Interprofessionell utbildning inom VFU med fokus på krisinformation runt läkemedel: En enkätundersökning i pandemitider

Interprofessionell utbildning inom

VFU med fokus på krisinformation

runt läkemedel

En enkätundersökning i pandemitider

Haidar Al Abed

Sammanfattning

Introduktion: Apotek är idag den del i vårdkedjan som möter flest antal patienter. Det ger farmaceuterna stora möjligheter att påverka läkemedelsanvändningen i samhället vilket ställer krav på god kommunikation. Men apoteksmarknaden står inför stora förändringar och utvecklingen internationellt tyder på att apoteken i Sverige kommer röra sig närmare sjukvården vilket kommer öka behovet av interprofessionell

kommunikation. Krav på förändringar i farmaciutbildningarna kommer därför att krävas för att studenterna effektivt ska möta framtidens utvecklingar.

Syfte: Arbetets syfte var att öka förståelsen av den interprofessionella utbildningen som ges till studenter under VFU med fokus på kommunikation runt krisinformation kring läkemedel. Studiens frågeställningar var hur och vad studenter lär sig IPK både teoretiskt på universitetet och praktiskt på den verksamhetsförlagda utbildningen, vilka

professioner inom hälso- och sjukvård de kommunicerar med, om svaren skiljde sig mellan studenternas VFU-terminer samt om handledarens respektive apotekens bakgrund påverkade studenternas svar.

Metod: Datainsamlingen för den kvantitativa tvärsnittsstudien skedde i form av en enkätundersökning. Frågeformuläret, som bestod av 45 frågor, skickades elektroniskt till 311 farmacistudenter som genomförde sin VFU vårterminen 2020.

Enkäthanteringsprogrammet som nyttjades var Google Formulär och statistiska analyser utfördes med kalkylprogrammet Microsoft Excel. För samtliga analyser sattes

signifikansnivån på 0,05.

Resultat: Totalt 58 studenter besvarade enkäten (svarsfrekvens: 18,6 %). En stor del av respondenterna hade ingen kännedom om begreppen IPE/IPL/IPK. Praktiskt lär sig studenterna IPK på olika sätt bl.a. genom praktiska övningar. Studenterna har haft främst kontakt med läkare (80 %) följt av sjuksköterskor (48 %). Den egna förmågan att föra interprofessionell kommunikation värderas någorlunda högt. Fler på termin 10 hade en gynnsam inställning till den egna förmågan, en statistiskt signifikant skillnad (p=0,02). Övriga skillnader mellan VFU-terminerna är inte statistiskt säkerställda. Eventuella skillnader mellan studenternas svar med utgångspunkt i apotekens och handledarens bakgrund kunde inte bedömas på grund av den låga svarsfrekvensen.

Diskussion: Covid-19 har orsakat omfattande samhällsförändringar, inte minst hos sjukvården som har blivit mer ansträngda. Sämre arbetsmiljö hos apotek och sjukhus kan ha påverkat studenternas praktiska IPK-undervisning. Regelbunden kommunikation med sjukvården väntas öka med apotekens och sjukvårdens närmande till varandra. Detta bör föranleda mer IPE under grundutbildningen med ökat fokus på interprofessionell

kommunikationsträning. Behovet av ökad IPK-undervisning kan även observeras i studien där studenterna mer ofta än sällan tolkar IPK som kundkommunikation. Feltolkningen är inte helt märkvärdigt med tanke på farmaciutbildningarnas historiska fokus på kundkommunikationsträning.

Slutsats: Studenternas kunskaper om IPE är bristande och det behövs mer av sådan utbildning tidigt i programmet. Trots den bristfälliga utbildningen värderar studenterna sin egen IPK-förmåga relativt positivt. Covid-19 tros ha påverkat en del resultat men enkätens låga svarsfrekvens sätter hinder mot säkra slutsatser och fler studier som behandlar området krävs.

Innehållsförteckning

Introduktion ... 1

Historik ... 1

Apotekens roll i kriser ... 1

Krishanteringskommunikation på apotek ... 2

Covid-19 ... 2

Apotekets plats i hälso- och sjukvården ... 3

Farmaci i vården ... 3

Strukturerade läkemedelssamtal ... 4

Nationella läkemedelslistan... 4

IPK/IPL/IPE ... 4

Kommunikationsträning inom farmaciutbildningar ... 5

Praktik inom farmaciutbildningar ... 5

Syfte ... 6

Metod ... 6

Studiepopulation ... 7

Enkätens innehåll ... 7

Enkätdesign och genomförande ... 7

Pilotstudie... 7 Följebrev ... 8 Påminnelsebrev ... 8 Resultatanalys ... 8 Resultat ... 8 Studiepopulation ... 8

Teoretisk kunskap om IPK/IPL ... 9

Studenternas praktiska erfarenheter av IPK/IPL ... 10

Interprofessionell kommunikation i covid-19-pandemin ... 12

Diskussion ... 14

Metoddiskussion ... 14

Metodval ... 14

Bortfall ... 15

Resultatdiskussion ... 16

Studenters lärande av IPK/IPL i universitetet ... 16

Studenters lärande av IPK/IPL i VFU ... 18

Uppfattning av handledarens helhetssyn ... 19

IPK på apotek - vad kommuniceras och vad är viktigt ... 19

Kunskapskällor ... 20 Framtida studier ... 20 Etiska överväganden ... 20 Slutsats ... 21 Tack ... 21 Referenser ... 22 Bilaga 1 - Följebrev ... 29 Bilaga 2 - Påminnelse 1 ... 30 Bilaga 3 - Påminnelse 2 ... 31 Bilaga 4 - Påminnelse 3 ... 32 Bilaga 5 - Enkätfrågor ... 33

Förkortningar

IPK = Interprofessionell kommunikation

IPE = Interprofessional education (Interprofessionell utbildning) IPL = Interprofessionellt lärande

VFU = Verksamhetsförlagd utbildning Covid-19 = Coronavirus disease 2019

SARS-CoV = Severe acute respiratory syndrome coronavirus WHO = World Health Organization (Världshälsoorganisationen) LRP = Läkemedelsrelaterade problem

NLL = Nationella läkemedelslistan TAF = Tillämpad apoteksfarmaci

1

Introduktion

Historik

Den svenska apoteksmarknaden har varit under konstant förändring. Under flera

århundraden var marknaden begränsad till att tillåta enbart apotekare att äga och bedriva apoteksverksamhet. Genom att vara innehavare av ett s.k. apoteksprivilegium, vilka utfärdades av kungen, kunde apotekare föra över ägarskap av apotek från generation till generation eller eventuellt sälja apoteksprivilegiet till andra apotekare. Detta skulle förändras 1834 när en ny lag införde en ny form av ägarrätt, de s.k. personliga apoteksprivilegium. Någon ärftlig rätt till ägarskap eller möjlighet till försäljning av fullmakt, och därmed apoteksverksamheten, förbjöds för detta personliga privilegium. Vid bortgången apotekare eller vid andra omständigheter som resulterade i att

apotekaren inte längre önskade fortsatt förfogande av privilegiebrevet tillföll denna särskilda förmån att bedriva apoteksverksamhet återigen kungen som kunde utfärda förmånsrätten på nytt till nya kvalificerade sökande [1].

En rad lagar infördes under 1800- och början av 1900-talet som mer eller mindre

bibehöll det svenska liberala apoteksväsendet dvs. ett system som tillät privat drivande av apotek. Men när socialistiska idéer började spridas hastigt runt om i världen under 1900-talet började röster i Sverige framföra krav på nationaliseringar av en rad

samhällssektorer inklusive apoteksväsendet. Den kraftiga vänstervinden ledde till att lagförslaget om ett förstatligande gick igenom riksdagen år 1970 och de självständiga apotekens tid hade nått en vändpunkt. Men apoteksmonopolet lyckades inte överleva de omregleringar som tog fart i Sverige tidigt 90-tal och inpå det nya millenniet, och år 2009 blev apoteksmarknaden i Sverige återigen öppen för privata företag [2].

Parallellt med den kontinuerliga förändringen i apoteksmarknaden har farmaceutens roll också förändrats. Under privilegiumtiden var farmaceutens raison d’être klart och

väldefinierat – att tillverka läkemedel till samhället. Med tiden flyttades denna

arbetsuppgift till industrierna, och farmaceuternas grundläggande uppgift blev istället att kontrollera och distribuera läkemedel till allmänheten [3]. Idag är farmaceutens roll fortfarande inte väldefinierad även om de syns i allt från sjukhus till industri och myndigheter [4].

Apotekens roll i kriser

Omregleringen innebar en officiell förändring av den svenska krisberedskapen. När lagen om ändring av apoteksmarknaden trädde i kraft 2009 försvann Apoteket AB:s

lagstadgade åliggande att garantera en god läkemedelsförsörjning [5]. Nedmontering av den svenska krisberedskapen hade dock sin början redan på 90-talet. Ett

myndighetsbeslut efter ett annat tog bort möjligheterna till en god läkemedelsberedskap [6, 7]. De svenska beredskapslagren, som innehöll läkemedel avsatta för såväl militära som civila behov, avskaffades t.ex. redan 2004 av kostnadsskäl. Fram till dess ansvarade Apoteket AB för läkemedelslagren men de övertogs då av Försvarsmakten respektive Socialstyrelsen [8]. Om apoteksmonopolet påverkat krisberedskapen för läkemedel eller ej debatteras fortfarande [9].

Apoteksfarmaceuters lagstadgade uppgifter skiljer sig mycket från land till land. På motsvarande sätt skiljer sig uppgifterna beroende på samhällets struktur och ekonomiska läge. Vid virusutbrott finns exempel där apotek agerat som bl.a. vaccinationscentraler [10]. Under pågående coronapandemi har även förslag lagts fram om att förvandla apotek till testningscentraler [11]. Eftersom kriser tenderar att anstränga vårdresurserna har apotek, i vissa länder, även rätt att utföra yttre triage [12]. Triage är processen där patienters tillstånd kan bedömas och sorteras efter behov av sjukhusvård [13]. Även under normala omständigheter gäller sådana prioriteringar i Sverige. Hälso- och

sjukvårdslagen (3 kap. 1 § 2017:30) talar tydligt om att patienter med störst behov av vård ska prioriteras [14]. Men under kristider krävs en snabbare process för att inte

2

den grad att sjukhusvård inte kan vänta ges företräde. Yttre triage under kriser skiljer sig därför från vanliga vårdprioriteringar eftersom bedömningen oftast görs på plats vid större olyckor eller utanför sjukhusen för att förhindra spridning av smitta in till sjukhusen, något som blivit aktuellt under rådande covid-19-pandemi [15].

I takt med att apotekens samhällsuppgift expanderar krävs också att farmaceuterna kan åta sig nya roller som kommer med ökad ansvarsbörda. I en systematisk översiktsstudie från 2013 analyserade en grupp forskare kvalitetsgranskade studier med syftet att undersöka vilka roller farmaceuter åtar sig vid olika samhällskriser. Resultaten av metaanalysen visar att den rollen som traditionellt är associerad med farmaceuter, nämligen att garantera en god och obehindrad läkemedelsförsörjning och distribution till samhället, dominerar även under krissituationer exempelvis under utbrottet av SARS-CoV mellan 2002 och 2004. I analysen, där studier daterade från 60-talet inkluderades, såg man ingen märkbar förändring av den roll som farmaceuter åtar sig under

samhällskriser. Att tillhandahålla läkemedel var alltså fortfarande den roll som tog företräde. Däremot ökar andelen farmaceuter som påtar sig rollen som

behandlingssamordnare, där man bl.a. bidrar med läkemedelsexpertis i beslutsprocessen av patienternas terapi. Även i krisberedskap ställs det stora krav på farmaceuterna vad gäller kommunikation med andra professioner [16].

Krishanteringskommunikation på apotek

En artikel från 2009 av Houge et al. upplyser också vikten av interprofessionell kommunikation mellan farmaceuter och övriga vårdpersonal. I studien analyserar författarna apotekens och därvid farmaceuternas roll i krisberedskapen strax före orkanen Katrina slog till i bl.a. USA år 2005. I staden Birmingham, Alabama, tog man upp en beredskapsplan där farmaceuterna fick expediera läkemedel utan recept för 30 dagar; ett undantag från delstatslagen som råder under normala omständigheter där farmaceuterna får expediera för 72 timmar utan recept. För att möjliggöra en snabb kommunikation mellan sjukhuspersonal och farmaceuter satte lokala apotek bl.a. upp faxmaskiner som gick direkt till jourläkare. Farmaceuterna fick även i uppdrag att arbeta i lokala flyktingläger med triage. Rapportens slutsats visar på positiva resultat av det nära interprofessionella samarbetet under samhällskrisen vilket lyfter betydelsen av en god interprofessionell kommunikation [12].

Covid-19

Den pågående pandemin med ursprung från Wuhan, Kina, har lamslagit samhället och flera länder har tagit till åtgärder som inte skådats i modern tid, bl.a. införande av karantän, nedstängningar av restauranger, butiker, skolor och andra restriktioner [17, 18]. Med ökat tryck på sjukvården har virusutbrottet belyst vikten av ett fungerande sjukvårdssystem [19, 20]. Flera studier har redan publicerats som lyfter upp förslag och rekommendationer om hur farmaceuter kan spela en större roll i krisen. I synnerhet lyfts apoteksfarmaceuter och den roll som de kan utföra för att minska samhällsspridningen. Eftersom apoteken är lättillgängliga och möter flest människor i vårdkedjan har de en utomordentlig chans att aktivt övervaka och hänvisa till vården eller speciella

smittskyddskanaler vid misstänkta fall [21, 22]. Utöver ett välutvecklat sjukvårdssystem har covid-19-pandemin återigen visat på värdet av en god interprofessionell

kommunikation. I ett smittskyddssystem där farmaceuter ska upptäcka och hänvisa till vården krävs ett fortsatt fungerande informationsutbyte mellan farmaceuter och annan vårdpersonal även under kristider. Här kan denna kommunikation påverka i den

utsträckning att det förhindrar fortsatt samhällsspridning [23]. Eftersom ny information hela tiden tillkommer om åtgärder och rekommendationer mot covid-19 krävs att

farmaceuterna kontinuerligt uppdaterar sina kunskaper om coronaviruset för att kunna förmedla vetenskapligt förankrad information till såväl kunder som vårdpersonal.

Kontinuerliga uppdateringar innebär att farmaceuternas informationskällor behöver vara granskade och faktabaserade. Som nationell myndighet med huvudansvaret för

folkhälsofrågor i riket utgår en stor del av rekommendationer kring covid-19 från Folkhälsomyndigheten [24]. Även WHO har citerats flitigt i svenska medier [25-29].

3

Apotekets plats i hälso- och sjukvården

Enligt patientsäkerhetslagen (1 kap. 2 § 2010:659) är apotek en del av hälso- och

sjukvården och farmaceuterna är därför att betrakta som vårdgivare [30]. Det har gjorts otaliga försök att föra apoteken och sjukvården allt närmare varandra. Redanvid

monopoleran minskades avståndet (både fysiskt och ”psykiskt”) mellan vård och apotek genom bl.a. en nationell etableringspolitik där apoteken skulle placeras i närhet till vårdcentraler och sjukhus. Samarbetet och kontakten mellan farmaceuter och övriga vårdpersonal skulle göras tydligare och apotekens roll i vårdkedjan skulle bli självklar. Under 90-talet utfördes flera projekt inom Apoteket AB (f.d. Apoteksbolaget) där man testade olika typer av vårdkoncept som skulle fördjupa samarbetet sjukvård och apotek emellan. Projektet som gick under namnet “Framtidens apotek” var ett tidigt försök på utvecklingen av farmaceutiska tjänster [31]. Allt från vaccinationer till

blodtrycksmätning, som numera erbjuds i flera apotek, är tjänster som förstärker

apotekens plats i sjukvårdskedjan [32]. Ett ytterligare exempel på där vården närmar sig apoteken är de nya digitala vårdföretagen. I skrivande stund har flera apotekskedjor nära samarbete med vårdföretag; i vissa fall äger de rentav varandra som i fallet med

MinDoktor som ägs av Apotek Hjärtat som i sin tur ägs av ICA-gruppen [33, 34].

Samarbetet har fördjupats ytterligare med MinDoktors nya fysiska kliniker som öppnats i nära anslutning till Apotek Hjärtat [35]. Även LloydsApotek, Kronans Apotek och

Apoteket AB bedriver nära samarbeten med vårdföretag. Redan 2015 annonserade

LloydsApotek ett samarbete med KRY [36]. Det finska företaget Oriola Corporation köpte år 2018 17 % av det digitala vårdföretaget Doktor.se. Sedan tidigare äger Oriola även Kronans Apotek [37]. I januari i år meddelade det statliga Apoteket AB att man köper 20 % av nätläkarföretaget Doktor24 [38].

Farmaci i vården

Befolkningen i Sverige blir allt äldre samtidigt som medellivslängden ökar vilket tenderar att öka frekvensen av sköra patienter [39]. Fler sjukdomar innebär fler läkemedel vilket i sin tur ökar risken för läkemedelsrelaterade problem, LRP. Sådana komplikationer medför stora samhällsproblem och ekonomiskt beräknas det kosta samhället

miljardbelopp årligen [40]. Enligt Socialstyrelsen är uppemot 60 % av LRP förebyggbara vilket innebär en möjlighet för massiva besparingar för sjukvården [41]. I en svensk randomiserad kontrollerad studie från 2016 rapporterade författaren en minskning av läkemedelsrelaterade sjukhusåterinläggningar hos äldre patienter vid tillägg av kliniska farmaceuter i sjukvården [42]. Att förebygga, identifiera och åtgärda LRP utgör därför en viktig drivfaktor för integrering av farmaceuter i sjukvården. Apotekare och receptarier har av den orsaken sakta men säkert införlivats i hälso- och sjukvård [43, 44]. Men samtidigt som apoteken tar ett kliv in till vården tar även vården ett kliv ut till apoteken [45]. Farmaceuter och övrig apotekspersonal är redan den del i vården som möter flest antal patienter. Apoteken utgör dessutom det första och sista ledet i den långa kedja som utgör hälso- och sjukvård [21]. Att det är sista ledet är kopplat till dess traditionsenliga uppgift – att bereda och expediera läkemedel.

Att vara det första ledet beror sannolikt på grund av apotekens tillgänglighet. Just

lättillgängligheten är en egenskap som är signifikant för apotekens roll i sjukvården. Med ökad tillgänglighet, tidsmässigt, får patienterna fler tillfällen att besöka apoteken och därmed få hjälp med rådgivning och eventuell behandling [46]. Detta ger apoteken en möjlighet att avlasta primärvården vilket apoteken kan utnyttja för att förstärka sin roll i vårdkedjan. Att utgöra det första ledet i vårdkedjan öppnar för stora möjligheter för att ytterligare integrera apoteken med sjukvården. Faktum att apoteken träffar flest antal patienter i vårdkedjan kombinerat med den ökade tillgängligheten innebär dessutom att farmaceuterna har en gyllene möjlighet att i samtal med patienterna tidigt identifiera läkemedelsrelaterade problem och kommunicera detta tillbaka till sjukvården [47]. Särskilt uppföljningssamtal är något som lyfts fram vid flera studier. I exempelvis en litteraturstudie av Kamusheva et al. undersökte författarna de faktorer som leder till att rådgivningssamtal om depression kan uppnås på bästa sätt. Den slutsats de drog var att farmaceuterna ute på apoteken är centrala i sådana samtal. Den grundläggande faktorn som gör farmaceuterna till värdefulla resurser vid stödsamtal med denna patientgrupp är

4

sjukdomsförloppet hos depression; effekterna av behandlingen är fördröjda och märks därför av vid en senare tidpunkt än vid sjukvårdsinrättningen. Med apotekens

tillgänglighet blir det enklare för patienten att ge återkoppling om sin behandling genom att t.ex. informera om biverkningar [48].

Strukturerade läkemedelssamtal

Regeringen beslutade under 2013 att ge Läkemedelsverket uppdraget att påbörja ett projekt om s.k. strukturerade läkemedelssamtal på apoteken [49]. Slutrapporten som publicerades 2014 fastslog att sådana samtal är generellt möjliga men inte utan juridisk utredning med eventuell lagstiftning/lagändring. Trots att patienterna var positiva till samtalet understryker Läkemedelsverket behovet av utredning kring nyttan av samtalen [50]. I rapporten poängterar Läkemedelsverket även att tjänsten bör i så fall utföras i samarbete med läkare för att gynna användningen av tjänsten på längre sikt [51]. De strukturerade läkemedelssamtalen är således tänkta att följa en särskild metod där patienterna får remiss till apotek som för dialog med patienterna och därefter

kommuniceras samtalen tillbaka till läkaren [52, 49]. I ett norskt projekt från 2016 som gick under namnet Medisinstart visade forskarna att 63 % av deltagarna var positiva till strukturerade läkemedelssamtal och uttryckte alltså en vilja att använda den i Norge numera godkända farmaceutiska tjänsten om den erbjöds på apotek [53-56].

Nationella läkemedelslistan

Sedan ett par år tillbaka har ett stort projekt under namnet Nationella läkemedelslistan varit under utveckling och planeras att sjösättas i år. Men på grund av pågående covid-19 pandemin har regeringen föreslagit att skjuta upp lagen som annars träder i kraft 1 juni 2020 [57]. Nationella läkemedelslistan, NLL är ett register som kommer ersätta

receptregistret och läkemedelsförteckningen varpå informationen från dessa två kommer att vara tillgänglig under det nya registret. Den stora förändringen med det nya registret är att den kommer vara tillgänglig för hela vårdkedjan dvs. sjukvård, omsorg och apotek. NLL blir även tillgänglig för patienten själv. Med mer information tillgänglig för

farmaceuten kommer kommunikationen mellan farmaceut och kund att påverkas men huruvida den interprofessionella kommunikationen kommer att påverkas återstår att se [58]. I en paneldebatt om NLL 2019 med representanter från bl.a. Läkarförbundet och Sveriges Apoteksförening framkom t.ex. behovet av nya kommunikationskanaler mellan farmaceuter och läkare [59].

IPK/IPL/IPE

Interprofessionellt lärande, IPL är som namnet tyder den kunskapsinhämtning som sker när två eller fler yrken interagerar i syfte att lära sig av, med och om varandra.

Inlärningen kan ske omedvetet eller under utbildning, både på arbetsplats och universitet [60]. Den undervisningsform som möjliggör interprofessionellt lärande kallas för

interprofessionell utbildning (eng. interprofessional education, IPE). IPE ges generellt där studenterna i deras framtida yrken kommer att ingå i arbetslag, där hälso- och sjukvård är vanligt förekommande exempel [61]. Inom interprofessionell utbildning är det viktigt att studenterna övar på att föra en god kommunikation [62]. Den

kommunikation som då sker professioner emellan kallas för interprofessionell

kommunikation, IPK [63]. För att studenterna ska kunna utveckla denna viktiga färdighet krävs det en god samverkan och kunskapsdelning i relativt tidigt skede [64]. Under IPE lär sig studenterna även om de kompetenskrav och ansvar som respektive yrke för med sig. Detta kan ske genom interaktiva övningar och genom teoretisk undervisning. IPE inom hälso- och sjukvård kan t.ex. innebära att studenter inom sjuksköterskeprogrammet instruerar fysioterapeutstudenter om rätt hygienrutiner vilket är fallet på Göteborgs universitet [65]. Syftet med sådana samarbeten är att stärka och utnyttja vårdpersonalens kunskaper på bästa möjliga sätt. När olika professioner samlas under ett tak kan alla berika arbetsplatsen med sina kunskaper. Dessa kunskaper kan genom en

interprofessionell samverkan bilda en synergisk effekt som i vården manifesterar sig i ökad patientsäkerhet, högre kostnadseffektivitet och en mer tillfredsställande arbetsmiljö [66-68].

5

Kommunikationsträning inom farmaciutbildningar

Arbetsmarknaden för farmaceuter har breddat sig på sistone med allt fler intåg till sjukvård och äldreboenden [69-71]. “Kunskap är makt” är en vanligt förekommande metafor; men all makt i världen är värdelös om den inte nyttjas, likaså gäller för kunskaper. Farmaceuter är idag samhällets läkemedelsexperter och innehar stora

kunskaper om läkemedelsanvändning men om inte kunskapen används är den av noll och intet värde [72, 73]. Att bidra till en hållbar och sund läkemedelsanvändning i samhället hör till apotekens uppgifter i Sverige [74, 21]. Detta innebär att information om hållbar användning av läkemedel måste förmedlas vidare till såväl patienter som övriga

vårdgivare, endast då kan apoteken uppfylla denna uppgift. Kommunikation hos

farmaceuter är därför en förmåga som värderas högt i yrkeslivet och av den anledningen har universitet i bl.a. Sverige försökt integrera kommunikationsträning alltmer i de farmaceutiska utbildningarna, men inte utan svårigheter [75, 76]. I en studie från Svensberg et al. från 2017 undersökte författarna bl.a. kursansvarigas syn på

kommunikationsövningar som de lärde ut med syftet att värdera farmaciutbildningarnas kommunikationsträning. I studien, som inkluderade flera farmaciutbildningar i Norden, visade författarna att utbildningstiden varierade mellan universiteten, från 6 till 92 timmar. Därutöver konstaterade man att utrymmet för att utveckla

kommunikationsträningen var stort. Bland förslagen som belystes för att förbättra kvalitén på kommunikationsträningen var övningar relativt tidigt i programmet, en mer evidensbaserad kommunikationsträning samt att studenterna stöttas i sin

kommunikationsutbildning i ett tidigt skede [77]. Att få stöd och återkoppling i kommunikationsträning är viktigt för att förbättra studenternas förmåga att

kommunicera. Detta visade en komparativ studie av Svensberg et al. som publicerades 2018. En av studiens syfte var att undersöka nordiska farmaceutstudenters syn på kommunikationsträning med fokus på farmaceut-patient kommunikationen. Av 370 studenter ansåg 41 % att deras kommunikationsförmåga förbättrades avsevärt av återkoppling given under utbildningen. Författarna drog också paralleller mellan studenternas syn på sin kommunikationsutbildning och variation i

kommunikationsdelen. Författarna menar att fler övningar och moment i form av rollspel kan leda till en mer positiv inställning hos studenterna gentemot sin

kommunikationsträning. Denna koppling sågs också vid variation på utbildningsplanen; ju mer enhetlig läroplan desto sämre uppfattning hos studenterna på

kommunikationsmomenten [78].

Praktik inom farmaciutbildningar

VFU står för verksamhetsförlagd utbildning och kan definieras som en

undervisningsmodell med syftet att sammansluta en teoretisk och en praktisk utbildning där den senare är direkt kopplat till yrkeslivet [79]. Denna utbildningstyp finns kopplat till flertalet utbildningar i Sverige bl.a. farmaciprogrammen (apotekar- och

receptarieprogrammen samt masterprogrammet i farmaci). För den praktiska hanteringen av VFU inom farmaciprogrammen förekommer ett nationellt samarbete mellan de lärosäten som utbildar farmaceuter [80]. De universitet med tillstånd att utfärda receptarie- och apotekarexamen är obundna myndigheter med rätt att själva bestämma utbildningarnas upplägg; av den anledningen skiljer sig innehållet i VFU mellan lärosätena [81]. Överlag gäller dock samma princip med VFU – studenter ska genom handledd praktik på apotek omsätta sina teoretiska kunskaper i praktiken [82]. God och professionell kommunikation mellan farmaceuter och övriga hälso- och

sjukvårdspersonal är en färdighet som studenter förväntas kunna för att bli godkända i de kurser som utgör VFU: inom receptarieutbildningen rör det sig om kursen Tillämpad apoteksfarmaci, TAF. De lärosäten som ger ut receptarieutbildningen dvs. Umeå universitet, Uppsala universitet, Göteborgs universitet och Linnéuniversitetet har tillsammans gett ut TAF-handboken som bl.a. informerar studenter och handledare om de förväntade studieresultaten inom kursen. Enligt TAF-handboken ska studenten efter genomgången kurs, som görs på sjätte termin, bl.a. kunna “kommunicera med kunder och vårdpersonal om läkemedelsrelaterade frågor…”. I handboken förekommer inte

6

någon information om hur studenten förväntas uppnå detta. Hur studenterna lär sig att kommunicera med vårdpersonal är alltså inget som är reglerat i kursen [82].

För att uppnå de tänkta studiekraven ska studenten tillsammans med handledaren forma en individuell studieplan som ska reflektera de förväntade studiemålen uppsatta av lärosätet. Handledaren, som är en legitimerad farmaceut, ska därefter ge eleven

återkoppling om dennes framsteg. Med andra ord ska eleven få de förutsättningar för att under avsedd utbildningstid kunna uppnå universitetens krav för godkänt betyg.

Handledaren är även ansvarig att förse kursansvarig med en bedömning om elevens prestationer. Detta utförs efter halva kurstiden samt vid kursslut. Övriga uppgifter som ska utföras av handledaren är introduktion till arbetsplatsen, ge praktisk information om apotekets verksamhet såsom rutiner och ordningsregler samt anordna ett möte mellan eleven och apotekschefen [82].

Vad gäller apotekarprogrammens verksamhetsförlagda utbildning förekommer ingen gemensam handbok. Här skiljer sig praktikens fördelning universitet emellan. I Uppsalas respektive Göteborgs universitet genomför studenter VFU under 6 veckor under termin 5 och resterande 20 veckor under termin 10. Studenter som läser på Umeå universitet genomför 9 veckors praktik under termin 6 (samtidigt som receptariestudenter) och 16 veckor under termin 10. Vid Umeå universitet får studenter således möjlighet att ta ut en receptarielegitimation när 3 av 5 år är slutförda [83-85].

Syfte

Syftet med arbetet är att öka förståelsen av den interprofessionella utbildningen som ges till studenter under VFU med fokus på kommunikation runt krisinformation kring läkemedel. Frågeställningar och kriterier som kommer beröras är:

• Hur lär sig studenter om interprofessionell kommunikation, IPK?

o I utbildningen på universitetet?

o Inom verksamhetsförlagda utbildningen, VFU? • Vad lär de sig om IPK?

• Vilka professioner inom hälso- och sjukvård kommunicerar de med?

• Skiljer det sig beroende på vilken termin som studenterna gör praktik på (termin 6 och 10)?

• Skiljer det sig beroende på var studenterna är placerade med avseende på handledarens och apotekets bakgrund?

o Handledarens bakgrundsvariabler

o Apotekets bakgrundsvariabler

Metod

Undersökningen var upplagd som en kvantitativ tvärsnittsstudie där datainsamlingen skedde i form av en enkätundersökning.

Med utgångspunkt i studiens frågeställningar fanns det två relevanta

datainsamlingsmetoder: intervjuer eller enkäter. Vid studiens utförande var covid-19-pandemin fortfarande aktiv. Coronavirusets hastiga utbredning tvingade till samhälleliga åtgärder som bl.a. social distansering och restriktioner i den fria rörligheten. Till följd därav kunde intervjuer, som innebär direktkontakt med studiepopulationen, inte utföras utan risk för att bidra till den allmänna smittspridningen. Efter noggrant etiskt

övervägande uteslöts därför intervju som tänkbar metod och valet föll på en enkätundersökning.

I en artikel publicerat 2008 i tidskriften American Journal of Pharmaceutical Education redogörs analyser av de förväntade svarsfrekvensen av bl.a. webbenkäter. Enkäter som skickas elektroniskt har sjunkit i förväntad svarsfrekvens och ligger nere på 25-30 % [86].

7

Studiepopulation

Frågeformuläret skickades elektroniskt till studenter som genomförde sin

verksamhetsförlagda utbildning inom farmaciprogrammen under vårterminen 2020. Ingen geografisk begränsning gjordes utan hela riket inkluderades. Studien innefattade dessutom både studenter som var ute på sin VFU på termin 6 och de som hade den på termin 10.

En direkt konsekvens av metodikvalet var att studiepopulationen utökades till att inkludera hela totalpopulationen vilken landade på totalt 311 personer av vilken 125 var receptariestudenter, 135 apotekar/masterstudenter samt 51 studenter som läser

kompletteringsutbildning för apotekare med examen utanför EU/EES-området.

Enkätens innehåll

Webbenkäten, som bestod av 45 frågor, var uppdelad i två huvuddelar där

bakgrundsfrågor utgjorde den första delen följt av fördjupade frågor. Enkäten bestod av totalt 18 bakgrundsfrågor, 10 om den svarande, 5 om apoteket samt 3 bakgrundsfrågor om handledaren. Den andra delen av enkäten som innehöll fördjupade frågor

formulerades med stöd i litteraturen om interprofessionellt lärande och interprofessionell kommunikation samt informationsinhämtning [12, 82, 87-91]. Källor söktes efter i

kurslitteratur, databaserna Google Scholar, PubMed samt vanliga Google-sökningar. Sökorden för sökningar till introduktion och teori, som baserades på arbetets

frågeställningar, var: “interprofessional communication crisis”, “interprofessional communication pharmacy crisis management”, “interprofessional communication community pharmacists” och “interprofessional communication pharmacy”. Dessa referenser hade även en påtaglig effekt för inspirationen till frågornas utformning. De teoretiska kunskaperna om enkätmetodik tillhandahölls från Ejlertsson G. Enkäten i praktiken 2019 och SCB [92, 93]. Frågekonstruktion utfördes från grunden och inga frågor har således importerats från tidigare enkäter. Av den orsaken är frågorna i enkäten inte kvalitetstestade eller validerade i förhand.

Enkätdesign och genomförande

Enkäten skickades som en länk i följebrevet till studenterna (länken förekom även i påminnelserna). Via länken omdirigerades respondenterna direkt till formuläret och på så sätt krävdes det ingen inloggning. Distributionen skedde elektroniskt via universitetets e-post. Följebrevet skickades måndagen den 20 april följt av två påminnelseutskick på onsdag och fredag samma vecka. På grund av låg svarsfrekvens skickades ytterligare en påminnelse måndagen den 27 april. I den tredje påminnelsen tillkom information om förlängning av svarsperioden till 30 april från tidigare deadline på 27 april.

En enkel sökning på enkäthanteringsprogram gav SurveyMonkey och Google Formulär som toppresultat. Ingen vidare sökning gjordes eftersom två alternativ tycktes räcka. Formulärprogrammet som nyttjades var Google Formulär huvudsakligen på grund av dess användarvänlighet och kostnadsfrihet. Här fanns dessutom erfarenhet från tidigare projekt. Programmet SurveyMonkey hade utöver ett ganska användarvänligt upplägg även mycket fler funktioner för layout och utformning. Dock krävde programmet en hög medlemsavgift vid enkäter som löpte över 10 frågor och varken kapital eller utrymme för finansiellt stöd fanns.

Pilotstudie

Frågorna i formuläret testades först på två familjemedlemmar som samtidigt korrekturläste innehållet i enkäten. Återkoppling togs emot och små förändringar i språket gjordes. Feedbacken innehöll också förslag på ändringar i innehållet men dessa implementerades inte eftersom enkäten var anpassad till en specifik målgrupp. Efter detta utfördes en pilotstudie på studiekamrater som nyligen slutfört sin VFU. Sex

personer valdes ut i ett bekvämlighetsurval. Tre besvarade enkäten i sin helhet, en person besvarade enkäten men upplevde tekniskt problem när denne skulle skicka och övriga två

8

missade att besvara enkäten eftersom tidsfristen på 24 timmar löpte ut. Svaren

analyserades och utifrån pilotstudien ändrades formuleringar på några enstaka frågor.

Följebrev

I enlighet med god vetenskaplig praxis skickades enkäten med ett följebrev (se bilaga 1). Här informerades deltagarna om arbetets natur med syftet tydligt utskrivet. En kort introduktion om författaren skrevs i det första stycket. Medverkan i studien var frivilligt vilket meddelades till respondenterna i brevet samt i de påföljande påminnelsebreven (se bilaga 2, 3 och 4). Sedermera informerades studenterna om att hanteringsgraden av deras respons var av konfidentiell natur, samt att kontroll av personliga uppgifter skulle ske med avidentifiering i avsikt. Termerna “konfidentiellt” och “avidentifieras” var fetstilade för att ytterligare betona vikten av dess innebörd. Därutöver klargjordes för deltagarna om möjlighet att ta del av resultaten vid slutförandet av arbetet. Samtliga brev avslutades med kontaktuppgifter till student och handledare.

Påminnelsebrev

Påminnelsebreven (bilaga 2, 3 och 4) var nästan identiska med varandra. Däremot gjordes ett par förändringar från följebrevet. Påminnelsebrev tenderar att vara kortare än följebrev och av den anledningen togs introduktionen bort. Även information om

slutförda arbetets åtkomlighet i DiVA togs bort. Dessa ansågs vara av lägre betydelse jämfört med övrig text. I det första påminnelsebrevet skrevs, i positiv formulering, den förmodade skälen till att respondenten inte svarade – glömska.

Resultatanalys

Kalkylprogrammet Microsoft Excel användes för att utföra statistiska analyser. En del av respondenternas svar indelades i två grupper, termin 10 och 6, varvid tvåsidigt t-test (två sampel antar olika varianser) användes för att jämföra om skillnad existerar de två grupperna emellan samt om skillnaden var statistiskt signifikant. För andra frågor utfördes Chi-två-test för att konstatera om det fanns några statistiskt signifikanta skillnader mellan de erhållna och de förväntade resultaten. För samtliga analyser sattes signifikansnivån på 0,05. En rad frågor vars svarsalternativ var textade kodades om till siffror för att möjliggöra statistiska analyser.

Resultat

Studiepopulation

Enkäten skickades ut till 311 studenter som gjorde sin VFU under VT20. Detta resulterade i 58 svar vilket ger en svarsfrekvens på 18,6 %.

De svarande är fördelade över alla universitet och utbildningar och på båda praktikperioder. Av alla respondenter läste 63,8 % på termin 10. En övervägande

majoritet (84,5 %) var kvinnor och utgjorde samtliga som läste på termin 6. Nio studenter läste kompletteringsutbildningen för utländska farmaceuter. Även respondenternas VFU-apotek är fördelade över alla kedjor av vilket Apotek Hjärtat intar första plats tätt följt av Apoteket AB. Handledarna till dessa studenter har arbetat i genomsnitt i ca. 14 år med ca. 4 års erfarenhet i handledning av studenter. (Se tabell 1)

9

Tabell 1. Bakgrundsdata från respondenter uppdelad efter termin de har VFU.

Bakgrundsinformation Termin 10 Termin 6 Totalt

1. Totalt antal 37 (63,8%) 21 (36,2%) 58 2. Kön - andel kvinnor 28 (75,7%) 21 (100%) 49 (84,5%) 3. Studenters medelålder (år) 30,2 27,3 29,1 4. Program: Apotekarprogrammet 24 (64,9%) 3 (14,3%) 27 (46,6%) Kompletteringsutbildning för utländska farmaceuter 9 (24,3%) 0 9 (15,5%) Masterprogrammet i farmaci 4 (10,8%) 0 4 (6,90%) Receptarieprogrammet 0 18 (85,7%) 18 (31,0%) 5. Universitet: Göteborgs universitet 14 (37,8%) 4 (19,0%) 18 (31,0%) Linnéuniversitetet 0 6 (28,6%) 6 (10,3%) Umeå universitet 5 (13,5%) 6 (28,6%) 11 (19,0%) Uppsala universitet 18 (48,6%) 5 (23,8%) 23 (39,7%) 6. Apotekskedja: Apotek Hjärtat 13 (35,1%) 7 (33,3%) 20 (34,5%) Apoteket AB 11 (29,7%) 6 (28,6%) 17 (29,3%) Apoteksgruppen 2 (5,4%) 2 (9,5%) 4 (6,9%) Kronans Apotek 9 (24,3%) 5 (23,8%) 14 (24,1%) Lloyds Apotek 2 (5,4%) 1 (4,8%) 3 (5,2%)

7. Medelantal legitimerade farmaceuter på varje

apotek (n=57) 5,1 6,8 5,7

8. Medelantal som arbetar på apotek (n=57) 8,6 10,3 9,2

9. Medelantal receptrader (n=47) 159,3 132,5 149,0

10. Handledares utbildning - andel apotekare 19 (51,4%) 8 (38,1%) 27 (46,6%)

11. Handledares yrkeserfarenhet - medel år

(n=53) 14,7 11,9 13,6

12. Handledares handledningserfarenhet -

medelår (n=50) 4,7 3,1 4,0

Teoretisk kunskap om IPK/IPL

I frågan om respondenterna läst om IPK tidigare i farmaciutbildningen var det ett fåtal (n=9, 15,5 %) som svarade Ja (se tabell 2). I fritextfrågan som var kopplad till detta angav två studenter på Linnéuniversitetet att de hade läst om interprofessionell kommunikation vid kursen läkemedelsrådgivning med kommunikationsvetenskap. Tre studenter hade

10

deltagit i en kurs vars upplägg gav upphov till interprofessionellt lärande. Inom ramen för kursen skulle studenterna genomföra ett grupparbete via samverkan med andra hälso- och sjukvårdsstudenter från bl.a. läkar-, sjuksköterske- respektive

fysioterapeutprogrammen. Ytterligare en student uppger att IPE förekom på utbildningen där de hade seminarium med läkarstudenter om antibiotika. En annan skriver att

dietister undervisade farmaceutstudenterna om IBS (irritable bowel syndrome) med fokus på kostbehandling.

I enkätundersökningen förekom också en fråga om respondenterna läst om IPK under VFU-kursen. Här var det endast 2 studenter (3,6 %) som svarade Ja (se tabell 2). I fritext nämner en student apotekets intranät som källa till dennes kunskapsinhämtning.

Tabell 2. Studenternas teorier om IPK/IPL - analys med Chi-två-test.

Termin

10 Termin 6 Totalsumma p-värde

1. Har läst om IPK/IPL i utbildningen -

andel Ja 7 (18,9%) 2 (9,5%) 9 (15,5%) p=0,34

2. Har läst IPK/IPL i VFU kurs (n=56) 1 (2,9%) 1 (4,8%) 2 (3,6%) p=0,71

Studenternas praktiska erfarenheter av IPK/IPL

Ett fåtal handledare uppger, enligt studenterna, att det har blivit svårare att lära ut IPK på grund av en alltmer ansträngd sjukvård vilket har resulterat i stressad vårdpersonal och tidsbrist på apoteket. Flera studenter skriver att de lär sig att kommunicera med övriga vårdpersonal genom praktiska övningar bl.a. genom att själva ringa läkare vid

funderingar på recept eller genom att ta emot telefonrecept. En majoritet av

respondenterna som besvarade frågan om handledarens utlärningsmetoder skriver dock att de lär sig om IPK enbart teoretiskt utan omsättning i praktiken.

Den egna förmågan att föra interprofessionell kommunikation bedömer studenterna till övervägande del positivt. Vid jämförelse mellan respondenter på termin 10 och termin 6 påvisas en signifikant skillnad (p=0,02) där studenterna som läser på termin 10 värderar sin egen kommunikationsförmåga högre än vad termin 6-studenter värderar sin. (Se tabell 3)

11

Tabell 3. Studenternas praktiska erfarenheter av IPK/IPL räknat på medelvärde av Likertskala (rad A-E har skalan 1 till 6 där 1 är inte alls och 6 är väldigt mycket/mycket väl; rad F har skalan 1-5 där 1 är väldigt dåligt och 5 är mycket bra och rad G har skalan 1-5 där 1 är instämmer inte och 5 är instämmer helt) - analys med tvåsidigt t-test.

Termin

10 Termin 6 p-värde

A. Har diskuterat med handledare om IPK/IPL (n=55) 1,31 1,45 p=0,55

B. Har diskuterat med handledaren om kommunikation med

andra sjukvårdsprofessioner under min VFU (n=57) 2,86 3,05 p=0,68

C. Uppfattar att handledaren vet vad IPL/IPK är (n=51) 2,55 3,25 p=0,13

D. Uppfattar att handledaren tycker att det är viktigt att ge regelbunden återkoppling om kommunikationsförmåga med andra professioner (n=54)

2,91 3,57 p=0,12

E. Har praktiskt lärt mig att kommunicera med

sjukvårdsprofessioner under VFU (n=56) 2,97 2,70 p=0,47 F. Egen bedömning av förmågan att kommunicera med

sjukvårdsprofessioner (n=57) 3,86 3,24 p=0,02 G. Handledaren ger regelbunden återkoppling om

kommunikationsförmågan med andra sjukvårdsprofessioner (n=56)

2,11 2,25 p=0,66

Studenterna uppfattar att apoteken har mest kontakt med läkare (n=55) och veterinärer (n=43) (se tabell 4). Däremot är sjuksköterskor, efter läkare, den yrkesgrupp som studenterna haft mest direktkontakt med (48 %) under sin VFU (se tabell 5).

Tabell 4: Yrkeskategorier som studenter uppfattar att apoteket har kontakt med (n=57).

Yrkeskategorier Andel som svarat Andel av n

Läkare 55 96%

Veterinär 43 75%

Sjuksköterska 38 67%

Tandläkare 35 61%

Vårdhemsbiträden 2 4%

Undersköterska inom hemsjukvård 2 4% Vårdare inom äldreomsorg 1 2%

12

Tabell 5: Yrkeskategorier som studenter haft direkt kontakt med under VFU (n=50).

Yrkeskategorier Andel som svarat Andel av n

Läkare 40 80% Sjuksköterska 24 48% Veterinär 14 28% Tandläkare 6 12% Skötare 1 2% Undersköterska 1 2% Ingen 6 12%

Interprofessionell kommunikation under covid-19-pandemin

Med sina 89 % utgör Folkhälsomyndigheten den dominerande källan för studenterna vid information relaterad till covid-19. Även apotekens intranät används flitigt av

studenterna med 36 som uppger att de använder dem som källa. Universiteten och radio används i ringaste utsträckning vid informationsinhämtning om covid-19 med endast en student vardera som uppgav dessa som källor. (Se tabell 6)

Tabell 6: Studenters informationskällor för covid-19 (n=53).

Informationskälla Antal som svarat Andel av n

Folkhälsomyndigheten 47 89%

Apotekens intranät 36 68%

TV 23 43%

1177 - Sjukvårdsrådgivning 22 42%

Svenska myndighetssidor på sociala medier 18 34% Dagstidningar i pappersformat/online 17 32% Utländska myndighetssidor på sociala medier 11 21%

Krisinformation.se 8 15%

Övriga källor på sociala medier 8 15%

Regionens hemsida 7 13% Kvällstidningar i pappersformat/online 7 13% Kommunens hemsida 5 9% FASS 2 4% Radio 1 2% Universiteten 1 2%

Flera studenter tycker att deras förmåga att lära sig att kommunicera med andra

13

orsakerna förefinnes minskad förskrivarkontakt från apotekens håll på grund av oro att sjukvården belastas ytterligare. Svårare att praktiskt öva kommunikation har, enligt studenterna, även föranletts av ett minskat kundflöde på grund av coronaviruspandemin. Funderingar och oklarheter som rör receptförskrivning respektive dosering är de

kommunikationsämnen som, med sina 91 % respektive 75 %, observeras mest av respondenterna vid kommunikation från apotek till sjukvård. Vid den andra riktningen dvs. sjukvård-apotek är det fortfarande frågor vid recept som antar första plats men frågor kring läkemedelstillgången på apotek, vilket rapporteras av 17 studenter, intar andra plats som mest observerade kommunikationsämne. (Se tabell 7)

Tabell 7: Kommunikationsämnen från apotek till sjukvård (n1=53) respektive sjukvård till apotek (n2=47) som observerats av studenterna. Endast fyra största redovisas.

Kommunikationsämne Antal Andel

av n1

Kommunikationsämne Antal Andel

av n2

Oklarheter vid

förskrivning på recept 48 91% Frågor vid förskrivning på recept 21 45% Oklarheter vid

förskrivning via dos 40 75% Läkemedelstillgång på ditt apotek 17 36% Hantering av

licensförskrivning 17 32% Frågor vid förskrivning via dos 13 28% Restnoteringar 16 30% Patienters

läkemedelsulämnande/ombud

10 21%

De kommunikationsämnen som studenterna tyckte var viktigast från apotek till sjukvård och vice versa tycks inte ha förändrats på grund av coronapandemin. Frågor som

uppkommer vid recept anses vara det viktigaste kommunikationsämnet för både apotek och sjukvården enligt studenterna (58 % respektive 41,3 %) (se tabell 8). Huruvida uppfattning om viktigaste ämnet har ändrats på grund av coronaviruspandemin svarade studenterna överlag Nej eller Vet inte, för båda kommunikationsriktningar. Av de som svarat att covid-19-pandemin förändrat synen på det kommunikationsämne som anses mest essentiellt, nämner de bl.a. brist på läkemedel som lett till att kommunikationen från sjukvård till apoteket ökat kring läkemedelstillgång. Ett annat exempel som tas upp är ett ökat tryck på sjukhusen vilket lett till att frågor vid förskrivning på recept blivit mindre viktigt. En student skriver också att den upplever att rådgivning till sjukhusen kring dosering har ökat på grund av det ökade trycket i sjukhusen.

Tabell 8: Viktigaste kommunikationsämne från apotek till sjukvård (n1=52) respektive sjukvård till apotek (n2=52) enligt studenterna. Endast fyra största redovisas.

Kommunikationsämne Antal Andel

av n1

Kommunikationsämne Antal Andel

av n2

Oklarheter vid förskrivning på recept

30 58% Frågor vid förskrivning på recept

19 41,3% Oklarheter vid förskrivning

via dos 14 27% Läkemedelstillgång på ditt apotek 8 17,4% Läkemedelsrådgivning/

Rekommendationer/ farmakoterapi

2 3,8% Restnoteringar 4 8,7%

Restnoteringar 2 3,8% Frågor vid förskrivning via

14

Diskussion

Metoddiskussion

Frågeställningar till studien gav upphov till två relevanta undersökningsmetoder: intervju eller enkät. Vid arbetets början riktades tankarna mot att fysiskt intervjua studenterna på deras praktikplats vilket för med sig en rad fördelar. Genom att genomföra en intervju kan bl.a. antalet frågor minskas och följdfrågor som uppkommer spontant vid samtalet kan användas för en fördjupning. För att ställa spontana följdfrågor krävs dock att intervjuns upplägg är semistrukturerat dvs. att det förekommer en kombination av planerade och rörliga frågor till skillnad från en helstrukturerad intervju där enbart planerade frågor ställs; detta kan jämföras med en verbal enkätundersökning [94]. Eftersom frågeställningarna var en aning invecklade skulle dessa med fördel kunnat besvaras via personlig intervju eftersom metoden tillåter ställande av komplicerade frågor till skillnad från enkätundersökningar [92].

En nackdel med personliga intervjuer är att följdfrågorna ger svårigheter vid

datajämförelse eftersom dessa frågeställningar tenderar att vara spontana och därmed samtalsanpassade. Strukturerade intervjuer kringgår detta men likt enkätundersökning minskar fördjupningsmöjligheterna jämfört med ett semistrukturerat format. En

ytterligare nackdel är den svarsförvrängning som kan uppstå när respondenten låter sitt svar påverkas av intervjuarens inställning och sätt att framföra frågeställningar [94]. Denna välbeforskade bias går under namnet intervjuareffekt och är särskilt vanligt med oerfarna intervjuare [92].

Det problem som föranledde att intervju eliminerades som möjligt val var faktum att personlig intervju innebar direktkontakt med studenterna. Detta strider mot

Folkhälsomyndighetens rekommendationer om social distansering, vilket tillkom som en del i en större nationell insats för att minska smittspridningen av SARS-CoV-2 [95]. Att genomföra intervju via telefon var inte heller möjligt eftersom ingen tillgång fanns till studenternas telefonnummer. Examensarbetets utförandeform blev därför insamling av data via enkät. Även dessa förekommer i olika former varav enbart postenkät och webbenkät var lämpliga. Att utforma studien som en elektronisk enkätundersökning innehar både fördelar och nackdelar. Den i särdeles största fördelen är att den är väldigt praktisk. Man kan t.ex. enkelt distribuera enkäten genom e-post utan några större svårigheter. Webbenkäter är dessutom både mindre tidskrävande och billigare än postenkät där pengar annars skulle gå till porto, papper, kuvert m.m. Webbenkät har också fördelen att intervjuareffekten elimineras i och med att direktkontakt undviks men detta innebär också att studenterna inte har möjlighet att ställa kompletterande frågor om någon frågeställning är svårbegriplig vilket ökar risken för interna bortfall där studenterna hoppar över frågor som är svårförståeliga.

En stor risk med elektronisk distribution är att många idag får massvis med oönskade mejl vilket gör att enkäten riskerar att drunkna i en hög med irrelevanta meddelanden utan att åtnjuta någon uppmärksamhet från respondenten. Många e-posttjänster tillhandahåller även filter för att blockera dessa umbärliga mejl vilka hamnar i mappen skräppost. Huruvida enkäten hamnat i sådan mapp går inte att utesluta vilket kan ha lett till ett betydande bortfall. För att försöka minska risken skickades enkäten via Umeå universitets e-posttjänst som brukar penetrera de s.k. spamfiltren. Det är även rimligt att anta att respondenterna läser mejl i större skala om avsändaren har en universitetsdomän (se bilaga 1) eftersom undersökningspopulationen utgörs av studenter.

För att ytterligare öka svarsfrekvensen informerades respondenterna om enkäten via sociala medier (studentgrupper på Facebook). I inlägget kompletterades

kontaktuppgifterna som fanns på följebrevet med mobilnummer för att utöka

kommunikationskanalerna mellan studenterna och författaren. Dock är det inte säkert att alla har tillgång till dessa grupper. Respondenterna som studerar på Umeå universitet

15

fick även av handledaren motta information om enkäten. Det är viktigt att studenterna informeras på förhand särskilt vid webbenkät för att även om mejlet uppmärksammas och läses finns risk att de inte klickar på den för övrigt okända länken, p.g.a. de ökade bedrägeriförsöken i samhället [96].

Enkätprogrammet som användes i studien, Google Formulär, erbjuds kostnadsfritt och har ett inbyggt statistikprogram vilket gör det lätt att sammanställa dataresultaten för vidare bearbetning och analys. Funktionerna var dessvärre för begränsade vilket ledde till att flera hinder uppstod vid frågekonstruktionen. Exempelvis fanns ingen möjlighet att kollapsa frågor dvs. kombinera huvudfråga med följdfråga, vilket motiverade en ökning av antalet frågor där en fråga istället fick bli två. Även SurveyMonkey har möjlighet till snabb databearbetning via statistikprogram. SurveyMonkeys största fördel var att funktionerna var fler i antal och var mer utvecklade jämfört med Googles produkt. Enkätens layout kunde därför blivit mer prydlig om SurveyMonkey använts. Kostnaden var egentligen den enda faktorn – den viktigaste faktorn – som fungerade till

SurveyMonkeys disfavör. Hade studien varit mer omfattande (vad gäller tid och kursplan) hade kanske SurveyMonkey valts istället. I liknande studier i framtiden behöver

metodvalet dessutom inte begränsas till enbart enkät. Att kombinera både intervju och enkät, eller blanda elektronisk och postenkät ger generellt högre svarsfrekvens än enbart användning av en enkätform [86]. Exempelvis kan respondenterna få webbenkät med möjlighet att skriva ut och skicka med posten alternativ kan vissa få webbenkät medan andra intervjuas.

Bortfall

Det finns många studier gjorda som pekar mot allt sjunkande svarsfrekvenser för samtliga undersökningsmetoder [86, 97]. För webbenkät kan dalande siffror observeras sedan 20 år tillbaka [98]. Tyvärr utgör denna studie inte något undantag, av 311 studenter svarade enbart 58. Med en svarsfrekvens på ca. 19 % drabbas studien således av en

bortfallsbias på 81 %. Det finns en rad faktorer som kan ha bidragit till det höga bortfallet av vilka vissa har nämnts tidigare i texten. En faktor som möjligtvis kan kopplas till valet av formulärverktyg är layouten; Google Formulär har väldigt begränsat val av typsnitt, färg och frågedesigner. Layouten är viktig eftersom det kan påverka uppmärksamheten som ges till enkäten [92].

Ytterligare orsak till bortfallen är troligen frågekonstruktionen. Eftersom

frågeställningarna är invecklade har enkätfrågorna blivit både längre och fler. Bägge faktorer gör att studenterna blir trötta och förlorar koncentrationsförmågan vilket kan ha lett till den låga svarsfrekvensen. Om frågorna förkortas både i antal och bredd

uppkommer istället svagheter i innehållet där enkäten inte längre kan besvara

frågeställningarna, och enkäten blir därför innehållsligt bristfälligt. För att satisfiera båda kraven kan istället enkät och intervju kombineras för att behålla kvalitén i innehållet samtidigt som enkätfrågorna kan förkortas. I ett fall kan huvud- och följdfrågan kombineras (se fråga 36 och 37 i bilaga 5) men formulärverktyget saknade sådan funktion. Utöver frågornas bredd tillämpades andra kunskaper om frågekonstruktion bl.a. inkludering av både öppna och slutna frågor samt reducering av svarsalternativen. Svarsalternativen minimerades för att undvika att samlad information möjliggör identifiering av respondenterna, dock var dessa alternativ uttömmande. Dessutom begränsades antalet obligatoriska frågor eftersom för många sådana kan resultera i att folk lämnar enkäten.

Som ordspråket lyder “som man frågar får man svar” är det viktigt att frågorna är korrekt konstruerade och att respondenterna förstår dem. Eftersom frågorna inte är

kvalitetstestade går det inte att garantera att frågorna är konstruerade på ett sätt att de mäter det de avses mäta, dvs. frågornas validitet går inte att säkerställa. En orsak till detta är att liknande enkätfrågor inte återfinns i publicerade studier och jämförelser kan inte göras. En annan nackdel med att inte kunna dra nytta av frågor från andra studier är att det inte finns underlag att väga mot vid analys av resultat. Visserligen kan jämförelser göras med undersökningens pilotstudie men där var respondenterna enbart fem till

16

antalet vilket är en för låg siffra. Den här studien med medföljande enkätfrågor kan därför användas som grund i jämförelser vid liknande framtida studier.

I undersökningspopulationen förekommer 51 studenter som läser

kompletteringsutbildning för apotekare, ett farmaciprogram som riktar sig mot apotekare med utländsk examen. Även om goda kunskaper i svenska i tal och skrift är ett krav i utbildningen går det inte, i denna studie, att säkerställa om denna kursgrupp behärskar det svenska språket [99, 100]. Generellt förekommer alltid risk för missuppfattning vid enkätundersökningar men risken för detta torde vara högre för KU-studenter där språkkunskaperna möjligtvis är lägre.

Glömska kan inte underskattas i bortfallsanalysen. Apotek som arbetsplats går inte att beskriva utan att nämna stress och tidsbrist [101]. Det är därför inte otänkbart att studenterna kan ha glömt bort enkäten. Till råga på allt har covid-19-pandemin satt stor press på en redan ansträngd sjukvård med öppenvårdsapoteken inräknat. Trots att studenterna inte räknas som arbetskraft är deras handledare det. Den stress som

farmaceuterna upplever kan ha spillt över till studenterna. Att praktisera under en sådan period kan därför inte vara lätt. Av den orsaken är det möjligt att studenterna aktivt valt att prioritera bort enkätundersökningen. Dessutom mottogs ett mejl från en respondent i vilket denne förklarar att möjlighet för svar inte fanns på grund av att individen var sjuk (enkäten kräver att studenterna är på plats på apoteket). Det är inte omöjligt att fler bortfall av liknande karaktär förekommer, särskilt med tanke på Folkhälsomyndighetens rekommendationer om att stanna hemma så fort man känner några symptom [95]. Ytterligare förklaring till den låga svarsfrekvensen kan vara avsaknad av inre motivation. Många studenter kommer snart ta examen och studiens syfte, att öka förståelsen av den interprofessionella utbildningen, kan därför kännas oviktig. Studenterna som

inkluderades var också i väldigt olika faser i sin VFU, några hade bara en vecka kvar till examen medan andra var i början eller mitten av sin VFU-kurs. Detta kan påverka svaren då inte alla studenter har praktiserat till den utsträckning att enkätfrågorna går att besvara. Studenter som är i slutet av sin praktik har troligen samlat mer erfarenhet och kunskaper om bl.a. interprofessionell kommunikation men drabbas kanske av tidsbrist på grund av diverse teoretiska uppgifter kopplat till kursplanen.

I alla undersökningar oavsett metod förekommer personer som helt enkelt inte vill medverka i studier. Eftersom studien är anonym kan de som vägrar att delta inte

lokaliseras, och ingen lösning finns att tillämpa. Även om studenterna var identifierbara hade fortsatta försök att få denna bortfallsgrupp att delta varit etiskt tveksamt.

Resultatdiskussion

Studenters lärande av IPK/IPL på universitet

Med en alltmer komplex sjukvård ställs stora krav på effektiv kommunikation mellan professionerna. Kommunikationsförmågan kommer att ytterligare ställas på prov när sjukvården närmar sig apoteken [35]. Interprofessionell samverkan måste ske redan under utbildningen på universitetet vilket några lärosäten i Sverige redan börjat implementera. Undervisningen som ges till studenterna om IPK i de nordiska

universiteten är inte jämlik med avseende på tid, där vissa får 6 timmar och andra upp till 92 timmar [77]. Detta bör korrigeras till den grad att utbildningarna likställs mera, men IPE måste först implementeras ytterligare innan jämlik undervisningstid är aktuellt att diskutera, små steg krävs trots allt. Uppsala universitet ger exempelvis redan kursen Interprofessionellt teamarbete som en obligatorisk kurs inom läkarprogrammet i vilket samarbete och interaktion med hälso- och sjukvårdsstudenter sker. Men

farmaceutstudenterna är inte inkluderade i dessa övningar, en exkludering som bör ses över med tanke på de kliniska farmaceuternas ökade roll inom sjukvården [44, 102-104]. Även i Sahlgrenska Akademin i Göteborg sker aktivt interprofessionellt lärande mellan studenter som läser till sjukvårdsyrken [65]. Sahlgrenska Akademins egen tidning Akademiliv rapporterade år 2015 om introduktionen av apotekarstudenter till IPL. Här saknades däremot receptariestudenter vilket tyder på att det interprofessionella lärandet för farmaceuterna, trots den positiva utvecklingen, riktar in sig enbart på framtida

17

kliniska farmaceuter och inte för de som arbetar på öppenvårdsapoteken [105]. För att studenterna ska förberedas för en apoteksmarknad som rör sig i riktning mot vården måste både apotekar- och receptarieprogrammen förbättra den interprofessionella utbildningen och introducera den i programmen relativt tidigt [106].

I enkäten tillfrågades studenterna om de hade läst om interprofessionell kommunikation tidigare i utbildningen i vilket enbart 9 studenter (15,5 %) svarade ja. Andelen

ja-studenter var fler på termin 10 än termin 6, en skillnad som dock inte är statistiskt signifikant (se tabell 2). De svaga siffrorna kan till viss del bero på den låga

svarsfrekvensen men övriga resultat från enkäten tyder på att studenterna inte har kännedom om begreppen IPK, IPL eller IPE. Två av dem skriver att IPK hade

introducerats för dem i utbildningen, men i följdfrågan om vad de hade läst svarar de kundkommunikation. Att respondenterna tolkar IPK som kundkommunikation är ett återkommande tema i studien och pekar på generell okunskap om interprofessionell kommunikation. Men att veta vad man inte vet är ett steg mot bättre vetande. Det är bekymmersamt att så få studenter läst om interprofessionell kommunikation särskilt med tanke på att apotek har en konstant kommunikation med andra professioner. Av respondenterna har 80 % haft direkt kontakt med läkare och ytterligare 48 %

rapporterar att de haft direkt kontakt med sjuksköterskor (se tabell 5). Historiskt har apotekens uppgift varit tillverkning och distribution av läkemedel till samhället [3]. Kombinerat med faktum att apoteken möter flest människor av alla länkar i vårdkedjan har lett till att kommunikationsträningen under åratal riktat in sig på interpersonlig kommunikation dvs. kommunikation farmaceuter och kunder emellan [75]. Detta är självklart en viktig del i utbildningen, att bidra till en god och säker

läkemedelsanvändning är trots allt en nyckeluppgift för apoteken, men många gånger förekommer oklarheter på recept eller dosering vilket måste kontrolleras med förskrivare innan informationen kan förmedlas till kunden [21]. Detta framkommer även i

enkätundersökningen där kommunikation från apotek till sjukvård om oklarheter vid förskrivning respektive dos observerats av 91 % (n=48) respektive 75 % (n=40) av studenterna. Dessa utgör alltså de två mest observerade kommunikationsämnen från apotek till sjukvård (se tabell 7). Framtiden tyder också på en ökad interprofessionell kommunikation. I en rapport från Läkemedelsverket skrev myndigheten om

strukturerade läkemedelssamtal och dess roll i apoteken. I studien konstaterades att samtalen kan genomföras på öppenvårdsapotek under villkoren att de utförs i nära samarbete med läkare [49-51]. Om en sådan tjänst, där läkare remitterar patienter till apoteken för samtal, skulle realiseras torde kommunikationen mellan läkare och farmaceuter öka. Om apoteksutvecklingen i Sverige, som fortfarande går framåt, följer internationella trender är en ökning av interprofessionell kommunikation en tidsfråga [107, 108]. Farmaciutbildningarna kommer därför vara i behov av modernisering med bl.a. ökad interprofessionell kommunikationsträning i utbildningsprogrammen. Patientsäkerhetslagen definierar apotek som en del av hälso- och sjukvården och

farmaceuterna som vårdgivare [30]. Men om apoteken ska de facto vara en del av hälso- och sjukvården måste integrering av farmaceuterna in i vårdkedjan öka – här har

universiteten en ypperlig möjlighet att påverka. Genom att inkludera farmaceutstudenter (både på apotekar- och receptarieprogrammen) i interprofessionella utbildningar

tillsammans med bl.a. läkar- och sjuksköterskestudenter kan studenterna i ett tidigt skede öva på att kommunicera och samverka mellan varandra. De lär också upptäcka den positiva synergiska effekten som interprofessionellt samarbete inom sjukvården för med sig [109-112]. Respektive yrkesroll inom vården blir även mer befäst när alla vet klart och tydligt vad de kan tillföra och vad som förväntas av varandra i samarbetet vilket är till patienternas och i slutändan samhällets fördel. Den professionella relationen mellan farmaceuter och läkare är en relation som utvecklas långsamt och är starkt beroende av förtroende för varandra [113]. Det är därför rimligt att utvecklingen av denna

yrkesrelation ska ha sin början redan i grundutbildningen. Sambanden mellan bristfällig interprofessionell kommunikation och vårdskador har sedan tidigare påvisats [112, 114, 115]. En allt äldre befolkning innebär ökad användning av läkemedel vilket i sin tur

18

medför en ökad risk för läkemedelsrelaterade problem. Med samhällets

läkemedelsexperter (farmaceuterna) på plats i sjukvården kan sådana problem minska [42, 72]. Men om inte den interprofessionella kommunikationen i sjukvården förbättras kommer hälso- och sjukvårdspersonalens kombinerade kunskaper och erfarenheter inte utnyttjas till fullo. Tillfredsställande utbildning i IPK, kvalitativt och kvantitativt, måste därför ges i god tid innan studenterna når arbetslivet vilket även lyfts fram i studien av Svensberg et al. [77]. Den interprofessionella utbildningen ska ses som ett steg mot en mer produktiv integrering av farmaceuter till vården. Utebliven eller bristfällig IPK kan möjligen stagnera farmaceuternas utveckling. Slutligen riskerar öppenvårdsapoteken att vara en del av hälso- och sjukvård endast i lagens mening. Studenters lärande av IPK/IPL på VFU

Studenterna fick även frågan om någon inlärning av interprofessionell kommunikation ägde rum på praktikplatsen. Andelen ja-svar var alldeles för lågt, endast 2 respondenter av 56 svarande uppgav att de läste om IPK på praktiken. Dessutom är båda svaren troligen resultatet av en missuppfattning. Studenterna utvecklar nämligen sina svar i fritext i vilket den ena skriver att den läst om kundkommunikation på apotekets intranät medan den andra läst om IPK i en kursbok som behandlar empatisk inställning. Svaren indikerar snarare att studenterna råkat på information som rör interpersonell

kommunikation dvs. den kommunikation som sker mellan farmaceut och kund. Det visar ytterligare på okunskap om interprofessionell kommunikation, en kunskapsbrist som även belyses i enkäten. Till frågan om de diskuterat IPK/IPL med handledaren vilket var konstruerat som en Likertskala (1-6) där 1 anger inte alls uppger studenterna

genomsnittligt 1,31 (termin 10) och 1,45 (termin 6) (se fråga 25 i bilaga 5). När

studenterna sedan tillfrågas om de diskuterat IPK/IPL uttryckt som kommunikation med andra sjukvårdsprofessioner ligger de genomsnittliga svaren högre, 2,86 (termin 10) och 3,05 (termin 6). De internationellt vedertagna begreppen IPE, IPL och IPK (IPC på engelska) verkar alltså vara främmande för studenterna [62, 116, 117]. Skillnaderna mellan VFU-terminerna är inte statistiskt signifikanta (se tabell 3).

Studenterna ska, i enlighet med TAF-handboken, “kunna kommunicera med kunder och vårdpersonal om läkemedelsrelaterade frågor…” [82]. Men när frågan om de lärt sig att kommunicera interprofessionellt på praktikplatsen uppkommer, uppger studenterna genomsnittligen 2,97 (termin 10) respektive 2,70 av 6 (termin 6). Ingen statistiskt säkerställd skillnad mellan termin 10- och termin 6-studenter föreligger (se tabell 3). Även denna fråga var utformad som en Likertskala med 1 som lägsta svar (se fråga 33 i bilaga 5).

Trots den bristande IPK-utbildningen på praktiken betygsätter studenterna sin egen interprofessionella kommunikationsförmåga relativt högt. Studenter som läser på termin 10 bedömer sin kommunikationsförmåga positivt i högre utsträckning än de som läser på termin 6. Termin 10-studenter anger i genomsnitt betyget 3,86 av 5 och respondenterna på termin 6 anger 3,24 av 5, en skillnad som är statistiskt signifikant (p<0,05) (se fråga 34 i bilaga 5; se tabell 3). Skillnaden har en ton av rimlighet eftersom termin 10-studenter är inne på sitt femte år i utbildningen och bör ha ackumulerat mer kunskaper än

studenterna på termin 6. Numera har t.ex. samtliga apotekarprogram två praktikperioder vilket innebär fler möjligheter till praktisk personlig utveckling. Däremot talar resultaten mot den s.k. Dunning-Kruger effekten som, simplifierat, innebär att personer med större kunskapsbrist tenderar att överskatta sina kunskaper [118]. Det finns även forskning som behandlar Dunning-Kruger effekten som uppstår hos farmaceutstudenter i vilket de överskattar bl.a. sin kommunikativa förmåga [119]. Skillnaden i resultaten kan även bero på ett systematiskt bortfall på grund av den låga mängden svar som erhållits. Av de svarande är dessutom termin 10-studenter fler i antal (63,8 %, se tabell 1). När allt kommer omkring är Dunning-Kruger effekten ett psykologiskt fenomen och inte en naturlag – argumentet håller inte alltid. Det har t.ex. påvisats att kulturella normer kan påverka Dunning-Kruger effekten och om liknande kulturell påverkan (med Jantelagen i åtanke) förekommit i enkätundersökningen kan inte uteslutas [120, 121]. Resultaten i studien är statistiskt signifikant och trots den låga svarsfrekvensen tolkas detta som att