MELLAN DOMÄNERNA
Att bryta en diskurs
BETWEEN THE DOMAINS
Breaking a discourse
Isabel Ornstein Mecklenburg
Johan Grönlund
Examensarbete i ledarskap och organisation
Magisternivå
30 högskolepoäng.
2018
ABSTRAKT
Under en längre tid har sjukvården brottats med en ökande personalproblematik, då många sjuksköterskor antingen blir sjuka eller väljer att säga upp sig. Sedan fem år tillbaka råder det även åretruntbrist på personal och notorna för
hyrpersonal närmar sig astronomiska belopp. Hur organisationer väljer att organisera sig har visat på att ha stora konsekvenser för den operativa verksamheten. Föreliggande studie undersöker hur den operativa domänen upplever att verksamheten är organiserad och hur det påverkar deras arbete. Den teoretiska referensramen utgår från teorier om domäner, governmentality, positiv psykologi, krav-kontroll-stöd-modellen och copingstrategier. Vi har även använt oss av Lisbeth Rydéns studier kring arbetsmiljö och annan forskning som är relevant för ämnet. Studien utfördes med hjälp av kvalitativ metod i en
kommun i södra Sverige med sjuksköterskor som arbetade på en akutmottagning. Resultatet visar att det finns skillnader i hur den operativa och den strategiska delen av verksamheten planerar och utför sitt uppdrag, och att det inom
verksamheten saknas kanaler för kommunikation mellan dessa. Det leder till att det saknas en samstämmig syn på verksamheten och osäkerhet kring hur man kommer tillrätta med de problem som uppstår i arbetet. Sjuksköterskorna tvingas fatta egna beslut i verksamheten som blir kortsiktiga lösningar på problem som får långsiktiga effekter. Det kortsiktiga tänket skapar en upplevelse av stress och en känsla av otillräcklighet som egentligen kan definieras som frustration på grund av organiseringen. För att klara miljön försöker de se optimistiskt på framtiden, fokusera på arbetets positiva sidor, och inte sällan särkoppla mellan det som händer och hur de tolkar det känslomässigt.
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Problembakgrund ... 2
Problemformulering ... 6
Syfte och frågeställningar ... 7
Teori ... 8
Teoretisk referensram ... 8
Domänteori ... 8
Governmentality ...11
Positiv psykologi och flow ...14
Krav-kontroll-stöd-modellen ...15
Copingstrategier ...18
Teoretiska nyckelbegrepp ...22
Narrativ kontra diskurs ...22
Lisbeth Rydéns forskning ...22
Organiseringslogiker ...24
Sammanfattande diskussion kring teorikapitlet ...26
Metod ...28
Forskningsstrategi ...28
Insamling av empiri ...28
Intervjuguide ...28
Urval och avgränsning ...29
Pilotintervju ...29
Genomförande av intervjuer ...29
Tolkning av empiri ...30
WPR ...30
Tillförlitlighet och Överförbarhet ...32
Etiska reflektioner ...32 Metoddiskussion ...33 Analys ...34 Individen ...34 Flow ...35 Farlig miljö ...36 Hantering av miljön ...37 Optimism ...39 Kollektivet ...40 Reflektion ...41
Psykiskt stöd ...42 Organisationen...44 Arbetsplatsen ...44 Påverkansmöjligheter ...45 Samhället ...46 Yrket ...46 Sjukvården ...48 Sinnesrobönen ...49 Diskussion ...53 Individ ...53 Organisation ...55 Samhälle ...56 Avslutande bön ...58 Slutsats ...59
Öppen diskussion kring tankar som väckts ...59
Förslag på framtida forskning ...60
Referenser ...61
Bilagor ...67
Intervjuguide ...67
INLEDNING
”Gud, ge mig sinnesro att acceptera det jag inte kan förändra,
mod att förändra det jag kan och förstånd att inse skillnaden” -
Sinnesrobönen
Vårt ”vad” kom vi på rätt tidigt. Idén till det här arbetet växte succesivt fram under vår magisterutbildning. Vi pratade rätt tidigt om vårt gemensamma intresse för arbetsmiljö och vår gemensamma passion för att hjälpa människor trivas på sina arbetsplatser. Vårt ”hur” kom till oss mer utav en slump. Ett par månader in på utbildningen gick vi på en föreläsning med Lisbeth Rydén som berättade om sin forskning. Hon berättade för oss om de risker som finns med det sättet som många verksamheter väljer att organisera sig på idag. Det finns inom de flesta större organisationer stora motsättningar mellan de som planerar arbetet och de som utför det, och inte minst det språk som används i organiseringen. Vi pratar idag allt mer om medarbetare istället för anställda, men samtidigt går en stor del av organiseringen idag ut på att skapa avstånd till de operativa enheterna i organisationen. Till exempel har det tillkommit fler mellanchefer i offentlig sektor, deras roller har blivit allt mer administrativa och istället för att prata med sina ”medarbetare” görs olika utvärderingar för att säkerställa att verksamheten är på rätt väg (Lindgren, 2014).
Rydén menar att detta är en direkt respons på vad hon kallar ”den maskinlogiska organiseringen” som är baserad på de löpande-band-system som en gång
revolutionerade den industriella världen, och har blivit synonymt med effektivitet (Rydén, 2015). Där är arbetarens inblandning minimal i förhållande till
verksamhetens övergripande mål. Men Rydén menar, precis som Marx (1995) en gång gjorde att alienering i arbetet skapar ohälsa, och hon föreslår är att man öppnar kommunikationen inom organisationen för att ta reda på vilka de
”organisatoriska riskfaktorerna” är. Med det menar hon de brister i verksamheten som leder till svårigheter hos individen: ”att få ihop en berättelse om sig själv
som är förenlig med både den man vill vara och den man blir genom
organiserandet” eftersom ”det är denna svårighet som ökar risken för att bli sjuk” (Rydén 2015).
Valet av sjuksköterskeyrket som studieobjekt föll därför naturligt eftersom det är ett kvinnodominerat yrke och det därmed naturligt existerar högre nivåer av uppsägningar och sjukskrivningar på grund av den höga arbetsbelastningen (Hellum Andresen, et al., 2017, Magnusson, 2016) Kvinnodominerade
verksamheter blir tilldelade färre resurser än mansdominerade och ställer därmed högre krav på yrkesutövarna (Regnö, 2013). Lisbeth Rydén (2015) menar att det bör finnas en koppling mellan den jag vill vara och den som organisationen tillåter mig att vara, exempelvis genom tillräckliga resurser att utföra arbetet på ett
tillfredställande sätt. För att bygga på förståelsen av samspelet mellan
organisation och individ är det på sin plats att ta en blick tillbaka i yrkets historia och titta på de värderingar som sjuksköterskeyrket bygger på och hur samhällets utveckling har förändrat arbetet.
Problembakgrund
Under 800–1000-talet vårdades sjuka av kvinnor i hemmet eller nunnor på kloster. Det var inte förrän 1752 som Sverige fick sitt första lasarett och ordet
sjuksköterska skrevs i skrift. På den tiden bestod sjuksköterskans arbetsuppgifter av att hålla rent, strö golven med hackat granris, ordna frisk luft samt dela mediciner utefter läkarens ordination. På 1800-talet bestod sjuksköterskorna av samhällets bottenskikt, prostituerade och fattiga. Sjuksköterskans yrke var hennes liv, hon var aldrig ledig utan sov med öppen dörr för att kunna hjälpa patienterna när de var i behov. Sjuksköterskan beskrevs då som en ”ärlig, pålitlig, punktlig,
stillsam och tystlåten individ” (Holmdahl, 1994). Den första
sjuksköterskeutbildningen upprättades i London 1860. Kunskapsutvecklingen under utbildningen bestod av praktisk yrkeserfarenhet, utbildning om
sjuksköterskans moraliska plikter samt omvårdnadsteori präglad av humanistiska värderingar och ideal (Jahren Kristoffersen, et al., 2006). Sjuksköterskan beskrevs i början av 1900-talet som uppoffrande, osjälvisk och ogift för att kunna sätta patienten helt i centrum (Götlind, 2010). Patienten tilldelas under denna tid rollen som det omyndiga barnet och var beroende av både läkaren och sjuksköterskan (Götlind, 2010; Holmdahl, 1994). Sjuksköterska skulle i sin yrkesroll bistå läkaren genom att få mer och mer ansvar och på så vis spara på läkares tid och krafter (Voipio, 1937). Under mitten av 1900-talet skedde en stor och snabb expandering av vården i Sverige. Detta ledde till att sjukvården sköttes enligt löpande-bandprincipen och patienten avpersonifierades (Holmdahl, 1994). Den
första sjuksköterskebristen uppstod 1970-talet och gifta kvinnor som kunde kombinera familjeliv och arbetsliv kallades till yrket (Götlind, 2010).
Sveriges sjukvård har genomgått ett antal olika organisationsförändringar sedan mitten av 1900-talet. Under 1960- och 1970-talet låg vårdens fokus på system som baserades på vård på sjukhus, specialisering och professionalisering. Det var då viktigt att privat och offentlig sektor skulle hållas isär gällande organisatorisk design, struktur av karriärmöjligheter och belöningssystem. Marknadiseringen av samhället under slutet av 1900-talet påverkade succesivt hälso- och sjukvård. Dessa förändringar uppstod vid ett fokusskifte som kallas New Public
Management (NPM). NPM:s generella ide var att den offentliga sektorn skulle styras mer likt den privata genom att tillämpa marknadsbaserade tekniker för att kostnadseffektivisera och styrka resultatorientering. NPM sätter ekonomiska och administrativa arbetsuppgifter i fokus samtidigt som patienten ska ses om en aktiv konsument av vård. Den självständiga professionella vårdpersonalen blev då detaljdrivna leverantörer av vård (Dahlborg Lyckhage, et al., 2017). Fokusskiftet ledde till organisatoriska förändringar i den svenska sjukvården, bland annat en personalminskning och ökad arbetsbelastning (Josefsson, et al., 2011).
Samtidigt skedde även ett skifte mot en mer styrningsinriktad politik. Eftersom samhället hade blivit allt mer komplext, och den privata sektorn hade genom globaliseringen allt mer penetrerat den offentliga sfären, ansågs det inte längre alltid att politikerna var bäst lämpade att ta beslut kring vissa frågor, utan fick nöja sig med att ta ett steg tillbaka och styra utvecklingen genom ex. policys (Pierre & Sundström, 2009). Politikens tillbakagång har inneburit att sjukvården upplevt stora reformer och privatiseringar, professionerna har överösts av influenser hämtade från den privata sektorn (Dagens Nyheter, 2013). Men det är inte bara en ekonomisk, demokratisk eller resultatinriktad utveckling som kom med NPM, utan genom styrningen kom även ”governmentality”, konsten att styra, som Foucault valde att kalla det. Ordet är en hopslagning av orden government och mentalitet och visar på den logik som uppstår när regeringar inte längre kan påverka samhället direkt, utan måste gå via mellanhänder (Foucault, 2010). Styrning blir på så sätt en normbildande process, som vill påverka hur människor beter sig och tänker, ofta genom att skapa bilder av sanningen, det som kallas visionär styrning: ”som strängt taget är föregripanden av tillstånd som ännu inte
handlingar” (Hall & Löfgren, 2006). NPM såldes exempelvis in som att den
skulle ge: ”mer valuta för skattekronorna och ett nöjdare folk” och det sades att: ”om de uppför sig som om de vore entreprenörer på en marknad”, så skulle vårdgivarna bli ännu mer effektiva i sina verksamheter (Dagens Nyheter, 2013). Samtidigt finns det bevis på att verkligheten har blivit en annan. Hyrpersonal kostar idag enorma summor (Läkartidningen, 2018), och den administrativa bördan gör att sjukvården idag är mer tungrodd än någonsin (Dahlborg Lyckhage, et al., 2017).
Skillnaden av upplevd verklighet kan förklaras genom domänteori som menar att olika delar i stora organisationer styrs av sin egen logik. Den planerande
verksamheten bygger på visioner och saker som ännu inte finns medan den
operativa verksamheten arbetar med den dagliga kärnverksamheten (Morén, et al., 2014). De olika domänerna är på så vis tydligt separerade i deras uppgifter och sätt att betrakta verksamheten. I offentlig verksamhet måste man även ta hänsyn till den politiska domänen, som har ett mer kortsiktigt tänk, och där tvingas verksamheterna ofta att leverera resultat som för andra organisationer skulle vara otänkbara, vilket skapar en ännu mer komplex verksamhet (ibid).
Ett exempel på komplexiteten i debatten kan vi se i ett radioprogram från hösten 2017 då politiker, sjukhusledning och företrädare för sjuksköterskorna möttes för att diskutera situationen kring NPM:s effekter. Dag Larsson (politiker) valde att fokusera på Sveriges höga vårdkvalité i relation till resten av världen och att lönerna har blivit bättre. Han menar att sjukhusledningen och landstingen måste förstå att det är tuffare konkurrens idag, att de är de som arbetsgivare som har ansvar att identifiera problem och ”göra sitt”. Harald Blegen (chef på Karolinska sjukhuset) menade att ett av de problem de har identifierat, bristen på vårdplatser, går att koppla ihop med sjuksköterskebristen. Sjukhuset hade även gjort en enkätstudie kring varför sjuksköterskor väljer att säga upp sig, och ledarskap, lön och karriärmöjligheter visade sig vara betydande faktorer. Vårdförbundets vice ordförande (facklig representant för sjuksköterskor) menade å sin sida att landstinget inte hade lyckats behålla sin personal på grund av bristande arbetsvillkor. Hon uttryckte att de faktorer som är orsaken till den höga personalomsättningen var, stressig arbetsmiljö, få möjligheter till
professionsutveckling, dålig löneutveckling samt behovet av en mer inkluderande arbetsplats där sjuksköterskorna får komma till tals (Sveriges Radio, 2017). Alla
ger varsin bild av vad problemet inom vården egentligen är, alla utifrån sin egen domäns logik. I radioprogrammet (ibid) framkommer även att det sedan fem år tillbaka råder året-runt-brist på sjuksköterskor, inte bara lokalt, eller nationellt, utan även globalt, och de ökade kostnaderna för hyrpersonal gör ämnet
hyperaktuellt. Ytterligare ett exempel kunde skönjas i debatten kring
omstruktureringen av Nya Karolinska. Kritiken som framfördes handlade om toppstyrning och om att managementkonsulter får leda förändringsarbetet istället för den egna personalen. Det hävdades att sjukhusledningen hade en teoretisk mall som all verksamhet skulle passa in i och att man inte lyssnade på det behov som varje verksamhet hade, och samtidigt fanns det en oro för hur omorganisationen skulle ”drabba både personal och patienter”. Medan det från managementhåll hävdades att omorganisationen skulle komma till rätta med de brister som fanns i den tidigare organisationen, dvs. ”vård med dålig kontinuitet, svårigheter att mäta
kvaliteten och återkommande problem med kostnader” (Sveriges Radio, 2016).
Samma kritik mot toppstyrning inom vården speglas också i en enkätstudie som arbetspsykologen Kerstin Isaksson, som bland annat forskar om yrkesstolthet och identitet på arbetet, genomförde med sjuksköterskor i två landsting 2015. Studiens syfte var att bidra till en fördjupad kunskap om sjuksköterskors arbetssituation och undersöka varför sjuksköterskor valde att lämna sina arbeten. Studiens resultat visade att sjuksköterskor valde att säga upp sig (både från en viss arbetsgivare och från yrket i helhet) på grund av stressande förhållanden, lågt inflytande och otillräckliga resurser för att kunna ge god vård. De tillfrågade sjuksköterskorna ansåg att organisationen inte brytt sig om deras välmående och de var besvikna på hur de blivit bemötta av organisationen. De upplevde även att de inte fått stöd från sin chef och att organisationen inte levt upp till sina
åtaganden. Ytterligare ett resultat visade att sjuksköterskor som var över 45 år upplevde att de fått mindre stöd än de under 45 år. Kerstin Isaksson påpekade även att frågan kring lön, som har uppmärksammats medialt, inte var något som de tillfrågade sjuksköterskorna lade vikt vid (Sveriges Radio, 2017). En annan enkätundersökning gjord av Statistiska Centralbyrån två år senare visade ett liknande resultat. Sjuksköterskor som valt att säga upp sig eller lämna yrket helt, sade sig kunna tänka sig återvända om faktorer som möjlighet att styra över sin arbetssituation, rimligare arbetsbelastning och möjlighet till kompetensutveckling skulle tas i tu med (SCB, 2017).
Resultatet av Isakssons och SCB:s undersökningar är inte något som överraskar. Som en motreaktion till den maskinlogiska organiseringen på arbetsplatsen, där arbetarens effektivitet är i centrum, och inte dess upplevelse av arbetet, har man på senare tid alltmer börjat prata om det ”psykologiska kontraktet”, ett informellt avtal mellan arbetsgivare och -tagare. Det psykologiska kontraktet kan ses som en motvikt till allt det som finns skrivet i det formella anställningskontraktet, och innefattar arbetsgivarens ansvar gentemot sin personal (Rousseau, 1995). När kontraktet bryts och individer inte upplever sig kunna möta krav som ställs på dem i arbetet leder det inte sällan till en otillfredsställande miljö, där individen inte upplever att hen har kontroll över sitt arbete eller inte har nog med socialt stöd för att kunna möta kraven i vardagen (Karasek & Theorell, 1990). För att kompensera för avsaknaden av möjlighet att hantera en sådan miljö initierar individen då istället olika copingstrategier för att klara av sin vardag.
Copingstrategier används i ren självbevarelsedrift och ska inte ses som lösningar av problem. Även om en del coping leder till faktiskt förändring, så är den mesta copingen rent självbedrägeri som möjliggör för individen att hålla effektiviteten uppe under svåra förhållanden. (Hasbrouck & Waddimba, 2017). Coping är en naturlig del av att leva och vara människa, men när inte copingen längre kan skydda individen, riskerar den att utsättas för så kallad egodepletion, eller med ett annat ord, att gå in i väggen. En egodepletion innebär att individen har tömt sina psykiska energier för att skydda sig mot en upplevt fientlig miljö (Snyder, 1999). Att ”gå in i väggen”, och inte längre kunna utföra sitt arbete, är då sista bastionen för psykets självbevarande för att förhindra en än värre katastrof. Men allt som oftast förenklas fenomenet genom att man kallar påfrestningen för stress, vilket blir missvisande då det lägger skulden på individen, som då har misslyckats med sin coping (Rydén, 2015).
Problemformulering
En alternativ diskurs, som vi förespråkar, kan se det som att det är organisationen som brister i sitt ansvar.Problemet att komma till rätta med verksamhetsproblem, hävdar vi, är i grund och botten organisatoriska, och kan inte läggas på
individerna i den operativa delen av verksamheten. Problemet är att dessa sällan tas i beräkning när verksamhetens mål diskuteras. Det finns väldigt få
organisationer som är styrda från botten upp, där de anställda är med och formar de policys som de själva senare ska följa i arbetet. Rätten att identifiera och
bestämma problem ligger oftast på ”en högre nivå”, och den operativa sidan av verksamheten bjuds sällan in för att diskutera rimliga mål för verksamheten (ibid). Den kanadensiska forskaren Carol Bacchi, som har inspirerats av Foucaults teorier kring govenmentality, menar att de diskurser som finns i samhället redan har filtrerats av de strukturer som finns i samhället, vilket medför att debatter och valmöjligheter alltid är begränsade i hänseende till alla de alternativ som
egentligen skulle vara möjliga (Bacchi, 2009). Ofta skapas således enkla lösningar på komplicerade problem. Det svåra med att försöka förändra detta beteende är, enligt organisationsforskaren Lisbeth Rydén, att det i stor utsträckning är ett omedvetet beteende. Att agera utifrån sitt bästa vetande innebär inte att det alltid blir den bästa lösningen som segrar, utan enbart den bästa lösningen som finns till hands. Även hon repeterar Foucaults diskursiva tankar, när hon säger att den som har rätten att definiera problemet anger vilka lösningar som sedan blir möjliga (Rydén, 2015). De anställdas utanförskap planeringsdelen av verksamheten tror vi till stor den ligger till grunden för de höga sjuk- och avhoppstalen i många
verksamheter, och även inom vården. Vi tror att det kan vara anledningen till att vården inte kommer till rätta med sina problem, eftersom lösningarna inte är anpassade till den operativa verksamhetens verklighet.
Syfte och frågeställningar
Sjukvården är en komplex verksamhet och det finns inga enkla svar på hur problematiken som uppkommer ska hanteras på bästa sätt. Vi menar dock att genom att ge sjuksköterskorna möjlighet att beskriva sin arbetssituation, kan nya perspektiv på problematiken belysas. Därför syftar föreliggande studie till att undersöka hur den operativa domänen upplever att verksamheten är organiserad och hur det påverkar deras arbete. För att kunna skapa denna förståelse besvaras följande frågeställningar:
Vilka problem identifierar sjuksköterskorna? Hur hanterar sjuksköterskorna de problemen?
Vilka faktorer gör att sjuksköterskorna trivs på sin arbetsplats?
Studien ämnar även att stärka professionen gentemot organiserandet genom att bidra med förståelse till hur man genom att inkludera personalen, kan behålla fler sjuksköterskor i vården.
TEORI
I vår teoretiska genomgång kommer vi att försöka förklara vår positionering genom en tydlig referensram. Vi har under våra studier lagt mycket energi på att förstå och förklara den utveckling som den offentliga sektorn har genomgått de senaste decennierna och vi kommer här att sammanfatta den uppifrån och ner. Det vill säga, vi tittar på hur språket genom samhällets förändring har format politik, organisation, profession och individ och vi kommer att använda den lite
annorlunda vinklingen att se på hur debatten formas av det som inte sägs. Avsaknaden av godtagbara alternativa visioner, menar vi, skapar ett passivt deltagande i många offentliga sektorer. Syftet med vår teori är att genom den stödja den metodologiska modell som vi kommer att använda oss av i vår analys. Teoretisk referensram
Domänteori
Det är viktigt att vi i vårt arbete, med tanke på vår positionering, belyser
sjuksköterskornas roll utifrån den kontext de verkar i. Professionen existerar inte i ett vakuum, utan påverkas av flera faktorer som gör arbetet mer komplext.
Domänteorin hjälper oss att förklara hur arbetet formas genom inflytande från politik och byråkrati. Dessutom kommer vi genom det nyinstitutionalisiska perspektivet försöka förstå hur organisationer påverkas av samhällets värderingar och krav.
Morén, Perlinski & Blom har skrivit om situationen för socialsekreterare och omtolkat domänteorin i ett svenskt perspektiv, och de menar att organisationer vanligtvis beskrivs ”i form av organisationstablåer med en uppsättning av
formella roller, positioner och funktioner som är samordnade för att uppnå verksamhetens mål” (Morén, et al., 2014), men att detta är en grov förenkling av
vad begreppet egentligen innebär och att denna förförståelse är något som behöver ifrågasättas. För, precis som ingen människa är en ö, så är heller inte en
organisation det. Med domänteorins hjälp kan man se att en organisation för det första inte är ett statiskt koncept och för det andra att själva verksamheten är mer baserad på processer än formella strukturer, den är en levande organism som behöver kontextualiseras för att kunna förstås. Därför är domänteorin oss
behjälplig genom att visa att det finns logiska skillnader mellan de olika delarna av en organisation på lokal nivå, att olika yrkeskategorier följer olika logiker som inte sällan är i konflikt med varandra. Dessa delar påverkas i sin tur av andra externa logiker som finns utanför organisationen. Naturen av sjuksköterskornas arbete villkoras alltså inte bara av deras egen professions normer och etiska regler, utan även av andra tankar som kommer utifrån och smyger sig in i den verklighet som de verkar i.
I sin artikel skriver Morén, Perlinski & Blom att:
Redan för mer än trettio år sedan lanserade Kouzes och Mico (1979) en domänteori för människovårdande organisationer i
USA. De gjorde en åtskillnad mellan politikens domän, ledningens domän och servicedomänen. Dessa domäner ansågs
dels vara sinsemellan olika, dels vara antagonistiska i förhållande till varandra. Kouzes och Mico utvecklade sin teori
primärt i syfte att bättre förstå villkoren för verksamhetsutveckling (Morén, et al., 2014).
Det handlade om tre domäner med olika uppgifter och logiker, men som samtidigt var inbördes sammanbundna och beroende av varandra: politikens domän,
förvaltningens domän och professionens domän, som kan förklaras genom följande bild som illustrerar deras
huvudsakliga funktioner: Till detta lägger Morén, Perlinski & Blom en fjärde domän, den institutionella, som
inbegriper ”styrningsideal,
normer, kunskapssyner och teknologier som råder i samhället, som
legitimeras och sprids av centrala institutioner och som på olika sätt villkorar och styr hur de enskilda organisationerna fungerar” 1. Det finns ett ömsesidigt
beroende mellan dem i form av makt och inflytande. Exempelvis styr politiken (via förvaltningen) villkoren för professionsutövningen, men professionerna har (oftast via förvaltningen) makt över politikerna eftersom de styr den operativa delen av verksamheten. Men enligt Morén, Perlinski & Blom trumfas alla av vad de kallar den ”institutionella domänen” som styr normerna för samtliga, som blir
kontexten som de alla verkar i (ibid).
När de talar om den
institutionella domänen och den specifika logik som driver den, så är de tydliga med att de främst avser ”den styrning av
organisationer för socialt arbete i offentlig sektor som emanerar från centrala institutioner i samhället, vilket inbegriper spridning och legitimering av för olika tider dominerande idéer och ideal om hur dessa organisationer bör utformas och styras” (ibid). Den yttre
påverkan som organisationerna blir utsatta för förklaras ofta genom den nyinstitutionella teorin, där fokus ligger på hur organisationer påverkas och formas av omgivningen i en vidare mening. Hall och Löfgren säger att institutioner inte bara bör ses som lagar och regler, ”utan inbegriper även
informella regler, rutiner, traditioner, sedvänjor, roller och organisationsformer”, helt enkelt ”spelreglerna” inom området, Men den nyinstitutionella teorin är inte så mycket en teori som en blandning av vetenskaper som har den gemensamma uppfattningen om att ”institutioner spelar roll” (Hall & Löfgren, 2006).
Den nyinstitutionella teorin kan vi idag se med de diskurser som sker i
organiseringen av arbetet. För att styrningen ska vara effektiv finns det en stor vinst i att det som styrs är så likartat som möjligt och därav blir diskursen styrd i
en riktning som kan motivera hur samhällsutvecklingen ser ut i stort.Eftersom den institutionella domänen ligger bakom den diskurs som styr vad vi uppfattar som det bästa sättet att organisera oss, säger Morén (et al.), måste den ”därför
omskapa de föreställningar som finns hos yrkesprofessionella för att få dem att förstå och vilja ändra sin etiska grund för att kunna få in den nya tidens värden i det offentliga etoset” (Morén, et al., 2014).
Såklart så blir även människor, precis som organisationer påverkade av den institutionella domänen. Steven Lukes, som är en brittisk statsvetare och sociolog som bland annat forskade om det goda samhället, skrev om maktens tre
dimensioner. I den första dimensionen utövas makt genom rätten att bestämma över andra, i den andra dimensionen utövas makten genom att styra hur diskursen ser ut, och i den tredje dimensionen, som han kallar den ideologiska, gäller det att omvända meningsmotståndaren till att tycka som en själv, med alla medel möjliga (Lukes, 1974). Den tredje dimensionen har vi i den här uppsatsen valt att jämställa med governmentality och den är genom dess styrningsmekanism kopplad till den institutionella domänen. Styrningen är inte alltid direkt och synlig, utan den kan vara svår att identifiera och förhålla sig till, men om vi förstår hur den
institutionella domänen skapar den logik som i sin tur påverkar de övriga domänerna är vi ett steg på vägen. Enligt Hasselblad (et al.) formas logiken genom två mekanismer. Den första är genom det formellt juridiska, vilket motsvarar Lukes första dimension, och den andra mekanismen är att genom policys, byggda på politiska antaganden skapa diskurser som förs fram som sanna och legitima, vilket motsvarar Lukes andra dimension (Hasselbladh, et al., 2008). Den tredje dimensionen är alltså på sätt skapad av de beslut som skapas i de övriga domänerna.
Governmentality
Begreppet governmentality har egentligen flera olika konnotationer, och kan ibland även kallas ”avancerad liberal styrning”, för att knyta an det till föregående avsnittet, eller ”konsten att styra”, för att få det att låta lite mer Machiavelliskt (Rose, et al., 2006). Det myntades av den franske idéhistorikern Michel Foucault, då han ville förklara den speciella styrform som fanns i de västerländska
demokratierna. Det är inte bara styrningen av staten som är i fokus i hans analys, utan även styrningen av individerna. Detta gör staten genom att problematisera
samhället och genom politiken skapa problem som måste lösas. Eftersom det är politiskt skapade problem, så tillkommer det en moralisk dimension till
problematiseringen, då det är viktigt att de som ska styras är med på budskapet som levereras (Mckee, 2009).
Det görs enligt Foucault huvudsakligen genom att via språket förse saker med värden, eller att skapa identiteter, det han kallar ”subjektivering”. Subjektivering innebär att samhället försöker styra individer till att tro att de är fria och
självständiga, men att samtidigt vagga in dem i ett sätt att tänka, inte olikt en sekt eller religion, där de blir övertygade om att det enbart existerar ett rätt sätt att tänka eller vara. Som Morén, Blom och Perlinski säger:
”I äldre tider var det vanligt att människor objektiverades för att kunna styras med direktiv och rå makt. I vår tids nyliberala
ordning subjektiveras människor, för att därefter kunna kontrolleras och styras indirekt” (Morén, et al., 2014).
Den logiska följden blev att man även skapade ”andra”, som inte var som inte passade mallen av hur man borde vara. Foucault studerade exempelvis
sinnessjuka och homosexuella som var klassificerade som avvikare, och visade på hur samhället avhumaniserade och objektifierade dem för att kunna motivera de behandlingar som de utsattes för (Rose, et al., 2006).
Subjektivieringen skapar på så sätt ett ideal som försöker ”förmå individer,
kollektiv och organisationer att mobilisera sina resurser och kapaciteter och till att involvera dem i den kontinuerliga utvärderingen och styrningen av de egna handlingarna” (Hasselbladh, et al., 2008). Styrning påverkar alltså vår självbild
och hur vi väljer att organisera oss. I det nuvarande systemet så utformas
styrningen argumenterbart från en ekonomisk logik; medborgaren är kund på en marknad och socialt handlande förstås i ekonomiska termer (Morén, et al., 2014). Det leder till en konflikt mellan domänerna, eftersom exempelvis
människovårdande institutioner tvingar att skapa kalkyler som berättar om den kvalitet som verksamheten bedriver och professionella tvingas att översätta det språk de använder för att passa en annan logik. Exempelvis kan patienter ofta bli sedda som kunder eller klienter, vilket skapar en helt annan innebörd i sjukhusets bemötande. Morén (et al.) ser dessa skiften som delar av ett ”kulturellt manus”.
Eftersom vi människor skapas av vår kultur, och samtidigt återskapar den, så finns det en risk att det aldrig reflekteras tillräckligt över vad vi egentligen gör, utan det viktigaste blir att följa de direktiv vi har fått ”uppifrån”, dvs. vårt manus (Morén, et al., 2014).
Att bygga en alternativ diskurs
Den tredje dimension i Lukes teori, den ideologiska, innefattar dock möjligheten till ett paradigmskifte. Styrningslogiken är enligt Hall och Löfgren i mångt och mycket byggd på att det inte finns något att lära av historien, utan det viktigaste blir att hela tiden titta framåt och framställa nya bilder. Borta är det stabila, förutsägbara sättet att arbeta på, säger de, för att lämna rum för det moderna, flexibla sättet att organisera verksamheten på. Och det främsta vapnet som finns för att bestämma den nya ordningen och legitimera den på, är genom att ändra det språk som vi alla använder, de diskurser som samhället byggs upp av (Hall & Löfgren, 2006). Det betyder att det teoretiskt sätt är möjligt att skapa en ny diskurs för att ersätta den gamla. Men hur gör man då det?
Mot slutet av sitt liv började Foucault att fundera på hur omvärlden formar individen. Genom den kraftiga normativa styrningen som de västerländska staterna utövar, menade han att det bildades ett tryck på individerna att framställa sig efter vissa kriterier som inte var deras egna. Det finns både ett yttre och inre tryck på individerna som tack vare det kulturella manuset inte alltid stämmer överens med vad som är hälsosamt. Han började fundera på hur man kunde slå sig fri från detta tryck och i vilken grad det var möjligt. Roddy Nilsson, som är
professor i historia vid Göteborgs universitet, skriver följande om Foucaults resultat:
Det gällde, menade Foucault, att etablera makt över sig själv på ett sätt som minskade strävandena efter makt och dominans
över andra. Därför är omsorgen om sig själv inte en narcissistisk självbespegling utan grunden för en etik – ett förhållande till andra – den är därmed också utgångspunkten
för en omsorg om andra, ett sätt att förhålla sig till andra människor på ett sätt som kontrollerar och begränsar makten
och minimerar den samhälleliga produktionen av maktrelationer (Nilsson, 2013).
Den som inte har kontroll över sin egen kropp kan heller inte ha kontroll över sina begär, passioner och drifter, säger Nilsson. Och den som inte har kontroll över sig själv, kan heller inte hoppas kontrollera det som omger dem. Men genom att utbilda sig, och bli mer medveten om de hinder som finns, möjliggörs en annan verklighet, friheten möjliggörs av insikten att det finns ett alternativ till den värld som vi lever i (ibid).
Positiv psykologi och flow
Den berömda amerikanska psykologen Abraham Maslow, känd för sin behovstrappa, reagerade på att psykologin i allmänhet bara fokuserade på de negativa aspekterna av människans psyke, och den binära indelningen av att vara frisk eller sjuk. Han menade att där fanns ett större spann av känslor som
människor var kapabla till och myntade begreppet ”positiv psykologi”, som undersökte de faktorer som påverkar människans välbefinnande och lycka (Marslow, 1954). Lite senare utvecklades vetenskapen, mycket tack vare Martin Seligman, som genom studier ansåg att människan kunde delas in i kategorier av pessimister eller optimister. Han blev intresserad att ta reda på vad det är som får optimisterna att ticka, och vad som motiverar dem. Han skapade en modell som han kallade för PERMA, som förklarar begreppet upplevd lycka, de fem faktorer som ger ett mått på människors välbefinnande (Seligman, 2010):
Positive emotions – individens positiva känslotillstånd såsom glädje eller att känna sig tillfreds.
Engagement – hur engagerad individen är i olika aktiviteter.
Relationships – välbefinnande uppstår mycket ofta tillsammans med andra människor. Människor med rika sociala relationer mår bättre än andra. Meaning – att känna mening i livet är viktigt och är till stor del en subjektiv
upplevelse. Vad som upplevs som meningsfullt av en individ behöver inte vara det för en annan.
Accomplishment – att lyckas med något är en viktig pusselbit för att känna riktigt välbefinnande.
En annan forskare som har betytt mycket för fältet är Mihaly Csíkszentmihályi, som är känd för begreppet ”flow”. Han beskriver flow som ett tillstånd av
fullkomligt uppgående i en uppgift som kräver all ens skicklighet utan att gränsen för vad personen klarar överskrids. Tid och rum försvinner när en person befinner
sig i flowtillståndet och enligt Csíkszentmihályi är flowskapande ögonblick viktiga motivationsfaktorer. Enligt honom kan flow upplevas överallt, närsomhelst, förutsatt att det finns tre faktorer närvarande (Csíkszentmihályi, 1990):
Tydliga mål Direkt feedback
Balans mellan utmaningen och den skicklighet som krävs
För att visa hur människan reagerar på att utsättas för den sistnämnda punkten har han skapat en modell som illustrerar det hela. När utmaningen är hög och den egna skickligheten likaså, finns det en stor chans att personer känner sig extremt motiverade av det som de sysslar med, och befinner sig i ett tillstånd av lycka.
Om vi kontextualiserar begreppet och pratar om flow som ett begrepp i
arbetslivet, så nämner Csíkszentmihályi att, även att det såklart existerar, så finns det ofta barriärer som förhindrar att människor upplever flow i sina arbeten. En otydlig arbetsbeskrivning, brist på feedback eller en skiftande diskurs om vad som är ett bra arbete, kan vara exempel faktorer som frustrerar på jobbet. Frustrationen kan leda till att det som görs upplevs som oviktigt eftersom man inte kan se hur man bidrar till något större (ibid).
Krav-kontroll-stöd-modellen
Krav-kontroll-stöd-modellen förklarar arbetstagarens välmående och aktiva lärande ur tre egenskaper av arbetet: de krav som ställs på individen, individens upplevelse av kontroll i arbetet och upplevelse av socialt stöd. De krav som ställs på individen beskrivs som möjliga psykiska stressfaktorer som arbetsbelastning, tidspress och rollkonflikt (van Doorn, et al., 2016). Kontroll beskrivs som arbetstagarens möjlighet att ha inflytande på beslut, kontroll över
arbetssituationen samt kompetensutnyttjande, alltså hur arbetstagarens kompetens utnyttjas och utvecklas (Josefsson, et al., 2011). Socialt stöd beskrivs som den övergripande möjligheten till hjälpsam sociala interaktion på arbetet både mellan kollegor och chefer (Karasek & Theorell, 1990). Modellen används ofta vid
studier av arbetsmiljö för att förstå samband mellan organisationen, upplevd stress och hälsa (Josefsson, et al., 2011). Stress utlöses av fysiska eller psykiska
påfrestningar och de faktorer som utlöser stress benämns som stressorer (Nationalencyklopedin, 2018). Stress framkallar en känsla av obalans, mellan exempelvis de krav som ställs på individen och hens förutsättning att möta dessa (Karasek & Theorell, 1990).
Modellen beskriver fyra tydligt åtskilda psykosociala upplevelser av arbetet. Den avspända upplevelsen beskrivs som ett arbete som karakteriseras av ett fåtal
psykologiska krav och hög kontroll. Det leder till att varje utmaning kan besvaras optimalt sätt. När kraven är få kan dock brist på utmaning i arbetet uppstå och det kan leda till att inlärda färdigheter och förmågor kan komma att förtvina. Passiva arbeten har likt avspända ett fåtal krav, skillnaden är att passiva arbeten upplever låg kontroll i arbetet. Upplevelse av låg kontroll kan exempelvis yttra sig i strikta begränsningar som hindrar individen från att testa sina egna idéer. En sådan miljö kan leda till långsiktig förlust av motivation och produktivitet i arbetet. Arbeten som beskrivs som spända karakteriseras av höga krav och en upplevelse av låg kontroll. Om en händelse uppstår där höga krav ställs i samband med att individen upplever låg kontroll kan känslor av obehag, improduktivitet och ett långtgående ohälsosamt tillstånd uppstå, som kan vara i timmar efter uppstånden händelse. Den sista boxen, aktivt arbete,
karakteriseras av höga krav och hög kontroll. Individen ställs inför utmanade situationer, vanligtvis professionellt arbete, och har frihet att använda alla
tillgängliga färdigheter. Detta beskrivs även som flow. När energin som uppstår i kravfyllda situationer används för att lösa problem skapas en effektiv lärprocess, då testar individen ett tillvägagångssätt för att sedan förbättra och utveckla dessa. Arbetstillfredsställelsen hos individen är högst i aktiva arbeten eftersom hen stimuleras oftare än det genomsnittliga arbetet. Stimulansen upplevs positiv under
förutsättningen att det parallellt existerar hög kontroll i samband med höga krav (ibid).
Socialt stöd har även visat sig ha betydelse för arbetstagares trivsel på sin arbetsplats. Arbetsrelaterade spänningar kan lindras genom informella ritualer som sociala aktiviteter i form av kaffepaus och rökpaus. Utan avslappande aktiviteter som återskapar en känsla av balans hos individen kan inte ytterligare arbete uppnås effektivt. Arbetsrelaterad stress kan förebyggas genom att individen upplever socialt stöd från kollegor och chefer. Det sociala stödet kan fungera som en buffertmekanism mellan psykosociala stressorer och ogynnsamma hälsoutfall. Genom sociala kontakter och strukturer kan individen upprätthålla långsiktig hälsa och förvärva ny kunskap. Socialt stöd kan underlätta aktiva
handlingsmönster och kan ha en effekt på skapande av ett produktivt beteende. När yrkesidentitet baserat på socialt bekräftade värderingar av individens bidrag till kollektiva mål och välmående uppstår positiva känslor hos individen (ibid). Arbetsrelaterad stress hos sjuksköterskor beskrivs som ett tillstånd då det uppstår obalans mellan sinnet och kroppen, vilket skapar fysiologiska och psykologiska krav på individen. Stress påverkar individer olika, detta leder till att en del får allvarliga hälsoproblem medan andra endast har lättare problem med anpassning till den svåra situationen. Arbetsrelaterad stress uppstår när det finns en skillnad mellan arbetsplatsens krav och individens förmåga att utföra och uppnå dessa krav. Ett flertal studier från olika delar av världen beskriver att specifika stressorer för sjuksköterskor omfattar emotionell tyngd av att hantera döden, konflikter med läkare, brist på stöd, otillräcklig professionell kunskap och erfarenhet samt stor arbetsbelastning. Upplevd stress påverkas även av grad av självförtroende, karriärmöjligheter och låga löner (Lu et al. 2015).
En studie som gjordes i Kina fann tre anledningar till varför akutsjuksköterskor var så stressade. Den första anledningen hänvisas till sjuksköterskebristen som är både beskrivs som lokal och global. Bristen leder till att akutsjuksköterskor får en tyngre arbetsbelastning vilket skapar mer risk och press. Den andra anledningen handlar om att yrkesgruppen sjuksköterskor till mesta del utgörs av kvinnor. Kvinnor spelar flera roller i samhället och bristen på sjuksköterskor skapar svårigheter med att balansera arbetsliv med privatliv då de arbetar i skift och arbetsbelastningen ökat. Materiella och spirituella belöningar anses väldigt viktiga
för att förbättra självkänsla och professionell stolthet. Dock finns det en obalans mellan sjuksköterskors lön och andra vårdprofession löner, denna obalans ställer höga krav på individen då långsiktig insats inte belönas. Den tredje anledningen är att det saknas omvårdnadsresurser i form av utrustning och att arbetsmiljön inte uppfyller patientens krav och det leder till en ökad stress hos akutsjuksköterskan (Lu, et al., 2015).
Under årens gång har anledningarna till arbetsrelaterad stress förändrats. Anledningarna kännetecknas idag som lägre förmåner, ständigt skiftande arbetsuppgifter, oroa sig för att göra misstag i arbetet, färre karriärmöjligheter, tung arbetsbelastning, personalbrist, lägre social status, otrevliga anhöriga, inte kunna vara tålmodig, dålig arbetsmiljö och för mycket indirekt
sjuksköterskearbete. Enligt Lu (et al, 2015) beror dessa förändringar på: En långvarig obalans mellan lön och avkastning.
Att sjuksköterskebristen påverkar hur arbetet fördelas.
Att människors uppfattningar av vård har förändrats. Deras önskningar och förväntningar har ökat kraftigt. Patientens subjektiva önskningar och förväntningar kan ofta inte uppnås av sjuksköterskan vilket ofta leder till konflikt mellan patient och sjuksköterska.
En traditionell social fördom att sjuksköterskans jobb går ut på att uppfylla läkarens order, vilket leder till den låga statusen som yrket har.
Att anhöriga till patienter idag tar mer plats och aggressivt beteende är mer vanligt, vilket ökar kraven på akutsjuksköterskan.
Copingstrategier
Coping definieras som kognitiva och beteendemässiga ansträngningar för att hantera specifika externa och/eller interna krav. Individens copingprocess initieras då krav upplevs för svåra eller överskrider individers resurser (Lazarus & Folkam, 1984). Copingstrategier hjälper individen att hantera stress och ett antal olika strategier brukas snarare än just en specifik (Jan, et al., 2017). En studie gjort av Gholamzadeh (2011) visade på ett samband mellan
akutmottagningssjuksköterskor bruk av copingstrategier och en minskning av arbetsrelaterad stress som därmed även ökad patientsäkerhet. Hur effektiv en copingstrategi är beror på i vilken utsträckning individen har möjlighet att förändra stressoren och individens reaktion på stressoren (Jan, et al., 2017). Det finns två metoder för coping som vi valt att nämna, problemfokuserad och känslofokuserad. Gholmazadeh, et al (2011) studie visade att sjuksköterskor
använde sig av en emotionellt inriktad eller problemfokuserande strategi för att hantera stress.
Problemfokuserad coping fokuserar på att förändra källan till stress. Strategin är effektiv när det är frågan om något praktiskt och stressoren går att förändra, och kräver att individen tar kontroll över relationen mellan hen och stressoren (Jan, et al., 2017). Problemfokuserad coping kan delas upp i två olika inriktningar, miljö och självet. När individen försöker förändra miljön handlar det ofta om strategier vars mål är att förändra barriärer, resurser eller procedurer. När det gäller
förändringar i självet handlar det om att motivation - och kognitionsförändringar som att ändra ambitionsnivå, reducera egots inblandning, hitta andra kanaler att uppleva tillfredställelse, utveckla nya standarder för beteende, lära sig nya färdigheter och procedurer (Lazarus & Folkam, 1984).
Känslofokuserad coping, till skillnad från problemfokuserad, är effektiv i hanteringen av stressorer som inte går att förändra (Hasbrouck & Waddimba,
2017). Denna copingstrategi syftar till att minska eller hantera den associerade känslomässiga ångest som stressoren orsakat (Jan, et al., 2017). Genom strategier som undvikande, förminskande, distanserade, selektiv uppmärksamhet, positiv jämförelse och försök få ur positiva värden ur negativa händelser försöker individen minska känslomässig ångest. Många av dessa strategier kommer ifrån teorier om försvarsprocesser (Lazarus & Folkam, 1984). Antingen bemöter
individen stressoren eller så undviker genom flykt eller undvikande (Hasbrouck & Waddimba, 2017). Individen tenderar att omvärdera situationer när de använder känslofokuserad coping: ”det hade kunnat vara värre”, benämnt som
självbedrägeri. Strategin används för att upprätthålla hopp och optimism, förneka fakta och innebörd, vägra erkänna det värsta eller att bete sig som att det som hände inte spelar någon roll. Individen kan endast bedra sig själv framgångsrikt om hen är omedveten om att hen gör det, medvetande gör självbedrägeri
ineffektivt (Lazarus & Folkam, 1984).
Människor vill i grunden relatera till andra människor, därför är det viktigt att individen har möjlighet att identifiera sig med andra samt upplever delaktighet. Socialt stöd agerar som en omedelbar buffert mot stress. Positivt socialt stöd under copingprocesser kan bidra med sympati och givande av hjälpsam
information. Det finns tre olika former av socialt stöd: känslomässigt, handgripligt och informativt stöd. Känslomässigt stöd beskrivs som att få tröst och uppmuntran samt att kunna förlita sig på och ha förtroende för en person. Handgripligt stöd beskrivs som att få hjälp med en arbetsuppgift eller att någon tar hand om en när man inte mår så bra då upplever individen att någon bryr sig om en och att man värderas som människa. Informativt stöd beskrivs som ett stöd där individen får information eller råd samt få feedback om hur det går. Feedback får personen att upprätthålla sin sociala identitet. Socialt stöd ses som en del av den sociala miljön, som en social resurs, som individen måste utveckla och vårda. Det har visat sig finnas kopplingar mellan låg socialt stöd och negativa resultat på hälsan. Negativt socialt stöd har visat sig bidra till irritation och bitterhet. Exempel på negativt socialt stöd i en copingprocess är då information som tilldelas individen är missvisande (ibid).
Det psykologiska kontraktet
Psykologiskt kontrakt definieras som en anställd uppfattning om ömsesidiga skyldigheter som finns hos arbetsgivaren, det kan både vara implicita och outtalade skyldigheter och förväntningar. Ett psykologiskt kontrakt ses ur ett medarbetarperspektiv som fokuserar på arbetstagaren och arbetsgivaren förpliktelser gentemot varandra. Förhållandena mellan arbetsgivare och arbetstagare har förändrats under flera decennier. Tabellen nedan beskriver förändringen:
När förändringar ska implementeras blir det tydligt att det finns skillnader mellan organisationens mål och individens individuella mål. Resultatet av denna skillnad kan leda till att arbetstagare gör motstånd mot förändring och det kan även ha negativ effekt på arbetstagarnas attityder och beteende. Idag ska arbetstagaren vara villiga att bidra till organisationen "utöver brevet" (kontrakt) i sitt formella jobb (Theorell, et al., 2002).
Vad som belyses Förut Framväxande
Format på organisationen Strukturerad, förutsägbar, stabil Ostrukturerad, flexibel, öppen för (om)förhandling Arbetsgivarens ansvar Kontinuitet, arbetssäkerhet, karriärmöjligheter och upplärning
Uppfattad rättvisa och belöning då anställda producerar mervärde Arbetstagarens ansvar Lojalitet, närvaro, tillfredsställande prestation, eftergivenhet gentemot auktoritet Entreprenörskap, innovation, anta ändringar för att öka prestation, utmärkt prestation
Förhållande till avtal
Formaliserade, till mesta del via facket och kollektiv representation
Individens ansvar att förhandla både internt och externt
Ledning av karriär
Organisationens
ansvar, karriärplanering via HR-avdelningen
Individens ansvar, karriärs planering via personlig omskolning
Teoretiska nyckelbegrepp
Eftersom vi ämnar spegla den operativa domänens upplevelse, så behöver vi vara tydliga med vad vi menar när det kommer till vissa begrepp. Eftersom uppsatsen i många aspekter speglar en alternativ diskurs, så bör vi belysa hur vi ser
annorlunda på några begrepp.
Narrativ kontra diskurs
Vi använder begreppen narrativ och diskurs mycket i vår uppsats, och det kan tyckas vara samma sak. Därför vill vi kort förklara hur vi ser att begreppen skiljer sig från varandra. Narrativ är, för att använda Sartres beskrivning, ”ett berättande
av någon och för någon”, och därför har vi definierat alla åsikter som framkom
under intervjuerna som narrativ eftersom de är berättade i ett syfte. En samling av narrativ kan sedan länkas samman genom att de kontextualiseras på en meta-nivå till en diskurs. Som litteraturvetaren och historikern Jonathan Culler beskriver det:
Narrativ teori behöver en distinktion mellan ”historia”, en rad händelser uppfattade som oberoende av sin kontext, och ”diskurs”, som presenterar dessa som en sammanhängande
enhet (Culler, 2002) Lisbeth Rydéns forskning
Vi är mycket tacksamma för Lisbeth Rydéns forskning som ger insikt i hur sättet moderna verksamheter organiserar sig på gör det svårt för många att komma tillrätta på sin arbetsplats. Hennes forskning har gett oss många bra definitioner för att rama in den teoretiska mall som vi arbetar från. Lisbeth Rydén är
civilekonom i grunden och filosofie master med inriktning på organisering och ledning. Hon har sedan slutet av 1990-talet arbetat med psykosociala
arbetsmiljöfrågor. Under 2010–2015 bedrev hon ett forskningsprojekt på
dåvarande Malmö Högskola om organisatorisk arbetsmiljö där hon utforskade och utvecklade en metodik för att bedöma organisatoriska arbetsmiljörisker, kallat ”Diskursiva arbetsmiljörisker”. Idag driver hon ett konsultföretag inom samma kunskapsområde som heter ”EllErr Konsult”.
Vi har fått mycket hjälp från Lisbeth att precisera många av de begrepp som vi använder i uppsatsen. Som vi har påpekat, framförallt i stycket om
governmentality, så bör vissa begrepp ifrågasättas då det språk som används för att organisera arbetet samtidigt blir en styrmekanism. De begrepp som används dagligen har samtliga skapats i en domän som befinner sig långt ifrån den operativa verkligheten, och bör därmed problematiseras på operativ nivå.
Organisatorisk arbetsmiljö
Arbetsmiljö beskrivs som de förhållanden som råder på arbetsplatsen, både psykiska och fysiska. Arbetsmiljön ska vara sund och säker, tillfredställande och betryggande. Arbetstagaren ska kunna påverka sin arbetssituation och arbetet ska anpassas till människan och inte tvärtom (Nationalencyklopedin, 2018).
Den organisatoriska arbetsmiljön cirklar in på de villkor och förutsättningar som styrs av organiserandet och definieras av Arbetsmiljöverket (2015), som:
1. Ledning och styrning 2. Kommunikation
3. Delaktighet & handlingsutrymme 4. Fördelning av arbetsuppgifter
5. Krav, resurser & ansvar
Informationen är hämtad ur den relativt nya föreskriften ”AFS 2015:4”, som trädde i kraft den 31 mars 2016. Syftet med föreskriften är att förebygga och minska det växande problemet med arbetsrelaterad ohälsa som härstammar från en bristande organisatorisk och social arbetsmiljö. Social arbetsmiljö bestäms som ”villkor och förutsättningar för arbetet som inkluderar samspel, samarbete och
socialt stöd från chefer och kollegor” (ibid).
Organisatorisk arbetsmiljö rör det sätt som vi väljer att organisera oss på och de konsekvenser som detta får på arbetsplatsen. Det kan till synes vara ett enkelt begrepp, men, säger Rydén, organisatoriska faktorer kommer ofta i skymundan av verksamhetens huvudsakliga uppdrag, vilket underminerar det hälsofrämjande arbetet. Och när känslor av frustration växer fram hos individen och kollektivet utmynnar det ofta i interpersonella konflikter. Det innebär att problem som egentligen handlar om organisering omtolkas av de inblandade ofta som ett
individ- eller grupproblem och kan bli personligt. Och det påverkar i sin tur de lösningar som läggs fram för att lösa problemet. Rydén menar, liksom Bacchi, att: ”hur vi väljer att tolka problemet får konsekvenser för den miljö som arbetet
utförs i” (Rydén, 2018). Diskursiva arbetsmiljörisker
Rydén arbetar som konsult mycket med diskursiva arbetsmiljörisker, som hon menar är minst lika farliga som de fysiska, synliga riskerna. Mycket av den organisering som sker idag, hävdar hon, skapar en klyfta inom företagen där berättelser av verksamheter inte går ihop. Genom att använda sig av ett diskursivt perspektiv, blir det tankefigurerna bakom de situationer som uppstår som
uppmärksammas och inte de enskilda individerna. I användandet av begreppet diskurs, drar hon inspiration från Foucaults läror och menar att en diskurs är: ”ett
system av tankar, värderingar, idéer med mera som tillsammans skapar ramarna för det vi normalt brukar beteckna som sant, rimligt, möjligt, bra, önskvärt respektive osant, orimligt, omöjligt” (Rydén, 2015). Rydén menar att man genom
att samla in så många berättelser som möjligt om verksamheten kan skapa sig en bättre förståelse över verksamheten och dess problem. Genom att kontrastera olika åsikter mot varandra kan man skapa en bättre förståelse av de logiker som formar verksamheten och bilda en plattform för att diskutera dessa uppfattningar (Rydén 2015).
Organiseringslogiker
De flesta moderna verksamheter idag kan definieras som komplexa, dvs.
innehållandes flera olika domäner som måste samverka över arbetsuppgifter som skiftar i sin natur. Precis som vi tidigare har beskrivit med governance, så blir den styrande delen av verksamheten ansvarig för att skapa framtidsbilder och se till så att organisationen köper konceptet, medan den operativa delen blir ansvariga att anpassa verksamheten därefter. Konflikten blir att den förra kräver förutsägbarhet och stabilitet medans den andra måste verka i en miljö som inte alls är
förutsägbar, och hela tiden anpassa verksamheten efter vad stunden kräver (ibid). Rydén beskriver konflikten som en mellan två sorters organiserande logiker, den horisontella och den vertikala. Rydén har valt att kalla den ena logiken för den systemlogiska, och den andra för den maskinlogiska (Rydén, 2018).
Systemlogisk organisering
I det systemlogiska organiserandet är det viktigt att alla som är en del av systemet är införstådda i verksamhetens uppdrag, för att själva kunna ta initiativ och verka självständigt. Därför kännetecknas det av ett mer horisontellt organiserande. Hierarkin i verksamheten är inte lika tydlig och fler individer är involverade i uppdraget att forma verksamheten, oavsett position, utbildningsnivå, lönenivå eller uppdrag (ibid).
Den systemlogiska organiseringen är allt mer vanligt idag, då många
verksamheter är alltmer komplexa och personalen ofta är beroende av samarbete och problemlösning för att klara av sina arbetsuppgifter. Detta kräver ett ständigt arbete kring verksamhetens ”kunskapsintegrering”, dvs. att alla medlemmar i organisationen med sin kompetens hjälps åt att lösa de uppdrag som finns. För att skapa trygghet i att fatta beslut krävs ett ständigt pågående samtal om
verksamheten och det blir viktigt för arbetsgivare och -tagare att skapa
gemensamma gränser för t.ex. vad som är ett bra resultat och vilka lösningar som är godtagbara (ibid). Rydén menar att arbeten som karakteriseras av ansvar, problemlösning och frihet även bidrar till ifrågasättande av den egna prestationen. Därför krävs det även forum för reflektion och kunskapsintegrering där man kan diskutera en gemensam syn kring uppdraget och verksamheten (Rydén, 2015).
Maskinlogisk organisering
Det motsatta gäller det maskinlogiska organiserandet. Där är kommunikationer vertikal, och instruktioner ger neråt och det sker inte kommunikation, utan rapportering uppåt. Det maskinlogiska systemet kännetecknas även av att andra sätter mål åt den som genomför arbetet, detaljstyrning, utbytbarhet och
standardlösningar. De som arbetar i systemet är själva inte inblandade i det som rör utformandet av sitt arbete (ibid). Det maskinlogiska organiserandet passar väl ihop med styrningslogiken, eftersom det är tacksamt om verksamheter passar in i en mall och modeller kan appliceras med samma effekt i olika miljöer (Rydén, 2018).
Ett problem i det maskinlogiska tänkandet är att det skapar tydliga uppdelningar av arbetet, med domäner som inte får korsas. Det betyder att organiserandet kan exkludera de människor som arbetar inom systemet, och det finns en risk för att
de känner sig alienerade då de inte känner att deras kompetenser efterfrågas eller tas tillvara på. Skulle de trots det yttra sig om sakernas ordning i organisationen, riskerar detta att ses som en revolt mot det system som finns på plats eftersom deras åsikt inte har efterfrågats, och i längden riskerar därför engagemang att mest känns som ett slöseri med tiden, eller bli en frustrationsfaktor (ibid).
Sammanfattande diskussion kring teorikapitlet
Anledningen till att i tar upp domänteori och governmentality i vårt arbete är dels för att vi vill visa på hur andra domäner avprofessionaliserar yrken för att kunna kontrollera deras beteenden, som en del i att kontrollera sin miljö. Miljö i den här aspekten är det som finns runt omkring oss som vi inte kan kontrollera, men som vi önskar kunna styra över. Det som enligt Ahrne och Brunsson är en del av alla organisationers strävanden (Ahrne & Brunsson, 2008). Och dels för att vi vill tydliggöra hur större organisationer skiljer mellan ledning och operativ
verksamhet och rollerna inom organisationerna blir mer specialiserade, i den mån att de begränsar vem som har rätt att göra vad när det kommer till agendasättandet av verksamhetens mål och ambitioner. Vi har dessutom tagit upp de olika
maktdimensionerna och förklarat att det finns en tredje maktdimension som inte är lika tydlig och lättanalyserad som de övriga två. För att operationalisera den tredje dimensionen måste man alltså ifrågasätta sådant som inte händer (Lukes, 1974).
Vi kommer med hjälp av Carol Bacchis (2009) analysverktyg WPR förklara hur en debatt alltid är filtrerad av de som har makt att bestämma över de problem som måste lösas. Det centrala i Bacchis metod är den socialkonstruktiva teorin, som säger att alla problem är konstruerade, och därmed indirekt subjektiva i sin natur. Hon menar att när man formulerar ett problem formulerar man implicit även riktningen på åtgärden, samtidigt som man stänger dörren för en annan lösning (ibid). Det är därför av vikt att inte bara problematisera och diskutera vilka lösningar som skulle kunna vara relevanta för att komma till rätta med de frustrationer man har, utan det är även av vikt att diskutera vad det är för sorts problem som ligger till grund för frustrationerna. Men, som Rydén var inne på, när en individ inte har legitimitet att engagera sig i verksamheten, inte bjuds in till samtalet, inte får tillgång till information och inte har möjlighet att introducera
nya narrativ är det svårt att få till en förändring som verkligen går till botten med problemet och gör alla parter nöjda (Rydén, 2015).
METOD
I vårt metodkapitel kommer vi att gå igenom hur vi har gått till väga när vi har samlat ihop och analyserat vår data för arbetet.
Forskningsstrategi
Det empiriska materialet har samlats in genom kvalitativ forskningsstrategi. Kvalitativ forskningsansats är lämpligt att använda när författare ämnar försöka förstå hur individer uppfattar och tolkar sin sociala verkligenhet (Bryman & Bell, 2017). Då föreliggande studie syftar till att beskriva vilka faktorer som förmår sjuksköterskor att stanna kvar på sitt arbete är kvalitativ ansats relevant. Det är sjuksköterskornas subjektiva uppfattning och tolkning vi vill åt.
Vi valde att utföra semistrukturerade intervjuer eftersom det ses som ett ideal när det kommer till att åstadkomma en observerande roll där individen får utrymme att uttrycka sig med egna ord (Jacobsen, 2002). Metoden är flexibel och tillåter forskaren att ta in det respondenten säger för att sedan kunna ställa följdfrågor på de svar som ges (Bryman, 2011).
Insamling av empiri
Empirin som utgör underlag för vår studie är upplysningar och information som samlats in för första gången, även kallat primärdata (Jacobsen, 2002). Den valda metoden är flexibel och följdfrågor ställdes efter intervjuguidens genomgång för att förtydliga eller fördjupa de svar som ges (Bryman, 2011). Genom att ställa öppna frågor utan att försöka styra respondenterna hade intervjupersonerna möjlighet att lyfta ämnen som författarna inte var medvetna om (Bryman, 2002). Deras utsagor ledde till oklarheter eller otydligheter som följdes upp med mer spontana frågor som skapade en tydligare bild av hur de såg på saker.
Intervjuguide
Intervjuguiden (se bilaga) består av ett fåtal frågor. De teman som utformats grundas på Domänteorin och diskussion kring Lisbets Rydéns bok hade förts och tros ha påverkat utfallet av de frågor som valdes. Vi var tidigt inne på att skriva frågor kring vissa teman. De teman vi valde ligger nära de nyckelord vi har valt
för uppsatsen. Men för att det inte skulle vara allt för ledande frågor var vi noggranna med att använda frågeord i början istället för ett direkt verb, vilket leder till svar av ja-nej-karaktären. Med en frågeinledning på ”vad” eller ”hur” blir det istället intervjupersonens egna tankar som får forma svaret.
Urval och avgränsning
För att besvara vårt syfte valde vi att intervjua sjuksköterskor eftersom vi önskade att intervjua individer med direkt hänvisning till de forskningsområde som valts, så kallat målstyrt urval (Bryman, 2011). Vi kontaktade HR-direktören för länet och hen slussade oss sedan vidare till en enhetschef som bokade in intervjuerna åt oss. Hen lovade oss tio intervjuer under tre dagar. Innan studien utfördes skickade vi ut ett missivbrev (bilaga) till enhetschefen som vi bad hen vidarebefordra till sjuksköterskorna. Vi valde att skicka ut det för att väcka intresse och presentera oss.
Pilotintervju
Två pilotintervjuer utfördes med två sjuksköterskor som båda har arbetat ca 3 år inom yrket. Genom att utföra pilotintervjuer hade vi en chans att eliminera hinder inför de kommande intervjuerna. Att utföra pilotintervjuer är även fördelaktigt eftersom trovärdigheten av den insamlade empirin stärks (Marshall & Rossman, 2015). Pilotintervjun utfördes för att hålla en så hög kvalité på intervjuguiden som möjligt samt för att inte behöva använda första verkliga intervjun som
pilotintervju. Pilotintervjuerna utvecklade även vår intervjuteknik genom att få lov att testa våra frågor i praktiken innan det blev skarpt läge. Vi kände att vi fick ut mycket information av pilotintervjuerna, men redigerade ändå våra frågor något efter att ha reflekterat tillsammans.
Genomförande av intervjuer
Kontakten med enhetschefen skedde via telefon och mejl. Vi blev tilldelade tre dagar på rad där vi fick två och en halv timme att utföra ca tre till fyra intervjuer per tillfälle. Tiden som vi fick tillgång till är i skiftbytet mellan dagpass och kvällspass, en tid då sjuksköterskorna vanligtvis har reflektionstid, möten eller utbildningar. Den första dagen fick vi vänta 45 minuter innan de hade tid att ta emot oss. Dag ett höll vi intervjuerna på akutmottagningens mötesrum och vi
hann med totalt fyra intervjuer. Dag två satt vi inne på fikarummet och
vårdpersonal kom in och hämtade kaffe två gånger under de tre intervjuerna. Den sista intervjun dag två avbröts efter 45 minuter då sjuksköterskan behövde återgå till arbetet. Även den sista dagen blev vi insläppta lite senare och vi fick endast tillgång till en sjuksköterska för intervju. Missivbrevet som vi hade skickat ut hade nått ca hälften av sjuksköterskorna och till de som inte hade fått information berättade vi kort om vilka vi var och vad intervjuerna troddes mynna ut i.
Intervjupersonerna varierade både i ålder, erfarenhet och längd på just den valda arbetsplatsen. De flesta av intervjupersonerna hade arbetat mindre ca ett år på arbetsplatsen. Samtliga intervjupersoner var kvinnor. Intervjuerna spelades in och transkriberades inom en vecka med godkännande samtliga intervjupersoner. Tolkning av empiri
Det empiriska materialet spelades in och transkriberades, och utifrån materialet skapades en tabell med olika narrativ, som sedan har blivit vår empiri (se bilaga). I vissa fall är narrativen ändrade för att förtydliga vad intervjupersonen menar, eftersom vissa narrativ framkommer utan en tydlig kontext. Vi har därför även valt att förtydliga vissa narrativ, för att påvisa att intervjupersonerna inte säger exakt samma saker, men att de har samma uppfattning av situationen. Antal intervjupersoner som delar uppfattning visar på hur starkt narrativet är och hur accepterat den verkligheten som framkommer är. Vi har genom den narrativa indelningen kunnat titta på vad sjuksköterskorna säger om olika ämnen, hur många som ger en liknande bild, och hur många som har en avvikande, eller direkt motsatt bild. Den visar även upp domänernas logik, och problemet med samverkan mellan dessa. Vi har även använt oss av de transkriberade intervjuerna för att fånga citat som ökar tyngden av utvalda narrativ.
WPR
Carol Bacchi är en statsvetare baserad i Australien, som för ett drygt decennium sen publicerade ett analysverktyg som hon döpte till WPR, kort för ”What’s the
problem represented to be?”. Tanken bakom WPR är att man ska kunna
dekonstruera de diskurser som döljer sig bakom olika policys. Hon menar, likt Foucault att alla problem är konstruerade, och därför inte döljer några enkla svar. Hon menar att de som konstruerar problem av den anledningen ofta börjar med en
lösning som de sedan försöker matcha med en problemformulering vilket kan göra det väldigt svårt att förstå de åtgärder som vidtas för att lösa ett upplevt problem (Bacchi, 2009).
Vi har använt hennes modell som stöd för att tydliggöra hur processen fungerar i den offentliga organiseringen och hur diskursen formas kring den operativa nivån utan att inkludera den, vilket hindrar den från att medverka att formulera lösningar
till de problem som finns inom sektorn. Vår modell till vänster visar hur en diskurs allt som oftast sker på en samhällsnivå, mellan exempelvis politiker och brukare. Organisationerna som är i fokus för det som ska bli en policy är mycket sällan involverade i utformandet av diskursen, utan de blir först involverade när det är dags att implementera det som politikerna har beslutat. Värt att beakta i modellen, är att den operativa personalen inte heller inom organisationen är garanterad rätten att bestämma rimliga lösningar för verksamheten. Den rätten tillkommer istället den planerande delen av organisationen, som sedan delegerar uppgifter neråt.
För att visa problemet med diskursen har vi skapat en egen modell som visar de olika domänerna i samhället. Från vänster ser vi hur samhället är den tydligaste maktfaktorn för hur vi organiserar oss, och de diskurser som formas på den nivån bestämmer möjligheterna för nästa nivå, organisationen. Organisationen i sin tur bestämmer hur individens arbetsmöjligheter ska vara beskaffade. Vår uppsats positionerar sig i modellens brytpunkt, där vi med hjälp av de insamlade
