Internetbaserad kognitiv beteende terapi och påverkande faktorer i behandlingen : - En kartläggande integrerad litteraturöversikt

Örebro Universitet

Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socionomprogrammet

Socialt arbete C

C-uppsats 15 högskolepoäng Höstterminen 2020

Internetbaserad kognitiv beteende terapi och påverkande faktorer i behandlingen - En kartläggande integrerad litteraturöversikt

Författare: Alma Medberg Kenttälä Fatima Mrini Handledare: Erik Flygare

Örebro Universitet

Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socionomprogrammet Socialt arbete C C-uppsats 15 högskolepoäng Höstterminen 2020

Sammanfattning

Föreliggande uppsats är en kartläggande integrativ litteraturöversikt som behandlar

internetbaserad kognitiv beteendeterapi (iKBT) som en behandlingform för vuxna personer med depression. Studiens syfte är att få en överblick över vad som påverkar behandlingen samt belysa alliansen mellan klienten och terapeuten vid behandling. Den kartläggande litteraturöversiktens resultat presenteras i tabellform samt genom en innehållsanalys, och analyseras sedan utifrån alliansbegreppet.

Resultatet av den kartläggande litteraturöversikten påvisar att iKBT är en alternativ

behandlingsform till face-to-face kognitiv beteendeterapi (ftfKBT). Enligt studier krävs det att klienten är motiverad till behandling för att symtomreducering ska ske via iKBT.

Klientens motivation och huruvida terapeutens stöd utformas i behandlingen är två faktorer som återkommer frekvent i litteraturöversiktens inkluderande studier och som presenteras som väsentligt för de klienter som vill genomgå iKBT för att reducera sina depressiva symtom. Vidare visar litteraturöversikten att det finns en koppling mellan iKBT och alliansens betydelse för behandlingen och den depressiva individens symtomminskning. Däremot påvisar studier som är inkluderade i litteraturöversikten att det förekommer skillnader i hur stark alliansen kan karaktäriseras.

Nyckelord: depression, iKBT, ftfKBT, terapeutisk allians, verksamma faktorer, icke verksamma faktorer, försvårande faktorer

Örebro University

Department of law, pscychology and social work Bachelor of Science in Social Work

Social Work C C-essay 15 hp Autumn term 2020

Abstract

The present essay is a scoping integrative literature review that comprises internet-based cognitive behavioral therapy (iCBT) as a form of treatment for adults with depression. The purpose of the study is to provide an overview of what it is that affects the treatment and illuminate the alliance between the client and therapist during the treatment. The results of the scoping literature review is presented in a tabular form and a content analysis, and are

thereafter analyzed on the bases of the alliance concept.

The results of the scoping literature review shows that iCBT is an alternative form of treatment to face-to-face cognitive behavioral therapy (ftfKBT). According to studies, the client must be motivated to treatment in order for symptom reduction through iCBT. The client's motivation and whether the therapist’s support is designed in the treatment are two factors that occur frequently in the included studies of the scoping literature review, and are represented as essential for the clients who want iCBT to reduce their depressive symptoms. Furthermore, the literature review shows that there is a connection between iCBT and the alliance's significance for treatment and the depressed individual's symptom reduction. On the other hand, studies that are included in the literature review show that there are differences in how strong the alliance can be characterized.

Key words: depression, iCBT, ftfCBT, therapeutic alliance, effective factors, ineffective factors, aggravating factors

Innehållsförteckning

1. Inledning ... 1

1.1 Problemformulering ... 2

1.2 Syfte ... 3

2. Tidigare forskningsöversikter ... 3

2.1 Effekter av ftfKBT och iKBT ... 3

2.2 iKBT som behandlingsalternativ ... 4

2.3 iKBT en tidseffektiv behandlingsform för symtomreducering ... 5

2.4 Sammanfattning av forskningsöversikterna ... 5

3. Studiens vetenskapliga begrepp ... 5

3.1 Alliansbegreppet ... 5

4. Metod ... 6

4.1 Litteratursökning ... 6

4.2 Inklusions- och exklusionskriterier ... 8

4.3 Urvalsprocess, kvalitet, replikerbarhetoch validitet ... 8

4.4 Sammanställning och analysförfarande ... 9

4.5 Metoddiskussion och etiskt övervägande ... 9

5. Resultat ... 10

6. Kvalitativ innehållsanalys ... 17

6.1 Verksamma faktorer i iKBT ... 17

6.1.1 Behandlingens tillgänglighet ... 17

6.1.2 Terapeutens roll ... 18

6.1.3 Klientens roll ... 19

6.1.4 Alliansen mellan klient och terapeut ... 20

6.2 Försvårande och icke verksamma faktorer i iKBT ... 21

6.2.1 Terapeutens roll ... 21

6.2.2 Klientens roll ... 22

6.2.3 Alliansen mellan klient och terapeut ... 22

7. Analys utifrån alliansbegreppet... 23

8. Diskussion ... 24

9. Förslag till vidare forskning och utveckling av forskningsfältet ... 26

1. Inledning

Depression är ett omfattande folkhälsoproblem och är en av de sjukdomar som i störst utsträckning bidrar till funktionsförlust och nedsatt hälsa. År 2018 hade mer än 264 miljoner av jordens befolkning diagnosen, och kan om något år vara den mest utbredda sjukdomen världen över (Folkhälsomyndigheten, 2019; World Health Organization, 2018). Depression är en psykisk sjukdom som är ett resultat av ett sammansatt samspel mellan psykologiska, sociala och biologiska faktorer som kommer till uttryck genom återkommande episoder av exempelvis orkeslöshet, nedstämdhet och trötthet. En av fem personer upplever liknande episoder någon gång under dennes levnadsår, och 40 procent av dessa individer upplever sin första depressiva episod före 20 års ålder. Resterande individer brukar uppleva den första episoden vid medelåldern. En individ kan diagnostiseras med depression efter en episod pågått längre än två veckor. För att individen ska diagnostiseras med depression behöver fem eller flera symptom uppfyllas, exempelvis att individen upplever ett nedstämt humör,

bristande förmåga i att känna lust och tillfredsställande, en ihållande känsla av värdelöshet och skuld. Andra symtom på depression är att individen kan ha självmordstankar, planer på eller till och med ha utfört självmordsförsök. Individen kan även uppleva extra trötthet och brist på energi samt att sömnen, vikten och aptiten minskar. Individens kapacitet att tänka och koncentrera sig kan påverkas negativt av depressionen, samtidigt som individen kan känna obeslutsamhet och hur dennes motoriska och psykiska funktioner blir långsammare. Ovan nämnda symtom kan delas in i emotionella-, neurovegetativa- och neurokognitiva symptom, och fem eller flera av dessa symtom behöver individen uppleva nästintill varje dag under två veckor för att diagnostiseras med depression (Malhi & Mann, 2018).

Depression uppstår oftast successivt, men kan även uppstå hastigt. Vanligtvis är individernas sjukdomsförlopp som tidigare nämnts episodiskt, och måendet upplevs förbättrat mellan dessa episoder. Episodernas konstans och mängden symtom varierar, då varje episod kan komma till uttryck på olika sätt. Vid depressiva symtom erbjuds bl.a. psykologiska behandlingar för att individens mående ska påverkas positivt, och en av dessa evidensbaserade psykoterapier som erbjuds är face-to-face kognitiv beteendeterapi (ftfKBT). Kognitiv beteendeterapi är den mest förekommande terapiformen och även den främst testade psykoterapin. Denna terapiform hjälper den depressiva individen att förstå hur ogynnsamma tankemönster som bidrar till dennes deprimerade föreställningar kan urskiljas. Terapin erbjuder individen praktiska tillvägagångssätt så att hen ska kunna handskas med sina negativa tankemönster, och förhoppningsvis även kunna kompensera negativa tankemönster med mer positiva- och välgörande tankemönster. Utvärderingar av denna form av terapi (ftfKBT) har visat att behandlingens effekter består över ett år efter behandlingens slut, jämfört med exempelvis antidepressiva läkemedel som endast hjälper individens mående under intagandet (Malhi & Mann, 2018).

Depression kan som nämnts behandlas med hjälp av KBT, men som framgår av studier på området föreligger det en brist på kunniga terapeuter (Andersson, Bergström, Carlbring, Kaldo & Ekselius, 2005; Holländare, 2011). Internetbaserade behandlingar är ett nutida aktuellt tillvägagångssätt och ett kompletterande behandlingsalternativ för att förbättra tillgången till psykologiska behandlingar för personer med psykologiska svårigheter, inklusive depression (Sharry, Davidson, McLoughlin, & Doherty, 2013). iKBT har samma huvudmål som ftfKBT, att förändra negativa tankemönster, men innefattar ett individuellt styrt onlineprogram istället för terapisessioner ansikte mot ansikte. iKBT strävar efter att få till stånd en positiv förändring i den depressiva individens liv, samt fungerar som ett stöd för

att individens lärdom, medvetenhet och förståelse kring sina tankemönster och sin sjukdomsproblematik ska förbättras (Barak, Klein & Proudfoot, 2009). iKBT är en behandlingsmetod som ofta erbjuder behandlingar online, detta beror på att KBT-formen anses anpassat för att genomföras online på grund av dess välstrukturerade program samt tydligt avgränsade aktiviteter och övningar (Sharry et al., 2013). iKBT kan således vara ett komplement eller ett behandlingsalternativ för depression (Andersson et al., 2005). Lindefors, El Alaoui och Svanborg (2017) beskriver ett iKBT-program som erbjuds på en webbplats där anmälan genomförs via e-tjänster. Klienterna får först genomgå en webbaserad screening där professionella gör en bedömning och tar ställning till huruvida iKBT är lämpligt för klienten. Exkludering av klienter, där iKBT inte anses lämpligt kan ske om personen har svår depression, självmordsrisk, psykossjukdom, svårigheter med att läsa och skriva på svenska eller omfattande kognitiva svårigheter. Klienterna som genomgår iKBT får övningar som de utför på egen hand samt att de får tillgång till textmaterial. Efter varje modul, som motsvarar en session i traditionell ftfKBT, sker avstämningar med terapeut för att diskutera klientens framsteg, ge återkoppling samt ge stöd för vidare behandling. Klienterna gör

regelbundet diagnosspecifika skattningar i ett skattningsprogram, för att själv bedöma graden av sin depression. Det är då möjligt att se avvikelser och negativa behandlingseffekter som går att motverka, vilket ökar patientsäkerheten. När behandlingen är avslutad erbjuds klienterna en uppföljning som kan ske fysiskt, liksom en uppföljning efter 6 månader (Lindefors et al., 2017).

Andersson, Paxling, Wiwe, Vernmark, Bertholds Felix, Lundborg, Furmark, Cuijpers och Carlbring (2012) har i sin forskning om terapeutisk allians vid handledd internetbaserad kognitivbeteendeterapi vid depression påvisat att den terapeutiska alliansen är en betydande faktor i samtliga KBT-behandlingar. Den relation som skapas mellan terapeuten och klienten i iKBT ser annorlunda ut jämfört med relationen i ftfKBT. Terapeutkontakten i iKBT sker inte face-to-face, vilket dock inte ses som ett hinder för att kunna etablera någon form av allians. Utvecklandet av en terapeutisk allians kräver inte direkt kontakt med terapeuten utan kan skapas genom klienternas och terapeutens gemensamma förväntningar på uppgifter och mål inom behandlingen (Andersson et al., 2012). Samtidigt finns det forskning som antyder att alliansen är svagare inom iKBT jämfört med ftfKBT, men dessa resultat är dock inte statistiskt signifikanta (Andersson, 2009).

1.1 Problemformulering

Folkhälsomyndigheten (2019) framför att depression är ett stort folkhälsoproblem och att det ständigt sker en ökning i antalet individer med denna typ av diagnos. Som tidigare nämnts i inledningen kan depression behandlas med ftfKBT, men då det föreligger en brist på

terapeuter som utför behandlingen är tillgängligheten för potentiella klienter begränsad. iKBT kan därför ses som en alternativ behandlingsform. Vidare har den terapeutiska alliansen beskrivits som betydande i respektive behandlingsform, Andersson (2009) visar dock i sin studie på en motsägelsefull bild gällande möjligheten att skapa allians i iKBT. Detta förklaras dock inte närmare varför det tycks föreligga en kunskapslucka i detta avseende. Med grund i det ovannämnda är det relevant för socialt arbete att en uppdaterad litteraturöversikt

genomförs gällande iKBT, detta för att erhålla aktuell kunskap över området. Relevansen för socialt arbete grundas i att socionomer har möjligheten att vidareutbilda sig till terapeuter inom kognitiv beteendeterapi samt att det kan vara av vikt att socialarbetare har kännedom om vilka alternativa behandlingar som finns för att kunna rekommendera klienter en passande

behandlingsform. Studien kan även bidra till samhällsnytta då ökad kunskap om iKBT kan bidra till att fler individer kan ta del av behandling och färre kostnader för samhället uppstår, eftersom depression är ett stort folkhälsoproblem i samhället. Eftersom alliansen påvisats som betydande eller viktig i både iKBT och ftfKBT då det kan komma att påverka klientens symtomreducering vid behandlingen, är det av relevans att också inkludera begreppet terapeutisk allians i litteraturöversikten. Detta kommer att bidra till att fylla den aktuella kunskapsluckan inom området, då det i nuläget är få studier som behandlar terapeutisk allians vid forskning kring iKBT

1.2 Syfte

Syftet med litteraturstudien är att undersöka det befintliga kunskapsläget gällande KBTbehandling online för depression bland vuxna över 18 år. Intentionen är att få en överblick över vad som påverkar behandlingen samt belysa alliansen mellan klienten och terapeuten vid behandling.

1.3 Frågeställningar

- Vilka möjliggörande faktorer bidrar till lyckade utfall i iKBT?

- Vilka faktorer försvårar behandlingen eller bidrar inte till någon effekt alls i iKBT? - Har den terapeutiska alliansen någon påverkan och betydelse vid behandling i iKBT?

2. Tidigare forskningsöversikter

Litteraturöversikten inkluderar tidigare forskningsöversikter för att ge en bild över den

aktuella forskningen på området. De tidigare forskningsöversikterna presenteras nedan utifrån deras titel och innebörden i deras studie.

Första forskningsöversikten skriven av Johnsen och Friborg (2015) belyser effekterna av kognitiv beteendeterapi som antidepressiv behandling. De påvisar att iKBT har mindre effekt på reduceringen av klientens depressiva symtom och bortfallet av klienter är högre jämfört med ftfKBT. Alliansen mellan terapeuten och klienten förklaras som stark vid iKBT men kan däremot inte kopplas till att klienten uppnådde ett förbättrat mående efter behandlingsformen. Forskarna i studien menar att klientens egenskaper påverkar behandlingen, men menar dock att det inte går att fastställas till resultatet av klientens symtomreducering. Detta bidrar till att det inte går att fastställa vilka individer som iKBT är lämpligt för. Karyotaki et al (2018) undersöker i deras forskning huruvida iKBT kan vara ett behandlingsalternativ vid depression. Forskarna i forskningsöversikten menar att iKBT kan vara ett första steg eller ett

behandlingsalternativ i väntan på annan behandling, detta trots att resultaten av iKBT påvisar färre symtom som försämrades efter behandlingens slut än resultaten i kontrollgrupperna. Sistnämnda forskningsöversikten skriven av Andrews, Basu, Cuijpers, Craske, McEvoy, English och Newby (2018), menar att datorstödd terapi vid depression kan anses vara ett acceptabelt tillvägagångssätt som fungerar effektivt på klientens mående. Depåvisar resultat av att iKBT och ftfKBT är lika effektiva behandlingsmetoder när det kommer till

symtomminskning, men att ftfKBT kräver mer terapeuttid än iKBT. 2.1 Effekter av ftfKBT och iKBT

Johnsen och Friborgs (2015) syfte med meta-analysen ”the effects of cognitive behavioral therapy as an antidepressive treatment is falling: a meta-analysis”, var att analysera eventuellt

framkomna förbättringar av traditionell faceto-face KBT vid behandling av depression, och iKBT var det som denna studie valde att fokusera vidare på. De använde sig av en speciell internetbaserad hemsida för att komma åt relevanta databaser med artiklar inom området (OvidSP) varifrån 70 studier inkluderades. Majoriteten, 52 studier av dessa 70 var

randomiserade kontrollerade studier, 5 studier var kontrollerade studier utan randomisering, 2 studier var okontrollerade och orandomiserade pilotstudier samtidigt som 11 studier var kliniska fältstudier. Det var totalt 2426 klienter med depression som inkluderades i dessa 70 studier, där andelen män totalt utgjorde 30.9 procent och kvinnor 69.1 procent. Författarna av meta-analysen kom genom sina funna studier fram till att iKBT inte kan kompensera för det verkliga eller fysiska mötet och kontakten. En av författarnas slutsatser är att iKBT har

mindre effekt på individens depressiva symtom jämfört med ftfKBT, en annan är att bortfallet av klienter är större i behandlingens början med iKBT jämfört med ftfKBT. Detta bortfall och de svagare effekterna på måendet beror enligt forskarna på att behandlingen sker via internet, och att kontakten med terapeuten endast sker via telefonsamtal, meddelanden eller liknande möten där samma emotionella kontakt inte kan erhållas som vid ftfKBT (Johnsen & Friborg, 2015). Alliansen mellan terapeuten och klienten har benägenhet för att vara stark vid iKBT, dock kan inte alliansen lika starkt knytas till positiva resultat. Klientens kognitiva- och verbala kapacitet påverkar även resultatet beroende på vilken KBT-form individen använder sig av. Det framkommer vidare att individens behandlingsresultat påverkar på olika sätt beroende på klientens depressiva symtom. Undersökningen visade att om klienten hade tydliga symtom på depression, var kvinna, och hade en låg emotionell instabilitet påverkades klientens mående till det bättre vid iKBT. Författarna av meta-analysen anser dock att det inte går att fastställa resultatet av klientens mående, vilket således försvårar kunskapen gällande vilka individer som är lämpliga för iKBT. Det framkommer att terapeuter som utför KBT-behandling har en positivare inställning till att genomföra behandling online, i jämförelse med terapeuter som utför andra terapibehandlingar som påvisats ha en ifrågasättande och osäker inställning till internetbaserad behandling (Johnsen & Friborg, 2015). Forskningsöversikten är tydligt formulerad, med noggrant beskrivna rubriksättningar. Metodavsnittet i meta-analysen är konkret och utförligt beskrivet, där även fördelar och nackdelar med studien presenteras vilket kan ses som en antydan på att studien är tillförlitlig.

2.2 iKBT som behandlingsalternativ

Syftet med Karyotakis et al (2018) meta-analys ”is self-guided internet-based cognitive behavioural therapy (iCBT) harmful? An individual participant data meta-analysis” var att undersöka förekomsten av symtomförsämring hos vuxna med depression som genomgått iKBT jämfört med patienter i kontrollgrupper som fått traditionell behandling, placebo och som står på väntelista (Karyotaki et al., 2018). Studierna inkluderade vuxna personer över 18 år som hade symtom på depression. I översikten godkändes 13 studier med 3805 deltagare tillsammans. Av deltagarna som genomgått iKBT var det 5.8 procent som fick förvärrade symtom, medan det i kontrollgrupperna var 9.1 procent som upplevt symtomförsämring i sin depression. Resultatet visade att iKBT hade lägre grad av negativa resultat jämfört med patienter i kontrollgrupperna. iKBT kan vara ett första steg mot behandling för vuxna med depression, eller ett alternativ i väntan på annan behandling (Karyotaki et al., 2018).

Metodavsnittet i meta-analysen är nyanserad, där alla studier som inkluderats presenteras i en tabell i en bilaga vilket gör presentationen tydlig. Forskarna presenterar även

datainsamlingsmetoden i en tabell som systematiskt framför hur de valt ut de 13 utvalda studierna. De visar upp inkluderings- och exkluderingskriterier, något som visar på öppenhet och tillförlitlighet.

2.3 iKBT en tidseffektiv behandlingsform för symtomreducering

Andrews et al (2018) meta-analys ”computer therapy for the anxiety and depression disorders is effective, acceptable and practical health care: an updated meta-analysis”, hade som syfte att undersöka effekten av iKBT för personer med depression och ångestsyndrom, genom att jämföra med kontrollgrupper (traditionell vård, väntelista samt placebo genom piller och psykologisk placebo). Forskarna använde sig endast av randomiserade kontrollerade studier (RCT) för att finna tidigare studier och 64 studier inkluderades. Studier som inkluderades hade deltagare som var över 18 år och som hade någon typ av depressionssyndrom eller generaliserad ångest som primärsyndrom. Det var 9 av studierna som jämförde iKBT med ftfKBT med totalt 568 deltagare. Resultatet visade att iKBT och ftfKBT var lika effektiva. ftfKBT kräver 7.8 gånger så mycket mer tid av terapeuten än iKBT. Det visades även att iKBT bidrog till mer symtomminskning jämfört med samtliga kontrollgrupper. iKBT visade på hög bibehållen effekt vid uppföljning, hög tillfredställelse samt visade sig vara en

behandling som är effektiv, acceptabel och praktisk för att uppnå en god mental hälsa (Andrews et al., 2018). Metodavsnittet i meta-analysen är övergripande. Avsnittet hade kunnat vara mer utförligt beskrivet för att öka tillförlitligheten och reliabiliteten. Forskarna har med eventuella begränsningar i meta-analysen vilket kan anses som positivt gällande deras etiska förhållningssätt, vilket kan bidra till ökad tillförlitlighet. Endast 9 stycken av artiklarna berörde iKBT jämfört med ftfKBT, vilket kan tänkas vara en nackdel och dra ner säkerheten och generaliserbarheten i resultatet gällande just denna jämförelse. Resultatet från iKBT jämfört med samtliga kontrollgrupper kan däremot ses som generaliserbart då de hade ett betydande antal studier.

2.4 Sammanfattning av forskningsöversikterna

Ovanstående forskningsöversikter visar att iKBT kan vara ett behandlingsalternativ till ftfKBT då behandlingsformen påvisats ha effekt när det gäller att reducera depressiva symtom. I forskningsöversikterna beskrivs inte relationen mellan klienten och terapeuten i iKBT närmare och ej heller vilka faktorer som påverkar och leder till symtomförändringar. Alliansen är något som påvisats vara en viktig faktor, men som inte är frekvent

förekommande i befintliga forskningsöversikter. Denna litteraturöversikt syftar därför till att belysa alliansen mellan klienten och terapeuten samt vad alliansen har för påverkan och betydelse i behandling av iKBT.

3. Studiens vetenskapliga begrepp

Litteraturöversiktens resultat analyseras utifrån alliansbegreppet, och begreppet kommer således att presenteras nedan. Begreppet allians i detta avseende kan även benämnas som terapeutisk allians.

3.1 Alliansbegreppet

Begreppet allians förknippas vanligen med en terapeutisk utgångspunkt och innebär en uppgörelse mellan klienten och terapeuten gällande deras kommande samverkan med

varandra. I denna uppgörelse ska parterna komma överens om hur de ska bemöta uppgifterna i terapin samt skapa en ömsesidig relation varigenom klienten kan uppleva att hen är begripen och värdesatt. Den ömsesidiga relationen och samverkan är en väsentlig del vid terapeutiska

behandlingar, och har en påverkan på hur alliansen för respektive part utvecklas. Terapeuten har en väsentlig betydelse i skapandet av alliansen, där terapeuten behöver vara medkännande, genuin och uttrycka ett uppskattande synsätt gentemot klienten. Detta för klienten ska uppleva en känsla av möjlighet till att förändra sitt tanke- och levnadssätt både under och efter terapin (Marcolino & Iacoponi, 2003; Webb, DeRubies, Amsterdam, Shelton & Hollon, 2011). Att stärka alliansen innebär att terapeuten via sitt beteende i behandlingen uppvisar ett “ickebehandlande” förhållningssätt, som grundar sig i att terapeuten visar intresse för klientens livssituation. Det kan handla om att terapeuten bekräftar det klienten säger med exempel som “vad trevligt att du haft en bra helg” eller “det låter som att det måste ha varit jobbigt för dig” (Schneider, Hadjistavropoulos & Faller, 2016). Begreppet terapeutisk allians innehåller tre konkreta aspekter, uppgift, mål och relation. Uppgift innefattar det formella syftet och de yttre ramarna för samarbetet mellan parterna. Målen syftar på de konkreta målen och avsikten med behandlingen medan relationen avser det emotionella bandet som uppstår mellan terapeuten och klienten (Andersson et al., 2012). Terapeutisk allians definieras även som ett positivt känslomässigt band mellan terapeuten och klienten, samt deras ömsesidiga överenskommelse om målen och uppgifterna för behandlingen (Pihlja, Stenberg,

Jautsenniemi, Mehik, Ritola, & Joffe, 2018).

4.

Metod

En scoping review, även benämnt som en kartläggande litteraturöversikt har genomförts i uppsatsen. Det är en form av litteraturöversikt som är anpassningsbar i metoden och som används för att exempelvis granska viss litteratur och dess gestaltning, eller för att

sammanfatta och beskriva resultat av tidigare forskning (Folkhälsomyndigheten, 2017). Med en kartläggande litteraturöversikt vill forskaren således tillföra forskningen en översikt över befintlig forskning (Booth, Papaioannou & Sutton, 2016, s. 82–83). Metoden tillämpas även för att exempelvis skildra förekommande teorier och begrepp inom forskningsområdet, eller forskningens omfång (Folkhälsomyndigheten, 2017). Denna kartläggande litteraturöversikt som genomförts är av integrativ karaktär, som innebär att både kvalitativa och kvantitativa studier har inkluderats för att få största möjliga överblick över det valda forskningsområdet. Metoden medger även att man kombinerar data från både teoretiska och empiriska källor (Booth et al, 2016, s. 26).

4.1 Litteratursökning

Litteratursökningen har genomförts i tre olika databaser, Primo och Social Services Abstract samt Scopus där kompletterande sökningar skett från utvalda inkluderade studiers

referenslistor. Vid sökningen av forskningsöversikter av liknande karaktär användes även databasen Cochrane systematic review. Sökorden som användes vid sökningarna var kognitiv beteendeterapi (cognitive behavioral therapy), KBT (CBT), internet-baserad KBT

(internetbased CBT, ICBT), depression (depression), internet (online), terapeut (therapist), allians (alliance), terapeutisk allians (therapeutic alliance) och effekt av terapeutisk allians (impact of therapeutic alliance). De utvalda studierna presenteras i en tabell utifrån

kategorierna: titel, författare, typ av data/studie, syfte och utfall.

Litteratursökningen pågick under tidsperioden 10/11–17/11 – 2020. Kompletterande

sökningar har genomförts i databasen Scopus utifrån valda inkluderade studiers referenslistor under tidsperioden 18/11–27/11 – 2020, där de utvalda artiklarna söktes i databasen Primo för

att undersöka om artiklarna var vetenskapligt granskade. Sökningen resulterade i 68 studier som ansågs relevanta utifrån studiens titel, där 20 av dessa studier uteslöts helt då de inte ansågs vara väsentliga utifrån deras sammanfattning. De artiklar som presenteras nedan i tabellen som antal utvalda är de artiklar som har lästs i fulltext och har uppfattats som relevanta för litteraturöversiktens syfte. Av dessa 48 artiklar var 20 relevanta för vår studie och är de artiklar som presenteras i litteraturöversiktens resultat. Sökningarna inkluderade endast studier som var ”peer reviewed”.

Lista över sökord:

1. Kognitiv beteendeterapi (cognitive behavioral therapy), 2. KBT (CBT), 3. Internet-baserad KBT (internetbased CBT), 4. ICBT 5. Depression (depression) 6. Internet 7. Online 8. Terapeut (therapist) 9. Alliance 10. Therapuetic alliance

11. Impact of therapeutic alliance

Tabell 1: Litteratursökning 1. Social service abstract

Söknummer Sökord Antal

träffar Antal utvalda 1 2 AND 5 AND 6 9 6 2 4 AND 5 6 0 3 2 AND 5 75 6 4 4 AND 5 AND 6 OR 7 4027 4 5 4 AND 5 AND 8 3 0

Tabell 2: Litteratursökning 2. Primo

Söknummer Sökord Antal

träffar

Antal utvalda

1 2 AND 6 AND 5 17 688 0

2 1 AND 3 OR 4 AND 5 1108 5

3 1 AND 3 OR 4 AND 5 AND

8

722 4

4 2 AND 5 233 0

5 2 AND 5 OR 4 1886 6

6 2 AND 3 AND 5 AND 9 474 7

7 4 AND 5 AND 9 214 6

8 10 AND 11 193 4

4.2 Inklusion- och exklusionskriterier

Booth et al. (2016, s. 54) menar att tydliga forskningsfrågor bidrar till vägledning och förståelse över vilka studier som är av intresse. Det är utifrån dessa forskningsfrågor som sökord bildas och som i sin tur bildar inklusionskriterierna. Inklusionskriterierna i denna litteraturöversikt har varit att inkludera studier med deltagare som är diagnostiserade med depression, vuxna personer över 18 år, resultat från iKBT, terapeutens roll samt deltagarnas roll och alliansen dem emellan. Exklusionskriterier handlar istället om sådant som inte tas med i studien (Booth et al, 2016, s. 59). I denna studie har exklusionskriterierna varit andra typer av internetbehandlingar, andra typer av psykisk ohälsa som inte innefattar depression samt studier som inkluderat forskningsdeltagare under 18 år. I vår litteratursökning valde vi att exkludera alla studier innan 2000-talet, då tidigare studier kan anses föråldrade och riskerar att skilja sig från den kontext och de erfarenheter av internet som finns idag. Den äldsta

studien som inkluderats är från 2002 och anledningen till att vi valt att inkludera studier som gjorts redan år 2002 var att betydande information och studier inte skulle försummas. 4.3 Urvalsprocess, kvalitet, replikerbarhet och validitet

Booth et al. (2016, s. 99) beskriver urvalsprocessen och hur den startar med att inkludera och exkludera studier, vilket först gjordes genom att avgöra om titeln på studierna var av relevans för ämnet. Vår litteratursökning i databaserna resulterade i ett betydande omfång träffar. Bedömningen gjordes att göra ett selektivt urval genom att kontrollera de första 10 studierna som visades vid sökningen. Detta tillvägagångssätt upprepades vid samtliga sökningstillfällen och vi gjorde bedömningen att välja ut de första artiklarna med relevant titel bland dessa 10 studier vid varje sökning, då artiklarna presenteras i ordning utifrån hur väl de passar in på sökorden. Anledningen till att detta tillvägagångssätt användes vid litteratursökningen var att omfånget av träffar oftast blev för omfattande vid sökningarna, vilket ledde till att det inte var möjligt att granska samtliga studier med hänsyn till tidsaspekten. Sammanfattningen lästes av 68 artiklar som hade relevant titel, var sammanfattningen inte relevant exkluderades studierna medan de som fortfarande var relevanta inkluderades och fulltexten av dessa studier lästes. De artiklar som inte var relevanta utifrån fulltexten exkluderades, (se exkluderingskriterierna ovan). Litteratursökningen resulterade således i 48 studier som lästes i fulltext för att sedan resultera i 20 studier utifrån exkludering- och inkluderingskritererna. Till övervägande del var det studier som genomförts om ämnet av kvantitativ karaktär, endast fåtalet studier var

kvalitativa eller en blandning av båda vilket bidrog till att de flesta studier som inkluderades i litteratursökningen var kvantitativa. Idealiskt hade varit om det funnits mer studier med kvalitativ karaktär för att få en mer beskrivande kunskap av ämnet.

I en litteraturöversikt påverkas kvaliteten av de inkluderade studiernas kvalitet, och i vilken utsträckning de kan vara relevanta och leda till ny förståelse i relation till frågeställningarna. Det är därför av vikt att forskaren är medveten om studiernas styrkor och svagheter

(Folkhälsomyndigheten, 2017; Booth et al., 2016, s. 104). I vår litteraturöversikt har endast vetenskapligt granskade studier inkluderats, något som tyder på att studierna håller en hög vetenskaplig kvalitet. Bryman (2011, s. 49) beskriver att replikation är ett viktigt kriterium vid bedömning av kvalitet i samhällsvetenskapliga undersökningar. Replikation innebär att någon annan ska kunna genomföra studien på samma sätt. Forskaren måste därför redovisa alla steg som genomförs i forskningsprocessen för att replikation ska vara möjligt (Bryman, 2011, s. 49). I vår litteraturöversikt har tillvägagångssättet och forskningsprocessen beskrivits i detalj samt att vi beskrivit varför studier har valts bort i processen, för att studien ska få en

replikerbarhet. Att studien utgår från en kartläggande litteraturöversikt har gjort det möjligt att tillvägagångssättet har varit tydligt redan i början av studien, vilket kan tänkas bidra till en tydlighet som ökar möjligheten för replikation. Det som minskar möjlighet till replikation är att vi använt ett selektivt urval vid litteratursökningen, vilket kan försvåra för andra forskare att finna samma studier om de skulle upprepa vår litteratursökning.

Ett annat kriterium som Bryman (2011, s. 49) beskriver som viktigt för bedömningen av studiens kvalitet är validitet. Validitet innebär att studien mäter det som den är avsedd att mätas. Inklusionskriterierna bidrar till detta och hjälper till att öka studiens validitet samtidigt som det minskar risken för urvalsbias. Hur studien designas och genomförs har betydelse för om resultaten kan anses trovärdiga. Forskarens eventuella fördomar kan komma att påverka resultaten och de jämförelser som genomförs i studien, där forskaren visar sin subjektiva sida och möjligtvis förvrider resultat och jämförelser (Booth et al., 2016, s. 109). I denna

forskningsöversikt är det därför av betydelse att vi som forskare inte påverkas av våra fördomar när det kommer till vad som granskas i studierna. Det som kommer presenteras i resultatet kommer att vara objektivt och balanserat gentemot våra förutfattade meningar. Vi hade en kritisk bild av iKBT innan studiens start och har därför varit observanta på hur vi tänker och skriver fram texten. Vår medvetenhet om vår kritiska hållning har bidragit till att resultaten inte förvrids eller de jämförelser som genomförts.

4.4 Sammanställning och analysförfarande

Inkluderade studier har ställts samman utifrån titel, författare, typ av data/studie, urval, syfte och utfall, vilket presenteras i tabellform i resultatdelen. Därefter har innehållet i studierna skrivits fram under rubriker som är kopplade till vårt syfte, detta för att få fram en

översiktsbild över iKBT:s tillgänglighet, faktorer som bidrar till framgångsrika behandlingar respektive försvårar lyckade utfall. Resultatet av detta har sedan tolkats med hjälp av det terapeutiska alliansbegreppet. Vårt tillvägagångssätt beskrivs kanske bäst som en variant av kvalitativ innehållsanalys.

En kvalitativ innehållsanalys är en flexibel metod som används för att analysera data. Det finns olika inriktningar av metoden vilket medför att forskaren tvingas ta ställning till vilken inriktning som passar bäst för den egna studien. Riktad innehållsanalys är en av inriktningarna som används för att antingen bekräfta en teori som redan är befintlig eller utveckla den vidare, vilket är den inriktning av innehållsanalys som är mest lämplig för denna studie. Analysen kan generera ny kunskap men också utöka och vidareutveckla redan befintlig kunskap, den kan även generera i nya hypoteser som kan undersökas vidare. Innehållsanalys kan användas för att undersöka likheter och olikheter, och för att göra jämförelser. Processen startar med en översiktsbild, utifrån vilken man sedan undersöker meningsbärande textstycken som är av betydande karaktär för studiens frågeställningar och genom dessa meningsbärande meningar är det möjligt att tolka hela texter för att sedan göra jämförelser (Bergström & Boréus, 2018, s. 24).

4.5 Metoddiskussion och etiskt övervägande

En av de viktigaste aspekterna gällande etiken i uppsatsen är att all funnen litteratur förväntas utgå utifrån de etiska grundkraven vid forskning, således informationskravet,

konfidentialitetkravet, samtyckeskravet och nyttjandekravet. Detta på grund utav att all forskning som genomförs ska utgå ifrån dessa etiska krav. En ytterligare etisk reflektion som gjorts i uppsatsen och som är av vikt är att man måste vara noggrann med hur litteraturen

tillämpats och behandlats. Litteraturen har granskats och använts på det sätt att vi varit noggranna med att framställa det tidigare studier påvisat och inte utgått ifrån subjektiva uppfattningar kring materialet. Som tidigare nämnts ovan hade vi en kritisk bild av iKBT och dess inverkan på klienters symtomreducering och alliansen terapeuten och klienten emellan. För att göra uppsatsen etiskt försvarbar har vi varit eftertänksamma kring dessa förutfattade meningar, och varit extra noggranna gällande hanteringen av materialet för att ha en neutral utgångspunkt till litteraturen (Fejes & Thornberg, 2019, s. 285). De studier som inkluderats i forskningsöversikten har varit på svenska och engelska och det var av vikt att framställa texten på ett så hederligt sätt som möjligt för att det ska vara både sanningsenligt och riktigt. Etiska överväganden påverkade vårt val av uppsatsens målgrupp, således har vi endast tagit med studier som behandlar vuxna med depression över 18 år. Individer med depression är en känslig grupp som bör hanteras med respekt och varsamhet för att värna om deras integritet och personliga känslor. Tidsaspekten påverkade även litteraturöversiktens målgrupp, då tidsutrymmet för att undersöka möjliggörande- och icke verksamma faktorer vid iKBT samt alliansskapandet mellan terapeut och klient hos både barn och vuxna helt enkelt inte fanns tillgängligt. Uppsatsens fokus avgränsades således till vuxna över 18 år, detta för att ha

möjlighet att finna och inkludera litteratur inom tidsramen för uppsatsen (Booth et al., 2016, s. 41–42).

Ingen specifik kontext har beaktats i uppsatsen, utan all relevant litteratur för studiens syfte har inkluderats oberoende av vart undersökningarna är genomförda. Detta val motiveras av att vi endast inkluderat litteratur på området som använt sig av professionella terapeuter.

5. Resultat

Tabell 3: Inkluderade studier Titel och

tidsskrift

Författare Studiedesign Urval Syfte Utfall

A Service-Based Evaluation of a Therapist-Supported Online Cognitive Behavioral Therapy Program for Depression. Scholarly Journals. Sharry, J., Davidson, R., McLoughlin, O., & Doherty, G. (2013) Kvantitativ. 80 studenter, över 18 år, med depression som deltagit i iKBT behandling under 8 veckor. Att utvärdera terapeutstött iKBT jämfört med KBT då iKBT samt undersöka engagemanget hos klienterna.

iKBT bidrog till att personer med depression sökte hjälp för första gången. Fanns en signifikant minskning av depressiva symtom.

Experiences of guided Internet-based cognitive-behavioural treatment for depression: A qualitative study BMC psychiatry. Bendelin, N., Hesser, H., Dahl, J., Carlbring, P., Nelson, K, Z., & Andersson, G. (2011). Kvalitativ. Djupgående intervjuer. 12 deltagare, över 18 år, med depression som genomgått iKBT. Undersöka deltagares syn på administrerad guidad iKBT för depression. Resulterade i att klientens egenskaper påverkar resultaten och engagemanget i behandlingen av iKBT. Motivation visades vara betydande faktorer de klienter som inte hade motivation inte fick samma resultat av behandlingen som de som var motiverade. Internetbaser ad KBT bra verktyg i depressionsb ehandling. Läkartidning en. Holländare, F. (2011). Kvantitativ. Avhandling, vetenskaplig artikel. Personer över 18 år med depression. Undersöka iKBT och dess olika resultat och effekter som behandlingen bidrar till. iKBT är effektivt mot återfall, ökar tillgången till behandling samt till användning av självskattning av symtomen. internet-based self-help for depression: randomised controlled trial British journal of psychiatry. Andersson, G., Bergström, J., Carlbring, P., Kaldo, V., & Ekselius, L. (2005). Kvantitativ. 343 deltagare, över 18 år, med depression. Att undersöka effekterna av ett iKBT program inklusive deltagande i en övervakad, webbaserad diskussionsgrupp , jämfört med deltagande i enbart webbaserad diskussionsgrupp . Visade minskning på depressiva symtom, iKBT kan ses som ett komplement eller alternativ insats.

Internet-delivered Cognitive Behaviour Therapy for Depressive Symptoms: An Exploratory Examination of Therapist Behaviours and their Relationship to Outcome and Therapeutic Alliance Behavioural and cognitive psychotherap y. Schneider, Luke, H., Hadjistavropoulos, H, D., & Faller, Y, N. (2016). Kvantitativ och kvalitativ. Kvantitativ statistik av resultat och kvalitativ innehållsanalys av e-mails. 41 klienter, över 18 år, 24 terapeuter som genomfört iKBT där kontakt skett via e-mails. Undersöka terapeuters beteenden i iKBT. Försök att stärka alliansen är frekvent använt beteende hos terapeuter. Resultatet visar att stärkande av alliansen sker genom att terapeuten visar intresse för klienten. Internet-KBT ger effektiv behandling Läkartidning en. Lindefors, N., El Alaoui, S., & Svanborg, C. (2017). Kvantitativa frågeformulär och kvalitativa intervjuer. 50 till 350 deltagare, över 18 år, under respektive år mellan 2008-2015 deltagit i iKBT. Undersöka resultat av iKBT och dess behandlingseffek ter. iKBT ger likvärdig behandling som traditionell KBT, bidrar även till att fyra gånger så fler personer kan få behandling. predictors of outcome of group and internet-based cognitive behavior therapy. Journal of Affective Disorders. Spek, V., Nyklícek, I., Cuijpers, P., & Pop, V. (2008). Kvantitativ. 85 kvinnor och 45 män, över 18 år med medelålder n 55 år antagna till KBT utfört i grupp eller iKBT. undersöka resultat av olika typer av KBT för depression med inriktning på deltagarnas olika egenskaper. Deltagarna förbättrades mer efter gruppbehandlin g än internetbaserade .

Role of the working alliance on treatment outcome in tailored internet-based cognitive behavioural therapy for anxiety disorders: Randomized controlled pilot trial Nordgren, L, B., Carlbring, P., Linna, E., & Andersson, G. (2013). JMIR research protocols. 2(4):4-4 Kvantitativ. 27 personer, över 18 år, med ångestsyndr om som deltog i iKBT. Undersöka om alliansen kan förutspå utfallet av behandlingen av iKBT. Resultaten visade att alliansen kan vara betydande i iKBT. En överskådlig och generell beskrivning av alliansen i iKBT presenteras där fokus inte läggs på klientens symtombild. The Acceptability of Computer-Aided Cognitive Behavioural Therapy: A Pragmatic Study. Cognitive behaviour therapy Cavanagh, K., Schapiro, D, A., Van Den Berg, S., Swain, S., Barkham, M., & Proudfoot, J. (2009). Kvantitativ. 219 vuxna, över 18 år, med ångest, depression eller både och som genomgår ett iKBT program. undersöka acceptansen av ett evidensbaserat iKBT-program bland klienter. De klienter som uppvisade positiva förväntningar på behandlingen innan start hade större chans att avsluta behandlingen. Therapeutic alliance in guided internet-delivered cognitive behavioural treatment of depression, generalized anxiety disorder and social anxiety disorder Behaviour research and Andersson, G., Paxling, B., Wiwe, M., Vernmark, K., Bertholds Felix, C., Lundborg, L., Furmark, T., Cuijpers P., & Carlbring, P. (2012). Kvantitativt insamlad data samt kvalitativa strukturerade intervjuer med deltagarna. 88 personer över 18 år.

Syftet var att studera terapeutisk allians inom iKBT. Terapeutisk allians går att utveckla i iKBT, men det verkar inte ha lika stor betydelse i iKBT som i annan ansikte-mot-ansikte behandling.

therapy. Therapeutic alliance in guided internet therapy programs for depression and anxiety disorders – A systematic review Internet interventions : the application of information technology in mental and behavioural health. Pihlja, S., Stenberg, J, H., Jautsenniemi, K., Mehik, H., Ritola, V., & Joffe, G. (2018). Uppgift saknas. Vetenskaplig artikel, systematisk litteraturundersö kning. Studier som inkluderats har undersökt personer över 18 år. Undersöka om alliansen påverkar resultatet och vilka troliga faktorer som ligger till grund för associationen. Alliansen är associerat med resultatet, alliansen i iKBT är hög. Mer forskning krävs på området. Therapeutic Alliance in Internet-Delivered Cognitive Behaviour Therapy for Depression or Generalized Anxiety Clinical psychology and psychotherap y, Hadjistavropoulos, H, D., Pugh, N, E., Hesser, H., & Andersson, G. (2017). Kvantitativ. 83 med deltagare med depression, 112 deltagare med generalisera d ångest, samtliga över 18 år, som genomgår behandling med iKBT.

Syftet var att undersöka alliansen i iKBT för personer med depression eller generaliserad ångest. Resulterade i hög allians i behandlingen mellan terapeuten och klienten. Therapist behaviours in internet-based cognitive behaviour therapy Holländare, F., Gustafsson, S, A., Berglind, M., Grape, F., Carlbring, P., Andersson, G., Hadjistavropoulos, H., & Tillfors, M. Kvantitativ. 42 klienter, över 18 år, med depression och 5 terapeuter, 664 e-mails Syftet med studien var att urskilja vanliga beteenden som terapeuter tillämpar vid iKBT och om/hur

Resultaten visade att uppmuntran var det vanligaste beteendet hos terapeuten som samtidigt bidrog

(ICBT) for depressive symptoms. Internet interventions. (2016). som skickadats under iKBT behandling. det påverkar klientens symtomreducerin g. till symtomförbättri ng direkt efter behandlingen. Bekräftelse och uppmuntran visades också ha betydelse för symtomminskni gen, både efter behandlingen men även 2 år efter behandlingen. The working alliance in a randomized controlled trial comparing online with face-to-face cognitive-behavioral therapy for depression BMA psychiatry. Preschl, B., Maercker, A., Wagner, B. (2011). Kvantitativ. 53 deltagare totalt med depression, över 18 år. 25 deltagare genomgick iKBT och 28 ftfKBT i 8 veckor. 6 stycken kvinnliga terapeuter. undersöka alliansen mellan terapeuten och klienter med depression i KBT genomfört via internet eller face-to-face. Resultaten visade inga signifikanta skillnader av alliansen mellan ftfKBT och iKBT, dock gav deltagarna i iKBT högre betyg på alliansen än de som genomgått ftfKBT. Det fanns inga signifikanta skillnader på symtomminskni ngen mellan iKBT och ftfKBT. The prevention of depression using the internet Medical journal of Australia. Christensen, H., & Griffiths, K, M. (2002). Kvantitativ. 6 månaders data från en webbsida som erbjuder iKBT, 2000 användare varje vecka, samtliga använder över 18 år.

Syftet var att undersöka huruvida internet och iKBT kan vara en acceptabel behandling för depression. Resultaten som undersökningen ledde fram till var inte signifikanta och visade inte på symtomminskni ng. Däremot visade studien att iKBT är mer kostnadseffektiv t jämfört med ftfKBT och att iKBT kan göra att behandling når ut till fler människor. Treatment engagement and effectiveness Pescatello, M, S., Pedersen, T, R., & Baldwin, S, A. Kvantitativ samt kvalitativa intervjuer. 5568 studenter, över 18 år. 86 dagars Syftet med studien var att undersöka användningen

Resultaten visade att det var flera av deltagarna som

of an internet-delivered cogitive behavioral therapy program at a university counseling center. Psychotherap y research. (2020). behandling av iKBT. och effektiviteten av ett iKBT program vid namn SilverCloud (SC).

inte använde det material som behandlingen erbjöd när iKBT gavs som egen behandling. De som genomgick annan terapi samtidigt hade större chans att använda iKBT programmet. Treatment Expectancies , Patient Alliance, and Outcome: Further Analyses From the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Journal of Consulting and Clinical Psychology Copyright. Meyer, B., Pilkonis, P., Krupnick, J., Egan, M., Simmens, S & Sotsky, S. (2002). Kvantitativ. 155 randomiser ade klienter, över 18 år, med depressiva symtom. Syftet med studien var att undersöka om klienternas förväntningar på behandlingen och dess effekter skulle resultera i hur aktivt engagerade de var under behandlingen. Resultaten visade att förväntningarna som klienterna hade på behandlingen påverkade hur aktiva och engagerade de var. Hade klienterna positiva förväntningar var de mer aktiva vilket resulterade i ökad förbättring då det påverkade hur de tog sig an uppgifterna i behandlingen. Using the internet to provide cognitive behaviour therapy. Behaviour and research and Andersson, G. (2009). Uppgift saknas. Vetenskaplig artikeln, systematisk litteraturundersö kning. Betydande antal primära studier om iKBT som undersökt personer över 18 år.

Syftet var att utforska iKBT och dess effekter för psykiska hälsan, bland annat personer med depression. Terapeutstöd vid iKBT visade ha positiva effekter på symtomminskin g för personer med depression vilket skiljer sig från iKBT som utförts

självständigt där minskning av

therapy. symtom var låg och bortfallen höga. Vetenskaplig t stöd för att vägledd KBT-baserad självhjälp vid depression – Via internet kan fler få behandling. Läkartidning en. Bergström, J., Andersson, G., & Lindefors, N. (2009). Uppgifter saknas. Vetenskaplig artikel, avhandling. Betydande antal primära studier som undersökt personer över 18 år. Översiktligt undersöka evidensläget för självhjälp och vägledd självhjälp för depression. iKBT som är väglett resulterade i visat evidensstöd för behandling av depression och att det kan ses som ett

komplement till ftfKBT då det bidrar till att fler kan få hjälp då det ökar tillgången till behandling. Working Alliance in Online Cognitive Behavior Therapy for Anxiety Disorders in Youth: Comparison With Clinic Delivery and its Role in Predicting Outcome. Journal of medical internet research. Anderson, R, E, E., Spence, S, H., Donovan,C, L., March, S., Prosser, S., & Kanardy, J. (2012). Kvantitativ. Två olika studier, i första studien ingick 73 ungdomar 12-18 år, andra studien 132 deltagare mellan 7-18 år med ångestsyndr om plus en eller fler av barnen/ung domarnas föräldrar (över 18 år).

Syftet var att undersöka kvaliteten på alliansen i iKBT med minimalisk terapeutkontakt, och rollen av alliansen när det kommer till att förutsäga utfallet av behandlingen. Studie 1 visade resultat där alliansen var lika hög i iKBT jämfört med ftfKBT. Föräldrarna gav lite högre betyg på alliansen i ftfKBT.

6. Kvalitativ innehållsanalys

6.1 Möjliggörande faktorer i iKBT 6.1.1 Behandlingens tillgänglighet

En hög andel av de personer som lider av depression söker aldrig vård eller behandling. Forskning visar att andelen deprimerade i samhället är omfattande och att tillgängligheten till effektiv evidensbaserad psykologisk behandling har varit och är fortfarande bristfällig då

efterfrågan av behandlingen ökar (Bergström, Andersson & Lindefors, 2009). Med dagens ökade användning av internet och elektroniska hjälpmedel har även behandlingar via internet ökat. iKBT används idag som ett viktigt komplement till traditionell KBT genom att det ökar tillgången till behandling av just KBT, som är en dokumenterad effektiv psykologisk

behandling av depression (Bergström et al., 2009). iKBT kan bidra till att en större del av befolkningen får behandling, trots den föreliggande bristen på terapeuter då insatsen inte kräver lika omfattande terapeuttid (Andersson et al., 2005; Holländare, 2011). Även

Christensen och Griffiths (2002) hävdar att iKBT är en potentiell behandlingsmetod som kan bidra till att depressiv-behandling når ut till fler i befolkningen. iKBT bidrar till att fler klienter kan få hjälp relaterat till tidsaspekten, minst fyra gånger fler klienter kan få hjälp med iKBT jämfört med ftfKBT. iKBT ger således en större chans och ökade valalternativ till behandling, vilket medför en ökad möjlighet att finna en behandling som är lämplig utifrån klientens individuella behov (Lindefors et al., 2017). Terapeutstödda online behandlingar, som iKBT, kan motivera personer som är ovilliga att engagera sig i face-to-face behandlingar att söka vård, eller som Sharrys et al. (2013) visar, dem som är berättigade traditionell

behandling men som istället föredrar iKBT. Tillgången till psykologiskt stöd kan således öka för dem som behöver det, genom att behandlingar erbjuds online. Det finns bevis för att människor är mer villiga att erkänna sig sårbara när de är fysiskt distanserade från andra genom teknologiska hjälpmedel, och eftersom iKBT i vissa fall dessutom går att genomföra anonymt kan det göra att vissa personer som är i behov av terapi istället väljer iKBT framför traditionell KBT. iKBT kan därigenom minska skammen som oftast hindrar människor att söka mer traditionell vård (Christensen & Griffiths, 2002).

Christensen och Griffiths (2002) och andra forskare beskriver i sina studier varför

internetbaserade behandlingar är mer kostnadseffektiva jämfört med ftfKBT. En anledning är att terapeuttiden per enskild klient reduceras, vilket gör att behandlingens kostnad blir lägre (Andersson et al., 2005; Holländare, 2011; Pescatello, Pedersen och Baldwin, 2020). Pescatello et al. (2020) anger vidare att iKBT minskar kostnader för resor till klinik, att det blir färre kostnader för samtalssalar och fysiskt behandlingsmaterial. Även inom iKBT finns det skillnader i kostnader på behandling, där iKBT med stöd av terapeut kräver mer tid och som därmed är mindre kostnadseffektivt när det jämförs med iKBT utan stöd. Utifrån ett folkhälsoperspektiv menar dock Andersson (2009) att iKBT utan stöd ändå kan ses som ett vettigt behandlingsalternativ, då det är en kostnadseffektiv insats som kan vara lämplig som ett första steg i en behandlingsprocess.

6.1.2 Terapeutens roll

Terapeutens agerande vid behandling har påvisats vara betydande. Terapeutens beteenden vid iKBT och ftfKBT är i många fall likartade, dock föreligger en väsentlig skillnad då terapeuten inte befinner sig i klientens omedelbara närhet vid iKBT i jämförelse med ftfKBT, där

parterna träffas ansikte mot ansikte. Insatser av vikt som terapeuten tillhandahåller klienten i iKBT för depression är att terapeuten erbjuder stöd och handledning vid behandlingen. Det finns en mycket begränsad forskning kring terapeutbeteenden som är sammankopplade med ett fördelaktigt resultat vid iKBT generellt, i jämförelse med forskning kring

terapeutbeteenden vid ftfKBT. Den mest betydande skillnaden är att terapeuten vid iKBT inte förmedlar kunskap till klienten på samma direkta vis, då betydande information är

förprogrammerat vid iKBT. Klienten har således ett större ansvar för att själv inhämta den befintliga kunskapen, genom att tillämpa de program som är styrda via internetet. Som att exempelvis följa modulerna i programmet som kan innehålla information om depression eller

uppgifter som ska genomföras. Terapeuten vid iKBT fungerar således mer som endast en stödjande individ till skillnad mot terapeuten vid ftfKBT, där terapeuten både fungerar som kunskapsgivare och stödjare (Holländare, Gustafsson, Berglind, Grape, Carlbring, Andersson, Hadjistavropoulos, & Tillfors, 2016). Vid iKBT bemöter inte terapeuten klienten ansikte mot ansikte som den gör vid ftfKBT. Den mesta kommunikation vid iKBT sker via skriftliga meddelanden. När kommunikationen mellan terapeuten och klienten sker via sådana meddelanden kan inte någon part uttyda varandras ansiktsuttryck eller hur orden betonas. Terapeuten vid iKBT är vanligtvis mer anträffbar, då möjligheten att finnas tillgänglig via teknologiska hjälpmedel bidrar till en ökad anträffbarhet vilket utgör en skillnad i jämförelse med ftfKBT där klienten endast träffar sin terapeut ungefär en gång i veckan (Holländare et al. 2016). Som tidigare nämnts kan iKBT genomföras med antingen gediget professionellt stöd eller minimalt stöd. Det har indikerats att iKBT kan användas som behandlingsmetod vid depression, men att någon typ av guidning kan krävas för målgruppen. Det föreligger dock fortfarande bristfällig forskning kring om personer med depression är i särskilt behov av terapeutstödd behandling, då flera behandlingar utan professionellt stöd har resulterat i svaga eller obefintliga fördelar för klienten (Andersson, 2009). iKBT med stöd av professionella terapeuter visar på ett visst evidensstöd för behandling av depression, och påvisas bidra till symtomreducering vid depression (Bergström et al., 2009; Pescatello et al., 2020). Andersson et al., (2005) forskningsresultat tyder även på att iKBT bidrar till omedelbart minskade depressiva symtom samt att den minskade symtombilden även kvarstår över tid (i nämnda studien vid 6-månaders uppföljningen).

iKBT som är underbyggd och stöds av en terapeut vid depression har bevisats vara dubbelt så verksam när det gäller symtomförbättring i jämförelse med när iKBT utförs självständigt av klienten. Effektstorlekarna på individens mående var också mer omfattande vid en stödjande terapeutform där terapeuten var positivt inställd till förändring. I dessa fall uppvisade

individen även en snabbare förbättring av sina symtom. Närvaron av en terapeut är av vikt vid iKBT för att guida klienterna, ge dem feedback och för att etablera tillgivenhet, vilket är viktigt för att uppnå bra resultat (Andersson, 2009). Pescatello et al. (2020) påvisar också vikten av individuell feedback från terapeuten och att det är betydande för bättre utfall av behandlingen. Beteenden hos terapeuten som visats bidra till förbättrade depressiva symtom hos klienten är att terapeuten visat empati, bekräftat och visat individen förståelse, validerat och normaliserat individens självupplysningar samt värnat om alliansen med klienten. Klienter som haft dylika terapeuter har uttryckt positiv uppskattning gentemot terapeuter, deras stöd och handledning i utförandet av iKBT. Kvalitén på relationen som i dessa fall har skapats mellan klienten och terapeuten, har uppfattats som hög enligt klienter som genomgått iKBT (Holländare et al., 2016). Det har påvisats att kliniker som utför ftfKBT har en mer positiv inställning till att utföra sina behandlingar via internet jämfört med psykoanalytiskt orienterade utövare (Andersson, 2009).

6.1.3 Klientens roll

Bendelin, Hesser, Dahl, Carlbring, Nelson och Andersson (2011) framför att motivation är en viktig egenskap hos klienter som genomgår iKBT, inte minst en avgörande aspekt i

behandlingen för klienter med depression. De anser att det finns klienter som besitter olika typer av egenskaper, som har en betydelsefull inverkan när det kommer till

behandlingsresultatet i iKBT. De klienter som är motiverade, tar ansvar och som tillskriver sig själva framgång i behandlingen får större nytta av behandlingen. Det är påvisat att klienter som testar material som ingår i behandlingen och tillämpar det i det vardagliga livet får bättre

utfall och behandlingsresultat. Klienter som har motiverande egenskaper har beskrivit att de fått lära sig att bemöta svårigheter och utmaningar i behandlingen, vilket ansetts vara

värdefullt för dem. Dessa klienter som väljer att arbeta aktivt mot sin depression och försöker överkomma den, har efter behandlingens gång erhållit förmågan att tro på sina kunskaper om att bemästra eventuella återfall. Detta då klienterna erhållit hjälpmedel och tankesätt som de kan tillämpa, för att hantera jobbiga känslor. Klienterna fick även en acceptans av att i perioder hamna i en deprimerad känsla (Bendelin et al., 2011).

Det har påvisats att klientens förväntningar på behandlingen påverkar huruvida de kommer att fullfölja behandlingen eller inte. Klienter som var positivt inställda redan innan behandlingen och som uppfattade iKBT-behandlingen som en trovärdig behandlingsform slutförde

behandlingen, och fick hög tillfredsställelse efter behandlingens genomförande. Det visades ingen skillnad på förväntningarna bland klienter som haft tidigare datorkunskaper jämfört med de som inte haft det (Cavanagh, Schapiro, Van Den Berg, Swain, Barkham, och

Proudfoots, 2009). Meyer, Pilkonis, Krupnick, Egan, Simmens och Sotsky (2002) menar att klientens förväntningar på behandlingen har en stor betydelse för dess utfall både inom iKBT och ftfKBT. Om klienterna innehar en positiv inställning gentemot behandlingen, ökar klienternas egna aktiva engagemang vilket kan påverka behandlingens effekter positivt. Klienter som har ett aktivt deltagande i sin behandling tenderar att ha större chans att kunna minska sina symtom och nå en beteendeförbättring. Positiva förväntningar på behandlingen resulterade även i en starkare allians med terapeuten, vilket i sin tur resulterade i bättre resultat för klienten och dennes behandling.

Ytterligare faktorer som kan ha betydelse för lyckosamma resultat i iKBT vid depression är klientens kön och utbildning. Resultaten vad gäller kön varierar dock. I en studie förbättrades kvinnors depressiva symtom mer i jämförelsevis med männens, och deltagare med högre utbildning hade bättre utfall av behandlingen (Spek et al., 2008), medan resultaten i en annan studie (Cavanagh et al., 2009) inte indikerade på några skillnader i positiva utfall mellan manliga och kvinnliga klienter, eller mellan yngre och äldre klienter. Sistnämnda studie antyder att iKBT kan vara ett acceptabelt behandlingsalternativ för ett stort antal människor. En annan faktor som visats vara betydande för effekterna av behandlingen var graden av depression. Högre grad av depression var relaterat till en mer omfattande symtomreducering efter behandling jämfört med lägre grad av depression, oavsett om det gällde iKBT eller ftfKBT (Spek et al., 2008).

6.1.4 Alliansen mellan klient och terapeut

Andersson et al. (2012) hävdar att en terapeutisk interaktion fortfarande finns i iKBT trots att behandlingen inte sker ansikte mot ansikte. En förklaring till detta är att terapeuten, beroende på hur behandlingsprogrammet är upplagt, exempelvis svarar på skriftliga meddelanden från klienten samt uppmuntrar klienten till att motiveras till behandlingen i iKBT. Utvecklandet av en terapeutisk allians kräver inte nödvändigtvis direkt kontakt med en terapeut, alliansen kan delvis baseras på klienternas förväntningar på både uppgifter och mål som de har innan behandlingen startar. Även om relationen mellan klienten och terapeuten kan se annorlunda ut i iKBT jämfört med ftfKBT är målen och relationen fortfarande relevanta. Andersson et al. (2012) förmedlar även att en terapeutisk allians kan skapas över internet eftersom terapeuten i iKBT ger individuell uppmuntran till framsteg och besvarar klientens svårigheter som denne kan möta i arbetet med självhjälpsmaterial. Även Meyer et al. (2002) redovisar i sin studie att internetbaserade behandlingar som är terapeutstödda tenderar att generera en stark terapeutisk

allians. Exempelvis påvisade denna studie att klientens förväntningar på behandlingen av iKBT påverkar alliansen med terapeuten, de klienter som hade en positiv inställning till behandlingen upplevde en starkare allians. Upplevelsen av en stark allians resulterade även i bättre utfall för dessa klienter gällande behandlingen och symtomreducering. Preschl,

Mearcker och Wagner (2011) framför att lyckade utfall i iKBT är relaterade till terapeutens engagemang och att det krävs ett minimum med stöd för att reducera depressiva symtom och klienter som genomförde iKBT gav högre betyg på alliansen efter behandlingen i jämförelse med ftfKBT. Terapeuten i iKBT gav dock något lägre betyg på alliansen än deras klienter, däremot var betygen de gav fortfarande höga.

Nordgren, Carlbring, Linna och Andersson (2013) förklarar att det utifrån att mäta alliansen i iKBT före behandlingen och tidigt in i behandlingen, efter tre veckor, går att förutsäga resultatet av behandlingen om det mäts i Clinical Outcomes in Routine Evaluation-Outcome Measure (CORE-OM). Studien visade att resultaten på alliansen som mättes tredje veckan var signifikanta med alliansen som klienterna upplevde vid behandlingens slut, men inte de resultat som visats på mätningen som skett innan behandling och som grundade sig på klientens förväntningar. Alliansen ökade från förväntningarna som klienten hade innan behandlingens start till den upplevda alliansen i den tredje veckan av behandlingen, mätt i working alliance inventory (WAI). Det visades att den allians som skapats efter tre veckor efter iKBT behandlingens start gick att använda för att förutsäga resultatet och

symtomminskningen efter behandlingen. Vidare påvisades det att få en tidigt fungerande allians bidrar till symtomminskning, vilket tyder på att alliansen kan vara en viktig faktor även i iKBT. Alliansen ökade även från innan behandlingsstart till tre veckor in i

behandlingen, vilket tyder på att iKBT inte försämrar alliansen utan påvisar att den kan skapas i iKBT. Däremot är det inte alliansen som ensamt bidrar till behandlingens effektivitet

(Nordgren et al., 2013; Anderson, Spence, Donovan, March, Prosser & Kanardy, 2012). Den höga alliansen som har visats betydande och som existerar i ftfKBT visades även vara lika hög i iKBT, det påvisar att det är möjligt att skapa en allians i internetbaserad behandling (Nordgren et al., 2013; Preschl et al., 2011). Terapeuter har anledningar att vara övertygade om att allians även kan bildas i iKBT när behandlingen levereras i klinisk praxis då forskning påvisar att alliansen var hög både i mitten av behandlingen samt efter när det kom till personer med depression eller ångest (Hadjistavropoulos et al., 2017; Nordgren et al., 2013). Pihlja et al. (2018) påvisar också att alliansen i iKBT för personer med depression är hög, och hävdar att alliansen i iKBT kan vara högre än i ftfKBT. Alliansen i iKBT verkar vara direkt

associerat med resultatet på symtomminskning för personer med depression, men fler studier är nödvändiga för att vidare definiera vad det optimala stödet är som stärker alliansen (Pihlja et al., 2018).

6.2 Försvårande och icke verksamma faktorer i iKBT 6.2.1 terapeutens roll

I iKBT-behandlingar där stödet av professionella terapeuter är minimalt, tenderar klienten att i mindre utsträckning utföra behandlingens moduler och de uppgifter som de innehåller.

Avsaknaden av stöd från en terapeut har visat sig ha låga effekter när det gäller att minska symtom samt resulterat i att flertalet klienter valt att avsluta behandlingen i förtid (Pescatello et al., 2020). Även Andersson (2009) påvisar att internetbaserade behandlingar med lite eller ingen terapeutkontakt tenderar att leda till ökat bortfall och minskade effekter på

depressionsymtomen, vilket påvisar att mänsklig kontakt inte kan ersättas helt av teknologi. Terapeutens beteende vid iKBT har som tidigare nämnts uppfattats som en betydande faktor i behandlingen. Det finns vissa beteenden hos terapeuten som påvisats bidra till ett

långsammare förändringsförlopp och försvagade resultat när det gäller klientens

symtomreducering. Dessa beteenden är att terapeuten skyller på klienten, undervärderar klienten eller ger klienten för mycket råd istället för att lita på klientens egen förmåga att nå ett bättre mående (Holländare et al, 2016).

6.2.2 Klientens roll

Som tidigare nämnts har Bendelin et al. (2011) redovisat klienter utifrån deras olika

egenskaper och hur de påverkar behandlingen inom iKBT. Det som ansågs som försvårande faktorer var bristande motivation under behandlingen. Bristande motivation kan bero på att klienten inte har tillräckligt med tid för att genomföra alla uppgifter vilket i sin tur påverkar huruvida klienten är villig att fortsätta behandlingen. Personer med bristande motivation har påvisats inte utföra behandlingens uppgifter och de applicerar inte behandlingens strategier i det dagliga livet, vilket medför att de inte kunnat dra nytta av behandlingen till fullo. Klienter med bristande motivation förmådde inte utveckla tillräckliga färdigheter för att kunna hantera depressionen varför inte heller deras mående förändrades. Detta i sin tur ledde till att den enskilde klienten upplevde en känsla av skam och besvikelse över sig själv. Klienter med bristande motivation till behandling kunde uppfatta det som en ytterligare påfrestning att genomgå iKBT, då de hade höga förväntningar på sig själva. De blev stressade av terapeutens förväntningar och krav, vilket påverkade motivationen negativt vilket i sin tur påverkade symtomreduceringen negativt. Ytterligare faktorer som kan påverka resultaten av iKBT negativt är klientens inställning till behandling. Klienter som var ifrågasättande till alla former av KBT samt behandlingar som genomförs på internet fick lägre symtomreducering efter behandling. Det framkom även att klienter med egenskaper som låg motivation och en ifrågasättande inställning till alla slags KBT-behandlingar fann det obehagligt att inleda en relation med en främmande individ på internet. De uppvisade även oro inför att utforska sin depression, något som bidrog till att de valde att inte fullfölja behandlingen till fullo (Bendelin et al., 2011). Spek et al. (2008) rapporterar att klienter med låg utbildning i större utsträckning väljer att avsluta behandlingen i förtid jämfört med deltagare med medel hög utbildning och hög utbildning. Kvinnor som genomgått iKBT valde att avsluta behandlingen i förtid i större utsträckning än män som genomgått behandlingen, och anledningen till bortfallet beskrivs som oklart. Emotionell instabilitet hos klienter anses också vara en faktor som kan påverka resultatet av symtomminskning vid iKBT negativt, då individer med sådan problematik uppfattas ha svårigheter att ta till sig behandlingens hjälpmedel (Spek et al., 2008). 6.2.3 Alliansen mellan klient och terapeut

Andersson et al. (2012) framför att den terapeutiska alliansen inte tenderar att ha lika stor betydelse i iKBT som i ftfKBT. Anledningen till att alliansen inte har en lika betydande roll i iKBT kan bero på att den inte är lika uppenbar, då det finns mycket mindre terapeutkontakt i iKBT jämfört med ftfKBT. Dessutom har forskning påvisat (Andersson et al., 2012) att terapeuttiden inte är någon betydande faktor för alliansen, exempel på detta är att klienter med terapeuttid på 308 minuter jämfört med 205 minuter rapporterade lika hög grad av allians. Flera studier påvisar att alliansen kan förutspå klientens slutgiltiga symtomrecudering av iKBT behandling, däremot visar andra studier att det inte går att förutspå hur utfallet kommer att bli enbart utifrån alliansen mellan terapeuten och klienten (Nordgren et al., 2013;