Digitala psykodynamiska psykoterapisamtal: - psykodynamiska psykoterapeuters upplevelser av övergången till digitala samtal på grund av Corona-pandemin

PSYKOTERAPISAMTAL

– psykodynamiska psykoterapeuters upplevelser av övergången till digitala

samtal på grund av Corona-pandemin

Katrin Ahlström Psykologiska institutionen Examensarbete 15 hp Examensarbete i psykoterapi Psykoterapeutprogrammet 90 p Vårterminen 2021

Handledare Camilla von Below Digital psychodynamic talking therapy

Abstract

När Coronapandemin bröt ut 2020 fick många psykodynamiska psykoterapeuter gå över till digitala samtal. Den psykodynamiska debatten har tidigare visat visst motstånd mot sådana samtal, bland annat på grund av metodens starka förankring i icke-verbal kommunikation. Syftet med studien har varit att förstå hur psykodynamiska psykoterapeuter nu har upplevt omställningen. Dels den psykodynamiska samtalsprocessen, men också processen inom dem själva. Undersökningen gjordes som en kvalitativ intervjustudie med fem legitimerade psykodynamiska psykoterapeuter under sommaren 2020. Det är en explorativ pilotstudie inom ett område som ännu inte hunnit bli väl beforskat. Resultatet diskuteras utifrån att man upplevt att övergången gick snabbt, ibland utan tillräcklig förberedelse, att digitala samtal kan innebära en ”maktförskjutning” från terapeuten till patienten samt att samtalen kan upplevas som ”plattare”, bland annat eftersom det kan vara svårare att använda sig av den icke-verbala kommunikationen. Positiva förändringar är till exempel att kunna nå nya patientgrupper samt att vissa patienter upplevs må bra av samtal på distans. Samtliga deltagare i studien föredrog dock fysiska samtal före digitala.

Inledning

Det har tidigare funnits en bild av att psykodynamiska psykoterapeuter föredrar att psykoterapisamtal ska genomföras i fysiska möten i psykoterapirummet (Mignone, 2013). Detta kan också gälla för flera yrkesgrupper (Svensson & Larsson, 2018). Sant eller inte så innebar Coronapandemin våren 2020 att många var tvungna att öppna för nya lösningar. Telefon- och videosamtal blev ibland enda sättet att kunna fortsätta samtalen.

Det innebar också att många psykoterapeuter på relativt kort tid fick svar på om det fanns någon evidens i det fysiska mötets överordnade betydelse. För vad innebar det för kvaliteten och resultaten att gå över till mobilsamtal och/eller samtal via videolänk? Fanns det fördelar för psykoterapeuten respektive patienten? Vilka var eventuella nackdelar? Vad kunde man lära sig av förändringen?

De facto har Corona-pandemin troligen inneburit ett paradigmskifte i hur psykoterapisamtal kan genomföras. Själva förändringen pågår för fullt just nu och med sådan kraft att psykoterapeuter på kort tid får stor erfarenhet av nya sätt att ha samtal. För att fånga upp erfarenheterna av denna digitalisering intervjuas i denna uppsats fem legitimerade psykoterapeuter med psykodynamisk inriktning som tidigare i huvudsak mött sina patienter i sina mottagningsrum, men som nu också har samtal via videolänk. Den ursprungliga tanken att även inkludera mobilsamtal övergavs på grund av sämre underlag för slutsatser kring detta.

Digitaliserad psykoterapi som begrepp och behandling – internetpsykoterapi

Psykoterapi via internet rymmer idag en mängd olika typer av inriktningar och metoder. Många metoder är redan väl etablerade och har även beforskats, men det gäller att skilja mellan de mer kursliknande upplägg som redan är etablerade och de videosamtal som nu på grund av pandemin börjar ersätta fysiska samtal (här även kallade face-to-face, en term som används för att skilja ”mellan personliga möten/…/och elektroniskt förmedlad kommunikation”, Psykologiguiden.se). Någon fullständig genomgång av de olika begreppen ur ett psykoterapeutiskt perspektiv har inte stått att finna, men Socialstyrelsen har definierat vad digitala vårdtjänster innebär (socialstyrelsen.se).

En av metoderna är ”Internet-psykoterapi” som är upplagd mer som en kurs där man som patient till exempel går igenom ett skrivet avsnitt i veckan och har kontakt med sin behandlare via textmeddelanden. Även pdt för ungdomar finns nu i ett liknande internetupplägg i forskningsstudien ERICA (erica.nu), som är ett samarbete mellan Stockholms universitet och Linköpings universitet. Studien riktar sig till ungdomar som är 15-19 år och lider av depression. Deltagarna får gratis behandling via internet under tio veckor och följs sedan upp efter sex respektive tolv månader.

Region Stockholm har en egen portal för Internetpsykiatri, där man som klient/patient kan välja mellan behandling för allt från depression till tvångssyndrom (internetpsykiatri.se). För de flesta behandlingarna gäller att man först antingen kommer till ett fysiskt bedömningsmöte eller ett bedömningsmöte via en videoapp. Behandlingen pågår därefter i 9-13 veckor, då man har kontakt med en psykolog via textmeddelanden och även fyller i skattningsformulär om hur man mår. Efteråt erbjuds ofta ett uppföljande möte.

För den som hellre vill ha videosamtal är det också troligt att utbudet nu ökar. Psykoterapeuter och psykologer erbjuder videosamtal både via privata vårdföretag och via den offentliga sjukvården.

– psykoterapimöten via videolänk – denna studie

Olika typer av mer textbaserade ”nätbehandlingar” ska inte blandas ihop med den typ av samtal via videolänk som denna studie syftar till att undersöka. Denna studie handlar om att ta reda på hur psykoterapeuten upplever att förändringen från fysiska möten i rummen till möten via videolänk påverkar samtalet och kontakten mellan terapeut och patient.. Fokus i intervjun ligger inte heller på hur Corona-pandemin i övrigt påverkar samtalen. Det går naturligtvis inte att bortse från möjligheten att pandemin i sig skulle påverka även i övergången från fysiska till digitala samtal, men i denna pilotstudie har en sådan påverkan inte undersökts.

Forskning kring videoterapi jämfört med face-to-face – internationell forskning

Videoformatet som alternativ till face-to-face beskrivs första gången i forskningen 1961 (Békés & Aafjes-van Doorn, 2020). I modern tid har videosamtal framför allt nämnts som ett alternativ i låginkomstländer eller på landsbygden, där människor av olika skäl haft svårt att komma till samtal i terapirummet.

Forskningen tycks framför allt gälla engelskspråkiga länder och i synnerhet USA. Få studier innehåller kvalitativa intervjuer och bidrar med den nyansrikedom som dessa har. Många studier undersöker enbart en viss psykiatrisk problematik. Några metastudier tar dock ett större grepp om ämnet.

Metastudien ”Videoconferencing Psychotherapy: A systematic review” (Backhaus et al, 2012), innehåller en genomgång av 65 tidigare studier i ämnet, publicerade mellan 1996 och 2010. Den svarar på tio forskningsfrågor, bland annat om hur den terapeutiska relationen har fungerat och hur nöjda terapeuter och patienter varit med terapin som helhet. Slutomdömet i studien var att video är ett ”löftesrikt” alternativ till face-to-face-samtal. De flesta användare, både terapeuter och patienter, rapporterades vara nöjda med denna terapimodell (2012).

Av de empiriska studier som ingick handlade dock nästan hälften om kbt-terapier. Psykoanalytisk eller psykodynamisk terapi nämns inte. Författarna själva är också noga med att påpeka behovet av nya (rct)-studier med större underlag, standardiserade mätinstrument, protokoll och så vidare. Den studie de själva tampades med sades ha olika problem av detta slag som kan ha gjort resultaten mindre pålitliga eller mer svåra att tolka.

Blake Berryhill (et al) publicerade 2018 en genomgång av hur terapisamtal via video har fungerat vid olika typer av ångestproblematik: ”Videoconferencing psychological therapy and anxiety: a systematic review”. Här söktes vetenskapliga artiklar mellan 1991 och 2017 och 21 mötte inklusionskriterierna. 14 av dessa visade statistiskt signifikanta förbättringar vad gällde ångest, elva visade kliniskt signifikanta förbättringar. Ingen av de kontrollerade studierna uppvisade skillnader i resultat mellan videosamtal och face-to-face-samtal. Samtliga studier var gjorda i engelskspråkiga länder; USA, Kanada och Australien. 12 av 21 studier gällde kbt-terapi, tre gällde beteendeaktivering (”behavioral activation”). Ingen beskrivs som att den handlade om analytisk eller psykodynamisk psykoterapi.

Även dessa forskare efterlyser fler studier där man jämför videosamtal med face-to-face-samtal för att kunna nå mer säkra resultat. De uttrycker resultaten i försiktiga ordalag: att denna genomgång har gett en preliminär slutsats om att evidensbaserade interventioner med videokonferenspsykoterapi kan (min kursivering) förbättra ångestsymptom. Här handlade det dock inte om vad terapeuterna tyckte om videoformatet, utan om hur den psykiatriska problematiken påverkades av terapi via video.

Frågan är dock om tidigare forskningsresultat har relevans i den situation vi nu befinner oss i, det vill säga Corona-pandemin. Dels för att videotekniken kan tänkas ha förbättrats genom åren, dels för att människor i allmänhet kan ha blivit mer bekväma med videoformatet som sådant, genom till exempel Face Time, Zoom och motsvarande lösningar, och dels för att inställningen kanske är mer positiv nu när andra möjligheter stängts ner under Corona-pandemin.

En del svar kan utläsas i den färska studien ”Psychotherapists´attitudes toward online therapy during the Covid-19 pandemic”, (Béké & Aafjes-van Doorn, 2020). Det är en tvärsnittsstudie med bekvämlighetsurval, där man genom ett frågeformulär på nätet som tog cirka 15 minuter att fylla i samlade in uppgifter från 145 psykoterapeuter, inklusive ”trainees”, som arbetade med onlinesamtal via video. Terapeuterna fanns i USA, Kanada och Europa och undersökningen pågick mellan den 25:e och 30:e mars 2020.

Syftet var att ta reda på hur terapeuternas attityd till onlineterapi påverkades av egna förutsättningar (”characteristics”) och professionella erfarenheter under den snabba övergången till onlineterapi via video. Författarnas hypoteser var bland annat att de terapeuter som hade tidigare erfarenhet av videosamtal skulle vara mer positiva, att de som hann förbereda sig och sina patienter mer för övergången skulle vara mer positiva samt att kbt-orienterade terapeuter skulle vara mer positiva än de med en psykodynamisk inriktning.

Bland dem som deltog i undersökningen fanns olika inriktningar representerade, bland annat kbt, psykodynamisk terapi, psykoanalys, ”humanistisk” terapi, systemisk terapi, och integrativ terapi. Ungefär hälften av de psykoterapeuter som deltog hade före denna övergång ingen tidigare erfarenhet av att bedriva terapi online.

Resultatet av undersökningen visade att psykoterapeuterna överlag var ganska (”reasonably”) positivt inställda till onlineterapi. De som hade egen tidigare erfarenhet och som trodde att deras patienter var positivt inställda till onlineterapi rapporterade en mer positiv attityd. Kbt-terapeuter var också mer positiva än psykodynamiska Kbt-terapeuter. Negativa attityder rapporterades från dem som tyckte att de blev mer trötta av onlineterapier, eller att de upplevde sig som mindre självsäkra, mindre kompetenta, fick mindre kontakt med patienten eller som tyckte att den terapeutiska relationen blev mindre autentisk eller genuin i videosamtalet.

Man fann inga skillnader i attityd till ny teknologi vad gällde kön eller ålder. När det gäller den överlag positiva inställningen till onlineterapi via video så menar författarna att det också är helt i linje med tidigare empiriska resultat som visar att egen erfarenhet av psykoterapi online brukar leda till en mer positiv attityd till formatet.

Vad gäller skillnaden i inställning mellan kbt-terapeuter och psykodynamiska terapeuter så menar författarna att också detta är i linje med tidigare studier. De beskriver att man i psykodynamisk terapi har starkt fokus på relationen i rummet och på icke-verbal kommunikation och att den typen av processer därför kan vara svårare att arbeta med i terapisamtal via video.

I maj 2020 kom också studien ”Telepsychotherapy: a leaflet for psychotherapists in the age of COVID-19. A review of the evidence” (Poletti et al, 2020). Syftet med studien var att ge en aktuell översikt när det gäller effektiviteten hos och attityder till digitala psykoterapier. 18 studier ingick i översikten och resultatet visade att digital psykoterapi, trots den skepticism som författarna menar finns hos både terapeuter och andra, är ett pålitligt alternativ för ångest, depression och post-traumatiska symptom. Högre antal samtal och goda förberedelser när det gäller patienternas förväntningar på terapin tycks också hänga ihop med bättre resultat.

Det var dock bara en av dessa 18 studier som handlade om psykodynamisk psykoterapi. I den studien (Gordon et al, 2016, 2015) ingick 176 psykodynamiska terapeuter, handledare och lärare som behandlat kinesiska patienter via video. Studien visade att ”VCON” (videokonferens) bara var något mindre effektivt än samtal face-to-face, men man fann också att ett mindre antal terapeuter oavsett inte tyckte om att använda videoformatet terapeutiskt. I den uppföljande studie som ingick (Gordon et al, 2016) var uppgiften att ta reda på hur det skilde i åsikter om effektivitet mellan dem som skattat högt respektive lågt på att använda video i psykodynamiska psykoterapier. Skillnaderna visade sig som mest i specifikt psykodynamiska variabler, som till exempel överföring, motöverföring och motstånd. Psykodynamiska terapeuter var annars mest oroliga för att inte kunna göra en tillräckligt god undersökning av patientens mentala tillstånd utifrån psykodynamiska utgångspunkter, men samtidigt mindre oroliga för att arbeta med överföring via datorn.

Författarna av översikten (Poletti et al, 2020) noterar också att de genomgångna studierna handlar om en tid när digitala terapier var en möjlighet – idag är det, åtminstone för vissa

patienter, kanske det enda alternativet. Här betonar man bland annat behovet av utbildning i digital terapi, liksom tydliga riktlinjer.

I oktober 2020 publicerades ”The use of new digital information and communication technologies in psychological counseling during the Covid -19 pandemic” (Dores, Geraldo, Carvalho & Barbosa, 2020), en portugisisk studie med syftet att undersöka hur psykologers användande av digitala medier har förändrats med Covid -19 och hur detta har påverkat praktiken med klienterna. 108 psykologer deltog i en digital enkätundersökning där man bland annat frågade efter vilka utmaningar de digitala samtalen inneburit. Svaren vad gäller just det visade att den största utmaningen var att etablera eller upprätthålla den terapeutiska relationen, på andra plats kom bristen på icke-verbal kommunikation, därefter minskad terapeutisk efterlevnad (adherence) och minskat patientengagemang i sessionerna.

Forskning kring videoterapi jämfört med face-to-face – svensk forskning

En svensk studie som berör samma ämne är Michaela Jonssons masteruppsats ”Möten i digitaliserade terapirum”, publicerad vårterminen 2019 på Socialhögskolan vid Lunds Universitet. Den innehåller kvalitativa intervjuer med sju psykoterapiutbildade terapeuter, där merparten hade psykodynamisk skolning. Syftet var att undersöka ”hur professionella erfar mötet och den terapeutiska relationen över videolänk samt deras inställning till formatet. Vidare önskas undersöka om- och i så fall hur videolänken beskrivs påverka interaktionen” (2019, sid. 8).

Bakgrunden i uppsatsen ger insikt i tidigare forskning, det teoretiska ramverket är dock mer sociologiskt inriktat (symbolisk interaktionism, Erving Goffman med mera). Jonssons slutsats är bland annat att ”Respondenterna anser det vara lika möjligt att etablera en terapeutisk relation över videolänk som i andra forum. Hur relationen upplevs av de professionella beskrivs däremot skilja sig beroende på forum”/…/ Mötet online anses främst gynna klienten, snarare än terapeuten…” (2019, sid. 74).

I läsning i detalj framkommer fler nyanser som ger både insikt och fördjupning i ämnet. Trots en delvis annan teoretisk inriktning har denna uppsats fått vara en av startpunkterna för denna studie.

I boken Contemporary Psychodynamic Psychotherapy: Evolving clinical practice (2019) finns också ett avsnitt om Internet-psykoterapi med pdt-inriktning, av Robert Johansson, Stockholms Universitet och Linköpings Universitet, som framför allt fokuserar på fyra svenska RCT-kontrollerade psykodynamiska studier.

Forskningsbehovet

Ovanstående nämnda vetenskapliga arbeten är exempel på forskning som berör denna uppsats, men de ger också en fingervisning om vilken forskning som saknas. Mycket handlar om tiden före Corona-pandemin, mycket handlar om kbt, mycket handlar om den anglosaxiska världen, en hel del handlar också om översikter och enkätundersökningar. För att fylla en kunskapslucka i en tid då förutsättningarna på ett dramatiskt sätt förändras har denna uppsats istället fått en kvalitativ ansats med ett psykodynamiskt fokus.

Syfte och frågeställningar

Syftet med studien är att förstå hur fem legitimerade psykodynamiska psykoterapeuter upplever att den psykodynamiska processen, men också de själva, påverkas av att patientsamtal förs via videolänk istället för face-to-face i terapirummet. Corona-pandemin har varit den utlösande orsaken till omställningen, men syftet är inte att undersöka hur den i sig påverkat terapeuterna eller samtalen. Det är en kvalitativ och explorativ pilotstudie, där förståelsen är lika viktig som att identifiera nya hypoteser.

Frågorna handlar om förutsättningar, genomförande och upplevda effekter av digitala samtal jämfört med samtal face-to-face. En semistrukturerad intervjuguide har använts som förberedelse och minneshjälp då och då under intervjuerna (bilaga 3).

Metod

Eftersom detta är ett outforskat område har valet fallit på att genomföra en explorativ pilotstudie av fem kvalitativa knappt timslånga semistrukturerade intervjuer, i enlighet med ursprunglig plan. I explorativa studier studerar man områden där ingen eller väldigt lite forskning har bedrivits, med syfte att hitta relevanta och intressanta frågeställningar inom området (Langemar, 2008). När det gäller kvalitativa studier förekommer de oftast i kombination med ett deskriptivt eller förståelseinriktat syfte, där förståelsen ska ses som ett

konkret resultat som går på djupet i sina tolkningar, men som också kan kombineras med en mer abstrakt begreppsbildande eller teorigenererande inriktning (Langemar, 2008).

Med ett explorativt förhållningssätt välkomnas här alla infallsvinklar och nyanser för att kunna förstå både i grunden och på detaljnivå hur de intervjuade uppfattar syftet, det vill säga hur psykodynamisk terapi påverkas i det digitala samtalet. Syftet är inte att få en tes bevisad utan att förstå vad som händer, vad som kan påverka vad på olika nivåer och även att få idéer om hur man kan gå vidare med ytterligare forskning.

En pilotstudie innebär att det är en mindre studie för att undersöka den valda forskningsstrategin (edu.su.se), vilket också är lämpligt eftersom det är ett outforskat område. Kvalitativa metoder är ofta empiristyrda och syftar till att generera teori i en öppen och cirkulär forskningsprocess där tyngdpunkten ligger på analysen (Langemar, 2008). Virginia Braun och Victoria Clarke (2013) beskriver också hur den kvalitativa metoden behöver forskare som värderar process och betydelse mer än orsak och effekt. De menar att det inte bara handlar om att ta saker för vad de ser ut att vara, utan också att fråga sig varför, i vems intresse och hur det annars skulle kunna vara.

Detta mer kritiska förhållningssätt stämmer även in på den aktuella situationen. I kvalitativa studier har varje svar, varje nyans, sin egen betydelse och tillför något till helheten. Det säger inget om hur andra uppfattar saker, men breddar möjligheten att tänka kring hur det kan vara. Att inte binda sig i förväg för förväntade svar utan att kunna vara både öppen och nyfiket ifrågasättande känns extra viktigt i en ny situation och kontext.

I semistrukturerade intervjuer har forskaren en lista över teman att ta upp, men den som intervjuas har stor frihet att själv formulera svaren. Den som intervjuas har även möjlighet att knyta an till sådant som sagts, men som inte ingår i intervjuguidens teman (Bryman, 2020).

Urval

Deltagarna valdes genom bekvämlighetsurval och av tidsskäl på ett så snabbt sätt som möjligt. Handledaren lade ut information om studien i en Facebook-grupp för pdt-psykologer samt i en Facebook-grupp för legitimerade psykoterapeuter. Personer intresserade av att delta ombads kontakta uppsatsförfattaren. De fem första som undertecknad kom i kontakt med, och som uppfyllde kriterierna, valdes ut för medverkan. Kriterierna var att de skulle vara

legitimerade psykodynamiska psykoterapeuter som mött sina patienter face-to-face men som på grund av Corona-pandemin också börjat med digitala psykoterapier. Ingen av dessa var bekant med uppsatsförfattaren och uppsatsförfattaren är inte själv med i Facebookgruppen.

Efter att medverkan bestämts skickades även skriftlig information och blankett för samtycke per brev (bilaga 1 och 2). På grund av pandemiläget och den geografiska situationen för de inblandade bestämdes att intervjuerna skulle genomföras på tre olika sätt: två genom fysiska samtal, två digitalt via dator och ett på telefon.

Intervjuerna genomfördes under juni-augusti 2020. Ett samtal genomfördes i psykoterapeutens patientrum, ett annat i en mycket stor men för tillfället stängd men tillgänglig matsal på ett sjukhusområde. Ingen annan satt i närheten eller kunde ha en möjlighet att höra vad som sades. De båda videosamtalen fördes via plattformen Zoom, i enskilda rum utan åhörare. Telefonsamtalet genomfördes utomhus, enskilt, respektive i ett enskilt rum. Alla fem samtalen spelades in via en högkvalitativ mikrofon (Zoom), vilket de intervjuade var medvetna om.

Samtalen varade mellan 45 och 55 minuter. De transkriberades sedan, vilket resulterade i totalt 70 sidor text, med radavstånd 1 och radbrytningar vid varje replikskifte. I själva intervjusituationen var ambitionen att ställa öppna frågor och att inte styra för mycket utan istället vänta ut varje persons egna tankegångar så mycket som möjligt, utan att förlora alliansen i samtalet.

Deltagare

De fem som medverkat i studien är legitimerade psykoterapeuter med psykodynamisk inriktning, tre män och två kvinnor i (uppskattningsvis) 30-60-årsåldern. Eftersom uppsatsens tema inte är beroende av andra faktauppgifter om de deltagande så är fokus här istället att hålla anonymiteten så strikt som möjligt. De flesta har många års erfarenhet av terapisamtal. De arbetar i skilda kontexter, med patienter i olika åldrar, med olika slag av problem och på olika typer av arbetsplatser, till exempel i privat verksamhet eller regiondriven verksamhet. Flera har också vidareutbildningar i olika psykoterapeutiska inriktningar. Eftersom deltagandet i studien var anonymt innebär det att vissa fakta kan ha ändrats för att inte röja deras identitet. I resultatet benämns de som ”hen” och respektive A, B, C, D och E.

Etik

Forskning sker inte för sin egen skull utan för att öka kunskapen och därmed vara till nytta inte bara för enskilda personer utan förhoppningsvis även på gruppnivå och samhällsnivå. I detta måste också eventuella risker vägas in, priset får inte överskugga nyttan. Av den anledningen var det även viktigt att de psykoterapeuter som deltog i denna studie kunde göra det anonymt, utan risk för att identifieras vare sig som personer eller utifrån de uppgifter de lämnat.

Vetenskapsrådets ”Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning” (codex.vr.se) listar bland annat fyra krav som var en självklarhet att följa: informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Genom informationskravet får deltagarna information om forskningen, deras egen uppgift i den och villkor för deltagandet. Informationskravet hänger också ihop med samtyckeskravet, som innebär att forskaren måste ha samtycke från personen ifråga och att denne förstår att deltagandet är frivilligt och att hen har rätt att avbryta sin medverkan när som helst. I konfidentialitetskravet ingår att tystnadsplikt gäller och att inga uppgifter som skulle kunna identifiera personen som deltar får finnas med i arbetet. Allt material ska förvaras låst och utom räckhåll för obehöriga. Kodnycklar till medverkande får inte förvaras ihop med intervjumaterialet. Nyttjandekravet innebär att uppgifter om enskilda personer bara får användas för forskningsändamål, och aldrig lånas ut för till exempel kommersiellt bruk. I Vetenskapsrådets Codex ingår även rekommendationer om att forskaren bör ge berörda möjlighet att gå igenom känsligt material före publicering, samt att fråga dem om de vill ta del av det färdiga materialet när det publiceras.

Datainsamling

För att få svar som gav stor möjlighet till mättnad i materialet genomfördes semistrukturerade kvalitativa intervjuer, där en checklista med teman snarare än fasta frågor ger stor öppenhet för den intervjuade att nyansera både frågor och svar, se bilaga 3. Inledningsvis ställdes frågor bland annat om informantens utbildning, nuvarande arbetssituation, samt förberedelse för att börja med digitala samtal. Därefter ställdes öppna frågor om att arbeta psykoterapeutiskt i fysiska möten och digitalt, samt mer detaljerade frågor om hur det fungerat att arbeta digitalt med olika icke-verbala uttryck, till exempel överföring, motöverföring, tystnad och rambrott. Intervjuguiden innehöll också frågor om hur man upplevt den förändrade ”maktbalansen” i och med att patienten kan välja mötesplats i det digitala samtalet, samt mer öppna frågor om

huruvida de digitala samtalen inneburit förändringar, till exempel i den terapeutiska processens längd eller patientens respons på terapeuten. Även tekniska förutsättningar berördes, eftersom det redan från början stod klart att de också påverkade själva samtalet. Avslutningsvis ställdes frågor om hur terapeuten själv, fysiskt och mentalt, påverkats av digitala psykoterapisamtal och eventuella skillnader mot det fysiska mötet.

Eftersom det handlade om semistrukturerade intervjuer så fanns även plats att låta samtalet ta nya och lite oväntade vägar. Alla frågor ställdes inte till alla. Några frågor lades också till allt eftersom, då de visat sig relevanta i sammanhanget. Den egna slutsatsen är att samtliga fem intervjuer höll sig väl till ämnet – upplevelsen av att arbeta psykodynamiskt i digitala psykoterapisamtal – och att samtalen i sig också uppnådde en slags mättnad.

Analys

För att generera så mycket ny empiri som möjligt ur materialet användes en enklare variant av Grounded Theory (GT). GT är en metodologi eller en forskningsstrategi som ingår i ett teorigenererande perspektiv där olika metoder för urval av data samt bearbetning och analys vävs ihop i ett växelspel (Guvå & Hylander, 2003). Guvå och Hylander beskriver bland annat vikten av det ”abduktiva momentet” (2003, sid. 79) där man frågar sig hur saker hänger ihop och vilka förklaringar som kan finnas till de interaktiva skeenden som framkommer ur datan. Arbetsgången i analysen beskrivs som ”en fläta med tre slingor” (2003, sid. 45). Först kommer urvalet, därefter kodning och komparation som sedan via konceptualisering ger en modifierad frågeställning som leder tillbaka till det teoretiska urvalet. De beskriver (2003) att forskaren under kodning och komparation får olika idéer om hur materialet kan sorteras och ordnas begreppsmässigt. Detta tidiga teoretiserande skrivs ner i memos som underlag för den kommande och alltmer teoretiska analysen.

Det som upplevts som spännande och givande med GT under processens gång är den ständigt pågående analysen (”constant comparative analysis”) som innebär att analysen sätter igång direkt, från första intervjun, och tillåts växa på djupet allt eftersom nya data, det vill säga fler intervjuer, tillkommer. Det blir inte en rak, linjär, jämförelse där nya data jämförs med samma sak hela tiden, utan materialet tillåts fördjupas även med oväntade tillskott.

I och med att ämnet för uppsatsen var givet så fanns en viss förförståelse, bland annat genom inläsning av tidigare forskning. Ansatsen var dock att hålla intervjufrågorna så öppna som

möjligt och hela tiden välkomna nya infallsvinklar. I stort innehöll intervjuformuläret ett femtontal huvudfrågor på olika teman, även om många fler frågor också skrivits ner som förberedelse.

Utifrån data skapas därefter koncept, och när data jämförs med data och dessa data också jämförs med koncept så uppstår nya frågor, nya insikter och nya idéer som i sin tur kan lyftas upp till kategorier. Den ”fläta” som Guvå och Hylander talar om har under arbetets gång fått långt fler än tre slingor, vilket varit både jobbigt och givande under processen. Som forskare behövs en ”teoretisk sensitivitet”, att likt en fokuserad och nyfiken detektiv kunna söka nya perspektiv. Detta kan ge god utdelning om man inte ger upp utan låter en idé som till exempel dyker upp vid en oväntad jämförelse få vara som ett spår att följa, och testas mot övriga data och övriga koncept. Det handlar alltså inte bara om att se fakta utan också om att förstå samband mellan olika begrepp eller händelser.

Syftet i GT är att denna ständiga jämförelse ska länka ihop data med teori och via de koncept som skapas – eller förkastas - nå en högre abstrakt nivå, och så småningom också en teoretisk mättnad. Poängen är att vara empirinära men kunna generera ny teori, inte att bevisa det man redan vet (Guvå & Hylander, 2008).

Rent praktiskt transkriberades intervjuerna, varje intervjutext lästes därefter igenom för sig, gång på gång, samtidigt som noteringar gjordes i kanten. Dessa noteringar fick därefter kodnummer och skrevs ut i klartext. Allt eftersom samlades koderna till koncept, som växte, förändrades, bytte plats och jämfördes både med ny data och andra koncept. Under tiden skrevs idéer och tankar om materialet ner i memos. Det är denna process som Braun & Clarke refererar till som ”GT-lite” (2013, sid. 186) och som är väl anpassad för mindre projekt med kvalitativ inriktning.

Kodning är en öppen och induktiv process (Guvå & Hylander, 2008) där man ställer frågor till materialet. Olika indikatorer i koderna visar vad som kan vara viktigt och hjälper en att samla dem till begrepp som fortsättningsvis också jämförs med varandra. I konceptualiseringen växer materialet både på bredden och djupet och man ställer frågor både om vad och hur saker hör ihop, eller om de inte gör det, samt om vad som är överordnat eller karakteristiskt för de olika kategorierna. Syftet är att man genom att ställa frågorna på ett annat sätt ska kunna få en ny förståelse för det som beskrivs.

Det från början öppna urvalet görs sedan mer strategiskt och samlas i huvudkategorier och slutligen mer selektivt för att kunna bilda en kärnkategori. Kännetecknande för den är att den ska vara variationsrik, finnas med ofta i datan och kunna ha ett förklaringsvärde även i andra oprövade sammanhang (Guvå & Hylander, 2008).

Som exempel kan nämnas hur ordet ”trötthet” dök upp i flera olika sammanhang under intervjuerna. En möjlighet hade då varit att skapa en egen kategori för just det ordet. Genom att istället konceptualisera – fördjupa och se mer på sammanhang och samspel där ordet förekom – kunde en större och mer komplex förståelse växa fram för hur just tröttheten påverkat under de digitala samtalen. Det innebar i detta fall att ordet trötthet inte fick bilda en egen kategori utan istället benämnas i flera andra och mer komplexa kategorier som i slutänden kunde ge en djupare förståelse för de svårigheter som terapeuterna upplevt.

En öppen inställning till den data som skapats ger möjligheter att upptäcka underliggande betydelser och att nå nya insikter, menar Kathy Charmaz (2014). Hon beskriver kodningen i GT som både arbete och lek. Forskaren behöver leka med idéerna från datan för att bättre kunna förstå materialet och kodningen hjälper forskaren att kunna se på idéerna ur olika perspektiv.

Skaparna av GT beskrev det också med andra och enklare ord: att man först gör en beskrivande ”story” som sedan med hjälp av begreppsliga termer blir till en ”storyline” som slutligen formar kärnvariabeln (Guvå & Hylander, 2008). De fem intervjuerna är storyn i denna uppsats. Genom att följa den iterativa, upprepande, GT-processen har först ett teoretiskt urval gjorts ur rådata, därefter kodats, jämförts och valts ut på nytt för att bilda kategorier. I dessa kategorier har olika indikatorer hjälpt till att forma begrepp som i sin tur hjälpt till att skapa teori för att kunna förstå och beskriva kärnvariabeln, det vill säga det resultat som nu presenteras.

I verkligheten har processen inte varit lika tydligt linjär som i beskrivningen, eftersom den iterativa och komparativa processen gjort att undertecknad ständigt gått tillbaka, läst, tänkt, omprövat och jämfört. Just det har också gjort att materialet fått möjlighet att träda fram ur olika vinklar och i olika belysningar, så som Kathy Charmaz (2014) beskriver. En mängd olika ”enklare” teman, till exempel ”trötthet” växte först fram, men omprövades, jämfördes

med berättelserna/narrativen på ett högre plan och fick sedan plats i de färre men mer komplexa kategorier som slutligen skapades.

Resultat

Intervjuerna resulterade i sex olika huvudkategorier, som här presenteras i tur och ordning: Säkerhetsfokus istället för terapifokus, Terapi i exil, Plattare samtal, Det förlorade rummet, Icke-verbala nyanser på rymmen samt Nya goda möjligheter.

Säkerhetsfokus istället för terapifokus

Samtliga fem intervjupersoner beskrev att de på olika sätt fick förändrade förutsättningar när pandemin kom, vilket gjorde att de även behövde börja med digitala terapisamtal. Samtliga var också tydligt påverkade av det nya sättet att bedriva psykoterapisamtal. Flera beskrev att förändringarna skett hastigt och utan tillräcklig möjlighet till förberedelse. Förutom själva samtalens förändrade förutsättningar har det funnits en oro för om tekniken skulle fungera, men även en oro för om man själv gjort tillräckligt för att tillförsäkra patienten den sekretess som lagen kräver.

E beskriver att hen har försökt läsa på kring lagar, regler och sekretess: ”…men det har varit en djungel alltså” (E). E har upplevt det som ett ständigt huvudbry, där man hört olika saker från kollegor och organisationer. Samtidigt som det är viktigt med patientsäkerhet menar E att det kan bli ”…lite hysteri kring det också” (E).

Men E menar att tiden ändå har påverkat positivt. ”Allt som är nytt skapar en massa osäkerhet och jag har till slut landat i att ändå känna mig trygg och så får man väl se vad som händer lite grann” (E). En liten orosfaktor finns dock kvar: ”… kan Socialstyrelsen ge mig anmärkningar/… /när man läser på så får man ingen riktig klarhet” (E).

Även C beskriver oro kring sekretessfrågor men också insikten om att det är svårare att jobba digitalt, eftersom det krävs ett helt annat arbetssätt. ”Jag var nog ganska rädd de första gångerna jag skulle prova på det” (C). B delar upplevelsen av att allt gick hastigt och att fokus då låg på att få ordning på tekniken. ”Det här gick så snabbt för oss, så att helt plötsligt så var det bara fram med en dator och så var det ´nästa samtal är via video´” (B).

Den egna förväntan var att det skulle bli svårt att känna sig nära klienten. Delvis blev farhågorna besannade, men bara delvis: ”Man har saknat att ha mötet i rummet, men i många fall har det också fungerat över förväntan, tycker jag” (B).

A beskriver också en oro kring de tekniska lösningarna i början, men upplevde att privata vårdbolag kom ut rätt snabbt med egna produkter och att en arbetsgivare i alla fall ”så småningom” (A) kom med en digital systemplattform.

Hos D var förväntan inför det nya arbetssättet negativ från början och den känslan är fortsatt den dominerande. ”Det var fokus på det tekniska, eh, inga tankar på det metodmässiga och teoretiska. Utan nä men, det är bara att köra så det ryker och försöka tillämpa. Och vara kreativ” (D).

D beskriver att videosamtalen fick mer av ett korttidsfokus och även fick en större betoning på det pedagogiska. Den förändringen hade man inte pratat om innan och inte heller nu efteråt upplevs det som att det finns tillräckligt med mötesplatser för att diskutera det som hänt. D menar att hen aldrig varit intresserad av det här arbetssättet, utan att det är ett tvång från arbetsgivaren. De tekniska problemen har blivit färre med tiden, men inte helt avhjälpta eftersom videosamtalen också är beroende av vilken teknisk utrustning patienten har.

Terapi i exil

Det är inte bara själva samtalen som förändrats i och med övergången till det digitala. Även rummet har flyttat på sig. Nu är det terapeuten som får följa med dit patienten väljer att vara. I och med det kan även andra förutsättningar påverkas.

Flera beskriver känslan av att det terapeutiska mötet för patienten bara blir ett av många möten; arbetsmöten eller datorspel, allt är bara ett klick borta. Någon har även varit med om att en patient hållit på med sociala medier samtidigt med terapisamtalet, vilket blev en terapeutisk utmaning.

”Det är ju bekvämt att sitta hemma och så där. Medan jag kan tänka att det är ju en investering man gör” (B). B beskriver hur vissa patienter sätter sig på ett kafé en stund innan mötet, men att den tiden för reflektion inte blir av när man sitter hemma. A för ett liknande

resonemang: ”Det måste ju/… /vara värt att gå i terapi, det måste vara värt en resa på 45 minuter” (A).

En annan synvinkel är att många patienter nu är vana vid att sköta sitt arbete via dator och telefon och att det i sig kan vara en nackdel för de digitala terapimötena. ”Det är som vilket arbetsmöte som helst. Man bara klickar in sig i nästa möte och det råkar vara jag då, istället för en kollega” (B).

Maktaspekten - att terapeuten nu bjuds in och får förhålla sig till patientens miljö istället för tvärtom - kan upplevas både positivt och negativt. B tar upp fördelen med att nu kunna få en bättre känsla för hur patienterna sätter gränser kring sig själva. Om de till exempel ser till att vara ensamma hemma, eller sitter i köket med datorn och låter någon komma in och heja på terapeuten.

C ser det mer som en nackdel; att under samtalet kunna se dokument och annat i patientens rum och fyllas med känslan av att bli serverad information som det inte är meningen att man ska få. ”Det ska inte väcka någonting i mig, men det är klart att det gör det”. När en make går förbi i bakgrunden så börjar funderingarna: ”Men vad hör han? Vem mer hör det här?” (C).

E säger att hen skulle avbryta samtalet om någon utomstående skulle dyka upp i patientens rum. ”Jag kan inte hindra patienten att välja plats. Men vi kan prata om det. Där har vi gemensam makt och gemensamt mål om att göra det så bra som möjligt” (E).

D menar att man får vara flexibel när man som terapeut digitalt kommer hem till patienten, men det innebär också att det inte blir samma process. ”Man tänker inte ´rambrott´ ens. Det här är moderna psykologiska samtal mer. Med mer pedagogik och korttidsfokus” (D).

A funderar också kring maktaspekten i samtal om rummets betydelse och menar att patientens makt i digitala samtal blir större. Men med större makt följer också ett större ansvar och det ansvaret är patienterna inte beredda att ta, menar A. Följden blir då att det terapeutiska arbetet blir ”väldigt mycket ens eget” (A), det vill säga hamnar hos terapeuten istället för att vara ett gemensamt arbete. Det i sin tur gör att man får anstränga sig mer, blir mer trött och även får en känsla av att inte vara lika duktig. För A är det ändå inte givet hur man ska se på det,

eftersom det samtidigt kan finnas positiva aspekter i att även patienten kan öka sin möjlighet till påverkan.

Plattare samtal

Majoriteten av de intervjuade psykoterapeuterna menar att det är något man tappar i digitala samtal. Det kan uttryckas som light-kontakt, flödeshinder, artificiellt, att överföringskänslan inte blir densamma eller som att samtalen blir plattare. Till en del handlar det om att det upplevs som svårare att uppfatta vad som sker hos patienten, men videoskärmen tycks också kunna ha en dämpande effekt både på känslor och mod hos terapeuten.

C uttrycker det som att man måste vara mycket mer fokuserad. ”Det som händer i mig kan jag inte riktigt ta till mig på samma sätt digitalt. Och då måste man ju lyssna på ett helt annat sätt” (C).

Istället för att kunna lita på överförings- och motöverföringsreaktioner måste man använda andra parametrar för att förstå var patienten befinner sig. ”Jag tittar mer på det fysiska, upplever jag, än känslan som jag får” (C). Uttryck likt ”Hur blir det här inne nu för dig och mig” byts ut mot ”Nu ser jag på dig att du…” och samtalsprocessen blir mer konkret.

B beskriver hur en sorts frånvaro av egna känslor påverkar om patienten börjar gråta: ”Jag blir inte lika berörd” (B). En annan berättar om hur hen själv får tårar i ögonen när patienten gråter, men saknar att inte kunna trösta patienten rent praktiskt.

Känslan av att inte alltid nå samma djup i de digitala samtalen är svår att beskriva exakt, både för respondenterna och för författaren av denna studie, eftersom den tycks bestå av olika moment, olika för olika personer. Genomgående upplevs den dock som ett hinder.

D menar att det är svårare både att se patientens ansiktsuttryck och att höra bekräftande uttryck. Det gör det svårare att vara känslomässigt konfrontativ, eftersom man då inte på samma sätt kan möta upp känslomässigt som stöd och läkning. Detta kan också ge egna skuldkänslor, en upplevelse av att ha lämnat patienten. ”Man aktiverar kristillstånd – men sitter då där som en/… /pajas” (D).

Den vaga oron för att gå för långt eller för att inte kunna ta hand om det som händer går igen i flera av intervjuerna. E däremot upplever visserligen att det digitala formatet ibland kan ge en slags distans och att det kan bli lite artificiellt, men har också upptäckt att just det kan vara bra för vissa patienter. Att de som har väldigt hög ångest kan känna sig trygga när de får sitta hemma i en ”säker miljö”. ”De kan slänga ihop datorn om det blir för mycket” (E).

Istället menar E att det är patienter med högre kapacitet och mycket distans som hen i framtiden inte skulle välja att ha digitala samtal med. Men detta gäller hur hen ser på patienterna. För sin personliga del upplever E, som andra, att det inte riktigt blir samma laddning i kontakten i de digitala samtalen, att E inte själv blir riktigt lika engagerad.

Det förlorade rummet

Trots att de flesta menar att det gått relativt bra med digitala samtal, ofta bättre än befarat, så menar samtliga som intervjuats ändå att de skulle föredra att träffa sina patienter fysiskt i sitt egna mottagningsrum. Där kan de känna sig mer säkra på att själva kunna utföra ett bra arbete, men beskriver också olika skäl till varför det även är bättre för patienterna. C beskriver det som att det är lättare att lyssna och leva med i vad patienten berättar i rummet, att: ”lyssna med den här fritt svävande uppmärksamheten” (C).

Flera pekar också på att patienterna känner av tryggheten i rummet. A säger att det första hen tänker på när det gäller rummet är att det är en säker plats, en plats där historier kan få finnas som inte nödvändigtvis behöver finnas någon annanstans. Att det kanske inte är lika lätt att dela sin historia med en person som inte är fysiskt närvarande, och när man själv befinner sig på en plats där man sedan ska fortsätta sitt liv. Samt att det är svårare att ”prata om våldet där våldet försiggår” om det handlar om en sådan patientkontakt. I mottagningsrummet finns inget som distraherar, allt ser likadant ut från gång till gång. ”Här finns ingenting som stör deras uppmärksamhet, vare sig inåt eller utåt” (A).

A jämför det med hur hen upplevt att det har varit i vissa sjukhussituationer tidigare: att patientens säng ska vara en fredad zon och att de tuffa behandlingarna ska göras i behandlingsrummet. På samma sätt ska de mänskliga historierna få finnas i det terapeutiska rummet, men inte nödvändigtvis hemma hos patienten. ”Jag tycker att det är besvärligt, för jag kan inte riktigt styra/… /jag vet inte när det blir för jobbigt för patienten att ha historierna, som finns här, där” (A).

A beskriver samtidigt dubbla känslor, att hen känner sig lite bakåtsträvande eftersom det digitala rummet också kan vara likadant från gång till gång. De digitala samtalen har även andra fördelar: ”Det händer någonting med alliansen. Möjligtvis så är det kanske så att vi blir lite mera likvärdiga på något sätt, i mötet” (A).

B talar också om att det blir en allians i det digitala mötet, men att det inte blir riktigt samma djup. I det fysiska rummet blir det lite mer intimt och man: ”kan komma överens om att man kan få agera ut saker” (B). Det blir en djupare allians. B upplever att alla verktyg blir starkare i det fysiska mötet, till exempel att uppmärksamma omedveten kommunikation eller att våga vara mer konfrontativ.

För B:s del innebär arbetet även att möta patienter enbart digitalt, utan initiala fysiska möten. I de fallen menar hen att det också är svårare att göra en bedömning av hur personen mår. ”Så att jag kan ju bli lite osäkrare, och inte veta hur sjuk personen är. Och vad som händer efter våra samtal och mellan våra samtal”/… /”Det kan jag ju inte när de är i rummet heller, men då kan jag ändå känna mig lite mer trygg med min bedömning” (B).

B säger att hen kanske hade velat gå mer på den sorg eller den ilska som hen uppfattade, om personen hade varit i rummet. Rummet blir ett skyddat utrymme. ”En del börjar ju gråta så fort de sätter sig i stolen. Det händer inte lika ofta, tycker jag, i videosamtal” (B). I det fysiska rummet törs B också mer hålla fast vid en obekväm stämning, måste inte ta hand om saker lika snabbt. Där beskriver hen även att möjligheten finns att gå och ta hjälp av en kollega, till exempel en läkare som kan komma in och göra en bedömning.

Apropå att inte vilja tillåta lika jobbiga upplevelser för patienten i det digitala mötet beskriver B hur hen i det fysiska mötet kan låta saker vara ganska tuffa om det är 20 minuter kvar av tiden. C är inne på samma tema, att hen fått planera så att det funnits tillräckligt med tid till ”efterarbete” för att patienten ska kunna släppa känslan efter ett digitalt möte.

”Jag är mer försiktig i de digitala terapierna, för jag är räddare som person själv” (C). C säger att hen inte har samma mätinstrument att använda sig av och inte har tillgång till hela sig själv på samma sätt, vilket gör att hen blir mer försiktig.

D uttrycker det som att hen tror på det fysiska mötets läkande kraft, icke-verbal kommunikation, empatisk förståelse och mötets förändrande potential. ”Jag kommer närmare människan. Jag kommer närmare kärnan. Jag kan prata om det som är/…/, de smärtpunkter som finns, för att lösa upp och läka och lindra på ett helt annat sätt” (D).

Digitalt menar D att det går att få till en allians, men det blir inte samma djup. För patienten innebär det, menar D, att man inte kommer lika långt utan till en mer intellektuell förståelse. För egen del känns det mer mekaniskt och tråkigt.

E föredrar som övriga att ses i rummet och säger att det är svårt att känna ”liksom samma laddning i kontakten via skärmen” (E) och att hen kan bli tröttare av digitala samtal. Kanske kan tröttheten vara ett resultat av att man försöker kompensera bristen på laddning med att anstränga sig mer, tänker E. Man tappar också en del information; E nämner händerna som ett exempel, att inte kunna se vad patientens händer gör under ett samtal.

För E är information och intryck av att möta patienten så viktiga att E tackat nej till patienter som velat ha digitala samtal utan att ha träffats fysiskt först. ”/…/det är någonting när man sätter sig i rummet tillsammans med någon annan. Det är så mycket information i det/…/” (E).

Sättet att relatera som först etablerats i det fysiska rummet har därefter relativt snabbt kunnat föras över till det digitala samtalet. E menar att digitala samtal sedan har kunnat vara både engagerande och nära. Hen trodde att det skulle bli ett större problem än det blev och menar att ”bond-aspekten”, det vill säga den relationella delen av den terapeutiska alliansen, generellt inte har påverkats negativt. Däremot menar E att hen själv håller lite mer distans i de digitala samtalen, att det egna emotionella påslaget har mattats något.

E är tydlig med att hålla samma struktur, ramar och fokus digitalt som i det fysiska mötet. Anledningen till att E ändå föredrar att ses i det fysiska rummet är att relationen blir lite mer ”på riktigt” där. ”Om man har sin anknytningsperson i rummet så är det en mycket mer konkret upplevelse, och en konkret möjlighet, en konkret närvaro, jämfört med att ha den på bild” (E).

Icke-verbala nyanser på rymmen

I intervjuerna framgår det tydligt att de flesta har förändrat sitt sätt att tala med sina patienter i de digitala mötena. Även här handlar mycket om upplevelsen av skillnaden i förutsättningar mellan det fysiska och det digitala rummet, men också om teknik och känslor.

Trots att icke-verbal kommunikation kan ses som en viktig och karakteristisk del i psykodynamiska terapisamtal är det dock få av de intervjuade som talar detaljerat om hur var och en av de olika icke-verbala aspekterna har påverkats. Flera uttrycker dock egna känslor i förlusten av icke-verbala möjligheter, trots att de samtidigt kan se många goda aspekter i digitala samtal.

Som C, som beskriver att det är i sitt mottagningsrum som hen kan uppleva ”din och min stund liksom, tillsammans”, att det är där jobbet görs. Men att man i det digitala samtalet förlorar ”det vackra i pdt:n”, detta att vi som psykoterapeuter lånar ut oss och låter känslorna komma in i oss och den vägen får vara med patienten i det som hänt. C säger att hen saknar den icke-verbala undertexten i de digitala samtalen. En av anledningarna är att den digitala tekniken innebär att man inte kan prata samtidigt som patienten, vilket gör att hummanden eller andra korta kommentarer inte fungerar. I digitala samtal blir C istället mer praktisk och fokuserad på målet för terapin. Hen kan också känna en slags prestationsångest, att man borde säga eller göra något, att något förväntas. ”Och det funderar jag på, är det en överföring eller är det någonting som skapas i mig” (C). Materialet från patienten blir inte projicerat på samma sätt och C kan då inte heller lämna tillbaka det i smält form på samma sätt som i rummet. Med mindre material att gå på behövs istället ett ökat fokus och det ger också en större trötthet.

Samtliga respondenter beskriver denna större trötthet efter digitala samtal. D menar att den kommer av att man måste vara mer koncentrerad; lyssna och försöka se, vara mer aktiv verbalt och i att försöka läsa av icke-verbala uttryck. Detta ger spänningar och känningar i kroppen, menar hen.

Svårigheten att kunna arbeta med den icke-verbala kommunikationen gör också att D känner att det blir mer kontaktlöst, teoretiskt och ytligt. ”Det blir ingen värme. Jag förstår ju att patienterna ändå känner sig förstådda och bekräftade och kommer igång med någon form av process. Men ja, det är ju inte så jag är van att jobba, med den typen av processer” (D).

I videomötet blir D mer bekräftande, mer aktiv, pratar mer, är mer stödjande och mindre konfrontativ. Överföring och motöverföring blir inte ämnet i samtalet och tystnader fungerar inte över video: ”Då känns det som att jag lämnar, och det blir väldigt mycket intellektuell aktivitet hos mig, för att hitta någonting att haka tag i patienten igen” (D).

D menar att det inte går att vara lika djuplodande eller lika noggrann. Detta påverkar också terapins långsiktiga process; det blir lättare att jobba i korta avgränsade perioder som är mer målinriktade.

Även A beskriver en känsla av stress i den digitala tystnaden, vilket gör att tystnaden kortas ner och leder till ”rappare” samtal. Hen menar att det är mycket i det terapeutiska arbetet som byggs i tystnadens korta stund av eftertanke – ”tystnaden är också full av saker” (A) – och det blir inte så bra för terapin när den kortas ner. Liksom D är A inne på att man kanske snabbt kommer någonstans i samtalen, men frågan är hur lång bäring det har.

A menar också att terapin känns slarvigare eftersom det är mycket svårare med ramarna i digitala samtal. Det är svårare att hålla reda på dem och svårare att styra dem. I vissa situationer har A haft svårare att säga ifrån eftersom det känts som att hen inte haft rätt att ”kräva samma sorts uppmärksamhet” när patienten sitter hemma hos sig, det vill säga när A är inne på patientens mark. A upplever också en risk att missa i överföring och motöverföring på grund av att hen själv inte känner lika starka känslor i det digitala samtalet.

B resonerar i mycket lika som de övriga. B upplever att hen blir mindre rambunden i de digitala mötena och att alliansen inte når samma djup. På video är det svårare att se de icke-verbala uttrycken, till exempel om någon tittar bort eller rynkar på ögonbrynen och då upplevs det inte heller lika naturligt att prata om sådana saker. Även om B själv skulle få tårar i ögonen så har också den typen av signaler svårare att gå fram till patienten. Det innebär att hen själv måste vara tydligare och göra dem mer uttalade.

B kan också uppleva att hen inte blir lika ”använd” som terapeut som i det fysiska mötet. ”Jag får inte lika mycket projektioner och sådant på mig” (B). Det kan vara en lättnad, eftersom arbetsbelastningen då känns mindre. Samtidigt kan det vara ”uppfriskande” att få projektioner på sig eftersom det blir arbetsmaterial, menar B.

Den trötthet som kan komma efter digitala samtal kopplar B mer till vem hen har mött: ”Klienter som är svåra i rummet är ju ännu svårare på video” (B). Tekniken kan skapa frustration i samtalet, annars beskriver B ingen stor skillnad i just trötthet.

E beskriver däremot att hen kan känna en trötthet efter digitala samtal. E menar att det inte handlar om patientkontakten, utan om att hen kanske försöker kompensera sin egen brist på laddning i det digitala samtalet. E upplever också att man måste vara väldigt uppmärksam på icke-verbala uttryck och att en del information går förlorad i datorns begränsade synfält. Samtidigt har E varit noga med att skapa allians med patienten kring formen och mediet och tycker att det har fungerat bra.

Att prata om icke-verbala uttryck, till exempel att patienten tittar upp i taket eller drar sig undan, trodde E skulle vara svårare digitalt, men upplever inte att det har blivit så. ”Det går alldeles utmärkt att säga: Lägger du märke till att du undviker skärmen nu?” (E). När det har varit svårt att se icke-verbala signaler så har E till exempel kunnat prata med patienten och be denne att också vara uppmärksam och själv säga till om vissa uttryck visar sig.

E beskriver samma hantering av tystnaden. Hen säger att om det kommer upp en massa känslor och patienten sitter tyst, då kanske E väntar men frågar sedan vad det var som hände, vad som rörde sig inom patienten. Om det är en mer ”stum” tystnad, där patienten undviker kontakt frågar E också vidare om det: ”Lägger du märke till att du blir tyst och drar dig undan och så där? Vad kan det vara som händer här mellan oss som får det att hända?”.

När det gäller rambrott påpekar E att hen idag arbetar annorlunda med det jämfört med hur hen fick lära sig under grundutbildningen. E är till exempel mer generös när det gäller ändring av tider, men håller ramen inom samtalet. Med det sagt upplever E inte någon skillnad mellan fysiska och digitala samtal vad gäller rambrott. E menar också att ”vi dynamiker” ibland pratar lite för mystiskt om icke-verbal och omedveten kommunikation, eftersom den finns där hela tiden, även i vardagssituationer.

E tycker inte heller, i motsats till flera andra respondenter, att samtalen tenderat att bli mer konkreta: ”Jag har inte upplevt någon skillnad i intensitet på det sättet, eller fokus, eller hastighet i mötena/…/” (E).

Nya goda möjligheter

Mycket av samtalstiden i intervjuerna, och beskrivningen här i uppsatsen, handlar om den frustration som de intervjuade känt kring att nu behöva bedriva terapi över video. Samtidigt har alla bekräftat att det finns fördelar. Och även om det fortfarande också finns nackdelar så upplever de flesta att det blir bättre med tiden.

Från patientens perspektiv menar de flesta att det finns mycket som framstår som gott, även om det inte självklart är bra på sikt. Tillgängligheten upplevs till exempel ha blivit bättre med digital terapi. Även patienter som inte har möjlighet att ta sig till terapirummet kan få hjälp, oavsett om det beror på långa resor eller annan sjuklighet. En påpekar att unga patienter slipper missa tid i skolan. En annan beskriver att videosamtal skulle kunna underlätta för personer som aldrig tidigare haft en terapikontakt; att först ta kontakt via video kan skapa möjligheter för att senare kanske också kunna mötas fysiskt. Någon ser det dock även från andra hållet, att folk blir mer och mer bekväma och inte ids komma till mottagningen.

Flera påpekar också att många människor nu är vana vid video, från skola, jobb och annat: ”De som väljer det är vana med det. De upplever inte att det här är konstigt” (C). Detta kan antas ge fördel för de yngre, men kanske också för dem som tidigare gått i kbt; en annan av respondenterna upplever att den senare gruppen fortare kan ta till sig videosamtal.

Flera respondenter menar att patienterna är nöjda med sina videoterapier, att de känner sig förstådda och bekräftade, även om terapeuten hade önskat kunna ge mer: ”/…/det är ju vårat begär. Patienten kanske är nöjd” (C).

De flesta terapeuterna beskriver också att deras eget förhållande till videosamtal blivit bättre med tiden. A beskriver hur hen ”övar” och att det är både bättre och lättare nu. B säger att det har varit roligt att få testa nya arbetssätt, att det ger större variation i arbetet och även en upplevelse av eget lärande. Hen har blivit tryggare efter att ha samlat erfarenheter och efter att ha pratat med kollegor och tycker att det hjälper att dela erfarenheter med varandra. B är visserligen fortsatt skeptisk, men säger att det inte är så illa som hen kanske föreställde sig. ”Det kan bli bra” (B).

D beskriver också hur vanan nu gjort att hen blivit mer tydlig och aktiv i de digitala samtalen. Hen menar att de är lättare att avgränsa och avsluta, men också att det beror på man inte

kommer lika djupt emotionellt. Trots fortsatt eget motstånd menar D att hen måste gilla läget och acceptera faktum: ”Det är bara att köra. Vara kreativ. Göra så gott det går. Vad har man för alternativ? Jag orkar inte bekymra mig” (D).

A menar att mycket går förlorat i det digitala mötet, men säger samtidigt att det har varit roligt att få komma hem till patienter. A tar som exempel hur en ung patient verkligen vuxit i att få visa sitt hem för hen. A resonerar också om att videosamtalet gör att det händer något med alliansen, att det möjligen är så att patient och terapeut blir lite mer likvärdiga i det mötet, som tidigare nämnts.

E beskriver också det initiala – och fortsatta – motståndet vad gäller distans och en lite artificiell känsla kring digitala samtal, men har insett att just detta att patienten kan sitta hemma hos sig för vissa personer också kan vara tryggande, som också nämnts tidigare. Hen menar att kontakten med patienterna överlag har varit god. E tycker inte att det har varit svårt med icke-verbala uttryck, att tystnad kan man prata om och att hen med sina patienter väldigt sällan är rädd för utageranden. E tycker att det fungerar med digitala samtal, men också att det innebär att hen måste vara tydlig inför sig själv med varför hen gör som hen gör just med den enskilda personen ifråga.

Diskussion

I intervjuerna med de fem terapeuterna var huvudresultatet att de upplevde att det psykodynamiska samtalet verkligen förändrades när det fördes via video. De flesta upplevde en slags stress som gjorde att samtalen snabbades upp, att tystnader kortades av eller att samtalets innehåll blev mer konkret eller praktiskt till sin karaktär. Den icke-verbala kommunikationen fungerade inte som i fysiska möten, både på grund av teknikproblem, videoskärmens begränsade yta och för att det kunde vara svårt att uppfatta små skiftningar i ljud eller mimik, vilket i sin tur gjorde det svårt att tolka. Samtliga intervjuade upplevde att djupet i samtalet påverkades till det sämre och samtliga sa också att de hellre skulle välja fysiska möten om det var möjligt. Avsaknaden av mötet i det fysiska rummet var påtaglig.

När det gällde hur de själva som terapeuter uppfattade förändringen så fanns likheter, men inte heller här total samstämmighet. En av fem var mer negativ än de andra, både vad gäller omständigheterna vid introduktionen till digitala samtal och möjligheten att nå ett tillräckligt

gott resultat. En av fem var också mer positiv, möjligen har det att göra med att hen tydligt höll fast vid de psykodynamiska grunderna även när videoskärmen gjorde det mer komplicerat och utmanande.

Resultatet vittnar också om att de flesta har känt en slags ensamhet, både i att själva behöva lösa tekniska och ibland juridiska frågor, men också en ensamhet i själva samtalen. Det har funnits en osäkerhet kring en rad frågor, till exempel när man insett att samtalet inte nått samma djup som förväntat. Det har gett en rent fysisk trötthet men för någon också känslor av skam och av att inte vara tillräckligt duktig. Å andra sidan upplevde de flesta att det blev bättre med tiden. Det var spännande att få utvecklas och även att behöva bryta ramar kunde ibland leda till positiva insikter.

Diskussion utifrån de kategorier som skapades

I resultatet framkom att terapeuterna framför allt initialt upplevde ett teknikfokus istället för ett terapifokus. Psykoterapeuter är vana vid att ha fokus på patienten. I den förändring som skedde i och med pandemin så upptäckte de intervjuade psykoterapeuterna att de också själva snabbt måste lösa en rad frågor som även krävde ett yttre fokus. Även respondenter som hade arbetsgivare som erbjöd gemensamma lösningar för till exempel tekniken kunde känna sig överrumplade när förändringen gick så snabbt. Andra som arbetade under andra förutsättningar fick själva försöka lösa tekniska och juridiska frågor, till exempel om sekretess. Resultatet visar att det hos flera väckte oro och kanske även känslor av övergivenhet, förutom att det rent praktiskt tog fokus från det som i vanliga fall var i fokus; patienten och samtalet.

Eftersom teknikfrågor inte var ett primärt fokus för denna studie så har inte heller forskningsläget när det gäller detta varit i fokus. Generellt framgår dock att studier som sammanställts efter Corona-pandemins inträde bland annat har handlat om attityder till och resultat av digitala psykoterapier, inklusive sådana som genomförts före pandemin, exempelvis tidigare nämnda Poletti et al (2020). Nu kommer också studier och rekommendationer som ännu mer även handlar om själva förutsättningarna; hur man som psykoterapeut kan eller bör tänka och agera i det nya digitala landskapet.

Ett exempel är Recommendations for policy and practice of telepsychotherapy and e-mental health in Europe and beyond (Van Daele et al, 2020), framtagen av en projektgrupp om

e-hälsa inom The European Federation of Psychologists Associations. Förståelsen här är att dessa rekommendationer täcker olika typer av digital psykoterapi; videosamtal, appar, chat med mera, men också olika typer av psykoterapeutiska inriktningar, inklusive psykodynamisk psykoterapi, även om grunden finns inom kbt-området. Referenslistan ger även en inblick i studier under 2000-talet, inklusive årets, som gäller digital psykoterapi.

Det händer också någonting i relationen och den egna känslan när samtalet förflyttas. Att gå över till videosamtal innebär inte bara att mötet och samtalet genomförs via en videoskärm utan också att patient och terapeut befinner sig på helt olika platser. Det kan även beskrivas som en maktförskjutning; i det fysiska terapirummet är det terapeuten som bestämt premisserna, i det digitala rummet får terapeuten istället förhålla sig till den plats som patienten bestämt sig för att vara på, en effekt som även Michaela Jonsson beskrivit i sin masteruppsats ”Möten i digitaliserade terapirum” (2019).

De intervjuade har uppfattat detta på olika sätt, men resultatet tyder på att det för de flesta inneburit en osäkerhet som gjort att de inte alltid vågat vara så tydliga eller konfrontativa som de skulle varit om de träffat patienten i terapirummet. Den minskade tydligheten handlar om ramar, både vad gäller den miljö patienten valt att vistas i och ramar i själva samtalet. Som terapeut kan det till exempel innebära en oro över att själv inte ha uppfattat rätt via videoskärmen, men också oro för att inte fullt ut kunna ta hand om känslor som väcks hos patienten. I båda fallen kan resultatet bli att terapeuten låter bli att tolka eller konfrontera, vilket kan lämna denne med en osäkerhetskänsla både för egen del och för patientens del.

Denna ”maktförskjutning” kan också innefatta känslan av att vara mindre viktig som just videoterapeut. Det uttrycks till exempel i beskrivningar av hur patienter som föredrar video inte är beredda att lägga restid på att mötas fysiskt, eller ge sig själva tid till eftertanke. Istället kan terapeuten uppleva sig bara bli en i raden av patientens arbetsmöten via video, vilket också kan uppfattas minska möjligheten att få full effekt av terapisamtalen. På ett sätt kan alltså känslan av att vara oviktig som terapeut besannas i och med att patienten inte längre gör ”sitt jobb” fullt ut.

Förutom dessa negativa känslor uttrycks också glädje och närhet i att via videon bli inbjuden till patientens hem. Miljön ger fler möjligheter att tolka och patientens mer avslappnade sätt