Examensarbete i socialt arbete Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
Socioinomprogrammet 205 06 Malmö Maj 2020
SOCIALA EFFEKTER AV EN
LARO-BEHANDLING
EN LITTERATURSTUDIE UR ETT
KLIENTPERSPEKTIV
NELLIE LINDQVIST
CLARA STEPHANSSON
SOCIALA EFFEKTER AV EN
LARO-BEHANDLING
EN LITTERATURSTUDIE UR ETT
KLIENTPERSPEKTIV
NELLIE LINDQVIST
CLARA STEPHANSSON
Lindqvist, N & Stephansson, C. Sociala effekter av en LARO-behandling. En litteraturstudie ur ett klientperspektiv. Examensarbete i socialt arbete 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för socialt arbete, 2020.
Bakgrund: Narkotikarelaterade dödsfall har de senaste åren ökat markant. Den vanligaste behandlingsformen för personer med missbruksproblematik av opioider är läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatmissbruk, med andra ord en LARO-behandling. Eftersom behandlingen medicinerar klienter med ett
substitutionspreparat anses det trots stort vetenskapligt stöd vara en kontroversiell behandling som fortsätter vara väl omdiskuterad. Syfte: Studien syftar till att undersöka de sociala effekterna av en LARO-behandling utifrån ett
klientperspektiv. Metod: I studien granskas tolv artiklar med en kvalitativ ansats bestående av intervjuer som berör ämnet och delas in i teman. Resultat: De sociala effekter som identifierats som vitala för klienter som genomgår en
LARO-behandling är på dennes sociala relationer samt sysselsättning. Nyckelord: LARO, opioider, relationer, sociala effekter, stigma
SOCIAL EFFECTS OF A
MEDICATION-ASSISTED
TREATMENT
A LITERATURE STUDY FROM A CLIENT
PERSPECTIVE
NELLIE LINDQVIST
CLARA STEPAHNSSON
Lindqvist, N & Stephansson, C. Social effects of a medication-assisted treatment. A literature study from a client perspective. Degree project in social work 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Social Work, 2020.
Background: Drug related deaths has increased significantly during the past years. The most common form of treatment for opioid dependence is medication assisted treatment, MAT. Since the treatment includes substitution medication for clients it is considered a controversial method that continues to be well debated, even though it has great scientific support. Aim: The study aims to investigate the social effects of MAT from a client perspective. Method: The study reviews twelve articles with a qualitative approach consisting interviews related to the main subject which is divided into themes. Results: Social relationships and occupation has been identified as most vital social effects for clients in MAT.
1
Innehåll
1. Inledning ... 3 1.1 Problemformulering ... 4 1.2 Syfte ... 4 1.3 Frågeställning... 4 1.4 Begrepp ... 5 2. Tidigare forskning... 5 2.1 Opioider ... 5 2.2 Opioidberoende... 6 2.3 LARO-behandling ... 7 2.4 Ytterligare behandlingsformer ... 9 3. Teori ... 10 4. Metod ... 12 Avgränsning ... 12 4.1 Litteratursökning... 13 Kvalitetssäkring ... 14 4.2 Metodanalys ... 174.3 Arbetsfördelning och förförståelse... 18
5. Resultat och analys ... 18
5.1 Att leva med skam ... 19
Interventionsstigma... 20
Bakomliggande orsaker ... 22
5.1.1 Resultatanalys av Att leva med skam ... 22
5.2 Den allmänna uppfattningen ... 23
Stereotyper ... 23
Självbilden ... 25
5.2.1 Resultatanalys av Den allmänna uppfattningen ... 25
5.3 Relationers betydelse ... 26
5.3.1 Resultatanalys av Relationers betydelse... 28
5.4 Livskvalitet... 29
Ett liv utanför missbruket ... 31
5.4.1 Resultatanalys av Livskvalitet... 33
5.5 Resultatsammanfattning ... 34
6. Diskussion... 34
6.1 Metoddiskussion ... 35
6.2 Resultatdiskussion ... 36
Effekter på sociala relationer ... 36
2
Referenser ... 38 Bilagor ... 41 Bilaga 1 ... 41
3
1. INLEDNING
Redan år 1965 lanserades läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende, även kallad LARO, som behandlingsalternativ för individer med
missbruksproblematik av opioider i New York. Syftet var att genom kontrollerade doser av substitutionspreparat få personer med ett beroende av heroin eller andra opioider att upphöra med sitt missbruk. Detta med förhoppningen att det skulle leda till att patienterna förbättrade sin sociala situation och hälsa. Trots
vetenskapligt stöd har behandlingsformen alltid ansetts vara kontroversiell och genom tiderna varit väl omdiskuterad men utgör idag en stor del av den svenska narkotikapolitiska modellen (Johnson, 2011).
Läkemedelsassisterad behandling har idag ett starkt vetenskapligt stöd och för de flesta klienter resulterar den i en förbättrat social situation. Det vetenskapliga stödet visar också tydligt på effekter av behandlingen på en samhällsnivå i form av en reducering av missbruk, kvarstannande i behandling samt en minskning av kriminalitet (Heilig, 2007). Även en studie utförd av Socialstyrelsen (2020) visar på att en individuellt anpassad behandling bidrar till upplevda positiva sociala effekter hos klienter. De sociala effekterna påverkar områden som det fysiska, psykiska och det personliga välmåendet.
Det finns därmed många argument till varför opioidbehandling bör prioriteras. Ett argument är det humanitära där den som missbrukar ges en chans att ta kontroll över sitt liv. Det brottspreventiva argumentet är ett ofrånkomligt sådant då det i stort sett är omöjligt att försörja sitt missbruks höga utgifter enligt laglig väg. Det finns ett narkotikapolitiskt argument där vård tillsammans med kontroller och prevention i Sverige utgör den narkotikapolitiska modellen som ska göra det svårt att bruka narkotika. Ett annat argument är det spridningsförebyggande då det är personer med en aktiv missbruksproblematik som för missbruket vidare. Till sist innebär det ekonomiska argumentet att narkomanvård kan bespara bland annat sjukvård, kriminalvård och socialtjänst stora kostnader (Svensson, 2003).
Dock har dödlighet kopplad till narkotika under de senaste 10 åren inte bara ökat i Sverige, utan även i andra länder i Europa samt i USA. Opioider är den typ av preparat som orsakar flest dödsfall, även i Sverige. I dagsläget är det dock inte längre heroin som står för den största andelen av de dödsfall som orsakas av opioider, vilket det länge varit. I Sverige rör det snarare sig om andra opioider som metadon och buprenorfin, vilka båda är läkemedel som används inom en läkemedelsassisterad behandling (Andersson & Johnson, 2018).
Både Dödsorsaksregistret och Toxreg, vilket är ett register baserat på
rättsmedicin, visar denna baksida av behandlingsformen. De båda visar nämligen på att dödsfall kopplade till opioidläkemedel mer än fördubblats mellan 2006 och 2015. Den markanta ökningen har också visats vara generell och jämnt fördelad över Sveriges landskap. Det finns olika tolkningar gällande huruvida den främsta källan till opioiderna är hälso- och sjukvården samt om det finns en övervägande risk att det sker läckage från LARO av de läkemedel som förskrivs (Fugelstad, 2015). Utöver detta har också mängden av opioidläkemedel som polisen beslagtagit också ökat under samma år. Till skillnad från de tolkningar som Fugelstad gör menar dock Socialstyrelsen att de läkemedel som beslagtas snarare handlar om insmugglade sådana än ett läckage från LARO (Socialstyrelsen, 2015a).
4 1.1 Problemformulering
Läkemedelsassisterad behandling är trots välargumenterade fördelar och en bred vetenskaplig grund en kontroversiell behandlingsmetod med ett starkt motstånd (Johnson, 2011). Diskussionen gällande LARO i Sverige har skett jämsides med en utvecklad narkotikapolitik som begränsar användandet av narkotika. Denna har dock visat sig att ofta ha ett samhällsfokus och både argumenten för och emot LARO som behandlingsform prioriterar därmed inte klienten. Det läggs generellt ett fokus på ekonomiska och brottspreventiva argument som talar för en
prioriterad behandling av opioidberoende utifrån ett perspektiv som är förmånligt för samhället i stort (Svensson, 2003). De aspekter som lyfts fram som går utanför det samhällsperspektiv som poängterats fokuserar snarare på främst extrema exempel på effekter av LARO eller bygger på fördomar gällande att det skulle finnas ett stort läckage.
När det pratas och diskuteras om LARO som behandlingsalternativ görs detta således med samhället i fokus, alternativt att det rör sig om fysiska och extrema argument som inte berör en majoritet av dem som genomgår en
LARO-behandling. Även om dessa också kan beröra på en individnivå och kanske därmed kallas för sociala effekter så finns risken att den enskilda klienten glöms bort. För personer med en missbruksproblematik av opioider innebär det att dessa ofta hamnar i ett liv utanför samhället och får sociala konsekvenser som går att koppla ihop med samhälleliga aspekter, såsom arbetslöshet och kriminalitet. Problematiken ligger därmed i att den enskilda klienten och dennes syn på
effekterna av en LARO-behandling inte kommer fram i den rådande diskussionen. Det är visserligen sant att effekterna av ett missbruk kan problematiseras utifrån ett tungt bekostat samhälle, både utifrån ett ekonomiskt perspektiv men även utifrån ett trygghetsperspektiv. Ett samhälle som inte försöker hitta lösningar för att bekämpa den missbruksproblematik som finns är inte ett tryggt sådant att leva i, varken för den som nyttjar droger eller dennes omgivning. Trots det bör fokuset dock inte endast ligga på en samhällsnivå utan snarare på en individnivå. Genom att lyssna på den enskilda och undersöka vilka effekter behandlingsalternativet har på denne kan det i ett senare skede generera i att ett samhällsperspektiv kan
appliceras.
Med tanke på att åsikterna gällande LARO är så pass spridda går det kanske att anta att effekterna och erfarenheterna av behandlingsformen kan se väldigt olika ut för olika klienter. Denna studie tar därför sitt ursprung i de effekter
behandlingen kan komma att få och skildrar båda sidor, det vill säga både positiva och negativa effekter av en LARO-behandling.
1.2 Syfte
Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka vilka sociala effekter, positiva som negativa, en LARO-behandling får för klienten. De sociala effekterna undersöks utifrån hur det är att leva med skam, hur allmänhetens uppfattning påverkar klientgruppen, vilken påverkan behandlingsprocessen kan ha på relationer samt hur klienten upplever sin livskvalitet.
1.3 Frågeställning
- Vilka sociala effekter får en Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende, LARO på klienter som genomgår behandlingen?
5 1.4 Begrepp
Behandlingsformen Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende kommer i denna litteraturstudie att benämnas med förkortningen LARO, dels för att det är en vedertagen förkortning och dels för enkelhetens skull i att använda
förkortningar i längre sammanhang. I en internationell kontext går LARO vanligen under benämningen Medical assisted Treatment, MAT alternativt
Methadone Maintenance Treatment, MMT. I studien förekommer även likvärdiga benämningar till dessa begrepp, exempelvis Opioid substitution treatment, OST. Den som genomgår behandlingen har i denna studie valt att benämnas som klienten, enbart för att ett gemensamt begrepp ska användas genomgående. Både benämningen på klient och behandlingsmetod har anpassats i förhållande till den studie som det redogjorts för.
Med sociala effekter menas i denna studie sådant som kan komma att påverka klientens sociala liv och dennes livskvalitet. I studien tematiseras detta utifrån vad som framkommit under litteratursökningen. Det syftar alltså på sociala effekter på en individnivå och inte på en samhällsnivå.
2. TIDIGARE FORSKNING
I kommande avsnitt ges en grundläggande inblick i begrepp som anses vara relevant för studien. Teman som opioider, opioidberoende, LARO-behandling och ytterligare behandlingsformer förklaras för att ge förförståelse inför resterande delar av studien.
2.1 Opioider
Opioider är preparat som kommer från en utav de äldsta mediciner, opium. Det är en växt som har blommor som blir aningen vita eller purpur-färgade. När vallmon efter cirka tre månader mognat och blommar kan den skördas. När bladen fallit av återstår frön ur vilka opiummjölk kan utvinnas och torkas under flera dagar. Därefter blir den stelnade opitummjölken tvättad och kokad innan den kan förpackas och användas (Svensson, 2005).
Förutom att användas som läkemedel har det tidigt blivit påtänkt att opioider kan brukas som njutningsmedel. Det är idag illegalt att bruka opioider i alla länder med undantag från medicin utskriven av läkare. Från början brukades opioider särskilt i de länder där opiumvallmo hade sin växtplats men spreds sedan till att under 1800-talet vara en viktig del av sjukvården och i människors hem i västvärlden. I USA var spridningen särskilt stor till grund av att soldater utvecklade ett morfinberoende, medelklasskvinnor brukade patentmedicin och kinesiska gästarbetare rökte opium. Trots vetskapen om att det gav upphov till ett beroende sågs det inte som ett socialt problem utan det var främst alkohol som skapade oro bland politiker och läkare. Alkohol var ett socialt bekymmer då det gjorde människor aggressiva och utåtagerande medan morfin gjorde människor passiva (Svensson, 2005).
I början på 1900-talet ökade problematiken gällande opiummissbruk och det började ses som ett socialt problem. Staten beslutade att opium skulle tas bort ur patentmediciner och därmed sjönk användandet bland medelklassen och istället blev marginaliserade samhällsgrupper ansiktet utåt för opiummissbruk. I den
6
internationella Opiumkonventionen i Haag 1914, med USA som initiativtagare, beslutade 34 länder gemensamt att all icke-medicinsk användningen av kokain och opioider skulle förbjudas. USA tog detta ett steg längre ett par år senare när de även förbjöd den legala användningen vilket kom att leda till att missbruk av narkotika inte längre var ett problem som skulle lösas genom medicin utan ett polisiärt sådant. Inledningsvis visade sig den nya lagstiftningen vara lyckad då missbruk av opium reducerades världen över men efter andra världskriget ökade dock handeln av opioider, främst heroin. Ökningen innebar en betydelsefull inkomstkälla för kriminella verksamheter. Heroin har sedan 1970-talet spridits över hela världen och det är en ständig kamp mot drogerna som pågår eftersom handeln med heroin i dagsläget inte går att stoppa. Flera EU-länder försöker istället ägna sig åt att arbeta med skadereducerande insatser medan USA fortsätter att sträva efter en nolltolerans (Svensson, 2005).
Till opioider hör alltså bland annat heroin, morfin och opium men också
halvsyntetiska och syntetiska sådana, exempelvis morfin, dextropropoxifen och buprenorfin. Det gemensamma för opioider är att de innehar euforigivande och beroendeskapande egenskaper på grund av att de bär på likheter som hittas naturligt i kroppen i exempelvis endorfinerna. I ett inledande skede av användandet av opioider leder de euforigivande egenskaperna till en positiv förstärkning av användandet och ett fortsatt användande leder relativt snabbt till en toleransutveckling, det vill säga en anpassning till en opioids effekter och ett avtagande yttrande. När en tolerans utvecklats så kommer uppehåll i
droganvändandet att leda till vad som kallas för abstinens vilket ger uttryck för att ett nytt så kallat normalläge har uppstått när drogen är närvarande och vid dess frånvaro uppkommer symtom som ofta är motsatta med de som uppkommer vid droganvändandet. Abstinensen i sig är inte farlig utifrån en medicinsk ståndpunkt men den är väldigt svåruthärdlig (Heilig, 2007).
2.2 Opioidberoende
Att komma fram till det slutstadium som benämns som beroende är en process som löper under en lång period av ett destruktivt förhållningssätt gentemot drogen. Denna process kan benämnas som en missbrukskarriär där personen går från en experimentell användning till ett beroendetillstånd. Den experimentella användningen där “lättare droger”, exempelvis cannabis, testas sker inte allt för sällan i en relativt tidig ålder. En minoritet av de som testar tar sig sedan vidare för att dels testa “tyngre” droger och dels för att vid sporadiska tillfällen fortsätta använda sig av drogerna. Vidare börjar en del övergå till mer frekventa
användningsmönster. I detta stadie, som benämns som adaptionsstadiet, börjar personen att anpassa sitt övriga liv till droganvändandet, det kan då handla om att till exempel använda sig av ord och slang tillhörande kontexten som innefattar droganvändandet och att andelen i det sociala nätverket som befinner sig i liknande situationer har blivit större. Till sist utvecklas ett beroende och droganvändandet sker nu i princip på en daglig basis vilket bland annat gör att rusen blir kortare och abstinensen mer svåruthärdlig (Heilig, 2007).
Det mest välkända narkotikapreparatet och det som är orsaken till de flesta dödsfall relaterade till narkotika är heroin. Genom leverantörer av populärkultur som film, musik, teater och litteratur samt förmedlare av fakta som dokumentärer och tidningsreportage porträtteras heroinisterna som förslavade narkomaner. De beskrivs som opålitliga individer som på grund av sitt begär utvecklat en självisk moral. Historiskt sett har illegala droger under 1900-talet varit starkt
7
sammanknutet med populärmusik, inte minst den revolutionerande typen. Många av de största musikaliska stjärnorna har genom tiderna varit missbrukare av heroin och en hel del av dem har gått bort på grund av att de överdoserat drogen.
Eftersom drogen brukades av några utav de största idolerna under respektive tidsperiod under århundradet och dessa var kopplade till ungdomsupprorets musik har drogen minst sagt influerat fans med sin stjärnstatus (Svensson, 2005). Vad som får en person att börja bruka heroin är dock inte ett beslut som tas bara för att ens förebild gör det utan det är andra processer som ligger till grund. Det finns dock studier som pekar på att personer som under sin uppväxt upplevt trauma idealiserar sina idoler inom film och musik som då kanske missbrukat heroin. Unga människor har gjort dessa till sina objekt där de kunnat finna igenkänning och gjort till representanter för skönhet samt ett destruktivt sätt att leva. Ungdomar som själva har låga förväntningar om framtiden avskräcks inte av bilden om förfall utan ser snarare dragningen till att testa. Den inspiration om heroinanvändning som dessa idoler skänker påverkar enligt forskarna dock inte personer som inte redan kunnat tänka sig att prova på heroin. Forskarna hänvisar till att det är en selektiv medieanvändning som sker där personer söker sig självmant till sådant de redan hyser intresse för (Svensson, 2005).
2.3 LARO-behandling
Under 1960-talet steg Sverige fram som det första europeiska landet att testa den dåvarande formen av LARO i form av metadonbehandling. Den testades i Uppsala och blev där grunden för den evidens som ligger bakom dagens LARO-behandling (Heilig, 2007). Den LARO-LARO-behandling som idag erbjuds är en individuellt anpassad läkemedelsbehandling i kombination med en psykologisk eller psykosocial behandling alternativt stöd. Läkemedelsbehandlingen ska individanpassas på så sätt att både valet av läkemedel och dess dos lämpas utefter individen. Denna del av behandlingens huvudsakliga syfte är att helt undvika både abstinens och sug efter drogen (Socialstyrelsen 2020).
De läkemedel som används inom LARO har gemensamt att de med olika biologiska förklaringar blockerar den eufori som uppnås vid användandet av opioider. Med det menas att de receptorer som vid opioidanvändning aktiveras för att uppnå den formen av eufori inte längre aktiveras vid användandet av drogen. Dessa läkemedel blockerar känslan av drogsug genom att aktivera en viss typ av receptor och i kombination med psykosocial behandling kan suget och därmed återfall helt undvikas (Heilig, 2007).
När LARO som behandlingsform introducerades var den redan då tänkt att fungera som en kombinerad behandling. Läkare skrev ut läkemedel som endast bestod utav metadon till patienter som var heroinister. Heroin är en kortverkande opioid med omedelbar verkan som skapar en “high” vid intaget följt av en “straight” period på cirka 30 minuter där ruset håller i sig och därefter börjar abstinensen i ett slutstadie av “sick”. De kortvariga fysiologiska effekterna påverkar klienten på ett slitsamt fysiologiskt vis. Metadon gavs inledningsvis till klienter för att reducera andningsdepression till följd av sitt heroinmissbruk men det upptäcktes snart påverka klienter på så sätt att även abstinensen minskade. Medicineringen verkar långsamt och gör att klienten inte upplever samma känsla av rus. Metadon har en verkan som gör att ämnena i kroppen bryts ner under en längre tid på ungefär 24 timmar. Det har därmed en stabiliserande effekt och gör att klienten endast behöver en dos per dag (Kakko, 2011).
8
Buprenorfin är ett annat preparat som framgångsrikt kunnat användas gentemot klienter med ett heroinmissbruk för att reducera deras abstinens. Preparatet anses på grund av sin långa period av nedbrytning vara ett förhållandevis säkert sådant. Dosen gör att klienten inte behöver en ny förrän efter två dagar, alternativt ännu mer sällan. Enligt studier gjorda på djur har användning av buprenorfin lägre tendenser till beroende av preparatet och vilket genom studier på människor även har kunnat bekräftas (Kakko, 2011).
I en studie har en jämförelse gjorts av buprenorfin och placebo i syfte att att undersöka effektiviteten av buprenorfin tillsammans med psykosociala insatser. Resultatet av studien visade att antalet återstående klienter i behandlingen var betydligt fler i den grupp som mottagit buprenorfin och inte endast trott att de mottagit det. Det visar alltså att psykosocial behandling inte på egen hand gav det önskade resultatet av att stanna kvar i programmet. Enligt Kakko (2011) finns det klienter som är helt terapiresistenta vilket kan förklaras med att de har ett
sidomissbruk som gör att behandlingen inte får dess önskade effekter. Detsamma gäller klienter som lider av annan psykisk problematik i form av exempelvis diagnoser. Dessa utgör en riskgrupp då de riskerar att avlida om de skrivs ut ur behandlingsprogrammet men har å andra sidan en negativ inverkan på övriga deltagare i programmet samt på klientgruppen utifrån allmänhetens perspektiv. Även om gruppen med terapiresistenta klienter inte utgör en representativ bild av klientgruppen som genomgår behandlingen så behöver dess kringliggande
problematik tas på allvar. Ett förslag är LARO-mottagningar som endast riktar in sig på klienter som är terapiresistenta (Kakko 2011).
Utöver medicineringen består den andra delen av behandlingsformen därmed av psykologiska och psykosociala insatser i olika former. Syftet med dessa är att angripa både sociala- och hälsoproblem. Det slutgiltiga målet med en LARO-behandling är alltså att genom dessa hjälpmedel underlätta för bland annat drogfrihet och ett socialt fungerande för klienterna (Socialstyrelsen 2020). Redan på 1960-talet när den dåtida formen av LARO i form av
metadonbehandling testades i Uppsala var behandlingsformen omstridd och debatten kring behandlingsformen är än idag aktuell. Den huvudsakliga kritiken som följt implementeringen av LARO under hela dess tid i Sverige och som än idag är rådande kommer ifrån en kritik från yrkesprofessionella som menar på att behandlingsformen ersätter klientens ursprungliga drogberoende mot ett annat (Socialstyrelsen, 2015b).
Behandlingsformen LARO anses fortfarande som kontroversiell på grund av ett flertal anledningar. Varaktigheten för programmets deltagare riskerar att bli livslånga och det finns många biverkningar. De är även kritiserat att användandet av metadon med enkelhet kan överdoseras och i vissa fall leda till ett missbruk för sig själv om det inte kontrolleras. Efterfrågan på både metadon och buprenorfin, som används under en LARO-behandling, är högt eftertraktade på den marknad som handlar illegalt och därav kan konsekvenserna av ett eventuellt läckage från programmen utgöra en stor risk (Johnson 2011).
9 2.4 Ytterligare behandlingsformer
Trots att ett abstinenstillstånd i sig inte är farligt kan det dock sättas in en specifik abstinensbehandling vid grava fall. Detta för att begränsa risken för allvarliga somatiska och psykiatriska men. Denna typ av behandling är också viktig i ett förberedande steg med syftet att fortsätta med en långsiktig behandling (Heilig, 2007). Ett alternativ på långsiktig behandling är tolvstegsbehandling, en metod som bygger på Anonyma alkoholisters, AA, och Anonyma narkomaners, NA, grundidé och går ut på att uppnå total drogfrihet. Ofta sker behandlingen i grupp och går ut på att förmedla kunskap och insikt om negativa konsekvenser av beroendet (Socialstyrelsen, 2017).
Vid valet av långsiktig behandling är LARO trots allt den främsta
behandlingsformen vid opioidberoende. Det finns dock andra sorters behandlingar som går lite utanför den traditionella LARO-behandlingen. Förutom den
medicinering som i vanliga fall ordineras ut inom en LARO-behandling finns det ytterligare mediciner som i särskilda fall rekommenderas till opioidberoende av Socialstyrelsen. Där bland finns läkemedlet naltrexon som ordineras ut i
depåberedning, vilket i detta fall innebär att medicinen ges var fjärde vecka. Naltrexon fungerar på liknande sätt som de mediciner som generellt ingår i en LARO-behandling och blockerar bland annat den upplevda euforin vid användandet av drogen. Denna sort av medicin ges enbart i fall då risken för återfall och överdos bedöms vara hög (Socialstyrelsen, 2017).
Naloxon är ytterligare ett läkemedel som i särskilda fall kan ordineras ut till personer med ett opioidberoende. Denna medicin har tidigare främst använts vid överdoser för att återuppliva personen i fråga. Därför används inte naloxon i de fall denne ordineras för att behandla opioidberoendet utan snarare för att en överdos ska upphöra. Vid de särskilda fall då denna sorts medicin ordineras har risken för överdos utvärderats och ansetts vara hög. Naloxon ska i dessa fall tas i direkt anslutning till den eventuella överdosen och är den enda förekommande insatsen för upphörandet av överdoser (Socialstyrelsen, 2017).
Förutom den psykologiska och psykosociala behandling som ska ingå i en LARO-behandling så lyder också rekommendationerna att personer med opioidberoende bör erbjudas andra typer av behandlingar inom detta område, oavsett om en LARO-behandling är pågående eller inte. Det kan exempelvis handla om KBT eller återfallsprevention och det är också möjligt att erbjuda bland annat
psykodynamisk terapi vilket dock har visat sig att inte vara lika effektivt som de två förstnämnda (Socialstyrelsen, 2017).
Vid ett missbruk och beroende är det inte bara den enskilda personen som
påverkas utan också andra i dennes omgivning. Det sociala nätverket kan således vara både en risk och en tillgång när det kommer till tillfrisknandet av ett
beroende. En risk på så sätt att omgivningen kan påverka risken för återfall samt att det kan innebära att de relationer som finns präglas av mycket konflikter och en tillgång på så sätt att ett nätverk och dess relationer bör agera stöttande och ge en meningsfullhet vid tillfrisknandet. Ett tillfrisknande och stöd från personer i klientens omgivning kan därmed underlätta vid ett tillfrisknande och innebära en positiv effekt på den behandling som genomgås. Därför lyder
rekommendationerna att par- och nätverksterapi bör erbjudas till den med opioidberoende och dennes omgivning (Socialstyrelsen, 2017).
10
Utöver medicinska och psykologiska behandlingsformer ska personer med missbruk och beroende också få hjälp från socialtjänsten i form av sociala
stödinsatser. Socialtjänsten ska nämligen utifrån socialtjänstlagen aktivt arbeta för att erbjuda det stöd och hjälp som den enskilde behöver för att bli drogfri (5 kap. 9§). Däribland ska socialtjänsten också, enligt samma lag, bidra till att varje enskild persons rätt till arbete, bostad och utbildning (3 kap. 2§). Dessa stödinsatser kan ha en stor påverkan för personer med beroendeproblematik. Exempelvis kan ett arbete inte bara bidra till en självständig försörjning utan även ge personen i fråga ett sammanhang och en meningsfull vardag och på så sätt kan ett arbete, eller åtminstone någon form av sysselsättning, verka positivt för någon som aktivt arbetar för att bli drogfri.
Även att ha ett stabilt boende är något som dels är en grundläggande mänsklig rättighet och dels många gånger är en förutsättning för att den med ett beroende ska kunna ta sig ifrån droganvändandet. Detta i sig kan dock bli en problematisk situation för någon med beroende då det kan vara svårt att sköta ett boende, precis som att det på andra hållet kan öka risken för att bibehålla beroendet vid
avsaknaden av ett boende. För att ge stöd och underlätta för att personer i behov av det ska kunna behålla sitt boende finns det diverse insatser som erbjuds. Däribland kan den enskilde exempelvis erbjudas olika varianter av boendestöd och annat stöd i hemmet (Socialstyrelsen, 2017). Det finns också olika
verksamheter och samarbeten som verkar för att kunna erbjuda bostäder till personer i behov utav det. Ett exempel på en sådan som har uppnått positiva resultat är Bostad först. De arbetar utifrån åtta grundprinciper med målen att stödja människor i hemlöshet, ofta också med missbruk, att behålla sina bostäder, förbättra sin hälsa samt att hitta sammanhang och känna en meningsfullhet i vardagen. En av deras grundprinciper benämner också beroendet och att
behandlingen för detta inte ska kopplas samman med boendeinsatsen, det vill säga att det inte finns något nykterhetskrav för Bostads försts hyresgäster. Det
underlättar för den problematik som tidigare presenterats gällande boendesituationen för personer med beroende (Bostad Först).
3. TEORI
Stigma och stigmatisering är begrepp som yttrat sig i flertalet äldre kulturer och innebar då fysiska tecken och stämplar som påvisar något säreget och annorlunda hos en person och dennes status. Begreppen används idag på ett snarlikt sätt men syftar snarare på personens specifika olycksöden. I samband med stigmatisering sker kategorisering och varje samhälle gör detta på ett sätt som är unikt för det egna. Vid ett möte av nya människor sker kategoriseringen i det allra tidigaste skedet med hjälp av de egenskaper som redan då visats och dennes sociala identitet är fastställd. Den sociala identiteten kan vidare även innefatta dennes virtuella sociala identitet, alltså det som syns och märks vid första anblick och som ligger till grund för kategoriseringen. I ett senare skede när denne visar sina verkliga egenskaper och åsikter tillkommer även dennes faktiska sociala identitet. Kategoriseringen sker alltså med grund av de egenskaper som vi menar tillhör en viss kategori och först när en person visar upp någon egenskap som avviker från övriga inom den kategorin blir denne snarare en utstött person än en fullständig och vanlig människa, vilket denne tidigare betraktades vara. Personer som anses
11
ha ett normbrytande beteende blir således stämplade och det är då stigmatiseringen sker (Goffman, 2011).
De som däremot inte avviker från gruppens kategorier och dess tillskrivna egenskaper kallar Goffman (2011) för de normala. Dessa personer förmodar per definition att personer med stigma inte är fullt mänskliga. Med detta som
utgångspunkt utför de normala, oavsiktligt, diskriminerande handlingar gentemot den som är stigmatiserad vilket ofta leder till en hög begränsning av dennes livsmöjligheter. Det som sker är att det byggs upp en stigmateori för att argumentera för den stigmatiserades underlägsenhet. Personen som motvilligt blivit utsatt för stigma kan således även själv börja identifiera sig med de värderingar och egenskaper som denne tillskrivits av omgivningen och kan därmed själv också uppleva att det är skamligt att inneha dessa.
Utöver dem som mot sin vilja blir utsatta för stigmatisering finns det också individer och grupper som medvetet väljer att avvika från normer och dess tillskrivna beteende, dessa individer benämns som sociala avvikare. De är personer som inte håller sin avvikelse hemlig eller försöker dölja den och som ofta anser att sin livsstil och deras egna persona är bättre än de normalas (Goffman, 2011).
I samband med kategoriseringen och stigmatiseringen sker också en
stereotypifiering vilket innebär normativa förväntningar som existerar i samhället om varandras uppträdande och drag. Särskilt utsatta för stereotypifiering är opersonliga kontakter. Är kontakten djupare ersätts generaliserande attityder med förståelse och sympati. Information om en individ som är mer eller mindre karaktäristiskt och förmedlas genom dennes kroppsliga uttryck eller yttringar är vad Goffman kallar för social information. Vad som kan förmedla social
information är stigmasymboler som är sammankopplade till stigmat.
Motsvarigheten till stigmasymboler är prestigesymboler som tyder på viss heder eller koppling till klass. Till sist finns vad Goffman kallar för desidentifikatorer som används för att uppvisa motsatsen till den tillhörighet en individ faktiskt har. En del tecken uppkommer högst medvetet för att påverka bilden av sig själv även om det innebär att falsk information förmedlas. Den sociala informationen kan användas mot individens vilja vilket gör det att de ofta går över till att bli stigmasymboler (Goffman, 2011).
Ett annat tecken för en individs sociala information är dennes sällskap. Om en individ är i sällskap med en annan kan denne förutsättas vara likadan som sitt sällskap på grund av att individen antas ha sitt sällskap som informationskälla för sin egen sociala identitet. Oavsett om individen anser sig vara förenad med dem som befinner sig i samma situation eller inte kommer denne att uppleva viss ambivalens inför sin identitet när den betraktar gruppen och huruvida den beter sig på ett stereotypiskt vis eller inte. När ens sociala identifikation ligger hos dem som tillhör dem onormala är det samma sak som håller en kvar hos gruppen som även väcker avsmak och blir till skam. Ambivalensen uppenbarar sig tydligt när individen umgås med en normal person. Ens stigma kan vara mer eller mindre märkbart beroende på den sociala situationen men sammantaget får följderna av avslöjandet konsekvenser. Informationen som signaleras ut av en individ utgör grunden för den attityd individen har inför sitt stigma. Även om ens stigma inte är märkbart kan det vara känt på grund av information som förmedlats ryktesväg och
12
därav har allmänheten en stor påverkan på individens attityd gentemot stigmat (Goffman, 2011).
Utöver den sociala identiteten förklarar Goffman (2011) också sin syn på en jag-identitet, även kallad den personliga identiteten. Denne är å ena sidan en personlig uppfattning om den egna identiteten och å andra sidan en bild som byggs upp baserat på hur denne definieras av andra. På grund av denna dubbelsidiga syn kan individen även här känna en viss ambivalens gentemot sin egen identitet. Den stigmatiserade individen kan nämligen applicera en viss identitetsstandard på sig själv och har en ganska stor frihet att bygga upp sin egen bild av den egna identiteten, vilket inte alltid går att leva upp till. Dock skulle den stigmatiserade individen få möjligheten att uppleva sig själv som icke-stigmatiserad desto mer denne umgicks med normala - på samma sätt skulle det kunna vara tvärtom vid ett ökat umgänge med stigmatiserade. Oavsett om individens personliga identitet stämmer överens med dem normala eller med dem stigmatiserade så kan denne alltså bli ambivalent vid en närmare inblick. Med detta menas därmed att individen kan komma till insikt om huruvida och i vilken mån gruppen denne umgås med beter sig på ett stereotypt sätt eller inte. Den personliga identiteten går som tidigare nämnt inte alltid att leva upp till och skulle den stigmatiserade
identifiera sig med samhällets rådande normer medan dennes umgänge har ett normbrytande beteende kan hela den personliga identiteten börja ifrågasättas. Detta kan vidare resultera i en ytterligare känsla av skam och ambivalensen blir påtaglig när individen inte helt kan acceptera sitt umgänge samtidigt som denne åtminstone delvis identifierar sig med umgänget.
4. METOD
Valet av metod är en systematisk litteraturstudie med fokus på kvalitativ forskning. I kommande avsnitt redogörs för metodvalet av litteraturstudie samt hur arbetsprocessen har sett ut när resultatet framställts. Därefter följer även beskrivningar kring de ställningstagande som har gjorts i form av
inkluderingskriterier samt en kvalitetssäkring. Avgränsning
I litteraturstudien har beslutet tagits att inte lägga något fokus på sidomissbruk i undersökningen gällande sociala effekter till följd av en LARO-behandling. Det görs till grund av att det inte ger en rättvis bild av det sociala liv en person som genomgår en LARO-behandling skulle kunna ha om det inte vore för
sidomissbruket. I tidigare forskning under avsnittet om LARO-behandlingen har det givits en kort beskrivning gällande vad ett sidomissbruk kan skapa för effekter då det anses vara av vikt för att skapa en helhetsbild av problematiken kring LARO-behandlingen för en del individer.
Med syfte att arbeta för att besvara studiens frågeställning har artiklar som är baserade på kvalitativa intervjuer och relaterade till patienter som har genomgått eller genomgår en LARO-behandling inkluderats. Dock har artiklar som fokuserat på gravida samt klienter som är intagna i häkte eller fängelse valt att exkluderas. Enbart artiklar skrivna på svenska eller engelska har inkluderats och studierna ska ha genomförts någonstans i västvärlden för att det i största mån ska vara möjligt att jämställa dess kontexter. Därefter begränsades också sökningarna i databaserna
13
till att endast visa artiklar som är peer reviewed samt publicerade från och med år 2010. Eftersom studiens syfte är att undersöka vilka sociala effekter en LARO-behandling har på klienterna så har även artiklar som redogör för fysiska konsekvenser valt att exkluderas. Artiklar som inkluderats har efter en
kvalitetsgranskning kontrollerats så att de följer etiska riktlinjer för att säkerställa att deltagare i respektive artikel inte ska utsättas för några som helst men. Detta har varit av stor vikt och artiklarnas metod och urval har därmed granskats utifrån ett forskningsetiskt perspektiv, artiklar som inte har ansetts uppnå detta har exkluderats.
Tabell 1: Inkluderingskrav
Inkluderingskrav Kvalitativ studie Följer etiska riktlinjer Svenska eller engelska Publicerade efter 2010 Vuxna i pågående eller avslutad LARO-behandling
Sociala effekter
4.1 Litteratursökning
En systematisk litteraturundersökning har gjorts på grund av av den relativt breda frågeställningen. För att kunna identifiera ett syfte eller för att hitta information som överensstämmer med arbetets syfte krävs en förkunskap inom området som undersöks. Därav behöver begrepp och teorier kartläggas för att underlätta sökningen. Den kan även tillämpas för att kunna användas vid komplexa frågeställningar och som kan anpassas för tids- och resursbegränsade uppdrag (Folkhälsomyndigheten, 2017).
Efter att syftet med studien identifierats kunde följande moment påbörjas där fritextsökningar i databaser genomförs med hjälp av valda sökord:
LARO-program, stigma, sociala effekter samt synonymer och liknande ord till dessa samt att de olika varianterna översatts till engelska. De specifika sökorden samt
varianterna av dessa har sedan testats i olika kombinationer samt blocksökningar med Booleska operatorer, det vill säga ord som AND och OR, för att begränsa sökningarna ytterligare (Karlsson, 2012). Dessa tester har genomförts individuellt av författarna med syftet att identifiera och få en överblick över det aktuella forskningsläget. Valet att inledande genomföra separata sökningar beror på att varje författare skulle skaffa sig en egen överblick samt för att öka oddsen för fler sökresultat utan påverkan av den andra. För att få stöd i processen har
professionell sökhjälp tagits till vara på då en bibliotekarie givit tips på tillvägagångssätt i momentet.Vidare genomfördes gemensamma systematiska sökningar med de olika sökorden och kombinationer av dessa som tagits fram i tidigare skeden.
Sökningarna genomfördes i följande internetbaserade och avgiftsfria databaser: CINAHL, PsycINFO samt SwePub (se bilaga 1). Efter de individuella
14
ansågs kunna bidra med mest relevans. SwePub valdes specifikt ut med förhoppningen att kunna bidra med en svensk kontext.
De slutgiltiga sökningar resulterade i ett sammanlagt antal av 122 artiklar som samtliga granskades noga och enbart 51 artiklar återstod sedan. Därefter
granskades artiklarnas titel och abstrakt noga, men även artiklarnas metoder för att uppfylla kriteriet gällande intervjustudier, och en grov sortering gjordes, samt att artiklar som fanns som dubbletter på mer än en databas sorterades bort. Kvar fanns tolv stycken artiklar som dels överensstämde med de inkluderingskraven som presenterats i tabell 1 och dels med den kvalitetssäkring som gjorts. Samtliga av dessa tolv artiklar inkluderades då de ansågs vara relevanta till litteraturstudien trots att de i varierande grad besvarade studiens syfte.
Figur 1, Sökstrategi
Kvalitetssäkring
I syfte att kontrollera att de artiklar som används i resultatet uppfyller kraven för reliabilitet och validitet har dessa genomgått en kvalitetssäkring vilket även diskuteras nedan (Henricson 2017). När man talar om validitet är det huruvida sannolikt ett påstående eller resultat är medan reliabilitet innebär tillförlitlighet till källan (Thurén, 2014). Samtliga artiklar som används i arbetet har säkerställts vara peer reviewed eller refereegranskade redan under sökprocessen. De tolv artiklarna som i slutändan inkluderats har därefter granskats enskilt efter att de genomgått urval 2 där abstrakt och metod granskats noggrant för att säkerställa att samtliga inkluderinskriterier är uppfyllda. Vidare har studierna granskats enligt Statens beredning för medicinsk och social utvärderings, SBUs, mall för kvalitetssäkring av studier med kvalitativ metodik (SBU, 2018).
Kvalitetssäkringen har skett gemensamt mellan författarna och en genomgående diskussion gällande artiklarnas kvalitet i förhållande till mallen har skett av författarna. Kravet har varit att samtliga av mallens domäner ska kunna besvaras med ja. Det vill säga att artiklarna helt ska uppfylla dem kriterier för god kvalitet
15
som mallen lyfter upp. I slutändan har en sammanställning gjorts och artiklarna har då ansetts kunna uppnå den begärda kvaliteten och vara av relevans för studien.
Varje studie har därmed granskats enskilt från mallens första domän till den sista. I första hand har författarna således börjat granska om urvalet och metoderna som använts är förenade med studiens syfte. Därefter flyttades fokuset på artiklarnas kontext och om detta var lämpligt för att undersöka de sociala effekterna av en LARO-behandling. Inom begreppet kontext tittade författarna främst på vilket fokus de valda artiklarna hade och hur detta ställde sig i förhållande till den egna studiens syfte. Urvalet har sedan granskats ytterligare för att se om de
intervjupersoner som deltagit i artiklarna ansetts vara passande för studien. Det har även lagts ett forskningsetiskt fokus på hur dessa intervjupersoner blivit kontaktade. Artiklarnas metoder har granskats utifrån dess lämplighet med hjälp av två perspektiv, dels utifrån datainsamlingen och dels utifrån hur detta har analyserats. Nedan följer en redogörelse för de domäner som uppfyllts av varje artikel: Tabell 2: Kvalitetssäkring Författare (land, år) Urval & metod i förhålland e till syfte Kontexten s lämplighet Urval & rekryterin g Lämplighet av metod för datainsamlin g Lämplighe t av metod för analys Melin et al. (Sverige, 2017) X X X X X Erin-Fanning (USA, 2019) X X X X X Woo et al. (Kanada. 2017) X X X X X Truong et al. (Nederländer, 2019) X X X X X Earnshaw et al. (USA, 2013) X X X X X Wilson et al. (USA, 2018) X X X X X Lindgren et al. (Sverige, 2016) X X X X X Notley et al. (Storbritannien , 2015) X X X X X Cooper et al. (Australien, 2018) X X X X X
16 De Maeyer et al. (Belgien, 2011) X X X X X McPhee et al. (Skottland, 2013) X X X X X Tkacz et al. (USA, 2018) X X X X X
Efter att de tolv inkluderade artiklarna passerat kvalitetssäkringen har dessa brutits ner till ett precist syfte och resultat. Detta för att ytterligare kunna bedöma
artiklarnas relevans för studien. I tabellen nedan visas detta men också vilken metod och antalet deltagare respektive artikel har använts sig av.
Tabell 3: Artiklarnas innehåll
Författare (land, år)
Studiedesign &
metod Syfte Antal Resultat
Melin et al. (Sverige, 2016)
Narrativa intervjuer
Beskriva upplevelser av att leva med opioidberoende
13
Missbruket präglas av smärta och känsla
av kaos, respekt och medkänsla efterfrågas från professionella Erin-Fanning (USA, 2019) Djupgående intervjuer Undersöka och beskriva interventionsstigma gentemot MAT 47 Interventionsstigma yttrar sig från olika håll, däribland både professionella och allmänheten Woo et al. (Kanada, 2017) Semistrukturerade intervjuer med tematisk innehållsanalys Undersöka stigma gentemot MMT och dess deltagare 18 Stigma resulterar i lägre självkänsla, misstro gentemot yrkesprofessionella och konflikter i personliga relationer Truong et al. (Nederländerna, 2019) Semistrukturerade intervjuer Identifiera och beskriva upplevelser och utmaningar av opioidberoende i behandlingsprogram 16
Utmaningar yttrar sig genom exempelvis
medicinskt stigma och en kamp mot
abstinens Earnshaw et al. (USA, 2013) Kognitiva intervjuer Undersöka upplevt stigma från olika håll i klientens omgivning 12 Upplevt stigma från närstående resulterar i negativa känslor Wilson et al. (USA, 2018) Kvalitativa intervjuer med grundad teori som
utgångsläge
Undersöka att leva med smärta inom
MAT
10 MAT underlättar för att känna sig normal
Lindgren et al. (Sverige, 2016) Narrativa intervjuer och Beskriva erfarenheter av MAT 11
MAT bidrar till en känsla av värdighet
17 kvalitativ innehållsanalys Notley et al. (Storbritannien, 2015) Djupgående intervjuer med grundad teori som
utgångsläge
Utforska erfarenheter av OST 27
OST fungerar som en god övergång mellan
missbruk och tillfrisknande Cooper et al. (Australien, 2018) Prospektiv kohortstudie med uppföljnings-intervjuer Undersöka stigma och socialt stöd hos klienter i behandling
för farmaceutiska opioider
108
Stigma kan hindra tillfrisknande medan faktorer som exempelvis en sysselsättning och socialt stöd kan underlätta De Maeyer et al. (Belgien, 2011) Djupgående intervjuer med fenomenologiskt perspektiv Undersöka klienters syn på livskvalitet och bidragande faktorer till en god
sådan 25 Sysselsättning, psykiskt välmående, självständighet samt relationer är avgörande faktorer för god livskvalitet McPhee et al. (Skottland, 2013) Semistrukturerade intervjuer med tematisk innehållsanalys Undersöka hur klienter upplever stigma 11
Klienter upplever att stigmat formar sin
egen identitet Ayres et al. (Storbritannien, 2014) Semistrukturerade intervjuer Utforska klientens attityder gentemot OST 20 Upplevd förbättrad hälsa samt reducerat
kriminellt beteende under en OST
4.2 Metodanalys
För att besvara det syfte och den frågeställning som arbetats fram har alltså en systematisk litteraturstudie genomförts. Denna är präglad av en induktiv ansats och ett fokus på kvalitativ forskning där individens subjektiva uppfattning av omvärlden står i centrum (Forsberg & Wengström, 2013). Det kvalitativa fokuset används med syftet att erhålla en generell helhetsbild och är högst lämplig för att kunna få en förståelse och inblick i det aktuella ämnet (Henricson & Billhult, 2017).
Studien baseras på tolv artiklar som i sin tur baserats på ett flertal kvalitativa intervjuer. Varje artikel har analyserats enskilt utifrån dennes datamaterial och resultat samt utifrån den tematisering som gjorts. Resultatanalysen har valt att delas upp och redovisas under respektive tema. Detta har gjorts dels för att få en tydligare struktur i studien och dels för att enklare kunna förstå analysen i sitt sammanhang och i förhållande till det resultat som presenteras. Bearbetningen av materialet har i första hand skett genom att en förståelse baserat på respektive artikels helhet skapats och utifrån denna har en identifiering gällande vad
materialet handlar om gjorts, vilket sedan brutits ner till koder. Dessa koder har i sin tur legat till grund för de teman som tagits fram. De artiklar som berört mer än ett tema har presenterats i samtliga berörda teman och har därefter analyserats gemensamt (Forsberg & Wengström, 2013).
18
Valet att enbart inkludera studier baserade på kvalitativa intervjuer grundar sig i lämpligheten gällande att få en djupare och en personlig inblick i urvalets egna upplevelser och känslor. Litteraturstudien bygger dels på intervjuer med
yrkesverksamma inom området och dels med klienter inom området eftersom att bådas upplevelser visat sig ha relevans för studiens syfte. De kvalitativa
intervjuerna som ligger till grund bidrar till en kännedom om specifika fenomen som existerar i urvalets sociala verklighet och med hjälp av dessa har exempelvis tematiseringen kunnat göras (Dalen, 2015).
4.3 Arbetsfördelning och förförståelse
Fördelning av arbetet har skett genom att författarna gemensamt har bestämt sig för att dela upp delar av arbetet medan andra har arbetats på gemensamt. Detta för att vid behov effektivisera arbetets utveckling. Olika ansvarsområden har tilldelats och arbetet har utförts därefter. Samtliga delar har sedan granskats och diskuterats gemensamt för att få båda parters inblick i studien.
En utav författarna har utfört sin verksamhetsförlagda utbildning, VFU, på en kommunal verksamhet i form av en öppen mötesplats dit vuxna med
missbruksproblematik kan komma för att uppnå en meningsfullhet och ett
sammanhang i vardagen. Det finns också en möjlighet att här utföra sina kontakter med exempelvis socialtjänsten samt att få hjälp av verksamhetens personal med både praktiska frågor men också i form av samtal innefattande råd och stöd. Klientgruppen som besöker organisationen genomgår inte sällan en LARO-behandling vilket gör att författaren kommit att inneha en förförståelse gällande en del sociala effekter av behandlingen. Vetskapen kring förförståelsen har bidragit till en ökad ambition att förstå hur klientens vardag påverkas för att antingen bekräfta det förmodade resultatet av litteraturstudien eller genom att hitta en generell sammantagen problematik och kunna belysa den.
Förförståelsen hos ena författare kan således bidra till studiens fördel på ett användbart och stärkande sätt, på samma sätt är det dock också angeläget att den andra författaren inte besitter samma form av förkunskap gällande området. Genom att ha författarna på varsin sida om förförståelsen stärks studiens objektivitet (Dalen, 2015).
5. RESULTAT OCH ANALYS
Resultatet av litteraturstudien bygger på intervjuer från ett antal olika länder där teman som upptäckts i nästan samtliga har sammanställts. De teman som skapats är en sammanvägd tolkning av hur intervjuerna i respektive kvalitativ intervju har framställt sina resultat.
Tabell 4: Artikelmatris Författare (land, år) Att leva med skam Den allmänna uppfattningen Relationers betydelse Livskvalitet Melin et al. (Sverige,
19 Erin-Fanning (USA,
2019) X X X
Woo et al. (Kanada,
2017) X X X
Truong et al.
(Nederländerna,2019) X X X
Earnshaw et al. (USA,
2013) X X X X
Wilson et al. (USA,
2018) X
Lindgren et al. (Sverige,
2016) X X X Notley et al. (Storbritannien, 2015) X X X Cooper et al. (Australien, 2018) X X De Maeyer et al. (Belgien, 2011) X X X McPhee et al. (Skottland, 2013) X X X Ayres et al. (Storbritannien, 2014) X X
De teman som resultatdelen delats upp i är Att leva med skam, den allmänna uppfattningen, relationers betydelse samt livskvalitet. Tillsammans med stigmateorin kommer respektive tema att redogöras och analyseras utifrån de artiklar som litteraturstudien bygger på. I tabellen ovan går det att utläsa vilka artiklar som används för avsnittet samt vilka som innefattar de olika teman som framkommit under granskningen av artiklarna.
5.1 Att leva med skam
Det förekommer fördomar från allmänheten kring deltagande i program som använder sig utav metoden inom läkemedelsassisterad rehabilitering vid
opiatberoende. Med hjälp av 16 djupgående intervjuer identifierar och beskriver Truong et al. (2019) brukarnas egna upplevelser och eventuella utmaningar av ett opioidberoende i en LARO-behandling. Brukarna som genomgår behandlingen upplever att det till grund av fördomarna föreligger ett stigma kopplat till att behöva medicin, vilket internaliseras av brukaren. Brukaren känner en skam över att ta medicin som substitut och över att inte leva inte upp till förväntningar från allmänheten om att vara helt drogfri.
Enligt en svensk artikel av Lindgren et al. (2016) får deltagare i en MAT berätta om deras erfarenheter av behandlingen och hur denne ger dem en chans att få leva ett liv med värdighet. Artikeln bygger på narrativa intervjuer med elva deltagare som genomgår behandlingen. Deltagarna uppger att det har varit en process att gå från att ha varit kritisk gentemot behandlingen till att faktiskt kunna leva ett liv med värdighet genom att vara fri från ett beroende av illegala opioider. Deltagarna beskriver konsekvenserna av att leva med erfarenheter från livet som präglats av
20
missbruksproblematiken. Trots att deltagarna kan ha svårt att förstå sitt agerande till fullo från tiden med en aktiv missbruksproblematik så har de lärt sig genom att ha fått en inblick i livet missbruksproblematik av opioider. De uppger att de samlat på sig erfarenheter från bland annat återfall. Dessa erfarenheter uppges ha skapat en förståelse som reducerar en del av skammen och skuldkänslorna kopplade till beroendet.
I en australiensk artikel där fokus dels ligger på att undersöka upplevelsen av stigmatisering hos klienter i behandling för beroende av farmaceutiska opioider och dels i att undersöka i vilken mån klienterna har ett socialt stöd framkommer det att de områden där stigmat upplevs som störst är när det kommer till att få en anställning samt vid förmågan av att ta hand om barn. Det kan enligt artikeln förklaras med att dessa områden innefattar ett stort upplevt ansvar och att deltagarna antas vara risktagande vilket inte är en bra kombination med varken förmågan att ta hand om ett barn eller att kunna utföra ett säkert och effektivt arbete. Trots att det finns en generell upplevd stigmatisering inom samtliga områden så påvisade dejting och vänskap på lägst rankning. Av de intervjuer som genomfördes med 108 deltagare efter att behandlingen pågått i 3-, 12- samt 24 månader framkom också att en hög nivå av upplevt stigma kan fungera som ett hinder för att inleda och förbli motiverad till behandling samt att skam hos
personer i behandling har visat sig kunna kopplas till återfall (Cooper et al. 2018). Interventionsstigma
Vid en artikel utförd av Erin-Fanning (2019) redovisas två olika stigman som båda går att koppla samman med patienter inom MAT, tillståndsstigma och interventionsstigma. Det förstnämnda innebär fördomar och/eller en
diskriminering som grundas på patientens hälsotillstånd medan
interventionsstigma syftar till att insatser och behandlingar ligger till grund för diskrimineringen. Syftet med artikeln är således att undersöka hur en
interventionsstigmatisering ser ut i praktiken. För att göra detta har djupgående intervjuer gjorts med 47 professionella inom missbruksbehandling där de
redogjort för hur MAT-patienter upplever fördomar och/eller diskriminering från omgivningen.
Generellt finns det två forskningsläger inom området gällande
interventionsstigma. Å ena sidan finns det de som menar på att en behandling inte resulterar i någon stigmatisering och snarare är en bidragande faktor till en ökad livskvalitet. Å andra sidan finns det de som menar att behandlingen ökar
deltagarnas upplevelse av stigmatisering genom att denne uppmärksammar deras hälsotillstånd. Professionella inom MAT berättar dock i artikeln hur patienter med beroendeproblematik av opioider upplever en fasa över att möta bemöta och behöva handskas med yrkesgrupper utan specifik kunskap inom
behandlingsformen. Exempelvis berättar en kurator inom MAT, som arbetar med målgruppen om hur ambulansförare uttryckt att det är väl bara att sluta använda droger uppges ska ha sagt att missbrukare är påfrestande individer som bör sluta ringa larmcentralen. Enligt henne påvisar detta tydliga exempel på hur
tillståndsstigmatisering yttrar sig gentemot patienter med en
missbruksproblematik från yrkesverksamma inom övriga yrkesgrupper. Ytterligare en kurator inom ämnet förklarar hur hon i sin yrkesroll aktivt och effektivt anstränger sig för att kontrollera ett tillståndsstigma gentemot hennes patienter vilket är en stor skillnad från hur andra yrkesverksamma som inte är inom området hanterar liknande situationer och patienter. Det framkommer också
21
att interventionsstigma allt som oftast sker i samband med tillståndsstigma när det gäller yrkesgrupper utanför den specificerade behandlingen gentemot patienter i MAT. Specifikt tar samma person upp exemplet gällande mammor som nyttjar opioider under sin graviditet och där barnet sedan diagnostiseras med neonatalt abstinenssyndrom, det vill säga abstinens direkt efter födsel. Dessa mammor blir sedan stigmatiserade av den sjukvård som kopplas till barnet för vad “hon gjort mot barnet”. Vidare förklaras det att denna stigmatisering kan ha en triggande effekt på mamman och driva henne till negativa känslor. Sjukvården har enligt kuratorn också en generell bild av att mamman enbart ersätter den ena drogen med en annan när det faktiskt är tvärtom, att mamman kämpar med att sluta med opioider för gott. I artikeln beskrivs även hur sjukvården antar att metadon eller annat behandlingsläkemedel framkallar en eufori och därmed kan likställas med olagligt opioidanvändning (Erin-Fanning, 2019).
I en artikel gjord av Earnshaw et al. (2013) intervjuas 12 aktiva deltagare i MMT med syftet att uppmärksamma ett upplevt stigma från olika håll i patienternas omgivning. Även i den artikeln återberättar klienter om hur de upplevt en stigmatisering och fördomsfullhet från sjukvården på grund av sitt deltagande i MMT och därmed sin tidigare missbruksproblematik. Det rör det sig om att det finns en generell bild bestående av att klienterna skulle vara opålitliga och söka sig till vården, framförallt akutsjukvård, för att kunna få tag i läkemedel. Klienterna berättar också hur påtaglig skillnaden blir innan och efter
sjukvårdspersonalen får kännedom om den tidigare missbruksproblematiken och behandlingen. Skillnaden visas enligt klienterna främst vid behovet av
smärtstillande läkemedel och att klienterna oftast nekas detta, oavsett omständigheterna. En förändrad attityd är också en påtaglig skillnad och klienterna upplever att de blir bemötta på ett “kallt” och “otrevligt” sätt. Även på apotek i samband med hämtning av läkemedel utsätts patienten för stigmatisering. Det beskrivs i en av intervjuerna hur intervjupersonen ett flertal gånger blivit kontaktade av sina patienter för att apoteken nekat att det finns ett recept på dennes läkemedel. Efter att detta skett ett flertal kom intervjupersonen fram till att apotek gör detta medvetet för att utesluta MAT-patienter från deras apotek och antagligen inte ansåg att läkemedel ska skrivas ut som behandling. Detta visar tydligt hur marginaliseringen sker gentemot personer i MAT. Dels sker den när patienten åsidosätts på grund av sitt missbruk och dels sker den när denne nekas resursen på grund av sin behandlingsform (Erin-Fanning, 2019). I en artikel av De Maeyer (2011) bestående av 25 stycken djupgående intervjuer med klienter som haft en pågående MMT för opioidberoende i minst fem år
uppmärksammar och djupdyker artikeln i klienternas egen syn på vad livskvalitet innebär och vilka faktorer som bidrar till en god sådan. Även här återberättar klienter hur det finns en känsla av stigmatisering i vardagen, framförallt på apoteken vid uthämtning av metadon.
Interventionsstigmatisering sker dock inte enbart inom verksamheter utanför MAT utan även från professionella inom området. Erin-Fanning (2019) förklarar hur yrkesverksamma inom området beskriver att deras kollegor ibland kan
uppmuntra MAT-patienter till att sluta med läkemedlet och att patienter inte alltid informeras om alla valmöjligheter som de har. Främst gäller det hur andra
verksamheter som också arbetar med opioidberoende inte informerar om MAT och stigmatiserar det valet av behandlingsform på grund av sina egna åsikter och
22
därmed inte alltid ser till patientens bästa. Där anses det ofta att metadon eller andra läkemedel inte behövs för att kunna leva ett drogfritt liv.
I en studie av McPhee et al. (2013) intervjuas elva deltagare genomgående metadonbehandling i syfte att undersöka hur brukare av opioider upplever stigma som missbrukare och som vårdtagare. Artikeln utforskar grunden till att injicera droger och hur det är vad som skapar förutsättningar att leva ett liv influerat av skamkänslor. I samband med att en deltagare hämtar ut metadon från apotek upplevs situationen som att personer i närheten stirrar och dömer klienten och det finns en önskan från klienternas sida att bli bemött av personal med respekt och ses som en likställd människa. Särskild skam uppges även i denna artikel upplevas av gravida kvinnor och kvinnor som fött barn nyligen. Kvinnliga deltagare
beskriver situationer där de blivit illa behandlade av sin barnmorska i samband med sin graviditet genom att ha känt sig tvingad att besvara privata frågor utan relevans för situationen.
Bakomliggande orsaker
Erin-Fanning (2019) menar att det främst finns tre olika motiv gällande
stigmatiseringen av MAT som behandlingsalternativ. I första hand handlar det om statliga regler och riktlinjer som reglerar utdelningen av läkemedel. I detta fall upplever patienten en börda orsakad av de regleringar som gör att patienter inte får “ta hem doser” utan måste regelbundet gå och hämta ut sitt läkemedel. Detta motiveras med patienttrygghet samt en oro för patienterna. Professionella inom området uttrycker dock att de inte samtycker utan att systemet med att hämta ut varje dag är uppbyggt på ett sätt som automatiskt förnedrar och skambelägger patienterna och att det därmed bidrar till en interventionsstigmatisering. Deltagare i artikeln förklarar också att det generellt finns en brist på vetenskaplig kunskap inom yrkesområdet och en MAT-läkare beskriver hur kollegor menar på att han endast ger patienter en ersättande drog. Även andra yrkeskategorier utöver
läkarens kollegor visar på att en bristande kunskap och negativa fördomar som det för med sig bidrar till en interventionsstigmatisering. Vidare framkommer det också att kännedomen om MAT är begränsad och det är inte alla med relevant utbildning som under sin utbildning får information som tyder på att MAT är en legitim behandlingsmetod.
5.1.1 Resultatanalys av Att leva med skam
Temat Att leva med skam inleds med att förklara hur fördomarna internaliseras av klienten som känner skam över sin situation när denne blir reducerad till sitt tillstånd och ett stigma uppenbarar sig (Truong et al. 2019). De erfarenheter som klienterna fått gå igenom under sin tid som brukare av opioider upplevs dock kunna verka för att reducera det upplevda stigmat genom ökad förståelse för sin situation (Lindgren et al. 2016). Stigmat som upplevs av att vara en person med en missbruksproblematik av opioider kan benämnas som tillståndsstigma som
tillsammans med interventionsstigma utgör de två kategorier som stigma här delas upp i. Interventionsstigma är det stigma kopplat till den pågående interventionen. Att vara stämplad och dömd för att vara “missbrukare” och uppleva fördömande negativa uttryck hos allmänheten kring ens behandling resulterar i ett slags dubbelt stigma då klienten upplever både tillstånds- samt interventionsstigma. Klienten som försöker bli kvitt tillståndsstigmat, hänvisas till interventioner och får negativa reaktioner vilket sätter klienten i en situation där denne inte kan göra rätt (Erin-Fanning, 2019).
23
Stigma visar sig genom diskriminering, stereotypifiering och fördomar vilka ständigt reproduceras genom hur klientgruppen behandlas. Den statliga
regleringen av medicinering gör att klienterna lever med känslan av att behöva kontrolleras på grund av att de inte anses vara tillräckligt tillförlitliga (Erin-Fanning, 2019). Det är dock på grund av risken att överdosera och konsekvenser av ett eventuellt läckage av medicinerna som gör att klienternas intag behöver kontrolleras (Johnson, 2011). Klienterna uttrycker en upplevd förödmjukelse i samband med den dagliga uthämtningen av medicinen och önskar att processen kunde se annorlunda ut för att slippa känslorna av skam. Det framkommer att läkare och andra professionella inom vårdyrken saknar vetenskapligt grundad kunskap gällande LARO som behandlingsform och bidrar till interventionsstigmat (Erin-Fanning, 2019).
Goffman (2011) kan förklara tillståndsstigmatiseringen genom att fastställa att personer med missbruksproblematik tillhör de onormala på grund av hur dennes sociala identitet framställs. Den består av individens fysiska tecken som utgör den virtuella identiteten vid möte med nya människor. Interventionsstigmatiseringen är däremot snarare vad som signaleras ryktesväg. När en klient hämtar ut sin medicinering och får ta emot fördömande blickar är det på grund av att personer i dennes omgivning förstår att klienten tillhör de onormala och tilldelas därmed sin sociala identitet. Det är först vid närmare bekantskap som klienten har möjlighet att visa sin faktiska sociala identitet, vilket inte nödvändigtvis behöver vara densamma som den sociala. Eftersom LARO-behandlingen i de flesta fall är en livslång behandling och uthämtning av medicinering kan ske många år efter att klienten befann sig i ett aktivt missbruk.
5.2 Den allmänna uppfattningen
Stigmatiseringen formar således omgivningens tankar, känslor och bemötande gentemot personer med missbruksproblematik. Stigmatiseringen kan därefter yttra sig i fördomar, diskriminering samt stereotypifiering från omgivningen (Earnshaw et al. 2013).
Stereotyper
Stereotyper gentemot personer med missbruksproblematik innefattar en allmän bild och förväntan som tillskrivs målgruppen. Exempelvis tillskrivs personer som använder sig av droger ofta egenskaper som motstridiga och ohygieniska men också andra beteendedrag så som att de skulle vara ovilliga att ändra på sin icke-hållbara situation samt våldsamma. Klienter förklarar också hur de fortsatt blir bemötta med dem stereotyper och fördomar som finns gentemot personer med en missbruksproblematik trots att de är aktiva inom MMT (Earnshaw et al. 2013). I en atrikel av McPhee et al. (2013) är syftet att undersöka hur brukare av opioider genomgående metadonbehandling upplever stigma som personer med
missbruksproblematik och som vårdtagare. Deltagare i programmet beskriver i artikeln livet som person med missbruksproblematik av heroin som ett vardagligt användande med begränsad tillgång till legitima inkomstkällor. Situationen leder till att man dras till andra i samma situation för stöd. Det skapar dock ett liv i utanförskap då allas liv i samma umgänge cirkulerar kring droger och att få tag på det. En deltagare beskriver hur dennes egna umgänge bekräftar den
stereotypifiering som är allmänt känd om drogberoende som en grupp hopplösa människor som likt en loop ständigt repeterar sitt eget beteende. Deltagare
beskriver hur allmänheten ser på personer med missbruksproblematik som farliga, benägna att kunna göra vad som helst och är därav dåliga människor.
