TRIAGE PÅ AKUTMOTTAGNING
-
Faktorer som påverkar sjuksköterskors beslutsfattande
vid identifiering av svårt sjuk patient
TRIAGE IN THE EMERGENCY DEPARTMENT-
Factors affecting nurse’s decision making
in identifying critically ill patient
Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning akutsjukvård, 60 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Avancerad nivå
Examensdatum 2020-06-04 Kurs: VT10
Författare: Per Hoflin Handledare: Anna Letterstål Examinator: Margareta Westerbotn
Sammanfattning
På akutmottagningar utför sjuksköterskor den initiala medicinska bedömningen av
allvarlighetsgraden hos de sökande patienterna. Patienterna sorteras då till rätt sektion och sjuksköterskorna måste bedöma om, och i så fall hur länge patienten kan vänta på
läkarbedömning och behandling. Denna process kallas triage. Triagesjuksköterskorna måste ta dessa beslut under tidspress och eventuella felaktiga bedömningar som görs kan få allvarliga konsekvenser för patienternas hälsa. Det finns begränsat med forskning angående
sjuksköterskors beslutsprocess vid triage på akutmottagning.
Syftet var att belysa triagesjuksköterskans beslutsprocess i samband med identifieringen av patienter som i triagesystemen tilldelas prio 2, och därmed har behov av mycket brådskande läkarbedömning
Metoden som tillämpades var deskriptiv kvantitativ forskningsansats. Som instrument för datainsamling användes en anonymt besvarad postenkät, vilken distribuerades till 68 legitimerade sjuksköterskor som arbetade med triage på akutmottagningen vid ett universitetssjukhus i Mellansverige.
Resultatet visade att ett flertal faktorer inverkade till det sammantagna triagebeslutet. En mycket betydelsefull faktor var enligt resultatet triagesystemet, och då särskilt modulen för s.k. vitalparametrar. Andra viktiga faktorer som påverkade triagesjuksköterskans
beslutsfattande vid identifieringen av de patienter som bedömdes behöva mycket brådskande läkarvård var; patientens kliniska bild, behov av snabb intervention, samt patientens
medicinska bakgrund samt om patienten är nyopererad och har misstänkt postoperativ komplikation. Studien kunde inte påvisa några statistiskt signifikanta skillnader mellan
triagesjuksköterskornas erfarenhet och hur de olika faktorerna påverkade deras beslutsfattande.
Slutsatsen var att faktorerna triagesystemet samt patientens kliniska bild var av störst betydelse vid sjuksköterskornas beslut om patientens triagenivå.
Abstract
In emergency departments it is nurses who make the initial medical assessment of the patients degree of urgency. The patients are directed to the correct section, and the nurses has to decide if, and for how long, the patients are able to wait for assessment and treatment by a doctor. This process is called triage. The triage nurses has to make these decisions rapidly, and an incorrect assessment can lead to serious consequences for the patients’ health. There is only limited research concerning nurses decision making during triage in the emergency department.
The aim of the present study was to illustrate triage nurses decision making process when identifying patients assigned to level 2 in the triage system, and who thereby are in very urgent need of assessment by a doctor.
The study was conducted using a quantitative method with a descriptive design. Data was collected through the use of an anonymously answered questionnaire distributed to 68 registered nurses working with triage at the emergency department at a university hospital in Sweden.
The result demonstrated that a number of factors had an impact on the final triage decision. One very important factor - according to the result, was the use of the triage system, and in particular the module for assessing vital signs. Other important factors affecting the triage nurses decision making while identifying the patients in urgent need of a doctor were; the patients clinical presentation, the need for rapid interventions, and the patients past medical
history, and past surgical history. The study was unable to detect any statistically significant
discrepancies concerning the way the triage nurses were affected in their decision making, related to their experience as a nurse.
The conclusion was that the factors the triage system, and the patients clinical presentation, were of greatest importance for the nurses when deciding the patients triage level.
INNEHÅLL
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Akutmottagningens- och triagesjuksköterskans utmaningar ... 1
Triage ... 3
Triagesystem ... 4
Triagenivåer ... 5
Sjuksköterskans beslutsprocess vid triage ... 7
Problemformulering ... 10
SYFTE ... 10
Frågeställningar ... 11
METOD ... 11
Ansats och design ... 11
Urval ... 12
Enkät ... 12
Pilotstudie ... 13
Genomförande ... 14
Datainsamling och analys ... 14
Forskningsetiska överväganden ... 15
RESULTAT ... 16
Demografiska data ... 16
Faktorer som kan påverka triagebeslutet ... 17
DISKUSSION ... 22 Metoddiskussion ... 22 Resultatdiskussion ... 28 Slutsats ... 35 Kliniska implikationer ... 35 Vidare forskning ... 35 REFERENSER ... 37
BILAGA 1 Enkät angående triageprocessen på akutmottagning BILAGA 2 Brev till verksamhetschef
INLEDNING
En angelägen och krävande uppgift för sjuksköterskor på en akutmottagning är prioritering av de patienter som söker sig dit. Det främsta syftet med denna prioritering är att bedöma vilka patienter som behöver omhändertas omgående och vilka som kan vänta på läkarbedömning och behandling. Enligt 2§ i Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 1982:763) ska varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Det framgår även i lagtexten att den person som har störst behov ska ges företräde till vård.
System för dessa bedömningar utvecklades från början för katastrofsituationer med många skadade där det var uppenbart att alla inte kunde omhändertas samtidigt. I takt med den ökande belastningen på akutmottagningarna har det blivit alltmer tydligt att det behövs strukturerade riskbedömningar även på akutmottagningarna för att upprätthålla
patientsäkerheten, och det är här triage har sin plats (Statens beredning för medicinsk
utvärdering [SBU], 2010). Sjuksköterskans triagebedömning är patientens första kontakt med akutmottagningen och här grundläggs patientens väg genom vårdkedjan. Ett felaktigt
triagebeslut kan leda till omfattande konsekvenser för den enskilde patientens hälsa, och triagesjuksköterskan har därmed en komplex beslutsfattande position.
Strukturerad triage är ett relativt nytt och outforskat område. Det finns därmed begränsat med kunskap angående triagesjuksköterskans beslutsprocess och de faktorer som påverkar
triagebeslutet.
BAKGRUND
Akutmottagningens- och triagesjuksköterskans utmaningar
Akutmottagningen är en central och betydelsefull del av vården vid landets sjukhus. Med sin nyckelposition i hela sjukhusorganisationen har akutmottagningens funktion inverkan på de övriga verksamheterna inom sjukhuset. Akutmottagningen kan ses som en jourmottagning som är öppen dygnet runt för sjukhusets samlade verksamheter och där handläggs i princip all oplanerad vård (Socialstyrelsen, 2011a). Under år 2010 uppgick antalet besök på Sveriges 74 akutmottagningar uppskattningsvis till ca 2,5 miljoner. Siffran inkluderar inte besök på närakuter eller närsjukhus (Socialstyrelsen, 2011b).
Till akutmottagningen inkommer dygnet runt ett brett spektrum av patienter. En del av dem har livshotande tillstånd medan andra har enklare åkommor, och vikten av en snabb insats varierar därmed stort mellan patienterna (Socialstyrelsen, 2011b). Trots att
akutmottagningarna främst är avsedda för svårt sjuka eller skadade så söker sig även ett stort antal personer med icke-akuta åkommor dit. Att ta emot patienter med så varierande
vårdbehov på ett adekvat och tillräckligt snabbt sätt innebär en stor utmaning för både organisation och personal (SBU, 2010). Akutmottagningens personal måste därför ha beredskap för att kunna möta skilda situationer och ha genomarbetade rutiner till stöd för detta arbete (Socialstyrelsen, 2011a).
Väntetider på akutmottagningen är potentiellt livshotande för en del patienter och det är därför avgörande att patienternas angelägenhetsgrad bedöms snabbt för att säkerställa att endast stabila patienter får vänta på behandling (Shelton, 2009). Enligt en rapport från
Socialstyrelsen så var den genomsnittliga vistelsetiden på svenska akutmottagningar tre timmar och fem minuter under år 2010. Den genomsnittliga väntetiden på läkarbedömning uppgick då till en timme och 20 minuter (Socialstyrelsen 2011b). Om ingen kö fanns till läkarbedömning behövdes inget turordningssystem för patienterna utan de kunde tas omhand i den ordning de anlände till akuten (SBU, 2010; Farroknia et al., 2011). I praktiken
förekommer det vid de flesta akutmottagningar under stora delar av dygnet väntetid till läkarbedömning, och därmed behövs någon form av kösystem eftersom en del patienter inte kan vänta utan måste omhändertas mycket brådskande. Den som först bedömer patienten på akutmottagningen ställs inför en stor utmaning då denne måste avgöra vem som kan vänta och vem som inte kan. Ett system för att hantera denna problematik är triage, där väntetiden till läkarbedömning enbart baseras på patientens medicinska angelägenhetsgrad (SBU, 2010). Till skillnad från andra vårdinrättningar vistas och behandlas patienter utan definitiva diagnoser på akutmottagningen (Göransson, Eldh & Jansson, 2008). Den vårdsökande har i regel inte tidigare bedömts av någon sjukvårdskunnig personal, utan patienten söker sig ofta till akutmottagningen pga. ett eller flera symtom på sjukdom (Widfeldt & Örtenwall, 2005). Eftersom patientinflödet är oselekterat och diagnosen ofta är okänd ställs stora krav på såväl personal som organisation. Socialstyrelsen som är hälso- och sjukvårdens tillsynsmyndighet lyfter i rapporten Väntetider vid sjukhusbundna akutmottagningar fram hur betydelsefull den initiala prioriteringen av patienter är för en säker akutvård: ”Det viktigaste momentet i akutvården är att avgöra prioriteringsordningen mellan inkommande patienter och deras medicinska angelägenhetsgrad” (Socialstyrelsen, 2011b, s. 16).
Det saknas i nuläget tydliga riktlinjer i frågan om vem som utföra triage vid akutmottagningar (Göransson et al., 2008). Hälso- och sjukvårdslagen (SFS1982:763) ger inget svar på frågan utan fastslår endast att patienterna snarast ska bedömas för att fastställa behovet av vård. Enligt Socialstyrelsen (2011a) så är det dock en sjuksköterska som möter alla patienter i ett första skede och som genomför triageringen, och enligt Lethvall (2007) är det endast legitimerad sjukvårdspersonal som ska utföra triagebedömning, d.v.s. sjuksköterska eller läkare. Det finns i nuläget ingen specialistutbildning för triage. De sjuksköterskor som arbetar med triage brukar kallas triage(sjuk)sköterska alternativt triagerande sjuksköterska, och de kan således vara grundutbildade eller specialistutbildade.
Att arbeta med triage på en akutmottagning är en viktig och komplex arbetsuppgift som ställer höga krav på mottagande sjuksköterska. Det krävs en omfattande kompetens hos
triagesjuksköterskan för att förstå hur olika sjukdomstillstånd, skademekanismer, läkemedel och behandlingar påverkar patienten Dessa kunskaper är en förutsättning för att tidigt kunna identifiera de patienter som inte kan vänta på läkarbedömning och adekvat behandling (Andersson et al., 2006; Christensen et al., 2011).
Triage
Begreppet triage kommer från det franska verbet trier, vilket betyder att sortera (Widfeldt & Örtenwall, 2005). Med triage avses i detta sammanhang ett arbetssätt där man använder sig av ett prioriteringssystem som baseras på en sjuk eller skadad persons medicinska
angelägenhetsgrad. Prioriteringssystemet är alltså behovsbaserat och bygger enbart på hur svårt sjuk den sökande patienten är (Göransson et al., 2008), och inte hur länge man väntat. Begreppet triage har fått stor spridning och används internationellt som beskrivning av den process där akut sökande patienter bedöms och prioriteras (Enander, Lethvall, Letterstål & Öhlen, 2007). Med triageskala avses det instrument med vilket man fastställer medicinsk angelägenhetgrad (= triagenivå). Uttrycket triageskala brukar användas synonymt med triagesystem i det svenska språket (SBU, 2010).
Historik
Ursprunget till triage står att finna i den militära sjukvården under 1700-talet. I Frankrike kom man då till insikt om fördelarna med att prioritera vård av de soldater som hade störst chans att överleva sina krigsskador (Widfeldt & Örtenwall, 2005). Triage började användas i civila sammanhang på akutmottagningar i USA under 1950-talet pga. en ökande tillströmning av patienter (SBU, 2010). Innan dess togs de sökande omhand i den ordning de anlände till akutmottagningen, med undantag av uppenbart sjuka eller svårt skadade. Konsekvensen av en ökande tillströmning av patienter som inte behöver omedelbart omhändertagande till
akutmottagningarna blev att man började införa prioriteringssystem där icke legitimerad personal eller annan personal utförde prioriteringen (Tippins, 2005). I takt med att
tillströmningen av patienter ökade blev väntetider på flera timmar inte ovanliga. Situationen blev ohållbar och därför ändrades turordningssystemet till att styras av rent medicinskt behov i stället för väntetid (Göransson et al., 2008). Triage har utvecklats under de senaste
årtiondena till att bli en integrerad och essentiell del av vården och används vid
akutmottagningar, vid katastrofsituationer och vid prehospitalt omhändertagande världen över (Fortes Lähdet, Suserud, Jonsson & Lundberg, 2009). Triage har utvecklats och anpassats från att var ett militärt sätt att prioritera skadade i krigssituationer, till att även fungera som ett civilt system för att säkerställa att svårt sjuka eller skadade patienter på exempelvis en akutmottagning får vård i tid.
Triageringens syfte
Den initiala triageringens syfte är att så långt som möjligt identifiera patienter med allvarlig sjukdom och då speciellt identifiera riskpatienter, även om de vid första anblicken inte
framstår som sjuka (Enander, Lethvall, Letterstål & Öhlen 2007). SBU (2010) beskriver triage på akutmottagning som ett arbetssätt där man systematiskt indelar patienter i kategorier
utifrån deras medicinska angelägenhetsgrad. Cone och Murray (2002) hävdar att syftet med triage är att identifiera de svårt sjuka eller skadade, och de menar vidare att syftet även är att förhindra eller minimera potentiella skadliga effekter av att vänta, genom en snabb
bedömning och ett snabbt beslutsfattande. Garbez, Carrieri-Kohlman, Stotts, Chan och
Neighbor (2011) menar att det primära målet för triage är att minska morbiditet och mortalitet för alla akutmottagningens patienter.
Vidare är målet med triage inte att försöka ställa diagnos utan endast att prioritera den medicinska angelägenhetsgraden samt att sortera patienter till rätt medicinsk specialitet (Gerdtz & Bucknall, 2001). Triage är alltså en form av prioritering i den betydelsen att processen rangordnar patienter utifrån hur akut det är att de bedöms och behandlas av läkare. Vid triageringen sorteras patienten även till en lämplig sektion på akutmottagningen
(exempelvis ortopedi, medicin eller kirurgi) relaterat till den huvudsakliga kontaktorsaken eller symtomet. Förutom att vara ett stöd i det dagliga prioriteringsarbetet på
akutmottagningen kan triage även användas som ett verktyg för kvalitetssäkring (Widfeldt & Örtenwall, 2005).
Triagesystem
Innan 1990-talet utfördes triage i regel på ett osystematiskt sätt och med varierande inslag av subjektivitet. Sedan några år tillbaka har det utvecklats mer systematiska och vetenskapligt förankrade metoder för triage, s.k. triagesystem (Socialstyrelsen, 2011b). Med avsikt att standardisera beslutsprocessen har ett flertal olika triagesystem utarbetats och implementerats på akutmottagningar världen över. Vid en översikt av Socialstyrelsen (2011b) i januari år 2011 framkom att alla utom två av Sveriges 74 akutmottagningar använde sig av någon form av standardiserat bedömningsinstrument, d.v.s. någon form av triagesystem.
Ett viktigt krav på ett triagesystem är att det är snabbt, säkert och reproducerbart (Widfeldt & Örtenwall, 2005). Sjuksköterskans triagebeslut är grundläggande för att avgöra patientens vård- och övervakningsnivå på akutmottagningen, och det optimala triagesystemet ska därför utgöra ett stöd för att sjuksköterskan snabbt ska kunna identifiera och sortera de patienter som är i omedelbart behov av vård (Forsgren et al., 2009). Eftersom akutmottagningens resurser är begränsade krävs det av ett triagesystem att det har en reliabilitet och validitet så att det verkligen går att prioritera resurser till de patienter som behöver det mest och före någon annan (Christensen et al., 2011). Om resurserna på akutmottagningen används för icke-akuta patienter tvingas därmed de som behöver resurserna att vänta (Olofsson et al., 2008).
Triagesystemen är endast skapade för att avgöra medicinsk prioritet och tar alltså ingen hänsyn till patienter med psykosocial problematik (Brehm Johansen & Lundager Forberg, 2011).
De mest kända och studerade internationella triagesystemen är Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS), Australian Triage System (ATS), Emergency Severity Index (ESI), och Manchester Triage System (MTS) (Christ et al., 2010). På de svenska akutmottagningarna är engelska MTS samt de svenskutvecklade ADAPT och METTS vanligast förekommande (SBU, 2010; Forsgren, Forsman & Carlström, 2009). Gemensamt för dessa och för de flesta som används internationellt är att de är femgradiga. Tidigare användes tre- eller fyrgradiga skalor vilka numera anses vara otillförlitliga (Göransson et al., 2008). Antalet nivåer i de tre- eller fyrgradiga anses numera vara för få vilket leder till att prioriteringar inom respektive triagenivå måste utföras (Fernandes et al., 2005). De moderna femgradiga triagesystemen har likartade grundprinciper men varierar i design och de baseras i regel på patientens
Med kontaktorsak avses det symtom eller den händelse som får patienten att söka sig till akutmottagningen (Farroknia et al., 2011). Med vitalparametrar avses basala fysiologiska funktioner som är mätbara. De vitalparametrar som brukar användas vid triagering är andningsfrekvens, syresättning, puls, blodtryck och temperatur (Göransson et al., 2008). Det Australiensiska systemet ATS som utvecklades i början av 1990-talet har legat till grund för de övriga internationella triagesystemen (Enander et al., 2007). I ATS baseras
triagebeslutet på en lista med symtom och kliniska tecken hos patienten i kombination med patientens vitalparametrar. Tiden som anges utifrån triagenivån anger hur länge patienten maximalt kan vänta på läkarbedömning. Det Kanadensiska triagesystemet CTAS är vidareutvecklat från ATS och snarlikt i design. En viktig skillnad från ATS är att ny
bedömning, s.k. reevaluering måste utföras om inte patienten träffat läkare inom den tid som anges av triagenivån (Göransson et al., 2008). Engelska MTS är ett triagesystem där
triagesjuksköterskan efterfrågar patientens sökorsak. Till respektive sökorsak finns ett flödesschema med standardiserade frågor som sjuksköterskan tar ställning till och som används för att hitta en lämplig triagenivå. Respektive flödesschema anger sedan om vitalparametrar ska kontrolleras. Detta leder sammantaget till en lämplig triagenivå. Amerikanska ESI består i likhet med MTS av ett flödesschema med standardiserade frågor som sjuksköterskan tar ställning till. ESI tar även som första triagesystem hänsyn till mängden resurser som behövs patienten behöver för att en läkare ska kunna handlägga patienten, vilket även påverkar patientens triagenivå (Enander et al., 2007).
De svenskutvecklade triagesystemen ADAPT och METTS baseras på kontroll av fem
vitalparametrar med gränsvärden för varje parameter, algoritmer för ett antal sökorsaker samt eventuell smärtbedömning. Triagealgoritmerna baseras på både subjektiva data från
patienterna som exempelvis smärta eller andnöd, samt mer objektiva data som exempelvis EKG-fynd (Göransson & von Rosen, 2011). ADAPT och METTS har flera likheter men skiljer sig åt i design. METTS är uppbyggt enligt modellen med flödesschema medan ADAPT är uppbyggt med frågor som ska besvaras av triagesjuksköterskan (Enander et al., 2007).
Triagenivåer
Triagesystemen är uppbyggda så att de fördelar de sökande patienterna till triagenivåer utifrån allvarlighetsgraden av patientens medicinska status. Nivån patienten sorteras till ska i
idealfallet spegla den verkliga allvarlighetsgraden av patientens tillstånd (Forsgren et al., 2009; Moll, 2010). Utifrån prioriteringsgraden där 1 är den högsta, och 5 den lägsta, avgörs den maximala tiden till läkarbedömning (Shelton, 2009). De olika triagesystemen har olika verbala beteckningar/benämningar på de olika triagenivåerna. Prio 1 brukar benämnas
”omedelbart”. Prio 2 däremot kan ha olika beteckningar (Lethvall, 2007). I tabell 1 återges de triagenivåer som de beskrivs i triagesystemet ADAPT.
Tabell 1. Typiska triagenivåer, och rekommenderad tid till första läkarbedömning.
Modifierad från Enander et al., 2007.
Färgkod/nummer Prioritet Tid till läkare
Röd (Prio 1) Omedelbart Inom 0 minuter Orange (Prio 2) Mycket brådskande Inom 10 minuter
Gul (Prio 3) Brådskande Inom 30 eller 60 minuter Grön (Prio 4) Mindre brådskande Inom 60 eller 120 minuter Blå (Prio 5) Icke akut Inom 120 eller 240 minuter
Prio 1 inkommer i regel med ambulans eller helikopter och är då redan identifierade av den prehospitala personalen som kritiska patienter, s.k. larmpatienter. Ingen systematisk triagering sker då utan dessa patienter omhändertas på larmrum omgående (Lethvall, 2007). De patienter som tilldelas prio 2 är viktiga att tidigt identifiera då de inte alltid är uppenbart sjuka eller skadade (Eitel et al., 2008; Lethvall, 2007).
Den valda triagenivån är resultatet av en kombination av kontaktorsak, vitalparametrar och sjuksköterskans kliniska bedömning, och triagenivån bestäms av den variabel som orsakar högst prioritet (Göransson & von Rosen, 2011). En enskild avvikande vitalparameter kan leda till hög prioritet (Lethvall, 2007).
Korrekt triagenivå innebär att patienten bedöms kunna vänta så länge som är lämpligt i relation till sjukdomstillståndet (Göransson et al., 2008). Att tilldela en patient en felaktig prioritetsnivå vid triagering kan potentiellt öka dödligheten och kan ha ett avgörande inflytande på patientens vård (Garbez et al., 2011). Konsekvenserna av ett felaktigt
triagebeslut kan bli omfattande dels för den enskilde patienten som blir felprioriterad, men även för andra patienter som är korrekt prioriterade. En viktig aspekt vid triagering är i vilken omfattning det sker s.k. över- eller undertriagering (Sandman et al., 2012). Övertriage innebär att patienten bedöms kunna vänta kortare tid än vad som egentligen är korrekt. Undertriage innebär att en patient med ett allvarligt sjukdomstillstånd inte identifieras och får vänta på läkarbedömning, och därmed riskerar att få vänta på nödvändig behandling (Gerdtz & Bucknall, 2001). Undertriage är det mest riskabla en patient kan råka ut för i samband med triagering (Enander et al., 2007). Övertriage kan däremot leda till undanträngning av de patienter som är korrekt triagerade, och om systematisk övertriagering sker så leder det till att resurser läggs på fel patienter, medan de verkligt behövande utsätts för stora risker
(Göransson et al., 2008; Moll, 2010). Om patienten initialt triageras till för låg nivå finns det även risk för att detta även påverkar efterföljande bedömningar. En patient som initialt bedöms ha låg angelägenhetsgrad har mindre utsikt att få en förutsättningslös bedömning senare under besöket på akutmottagningen (SBU, 2010).
Triagebeslut och påföljande triagenivå ska dokumenteras i patientens journal. Enligt
Patientdatalagen (SFS 2008:355) ska åtgärder och observationer för att säkerställa en god och säker vård dokumenteras i patientens journal. Den sjuksköterska som triagerar måste därmed dokumentera den information som kan vara av betydelse för patientens vård och behandling.
Dokumentationen bör vara utformad så att den på ett tydligt sätt visar bakgrunden till olika beslut samt hjälper till vid beslut kring triagenivån (Enander et al, 2007). Det är därför angeläget att det finns bra dokumentationsrutiner och att de utgör ett stöd i triageringsarbetet (SBU, 2010).
Sjuksköterskans beslutsprocess vid triage.
Triage på akutmottagningen är den inledande process som analyserar behovet av vård för en sjuk eller skadad person (Forsgren, Forsman & Carlström, 2009). Triage kan beskrivas som en process där sjuksköterskan samlar in data genom att fråga patienten, bedöma kliniska tecken och symtom samt kontrollera vitalparametrar för att slutligen värdera dessa data innan triagebeslutet fattas (Göransson et al., 2007). Om sjuksköterskan identifierar patienten som allvarligt sjuk leder detta till en snar (ny) bedömning, denna gång av läkare. För att kunna triagera korrekt krävs en god förmåga att analysera och fatta beslut baserade på en god klinisk basis (Patel, Gutnik, Karlin & Pusic, 2008).
Samtliga patienter som anländer till akutmottagningen passerar triagesektionen. Enda undantaget utgörs av de som kommer som larmpatienter med ambulans eller helikopter då dessa omhändertas direkt på akutrummet och därmed exkluderas från triagebedömning (Göransson et al, 2008).
Då en uppenbart sjuk eller skadad person kommer till akutmottagningen är triagebeslutet i regel lätt att fatta då personen behöver omedelbar vård. Även personer med icke-akuta tillstånd är i regel enkla att identifiera (Gerdtz & Bucknall, 2001; Grouse, Bishop & Bannon, 2009; Göransson et al., 2005; SBU, 2010; Sulfaro, 2009). Studier har visat att de patienter med högst (prio 1) respektive lägst (prio 5) prioritet gick snabbast att identifiera, d.v.s. de var enklare att urskilja vilket ledde till snabbare triagebeslut (Gerdtz & Bucknall, 2001;
Göransson, Ehrenberg, Marklund & Ehnfors, 2005). Dessvärre tillhör en stor del av
akutmottagningens patienter inte någon av dessa grupper och därmed blir det mer komplicerat att triagera dessa patienter (Göransson et al., 2005).
Kraven på triagesjuksköterskan är höga då denne måste kunna fatta korrekta beslut på kort tid i en hektisk miljö (Cone & Murray, 2002). Triagesjuksköterskan förväntas att snabbt kunna uppfatta symtom som kan förebåda bestående fysiska skador eller rent av dödsfall (Forsgren et al., 2009). Triage utförs i en dynamisk omgivning och ofta under tidspress. En utdragen beslutsprocess eller ett felaktigt beslut kan leda till allvarliga konsekvenser för patienten. Vid triagering måste sjuksköterskan väga tidsåtgången för att inhämta mer data mot risken att patienten försämras under tiden (Gerdtz & Bucknall, 2001). En amerikansk studie visade att det tar i snitt nio minuter att triagera en patient (Castner et al., 2011), och en annan studie visade att själva beslutsfattandet tar mellan tre till fem minuter (Gerdtz et al., 2009). Widfeldt & Örtenwall (2005) poängterar att man måste komma ihåg att triagering är en dynamisk process eftersom patientens tillstånd kan förändras efter sjuksköterskans bedömning i väntan på läkare. Patienternas tillstånd måste därför kontinuerligt reevalueras enligt föreskrivna riktlinjer i triagesystemet.
Brehm Johansen och Lundager Forberg (2011) och Moll (2010) menar att det inte alltid är en enkel uppgift infoga ett brett spektrum av patienter till en standardiserad process
(triageprocessen) just pga. komplexiteten hos de varierande patienterna. Vissa patientgrupper, exempelvis äldre och patienter med psykiatrisk problematik ökar komplexiteten och kräver mer omfattande datainsamling under triageprocessen (Castner et al., 2011).
Triage på akutmottagning är en komplex interaktion mellan två personer, triagesjuksköterskan och patienten, i vilken både verbal och icke verbal kommunikation används. Anamnes,
tecken, kliniska fynd och vitalparametrar samlas in och bearbetas, och denna information bidrar sammantaget till triagebeslutet (Cooper et al., 2002). Triagebeslutet är alltså en bedömning som vilar på både objektiva och subjektiva grunder. I slutänden är det en person (triagesjuksköterskan) som bedömer en annan persons (patientens) allvarlighetsgrad (Tanabe et al., 2005). Patel et al. (2008) hävdar att triagesjuksköterskornas beslut ofta är av icke-analytisk karaktär utan baseras på intuition, särskilt för dem med stor klinisk erfarenhet. En dansk studie (Brehm Johansen & Lundager Forberg, 2011) visade att triagesjuksköterskorna använde sin erfarenhet och ”magkänsla” som komplement vid bedömning av patienter istället för att luta sig enbart mot de standardiserade riktlinjerna.
Faktorer som påverkar triagebeslutet
Forskning inom området triage har påvisat att flera faktorer hos sjuksköterska, kontext och patient påverkar beslutsfattandet vid triage (Socialstyrelsen, 2011b). Patel et al. (2008) menar att ett flertal faktorer påverkar triagebeslutet och beskriver fyra huvudsakliga;
triagesjuksköterskan, patienten, beslutsstödet, samt kontextuella faktorer, d.v.s. enhetens resurser eller möjligheter. De menar att dessa faktorer enskilt påverkar samt att de i regel interagerar med varandra. De föreslår en modell för att illustrera dynamiken i triageprocessen vilken återges i figur 1.
Figur 1. Faktorer som påverkar triagebeslutet. Modifierad från Patel et al. (2008).
Andersson et al. (2006) menar i likhet med Gerdtz et al. (2009) samt Patel et al. (2008) att ett flertal faktorer är betydelsefulla när triage utförs.
Sjuksköterskerelaterade faktorer Patientrelaterade faktorer Beslutsstöd (triagesystem) Kontextuella faktorer Beslut om triage Prioritet 1-5
Andersson et al. (2006) hävdar att dessa faktorer inte kan rangordnas men att de faktorer som främst har betydelse finns hos sjuksköterskan, patienten och omgivningen, och författarna menar att samtliga faktorer påverkar prioriteten beroende på den unika patienten och situationen. Det var enligt författarna i regel patientens kliniska bild som leder fram till det slutgiltiga beslutet om triagenivå. Även Gerdtz & Bucknall (2001) och Gerdtz et al. (2009) hävdar att triagebeslutet är starkt påverkat av subjektiva faktorer och att i en dynamisk beslutsmiljö är besluten kontextuella och sannolikt påverkade av en rad faktorer hos sjuksköterskan, patienten och omgivningen.
En amerikansk studie visade hur triagesjuksköterskornas bedömning av patientens medicinska allvarlighetsgrad började i samma ögonblick då de såg patienten komma in genom dörren. Sjuksköterskorna i studien analyserade fysiska- och beteendemässiga faktorer som
exempelvis kroppshållning eller ansiktsuttryck, och använde detta i sin sammantagna
bedömning (Edwards & Sines, 2008). Edwards (2007) beskriver liknande fynd och påvisade hur triagesjuksköterskorna utförde en omedelbar intuitiv bedömning av allvarlighetsgraden direkt då de träffade patienten. Cooper, Schriger, Flaherty, Lin och Hubbell (2002) påstår att det är avgörande att sjuksköterskan som triagerar medvetandegörs om de patientfaktorer som kan påverka tilldelningen till en viss triagenivå. I en studie av Garbez et al. (2011)
undersöktes ett antal faktorer hos själva patienten som inverkade i bedömningen. Några faktorer som framkom var patientens kliniska bild, ålder och kommunikationsförmåga. Författarna menar i likhet med Cooper et al., (2002) att triagesjuksköterskan på en
akutmottagning måste vara medveten om de faktorer hos patienten som skulle kunna påverka prioriteringen till en viss nivå.
Garbez et al. (2011) menar att den femgradiga triagesystemet är ett verktyg tänkt att assistera triageprocessen i kombination med sjuksköterskans kunskap och kliniska erfarenhet. Samtliga triagesystem har en objektiv och en subjektiv del och de subjektiva fynden tolkas olika
beroende på triagerande sjuksköterska. Författarna av det amerikanska triagesystemet ESI menar att det systemet är avsett att assistera sjuksköterskan i triageprocessen, med en förväntan om att sjuksköterskan tillför och använder en hög nivå av kunskap och erfarenhet som komplement till triagesystemet (Garbez et al., 2011). I de fall då triagesystemet inte ger ett tydligt svar angående prioritet krävs en individuell bedömning av triagerande
sjuksköterska med påföljande beslut ibland utanför triagesystemets ramar (Oertel Garbez et al., 2011).
Eftersom triagebeslutet i varierande grad baseras på subjektiva intryck är det av stor vikt att sjuksköterskan använder sig av den för verksamheten gällande triagemodellen (Göransson et al., 2008). Gerdtz och Bucknall (2001) efterlyser forskning som identifierar subjektiva faktorer i triagebedömningen som används i praktiken och betydelsen av dessa.
Utvecklare av beslutsstöd förordar en begränsad datainsamling men sjuksköterskor finner ofta att det krävs alltmer data för att triagera patienter idag (Castner et al., 2011). Moderna
triagesystem är utformade för att minimera subjektiva bedömningar. Trots detta har studier (Chen et al., 2011; Göransson et al., 2005; Göransson et al., 2006; Göransson & von Rosen, 2011) påvisat stora skillnader när fiktiva patientfall har triagerats.
Göransson et al. (2006) fann i en svensk studie att endast 58 procent av sjuksköterskorna gjorde ”korrekta” bedömningar och efterlyser fler studier som undersöker den komplexa processen. I en annan studie triagerades inte en enda patient till samma nivå av alla 423 deltagande sjuksköterskor (Göransson et al., 2005). Författarna menar att komplexiteten i triagebesluten och oklarheterna kring vilka data sjuksköterskan baserar sina beslut på måste uppmärksammas. I en studie av Göransson och von Rosen (2011) där triagesystemet ADAPT jämfördes med en lokalt utvecklad triageskala påvisades att sjuksköterskorna endast var helt överens angående triagenivå i 59- respektive 64 procent av fallen. Författarna resonerar kring anledningen och de antar att beslutsfattande troligen är subjektivt.
Att undersöka faktorer som erfarna sjuksköterskor använder för att separera patienter med högrisk och lägre risk kan bl.a. ge användbara möjligheter för de mindre erfarna
sjuksköterskorna i deras datainsamling och därmed beslutsfattande (Garbez et al., 2011).
Problemformulering
I akutmottagningens triagesektion har omvårdnadspersonal (sjuksköterskor) som
arbetsuppgift att snabbt utföra en översiktlig medicinsk bedömning och besluta om patienter kan vänta på läkarbedömning och behandling, och hur länge i så fall. Det finns beslutsstöd, s.k. triagesystem till stöd för dessa bedömningar men själva beslutet tas av den enskilda triagesjuksköterskan. Tidigare studier har påvisat att ett flertal faktorer kan påverka
triagebeslutet. Triagesystemet är en faktor men forskning har visat att även andra spelar in. De kan exempelvis vara av patient- eller kontextrelaterad art. Komplexiteten i triagebeslutet måste medvetandegöras och fler studier krävs för att nå en större förståelse kring denna komplexa arbetsuppgift för sjuksköterskor (Göransson et al., 2005). En ökad förståelse för denna process kan ge kunskap om faktorer som användes för att identifiera patienter som löper risk för att försämras och därmed behöver omhändertas brådskande (Göransson et al., 2006).
Det finns relativt gott om omvårdnadsforskning angående triage. Det finns dock begränsat med studier som belyser sjuksköterskans beslutsprocess vid triage, och kunskap saknas därmed om detta (Chen et al., 2010; Cone & Murray, 2002; Garbez et al., 2011; Göransson et al., 2006). Castner, Foley och Kuntz Howard (2011) efterlyser forskning om vilka data som samlas in och anledningar till detta. En ökad kunskap avseende faktorer som ligger till grund för triagesköterskornas beslutsprocess skulle kunna ge möjlighet att kvalitetssäkra
triageprocessen och att vidareutveckla triagesystemen.
SYFTE
Syftet var att belysa triagesjuksköterskans beslutsprocess i samband med identifieringen av patienter som i triagesystemen tilldelas prio 2, och därmed har behov av brådskande läkarbedömning.
Frågeställningar
Vilken betydelse har triagesystemet och dess komponenter för triagesjuksköterskors beslutsfattande?
Vilken betydelse har patient- och kontextrelaterade faktorer för triagesjuksköterskors beslutsfattande?
Vilka patient- och kontextrelaterade faktorer är av störst betydelse relaterat till triagesjuksköterskors kliniska erfarenhet?
METOD
Enligt Polit och Beck (2011) är det av betydelse att utförligt beskriva forskningsprocessen i sin helhet i syfte att öka studiens trovärdighet.
Ansats och design
För att uppnå syftet och besvara frågeställningarna valdes en deskriptiv kvantitativ
forskningsansats. Hansagi och Allebäck (1994) förespråkar valet av kvantitativ ansats om syftet med studien är att undersöka hur vanligt förekommande någonting är eller för att undersöka om samband finns. Med kvantitativ ansats kan empiriska data mätas, beräknas och jämföras. Användandet av kvantitativ metod kan möjliggöra en objektiv tolkning av beskrivna erfarenheter (Polit & Beck, 2011).
En kvalitativ ansats ger i regel en djupare förståelse men eftersom syftet med den aktuella studien var att belysa beslutsprocessen genom att undersöka betydelsen av olika faktorer snarare än att identifiera dem eller beskriva dem i detalj, så bedömdes kvantitativ ansats som en lämplig metod. Respondenterna kunde med vald ansats och design förhoppningsvis svara mer sanningsenligt jämfört med en kvalitativ studie där författaren intervjuar sina kollegor. En anonymt besvarad postenkät bedömdes som ett lämpligt instrument för datainsamling. Denna metod lämpar sig väl för att mäta och skatta värderingar eller åsikter. Fördelar med denna metod är främst att intervjuareffekt undviks och att respondenternas anonymitet garanteras (Ejlertsson, 2005). En enkätundersökning kan utföras hos en stor grupp utan att exkludera någon, och samtliga frågor och svarsalternativ presenteras dessutom likadant för samtliga respondenter. Användandet av en anonymt besvarad enkät kan ofta resultera i en högre andel svar på frågor som kan upplevas som känsliga, jämfört med vid en intervju (Polit & Beck, 2011). En postenkät valdes bl.a. för att respondenterna då kan begrunda och
överväga svarsalternativen i lugn och ro (Ejlertsson, 2005). Postenkäter tenderar att få låga svarsfrekvenser men om svarsfrekvensen är över 65 procent anses risken för bias relativt liten (Polit & Beck, 2011).
Kontext
Studien utfördes på en (1) akutmottagning för vuxna vid ett universitetssjukhus i
Mellansverige. Akutmottagningen där studien utfördes var öppen dygnet runt och tog emot drygt 80 000 sökande under år 2012. De specialiteter som fanns representerade vid studiens genomförande var medicin, kirurgi, ortopedi, infektion, neurologi, gynekologi samt öron-näsa-hals. Den aktuella akutmottagningen hade då använt triagesystemet ADAPT sedan år 2007.
Urval
Urvalet bestod av legitimerade sjuksköterskor vid akutmottagningen vid det
universitetssjukhus som beskrivs ovan. Inklusionskriterier för deltagande i studien var att respondenterna skulle ha en pågående anställning på akutmottagningen, vara kliniskt verksamma, samt vara inskolade i akutmottagningens triagesektion. Får att få ett fylligt resultat inkluderades såväl grundutbildade som specialistutbildade sjuksköterskor samt dag och nattpersonal. Studien exkluderade de sjuksköterskor som var timanställda, föräldra- eller tjänstlediga samt de som vid studiens genomförande var sjukskrivna. Anledningen till detta var att det bedömdes som mindre sannolikt att de skulle besvara och returnera enkäten inom tidsramen.
Enkät
För att inhämta data till studien användes ett frågeformulär i form av en enkät. Eftersom ingen tidigare genomförd motsvarande studie kunde identifieras, och då inget färdigt instrument som passade studiens syfte och frågeställningar kunde lokaliseras, skapades en studiespecifik enkät (bilaga 1). Enkäten baserades på tidigare forskning angående triagesjuksköterskans beslutsprocess (Andersson et al., 2006; Garbez et al., 2011; Gerdtz & Bucknall, 2001; Gerdtz et al., 2009; Patel et al., 2008), samt studieansvarigas egna kliniska erfarenheter av arbete med triage på akutmottagning.
Enkäten konstruerades i nära samråd med handledaren samt med metodlitteratur (Ejlertsson, 2005; Ejvegård, 2009; Hansagi & Allebäck 1994; Kylén, 2004) som stöd. Utformningen av frågorna i enkäten formulerades så att de skulle kunna besvara studiens frågeställningar. Enligt Ejlertsson (2005) är det viktigt för undersökningens reliabilitet att frågorna görs enkla och tydliga för att därmed minska risken att frågorna tolkas på olika sätt av respondenterna. För att öka svarsfrekvensen och stärka anonymiteten valdes att helt avidentifiera enkäterna, d.v.s. inga nummer eller andra markeringar som kunde kopplas till en viss individ användes. Metoden med numrerade (kodade) enkäter används ibland för att underlätta individuellt riktade påminnelser (Ejlertsson, 2005). Här valdes att avstå från detta förfarande vilket förändrade påminnelsehanteringen då alla nåddes av påminnelser oavsett om man svarat eller inte.
Enkäten bestod av tre delar. I den inledande delen (del A) efterfrågades demografiska data samt erfarenhets- och utbildningsnivå. Klinisk erfarenhet angavs i fem olika åldersintervaller för att underlätta beräkning av sambandsmått.
I den andra delen av enkäten (del B) efterfrågades hur respondenterna använder
triagesystemet vid identifiering av patienter som tilldelas prio. 2. Respondenterna ombads i denna del ta ställning till nio påståenden angående triagesystemet samt tillvägagångssätt i de fall triagesystemet inte är entydigt angående patientens triagenivå. Svarsalternativen angavs i form av en sexgradig verbal skala av Likert-typ där respondenten fick instämma i eller ta avstånd från ett påstående (Ejlertsson, 2005). De sex svarsalternativen som användes var;
Aldrig, Sällan, Ibland, Regelbundet, Ofta samt Alltid. En asymmetrisk skala saknar mittpunkt
och tvingar därmed respondenten att ta ställning (Polit & Beck, 2011), eftersom det annars finns risk för att respondenter väljer det neutrala mittenalternativet när ett ojämnt antal
svaralternativ används. Det fanns även ett svarsalternativ för respondenter som saknade åsikt i en fråga där de kunde markera alternativet vet ej/ingen åsikt för att undvika obesvarade frågor. Sist i denna del fanns en fråga där respondenterna i fritext kunde ange om de saknade någon del i befintligt triagesystem som kan underlätta identifieringen av svårt sjuka patienter. I enkätens tredje och avslutande del (del C) ombads respondenterna skatta påverkan av 17 stycken patient- och kontextspecifika faktorers inverkan när de identifierar svårt sjuka patienter. Här användes en verbal skala med sex steg där svarsalternativen var; Ingen
betydelse, Liten betydelse, Måttlig betydelse, Stor betydelse, Mycket stor betydelse samt Avgörande betydelse. Vid respektive fråga/påstående fanns även utrymme för kommentarer.
Avslutningsvis i denna del gavs utrymme för fritext där respondenterna kunde återge ytterligare faktorer som inte nämnts i enkäten.
Följebrev
Till enkäten bifogades ett följebrev, s.k. forskningspersoninformation (bilaga 3). Syftet med detta var flerfalt. Ett angeläget syfte var att fånga intresset för studien och därmed öka svarsfrekvensen. Det är angeläget att tidigt klargöra studiens syfte för de potentiella respondenterna. Om oklarheter föreligger kan de välja att avstå från deltagande. Ejlertsson (2005) menar att följebrevet ska formuleras enkelt och sakligt samt vara skriven på ett språk som anpassats till målgruppen. I följebrevet informerades de potentiella respondenterna om studiens syfte, metod, att deltagande var frivilligt, varför man utvalts att ha möjlighet att delta, samt vem som var författare respektive handledare.
Pilotstudie
Syftet med en pilotstudie är enligt Ejlertsson (2005) att ta reda på om respondenterna tolkar frågor och svarsalternativ på samma sätt som konstruktören av enkäten, d.v.s. att testa enkätens validitet. Innan pilotstudien genomfördes granskades den tänkta enkäten med hjälp av en erfaren kollega som fick inkomma med synpunkter. Det som framkom här ledde bland annat till att enkätens del B omarbetades. Efter revidering utfördes en provundersökning av enkäten, en s.k. pilotstudie (Ejlertsson, 2005). Respondenterna som ingår i pilotstudien bör vara så lika som möjligt som dem som ingår i huvudstudien (Kylén, 2004) och utvaldes därför med omsorg. Sex tjänstlediga sjuksköterskor kontaktades och tillfrågades om deltagande i pilotstudien. Fem av dem samtyckte till att delta. De ombads att fylla i enkäten och lämna skriftliga kommentarer angående frågeställningar, svarsalternativ, tidsåtgång samt layout. Med utgångspunkt från den information som framkom vid pilotstudien utfördes ett antal justeringar och en slutgiltig version av enkäten togs fram.
Efter pilotstudiens genomförande tillkom en möjlighet att ge kommentarer efter varje
fråga/påstående. Det tillkom även en avslutande öppen fråga efter respektive del i enkäten där respondenterna kunde lämna egna kommentarer eller förtydliganden. Ett antal faktorer togs bort efter pilotstudiens genomförande då de ansågs irrelevanta, alternativt för svårtolkade. Även en del formuleringar samt viss layout justerades efter beaktande av det som framkom vid pilotstudien. Uttryck som klinisk bild, medicinsk bakgrund etc. bedömdes i samråd pilotstudiens deltagare och handledaren som etablerade uttryck inom akutsjukvården vilka inte bör missförstås, men man bör vara medveten om att de kan tolkas olika bl.a. beroende på erfarenhetsnivå. Pilotstudiens resultat exkluderades från studiens resultat pga. att den
slutgiltiga versionen av enkäten avvek på ett antal punkter som beskrivs ovan.
Genomförande
Studien genomfördes under våren år 2012. Innan start kontaktades akutklinikens
verksamhetschef för att ta ställning till om studien kunde genomföras på akutmottagningen vid det sjukhus som beskrivs ovan under rubriken kontext. Efter skriftlig godkännande av verksamhetschefen (bilaga 2) påbörjades detaljplaneringen för hur datainsamlingen skulle genomföras. I samarbete med de tre chefssjuksköterskorna på kliniken, samt ansvarig person för akutmottagningens personalplanering, skapades en lista över potentiella respondenter, vilka samtliga var inskolade i triagesektionen. Sextioåtta legitimerade sjuksköterskor omfattades av inklusionskriterierna och utvaldes därmed till att bli erbjudna att medverka i studien. Datainsamling utfördes under mars till april år 2012.
Några dagar före distribution av enkäten skickades information om studien till samtliga potentiella respondenter via mail där de tillfrågades om deltagande. Denna information var en förkortad version av följebrevet. Enkäterna delades sedan ut i respektive respondents postfack tillsammans med följebrevet samt ett kuvert att returnera enkäten i.
En påminnelse om att besvara enkäten skickades ut via mail en vecka efter enkätens
utdelning. Efter ytterligare en vecka skickades ännu en påminnelse via mail och här angavs även ett slutdatum för inlämning av ifylld enkät. De respondenter som efter tre veckor ännu inte besvarat enkäten betraktades som externt bortfall.
Datainsamling och analys
Insamlade data fördes in i en Excel-fil som konstruerats för detta ändamål. Inledningsvis fastställdes svarsfrekvensen och demografiska data beräknades. Klinisk erfarenhet och utbildningsnivå hos respondenterna sammanställdes och analyserades. De verbala skattningarna översattes till numeriska (1 - 6) för att sedan bearbetas i dataprogram för statistisk analys (Excel 2010 samt Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 19). Icke parametrisk statistik användes för att beskriva och analysera enkätdata. Centralmått (median) beräknades som utgångspunkt för att redovisa spridningsmått (kvartilavvikelse). För att kunna påvisa eventuella skillnader i skattningar mellan grupper av sjuksköterskor beroende på erfarenhetsnivå, så användes Kruskal-Wallis test. Den valda statistiska beräkningsmetoden Kruskal-Wallis test ger möjlighet att jämföra icke-parametriska data som är rangordnade (Polit & Beck, 2011).
Detta test kan tillämpas då man misstänker att data icke är normalfördelad, och där man vill jämföra tre eller flera stickprov. Testet kan användas för att jämföra fördelningarnas
positioner, det vill säga för skillnader i medelvärden eller medianer (Borg & Westerlund, 2009). En statistisk signifikansnivå på <0.05 användes vid beräkning av sambandsmått. För att åstadkomma en systematisk överblick över den insamlade datan presenteras resultatet i löpande text som sammanfattas och förtydligas med figurer/tabeller. Där återfinnes även en sammanställning av resultatet från de öppna frågor samt de kommentarer som insamlades. Slutligen utfördes en bortfallsanalys med fokus på det interna bortfallet. Detta ger en vägledning hur svarsfrekvensen ska tolkas och kan påvisa eventuella felaktigheter i konstruktionen av enskilda frågor eller enkäten i sin helhet (Ejvegård, 2009).
Forskningsetiska överväganden
Vid all forskning måste eventuella etiska problem som kan uppstå vid studiens genomförande beaktas. De forskningsetiska aspekterna har varit vägledande för att uppnå de krav som ställs för forskning på människor. Vid planeringen och utformningen av enkäten och studien i sin helhet har de fyra krav som Medicinska Forskningsrådets (2003) forskningsetiska principer innehåller beaktats. De huvudprinciper som beskrivs är; informationskravet, samtyckeskravet,
konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet (Ejlertsson, 2005).
De deltagande personerna har inledningsvis informerats om studien och dess syfte, samt att det är frivilligt att delta, vilket kan anses som att informationskravet har uppfyllts. Deltagarna i studien har även själva fått bestämma om de önskar att medverka. I detta fall anses
respondenterna ha samtyckt till att medverka genom att besvara enkäten, och därmed bedöms även samtyckeskravet ha uppfyllts. Vidare har konfidentialitetskravet beaktats så att inga enskilda respondenter ska kunna identifieras av utomstående. Detta har uppnåtts genom att data har förvarats på ett sådant sätt att obehöriga inte kan ta del av dem och därmed härleda data till enskilda respondenter. Därmed bedöms att även konfidentialitetskravet har uppfyllts. Slutligen så har de insamlade uppgifterna endast använts till det ändamål studien avser och inte i något annat sammanhang, vilket innebär att även nyttjandekravet bedöms ha uppfyllts (Ejlertsson, 2005; Medicinska Forskningsrådet, 2003).
Samtyckesblankett bedömdes efter diskussion med handledare som överflödig då enkäten ifylldes anonymt. En ifylld och inlämnad enkät betraktades som om att respondenten därmed samtyckt till att delta.
Enligt lagen om etikprövning av forskning som berör människor (SFS 2003:460) behövs inget godkännande av etiska kommittén då aktuell studie genomförs inom ramen för
högskoleutbildning på avancerad nivå. Skriftlig information, s.k. forskningspersoninformation (Bilaga 3), angående syfte med studien, urval, frivillighet och konfidentialitet bifogades till enkäten. Endast författaren och handledaren har tagit del av insamlade data som har förvarats på lösenordsskyddad hårddisk. Efter inmatning av data i mallar förvarades enkäterna inlåsta av författaren. Då studien är färdig med godkänt resultat kommer data att destrueras i enlighet med Medicinska Forskningsrådets (2003) principer. Ingen ekonomisk eller annan form av ersättning utgick till respondenterna.
RESULTAT
Totalt delades 68 enkäter ut till potentiella respondenter. Av dessa återlämnades 56 innan slutdatum. Detta innebär en svarsfrekvens på 82,4 procent.
Demografiska data
Av de 56 som besvarade enkäten var 47 kvinnor (83,9 %) och 9 män (16,1 %).
Respondenternas ålder var mellan 25 och 65 år. Medelvärde var 40 år och standardavvikelse 11år.
Erfarenhet av att arbeta som sjuksköterska redovisas i tabell 2.
Tabell 2. Antal respondenter i respektive erfarenhetsgrupp.
Klinisk erfarenhet av att arbeta som sjuksköterska på akutmottagning. Resultatet vilket framgår i tabell 3, visade bl.a. att den största gruppen av sjuksköterskor var
de som har arbetat mellan två och fem år på akutmottagning
Tabell 3. Antal respondenter i respektive erfarenhetsgrupp
Resultatet vilket framgår i tabell 4 visar bl.a. att 23,2 procent (13st) av respondenterna hade någon form av specialistutbildning, samt att 7,7 procent (4st) saknade triageutbildning.
0 5 10 15 20
< 2 år 2 till 5 år 6 till 10 år 11 till 20 år > 20 år
Ant a l 0 5 10 15 20 25
< 2 år 2 till 5 år 6 till 10 år 11 till 20 år > 20 år
Ant
a
Tabell 4. Respondenternas utbildningsnivå (utöver grundutbildning).
Faktorer som kan påverka triagebeslutet
Triagesystemet
Enkätens andra del (del B) bestod av ett antal påståenden med svarsalternativ på en sexgradig skala där änd-orden var Aldrig respektive Alltid. De fyra inledande påståendena berörde respondenternas uppfattning angående det aktuella triagesystemets möjligheter att assistera dem till att identifiera de patienter som behöver mycket brådskande läkarbedömning (prio 2). En sammanställning av skattningarna beträffande triagesystemets tre komponenter, samt dess sammantagna utfall återges i tabell 5.
Tabell 5. Respondenternas skattningar av respektive faktors betydelse, redovisad i procent.
23,2 12,5 92,3 83,9 0 20 40 60 80 100
Specialistutb. Magisterutb. Triageutb. TNCC/PHTLS
P
ro
ce
nt
Aldrig Sällan Ibland Regelbundet Ofta Alltid
Kontaktorsak 0 3,6 14,3 48,2 32,1 1,8 Vitalparametrar 0 3,8 20,4 46,3 29,6 0 Smärtbedömning 1,8 17,9 57,1 17,9 5,4 0 Sammantaget 0 1,8 7,3 43,6 45,5 1,8 0 10 20 30 40 50 60
Efter att de verbala skattningarna konverterats till numeriska värden (1 - 6) beräknades Median (= Md) och kvartilavvikelse (= Q). Md för komponenterna i triagesystemet
fastställdes till 4 (= Ofta), utom för smärtbdömningsmodulen där Md var 3 (=Regelbundet). Spridningen (Q) varierade. Störst spridning hade Smärtbedömning (Q=1), sedan Kontaktorsak (Q=0,5), och därefter Vitalparametrar (Q=0,125), och slutligen Sammantaget där Q var 0. Del B avslutades med en öppen fråga där frågeställningen löd:
”Upplever du att det saknas någon del i triagesystemet som skulle kunna underlätta identifieringen av oranga (prio 2) patienter (t.ex. att patientens ålder skulle påverka
triagenivån i större grad än i nuläget?).” Ett flertal respondenter kommenterade som svar. Här återges samtligas kommentarer:
”Fler vitalhistorier” (2 st.).
”EKG över viss ålder för fler kontaktorsaker” ”Psykiskt status”
”Integrering med prehospital bedömning”
”Svårt att bedöma smärta och prioritera p.g.a. smärta, särskilt hos äldre/dementa” ”Nej!”
”Omvårdnadsbehov”
”Lätt att man glömmer att tänka själv”
”Större hänsyn till multisjuka patienter”
”Triagesystemet tar bara hänsyn till det medicinska – inte omvårdnadsproblemen”
Sju av respondenterna efterlyste större ålderhänsyn i triagesystemet. En av dem uttryckte sig på följande vis: ”Jag tar en 80-åring med bröstsmärta på mycket större allvar än en 20-åring
som söker för detta”.
Patient- och kontextrelaterade faktorer
I enkätens tredje och avslutande del (del C) ombads respondenterna skatta betydelsen av sjutton olika faktorer som skulle kunna påverka triagebeslutet vid identifiering av patienter som behöver mycket brådskande läkarbedömning (prio 2). Svarsalternativen bestod av en verbal sexgradig skattningsskala med änd-orden Ingen betydelse respektive Avgörande
Betydelse. Resultatet visade på en varierande betydelse av de undersökta faktorerna. De
sjutton faktorerna presenteras i följande tabeller (5 respektive 6), och då i rangordning efter respondenternas skattningar av deras betydelse.
I tabell 6 redovisas en sammanställning av de undersökta faktorernas inverkan på triagebeslutet vid identifiering av de patienter som måste bedömas av läkare mycket
Tabell 6. Respondenternas skattning av respektive faktors betydelse, angivet i procent. Ingen betydelse Liten betydelse Måttlig betydelse Stor betydelse Mycket stor betydelse Avgörande betydelse Patientens kliniska bild
(allmäntillstånd) 0 0 3,6 21,4 48,2* 26,8
Behov av intervention (ex KAD eller
inhalationsbehov). 0 1,8 3,6 41,1 41,1* 12,5
Patienten är nyopererad och har misstänkt
postoperativ komplikation 0 1,8 8,9 42,8* 44,6 1,8
Patientens tidigare och nuvarande sjukdomar
(medicinsk bakgrund) 0 3,6 14,3 48,2* 32,1 1,8
Patienten är bedömd som mycket brådskande av ambulanspersonal 0 3,6 21,4 46,4* 28,6 0 Patienten är orolig eller agiterad 0 7,1 32,1 37,7* 19,6 3,6 Patienten är alkohol- eller drogpåverkad 0 10,7 48,2 37,5* 3,6 0
Ingen eller ofullständig anamnes fås pga.
språksvårigheter 0 8,9 37,5 42,8* 10,7 0
Patienten har ett kognitivt
funktionshinder 0 8,9 41,1* 41,1* 8,9 0
Patient med hög ålder
(>80år) 0 12,5 37,5* 41,1* 8,9 0
Remiss från annan
vårdgivare 0 16,1 35,7* 41,1 7,1 0
Humanitära skäl
(ex brottsoffer) 0 23,2 44,6* 28,6 3,6 0
Patienten har ett stort
omvårdnadsbehov 1,8 23,2 42,8* 26,8 5,3 0 Patienten är nyligen från sjukhusvård (<3 dygn) 1,8 17,8 57,1* 17,8 5,3 0 Patienten är mångbesökare 5,3 23,2 48,2* 14,3 8,9 0
Anamnes sker via
anhörig 0 14,3 64,3* 17,8 3,6 0
Hög belastning på
akutmottagningen 10,7 35,7 32,1* 17,8 3,6 0
*= indikerar centralmåttets (Md) läge.
Beräkning av spridningsmått (kvartilavvikelse) visade att avvikelsen låg inom intervallet Q = 0,5 - 0,625 för samtliga utom tre faktorer, samt att de var snedfördelade i varierande grad. De tre faktorer vilka avvek med påvisbart mindre spridning var; nyligen utskriven, kognitiv svikt,
anamnes via anhörig (Q= 0-0,25).
I tabell 7 redovisas en sammanställning över vilka faktorer som skattades högst, och som därmed bedömdes som av störst vikt av respondenterna.
Tabell 7. Andel i procent av respondenterna som skattat respektive faktor som viktig (här
definierat som av stor betydelse eller högre).
Även detta avsnitt avslutades med en öppen fråga. En knapp fjärdedel av respondenterna besvarade frågan. Frågeställningen löd: ”Finns det andra faktorer än de som nämns ovan som kan påverka ditt beslut att prioritera en patient som orange?” Här återges deras svar:
”Snabbt insättande förlopp/symtomdebut” ”PNA-analyser kan påverka”
”Nytillkommet?”
”Identifiera de som ej får bli liggande” ”Magkänslan (4st), hellre fria än fälla” ”Min egen oro för att missa något” ”Känsla. Min erfarenhet”
”Patientens eller anhörigas oro kan påverka ibland” ”En känsla att något är fel”
”Intuition!”
”Tidsaspekten – hur länge har patienten haft symtom?” ”Misstanke om smittsam sjukdom”
Faktorer som har störst betydelse relaterat till triagesjuksköterskans kliniska erfarenhet Med avsikt att kunna besvara denna frågeställning utfördes en analys av skattningarna för de fem grupper av erfarenhetsnivå för triagesjuksköterskor, i enlighet med hur de grupperades på enkäten. Resultatet påvisade att de fem faktorer som den sammanlagda populationen skattat högst, var just de fem högst skattade hos samtliga undergrupper.
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0%
Enighet rådde bland grupperna angående den kliniska bilden, medan övriga faktorer varierade något, vilket framgår av tabell 8.
Tabell 8. Rangordnade (1–5) faktorer för respektive grupp av triagesjuksköterskor efter deras
skattningar. Klinisk bild Behov av intervention Nyligen opererad Medicinsk bakgrund Prehospital bedömning < 2år på akutmottagning 1 3 4 2 5 2-5år på akutmottagning 1 2 3 4 5 6-10 år på akutmottagning 1 2 3 4 5 11-20 år på akutmottagning 1 2 3 4 5 > 20 år på akutmottagning 1 4 2 5 3
I tabell 9 återges signifikansnivå för resultatets skillnader mellan grupperna av sjuksköterskor, för de fem högst skattade faktorerna. De skillnader som kunde ses mellan de fem grupperna i studien var inte statistiskt säkerställda.
Tabell 9. Signifikansnivå för skillnader mellan gruppernas skattningar för respektive faktor.
DISKUSSION
MetoddiskussionDesign
I föreliggande studie användes kvantitativ ansats. Ett alternativ som övervägdes under planeringsstadiet för studien var att använda kvalitativ ansats, med liknande syfte och frågeställningar. Detta hade kunnat genomföras genom individuella intervjuer eller med fokusgrupper som datainsamlingsmetod (Polit & Beck, 2011). Detta hade möjligen resulterat i en djupare förståelse för själva beslutsprocessen vid triagering och möjligen hade nya insikter och faktorer som påverkar triagebeslutet framkommit med denna ansats.
Kvantitativ metod valdes dock efter noggrant övervägande. En av de främsta anledningarna till detta var att studien därmed kunde omfatta en större population (dvs. samtliga
sjuksköterskor som arbetar med triage på enheten) och därmed ge en större mängd data, vilket bl.a. skulle kunna öka den externa validiteten (Ejvegård, 2009; Polit & Beck, 2011).
En tänkbar begränsning för studien som måste diskuteras, är avsaknaden av ett etablerat och validerat instrument för datainsamling. Då ingen likvärdig studie återfanns kunde ingen förlaga eller befintlig enkät användas vare sig helt eller delvis.
Klinisk bild Behov av intervention Nyligen opererad Medicinsk bakgrund Prehospital bedömning Signifikansnivå p = 0,76 p = 0,08 p = 0,88 p = 0,13 p = 0,3
Begränsad erfarenhet av enkätkonstruktion, men även begränsad tid för detta kan ha påverkat studiens validitet och reliabilitet, och därmed värdet av dess resultat. Enkäten, och studien i sin helhet präglas av förklarliga skäl av förförståelse och personliga erfarenheter av triage på akutmottagning. Malterud (2009) beskriver förförståelse som en ryggsäck med erfarenheter, hypoteser och yrkesmässiga perspektiv som forskaren har med sig vid studiens början. Denna förförståelse kan vara av nytta för processen, eller så kan den medverka till att man går in i projektet med skygglappar, varför forskaren rekommenderas att ha ett aktivt och medvetet förhållande till sin förförståelse. Vid studiens genomförande kombinerades denna
förförståelse och kunskap med ett antal kollegors, samt handledarens kunskaper och erfarenheter. Enkäten i aktuell studie baserades även på en syntes av resultat, fynd och diskussioner i tidigare utförda studier, varav främst Garbez et al. (2011) Factors influencing
patient assignment to level 2 and level 3 within the 5-level ESI triage system, Anderson et al.
(2006) Triage in the emergency department – a qualitative study of the factors which nurses
consider when making decisions, samt Patel et al., (2008) Calibrating urgency: triage decision making in a pediatric emergency department. De fynd som framkommer i dessa
studier och andra får antas vara välgrundade, och ett flertal av dessa faktorer användes därför vid konstruktion av enkäten. Därmed bör studiens innehållsvaliditet ha vetenskaplig
förankring trots nämnda begränsningar.
Att som i aktuell studie ha fasta frågor med ett antal färdiga svarsalternativ samt någon
enstaka öppen fråga leder till att studiens resultat avgränsas av det som ryms i enkätens frågor och svarsalternativ. En tänkbar nackdel är att respondenterna kanske inte upplever att
svarsalternativen speglar deras verkliga uppfattning, vilket skulle kunna orsaka uteblivna eller felaktigt besvarade frågor där respondenterna markerar flera svarsalternativ, alternativt mellan två svarsalternativ. Någon sådan problematik sågs dock inte. En svårighet med att skapa enkäter är att utforma frågorna på ett sådant sätt att respondenten verkligen förstår vad som efterfrågas. Dåligt konstruerade frågor kan orsaka stor slumpvariation hos svaren och frågornas förmåga att mäta det de avser att mäta, påverkar enkätens validitet (Ejlertsson, 2005).
Metoden med strukturerade frågor eller påståenden med fasta svarsalternativ ökar dock reliabiliteten, och underlättar dessutom datahantering, beräkningar och analys. En annan fördel med strukturerade svarsalternativ är att frågorna är relativt enkla att ta ställning till och därmed går snabbt att besvara för respondenterna (Ejlertsson, 2005; Polit & Beck, 2011). Vald metod med internt distribuerade postenkäter gav respondenterna möjlighet att i lugn och ro begrunda frågor och svarsalternativ. En potentiell nackdel som bör noteras med anonyma enkäter jämfört med intervjuer, är olika grad av internt- och externt bortfall, pga. att ingen dialog mellan författare och respondent kan ske, vilket utesluter följdfrågor och
förtydliganden av eventuella oklarheter hos enkäten (Ejlertsson, 2005; Kylén, 2004). Med syfte att ta reda på om respondenter tolkar frågor och svar på samma sätt som
frågekonstruktören (Ejlertsson, 2005; Polit & Beck, 2011), utfördes en pilotstudie där de som tog del av enkäten särskilt ombads att påtala otydligheter i frågornas formuleringar samt givna svarsalternativ.
Detta gav värdefull information vilket ledde till justeringar av vikt för konstruktionen. Enligt Ejlertsson (2005) och Polit och Beck (2011) bör deltagarna i pilotstudien inte ingå i
huvudstudien.
Enkätens svarsalternativ genererar ordinaldata. Dessa variabelvärden kan endast rangordnas (Borg & Westerlund, 2009), och man kan därför säga att en kategori är bättre eller mer än en annan kategori, men det går dock inte att bestämma hur stor skillnaden är mellan olika kategorier, utan endast rangordningen framgår. I enkäten användes svarsalternativ i form av verbala skalor. Ejlertsson (2005) menar att det inte går att mäta hur personen som svarat på frågan tolkar skillnader mellan de olika (verbala) svarsalternativen, och att det därmed inte går att uttala sig säkert om hur stor skillnad det är mellan svarsalternativen. Det är därmed svårbedömt att uttala sig om detta kan vara en begränsning som har påverkat studiens resultat. Angående udda eller jämnt antal svarsalternativ förefaller konsensus saknas i den
metodlitteratur som togs del av (Ejlertsson, 2005; Ejvegård, 2009; Hansagi & Allebäck, 1994; Kylén, 2004). Slutligen valdes efter visst övervägande ett jämnt antal svarsalternativ med avsikt att undgå fenomenet där respondenter mer eller mindre genomgående markerar mittenalternativet utan att då egentligen ta ställning för eller mot. Den valda metoden med anonyma postenkäter gjorde att respondenterna själva kunde välja om och när de ville besvara enkäten utan att känna sig tvungna eller stressade. De kunde dessutom avstå från att lämna in den efter att de tagit del av enkäten, även efter att de påbörjat ifyllande av enkäten (Ejlertsson, 2005). Detta gällde dock med begränsningen att det inte var möjligt att avbryta när enkäten väl var inlämnad eftersom enkäterna var anonyma, okodade och därmed inte spårbara. Enligt Ejlertsson (2005) är en dock inlämnad och ifylld enkät att betrakta som att respondenten samtyckt till deltagande.
Urval
Den aktuella studien riktade sig endast till legitimerade sjuksköterskor. Vid enheten där studien genomfördes utför läkare triagering endast vid masskadescenarion då
akutmottagningen befinner sig i katastrofläge. I triagesektionen arbetar en legitimerad sjuksköterska i team med en undersköterska. Den sistnämnda yrkeskategorin exkluderades dock från studien då det är sjuksköterskan som är ansvarig för triageringen och därmed tar beslutet om triagenivå. Studien genomfördes endast på en (1) enhet (akutmottagning) vilket innebär en begränsning av den externa validiteten. Polit och Beck (2011) rekommenderar att flera arbetsplatser/enheter inkluderas för att göra resultatet mer generaliserbart.
Ingen egentlig selektion av medverkande på enheten utfördes utan enkäten distribuerades till samtliga kliniskt verksamma sjuksköterskor som arbetade med triage under den aktuella perioden för studiens genomförande, vilket bör leda till en bred blandning av erfarenheter och ett fylligt resultat. En mild variant av bekvämlighetsurval kan anses ha förekommit eftersom de sjuksköterskor som inte var i tjänst exkluderades på grund av förväntade svårigheter att få kontakt med, och därmed erhålla svar från dem inom datainsamlingens begränsade tidsram. Bekvämlighetsurval innebär att informanter till en studie utses just på grund av att de är lätt tillgängliga (Polit & Beck, 2011).
