Vårdpersonalens erfarenheter av barnkompetens : En uppföljning av interventionsprojektet "Trygga barn och ungdomar inom primärvård"

Vårdpersonalens erfarenheter av

barnkompetens

En uppföljning av interventionsprojektet ”Trygga

barn och ungdomar inom primärvården”

Examensarbete i: Vårdvetenskap Nivå: Avancerad

Högskolepoäng: 15 p

Program: Specialistutbildning till distriktssköterska

Kurskod: OVA024 Datum: 081131

Författare: Gabrielle Henriksson Handledare: Maja Söderbäck Examinator: Lena Wiklund

SAMMANFATTNING

Sveriges riksdag har ratificerat FN: s ”Konventionen om barnets rättigheter”, och därmed förbundit sig att följa den i alla frågor som rör barn. NOBAB: s standard bygger på

barnkonventionen och utgörs av tio artiklar som syftar till att stärka barn och ungas rättigheter inom hälso- och sjukvården. Primärvården har under senare år tagit över en stor del av de barn som tidigare togs om hand på barnkliniker, men den specifika barnkompetensen har inte alltid följt med. Därför har NOBAB under tre år drivit interventionsprojektet ”Trygga barn och ungdomar inom primärvården”. Syftet med detta examensarbete var att beskriva vilka erfarenheter vårdpersonal vid två av de vårdcentraler som deltagit i projektet har av barnkompetens och interventionsprojektet. Åtta kvalitativa intervjuer genomfördes med vårdpersonal på de båda enheterna, och materialet analyserades utifrån kvalitativ

innehållsanalys. Resultatet visade att vårdpersonal beskrev flera olika kompetenser för att skapa trygghet och delaktighet, såsom pedagogisk, social erfarenhetsbaserad, formell och organisatorisk kompetens men att det inom dessa kategorier även fanns hinder för

barnkompetens. Erfarenheterna från NOBAB – projektet var övervägande positiva, och har lett till förbättrad vårdmiljö, förbättrade rutiner, samt ökad kunskap, medvetenhet och barnfokus.

Nyckelord: Barnkonventionen, Delaktighet, NOBAB, Primärvård, Trygghet, Vårdpersonal

ABSTRACT

The Swedish parliament has ratified the UN “Child convention” and therefore the government must follow it in all questions that involve children. NOBAB: s standard is based on the child convention, and the purpose of the articles in the standard are to strengthen the rights of children and youths who needs professional care because of illness or sickness. During the last years primary care has taken over responsibility from child clinics for a lot of children, but the specific competence of children has not always followed. Therefore has NOBAB during the last three years run the intervention project “Secure children and youths in primary care”. The aim of this study was to describe which experiences primary care professionals have about child competence and about the intervention project. Eight qualitative interviews were made with professionals from two of the primary care centres that took part of the project, and the analyse were made by qualitative content analyse. The result revealed that professionals described different competences that they used to frame security and

participation for the children, like pedagogic, social, experienced, formal and organisation competences. But there were also impediments for child competence within those categories. Experiences from the NOBAB-project were mostly positive. The project has improved the environment, new routines have been written, and the knowledge and consciousness about children have increased.

1. Inledning...1

2. Bakgrund...2

2.1 BARNKONVENTIONEN...2

2.2 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSLAGEN...3

2.3 VÅRDVETENSKAPLIGT PERSPEKTIV...3

2.4 BARNPERSPEKTIV I VÅRDEN...4

2.5 NORDISK FÖRENING FÖR BARN OCH UNGA I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN. .4 2.6 DEFINITION AV BARNKOMPETENS...6

2.7 FORSKNING OM BARN OCH UNGA INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRD...6

2.7.1 Ansvaret för barnet inom hälso- och sjukvård - ett etiskt dilemma...7

2.7.2 Kommunikation och bemötande...7

2.7.3 Barn och ungas delaktighet...9

2.8 ”TRYGGA BARN OCH UNGDOMAR INOM PRIMÄRVÅRDEN”...10

2.9 PROBLEMFORMULERING...11

4. Metod...13

4.1 URVAL...13 4.2 TILLVÄGAGÅNGSSÄTT...14 4.2.1 Intervjuguide...14 4.2.2 Genomförande...15 4.3 ANALYSFÖRFARANDE...15 4.4 ETISKA STÄLLNINGSTAGANDEN...16 5.1 BARNKOMPETENS...17 5.1.1 Formell kompetens...17 5.1.2 Erfarenhetsbaserad kompetens...18 5.1.3 Social kompetens...19 5.1.4 Pedagogisk kompetens...21 5.1.5 Organisatorisk kompetens...24

5.2 ERFARENHETER FRÅN NOBAB: s INTERVENTIONSPROJEKT...25

5.2.1 Förbättrad vårdmiljö...26 5.2.2 Förbättrade rutiner...26 5.2.3 Ökad kunskap...26 5.2.4 Ökat barnfokus...27 5.2.5 Ökad medvetenhet...27

6. Diskussion...29

6.1 METODDISKUSSION...29 6.1.1 Analysdiskussion...29 6.1.2 Förförståelse...30

6.2.3 Trovärdighet, tillförlitlighet och överförbarhet...30

6.2 RESULTATDISKUSSION...31

6.2.1 Studiens resultat i förhållande till barnkonventionen...32

6.2.2 Studiens resultat i förhållande till NOBAB: s standard...32

6.2.3 Studiens resultat i förhållande till begreppet barnkompetens...33

6.2.4 Studiens resultat i förhållande till tidigare forskning...34

6.2.5 Studiens resultat i ett vårdvetenskapligt perspektiv...35

6.2.6 Studiens användbarhet samt förslag på vidare forskning...35

6.3 ETIKDISKUSSION...36

7. Slutsatser...37

Referenser...38

Bilagor 1-3

1. Inledning

Målet för Sveriges barnpolitik är en konkretisering av FN: s ”Konventionen om barnets rättigheter”, och innebär att barn skall respekteras samt ges förutsättningar för utveckling, trygghet, delaktighet och inflytande (Regeringskansliet, 2005). Många av de verksamheter och beslut som rör barn ligger inom landstingens och kommunernas ansvarsområde, såsom hälso- och sjukvården. Inom barnsjukvården har antalet vårdplatser halverats de senaste åren, vilket får till följd att de flesta sjuka barn och unga numera tas omhand inom primärvården. Primärvården är dock inte tillräckligt utbyggd för att tillgodose det ökade behovet av sjukvård, och där finns inte alltid den specialistkompetens som finns inom barnsjukvården. Dessutom har utrymmet som rör barn- och unga minskat inom flera vårdutbildningar, vilket kan leda till att den specifika

kompetens som behövs för att vårda barn och unga utarmas. Som distriktssköterska kommer jag att komma i kontaktat med barn i min yrkesutövning både på barnavårdcentral, på öppen

mottagning och i telefonrådgivning. Distriktsköterskan samarbetar även med övriga yrkeskategorier på vårdcentralen kring frågor som rör barn och unga.

Nordisk förening för barn och unga inom hälso- och sjukvård, NOBAB, som arbetar för sjuka och funktionshindrade barns rättigheter, har därför under en treårsperiod drivit interventionsprojektet ”Trygga barn och ungdomar inom primärvård”, som ett led i att förstärka barnkompetensen inom den öppna hälso- och sjukvården. En viktig del i interventionen har varit att överföra den

erfarenhetsbaserade kunskap som finns inom den slutna barnsjukvården till vårdpersonal inom primärvården.

Detta vårdvetenskapliga examensarbete är en del av den uppföljning som görs av vårdpersonalens erfarenheter vid två av de vårdcentraler som deltagit i NOBAB: s interventionsprojekt ”Trygga barn och ungdomar inom primärvården”.

2.

Bakgrund

Varje människa under 18 år räknas som barn, om inte han eller hon blir myndig tidigare enligt den nationella lagstiftningen (Utrikesdepartementet, 2006). Enligt den definitionen är drygt en

femtedel av Sveriges befolkning barn i åldrarna 0-17 år, vilket innebär att antalet barn under 18 år i slutet av 2006 var drygt 1,9 miljoner (SCB, 2008). Vårdnadshavaren, vilket i de allra flesta fall är liktydigt med barnets föräldrar har ansvar för barnet till dess det fyller 18 år.

2.1 BARNKONVENTIONEN

Förenta Nationernas konvention om barnets rättigheter, eller barnkonventionen som den ofta kallas i folkmun, antogs av FN: s generalförsamling 1989. Sverige ratificerade barnkonventionen redan 1990, som ett av de första länderna. Konventionen har ett brett internationellt stöd, och idag är det enbart Somalia och USA som inte har ratificerat den. Ratificeringen innebär att regeringen förbundit sig folkrättsligt till att förverkliga den, vilket betyder att de måste respektera

konventionen, och att de kan ställas till svars, åtminstone moraliskt, om de inte lever upp till den. Barnkonventionen värnar om det enskilda barnets rättigheter, men definitionen är universell och bör gälla alla barn oavsett etnicitet, kultur, religion eller andra särdrag (Utrikesdepartementet, 1989).

Artiklarna 2, 3, 6 och 12 i barnkonventionen utgör ett ramverk, med allmänna principer som bör gälla vid arbete för barn. De övriga artiklarna bör läsas med dessa fyra i åtanke. I den andra artikeln beskrivs grundtanken att barn har lika människovärde, och att idén om jämställdhet också skall gälla mellan barn. Den tredje artikeln hävdar att barnets bästa alltid skall sättas i första rummet vid alla åtgärder som rör barn. Rätten till liv, som tas upp i den sjätte artikeln betonar förutom överlevnad även barnets rätt till utveckling. I den tolfte artikeln betonas att barn skall ha möjlighet att göra sig hörda och kunna påverka sin situation i frågor som rör dem själv. Barnets åsikter skall respekteras och ha betydelse i förhållande till dess ålder och mognad. Av särskild betydelse för barn som kommer i kontakt med hälso- och sjukvården är även artikel 24, där det fastslås att barn har rätt till bästa uppnåeliga hälsa, sjukvård och rehabilitering

2.2 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSLAGEN

Barnkonventionen överensstämmer även med hälso- och sjukvårdslagen, HSL, på en rad punkter. Det som skiljer dem åt är att HSL riktar sig mot hela befolkningen, och inte specifikt mot barn. Enligt HSL 2 § 1997:142, är målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Alla människors lika värde och den enskilda människans värdighet skall respekteras. Den person som har störst behov av vård skall ges företräde.

Lagen föreskriver vidare att all vård skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet. Vidare skall vård och behandling så långt som möjligt ske i samråd med patienten, samt med respekt för dennes autonomi och integritet enligt HSL 1982: 763.

Primärvårdens uppgift är enligt HSL 5 § 2007:241, att ansvara för att befolkningens basala behov av medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens tillgodoses. Detta arbete ska utföras utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Patienter skall även ha möjlighet att själva välja en primärvårdsläkare, som skall ha specialistkompetens i allmänmedicin. Detta främjar kontinuiteten i primärsjukvården, men lagen innebär inte att primärvårdsläkare behöver ha någon särskild barnkompetens, däremot ställer lagen krav på att personal inom primärvården såväl som all övrig hälso- och sjukvård skall kunna skapa en trygg vård för patienten, så även för barn (Raadu, 2008).

2.3 VÅRDVETENSKAPLIGT PERSPEKTIV

Det vårdvetenskapliga perspektivet är inte primärt knutet till någon specifik yrkesgrupp eller profession, utan är således öppet för flera yrkesgrupper att studera som akademiskt ämne. Vårdvetenskapens primära uppgift som vetenskaplig disciplin är att utforska och utveckla ny kunskap om vårdandet i olika former och kontext. Enligt Eriksson (2001) innebär vårdandet en relation mellan vårdpersonal och patient, där vårdpersonalens uppgift är att förmedla

människokärlek, tro och hopp, lindra lidande samt befrämja liv i syfte att främja människans varande och vardande som hel människa, vilket hon benämner vårdkonst. I konkreta

vårdsituationer mellan vårdpersonal och patient innebär detta att personalen innehar ett triadiskt synsätt, där vårdvetenskap, vårdkonst och vårdteknologi finns med. I ju högre grad dessa tre komponenter överlappar varandra, desto bättre förutsättningar finns för högklassig patientvård

enligt Eriksson (1993). Detta synsätt innebära att en god vårdare skall ha kunskaper om vårdande, handlag att vårda och praktiska/teoretiska kunskaper.

2.4 BARNPERSPEKTIV I VÅRDEN

Vårdpersonal bör fungera som ett ombud för de barn som vårdas inom hälso- och sjukvården, genom att i alla möten med barn anta ett barnperspektiv. Det innebär att i alla möten med barn försöka se med barnets ögon, samt tänka sig in i och känna in hur just det barnet upplever situationen, så att vårdpersonalen kan hjälpa barn och föräldrar att skapa ett meningsfullt händelseförlopp. Det krävs att barn och föräldrar känner sig delaktiga i alla beslut som rör vård och behandling, så att de upplever att deras integritet respekteras, och att de blir bemötta med respekt. Det krävs också att de tidigt blir involverade i och får kunskap om vård och behandling på ett konkret sätt anpassat efter ålder och mognad (Bischofberger, Dahlquist, Edwinson-Månsson, Tingberg & Ygge, 2004).

2.5 NORDISK FÖRENING FÖR BARN OCH UNGA I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN

NOBAB står för Nordisk förening för Barn och unga inom hälso- och sjukvård, och bildades 1980 i Norge efter en amerikansk modell. Föreningen som arbetar ideellt och tvärfackligt har utvecklats till en paraplyorganisation med förgreningar i de fem Nordiska länderna. Medlemmarna består av olika yrkesgrupper, som genom sitt arbete kommer i kontakt med sjuka barn och ungdomar, som läkare, barnsjuksköterskor, barnskötare, undersköterskor, lekterapeuter, lärare, kuratorer,

psykologer, dietister, arbetsterapeuter och sjukgymnaster, men även av myndighetspersoner samt föräldrar och andra anhöriga. Föreningen arbetar för att barn och ungdomar som drabbas av sjukdom och skada skall få samma möjligheter till utveckling, att leka och lära samt umgås med familj och vänner som andra barn. NOBAB menar att personal med särskild utbildning att möta och vårda barn och unga bättre kan tillgodose dessa behov. De flesta barnkliniker i Sverige har numera kompetensbeskrivningar efter NOBAB: s standard (NOBAB, b, 2008).

I början av 1990-talet utformades Nordisk Standard för Barn och Unga på Sjukhus, för att bevaka kvalitén för barn och unga inom hälso- och sjukvården. Den bygger på FN: s konvention om barnets rättigheter, samt överensstämmer med EACH Charter, European Association for Children in hospital, vilken används i 16 europeiska länder (NOBAB, b, 2008).

NOBAB: s standard innehåller tio artiklar. Den första berör vårdform, och tydliggör att barn och unga skall läggas in på sjukhus endast när behandling och omvårdnad inte kan ske inom

öppenvården eller i hemmet. Både dagsjukvård och hemsjukvård kan vara alternativ till sjukhusvård. Den andra tar upp relationer, närhet och trygghet, och innebär att barn och unga oavsett ålder har rätt att ha föräldrar eller andra närstående, som syskon eller vänner, hos sig under hela sjukhusvistelsen. Detta leder fram till föräldramedverkan, vilket konkret innebär att föräldrar skall få hjälp och uppmuntras till att vara hos sitt barn dygnet runt, utan extra kostnader eller förlorade inkomster. Föräldrarna skall även få det stöd och den information de behöver för att aktivt kunna medverka i barnets vård. Både barn, unga och föräldrar har rätt till information om sjukdom, vård och behandling på ett förståeligt sätt, både vid muntlig, skriftlig och visuell information, samt när behov finns erbjudas stöd i existentiella frågor. De skall ha enskilda samtal med ansvarig läkare och/eller sjuksköterska vid mottagningsbesök, inskrivning samt fortlöpande under vårdtiden. Föräldrar har även laglig rätt till att ta del av barnets journal, och detta skall uppmuntras och stödjas enligt NOBAB:s standard. När barnet, den unge och dess föräldrar fått grundlig information skall deras medbestämmande beaktas, vilket innebär att de skall ha möjlighet att delta i beslut och deras kunskap och erfarenhet skall tillvaratas. Provtagningar, undersökningar och behandlingar skall också ske på ett så skonsamt sätt som möjligt, så att barn och unga inte skall behöva uppleva smärta om det kan undvikas. Miljön är viktig när barn och unga vårdas på sjukhus. De skall vårdas på avdelningar som är anpassade efter deras behov, och det skall finnas möjlighet till lek och aktiviteter, även på mottagningar och i vårdrum där barn och unga vårdas. Det får inte finnas några åldersbegränsningar för besökare till barn, och möjlighet till sociala kontakter med andra barn skall uppmuntras. Barn och unga behöver stöd i utvecklingen, vilket innebär att de skall ha möjlighet till både lek och undervisning anpassad till ålder och

sjukdomstillstånd, vid inläggning på sjukhus, inom dagsjukvård och i hemsjukvård. Personal som arbetar med och unga som är sjuka eller funktionshindrade skall vara specialutbildade, och personal med pedagogisk utbildning skall finnas tillgänglig. Kvalificerad personal innebär att de skall ha kompetens och utbildning samt regelbunden fortbildning inom sitt ansvarsområde, så att de kan bemöta både fysiska och psykiska behov hos barnet, den unga och dess familj. All vård och behandling som rör barn och unga skall präglas av kontinuitet, det vill säga barnet skall i största möjliga utsträckning vårdas av samma personal, de olika professioner som arbetar med barnet skall etablera samarbete, en skriftlig vårdplan skall utformas i tillsammans med barnet. Planering och uppföljning skall finnas vid utskrivning, vilket också innefattar att barnet eller den unge tillsammans med föräldrar skall ta ställning till informationsöverföring till annan vårdgivare. Slutligen skall barn och unga bemötas med respekt och integritet, genom att de skall få komma till

tals och bli lyssnade på. Livsåskådning, religion och kulturell tillhörighet skall också respekteras (NOBAB, a, 2008).

Slutsatserna i den enkät som projektgruppen genomförde 2006 var att det fanns en medvetenhet och vilja att möta barn och unga på ett bra sätt, men att en stor andel av personalen som besvarat frågorna upplever att de har behov av ökad kunskap för att bättre kunna möta barn och ungdomar. De flesta kände till innehållet i FN: s barnkonvention, medan kunskapen om NOBAB: s standard var lägre (NOBAB, b, 2008).

2.6 DEFINITION AV BARNKOMPETENS

En arbetsgrupp på socialstyrelsen har arbetat med att ta fram åtgärder för att stärka

barnkompetensen inom hälso- och sjukvården, med utgångspunkt från FN:s konvention om barnets rättigheter. Begreppet barnkompetens visade sig vara svårdefinierbart, men det

arbetsgruppen menar med barnkompetens är de professionellas barnkompetens, det vill säga inte föräldrars unika kunskap om sina barn eller barnets egen kompetens. Hälso- och

sjukvårdspersonal som arbetar med barn skall ha den specifika formella utbildning som krävs för respektive profession, vilket innefattar vetenskapligt grundade kunskaper om barns generella utveckling, fysiska och psykiska behov samt olika sjukdomstillstånd. Även den

erfarenhetsbaserade kunskapen som tillägnas genom lång yrkeserfarenhet betonas av

arbetsgruppen. Slutligen handlar barnkompetens hos personal om social och praktisk förmåga att kunna bemöta och kommunicera med barn, unga och deras föräldrar eller vårdnadshavare (Socialstyrelsen, 2001).

NOBAB menar att i begreppet barnkompetens inryms den enskilde vårdgivarens förmåga att kunna kommunicera med barn, unga och deras föräldrar, samt tilltro till att barnet själv kan beskriva sin situation och sina besvär. Det bör även finnas en insikt hos vårdgivaren att barn i alla åldrar bör vara med i utformandet av sin vård, samt informeras om procedurer, förberedelser och åtgärder (NOBAB, b 2008)

2.7 FORSKNING OM BARN OCH UNGA INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRD

Tidigare forskning som studerat vårdpersonals erfarenheter av att möta barn har främst riktat sig mot slutenvården, det vill säga när barnet är inlagt på sjukhus. Undantaget är

interaktion, kommunikation, delaktighet och bemötande kan dock i stor utsträckning appliceras till att gälla även inom den öppna hälso- och sjukvården, om skillnaderna i arbetssätten på de olika vårdformerna tas i beaktande. Främst läkares, men även sjuksköterskors erfarenheter i att bemöta barn inom sjukvården finns beskrivet, däremot finns det inte mycket skrivet om övriga personalkategorier, som receptionister, laboratoriepersonal och undersköterskor.

2.7.1 Ansvaret för barnet inom hälso- och sjukvård - ett etiskt dilemma

Att vårdgivare har en vetenskaplig, generell kunskap om barn och unga, deras normala utveckling samt specifika kunskaper om sjukdom, vård och behandling, medan föräldrar har unika kunskaper om det enskilda barnet, kan leda till etiska konflikter enligt Shields, Kristensson-Hallström, Kristjánsdóttir och Hunter (2003). De menar att konflikten handlar om vem som ”äger” barnet som vårdas inom hälso- och sjukvården, vårdpersonalen eller föräldrarna. Konflikten är givetvis inte juridisk, utan handlar om vem som anser sig ha mest kunskap för att kunna bedöma vad som är bäst för barnet. Problem med autonomiprincipen kan uppstå när barn och föräldrar inte vill genomföra en planerad undersökning eller behandling, men även om barnet motsätter sig något, men inte föräldern.

Även mellan olika professioner kan konflikter uppstå, då läkare har det medicinska ansvaret för barnet, medan sjuksköterskan har helhetssynen genom det samordnande ansvaret (Shields et al, 2003). Författarna menar att om vårdpersonal medvetandegör denna konflikt kan den diskuteras, så att kommunikationen mellan vårdpersonal och föräldrar, samt mellan olika yrkeskategorier förbättras, vilket i slutändan leder till en bättre vård för barnet.

2.7.2 Kommunikation och bemötande

En australiensisk studie (Goodyear-Smith, Plumridge & Ross, 2008) där forskarna videofilmat hälsobesök med vaccination inom barnhälsovården i syfte att analysera samtalet mellan

sjuksköterskan och föräldern, visar att sjuksköterskan genom sina ökade kunskaper har makten i de rent medicinska frågorna som berör vaccinationen. När hon berättar om vaccinationen och försöker motivera föräldern till att genomföra den är sjuksköterskan auktoritär i sitt

förhållningssätt och hon vänder sig direkt till föräldrarna. Föräldrarna accepterar det, då de ser på sjuksköterskan som en expert. När de sedan pratar om barnets personliga utveckling, hur det mår i allmänhet, äter och sover, så förändras sjuksköterskans förhållningssätt. Hon lyssnar mer, pratar till föräldern via barnet, pratar babyspråk och låter sig rättas av föräldern. Föräldrarna är också mer diskussionsbenägna och står på sig mer i frågor som rör det egna barnets personliga

om skillnaden mellan sina professionella kunskaper och förälderns unika kunskaper om det egna barnet. Studien berör dock inte om det är en medveten strategi från sjuksköterskans sida, och inte heller hur hon har utvecklat dessa färdigheter.

Fägerskiöld (2003) har i en svensk studie intervjuat både BVC - sköterskor och nyblivna mödrar. Resultatet visade att både sköterskorna och mödrarna ansåg att BVC - sköterskan skulle vara någon man kunde vända sig till om man var osäker i vården av spädbarnet. Sköterskorna trodde också att mödrarna ville se dem som en resurs, och att de som utomstående kunde hjälpa

mödrarna att ta egna beslut. Till skillnad från mödrarna så upplevde sköterskorna att en stor och viktig del i deras arbete är att ha en stödjande roll. Däremot pratade inte sköterskorna så mycket om konkreta händelser som mätning, vikt och vaccinationer, antagligen eftersom det är rutinjobb för sköterskorna. För mödrarna var det dock viktigt. Sköterskans rådgivande funktion påpekades av både sköterskor och mödrar.

En studie där forskarna har studerat interaktionen mellan sjuksköterska - barn - mödrar på en barnavdelning visar att barnen ofta var passiva deltagare i interaktionen. Sjuksköterskorna skulle kunna öka barnens delaktighet genom att fråga efter förslag från barnen, vilket de inte gjorde en enda gång i denna studie. Däremot gav sköterskorna en hel del förslag, och de delgav sina åsikter samt informerade barnen i nästan samma utsträckning som de frågade efter information eller åsikter från barnen. Det som skilde sig en del i kommunikationen mellan sjuksköterskan och mödrarna gentemot sjuksköterskan och barnet var att sjuksköterskan både gav och frågade efter mer information från modern än från barnet, samt att sjuksköterskorna endast vid två tillfällen frågade efter moderns åsikt (Shin & White-Traut, 2005).

Tates och Meeuwesen (2001) har gjort en kunskapssammanställning av forskning som beskriver kommunikationen mellan läkare -förälder - barn. Resultatet visade dels att trots att rapporterna utgav sig för att studera interaktionen mellan alla tre aktörer, läkare, förälder och barn, så var det endast tre av tolv studier som faktiskt gjorde det. Kunskapssammanställningen visade även att läkare sällan diskuterar frågor om handläggandet av vården med barnet, inte ens med äldre barn och tonåringar.

Analyser av videoinspelat material (Bensing, Elbers, Meeuwesen & Tates, 2002) där allmänläkare möter föräldrar och barn som söker för lättare kirurgiska åkommor, visar att både föräldrar och läkare i stor utsträckning ignorerade barnet när de pratade om anamnesen. När det kom till den aktuella medicinska frågan uppmuntrade emellertid läkaren i högre grad än föräldern barnet att

vara delaktig i interaktionen. Överlag dominerade de vuxna, det vill säga läkaren och föräldern, interaktionen. Föräldrarna förde barnets talan, och läkaren accepterade det genom att acceptera förälderns syn på problemet, och inte aktivt vända sig mot barnet. Detta mönster var tydligare ju yngre barnet var. I de fall där läkaren och föräldern lät barnet vara delaktig, så vände sig läkaren hela tiden mot barnet, och föräldern bröt in när barnet aktivt ville ha hjälp med att svara på en fråga. I några fall försökte läkaren aktivt involvera barnet genom att vända sig mot henne eller honom, men föräldern avbröt den interaktionen genom att själv fylla i och svara på frågorna. I slutet av besöket när vård och behandling diskuterades vände sig endast en liten del av läkarna direkt till barnet, vilket gjorde att barnen inte var delaktiga i sin egen vård och behandling. En pedagogisk effekt av ett sådant förfarande blir att barnen inte till fullo får möjlighet att utvecklas genom aktivt deltagande. Genom att barnen utesluts från viktiga delar av läkarbesöket får de sämre möjligheter att utveckla en ansvarskänsla för sin egen hälsa (Bensing, et al., 2002). En slutsats är att läkare vänder sig oftast till föräldern för att informera om vård och behandling (Tates och Meeuwesen, 2001). Shin och White-Trauts (2005) studie visar att även sjuksköterskor informerar och frågar efter information från föräldrar i högre grad än från barnen.

2.7.3 Barn och ungas delaktighet

Studier visar att information om barns fortsatta vård och behandling vid akuta tillstånd, som ges både skriftligt och muntligt vid utskrivning från sjukhus, ökade både kunskapen och

tillfredsställelsen mer än om informationen enbart gavs muntligt (Johnson, Sandford, Tyndall, 2008). Om barn och unga får både muntlig och skriftlig information kan således deras delaktighet i vård och behandling öka.

Lightfoot och Sloper (2003) har intervjuat vårdpersonal som arbetat med projekt som syftar till att öka barn och ungas inflytande i vården. Personalen erfar flera fördelar med att öka patienternas delaktighet. De upptäckte att unga människor hade många viktiga saker att säga, och att vuxna inte kunde lista ut vad det var genom att gissa. Personalen fick reda på vad som var viktigt för barnen genom att låta barnen välja samtalsämne. När de lyssnade till barnen så förändrades också deras professionella förhållningssätt, de ifrågasatte mer varför de gjorde saker på ett visst sätt, och vad nyttan var. Vårdpersonalen hade även inställningen att det är viktigt att ta reda på vad som eventuellt bekymrar unga människor. Däremot upplevde personalen att det var viktigt att inte ta för givet att unga människor ville delta i den typen av projekt, eftersom alla människor, både

gamla och unga, är olika. Vårdpersonalen upplevde att det starkaste verktyget för att öka unga människors inflytande var att skapa en lyssnande kultur.

Även Coyne´s studie (2006) visar att sjuksköterskor som arbetar med barn anser att barnens upplevelser av och synpunkter på vården är viktiga för att barnen skall känna sig respekterade som individer. Därför ansåg de att det var viktigt att uppmuntra barnen att uttrycka sina åsikter. Sjuksköterskorna uttryckte även flera faktorer som påverkade hur mycket de involverade barnen i hur deras vård skulle utformas. Dessa faktorer var barnets ålder, attityd, hur barnet mådde, hur länge barnet hade varit sjuk, samt barnets mentala hälsa.

I en studie av Childs, Gardner, Kelleher & Reis (2003), har personal inom primärvården, både sköterskor och läkare, fått välja hur de vill definiera sina unga patienter mellan 4-15 år. Definitionerna de fick välja mellan var ”min primärvårds patient”, ”på vår praktik”, ”från en annan praktik”, ”från en annan utförare ” eller ”andra”, där de två förstnämnda ansågs vara positiva för relationen. Personalen refererade oftare till patienten som ”min primärvårds patient”, eller ”på vår praktik”, om klinikern är manlig än kvinnlig. Allmänläkare hade också en högre grad av ”mina patienter” än barnspecialister. Andra faktorer som påverkade personalens relation till patienten var patientens ålder, vilket kan bero på att yngre patienter oftare besöker primärvården, och således har personalen en närmare relation till dem, liksom till de patienter som besöker primärvården ofta. Ungdomar med psykosociala problem var också oftare refererade till som deras egna patienter. I hela studien som innefattade över 17 000 barn och 363 personal, så var det bara drygt hälften som var ”egna patienter”, vilket skulle kunna påverka den vård och det

bemötande barn och unga får, eftersom det är vetenskapligt belagt att patienter tenderar att få en bättre vård om vårdpersonalen känner dem.

Barnens ålder och mentala hälsa är således faktorer som å ena sidan gör att vårdpersonalen kan uppleva att de har en närmare relation till barnet (Childs, Gardner, Kelleher & Reis, 2003), men samtidigt uttrycker sjuksköterskor att just dessa faktorer påverkar hur pass mycket de involverar barnet, och uppmuntrar barnet att vara delaktig i beslut rörande vården (Coyne, 2006).

2.8 ”TRYGGA BARN OCH UNGDOMAR INOM PRIMÄRVÅRDEN”

NOBAB (2008) har under tre år genomfört interventionen ”Trygga barn och ungdomar inom primärvård” med ekonomiskt stöd från Allmänna arvsfonden. Projektet utgår från NOBAB:s

standard. Syftet med interventionen har varit att främja en trygg vårdmiljö för alla barn och unga inom primärvård genom att öka barnkompetensen inom detta område

Under det första året (2006/2007) kartlades barnkompetensen inom primärvården av projektgruppen, som består av tre barnsjuksköterskor och en specialpedagog, samt en

projektledare. De genomförde en enkätundersökning riktad till personal inom primärvården i två svenska kommuner. Frågorna omfattade barnmiljö, information/delaktighet, förberedelse, förhållningssätt, samt kännedom om FN: s barnkonvention och NOBAB: s standard. Under det andra projektåret (2007/2008) har projektgruppen erbjudit evidens- och

erfarenhetsbaserad kunskap till olika vårdcentraler som själva valt att delta i projektet, genom att under tio veckor en dag i veckan befinna sig på de olika vårdcentralerna. De har främst riktat in sig på att förbättra den fysiska vårdmiljön, erbjuda pedagogiskt förberedelsematerial, samt haft dialog och samverkat med personal, som läkare, distriktssköterskor och laboratoriepersonal. De har även deltagit i konkreta vårdsituationer

Målet under det sista projektåret är uppföljning och dokumentation för att sprida kunskap utifrån de gjorda erfarenheterna, i syfte att primärvården skall utveckla sin barnkompetens samt att stimulera samverkan mellan primärvård och barnkliniker.

2.9 PROBLEMFORMULERING

Under de senaste åren har medvetenheten om betydelsen av barns rättigheter och vikten av att lyssna till barnet i frågor som rör dem ökat, både internationellt och nationellt i Sverige

(Regeringskansliet, 2005). Även inom hälso- och sjukvården har barnets perspektiv och särskilda behov uppmärksammats (NOBAB, b., 2008). Detta ställer höga krav på barnkompetensen hos den personal som kommer i kontakt med barn och unga i sin yrkesutövning (Socialstyrelsen, 2001). En genomgång av tidigare forskning som berör barnkompetens från vårdpersonalens sida, visar att det inte finns mycket dokumenterat om vårdpersonals syn på sin barnkompetens, särskilt inte inom primärvården, och inte heller i Sverige. Ur ett vårdvetenskapligt perspektiv är det därför viktigt att undersöka hur vårdpersonal inom primärvården erfar sin barnkompetens, eftersom detta är en outforskad kontext. Det är också viktigt att följa upp vårdpersonalens erfarenheter av interventionen ”trygga barn och unga inom primärvården” i den deltagande Norrlandskommunen (Skellefteå).

3. Syfte och frågeställningar

Studiens syfte är att beskriva vilka erfarenheter vårdpersonal vid två vårdcentraler har av barnkompetens och projektet ”Trygga barn och ungdomar inom hälso- och sjukvård”. Med vårdpersonal avses distriktsköterskor, läkare och biomedicinska analytiker. Syftet mynnade ut i två frågeställningar:

Hur erfar vårdpersonal sin barnkompetens?

Vilka erfarenheter har vårdpersonal av projektet ”Trygga barn och unga inom hälso- och sjukvård”?

4. Metod

Enligt Olsson och Sörensen (2007) används kvalitativa metoder när syftet är att fånga innebörder och tolkningar i intervjuer, men även när ämnesområdet är komplext och svårt att renodla i enskilda variabler, samt när ämnet för studien är beroende av sitt sammanhang. För att beskriva vårdpersonalens erfarenheter och upplevelser av barnkompetens och projektet ”Trygga barn och unga inom primärvården” var det bästa valet av metod att genomföra intervjuer med personal på de aktuella vårdcentralerna, så att de själva kunde uttrycka sina upplevelser och erfarenheter kring det komplexa ämnet barnkompetens. Eftersom vårdpersonalens syn på barnkompetens kan ha förändrats under projekttiden så är studien även kontextberoende, det vill säga det sammanhang som studien genomförts i har haft betydelse för resultatet. Främst är det tidpunkten för studien (efter interventionsprojektet) och ett strategiskt urval som bidragit till detta.

4.1 URVAL

På grund av att en del i syftet med detta examensarbete är att beskriva vårdpersonalens erfarenheter av interventionsprojektet ”Trygga barn och ungdomar inom primärvården” i Skellefteå, så begränsades urvalet till två av de vårdcentraler som deltar i projektet. De kriterier som sattes upp i urvalsprocessen för att få så mycket information som möjligt var att personalen skulle ha arbetat på vårdcentralen sedan projektet startade, att de aktivt skulle ha deltagit i projektet samt att de arbetade kliniskt i vårdsituationer. Administrativ personal som sekreterare, receptionister och chefer uteslöts därför. Eftersom NOBAB: s projektgrupp i Skellefteå kände till vårdcentralerna och personalen som arbetade där, samt varit med i projektet sedan starten, hjälpte de till med att förmedla kontakt med personer som de upplevde kunde vara goda informanter, vilket enligt Polit och Beck (2004) innebär att informanterna har kunskap i ämnet, kan uttrycka sig i tal, vara reflekterande och framförallt vara villiga att delta i uppföljningen. En medveten strategi vid urvalsprocessen var även att försöka få en spridning bland informanterna avseende ålder, kön, utbildning, samt antal år i yrket, då förhoppningen var att detta kunde bidra till att flera olika infallsvinklar och synsätt kom fram under intervjuerna, än om urvalet var homogent (Polit & Beck, 2004). Urvalet var således strategiskt.

Det slutliga urvalet för denna studie bestod av åtta informanter, tre respektive fem personer på respektive vårdcentral. De personer som intervjuades var en man och sju kvinnor, i åldrarna 40-58 år. De yrkeskategorier som fanns representerade var fem distriktssköterskor, en biomedicinsk

analytiker och två läkare med vidareutbildning i allmänmedicin. De hade mellan 2-30 års arbetslivserfarenhet i sin nuvarande befattning, men hade kommit i kontakt med barn i sin yrkesutövning mellan 3-27 år. Fyra av distriktssköterskorna arbetade både med förebyggande hälso- och sjukvård på BVC samt med sjuka barn inom ramen för sin distriktskötersketjänst. En distriktssköterska arbetade enbart mot asylhälsa med barn och familjer. Båda läkarna som deltog var anställda som distriktsläkare, vilket inkluderade BVC. Den biomedicinska analytikern tar akuta och planerade prover på barn och ungdomar.

4.2 TILLVÄGAGÅNGSSÄTT

Intervjuerna genomfördes under veckorna 38-39, år 2008. Dessförinnan hade

vårdcentralscheferna på respektive vårdcentral gett sitt skriftliga medgivande till att genomföra uppföljningen. Under vecka 35 togs en kontakt via mail med projektgruppen, och de kunde redan under samma vecka förmedla namn och telefonnummer till tre informanter på vårdcentral 1. Vid ett möte med projektgruppen under vecka 37 förmedlades även kontakt med den barnansvariga på vårdcentral 2, samt förslag på personer som kunde vara bra informanter. Via telefon bokades sex intervjuer in i förväg, och två bokades in via en personlig kontakt under vecka 38.

4.2.1 Intervjuguide

En intervjuguide utformades (bilaga 2). Guiden börjar med demografiska frågor. De följande frågorna är uppdelade i en del som rör barnkompetens, och en del som rör erfarenheter från NOBAB-projektet. Frågorna utformades dels utifrån punkterna i NOBAB: s standard, och dels utifrån den tidigare forskningen som presenterats i bakgrunden. Ett särskilt fokus lades på de frågor projektgruppen arbetat med på vårdcentralerna under projekttiden, det vill säga trygghet, förberedelser, information/delaktighet, kommunikation och vårdmiljö. Projektgruppen har även fungerat som en referensgrupp och tagit del av, samt lämnat synpunkter på intervjuguiden eftersom de har en unik kunskap och kompetens i ämnet. Den ursprungliga intervjuguiden korrigerades dock inte efter mötet med projektgruppen, men deras respons antydde att frågorna var relevanta för studiens syfte.

Intervjuguiden användes som ett hjälpmedel för att bibehålla en röd tråd under intervjuerna. Frågorna var semistrukturerade för att täcka in de teman som var avsedda att studeras, men de hade en låg grad av standardisering. Informanterna informerades att prata och reflektera fritt utifrån frågorna, samt att gärna bidra med egna exempel. Följdfrågor formulerades och ställdes kontinuerligt beroende på vad som kom upp under de enskilda intervjuerna (Polit & Beck, 2004).

4.2.2 Genomförande

Intervjuerna genomfördes på respektive personals arbetsrum under arbetstid, dels för att

informanterna skulle känna sig hemma och bekväma i miljön vilket skapar trygghet, dels för att det skulle vara så enkelt och smidigt som möjligt för dem att delta. 45 minuter var avsatta för varje intervju. Då ingick även en viss tid innan för presentation, samt förklara och beskriva syftet med intervjun, samt etiska aspekter (se under stycke 4.4). Intervjuerna spelades in på band. Under intervjutiden var inga besök bokade för att få en så ostörd och lugn miljö som möjligt. Två av intervjuerna avbröts dock på grund av privata telefonsamtal, och en på grund av oplanerade patientbesök. Vid dessa tillfällen stängdes bandspelaren av tillfälligt, och intervjun återupptogs sedan där den slutade.

Enligt Polit och Beck (2004) är det viktigt att intervjuaren känner sig bekväm med pauser och tystnad under intervjun, och att informanten får bestämma takten. Intervjuaren kan även bekräfta och uppmuntra informanten med sitt kroppsspråk, vilket har tagits fasta på under dessa intervjuer, genom att vara avslappnad, inta en öppen kroppshållning och ha ögonkontakt med informanterna. Informanterna tillfrågades efter intervjuerna om det fanns möjlighet att ta kontakt i efterhand om något behövde förtydligas eller förklaras ytterligare, vilket alla ställde sig positiva till. Vid analysen visade det sig dock inte vara nödvändigt.

Alla intervjuer transkriberades ordagrant samma eller nästkommande dag. I transkriberingen har tystnader längre än fem sekunder lagts in, samt när informanten har visat på något i vårdmiljön eller på sig själv, exempelvis en ny tavla eller hur de visar barnet att de mäter huvudomfånget. 4.3 ANALYSFÖRFARANDE

För att analysera materialet, det vill säga de transkriberade och utskrivna intervjuerna, så gjordes en kvalitativ innehålls analys. Den kvalitativa innehållsanalysen består enligt Elo och Kyngäs (2008), av tre faser, förberedelse, organisation och rapportering. I förberedelsefasen lästes intervjuerna igenom så många gånger det behövdes tills de kändes familjära. Därefter

organiserades datan. De demografiska förhållandena beskrevs gemensamt. Intervjuerna lästes därefter igenom enskilt, för att hitta meningsbärande enheter, som sedan koncentrerades för att kunna kodas. Därefter organiserades de till kategorier. Detta ställdes samman i matriser, en för varje enskild intervju. Från början hittades elva kategorier som hörde ihop med barnkompetens

respektive åtta kategorier som hörde ihop med uppföljningen av interventionsprojektet. När allt material analyserades tillsammans upptäcktes dock att flera kategorier var snarlika, och de kunde därför slås samman till fem under vardera grupp. När detta var färdigt ställdes representativa delar ur de åtta matriserna samman till en enhet (se bilaga 3). De kategorier som har urskilts presenteras slutligen i resultatet, och de meningsbärande enheterna utgör citat för att understryka viktiga uttalanden. Innehållet i intervjuerna analyserades induktivt, i och med att analysen utgick från från rådatan.

4.4 ETISKA STÄLLNINGSTAGANDEN

Vid den första kontakten med informanterna, varav sex var via telefon, och två på arbetsplatsen, informerades de muntligt om syftet med examensarbetet, dess upplägg och metod, tidsåtgången för intervjun, namn och telefonnummer till intervjuaren samt den förväntade nyttan med studien. Vid intervjutillfället fick informanterna samma information fast skriftligt, med tillägget att deltagandet var frivilligt, att de när som helst kunde avbryta studien samt att uppgifterna kommer behandlas konfidentiellt. Informanterna gav sitt samtycke genom att de skrev under på att de mottagit informationen, och att de godkänner sitt deltagande i studien (bilaga1). Därmed uppfylls kraven om informerat samtycke och samtycke (SFS 2003:460) som ingår i principen om respekt för människors värdighet, eller autonomiprincipen (Polit & Beck, 2004).

För att skydda informanterna behandlas materialet konfidentiellt i enlighet med rättviseprincipen (Polit & Beck, 2004). Intervjuerna kommer att förvaras inlåsta när examensarbetet är genomfört. I examensarbetet har deltagarnas namn ändrats, yrkeskategorier och ålder skrivs inte heller ut i resultatet för att undvika att informanterna ska kunna identifieras.

Syftet med examensarbetet är gott, då det följer upp ett projekt som syftar till att öka barn och ungas trygghet inom primärvården. På så vis kan ny kunskap om formen för projektet genereras, och fördelarna med det anses överstiga eventuella olägenheter för informanterna, vilket är viktigt enligt Polit och Beck (2004).

På grund av att vårdcentralscheferna godkänt projektplanen där detta examensarbete ingår, samt att uppföljningen görs på uppdrag av NOBAB, var det inte nödvändigt att söka om etiskt tillstånd från Mälardalens Högskola för att genomföra examensarbetet. I den bedömningen har hänsyn också tagits till att informanterna är personal, och alltså inte en särskilt sårbar grupp, de utsätts inte heller för någon form av experimentell behandling under studien (Polit & Beck, 2004).

5. Resultat

Både vårdcentral 1 och 2 ligger i en norrländsk kommun och arbetar utifrån distrikt. Läkare och distriktssköterskor ansvarar för barn och unga inom sina distrikt. På vårdcentral 2 kom dock en barnläkare för rutinbesök vid BVC. På vårdcentral 1 togs alla prover på laboratoriet, medan en distriktsköterska tog alla prover på barn under 6 år på vårdcentral 2.

Informanternas erfarenheter kommer att beskrivas under de två grupperna barnkompetens och erfarenheter från interventionsprojektet ”Trygga barn och unga inom primärvård”.

5.1 BARNKOMPETENS

Barnkompetens är ett mångfacetterat begrepp som innehåller flera olika komponenter. De huvudkategorier som kommit fram under intervjuerna är formell kompetens, erfarenhetsbaserad kompetens, social kompetens, kommunikativ kompetens, pedagogisk kompetens och

organisatorisk kompetens. Barns delaktighet och personalens förmåga att skapa trygghet framkommer som en röd tråd i de olika kategorierna.

5.1.1 Formell kompetens

Med formell kompetens menas den kunskap som förvärvats genom utbildning. Ett par informanter upplevde att de inte hade någon specifik utbildning just för att möta barn och unga, medan andra upplever att deras utbildning, förenat med eget intresse gett en bas att stå på:

”Jag riktigt sög till mig distriktsköterskeutbildningen, hade jobbat länge och visste vad jag ville läsa på mer.” (informant F)

”Det fanns möjlighet under allmäntjänstgöringen att ha en placering på barnklinik (…) jag gjorde så, det var en bra period.” (informant D)

En annan pratar om medicinsk kompetens, och menar att utbildningen gett tillräcklig kunskap för att ta hand om de problem och sjukdomar som man stöter på inom primärvården. Överlag så uttryckte informanterna att den formella kompetensen som förmedlats genom utbildning främst fokuserat på vårdteknologi, det vill säga den praktiska nyttan.

5.1.2 Erfarenhetsbaserad kompetens

Under analysprocessen framkom att inom begreppet erfarenhetsbaserad kompetens ryms både de privata livserfarenheter informanterna använder sig av i sin profession samt de genom yrket förvärvade kunskaperna.

Att ha egna barn, vara mormor eller farmor, samt själv ha haft rollen som patient, eller besökt hälso- och sjukvården med sina barn eller barnbarn har under intervjuerna lyfts fram som egna livserfarenheter som används i det professionella mötet med barn och unga. Personalens förmåga att skapa trygghet och delaktighet för barn och unga verkar underlättas och öka av att de väver in sina privata erfarenheter i sitt professionella handlande. Många år i yrket ger även det erfarenheter som är betydelsefulla för kompetensen att möta barn och unga.

Att möta barn dagligen, det vill säga att kontinuerligt träffa många barn i arbetet ger erfarenhet, och en känsla för barnet men den praktiska kunskapen tappas fort om man inte möter barn kontinuerligt:

”Känslan finns ju i fingrarna och i synen på barnet och hela det här (…) men just det dära praktiska som när dom är så här gamla, ja då är det där man ska titta på, det tappar man fort om man inte håller på med det på ett tag. (informant G)

Brist på erfarenhet ses som ett hinder för fördjupad barnkompetens, då man inte har något att falla tillbaka på och relatera till, medan längre erfarenhet ger trygghet och förmåga att reflektera:

”För det finn ju också någonting, att man har jobbat, att man blir tryggare, och man kan börja fundera att vad gjorde jag bra, och varför fungerade inte det här”

(informant B)

Att aldrig bli fullärd genom att ständigt utveckla sin kompetens i mötet med barn och ungdomar var också något som togs upp under intervjuerna:

”Jag hoppas att jag har en bra kompetens, sen blir man väl aldrig fullärd när man har med barn att göra, man får ju liksom möta dom där dom är på nåt sätt och det är ju även med tonåringar och hela den biten, så man lär sig varje dag tycker jag”

5.1.3 Social kompetens

Med social kompetens avses förmåga att interagera med barn och föräldrar, sätta barnet i centrum, läsa av och känna in hur barnet upplever situationen, samt kommunicera med barnet för att skapa delaktighet och trygghet, vilket framkommit under analysprocessen.

En personlig relation underlättar vård och behandling av barn och unga:

”Nästan alla barn känner ju mig (…) många säger jag ju hej till, och jag vet att dom heter Oscar eller, och dom vet vem jag är (…) där är det ju lätt när man känner dom sen förut och har träffat föräldrarna.” (informant A)

Ett arbetssätt som används med flyktingbarn är att först lära känna pappan i familjen, för att därefter få tillträde till resten av familjen, och så småningom ha en egen relation till barnen, vilket visar att vårdpersonalen använder sina kulturella kunskaper och erfarenheter för att skapa kontakt. Att knyta an till flyktingbarnen och lära känna dem innan det är dags för provtagningar och undersökningar är andra sätt som skapar trygghet. Detta visar att vårdpersonalen aktivt arbetar för att skapa en relation till dessa barn.

Att ha ett förhållningssätt där barnet sätts i centrum främjar delaktighet vilket kan visa sig genom att personalen vänder sig mer mot barnet än mot den vuxne. En informant beskriver att med spädbarn så riktar hon sig mer till föräldrarna, men från det att barnet är 6-8 månader så har hon mer fokus på barnet än på föräldrarna under besöket. Hon beskriver vidare hur hon vänder sig till barnen:

”Jag brukar välja att prata med barnen (…) jag pratar med barnen, jag hälsar med barnen och försöker se barnen, mamma och pappa är lite grann där bakom då.”

(informant B)

En annan beskriver hur hon ställer öppna frågor, så att barnen själva får berätta och hur hon anstränger sig att verkligen lyssna på och intressera sig för vad barnet har att säga. Att boka in enskilda samtal med barnen så att de får prata själva utan att föräldrarna lyssnar är ett annat sätt som används för att barnen skall få ”en ventil”, vilket även det kan ses som exempel på hur barns delaktighet främjas genom att barnen blir lyssnade på och tagna på allvar. Under intervjuerna gavs även exempel på situationer när personal medvetet vände sig mer till föräldrarna än till barnet, vilket leder till att barnets eller den unges delaktighet minskar:

”Under anamnesen försöker jag lyssna mer på barnet, information om vård och behandling blir det mer vuxenprat(…) Sen när det kommer till behandling och åtgärder då blir det ändå oftast att man vänder sig till den vuxne (…) så att det inte blir några missförstånd och såna saker” (informant D)

Personalen kunde också ge exempel på när de omedvetet tappat sitt barnfokus, dels på grund av stress, dels på grund av att det kan vara svårt att avbryta en förälder. Det senare kan tolkas som att personalen hamnar i en konflikt som bottnar i föräldra- respektive barnfokus. Båda dessa exempel innebär att barnets delaktighet reduceras på ett sätt som inte främjar barnets intresse:

”Det är ofta ganska stressigt här (…) det är ibland lätt att halka över mer mot föräldrarna” (informant D)

”Man försöker prata med barna först och inte börja prata med föräldern, men det är ju väldigt lätt att man gör det om det kommer in ett barn och så sitter mamma där och är jättepratsam” (informant H)

En social förmåga är att kunna läsa av situationen, och försöka se hur barnet upplever den, det vill säga vårdpersonal använder sina kunskaper och erfarenheter och antar ett barnfokus. En informant beskrev det som att ”försöka pejla in vad deras uppfattning är”. En del barn kan också vara blyga, och då väljer man att inte pressa barnet, utan pratar istället med föräldern. Är barnet väldigt oroligt eller rastlöst kan barnet få gå ut i väntrummet medan personalen pratar färdigt med föräldern. Även i dessa exempel minskar barnets delaktighet, men det är på barnets villkor. Barnens autonomi främjades genom att de gavs valmöjligheter, till exempel om de ville ligga på britsen eller sitta i mammas knä, men de involverades vanligen inte i vård och behandling, förutom ungdomar. Inom barnhälsovården upplevde personal att barnen hade mer makt:

”När det gäller barnhälsovården så känns det som att det blir ju litegrann så ändå, har man en treåring som inte vill, då har dom ju som bestämt sig (…) det blir ju på deras villkor ganska mycket hela tiden.” (informant B)

Att avdramatisera situationen är ett sätt att skapa trygghet i den främmande miljön som vården utgör, genom att till exempel använda vanliga kläder istället för ”sjukhuskläder” eller att

sätt som framkommit är att använda sig av leken, att gå ner på golvet och leka, samt att börja skapa kontakt med barnet redan i väntrummet, som ju är en mer neutral plats än

undersökningsrummet. Att plocka fram barnet inom sig, samt humor används också för att främja trygghet. En tolkning är att leken används för att möta barnet där han eller hon är, och således är en del av vårdandets konst.

Det finns även andra personliga egenskaper som underlättar mötet med barn och föräldrar som har lyfts fram under intervjuerna. Dessa citat är exempel på hur vårdpersonal använder sin

människokärlek för att skapa trygghet för barnet och dess föräldrar:

”Och så tycker jag om barn och det tror jag är en fördel” (informant E)

”Att visa föräldrarna att man faktiskt bryr sig om deras barn och att det inte är tillgjort” (informant E)

När ett möte går mindre bra kan det även vara klokt att våga be en kollega om hjälp. En informant berättar om att hon skulle ta ett venprov på en liten pojke, och trots att hon informerat och förklarat, visat materialet och visat på mamman så ville han inte:

”Efter en dryg halvtimme då gick jag ut, för då kände jag det att nu behöver jag hjälp, så då kom Anna och hjälpte mig (…) till slut så kunde jag sticka och hon avledde, och ja, han märkte aldrig att vi stack där till slut.” (informant G)

5.1.4 Pedagogisk kompetens

Inom ramen för pedagogisk kompetens innefattas information om sjukdom, vård och behandling, samt förberedelser inför hälsobesök och olika undersökningar, för att barnet skall känna sig delaktig och trygg med vad som händer.

Det finns exempel på att barnen informeras både skriftligt, muntligt och visuellt, även om alla åtta informanter var överens om att muntlig information är det absolut vanligaste. De exempel på visuellt material som kom upp var informations filmer från sjukvårdsrådgivningen, som visar bland annat hur det går till på röntgen, men oftast glömdes det bort att visa filmerna. Andra sätt att informera barn visuellt kunde vara att visa på sig själv eller på någon annan hur undersökningen skulle gå till:

”Sen kan jag ibland visa på mig själv om jag skall mäta huvudet på en

18-månaders.” (informant B)

Just barn i 18-månadersåldern upplevdes som svåra att informera, men det finns små knep:

”Man kanske får lyssna på benet först, som är mer neutral så att säga, innan man går in på hjärta och lungor.” (informant D)

Ovanstående citat belyser hur vårdpersonal använder sina praktiska kunskaper, det vill säga vårdteknologi tillsammans med ett vårdvetenskapligt perspektiv för att få det lilla barnet att känna sig tryggt. Att låta barn titta, prova och känna på provtagningsmaterial och redskap används som pedagogisk metod inför undersökningar och provtagningar. Riktigt små barn, under 6 månader informerades inte, utan där användes istället avledning. Vid muntlig information till barn används ett enklare språk, man försöker att undvika laddade ord, ibland kan personalen använda sig av metaforer för att förklara, till exempel att nålsticket kommer att känns ungefär som ett myggbett. Till ungdomar är det mer rakt på sak. Vikten av att inte bagatellisera saker, utan att vara ärlig och tala om att det här kanske gör ont, men sen går det över, poängterades också. Vårdpersonal betonade även att det inte är barnets ålder som är avgörande för hur barnet informeras, utan barnets mognad samt språkliga förståelse, ett barn som inte bott så länge i Sverige kanske måste informeras på ett enklare sätt om man inte använder sig av tolk. Detta visar att vårdpersonal är medvetna om och anpassar information inte bara efter barnets ålder, utan även utifrån mognad och kulturella aspekter. Att vara ärlig, och inte förringa eller bagatellisera information används som medel för att skapa både trygghet, och delaktighet genom att barnet vet vad som förväntas hända. Skriftlig information gavs i samband med vaccinationer, då föräldrarna efter besöket fick ett informationsblad, samt inför planerade besök till barnhälsovården. Dessa informationsbrev om vad som kommer att hända under besöket skickas ut till föräldrarna i förväg tillsammans med kallelsen, där det betonas att barnet har rätt att få veta vad som skall göras. Tanken är att

föräldrarna skall kunna förbereda barnet i hemmet. Det kan också gå till så att personalen på BVC talar om vid besöket att nästa gång du kommer hit så är det dags för en vaccination, och då kan det vara bra att sätta på ett EMLA-plåster innan eller liknande, vilket även det har till syfte att föräldrarna skall kunna börja förbereda barnet inför besöket redan i hemmet. Information om vård och behandling sker både till föräldrar och till barn, men innehållet i informationen anpassas:

”Har man upptäckt då att det är streptokocker i halsen, ja men då får dom ju den informationen muntligt, som jag ger till föräldrarna, ehh, barna mer det här med, nu kanske du inte ska dricka ur brorsans glas, utan nu har du ditt eget glas du dricker ur.” (informant G)

Information och förberedelser går ofta hand i hand, eftersom information om vad som skall hända är en betydelsefull del i förberedelsen, men det är också viktigt att få reda på om barnet har förstått, eller överhuvudtaget fått informationen:

”Dom (barnen) är redan förberedda, det är ju det som är meningen, och jag brukar fråga:

- Vet du vad som skall hända här idag? (informant G)

Även i efterhand är det betydelsefullt att barnet själv får sätta ord på vad som hänt:

- Det är viktigt tycker jag, att fråga upp efteråt hur det kändes (…) så att dom får berätta, för då kan det vara så att det blir, att det går lättare någon annan gång, det var inte så farligt som jag trodde. (informant G)

Dessa båda ovanstående citat tolkas som att vårdpersonalen återkopplar till barnet för att försäkra sig om att vårdpersonalen har tolkat barnet rätt.

Ibland är föräldrarna räddare än barnet inför till exempel vaccinationer, vilket lätt kan smitta av sig på barnet, och vårdpersonalen har olika strategier föra att hantera detta. Vet personalen om det redan innan så kan de påpeka att det kanske är bättre att den förälder som är mindre rädd följer med barnet vid sådana besök. Det är då en del i förberedelsen inför besöket. Ibland har personalen svårt att kunna förbereda barnet på grund av rädda föräldrar:

”Ja som till exempel så (tystnad,) när jag tycker att det passar så kan jag skicka ut

föräldrarna. Det var till exempel så när det var en tjeja som skulle ta sin fem och ett halvt års spruta, och redan i väntrummet så sa mamman att:

- Ja, hon kommer skrika så att hela vårdcentralen hör det här.

- Äh, det tror jag inte, sa jag

Och vi gick in och gjorde allt det andra, och så var det dags för sprutan, och mamman malde på hela tiden om hur, hon var ju så spruträdd (…)och till slut då frågade jag flickan:

- Kan jag få skicka din mamma ut i väntrummet, vill du vara här inne med mig då, så diskuterar vi hur vi ska göra?

- Ja, sa hon.

Och så gick mamman ut, och det gick superbra, inget problem, hon tog sprutan och så gick hon ut och så sa hon:

- Kan jag få lura mamma att jag inte har tagit den?

Det är ju liksom ett bra exempel tycker jag, att man kan stötta barna, utan att sätta dom mot föräldrarna för den skull, men jag tror att jag lärde mamman någonting också, att tro på sin dotter, för det gick jättebra, och jag tror att hon växte.” (informant E)

Genom att hantera situationen på detta sätt, så fick barnet vara delaktig i planeringen inför vaccinationen, viket skapar trygghet, och personalen upplevde att barnet växte av att hon faktiskt vågade ta sprutan.

5.1.5 Organisatorisk kompetens

Organisatorisk kompetens belyser på vilket sätt organisatoriska förutsättningar påverkar barnkompetensen.

Arbetets organisation, att arbeta utifrån distrikt, och på så vis ansvara både för barnhälsovården, och sjuka barn och unga, upplevs som positivt. Om barnen blir sjuka och behöver någon form av undersökning, vård eller behandling, så känner de igen personalen från barnhälsovården, vilket gör att de känner sig trygga:

”Fördelen när man träffat dom förut är att de inte är rädda för mig som person, för de känner mig från andra situationer” (informant A)

I vilken grad man kan planera och styra sitt arbeta kan påverka hur barnen blir bemötta. När det är mycket att göra, och barn kommer på ”obokade” besök, så finns inte så mycket tidsmässigt utrymme, vilket leder till att man skyndar sig så att det avklaras snabbt:

”Det är ju ändå mest vuxna man har, och så kommer det ett barn mitt i alltihop, det kan vara hur stressigt som helst, så att man inte har så mycket tid att spela på, så det ska gå snabbt undan, få snabba svar och så dom får gå hem någon gång.”

När det däremot finns utrymme för att planera besöken så kan barnet få den tid det behöver:

”Ibland så vinner man på att boka in en tid en annan dag.(…) Jag brukar ta det på eftermiddagen då det är lugnare. (…) På eftermiddagen kan man boka in en halvtimme och då kan man hålla på med det barnet” (informant C)

Men även för många planerade besök, eller att tidsramen av någon anledning inte håller, kan leda till att personalen känner sig stressad, vilket påverkar mötet med barnet:

”Det är absolut gånger när jag känneratt det här funkar inte, och någonstans vet jag det, att då är jag för stressad, det är för mycket annat som ska göras.”

(informant B)

Hur barnkompetensen prioriteras är en annan faktor som framhöll under intervjuerna. En informant tog upp att frågor som rör barnkompetens inte diskuterades särskilt mycket under utbildningen, och att det inte heller var någon fråga som diskuterades på arbetsplatsen. En annan menade att barnkompetens generellt inte diskuteras på arbetsplatsträffar och liknande, men att frågor som rör enskilda barn kan diskuteras, särskilt om det är något problem. Andra informanter upplevde att barnkompetens är något som diskuteras ofta på arbetsplatsen. Ett annat problem som upplevdes som ett hinder var att chefen inte var intresserad av frågor kring hur man arbetar med sin profession med frågor som rör barnkompetens.

En personal har svårt att motivera för sig själv varför det skall tas prover på till synes friska barn. Detta tolkas som en etisk konflikt mellan vad man själv tror på, och vad riktlinjer och rutiner förespråkar.

5.2 ERFARENHETER FRÅN NOBAB: s INTERVENTIONSPROJEKT

Vårdpersonalens erfarenheter från NOBAB - projektet har övervägande varit positiva. Några av informanterna sade dock att de hade önskat mer tid, både för projektet som helhet, men även enskild tid, genom situationsbunden handledning, det vill säga att projektledarna var med i konkreta vårdsituationer, som de sedan tillsammans kunde reflektera över.

5.2.1 Förbättrad vårdmiljö

Vårdmiljön har förbättrats på de båda vårdcentralerna under projekttiden, både genom att

projektgruppen sett över vad som finns och köpt in nytt material, men även genom att personalen fått upp ögonen för miljöns betydelse. På den ena vårdcentralen har man ställt ut leksaker redan i receptionen, dels för att det skall kännas välkomnande, dels för att det skall synas att det finns barn på vårdcentralen. Väntrummet har blivit finare och mer trivsamt:

”Tidigare var det ju ett kalt, kalt ställe, och nu vart det lite som samlingspunkten”

(informant F)

Nya leksaker till rummen har också köpts in, samt såpbubblor och glass som kan användas som avledning, tröst och belöning. Det är inte heller längre bara små bamseklistermärken som ges bort efter besöken, det kan även vara ringar eller små gossedjur.

På en av vårdcentralerna har vårdmiljön även gjorts lugnare och mer säker genom att en stor rutschkana tagits bort och ersatts av en mindre, något som dock inte uppskattas av alla barn, enligt personalen.

5.2.2 Förbättrade rutiner

Vårdcentral B har under projekttiden sett över sina rutiner kring omhändertagandet av barn, och har under projekttiden infört tre förbättringsåtgärder. Det första är att se till att alla barn kommer på bokade tider, det andra är att alla barn för komma till en distriktssköterska (istället för

sjuksköterska, alt. labpersonal), och det tredje är att minst 30 minuter avsätts för varje barn:

”jag tror att vi har utrymme för att ta mer tid för barn (…) 30 minuter är ju det minsta vi bokar på barn” (informant E)

Dessa rutiner har skapats för det alltid ska finnas tid till barnen, att de inte skall hamna i kläm i en fulltecknad dagbok, samt att barnen skall få träffa personal med utbildning i frågor som rör barn och unga.

5.2.3 Ökad kunskap

En personal upplevde att hon tar mer ansvar för sitt eget handlande efter projektets genomförande, och att det beror på att hon uppdaterat sina kunskaper om barnkonventionen.

En personal upplevde sig ha fått ökad kunskap kring lugnande och avledande faktorer som kan användas vid undersökning och behandling av barn. Det gällde även på vilket sätt olika

hjälpmedel kan användas, som till exempel att barnet får en glass under provtagningen istället för efteråt. Glassen används då som avledning istället för som belöning.

En annan uttryckte att det var tråkigt att inte all personal på vårdcentralen varit delaktiga i projektet, vilket hon menade ledde till att de personer som inte varit delaktiga inte hade samma kompetens att möta barn.

Det framkom även förslag på områden där personalen efterlyste mer kunskap. Ett konkret önskemål var specifik utbildning eller handledning i hur man skall hantera ”problematiska” barn, speciellt utåtagerande barn, och särskilt när föräldrarna inte gör det. Ett annat önskemål var att ha korta utbildningar med olika teman kring frågor som rör barn, till exempel olika sjukdomar. 5.2.4 Ökat barnfokus

Det upplevdes som positivt att interventionen har ökat barnfokus på vårdcentralen. En uttryckte det som att ”man har fått en ny gnista” (informant A), och en annan menade att interventionen fungerat som en påminnelse att alltid arbeta för att barnen ska ha det så bra som möjligt.

Att frågor som rör barn fått mer fokus har också lett till att personal vågar utmana och ifrågasätta rutiner och bemötande som sker slentrianmässigt:

”Det har kommit upp ganska tuffa diskussioner ibland, där man tycker, vågar stå på sig, säga att jag tycker inte att det där var ett bra bemötande, om kollegor, och det tror jag inte att man skulle ha vågat säga förut, man kan hänvisa till det här projektet på nåt sätt (…) eller ha det bakom sig och våga säga att:

– vet du, jag tycker att det där var ganska onödigt, varför ska du titta i halsen när jag just har tittat?”(informant E)

En annan menade att interventionen har ökat barnfokus på hela vårdcentralen , vilket har lett till att alla arbetar mot ett gemensamt mål, barnets bästa.

5.2.5 Ökad medvetenhet

Att någon intresserar sig för hur personalen arbetar med sin profession, samt att få feedback och handledning i konkreta vårdsituationer har upplevts som positivt med interventionsprojektet:

”Att ha någon att fundera då tillsammans, varför händer det här och varför, lite handledning och så där” (informant E)

Den formen av handledning hade dock kunnat utökas:

”Dom hade gärna fått vara mycket mer, alltså inne på rummet och bara titta vad som händer." (informant B)

En informant uttryckte att det mest värdefulla varit att få råd och handledning kring etiska dilemman.

På ett mer personligt plan så upplever vårdpersonal att de fått ökad insikt i frågor som rör barn, vilket hos en informant lett till en större ödmjukhet. Att tänka mer på hur saker utförs, och på hur man skapar kontakt med barnen, är andra saker som lyfts fram.

Betydelsen av reflektion över det egna arbetet för att utvecklas, och även kring etikfrågor, har medvetandegjorts. En informant uttrycker sig så här:

”inte att jag har läst mig till någonting, utan det är mer erfarenhet och reflektion, vill pröva, man vill prova saker och sett att det faktiskt har blivit bättre.”