Skillnader mellan personer med
ländryggssmärta och deras förmåga att
aktivera Transversus Abdominis
- En pilotstudie
Anna Pettersson
GYMNASTIK- OCH IDROTTSHÖGSKOLAN Självständigt arbete på avanceradnivå 75:2014 Magisterprogram i idrottsvetenskap inriktning idrottsmedicin 2013-2014 Handledare: Eva Rasmussen-Barr Karsten Kaping
Differences between people with low
back pain and their ability to activate
Transverus Abdominis
- A pilot study
Anna Pettersson
THE SWEDISH SCHOOL OF SPORT AND HEALTH SCIENCES Master Degree Project 75:2014 Master Program: 2013-2014 Supervisor: Eva Rasmussen-Barr Karsten Kaping Examiner:Mats Börjesson
Stort tack till min engagerade och drivande handledare Eva Rasmussen-Barr
som hjälpt mig att genomföra detta arbete. Stort tack även till min assisterande
handledare Karsten Kaping som bl.a. låtit mig ta del av hans dataset och studie.
Anna Pettersson
Sammanfattning
Syfte och frågeställningar
Syftet med denna studie var att undersöka om det finns någon skillnad mellan personer med ländryggssmärta (LS) som klarar eller inte klarar att utföra en korrekt aktivering av
Transversus Abdominis (TrA), mätt med ultraljud, utifrån självskattad smärta, funktion och aktivitetsnivå. Frågeställningen är vilken skillnad som finns mellan personer med ospecifik LS som korrekt respektive inkorrekt aktiverar TrA gällande deras självskattade smärta, funktionsnivå samt aktivitetsnivå.
Metod
Detta är en pilotstudie av kvantitativ tvärsnittsart. Studien är en sekundär analys av redan insamlad data där 53 personer ingick, 37 personer med ländryggssmärta och 15 friska personer. Urvalet för aktuell studie var gruppen från den primära studien som hade
ländryggssmärta. Det var 24 kvinnor och 13 män i åldern 18-65år. Personerna sökte vård för ryggbesvär vid sex privata sjukgymnastkliniker i Stockholmsområdet.
Utvärderingsinstrumenten för självskattade faktorer smärta, funktion och aktivitet var: visuell analog smärtskala (VAS), numerisk smärtskala(NRS), Oswestry Low Back Pain
Questionnaire(ODI); Roland Morris Disability Questionnaire(RMDQ) samt ett allmänt frågeformulär som behandlade den fysiska aktivitetsnivån. Aktiveringsförmågan utvärderades med ultraljudsundersökning. Icke-parametrisk statistik användes.
Resultat
Det var 26 personer (70%) som aktiverade TrA på ett korrekt sätt mätt med ultraljud. Inga signifikanta skillnader fanns mellan gruppen som aktiverade TrA korrekt jämfört med de som aktiverad inkorrekt för någon av de skattade faktorerna (p=0.18-0.93).
Slutsats
Utifrån denna studie går det inte att särskilja personer med ländryggssmärta när självskattad smärta, funktionsnivå eller aktivitetsnivå jämförs mot förmågan att aktivera TrA korrekt. De flesta deltagarna klarade att aktivera TrA korrekt samt var endast måttligt påverkade av sin ländryggssmärta.
Abstract
Aim
The purpose of this study was to investigate whether there are one or many self-assessed variables that can be associated with the activation of TrA in people with low back pain. The aim is to see whether there is a difference between people with low back pain and their ability to activate TrA measured by ultrasound based on self-assessed variables.
Method
This is a pilot study, cross-sectional design. The study is a secondary analysis of already collected material in which 53 people were included, 37 people with low back pain and 15 health controls. The sample for the current study was the group from the primary study with low back pain. There were 24 women and 13 men aged 18 – 65 year. The people sought treatment for back pain at six private physiotherapy clinics in the Stockholm area. The evaluation instruments for self-assessed variables were: visual analogue pain scale (VAS), numeric pain rating scale (NRS ), Oswestry Low Back Pain Questionnaire (ODI ); Roland Morris Disability Questionnaire ( RMDQ ), and a general questionnaire which included physical activity level. The abililty of TrA activation was evaluated with ultrasonography. Non-parametric statistics were used.
Results
There were 26 people (70%) who activated TrA correctly measured with ultrasound. The subjects in the study were only moderately affected by their low back pain. No significant differences were found between the group that activated TrA correct compared to those activated incorrect for any of the estimated variables (p = 0.18-0.93).
Conclusion
Based on this study it is not possible to distinguish individuals with low back pain when self-rated pain, disability or activity level is compared to the ability to activate TrA correct. Most of the participants managed to activate TrA correctly and was only moderately affected by their low back pain.
Innehållsförteckning
Inledning ... 8
Förekomst ... 8
Definition ... 8
Förändrad rekrytering vid ländryggssmärta ... 9
Utvärderingsinstrument ... 10
Aktiveringsförmåga och kliniskt resultat ... 11
Beskrivning av problemområde ... 11 Syfte ... 12 Frågeställningar ... 12 Metod ... 13 Studiedesign ... 13 Urval ... 13 Inklusionskriterier ... 13 Exklusionskriterier ... 13 Procedur ... 14 Datainsamlingsmetod ... 14 Smärta ... 14 Funktionsnivå ... 15 Aktivitetsnivå ... 15 Ultraljudsundersökning ... 15 Statistik ... 16 Ultraljudsundersökningen ... 17 Etik ... 18 Resultat ... 18
Skillnader mellan grupperna ... 18
Diskussion ... 21
Demografisk data och skillnader ... 21 Aktivitetsnivå ... 22 Aktiveringsförmåga ... 22 Metoddiskussion ... 23 Självskattningsformulären ... 23 ADIM ... 24 Studiens styrkor ... 24 Studiens svagheter ... 25 Framtida studier ... 25 Konklusion ... 25 Källförteckning ... 26 Bilaga 1 - Studieinformation ... 33 Risker? ... 33 Ersättning? ... 34
Personuppgifter och rättigheter?... 34
Frågor? ... 35
Bilaga 2 – Roland Morris disability questionnare ... 36
Bilaga 3- Oswestry disability index ... 38
Bilaga 4 – Allmänna frågeformuläret urklipp, Östrygg (Linköping universitet) ... 42
Inledning
Förekomst
Ländryggssmärta (LS) är ett världsproblem ur folkhälsosynpunkt. 84% av befolkningen kommer under en period i livet ha smärta i ryggen, 23% lider av kroniska besvär (Balague, Mannion Pellisé & Cedrachi 2012). I Sverige drabbas upp till 80% av befolkningen någon gång i livet av LS (SBU-rapport 2000). Upp till 65% av dessa får återkommande ryggbesvär (Walker 2000). LS är även vanligt förekommande inom idrotten och prevalensen bland elitidrottare är rapporterad till upp mot 85% (Jonasson, Halldin, Karlsson, Thoreson & Hvannberg 2011). Kroppen utsätts för yttre och inre belastning vilket den vanligtvis ska kunna klara av men vid idrottsutövande utsätts ofta kroppen för mycket högre belastning och mer repetitivt arbete än vad den generella populationen utsätts för (Jonasson et al 2011). Studier har visat att personer som utövar sporter som är repetitivt och högbelastande löper större risk att utveckla LS, exempel på sådan sport är ishockey och längdskidåkning (Jonasson et al 2011; Bahr, Andersen, Loken, Fossan & Hansen 2004) Roddare och längdskidåkare tycks i större utsträckning drabbas av LS än orienterare och icke idrottande kontrollgrupp (Bahr et al 2004). Idrottare som haft en period med LS rapporteras löpa stor risk att få
återkommande besvär, vilket kan vara förödande för en elitsatsning (Bahr et al 2004; Baranto, Hellstrom, Nyman, Lundin & Swärd 2006).
Definition
Ländryggsmärta som inte enbart kan härledas till patologisk dysfunktion kan definieras som ospecifik LS (Airaksinen, Brox, Cedraschi, Hildebrandt, Klaber-Moffett, Kovacs Elfving 2006). Idrottare som utövar sport som är repetitivt och ensidigt kan få överansträngd muskulatur i ryggen vilket kan orsaka nedsatt motorisk och postural kontroll. En av flera tänkbara orsaker till ospecifik LS är just nedsatt postural kontroll samt nedsatt stabilitet i ryggsegmenten vilket kan ge ett ökat svaj av kroppshållningen(Panjabi 2003; Hodges & Tucker 2011). All muskulatur i bålen har en roll i att kontrollera och stabilisera bålen under rörelse. Det har dock föreslagits en uppdelning med olika typer av stabiliserande muskulatur; global och lokal muskulatur (Bergmark 1989). Den globala, ytliga muskulaturen är lång och har långa hävarmar vilket möjliggör stora vridmoment och kraftutvecklingar t.ex.Erector spinae, Rectus abdominis och Quadratus lumborum. Den lokala, djupa muskulaturen är kortare och mer lämpad för att kontrollera den intersegmentella rörelsen samt förmodas vara aktiv vid förändringar i hållning och vid yttre belastningar. Exempel på lokal muskulatur är
Transversus abdominus(TrA) och Multifidus(MF) (Akuthota, Ferreiro, Moore & Fredericson 2007; Eriksson, Crommert, Ekblom & Thorstensson 2011 ).
Förändrad rekrytering vid ländryggssmärta
Vid ryggsmärta kan kroppen försöka skydda ryggen från ökad smärta eller förebygga smärta genom att nervsystemet minskar, ökar eller omfördelar aktivitet till strukturerna kring ryggen. Vid LS verkar det som om signalerna minskar till TrA och ökar till de mer ytliga bål- och ryggmusklerna, vilket i längden är mindre gynnsamt för ryggen (Hodges et al 2011). Det har rapporterats en fördröjd och minskad aktivitet samt lägre tvärsnittsyta av TrA och MF hos de med ospecifik LS jämfört med friska kontroller (Hodges 1999; Wallwork, Stanton, Freke & Hides 2008). Ett samband har också påträffats gällande förmågan att aktivera TrA och förmågan att aktivera MF (Hides, Stanton, Mendis & Sexton 2011). Förändringar i den motoriska kontrollen anses kunna kvarstå trots en tillbakagång av smärtan och därmed öka risken för återkommande besvär (Hodges et al 2011).
En inkorrekt aktivering av stabiliserande muskulatur kan överbelasta passiva strukturer såsom ligament, ledkapsel eller brosk. Vid idrottsutövande där högre krav ställs på kroppens
strukturer kan en inkorrekt aktivering av stabiliserande muskulatur ge tidig överbelastning på passiva strukturer samt ge kompensatoriska aktiviteter i kringliggande muskulatur som egentligen inte är avsedd för den typen av belastning (Frank et al 2013) En studie av Letun och Ireland (2004) fann att idrottare som presterade lågt i bålstabilitetstest hade i större utsträckning skadat rygg eller nedre extremitet under tränings- och tävlingssäsong jämfört med de som presterade högt i bålstabilitetstesten. Det har även rapporterats att träning för att förbättra motorisk kontroll kan minska skadeprevalensen hos idrottare jämfört med idrottare som inte ingått i ett stabiliserande träningsprogram (Willson et al 2005).
Panjabi (2003) beskriver att smärta hos personer med LS kan reduceras avsevärt vid extern fixering av segment i ryggen. Anledningen till att smärtan minskar förmodas bero på att segmentet centreras. Författaren skriver att aktivering av spinala muskler, så som MF, skulle kunna ge liknande stabilitet som en extern fixering. Vid långvarigt smärttillstånd kan fysisk aktivitet och träning för att förbättra styrka, uthållighet, koordination samt stabilitet ha positiv effekt på smärta (SBU, 2006). Studier har funnit att bålstabiliserande träning har en god smärtreducerande och funktionshöjande effekt hos personer med LS (Byström, Rasmussen-Barr & Grooten 2013; Tsao & Hodges 2008; Ferreira, Ferreira, Latimer, Herbert & Hodges
2007). Studier har även rapporterat att bålstabiliserande träning kan både ha korttids- och långtidseffekter hos personer med LS, vilket kan vara intressant eftersom LS ofta är ett återkommande besvär (Filho N, Santos S, Mourilhe R R. 2009; Ferreira et al 2007; Rasmussen-Barr, Campello, Arvidsson, Nilsson-Wikmar & Äng 2011). Bålstabiliserande träning skiljer sig från vanlig träning på så sätt att träningen fokuserar på rörelsekontroll och kvalitet i rörelsen istället för styrka och kvantitet (Willson, Dougherty, Ireland & McClay 2005). Även för idrottare med LS anses träning av den bålstabiliserande muskulaturen vara viktig. Studier menar att det är viktigt att träna den neuromuskulära kontrollen hos idrottare för att förebygga eller rehabilitera överbelastningsskador (Tyler, Nicholas, Mullaney & McHugh 2006; Jeffrey & Willardson 2007; Frank, Kobesova & Kolar 2013).
Utvärderingsinstrument
För undersökning och behandlingsutvärdering av personer med LS används ibland självskattaningsformulär. Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ) (Roland &
Morris, 1983; Johansson & Lindberg, 1998) samt Oswestry Disability Index (ODI) (Roland & Fairbank 2000) är exempel på självskattningsformulär för upplevd funktionsförmåga (Bilaga 1 och 2). Patienten eller idrottaren kan här ge uttryck för hur dennes funktion påverkas av LS. Skalorna är reliabla och valida för personer med LS (Johansson et al 1998, Roland et al 2000). Två andra utvärderingsinstrument som frekvent används i studier där personer med LS
undersöks är smärtskalorna Numeric pain rating scale (NRS) och Visuell Analog Skala (VAS) (Childs, Piva & Fritz 2005; Macedo, Latimer, Maher & Hodges 2011). Smärtskalorna är testade för reliabilitet och validitet och används frekvent i studier där personer med LS ingår (Huskinson, 1974; Carlsson 1983; Childs et al 2005).
Ett kliniskt test som används av sjukgymnaster för identifiering och behandling av den djupa bålmuskulaturen är ”Abdominal drawing in maneuver” (ADIM) (De Troyer, Estenne, Ninane, Van Gansbeke & Gorini 1990; Mew 2009;Byström et al 2013). Syftet är att genom muntlig instruktion och palpation av den djupa bålmuskulaturen få personen att utföra en isolerad aktivering av den djupa bålmuskulaturen, för utförligare procedur se metoddel. Ett korrekt utfört test är om personen klarar att aktivera TrA utan att aktivera den mer ytliga
muskulaturen som Rectus abdominis och Obliqus Externus (Allison, Kendle, Roll, Schupelius, Scott & Panizza 1998). För bedömning av ADIM och aktivitetsgrad av TrA används ofta ultraljudsundersökning (Mew 2009). Ultraljud som analysmetod för aktivering
av TrA anses ha god reliabilitet och validitet (Whittaker, Teyhen, Liott, Cook & Langevin 2007; Ghamkar, Emami, Mohseni-Bandpei, Behtash 2011).
Aktiveringsförmåga och kliniskt resultat
Det finns studier som efter träningsperiod med bålstabiliserande övningar som funnit en liten förbättrad aktiveringsförmåga i TrA (Ferreira, Ferreira, Maher, Refshauge, Herbert & Hodges 2010; Mannion, Caporaso, Pulovski & Sprott 2012). I en annan liknande studie uppmättes en minimal förbättrad aktivitet i TrA efter träningsperiod (Vasseljen, Unsgaard-Tøndel, Westad & Mork, 2012). En kritiskt granskande artikel av studien menar att försökspersonerna redan hade relativt god aktiveringsförmåga från start vilket kan förklara varför inte skillnaden blev signifikant (Allison 2012). Ferreira et al (2010) har rapporterat att en förändrad rekrytering av TrA korrelerar med funktionsnivå hos LS. Sambandet var dock svagt. I en liknande studie påvisades inget samband mellan aktiveringsförmåga och funktionsnivå (Mannion et al 2012). Det har rapporterats indikationer på att graden av funktionsnivå och tilltro till fysisk
funktionsförmåga hos LS har betydelse för om bålstabilitetsträningen ska ha effekt i kort och långtidsperspektivet. En lågt skattad funktionsnivå samt en låg tilltro till sin funktionsförmåga indikerade på ett sämre kliniskt resultat(Rasmussen-Barr, Campello, Arvidsson, Nilsson-Wikmar & Äng 2011).
Beskrivning av problemområde
Studier som undersöker effekten av bålstabiliserandeträning har svårt att finna signifikanta studieresultat när aktiveringsförmågan av TrA och självskattade faktorer har används som utvärderingsinstrument. Författarna menar att interventionsgrupperna är heterogena vilket kan vara en förklaring till att studieresultaten inte blir signifikanta. (Mannion et al 2012; Allison 2012). I en litteraturstudie tar författarna upp komplexiteten kring LS och att det finns många olika faktorer som kan påverka besvären (Ford & Hahne 2013). Författarna menar att det finns ett stort behov av subgruppering av LS för att försöka hitta de subgrupper som har störst nytta av bålstabiliserande träning. Fler studier behövs för att undersöka detta menar
författarna (Ford et al 2013). Karayannis, Jull och Hodges (2012) har i sin litteraturstudie sammanställt förslag på olika subgrupperingar som är beskrivna i litteraturen och de menar att de flesta kategoriserar LS enbart utifrån rörelseförmåga och färre som tar hänsyn till bio-psyko-sociala faktorer som rörelserädsla, tilltro till sin egen förmåga, självskattad
funktionsnivå, smärtnivå och aktivitetsnivå. Författarna föreslår att dessa faktorer är minst lika viktiga att ta hänsyn till vid undersökning och för att utvärdera effekten av
bålstabiliserande träning (Karayannis et al 2012). Det behövs dock fler studier för att
kartlägga vilka faktorer som kan vara av betydelse för en ny subgruppering av LS och utifrån det undersöka vilka personer med ryggsmärta som har bäst nytta av bålstabiliserande träning. Idag vet vi inte varför vissa personer med LS klarar att aktivera TrA och vissa inte.
Syfte
Studiens syfte är att undersöka om det finns någon eller några självskattade faktorer som tidigare beskrivits i litteraturen och som kan särskilja personer med LS och deras förmåga att aktivera TrA korrekt.
Frågeställningar
Vilken skillnad finns mellan personer med ospecifik LS som korrekt respektive inkorrekt aktiverar TrA gällande deras självskattade smärta, funktionsnivå samt aktivitetsnivå?
Metod
Studiedesign
Detta är en pilotstudie av kvantitativ tvärsnittsart där skillnader mellan personer med
ospecifik LS analyseras gällande olika självskattadefaktorer och aktiveringsförmågan av TrA. Studien är en sekundär analys av redan insamlad data från en mer omfattande studie där även en frisk kontrollgrupp ingick. Studien undersökte förmågan att aktivera TrA korrekt vid ultraljuds- och manuell undersökning (Kaping, Äng & Rasmussen-Barr, 2014 i
publikationsprocess)Powerberäkning utfördes för den primära studien. Utifrån
rekommendationer av Altman (1991) krävdes 50 individer för att minimera effekten av
dataavvikelser och betydande mätfel i resultat. Femtio-tre personer inkluderades i den primära studien, några fler än rekommenderat för att ta hänsyn till eventuella bortfall samt att
huvuddelen av mätningarna bestod av sambandsanalyser. Angående urvalsstorleken för reliabiliteten var detta beräknat utifrån en kappamodell med ett konfidensintervall på 0,3 och en förväntad överensstämmande procent på 0,8 vilket resulterade i ett behov av 27 personer med LS.
Urval
Trettiosju personer med ospecifik LS inkluderades i den ursprungliga studien och är också den aktuella studiens urval. Det var 24 kvinnor och 13 män i åldern 18-65år. Personerna sökte vård för ryggbesvär vid privat sjukgymnastklinik med vårdavtal med Landstinget samt vid andra primärvårdsenheter i Stockholmsområdet. Data samlades in under hösten 2011. Patienterna informerades och tillfrågades muntligen och skriftligen om studien och att deltagandet i studien var frivilligt och gav därefter sitt skriftliga samtycke¨(Bilaga 1).
Inklusionskriterier
Personer som sökte sjukgymnastisk vård för ospecifik LS 18-65 år. Personerna skulle ha haft pågående smärta i minst två veckor och skatta mer än 2 på NRS (0-10). Ospecifik
ländryggsmärta definierades här som smärta mellan nedre revbenet och glutealvecket (Mersky & Boduk 1994).
Exklusionskriterier
Personer med smärta som omöjliggjorde utförande av test,graviditet, genomgången rygg- eller magkirurgi senaste 6 månaderna, neurologisk sjukdom, neurologiska tecken på
nervrotskompression, inflammatorisk autoimmun ryggsjukdom (ankyloserande spondylos, reumatoid artrit, cancersjukdom). Elitidrottare med regelbundna tränings- och
tävlingstillfällen eftersom deras höga träningsnivå gör att det inbördes förhållande mellan Obliquus internus(OI) och TrA ofta är mycket skevt. Deltagit i ryggträningsrehabilitering senaste 6 månaderna.
Procedur
Personerna fyllde i skattningsformulären på kliniken innan ultraljudsundersökningen. Testledaren för ultraljudsundersökningen var blindad för om personen var frisk eller hade LS.
Datainsamlingsmetod
Personerna som inkluderades i studien fick fylla i två skriftliga självskattningsformulär för funktionsnivå (bilaga 1 och 2) och smärta (bilaga 3) samt ett allmänt frågeformulär från Östrygg, Universitetet i Linköping med frågor om ålder, arbete, aktivitetsnivå, smärtduration mm (bilaga 3). Det allmänna frågeformuläret har nyligen använts i studier och är anpassat till personer med LS och personer med nackbesvär (Enthoven, Skargren, Carsten & Öberg 2006; Rasmussen-Barr et al 2011) Formuläret tar även upp frågor om personens fysiska
aktivitetsvanor. Aktiveringsförmågan bedömdes med ultraljud och manuell undersökning vid ADIM. I den aktuella studien är skillnaden mellan de skattade faktorerna och resultatet av ultraljudsundersökningen studerad. Övriga resultat är beskrivna i den primära studien (Kaping et al, i publikationsprocess).
Smärta
Smärtduration bedömdes utifrån hur många smärtperioder personen haft per år eller om detta var första gången personen fått besvär. I aktuell studie angav deltagaren
1) debut (första smärtperioden någonsin), 2) om smärtan var återkommande (två-fem smärtperioder per år) 3) kroniskt(sex eller fler smärtperioder per år). Personerna besvarade frågorna om smärta i ett allmänt frågeformulär (Östrygg, Universitetet i Linköping, bilaga 3).
Smärtintensitet mättes med Numeric pain rating scale (NRS) (Childs et al 2005). Smärtan skattades muntligt utifrån en numerisk skala från 0-10, där 0 är ingen smärta och 10 är värsta tänkbara smärta. Instrumentet är reliabelt och valid och används frekvent i studier (Childs et al 2005, Macedo et al 2011). Även Visuell Analog Skala (VAS) användes för bedömning av smärtintensitet (Huskinson, 1974). VAS-skalan består av en 100 mm lång linje vars
ändpunkter är märkta ”ingen smärta” (vänsterkanten) respektive ”värsta tänkbara smärta” (högerkanten). Patienten sätter en markering på linjen som motsvarar den aktuella smärtan
och sedan utförs mätning från vänsterkanten fram till markeringen. VAS-skalan har visat sig vara valid och reliabel för personer med LS (Carlsson, 1983). Se Bilaga 3.
Funktionsnivå
För upplevd funktionsnivå användes den svenska versionen av Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ) (Roland et al 1983; Johansson et al 1998) samt Oswestry Disability Index (ODI) (Roland et al 2000).
RMDQ består av 24 påståenden om LS och hur det påverkar personens vardag. Personen svarar ja eller nej på dessa påståenden. Antal ja räknas samman och en större summa indikerar på en lägre funktionsnivå relaterad till LS. Maxpoäng är 24. För utförligare instruktion se bilaga 1.
Oswestry Disability Index består av tio olika delar som berör fysiska situationer i det
vardagliga livet. För varje sektion väljer personen ett av sex påståenden som stämmer överens med hur LS påverkar personen. För varje sektion är maxpoängen fem, om det första
påståendet är ikryssat motsvarar det noll poäng, om det sista påståendet är ikryssat motsvarar det fem poäng. Alla sektioners poäng räknas sedan samman och en procentsats tas fram utifrån maxpoäng. Ju högre procentsats desto mer funktionsnedsatt är personen. För utförligare information se bilaga 2.
Aktivitetsnivå
Två frågor utifrån det allmänna frågeformuläret behandlade aktivitetsnivån och dessa frågor inkluderades i studien. En fråga var: Hur ofta motionerar du? 1) Aldrig, 2) Någon gång/mån, 3) 1-2 ggr/v, 4) Mer än 2 ggr/v. Personen fick fylla i ett av de fyra svarsalternativ. Andra frågan var vilken aktivitet personen utförde och där fick personen fritt redogöra vilka
aktiviteter det var. Frågorna avsåg hur aktivitetsnivån var före smärtperiod samt skattat under smärtperiod (bilaga 3).
Ultraljudsundersökning
Personen lade sig på britsen i ryggkrokliggande med höften i 40-60 grader samt knäna i 90-100 grader och armarna längs med sidan. Sedan följde en träningsomgång för
utförandet av ADIM på 10-15 minuter med feedback från testledaren. Instruktionen var att försiktigt dra in nedre delen av magen mot ryggraden, hålla spänningen och samtidigt
andas normalt. Efter träningsomgången instruerades personen att utföra en korrekt ADIM utan feedback och hålla aktiveringen i cirka tio sekunder.
Aktivering av TrA undersöktes med ultraljud B-mode, Prosonix 600 DCPD Swissmed, (HP Medical GMBH, Sihleggstrasse 23, 8832 Wollerau, Switzerland). Aktiveringen registrerades med en linjär probe (5-10 MHz). Testledaren som utförde
ultraljudsundersökningen var en erfaren sjukgymnast som har 4,5 års erfarenhet av undersökningsmetoden och arbetar med det dagligen.
Proben placerades tvärs över bukväggen på en punkt mellan den inferiora spetsen på bröstkorgen och höftbenskammen samt ca 100 mm från naveln (Westad, Mork & Vasseljen 2010). Med skjutmått på skärmen mättes avståndet mellan TrA, OI och
Obliquus externus (OE) Förändringen i muskeltjocklek mättes i bildbehandlingsprogram i millimeter. Deltagarna fick inte se skärmen under aktivering. Aktiveringen upprepades tre gånger och vid varje upprepning togs en bild vid vila samt en bild vid ADIM.
Undersökningen utfördes både på höger och vänster sida. Bilderna då musklerna var i vila togs i slutet av utandningen och bilderna under ADIM togs när personen förväntades ha nått max av aktivering. Medelvärdet av de tre upprepningarna för vila och ADIM beräknades i den efterföljande analysen för TrA, OI och OE. Data sparades under undersökningen för att senare analyseras.
Statistik
Demografisk data presenteras med medel och median, SD och range i tabell och text. För att analysera skillnaderna mellan grupperna med korrekt och inkorrekt aktivering av TrA för de självskattade faktorerna användes Mann Whitney U test för skattningsskalor och Student T test för ålder, kön, längd, vikt och BMI. Signifikansnivån sattes till p<0.05.
Figur 1. Ultraljudsbild vid A=vila och vid ADIM B=kontraktion av muskulatur. Källa: Kaping et al, i publikationsprocess
Ultraljudsundersökning
Höger och vänster sida räknades samman och ett medelvärde togs fram. Sedan beräknades ett medelvärde av de tre upprepningarna för TrA, OI och OE aktiverad samt avslappnad muskel. Utifrån medelvärdet av TrA, OI samt OE beräknades (Teyhen et al 2005):
a) Förmågan att aktivera TrA, (TrAakt / TrAvila)
b) Förmågan att aktivera TrA i förhållande till den totala bålmuskelaktiveringen, för att undersöka om TrA var den muskel som främst ökade i tjocklek (TrAakt / (TrA+OI+OE)akt) - (TrAvila / (TrA+OI+OE)vila)
c) Genomsnittsvärdet för personerna med LSs a- respektive b-värde beräknades och användes som ett gränsvärde med en standardavvikelse på -1SD.
Personen bedömdes som ”korrekt” om a- och b-värdet var över gränsvärdet annars bedömdes det som ”inkorrekt”. Denna metod har används nyligen i tidigare studier(Mannion, Pulkovski, Gubler, Gorelick 2008a; Mannion, Pulkovski, Gubler, Gorelick, 2008b).
Uträkningarna utfördes i Statistica 10.0. Tabeller och diagram utfördes i Microsoft Excel 2010.
Etik
Godkänt etiskt tillstånd finns för den primära studien, Karolinska Institutets Etiska nämnd. Dnr; 2011/1859-31. Inför den primära studien gavs noggrann information, både skriftlig och muntlig, så att deltagarna fick ta ställning till om de ville medverka. De blev informerade om att deras medverkan var frivillig och att de när som helst kunde avbryta sin medverkan utan några negativa följder för dem. Alla inkluderade personer gav sitt skriftliga medgivande innan studiens start. All data i studien behandlades konfidentiellt och i studien avidentifierades samtliga deltagare för att garantera att ingen enskild person skulle kunna identifieras. Författaren beslöt tillsammans med handledare att för den aktuella sekundära analysen behövdes inget ytterligare tillstånd sökas.
Resultat
Alla personer som tillfrågades om medverkan i den primära studien tackade ja.
Skillnader mellan grupperna
Av studiens 37 personer så var det 26 personer (70%) som aktiverade TrA på ett korrekt sätt mätt med ultraljud. Personerna delades in i två grupper utifrån korrekt samt inkorrekt aktivering. När de som aktiverade korrekt jämfördes mot de som inte aktiverade korrekt var grupperna relativt lika vad gäller ålder, längd, vikt och BMI. Arton (75%) av de sammanlagt 24 kvinnor som deltog i studien aktiverade korrekt. Åtta (62%) av de sammanlagt 13 män som deltog i studien aktiverade korrekt. Sju (42%) personer av de som aktiverade TrA korrekt rapporterade återkommande besvär och fyra (27%) personer i gruppen som aktiverade TrA inkorrekt. Båda grupperna skattade sin smärta relativt lågt, medel och (range) för de olika faktorerna var; VAS korrekt:36(3-78), inkorrekt: 35(9-67). Båda grupperna skattade även sin funktionsnivå relativt högt ODI korrekt: 24(2-50), inkorrekt: 20(6-30) samt RMDQ korrekt: 8(0-19), inkorrekt: 3(0-17). Inga signifikanta skillnader fanns mellan gruppen som aktiverade TrA korrekt jämfört med de som aktiverad inkorrekt för någon av de skattade faktorerna (Tabell 1).
Tabell 1. Demografisk data och kliniskt resultat för korrekt samt inkorrekt aktiveringsgrupp(n=37). Minimum och maximumpoäng på självskattningsformulären är angivet.
Korrekt aktivering av TrA (n=26) Inkorrekt aktivering av TrA (n=11) p<0.05 Ålder medel (SD) 43 (12) 41 (13) 0.67 Kvinnor/Män 18/8 6/5 0.40 Längd (cm) medel (SD) 173 (8) 174 (10) 0.67 Vikt (kg) medel (SD) 73 (13) 74 (12) 0.84 BMI (kg/m2) medel (SD) 24.3 (3) 24.4 (3) 0.97 Smärtduration debut 11 (42%) 3 (27%) 0.91 återkommande 7 (27%) 4 (36%) kroniskt 8 (31%) 4 (36%) NRS (0-10) median (range) 3 (2-4) 4 (3-5) 0.87 VAS (0-100) median(range) 36 (3-78) 35 (9-67) 0.93 ODI (0-100 %) median(range) 24 (2-50) 20 (6-30) 0.45 RMDQ (0-24) median(range) 8 (0-19) 3 (0-17) 0.18 Fysisk aktivitet före (1-4)
median/(range)
3 (1-4) 4 (3-4) 0.25
Fysisk aktivitet nu (1-4) median/(range)
3 (1-4) 4 (1-4) 0.34
VAS: visuell analog smärtskala; NRS: numerisk smärtskala; ODI: Oswestry Low Back Pain Questionnaire; RMDQ: Roland Morris Disability Questionnaire. Signifikansnivå p<0.05
Figur 1. Antal rapporterade aktiviteter före smärtperiod hos de som korrekt samt inkorrekt aktiverade TrA
Figur 2. Antal rapporterade aktiviteter under smärtperiod för de som korrekt samt inkorrekt aktiverade TrA
De flesta deltagarna skattade sin aktivtetsnivå relativt högt både före och under smärtperiod. Utifrån observation skiljde sig typen av aktivitet som bedrevs före och under smärtperiod. Före smärtperiod rapporterades något fler olika typer av aktiviteter av mer belastande art(figur 1). Under smärtperiod rapporterades mer lågbelastande aktivitet (Figur 2). Det var även fyra stycken som under smärtperiod rapporterade ”ingen” aktivitet, i jämförelse med före
smärtperiod då alla rapporterade någon form av aktvitet. En tendens observerades även att de som inkorrekt aktiverade TrA i större utsträckning rapporterade mindre belastande och färre aktiviteter än de som korrekt aktiverade TrA under smärtperiod.
Diskussion
Resultatsammanfattning
Syftet med denna studie var att undersöka om det finns någon skillnad i hur personer med LS skattar sin smärta, funktion och aktivitetsnivå och hur denne klarar eller inte klarar att utföra en korrekt aktivering av TrA mätt med ultraljud. Det fanns ingen skillnad mellan personer med LS som korrekt respektive inkorrekt aktiverar TrA vad gäller de självskattade faktorerna. Detta innebär att utifrån denna studie går det inte att särskilja personer med LS utifrån deras skattade smärta, funktionsnivå och/eller aktivitetsnivå och deras förmåga att aktivera TrA korrekt.
Demografisk data och skillnader
Ingen skillnad fanns mellan grupperna gällande ålder, kön, längd, vikt och BMI. Det är i linje med tidigare studier som inte funnit att ålder, kön, längd, vikt och BMI haft betydelse för aktiveringsförmågan av TrA (Teyhen, Miltenberger, Deiters, Del Toro & Pulliam 2005; Mannion et al 2008b, Hides et al 2011). Ingen signifikant skillnad fanns heller för någon av de självskattade faktorerna och förmågan att aktivera TrA. Den primära studiens slutledning var att ADIMs, förmåga att diskriminera mellan friska och personer med LS var låg vilket innebär att det även kan vara osäkert om testet kan diskriminera mellan olika personer med LS (Kaping et al, i publikationsprocess). Få studier har undersökt om det går att särskilja personer med LS utifrån självskattade faktorer och förmågan att aktivera TrA korrekt. Utifrån författarens kännedom har två studier undersökt samband mellan aktiveringsförmåga och självskattade faktorer (Ferreira et al 2010; Mannion 2012) En av dem fann en korrelation mellan förmågan att aktivera TrA och funktionsnivå men den var väldigt låg (Ferreira et al 2010). Den andra studiens samt en nyligen publicerad studies resultat indikerar på att det inte finns några säkra samband mellan aktivering av TrA och nedsatt funktion samt smärta
(Mannion et al 2012, Whittaker, McLean, Hodder, Warner & Stokes 2013). Mannion et al (2012) rapporterar i sin studie att hur personen upplever sin funktionsnivå beror inte på aktiveringsförmågan varken före träningsperiod med bålstabiliserande övningar eller efter då interventionsgruppen trots allt hade förbättrat förmågan att aktivera TrA. De fann heller inget signifikant samband att de som skattade förbättrad funktionsnivå efter träningsperiod
förbättrade sin aktiveringsförmåga av TrA. Fler studier behövs för att undersöka om det går att särskilja personer med LS utifrån självskattade faktorer och aktiveringsförmågan samt undersöka samband mellan självskattade faktorer och muskelfunktionen för att klargöra vilka faktorer som har betydelse för behandlingseffekten.
Aktivitetsnivå
Aktivitetsnivån skattades högt i båda grupperna både före och under smärtperiod och något högre hos de som inkorrekt aktiverade TrA. Bahr et al (2004) menar att idrottare och fysiskt aktiva personer som utövar aktivitet som är repetitivt och ger ökad belastning har ökad risk att utveckla LS. Vid LS har det föreslagits att den motoriska kontrollen av TrA är störd och att aktiviteten för att kontrollera ryggen ökar i de mer ytliga bål- och ryggmusklerna (Hodges et al 2011). Kanske är det så att personer som utövar idrott eller fysiskt aktivitet och som har LS blir bättre på att kompensera och aktivera kringliggande muskulatur för att kunna fortsätta utöva sin idrott eller aktivitet (Frank et al 2013).
Intressant skulle vara att följa grupperna i denna studie och undersöka om de som inkorrekt aktiverade TrA, det vill säga har en förändrad motorisk kontroll av bålens muskler, löper större risk att få skada i extremitet vid idrottsutövande. Leetun et al (2004) rapporterade att de idrottare som presterade lågt i bålstabilitetstest hade i större utsträckning skadat rygg eller nedre extremitet under tränings- och tävlingssäsong jämfört med de som presterade högt i bålstabilitetstesten. Det är något för ytterligare studier att undersöka.
Aktiveringsförmåga
I denna studie klarade 70% av alla deltagare att aktivera TrA korrekt mätt med ultraljud vilket motstrider tidigare studier som rapporterat att aktiveringsförmågan av TrA är minskad och nedsatt hos de med LS (Hodges 1999; Panjabi 2006; Wallwork et al 2008; Hides et al 2011). En kritiskt granskande litteraturstudie av Lederman (2010) ifrågasätter nyttan och effekten av träning av TrA. Han menar att det inte finns några bevis för att funktionen på de lokala bålmusklerna kan förutspå LS. Lederman (2010) skriver också att det inte finns bevis för att träning av de djupa bålmusklerna verkligen påverkar smärta och funktion mer än någon annan typ av träning. Detta motstrids av flera litteraturstudier (Byström et al 2013, Macedo et al 2011). Dessa studier har dock endast utvärderat smärta och funktion med
självskattningsinstrument och inte utvärderat TrA funktion objektivt. Svårigheten kan vara som Ford et al (2013) skriver att problematiken kring LS är komplext vilket kan bidra till att studiers resultat går isär.
Metoddiskussion
Detta är en pilotstudie av kvantitativ tvärsnittsart där skillnad mellan flera olika faktorer och aktivering av TrA analyseras hos personer med ospecifik LS. Denna metod tillåter en
redogörelse för den aktuella studiepopulationen men försvårar generaliserbarheten. Studien är en sekundär analys av redan insamlad data från en annan mer omfattande studie (Kaping et al, i publikationsprocess ). Utifrån den data som fanns tillgänglig blev de påverkande faktorerna som kunde analyseras självskattad smärta, funktionsnivå samt aktivitetsnivå. Det är faktorer som ofta förekommit i tidigare studier som undersökt personer med LS (Wong et al 2013; Rasmussen-Barr et al 2011; Ford et al 2013). Faktorerna undersöktes om de kunde särskilja personer med LS utifrån förmågan att aktivera TrA mätt med ultraljudsundersökning vid ADIM. Ultraljudsundersökning är en metod som ofta används i studier och i det kliniska arbetet (Whittaker et al 2007; Ghamkar et al 2011; Wong et al 2013). Likaså ADIM är ett test som tidigare beskrivits och använts i studier samt i kliniken (Hodges 1999; Byström et al 2013; Mew 2009).
Självskattningsformulären
I denna studie var självskattningen för smärta relativt låg och funktionsnivå relativt hög jämfört med andra studiers resultat (Rasmussen-Barr et al 2008; Ferreira et al 2010,
Unsgaard-Tondel et al 2012). En svaghet är därmed att inte personer med en högre smärtnivå inkluderades vilket är något som kan beaktas i framtida studier. Detta tyder på att deltagarna enbart var måttligt påverkade av sin ländryggsproblematik vilket kan ha påverkat resultat i denna studie.
Deltagarna skattade sin aktivitetsnivå i ett allmänt formulär som användes i den primära studien. Ett mer utförligt och anpassat frågeformulär för fysisk aktivet hade varit bättre för att eventuellt påvisa annat resultat. Författaren i denna studie hade till exempel inte förutspått att deltagarna skulle rapportera sjukgymnastik som aktivitet. En idrottare hade troligtvis inte bedömt sin aktivitetsnivå som hög ifall denne var tvungen att ägna sig åt sjukgymnastik. Kanske hade det varit mer fördelaktigt att ha valt ett frågeformulär likt the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) som är testat för reliabilitet och validitet och nyligen används i tidigare studie (Macedo et al 2011). Självskattning återspeglar inte alltid
verkligheten. Till exempel kanske aktivitetsnivå skulle ha kompletterats eller ersatts med ett objektivt mått, som accelerometer eller Åstrands submaximala konditionstest. Det är
testinstrument som andra studier använt sig av (Hagströmer, Oja, Sjöström 2007; Rasmussen-Barr et al 2008). Eftersom det är en sekundär analys av redan insamlad data så var detta den data som fanns tillgänglig. Den primära studiens syfte var inte att undersöka den fysiska aktiviteten utan nyttja annan demografisk data som fanns i det allmänna frågeformuläret (bilaga 3).
ADIM
Testet utfördes i ryggliggande vilket kan anses vara mindre funktionellt, likaså har studie rapporterat att TrAs tjocklek främst ökar i stående vid ADIM jämfört med ryggkrokliggande (Mew 2009). Problemet är att det kan vara svårare att standardisera testet i stående jämfört med ryggkrokliggande (Teyhen et al 2005; Mew 2009).
Studiens styrkor
Det finns till dags dato få studier som undersökt om det går att särskilja personer med LS utifrån självskattade faktorer och förmågan att aktivera TrA vilket är en styrka (Wong et al 2013, Whittaker et al 2013). Tidigare studier har efterfrågat analyser likt följande studie men fler studier behövs (Karayannis et al 2012; Ford et al 2013). Inklusion och
exklusionskriterierna uteslöt personer med LS som initialt krävde annan typ av vård än sjukgymnastik. Skattningsformulären RMDQ, ODI, VAS och NRS anses ha god reliabilitet och validitet och har används frekvent i tidigare studier där LS ingått (Ferreira et al 2010, Macedo et al 2011, Unsgaar-Tondel et al 2012)
En styrka med studien var också att ultraljud användes för att diagnostisera en korrekt aktivering. Ultraljudsundersökning anses ha god reliabilitet och validitet för mätning av TrA hos personer med LS (Whittaker et al 2007; Ghamkar et al 2011). Den är även validerad mot magnetröntgenundersökning vilket är en metod som också har använts för undersökning av TrAs funktion (Whittaker et al 2007). Ultraljud anses vara ett bra instrument för att den är mobil, tar lite utrymme och är relativt billig att använda. Den är även lättare att applicera i den kliniska miljön jämfört med exempelvis magnetröntgen (Whittaker et al 2007). Testledaren som utförde undersökningen var blindad för om personen hade LS eller var frisk vilket stärker studiens undersökningsmetod. Det var en och samma testledare som utförde alla
erfarenhet av metoden och arbetar med den dagligen. Den primära studien valde att analysera aktiveringsförmågan genom att bedöma om personen korrekt eller inkorrekt aktiverade TrA. Det är en metod som även använts i tidigare studier(Teyhen et al 2005; Mannion et al 2008b).
Studiens svagheter
En svaghet med studien var att få deltagare var inkluderade vilket försvårar
generaliserbarheten och möjligheten att dra några slutsatser. Powerberäkning utfördes på hela den primära studien, där sammanlagt 53 personer deltog varav 15 personer ingick som frisk kontrollgrupp. Anledningen till att denna studie har en sämre power är att det beslutades att göra en sekundäranalys av redan befintlig data. Vad gäller grupperna när de delades upp utifrån aktiveringsförmåga var de olika stora vilket också kan ha påverkat resultat.
Framtida studier
Fler studier med större populationer samt eventuellt fler eller andra bio-psyko-sociala faktorer behövs för att kunna dra signifikanta slutsatser i detta område. Intressant vore att inkludera en grupp som är mer påverkad av sin ländryggssmärta samt fler som inkorrekt aktiverade TrA.
Konklusion
Utifrån denna studie går det inte att särskilja personer med LS när självskattad smärta, funktionsnivå eller aktivitetsnivå jämförs mot förmågan att aktivera TrA korrekt. De flesta deltagarna klarade att aktivera TrA korrekt samt var endast måttligt påverkade av sin
ländryggssmärta. Studien indikerar att bland personer med måttlig ländryggssmärta skiljer sig inte självskattad smärta, funktion och aktivitetsnivå mellan de personer som klarar respektive inte klarar att aktivera TrA.
Källförteckning
Altman DG 1991. Practical Statistics for Medical Research.
Airaksinen, O., Brox, J.I., Cedraschi, C., Hildebrandt, J., Klaber-Moffett, J., Kovacs, F. (2006). European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. European spine journal, 15, 192-300.
Akuthota V, Ferreiro A, Moore T, Fredericson M.( 2007). Core Stability Exercise Principles. Current sport medicine reports, vol1, nr7, s.39-44
Allison GT, Kendle K, Roll S, Schupelius J, Scott Q, Panizza J. (1998). The role of the diaphragm during abdominal hollowing exercises. Aust J Physiother 44:95–102
Allison G T. (2012). Abdominal muscle feedforward activation in patients with chronic low back pain is largely unaffected by 8 weeks of core stability training. Journal of Physiotherapy, nr58, s.200
Bahr R, Andersen SO, Loken S, Fossan B, Hansen T, Holme I. (2004). Low back pain among endurance athletes with and without specific back loading--a sectional survey of cross-country skiers, rowers, orienteerers, and nonathletic controls. Spine vol29, nr4, s.449-454
Balagué F, Mannion A.F. Pellisé F, Cedraschi C. (2012). Non-specific low back pain. Lancet, nr379, s.482–91
Baranto A, Hellstrom M, Nyman R, Lundin O, Sward L. (2006). Back pain and degenerative abnormalities in the spine of young elite divers: a 5-year follow-up magnetic resonance imaging study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, vol14, nr9, s.907-914
Bergmark A (1989). Stability of the lumbar spine. A study in mechanical engineering . Acta Orthop Scand Suppl 230 : 1 – 54
Byström, M. G., Rasmussen-Barr, E., Grooten, W. J. A. (2011) Motor control exercises reduces pain and disability in chronic and recurrent low back pain. Spine vol. 38, nr6, s.350-358
Carlsson, A. M. (1983). Assessement of chronic pain: Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Pain, nr16, s. 87-101
Childs JD, Piva SR, Fritz JM. (2005). Responsiveness of the numeric pain rating scale in patients with low back pain. Spine, vol30, s.1331–1334
De Troyer A, Estenne M, Ninane V, Van Gansbeke D, Gorini M. Transversus abdominis muscle function in humans. J Appl Physiol 1990; 68(3): 1010-6
Enthoven, P., Skargren, E., Carsten, J., & Oberg, B. (2006). Predictive factors for 1-year and 5-year outcome for disability in a working population of patients with low back pain
treated in primary care. Pain, 122, 137-144.
Eriksson M, CrommertM.M, Ekblom A, Thorstensson A. (2011). Activation of transversus abdominis varies with postural demand in standing. Gait Posture.vol33, nr3, s.473-477
Estlander AM, Vanharanta H, Moneta GB, Kaivanto K. (1994). Anthropometric variables, self-effcacy beliefs, and pain and disability ratings on the isokinetic performance of low back pain patients. Spine, vol19, s.941–947
Filho N, Santos S, Mourilhe R R. 2009. Long-term effects of a stabilization exercise therapy for chronic low back pain. Manual Therapy nr14, s.444–447
Ferreira ML, Ferreira PH, Latimer J, Herbert R, Hodges P, Jennings MD. (2007). Comparison of general exercise, motor control exercise and spinal manipulative therapy for chronic low back pain: a randomised control trail. Pain, nr131, s.31–37
Ferreira PH, Ferreira ML, Maher CG, Refshauge K, Herbert RD, Hodges PW. (2010). Changes in recruitment of transversus abdominis correlate with disability in people with chronic low back pain. Br J Sports Med, vol44, s.1166–1172
Ford J.J., Hahne A.J. (2013). Complexity in the physiotherapy management of low back disorders:Clinical and research implications. Manual Therapy, vol18, s.438-442
Frank C, Kobesova, A, Kolar P. 2013. Dynamic neuromuscular stabilization @ sports rehabilitation. The International Journal of Sports Physical Therapy. vol8, nr1 , s62-73
Ghamkar, M Emami, M A. Mohseni-Bandpei, Behtash H. (2011). Application of
rehabilitative ultrasound in the assessment of low back pain: A litterature review. Journal of Bodywork & Movement Therapies, nr15, s.465-477
Hagströmer M., Oja P., Sjöström M. (2007). Physical activity and inactivity in an adult population assessed by accelerometry. Medicine and Science in Sports and exercise, nr 39, vol 9, s.1502-1508.
Hides J, Stanton W, Mendis MD, Sexton M. (2011). The relationship of transversus
abdominis and lumbar multifidus clinical muscle tests in patients with chronic low back pain. Manual Therapy, nr 16, s.573-577
Hodges PW. (1999). Is there a role for transversus abdominis in lumbo-pelvic stability? Manual Therapy, vol4, nr2, s.74-86
Hodges PW. & Tucker K. (2011). Moving differently in pain: A new theory to explain the adaptation to pain. PAIN, nr152, s.90–98
Huskinson, E. (1974). Measurement of pain. Lancet, 2, s.1127-1131.
Jeffrey M. Willardson. (2007). Core stability training: Applications to sport conditioning programs. Journal of Strength and Conditioning Research, vol21, nr3,s.979–985
Johansson E., Lindberg P. (1998). Subacute and chronic low back pain. Reliability and validity of a Swedish version of the Roland and Morris Disability Questionnaire. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, vol30, nr3, s.139-143
Jonasson P, Halldin K, Karlsson J, Thoreson O, Hvannberg J, Sward L. (2011). Prevalence of jointrelated pain in the extremities and spine in five groups of top athletes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, vol19, nr9, s.1540-1546
Kaping K, Ang B, Rasmussen-Barr E. Validity and reliability of abdominal drawing in maneuver in subjects with low back pain. Submitted
Karayannis N.V., Jull G.A., Hodges P.W. (2012). Physiotherapy movement based classification approaches to low back pain: comparison of subgroups through review and developer/expert survey. BMC Musculoskeletal Disorders, vol13, nr24, s.1-15
Lederman Eyal. (2010). The myth of core stability. Journal of Bodywork & Movement Therapies nr 14, s.84-98
Leetun DT, Ireland ML. (2004). Core stability measures as risk factors for lower extremity injury in athletes. Med Sci Sports Exerc. vol36, nr6, s.926-934
Macedo, L.G., Latimer, Maher J.H., Hodges P.W. (2012). Back Pain: A Randomized
Controlled Trial Activity in Patients With Chronic Nonspecific Low Effect of Motor Control Exercises Versus Graded. Physical Therapy, vol3, nr93, s.1-15
Mannion AF. Caporaso F, Pulkovski N, Sprott H. (2012). Spine stabilisation exercises in the treatment of chronic low back pain: a good clinical outcome is not associated with improved abdominal muscle function. Eur Spine J, nr21, s.1301–1310
Mannion AF., O'Riordan D., Dvorak J., Masharawi Y. (2011). The relationship between psychological factors and performance on the Biering-Sørensen back muscle endurance test. Spine Journal, vol11, nr9, s.849-57
Mannion AF, Pulkovski N, Gubler D, Gorelick M. (2008a). Muscle thickness changes during abdominal hollowing: an assessment of between-day measurement error in controls and patients with chronic low back pain. Eur Spine J 17:494–501
Mannion AF, Pulkovski N, Toma V and Sprott H. (2008b). Abdominal muscle size and symmetry at rest and during abdominal hollowing exercises in healthy control subjects. Journal of Anatomy, vol213, s.173–182
Mersky H, Boduk N, editors. (1994) Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Seattle: IASP Press
Mew R. (2009) Comparison of changes in abdominal muscle thickness between standing and crook lying during active abdominal hollowing using ultrasound imaging. Manual Therapy. vol14, s.690–695
Panjabi MM. (2003). Clinical spinal instability and low back pain. Journal of Electromyography and Kinesiology, nr13, s.371–379
Panjabi, M. (2006). A hypothesis of chronic back pain: Ligament subfailure injuries lead to muscle control dysfunction. European Spine Journal, 15, 668-676.
Rasmussen-Barr E, Campello M, Arvidsson I, Nilsson-Wikmar L & Äng B-O. (2011). Factors predicting clinical outcome 12 and 36 months after an exercise intervention for recurrent low-back pain. Disability & Rehabilitation, s.1-9
Rasmussen-Barr E,Lundqvist L ,Nilsson-Wikmar, L, Ljungquist T. (2008). Aerobic fitness in patient at work despite recurrent low back pain: a cross sectional study with healthy age- and bender-matched controls. J Rehabil Med nr.40, s.359–365
Roland M, Fairbank J. (2000). The Roland–Morris Disability Questionnaire and the Oswestry Disability Questionnaire. Spine, vol25, s.3115–3124
SBU- Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2000). Ont i ryggen, ont i nacken: En systematisk litteraturöversikt (145/1, 145/2)
SBU - Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2006). Metoder för behandling av långvarig smärta: En systematisk litteraturöversikt
(177/2).
Teyhen D, Miltenberger C, Deiters H, Del Toro Y, Pulliam J, Childs J. (2005). The use of ultrasound imaging of the abdominal drawing-in manoeuvre in subjects with low
Tsao, H., Hodges, P.W. (2008) Persistence of improvements in postural strategies following motor control training in people with recurrent low back pain. J Electromyogr and Kinesiol, vol18, nr4, s.559-567
Tyler TF, Nicholas SJ, Mullaney MJ, McHugh MP. (2006). The role of hip muscle function in the treatment of patellofemoral pain syndrome. Am J Sports Med, vol.34, nr4, s.630–636
Vasseljen O, Unsgaard-Tøndel M , Westad C, Mork P J. (2012). Effect of core stability exercises on feedforward activation of deep abdominal muscles in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Spine, vol37, s.1101–1108
Walker BF. (2000). The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to 1998. Journal of Spinal Disorders, vol13, nr3, s.205-17
Wallwork T.L, Stanton W.R, Freke M, Hides J.A. (2008) The effect of chronic low back pain on size and contraction of the lumbar multifidus muscle. Manual Therapy,
Westad C, Mork P, Vasseljen O. (2010). Location and sequence of muscle onset in deep abdominal muscles measured by different modes of ultrasound imaging. Journal of Electromyography and Kinesiology, nr20, s.994–999
Whittaker JL, Teyhen D, Liott J, Cook K, Langevin H, Dahl H. (2007). Rehabilitative Ultrasound Imaging: Understanding the Technology and Its Applications. Journal of orthopaedic & sports physical therapy, vol37, nr8, s.434-449
Whittaker JL, McLean L, Hodder J, Warner M, Stokes M. (2013). Association Between Changes in Electromyographic Signal Amplitude and Abdominal Muscle Thickness in Individuals With and Without Lumbopelvic Pain. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. vol43, nr 7, s466-477
Willson J, Dougherty C, Ireland M L, McClay I D. 2005.Core Stability and Its Relationship to Lower Extremity Function and Injury J Am Acad Orthop Surg 2005, nr13:, s16-325
Wong AYL, Parent EC, Funabashi M, Stanton TR, Kawchuk GN. (2013) Do various baseline characteristics of transversus abdominis and lumbar multifidus predict clinical outcomes in nonspecific low back pain? A systematic review. PAIN, xxx xxx–xxx (article in press)
Unsgaard-Tøndel M, Lund Nilsen TI, Magnussen J, Vasseljen O. (2012). Are Fear Avoidance Beliefs Associated with Abdominal Muscle Activation Outcome for Patients with Low Back Pain? Physiother. Res,
Bilaga 1 - Studieinformation
” Validitet av manuell och muntlig instruktion av aktivering av M. Transversus Abdominus aktivering mätt med ultraljud”
För att förbättra sjukgymnastens undersökningsmetoder och behandling av patienter med ländryggsbesvär behöver vi försökspersoner. Vi tillfrågar dig därför om deltagande i denna studie och ber dig därefter läsa igenom nedanstående information.
Vid undersökning hos sjukgymnasten utförs en mängd tester. Ländryggspatienter utsätts för några specifika tester som försöker kartlägga den djupa stabiliserande magmuskulaturen.
Denna studie avser undersöka ett manuellt tests validitet (giltighet). Du som tillfrågas om deltagande får inte inom de senaste 6 månaderna ha genomgått någon form av ryggrehabilitering eller genomfört en rygg/buk operation.
Hur går det till?
Studien utförs genom att du först får besvara några frågeformulär.
Du kommer sedan att genomgå två undersökningar. Först undersöks och instrueras du för aktivering av den djupa stabiliserande magmuskulaturen därefter kommer du få aktivera den djupa stabiliserande
magmuskulaturen samtidigt som en annan sjukgymnast undersöker dig med ultraljud. Undersökningarna sker direkt efter varandra och totalt åtgår cirka 30 minuter.
Bägge undersökarna är legitimerade sjukgymnaster och specialister i ortopedisk manuell terapi
Risker?
Ultraljud är en genomlysningsmetod som visar dina mjukdelar i både vila och aktivitet. Det finns inga rapporterade biverkningar av ultraljudsscanning och du känner inget av undersökningen. Själva
muskelaktiveringen kan kännas mycket bra däremot kan ibland obehag, lokal ömhet uppkomma efteråt. Test som genererar smärta skall avbrytas när försökspersonen ber om detta eller om undersökaren anser att smärtan begränsar testutförandet.
Var?
Ersättning?
Hela forskningsprojektet utförs på ideell bas med eventuella forskningsbidrag. Det utgår ingen ersättning för deltagande och undersökningen kostar dig inget.
Personuppgifter och rättigheter?
Under studiens genomförande kommer personuppgifter att lagras. Alla uppgifter hanteras
enligt personuppgiftslagen (PUL). Din personliga integritet är skyddad och inga personuppgifter eller testresultat skall kunna spåras till enskildperson. Förutom forskarna som ingår i projektet, kommer inga andra personer/organisationer att kunna se dina personuppgifter.
Ändamålet med den behandling av personuppgifter vi avser att utföra är att registrera uppgifter om din ålder, vikt, längd, funktion, smärta, livskvalité, medicinkonsumtion, vårdbehov, träningsfrekvens, telefonnummer och adress för att kunna beskriva den grupp av försökspersoner projektet studerar.
För uppgifter om hälsa och andra personliga förhållanden råder sekretess enligt 9 kap 4 § sekretesslagen jämförd med sekretessförordningen 3 §, vilket ger ett gott sekretesskydd.
Vill du ha reda på vilka uppgifter som finns registrerade om dig skall du skriftligen begära det hos kontaktpersonen. Ett sådant utdrag har du rätt att få en gång per år utan kostnad. Framkommer det att det står något felaktigt om dig skall denna uppgift rättas.
Deltagandet är frivilligt och du som försöksperson har full rätt att avbryta din medverkan när som helst under studiens genomförande.
Väljer du att avbryta ditt deltagande i studien kommer inga fler uppgifter om dig att samlas in men vi har rätt att behålla det som fram till den tidpunkten är insamlat.
Frågor?
Försöksledare, Leg. Sjukgymnast, Karsten Kaping 08-617 56 12
Handledare
Eva Rasmussen- Barr, Leg sjukgymnast, Med.Dr. ( 070-7400045) Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, KI
Jag har tagit del av informationen, förstått syftet med studien samt vad medverkan innebär och samtycker till att delta i denna studie.
Namnteckning Namnförtydligande Datum och ort
Bilaga 2 – Roland Morris disability questionnare
Swedish translation of the Roland Morris Disability Questionnaire
This translation was carried out by two researchers, with a single back translation. Following this, ‘a few minor ambiguities’ were corrected. Further details may be available from the author, Dr Eva Johansson, Uppsala University, Department of Public Health and Caring Sciences, Uppsala Science Park, SE-751 83 Uppsala, Sweden. Fax +46 471 34 90. Data on the validity and reliability of the Swedish version have been published in Johansson and Lindberg, Scand J Rehab Med 1998; 30: 139-143.
När man har ont i ryggen, kan det vara svårt att göra en del av de saker man vanligen gör.
Detta är några meningar som människor har använt för att beskriva sig själva när de har ont i ryggen. När du först ser dem, kommer du kanske speciellt att Iägga märke till några därför att de beskriver hur det är för dig idag. Allt eftersom du läser igenom listan, tänk på dig själv idag. När du läser en mening som beskriver dig idag, ringa in JA. Om den meningen inte beskriver dig idag, ringa in NEJ. Kom ihåg att bara ringa in JA om du är säker på att meningen beskriver dig idag.
1 Jag stannar hemma för det mesta på grund av min rygg.
JA / NEJ 2 Jag byter ställning ofta för att göra det bekvämare för min rygg.
JA / NEJ 3 Jag går saktare än vanligt på grund av min rygg.
JA / NEJ 4 På grund av min rygg gör jag inte de arbeten som jag vanligen gör hemma.
JA / NEJ 5 På grund av min rygg använder jag räcket för att ta mig uppför en trappa.
JA / NEJ 6 På grund av min rygg ligger jag och vilar oftare. JA / NEJ .
7 På grund av min rygg måste jag ta tag i något för att komma upp ur en fåtölj. JA / NEJ
8 På grund av min rygg försöker jag få andra människor att göra saker åt mig.
JA / NEJ 9 Jag klär mig saktare än vanligt på grund av min rygg.
JA / NEJ 10 Jag står bara korta stunder på grund av min rygg.
11 På grund av min rygg försker jag att inte böja mig eller gå ner på knä.
JA / NEJ 12 Jag tycker det är svårt att komma upp från en stol på grund av min rygg.
JA / NEJ 13 Min rygg gör ont nästan hela tiden.
JA / NEJ 14 Jag har svårt att vända mig i sängen på grund av min rygg.
JA / NEJ 15 Jag har inte så bra aptit på grund av min ryggsmärta. JA / NEJ
16 Jag har svårt att sätta på sockor (eller strumpor) på grund av smärtan i min rygg. JA / NEJ
17 Jag går bara korta sträckor på grund av min rygg JA / NEJ.
18 Jag sover sämre på grund av min rygg. JA / NEJ
19 På grund av min ryggsmärta får jag hjälp att klä mig av någon annan. JA / NEJ
20 Jag sitter största delen av dagen på grund av min rygg JA / NEJ.
21 Jag undviker tunga arbeten hemma på grund av min rygg. JA / NEJ
22 På rund av min ryggsmärta är jag mera irriterad och visar dåligt humör
mot andra än vanligt. JA / NEJ
23 På grund av min rygg går jag uppför trappor saktare än vanligt.
JA / NEJ
24 Jag ligger till sängs mesta delen av tiden på grund av min rygg.
JA / NEJ
Bilaga 3- Oswestry disability index
HUR PÅVERKAS DET DAGLIGA LIVET?
Följande frågor är utformade för att ge oss information om hur dina aktuella besvär påverkar det dagliga livet.
Besvara varje avsnitt med ett svar
Vi är medvetna om att det kan vara svårt att välja mellan två närstående påståenden, men var vänlig kryssa för det påstående som mest motsvarar din situation idag.
1 SMÄRTINTENSITET Jag har ingen smärta
Smärtan är lätt Smärtan är måttlig Smärtan är svår Smärtan är mycket svår Smärtan är värsta tänkbara
2 PERSONLIG OMVÅRDNAD (hygien, påklädning etc) Jag sköter mig själv utan att få smärta
Jag sköter mig själv, men får lätt smärta
Jag sköter mig själv, men det gör ont och jag får vara försiktig Jag behöver viss hjälp, men klarar det mesta själv
Jag behöver hjälp varje dag med det mesta
Jag har svårt för att klä på mig och tvätta mig och ligger till sängs
3 FÖRMÅGA ATT LYFTA Jag kan lyfta tunga saker utan att få smärta Jag kan lyfta tunga saker, men får lätt smärta
P g a smärta kan jag inte lyfta tunga saker från golvet men det går bra om de är placerade bättre, t.ex. på ett bord
P g a smärta kan jag inte lyfta tunga saker, men klarar medeltunga föremål om de är rätt placerade
Jag kan bara lyfta väldigt lätta saker Jag kan inte lyfta eller bära några saker
4 GÅNGFÖRMÅGA
Jag kan gå hur långt som helst utan att hindras av smärta Smärtan hindrar mig från att gå mer än 2 km
Smärtan hindrar mig från att gå mer än 1 km Smärtan hindrar mig från att gå mer än 500 m Jag kan bara gå om jag använder käpp eller kryckor Jag ligger mestadels till sängs och måste krypa till toaletten
5 FÖRMÅGA ATT SITTA
Jag kan sitta i vilken stol som helst utan att hindras av smärta Jag kan bara sitta i min favoritstol så länge jag vill
Smärtan hindrar mig från att sitta mer än 1 timme Smärtan hindrar mig från att sitta mer än 30 minuter Smärtan hindrar mig från att sitta mer än 10 minuter
Smärtan hindrar mig från att sitta över huvud taget
6 FÖRMÅGA ATT STÅ Jag kan stå så länge jag vill utan att få smärta Jag kan stå så länge jag vill men får lätt smärta Smärtan hindrar mig från att stå mer än 1 timme Smärtan hindrar mig från att stå mer än 30 minuter Smärtan hindrar mig från att stå mer än 10 minuter Smärtan hindrar mig från att stå över huvud taget
7 SÖMN
Jag har ingen smärta som hindrar mig från att sova Smärtan hindrar mig från att sova ostört en hel natt
Om jag tar värktabletter kan jag sova större delen av natten ostört Även om jag tar värktabletter sover jag mindre än 4 timmar Även om jag tar värktabletter sover jag mindre än 2 timmar Smärtan hindrar mig från att sova över huvud taget
8 SEXUALFUNKTION Jag har inga smärtor som påverkar mitt sexualliv Smärtan ökar men hindrar inte mitt sexualliv Smärtan ökar och hindrar mitt sexualliv till viss del Smärtan begränsar mitt sexualliv mycket
Smärtan begränsar mitt sexualliv så att det nästan är obefintligt Smärtan hindrar mig från sexualliv över huvud taget
9 SOCIALT LIV
Jag har inga smärtor som påverkar mitt sociala liv Jag har smärta men den påverkar ej mitt sociala liv
Smärtan påverkar inte mitt sociala liv nämnvärt men förhindra mig att utföra mer ansträngande intressen, såsom dans, motion, idrott
Smärtan begränsar mitt sociala liv så att jag inte går ut så ofta
Smärtan begränsar mitt sociala liv så att jag måste hålla mig hemma Smärtan begränsar helt mitt sociala liv
10 RESOR
Jag har ingen smärta som hindrar mig från att resa dit jag vill Jag har smärta, den ökar men hindrar mig inte från att resa dit jag vill Smärtan hindrar mig från att göra resor på mer än 2 timmar
Smärtan hindrar mig från att göra resor på mer än 1 timme
Smärtan gör att jag bara kan utföra nödvändiga resor kortare än 30 minuter Smärtan hindrar mig från att göra andra resor än till sjukhus eller till läkare
Institutionen för medicin och hälsa: avd sjukgymnastik Hälsouniversitetet, Linköping
Bilaga 4 – Allmänna frågeformuläret urklipp, Östrygg (Linköping
universitet)
Bilaga 5 - Litteratursökning
Vilka sökord har du använt?
Transversus abdominis Motor control
Ultrasound ADIM
Low back pain Predictive factors
Var har du sökt?
Pubmed
Sökningar som gav relevant resultat
Predictive factors AND transversus abdominis Ultrasound AND ADIM
Mannion AND low back pain
Low back pain AND transversus abdominis Motor control AND transversus abdominis
Kommentarer
Det skrivs mycket om bålstabilitet och Transversus abdominis så utmaningen var att hitta de artiklar som var relevant för min studie. Min duktiga ambitiösa handledare som reser mycket på konferenser och har koll på det senaste har skickat mig mängder av artiklar som jag har haft stor nytta av. Likaså min bi-handledare har delgett mig med artiklar samt låtit mig ta del av hans ännu inte publicerade artikel. Jag har även hittat många artiklar utifrån referenser till artiklar jag läst.
