Linköpings universitet | Masterprogrammet i arbetsterapi/folkhälsovetenskap/fysioterapi/logopedi/medicinsk
pedagogik/omvårdnadsvetenskap / Institutionen för Medicin och Hälsa Magisteruppsats, 15 hp | Fysioterapi Vårterminen 2017
Aerob träning i kombination med mindfulness - för
personer med kognitiva nedsättningar efter förvärvad
hjärnskada
En pilotstudie
___________________________________________________________________________
Aerobic Training
in Combination with Mindfulness - for People with Cognitive
Impairments after Acquired Brain Injury
A pilot study
Beatrice Felixson
Handledare: Maria Afrell
Linköpings universitet
SE-581 83 Linköping, Sverige 013-28 00 00, www.liu.se
Aerob träning i kombination med mindfulness - för personer med kognitiva nedsättningar efter förvärvad hjärnskada. En pilotstudie.
Författare: Beatrice Felixson, Leg. Sjukgymnast
Handledare: Maria Afrell, Med. Dr., Leg. Sjukgymnast, Samrehab Västervik
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Personer med förvärvad hjärnskada är mindre fysiskt aktiva och skattar sin livskvalitet lägre än personer som inte drabbats av en förvärvad hjärnskada. Trots liten eller ingen fysisk påverkan kan kognitiva nedsättningar vara bestående, vilket ofta påverkar initiativtagningsförmågan till fysisk aktivitet. Det leder till en låg aktivitetsnivå som i sin tur leder till ökad risk för ohälsa.
Syfte: Syftet var att undersöka effekter av aerob träning i kombination med mindfulness avseende upplevd hälsa, hälsorelaterad livskvalitet och aerob kapacitet för personer med kognitiva nedsättningar efter förvärvad hjärnskada.
Metod: Studienvar en multicenterstudie med kvasiexperimentell före- och efterdesign. Tjugoen personer, 11 män och 10 kvinnor (m = 57, SD ± 11), med kognitiva nedsättningar efter förvärvad hjärnskada deltog. Orsak till deltagarnas förvärvade hjärnskada var infarkt (38 %), traumatisk hjärnskada (29 %), encefalit/meningit (19 %), abscess (10 %) och blödning (5 %). Aerob träning och mindfulness utfördes i grupp tre dagar/vecka under 12 veckor.
Mindfulness utövades ytterligare tre dagar/vecka i hemmet med stöd av ljudfiler och träningsdagbok. Jämförelser av resultat mellan start och avslut (efter 12 v) från Åstrands cykelergometertest (aerob kapacitet) och EQ5D (upplevelse av hälsa och livskvalitet) användes för utvärdering.
Resultat: Signifikant förbättring sågs avseende deltagarnas upplevda hälsa (p = 0,003) och aeroba kapacitet (p = 0,001), liksom deras upplevelse av oro/nedstämdhet (p = 0,03). Övriga hälsodimensioner i EQ5D förändrades inte över tid.
Konklusion: Resultatet styrker hypotesen att aerob träning i kombination med mindfulness skulle kunna främja upplevd hälsa, hälsorelaterad livskvalitet och aerob kapacitet hos personer med kognitiva nedsättningar efter förvärvad hjärnskada. Resultatet är dock baserat på ett litet urval utan kontrollgrupp. Större studier behövs för att säkerställa resultatet.
Aerobic Training in Combination with Mindfulness – for People with Cognitive Impairments after Acquired Brain Injury. A pilot study.
Author: Beatrice Felixson, Physiotherapist Supervisor: Maria Afrell, PhD, Physiotherapist
ABSTRACT
Introduction: Individuals with acquired brain injury (ABI) are less physically active and have a lower estimation of their quality of life than people with no ABI. Despite little or no physical impact, cognitive impairments can be permanent, which often affects the ability to initiate physical activity. This leads to a low activity level which in turn leads to an increased risk of illness.
Purpose: The aim was to investigate the effects of aerobic exercise combined with
mindfulness regarding perceived health, health-related quality of life and aerobic capacity for people with cognitive impairment after ABI.
Method: The study was a multicentre study with quasi-experimental pre- and post-design. Twenty-one people – 11 men and 10 women (m = 57, SD ± 11) – with cognitive impairments after acquired brain injury participated. The causes of participants’ ABI were ischemic stroke (38%), traumatic brain injury (29%), encephalitis/meningitis (19%), abscess (10%) and haemorrhagic stroke (5%). Aerobic exercise and mindfulness were performed in groups three days a week for 12 weeks. Mindfulness was further practised three days a week at home using audio files and an exercise diary. Comparisons of results between start and finish (after 12 w) from Åstrand’s cycle ergometer test (aerobic capacity) and EQ5D (perceived health and quality of life) were used for evaluation.
Results: Significant improvement was observed regarding participants’ perceived health (p = 0.003) and aerobic capacity (p = 0.001), as well as their experience of anxiety/depression (p = 0.03). Other health dimensions in EQ5D did not change over time.
Conclusion: The results reinforce the hypothesis that aerobic exercise combined with mindfulness could promote perceived health, health-related quality of life and aerobic capacity in people with cognitive impairments after acquired brain injury. However, the results are based on a small sample without a control group. Major studies are needed to verify the results.
Innehåll
Definitionslista1 Bakgrund ... 1
1.1 Hälsa och hälsorelaterad livskvalitet ... 1
1.1.1 Hälsa och hälsorelaterad livskvalitet vid förvärvad hjärnskada ... 1
1.2 Förvärvad hjärnskada ... 1
1.2.1 Bedömning av kognitiv funktionsförmåga ... 1
1.3 Neuroplasticitet ... 2
1.3.1 Brain-derived neurotrophic factor (BDNF) ... 2
1.4 Aerob träning ... 2
1.4.1 Bedömning av aerob kapacitet ... 2
1.4.2 Aerob träning och förvärvad hjärnskada ... 3
1.5 Mindfulness ... 3
1.5.1 Mindfulness vid förvärvad hjärnskada ... 3
1.6 Motiv för studien ... 3 2 Syfte ... 4 3 Hypotes ... 4 4 Metod ... 4 4.1 Design ... 4 4.2 Urval ... 4 4.3 Bortfall ... 5 4.4 Interventionen ... 5 4.5 Utfallsmått ... 5 4.5.1 EQ5D ... 5 4.5.2 Åstrands cykelergometertest ... 6 4.6 Genomförande ... 6 4.7 Statistisk bearbetning ... 6 4.7.1 Powerberäkning ... 6 4.7.2 Statistisk analys ... 6 5 Etiska överväganden ... 7 6 Resultat ... 7 6.1 Demografisk data ... 7
6.2 Deltagarnas följsamhet till interventionen ... 9
6.3 Upplevd hälsa ... 9
6.5 Aerob förmåga ... 11 7 Diskussion ... 12 7.1 Metoddiskussion ... 12 7.2 Resultatdiskussion ... 13 7.3 Studiens begränsningar ... 16 8 Klinisk relevans ... 16 9 Konklusion ... 16 Referenser ... 17
Bilaga 1 – Borgs RPE ... i
Bilaga 2 – Informationsbrev och informerat samtycke ... ii
Bilaga 3 – EQ5D ... vi
Bilaga 4 – Åstrands cykelergometertest ... viii
Definitionslista
Exekutiva funktionerDe processer i hjärnan som planerar, styr och övervakar utförandet av en aktivitet. Även problemformulering, utförande och efterkontroll av en aktivitet ingår i begreppet. Neuroplasticitet
Hjärnans förmåga till adaptation i förhållande till omgivningen. BDNF - Brain-derived neurotropic factor
Protein som tillverkas i hjärnan och ger cellerna skydd, gör så att nya hjärnceller bildas och stärker kopplingarna mellan hjärncellerna.
RLAS-R - Rancho los Amigos Scale - Revised
1
1 Bakgrund
1.1 Hälsa och hälsorelaterad livskvalitet
WHO definierar hälsa som ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt
välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom och funktionsnedsättning (1). Livskvalitet kan beskrivas hur en person värderar sitt liv (2) utifrån aspekterna hälsa, socialt liv och välmående (3). Ytterligare en term är livstillfredsställelse, vilken kan beskrivas som en subjektiv
upplevelse av hur en person upplever sitt liv (4). För jämförelser i forskningssammanhang gällande hälsa och hälsorelaterad livskvalitet finns svenska referensvärden för män och kvinnor i åldrarna 20-74 år att tillgå (5).
1.1.1 Hälsa och hälsorelaterad livskvalitet vid förvärvad hjärnskada
Att drabbas av en förvärvad hjärnskada i vuxen ålder ger ofta konsekvenser för hela livssituationen. I Uppsala läns landsting gjordes år 2000 en kartläggning av personer som i vuxen ålder förvärvat en hjärnskada. En enkät skickades ut till 204 individer som haft kontakt med hjärnskaderehabiliteringen på Akademiska sjukhuset 1997. Enkäten besvarades av 146 personer. Tre fjärdedelar av undersökningsgruppen upplevde att deras fysiska och psykiska hälsa hade försämrats i jämförelse med innan insjuknandet/skadan. Vid jämförelser med normalpopulationen konstaterades att personerna med förvärvad hjärnskada, både stroke och traumatisk hjärnskada, upplevde sämre livstillfredsställelse än normalpopulationen (6). Liknande resultat presenterades i en review-artikel från 2004 där personer som drabbats av traumatisk hjärnskada skattade sin upplevda livskvalitet lägre än innan skadan och lägre än normalpopulationen (7). Ett samband mellan kognitiv nedsättning efter insjuknande i stroke och låg hälsorelaterad livskvalitet samt långvarig depression har konstaterats (8).
1.2 Förvärvad hjärnskada
Bakomliggande orsaker till uppkomst av en förvärvad hjärnskada är exempelvis stroke, trauma, infektion, syrebrist, tumör och stress (9). Svårighetsgraden av skadan kan delas in i lätta skador, måttliga skador, svåra skador och medvetandestörning (10). Beroende på skadans
lokalisation och hur stor del av hjärnan som är skadad tar sig hjärnskadan olika uttryck. Exempelvis kan fysiska funktioner vara intakta men kognitiva nedsättningar vara bestående (9).
Vid lätta hjärnskador är kognitiva nedsättningar som minnessvårigheter, nedsatt
uppmärksamhet och nedsatt processhastighet vanliga symtom (9, 11, 12). Ofta är de exekutiva funktionerna påverkade (11), vilket innebär de kognitiva processer som planerar, styr och övervakar utförandet av en aktivitet. Även problemformulering, utförande och efterkontroll av en aktivitet ingår i begreppet (13). Parallellt med kognitiva nedsättningar är huvudvärk (10), mental trötthet (9, 14), ljus- och ljudkänslighet och emotionell instabilitet vanligt, liksom irritabilitet, uppbrusningstendens och sänkt stresströskel. På sikt kan dessa symtom leda till mer långvarig, reaktiv depressivitet (9).
1.2.1 Bedömning av kognitiv funktionsförmåga
Rancho Los Amigos Scale Revised (RLAS-R) är en kognitionsskala som används
internationellt för att bedöma kognitiv funktionsförmåga efter förvärvad hjärnskada. Skalan beskriver 10 kognitionsnivåer från I (ingen reaktion: total assistans) till X (målinriktad, adekvat: modifierat oberoende). Den övre delen av skalan, RLAS-R nivå VII-X beskriver personerna som ingår i aktuell pilotstudie; personer som efter en förvärvad hjärnskada inte har någon eller enbart minimal sensomotorisk nedsättning och är självständiga i aktiviteter i
2
dagliga livet (ADL). Vidare beskriver RLAS-R nivå VII-X kvarstående kognitiva
nedsättningar som över- eller underskattande av förmågor, behov av minnesstöd, frustration, irritation och svårigheter med social interaktion (15).
1.3 Neuroplasticitet
Tidigare var uppfattningen att hjärnans struktur grundlades tidigt i utvecklingen och därefter inte förändrades under livet (16, 17). Idag vet forskarna att hjärnan och nervsystemet är föränderliga organ. Mekanismen bakom detta kallas neuroplasticitet och definieras som förmågan till adaptation i förhållande till omgivningen (17). Hjärnan är formbar och anpassar sin struktur efter den miljö vi lever i och inför de uppgifter vi ställs inför. Faktorer som initierar neuroplasticiten är exempelvis inlärning av nya saker (18, 19), trauma och skador (20), sociala interaktioner, stimulerande miljö och fysisk aktivitet (21).
1.3.1 Brain-derived neurotrophic factor (BDNF)
BDNF är ett protein i hjärnan som tillverkas i hjärnbarken och i hippocampus. Ämnet har flera positiva effekter på hjärnan. Det ger cellerna skydd, initierar neuroplasticitet och stärker kopplingarna mellan hjärncellerna vilket påverkar inlärning och minne positivt (22). BDNF-nivåerna i hjärnan ökar vid fysisk aktivitet (22, 23). Aerob träning kan användas som isolerad åtgärd i syfte att öka BDNF-nivåerna, men också som förträning inför andra aktiviteter i syfte att stärka dess effekt. Neuroplasticiteten ökar nämligen om det redan finns höga BDNF-nivåer i hjärnan när en aktivitet sätts igång (23). Den aeroba träningens intensitet har betydelse för halten av BDNF i hjärnan. Ju högre intensitet desto högre produktion av BDNF (22, 24).
1.4 Aerob träning
Den moderna hjärnforskningen har visat att det allra viktigaste vi kan göra för att ta hand om vår hjärna, och oss själva, är att vara fysiskt aktiva (22). Generella rekommendationer för aerob fysisk aktivitet är minst 150 minuter per vecka. Intensiteten bör vara minst måttlig (25), motsvarande 12-13 på Borgs RPE (25, 26) (Bilaga 1).
Hos friska individer i alla åldrar påverkas kognitiva förmågor positivt av aerob träning (27-29). Flera studier har visat att den aeroba träningen framför allt stimulerar till förbättring av de exekutiva funktionerna och ger en volymökning i hippocampus där bland annat
minnesfunktionen är lokaliserad (27, 30-32). Även koncentration, kreativitet och stresstålighet påverkas positivt vid aerob fysisk aktivitet (22). Initialt är regelbunden aerob träning lika bra som medicin mot depression och på längre sikt har fysisk aktivitet visat sig vara ett starkare skydd (33). Även om det är mer effektfullt att springa har det visat sig att 20-30 minuters promenad om dagen skyddar mot depression och ökar välmående (34).
1.4.1 Bedömning av aerob kapacitet
Den maximala syreupptagningsförmågan, VO2max, kan mätas med maximala eller
submaximala konditionstester. Mätningen kan göras på testcykel, löpband, stepbräda alternativt med armergometer eller enbenstest (35). För att kunna göra jämförelser mellan individer relateras den maximala syreupptagningsförmågan (l/min) till individens kroppsvikt (ml/kg x min) (36). Rekommenderat testvärde för fysisk god hälsa är 35 ml
syreupptagning/kg x min, oavsett ålder (37). Referensvärden för den svenska populationen i åldrarna 20-65 år finns att tillgå (36).
3 1.4.2 Aerob träning och förvärvad hjärnskada
Forskning visar att det finns stark evidens för att aerob träning genererar positiva effekter av aerob förmåga (38, 39) och kognitiv förmåga (40, 41) hos personer som drabbats av förvärvad hjärnskada. Vid aerob träning ökar aktiviteten i prefrontala cortex och hippocampus, områden i hjärnan som är viktiga för exekutiva funktioner och minne, som ofta är nedsatta vid
förvärvade hjärnskador (10, 32, 42, 43). Positiva effekter av aerob träning avseende depression hos personer med förvärvad hjärnskada har också konstaterats (44, 45).
Trots positiva effekter av aerob träning når inte personer med förvärvad hjärnskada upp till de generella rekommendationerna (25). Personer som drabbats av stroke är mindre fysiskt aktiva än personer i samma ålder som inte haft en stroke (46). En låg fysisk aktivitetsnivå har även konstaterats hos personer som drabbats av en traumatisk hjärnskada. Den aeroba kapaciteten hos personer med traumatisk hjärnskada är 25-30 % lägre än hos friska personer med
stillasittande livsstil (47). Risken att dö i hjärt- kärlsjukdom är tre gånger högre ett år efter skadan för denna patientgrupp jämfört med normalpopulationen (48). Ytterligare negativa effekter som en stillasittande livsstil hos personer med förvärvad hjärnskada medför är en ökad risk för dekonditionering med sekundära komplikationer och negativa neuroplastiska förändringar i hjärnan som följd (49, 50).
1.5 Mindfulness
Mindfulness är ett förhållningssätt som innebär att vara medveten i nuet, ögonblick för ögonblick, utan att döma eller värdera (51). Förhållningssättet innebär att förhålla sig till det som händer med öppenhet, nyfikenhet och acceptans (52). Sju attityder är centrala i
mindfulness; inte döma, tålamod, en nybörjares sinne, tillit, inte sträva, acceptans och släppa taget (53). Genom meditation, utan religiös koppling, odlas medvetenhet i nuet vilket ökar individens möjlighet att göra medvetna val i livet (51, 54). Medvetenhet i nuet ökar förmågan att lyssna inåt; på tankar, känslor och på vad kroppen signalerar (55). Genom ökad
medvetenhet genereras emotionell balans, välmående och positiva emotioner (51, 54). Utöver ökat välmående har även andra för hälso- och sjukvården intressanta effekter konstaterats. Neuroplastiska förändringar i hippocampus har påvisats hos en
normalpopulation efter träning i mindfulness (56, 57). De neuroplastiska förändringarna sågs inte enbart hos de som mediterat i många år, utan även hos de som mediterat mindre än två år. Författarna konstaterade att meditation har effekt oavsett om du är erfaren eller nyligen börjat (56).
1.5.1 Mindfulness vid förvärvad hjärnskada
Studier gjorda på mindfulness och personer med förvärvad hjärnskada är få till antalet. Resultaten är dock positiva. Bland annat har man sett att mindfulness minskar upplevd hjärntrötthet hos personer med förvärvad hjärnskada efter åtta veckors träning. Även resultat på olika neuropsykologiska tester förbättrades (58). Hos personer med traumatisk hjärnskada har man konstaterat minskad depression efter åtta veckors mindfulnessträning (59) och ökad livskvalitet och self efficacy efter 10 veckors mindfulnessträning (60). I samtliga studier (58-60) är deltagarna få till antalet varför mer forskning inom området behövs.
1.6 Motiv för studien
En vanlig patientgrupp inom rehabiliteringsmedicin är patienter som i arbetsför ålder drabbats av en förvärvad hjärnskada på grund av sjukdom eller trauma. Patientgruppen har ingen eller liten funktionsnedsättning, men däremot avsevärda svårigheter att klara sin vardag på grund
4
av mental trötthet (14), ökad känslighet för ljud och ljus (9) och kognitiva nedsättningar som exekutiva funktionsnedsättningar och minnessvårigheter (11, 12).
2 Syfte
Syftet med pilotstudien var att undersöka effekter av aerob träning i kombination med mindfulness avseende upplevd hälsa, hälsorelaterad livskvalitet och aerob kapacitet för personer med kognitiva nedsättningar efter förvärvad hjärnskada.
3 Hypotes
Effekter av aerob träning i kombination med mindfulness för denna patientgrupp har tidigare inte studerats. Pilotstudiens hypotes var att personer med kognitiva nedsättningar efter
förvärvad hjärnskada är i behov av aerob träning i kombination med mindfulness som redskap i vardagen för att kunna förbättra sin aeroba kapacitet, upplevda hälsa och hälsorelaterade livskvalitet.
4 Metod
4.1 Design
Kvasiexperimentell pilotstudie med före- och efterdesign. Pilotstudien var en del av en större studie där även utvärdering av personernas kognitiva funktioner, mentala trötthet, arbetsminne och aktivitetsförmåga ingick. Studien var en multicenterstudie bestående av tre
deltagargrupper rekryterade från tre rehabiliteringsmedicinska kliniker i Sydöstra
Sjukvårdsregionen. Datainsamlingen pågick mellan september 2015 och december 2015. Tre fysioterapeuter, en från vardera klinik, med erfarenhet inom neurologisk rehabilitering och mindfulnessinstruktörsutbildning genomförde datainsamlingen.
4.2 Urval
I varje grupp inkluderades 8-10 personer från respektive rehabiliteringsklinik utifrån följande inklusionskriterier:
Vuxna personer > 18 år
Diagnostiserad hjärnskada > 6 månader sedan
Fysisk förmåga motsvarande minst 40 minuters sammanhängande promenad Bosatta i Östergötlands, Jönköpings eller Kalmar län
Kvarvarande kognitiv nedsättning motsvarande nivå VII-X på Rancho Los Amigos Scale Revised (RLAS-R)
Exklusionskriterier: Afasi
Neuropsykiatrisk diagnos Diagnostiserad depression
Tidigare genomgått strukturerad arbetsminnesträning Annan pågående rehabiliteringsåtgärd
5
Rekryteringen av möjliga studiedeltagare skedde genom ett strategiskt urval vid respektive rehabiliteringsklinik. Utifrån diagnoskoden förvärvad hjärnskada granskades journaler och personer som motsvarade ovanstående urvalskriterier valdes ut. Dessa potentiella
forskningspersoner (n = 59) tillfrågades via ett informationsbrev och informerat samtycke (Bilaga 2). De tillfrågade meddelade huruvida de var intresserade av att delta eller inte genom att skicka in sitt svar i det bifogade svarskuvertet. De som var intresserade av att delta
kontaktades per telefon och informerades ytterligare om studiens upplägg. Totalt var 26 personer intresserade av att delta i studien (Jönköping n = 8, Linköping n = 10, Västervik n = 8).
4.3 Bortfall
Av sammanlagt 59 tillfrågade personer anmälde 26 personer intresse av att delta i
pilotstudien. Majoriteten av övriga tillfrågade avstod från att svara och några tackade nej till att delta. Inga kompletterande frågor ställdes till dem som svarade nej eller inte svarade alls till att delta. Ingen bortfallsanalys har därför genomförts. Det interna bortfallet var fem personer (Jönköping n = 2, Linköping n = 2, Västervik n = 1). Dessa personer påbörjade interventionen men avslutade inte på grund av medicinska skäl, tidsbrist, fysiska eller psykologiska orsaker.
4.4 Interventionen
Gruppinterventionen bestod av 40 minuters aerob träning följt av 40 minuter mindfulness, tre gånger i veckan under 12 veckors tid. Deltagarna promenerade med en ”lätt ansträngande” ansträngningsgrad, Borgs RPE 11, de första 10 minuterna och resterande 30 minuter med en ”något ansträngande” ansträngningsgrad, Borgs RPE 13 (26) (Bilaga 1). Promenaderna skedde utomhus i skog eller längs cykelbanor med omgivande träd och annan växtlighet. Deltagarna ombads gå i tystnad, medvetet närvarande, och fokusera på omgivningen under de sista 30 minuterna.
Promenaderna följdes av mindfulnessträning i grupp inomhus. Innehållet baserades på Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) (53) och innehöll både övningar och reflektion kring deltagarnas upplevelse och erfarenhet av mindfulnessträningen samt attityder till livet. Fysioterapeuterna som ledde mindfulnessträningen utgick från ett i förväg bestämt innehåll. Mindfulnessövningarna som utfördes var kroppsscanning, fyrpunktsavspänning, sittande meditation, andrum, kärleksfull vänlighet och yoga. Övningarna utfördes sittandes på en stol eller liggandes på en yogamatta. Utöver mindfulnessträningen i grupp utövade deltagarna mindfulness på egen hand i hemmet 30 minuter tre dagar i veckan med stöd av ljudfiler och träningsdagbok. Utförd träning dokumenterades i träningsdagboken.
4.5 Utfallsmått
EQ5D användes för att bedöma upplevd hälsa och livskvalitet (Bilaga 3)
Åstrands cykelergometertest användes för att bedöma aerob kapacitet (Bilaga 4)
4.5.1 EQ5D
EQ5D är en standardiserad hälsoenkät som kan användas för att låta människor skatta sin upplevda hälsa och livskvalitet. Instrumentet mäter den självskattade generella hälsan och är
6
inte diagnosspecifikt. Den första delen omfattar fem olika hälsodimensioner; rörlighet, hygien, huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär och oro/nedstämdhet. Utifrån tre svarsmöjligheter; inga, måttliga eller svåra problem besvaras påståendena utifrån hur individen upplever sin livskvalitet. Den andra delen av enkäten består av en visuell analog skala, EQ VAS. Individen graderar sitt nuvarande hälsotillstånd från 0-100, där 0 motsvarar sämsta tänkbara tillstånd och 100 motsvarar bästa tänkbara tillstånd. Testet tar mindre än 10 minuter att genomföra (61). EQ5D är testat för både reliabilitet (62) och validitet (63). 4.5.2 Åstrands cykelergometertest
Cykelergometertestet, Åstrands test, är ett submaximalt konditionstest på cykel och motsvarar ca 50 % av maximal syreupptagningsförmåga (37). För att undvika felkällor bör ingen kraftig ansträngning ske timmarna innan cykeltestet utförs. Mat bör inte intagas timmen innan och ingen rökning bör ske halvtimmen innan cykeltestets utförande. Under testet noteras pulsfrekvensen varje minut och avslutas då pulsfrekvensen är konstant, då pulsen nått så kallat steady state (64). Testet tar ca 10 minuter att genomföra. Åstrands test är testat både för reliabilitet och validitet (65-67).
4.6 Genomförande
EQ5D skickades hem till deltagarna för ifyllnad innan interventionen startade. Med
hälsoenkäten skickades också standardiseringskrav för cykelergometertest för att resultatet skulle bli så tillförlitligt som möjligt (Bilaga 5). EQ5D togs med till första kontakten med pilotstudiens projektledare, fysioterapeuten i Linköping. Projektledaren träffade samtliga studiedeltagare på respektive rehabiliteringsklinik och genomförde cykelergometertestet, Åstrands test (37), inför interventionens start. I Linköping och Jönköping genomfördes cykeltesterna på kalibrerade testcyklar av märket Monark 828 E med tillhörande pulsmätare och i Västervik genomfördes cykeltesterna på en kalibrerad testcykel av märket Monark 928 E med tillhörande pulsmätare. Efter interventions slut skickades EQ5D hem till
studiedeltagarna för ifyllnad och samlades in i samband med det uppföljande
cykelergometertestet. Även efter interventions slut genomfördes cykelergometertestet på respektive klinik av pilotstudiens projektledare.
4.7 Statistisk bearbetning
4.7.1 PowerberäkningEn powerberäkning genomfördes för den stora studien baserat på tidigare resultat av
arbetsminnesträning, där liknande utvärdering genomförts gällande kognitiva funktioner och aktivitetsförmåga. Denna powerberäkning visade att en undersökningsgrupp på mellan 9-27 deltagare skulle behövas för att visa på skillnader för deltagarna med 80 % säkerhet och en signifikansnivå på p < 0.05. När det gällde aktivitetsförmåga så skulle det räcka med 8 personer för att nå motsvarande statistiska säkerhet.
4.7.2 Statistisk analys
Statistiska beräkningar har gjorts i statistikprogrammet IBM SPSS version 24. För att kompensera för att gruppens resultat inte var normalfördelat har icke-parametrisk statistik använts. Wilcoxons Matched Pair test användes för att analysera och jämföra resultatet av mätningarna före och efter interventionen, både vad gäller upplevd hälsa, hälsorelaterad livskvalitet och aerob kapacitet. Signifikansnivån p = < 0,05 valdes.
7
En deskriptiv jämförelse med referensvärden för normalpopulationen avseende upplevd hälsa och hälsorelaterad livskvalitet (5) och aerob förmåga (36) gjordes i Excel. Intervall finns för vad som anses vara lägre, genomsnittlig eller högre aerob kapacitet i jämförelse med svenska befolkningen. En gradering av testvärde, det vill säga syreupptagningsförmåga i ml/(kg x min), finns för kvinnor och män i åldrarna 20-69. Se exempel för män i Tabell 1. Underlaget är hämtat från nationella slumpvalsstudien LIV 2000, baserat på medelvärdet för svenska befolkningens konditionsnivå år 2000. Underlaget är skapat med en spridning av
befolkningen på följande sätt; 1. Mycket låg 10 % 2. Låg 20 % 3. Genomsnittlig 40 % 4. Hög 20 % 5. Mycket hög 10 % (36).
Tabell 1. Gradering av testvärde, syreupptagningsförmåga i ml/(kg x min), för män i olika åldrar i jämförelse med svenska folket. Tabell hämtad från nationella slumpvalsstudien LIV 2000 (36).
Ålder Mycket lägre Lägre Genomsnittlig Högre Mycket högre
20-29 <-30 31 - 37 38 – 41 - 45 46 - 51 52 -> 30-39 <-22 23 - 30 31 – 35 - 40 41 – 48 49 -> 40-49 <-21 22 - 27 28 – 32 - 35 36 - 41 42 -> 50-59 <-20 22 - 26 27 – 30 - 33 34 - 38 39 -> 60-69 <-20 21 - 24 25 – 26 - 27 28 - 31 32 ->
5 Etiska överväganden
Den stora studien har ett etiskt godkännande Dnr 2015/168-31.
Klinikcheferna på de tre rehabiliteringsklinikerna gav sitt godkännande till genomförandet av pilotstudien. Risken att deltagarna skulle drabbas av besvär relaterat till intervention
bedömdes vara liten. Studiedeltagarna fyllde i ett informerat samtycke och informerades om att de när som helst kunde avbryta sin medverkan i pilotstudien. Ett Exceldokument över det insamlade studiematerialet upprättades, liksom en avidentifierad kodlista över deltagarna. Alla uppgifter hanterades i enlighet med Personuppgiftslagen (1998:204). Upprättandet av registret rapporterades till personuppgiftsombud vid Region Östergötland. All källdata sparas i 10 år.
6 Resultat
Resultaten som redovisas är baserat på de 21 personer som fullföljde interventionen.
6.1 Demografisk data
Deltagarnas medelålder var 57 år (SD ± 11). Fördelningen mellan män (n = 11) och kvinnor (n = 10) var normalfördelad. Aktuella diagnoser var infarkt (n = 8), traumatisk hjärnskada (n = 6), encefalit/meningit (n = 4), abscess (n = 2) och blödning (n = 1). En deskriptiv kartläggning av deltagarna presenteras i Tabell 2.
8
Tabell 2. Kartläggning över deltagarna (n = 21) som fullföljde studiens intervention.
Tid sedan insjuknande/trauma till interventionens start varierade från åtta till 228 månader (md = 14 månader) (Figur 1).
Figur 1. Tid (månader) för respektive deltagare (n = 21) sedan insjuknande/trauma till interventionens start i september 2015. Md 14 månader (range, 8-228).
8 9 10 10 11 11 11 12 12 13 14 14 14 33 35 39 54 120 204216 228 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Deltagare (n) Deltagare (%) m SD Kön Man 11 52 Kvinna 10 48 Ålder 57 ± 11 - 25 1 5 26-40 0 0 41-55 6 29 56-70 14 67 Diagnos Infarkt 8 38 Traumatisk hjärnskada 6 29 Encefalit/ meningit 4 19 Abscess 2 10 Blödning 1 5
9
6.2 Deltagarnas följsamhet till interventionen
Interventionen pågick under 12 veckors tid med aerob träning vid tre tillfällen i veckan och mindfulness vid sex tillfällen i veckan, varav tre mindfulnesstillfällen utfördes individuellt i hemmet med stöd av ljudfiler. Sammantaget innehöll interventionen 36 tillfällen av aerob träning och 72 tillfällen av mindfulness. Medelvärdet för antalet tillfällen av aerob träning som deltagarna deltog i var 31 (SD ± 4). Baserat på deltagarnas noteringar i
träningsdagböckerna var medelvärdet för antalet tillfällen av mindfulness 63 (SD ± 11).
6.3 Upplevd hälsa
Medelvärdet för upplevd hälsa enligt EQ VAS var vid inskrivning 63,5 (SD ± 15,7). Vid interventionens slut hade medelvärdet höjts till 73 (SD ± 11) (p = 0,003), vilket är en
förbättring med 16 %. I jämförelse med referensvärdet skattade deltagarna sin upplevda hälsa lägre än normalpopulationen både före och efter interventionens slut (5) (Figur 2).
Figur 2. Figuren visar medelvärdet för deltagarnas (n = 21) upplevda hälsa baserat på EQ VAS. Innan interventionens start var medelvärdet 63,5 (SD ± 15,7) och vid interventionens slut 73 (SD ± 11) (p = 0,003). Resultatet kan jämföras med referensvärdet för upplevd hälsa (m = 79, SD ± 17) som redovisas i den högra stapeln.
6.4 Upplevd hälsorelaterad livskvalitet
Inga större förändringar skedde avseende EQ5Ds hälsodimensioner rörlighet, hygien, huvudsakliga aktiviteter och smärta. Däremot uppgav deltagarna att de kände sig mindre oroliga/nedstämda efter interventionen än före (p = 0,03). I Tabell 3 redovisas deltagarnas (n = 21) upplevda hälsorelaterade livskvalitet, baserat på E5Ds hälsodimensioner, före och efter interventionen.
63,5
73 79
Före Efter Referensvärde
EQ
VA
10
Tabell 3. Deltagarnas (n = 21) upplevda hälsorelaterade livskvalitet, före och efter interventionen, baserat på EQ5Ds fem hälsodimensioner: rörlighet, hygien, huvudsakliga aktiviteter, smärta och oro/nedstämdhet.
Rörlighet Hygien Huvudsakliga
aktiviteter Smärta Oro/ nedstämdhet Före (n) Efter (n) Före (n) Efter (n) Före (n) Efter (n) Före (n) Efter (n) Före (n) Efter (n) Inga problem 20 19 21 21 13 11 6 5 6 12 Måttliga problem 1 2 0 0 7 10 15 16 15 9 Svåra problem 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
Vid interventionens start var det 15 personer (71 %) av deltagarna (n = 21) som upplevde oro eller nedstämdhet i viss utsträckning. Efter interventionens slut var motsvarande antal nio personer (43 %). I jämförelse med referensvärdet för hälsorelaterad livskvalitet (5) framgår det att trots att oro och nedstämdhet hade minskat bland deltagarna låg deras värde lägre än referensvärdet (Figur 3).
Figur 3. Deltagarnas (n = 21) upplevelse av oro/nedstämdhet i procent före och efter interventionen i jämförelse med referensvärdet. 28,6 57,1 70,4 71,4 42,9 27,9 0 0 1,7
Före Efter Referensvärde
U p p le ve ls e av o ro /n ed stä m d h et (% )
Jag är inte orolig/nedstämd
Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning
Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd
11
6.5 Aerob förmåga
Två personer kunde promenera under 40 minuters tid men inte genomföra
cykelergometertestet på grund av otillräcklig fysisk förmåga och är därför inte med i resultatredovisningen för aerob kapacitet.
Deltagarna som genomförde cykelergometertestet (n = 19) förbättrade sin aeroba förmåga (p = 0,001). Vid jämförelse med matchat normalmaterial, avseende kön och ålder, från LIV 2000 som kartlagt motionsvanor, fysisk prestationsförmåga och levnadsvanor bland svenska
kvinnor och män i åldrarna 20-65 år hade åtta deltagare (42 %) lägre eller mycket lägre aerob kapacitet än normalpopulationen vid interventionens start. Fyra deltagare (21 %) hade samma aeroba kapacitet som genomsnittet av normalpopulationen och sju deltagare (37 %) hade högre eller mycket högre aerob kapacitet än normalpopulationen (36).
Efter interventionens slut hade tre deltagare (16 %) lägre aerob förmåga än
normalpopulationen, fem deltagare (26 %) motsvarade genomsnittet och 11 deltagare (58 %) hade högre eller mycket högre aerob kapacitet än normalpopulationen (36).
14 av 19 deltagare (74 %) ändrade sin aeroba kapacitet till en högre nivå. Jämförelsen av testvärdet för aerob kapacitet, det vill säga syreupptagningsförmåga i ml/kg x min, mellan deltagarna och normalpopulationen presenteras i Figur 4.
Figur 4. Deltagarnas (n = 19) aeroba förmåga i jämförelse med normalpopulationens.
Resultatet av testvärdet vid cykelergometertestet innan interventionens start visas i den vänstra stapeln ovanför varje gradering. Resultatet av testvärdet vd interventionens slut, 12 veckor senare, redovisas i den högra stapeln.
Rekommenderat testvärde för fysisk god hälsa avseende aerob förmåga är 35 ml/kg x min (37). Innan interventionens start nådde 32 % av deltagarna upp till denna nivå. Efter interventionens slut, 12 veckor senare, var motsvarande procentsats 53 %. Av deltagarna (n = 19) gick 21 % från fysisk ohälsa till fysisk god hälsa (Figur 5).
2 6 4 4 3 3 5 1 10
Mycket lägre Lägre Genomsnitt Högre Mycket högre
An ta l d elta gare Före Efter
12
Figur 5. Deltagarnas hälsa, graderat utifrån gränsvärdet för fysisk god hälsa (35 ml/kg x min), före och efter interventionen. 21 % av deltagarna hade uppnått ökad fysisk hälsa vid interventionens slut.
7 Diskussion
7.1 Metoddiskussion
Syftet med pilotstudien var att undersöka effekter av aerob träning i kombination med mindfulness avseende upplevd hälsa, hälsorelaterad livskvalitet och aerob kapacitet för personer med kognitiva nedsättningar efter förvärvad hjärnskada. För att optimera effekterna av mindfulnessträningen utfördes den aeroba träningen först av de två åtgärderna, i och med att BDNF-nivåerna i hjärnan ökar vid aerob träning och stimulerar till inlärning (22, 23). Med hänsyn tagen till studiens reliabilitet fick deltagarna EQ5D (Bilaga 3) hemskickat för ifyllnad i lugn och ro, utan påverkan av studiens projektledare. Cykelergometertestet utfördes av studiens projektledare på samtliga rehabiliteringsenheter både före och efter
interventionen. Noggranna instruktioner följdes (Bilaga 4). För att ytterligare minska mätfel fick deltagarna ta del av standardiseringskraven (Bilaga 5) i god tid innan cykeltestet
genomfördes. Samma cykelutrustning användes och tidpunkten var densamma vid båda testtillfällena.
Beträffande utvärderingsinstrumentens lämplighetsgrad lämpar sig cykelergometertestet för att göra individuella jämförelser över tid, eftersom testet baseras på att maxpulsen är 220 minus ålder och att alla har samma verkningsgrad vid en given belastning på cykelergometern (68). EQ5D är däremot kan upplevas trubbigt då hälsodimensionerna och svarsalternativen är få till antalet (69). Mätinstrumentet fokuserar på fysiska dimensioner och saknar dimensioner som vitalitet och social funktion (70). Trots svagheterna valdes mätinstrumentet att ingå i aktuell
pilotstudie då det är väl använt, lätt att fylla i och referensvärden fanns att tillgå.
Resultatet av en intervention av detta slag kan variera beroende på gruppens sammansättning och likaså beroende på gruppens ledare. Denna pilotstudie bestod dock av tre olika grupper i tre olika städer med tre olika ledare, vilket torde ha en positiv effekt på studiens reliabilitet. Huruvida resultatet påverkades av att pilotstudiens projektledare och författaren till denna magisteruppsats var två av de medverkande fysioterapeuterna är svårt att säga. Det är möjligt att det hade varit bättre om tre oberoende fysioterapeuter hade genomfört interventionen.
13 9 6 10 Före Efter An ta ld elta gare Ohälsa Hälsa
13
Noteras bör att den sociala betydelsen i en gruppintervention har en kraft i sig, vilket kan ha påverkat resultatet i positiv riktning.
Det externa bortfallet var förhållandevis stort (n = 33) varför deltagarantalet är lågt. Inga kompletterande frågor ställdes till dessa individer. Det kan anses vara en begränsning med studiens metod att ingen bortfallsanalys gjordes, då det hade varit bra att veta anledningen till bortfallet. Författaren anser dock att det inte hade gått i linje med det etiska godkännandet då de potentiella forskningsdeltagarna informerades om att deltagande var frivilligt och att orsak till att inte delta inte behövde anges.
Studien är att betrakta som en pilotstudie vilket ofta, och även i detta fall, innebär att en kvantitativ studies upplägg prövas i liten skala (71). Trots det låga deltagarantalet speglar interventionsgruppen (Tabell 2) gruppen hjärnskadade patienter som finns på
rehabiliteringsmedicinska enheter; män och kvinnor i arbetsför ålder som drabbats av en förvärvad hjärnskada. Fördelningen av diagnoser inom interventionsgruppen motsvarar den nationella prevalensen, där stroke är den vanligaste orsaken till förvärvad hjärnskada följt av traumatisk hjärnskada och mindre vanliga orsaker är hjärnhinneinflammation och
hjärnabscess (9).
Promenaderna utfördes utomhus med en subjektivt angiven intensitetsnivå, inte inomhus på gångband i ett visst tempo. Det kan ha påverkat studiens resultat och generaliserbarhet då vi inte exakt vet med vilken ansträngning deltagarna motionerade. Huruvida deltagarna gick i tystnad och fokuserade på omgivningen, enligt instruktion, går heller inte att veta i vilken utsträckning det utfördes.Studiens hypotes var dock att personer med kognitiva nedsättningar efter förvärvad hjärnskada är i behov av aerob träning i kombination med mindfulness. Förhoppningen var att, om metoden visade positiva resultat, kunna ge patientgruppen verktyg för att på egen hand må bra och få vardagen att fungera bättre. Att promenera utomhus i tystnad och mindfulness är något alla kan göra på egen hand.
Trots att studiens syfte var att undersöka aerob träning i kombination med mindfulness utvärderades den fysiska kapaciteten för sig, men inte mindfulness dvs. graden av medveten närvaro. Det hade varit intressant att utvärdera även deltagarnas upplevelse av mindfulness. Mindful attention awareness scale (MAAS) (72) är en skattningsskala som används för att bedöma grad av medveten närvaro och har förekommit i tidigare studier (73, 74), men inte i studier med personer med kognitiva nedsättningar efter förvärvad hjärnskada. I framtida forskning vore det intressant att ha med ett mätinstrument för upplevelsen av mindfulness. Deltagarna i denna pilotstudie gavs möjligheten att fortsätta utföra mindfulnessövningarna med stöd av ljudfilerna som de fick behålla efter interventionens slut. Huruvida deltagarna fortsatte att utöva aerob träning i kombination med mindfulness efter interventionens slut går inte att säga då ingen uppföljning gjordes, vilket är en begränsning med pilotstudien.
7.2 Resultatdiskussion
I den undersökta patientgruppen förbättrades deltagarnas upplevda hälsa (p = 0,003), hälsorelaterade livskvalité sett till grad av oro/nedstämdhet (p = 0,03) och aeroba kapacitet (p = 0,001).
Tidigare studier har visat positiva effekter av både aerob träning (38-41) och mindfulness (58-60), var för sig, för personer med kognitiv nedsättning efter förvärvad hjärnskada. Däremot har inte aerob träning i kombination med mindfulness för personer med kognitiva
nedsättningar efter förvärvad hjärnskada studerats. Eftersom metoden inte provats tidigare är studien att betrakta som en pilotstudie. Före- och efterdesign valdes, vilket anses vara en
14
lämplig forskningsdesign för att mäta skillnader före och efter en intervention och på så vis upptäcka orsakssamband som eventuellt sker inom interventionsgruppen (75).
Bland personer med förvärvad hjärnskada är depression vanligt (8, 76). Stress och oro inför framtiden påverkar personer med förvärvad hjärnskada negativt (10, 77) och kan få förödande konsekvenser för hjärnans funktioner. Forskning har visat att långvarig stress genererar negativa neuroplastiska förändringar i hjärnan; hippocampus krymper och aktiviteten i
amygdala, hjärnans rädslocenter, ökar vid långvarig stress (78, 79). I kontrast till den negativa påverkan långvarig stress har på hippocampus har tidigare forskning visat att aerob träning (42) och mindfulness (57) främjar dess funktion. Hippocampus, tillsammans med prefrontala cortex, bromsar aktiviteten i amygdala (79) vilket talar för att mindfulness, tillsammans med aerob träning torde vara användbara redskap i vardagen för personer med förvärvad
hjärnskada.
I en metaanalys från 2013 konstaterades att mindfulness påverkar stress, oro och nedstämdhet positivt hos en rad olika diagnoser och sjukdomstillstånd (84), vilket styrker resultatet att deltagarnas upplevelse av oro/nedstämdhet minskade i aktuell pilotstuide (Tabell 3). Inga definitiva slutsatser avseende bakomliggande orsak till den positiva förändringen kan dras, men mindfulness skulle kunna vara en betydande faktor. En möjlig förklaring är att
mindfulness minskar oro och ältande (80) genom att tankemönster som ofta leder till hopplöshet och förtvivlan bryts och ersätts av närvaro i stunden (81, 82). Bedard och hans kollegor (2012) fann att mindfulness minskade depression hos patienter med traumatisk hjärnskada och föreslog mindfulness som komplement till sedvanlig hjärnskaderehabilitering då patienters känslomässiga och psykologiska problem ofta förbises (59).
Aktuell pilotstudie gav deltagarna möjlighet att dela med sig och ta del av de andras upplevelser av mindfulnessträningen och av erfarenheter från vardagssituationer. I grupp reflekterade deltagarna gemensamt över dessa erfarenheter och attityder till livet, vilket är centralt i mindfulness. Gruppinterventionen genererade således social interaktion, vilket visat sig vara betydelsefullt för personer med mild kognitiv nedsättning då de löper ökad risk för att utveckla demens och kan förebyggas genom social interaktion (43, 83).
Majoriteten av deltagarna (71 %) hade måttliga problem med smärta vid interventionens start. Baserat på EQ5D var smärta, tillsammans med oro/nedstämdhet, de dimensioner av hälsa som deltagarna upplevde störst problem med (Tabell 3). Trots ökad fysisk ansträngning under 12 veckors tid ökade inte deltagarnas smärta och ingen avbröt heller på grund av smärta, vilket ses som positivt. Med facit i hand hade ett annat mätinstrument för bedömning av smärta kunnat användas, då EQ5D är grovt och trubbigt, för att om möjligt fånga eventuell
förändring över tid. Smärta var inget interventionen syftade till att undersöka specifikt, men i och med att det är en faktor bland flera för upplevelse av hälsa och hälsorelaterad livskvalitet (65) hade det kunnat undersökas vidare.
Trots att ingen förändring skedde över tid avseende deltagarnas smärta är det möjligt att deltagarnas upplevelse av och förhållningssätt till smärtan förändrades till det bättre under interventionen med tanke på att acceptans och att förhålla sig till att ”det är som det är” är centralt i mindfulness (51, 52). Denna aspekt undersöktes inte i aktuell pilotstudie, varför inga slutsatser kan dras, men har undersökts i ett annat sammanhang. Su och kollegor (2016) visade i sin forskning ett resultat som tyder på att mindfulnessträning kan ge upphov till neuroplastiska förändringar i de nätverk i hjärnan som ligger bakom den subjektiva upplevelsen av smärta. Med hjälp av före- och efter bilder av hjärnan konstaterades neuroplastiska förändringar hos personerna med smärta som utövat mindfulness under sex veckors tid (85). Studier av detta slag finns inte, vad författaren vet, med personer med
15
förvärvad hjärnskada utan skulle kunna vara något att undersöka i ett framtida forskningssammanhang.
Tidigare studier har funnit att personer med förvärvad hjärnskada skattar sin hälsa lägre än dem som inte drabbats av en förvärvad hjärnskada (86, 87), vilket också var fallet i aktuell pilotstudie. Trots positiva resultat inom upplevd hälsa och grad av oro/nedstämdhet låg deltagarnas värde lägre än referensvärdet (5). Stress över sin situation och oro inför framtiden är en möjlig bakomliggande faktor (77). Beträffande övriga hälsodimensioner i EQ5D; rörlighet, hygien och huvudsakliga aktiviteter skedde inga förändringar över tid. Deltagarna hade inga större fysiska begränsningar vid baseline (Tabell 3), varför ingen förändring avseende rörlighet och förmåga att sköta sin hygien förväntades.
Generella rekommendationer för aerob träning är 150 minuter per vecka (25). Aktuell pilotstudie bestod av 120 minuter aerob fysisk aktivitet per vecka, vilket överensstämde med upplägg i tidigare studier med samma patientgrupp (23, 31, 43).Trots att vald duration var lägre än de generella rekommendationerna skedde förbättringar i gruppen avseende aerob kapacitet (p = 0,001), vilket bekräftar tidigare forskning (38, 39).
I och med att undersökningsgruppen är liten och ingen kontrollgrupp finns påverkas studiens generaliserbarhet. Om en kontrollgrupp hade funnits hade effekter av aerob träning i
kombination med mindfulness kunnat jämföras med en annan metod. En förutsättning för att det skulle ha varit genomförbart hade varit ett större patientunderlag, vilket inte var möjligt att få till i detta fall. Huruvida aerob träning i kombination med mindfulness är bättre än någon annan behandlingsmetod går alltså inte att säga. Det är däremot konstaterat att patientgruppen är mindre fysiskt aktiv än personer i samma ålder som inte drabbats av en förvärvad
hjärnskada (46, 47) och att patientgruppen per definition har exekutiva svårigheter (11) och därför svårt att ta initiativ till fysisk aktivitet (77). Ett rimligt antagande är att utan stöttning hade samma mängd träning inte utförts då forskning har visat att personer med kognitiva nedsättningar efter förvärvad hjärnskada behöver stöttning för att komma igång och regelbundet utföra fysisk aktivitet, på grund av nedsatt initiativtagningsförmåga (88). Utan stöttning är risken stor att fysisk aktivitet inte utförs, vilket leder till ökad risk för ohälsa (48-50).
I aktuell pilotstudie jämfördes deltagarna med friska personer avseende aerob kapacitet (36). Författaren anser att det inte påverkar generaliserbarheten då deltagarna hade kognitiva nedsättningar och inga eller mycket diskreta motoriska nedsättningar. Samtliga deltagare (n = 21) hade den fysiska förmågan som krävdes för att genomföra interventionen.
För att nå hälsosamma effekter av aerob träning bör intensiteten vara minst måttlig (25). I sedvanlig rehabilitering efter förvärvad hjärnskada når inte de hjärnskadade patienterna upp till denna nivå av aerob träning då fokus generellt sett ligger på rehabilitering av motorisk och kognitiv funktionsnedsättning (10). Det är dock av stor vikt att fokus även läggs på aerob träning för att minska risk för dekonditionering (47) och för att främja neuroplasticitet. BDNF-nivåerna i hjärnan är förhöjda under 10-60 minuters tid efter aerob träning. Denna förhöjda nivå kan sedan främja effekterna av andra rehabiliteringsinsatser i och med att förhöjda BDNF-nivåer initierar neuroplasticitet och stimulerar inlärning (23), vilket talar för vikten av aerob träning i rehabiliteringen för personer med kognitiva nedsättningar efter förvärvad hjärnskada.
I aktuell pilotstudie bedömdes 13 av 19 deltagare (68 %) ha ökad risk för ohälsa vid interventionens start. Vid interventionens slut hade antalet deltagare som bedömts ha ökad risk för ohälsa vid start minskat med 21 % (Figur 5). Resultatet indikerar att med aktuell
16
intervention och fysioterapeuters stöttning kan hälsorelaterade vinster uppnås.
7.3 Studiens begränsningar
Begränsningar med aktuell pilotstudie är det låga deltagarantalet, bristen av kontrollgrupp och att ingen uppföljning gjorts. Fler och större studier behövs.
8 Klinisk relevans
Aktuell pilotstudie indikerar att aerob träning i kombination med mindfulness främjar både fysisk och mental hälsa och ger personer med kognitiva nedsättningar efter förvärvad hjärnskada verktyg att hantera vardagen. Fysioterapeutiska insatser är viktiga för personer med kognitiva nedsättningar efter förvärvad hjärnskada även i ett senare
rehabiliteringsperspektiv för att förebygga dekonditionering och öka upplevd hälsa och hälsorelaterad livskvalitet.
9 Konklusion
Resultatet styrker hypotesen att aerob träning i kombination med mindfulness skulle kunna främja upplevd hälsa, hälsorelaterad livskvalitet och aerob kapacitet hos personer med
kognitiva nedsättningar efter förvärvad hjärnskada. Resultatet är dock baserat på ett litet urval utan kontrollgrupp. Större studier behövs för att säkerställa resultatet.
Författarens tack
Författaren vill rikta ett stort tack till handledare Maria Afrell för handledning, rådgivning och stöd under arbetsprocessens gång. Tack till FoU-gruppen för rehabilitering och smärta i Sydöstra sjukvårdsregionen och dess sammankallande Kersti Samuelsson – ditt och ert stöd har varit ovärderligt. Tack till Eva Lilliecreutz, studiens projektledare och min
inspirationskälla. Tack också till Caroline León som var med och genomförde studien och slutligen, tack till er som deltog! Utan er hade studien inte varit möjlig att genomföra.
17
Referenser
1. WHO. International Health Conference; New York. 1946 (1948). 2. SBU. Viktigt men svårt att mäta livskvalitet [Available from:
http://www.sbu.se/sv/publikationer/vetenskap--praxis/vetenskap-och-praxis/viktigt-men-svart-mata-livskvalitet/.
3. Post MW, de Witte LP, Schrijvers AJ. Quality of life and the ICIDH: towards an integrated conceptual model for rehabilitation outcomes research. Clinical rehabilitation. 1999;13(1):5-15.
4. Eriksson G, Tham K, Borg J. Occupational gaps in everyday life 1-4 years after acquired brain injury. Journal of rehabilitation medicine. 2006;38(3):159-65.
5. Eriksson, Nordlund. Hälsa och hälsorelaterad livskvalitet mätt med EQ-5D och SF-36 i Östergötlands och Kalmar län: Resultat från befolkningsenkäterna. Linköping; 2001. 6. Eriksson G, Eriksson LO, A, Bexell-Brantefors K, Lindgren FM, L. Situationen för personer med förvärvad hjärnskada, En undersökning om situationen för personer med hjärnskada och deras närstående i Uppsala län, del 1 av 3. 1 ed: Centrum för funktionshinder, Landstinget i Uppsala län; 2000.
7. Dijkers MP. Quality of life after traumatic brain injury: a review of research approaches and findings. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2004;85(4 Suppl 2):S21-35. 8. Nys GMS, van Zandvoort MJE, van der Worp HB, de Haan EHF, de Kort PLM, Jansen BPW, et al. Early cognitive impairment predicts long-term depressive symptoms and quality of life after stroke. Journal of the Neurological Sciences. 2006;247(2):149-56.
9. Fagius J, Aquilonius S-M. Neurologi. 4., [rev.] uppl. ed. Stockholm: Liber; 2006.
10. von Holst H, Borg J, Gerlich Å. Vägen tillbaka. Stockholm: Federativ tryckeri AB; 2004. 11. Draper K, Ponsford J. Cognitive functioning ten years following traumatic brain injury and rehabilitation. Neuropsychology. 2008;22(5):618-25.
12. Vanderploeg RD, Curtiss G, Belanger HG. Long-term neuropsychological outcomes following mild traumatic brain injury. Journal of the International Neuropsychological Society : JINS. 2005;11(3):228-36.
13. Bartfai A, Stibrant Sunnerhagen K. Kognitiva funktioner efter förvärvad hjärnskada - några grundbegrepp, diagnostik, behandling. In: Borg J, editor. Rehabiliteringsmedicin : [teori och praktik]. Lund: Studentlitteratur; 2015. p. 223-31.
14. Beaulieu-Bonneau S, Morin CM. Sleepiness and fatigue following traumatic brain injury. Sleep medicine. 2012;13(6):598-605.
18
15. Neuroskills Cf. Rancho Los Amigos Scale Revised [Available from: http://www.neuroskills.com/resources/rancho-los-amigos-revised.php.
16. Warraich Z, Kleim JA. Neural plasticity: the biological substrate for neurorehabilitation. PM & R : the journal of injury, function, and rehabilitation. 2010;2(12 Suppl 2):S208-19. 17. Will B, Dalrymple-Alford J, Wolff M, Cassel JC. The concept of brain plasticity--Paillard's systemic analysis and emphasis on structure and function (followed by the translation of a seminal paper by Paillard on plasticity). Behavioural brain research. 2008;192(1):2-7.
18. Elbert T, Pantev C, Wienbruch C, Rockstroh B, Taub E. Increased cortical representation of the fingers of the left hand in string players. Science. 1995;270(5234):305-7.
19. Draganski B, Gaser C, Busch V, Schuierer G, Bogdahn U, May A.
Neuroplasticity: changes in grey matter induced by training. Nature. 2004;427(6972):311-2. 20. Kleim JA, Jones TA. Principles of experience-dependent neural plasticity: implications for rehabilitation after brain damage. Journal of speech, language, and hearing research : JSLHR. 2008;51(1):S225-39.
21. Sapolsky RM. Stress and plasticity in the limbic system. Neurochemical research. 2003;28(11):1735-42.
22. Hansen A. Hjärnstark : hur motion och träning stärker din hjärna. [Stockholm]: Fitnessförlaget; 2016.
23. Mang CS, Campbell KL, Ross CJ, Boyd LA. Promoting neuroplasticity for motor
rehabilitation after stroke: considering the effects of aerobic exercise and genetic variation on brain-derived neurotrophic factor. Physical therapy. 2013;93(12):1707-16.
24. Winter B, Breitenstein C, Mooren FC, Voelker K, Fobker M, Lechtermann A, et al. High impact running improves learning. Neurobiology of learning and memory. 2007;87(4):597-609.
25. FYSS 2017 [Elektronisk resurs] : fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Johanneshov: MTM; 2017.
26. Borg G. Borg's Perceived exertion and pain scales. Champaign, Ill.: Human Kinetics; 1998.
27. Hillman CH, Erickson KI, Kramer AF. Be smart, exercise your heart: exercise effects on brain and cognition. Nature reviews Neuroscience. 2008;9(1):58-65.
28. Kramer AF, Erickson KI. Capitalizing on cortical plasticity: influence of physical activity on cognition and brain function. Trends in cognitive sciences. 2007;11(8):342-8.
29. Aberg MA, Pedersen NL, Toren K, Svartengren M, Backstrand B, Johnsson T, et al. Cardiovascular fitness is associated with cognition in young adulthood. Proc Natl Acad Sci U
19 S A. 2009;106(49):20906-11.
30. Erickson KI, Prakash RS, Voss MW, Chaddock L, Hu L, Morris KS, et al. Aerobic fitness is associated with hippocampal volume in elderly humans. Hippocampus. 2009;19(10):1030-9.
31. Colcombe S, Kramer AF. Fitness effects on the cognitive function of older adults: a meta-analytic study. Psychological science. 2003;14(2):125-30.
32. Weinstein AM, Voss MW, Prakash RS, Chaddock L, Szabo A, White SM, et al. The association between aerobic fitness and executive function is mediated by prefrontal cortex volume. Brain, Behavior, and Immunity. 2012;26(5):811-9.
33. Blumenthal JA, Babyak MA, Moore KA, Craighead WE, Herman S, Khatri P, et al. Effects of exercise training on older patients with major depression. Archives of internal medicine. 1999;159(19):2349-56.
34. Mammen G, Faulkner G. Physical activity and the prevention of depression: a systematic review of prospective studies. American journal of preventive medicine. 2013;45(5):649-57. 35. Jorfeldt L, Pahlm O. Kliniska arbetsprov : metoder för diagnos och prognos. Lund: Studentlitteratur; 2013.
36. Ekblom-Bak E. LIV 2000 [Elektronisk resurs] : Motionsvanor, fysisk prestationsförmåga och levnadsvanor bland svenska kvinnor och män i åldrarna 20-65 år Stockholm: Gymnastik- och idrottshögskolan; 2011.
37. Andersson G. Nya Konditionstest på cykel : [testledarutbildning]. 1. uppl. ed. Stockholm: SISU idrottsböcker; 2011.
38. Pang MY, Charlesworth SA, Lau RW, Chung RC. Using aerobic exercise to improve health outcomes and quality of life in stroke: evidence-based exercise prescription recommendations. Cerebrovascular diseases (Basel, Switzerland). 2013;35(1):7-22.
39. Bateman A, Culpan FJ, Pickering AD, Powell JH, Scott OM, Greenwood RJ. The effect of aerobic training on rehabilitation outcomes after recent severe brain injury: A randomized controlled evaluation. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2001;82(2):174-82. 40. Vanderbeken I, Kerckhofs E. A systematic review of the effect of physical exercise on cognition in stroke and traumatic brain injury patients. NeuroRehabilitation. 2016(Preprint):1-16.
41. Quaney BM, Boyd LA, McDowd JM, Zahner LH, He J, Mayo MS, et al. Aerobic exercise improves cognition and motor function poststroke. Neurorehabilitation and neural repair. 2009;23(9):879-85.
42. Erickson KI, Voss MW, Prakash RS, Basak C, Szabo A, Chaddock L, et al. Exercise training increases size of hippocampus and improves memory. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011;108(7):3017-22.
20
43. Liu-Ambrose T, Eng JJ. Exercise training and recreational activities to promote executive functions in chronic stroke: a proof-of-concept study. Journal of stroke and cerebrovascular diseases : the official journal of National Stroke Association. 2015;24(1):130-7.
44. Driver S, Ede A. Impact of physical activity on mood after TBI. Brain injury. 2009;23(3):203-12.
45. Eng JJ, Reime B. Exercise for depressive symptoms in stroke patients: a systematic review and meta-analysis. Clinical rehabilitation. 2014;28(8):731-9.
46. Danielsson A, Meirelles C, Willen C, Sunnerhagen KS. Physical activity in community-dwelling stroke survivors and a healthy population is not explained by motor function only. PM & R : the journal of injury, function, and rehabilitation. 2014;6(2):139-45.
47. Mossberg KA, Ayala D, Baker T, Heard J, Masel B. Aerobic capacity after traumatic brain injury: comparison with a nondisabled cohort. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2007;88(3):315-20.
48. Shavelle RM, Strauss D, Whyte J, Day SM, Yu YL. Long-term causes of death after traumatic brain injury. American journal of physical medicine & rehabilitation.
2001;80(7):510-6; quiz 7-9.
49. Mossberg KA, Amonette WE, Masel BE. Endurance training and cardiorespiratory conditioning after traumatic brain injury. The Journal of head trauma rehabilitation. 2010;25(3):173-83.
50. Stebbins GT, Nyenhuis DL, Wang C, Cox JL, Freels S, Bangen K, et al. Gray matter atrophy in patients with ischemic stroke with cognitive impairment. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2008;39(3):785-93.
51. Ludwig DS, Kabat-Zinn J. Mindfulness in medicine. Jama. 2008;300(11):1350-2.
52. Bishop SR, Lau M, Shapiro S, Carlson L, Anderson ND, Carmody J, et al. Mindfulness: A Proposed Operational Definition. Clinical Psychology: Science and Practice. 2004;11(3):230-41.
53. Kabat-Zinn J. Full catastrophe living : using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and illness. New York, N.Y.: Delta Trade Paperbacks; 2005.
54. Luders E, Toga AW, Lepore N, Gaser C. The underlying anatomical correlates of long-term meditation: larger hippocampal and frontal volumes of gray matter. NeuroImage. 2009;45(3):672-8.
55. Schenström O. Mindfulness i vardagen : vägar till medveten närvaro. Stockholm: Viva; 2007.
56. Engstrom M, Pihlsgard J, Lundberg P, Soderfeldt B. Functional magnetic resonance imaging of hippocampal activation during silent mantra meditation. Journal of alternative and complementary medicine (New York, NY). 2010;16(12):1253-8.
21
57. Santarnecchi E, D'Arista S, Egiziano E, Gardi C, Petrosino R, Vatti G, et al. Interaction between neuroanatomical and psychological changes after mindfulness-based training. PLoS One. 2014;9(10):e108359.
58. Johansson B, Bjuhr H, Ronnback L. Mindfulness-based stress reduction (MBSR) improves long-term mental fatigue after stroke or traumatic brain injury. Brain injury. 2012;26(13-14):1621-8.
59. Bedard M, Felteau M, Marshall S, Dubois S, Gibbons C, Klein R, et al. Mindfulness-based cognitive therapy: benefits in reducing depression following a traumatic brain injury. Advances in mind-body medicine. 2012;26(1):14-20.
60. Azulay J, Smart CM, Mott T, Cicerone KD. A pilot study examining the effect of mindfulness-based stress reduction on symptoms of chronic mild traumatic brain
injury/postconcussive syndrome. The Journal of head trauma rehabilitation. 2013;28(4):323-31.
61. EuroQol G. EuroQol. A new facility for the measurement of health-related quality of life. Health policy (Amsterdam, Netherlands). 1990;16(3):199-208.
62. Dorman P, Slattery J, Farrell B, Dennis M, Sandercock P. Qualitative comparison of the reliability of health status assessments with the EuroQol and SF-36 questionnaires after stroke. United Kingdom Collaborators in the International Stroke Trial. Stroke; a journal of cerebral circulation. 1998;29(1):63-8.
63. Dorman PJ, Waddell F, Slattery J, Dennis M, Sandercock P. Is the EuroQol a valid measure of health-related quality of life after stroke? Stroke; a journal of cerebral circulation. 1997;28(10):1876-82.
64. Åstrand P-O. Ergometri konditionsprov Stockholm: Monark Exercise AB; 1964 [Available from: http://www.vo2konsulten.se/artiklar/astrand_testhandbok.pdf.
65. Williams L. Reliability of Predicting Maximal Oxygen Intake using the Astrand-Ryhming Nomogram. Research Quarterly American Alliance for Health, Physical Education and Recreation. 1975;46(1):12-6.
66. Cink RE, Thomas TR. Validity of the Astrand-Ryhming nomogram for predicting maximal oxygen intake. British journal of sports medicine. 1981;15(3):182-5.
67. Macsween A. The reliability and validity of the Astrand nomogram and linear
extrapolation for deriving VO2max from submaximal exercise data. The Journal of sports medicine and physical fitness. 2001;41(3):312-7.
68. Molin C, Mörk A. Reliabilitets och validitetstest av nyutvecklad mätutrustning för hjärtfrekvensregistrering. [Kandidatuppsats vid Luleå Tekniska Universitet.]2002. 69. Andersson A, Lyth J, Nilsson E. Är ”RAND-6D” ett alternativ för de nationella kvalitetsregistren? Linköping: FoU-enheten för närsjukvården Region Östergötland; 2015.
22
70. Konerding U, Moock J, Kohlmann T. The classification systems of the EQ-5D, the HUI II and the SF-6D: what do they have in common? Quality of Life Research. 2009;18(9):1249-61.
71. Olsson H, Sörensen S. Forskningsprocessen : kvalitativa och kvantitativa perspektiv. Stockholm: Liber; 2011.
72. Brown KW, Ryan RM. The benefits of being present: mindfulness and its role in
psychological well-being. Journal of personality and social psychology. 2003;84(4):822-48. 73. Omidi A, Zargar F. Effect of mindfulness-based stress reduction on pain severity and mindful awareness in patients with tension headache: a randomized controlled clinical trial. Nursing and midwifery studies. 2014;3(3):e21136.
74. de Frias CM, Whyne E. Stress on health-related quality of life in older adults: the protective nature of mindfulness. Aging & mental health. 2015;19(3):201-6.
75. Kristensson J. Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur; 2014.
76. Hackett ML, Yapa C, Parag V, Anderson CS. Frequency of depression after stroke: a systematic review of observational studies. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2005;36(6):1330-40.
77. Driver S, Ede A, Dodd Z, Stevens L, Warren AM. What barriers to physical activity do individuals with a recent brain injury face? Disability and health journal. 2012;5(2):117-25. 78. Warner-Schmidt JL, Duman RS. Hippocampal neurogenesis: opposing effects of stress and antidepressant treatment. Hippocampus. 2006;16(3):239-49.
79. McEwen BS, Nasca C, Gray JD. Stress Effects on Neuronal Structure: Hippocampus, Amygdala, and Prefrontal Cortex. Neuropsychopharmacology : official publication of the American College of Neuropsychopharmacology. 2016;41(1):3-23.
80. Gu J, Strauss C, Bond R, Cavanagh K. How do mindfulness-based cognitive therapy and mindfulness-based stress reduction improve mental health and wellbeing? A systematic review and meta-analysis of mediation studies. Clinical psychology review. 2015;37:1-12. 81. Williams JMG, Björkander Mannheimer E. Mindfulness : en väg ur nedstämdhet. Stockholm: Natur & Kultur; 2008.
82. Groves P. Mindfulness in psychiatry – where are we now? BJPsych Bulletin. 2016;40(6):289-92.
83. Stephens S, Kenny RA, Rowan E, Allan L, Kalaria RN, Bradbury M, et al.
Neuropsychological characteristics of mild vascular cognitive impairment and dementia after stroke. International journal of geriatric psychiatry. 2004;19(11):1053-7.
84. Khoury B, Lecomte T, Fortin G, Masse M, Therien P, Bouchard V, et al. Mindfulness-based therapy: A comprehensive meta-analysis. Clinical psychology review.
2013;33(6):763-23 71.
85. Su I-W, Wu F-W, Liang K-C, Cheng K-Y, Hsieh S-T, Sun W-Z, et al. Pain Perception Can Be Modulated by Mindfulness Training: A Resting-State fMRI Study. Frontiers in Human Neuroscience. 2016;10(570).
86. Larsson J, Bjorkdahl A, Esbjornsson E, Sunnerhagen KS. Factors affecting participation after traumatic brain injury. Journal of rehabilitation medicine. 2013;45(8):765-70.
87. Xie J, Wu EQ, Zheng ZJ, Croft JB, Greenlund KJ, Mensah GA, et al. Impact of stroke on health-related quality of life in the noninstitutionalized population in the United States. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2006;37(10):2567-72.
88. Lilliecreutz E, Andersson G, Samuelsson K. Lifestyle changes with help from Health Profile Assessment in combination with support in individual interventions for persons with acquired brain injury - a pilot study. Eur J Physiother. 2014(16):151–8.
i
Bilaga 1 – Borgs RPE
ii
vi
Bilaga 3 – EQ5D
vii
EQ VAS
viii
Bilaga 4 – Åstrands cykelergometertest
ix
