Sjuksköterskan, i vården av de hemlösa, betonar vikten av att förstå integritetsbehovet hos dessa patienter. Detta speglas vid en av vårdens vanligaste metoder för att ge behandling; när det tas blodprover och ges injektioner. Hemlösa människor kan dock vara mycket rädda för att bli stuckna, även om de skulle vara vana att injicera sig själva.
De hemlösas tillgång till vård försvåras ibland av vårdens byråkratiska krav och säkerhetsrutiner. Vid tillfällen då hemlösa patienter inte vill avslöja sin identitet, måste värdet av människans integritet värderas högre än den specifika regeln. Det kan hända att sjuksköterskan måste lösa dessa situationer, vård nekas då i regel inte och den sjuke ges vård och omvårdnad.
Analysen visar dock att det finns en avvikelse i denna sårbarhetssituation; skillnaden beror på den hemlöses härkomst. Diskussionen kring vilka människor som har rätt till gratis sjukvård, beroende på deras ursprung, har karakteriserats med begreppet
medborgare eller asylsökande, och det finns här en distinkt skillnad i synen på människan, en tydlig ”vi-och-dom”-syn:
Jaa… Om de… Alltså de här människorna som kommer från Rumänien och Polen, och baltiska stater och Ryssland, och de kan ju vara även EU- medborgare som från början kommer från ett afrikanskt land, och har landat någon gång i Frankrike eller Italien och sen kommer hit, liksom… (Esther, april, 2011)
Att ha problem med sociala och politiska yttringar i ett samhälle med många globala anknytningar gäller sannolikt gemene man; inom vård och omvårdnad finns sätt att försöka rättfärdiga den ogästvänliga situationen:
Det är liksom… ett etiskt dilemma. För här har man ju, man kan ju inte knyta upp dem till […] ingen socialvård eller någonting sådant, utan då är de ju hänvisade tillbaks till sitt hemland. Och då vill de ju hellre stanna kvar här, för det är bättre att vara fattig här än vad det är… där nere. (Esther, april, 2011)
Analysfynden visar att de hemlösas lika värde klargörs i ett sammanhang inom hälso- och sjukvården, gällande tolkningen av hemlöshet. Innebörden av hemlöshet är att en människa generellt sett kan vara utan bostad och utan hem, men det finns en gräns, och gränsen är att ha någonstans att sova:
[…] meningen är att ingen ska behöva sova ute. Man ska ha tak över huvudet före klockan 12 på natten. […] det finns en hemlöshetsjour då, som tar emot akuthemlösa som inte är placerade. (Esther, april, 2011)
Placeringen gäller en plats på ett härbärge. Den bygger på tak-över-huvudet-garantin organiserad av socialtjänstförvaltningen.
8.2 Miljö
8.2.1 Det förlorade hemmet
Analysfynden visar på att det finns olika bakomliggande orsaker till hemlöshet; å ena sidan de som aldrig haft någon chans att uppleva trygghet, å andra sidan de som haft en god start i livet men senare förlorat fotfästet. Brister i relationer till familjen innebär för de hemlösa att de slungas ut ur den fasta punkten som hemmet ger:
Jag hamnade i fosterhem som ung [...] Jag litar inte på folk. (Monica, mars, 2011)
Fynden visar också att dysfunktionella relationer senare i livet innebär en förlust av en trygg miljö, trots goda förutsättningar som bostad och familj.
Jag är van vid en annan standard. (Juan, april, 2011)
Förlusten innebär en förändrad livsmiljö som kan vara svår att anpassa sig till:
Jag vill inte duscha här, jag tycker att det är äckligt. (Juan, april, 2011)
8.2.2 Den skenbara tryggheten
Analysen visar en förväntan på att samhället ska ta sitt ansvar och när det brister, råder en allmän besvikelse hos de hemlösa. Samhället ses som ett skyddsnät som ska ta emot de som faller, men även som ett hopp om hjälp hos dem som redan befinner sig på botten av samhället. Besvikelsen är ofta en insikt om att det tidigare antagandet om att få stöd när det behövs, inte är reellt:
Samhället har svikit, man får ingen hjälp att ta sig ur situationen. (Lars, februari, 2011)
8.2.3 Den onda cirkeln
Analysfynden visar på svårigheter att ta sig ur omständigheter som är vanskliga för de hemlösa. Hälsan försämras på grund av de förutsättningar som de lever i, vilket ytterligare försvårar möjligheten att ta sig ur situationen. Förutom hälsan är ekonomiska problem en bidragande faktor till den evinnerliga strävan att förbättra situationen. Förhållandena är hårda och de hemlösa måste uthärda omgivningar som kan försämra deras hälsa, som att sova utomhus och äta på matbespisningar med dålig hygien:
Jag har haft problem med magen sen jag åt där. (Juan, april, 2011)
Det går inte att ta sig ur. Tjänar man för mycket får man inget
bostadsbidrag och tjänar man för lite så har man inte råd till hyran. (Monica, mars, 2011)
8.2.4 Miljö som frihet och utanförskap
Analysen av intervjudata från omvårdnadens perspektiv visar att de hemlösa, som söker vård och omvårdnad har olika vårdbehov eftersom de lever i olika miljöer. Dessa miljöer kan vara både härbärgen, upprättade för deras behov och skydd, eller att de sover utomhus i det fria. Härbärgen är generellt sett toleranta mot att de hemlösa är påverkade av alkohol eller droger, men ett strikt regelverk mot
inbringande av narkotika, sprutor, kanyler eller vapen finns dock. Inte heller tolereras ett hotfullt eller våldsamt beteende, då kan konsekvensen bli att man mister sin plats på härbärget.
När den hemlöse sköter sig, finns möjlighet till boende i träningslägenhet, och om detta fungerar kan personen få ett eget bostadskontrakt. Lågtröskelboenden är också ett alternativ för de hemlösa att få tak över huvudet. Det finns även möjlighet för de hemlösa för boende på hotellhem och hotelljourer, vilket innebär att de har tillfälliga kontrakt och därför befinner sig i så kallade gråzoner, för om de har rätt till gratisvård på vårdinrättningar specifikt riktad till hemlösa.
Husvagnscampingar är idag ett vanligt sätt för främst unga hemlösa att få en tillfällig lösning på bostadsproblemet, medan andra kan bo i trappuppgångar, och andra kan bo i tält i skogen. Husvagnscamping kan stå för både en fri, men samtidigt en mer
organiserad, boendestruktur. När det gäller bostadslösa som söker sig till platser utanför de planerade boendesystemen, kan kanske en längtan efter frihet förmodas. Detta val av avskildhet och möjligen denna frihetsaspekt betyder inte att den hemlöse inte kan ta kontakt med hälso- och sjukvården, även om det kan verka
motsägelsefullt:
Och då var det en man som hade bott i ett tält ute i skogen, men han hade inte haft kontakt med sjukvård eller någonting. Han hade länge bott där, i 15-20 år tror jag. Helt i tält liksom, och nu var det 15-20 grader kallt ute. Så då åkte vi ut dit, då ville han inte prata med oss eller släppa in oss. Men då lämnade vi ett visitkort i alla fall utanför tältet. Så rätt vad det är, så kommer han bara hit till mottagningen. Tagit sig själv med kommunikationer hit. (Esther, april, 2011)
De hemlösa EU-medborgarna kan få viss hjälp och stöd på EU-centret, där det i vissa fall erbjuds sovplatser och även dagverksamhet. Härbärgena är enbart tillgängliga för svenska medborgare som är skrivna i den aktuella kommunen, vilket begränsar möjligheten för de hemlösa EU-medborgarna att hitta en sovplats.
Miljöer för de hemlösa tas hand om av både offentliga och frivilliga organisationer. Det finns många aktörer inom detta verksamhetsområde, dock är det oredovisat i vilken mån de hemlösa själva blir hörda och lyssnade på, vad gäller deras egna idéer och önskemål.
8.1 Hälsa
8.1.1 Att vara i lidandets grepp
Analysfynden visar att upplevd ohälsa många gånger blir en påföljd av den förändrade livsmiljön. Hemlösheten i sig innebär ofta ett stort lidande, och för den som i
hemlösa ofta har svårigheter med att upprätthålla hälsa, och att de många gånger är i behov av vård:
Jag var frisk innan jag blev hemlös men på bara två år har jag drabbats av fyra hjärtinfarkter. (Juan, april, 2011)
Lidande i relation till ohälsa och hemlöshet visar sig i olika former; allt från
inflammationer i olika kroppsdelar, hjärtinfarkter, tumörer som orsakar mycket smärta och virusinfektioner, till oklar smärtproblematik och tarmsjukdomar. Missbruks-problematik är inte heller ovanligt bland hemlösa människor, oavsett om missbruket började innan eller efter personen blivit hemlös. En annan form av lidande är avsaknad av hopp, eller en känsla av uppgivenhet. Personen har en inställning om att det han har att berätta för de andra är ointressant för dem, så ointressant att orsaker till detta ointresse inte behöver undersökas och grundas, vilket visas genom det kortfattade svaret:
Det vet man bara… (Thomas, mars, 2011)
8.1.2 Hälsa – den enskildes mål
Trots det lidande som många av de hemlösa upplever så fogar de sig sällan i sin ohälsa, och för de allra flesta av dem är målet att återfå den förlorade hälsan. Analysfynden visar att hemlösa har olika relationer till vården: de som söker och faktiskt mottar vård, och de som söker vård men av olika omständigheter blir nekad vård. Omständigheterna kan bero på en brist på betalningsförmåga eller en avsaknad av svenskt medborgarskap, och därmed även den medborgerliga rätten till gratis sjukvård. De finns även hemlösa som söker vård och blir nekade, men trots det upplever ett hopp om att få hjälp i framtiden. Fynden visar även avvikelser genom att en del av de hemlösa väljer att inte söka vård och uppger att de istället tar hand om sig själva och genom att det finns andra som väljer att inte söka vård och istället kan bli tvångsvårdade. Strävan efter hälsa når sin kulmen då lidandet är så svårt att personen blir desperat och själv överväger
drastiska, och ibland livshotande, åtgärder för att nå sitt mål. Detta åskådliggörs tydligt genom:
Jag måste få bort tumören men får ingen hjälp. Jag funderar på att försöka strypa blodtillförseln i armen och ta bort tumören själv men får inte tag i bedövning… (Mario, april, 2011)
8.1.3 Ohälsa som ständig följeslagare
Analysfyndet visar att från vårdens och omvårdnadens perspektiv ses den hemlöse ofta som en sjuk person. Enligt informantens observationer och erfarenhet ses den hemlöse som väldigt sjuk, och det finns orsaker till detta påstående:
Dom blir sjuka mycket tidigare i livet. Personer som kanske skulle vara friska i 50-års ålder, men har levt ett tungt liv med missbruk sen tidiga ungdomsåren, de får dessa sjukdomar mycket tidigare, diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar, KOL och så… (Esther, april, 2011)
Enligt analysen är de hälsobrister och sjukdomar som de hemlösa drabbas av, förutom de ovannämnda, såväl livsstilsberoende som psykiska. Inte minst infektionssjukdomar i form av både vardagsinfektioner, till exempel vid lunginflammation och sår, och specifika, kroniska infektioner som hepatit, TBC och HIV. Ofta förekommer dessutom dubbeldiagnoser, och de hemlösa drabbas även av maligna sjukdomar.
De hemlösa lever under hårda livsvillkor i kombination med en viss sårbarhet, vilket gör att hälsan ständigt är hotad. Dessutom finns det bland de hemlösa ett flertal
drabbade som av egen kraft inte orkar ta sig till hälso- och sjukvården för att söka hjälp, därmed saknar de också det stöd som de är i behov av. Avsaknad av stöd och skydd är den huvudsakliga anledningen till att de inte kan upprätthålla hälsa
.
Att få skydd innebär att vara beroende av Socialtjänsten, som är ansvarig för att placera personen på någon form av tillfälligt boende. Många gånger har dessa boenden krav på att följa strikta regler, vilket innebär ett hot mot den hemlöses möjlighet att bevara det skydd och den trygghet som boendet innebär.Ett stort problem för de hemlösa är att känna sig främmande inför vården och hindrad att söka hälso- och sjukvård. Orsaken till att de kan känna sig hämmade är ofta på grund av tidigare misslyckade erfarenheter i kontakten med hälso- och sjukvården,
är det vid hastigt uppkomna besvär och symptom inom akutvården. När de hemlösa inte söker akut vård och omvårdnad, söker de istället främst på specifika mottagningar för hemlösa. För asylsökande finns särskilda vårdgivare, bland annat inom regi av Röda Korset och Läkare i världen. Analysen visar att befintlig vård på institutioner inte är tillräcklig för att kunna sörja för de hemlösas hälsa, utan en viktig komponent är den uppsökande verksamhet som koncentrerar sig på platser där de hemlösa uppehåller sig.
De finns de hemlösa som väljer att inte söka vård eller ta emot vård från uppsökande verksamhet. Till sådana hemlösa hör till exempel personer som har drabbats av psykoser eller är verksamma inom kriminella kretsar: dessa undviker vårdens institutioner, trots allvarligare olyckshändelser. Det finns även de hemlösa uppsöker vård, men senare avviker, vilket är svårt att förstå:
Jag menar, om vi har brutit foten, så kanske är vi jättenoga att rehabilitera oss, till exempel vid en komplicerad fotledsfraktur, medan de här människorna struntar i rehabilitering och sticker från sjukhuset. Ja, men förstår ni? (Esther, april, 2011)
Valet att inte söka vård kan även bero på den specifika livsstilen de hemlösa har anammat eller hamnat i. Denna livsstil innehåller kanske inte planering eller tålamod, utan mer spontana uttryck och oro:
[…] man möter ju patienter som […] alltså, vid vissa åkommor som vi ju inte kan behandla allting här - det är ju kroniska åkommor mer, och vi kan göra en del akuta insatser också – men vi måste ju remittera till akutmottagningen, och det gör vi, men patienterna orkar inte. För de första orkar de inte sitta och vänta i 9 timmar. De här patienterna är rastlösa, oroliga och tycker att det är jobbigt att sitta i ett väntrum. (Esther, april, 2011)
8.2 Omvårdnadens handlingar
8.2.1 Vård och omvårdnad som möjlighet
vård men blir nekade dessa möjligheter, och således utesluts ur vården. Fynden visar att fattigdom är ett hinder för de hemlösa i deras tillgång till vård, då den stänger ute personer som inte är kapabla att betala för sig. Långa väntetider i kombination med människor som ofta har mindre tålamod att vänta, innebär tillsammans med den bristande betalningsförmågan att vården och omvårdnaden i dagsläget inte är anpassad till denna grupp i samhället:
En gång gick jag dit för att få hjälp med spriten men det var så lång kö så jag gick till systemet tvärs över gatan å köpte en vinare istället.
(Göte, april, 2011)
Jag ville ha fästingvaccin men hade inte råd att betala. (Lars, februari, 2011)
8.2.2 Att bli sedd
Analysen visar ett den hemlöse i vården har ett behov av att bli sedd. Utebliven undersökning trots objektivt konstaterbara sjukdomssymptom visar på misslyckanden med att tillgodose behovet. Konsekvens då vården misslyckats med detta blir att individen känner sig förbisedd och beskriver upplevelsen av vården som negativ:
Det var fruktansvärt. (Göte, april, 2011)
De gjorde ingen undersökning fast jag sa att jag hade blod i avföringen. (Juan, april, 2011)
Analysen visar att hemlösa patienter som känner sig sedda uttrycker uppskattning gentemot personalen, och att vården varit tillfredsställande. Konsekvensen blir att de hemlösa kommer tillbaka för uppföljande vård och söker sig till vården när de är i behov av den:
De var trevliga i sitt bemötande. (Tomas, mars, 2011)
8.2.3 Relation mot alla odds
Analysen av tankar och synpunkter förmedlade av en sjuksköterska, verksam på en mottagning för hemlösa människor, har visat att det är möjligt att skapa en god vårdkontakt, även i en nyckfull och svår miljö. Huruvida en god vårdande relation mellan sjuksköterska och en hemlös person kan uppstå, beror på hur sjuksköterskan etablerar kontakt och på vilket sätt hon samarbetar med andra aktörer i vårdkedjan, men främst hur hon ser på sitt eget handlade och sin profession. Sjuksköterskan gör mycket i relationen, men vill göra mer. Hon möter de hemlösa patienterna i deras, många gånger, hopplösa vardag och hon vill sätta patienten i centrum:
Man kanske skulle vilja jobba med en person, intensivt, men det försöker vi ju att komma framtill nu i och med ett projekt med socialsekreteraren […] och det funkar ju bra, men det kan vara mycket frustration… Och synen också på de här människorna, som söker akut också, så kanske man i det perspektivet inte blir så välbemött. Och det är ju därför vi finns också! (Esther, april, 2011)
Sjuksköterskan som omvårdnadens representant försöker etablera kontakt även med dem som har svårt inför mänskliga möten: de skygga, de psykiskt sjuka utan
sjukdomsinsikt och de som är skeptiska mot vården. Hon har erfarit att flera bland dem som söker vård är mycket sjuka, och allt som oftast är villiga att ta emot vård och omvårdnad. De som är för sjuka att orka komma till de hemlösas mottagning, söker hon där hon finner dem – ofta ute på härbärgen, och inte sällan vid husvagnscampingar. Hon ger specifik omvårdnad när det behövs, men bekymrar sig även för patienternas vardag, och deras möjligheter att upprätthålla en god hygien. Att en vårdkontakt etableras, en relation skapas, framkommer av att de hemlösa patienterna delger sin uppskattning:
Och det [mottagning på ett härbärge] är ju väldigt uppskattat. Nu sa
föreståndaren där att ’ni vet att ni är väldigt uppskattade’. Och det bygger ju mycket på att etablera kontakt, naturligtvis, att man känner igen patienterna. Sen kan det ju vara svårare när det gäller den psykiatriska biten: att de som är lite skyggare och inte har någon sjukdomsinsikt […], de är ju kanske svårare och då kanske man får rapport utifrån från något härbärge eller personal som kanske jobbar till exempel på […] eller […] ringer till oss och vill att vi skall
göra en bedömning. […] och vi får vara flexibla och öppna för det. (Esther, april, 2011)
Sjuksköterskan arbetar vanligtvis där patienterna har sin naturliga hemvist, gör sig inte oåtkomlig och hon är känd av sina patienter. Hon möter patienterna i sin vardag:
Jag behöver ju bara gå till F-gatan, så ser jag alla mina patienter, liksom, eller i tunnelbanan, men så även på D-gatan, där ser jag ju många […] som sitter och tigger. Men det gör man ju överallt. (Esther, april, 2011)
Arbetet inom omvårdnaden av de hemlösa sker i team. I denna studie rapporteras om teamarbetet i form av par som består av två sjuksköterskor, med variation av en sjuksköterska och en skötare, alternativt en sjuksköterska och en behandlingspedagog. Detta bör tyda på att en specifik kunskapsnivå krävs för att goda vårdkontakter ska kunna etableras. I övrigt består vårdens vardag av andra typer av samarbeten, olika vårdaktörer emellan. Specifikt sker samarbetet mellan verksamheten för de hemlösa och akutvården, beroendevården, psykiatrin, socialvården, kriminalvården, med flera sjukhus, med hemlöshetsjourverksamheter, och med mobila team. Det breda samarbetet gagnar den hemlösa patienten, men kan också vålla problem i och med sin komplexitet. Den sammanlagda kunskapen är god, men ofta saknas läkare som samarbetspartner.
För att ytterligare förbättra möjligheterna till vård och omvårdnad av de hemlösa, sker uppsökande verksamhet kontinuerligt och aktivt. Informationsblad och visitkort lämnas tillgängliga, för att de hemlösa ska få veta var möjlighet till vård och omvårdnad finns. Aktiviteterna organiseras både på dag- och kvällstid; sjuksköterskan i sitt team åker runt och söker upp de hemlösa. En estimering är att verksamheten finns 60 procent inne, 40 procent ute.
Målet är det normala livet med normala vårdkontakter, det vill säga att den hemlöse utan besvär kan söka till den beroendemottagning eller den vårdcentral som är öppen för alla människor i dennes omgivning. Sjuksköterskan som delade sina erfarenheter i forskningsdata för denna studie menade att idag är inte vården ännu tillräcklig för att nå detta mål, men det kommer det att vara så småningom. För att skapa en god
9 DISKUSSION
9.1 Metoddiskussion
Studiens syfte var att beskriva de hemlösas upplevelser av sin vardag, och deras erfarenheter från vård och omvårdnad, både från de hemlösas perspektiv och
omvårdnadens perspektiv. Då genomförande av forskningsprocessen och dess utfall har gett ny kunskap både från de hemlösas och från omvårdnadens perspektiv inom
problemområdet, bedöms av båda författarna att studiens syfte har uppnåtts.
En svaghet finns i studiens metodplanering. När studien var i planeringsfasen, prövades två ansatser, det vill säga både den kvantitativa och den kvalitativa. Då datainsamlingen var osäker och sårbarhetsgraden var hög inom gruppens informanter, riktades
metodplaneringen senare mot en enbart kvalitativ ansats. Under forskningsprocessens gång observerades att data från de hemlösa informanterna var relativt sparsamma för att motsvara studiens syfte, varvid en informationssökning lades till i form av en intervju med en sjuksköterska som dagligen hade kontakt med hemlösa i sitt arbete. Detta kan möjligen ses som en svaghet, men även som en styrka då syftet var att beskriva de hemlösa människornas upplevelser från sitt liv och sin vardag, då även erfarenheter av vård och omvårdnad är betydelsefulla för denna utsatta grupp.
En ytterligare svaghet kan vara att texterna från två olika typer av källor var bristfälligt jämförbara, då anteckningar och memos från samtalen och dialoger med de hemlösa var kortfattade och spontana, med fokus på själva kärnan av informationen och då analysen baserades på handskrift, medan den transkriberade texten från intervjun med sjuksköterskan var fylligare och av mera resonerande karaktär och i analysen i form av transkriberad text. Denna skillnad i materialet gav utslag i själva analysen som visade att fynden från perspektivet omvårdnad möjligen är mera informativa än de från de hemlösas perspektiv.
Kritik kan riktas mot att materialet i sig var för avgränsat. Att de hemlösa i all sin sårbarhet är en svårfångad grupp för en datainsamlare är sannolikt lättare att förstå, men även att omvårdnadsperspektivet representeras enbart av en informant bör försvaras, då personen i fråga har både långvariga och dagsaktuella erfarenheter inom en ytterst smal
var inte heller att söka efter generaliserbar kunskap, utan enbart sådan kunskap som kan erbjuda ett gott exempel efter det syfte studien hade.
En annan svaghet var möjligen den ovana som datainsamlarna själva hade: bland annat var intervjuguiderna formade mera för att formellt ställa intervjufrågor än att skapa samtal, dialoger och en interaktiv intervju. Å andra sidan gav denna bristfällighet möjligen respondenterna friheten att utforma svaren på sitt sätt, och gav därmed möjligheten att nå en djupare kunskap.
För tillförlitligheten i studien talar dels den, trots ovan rapporterade brister, noggrant planerade och genomförda insamlingen av materialet samt den teoribaserade och systematiskt genomförda dataanalysen. För trovärdigheten i den talar bedömningen av arbetet, särskilt redovisningen av analysens fynd, av en inom problemområdet och inom forskningsvärlden erfaren person, med kunskap om såväl volontärarbete som styrelsearbete inom frivillighetsorganisationer för de hemlösa (Peer Review).
Bedömningen innehöll bland annat att analysens resultat motsvarade väl den bild som även granskaren hade från de hemlösas liv och vardag. En avvikelse mellan
granskarens uppfattning och studiens utfall var dock i det att denna fann en tydligare skillnad mellan dem som hade blivit hemlösa på grund av psykiska sjukdomar och den som hade blivit hemlösa av andra orsaker. Personerna med psykiska sjukdomar, menade granskaren, tog större plats bland annat i frivillighetsverksamheten inom ett storstadsområde än analysen i denna studie visade.
9.2 Resultatdiskussion
Omvårdnadens metabegrepp, som valdes till teoretisk förståelsegrund för arbetet och som stöd för diskussionen av studiens resultat sätts i syntes med analysfynden. Detta sker systematiskt, så att metabegreppen och de beskrivande begreppen förklarar och lyfter fram eventuella nya aspekter i studiens resultat.
9.2.1 Människa
omvårdnad - de hemlösa och deras liv och verklighet. Detta visas specifikt genom analysfynden värdelöshet, livssammanhang och vård och omvårdnad - en komplicerad fråga?. Studien har också visat att en omvårdnadsrelation kan skapas trots alla hinder och problem mellan parterna i vården, det vill säga sjuksköterskan och den hemlöse. Detta pekar möjligen på en utveckling, då relationsskapande är en god grund för att i framtiden kunna utveckla vårdens syn på de hemlösa, och även vårdens syn på människovärdets betydelse för den sårbare.
9.2.2 Miljö
Studiens resultat visar att miljön är villkor och omständigheter som påverkar
människan och hennes utveckling. Enligt subkategorierna det förlorade hemmet, den skenbara tryggheten och livssammanhang skulle det betyda att de hemlösa fastnar i denna miljö, men miljön kan även ge styrka när kroppen skall helas. Dessutom kan sjuksköterskan hjälpa de hemlösa att helas, inte bara genom att hjälpa dem att anpassa sig till sin situation, utan att anpassningen istället vänds åt ett annat håll; till vård och omvårdnad som möjlighet.
9.2.3 Hälsa
Omvårdnadens syn på hälsa kommer fram i begreppen att hälsa inte endast är avsaknad av sjukdom, utan att hälsan även är kulturberoende och att individen ska kunna använda sina egna resurser i strävan efter hälsa. Analysfynden visar att det finns flera hälsorisker hos de hemlösa, som att vara i lidandets begrepp och att ha ohälsa som ständig följeslagare. Analysen har också visat att lidandet kan vändas mot hälsa, detta visas i subkategorierna paradoxal styrka och att bli sedd. Omvårdnadens mål är möjligen här att rikta de hemlösas liv mot hälsa, genom att se dem och ta vara på den paradoxala styrkan.
9.2.4 Omvårdnadens handlingar
Begreppen relation, interaktion och etik, moral och ansvar i vårdande handlingar är menade att skapa goda möten med dem som är sårbara och i behov av vård. Dessa begrepp förklarar analysens fynd å ena sidan hälsa – den enskildes mål och å andra
löses, med hjälp av att ta vara på den kunskap och använda den som vården har i etik, moral och ansvar, skapas äkta relationer med de hemlösa och ger dem ett bättre liv och en bättre vardag.
9.3 Slutsatser
Analysen som är baserad på samtal med åtta hemlösa personer om deras liv och vardag, med stöd av en intervju med en sjuksköterska som är verksam inom vården av de hemlösa, har resulterat i ny kunskap som visar att den hemlöse lever i en miljö där anpassningen till miljön innebär en stor risk för att vara i lidandets grepp och ha ohälsan som ständig följeslagare, även om den enskildes mål är hälsa. Den nya kunskapen har också visat att de hemlösa sitter inne med en paradoxal styrka och en vilja att skapa god relation med omvårdnaden. För att denna relation verkligen ska stödja den hemlöse mot hälsa, krävs av omvårdnaden att låta den hemlöse bli sedd, att bejaka den hemlöses människovärde och värdighet, samt från sin sida bygga
relationen på etik, moral och ansvar; genom det hjälps den hemlöse till ett gott livssammanhang.
9.4 Praktisk relevans
Kanske är situationen fortfarande sådan att nya specifika centra för vård av hemlösa människor bör grundas och utvecklas, för att där ge möjlighet för dem att finna lösning på de problem som fortfarande finns kvar, såsom livslidande, utanförskap och en ökad sårbarhet. Målet bör vara att de i framtiden ska ha bostad och vårdas i samhället utan skillnad.
9.5 Förslag på vidare forskning
Det är önskvärt med ny forskning i sammanhanget av hemlösa och utformandet av vårdinrättningar riktade specifikt till dem. Här är det av speciellt intresse med studier som belyser de hemlösas uttryckta behov och önskemål om utformningen av dessa vårdinrättningar för att optimera deras vård och omvårdnad, och möjligheten att ta vara på de hemlösas paradoxala styrka.
10 REFERENSER
Alligood Raile, M. & Marriner-Tomey, A. (2010). Nursing theorists and their work. USA: Mosby Elsevier.
Baggett, T., O'Connell, J., Singer, D. & Rigotti, N. (2010). The unmet health care needs of homeless adults: a national study. American Journal of Public Health, 100(7), 1326-1333.
Bhui, K., Shanahan, L. & Harding, G. (2006). Homelessness and mental illness: a literature review and a qualitative study of perceptions of the adequacy of care. International Journal of Social Psychiatry, 52(2), 152-165.
Daiski, I. (2006). Perspectives of homeless people on their health and health needs priorities. Journal of Advanced Nursing, 58(3), 273-81.
Fawcett, J. (1984). The metaparadigm of nursing: present status and future refinements. Journal of Nursing Scholarship, 16(3), 84-89.
Fawcett, J. (2005). Contemporary nursing knowledge, Analysis and evaluation of nursing models and theories. Philadelphia: Davis Company.
Friberg, F. (Red.). (2006). Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur.
Glaser, B. (1978). Theoretical sensitivity – Advances in the Methodology and Grounded Theory. CA, Mill Valley: The Sociology Press.
Hartnett, M.T. (2004). Health coping strategies in homeless women at an interfaith ministry of hospitality. Catholic University of America. Hämtad från EBSCOhost.
Jenkins, M. & Parylo, C. (2011). Evaluation of health services received by homeless families in Leicester. Community Practitioner, 84(1), 21-24.
John, W. & Law, K. (2011). Addressing the health needs of the homeless. British Journal of Community Nursing, 16(3), 134-139.
Kvale, S. & Brinkmann, S. (2009). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur.
Malterud, K. (2009). Kvalitativa metoder i medicinsk forskning. Lund: Studentlitteratur AB.
Nordentoft, M. (2007). Prevention of suicide and attempted suicide in Denmark. Epidemiological studies of suicide and intervention studies in selected risk groups. Danish Medical Bulletin, 54(4), 306-369.
Polit, D-F. & Beck, C. T. (2008). Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. (8th ed.). Philadelphia: Lippincott.
Rooke, L. (1995). Omvårdnad: teoretiska ansatser i praktisk verksamhet. Stockholm: Liber AB.
Socialstyrelsen. (2005). Homelessness in Sweden 2005 - scale and character. Article number 2006-131-23. Publicerad: www.socialstyrelsen.se, July 2006.
SSF. (2009). Svensk sjuksköterskeförening. Omvårdnad som akademiskt ämne. Rapport från arbetande konferens 2008. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening.
Thorne, S., Canam, C., Dahinten, S., Hall, W., Henderson, A. & Kirkham, SR. (1998) Nursing’s metaparadigm concepts: disimpacting the debates. Journal of Advance Nursing 27(6), 1257-68.
Tommasello, A., Gillis, L., Lawler, J. & Bujak, G. (2006). Characteristics of
homeless HIV-positive outreach responders in urban US and their success in primary care treatment. AIDS Care, 18(8), 911-917.
Toro, P. A., Tompsett, C. J., Lombardo, S., Philippot, P., Nachtergael, H., Galand, B. & Harvey, K. (2007). Homelessness in Europe and the United States: A Comparison of Prevalence and Public Opinion. Journal of Social Issues, 63(3), 505-524.
Van Laere, I., de Wit, M. & Klazinga, N. (2009). Shelter-based convalescence for homeless adults in Amsterdam: a descriptive study.Canadian Journal of Public Health, 97(5), 379-383.
Verlinde, E., Verdée, T., Van de Walle, M., Art, B., De Maeseneer, J. & Willems, S. (2010). Unique health care utilization patterns in a homeless population in Ghent. BMC Health Services Research, 10, 242.
Williams, S. & Stickley, T. (2011). Stories from the streets: people's experiences of homelessness. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 18(5), 432-439.
Wright, N. & Tompkins, C. (2006). How can health services effectively meet the health needs of homeless people? British Journal of General Practice, 56(525), 286-93.
BILAGOR
Bilaga 1
Intervjuguide 1. Samtal med de hemlösa.
Studiens syfte är att i svensk kontext beskriva hemlösas upplevelser av sin vardag och erfarenheter från vård och omvårdnad. Studien består av samtal med hemlösa och en sjuksköterska, vilka kommer att ligga till grund för en kandidatuppsats. Ett inledande samtal hålls med innebörder av liv och vardag, sedan följer specifika frågor om vård. Informerat samtycke inhämtas inför deltagande i studien.
1. Har du varit i behov av vård under tiden som hemlös?
2. Har du sökt vård under tiden du varit hemlös?
2.1 Var sökte du vård?
2.2 Vad sökte du för?
2.3 Är du nöjd med den vård du fick?
3. Hur fick du information om vart du kunde vända dig för att få vård?
4. Vet du var du kan vända dig om du skulle behöva vård?
Bilaga 2
Intervjuguide 2. Samtal med en sjuksköterska som möter hemlösa i sitt arbete.
Studiens syfte är att i svensk kontext beskriva hemlösas upplevelser av sin vardag och erfarenheter från vård och omvårdnad. Studien består av samtal med hemlösa och en sjuksköterska, vilka kommer att ligga till grund för en kandidatuppsats. Samtalet äger rum på sjuksköterskans arbetsplats och beräknas ta 60 minuter och kommer att spelas in. Informerat samtycke inhämtas inför deltagandet i studien.
Hur är det att arbeta här?
Hur många patienter är det tänkt att ni ska ta emot, och hur många tar ni emot?
Vilka är kriterierna för att få vård hos er?
Tar ni emot de som inte vill uppge personnummer?
Vilka är de vanligaste orsakerna till att patienterna söker sig hit?
Hur fungerar det Mobila Teamet?
Vill de hemlösa ta emot vård när ni kommer ut?
Upplever du att patienterna är nöjda med vården?
Hur marknadsför ni er? Hur tror du att de hemlösa får information om att ni finns?
Bilaga 3
Tabell 3. Underlag för resultatdiskussion.
TEORETISK REFERENSRAM
– vilket förklarar
ANALYSENS FYND
- vilket förklaras
Människa
Hur sjuksköterskan ser på och uppfattar människan påverkar alla hennes handlingar – människosyn
Värdelöshet Livssammanhang
Vård och omvårdnad – en komplicerad fråga? Relation mot alla odds
Synen på människans villkor och existens vägleder sjuksköterskan i mötet med patienter
Vård och omvårdnad – en komplicerad fråga? Relation mot alla odds
Människan är en enhet av kropp, själ och ande (Eriksson)
Paradoxal styrka
Vård och omvårdnad – en komplicerad fråga? En människa är samtidigt en helhet och en del i en
större helhet (Eriksson)
Livssammanhang Värdelöshet
Ohälsa som ständig följeslagare Samspelet mellan människa och miljö Värdelöshet
Livssammanhang
Miljö
Miljö är de villkor och omständigheter som påverkar människans utveckling och beteende (Roy)
Det förlorade hemmet Livssammanhang Den skenbara tryggheten Den onda cirkeln
Miljö som frihet och utanförskap Vård och omvårdnad som möjlighet Sjuksköterskan bör hjälpa patienten att anpassa sig
till miljöns villkor
Relation mot alla odds
Miljön har betydelse för hälsa – kroppens tillfrisknande och läkande (Nightingale)
Det förlorade hemmet Den onda cirkeln
Ohälsa som ständig följeslagare
Hälsa
Hälsa har en central funktion inom omvårdnaden (råder inte konsensus om innehållet i begreppet)
Hälsa är inte endast avsaknad av sjukdom Paradoxal styrka Att vara i lidandets grepp En person som diagnosticerats sjuk, kan känna sig
frisk
Paradoxal styrka
Ohälsa som ständig följeslagare En objektivt frisk person kan uppfatta sig som sjuk Att bli sedd
Hälsa innebär att individen ska kunna använda sina resurser så optimalt som möjligt
Paradoxal styrka
Omvårdandes handlingar
Omvårdnad är relation mellan sjuksköterska och patient
Vård och omvårdnad – en komplicerad fråga? Hälsa – den enskildes mål
Ohälsa som ständig följeslagare Att bli sedd
Relation mot alla odds Omvårdnadens mål innebär vanligtvis upplevd
hälsa hos patienten
Att bli sedd Paradoxal styrka
Hälsa – den enskildes mål Ohälsa som ständig följeslagare Vård och omvårdnad som möjlighet Omvårdnad är en process av åtgärder, reaktioner
och interaktioner mellan sjuksköterska och klient (King)
Vård och omvårdnad – en komplicerad fråga? Ohälsa som ständig följeslagare
Att bli sedd Vårdande handlingar styrs kunskapsmässigt av
moral, etik och ansvar (Benner och Wrubel)
Vård och omvårdnad – en komplicerad fråga? Relation mot alla odds
Bilaga 4
Tabell 4. Analys av data från samtal med de hemlösa
”Här är jag ingenting” Vä rd elö sh et M Ä NN IS K A
”Ingen vill ta ansvar för situationen” ”Man skäms”
Orkeslös
Drar sig för att be anhöriga om hjälp Känner sig hjälplös
”Ingen vill anställa en sådan som mig”
Avbröt självmant behandlingen då ”den var fruktansvärd” Pa
ra d o x a l st yr k a
”Jag tar hand om mig själv" Tackade nej till lägenhet Vill att det sker på egna villkor
”Jag blev erbjuden en lägenhet långt upp i Norrland, nu minns jag inte var, och en enkelbiljett dit [...] men jag sa att jag inte ville ha den för där vill jag ju inte bo”
Mycket glädje av musiken Spelar gitarr och sjunger Vill klara sig själv
Alla är inte dömda – får förslag om lägenhet L
iv ss a m m a n h a n g
Har kontakt med dottern
”Min dotter ska inte bli påverkad av mina misslyckanden i livet” Har kontakt med sin son
”Me preocupo por mi hijo” (”Jag är orolig för min son”) Orolig för sonens situation
Spenderar mycket tid med att spela för andra människor ”Jag är inte van att leva såhär”
Los suecos viven en la calle porque toman drogas o están enfermos psiquicamente, yo vivo en la calle porque no tengo papeles” (”Svenskar är hemlösa för att de tar droger eller är psykiskt sjuka, jag är hemlös för att
Observation: tittar på de andra hemlösa i lokalen, skakar på huvudet, suckar, och drar upp tröjan över näsan.
”De andra luktar illa, som han där, han luktar kiss”
Kan inte få hjälp förrän skilsmässan från frun har gått igenom D
et för lo ra d e h em m et M IL J Ö
”Jag hamnade i fosterhem som ung […] jag litar inte på folk” Saknar förtroende för alla, har inte upplevt någon trygghet ”Jag är van vid en annan standard”
”Jag vill inte duscha här, jag tycker det är äckligt”
”Samhället har svikit, man får ingen hjälp att sig ur situationen” D
en s k en b ar a tr y g g h ete n
Hoppas på att få hjälp med bostad Socialen tar inte sitt ansvar
Frustration över hur samhället fungerar Besviken på samhället
”Jag är hemlös för att jag inte har något uppehållstillstånd” ”Det går inte att ta sig ur – tjänar man för mycket får man inget bostadsbidrag, och tjänar man för lite har man inte råd med hyran”
D en o n d a c ir k el n
”Jag har haft problem med magen sedan jag åt där” Försörjer sig genom svartarbete
”Jag har haft magproblemen sen jag åt där”
Under tiden som hemlös drabbats av flera hälsoproblem Sover i skogen, ökad risk för fästingbett
”Jag var frisk innan jag blev hemlös men på bara två år har jag drabbats av fyra hjärtinfarkter” A tt v a ra i lid a n d et s g re p p H Ä L S A
Levern påverkad av missbruk, har hepatit C Blivit körd till Maria, då han är missbrukare Började tidigt missbruka
”Det vet man bara…”
”Det är svårt att ta sig ur missbruk” Blodig avföring
