Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Januari 2011
Hälsa och samhälle
ETT RESPEKTFULLT
BEMÖTANDE
EN OBSERVATIONSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKANS KOMMUNIKATION MED
PATIENTER
MINNA KURE ANDERSSON
KAJSA VIKLUND
2
ETT RESPEKTFULLT
BEMÖTANDE
EN OBSERVATIONSSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKANS KOMMUNIKATION MED
PATIENTER
MINNA KURE ANDERSSON
KAJSA VIKLUND
Andersson, M K & Viklund, K. Ett respektfullt bemötande – En observationsstudie av sjuksköterskans kommunikation med patienter.
Examensarbete i omvårdnad, 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och
samhälle, utbildningsområde omvårdnad, 2011.
Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskans kommunikation med patienter vid inskrivningssamtal inför elektiva operationer. På en kirurgisk mottagning på ett sjukhus i södra Sverige genomfördes 13 observationer och analyserades med inspiration av innehållsanalys. Resultatet mynnade ut i fem kategorier: Information bidrog till transaktioner, Förståelse för patienten, Ett
tillåtande klimat, Att bli störd och Hjälpmedel. Resultatet diskuterades med hjälp
av Imogene Kings teori om sjuksköterskors kommunikation, och det framkom att ett respektfullt bemötande lugnade patienten och skapade en trygg miljö som underlättade kommunikationen och påverkade informationsutbytet.
Nyckelord:
Bemötande, elektiva operationer, innehållsanalys, kommunikation, observation, sjuksköterska-patient relation.
3
RESPECTFULL MANNERS
AND TREATMENT
AN OBSERVATIONAL STUDY OF THE
NURSING COMMUNICATION WITH PATIENTS
MINNA KURE ANDERSSON
KAJSA VIKLUND
Andersson, M K & Viklund, K. Respectfull manners and treatment – An
observational study of the nursing communication with patients. Degree project,
15 credit points. Nursing programme. Malmö University: Health and Society,
Department of Nursing, 2011.
The purpose of this study was to investigate the nursing communication with patients at a preoperative meeting before elective surgery. At a surgical reception on a hospital in the south of Sweden 13 observations was performed and analysed inspired by content analysis. The result was presented in five categories:
Information contributed to transactions, Understanding of the patient, A
permitting climate, To be interrupted and Aid and tools. The result was discussed
with the support of Imogene King´s theory of the nursing communication, and showed that respectful manners and treatment calmed the patient and created a safe environment that facilitated the communication and affected the exchange of information.
Key words:
Communication, content analysis, elective surgery, manners and treatment, nurse-patient relation, observation.
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Kommunikationsteori 5 Hjälpmedel 6 Bemötande 6 Inskrivningssamtal 7 SYFTE 8 Avgränsningar 8 Definitioner 8 METOD 8 Urval 9 Datainsamlingen 9 Etiska aspekter 11 Analys 12 Tillförlitlighet 13 RESULTAT 14Information bidrar till transaktioner 14
Förståelse för patienten 16
Ett tillåtande klimat 17
Att bli störd 19
Hjälpmedel 20
DISKUSSION 21
Resultatdiskussion 21
Information bidrog till transaktioner 21 Förståelse för patienten 22 Ett tillåtande klimat 23
Att bli störd 24 Hjälpmedel 25 Metoddiskussion 25 Urval 25 Datainsamling 26 Analys 27 Tillförlitlighet 27 SLUTSATER 28 Framtida forskning 28 REFERENSER 29 BILAGOR 31
5
INLEDNING
En genomgång av studier och artiklar visar att sjuksköterskans bemötande och kommunikation med patienten har stor betydelse för patientens välmående (Almås, 2002, King, 1981, Kaufman, 2008, Price, 2004, Eide & Eide, 2009). Genom att synliggöra de strukturer som styr sjuksköterskans dagliga arbete underlättas diskussioner och förändringar i syfte att förbättra och underlätta en jämlik vård för alla (SOU 2006:78). Kommunikation med patienter måste ses som en nyckel som kan påverka och leda till patientsäker vård, ökad kvalitet och tryggare patienter.
Vi ser det som viktigt och intressant att förstå processen som sker mellan sjuksköterska och patient. Vi har under praktik sett flera exempel på dålig kommunikation, respektlöst bemötande och i vissa fall rasism och blev därför inspirerade att undersöka vad ett möte mellan patient och sjuksköterska kan innebära. Vi anser att det är svårt att lära sig kommunikation under utbildningen till allmänsjuksköterska. Genom att undersöka och observera hur det sker i praktiken och vad det finns skrivet om ämnet hoppas vi dock erhålla en djupare förståelse och kunna inspirera andra till ett respektfullt bemötande. Där
kommunikation används för att garantera en trygg och säker vård för patienter.
BAKGRUND
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen, HSL, (1982:763) ska målet för hälso- och sjukvården vara en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. International Council of Nurses (ICN) etiska koder menar att sjuksköterskans ansvar är att “ge omvårdnad som respekterar mänskliga rättigheter och tar hänsyn till människors värderingar, vanor och tro” (2007, s 7). Både HSL (1982:763) och ICN (2007) lägger ansvaret på sjuksköterskan för att patienten får den information som skapar förutsättningar till ett samtycke till vård och behandling. Det är alltså inte patientens uppgift eller ansvar att ta reda på information kring sitt tillstånd och sin behandling.
Kompetensbeskrivningen (Socialstyrelsen, 2005) uppger att bemötande, information och undervisning är ett kompetensområde för sjuksköterskor. Kompetensbeskrivningen beskriver vidare hur sjuksköterskan ska kommunicera med patienten på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt och i dialog med patienten och/eller anhöriga underlätta delaktighet i vården samt undervisa och förvissa sig om att kunskapen har förståtts (a a). Enligt Almås (2002) blir vården bättre om informationen är grundlig och begriplig för patienten då det skapar trygghet och en chans till mental förberedelse. Hanssen (2007) anser också att det ska ställas krav på att informationen som delas ut ska vara meningsfull vilket innebär att den måste anpassas till patienten både innehållsmässigt och språkmässigt.
Kommunikationsteori
I mötet mellan sjuksköterska och patient sker en social interaktion, det skapas förväntningar och tolkningar av beteende vilket påverkar hur en person handlar och reagerar. En nyckelkomponent i mötet är kommunikationen, vilket betyder utbytet av information, förståelsen av densamma och bemötandet i form av
6
kroppsspråk et c (King, 1981). Det finns flera teorier om kommunikation, i
omvårdnadssammanhang kan teoretikern Imogene King, 1923-2007, nämnas. Hon skapade en teori om hur kommunikationen sker mellan sjuksköterska och patient. Den grundar sig på att det finns tre system som sjuksköterskan måste vara
medveten om: det personliga som beskriver vad som sker inom en människa, det
interpersonella systemet som beskriver vad som sker mellan två eller flera
människor, samt det sociala systemet som beskriver interaktioner mellan större grupper av människor som till exempel sjukhus, vårdcentraler, banker et c (Aggleton & Chalmers, 2000). King menar att den tidiga kontakten mellan sjuksköterskan och patienten är den viktigaste. Då startas en process mot ett samförstånd om vad målen för omvårdnaden ska vara (a a). King (1981) beskriver interaktionerna i det interpersonella mötet som innehållande två delar; en
informerande del som kan kallas kommunikation och en värderande del -transaktionerna. Via interaktionen sker en form av utbyte för att skapa ett mål, identifiera sätt att uppnå målet och handla för att uppnå målet. Interaktion kan beskrivas som verbalt och icke-verbalt beteende som är målorienterat och varje individ påverkar interaktionen med sin personliga kunskap, sina behov, mål, uppfattningar och erfarenheter. Verbal kommunikation benämns sådan
information som talas och ges ut skriftligen, King (1981) menar att även ljud är verbal kommunikation vilket gör att grymtningar, utrop men också empatiska medhållande ljud räknas som kommunikation. Den icke-verbala
kommunikationen definieras som ansiktsuttryck, tonfall, ögonkontakt,
kroppsrörelser, personligt utrymme, fysisk beröring och kroppsspråk (Hanssen, 2007, King, 1981).
Hjälpmedel
Hjälpmedel definieras av författarna som sjuksköterskans kompletterande metoder vid verbal kommunikation. Det anses vara både kroppsspråk och ögonkontakt, men också att illustrera på sin egen kropp, aktivt lyssnande samt peka och visa i broschyrer. Detta diskuterades av Kaufman (2008), som betonade sjuksköterskans möjligheter att få en bra mental och emotionell kontakt med patienten bland annat genom att vara välkomnande mot patienten och använda icke-verbal
kommunikation. Andra hjälpmedel definieras som att använda sig av skriftlig information som skickas hem i förväg för att förbereda patienten, men också för att understryka den verbala kommunikationen i samtalet, att följa en
standardvårdplan, att ha färdiga formulär att fylla i et c. Bray (2006) tar i sin artikel upp värdet av att ha ett bedömningsformulär som skickas till patienten, som får tid att fylla i formuläret hemma innan inskrivningssamtalet, det frågar efter fakta om patienten och hjälper sjuksköterskan att förstå patienten ytterligare. En fördel med detta kan vara att en tydlig beskrivning av en situation erhålls i tidigt skede, sjuksköterskan har då större möjligheter att fokusera på det som är viktigt för just den patienten.
Bemötande
I ett möte mellan människor sker ett samspel som styrs av inställningen
människorna har till varandra, inställningen kan vara vänlig, intresserad, orolig, arg och så vidare och uttrycks med handlingar, i talet, ansiktsuttryck och gester (RFSL, 2010-12-19). I en vårdsituation kan detta förklaras med att innan
sjuksköterskan ska möta en patient kan det vara bra att förbereda sig mentalt, att känna efter om det finns stress eller andra negativa känslor, för att visa respekt för
7
patienten och dennas situation (Kaufman, 2008). Patienter söker vård av många anledningar. Hänsyn måste tas till deras känslor och problem. Det finns möten när en part är jämförelsevis okunnig och den andra kan vara mer välinformerad. Exempel på detta är patienter som kan känna en stor oro över att inte veta vad som ska hända och vara rädda inför att träffa sjuksköterskan (Price, 2004).
Sjuksköterskan är omedveten om patientens känslomässiga tillstånd i början av mötet och måste under samtalets gång göra en bedömning av i vilken riktning samtalet ska gå, anpassat efter patientens behov (a a).
Empati
Det kan vara tillfredsställande att ge omvårdnad men det skapar också en form av makt som kan relateras till kunskap, färdigheter eller tillgång till resurser (Price, 2004). En professionell vård kännetecknas av att möten hanteras på ett känsligt och effektivt sätt (a a) och att sjuksköterskan med hjälp av uppmärksamhet, närhet och stöd etablerar kontakt och trygghet med patienten (Almås, 2002). Sarvimäki och Stenbock-Hult (2008) förklarar empati som förståelsen av en annan människa, som att kunna tänka ur en annan människas synvinkel. Att visa empati
professionellt som sjuksköterska innebär att kunna ta emot andras känslor och upplevelser utan att låta dem styra och istället använda sig av dem medvetet (a a). Om en patients orosnivå är hög bör sjuksköterskan identifiera orsaken och ge lugnande ord och stöd för att minska oron (Bray, 2006). Ett syfte med att visa empati är att en orolig patient har svårare att koncentrera sig och att ta in kunskap (a a).
Inskrivningssamtal
En viktig del av allmänsjuksköterskans undervisningsansvar på en kirurgisk avdelning är att vid ett inskrivningssamtal informera patienten inför operation. Det är av stor vikt att patienten förbereds för elektiva (planerade) ingrepp,
behandling, omvårdnad och rehabilitering, dessutom ska en anamnes erhållas från patienten, detta kräver ett samarbete med patienten (Bray, 2006). Med så mycket information att processa för både sjuksköterskan och patienten är det viktigt att kommunikationen sker på ett sådant sätt att patienten garanteras en säker vård, ansvaret för detta vilar uteslutande på sjuksköterskan. Studier visar på att kvalitén av kommunikationen är signifikant associerad med att upptäcka fler symtom, fysiska såväl som psykiska, hos patienten samt att ju bättre språkförståelse desto bättre kommunikation (Bischoff et al, 2003, Hanssen, 2007). Det minskar
dessutom problem i operationsrummet och förbättrar återhämtningen för patienten (Bray, 2006). Ett inskrivningssamtal är en del i en lång process som en patient genomgår inför en planerad operation, processen inleds med utredning och läkarsamtal men det är inskrivande sjuksköterskas uppgift att förbereda patienten inför vad som ska hända. Beroende på vilken typ av operation finns det fler möten med andra professioner inplanerade för patienten och det är mycket information och känslor att hantera. Bray (2006) anser att bedömningen som sjuksköterskan kan göra efter ett inskrivningssamtal hjälper sjuksköterskan att styra omvårdnaden för att passa en specifik patients behov och att göra konkreta
omvårdnadsdiagnoser efter att identifierat behov hos patienten och anhöriga. Målet med samtalet är att samla information om patienten, etablera en
operationsplan med respekt för patientens mål och önskningar, detta leder till en minskad sjuklighet och dödlighet (a a).
8
SYFTE
Syftet med observationsstudien var att undersöka sjuksköterskans kommunikation med patienter vid inskrivningssamtal inför elektiva operationer.
Avgränsningar
Författarna valde att inte presentera och förklara de diagnoser och sammanhang som den kirurgiska mottagningen behandlar då det inte ansågs vara nödvändigt för förståelsen av studien. Fokus lades på att se hur sjuksköterskan
kommunicerade med patienter oavsett diagnos då det krävs ett gott bemötande och mycket empati för en patient vars kroppsbild kan komma att förändras. Enligt King (1981) är kroppsbild ett personligt och individuellt koncept som formas under uppväxten och med utveckling. Sjuksköterskans ansvar är att vara
medveten om att vissa operationer hotar patientens självbild. Det är därför viktigt att integrera patienten i den process som ska inledas (a a). Desmond och
MacLachlan (2006) beskrev i en studie att människor som genomgått
amputationer konfronteras med flera psykologiska utmaningar som till exempel förändrad kroppsbild och självuppfattning. Alla informanter i studien uttryckte oro. I denna observationsstudie möttes patienter vars självbild hotades av att en del av tarmen skulle amputeras vilket skulle eller kunde leda till stomi.
Definitioner
Författarna eller observatörerna används för att definiera studenterna som
genomfört observationsstudien. Författarna har valt att behålla vissa förkortningar i utdragen från observationerna så som ssk = sjuksköterska, pat = patient, dr = doktor, op = operation, avd = avdelning, mkt = mycket, ggr = gånger. För att hålla en genusneutral hållning i studien används också hen istället för hon/han, utom när det gäller de sjuksköterskorna som deltog i studien då alla tre var kvinnor.
METOD
Studien är utformad som en empirisk kvalitativ studie med ostrukturerade observationer som datainsamlingsmetod. Endacott (2008) beskriver kvalitativ forskning som att studera verkligheten på plats med metoder som intervju, observation eller journalbearbetning. Observationer identifierar ofta strukturer som varken forskaren eller deltagarna är medvetna om (a a). Författarna valde att observera inskrivningssamtal inför elektiva operationer. Observationsmetoden möjliggjorde att fakta kunde fångas i dess naturliga sammanhang vilket är en fördel i forskningssammanhang enligt Mulhall (2003).
En från skolan utsedd gatekeeper förmedlade kontakten med en kirurgisk mottagning på ett sjukhus i södra Sverige. Mottagningen är kopplad till olika kirurgiska avdelningar som är inriktade på operationer och pre- och postoperativ vård. På mottagningen finns det tre olika rum där inskrivningssamtal och
observationer sker, ett samtalsrum med soffa och fåtöljer och två kontorsrum med kontorsstol på hjul samt stolar. Sjuksköterskan valde inför varje inskrivning vilket rum som skulle användas.
9
Ett informationsmöte med deltagande sjuksköterskor hölls där studiens syfte presenterades och skriftlig information om studien lämnades (se bilaga 1). Då förklarades inklusions- och exklusionskriterierna samt att sjuksköterskan skulle avgöra om patienen enligt dessa var aktuell för studien. Det gavs även tid till att ställa frågor och samtycke inhämtades från deltagande sjuksköterskor (se bilaga 2). Under informationsmötet med sjuksköterskorna diskuterades hur ett vanligt inskrivningssamtal går till, information angående standardvårdplan erhölls och demografiska fakta om sjuksköterskorna antecknades av författarna. Varje sjuksköterska tilldelades då också ett nummer som sedan antecknades på varje observation för att knyta sjuksköterska till observation.
Urval
Ingen avgränsning gjordes vid val av deltagande sjuksköterska för att få så stor bredd som möjligt. Det fanns tre tillgängliga sjuksköterskor kopplade till en specifik kirurgisk avdelning och samtliga valde att delta i studien. Urvalet av patienter gjordes med hjälp av exklusionskriterier; de som hade en kognitiv funktionsnedsättning som gjorde att de inte kunde ge ett informerat samtycke, de som var under 18 år samt de patienter som var inlagda för en akut operation exkluderades. Inklusionskriterierna var att patienten skulle vara planerad för en elektiv operation och efter ingreppet vara inneliggande på avdelning för post-operativ omvårdnad. Urvalet av patienter bestod av tio kvinnor och tre män i åldrar mellan 40 till 95. Demografiska fakta om patienten inhämtades under själva observationen och enbart det som framkom under samtalet antecknades.
Information om patienten efterfrågades aldrig av observatörerna. Inspirerade av Bischoff et al (2003) bedömde observatörerna deltagarnas språk med tregradig skala. Elva patienter talade svenska flytande och inskrivningarna kategoriserades då som kommunikationsnivå ett då samtliga sjuksköterskor också talade flytande svenska. Två patienter talade svenska som andra språk, en av dem valde att tala sitt eget nordiska hemspråk och den andra patienten talade med brytning och hade dessutom svårt att höra. Dessa två inskrivningssamtal klassificerades som
kommunikationsnivå två. Kommunikationsnivå tre innebär att ingen part talar samma språk och de kan därför inte förstå varandra.
Datainsamlingen
Metoden för datainsamlingen var en standardiserad och ostrukturerad observation enligt Rosengren och Arvidsons (2005) beskrivning. Standardiseringen kan förklaras med att samma typ av studieobjekt och social situation observerades varje gång. Det vill säga det var sjuksköterska i interaktion med patient i samma typ av inskrivningssituation. Alla som observerades hade godkänt att det skulle sitta med två observatörer vid samtalet och informerats om att dessa inte skulle delta i samtalet. Det kan förklaras som att vara en typ av supporter, det vill säga en person som är passiv i sitt deltagande men öppen med sin närvaro under observationen (Pilhammar Andersson, 2008). Syftet med att vara öppen med närvaron men inte delta aktivt var att minimera påverkan och styrning av samtalet samt för att vara ärliga med uppsåtet. Det var en ostrukturerad observation vilket Rosengren och Arvidson (2005) beskriver som att inte använda sig av färdiga formulär eller annan styrande struktur. Författarna antecknade allt som sågs för att inte begränsa materialet, fältanteckningarna skrevs fritt i löpande text, ett öppet förhållningssätt användes. Anteckningar gjordes när information inte hanns med att skrivas ner eller inte kunde förstås relaterat till att patienten och sjuksköterskan
10
hade en förförståelse som observatörerna saknade. Snarast möjligt efter en observation hade genomförts satt båda observatörerna och renskrev och diskuterade vad de hade sett.
Innan observationerna genomfördes förberedde sig författarna genom att läsa på om situationernas specifika innehåll. Detta för att kunna vara uppmärksamma och förstå den förförståelse som patienten och sjuksköterskan delade. För att förstå och kunna observera den verbala kommunikationen läste författarna in sig på standardvårdplanen som innehöll sökord som sjuksköterskorna själva använder, återfanns i dokumentationssystemet Melior. De byggde på sökord från VIPS-modellen (välbefinnande, integritet, prevention och säkerhet) (Ehnfors et al, 2001) och täckte olika delar av patientvården. Den icke-verbala kommunikationen förstods med hjälp av Hanssen (2007) som delat in icke-verbalt bemötande i sju kategorier: ansiktsuttryck, tonfall, ögonkontakt, kroppsrörelser, personligt utrymme, fysisk beröring och kroppsspråk.
Observationerna
Alla inskrivningssamtal under en period om två veckor observerades, med undantag från ett där patienten inte dök upp. Sammanlagt blev det 13
observationer som genomfördes. De två första var pilotobservationer som utfördes för att testa observationstekniken. Dessa pilotobservationer valdes att inkluderas i analysmaterialet då de inte skiljde sig stort från övriga. Aktuella patienter fick skriftlig information (se bilaga 3) om studien från receptionen då de anlände till mottagningen för inskrivningssamtal, inskrivande sjuksköterska tillfrågade patienten om att delta i studien samt inhämtade samtycken (se bilaga 2). Observatörerna satt utanför aktuellt rum och presenterades för patienten av sjuksköterskan, vilket var en rutin som bestämts i förväg. Det bestämdes även att om patienten avböjde att delta i studien skulle sjuksköterskan bara gå förbi observatörerna och patienten skulle då inte bli introducerad. Efter introduktionen skulle ingen ytterligare kontakt tas, men alla frågor som ställdes besvarades. Under observationen dokumenterades kommunikationen och kroppsspråket, men även tiden för inskrivningssamtalet, placering i rummet, om anhörig var
närvarande, typ av operation samt eventuell övrig information som skulle kunna ha betydelse inför dataanalysen. Inspirerade av Burnard (1991) skrevs även memos, vilket skedde kontinuerligt och hade stort värde vid renskrivningen och senare vid analysen. Memos är noteringar av fakta som forskaren vill komma ihåg, detta gav en maximal kontroll över upplevelserna och att tolkningarna av data skedde kontinuerligt. Vid observationerna deltog båda författarna relaterat till de två tydliga områden att observera, det vill säga den verbala och den icke-verbala kommunikationen, samt för att öka förståelsen av det som observerats genom diskussion och renskrivning av fältanteckningarna gemensamt. Hjälpmedel som användes under observationerna var blanka papper, skrivplatta, penna och klocka. Observatörerna valde i samråd med sjuksköterskorna att bära privata kläder samt namnskyltar för att minimera risken för missförstånd. På namnskylten framkom titeln sjuksköterskestudent. Efter varje observation hölls ett informellt samtal med sjuksköterskan, vilket gav utrymme att förklara om det var en vanlig inskrivning eller om det var något som avvek från rutinen, detta rekommenderas av Pilhammar Andersson (2008). Informationen från dessa samtal gav en
11
renskrivning då observatörerna endast hade tillgång till ett enskilt samtal i en lång vårdkedja.
Etiska aspekter
Inför ansökan till Etikprövningsnämnden vid Hälsa och Samhälle, Malmö högskola, gav avdelningens verksamhetschef tillstånd för genomförandet av examensarbetet på avdelningen. Ansökan godkändes av Etikprövningsnämnden: (Dnr: HS60-10/804:15).
Vid formulerandet av studiens syfte blev det klart att vilken kirurgisk avdelning som helst skulle kunna passa in för genomförandet av studien. Avdelningen som tilldelades studien av Malmö Högskolas gatekeeper hade en ytterst utsatt
patientgrupp. Författarna ventilerade oron över utsattheten hos patienterna med sjuksköterskorna på informationsmötet och fick då till svar att det nog inte skulle bli ett problem varken att få deltagare till studien eller orsaka onödigt lidande för patienterna. Författarna har under hela arbetets gång försökt visa så stor hänsyn som möjligt för att skydda patienterna. Olika beslut fattades för att påverka situationen så lite som möjligt. Författarna diskuterade och förberedde sig på att patienter skulle kunna bryta ihop. Strategin var att i så fall inte agera utan låta den professionella sjuksköterskan ta hand om patienten. Situationen uppkom dock aldrig. I flera observationer uttryckte patienterna tydligt att de var positiva till studien.
Det har under processen varit viktigt att skydda sjuksköterskornas identitet, att hantera resultatet på ett sätt som gör att varken de själva, kollegor eller
arbetsgivare ska kunna identifiera vem av dem som sagt vad eller agerat på ett specifikt sätt. Om många sjusköterskor deltagit i studien hade det varit intressant att använda demografiska fakta för att söka efter mönster, men med tre
informanter som urval valde författarna istället att bortse från demografiska fakta. Det ska också påpekas att sjuksköterskorna var en mycket homogen grupp vilket försvårar en särskiljning. Genom att ta med utdrag från alla observationer blev alla tre sjuksköterskor representerade i resultatet, men numreringen av
observationerna och sjuksköterskorna har skett slumpmässigt för att ytterligare öka konfidentialiteten. Ett annat steg i processen för att skydda de deltagande sjuksköterskorna var att författarna valde att analysera och diskutera ageranden och deras kommunikation som att det skett i allmänhet, utan att peka ut någon speciell sjusköterska för varje fynd.
Urvalet av patienter skedde med syftet att skydda de som inte kunde förstå
studiens syfte från att delta. Informationen till patienterna angående samtycke, rätt att dra sig ur och om studien och dess syfte skrevs kortfattat och på lättförståelig svenska och delades ut precis innan inskrivningssamtalet till patienten. Patienten hann läsa igenom och ställa frågor innan samtycke inhämtades. Endast
sjuksköterskor och patienter som hade gett informerat samtycke observerades, deltagandet var frivilligt och informanterna informerades om att de hade rätt att avsluta deltagandet när som helst utan att förklara varför, i enlighet med
Helsingforsdeklarationen (2008). Identifiering av patienterna är inte möjlig då data kodats för att förhindra detta.
Ansvaret för att denna studie genomförts på ett etiskt korrekt sätt och att hanteringen av dess data skett enligt Helsingforsdeklarationen (2008) ligger på författarna. Konfidentialitet garanteras genom att avidentifiering av deltagarna
12
skett och att allt textmaterial och samtyckesblanketter kommer förstöras när studien är genomförd, presenterad och godkänd.
Analys
Analysen av insamlad data skedde med inspiration av Burnards innehållsanalys (1991). Den är riktad till intervjumaterial, men författarna ansåg att den kunde anpassas till observationsmaterial. Enligt Burnard (1981) är syftet med
innehållsanalys att producera en detaljerad och systematisk text utifrån forskningsunderlaget för att kunna skapa kategorier som förklarar resultatet. Analysen av observationsmaterialet skedde på följande sätt. Memos skrevs under observationerna och renskrivning av fältanteckningarna. För att öka giltigheten analyserade författarna först textmaterialet från de 13 observationerna var för sig, generella teman identifierades. Varje gång materialet lästes igenom började
författarna på ett nytt ställe i texten, texten lästes igenom upprepade gånger var för sig och så många rubriker som identifierades togs ut, syftet var att kunna förklara hela materialet utifrån dessa rubriker. Vad som inte var användbart sållades bort och blev dross, kategorier skapades sedan fritt. Alla skapade kategorier
granskades med målet att reducera deras antal, underrubriker skapades som stöttade kategorierna och förklarade dem. Alla kategorier och underrubriker genomarbetades var för sig och då skapades en slutlig lista av analysen som författarna genomfört var för sig.
Efter att författarna var för sig skapat sin slutliga lista diskuterades och analyserades materialet av författarna tillsammans och kategorierna och underkategorierna justerades och fastställdes inspirerade av Kings
kommunikationsteori (1981). Materialet färgkodades så att varje observation fick en egen färg för att lättare kunna identifieras och för att undvika att texterna blandades ihop. Utdrag klipptes in under varje kategori och underrubrik i en huvudfil. En kopia sparades som säkerhet innan materialet styckades sönder för att kunna gå tillbaka till och se sammanhang. För att säkerställa validiteten bearbetades fyra observationer av författarna tillsammans och sedan bearbetades resterande av författarna var för sig men sittandes bredvid varandra för att kunna diskutera oklarheter och kategoriseringen. För att testa validiteten läste författarna igenom slumpvisa delar av det analyserade materialet för att se hur den andra hade gjort och kunde godkänna detta. Sedan lästes hela textmaterialet igenom igen för att säkerställa att kategorier och underkategorier täckte materialet och svarade mot syftet. Resultatet skrevs kategori för kategori och utdrag valdes för att passa in under varje underkategori och förklara kategorierna. Om det fanns en osäkerhet inför en text under en underkategori gick författarna tillbaka till det oklippta originaldokumentet för att säkerställa att sammanhanget var korrekt. För att förstå och diskutera resultatet valde författarna att använda sig av publicerat
13
Tabell 1: Att undersöka sjuksköterskans kommunikation med patient vid inskrivningssamtal inför elektiv operation. Exempel på analysprocess.
Utdrag Kodord Underkategori Kategori
Pat frågar om återhämtning efter operationen? Ssk svarar att en månad efter operationen är de flesta pigga igen. Hon betonar att pat är fysiskt frisk nu vilket gör att återhämtningen sker normalt, ssk tror att pat kommer att vara inneliggande i ca 5 dagar. Observation 11, ssk 3. Besvarar frågor Lugna patient Oro Information som besvarade frågor och lugnade oro
Information bidrar till transaktioner
Ssk skakar på huvudet på ett deltagande sätt. Lutar huvudet snett och frågar om pat känner att hon är välinformerad? Observation 7, ssk 2. Ser patienten Empatiskt kroppsspråk Ge patienten utrymme Synliggjorde patientens känslomässiga tillstånd Förståelse för patienten Tillförlitlighet
Inför studien togs hänsyn till och diskuterades Hawthorne-effekten, som kan förklaras som att deltagarna ändrar sina svar relaterat till att de blir studerade (Polit & Beck, 2006). Observatörerna använde ett passivt deltagande för att undvika detta. Ett sätt att öka giltigheten i studien vore att använda validering av experter, det är steg sex i Burnards (1991) innehållsanalys. Då det inte fanns tid till detta valdes steget bort. Lundman och Graneheim (2008) hävdar att det finns delade meningar om värdet med detta. Bristande överensstämmelse i bedömningar behöver inte innebära att resultaten inte är giltiga då det sker en subjektiv tolkning av verkligheten i kvalitativa studier (a a).
Förförståelse
Detta är en kvalitativ studie och författarna har varit med vid insamlandet av information under observationerna. Lundman och Graneheim (2008) menar att det innebär att resultatet inte kan ses som oberoende av författarna samt att
tolkningsprocessen påverkas av författarnas förförståelse. Författarna hade som ambition att minimera förförståelsens inverkan på studien, men det kan inte förnekas att tidigare möten i vården med både bra och dåliga förebilder kan ha påverkat formandet av studien. Detta arbetade författarna medvetet med för att ha en så öppen inställning som möjligt. Genom urval, förvärvad förståelse av
situationen och en standardiserad analysmetod ville författarna öka tillförlitligheten och minska effekten av förförståelsen.
14
RESULTAT
Analysprocessen mynnade ut i fem kategorier med elva underkategorier, se tabell 2. Dessa ansågs stämma mot syftet och frågeställningarna. Den röda tråden genom alla observationer var att sjuksköterskan skulle kommunicera information inför den kommande inläggningen på den kirurgiska avdelningen till patienter. Då använde sjuksköterskan ett bemötande som syftade till att uppmärksamma patienten och dennas känslor och kunskap. Olika hjälpmedel identifierades som sjuksköterskorna använde sig av i kommunikationen med patienterna.
Tabell 2.
Syfte: Att undersöka allmänsjuksköterskans kommunikation med patienter vid inskrivningssamtal inför elektiva operationer.
Kategori Underkategori
Information bidrar till transaktioner
Anpassade information
Information som besvarade frågor och lugnade oro Förståelse för patienten Synliggjorde patientens känslomässiga tillstånd
Sjuksköterskan fokuserade på patienten Sjuksköterskans sinnesstämning påverkade Ett tillåtande klimat Gav patienten utrymme att fråga och fundera
Beaktade frågor kring stomi
Att bli störd Störningsmoment som bröt koncentrationen Information som gavs utan att följas upp Hjälpmedel Använde kroppen för att illustrera
Skriftlig information
Information bidrar till transaktioner
Genom att ge information, förklara och svara på patientens frågor samt reda ut missförstånd kan sjuksköterskan skapa en trygg situation och ge patienten kontroll inför den kommande sjukhusvistelsen. Inskrivningssamtalen hade ett mål som skulle nås, sjuksköterskan styrde transaktionerna som syftade till att informera och försäkra sig om att patienten förstod och kunde känna kontroll över sin situation, det ledde till att det gemensamma målet kunde nås det vill säga en patient som kände sig lugn och förberedd inför vårdtiden. Genom sitt bemötande påverkade också sjuksköterskan patientens möjlighet att ta till sig av
informationen. Många patienter uttryckte efter samtalet att de kände sig lugnare efter att ha träffat sjuksköterskan.
Anpassade informationen
Under observationerna blev det tydligt att de patienter som hade kunskap om situationen och vad som krävdes av dem var lugnare i mötet med sjuksköterskan. Kunskap som patienten fått genom att läsa de broschyrer som skickats hem till dem angående operationen, rutiner och återhämtning bidrog till att de kunde ställa kompletterande frågor under inskrivningsamtalet. Sjuksköterskan kunde då föra samtalet mer som en dialog än en monolog vilket gjorde patienten mer delaktig. Detta bidrog även till en känsla av att känna sig trygg och informerad inför
15
inläggningen. De gånger då patienten inte hade läst på i förväg, vilket i en del fall var relaterat till så stor oro över ingreppet att de inte kunnat ta till sig skriftlig information, fick sjuksköterskan gå igenom all skriftlig information på ett sätt som kunde godtas från patientens sida och kunde därmed inte lämna ytterligare
information. Mycket tid lades då istället på att lugna och förklara. Samtalen där patienten var tillbaka efter en stor operation som lett till stomi och nu skulle lägga tillbaka tarmen och ta bort stomi visade tydligt att patientens förförståelse som förvärvats vid den första operationen ledde till en lugnare patient, kortare samtal och mindre information behövdes delas ut från sjuksköterskan.
Ssk berättar att pat kommer få en spruta som motverkar blodpropp i 7-10 dagar, det bestämmer dr hur länge det blir. Pat avbryter och frågar om hen ska ta den själv, ssk säger om hen går hem innan får hen ta en eller två själv. Ssk säger du kommer ligga en vecka på avdelning, kan bli 8-9 dagar relaterat till hur op går, om allt går bra och det är en till två dagar kvar att få spruta får du lära dig att ta den själv. Pat undrar då var den ska sättas, på magen som bild i
broschyr? Ssk svarar att det blir i låret eftersom du opererats i magen. (Observation 13, ssk 1.)
Information som besvarade frågor och lugnade oro
Genom att svara på direkta frågor men också att läsa mellan raderna och uttrycka lugnande meningar som ”detta är en rutinoperation” kunde sjuksköterskan lugna patienterna. Att medverka till att patienten blev informerad var ett sätt för
sjuksköterskan att hjälpa patienten att känna kontroll över situationen vilket ledde till minskad oro.
Ssk förklarar inläggningen av epidural, vilket område den bedövar. Att den ger kontinuerlig smärtlindring. Ger en broschyr om det och hon berättar att om det inte fungerar kommer pat att få vanliga sprutor. Epidural kommer att tas bort efter ett par dagar och då får pat vanlig smärtlindring. Då uttrycker pat och anhörig hur jobbigt och mycket biverkningar pat har haft av vanlig smärtlindring efter tidigare operation. Ssk förklara då fördelen med epidural och säger att det inte ger dessa biverkningar. (Observation 9, ssk 3.)
Ett par gånger blev det tydligt att patienten hade missförstått tidigare information som de erhållit från läkaren som genomfört den förberedande undersökningen inför operationen. Sjuksköterskan fick då förklara situationen igen för patienten och lotsa patienten igenom alla fakta och förklara syftet med operationen och behandlingen. Ett bra bemötande i en sådan situation underlättade för patienten att ta till sig kunskap, vilket ledde till att patienten fick en bättre upplevelse av
sjukvården. Sjuksköterskan försäkrade sig även då om att patienten hade bra förståelse för att hon skulle kunna kommunicera resten av informationen utan vidare problem.
Pat säger jag har en fråga, den opererande dr sa att han skulle gå in 9 cm in i tjocktarmen men det står här i broschyren att ändtarmen är ca 15 cm så då borde det vara längre in som dr ska gå in? Ssk säger att tumören sitter i ändtarmen. Pat säger men dr sa i tjocktarmen! Ssk säger det står här i journalen att det är rektum som tumören sitter i,
16
den sitter inte i tjocktarmen den sitter i rektum, förklarar att först kommer analkanalen och sen rektum. Dessutom skulle du inte ha fått bli strålbehandlad om det inte var rektum, strålbehandlingen tar inte mot tumörer i tjocktarmen.[…] Pat frågar vad gör man då istället? Ssk svarar opererar bara. Pat säger jaså. Ssk säger ja strålbehandling tar inte där. Pat säger men jag ska ju få stomi i tjocktarmen! Ssk svarar ja för att de opererar rektum och då får du stomi i tjocktarm för att det ska få läka ifred. Pat uttrycker att han är nöjd.
(Observation 4, ssk 3.)
Förståelse för patienten
Ett sätt för sjuksköterskorna att bemöta patienterna i deras situation var att använda sig av empati och skapandet av en lugn och trygg miljö. Detta ledde till att patienten vågade uttrycka fler känslor, ställde fler frågor och i slutet kunde känna sig nöjd med samtalet då det hade gett en trygghet. Genom att använda sig av empati på ett professionellt sätt kunde sjuksköterskan arbeta mot målet att få en lugn patient som lättare kunde kommuniceras med.
Synliggjorde patientens känslomässiga tillstånd
Sjuksköterskorna skapade utrymme för patienterna att ge utlopp för känslor som oro, farhågor men också lättnad och acceptans. Detta skedde bland annat genom att fråga om patienten kände kontroll över situationen eller kände sig orolig. Genom att sjuksköterskan gav utrymme för patientens känslor visade hon empati för att det var ett stort ingrepp i patientens liv och vardag. Sjuksköterskan visade att det patienten tänkte och kände var av värde vilket ledde till att patienten kände sig betydelsefull och sjuksköterskan kunde lättare kommunicera.
Pat säger ja det är mycket nu med allt! Ssk säger det är mycket med det jordiska är det något annat du undrar? Pat säger nej det här känns bra. Ssk undrar om pat känner att hon har kontroll? Pat säger ja, men det blir förändrat varje gång jag är på sjukhuset. (Observation 10, ssk 2.)
Bekräftelse av det patienten sagt och ett empatiskt kroppsspråk var ett verktyg för sjuksköterskan att visa ’jag ser dig, jag hör dig, jag känner med dig’. De samtal då sjuksköterskan visade empati var när patienten var orolig.
I samtal om risker håller ssk lång ögonkontakt med pat, lägger huvudet på sned och flyttar sig närmare pat. (Observation 3, ssk 1.) I de samtal där patienten var mycket orolig och ofta återkom till tankar och funderingar fanns det inte mer för sjuksköterskan att informera om, det blev istället viktigt att kommunicera en förståelse för patientens känslor. Detta ledde till att sjuksköterskan inte skyndade på patienten utan prioriterade att låta oron uppta en stor del av samtalet för att patienten skulle känna sig lugnad.
Ssk berättar att patienter brukar återhämta sig fort från denna typ av operation och bekräftar att pat i övrigt är pigg. Ssk säger ingen tycker att det är kul att bli opererad så att vara orolig är inget konstigt. För att lugna pat ytterligare uppmanar ssk henne att
17
kontakta mottagningen om pat och anhörig har oro eller problem efter utskrivning från sjukhuset. (Observation 11, ssk 3.)
Sjuksköterskan fokuserade på patienten
Genomgående var det tydligt hos alla sjuksköterskorna att de la allt fokus på patienten. I de fall en anhörig närvarade och deltog i samtalet vändes
sjuksköterskans uppmärksamhet snabbt tillbaka till patienten. Detta visade att det var patientens upplevelse som var viktigast för sjuksköterskan och hon
prioriterade denna kommunikation.
Tittar endast kortare stunder på anhörig när hen pratar men tittar snabbt tillbaka på patient, håller fokus på pat fast anhörig pratar, tittar tillbaka lite snabbt på anhörig då och då. När anhörig pratar och ställer en fråga har ssk ögonkontakt under hela frågan och hela svaret, blir en paus därefter då ingen säger något ssk har då
ögonkontakt med pat hela tiden (Känns som speciellt, som att ssk säger jag ser dig jag förstår, de delar något som anhörig inte kan förstå och hen lämnas helt utanför i den situationen). (Observation 7, ssk 2.)
Sjuksköterskans sinnesstämning påverkade
Sjuksköterskorna upplevdes som mycket kompetenta och kunniga i sitt arbete. De befann sig i en situation vars struktur de var välbekanta med och kunde därför vara avslappnade och lugna. Även om sjuksköterskan tappade fokus kunde hon snabbt hitta tråden igen. Detta lugn kunde observeras i alla samtal och ledde till ett positivt och professionellt bemötande. Utöver detta observerades även att sjuksköterskan kunde ge ett stundtals stressat intryck som inte var påverkat av patientens sinnesstämning, detta påverkade kommunikationen vid några tillfällen genom att patienten inte gavs utrymme att ställa frågor eller uttrycka sina känslor. Utdraget nedan illustrerar hur sjuksköterskan tog sig tid att prata med patienten om oro kring vardagliga ting och skapade en lugn och avslappnad miljö.
Ssk undrar om det är något annat pat vill ta upp? Pat svarar nej jag har ju legat inne förr även om det var för 25 år sedan. Ssk säger ja det är ju lite annorlunda nu. Pat klagar på att hen kommer få risigt hår av att tvätta med descutan och att det bekymrar hen att grannarna ska se det när hen ska gå till sjukhuset för att skrivas in. Ssk säger att det syns inte. Pat säger att denna operationen är inget hen vill prata med sina grannar om. Ssk säger att hen kan ju använda balsam sen efter op. Pat vill se fin ut och undrar om hen kan få föna håret i a f? Ssk utbrister föna får du absolut göra! Pat säger Hurra! Ja! och blir jätteglad. (Observation 8, ssk 2.)
Ett tillåtande klimat
Kommunikationen var en interaktion mellan sjuksköterska och patient, genom att skapa ett tillåtande klimat under inskrivningssamtalet lämnade sjuksköterskan utrymme för patienten att prata om tankar och ställa frågor. Patienten kunde då berätta om det som hen var expert på det vill säga sig själv, ett mer jämlikt samspel skapades och patienten blev då sedd och tagen på allvar. Sjuksköterskan
18
erhöll information i denna dialog som annars kanske inte kommit fram. Det blev tydligt att sjuksköterskan även fick ge tid till patientens oro och frågor kring ämnen som redan hade andra ansvariga, som narkosläkare och
stomisjuksköterska. Detta tog tid från inskrivningssamtalet men kanske får anses vara en del av en sjuksköterskas uppgift; att lugna, trygga och informerade patienter mår bättre vilket är ett syfte med omvårdnad.
Gav patienten utrymme att fråga och fundera
Två olika strategier kunde urskiljas för att ställa frågor till patienten om denna undrar något. Dels ställdes frågan i början av samtalet för att låta patienten ta plats och styra samtalet. Sjuksköterskan anpassade då informationen efter vad patienten undrade och gick sedan vidare med att följa standardvårdplanen. Konsekvensen av detta blev att patienten fick stort utrymme liksom de frågor som handlade om information som återfanns i standardvårdplanen, men annan information blev lidande eller uteblev. Den andra strategin var att ställa frågan i slutet efter att ha arbetat efter standardvårdplanen för att dubbelkolla att patienten inte hade fler frågor och för att se om något hade glömts bort. Detta gjorde samtalet mer till en monolog med ungefär lika mycket tid till de olika delarna i standardvårdplanen och att alla dessa patienter fick samma information. I de fall där patienten hade mycket frågor blev det ändå en flexibilitet och samtalet blev då en dialog.
Pat berättar att när hen skulle få blåsan undersökt av dr A fick hen ryggmärgsbedövning och blev då bedövad i hela benen, ssk bryter in och säger att den här epiduralen kommer läggas annorlunda den ska inte ta benen nu utan specifikt op-området. Pat fortsätter berätta om sin upplevelse: hen säger att hen kände inte att de stack, på uppvaket frågade hen om hen kunde gå upp och gå och kissa, sjuksköterskan där sa att hen kunde ju prova om hen ville och när hen då försökte kliva upp kändes benen som cementklumpar och hen kom
ingenstans. Ssk säger att det inte kommer vara så nu, du kommer bara vara bedövad. (Observation 13, ssk 1.)
Beaktade frågor kring stomi
Efter de flesta inskrivningssamtal skulle patienterna träffa stomisjuksköterska för att förberedas för att eventuellt få stomi alternativt planera hela förfarandet i de fall då det var bestämt redan. Patienten var ofta mycket orolig över risken att få stomi och ville prata mycket om detta, sjuksköterskan hänvisade frågorna till det inplanerade mötet men valde trots detta att prata med patienten och svara på frågor och visade stor empati för patientens starka känslouttryck. Det framkom att sjuksköterskorna var väl insatta i ämnet stomi och kunde svara på många frågor och lugna patienterna. Det ledde till att patientens oro hamnade i fokus, trots ett inplanerat möte endast om stomi som syftade att informera och lugna patienten.
Ssk frågar Trodde du att du skulle få stomi? Pat svarar nej. Då säger ssk att det beror på hur det ser ut när de öppnar, hur stora delar som är inflammerade. Det finns en risk för läckage där de har sytt ihop tarmarna vid denna typ av op. Därför är det en risk att få stomi. Stomi-terapeuten berättar mer sen. Pat säger att "de vet inte". Ssk svarar nej, stomi-terapeuten berättar mer, här finns en risk för stomi. Ibland när det är mkt inflammationer finns det en risk för att där
19
tarmarna sytts ihop att det inte håller. Visar en schematisk bild på hur det kommer att se ut efteråt. Ssk berättar att pat ska få träna på att sköta stomin på avd. (Observation 5, ssk 3.)
Att bli störd
Kommunikationen i ett inskrivningssamtal skedde i en förutbestämd struktur, där sjuksköterskan arbetade efter en förförståelse för hela vårdkedjan, förvärvad från utbildning och erfarenhet. Allt som avvek från strukturen ledde till att
sjuksköterskan tappade tråden, att kommunikationen brast.
Störningsmoment som bröt koncentrationen
Samtalen kunde störas på olika sätt vilket ibland ledde till att sjuksköterskan och eller patienten påverkades. Det tydligaste var när sjuksköterskan hade telefon med sig till samtalet och den ringde, vilket hände under tre olika samtal. Det var inte tydligt i alla fallen om patienten påverkades av störningen då samtalen flöt på. Andra störmoment var när någon öppnade dörren och när lampan släcktes och sjuksköterskans koncentration stördes, samtalet avbröts men sjuksköterskan hittade snabbt tråden igen och fortsatte samtalet. Några gånger uppkom stress hos sjuksköterskan relaterad till att samtalets struktur påverkats, till exempel att broschyrer fattades, och det blev en paus i kommunikationen. Sjuksköterskan fann sig då snabbt och gav information från minnet istället för med stöd av den
nedskrivna strukturen. Patienten blev inte lidande av att det blev ett avbrott. En telefon vibrerar i mitten av samtalet, ssk ger inget intryck av att störas eller märka detta överhuvudtaget. Observatör K blir mycket störd, ssk trycker bort samtalet utan att säga något. Telefonen vibrerar igen, länge, vilket nu påverkar pat, ssk säger det var någon som var envis och trycker bort samtalet igen. Syns att ssk är
påverkad nu. Telefonen vibrerar åter igen när pat berättar att hen har haft tarmvred två ggr. Ssk avbryter pat och säger ursäkta mig och går ut ur rummet. Kommer tillbaka in i rummet och säger man skulle ju kunna tro att det var på liv och död och fortsätter samtalet med att fråga pat, ja vad sa du? Patienten svarar istället att hen sagt till tjejerna att de ska dricka mycket och tugga ordentligt. (Ssk tar inte upp tarmvredet igen.) (Observation 2, ssk 1.)
Anhörig påverkade samtalet
I de flesta av dessa samtal höll den anhörige en låg profil och lät
kommunikationen ske mellan sjuksköterskan och patienten, men en del anhöriga ville ta mer del i samtalet och det gjordes på olika sätt. Det kunde vara att vara stöttande och bidra med mer information, men en del gånger var det mer att anhörig störde samtalet med tråkiga kommentarer eller relaterade information till sig själv. Sjuksköterskan tvingades ibland att ge korrigerande information för att kontra den anhöriges kommentar, vilket också påverkade flödet i
kommunikationen med patienten och skapade en irritation hos sjuksköterskan. Ibland blev den anhöriges frågor så många och påstridiga att sjuksköterskan tvingades bryta sitt fokus på patienten och vända sig till den anhöriga. Det blev då den anhörigas oro och frågor som fick stå i fokus på patientens bekostnad.
20
Anhörig uttrycker oro över hur livssituation för pat kommer bli efter genomgången op, undrar om ev konvalescens och ev social
hemtjänst, uttrycker att hen är orolig över att behöva ta mer ansvar än hen vill. Ssk svarar att papper kommer i s f skickas från avd och en vårdplanering kommer att ske oavsett. (Det går inte att utläsa pats ev oro eller känslor inför detta, anhörig tar helt över.) (Observation 1, ssk 3.)
Information som gavs utan att följas upp
Vid ett flertal tillfällen observerades det att patienterna lämnade information eller uttryckte förvåning alternativt farhågor som ej följdes upp. Vid andra tillfällen blev det uppenbart att sjuksköterskan sållade bort patientens information som icke-relevant för samtalet, avbröt en lång utläggning för att gå vidare med att informera inför operationen eller skämtade bort patientens uttalande.
Ssk berättar att hen ska vara helt sövd under op. Pat blir mkt förvånad, trodde att hen hade en valmöjlighet. Ssk börjar prata om epidural och lämnar frågan helt. (Observation 9, ssk 3.)
Hjälpmedel
Sjuksköterskan arbetade med kommunikationen i samtalen med patienten för att veta att hon var förstådd, att informationen var lättförståelig och anpassades efter patientens behov. Under observationen kunde olika metoder för detta identifieras, vilka verkade syfta till att föra sjuksköterskan närmare patienten.
Använde kroppen för att illustrera
Sjuksköterskorna illustrerade med handrörelser och visade på sin kropp. Den icke-verbala kommunikationen, det vill säga kroppsspråket, påverkade patientens möjlighet att ta till sig information och gav också budskap om att sjuksköterskan kunde länka ingreppet till sig själv genom att ta på aktuellt ställe på sin kropp. Det gav ett empatiskt intryck då sjuksköterskan visade att hon kunde sätta sig in i patientens situation.
Ssk berättar att din stomi har nu två öppningar, man öppnar och kopplar ner och syr ihop. Pat frågar om de öppnar mer? Ssk säger nej, men de planerar att öppna lite och lägga ner och syr ihop, men de öppnar inte så mycket. Visar med händerna i samband med hur de ska ta bort stomin, visar då på sin mage. Viftar med höger hand och håller den sen mot sidan av kroppen. (Observation 8, ssk 1.)
Skriftlig information
Operationen som patienterna skulle genomgå handlade om en stor påverkan i deras vardag och på deras kroppsbild och patienterna tog ut mycket oro i förväg. För att understryka den verbala kommunikationen använde därför
sjuksköterskorna sig av skriftlig information som sedan delades ut. Detta gav patienten ytterligare ett sätt att ta till sig informationen. Det var ett pedagogiskt verktyg för att förmedla information då patienter kunde ha behov av att få informationen både skriftligt och verbalt och vid upprepade tillfällen.
21
Ssk berättar att de är noga med att hen ska vara väl smärtlindrad och att ssk på avd kommer att fråga honom med jämna mellanrum. Pat avbryter: Om jag har ont eller ej? Ssk svarar bekräftande, precis. Tar upp en VAS-sticka ur bröstfickan och visar den. Ssk förklarar att de kommer att fråga efter en skala där 0 är att hen inte har ont. Pat avbryter och säger det är osannolikt! Ssk fortsätter med att den värsta tänkbara smärtan är 10, vårt mål är att du ska ligga på 0-3 med det menar vi att det gör ont men det känns okej, du kan röra på dig och prata obehindrat, då låter vi inställningen vara. Pat avbryter och säger På ryggraden! bekräftande. (Observation 6, ssk 1.)
DISKUSSION
Diskussionen är uppdelad i två delar, resultatet och metoden diskuteras var för sig.
Resultatdiskussion
I en studie av Robinson (2008) diskuterades att kommunikation var en av de viktigaste sakerna patienter behövde för god vård samt att patienterna ville bli bemötta med respekt, kompetens och få information. En stor del av
sjuksköterskans arbete under inskrivningssamtalen visade sig vara att lugna patienternas oro, att bemöta denna oro med empati och förståelse, att kommunicera med en orolig och ibland anklagande patient samt att ge
information som anpassades efter vad patienten visste, förstod och hade möjlighet att ta till sig. Kommunikationen var en rad transaktioner formade för att hjälpa alla att förstå vad som hände och vad som behövdes, vad som kunde/skulle levereras, hur allt upplevdes och utvärderades, kommunikationen som
observerades i studien skapade en omvårdnad som gav betydelse och mening till patienten.
Information bidrar till transaktioner
Det förbättrar patientens rehabilitering om patienten vet vad hen kan förvänta sig (Bray, 2006). Genom sitt bemötande påverkade sjuksköterskan patientens
möjlighet att ta till sig av informationen. Sjuksköterskan använde kommunikation i inskrivningssamtalen för att lämna och samla in information, det var ett sätt för sjuksköterskan att ge omvårdnad, undervisning och förklaring i samband med operation. King (1981) menar att kommunikation etablerar en gemensam referensram mellan två personer, mening skapas genom att parterna hittar
gemensamt intresse och liknande mål vilket King benämner transaktioner. En bra miljö för transaktioner att ske i är att mötas på jämlik grund, att se till att tala på ett sätt som alla inblandade kan förstå och kommunicera på (a a). Målet med inskrivningssamtalen var tydligt, patienten skulle förberedas inför operation och det var sjuksköterskans uppgift att styra denna transaktion och se till att målen nåddes; att patienten skulle få information, ge information och känna sig lugn inför operationen. En viktig del i kommunikationen var att sjuksköterskan anpassade informationen och förväntningarna på patienten efter dennas förmåga. Om kommunikationen sjuksköterskan gav var bristfällig uppstår enligt Eide och Eide (2009) en fara för professionella fel, bra kommunikation är enligt dem en kvalitetssäkring av omvårdnadsarbetet.
22
Sjuksköterskan måste bedöma situationen för att avgöra planeringen (Price, 2004). Sjuksköterskan bör lägga mycket tid på att förklara vad som händer och vad patienten har framför sig, att se och förstå hur mycket detaljer patienten vill veta medverkar till att göra patienten bekväm (Bray, 2006). Sjuksköterskorna ställdes ofta inför oroliga patienter och under observationernas gång bedömde sjuksköterskorna situationen, anpassade informationen efter oroliga patienter och använde ett lugnande språk och ordval. King (1981) menar att sjusköterskor måste vara medvetna om att oroliga patienter kan ha svårare att ta in information och känna sig bombarderade av för mycket information. Om en patient visade ett oroligt beteende var det med hjälp av kommunikation som sjuksköterskan kom fram till orsaken. Det är oftast inte bara det som uttrycks som är hela problemet utan sjuksköterskans uppgift blir att förstå helheten (a a). Price (2004) menar att människor hanterar svårigheter bättre när de är informerade om alla
omständigheter och möjligheter som finns tillgängliga. För att kunna hjälpa en patient på rätt sätt och förstå vad patienten menar och vill är det viktigt att sjuksköterskan förstår de språkliga signaler som patienten skickar genom frågor och information (King, 1981). Patienterna i observationerna var olika. En del var oroliga, andra var lugna, en del kom förberedda, var pålästa och hade mycket frågor. I observationerna noterades även att patienterna uttryckte ett behov av mer information och sjuksköterskorna anpassade då informationen. Robinson (2008) menar att kommunikationen mellan patient och sjuksköterska ska vara förstålig och på en nivå som är intressant för patienten. Informationen fokuserades till det patienten behövde veta snarare än att sjuksköterskan informerade om allt hon visste.
Sjuksköterskorna förväntades ofta kunna svara på frågor och förklara den
information som läkare och andra professioner lämnat till patienten. Missförstånd observerades som uppstått i tidigare vårdkontakter vilka sjuksköterskorna tog stort ansvar för att reda ut. Patienten förutsatte att sjuksköterskan visste allt, till
exempel vad läkaren planerade. Sjuksköterskorna tog på sig detta ansvar och visade sig besitta en stor kunskap inom deras specifika område. King (1981) förklarar problematiken med missförstånd med att symboler skapas i språket och används i den verbala kommunikationen. Det medicinska ordbruket är exempel på vad som kan förvanska informationen som förmedlas mellan en initierad och en oinvigd. Genom att sjuksköterskan redde ut missförstånden på ett sätt som var förståeligt för patienten skapade hon en jämlik grund för den fortsatta
kommunikationen. Hänsyn togs till att ett gemensamt språk påverkade
kommunikationen genom att exempelvis ordet colon inte brukades utan det var tjocktarm som användes i samtalen. King (1981) menar att varje människa har ett eget mönster i sitt verbala språk som påverkas av hur inlärning skett av språk samt de samlade erfarenheterna.
Förståelse för patienten
King (1981) menar att kommunikation och beteende är synonymer eftersom allt beteende kommunicerar budskap och beteendet i sin tur påverkas av
kommunikationen. I observationerna kunde detta ses genom sjuksköterskans utstrålning som skapade ett lugn och till största del en stressfri miljö. Patientens möjligheter att tro på lugnande verbala budskap från sjuksköterskan ökade. Om sjuksköterskan istället agerade på ett stressat sätt, där hänsyn inte togs till patientens känslor hindrades kommunikationen. Bray (2006) menar att
23
patient, det sker genom kommunikation. En sjuksköterska som är fördomsfri och skapar en vårdande atmosfär kan få en patient att känna sig bekväm och en känsla av välbefinnande kan infinna sig liksom en känsla av att vara viktig (Bray, 2006). Bray (2006) listar positiva egenskaper hos sjuksköterskor som uppmärksam, engagerad, vänlig, hjälpsam, diskret och respektfull. I observationerna kunde dessa egenskaper ses skapa en förändring hos patienterna som kände sig betydelsefulla och de kunde lättare uttrycka sina känslor vilket ledde till bättre kommunikation. Bray menar vidare att om en patients orosnivå är hög ska orsaken identifieras och sjuksköterskan bör ge lugnande ord och stöd på ett respektfullt sätt för att minska oron (a a). En orolig patient kan inte koncentrera sig eller ta in kunskap (a a), vilket observerades vid flera samtal. Patienter som uttryckte stark oro eller var upprörda kunde inte ta till sig information innan sjusköterskan hade bemött orsaken. Vid ett par tillfällen sjönk aldrig orosnivåerna och sjuksköterskan lät då patienten styra samtalet som centrerades kring patientens behov. Price (2004) diskuterar att sjuksköterskan inte bara ska anpassa informationen till patienten, det krävs också ett självförtroende i att våga hantera personliga reflektioner. Att sjuksköterskorna vid upprepade tillfällen valde att i stor
utsträckning informera och diskutera kring stomi och andra känslomässigt svåra ämnen visade på ett självförtroende i sin kompetens som ledde till att de kunde uttrycka empati och förståelse för hur oroade patienterna var över ämnet. Det är viktigt att tänka på att det är en bekväm, privat och trygg miljö för patienten i en intervjusituation, sjuksköterskan bör komma ihåg att tala med en lugn långsam röst och ta den tid som krävs för att utbilda patienten och anhörig (Kaufman, 2008, Bray, 2006). Det observerades att sjuksköterskorna var så trygga med sin kunskap att de utstrålade ett lugn i sin arbetssituation som smittade av sig på patienterna, vilket skapade en trygg miljö. Genom sitt självförtroende kunde sjuksköterskan agera professionellt och ge allt fokus till patienten vilket ledde till att det var patientens upplevelse som prioriterades. King (1981) menar att
människor har en tendens att bedöma personen som talar och i mindre grad lyssna på orden som uttalas, de reagerar på ett budskap snarare än på personen. Genom att sjuksköterskorna utstrålade ett lugn kunde patienten känna sig omhändertagen, tillit skapades.
Ett tillåtande klimat
Det är viktigt att kunna vara tyst och lyssna på patienten, att skapa möjligheter för patienten att prata (King, 1981). Att lyssna aktivt kräver att deltagarna deltar aktivt i den verbala kommunikationen, det hjälper en människa att öppna upp sin varseblivning för att kunna ta emot information (a a). Sjuksköterskans val att beakta patientens frågor och förklara procedurerna kring stomi ledde till att patientens oro fick stor plats i samtalen, trots inplanerade samtal med stomi-sjuksköterska efter inskrivningen, vilket visade att det fanns en flexibilitet och förståelse för patientens behov.
Abdulhadi et al (2006) diskuterar i en studie att uppmuntra patienten att ställa frågor inte bara är ett sätt att få information utan det leder till att samtalet styrs mot det patienten tycker är viktigt. Att lyssna visar hänsyn för patientens bästa och leder till en respekt för patientens självbestämmande (Eide & Eide, 2009). Sjuksköterskorna hjälpte patienterna att få en mer jämlik kommunikation i
samtalet när patientens perspektiv kom fram, vilket enligt Eide och Eide (2009) är det ett sätt att hjälpa patienten bevara och utöva kontroll.
24
Författarna observerade att det fanns olika sätt att strukturera
inskrivningssamtalen. Vid de tillfällen då patienten redan i början av samtalet tillfrågades om patienten hade funderingar eller frågor gavs patienten utrymme redan från början. Moulton (2007) anser att inleda ett samtal med konkreta frågor till patienten kan få patienten att tappa sitt fokus och glömma vad hen hade förberett, ett alternativ är att inleda med ett välkomnande och inbjuda att sitta ner för att sedan med ögonkontakt visa att patienten är välkommen att inleda samtalet med sin berättelse. Detta skiljer sig från den andra metoden som observerades med att ställa frågan mot slutet av samtalet, patienten bjuds fortfarande in och får uttrycka sina frågor och tankar. För få observationer gjordes för att kunna
utvärdera vilken av metoderna som fungerade bäst, eller om Moultons (2007) förslag om att låta patienten tala så länge hen vill i början av samtalet leder till att patienten känner sig nöjd, sedd och det tar sällan längre tid än två minuter.
Robinson (2008) menar att använda tillräkligt lång tid för att förstå och möta patientens behov är en kritisk del av att mötet med patienten ska leda till effektiv kommunikation, det betonas att det är individuellt hur mycket tid som behövs, men enligt Moulton (2007) tar det inte så lång tid att låta patienten få fritt utrymme att resten av informationen i samtalet skulle bli lidande av detta.
Att bli störd
Allt som avvek från den givna strukturen som sjuksköterskorna följde blev störmoment. King (1981) menar att barriärer i kommunikationen kan bero på en oförmåga att lyssna relaterat till omgivningspåverkan som ljud och andra stimuli eller en personlig inblandning. Abdulhadi et al (2006) menar att bra
kommunikation kräver en ostörd miljö och att vårdpersonalen har sin fulla
uppmärksamhet på patienten. Författarna kunde inte alltid se tydliga tecken på att sjuksköterskan eller patienten blev störd av att till exempel telefonen ringde. Det får ändå anses att det störde koncentrationen även om samtalet kunde fortgå. Sjuksköterskan hade inte för avsikt att svara i telefonen så varför den var med var otydligt. Effekten var dock att koncentrationen stördes. Genom att ha med
telefonen blev patienten lidande och upplevde att sjusköterskan inte var fullt fokuserad på samtalet.
Genomgående visade sjuksköterskorna att det var patienten som var viktigast, när anhöriga tog upp plats vände sig sjuksköterskorna ändå mot patienten för att visa att det var patientens upplevelse och känsla som var viktigast. I studierna som lästs av författarna om kommunikation vid inskrivningssamtal, patientintervjuer och samtal framkommer aldrig att anhörig skulle kunna påverka samtalet. I observationerna noterades att anhörig kunde fungera som ett stöd för patienten. De kunde även i stor utsträckning låta sin egen oro styra samtalet på patientens bekostnad. Genom att sjuksköterskan fokuserade så tydligt på patienten
motverkade hon detta och visade aldrig att hon blev störd av den anhörige. Under observationerna noterades flera tillfällen då information eller frågor från patienten inte följdes upp. Det kan eventuellt i förlängningen ses som att patienten blev lidande, sjuksköterskan förlorade en möjlighet att jämna ut skillnader i kunskaper och skapa ett mer jämbördigt klimat under samtalet. Sjuksköterskan visade att det var skillnad på vilka av patientens frågor och känslor som var viktiga.
25
Hjälpmedel
I den verbala kommunikationen är det viktigt att tänka på att det talade ordet kan försvinna i mängden medan det skrivna ordet är permanent (King, 1981).
Broschyrer ger en skriftlig information som stöder det som uttrycks muntligen och ger en repetition av informationen, sjuksköterskan bör dock försäkra sig om att patienten kan läsa och förstå informationen (Bray, 2006). Genom att arbeta med olika hjälpmedel och metoder för att kommunicera information säkerställde sjuksköterskan att patienten förstod informationen. Exempel på metoderna var att förbereda patienten med hemskickade broschyrer, koppla den skriftliga
informationen till den verbala under samtalet, illustrera med bilder i broschyrer eller med att peka på sig själv, King (1981) menar att mänsklig kommunikation är ett flöde av information mellan två personer genom ett system av symboler som ord, teknik och gester. Sjuksköterskan kompletterade den verbala
kommunikationen med olika former av information vilket ledde till en upprepning som gjorde det lättare för patienten att förstå och ta till sig informationen.
Patienter i krisreaktion behöver höra och få information flera gånger och på olika sätt (Almås, 2002). Patienter som riskerade stomi eller skulle få stomi visade i flera observationer tecken på kris genom att uttrycka en stor oro, att då få med sig skriftlig information hem kan hjälpa till att reda ut de missförstånd som kan uppkomma när patienten kommit hem och inte kommer ihåg informationen (Bray, 2006).
Metoddiskussion
Författarna måste ses som nybörjare inom området observationer. Trots att författarna hade förberett sig och förvärvat en förståelse för situationen för att båda skulle observera samma saker varje gång kan det inte garanteras att alla detaljer observerades på samma sätt vid varje tillfälle. Detta har författarna främst noterat i den icke-verbala dokumentationen efter observationerna. Brister i
observationerna anser författarna i efterhand vara att sjuksköterskans aktiva lyssnande inte studerades tillräckligt liksom sättet som båda observatörerna dokumenterade på kan ha missat att tydligare beskriva interaktioner mellan sjuksköterskan och patienten. Författarna blev bättre på att observera och föra fältanteckningar, men små detaljer försvann när renskrivningen i dator fördröjdes relaterat till att det blev många observationer under enstaka dagar. Detta ledde till att allt som ansågs som osäkert material valdes bort från analysen för att inte övertolka en anteckning, detta kan ha påverkat resultatet.
Urval
De tre sjuksköterskorna som skötte inskrivningssamtalen valde att delta, samt alla patienter som tillfrågades valde att medverka och passade för
inklusionskriterierna. Alla inskrivningssamtal utom ett, då patienten uteblev, under en period om två veckor observerades. Sättet som patienterna kontaktades på var det enda tidsmässigt tillgängliga sättet då deras kallelser till mottagningen redan hade skickats ut. Det diskuterades om författarna borde ha skickat en
separat information via posten till patienterna, men det skulle de första patienterna i så fall inte hunnit få. För att alla patienterna skulle behandlas lika och ha samma möjlighet att läsa och ta ställning till eventuellt deltagande i studien valdes det därför i samråd med sjuksköterskorna att alla patienter skulle få informationen från receptionen i samband med anmälning. Författarna anser att detta inte var ett
