Att klistra fast humöret : En kvalitativ studie av Aggression Replacement Training och dess upplevda behandlingseffekter

ÖREBRO UNIVERSITET

Akademin för juridik, psykologi och socialt arbete Socionomprogrammet

Socialt arbete, 61-90 hp C-uppsats, 15 hp

Ht 2009

ATT KLISTRA FAST HUMÖRET

En kvalitativ studie av Aggression Replacement Training

och dess upplevda behandlingseffekter

Författare: Sara Hjalmarsson Handledare: Anders Bro

ATT KLISTRA FAST HUMÖRET

- En studie av Aggression Replacement Training och dess upplevda behandlingseffekter

Sara Hjalmarsson Örebro Universitet

Akademin för juridik, psykologi och socialt arbete Socionomprogrammet

Socialt arbete, 61-90 hp C-uppsats, 15 hp

Ht 2009

Sammanfattning

Under 1990-talet implementerades i Sverige en metod för behandling av aggressivitet hos barn och unga, som kallas Aggression Replacement Training (ART). Metoden är utvecklad i USA av Arnold P. Goldstein och hans kollegor. Metoden har sin teoretiska grund inom den sociala inlärningsteorin och bygger till stor del på behandlingsprinciper inspirerade av kognitiv beteendeterapi. ART som behandlingsmetod för aggressiva barn och unga har fått stor spridning i Sverige och en av de kommuner som erbjuder ART som öppenvårdsinsats inom socialtjänsten är Västerås. Denna uppsats utgår från ett uppdrag från familjebehandlingen i Västerås Stad, som önskar belysa vilka eventuella upplevda effekter deras variant av ART har gett. Förutom detta syftar uppsatsen också till att teoretiskt beskriva ART med avseende på teoretiskt ursprung och praktiskt tillämpning. Studien, som har en kvalitativ ansats, utgår från en specifik behandlingsgrupp om fem barn, vars föräldrar har intervjuats om vilka eventuella effekter de upplever att behandlingen gett. Resultaten är inte helt entydiga, då vissa föräldrar väldigt tydligt upplevt stora förbättringar när det gäller ilska och aggressivitet hos sitt barn, medan andra föräldrar inte tycker sig se några större förändringar. Genomgående är dock föräldrarna nöjda med metoden och dess genomförande som sådant, men efterfrågar t.ex. intensivare och mer långvariga insatser för att öka möjligheten för deras barn att ta till sig behandlingen fullt ut.

Nyckelord: Aggression Replacement Training; Barn; Behandlingseffekter; Social inlärningsteori, Kognitiv Beteendeterapi.

TO GLUE THE TEMPER

- A qualitative study about Aggression Replacement Training and their experienced treatment outcome Sara Hjalmarsson

Örebro University

Department of Law, Psychology and Social Sciences Social Work Program

Social Work, 61-90 credits C-essay, 15 credits

Autumn term 2009

Abstract

During the 1990’s a method of treatment for aggression and anger problems in children and youth was introduced in Sweden, witch is called Aggression Replacement Training (ART). ART was first developed in the United States, by Arnold P. Goldstein and colleagues. The method has its theoretical foundation in the social learning theory and is inspired by the treatment principles found in cognitive behavioural therapy. ART as a treatment method for aggressive children and youth has been widely spread in Sweden and one of the cities that offers ART within their social services are Västerås. This essay is a mission from the unit of family treatment in Västerås Stad, who has an interest in elucidate possible treatment outcomes from their work with ART. In addition to that, the purpose of this essay is to describe the theoretical foundations and practical appliances of ART. This study, which has a qualitative approach, emanate from a specific treatment group of five children, whose parents has been interviewed about what, if any, outcome they experience that the treatment has resulted in. The results are not really univocal. Some of the parents experience very significant improvements in their child’s expression of anger and aggressiveness, whereas some other parents don’t experience any improvement at all. Consistently though, all of the parents are very pleased with the method itself and its implementation, but some of them ask for more intensive and far-reaching interventions, to increase the possibilities for their children to fully ingest the treatment.

Key words: Aggression Replacement Training; Children; Treatment efficacy; Social learning theory; Cognitive Behavioural Therapy.

FÖRORD ... 5

1. INLEDNING ... 6

1.1. Bakgrund ... 6

1.2. Syfte och frågeställningar ... 7

1.3. Avgränsningar ... 7

2. TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER ... 7

2.1. Social inlärningsteori... 8

2.2. Kognitiv beteendeterapi ... 8

2.3. ART – en multimodal behandlingsmetod ... 9

2.3.1. Ilskekontrollträning ... 10 2.3.2. Social färdighetsträning ... 11 2.3.3. Moralträning ... 12 2.3.4. Föräldra-ART ... 12 3. TIDIGARE FORSKNING ... 13 3.1. Programkonstruktörernas utvärderingar...13

3.2. Övriga internationella utvärderingar och studier av ART ...15

3.3. ART i en svensk kontext ...17

3.3.1. ART i Västerås... 17

3.4. Kvalitativa studier av ART...18

3.5. Vad talar för och emot ART som behandlingsmetod? ...18

4. METOD OCH MATERIAL... 19

4.1. Litteratur ...19

4.2. Källkritik ...20

4.3. Design ...20

4.4. Urval och bortfall...20

4.5. Datainsamling och intervjuguide ...21

4.6. Databearbetning ...21

4.7. Reliabilitet och validitet ...22

4.8. Etiska överväganden ...23

5. RESULTAT OCH ANALYS... 24

5.1. Effekter på barnet ...24

5.1.1. Minskad aggressivitet ... 24

5.1.2. Ökad reflektionsförmåga... 25

5.1.3. Strategier för reducering och hantering av ilska ... 26

5.1.4. Svårigheter att generalisera och vidmakthålla färdigheter ... 27

5.1.5. Förbättrad självkänsla... 28

5.2. Effekter på föräldern ...29

5.2.1. Förälderns förhållningssätt ... 29

5.2.2. Upplevelse av samhörighet och stöttning ... 29

5.3. Effekter på familjen ...31

5.3.1. Förbättrad kommunikation ... 31

5.3.2. Förbättrat familjeklimat ... 31

5.4. Förslag till förändringar/förbättringar ...32

6. DISKUSSION ... 32

6.1. Slutsatser och förslag till vidare forskning ...36

REFERENSER ... 37

FIGURFÖRTECKNING

Figur 1: Banduras reciproka determinism………...…………..8 Figur 2: Feindlers responskedja………10 Figur 3: S-B-K-modellen……….11

FÖRORD

Denna uppsats har tillkommit som ett uppdrag från Familjebehandlingen i Västerås Stad som önskat få sitt arbete med behandlingsmetoden Aggression Replacement Training (ART) utvärderat. Jag har själv ett stort intresse för olika typer av familjebehandlande arbete men hade när jag gav mig i kast med uppdraget inga egentliga förkunskaper om just behandlingsmetoden ART. Detta bidrog till att uppsatsarbetet har varit en oerhört lärorik och utmanande process. Jag vill därför här ta tillfället i akt att först och främst rikta ett stort tack till Familjebehandlingen i Västerås Stad, för ett mycket spännande och intressant uppdrag. Det har varit otroligt inspirerande att få möjligheten att skriva en uppsats som inte bara tillfredsställt mitt personliga intresse för familjebehandlande arbete utan som också (förhoppningsvis) kommer att vara till praktisk nytta för uppdragsgivarna i deras fortsatta arbete med ART som behandlingsmetod. Ett särskilt tack till Åsa Malmros är på sin plats, som sett till att allt det praktiska kring själva datainsamlingen gått som på räls.

Jag vill också tacka min handledare Anders Bro för goda råd och konstruktiv kritik under uppsatsens tillblivelse. Slutligen riktar jag mig till de föräldrar som agerat respondenter för min uppsats. Utan er hade det inte blivit någon uppsats och ni är mycket modiga som ställt upp och pratat öppet och ärligt om ibland ganska svåra och påfrestande upplevelser. Ett stort, innerligt tack till er! Och ett litet särskilt tack till den förälder som under intervjun citerade sin sons egen speciella strategi för ilskekontroll och därmed gav upphov till uppsatsen titel.

Sara Hjalmarsson

1. INLEDNING

1.1. Bakgrund

Barn och unga som brottas med olika typer av beteendeproblem, t.ex. aggressivitet, utgör idag en omfattande grupp inom den svenska sociala barn- och ungdomsvården (Kaunitz & Strandberg 2009). Aggressivitet och utagerande beteende sågs förr som ett instinktivt mänskligt beteende, en medfödd drift som endast kunde reduceras genom någon form av aggressivt beteende. Numera visar forskning snarare att aggressivitet i första hand är ett inlärt beteende, som individen tar in genom att observera och imitera andra. Det aggressiva beteendet ses som en inlärd strategi för att handskas med frustrationer. Detta innebär således också att individen kan lära sig andra, mera socialt acceptabla strategier för att hantera sin frustration (Bandura 1973).

Under 1980-talet utvecklades i USA en behandlingsmetod för våldsbrottsdömda pojkar, vilken byggde på ovanstående antaganden om aggressivitet som ett inlärt beteende. Metoden kom att kallas Aggression Replacement Training (benämns härefter ART). Syftet med behandlingsmetoden är att stärka individens ilskekontroll, sociala färdigheter och moraliska resonerande, vilket skall förhindra återfall i normbrytande beteende (Socialstyrelsen 2009). Metoden är en s.k. multimodal behandlingsmetod, vilket innebär att behandlingen syftar till att parallellt arbeta med att stärka olika delar (ilskekontroll, sociala färdigheter samt moraliskt resonerande) av individens beteende för att därigenom uppnå en större behandlingseffekt (Goldstein, Glick & Gibbs 1998).

I Sverige introducerades ART som behandlingsmetod under 1990-talet. Implementeringen av ART i Sverige skedde främst på det statliga ungdomshemmet Sundbo, i nära samarbete med metodens grundare, Arnold P. Goldstein. Till en början användes metoden främst inom socialtjänstens öppenvård för barn och unga och på institutioner för sluten ungdomsvård (Kaunitz & Strandberg 2009). ART som behandlingsmetod saknar varumärkesskydd, vilket innebär att det till skillnad från många andra manualbaserade behandlingsprogram inte krävs någon licens för att få utöva metoden. Det står alltså vem som helst fritt att använda och modifiera/anpassa metoden efter eget tycke (Socialstyrelsen 2009). Detta har bidragit till att ART har fått stor spridning i Sverige. En karläggning av förekomsten av ART som behandlingsform visar att knappt hälften av Statens Institutionsstyrelses 35 ungdomshem bedriver ART i någon form. Också som öppenvårdsinsats är ART vanligt förekommande; 65 procent av kommunerna i urvalet och 80 procent av storstadsdelarna erbjuder ART i någon form inom socialtjänsten. ART har också i allt högre utsträckning kommit att bedrivas inom andra verksamheter, som t.ex. skolan och kriminalvården och det syns ett allt större intresse hos såväl socialarbetare och behandlingsassistenter som lärare och fritidspedagoger att utbilda sig till ART-instruktörer (Kaunitz & Strandberg 2009). Här i Sverige har också ett komplement kallat föräldra-ART blivit vanligt, i kombination med ART för barn/ungdomar. Därigenom erbjuds även föräldrarna att delta i särskilda föräldragrupper parallellt med att deras barn genomgår behandlingsprogrammet. (Hammerström 2006).

Trots den stora spridningen av ART i Sverige saknas ännu så länge formellt forskningsstöd för metoden. Socialstyrelsen genomför just nu en granskning av forskningsresultat kring ART som behandlingsmetod, vilken preliminärt beräknas vara klar i slutet av 2009. Innan granskningen är färdigställd kan metoden alltså inte betraktas som evidensbaserad (Socialstyrelsen 2009).

En av de kommuner i Sverige som erbjuder ART som öppenvårdsinsats inom socialtjänsten är Västerås. Man erbjuder där ART i en modifierad variant inom ramen för sin familjebehandlingsverksamhet. Med utgångspunkt i det bristande kunskapsläge som råder kring behandlingseffekterna av ART har familjbehandlingsverksamheten i Västerås Stad ett intresse av att utvärdera huruvida deras arbete med sin variant av ART har någon effekt på barnens beteende och föräldrarnas förhållningssätt gentemot sina barn. Detta i kombination med ett stort intresse hos författaren för olika former av familjebehandlande verksamhet har utmynnat i föreliggande uppsats.

1.2. Syfte och frågeställningar

Det övergripande syftet med denna uppsats är att beskriva och analysera ART som behandlingsmetod med hänseende på teoretiskt ursprung och praktisk tillämpning. Syftet är också att ställa ART i sin ursprungsform i relation till hur ART bedrivs inom socialtjänstens familjebehandlingsverksamhet i Västerås Stad och att med en kvalitativ ansats undersöka vilka eventuella upplevda effekter som denna variant av behandlingen har gett på en specifik grupp av barn. För att uppfylla dessa syften har följande frågeställningar formulerats för studien:

- Vilka är de teoretiska grunderna i ART som behandlingsmetod och hur skall den tillämpas i sitt grundutförande?

- Hur tillämpas metoden konkret i praktiska behandlingssituationer? - Vilka är metodens upplevda effekter?

- Finns det något som kan förändras i metoden avseende tillämpning och upplägg som skulle kunna förbättra den och göra den mer tillgänglig?

1.3. Avgränsningar

I föreliggande uppsats kommer en mängd teoretiska, empiriska och metodologiska avgränsningar att göras. Dessa kommer att beskrivas närmare under varje enskild rubrik. Dock finns några generella avgränsningar som görs nedan.

Först och främst är de frågeställningar som beskrivs ovan gällande tillämpning av ART som behandlingsmetod samt de upplevda behandlingseffekterna och eventuella förslag på förändringar begränsade till en specifik behandlingsgrupp om fem pojkar som genomgått ART:s ilskekontrollträning inom familjebehandlingsverksamheten i Västerås Stad. Studien är också avgränsad till dessa pojkars föräldrars upplevelser av eventuella förändringar i sina barns beteenden. Detta är en avgränsning som främst görs utifrån etiska aspekter, då de barn som deltagit i den aktuella ART-behandlingen är relativt unga. För ett utförligare resonemang kring denna avgränsning, se avsnittet Etiska överväganden i kapitlet Metod och material.

2. TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER

Följande kapitel tjänar förutom som utgångspunkt för den kommande analysen också som en resultatredovisning gällande det av studiens syfte som rör den teoretiska genomgången av ART som behandlingsmetod. Nedan kommer de teoretiska utgångspunkter som ART bygger på att presenteras. En av de viktigaste hörnstenarna i ART utgörs av delar i den s.k. sociala inlärningsteorin, utvecklad av Albert Bandura, varför denna kommer att beskrivas inledningsvis. Då ART bygger på

behandlingsprinciper hämtade från kognitiv beteendeterapi (KBT) kommer även en kort genomgång av denna behandlingsmetod och dess teoretiska grunder att göras. Slutligen följer en grundlig genomgång av ART med hänseende på metodens utveckling och dess praktiska tillämpning.

2.1. Social inlärningsteori

Den sociala inlärningsteorin är en omfattande teori utvecklad av Albert Bandura. I sin teori frångår Bandura andra inlärningsteoretiker, som t.ex. B. F. Skinners fokus på inlärning av beteenden genom belöningar och bestraffningar och genom egna erfarenheter. Bandura menar istället att en stor mängd mänskliga beteenden lärs in enbart genom att observera andra, genom s.k. observationsinlärning (Passer & Smith 2004). Bandura poängterar också att förstärkningar visserligen har betydelse för inlärningen av olika beteenden, men inte på något vis är en nödvändighet (Melin 2006).

Bandura (1977) menar att de allra flesta mänskliga beteenden lärs in genom att observera andra människor, som alltså kommer att fungera som modeller för olika beteenden. Genom att observera andra människor formas individens uppfattningar om hur olika beteenden kan användas och dessa uppfattningar kommer sedan att fungera som riktlinjer för hur individen skall agera i en viss given situation. Denna form av inlärning sparar mycket tid och energi för individen, som alltså inte behöver pröva sig fram genom s.k. trial and error. Bandura menar att mänsklig utveckling sker genom en interaktion mellan en aktiv individ, beteende och de omgivande miljöfaktorerna. Bandura införde för sin modell begreppet reciprok determinism (se figur 1).

Figur 1: Banduras reciproka

determinism. Kognitiva faktorer

Omgivnings- Beteende faktorer

Med denna modell som grund kan mänskligt beteende förstås som en tredelad reciprok process där beteende, kognition och miljö påverkar och orsakar varandra (Melin 2006). Genom att observera lär sig barnet konkreta förmågor, t.ex. genom att föräldrar, lärare eller andra vuxna avsiktligt agerar modeller, bl.a. när det gäller inlärningen av att prata och skriva. Men även rädslor och fobier, fördomar, preferenser och olika typer av socialt beteende lärs in genom att individen observerar modeller i sin omgivning (Passer & Smith 2004).

2.2. Kognitiv beteendeterapi

Melin (2006) beskriver kognitiv beteendeterapi (förkortas här efter KBT) som en terapiinriktning som syftar till att förändra människors beteende. Behandlingen skall syfta till att individen skall ges möjlighet att lära in nya sätt för att tänka, handla och lösa problem. Roth Ledley, Marx & Heimberg (2005) beskriver hur KBT bygger på en teoretisk grund hämtad från två skolor inom psykologin; den behavioristiska och den kognitiva. Behaviorismen bygger främst på John B. Watsons teorier om klassisk betingning. Watson menade att allt mänskligt beteende kan brytas ner i mindre komponenter som människor tillägnar sig genom enkla inlärningsprocesser som bygger på associationer mellan stimulin och responser. Även B. F. Skinner ses som en

förgrundsgestalt inom behaviorismen. Skinner förfinade Watsons teorier och utvecklade begreppet operant betingning, där organismen i samspel med sin omgivning lär in olika beteenden genom förstärkningar eller bestraffningar. Som Melin (2006) beskriver så har även Banduras sociala inlärningsteori spelar en viktig roll inom KBT. Framförallt har den sociala inlärningsteorin bidragit till en breddning av inlärningsperspektivet. Genom Banduras teorier kom inlärningsteorierna att även innefatta betydelsen av interna processer, som t.ex. uppmärksamhet, perception, minne och tolkningar.

Den kognitiva skolan som teoretisk grund för KBT inriktar sig helt och hållet på tankar och kognitiva processer. Den kognitiva terapin är främst förknippad med Aron T. Beck som utvecklade metoden under 1960-talet som en behandlingsform mot depression. Fokus i den kognitiva modellen ligger på att mänskligt beteende inte påverkas av de faktiska omständigheterna, utan snarare påverkas av hur vi uppfattar omständigheterna. Ett dysfunktionellt tankesätt ger därmed effekter på såväl individens sinnesstämning som beteende (Roth Ledley et al. 2005).

De behandlingsredskap som används inom KBT är t.ex.

- kognitiv omstrukturering, vilket innebär att individen får hjälp att identifiera, ifrågasätta och omformulera irrationella och missriktade tankar.

- exponering för problem- och ångestfyllda situationer. - träning i sociala färdigheter.

- avslappningstekniker.

- strukturerad problemlösning.

Gemensamt för alla dessa behandlingsredskap är att de bygger på inlärningsteorier där syftet är att träna bort tidigare irrationella samband mellan stimuli och respons och att istället lära in nya, mer adekvata samband (ibid.).

2.3. ART – en multimodal behandlingsmetod

ART som metod har sitt ursprung i USA, där den under 1980-talet utvecklades ur Arnold P. Goldsteins och hans kollegors mångåriga arbete med utagerande institutionsplacerade ungdomar (Kaunitz & Strandberg 2009). Till grund för metodens utvecklande ligger tanken att aggressioner hos barn och unga har många orsaker. Barn och unga med aggressivt beteende saknar t.ex. ofta relevanta färdigheter för att effektivt kunna fungera socialt, har svårigheter att kontrollera sitt känsloliv och har ett moraliskt resonerande som ligger på en mycket egocentrerad och konkret nivå (Goldstein et al. 1998). Goldstein och hans kollegor menade således att aggressioner består av tre olika komponenter; en emotionell, en beteendemässig samt en kognitiv. Behandlingar som är avsedda att minska aggressivitet bör rikta in sig på alla dessa tre komponenter för att nå bästa resultat (Kaunitz & Strandberg 2009). ART kom därför att utvecklas som en multimodal modell, vilket innebär att flera olika metoder används för att kunna arbeta med förändring av olika sidor av individens beteende och att ersätta oönskade beteenden med prosociala dito. De tre behandlingskomponenterna i ART utgörs av

ilskekontrollträning, social färdighetsträning och moralträning. När det gäller det

praktiska genomförandet av ett ART-program skall detta enligt den ursprungliga manualen pågå under en tioveckorsperiod, där varje vecka består av tre lektioner; en i

ilskekontrollträning, en i social färdighetsträning och en i moralträning(Goldstein et al. 1998).

2.3.1. Ilskekontrollträning

Ilskekontrollträningen, som utgör den emotionella behandlingskomponenten inom ART, bygger ursprungligen på den ryske psykologen Alexander Lurias forskning om hur barn lär sig att styra sitt yttre beteende med hjälp av ett inre tal, ett reflexivt resonerande med sig själv. Under 1970-talet utvecklades dessa teorier genom en belysning av sambandet mellan impulsivitet och en svag verbal kontroll. Det visade sig t.ex. att barn som hade ett mera reflekterande förhållningssätt pratade med sig själva på ett mer moget, instrumentellt och självstyrande sätt än vad barn som var impulsiva gjorde. Detta ledde till utvecklande av en självinstruktionsträning som behandling för impulsiva och aggressiva barn. Förfiningen av behandlingsmetoden gjordes sedan av Eva Feindler och det är utifrån hennes forskningsupptäckter som ilskekontrollträningen i ART utvecklats och då framför allt utifrån hennes modell responskedjan (se figur 2) (Goldstein et al. 1998).

Figur 2. Feindlers responskedja.

Igångsättare – externa händelser, t.ex. verbala eller fysiska påhopp,

vilket leder till interna tolkningar hos individen som provocerar fram ilska.

Signaler och kroppsreaktioner – fysiologiska och kinestetiska förnimmelser

som informerar individen om den fysiska spänningsnivån, i form av t.ex. spända käkar och snabbare andning.

Påminnelser – självinstruktioner som kan reducera eller förhindra uppkomsten

av ilska och aggressivitet, t.ex. att säga till sig själv att ta det lugnt.

Dämpare – metoder som i kombination med påminnelserna kan förhindra uppkomsten

av ilska och aggressivitet, som t.ex. att djupandas, att räkna baklänges från 100 eller att reflektera över de långsiktiga konsekvenserna av ett ilskeutbrott.

Självutvärdering – möjlighet att förstärka och/eller korrigera sitt sätt att hantera

den uppkomna situationen med hjälp av de föregående stegen i kedjan.

Behandlingen sker stegvis utifrån responskedjan, där målet är att stärka förmågan till självkontroll hos aggressiva barn och ungdomar. Barnet/den unge får först och främst hjälp att förstå att ilskan uppstår genom de egna uppfattningarna och tolkningarna (eller snarare missuppfattningar och misstolkningar) av andras beteende. Barnet får sedan lära sig att tolka sina kroppsliga signaler och tekniker för att reducera eller förhindra uppkomsten av ilska introduceras, först och främst genom modellering av instruktörerna men därefter genom egna övningar och rollspel. Teknikerna kan t.ex. utgöras av djupandning, att räkna baklänges eller att gå ifrån konfliktsituationen. Genom självutvärderingen lär sig sedan barnen att berömma och belöna sig själva för lyckade prestationer (Hammerström 2006).

Ett viktigt element inom ilskekontrollträningen är också att barnet/den unge får lära sig den s.k. S-B-K-modellen. S-B-K står för Situation-Beteende-Konsekvens och

barnet/den unge får lära sig att varje konfliktsituation har tre på varandra följande steg enligt figur 3 (Goldstein et al. 1998).

Figur 3. S-B-K-modellen.

Situationen som utlöser konflikten Beteendet som utgör en respons på

situationen Konsekvensen av beteendet, för individen själv och för andra.

Ett annat viktigt element inom ilskekontrollträningen utgörs av hemuppgifter. Dessa hemuppgifter består av en s.k. struljournal, där barnen får föra journal över situationer då ilska uppkommit. Journalen innefattar bl.a. vart situationen uppstod, vem/vad som förorsakade ilskan, hur barnet hanterat situationen, graden av upplevd ilska samt utvärdering av hur bra man anser sig ha hanterat situationen (ibid.).

2.3.2. Social färdighetsträning

Den sociala färdighetsträningen kallas även interpersonell färdighetsträning (eng.

skillstreaming) och är den beteendemässiga behandlingskomponenten inom ART. Under

1970-talet påbörjades ett arbete med en behandlingsmetod för institutionsplacerade ungdomar som kom att kallas strukturerad inlärning. Metoden döptes sedermera om till interpersonell färdighetsträning, vilken alltså kom att bli en av behandlingsmetoderna inom ART (Goldstein et al. 1998).

Metoden baserades på en ny form av psykologisk behandling som växte fram under denna period – träning av psykologiska färdigheter. Grunden till träningen i psykologiska färdigheter ligger i både pedagogiken och psykologin. Att lära ut önskvärda, prosociala beteenden är och har egentligen alltid varit ett viktigt mål för utbildningssystemet. Inom psykologin började man också allt mer se psykoterapeutisk behandling som en lärandeprocess och beteendeterapin fick på så sätt en allt mer framträdande roll och kan ses som den egentliga föregångaren till träning i psykologiska färdigheter. Framför allt kom Albert Banduras sociala inlärningsteori att lägga grunden för den psykologiska färdighetsträningen. Under 1980-talet kom den sociala färdighetsträningen sedan att kombineras med ilskekontrollträning och moralträning för att således alltså bli den mera omfattande metoden ART (ibid.).

Rent praktiskt består metoden av ett antal undervisningssessioner i social färdighetsträning. ART-instruktörerna förevisar olika rollspel för deltagarna där de prosociala beteendena/färdigheterna förevisas. Deltagarna får sedan själva i rollspel öva och repetera dessa beteenden under vägledning av ART-instruktörerna. Deltagarna uppmuntras och instrueras samt får återkoppling på hur väl de lyckas matcha förebilderna. Deltagarna uppmuntras sedan genom hemuppgifter att delta i olika typer av aktiviteter, i skolan, i hemmet, på fritiden etc., som kan befästa de nyinlärda sociala färdigheterna. Totalt finns i programmet 50 olika sociala färdigheter, alltifrån grundläggande sociala färdigheter som att lyssna eller säga tack, till mera avancerade, som att ge och ta instruktioner och att be om ursäkt. Även färdigheter för att kunna hantera stress, känslor och aggressioner omfattas, liksom att lära sig att bemöta anklagelser, att förstå andras känslor och att undvika slagsmål. Även planeringsfärdigheter innefattas, som t.ex. att sätta upp ett mål eller att koncentrera sig på en uppgift (ibid.).

2.3.3. Moralträning

Moralträningen utgör den kognitiva behandlingskomponenten inom ART och syftar till att förstärka förmågan till moraliskt resonerande hos barnet/den unge. Det har visat sig att utfallet av behandlingsprogram för barn och ungdomar med antisocialt beteende till stor del är beroende av att programmet också innehåller en moralisk komponent. Träning i moraliskt resonerande bidrar till att nya inlärda prosociala beteenden i större utsträckning kan befästas och vidmakthållas av barnet/den unge, bl.a. genom en större insikt i vad som är socialt acceptabelt och vilka effekter individens antisociala beteende kan få för andra människor. Detta är också anledningen till att träning i moraliskt resonerande kommit att ingå i ART (Goldstein et al. 1998).

Den teoretiska grunden till denna behandlingskomponent ligger i Jean Piaget och Lawrence Kohlbergs kognitiva utvecklingsteori om sociomoralisk utveckling. Enligt denna teori utvecklas barns förmåga till socialt perspektivtagande och moraliskt resonerande genom interaktion med andra människor. Utvecklingen sker genom olika stadier och den moraliska nivån går från att vara ytlig och pragmatisk till att handla mer om ömsesidighet och mogen förståelse för moraliska normer och värderingar. En fördröjd sociomoralisk utveckling kan innebära en utdragen omogenhet, d.v.s. att barnet/den unge inte följer en normal utvecklingstakt i sitt moraliska resonerande och detta får konsekvenser på såväl tankesätt som beteende. Det har t.ex. visat sig att ungdomar med beteendeproblem på frågan varför moraliska värderingar som ärlighet och respekt för andras egendom är viktiga, anger skäl som visar på omognad och försenad utveckling när det gäller det moraliska resonerandet. Dessa barn/ungdomar har inte getts tillräckliga möjligheter att anta andra människors roller och perspektiv (ibid.).

Men en fördröjd sociomoralisk utveckling kan också innebära kognitiva förvrängningar. Den främsta av dessa förvrängningar är självcentrerade tankefel, som avspeglar ett mycket egocentrerat perspektiv. Denna förvrängning är helt naturlig i såväl tankesätt som beteende när det rör sig om små barn. I en normal utvecklingsgång minskar dock detta egocentriska perspektiv med ökande ålder och erfarenheter, men hos barn och unga med beteendeproblem har denna utveckling alltså blivit fördröjd. Andra kognitiva förvrängningar kan t.ex. vara att individen bagatelliserar konsekvenserna av sitt eget asociala beteende eller att individen skyller sitt destruktiva beteende på externa faktorer (ibid.).

Träningen i moralisk resonerande inom ART syftar helt enkelt till att främja utvecklingen av den sociomoraliska bedömningsförmågan hos barn och unga med beteendeproblematik. Träningen handlar om att fatta sociala beslut inom ramen för en gruppdiskussion. Målet är att ART-instruktörerna skall leda individerna framåt i de naturliga stadierna för moralisk och kognitiv utveckling, vilket skall resultera i att barnen/ungdomarna får verktyg att fatta mer mogna beslut i sociala situationer. Träningen utgår från tio problemsituationer, en för varje session. Frågorna som följer på varje situation hjälper barnen/ungdomarna att utforska kognitiva förvrängningar och belyser innebörden av moraliska värderingar som t.ex. att hålla ett löfte, att tala sanning och att hjälpa andra. Genom resonerande och interaktion i gruppen är tanken att barnen/ungdomarna skall kunna utveckla sin förmåga att resonera moraliskt kring olika sociala situationer (ibid.).

2.3.4. Föräldra-ART

ART som behandlingsmetod kan också stärkas upp ytterligare genom s.k. familje- eller föräldra-ART, parallellt med barnets/den unges behandling. Genom att undervisa

föräldrarna i ART ökar möjligheterna att de kan hjälpa sina barn att upprätthålla och stärka de färdigheter som barnen lärt in i ART-undervisningen. Föräldragrupper kan också fylla ett mycket viktigt syfte för föräldrarna, genom att stärka dem i deras roller, t.ex. genom att de ges möjlighet och tillfälle att dela sina ofta ganska påfrestande erfarenheter med andra föräldrar som befinner sig i en liknande situation. Det är framför allt fyra områden som ses som centrala i involveringen av föräldrarna; förbättrad föräldrakompetens, ökad empati mellan familjemedlemmarna, samt förbättrade kommunikations- och konfliktstrategier. I familjer med hög konfliktnivå tenderar klimatet att vara relativt negativt, med få uppskattande och uppmuntrande ord och komplimanger. I sådana familjer är kommunikationsmönstren också ofta dysfunktionella, på så vis att ljudnivån ofta är hög och att missförstånd lätt uppstår. Det blir därför extra viktigt att inrikta arbetet även på föräldrarna (Hammerström 2006).

Det syfte med föräldra-ART som handlar om att föräldrarna skall kunna uppleva stöd från andra i samma situation kan ytterst säga vara inspirerat av termen empowerment. Payne (2008) beskriver hur empowerment som en teoribildning inom socialt arbete t.ex. kan ta sig uttryck i s.k. självhjälpsgrupper. En viktig del inom empowermentbegreppet handlar om klienternas delaktighet och en uppskattning av gemenskap mellan människor med liknande problem eller svårigheter. Empowermentarbete kan också handla om att validera och bekräfta människors känslor och svåra upplevelser och erfarenheter.

Essén (2003) skriver att självhjälpsgrupper blir allt vanligare som komplement till annan behandling, inom såväl medicinsk som psykologisk och psykosocialt inriktat behandlingsarbete. Kriser och svårigheter är i dagens samhälle ofta en privat angelägenhet som det kan vara svårt att prata med andra om. Självhjälpsgrupper fyller på så vis en viktig roll, där människor med liknande problematik kan söka stöd och kraft hos varandra, genom att dela erfarenheter. Det yttersta syftet med självhjälpsgrupper är att dela med sig av sin erfarenhet och att deltagarnas gemensamma erfarenheter och kunskaper skall betraktas som en stor kunskapsbank som kan komma andra i gruppen till gagn. Självhjälpsgrupper ger ofta deltagarna en stor känsla av lättnad och säkerhet, då många upplever det enklare att dela med sig av svåra erfarenheter med andra som befinner sig i en liknande situation. En stor del handlar om att minska känslor av skuld och skam. Självhjälpsgrupper har tidigare varit helt frikopplade från professionellt deltagande, men det blir allt vanligare att t.ex. professionella socialarbetare deltar som ett extra stöd i verksamheten.

3. TIDIGARE FORSKNING

I detta kapitel kommer tidigare forskning om ART:s effekter att redovisas. Studier av såväl programutvärderarna själva som oberoende forskare finns representerade. Studierna är gjorda i USA, Sverige och Norge, från 1987 och framåt. Sist i kapitlet följer en sammanfattning av de forskningsresultat som presenteras i kapitlet samt en kort genomgång av argument för och emot ART som behandlingsmetod och bruket av manualstyrda beteendemodifierande behandlingsprogram i allmänhet.

3.1. Programkonstruktörernas utvärderingar

Totalt har fyra utvärderingar av ART gjorts av dess konstruktörer, varav två har genomförts i institutionsmiljö och två inom öppenvård (Goldstein & Glick 1994). Dessutom har en studie gjorts där ART har kombinerats med en annan gruppmetodik kallad EQUIP (Equipping Youth to Help One Another) i institutionsmiljö (Leeman, Gibbs & Fuller 1993).

De två renodlade ART-utvärderingarna i institutionsmiljö genomfördes med en kvasiexperimentell forskningsdesign på två olika anstalter i USA (Annsville och MacCormick). Totalt deltog 60 respektive 51 intagna pojkar från de båda anstalterna i studien. Målet med utvärderingarna var att undersöka ART:s effekter med hänseende på tillägnandet av sociala färdigheter, ilske- och impulskontroll samt i vilken utsträckning nya beteenden och färdigheter kunde generaliseras till nya situationer (Goldstein & Glick 1994). Pojkarna delades slumpmässigt in i behandlings- och kontrollgrupperna där behandlingsgrupperna genomgick ett fullskaligt ART-program. Analys av de båda studiernas resultat visade att pojkarna i behandlingsgrupperna i jämförelse med kontrollgrupperna både tillägnade sig och lärde sig att generalisera fyra respektive fem av de 10 sociala färdigheterna som behandlats i programmet. Vid Annsville syntes också signifikanta förbättringar gällande utagerande beteende och impulsivitet hos behandlingsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Skillnaderna var signifikanta både med hänseende på det faktiska antalet incidenter och på intensiteten i de utagerande/impulsiva beteendena. Vid MacCormick uppvisade inga motsvarande skillnader mellan behandlings- och kontrollgrupp. När det gäller det moraliska resonerandet syntes signifikanta förbättringar hos behandlingsgruppen vid MacCormick, i jämförelse med kontrollgruppen. Vid Annsville däremot syntes inga signifikanta förbättringar i det moraliska resonerandet hos behandlingsgruppen jämfört med kontrollgrupperna. Vid uppföljning tre månader efter deltagarnas frigivning visade det sig också att de pojkar som genomgått ART bedömdes ha en överlägsen samhällelig funktionsnivå i jämförelse med de pojkar som inte genomgått ART under sin tid på institution (ibid.).

När det gäller programkonstruktörernas utvärderingar av ART som öppenvårdsinsats har även dessa genomförts med en kvasiexperimentell design. Den första utvärderingen skedde inom ramen för ett eftervårdsprojekt i New York, USA. 84 ungdomar som nyligen frigivits från olika typer av institutioner randomiserades till behandlings- eller kontrollgrupper. I den ena behandlingsgruppen genomgick ungdomarna ett fullskaligt ART-program samtidigt som deras föräldrar eller någon annan nära anhörig deltog i föräldra-ART. I den andra behandlingsgruppen genomgick enbart ungdomarna ett fullskaligt ART-program. Kontrollgruppen fick ingen insats alls. Analys av resultaten visade att de båda behandlingsgrupperna inte skiljde sig signifikant från varandra, däremot syntes en signifikant skillnad jämfört med kontrollgruppen när det gällde en övergripande förbättring av sociala färdigheter liksom självskattningar av ilskenivå i olika provocerande situationer. Det visade sig också under en uppföljningsperiod om sex månader att signifikant färre ungdomar ur de båda behandlingsgrupperna återföll i kriminalitet (15 respektive 30 %), i jämförelse med kontrollgruppen (43 %) (ibid.).

Även den andra utvärderingen av ART som öppenvårdsinsats genomfördes i New York, USA. Deltagarna i studien var pojkar och flickor mellan 14 och 19 år, där alla tillhörde olika ungdomsgäng. Totalt var 12 gäng representerade. Sex av gängen valdes slumpmässigt ut för att genomgå ett modifierat intensivt ART-program under åtta månaders tid. De övriga sex gängen fungerade som kontrollgrupp. Genom pre- och posttest kunde programkonstruktörerna visa på signifikanta förbättringar av sociala färdigheter hos gruppen som genomgått ART i jämförelse med kontrollgruppen. Dock visade sig ingen skillnad i ilskekontroll. Under en uppföljningsperiod om åtta månader visade det sig också att återfall i kriminalitet var signifikant lägre i gruppen som genomgått ART (13 %) jämfört med kontrollgruppen (52 %) (ibid.).

Det har som nämndes ovan också gjorts en studie av programkonstruktörerna där ART kombinerades med en annan gruppmetodik, EQUIP (Leeman et al. 1993). EQUIP är en modifierad form av metoden Positive Peer Culture, vilken bygger på att ungdomar som själv haft antisocial problematik leder grupper där de hjälper andra ungdomar som har liknande problematik som de själva haft. I studien ingick 57 pojkar på en anstalt i USA, som fördelades slumpmässigt mellan en behandlingsgrupp och två kontrollgrupper. Behandlingsgruppen genomgick en kombination av ART och EQUIP, vilket gav signifikanta förbättringar gällande sociala färdigheter och uppförande på institutionen, jämfört med kontrollgrupperna. Dock fanns ingen skillnad mellan behandlingsgruppen och kontrollgrupperna gällande de moraliska färdigheterna. Uppföljning av eventuellt återfall i kriminalitet gjordes efter sex och 12 månaders tid efter frigivning. Vid sexmånadersuppföljningen fanns ingen signifikant skillnad mellan behandlingsgrupp och kontrollgrupp. Vid 12-månadersuppföljningen fanns dock en signifikant skillnad, då 15 % av behandlingsgruppen hade återfallit i kriminalitet/droger, i jämförelse med 35 % respektive 40 % i de båda kontrollgrupperna (ibid.).

3.2. Övriga internationella utvärderingar och studier av ART

Förutom programkonstruktörernas utvärderingar finns ytterligare tre amerikanska studier som på olika sätt utvärderar ART:s effekter. Coleman, Pfeiffer & Oaklands (1992) studie genomfördes på en institution för barn och unga med beteendestörningar. Totalt deltog 39 ungdomar som slumpmässigt fördelades mellan en behandlingsgrupp som genomgick ART och en kontrollgrupp. Studiens resultat visade på signifikanta skillnader mellan behandlingsgrupp och kontrollgrupp enbart när det gällde kunskaper om sociala färdigheter. Behandlingsgruppen visade alltså inte någon signifikant förbättring jämfört med kontrollgruppen när det gällde reellt beteende. Att behandlingsresultat uteblir menar författarna kan hänga samman med att deltagarna initialt hade en låg aggressionsnivå och därför inte dragit nytta av behandlingen. Författarna menar också att avsaknaden av effekter kan bero på ett för litet urval.

Även Nugent, Bruley & Allen (1999) har studerat effekterna av ART i en institutionell kontext. Studien är inriktad på eventuella effekter på antisocialt beteende hos pojkar och flickor boende på en form av öppen institution. Studien är gjord utan kontrollgrupp och randomiserat urval. Studien pågick under ca 1,5 års tid och totalt deltog 522 barn och unga. En s.k. interrupted time series-design användes i studien, där data över barnens/ungdomarnas antisociala beteenden samlades in under en period om ca 10 månader. Därefter implementerades ART i en komprimerad form och man fortsatte att dokumentera barnens/ungdomarnas antisociala beteenden precis som innan implementeringen. Som utfallsmått användes ett dygnsgenomsnitt av antisociala beteenden per inskriven pojke/flicka. Studiens resultat visade en signifikant minskning av dygnsgenomsnittet av antisociala beteenden hos flickor efter implementeringen av ART. För pojkarna visade det sig att man endast kunde se positiva effekter av ART då det fanns färre än nio pojkar inskrivna samtidigt vid institutionen.

ART har också utvärderats genom en systematisk jämförelse av kostnadseffektiviteten hos olika behandlingsprogram för kriminella ungdomar (Barnoski 2004). ART implementerades som en straffpåföljd för kriminella ungdomar vid 26 olika ungdomsdomstolar i USA. Totalt deltog 1229 dömda ungdomar som slumpmässigt fördelades mellan behandlingsgrupp och kontrollgrupp där behandlingsgruppen genomgick ART enligt ursprungsmanualen och kontrollgruppen fick av domstolen ordinarie insatser. Barnoski (ibid.) reserverar sig dock för att

randomiseringen mellan behandlings- och kontrollgrupp har skiljt sig åt mellan olika domstolar och att undantag därför kan ha gjorts. Som utfallsmått användes återfall i kriminalitet med uppföljning efter sex, 12 och 18 månader. Ingen av uppföljningarna visade på signifikanta skillnader mellan behandlingsgrupp och kontrollgrupp gällande återfall i kriminalitet. Däremot visade det sig att i behandlingsgrupperna tillhörande de domstolar som hade ART-instruktörer som rankades som kompetenta eller mycket kompetenta hade endast 19 % återfallit i kriminalitet vid 18-månadersuppföljningen, jämfört med 43 % i kontrollgrupperna. Vid de domstolar som inte hade ART-instruktörer som rankades som kompetenta fanns inga sådana skillnader mellan behandlings- och kontrollgrupperna. Författaren drar ur det slutsatsen att ART-instruktörernas kompetens och engagemang är den viktigaste faktorn för ett lyckat behandlingsresultat (ibid.).

Även två norska studier av ART:s effekter har genomförts. Moynahan & Strømgrens (2005) studie har undersökt effekterna av ART hos norska barn och ungdomar med aggressivt beteende. 39 barn och ungdomar fördelades slumpmässigt i behandlings- eller kontrollgrupper. Lärare och elevassistenter i barnens och ungdomarnas skolor utbildades till ART-instruktörer och höll sedan i ART-behandlingen för behandlingsgrupperna. Behandlingsgrupperna genomgick fullskaliga ART-program enligt manualen. När det gällde resultaten för ungdomarnas sociala färdigheter visade varken behandlingsgruppen eller kontrollgruppen någon förbättring från pre- till posttest. Inte heller när det gällde beteendeproblem kunde någon skillnad från pre- till posttest urskiljas, vare sig för behandlings- eller kontrollgrupp. När det gäller resultaten för barnen däremot, syntes en signifikant förbättring inom de sociala färdigheterna mellan pre- och posttest för behandlingsgrupperna. Även när det gällde beteendeproblem syntes en signifikant förbättring mellan pre- och posttest hos behandlingsgrupperna. Kontrollgrupperna uppvisade ingen skillnad. Angående de uteblivna effekterna hos ungdomarna förklarar författarna detta med att urvalet var mycket litet samt att både behandlings- och kontrollgruppen har ett medelvärde för såväl sociala färdigheter som beteendeproblem som låg inom ett normalspann redan före interventionen. Ur detta faktum drar författarna stödda på ART:s ursprungliga syfte, att ersätta aggressiva beteenden med prosociala dito, slutsatsen att endast ungdomar som har en uttalad förhöjd aggressionsnivå bör rekommenderas att genomgå ART.

I den andra norska studien deltog 65 barn och ungdomar från olika skolor och institutioner. Genom randomisering fördelades deltagarna i behandlings- och kontrollgrupper, där behandlingsgrupperna genomgick ART i en något modifierad form och kontrollgrupperna enbart fick ordinarie utbildning/behandling. Behandlingsgrupperna uppvisar signifikanta förbättringar inom såväl ilskekontroll som sociala färdigheter, medan inga liknande förbättringar syns i kontrollgrupperna. Särskilt glädjande är det enligt författarna att behandlingsgrupperna i jämförelse med kontrollgrupperna uppvisar signifikanta förbättringar i det moraliska resonerandet, trots att denna komponent getts relativt litet utrymme i ART-programmet. Enligt författarna själva är detta den första skandinaviska studien som har kunnat påvisa positiva effekter av ART som behandlingsmetod. Författarna menar också att behandlingseffekterna varit stabila också i andra kontexter än där de först lärdes in (Gundersen och Svartdal 2006).

3.3. ART i en svensk kontext

När det gäller ART som behandlingsmetod i Sverige har den som nämndes inledningsvis fått mycket stor spridning, både som behandlingsmetod i såväl öppen- som slutenvård, men också som en slags preventiv insats inom t.ex. skolan (Kaunitz & Strandberg 2009). Som också nämndes inledningsvis genomför Socialstyrelsen för närvarande en forskningsgenomgång av ART som behandlingsmetod, vilken preliminärt beräknas vara klar i slutet av 2009 (Socialstyrelsen 2009). Men än så länge finns alltså inga resultat från denna genomgång publicerade och således inget som från Socialstyrelsen formellt bestyrker metoden som evidensbaserad. När det gäller forskningsresultat av ART:s behandlingseffekter i en svensk kontext finns egentligen endast en större studie att tillgå, gjord av Holmqvist, Hill & Lang (2005; 2009). Studien bygger på en jämförelse mellan fyra olika statliga ungdomshems behandlingsmetoder. Två ungdomshem har använt sig av ART i kombination med teckenekonomi medan de två andra har använt sig av en relationell, förtrogenhetsbaserad institutionsbehandling, med grund i objektrelationsteori och psykodynamiska utvecklingspsykologiska modeller (Holmqvist et al. 2005; 2009). För studien har en kvasiexperimentell forskningsdesign använts och totalt har 57 tonårspojkar deltagit. Vid de två institutioner som använde sig av ART i kombination med teckenekonomi har pojkarna genomgått ett modifierat ART-program. Vid de två andra institutionerna användes ett behandlingsprogram som baserades på relationen mellan personal och ungdomar. Som utfallsmått användes återfall i kriminalitet. Uppföljning skedde två år efter utskrivning och resultaten visade att de allra flesta av pojkarna hade återfallit i någon form av kriminalitet. Det fanns inte heller någon signifikant skillnad mellan de pojkar som behandlats med ART kombinerat med teckenekonomi och de som behandlats med relationsinriktad metod.

ART har i Sverige också kommit att tillämpas i allt större utsträckning inom andra kontexter än den rent behandlingsmässiga. T.ex. används ART på många håll i skolor, som ett slags allmänt förhållningssätt för att främja en positiv undervisningsmiljö (Hammerström 2006). Metoden har enligt författaren också visat sig ge goda effekter hos barn med introverta emotionsstörningar, som t.ex. asocialitet, depression eller ångest och oro. Detta har sin grund i att metoden anses lära ut generella tekniker för att fungera i sociala situationer, något som även barn med nyss nämnda problematik kan dra nytta av i lika stor utsträckning som aggressiva och utagerande barn.

3.3.1. ART i Västerås

Vid familjebehandlingen i Västerås Stad har man valt att arbeta separat med de olika komponenterna i ART. Detta är en avvägning som gjorts utifrån att det är mycket tidskrävande att arbeta med alla tre delarna i ART parallellt, vilket skulle kräva tre sessioner per vecka. Familjebehandlingen i Västerås Stad har därför valt att först och främst erbjuda ilskekontrollträningen. Därefter finns det möjlighet att fortsätta med den sociala färdighetsträningen och föräldrar och barn så önskar och tycker sig vara i behov av det. På samma sätt har man också valt att organisera föräldra-ART parallellt med barnens behandling. Att man valt att i första hand lägga fokus på ilskekontrollträningen motiverar de ansvariga vid familjebehandlingen med att man därigenom kan kartlägga andra stora delar av barnets sociala funktionsnivå och uppmärksamma vad som behöver arbetas med, både vad gäller ilskekontroll, sociala färdigheter och moraliskt resonerande.

3.4. Kvalitativa studier av ART

Några större studier om de subjektivt upplevda behandlingseffekterna finns egentligen inte att tillgå. De få studier som överhuvudtaget haft ett kvalitativt fokus utgörs av examensarbeten och studentuppsatser på C-nivå. Blad & Oskarsson (2008) redovisar i sin uppsats resultat från kvalitativa intervjuer med ART-instruktörer, lärare och elevassistenter om deras upplevelser av ART:s effekter på barn med beteendeproblem. Studiens resultat pekar enbart på positiva upplevda effekter av ART, så till vida att respondenterna anser att de aktuella barnen utvecklats såväl emotionellt som socialt och moraliskt. De kan dessutom peka på en förbättring i koncentrationsförmåga och minskad vinstorientering till förmån för ett mera altruistiskt förhållningssätt hos barnen. Studien visar också på upplevda förbättringar inte bara hos de enskilda barnen, utan även i deras respektive skolklasser.

Fröberg & Brobacke (2008) har genomfört en kvalitativ studie om institutionsplacerade ungdomars uppfattningar och upplevelser av ART som behandlingsmetod. Resultaten är även här övervägande positiva, då de intervjuade ungdomarna upplever sig ha förbättrat såväl sina sociala färdigheter och sitt moraliska resonerande. Framför allt har respondenterna upplevt ilskekontrollträningen som positiv, vilken har gett handgripliga och användbara tekniker för att dämpa och kontrollera sin ilska. Även Lennborg & Zuber (2008) visar i sin uppsats där de intervjuat ungdomar om deras subjektiva erfarenheter om ART på positiva behandlingsresultat. Ungdomarna tycker sig själva ha förbättrat såväl sina sociala färdigheter som moraliska resonerande och även kunnat tillägna sig konkreta strategier för ilskekontroll. Ungdomarna pekar ut ART som något av en vändpunkt och som bidrog till en märkbar förändring i deras beteende, bl.a. genom att de upplevde sig själva som mycket lugnare efter ART-programmet samt att de tyckte sig ha blivit bättre på att kommunicera på ett konstruktivt sätt.

3.5. Vad talar för och emot ART som behandlingsmetod?

De forskningsresultat som redovisats ovan är långt ifrån entydiga. Framförallt visar programkonstruktörernas egna utvärderingar på genomgående positiva resultat, medan andra, oberoende studier är mera divergerande. Många av de studier som presenterats ovan är gjorda på små urval, vilket ytterligare bidrar till svårigheter att kunna se samstämmiga resultat. Viktiga sammanfattningar som ändå kan göras är att flera studier pekar på att resultat tycks utebli då deltagarna initialt inte har en förhöjd aggressionsnivå (Coleman et al. 1992; Moynahan & Strømgren 2006) samt att kompetenta ART-tränare tycks vara en viktig komponent för att nå goda behandlingsresultat (Barnoski 2004). Detta indikerar att ART enbart bör användas som behandlingsmetod givet de rätta förutsättningarna, som t.ex. för individer som faktiskt har en förhöjd aggressionsnivå och enbart med kunniga och välutbildade instruktörer.

Rent allmänt brukar det också riktas en del kritik mot olika former a manualstyrda behandlingsprogram för socioemotionella störningar. Den kanske mest omfattande och viktigaste kritiken handlar om s.k. generaliseringssvårigheter. Detta innebär att det ligger stora svårigheter i att säkerställa i vilken omfattning barn och ungdomar kan generalisera de färdigheter de lär sig inom ramen för programmet till det vardagliga livet och situationer utanför behandlingsmiljön. Det finns också stora betänkligheter då det gäller vidmakthållandet av de färdigheter som lärs ut, d.v.s. att det är svårt att veta om behandlingen ger någon effekt på lång sikt. Vidare finns kritik riktat mot behandlingsformer som ART där man sammanför barn/unga med likartade negativa beteenden och som handlar om att det finns en risk att barnen/ungdomarna därmed

influeras av varandras negativa beteenden (Johannessen 1997). Annan kritik som riktats mot beteendemodifierande manualstyrda behandlingsprogram i allmänhet har också att göra med att de ofta saknar perspektiv som rör beteendets ursprungliga orsak och långsiktiga konsekvenser och istället enbart fokuserar på att förändra beteenden som i sin sociala kontext betraktas som icke önskvärda. Det rör sig också om kritik som handlar om att manualstyrda program gör anspråk på att vara en allmängiltig lösning på sociala problem, utan att ta hänsyn till individuella skillnader (Levin 2000). En vanlig kritik mot manualbaserade behandlingsmetoder utgörs också av att det ofta förekommer bristande programtrohet, det vill säga hur likt programmet används i förhållande till den ursprungliga designen. Manualbaserade behandlingsmetoder utvecklas och utvärderas i en specifik samhällelig och kulturell kontext. När metoden sedan skall implementeras inom en annan kontext är det vanligt att endast de delar och komponenter som anses mest passande plockas ut för praktisk användning. Detta gör att det blir omöjligt att uttala sig om behandlingsmetodens effekter inom ramen för den nya kontexten, vilket i sin tur kan hota metodens rykte (Kaunitz & Strandberg 2009).

Samtidigt finns det mycket som talar för att strukturerade behandlingsprogram ger goda behandlingseffekter. Kaunitz och Strandberg (ibid.) visar t.ex. i sin genomgång av metaanalyser av studier om KBT som behandlingsmodell att det finns gott stöd för sådana typer av program. ART går oftast inte att urskilja som specifik behandlingsmodell utan metaanalyserna är snarare inriktade på KBT-program generellt. Analyserna visar t.ex. att en bidragande orsak till att sådana metoder är verkningsfulla är att de har en tydlig teoretisk förankring i vad som minskar eller ökar risken för förekomsten av olika sociala problem. Andra orsaker är t.ex. att denna typ av behandlingsprogram kombinerar undervisning med praktisk träning av sociala färdigheter och att programmen är adekvata sett ur ett utvecklingsmässigt och sociokulturellt perspektiv.

4. METOD OCH MATERIAL

I detta kapitel beskrivs hur aktuell litteratur anskaffats, hur studien designats samt hur insamling och analys av det empiriska materialet genomförts. I detta kapitel förs även en diskussion om studiens reliabilitet och validitet samt om de etiska överväganden som gjorts i samband med datainsamlingen och avrapporteringen av det insamlade materialet.

4.1. Litteratur

För anskaffning av relevanta vetenskapliga publikationer i internationella tidskrifter har databaserna Social Services Abstract, PsychINFO och PsychARTICLES använts. Även den ämnesövergripande svenska databasen Artikelsök har använts. Urvalet av vetenskapliga artiklar har begränsats till artiklar som funnits tillgängliga i fulltextformat samt enbart till artiklar publicerats i fackgranskade tidskrifter, s.k. peer-rewied journals. Urvalet är dessutom begränsat till studier som rör ART för barn/ungdomar, vilket alltså innebär att eventuella studier om ART som behandlingsmetod för vuxna valts bort, dels p.g.a. att föreliggande uppsats är inriktad på ART för barn, men också för att barn/ungdomar är metodens ursprungliga målgrupp.

För de engelskspråkiga databaserna har sökorden Aggression Replacement Training,

aggression, children och youth använts. För Artikelsök har Aggression Replacement Training använts som sökord. Även svenska DiVA (Digitala Vetenskapliga Arkivet) har

använts för sökning av andra examensarbeten och uppsatser som berör ART:s behandlingseffekter, då med sökordet Aggression Replacement Training.

Den litteratur som använts för uppsatsens teoretiska avsnitt har anskaffats via sökning i Örebro Universitetsbiblioteks katalog. De sökord som använts har varit

Aggression Replacement Training, ART, aggression, social learning theory/social inlärningsteori, kognitiv beteendeterapi och KBT. För anskaffning av relevant

metodlitteratur har sökorden forskningsmetod, kvalitativ metod och intervju använts.

4.2. Källkritik

En stor del av den litteratur som har använts för föreliggande uppsats teoretiska delar är skriven och producerad av skaparna av ART som behandlingsmetod. Detta kan naturligtvis innebära ett problem, då informationen riskerar att bli onyanserad. Det kan därför finnas anledning att reflektera över hur detta påverkar denna studie. Bl.a. syns det tydligt i en genomgång av tidigare forskning inom området att programkonstruktörerna överlag påvisar mycket mera positiva utvärderingsresultat än andra, oberoende forskare gör. Kaunitz & Strandberg (2009) menar att det inte behöver vara så att programkonstruktörerna är partiska i sina utvärderingar, utan att de per automatik har en större programtrohet än andra, obundna forskare och därmed får delvis divergerande resultat jämfört med andra studiers resultat. Trots det finns det anledning att vara reflekterande i genomgången av material som producerats av programkonstruktörerna och att anta ett kritiskt förhållningssätt i relation till dessa forskningsresultat.

4.3. Design

För denna uppsats har en kvalitativ design valts. Den kvalitativa designen motiveras dels av att uppdragsgivarna, familjebehandlingen i Västerås Stad, har ett intresse i att undersöka de upplevda effekterna av sin ART-verksamhet i en specifik behandlingsgrupp. Men valet av en kvalitativ design hänger också samman med det faktum att den befintliga forskningen om ART:s behandlingseffekter nästan uteslutande utgörs av kvantitativa studier. Författaren har därför funnit det intressant att undersöka även de mera subjektiva upplevelserna och erfarenheterna av ART som behandlingsmetod och dess eventuella effekter. Med tanke på att utbudet av kvalitativ forskning om ART:s behandlingseffekter är mycket begränsat kan valet av en kvalitativ design också motiveras av ett intresse för forskningsfältet i stort.

4.4. Urval och bortfall

För studien har ett s.k typical case-urval använts. Typical case-urval är en form av ändamålsenlig urvalsmetod (purposive sampling). Detta är ofta den urvalsmetod som används i kvalitativa studier, då forskningssubjekten väljs ut på grund av att han/hon antas besitta för studien relevant information. En ändamålsenlig urvalsmetod är inte randomiserad och kan därför inte generaliseras till en större population (Marlow 2005). Denna studie syftar dock inte till att kunna dra några generella slutsatser, utan intresserar sig istället för en specifik grupp individers subjektiva upplevelser och erfarenheter varför ett typical case-urval anses vara det mest lämpliga.

Den verksamhet som utvärderas i denna uppsats har omfattat en grupp med fem pojkar som vid tidpunkten för interventionen var mellan sju och tio år gamla. Denna grupp valdes då det är den grupp som varit den senaste att genomgå och slutföra ART vid familjebehandlingen i Västerås Stad. Denna grupp av barn och deras föräldrar har därför setts som mest aktuell, samtidigt som det vid tidpunkten för undersökningen hunnit gå en period sedan ART-programmet slutfördes. Föräldrarna bör därför ändå ha

haft en rimlig chans att reflektera över huruvida de kan se några ihållande effekter av ART.

Sammanlagt var nio föräldrar aktuella som respondenter och tillfrågades om de var intresserade av att delta. Två föräldrar var förhindrade att delta på grund av sin arbetssituation, en förälder avböjde att delta och en förälder har inte gått att nå, trots upprepade försök. Totalt omfattas denna studie alltså av intervjuer med fem föräldrar. Alla fem barn som ingått i den aktuella behandlingsgruppen är därmed representerad med vardera en förälder. I resultat och analys benämns de fem respondenterna som förälder A, B, C, D och E.

4.5. Datainsamling och intervjuguide

Då studien syftar till att undersöka upplevelser och erfarenheter hos informanterna har en kvalitativ ansats med intervju som undersökningsmetod bedömts som mest lämplig. De nio föräldrar som var aktuella för deltagande i studien kontaktades först brevledes av familjebehandlingen i Västerås Stad. I brevet förbereddes föräldrarna på att familjebehandlingen skulle komma att kontakta dem via telefon med en förfrågan om att delta i en intervjustudie om huruvida de upplevde några förändringar hos sina barn och i sina familjer i stort efter genomgången ART/föräldra-ART. De som vid telefonkontakten ställde sig positiva till att delta bokades därefter in för en intervju.

Som intervjuform har den av Denscombe (2009) beskrivna semistrukturerade intervjun använts. Detta innebär att intervjuguiden innehåller ett antal övergripande teman med förslag på lämpliga frågor, men där ordningsföljd och formulering av frågorna kan improviseras och ändras efter hand för att följa intervjusituationen på ett smidigt sätt. På så sätt finns också möjlighet att fördjupa vissa ämnen genom följdfrågor och på så vis kunna komma åt så mycket relevant information som möjligt. Intervjuguiden som använts för datainsamlingen i föreliggande uppsats (se bilaga 2) har utformats dels med utgångspunkt i studiens syfte och frågeställningar, men också med stöd i teori och tidigare forskning kring ART och dess förväntade behandlingseffekter. De teman som behandlades i intervjuguiden var; bakgrundsinformation gällande situationen kring barnet; föräldrarnas upplevelse av sitt barns deltagande i ART; föräldrarnas upplevelse av sitt eget deltagande i föräldra-ART; effekter på barnets förmåga till ilskekontroll; effekter på familjen och effekter utanför hemmet; samt föräldrarnas tankar kring eventuella förändringar av genomförande och upplägg.

Intervjuerna bandades med informanternas godkännande. Detta dels för att underlätta för intervjusituationen som sådan, dels för att underlätta bearbetningen av materialet. Intervjuerna har genomförts i familjebehandlingens lokaler, utom i ett fall, där informanten av praktiska skäl ville genomföra intervjun på sin arbetsplats.

4.6. Databearbetning

De inspelade intervjuerna har transkriberats och den sammanställda textmassan har därefter bearbetats genom s.k. meningskategorisering. Kvale (1997) beskriver meningskategorisering som en analysmetod där texten i den transkriberade intervjun kodas i olika kategorier. Kategorierna kan ha utformats redan innan analysarbetet startar eller växa fram ad hoc under analysens framskridande. Den senare varianten har bedömts som mest lämplig för föreliggande uppsats. De huvudkategorier med respektive underkategorier som analysen resulterat i är följande:

- Effekter på barnet; minskad aggressivitet, ökad reflektionsförmåga, strategier för

reducering och hantering av ilska, svårigheter att generalisera och vidmakthålla färdigheter samt förbättrad självkänsla.

- Effekter på föräldern; förälderns förhållningssätt samt upplevelse av samhörighet

och stöttning

- Effekter på familjen; förbättrad kommunikation samt förbättrat familjeklimat.

Ovanstående kategorier har delvis skapats utifrån inspiration som hämtats från föreliggande uppsats teoretiska avsnitt, där liknande typer av effekter har kunnat urskiljas som tänkbara. Men kategorierna har främst skapats med utgångspunkt i det som framkommit i intervjuerna med föräldrarna. Genom kodning och analys av de transkriberade intervjuerna har likheter och skillnader mellan föräldrarnas svar kunnat fogas samman i olika kategorier som efter ytterligare bearbetning utmynnat i de kategorier som slutligen använts för analysen.

4.7. Reliabilitet och validitet

Reliabilitet är det begrepp som har att göra med tillförlitligheten och konsistensen i de empiriska fynden, d.v.s. att resultaten skall vara stabila och inte utsatta för slumpmässiga inflytanden. Detta kan vara särskilt problematiskt då det rör sig om kvalitativa datainsamlingsmetoder som semistrukturerade intervjuer. Intervjuarens karaktärsdrag och den kontext i vilken intervjun genomförs kan påverka resultatet av intervjun (Marlow 2005). Kvale (1997) menar också att intervjuaren genom oavsiktliga ledande frågor kan påverka de svar som ges av respondenten, vilket påverkar studiens reliabilitet. Frågan om studiens reliabilitet är också aktuell då det gäller transkriberingen av den inspelade intervjun, som lätt påverkas på olika sätt av den som genomför transkriberingen, t.ex. genom hur grundligt intervjun transkriberas och transkriptörens erfarenheter, kunskaper och teoretiska grundsyn.

Det är i intervjusituationen omöjligt att bortse från den effekt som författaren kan ha haft på respondenterna och i vilken utsträckning författarens särdrag kan ha påverkat resultaten. Då intervjuerna har varit semistrukturerade till sin form har de olika intervjuerna inte heller följt exakt samma ordning, t.ex. vad gäller följden på frågorna som ställts. Författaren har dock försökt att i möjligaste mån undvika ledande frågor och att vara så neutral som möjligt i intervjusituationen i förhållande till respondenternas svar.

Interbedömarreliabiliteten, vilket enligt Kvale (ibid.) syftar till att olika forskare skall kunna dra liknande slutsatser ur samma material, är relativt svår att resonera kring i föreliggande uppsats. Då kategorierna som använts för analysen växt fram ad hoc är de troligtvis i hög grad präglade av författarens egen förförståelse, både vad gäller teori och tidigare forskning, men också kring intervjusituationerna som sådana. Detta är ett faktum som är svårt att frångå i kvalitativa studier med intervju som metod och är därför något som läsaren bör vara medveten om.

Validiteten i studien har att göra med giltigheten i resultaten, t.ex. om det mätinstrument som använts kan anses besvara de aktuella frågorna på ett giltigt sätt (Marlow 2005). När det gäller validiteten i själva intervjusituationen menar Kvale (1997) att ett problem däri kan ha att göra med att respondenten t.ex. inte svarar ärligt och sanningsenligt på de frågor som ställs. Kravet på validitet i studien har försökt att bemötas genom tydliga kopplingar mellan studiens syfte och frågeställningar och de mer