Examensarbete i omvårdnad Malmö Universitet
61-90hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Maj 2018
ATT DISKUTERA
ALKOHOLVANOR INOM
PRIMÄRVÅRDEN
EN LITTERATURSTUDIE AV PERSONALENS
UPPLEVDA HINDER
ANDREAS DOLK
FREDRIK ISACSSON
ATT DISKUTERA ALKOHOLVANOR
INOM PRIMÄRVÅRDEN
EN LITTERATURSTUDIE AV PERSONALENS
UPPLEVDA HINDER
ANDREAS DOLK
FREDRIK ISACSSON
Dolk, A & Isacsson, F. Att diskutera alkoholvanor inom primärvården. En litteraturstudie av personalens upplevda hinder. Examensarbete i omvårdnad 15hp. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2018.
Bakgrund: En hög alkoholkonsumtion är en av de levnadsvanor som utgör störst hälsorisk. Trots detta screenas sällan patienter för sitt alkoholbruk i kontakten med primärvården vilket går emot rådande rekommendationer och riktlinjer från flera instanser.
Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att klargöra de bakomliggande orsaker som hindrar diskussionen kring alkoholvanor i vårdpersonalens möte med
patienten inom primärvården.
Metod: Litteraturstudie med kvalitativ ansats. Litteratur söktes i databaserna PubMed och CINAHL med sökord grundade i POR-modellen. Vidare
identifierades MeSH-termer och CINAHLheadings för att öka specificiteten i litteratursökningarna. Valda artiklar granskades med hjälp utav SBU:s mall för granskning av kvalitativa artiklar. Sedan genomfördes en innehållsanalys för att framställa resultaten.
Resultat: Två övergripande områden identifierades vilka var Organisatoriska förutsättningar och Personalens attityder och syn på patienten. Vårdpersonalen uttryckte främst tidsbrist, kunskapsbrist samt ineffektiva verktyg och rutiner kring screening för alkoholbruk som hinder relaterade till de Organisatoriska
förutsättningarna. Under Personalens attityder och syn på patienten visade sig personalens egna attityder och föreställningar om hur patienten skulle reagera utgöra barriärer för diskussionen kring alkohol.
Konklusion: Då framförallt tids- och kunskapsbrist sågs som ett hinder för att diskutera alkoholvanor var det av vikt att verksamheten tillgodoser tidsbehovet samt stöd och fortbildning för att öka personalens känsla av trygghet. För att kringgå de hinder relaterade till vårdpersonalens attityd och förförståelse, kunde de bemöta patienten på ett icke-dömande sätt samt fokusera på det medicinska och hälsofrämjande perspektivet.
Nyckelord: Alkohol, Diskutera alkoholvanor, Primärvård, Screening and Brief Intervention, Vårdpersonalens attityder.
DISCUSSING ALCOHOL HABITS IN
THE PRIMARY CARE
A LITERATURE REVIEW OF THE
PERSONNEL’S EXPERIENCED BARRIERS
ANDREAS DOLK
FREDRIK ISACSSON
Dolk, A & Isacsson, F. Discussing alcohol in the primary care. A literature review of the personnel’s experienced barriers. Degree Project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2018.
Background: A high level of alcoholic intake is one of the most hazardous
lifestyle risk factors. Despite this risk, patients visiting the primary health care are rarely screened for their alcohol use, thereby neglecting existing recommendations and guidelines presented by several institutions.
Aim: The aim of this literature review was to elucidate the underlying reasons impeding on the discussion about alcohol habits when the health-care staff and the patient meets in a primary health-care setting.
Methods: Literature review with a qualitative approach. The literature-search was undertaken in the PubMed- and CINAHL-databases, using terms stemming from the POR-model. Further, MeSH-terms and CINAHLheadings were identified to increase the specificity of the literature search. The chosen articles were reviewed using the SBU-template for qualitative research, and then a textual data analysis was undertaken.
Findings: Two overarching factors were identified as Organizational Conditions and The Attitudes of Health-Care Staff and Their View of the Patient. The staff expressed the lack of time, lacking knowledge as well as inefficient tools and routines for screening alcohol use as barriers related to the Organizational Conditions. Relating to the The Attitudes of Health-Care Staff and Their View of the Patient, the attitudes of the staff and their presumptions about the patients expected reactions formed the main barriers for discussing alcohol.
Conclusion: The lack of time and knowledge were seen as barriers for discussing alcohol habits, therefore it is of importance for the organization to provide the needed time and continuous education to increase the confidence of the personnel. To avoid the presumed negative patient reactions, the staff could treat the patient in a non-judgemental way as well as focus on the medical and health-promoting perspective.
Keywords: Alcohol, Discussing alcohol habits, Primary Health Care, Screening and Brief Intervention, Attitudes of Health-Care Personnel.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Levnadsvanor och alkohol 5
Vårdpersonalens roll 6 Tidigare forskning 6 Problemformulering 7 SYFTE 7 METOD 7 Litteratursökning 8 Inklusionskriterier 8 Exklusionskriterier 8
Granskning och kvalitetsbedömning 9
Sammanställning och analys 9
RESULTAT 9
Organisatoriska förutsättningar 10
Tid 10
Verktyg och riktlinjer 11
Arbetsfördelning 11
Yrkesroll 12
Kunskap och erfarenhet 12
Personalens attityder och syn på patienten 12
Personalens syn på alkohol 13
Betydelse av intervention 13
Patient-personalrelation 13
Vårdpersonalens förförståelse 14
Den förväntade attityden och reaktionen från patienten 15
DISKUSSION 15 Metoddiskussion 15 Litteratursökning 16 Artikelgranskning 16 Dataanalys 17 Resultatdiskussion 17 Organisatoriska förutsättningar 17
Personalens attityder och syn på patienten 19
KONKLUSION 22
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH
KVALITETSUTVECKLING 22
REFERENSER 24
5
INLEDNING
En hög alkoholkonsumtion utgör en hälsorisk och ca 17 procent av befolkningen i Sverige dricker mer än vad som rekommenderas (Folkhälsomyndigheten, 2018). Trots detta ställer vårdpersonal sällan frågan om alkoholvanor vid besök i primärvården (Johnson et al, 2010). Avsikten med denna studie är att ta reda på vad som utgör vårdpersonalens syn på att ta upp och diskutera alkoholvanor med patienter då preventionsarbetet är grundläggande ur ett folkhälsoperspektiv. Att tydliggöra vilka barriärer personalen upplever kan bidra till att nuvarande och blivande sjuksköterskor lättare kan identifiera problemen. Det möjliggör även en dialog med kollegor kring förbättringsarbetet inom vården relaterat till
alkoholbruk.
BAKGRUND
En av de levnadsvanor som har störst inverkan på individen är en hög alkoholkonsumtion (Global Health Metrics, 2017). Detta kan få stora
konsekvenser, både för hälsan och socialt (a.a.). Vården spelar en viktig roll i att identifiera individer med en riskkonsumtion men även att arbeta hälsofrämjande (WHO, 2003; Swenurse, 2017). Arbetet med rådgivning och hälsofrämjande åtgärder relaterat till alkoholbruk inkluderar all vårdpersonal med patientkontakt och sker främst inom primärvården då detta ofta är den första instansen patienten möter. Ämnet är dock känsligt att ta upp då det omges av stigman och negativa attityder så som skamkänslor hos patienten och bristande förståelse från
vårdpersonalen (Wåhlin & Andréasson, 2015). Detta påverkar både
vårdpersonalen och patienterna i beslutet om diskussionen ska tas upp och viljan att fortsätta samtalet (Johnson et al, 2010).
Levnadsvanor och alkohol
Levnadsvanor handlar om en individs beteende och hur denne förhåller sig till exempelvis kost och motion (Landstiget Sörmland, 2017). Inom folkhälsan talas det om levnadsvanor som en valbar faktor vilken har inverkan på individens hälsa (a.a.). En av de levnadsvanor som får flest hälsovådliga och sociala konsekvenser är brukandet av alkohol (Global Health Metrics, 2017), vilket globalt räknas till de tio mest skadliga faktorerna relaterat till livsstil och hälsoeffekter (a.a.). Enligt Folkhälsomyndigheten (2018) definieras riskkonsumtion av alkohol som ett intag vilket kan förorsaka individen fysiska, psykiska och sociala skador. Enligt WHO (2003) rekommenderas olika former av AUDIT (Alcohol Use Disorders
Identification Test) som screeningverktyg för riskkonsumtion. Detta verktyg kan identifiera både överkonsumtion och beroende (a.a.). En tidigt upptäckt av riskkonsumtion och tidiga insatser har visat sig ge goda resultat när det gäller att minska konsumtionen och ändra patientens vanor (Lundin et al, 2016). Detta tillvägagångssätt kallas i internationell litteratur SBI eller SABI och står för Screening Alcohol and Brief Intervention. Här innebär screening att patienter tillfrågas angående sina alkoholvanor eller får svara på ett frågeformulär, för att klargöra om patienten har en riskkonsumtion. SBI rekommenderas att utföras kontinuerligt vid alla vårdkontakter enligt WHO (2003), U.S. Preventive Services
6
Task Force (2013) samt Folkhälsomyndigheten (2018), i syfte att förebygga ohälsa och sociala problem.
Vårdpersonalens roll
En viktig del av arbetet som sjuksköterska innebär att jobba hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande (Swenurse, 2017). Både sjuksköterskor och läkare ska dessutom arbeta för att förebygga ohälsa enligt Hälso- och Sjukvårdslag (2017:30). Relaterat till patientens alkoholvanor rekommenderar WHO (2003) sjuksköterskan att kartlägga och identifiera dessa för att tidigt upptäcka ett
riskbruk och vidta åtgärder. Lämpliga åtgärder kan vara att informera om de risker som följer med en hög alkoholkonsumtion samt motivera till ändrade
alkoholvanor (a.a.). För att kunna möta patienten på ett värdigt sätt måste
sjuksköterskan ha ett etiskt och personcentrerat förhållningssätt (Swenurse, 2017). Detta innebär att alla patienter ska mötas med respekt, utan förutfattade meningar och ses som unika individer (a.a.). Då det upplevs som mer stigmatiserat att söka vård på en beroendeavdelning spelar primärvården en viktig roll för att upptäcka och förebygga riskbruk av alkohol (Wåhlin & Andréasson, 2015). I studien av Solberg et al (2008) påvisas den goda effekten av rådgivning och vilken inverkan den har både för patientens hälsa och samhällskostnaderna. Trots dessa etiska riktlinjer samt rekommendationer från olika internationella organisationer, vilka grundas i empiriska evidens, är det vanligt att patienter inte tillfrågas angående deras alkoholvanor vid besök i primär- eller sjukvård (Johnson et al, 2010). Detta är ett problem som det tidigare forskats kring, exempelvis gjorde Sahker och Arndt (2017) en analys av 2014 U.S. National Survey on Drug Use and Health, vilken är en stor undersökning av alkohol- och drogbruk och hälsa som utförs årligen i USA (Center for Behavioral Health Statistics and Quality, 2015). Resultatet visade att 76 procent av urvalet i studien blev tillfrågade om de konsumerade alkohol vid kontakt med primärvården. Trots detta tillfrågades endast tolv av de 76 procenten om de upplevde sig ha problem med alkohol eller frågades mer ingående om sina alkoholvanor. Av de som uppgav sig ha problem med sin alkoholkonsumtion erbjöds endast sju procent information om
behandlingsalternativ för detta (a.a.). Studien av Sahker och Arndt (2017) visar på ett problem i vårdpersonalens yrkesutövning. Bakomliggande orsaker bör tittas närmare på för att förstå personalens beteende och därmed förbättra det
hälsofrämjande arbetet med att tidigt identifiera riskbruk av alkohol. Johnson et al (2010) utförde en litteraturöversikt för att sammanställa vårdpersonalens attityder och upplevelser i vilken de identifierades och presenterades under tre överskrifter; organisatoriska, personalrelaterade och patientrelaterade.
Tidigare forskning
Bland de organisatoriska faktorerna beskrivna av Johnson et al (2010) är avsaknad av finansiella incitament och högt arbetstryck anledningar till att vårdpersonal inte utför mer ingående förfrågningar kring alkoholvanor. Även bristande fortbildning och stöd angående rådgivning och behandling relaterat till riskbruk nämndes av vårdpersonalen som hinder för dessa insatser (a.a.). De personalrelaterade orsakerna var grundade i osäkerhet och de upplevde att de hade bristande kunskaper. Personalen uttryckte oro för att ge fel information till patienter och några var osäkra på patientens reaktion om alkoholvanorna fördes på tal.
Personalens upplevda okunskap bottnade i en osäkerhet kring vilka riktlinjer som var gällande, samt de många olika definitioner och mätinstrument som finns avseende vad som utgör ett riskbruk samt hur detta ska åtgärdas (a.a.). Johnson et
7
al (2010) fann även att många i personalen var positiva till hälsofrämjande åtgärder. Dock fanns det en minoritet bland vårdpersonalen som ansåg att
alkoholförebyggande åtgärder inte föll inom deras arbetsfält (Johnson et al, 2010). Patientrelaterade anledningar för att inte bli tillfrågad handlar, enligt Johnson et al (2010), mycket om individuella drag och om hur vårdpersonalen uppfattar
patienten. Exempelvis blir män oftare tillfrågade än kvinnor och arbetslösa oftare än de med anställning. I vissa länder visade det sig att patientens etniska ursprung var av betydelse. Tidsperspektivet är av stor vikt för utfallet av rådgivningen. Om riskbruk upptäcks är det viktigt att vidta åtgärder så fort som möjligt då en stor del av patienterna inte kommer till bokat återbesök. För att öka chanserna för ett lyckat utfall är en personcentrerad rådgivning betydelsefullt då generella råd inte har samma genomslagskraft (Johnson et al, 2010). Johnson et al (2010) visar också att rådgivning kring patienters alkoholvanor sker i mycket mindre
omfattning än livsstilsfrågor som rör exempelvis kost och motion. På liknande sätt beskriver Solberg et al (2008) hur detta inte genomförs i den utsträckning som rekommenderas. Detta trots att kostnadseffektiviteten samt det positiva utfallet av SBI påvisats i flera studier (a.a.).
Problemformulering
Sammantaget visar ovanstående på ett grundläggande problem i vårdpersonalens beteende, förmåga och möjlighet att adressera frågan om patienters alkoholvanor, trots en stark evidens för att detta bör göras. Flera instanser rekommenderar samtal och rådgivning angående alkoholkonsumtion och tidiga åtgärder har visat sig effektiva, både ur ett ekonomiskt- och ett hälsoperspektiv. Trots detta utför inte vårdpersonalen dessa insatser i den omfattning som förordas. En
sammanställning av aktuell litteratur för att klargöra attityder och upplevelser hos vårdpersonalen kan tjäna till att vidare förbättra det hälsofrämjande arbetet relaterat till överkonsumtion av alkohol. Genom att identifiera dessa faktorer kan vårdpersonalen utvecklas i sin yrkesutövning och bidra till förbättringsarbetet vilket gör att de på ett bättre och lättare sätt kan ta upp ämnet med sina patienter.
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie är att klargöra de bakomliggande orsaker som hindrar diskussionen kring alkoholvanor i vårdpersonalens möte med patienten inom primärvården.
METOD
Till denna litteraturstudie valdes en kvalitativ ansats. Då vårdpersonalens upplevelser och attityder utgör fenomenen som ska undersökas, granskas dessa med fördel i användandet av en kvalitativ metod (Willman et al, 2011; Polit & Beck 2014). Kategorisering och analys utfördes i enlighet med Burnard (1996) då denna metod ansågs bäst lämpad för att bemöta denna typ av frågeställning. Det som undersöktes var vårdpersonalens upplevda hinder för att diskutera
alkoholvanor med sina patienter. Flera tidigare studier har utförts inom området och en sammanställning av dessa samt en analys av resultaten kan tjäna till att belysa vilka barriärer som finns och hur dessa skulle kunna förebyggas.
8
Litteratursökning
Litteratursökningen genomfördes genom att inledningsvis identifiera bärande ord i syftet. Enligt Willman et al (2011) är POR-modellen ett effektivt verktyg när ett specifikt syfte ska undersökas och är väl utformad till kvalitativa studier. För att strukturera sökningarna efter syftet användes POR-modellen, vilken redovisas i tabell 1.
Tabell 1. Strukturering av syfte med POR-modellen
Population Område Resultat
Vårdpersonal Diskutera alkoholvanor Hinder/barriärer
Sökningarna utfördes i databaserna PubMed samt CINAHL då dessa är inriktade på vård och omvårdnad vilket knyts an till syftet i studien. Inledningsvis utfördes snabbsökningar med ord i fritext för att få en övergripande bild av fältet samt identifiera bärande begrepp och fraser. Flera strukturerade sökningar utfördes sedan med olika formuleringar av begrepp samt identifiering av ämnesord i olika databaser, detta utkristalliserade söktermerna som bäst överensstämmer med kriterierna som beskrivits i syftet.
I de slutgiltiga sökningarna strukturerades blocken utifrån POR-modellen. För att hitta artiklar kopplade till populationen användes sökord i PubMed som;”primary healthcare” [MeSH], ”attitude of health personnel” [MeSH] och ”nurse*
attitudes”. Relaterat till området användes sökord som;”alcohol drinking” [MeSH], ”alcohol abuse”, ”discussing alcohol” och ”alcoholism” med flera. Sökord kopplade till resultat var ”intervention” och ”barriers”. Även de sökord som handlade om attityder gav träffar som länkades till resultatet. I CINAHL användes samma ord i fritext som finns beskrivet ovan, vad som tillkom var ämnesorden i CINAHL Headings som var ”attitude of health personnel+” [MH] och ”alcohol drinking+” [MH]. Av dessa söktermer byggs sedan block upp i sökningarna med hjälp av booleska sökoperatorer. Detta sätt att strukturera upp sökningarna ämnade till att öka både specificiteten och sensitiviteten i resultatet (Willman et al, 2011). Sökningarna presenteras mer ingående i bilaga 1.
Inklusionskriterier
- Studier utförda inom primärvård. För att överförbarheten i studien ska ökas har artiklar med utgångspunkt i liknande miljöer prioriterats. - Vårdpersonal. All vårdpersonal som har patientkontakt och pratar med
patienter om levnadsvanor i sitt arbete inkluderas.
- Språk. Endast artiklar skrivna eller tillgängliga på svenska eller engelska användes.
Exklusionskriterier
- Artiklar skrivna innan 1982. WHO startade vid denna tidpunkt ett projekt för att screena och behandla överkonsumtion av alkohol.
- Artiklar med kvantitativ ansats.
9
Granskning och kvalitetsbedömning
Efter det att sökningarna gjordes, kvalitetsbedömdes de valda artiklarna av författarparet oberoende av varandra. Granskningen inleddes med en kort screening, med frågor hämtade ur Willman et al (2011) för att skapa en översikt av resultatet och överförbarheten i artiklarna. De modifierade frågorna var:
- Är syftet tydligt angivet?
- Är det lämpligt med en kvalitativ ansats?
- Är resultatet tydligt beskrivet? (Willman et al, 2011, s.106-107)
Där utfallet av ovanstående screening var relevant för studien genomgick artikeln en mer utförlig granskning enligt SBU:s mall för kvalitativa studier (SBU, 2017a) (se bilaga 2). Detta utfördes för att bedöma kvaliteten av vald artikels olika delar samt att ha ett ramverk för granskningen som är likvärdigt för alla valda artiklar (a.a.). I denna del av arbetet granskades även de etiska resonemangen i de valda artiklarna med frågor hämtade ur SBU:s mall för etiska aspekter (SBU, 2017b). De etiska resonemangen som behandlades handlade främst om autonomi och integritet för urvalet, vilka är relaterade till Helsingforsdeklarationen och ICN:s etiska kod (Sveriges läkarförbund, 2014; Swenurse, 2017). Granskningen, kommentarer och sammanfattningar av valda artiklar är presenterade som en artikelmatris i bilaga 3.
Artiklar som inte matchade syftet eller artiklar som inte uppfyllde kraven på kvalitet exkluderades i detta skede. Av de artiklar som inkluderades i resultatet bedömdes alla vara av hög eller medelhög kvalitet. I enlighet med Willman et al (2011) togs studiernas kvalitet i beaktande när resultaten sammanvägdes så att en studie av hög kvalitet vägde tyngre än en av medelhög kvalitet. Valda artiklar presenteras i bilaga 3.
Sammanställning och analys
Sammanfattning, resultatgranskning och kategorisering av fynden från de
granskade artiklarna bearbetades sedan i enlighet med Burnard (1996). Genom att enskilt identifiera bärande begrepp i valda artiklar och sedan jämföra dessa, arbetade författarparet fram kategorier vars namn ligger nära kärnan i de
meningsbärande orden och satserna, därefter analyserades dessa (a.a.). Varje sats ställdes mot syftet och kategorierna tog form (a.a.). Kategorierna delades in i två övergripande rubriker för att skapa en tydligare uppdelning och med detta få en klarare struktur (a.a.). Slutligen presenterades de funna kategorierna i en
sammanställning av resultaten.
RESULTAT
Alla studierna i resultatet var av kvalitativ design och syftade till att identifiera faktorer som kunde utgöra hinder i diskussionen kring patienternas alkoholvanor inom primärvården. Även bakomliggande orsaker till det låga antalet utförda screeningar undersöktes. Vidare syftade studierna till att kartlägga personalens attityder och föreställningar kring diskussionen om alkohol med patienten. Artiklarna som valdes var studier utförda i Australien, Danmark, England,
Finland, Norge, Nya Zeeland och Sverige. Dessa länder hade liknande system för primärvården, samt liknande syn på alkoholbruk, detta för att stärka
10
var läkare och 33 sjuksköterskor, vilka samtliga arbetade inom primärvården. Artiklarna skildras mer utförligt i bilaga 3. Vårdpersonalen hade i valda artiklar identifierat faktorer som kunde innebära hinder kring diskussionen om alkohol. Dessa sammanställdes i två rubriker vilka var organisatoriska förutsättningar och personalens attityder och syn på patienten samt ett antal underkategorier. Vilka artiklar som representeras i de olika underkategorierna presenteras i tabell 2. Tabell 2. Representation av valda artiklar
Organisatoriska förutsättningar Personalens attityder och syn på patienten Artiklar A B C D E F G H I J Aira et al, 2003. X X X X X X X X Ampt et al, 2009. X X X X X X X Beich et al 2002. X X X X X X X X X Gilje Lid &
Malterud, 2012. X X X X Johansson et al, 2005a. X X X X X X Jonsson et al, 2013. X X X X X X X Lock et al, 2002. X X X X X X Mules et al, 2012. X X X X X X X X X X O’Donnell & Kaner, 2017. X X X Tam et al, 2013. X X X X X X A=Tid; B=Verktyg och riktlinjer; C=Arbetsfördelning; D=Yrkesroll; E=Kunskap och Erfarenhet; F= Personalens syn på alkohol; G=Betydelse av intervention; H=Patient-personalrelation; I=Vårdpersonalens förförståelse; J=Den förväntade attityden och reaktionen från patienten
Organisatoriska förutsättningar
Hur verksamheten utformades var av betydelse för vårdpersonalens möjligheter och incitament för att kartlägga patienternas alkoholvanor. Sättet personalen såg på sina uppgifter och ansvarsområden inom respektive profession avgjorde i vilken utsträckning de tog upp levnadsvanor och hälsofrämjande arbete i
patientmötet. Här spelade också erfarenhet och kunskap inom ämnet en avgörande roll, där både grundutbildningen och verksamhetens fortbildning hade stor
inverkan. Vidare var tidsbristen ett vanligt problem och var av betydelse för med vilka patienter samt vid vilka tillfällen personalen kunde diskutera levnadsvanor och mer specifikt alkoholkonsumtion. Tillgängliga verktyg, riktlinjer och rutiner påverkade omfattningen av screening samt hur den genomfördes.
Tid
Genomgående i litteraturen identifierades tid av vårdpersonalen som en
signifikant faktor som påverkade om alkohol skulle tas upp i mötet med patienten (Aira et al, 2003; Ampt et al, 2009; Mules et al, 2012). Att samtala med patienter om deras alkoholvanor upplevdes av vårdpersonalen som tidskrävande och tog
11
resurser från andra delar av verksamheten (Beich et al, 2002; Johansson et al, 2005a). Den extra arbetsbelastningen som screening utgjorde sågs som ett hinder för att diskutera ämnet (Beich et al, 2002). Vårdpersonalen arbetade efter ett pressat tidsschema och för varje ny uppgift som tillkom ökade personalens stress och bidrog till en känsla av otrygghet (Beich et al, 2002; Jonsson et al, 2013). Bland personalen fanns det en vilja att fråga flera eller alla patienter om deras alkoholvanor (Johansson et al, 2005a). Under rådande förutsättningar begränsades dock möjligheterna att fråga eller screena till de patienter som uppvisade symtom relaterade till hög alkoholkonsumtion (a.a). Vårdpersonalen valde ibland att inte ta upp ämnet med patienter då det saknades tid för att hantera ett svar (Jonsson et al, 2013). På liknande sätt ansåg vårdpersonalen att det var tidskrävande att stödja en patient till större livsstilsförändringar vilket kräver uppföljning och flera besök på vårdcentralen (Ampt et al, 2009). Denna problematik kunde mötas med en egen mottagning vilket möjliggjorde för personalen att i högre grad styra över
innehållet i patientbesöket samt följa upp patienter efter behov (Jonsson et al, 2013). Med en egen mottagning kunde personalen själva disponera tiden i större utsträckning, detta ökade personalens känsla av trygghet och underlättade därmed för samtal om alkohol (a.a.).
Verktyg och Riktlinjer
Både läkare och sjuksköterskor uppgav att frågeformulär inte följer det
personcentrerade arbetssätt som vanligtvis rådde (Beich et al, 2002; O’Donnell & Kaner, 2017). Förutom konflikten mellan personcentrerad vård och aktuella riktlinjer fanns en uppfattning om att frågeformulär var ett okänsligt sätt att närma sig ämnet (Beich et al, 2002; O’Donnell & Kaner, 2017). Dessutom upplevde personalen frågorna i screeningverktygen som rigida och såg ett behov av att anpassa dem för att få ett bättre flyt i mötet med patienten (Beich et al, 2002; Mules et al, 2012). På grund av detta använde en majoritet av vårdpersonalen eget utformade frågor som var inspirerade av formulären (Mules et al, 2012). Andra anledningar för att inte följa riktlinjerna, trots medvetenhet om dessa, var att de regelbundet ändrades och att de var svåra att tillämpa i verksamheten (a.a.). Även efter att ha fått utbildning i användningen av AUDIT-formuläret var det vanligt att personalen återgick till de metoder de använde sig av förut (O’Donnell & Kaner, 2017). Några uttryckte fördelar med att använda screeningverktyg då de
upplevdes som formella och tog sig runt den personliga aspekten av att diskutera alkoholvanor (a.a.). Flera sjuksköterskor hade tidigare erfarenhet av att arbeta med formella verktyg, dessa mötte inledningsvis stort motstånd men blev
uppskattade allt eftersom fördelarna övervägde nackdelarna (Jonsson et al, 2013). Trots rekommendationer och evidens infördes sällan screeningverktyg i
verksamheten då de ansågs för svåra att implementera (O’Donnell & Kaner, 2017; Tam et al, 2013).
Arbetsfördelning
Screening av patienters alkoholvanor sågs som en uppgift för sjuksköterskor av både läkare och sjuksköterskor (Lock et al, 2002; O’Donnell & Kaner, 2017). Detta då läkarna ansåg att SBI låg mer i linje med sjuksköterskans arbetsuppgifter medan läkarna skulle fokusera på patientens sjukdomstillstånd (O’Donnell & Kaner, 2017). Förslag om att sjuksköterskor kunde dela ut och informera om frågeformulär, innan patienten besökte läkaren, sågs som en åtgärd för att
effektivisera förfarandet kring screeningen (Mules et al, 2012). Trots dessa åsikter användes sällan sjuksköterskan i det hälsofrämjande arbetet kring alkohol på
12
samma sätt som vid andra livsstilsrelaterade tillstånd, exempelvis diabetes eller högt blodtryck (Aira et al, 2003).
Yrkesroll
En stor majoritet av urvalet såg screening och information om alkohol som en viktig del av arbetet inom primärvården (Ampt et al, 2009; Beich et al, 2002; Johansson et al, 2005a; Lock et al, 2002; Mules et al, 2012; Tam et al, 2013). Vårdpersonalen såg dessutom att alkoholvanor var ett växande problem att hantera inom vården (Lock et al, 2002; Mules et al, 2012). Rådgivning inom primärvården sågs av flera som en viktig del av yrket (Ampt et al, 2009; Beich et al, 2002; Johansson et al, 2005a; Mules et al, 2012), men några ansåg att ansvaret även borde delas med andra instanser i samhället (Johansson et al, 2005a). När det gällde unga personer och deras alkoholvanor var personalens attityder mer
splittrade (Beich et al, 2002). Trots att det sågs som en viktig men svår uppgift för vården, var inställningen att andra samhällsinstanser och familjen borde hantera ungas alkoholvanor i ett tidigare skede (a.a.).
Kunskap och Erfarenhet
Både sjuksköterskor och läkare uppgav att de inte fått tillräckligt med utbildning i alkoholproblematik, vilket fick konsekvensen att diskussionen kring alkohol nedprioriterades (Aira et al, 2003; Lock et al, 2002). Personalen uttryckte bristande kunskaper om alkohol, att genomföra rådgivning samt motivera patienter att ändra på sina levnadsvanor (Beich et al, 2002; Mules et al, 2012). Många efterfrågade mer utbildning vilket sannolikt skulle ge vårdpersonalen större trygghet och göra det lättare att ta upp diskussionen med patienten (Jonsson et al, 2013). De som hade fått utbildning i motiverande samtal tyckte att det lät bra i teorin men var svårt att genomföra i praktiken (Ampt et al, 2009). Erfarenhet inom yrket och specifikt att samtala om alkohol, gav en ökad känsla av trygghet och var ett sätt att handskas med den bristande utbildningen i ämnet (Jonsson et al, 2013). Vidare uppgavs en osäkerhet kring rekommenderat alkoholintag och vad som utgjorde skadliga nivåer, detta relaterades till att riktlinjerna ofta
reviderades (Aira et al, 2003; Lock et al, 2002). Vårdpersonalen angav att det var svårt att motivera patienter att minska sitt intag av alkohol om de inte kunde definiera vad som utgjorde ett hälsovådligt intag (Aira et al, 2003).
Personalens attityder och syn på patienten
Personalens attityder till alkohol och deras egna roll i det hälsofrämjande arbetet reflekterades tydligt i hur ämnet prioriterades och togs upp med patienten.
Barriärer för att diskutera alkoholvanor kännetecknades till stor del av personalens kunskaper och tro på det preventiva arbetet och dess verkan. Vidare togs
relationen mellan patient och personal upp som en faktor vilken i hög utsträckning påverkade både om ämnet kunde föras fram samt hur diskussionen fortlöpte. Upplevelser och fördomar från vårdpersonalen angående patienternas beteenden och attityder gentemot alkohol var av stor vikt. Förväntade reaktioner och personalens uppfattning av patientens öppenhet påverkade om diskussionen togs upp eller inte. Stereotyper av den typiska alkoholmissbrukaren spelade in när personalen övervägde vilka patienter som skulle tillfrågas angående deras alkoholvanor. Även personalens tankar kring patientens attityd och motivation hade inverkan på om alkohol skulle diskuteras och om uppföljning skulle bokas in.
13 Personalens syn på alkohol
Då vårdpersonalen är en del av samhället delade de ofta samma attityder och normer i förhållande till alkoholkonsumtion (Aira et al, 2003). I många fall hade vårdpersonalen inte reflekterat över sina attityder eller den egna konsumtionen av alkohol, vilket påverkade hur diskussionen med patienterna genomfördes (Aira et al, 2003; Beich et al, 2002; Johansson et al, 2005a; Jonsson et al, 2013). Några läkare kom dessutom fram till att deras egna attityder gentemot alkoholbruk var något olämpliga (Beich et al, 2002). Den tabubelagda naturen av ämnet sågs av många som ett av de främsta hindren till att diskutera alkohol med patienter (Jonsson et al, 2013; Mules et al, 2012). Upplevelsen från vårdpersonalen var att alkohol var svårare att ta upp än andra levnadsvanor som inte var förknippade med samma stigma (Aira et al, 2003). Att det var ett tabubelagt och känsligt ämne, sammankopplat med mycket skam och skuld, blev tydligt när en del läkare uppgav att de fann det olämpligt att ställa så personliga frågor till patienterna (a.a.). Vidare var personalen tveksam till att boka uppföljning efter att ha haft ett samtal om alkohol då de kände att de hade inkräktat på patientens privata sfär (Beich et al, 2002). Stigmat som omgav ämnet gjorde även personalen motvillig till att journalföra patientens alkoholvanor då det fanns en risk att denne skulle bli ofördelaktigt behandlad av försäkringsbolag eller i framtida kontakt med sjukvård (Aira et al, 2003; Tam et al, 2013). När personalen istället uppvisade ett intresse för alkoholfrågor blev fler patienter screenade (Ampt et al, 2009). Sjuksköterskor som hade ett icke-dömande förhållningssätt upplevde att patienterna bättre
accepterade diskussionen och följsamheten ökade (Jonsson et al, 2013; Lock et al, 2002).
Betydelse av intervention
Upplevelsen av vilken inverkan rådgivningen hade på patientens alkoholvanor gick isär då några av urvalet var skeptiska till effekten medan andra var övertygade om att det hade stor betydelse för att förändra patientens beteende (Beich et al, 2002; Gilje Lid & Malterud, 2012; Mules et al, 2012).
Vårdpersonalen ifrågasatte ibland sin egen förmåga att motivera patienten till att minska sitt alkoholintag (Aira et al, 2003; Gilje Lid & Malterud, 2012).
Personalen upplevde också att tron på vikten av hälsofrämjande arbete var minst lika viktig som kunskap om metoder för att åstadkomma en förändring (Johansson et al, 2005a). Hur personalen ställde sig till preventivt arbete i förhållande till alkoholbruk reflekterades också i hur de bokade uppföljning med patienter efter att ha diskuterat deras alkoholvanor (Ampt et al, 2009). Några läkare uppgav även att de aldrig bokade in återbesök enbart för att följa upp patientens alkoholvanor (Aira et al, 2003). Vidare fanns ett konsensus att skriven information var till stor hjälp för patienten i de flesta situationer, trots detta användes det sällan för att stödja patienten till att minska sin alkoholkonsumtion (Aira et al, 2003; Ampt et al, 2009).
Patient-personalrelation
När patienternas alkoholkonsumtion kom upp till diskussion var flera ur
personalen rädda för att uppfattas som moraliserande och dömande, vilket kunde skada relationen med patienten (Beich et al, 2002; Gilje Lid & Malterud, 2012; Tam et al, 2013). På grund av detta var flera ovilliga att föra fram ämnet för diskussion, trots att de insåg vikten av rådgivning kring alkoholvanor (Beich et al, 2002; Tam et al, 2013). Detta fenomen blev mer uppenbart när patienten var yngre, då unga individers alkoholkonsumtion ofta överstiger rekommenderad
14
mängd och därmed kunde vårdpersonalen lättare framstå som moraliserande (Gilje Lid & Malterud, 2012). Flera i urvalet underströk vikten av att först bygga upp en god relation med patienten, där kontinuitet kunde vara en bidragande faktor, innan personalen frågade om alkoholvanor (Gilje Lid & Malterud, 2012; Johansson et al, 2005a; Jonsson et al, 2013). Detta gjorde att personalen kunde ställa rakare frågor samtidigt som patienternas svar upplevdes som mer uppriktiga (Gilje Lid & Malterud, 2012; Jonsson et al, 2013). Trots att flera ur
vårdpersonalen såg hur en god relation hade positiv inverkan, var det många som uttryckte oro över att patientrelationen kunde komma att skadas genom att ämnet togs upp (Johansson et al, 2005a; Mules et al, 2012; Tam et al, 2013). Detta ansågs vara ett reellt hinder samtidigt som personalen var rädda att ta upp alkoholdiskussionen i fel situation och därmed stöta bort patienten (Gilje Lid & Malterud, 2012; Johansson et al, 2005a). I motsats till ovanstående uppgav några i urvalet att de inte trodde att relationen kom att påverkas av att diskutera patientens alkoholvanor (Aira et al, 2003). Framförallt gällde detta i situationer när patienten var ny på vårdcentralen eller i samband med att andra levnadsvanor diskuterades (Johansson et al, 2005a; Tam et al, 2013).
Vårdpersonalens förförståelse
Personalen försökte att bilda sig en uppfattning om patienten de hade framför sig kunde ha en överkonsumtion av alkohol innan de valde att fråga om ämnet eller inte (Aira et al, 2003). Den personliga uppfattningen samt ens egna förutfattade meningar spelade därför stor roll i valet av vilka som blev tillfrågade (Jonsson et al, 2013). Faktorer som hade inverkan på detta var bland annat patientens
utseende, ålder, kön och yrke (Aira et al, 2003; Lock et al, 2002). Personalen hade olika uppfattningar av vilka åldersgrupper som var troliga att ha en
överkonsumtion (Johansson et al, 2005a; Lock et al, 2002). Läkare frågade oftast bara äldre patienter om deras alkoholvanor ifall de hade uppenbara symtom, medan sjuksköterskor såg äldre som en riskgrupp (Johansson et al, 2005a; Lock et al, 2002). Vårdpersonalen ansåg att diskutera alkoholfrågor med patienter av annan etnisk bakgrund, kön eller ålder var en barriär för att ta upp ämnet (Mules et al, 2012). Personalen valde att ge information och rådgivning till patienter de uppfattade som mer motiverade till en förändring (Ampt et al, 2009; O´Donnell & Kaner, 2017). Detta grundades i en magkänsla hos vårdpersonalen alternativt patientens utbildningsnivå där högutbildade ansågs vara mer motiverade (Ampt et al, 2009; O´Donnell & Kaner, 2017).
Ett annat vanligt förekommande hinder var att personalen inte upplevde patienternas svar som sanningsenliga när de tillfrågades angående sin alkoholkonsumtion (Beich et al, 2002; Lock et al, 2002; Mules et al, 2012). Personalen upplevde att flera patienter med hög alkoholkonsumtion avstod från screening eller gav tveksamma ursäkter för att inte komma på inbokade möten (Beich et al, 2002). Det fanns en uppfattning att patienter vanligtvis dolde sina alkoholvanor eller förnekade dessa, vilket gjorde att personalen ofta misstrodde patienternas svar (Gilje Lid & Malterud, 2012; Tam et al, 2013). När
vårdpersonalen upplevde att patienterna förnekade eller förminskade sina
alkoholvanor utgjorde detta ett hinder för vidare diskussion och uppföljning (Aira et al, 2003; Gilje Lid & Malterud, 2012; Jonsson et al, 2013). För att komma runt problemet med patienternas upplevda oärlighet föreslog vårdpersonalen att mer effektiva screeningverktyg skulle utarbetas, alternativt att de förde en rakare kommunikation vilket ofta gjorde att patientens svar kändes ärligare (Gilje Lid & Malterud, 2012; Johansson et al, 2005a).
15
Den förväntade attityden och reaktionen från patienten
Både läkare och sjuksköterskor underströk betydelsen av att patienten var villig och öppen för att diskutera sina alkoholvanor annars avslutades samtalet (Jonsson et al, 2013; Mules et al, 2012). Inte alla patienter upplevdes se sitt alkoholbruk som en hälsovådlig faktor (Mules et al, 2012; Tam et al, 2013). Andra patienter ansåg att rekommenderat intag var överdrivet lågt i förhållande till vad de själva uppfattade som normalt (Tam et al, 2013). Skillnaden mellan rekommenderat intag och patientens verklighet var särskilt stort när det gällde unga individers alkoholvanor (Gilje Lid & Malterud, 2012). Det var vanligt att patienter förminskade betydelsen av alkoholens inverkan på hälsan, vilket ibland föranledde personalen att genomföra mer djupgående tester för att motbevisa patienten (Gilje Lid & Malterud, 2012; Lock et al, 2002). Ett tecken på att patienterna inte tog problemet med alkohol på allvar var att många visade sig motvilliga att betala för hälsofrämjande åtgärder (Ampt et al, 2009).
Kombinationen av motviljan att betala för fler besök samt en upplevelse av bristande motivation till förändring av sina levnadsvanor gjorde att både läkare och sjuksköterskor var mer tveksamma till att boka in uppföljningsbesök (Aira et al, 2003; Ampt et al, 2009; Mules et al, 2012). Detta förstärktes ytterligare av att patienter ofta uteblev från inbokade uppföljningar (Ampt et al, 2009; Beich et al, 2002; Gilje Lid & Malterud, 2012; Mules et al, 2012).
Vårdpersonalen förväntade sig ofta negativa reaktioner från patienten när deras alkoholvanor togs upp (Beich et al, 2002; Jonsson et al, 2013; Lock et al, 2002). Det var dock svårt att avgöra om detta grundades i tidigare erfarenheter eller om den negativa förväntan kom från personalen som fann det obekvämt att ta upp ämnet (Lock et al, 2002). Hur patienten reagerade när dennes alkoholvanor togs upp var avgörande för diskussionen (Jonsson et al, 2013). Det fanns en dimension av skam- och skuldkänslor förknippade med ett stort alkoholbruk vilket kunde leda till att patienten slog ifrån sig frågorna eller uppgav ett lägre alkoholintag (Lock et al, 2002; Tam et al, 2013). Flera ur urvalet hade upplevt patienter som blivit upprörda, arga och aggressiva när de tillfrågades om sina alkoholvanor, i vissa fall sade patienten upp kontakten med vårdgivaren (Beich et al, 2002; Gilje Lid & Malterud, 2012; Jonsson et al, 2013; Lock et al, 2002). Det fanns ett brett spektra av reaktioner från patienterna och långt ifrån alla var negativa (Lock et al, 2002). Trots att negativa reaktioner förekom var flera ur personalen förvånade över att de flesta patienter reagerade positivt på att personalen förde fram ämnet (Aira et al, 2003; Beich et al, 2002). Vårdpersonalen upplevde de positiva reaktionerna som att patienten tedde sig lättad, kunde prata av sig samt kom till insikt (Jonsson et al, 2013). Personalen kände även att patienterna förstod att ämnet diskuterades av hänsyn till deras hälsa och välmående (Beich et al, 2002).
DISKUSSION
Metoddiskussion
En kvalitativ ansats valdes till denna studien. Då syftet var att kartlägga vilka fenomen personalen upplevde hindra dem från att diskutera alkoholvanor med patienten var en kvalitativ ansats att föredra (Willman et al, 2011; Polit & Beck, 2014). Detta eftersom fenomen och upplevelser var svåra att mäta med en kvantitativ metod (Willman et al, 2011). Nackdelen var dock att kvalitativa metoder ofta riskerar att bli subjektiva vilket negativt påverkade både
16
trovärdigheten och överförbarheten (Burnard, 1996). Den kvalitativa ansatsen reflekterades i de begrepp som användes i litteratursökningen men även hur valda artiklar hanterades.
Litteratursökning
Olika inklusion- och exklusionskriterier valdes för att optimera sökträffarna i relation till syftet. Bland dessa var tidsperspektivet, professionerna samt en kvalitativ ansats av särskild betydelse. 1982 började AUDIT utvecklas som verktyg för screening och identifiering av riskbruk. Detta ledde fram till generella rekommendationer som innebar att all personal inom primärvården uppmanades att fråga sina patienter om deras alkoholvanor (WHO, 2003). Av denna anledning exkluderades vetenskapliga artiklar skrivna innan 1982. Det går att argumentera att generella attityder förändras med tiden och detta har visst inflytande på hur vårdpersonalen förhåller sig till olika fenomen. Trots detta bedömdes kvaliteten på artiklarna och hur de förhåller sig till studiens syfte vara av större vikt. För att utvidga sökningarna och därmed finna artiklar av högre kvalitet
inkluderades all vårdpersonal i studien. Om enbart en viss profession hade varit inkluderad fanns en risk att utfallet hade kunnat bli annorlunda. Där det har påvisats skillnader i attityder mellan olika professioner har detta presenterats i resultatet. Det tvärprofessionella arbetet kräver dessutom förståelse för attityder och upplevelser inom olika yrkeskategorier, vilket gör det relevant att inkludera alla.
Artikelgranskning
För att bemöta eventuell subjektivitet i kvalitetsgranskningen av artiklarna användes SBU:s mall för kvalitativa artiklar (SBU, 2017a). En enhetlig mall var till stor fördel då alla valda artiklar bedömdes efter samma kriterier. För att vidare hantera subjektiviteten granskades artiklarna av författarparet oberoende av varandra. Bedömningen av vad som utgjorde en artikel av hög eller låg kvalitet gjordes utefter kriterier författarparet hade satt upp i enlighet med Willman et al (2011).
Efter det att litteratursökningen genomförts, valdes 14 ut artiklar vilka lästes och granskades. En av dessa, Johansson et al (2002), mötte inte de uppsatta
inklusionskriterierna då artikelns studiedesign var mixed-methods och därför gjorde det svårt att redovisa vilka delar av resultatet som tillhörde den kvalitativa analysen och valdes på grund av detta bort. Innehållet i studierna av Keurhorst (2013) samt de Vargas & Villar Luis (2008) matchade inte syftet med denna studie och valdes därför bort. Ytterligare en artikel (Johansson et al, 2005b) förkastades då metod- och resultatavsnitten ansågs vara för svaga och av denna anledning inte mötte de kvalitetskriterier som var uppsatta.
Det uppstod frågetecken kring några av de valda artiklarna vilka diskuterades mellan författarna. I Mules et al (2012) skrevs det att studien var gjord av läkarstudenter under fjärde året av utbildningen och det var oklart huruvida forskarna hade haft handledning eller vem som hade varit ansvarig. Argumentet att artikeln blivit utgiven i en tidskrift som var peer-reviewed och genomförde etiska kontroller på de studier som publicerades vägde tyngre och gav stöd för att artikeln skulle tas med i detta arbete (Journal of The Royal New Zeeland College of General Practitioners, 2018). Både Lock et al (2002) och Beich et al (2002) har
17
tidigare gjort liknande studier i syfte att utbilda vårdpersonal i screening och brief intervention samt hur detta borde implementeras i den dagliga verksamheten. Dessa tidigare artiklar var dock genomförda med kvantitativ metod och fokuserade huvudsakligen på hur många patienter som screenades och i vilka situationer (Hansen et al, 1999; Kaner et al, 1999). Av denna anledning var dessa tidigare studier inte relevanta för syftet i detta arbete. I Jonsson et al (2013) och Aira et al (2003) nämndes hur studierna genomförts inom ett begränsat
geografiskt område. Detta påverkade överförbarheten i studierna negativt då lokala riktlinjer och strukturer spelade stor roll för hur verksamheten bedrevs. Dessa två artiklar hade dock ett urval som genererar tillräckligt stor datamängd för att uppnå trovärdighet. De valda artiklarnas innehåll och kategorierna de
representerar presenteras i tabell 2. Dataanalys
I analysen av kvalitativ data fanns en risk för bias vilket påverkade validiteten i resultatet (Willman et al, 2011; Burnard, 1996). Genom att utföra och diskutera kodningen i par kunde detta tjäna till att öka trovärdigheten i analysen och därmed öka giltigheten i resultatet (Burnard, 1996). Då denna litteraturstudie genomfördes med artiklar inriktade mot primärvården påverkade detta överförbarheten positivt i liknande kontexter men negativt om resultaten använts i exempelvis somatiken (Willman et al, 2011).
Under arbetets fortskridande utvecklade författarparet en större förståelse för forskningsprocessen. Hade den kunskapen funnits med från början av projektet hade denna med stor sannolikhet kunnat påverka hur arbetet utvecklades och därmed hade resultaten blivit annorlunda. När arbetet med de meningsbärande satserna skedde hade andra infallsvinklar på dessa kunnat ge annorlunda kategorier vilket i sin tur hade påverkat resultatet. Detta var en risk tätt
sammanlänkad med kvalitativ forskningsmetodik där validiteten påverkades av den subjektiva naturen (Burnard, 1996). Om syftet istället hade inkluderat all typ av sjukvård hade detta sannolikt påverkat träffarna i databassökningarna. Detta hade breddat sökningarna vilket hade kunnat ge andra artiklar och därmed annorlunda resultat, samt påverkat överförbarheten (Willman et al, 2011). På liknande sätt hade resultatet påverkats om andra geografiska områden hade inkluderats då den kulturella kontexten visade sig ha stor betydelse för vårdpersonalens attityder gentemot alkoholkonsumtion.
Resultatdiskussion
Organisatoriska förutsättningar
Större delen av urvalet ansåg att tidsbristen ledde till stress för personalen vilket var en avgörande faktor för om diskussionen kring alkoholvanor skulle tas upp (Aira et al, 2003; Ampt et al, 2009; Mules et al, 2012). Detta kan ifrågasättas då det enligt Global Health Metrics (2017) är en av de tio mest hälsovådliga
livsstilsfaktorerna. Att verksamheten då inte tillgodoser tidsbehovet för att hantera riskbruket kan vara en fråga om resurser och prioriteringar. Trots försök att öka andelen screenade patienter genom att öka de finansiella incitamenten hade detta begränsad effekt (O´Donnell & Kaner, 2017). Personalen ställde sig motvillig till att diskutera alkohol om det inte fanns kliniska tecken som tydde på en hög konsumtion eller i en situation som exempelvis en hälsokontroll eller när en ny patient listades (a.a.). Hälsokontroll eller första mötet med en ny patient kan ses
18
som situationer där diskussionen om alkohol är accepterad av båda parter, vilket står i enlighet med Johnson et al (2010). Detta kan tolkas som att enbart
tidsbristen var en barriär, men det visade sig även att attityder hos personalen spelade in.
Vidare uttryckte många från urvalet att arbetet med motivation till
livsstilsförändringar hos patienten var en tidskrävande process (Ampt et al, 2009). Om patienten upplevde att personalen var stressad fanns en risk att dennes
motivation och vilja att fortsätta samtalet minskade. Johnson et al (2010) beskriver även att det var viktigt att ta sig tid och fullfölja rådgivningen i direkt anslutning till screeningen då patienterna ofta uteblev från uppföljningssamtal. Ett sätt att bemöta detta var att personalen hade egen mottagning, då det möjliggjorde för dem att själva styra över tidsupplägget vilket i sin tur ledde till att det blev lättare att ta upp alkoholvanor till diskussion (Jonsson et al, 2013). Denna problematik kan också bemötas genom en omstrukturering av verksamheten där professionerna arbetar kompletterande inom sina ansvarsområden. För att effektivisera vårdförloppet fanns det förslag att sjuksköterskan skulle kunna genomföra screeningen innan läkarbesöket (Lock et al, 2002; O’Donnell & Kaner, 2017), detta för att läkaren skulle informeras om patienten hade ett riskbruk och om en rådgivning skulle vara aktuell. En sådan omstrukturering kan leda till att mer tid frigörs för att diskutera alkoholvanor samt att läkarna bara behöver ta upp ämnet med patienter som är i behov av det.
Alla ur urvalet såg SBI som en del i deras ansvarsområde, dock tyckte de flesta att det låg mest i linje med sjuksköterskans uppgifter (Lock et al, 2002; O’Donnell & Kaner, 2017). Detta överensstämmer med det hälsofrämjande fokus som beskrivs i ICN:s etiska kod (Swenurse, 2017), där sjuksköterskor har en stor del i detta arbete. Trots flera förslag från personalens sida samt evidens för att genomföra screening, användes sällan sjuksköterskan till dessa arbetsuppgifter (O’Donnell & Kaner, 2017) vilket står i enlighet med fynden av Johnson et al (2010). SBI skulle därför kunna struktureras på liknande sätt som befintlig rådgivning kring övriga levnadsvanor, exempelvis rökning och nutrition, där sjuksköterskan har en viktig roll. För att öka möjligheterna att diskutera alkoholvanor bör därför
hälsofrämjande åtgärder för patienten prioriteras och verksamheten struktureras på ett sätt som underlättar detta. Då primärvården fyller en viktig funktion i det hälsofrämjande arbetet (Wåhlin & Andréasson, 2015) bör personalens kompetenser tas till vara i större utsträckning.
Att använda olika former av verktyg för att utföra screening sågs av flera ur urvalet som ett sätt för personalen att komma runt tabut kring ämnet alkohol (O’Donnell & Kaner, 2017). Användningen av enhetliga system där alla patienter tillfrågades på ett formellt sätt kan dessutom minska patientens känsla av
utsatthet. Dock fanns det en skepsis mot att använda verktygen då detta ansågs gå emot det personcentrerade förhållningssättet som ska råda inom vården (Beich et al, 2002; O’Donnell & Kaner, 2017). Att frågeformulären upplevdes som alltför formella ledde till att flera i urvalet skapade sina egna frågor (Mules et al, 2012). Konsekvensen av detta kan bli att patienter med liknande konsumtionsvanor klassificeras olika av personalen och får därmed inte likvärdig vård i enlighet med Hälso- och Sjukvårdslag (2017:30). Att vårdpersonalen inte använder sig av exempelvis AUDIT-formuläret för att screena patienterna går dessutom emot befintliga evidens samt de rekommendationer som satts upp av organisationer och myndigheter så som WHO (2003), US Preventive Services Task Force (2013) och
19
Folkhälsomyndigheten (2018). För att motverka att personalen utformar egna frågor som frångår både evidens och existerande riktlinjer samt principen om likvärdig vård, är det viktigt att vårdpersonalen får stöd från organisationen och kontinuerlig fortbildning. I urvalet efterfrågades mer effektiva verktyg som var lättare att implementera i verksamheten och som inte påverkade flytet i
patientmötet (Beich et al, 2002; Mules et al, 2012). För att underlätta för vårdpersonalen att tala om alkohol och samtidigt följa riktlinjer, är det också viktigt att verktygen är uppdaterade och utformade på ett sätt som möjliggör ett enkelt och patientsäkert användande.
Ett annat hinder för att diskutera alkoholvanor med patienten var personalens upplevda okunskap vilket gav en känsla av otrygghet och bidrog till att SBI inte utfördes i den utsträckning som det borde (Aira et al, 2003; Lock et al, 2002). För att underlätta för vårdpersonalen hade sannolikt kontinuerlig fortbildning i ämnet stärkt personalen i deras roll och gjort dem medvetna om befintliga riktlinjer och rekommendationer och därmed varit mer bekväma att diskutera ämnet. I de studier som presenterades i resultatet efterlyste en del av urvalet mer utbildning inom ämnet (Aira et al, 2003; Lock et al, 2002), dock uttryckte vissa, i enlighet med Johnson et al (2010), att det var lätt att falla tillbaka till invanda mönster en tid efter utbildningen (Mules et al, 2012; O’Donnell & Kaner, 2017). Detta understryker vikten av kontinuerlig fortbildning och stöd från verksamheten för att undvika att vårdpersonalen återgår till gamla vanor och istället fortsätter arbetet i linje med rådande rekommendationer.
Personalens attityder och syn på patienten
Vårdpersonalen är en del av samhället och påverkas av de attityder och normer som existerar, därför skiljde sig personalens inställning till alkohol både mellan individer och kulturer (Aira et al, 2003; Beich et al, 2002; Johansson et al, 2005a; Jonsson et al, 2013). För att ge ett gott bemötande och samtala med patienten om dennes alkoholvanor visade det sig vara av stor vikt att personalen hade reflekterat över sin egen attityd till alkohol (Aira et al, 2003). Att bli bemött på ett värdigt sätt kunde förbättra patientens medverkan i samtalet och i förlängningen
följsamhet till rådgivningen (Mules et al, 2012). För att personalen skulle kunna ha ett professionellt förhållningssätt krävs därför reflektion kring hur den personliga uppfattningen om alkoholbruk förhåller sig till yrkesrollen. Stöd från verksamheten och reflektion inom arbetsgruppen kan minska den eventuella diskrepansen mellan den personliga attityden och det professionella ansvaret. Det uttrycktes från urvalet att den tabubelagda naturen av ämnet utgjorde ett av de främsta hindren för att diskutera alkoholvanor då det förknippades med mycket skuld- och skamkänslor (Mules et al, 2012). Urvalet uttryckte dessutom motvilja att journalföra patientens alkoholvanor av rädsla att de skulle bli ofördelaktigt behandlade vid framtida vårdtillfällen eller i kontakt med tredje part (Aira et al, 2003; Tam et al, 2013). Detta understryker hur känsligt ämnet är och hur de samhälleliga normerna präglar vårdpersonalen i deras arbete vilket också påvisas av Wåhlin och Andréasson (2015). Attityder som dessa hindrade god och säker vård, samtidigt kunde det utgöra en risk för patientens hälsa (Aira et al, 2003; Tam et al, 2013). Att personalen inte följer de evidensbaserade riktlinjerna som finns på grund av normer och attityder kan ses som ett stort problem. Av denna anledning skulle det vara mer gynnsamt att bemöta hälsovådligt alkoholbruk ur ett medicinskt perspektiv och se förbi stigmat kring ämnet för att ge god omvårdnad.
20
Det fanns en tveksamhet till den förväntade effekten av rådgivning och i vilken utsträckning patienten ändrade sina levnadsvanor (Beich et al, 2002; Gilje Lid & Malterud, 2012; Mules et al, 2012). Denna inställning grundades antingen i att några inte kände att de hade kunskapen att motivera till större förändringar av patientens levnadsvanor, medan andra ifrågasatte patientens motivation till
förändring (Aira et al, 2003; Gilje Lid & Malterud, 2012). Detta skulle kunna vare en förklaring till det låga screeningantalet som presenteras i studien av Sahker och Arndt (2017). Dessa attityder står i motsats till den evidens som står att finna gällande effektiviteten och de goda resultat som påvisats avseende screening och tidiga interventioner (Solberg et al, 2008; Lundin et al, 2016). Det kan vara svårt att avgöra vilka patienter som svarar bra på rådgivningen och är motiverade, därför bör alla ges samma förutsättningar till förändring i linje med principen vård på lika villkor (HSL 2017:30). Vidare har personalen en skyldighet att arbeta efter evidens och beprövad erfarenhet, det blev dock svårt att bedöma vad som väger tyngst när den personliga erfarenheten motsäger evidensen.
Som tidigare nämnts var alkoholkonsumtion ett känsligt ämne att ta upp med patienten, vilket ledde till att många ur vårdpersonalen var tveksamma till att diskutera ämnet av oro att det kunde komma att skada relationen med patienten (Beich et al, 2002; Gilje Lid & Malterud, 2012; Tam et al, 2013). Personalen oroade sig oftast för att uppfattas som moraliserande och dömande, vilket kunde påverka patientens öppenhet i framtida konsultationer (Gilje Lid & Malterud, 2012; Johansson et al, 2005a; Jonsson et al, 2013). Att först bygga upp en god relation med patienten sågs dock som ett verktyg för att närma sig svåra ämnen, vilket dessutom upplevdes ge mer ärliga svar från patienten (Gilje Lid &
Malterud, 2012; Jonsson et al, 2013). Här ses hur personalen var rädda att skada relationen med patienten genom att fråga om alkoholvanor samtidigt som en god relation är en förutsättning för att diskussionen och rådgivningen skulle bli lyckad i enlighet med fynden av Johnson et al (2010). Detta motsatsförhållande var en svår balansgång för vårdpersonalen som upplevde att de riskerade relationen med patienten genom att ställa frågan (Beich et al, 2002; Gilje Lid & Malterud, 2012; Tam et al, 2013). Om screening av alkoholvanor blir en mer naturlig del av vårdförloppet, där alla tillfrågas på likvärdigt sätt, kan detta bidra till att patienterna bättre accepterar att bli tillfrågade och därmed minska
stigmatiseringen kring ämnet. Som tidigare nämnts är det även viktigt att frågan ställs i rätt situation, exempelvis vid en hälsokontroll.
För att vårdpersonalen skulle ta upp frågan om alkohol ville de först skapa sig en bild av patienten (Aira et al, 2003). Denna grundades ofta i fördomar avseende vilka patientgrupper som var troliga att ha en hög alkoholkonsumtion (Johansson et al, 2005a; Lock et al, 2002). Sådana patientgrupper kunde exempelvis vara män, arbetslösa och lågutbildade (Ampt et al, 2009; O´Donnell & Kaner, 2017), vilket även står att finna i Johnson et al (2010). Då det tidigare påvisats att de organisatoriska förutsättningarna, framförallt tidsbristen, inte tillåter alla patienter att bli screenade (Beich et al, 2002; Johansson et al, 2005a) uppstod ett problem då personalen tvingades välja vilka som skulle tillfrågas. Bristande rutiner samt frånvaron av objektiva bedömningar antas därför leda till att personalen värderar patienterna utifrån sina personliga uppfattningar. Detta står i motsats till de lagar som finns avseende god vård på lika villkor (HSL 2017:30) men går också emot de rekommendationer och riktlinjer framtagna av organisationer som WHO (2003) och Folkhälsomyndigheten (2018). Uppföljningsmöten blev heller inte inbokade då personalens erfarenhet var att patienten inte skulle komma till detta
21
(Aira et al, 2003; Ampt et al, 2009; Mules et al, 2012). Beslut om uppföljning grundades i hur personalen uppfattade patientens motivation, vilket ofta berodde på faktorer som utbildningsnivå eller personalens magkänsla (Ampt et al, 2009; O´Donnell & Kaner, 2017). Sammantaget visar detta hur personalens egna uppfattningar styr vilken vård patienten kommer få, men problemet är mångfacetterat och bottnar bland annat i bristande resurser och avsaknad av rutiner för vilka som ska screenas.
Vårdpersonalen uttryckte vikten av att patienten var öppen för att diskussionen kring alkohol skulle kunna föras (Jonsson et al, 2013; Mules et al, 2012). Flera i urvalet nämnde att många patienter förminskade betydelsen av deras
alkoholkonsumtion och dess inverkan på deras hälsa, vilket ledde till att
diskussionen avslutades (Mules et al, 2012; Tam et al, 2013). Detta står i enlighet med fynden av Johnson et al (2010) som även de beskriver hur patienternas förväntade attityder påverkar i vilken utsträckning vårdpersonalen screenar för alkoholbruk. Sådana beteenden från vårdpersonalen utgör sannolikt en anledning till det låga antalet som blir screenade vilket presenteras i studien av Sahker och Arndt (2017). Då patienten inte upplever sin konsumtion som ett problem kan det dessutom vara svårare för personalen att motivera till förändring.
Det fanns även en tro om att patienterna skulle reagera negativt på diskussionen om alkohol då detta var ett ämne som omgavs med mycket skam- och
skuldkänslor (Beich et al, 2002; Jonsson et al, 2013; Lock et al, 2002; Tam et al, 2013), detta står även att finna i studien av Wåhlin och Andréasson (2015). Här visade det sig viktigt att personalen hade ett öppet och icke-dömande
förhållningssätt för att minska patientens känsla av eventuell utsatthet när ämnet togs upp (Lock et al, 2002). Hur reaktionen från patienten blev var av stor betydelse för hur diskussionen skulle fortgå vilket därför kunde utgöra ett hinder för att diskutera alkoholvanor (Beich et al, 2002; Gilje Lid & Malterud, 2012; Jonsson et al, 2013; Lock et al, 2002). Som tidigare beskrivits finns några olika sätt för personalen att minska risken för negativ respons från patienten när dennes alkoholvanor tas upp. Situationen när patienten blir tillfrågad är av betydelse, liksom relationen mellan personal och patient. Förekomsten av ett likvärdigt system där alla tillfrågas enligt formaliserade mallar, företrädelsevis AUDIT, kan också öka acceptansen för att tala om alkohol.
Personalen uttryckte en uppfattning av att patienterna förminskade sin
alkoholkonsumtion när de fyllde i frågeformulär vilket utgjorde ett hinder för diskussionen (Beich et al, 2002; Lock et al, 2002; Mules et al, 2012). Personalen såg detta som ett stort problem och föreslog lösningar i form av mer effektiva mätinstrument, alternativt att föra en rakare kommunikation med patienten, för att motverka detta (Gilje Lid & Malterud, 2012; Johansson et al, 2005a). Då ämnet är tabubelagt kan det antas att många uppger en lägre konsumtion då de inte vill erkänna sina egentliga vanor, utan att ha för avsikt att vilseleda personalen. Det kan dock antas att patienten får sig en tankeställare genom att svara på ett frågeformulär och reflektera över sin alkoholkonsumtion, även om rådgivningen uteblir. Förslag som mer effektiva verktyg kan vara en del av lösningen, men som tidigare beskrivits har det visat sig att en god relation med patienten gör det lättare att diskutera känsliga ämnen samtidigt som svaren då upplevs mer trovärdiga.
22
KONKLUSION
Resultaten i denna studie visade att det fanns många faktorer som hindrade vårdpersonalen att diskutera alkoholvanor med patienten. Tidsbristen visade sig vara en av de viktigaste faktorerna vilken ledde till att det inte fanns möjlighet att screena alla patienter. Istället kom personalens förförståelse eller magkänsla att avgöra vem som skulle screenas. Därför är det av stor vikt att tillräckligt med tid sätts av till patientmötet, men även att verksamheten struktureras på ett sätt som tillåter professionerna att arbeta kompletterande och på så vis bli mer effektiv. Vidare identifierades kunskapsbrist tillsammans med oklara riktlinjer och ineffektiva verktyg som en barriär. I relation till detta kan fortbildning inom ämnet och mer stöd från verksamheten hjälpa vårdpersonalen att bli mer trygga i rollen att diskutera alkoholvanor.
Ett annat hinder var den tabubelagda naturen av ämnet som hade stor inverkan på personalens attityd och villighet att diskutera alkohol. På grund av ämnets
karaktär förväntade sig vårdpersonalen ofta negativa reaktioner från patienten vilket kunde leda till att diskussionen inte togs upp av rädsla för att skada relationen med patienten. För att komma runt detta hinder kan vårdpersonalen istället fokusera på det medicinska och hälsofrämjande perspektivet. Även situationen i vilken patienten tillfrågas påverkar dennes reaktion liksom om personalen förhåller sig på ett professionellt och icke-dömande sätt gentemot patienten.
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH
KVALITETSUTVECKLING
I denna litteraturstudie har det påvisats att det finns flera faktorer som hindrar vårdpersonalen från att diskutera alkohol med patienterna. Genom att kartlägga några av dessa gav det en insikt i problematiken kring alkohol men även hur samhällets normer och attityder påverkar vårdarbetet. Denna kunskap leder till en medvetenhet som möjliggör framtidadialog och förbättringsarbete inom området. Genom att vidare sammanställa aktuell litteratur och tematisera personalens upplevelser av att tala med patienter om deras alkoholvanor, kan flera
bakomliggande orsaker utkristalliseras. Dessa faktorer kan sedan användas för att anpassa framtida utbildning och fortbildning av vårdpersonal för att bättre
förbereda dem på att diskutera alkohol och känna sig trygga i yrkesrollen. En kunskapslucka som identifierades i den befintliga litteraturen var hur SBI skulle implementeras i verksamheten. Framtida forskning kan därför rikta sig mot detta för att fler patienter skulle kunna screenas samt för att effektivisera
implementeringsprocessen. Dessutom kan systemen som finansierar primärvården undersökas närmare och bygga vidare på befintliga studier (Hansen et al, 1999; Kaner et al, 1999). Detta för att kartlägga hur de finansiella incitamenten påverkar vilka åtgärder i vården som prioriteras. Detta är av stor vikt då en hög
alkoholkonsumtion har flera hälsovådliga effekter med stora kostnader, både för individen och samhället.
23
Som påvisats i denna studie upplevde många ur vårdpersonalen hinder i
kommunikationen med patienter angående deras alkoholvanor. Det fanns också en upplevelse av att patienter inte alltid svarade ärligt på frågeformulär när det gällde deras konsumtion. För att komma tillrätta med dessa problem forskas det på alternativa metoder som kan underlätta kommunikationen mellan vårdpersonal och patient, samt öka tillförlitligheten i patienternas svar (Bendtsen et al, 2007; Sinadinovic et al, 2009; Larsson & Nehlin, 2016). Genom vidare forskning på detta område och utveckling av ny teknik kan vårdpersonalens hälsofrämjande arbete underlättas, dock är det viktigt att patientens säkerhet, värdighet och rättigheter kommer i första hand (Swenuse, 2017).
24
REFERENSER
Aira M, Kauhanen J, Larivaara P, Rautio P, (2003) Factors influencing inquiry about patients’alcohol consumption by primary health care physicians: qualitative semi-structured interview study. Family Practice, 20, 270-275.
Ampt A, Amoroso C, Harris M, McKenzie S, Rose V, Taggart J (2009) Attitudes, norms and controls influencing lifestyle risk factor management in general
practice. BioMed Central Family Practice, 10, 59.
Beich A, Gannik D, Malterud K, (2002) Screening and brief intervention for excessive alcohol use: qualitative interview study of the experiences of general practitioners. British Medical Journal, 325, 870.
Bendtsen P, Holmqvist M, Johansson K, (2007) Implementation of computerized alcohol screening and advice in an emergency department – a nursing staff perspective. Accident and Emergency Nursing, 15, 3-9.
Burnard P, (1996) Teaching the analysis of textual data: an experiential approach. Nurse Education Toda, 16, 278-281.
Center for Behavioral Health Statistics and Quality, (2015) 2014 National Survey on Drug Use and Health: Detailed Tables. >https://www.samhsa.gov< PDF (2018-03-17)
de Vargas D, Villar Luis M A, (2008) Alcohol, alcoholism and alcohol addicts: Conceptions and attitudes of nurses from district basic health centers. Rev Latino-am Enfermagem, 16, 543-550.
Folkhälsomyndigheten, (2018) Riskkonsumtion av alkohol. >https://www.folkhalsomyndigheten.se< HTML (2018-03-12)
Gilje Lid T, Malterud K, (2012) General practitioners' strategies to identify alcohol problems: A focus group study. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 30, 64-69.
Global Health Metrics, (2017) Global, regional, and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. > http://www.thelancet.com< PDF (2018-03-12)
Hansen L J, de Fine Olivarius N, Beich A, Barfod S, (1999) Encouraging GPs to undertake screening and a brief intervention in order to reduce problem drinking: a randomized controlled trial. Family Practise, 16, 551-557.
Hälso- och Sjukvårdslag, 2017:30.
Johansson K, Bendtsen P, Åkerlind I, (2002) Early intervention for problem drinkers: Readiness to participate among general pratitioners and nurses in Sweden health care. Alcohol & Alcoholism, 37, 38-42.
