Examensarbete i pediatrisk omvårdnad Malmö universitet 15 hp Hälsa och samhälle
SKOLSKÖTERSKORS
UPPLEVELSER AV
KOMMUNIKATION MED BARN
OCH VÅRDNADSHAVARE OM
BARNETS ÖVERVIKT ELLER
FETMA
EN INTERVJUSTUDIE
SARA LUNDSTRÖM
FELICIA NORDSTRÖM
SKOLSKÖTERSKORS
UPPLEVELSER AV
KOMMUNIKATION MED BARN
OCH VÅRDNADSHAVARE OM
BARNETS ÖVERVIKT ELLER
FETMA
EN INTERVJUSTUDIE
SARA LUNDSTRÖM
FELICIA NORDSTRÖM
Lundström, S & Nordström, F. Skolsköterskors upplevelse av kommunikation med barn och vårdnadshavare om barnets övervikt eller fetma. En intervjustudie.
Examensarbete i pediatrisk omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet:
Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Barnfetma rapporteras vara ett av de största världsomfattande
folkhälsoproblem som finns i nutid. Skolsköterskan med uppdrag att arbeta hälsofrämjande träffar samtliga elever på en skola med ansvar att sätta in åtgärder till barn med ohälsosam vikt. Tidigare studier påvisar att skolsköterskor anser övervikt och fetma hos barn vara komplext och svårt att arbeta med.
Syfte: Syftet med studien var att belysa skolsköterskors upplevelse av
kommunikation med barn och vårdnadshavare om barnets övervikt eller fetma.
Metod: Kvalitativ metod med semistrukturerade intervjuer användes, elva
skolsköterskor deltog. Materialet analyserade med tematisk innehållsanalys.
Resultat: Resultatet redovisas i fyra kategorier med tillhörande underkategorier.
De fyra kategorierna är: Strategier, Varierande reaktioner, Förhållningssätt och
Flertalet utmaningar. Av resultatet framkom att skolsköterskorna sällan
kommunicerade enskilt med barnen gällande deras övervikt eller fetma, istället påpekades vårdnadshavarnas betydelsefulla roll. Variationer förelåg i hur skolsköterskorna upplevde att barnen och/eller vårdnadshavarna reagerade i samtalen. Emellertid påpekade skolsköterskorna att ämnet avseende övervikt och fetma hos barn var komplext där skolsköterskorna vidtog försiktighet i samtalen.
Slutsats: Studiens resultat lyfter fram skolsköterskornas upplevelser av
kommunikation med barn och vårdnadshavare om barnets övervikt eller fetma. I resultatet skildras strategier i hur samtalen strukturerades men också
förhållningssätt som upplevdes mer eller mindre gynnsamma.
SCHOOL NURSES´ EXPERIENCE
OF COMMUNICATION WITH
CHILDREN AND CAREGIVERS
ABOUT THE CHILD´S
OVERWEIGHT OR OBESITY
AN INTERVIEW STUDY
SARA LUNDSTRÖM
FELICIA NORDSTRÖM
Lundström, S & Nordström, F. School nurses experience of communication with children and caregivers about the child’s overweight or obesity. An interview
study. Degree project in Pediatric Nursing 15 credits. Malmö University: Faculty
of Health and Society, Department of Care Science, 2020.
Background: Child obesity is reported to be one of the largest worldwide public
health problems that exist today. The school nurse with the task of promoting health promotion meets all the students at a school with the responsibility of introducing measures to children with unhealthy weight. Previous studies have shown that school nurses consider overweight and obesity in children to be complex and difficult to work with.
Aim: The aim of this study was to illuminate school nurses experience of
communication with children and caregivers about the child’s overweight or obesity.
Method: Qualitative method with semi-structured interviews was used, eleven
school nurses participated. The material was analyzed using thematic content analysis.
Result: The result is reported in four categories with associated subcategories.
The four categories are: Strategies, Different reactions, Attitudes and Challenges. The results showed that the school nurses rarely communicated individually with the children regarding their overweight or obesity, instead the important role of the guardians was pointed out. There were variations in how the school nurses felt that the children and/or guardians reacted in the conversations. However, the school nurses pointed out that the topic of overweight and obesity in children was complex where the school nurses took precaution in the conversations.
Conclusion: The study results highlight the school nurse's experiences of
communication with children and caregivers about the child’s overweight or obesity. The result describes strategies in how the conversations were structured but also approaches that could be favorable.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND ... 4
Definitioner ... 4
Barn ... 4
Övervikt och fetma ... 4
Övervikt och fetma hos barn ... 4
Orsaker till övervikt och fetma ... 5
Konsekvenser av övervikt och fetma ... 5
Elevhälsan ... 5
Hälsosamtal ... 5
Barns rättigheter i kommunikationen ... 6
Barn och vårdnadshavare ... 6
Kommunikationens utmaningar för skolsköterskan ... 6
Problemformulering ... 7 Syfte ... 7 METOD ... 8 Kontext ... 8 Urval ... 8 Datainsamling ... 8 Dataanalys ... 9 Etiska övervägande ... 9 Förförståelse ... 10 RESULTAT ... 11 Strategier ... 11 Varierande reaktioner ... 14 Förhållningssätt ... 15 Flertalet utmaningar ... 16 DISKUSSION ... 18 Metoddiskussion ... 18 Resultatdiskussion ... 21
KONKLUSION OCH KLINISKA IMPLIKATIONER ... 25
INDIVUDUELLA INSATSER ... 25 REFERENSER ... 26 BILAGA 1 ... 31 BILAGA 2 ... 33 BILAGA 3 ... 34 BILAGA 4 ... 36 BILAGA 5 ... 37 BILAGA 6 ... 38
BAKGRUND
Övervikt och fetma har under de senaste 40 åren ökat nästintill tre gånger så mycket bland världens befolkning (World Health Organization - WHO 2018a). År 2016 redovisades att över 340 miljoner barn mellan åldrarna 5 och 19 år hade övervikt eller fetma, siffror som enligt WHO är alarmerande och beskrivs vara ett av det allvarligaste folkhälsoproblem som finns globalt (a.a.). I Sverige besitter skolsköterskan den unika möjligheten att träffa samtliga elever på en skola med ansvar att identifiera hälsoproblem (skollagen 2010:800 kap 2 § 27) så som övervikt och fetma samt att sätta in rätt åtgärd efter behov (Socialstyrelsen & Skolverket 2016).
Definitioner
Nedan definieras begreppen barn, övervikt och fetma.
Barn
Enligt barnkonventionen artikel 1, avses barn vara individer under 18 år (UNICEF 1989). I den aktuella uppsatsen kommer definitionen barn utgå från ovanstående.
Övervikt och fetma
WHO (2018a) definierar övervikt och fetma som onormal eller överdriven fettansamling vilket kan inverka negativt på hälsan. Begreppen skiljs åt i
betydelse, övervikt bedöms vara en riskfaktor för sjukdom medan fetma bedöms vara en sjukdom (Danielsson 2015; Derwig & Håkansson 2016). För bedömning om en person har hälsosam eller ohälsosam vikt används vanligen
mätinstrumentet Body Mass Index (BMI), vilket ger ett mått på förhållandet mellan längd och vikt. Uträkningen av BMI görs genom att kilogram kroppsvikt divideras med meter kroppslängd i kvadrat (kg/m2). Framräknat resultat ligger därefter till grund för huruvida en individ klassificeras som underviktig, normalviktig, överviktig eller har fetma. BMI-värde ≥ 25 klassificeras som övervikt medan BMI-värde ≥ 30 klassificeras som fetma. Värdena avser vuxna individer oberoende av ålder och kön (WHO 2018a). Hos barn varierar däremot BMI utifrån ålder och kön. För att bedöma om ett barn har övervikt eller fetma används därför iso-BMI. Det är ett konstruerat mått som räknar ut BMI-gränser som motsvarar vuxen-BMI för övervikt/fetma (Cole m.fl. 2000).
Övervikt och fetma hos barn
Övervikt och fetma har tidigare setts som ett problem för höginkomstländer, nu har pendeln vänt och prevalensen ökar även i låg- och medelinkomstländer runt om i världen (WHO 2018a). WHO Childhood Obesity Surveillance Initiatives (COSI) (2018b) kartlägger övervikt och fetma i Europa. Resultaten redogör för en skillnad mellan länder med högst siffror i de Sydeuropeiska nationerna (a.a.). På nationell basis rapporterar Folkhälsomyndigheten (2018), med hämtade uppgifter från WHO COSI (2018b), att närmare en femtedel av svenska skolbarn i åldern sex till nio år hade övervikt eller fetma. Förekomsten av övervikt eller fetma visade sig vara dubbelt så stor hos nioåringarna jämfört med sexåringarna (Folkhälsomyndigheten 2018; WHO COSI 2018b). Av landets tio-åringar bedömdes en femtedel till en fjärdedel vara överviktiga medan tre procent hade utvecklat fetma (Barn Obesitas Registret i Sverige 2019). I Skåne redovisar kunskapscentrum för barnhälsovården (2017) i senaste framtagna årsrapport, att en femtedel av barnen födda 2013 hade övervikt eller fetma vid fyra års ålder.
Lokalt i Malmö ligger prevalensen något under genomsnittet jämfört med Skåne som helhet (Kunskapscentrum för barnhälsovården 2017).
Orsaker till övervikt och fetma
Främsta anledningen till utveckling av fetma beror på en obalans mellan
energiintag och energiåtgång, vilket kan orsakas av för högt intag av ohälsosam mat kombinerat med fysisk inaktivitet (WHO 2018a). Utöver livsstilsfaktorer syftat till kost-och aktivitetsvanor är utveckling av barnfetma också korrelerat till socioekonomiska och sociokulturella faktorer (Hilpert m.fl. 2017; Isma 2016; Papandreou m.fl. 2017). Samband har påvisats mellan övervikt/fetma och barn som har utländsk härkomst (Isma 2016; Papandreou m.fl. 2017) eller om föräldern själv överstiger BMI-gränserna (Moraeus m.fl. 2012). En skyddsfaktor mot
övervikt/fetma är däremot om barnet har högutbildade föräldrar (Bramsved m.fl. 2018). Slutsatsen lyder att övervikt och fetma är ett komplext ämne med orsaker som många gånger är flerdimensionella (Harrison m.fl. 2011).
Konsekvenser av övervikt och fetma
Övervikt och fetma är riskfaktorer för utveckling av kardiovaskulära sjukdomar, diabetes, artros samt olika cancerformer, vilka kan leda till funktionshinder i vuxen ålder och även en förkortad livslängd. Desto högre BMI en individ har, desto större är risken för nämnda konsekvenser (WHO 2018a). Komplikationer kan framträda redan i barndomen i form av andningssvårigheter, hypertoni, tidiga markörer för hjärt- och kärlsjukdomar, insulinresistens och ökad risk för frakturer (a.a.). Utöver somatiska sjukdomar som övervikt och fetma kan leda till, riskerar även barns psykiska välmående påverkas negativt. Skolbarn med fetma jämfört med normalviktiga jämnåriga uttrycker större missnöje med sig själva, med sämre skattad självkänsla och livskvalitet (Rankin m.fl. 2016). Barn med övervikt blir också i större utsträckning kränkta av jämnåriga som resulterar i fler depressiva symtom och större risk till självskadebeteende (Bucchianeri m.fl. 2014).
Elevhälsan
Skolsköterskan ingår i det tvärprofessionella teamet elevhälsan, vilket enligt skollagen, 2010:800 kap 2 § 25 ska finnas tillgängligt för samtliga elever från förskoleklass till gymnasieskola. Elevhälsan ska innefatta medicinska,
psykosociala, psykologiska samt specialpedagogiska insatser. Skolsköterskan ingår i elevhälsans medicinska insatser (EMI) (a.a.) med två huvudsakliga ansvarsområden, hälsoundersökningar och vaccinationsverksamhet
(Högskoleförordningen 1993:100). Skolsköterskans främsta uppgift är att arbeta förebyggande och hälsofrämjande med syftet att stödja elevens utveckling så att utbildningsmålen kan uppfyllas (skollagen 2010:800 kap 2 § 25). Grunden för det förebyggande och hälsofrämjande arbetet ska vara kunskap om riskfaktorer för ohälsa samt vilka skyddsfaktorer som finns för att stärka eleven (Socialstyrelsen & Skolverket 2016).
Hälsosamtal
I skollagen 2010:800 kap 2 § 27 regleras elevernas rätt till hälsoundersökning. Hälsoundersökningen syftar till att identifiera hälsoproblem, funktionssvårigheter och sjukdomar (Socialstyrelsen & Skolverket 2016). Utöver identifieringen av olika problem har hälsoundersökningen ett hälsoövervakande och en
hälsofrämjande funktion. Hälsobesöken består av en strukturerad bedömning av hälsotillstånd och undersökningar riktat mot bland annat tillväxt, syn och hörsel (Skollagen 2010:800 kap 2 § 27).
Besöken är frivilliga för eleven men obligatoriska för skolan att erbjuda (Skollagen 2010:800 kap 2 § 27). Målet är tidig identifiering av elever med särskilda behov av stöd för att kunna sätta in åtgärder i något avseende (Socialstyrelsen & Skolverket 2016).
En del i skolsköterskans arbete är hälsosamtal, där det finns möjlighet att diskutera elevens enskilda hälsa, hem- och skolsituation (Socialstyrelsen & Skolverket 2016). Under dessa samtal har skolsköterskan möjlighet att ge
individuell hälsovägledning (a.a.). Hälsosamtalen möjliggör för eleven att få ökad kunskap och insikt om sin egen hälsa och levnadsvanor (Golsäter m.fl. 2010). Skolsköterskan har i detta arbete en viktig roll att upptäcka, stödja och arbeta förebyggande med barn som har övervikt eller fetma (Müllersdorf m.fl. 2010; Quelly 2014; Tucker & Lanningham-Foster 2015). Det framkommer att skolsköterskor känner ett ansvar i att utföra detta uppdrag (Thorstensson m.fl. 2018; Powell m.fl. 2018) och att det upplevs som ett misslyckade vid uteblivet resultat (Powell m.fl. 2018).
Barns rättigheter i kommunikationen
Skolsköterskornas kommunikation med barn grundar sig i barnens rättigheter att erhålla information och vara delaktiga, efter ålder och mognad (Socialstyrelsen 2018). Denna rättighet är lagstadgad och finns beskriven i lagen om Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter 2018:1197. Delaktighet fordras för att stärka och utveckla barnen samt för att säkerställa att rätt bedömning görs och därefter att rätt åtgärder sätts in (Socialstyrelsen 2018). För att möjliggöra ett bra samtal med barn är det av vikt att den vuxne är snäll och försöker skapa en förtroendefull relation med barnen. Barn har ingen skyldighet att vara delaktiga men de ska få möjlighet utefter egna önskemål, kompetens och mognad. I
särskilda situationer kan det finnas anledningar att avgränsa barns medverkan, till exempel genom att avvakta med samtal, detta är inget som får göra lättvindigt utan måste noga övervägas vid varje tillfälle (a.a.).
Barn och vårdnadshavare
Förtroende och trygga möten med barnen och eller deras vårdnadshavare är grunden för bra dialog. Synsättet innebär enligt Kompetensbeskrivningen för skolsköterska inom elevhälsans medicinska insats, EMI, att arbeta
personcentrerat, som är en av kärnkompetenserna som ligger till grund för skolsköterskans profession (Riksföreningen för skolsköterskors & Svensk sjuksköterskeförening 2016). Att arbeta personcentrerat innebär att utgå från barnens och eller vårdnadshavarnas upplevelse av situation, resurser,
förutsättningar och hinder. Skolsköterskorna ska kunna utifrån identifierade förmågor hos barnen och eller vårdnadshavarna främja deras resurser så att möjlighet finns för berörd part att självständigt arbeta mot uppsatta mål.
Skolsköterskornas arbete med barn ska bygga på respekt och empati, med dialog, delaktighet och jämlikhet i fokus (a.a.). Socialstyrelsen och Skolverket (2016) belyser skolans och vårdnadshavarnas gemensamma ansvar för barnens lärande och utveckling. Samtliga som arbetar på en skola är obligerade att samarbeta med barnens vårdnadshavare med målet att ha en förtroendefull relation (a.a.).
Kommunikationens utmaningar för skolsköterskan
Forskning har visat att kommunikation kring övervikt och fetma är en stor utmaning för skolsköterskor (Magnusson m.fl. 2012; Steele m.fl. 2011; Thorstensson m.fl. 2018; Powell m.fl. 2018). En viktig faktor är att eleverna
känner sig respekterade i samtalet samt att skolsköterskorna har förmåga att aktivt lyssna och läsa av elevernas vilja till hur samtalen ska fortlöpa (Golsäter m.fl. 2010). Det diskuteras att en av barriärerna i samtalet kring övervikt och fetma är att samla och lyfta fram barnens och föräldrarnas resurser (Magnusson m.fl. 2012). Förklaringar till detta bedöms vara bristande kunskap i ämnet hos skolsköterskorna och att barnen med föräldrar lämnas med frågetecken och inadekvata råd (a.a.). Det finns en konsensus om att det råder generell bristande kunskap om själva ämnet, om teorier och metoder för att bedriva hälsosamtal med god kvalitet (Magnusson m.fl. 2012; Reutersvärd & Lagerström 2010; Steele m.fl. 2011). Otillräcklig kunskap påverkar skolsköterskans tilltro till att klara av
uppgiften vilket resulterar i ett undvikande av problemet (Steele m.fl. 2011; Quelly 2014). Tidsbrist och hög arbetsbelastning anses också påverka arbetets kvalitet negativt (Steele m.fl. 2011; Powell m.fl. 2018).
I samarbetet med barnen och deras föräldrar framkommer även upplevd rädsla, från skolsköterskorna, för att stöta sig med berörd part genom att ta upp ämnet (Steele m.fl. 2011) eller att påverka barnens självförtroende negativt och då riskera att orsaka en eventuell ätstörning (Helseth m.fl. 2017). Att samtala kring övervikt och fetma anses vara provocerande samt ett laddat ämne och det kräver en finkänslighet av skolsköterskan för att inte påverka barnets självförtroende negativt (Thorstensson m.fl. 2018). Att involvera föräldrarna uppfattas viktigt och en del i arbetet (a.a.). Fetma och övervikt är ett stigmatiserat ämne i samhället, där vården inte är något undantag (Pont m.fl. 2017). Skolsköterskan har en viktig roll i arbetet mot övervikt och fetma (Müllersdorf m.fl. 2010; Quelly 2014; Tucker & Lanningham-Foster 2015), när stigmatisering sker av barnen och deras familjer bidrar det till minskad motivation till förändring samt en negativ bild av vården de möter (Pont m.fl. 2017).
Problemformulering
Barnfetma rapporteras vara ett av de största världsomfattande folkhälsoproblem som finns i nutid (WHO 2018a), där psykiska och somatiska besvär har visat sig vara överrepresenterat bland barn som har övervikt eller fetma (Bucchianeri m.fl. 2014; Rankin m.fl. 2016; WHO 2018a). Genom skolsköterskans hälsofrämjande arbete ges hen möjlighet att träffa samtliga elever på en skola med ansvar att sätta in åtgärder till dem barn med ohälsosam vikt. Skolan och vårdnadshavarna har ett gemensamt ansvar för barnens lärande och utveckling, där skolsköterskorna är obligerade att samarbeta med barnets föräldrar (Socialstyrelsen & Skolverket 2016). Samtidigt har det framkommit att skolsköterskor många gånger anser ämnet komplext och svårt att arbeta med (Magnusson m.fl. 2012; Reuterswärd & Lagerström 2010; Thorstensson m.fl. 2018). Socialstyrelsen och Skolverket (2016) påpekar att skolsköterskan ska inneha goda kunskaper i samtalsteknik, hälsopedagogik och beteendeteknik, men utan vidare beskrivning i hur denna kommunikation struktureras upp. Det förelåg därför intresse av att intervjua och belysa skolsköterskors upplevelser av kommunikation med barn och
vårdnadshavare om barnets övervikt eller fetma.
Syfte
Syftet med studien var att belysa skolsköterskors upplevelser av kommunikation med barn och vårdnadshavare om barnets övervikt eller fetma.
METOD
För att besvara studiens syfte med att belysa skolsköterskors upplevelser användes tematisk kvalitativ innehållsanalys med semistrukturerade intervjuer. Kvalitativ metod kännetecknas av att belysa människans upplevda eller erfarna verklighet för att besvara ett syfte (Polit & Beck 2017). Datamaterial inhämtades genom semistrukturerade intervjuer, vilket enligt Polit och Beck (2017) innebär att deltagarna erhåller ämnesfrågor med följdfrågor med önskan av att informanterna ska utveckla sina svar. På så vis möjliggjordes att informanterna pratade fritt kring ämnet. Materialet analyserades därefter med tematisk innehållsanalys i enlighet med Burnard m.fl. (2008).
Kontext
Datainsamlingen genomfördes vårterminen 2020 mellan januari och mars. Samtliga deltagare var specialistutbildade sjuksköterskor verksamma som
skolsköterskor i Malmö stad. Rekrytering skedde från samtliga fem stadsområden i Malmö (Norr, Öster, Söder, Väster och Innerstaden), där demografiska och socioekonomiska skillnader förelåg (Salonen m.fl. 2019).
Urval
För att möjliggöra att studiens syfte besvarades tillfrågades enbart skolsköterskor om deltagande. Således tillämpades ändamålsenligt urval som innebär att endast informanter som bedöms vara bäst lämpade för studien tillfrågas (Polit & Beck 2017). Inklusionskriterierna för deltagande var skolsköterskor verksamma i Malmö kommuns grundskolor, från förskoleklass till årskurs nio.
För att nå ut till skolsköterskorna verksamma i Malmö stad kontaktades den medicinskt ledningsansvariga skolsköterskan (MLA), verksamhetschef över skolsköterskorna i årskurs F-9. Av verksamhetschefen inhämtades sedan tillstånd till att skolsköterskorna fick kontaktas för tillfrågan om deltagande i studien, (bilaga 1). På så vis fungerade verksamhetschefen som en så kallad gatekeeper. En gatekeeper innebär en person som har auktoritet att godkänna eller neka
tillgång till det som forskarna vill studera (Polit & Beck 2017). Efter tillåtelse från MLA inhämtades kontaktuppgifter till skolsköterskor verksamma i Malmö stads grundskolor, via kommunens hemsida. Sexton skolsköterskor gick inte att finna mailadress till, vilket gjorde att de omgående exkluderades. Övriga
skolsköterskor, 62 till antal, erhöll ett informationsbrev som skickades ut via mail, (bilaga 3). I nära anslutning till utskick tackade 11 skolsköterskor ja till
deltagande, 4 tackade nej, 3 var ej i tjänst och 44 återkopplade aldrig.
Rekryteringsprocessen avvaktades därefter för att påbörja intervjuer och inhämta material. Materialet bedömdes tillräckligt efter 11 intervjuer och rekryteringen avslutades.
Datainsamling
Intervjuerna bokades in, samtliga på skolsköterskornas arbetsplats. Intervjuerna pågick mellan 11 och 47 minuter med ett medelvärde på cirka 20 minuter.
Semistrukturerade intervjuer användes där en upprättad intervjuguide säkerställde att samtliga informanter gavs samma frågor samt att utformat syfte besvarades, (bilaga 5), förfarandet går i enlighet med hur Polit och Beck (2017) förklarar intervjuguidens funktion. Initialt genomfördes en pilotintervju. En pilotintervju fungerar som en ”test-intervju” för att utvärdera tilltänkt intervjuguide och möjliggör till justeringar i intervjuguiden innan dess att samtliga intervjuer
genomförts (Polit & Beck 2017). Pilotintervjun resulterade inte i några justeringar i intervjuguiden varav den valdes att inkluderas i resultatet. Deltagarna fick bestämma intervjuplats och innan intervjuerna startades undertecknade informanterna samtycke till deltagande i studien. Samtyckesblanketterna förvarandes sedan inlåsta för att säkerställa sekretess.
Studieansvariga var båda delaktiga i samtliga intervjuer, där den ena huvudsakligen kom att hålla i intervjun medan den andra ansvarade för ljudinspelning av samtalen men kom även att fråga lämpliga följdfrågor vid behov. Studieförfattarna turades om att vara huvudansvarig för intervjuerna. Informanterna blev aktivt lyssnade på samt fick möjlighet att berätta sina
upplevelser utan att bli avbrutna eller vägledda i samtalen. Detta tillvägagångssätt kan enligt Polit och Beck (2017) höja intervjuns kvalitet och säkerställer att väsentliga följdfrågor ställs. För att möjliggöra att allt material som framkommer i intervjuer inhämtats tolkningslöst anser Polit och Beck (2017) att intervjuerna bör ljudinspelas. Två mobiltelefoner användes därför som hjälpmedel, vilka hade ljudupptagningsapplikation. Mobiltelefonerna ställdes in på flightmode för att förhindra avbrott eller brus under intervjun. Önskvärt är att en lugn och ostörd miljö uppnås (a.a.). Därefter överfördes det inspelade materialet från
mobiltelefonerna till dator och lagrades på ett USB-minne och samtidigt raderades materialet från mobiltelefonerna. Det inspelade datamaterialet kom sedan att transkriberas vilket innebär att de inspelade intervjuerna skrivs ner till text. I samband med transkriptionerna avidentifierades informanterna från materialet.
Dataanalys
För analys av datamaterial användes induktiv innehållsanalys enligt Burnard m.fl. (2008). Induktiv ansats innebär att intervjuerna tolkas förutsättningslöst och inte genom det deduktiva som utgår från teorier (Polit & Beck 2017). Det
transkriberade materialet genomarbetades flertalet gånger medan anteckningar fördes i marginalen som sammanfattade det centrala i texten, detta gjordes genom nedskrivna ord, teorier eller fraser och kallas öppen kodning (Burnard m.fl. 2008). Endast den text som svarade på studiens syfte lyftes fram, irrelevant text också kallat ”dross” exkluderades. Momentet med öppen kodning utförde
studieförfattarna separat medan resterade moment genomfördes tillsammans. Text som framkom i den öppna kodningen skrevs ner på fyra pappersark, dubbletter eliminerades och diskussion fördes om vilka koder som var av relevans. Totalt framkom 115 koder. De koder som var likvärdiga placerades i underkategorier. Efter flertalet omjusteringar uppkom tio underkategorier. Därefter tilldelades varje underkategori en färg och samtlig text bearbetades åter, den text som löd under rätt underkategori markerades med tilldelad färg. Vidare samlades alla
underkategorier tillsammans med tillhörande citat, i ett word-dokument.
Underkategorierna, tio till antal, grupperades slutligen in i fyra kategorier. För en överblick av analysprocessen se Tabell 1.
Etiskt övervägande
Utformad studie följde Helsingforsdeklarationen (2018) som syftar till att etiska principer beaktas när studier eller forskning utförs som involverar människor. I Helsingforsdeklarationen benämns bland annat att deltagarens rättighet,
självbestämmelserätt, konfidentialitet och integritet ska skyddas. Innan
intervjuerna startades erhöll samtliga skolsköterskor muntligen och skriftligen information om deras rättighet att när som, utan att behöva uppge anledning, fick avbryta deltagandet. För att säkerställa deltagarnas konfidentialitet framgår inte vilken respektive skola skolsköterskorna tillhör. Samtliga skolsköterskor
avidentifierades i direkt anslutning till transkribering. Allt datamaterial hölls sedan inlåst i ett skåp med kodlås. Koden hade endast studieansvariga tillgång till. Då studien inte bedömdes innebära några uppenbara risker för den enskilda informanten att fara illa fysisk eller psykiskt bedömdes etikprövning av ett etiskt råd ej vara aktuellt. Som grund för detta beslut förelåg, lag om etikprövning av forskning som avser människor, 2003:460. Övervägande har gjorts relaterat till att skolsköterskan kom att avsätta tid som annars skulle gått till det dagliga arbetet med eleverna, förhoppningen var att nyttan med studien skulle kompensera tidsbortfallet. I händelse intervjun skulle väckt känslor hos informanterna som skulle behöva bearbetas, hade skolsköterskorna blivit hänvisad kontakt till verksamhetschefen.
Förförståelse
Det är viktigt att den eventuella förförståelsen som finns för ämnet lyfts fram för att en så objektiv inställning som möjligt ska uppnås (Patton 2015; Polit & Beck 2017). Att inneha en objektivitet till ämnet görs genom en kritisk granskning av den egna kunskap och erfarenhet som finns i förhållande till ämnet för att inte påverka resultatets utfall. Genom att förutsättningslöst intervjua och analysera resultat ökar också studiens kvalitet (Polit & Beck 2017). Samtal fördes kring vilken förförståelse som fanns i aktuellt ämne. Kunskap i ämnet förekom genom föreläsning av övervikt/ fetma hos barn samt genom inhämtad fakta till studiens bakgrund. Ingen förförståelse förelåg gällande skolsköterskans arbete med barn som har övervikt eller fetma då ingen av studieförfattarna arbetar eller har arbetat som skolsköterska.
Tabell 1. Exempel på analysprocessen med koder och kategorier.
Citat från intervjuer Kod Underkategori Kategori
”Men det är ett väldigt känsligt område” (I:6)
Känsligt ämne Ämnets komplexitet Flertalet utmaningar
”…då skriver jag alltid ut kurvorna och så tittar vi tillsammans och jag visar liksom…så att dem ska förstå.” (I:10)
Visar kurva
Mätinstrument Strategier
”…oftast är det ju så att dem äter för stora
portioner och dem äter för många portioner så då brukar jag föreslå…byta till mindre tallrik
tillexempel och om man ska ta om att man kan ta av grönsaker och så…om dem använder vanlig standardmjölk så brukar jag föreslå att byta till lättmjölken.”(I:5)
Ger råd Rekommendationer Strategier
”…så jag upplever att dem tar det bra, alltså att man kan ha en bra dialog kring det.” (I:2)
Bra samtal med barnen
Positiv respons Varierande reaktioner
RESULTAT
Sju av informanterna var specialistutbildade med inriktning mot hälso-och sjukvård för barn och ungdom och fyra av informanterna var specialistutbildade till distriktssköterska, alla hade erfarenhet av skolbarn med övervikt eller fetma. Deltagarnas yrkesverksamma år som skolsköterska varierande, från mindre än ett års erfarenhet upp till över 20 år. Deltagarnas ålder var mellan 30 år och 65 år, samtliga kvinnor. Variation förelåg i vilka årskurser som skolsköterskorna ansvarade för, (bilaga 6).
Dataanalysen resulterade i fyra kategorier med totalt tio underkategorier, (Tabell 2). Den första kategorin var Strategier som efterföljdes av fyra underkategorier
Riktad kommunikation, Mätinstrument, Kartlägga livsstil och Livsstilsråd. Andra
kategorin var Varierade reaktioner och efterföljdes av underkategorierna Positiv
respons och Negativ respons. Tredje kategorin var Förhållningssätt med
underkategorierna Ogynnsamma förhållningssätt och Hälsofokus. Slutligen den fjärde kategorin, Flertalet utmaningar med underkategorierna Ämnets komplexitet och Skapa allians.
Tabell 2. Redovisning av kategorier med tillhörande underkategorier.
Strategier
Strategier
Samtliga skolsköterskor som bedömde att ett barn hade övervikt eller fetma strukturerade upp likartade tillvägagångssätt. Initialt riktades kontakten till barnet och eller dennes vårdnadshavare. Därefter användes mätinstrument i form av tillväxt/ BMI-kurvor för att visa på övervikt eller fetma. Barnens livsstil kartlades för att skolsköterskorna slutligen skulle kunna ge adekvata livsstilsråd. Nedan redovisas för underkategorierna Riktad kommunikation, Mätinstrument, Kartlägga
livsstil och Livsstilsråd.
Flertalet utmaningar Förhållningssätt Varierande reaktioner Strategier Riktad
kommunikation Positiv respons
Ogynnsamma förhållningssätt Ämnets komplexitet Mätinstrument Kartlägga livsstil Livsstilsråd Negativ
Riktad kommunikation
Majoriteten av skolsköterskorna var eniga om att samtalen aldrig skulle tas enskilt med barnen om deras övervikt eller fetma. ”…jag pratar aldrig enskilt med
barnet…” (I:7). Istället kontaktades vårdnadshavarna vars betydelsefulla roll
betonades där skolsköterskorna underströk att samtalen behövde involvera hela familjen då ansvaret inte kunde läggas enskilt på barnen.
”…det är ju med föräldrarna man kan prata med vad man har för vanor i familjen och hur mycket de går och rör på sig och vad de har för mat…det ger mycket mer om föräldrarna kommer med.” (I:9)
Efter en nyupptäckt övervikt eller fetma, där skolsköterskan upplevde utvecklingen som oroväckande, blev skolsköterskans första steg att kontakta vårdnadshavarna, brevledes eller via telefon. Det förelåg sedan skillnader i om kommunikationen togs över telefon eller om vårdnadshavarna tillsammans med barnen bokades in för ett besök hos skolsköterskan. Gick barnen i förskoleklass var vårdnadshavarna alltid delaktiga i hälsobesöket, i en del fall även i årskurs två, vid dessa tillfällen informerade majoriteten av skolsköterskorna barnen och
vårdnadshavarna direkt. Det förekom skolsköterskor som tog kommunikationen enskilt med barnen, men först efter hänsyn tagits till barnens ålder och mognad, alternativt om barnen själva insisterade på att prata om ämnet. Tilläggas ska att i de flesta av dessa fall kontaktades vårdnadshavarna ändå, men först efter samtalen med barnen. Samtliga skolsköterskor var överens om att vårdnadshavarna bar det största ansvaret i arbetet kring barnens livsstilsförändringar där föräldraansvaret var en central del.
”…det här handlar ju om någonting som föräldrarna måste hjälpa dem med. Det är ingenting de själva kan göra, utan de är helt i händerna, egentligen, på sina föräldrar.” (I:2)
Mätinstrument
När skolsköterskorna träffade barnen och eller vårdnadshavarna för att
kommunicera om barnens övervikt eller fetma, visade de flesta skolsköterskor tillväxtkurvan alternativt BMI kurvan för att förtydliga och konkret visa på problematiken. Detta så att berörd part skulle förstå hur skolsköterskan bedömt barnets tillväxt.
”…när jag har familjen här då visar jag alltid kurvan så de lättare förstår vad det är jag menar med att nu avviker det.” (I:11)
Skolsköterskorna påpekade att hänsyn likväl behövde tas till barnens
kroppsbyggnad gällande muskeluppsättning, då BMI inte beaktar andel fett eller muskler i kroppen. Meningsskiljaktigheter förelåg bland skolsköterskorna om det var korrekt att skicka hem tillväxtkurvorna med BMI eller ej. De skolsköterskor som förhöll sig positiva till att skicka hem kurvorna menade att det var viktigt att familjen skulle förstå anledningen till både skolsköterskans bedömning och situationen i sig. De skolsköterskor som ansåg att kurvor aldrig skulle skickas hem, resonerade att de inte kunde förlita sig på att familjen kunde förhålla sig till instrumentet med en överhängande risk att kurvorna tolkades felaktigt.
Motsvarande fanns de skolsköterskor som aldrig valde att kommunicera med kurvor. ”Jag pratar inte kurva eller BMI eller sådant…” (I:4).
Kurvorna bedömes däremot som positiva att användas för den enskilde skolsköterskans bedömning.
”För mig är det bra, för jag kan liksom, jag får ju en bra information utav det men det är ju ingenting man kan använda så mycket i samtalet, det tycker jag inte. Det är för trubbigt.” (I:4)
Alltså fanns en positiv inställning till användandet av kurvor hos
skolsköterskorna, men med meningsskiljaktigheter i om de skulle användas som underlag i kommunikationen eller ej.
Kartlägga livsstil
Under kommunikationens gång kartlade samtliga skolsköterskor barnens livsstil. Skolsköterskorna frågade övergripande hur barnens dagliga vanor såg ut med fördjupningsfrågor om kost och motion. Avseende kosten ville skolsköterskorna veta hur matvanorna såg ut, vad måltiderna bestod av och hur måltiderna
fördelades över dygnet. Viktigt var också att kartlägga intag av godis, läsk och andra onyttigheter. Vidare utforskade skolsköterskorna hur mycket fysisk aktivitet barnen hade. Den fysiska aktiviteten kunde vara allt från inplanerad träning så som fotboll eller gymnastik till att barnen lekte på lekplatser, åkte inlines, sparkade sparkcykel eller andra vardagliga aktiviteter. Bedömning gjordes helt enkelt på hur aktivt eller stillasittande liv barnen hade.
”…sen så går vi igenom, okej hur ser fysisk aktivitet ut, hur ser kosten ut och där försöker jag identifiera var någonstans de är inte helt
hälsofrämjande…” (I:11).
Genom kartläggningen kunde skolsköterskorna göra barnen och vårdnadshavarna uppmärksammade på barnets livsstil som i de flesta fall inte var så gynnsam.
Livsstilsråd
Livsstilsråd gavs utefter den kartlagda livsstilen med fokus på kostråd och fysisk aktivitet. Kostråden kunde handla om vad som var bra eller mindre bra för barnen att äta och att det skulle finnas en balans i osunda och sunda matvanor.
I kommunikationen uttryckte skolsköterskorna hur olika sorters livsmedel påverkar kroppen, både den hälsosamma och den mindre hälsosamma. Skolsköterskorna beskrev att de aldrig förbjöd barnen att äta osund mat, men kallade detta för ”sällan mat” och rekommenderade att äta mindre av denna sort. Konkreta råd som flertalet skolsköterskor gav var att varje del av maten som lades upp på tallriken skulle vara lika stor som barnets knutna näve, på så vis kunde barnen pedagogiskt lära sig hur de skulle förhålla sig till portionsstorlekar. Vidare gavs tips och råd i att matintag bör ske regelbundet under dagen med jämn
fördelning av frukost, lunch och kvällsmat, med små mål däremellan.
Avseende fysisk aktivitet rekommenderades vardaglig motion så som att cykla eller ta sparkcykeln istället för att få skjuts till skolan. Skolsköterskorna
poängterade att aktiviteterna inte behövde vara organiserade utan att det handlade om rörelsen vilket även kan uppnås på exempelvis en lekplats.
”…man behöver inte ha någon … fotboll eller tennis eller någonting sådant för det är ju inte alla som har råd med det eller tid med det utan att man kan gå ut på lekplatsen man kan cykla … man kan gå ut och springa med barnen … man behöver inte betala dyra pengar…” (I:5)
Skolsköterskorna koncentrerade sig på små livsstilsförändringar med förklaringen att många förändringar på en gång ger dåliga resultat och att livsstilsförändringar är något som tar tid.
”…man gör ju inte livsstilsförändringar som snabba lappkast utan det här är att försöka vända en atlantångare och det kommer ta lång tid att göra det.” (I:7)
När livsstilsråd presenterades använde sig flertalet skolsköterskor av broschyrer utgivna av barnöverviktsenheten i Malmö. I broschyrerna stod konkreta och lättare livsstilsförändringar för familjen, som fick med sig materialet hem för vidare fördjupning. Skolsköterskorna påpekade att livsstilsförändringar för barn behöver involverar hela familjen varpå rekommendationer gavs till vårdnadshavarna såväl som till barnen.
Varierande reaktioner
De flesta informanter ansåg att kommunikationen med barnen eller deras vårdnadshavare framskred bra men det fanns också de som hade mindre bra upplevelser och berättade om situationer som inte fick den utgång som de hade hoppats på. Nedan redovisas för subkategorierna Positiv respons och Negativ
respons.
Positiv respons
Skolsköterskorna upplevde att kommunikationen många gånger fortlöpte väl där både barn och vårdnadshavare tog emot informationen bra. Skolsköterskorna upplevde att vårdnadshavarna var måna om att deras barn skulle må bra och var därför positiva till att motta information och stöd från skolsköterskorna.
”…så är de ju måna om att, att det inte ska bli någonting som fortskrider liksom utan att, att det ska bromsas in.” (I:5)
I flera fall ansåg skolsköterskorna att vårdnadshavarna var väl medvetna om problemet och i vissa fall redan kämpade med det på egen hand. Skillnader förelåg bland vårdnadshavarna, där en del tog emot informationen särskilt väl och uttryckte lättnad av att skolsköterskan belyste ämnet.
” Jag tycker det tas emot bra…detta är ofta någonting som föräldrarna själva har tänkt på, och funderat över, men som de själva har tyckt var lite jobbigt att prata med sina barn om.” (I:3)
Genom att skolsköterskorna öppnade upp kommunikationen gällande barnens övervikt eller fetma fanns det vårdnadshavare som uttryckte en tacksamhet då stöd och hjälp fanns att tillgå.
Negativ respons
Den motsatta responsen som skolsköterskorna upplevde var när berörd part tog emot informationen negativt. Detta kunde yttra sig genom att vårdnadshavarna
gick i försvar, hade svårt att ta till sig det skolsköterskan berättade eller också förnekade problemet.
” Många går i försvar och säger att det absolut inte är något fel på mitt barn…vid något tillfälle har jag också varit med om att någon förälder har tyckt att jag inte har med det att göra helt enkelt.” (I:4)
Det förekom vårdnadshavare som avböjde den medicinska insatsen relaterat till övervikt eller fetma då det inte ansåg att det var något problem. Varpå
skolsköterskorna var tvungna att ta hänsyn till deras beslut då elevhälsans medicinska insats är frivillig. Medan vårdnadshavarna kunde gå i försvar och i vissa fall även bli kränkta i kommunikationen så var skolsköterskornas upplevelse att barnen mottog informationen utan att förneka. Skolsköterskorna uttryckte att barnen många gånger själva var medvetna om deras övervikt eller fetma. Barnens reaktion kunde istället visa sig genom att de blev ledsna eller inte ville ställa sig på vågen.
”De är oftast ledsna över detta, de tycker att det är jättejobbigt…men de börjar inte försvara sig på samma sätt som föräldrar gör.” (I:8)
Förhållningssätt
Skolsköterskorna upplevde att det fanns en del gynnsamma och mindre
gynnsamma förhållningssätt i hur kommunikationen strukturerades. Önskvärt var undvikande av skuld och skam, där istället fokus lades på barnets hälsa och välmående. Nedan redovisas för subkategorierna Ogynnsamma förhållningssätt och Hälsofokus.
Ogynnsamma förhållningssätt
Skolsköterskorna var överens om att vissa metoder var mindre gynnsamma att arbeta efter och försökte därför undvika dem. En av dessa var att använda pekpinnar i kommunikationen. De upplevde att när pekpinnar användes var det svårt att skapa ett bra samarbete med berörd part vilket genererade i att arbetet mot en hälsosammare livsstil inte gick som önskat. Det var väl så viktigt att skolsköterskorna undvek att utmåla sig som auktoriteter som vet bäst och säger åt familjerna vad barnen får göra och inte får göra.
”Jag tycker oftast att det går väldigt bra och tänker att barnen är öppna på något vis … det blir bra oftast att man hjälps åt, att man inte sätter sig på en piedestal, visar pekfingret och så bara `Nu ska ni gör såhär för att jag vet bäst liksom´. Det går inte.” (I:3)
I kommunikationen var skolsköterskorna generellt försiktiga i sina ordval oavsett om de förmedlade sig via brev, telefon eller fysiskt möte, de använde inte
värdeladdade ord som övervikt, fetma eller tjock.
”Jag skriver inte övervikt, jag skriver inte fetma, jag skriver inte laddade, det som kan bli värdeladdade ord … och BMI i sig kan också för vissa bli ett värdeladdat ord.” (I:7)
Skolsköterskorna försökte även förmedla till barnen och vårdnadshavarna att inte använda dessa värdeladdade ord sinsemellan för att undvika att skuldbelägga.
Likväl pratar de om att aldrig berömma en viktnedgång, då det kan landa fel hos barnen.
Hälsofokus
Ett mer gynnsamt förhållningssätt i kommunikationen ansåg skolsköterskorna vara att lyfta och prata om barnens hälsa, välmående och funktion. Trots att barnens övervikt eller fetma innebar ett hot mot deras fysiska hälsa framhöll skolsköterskorna att det samtidigt var väl så viktigt, i vissa enskilda fall ännu viktigare, att se till barnets psykiska mående. Fokus riktades ifrån
viktproblematiken till positiv livsstil. Vidare menade skolsköterskorna att dagens samhälle som barnen växer upp i, har stark påverkan på uppfattningar om
utseende och kroppsideal. Därför var det viktigt att hjälpa barnen med deras självkänsla och kroppsbild.
”…jag jobbar mycket med, tillsammans med föräldrarna, att försöka få barnet till att acceptera att vi är som vi är. Vi är bra som vi är. Och vissa ser ut si och andra ser ut så. Men, det finns en rätt så kraftig normbild, långt ner i åldrarna i hur man ska vara.” (I:7)
Barnen upplevdes många gånger lättade när skolsköterskorna skiftade fokus från hur kroppen såg ut till att istället prata funktion och välmående. Siffror
avdramatiserades när barnen ställde sig på vågen med förklaringen att värdena inte sa någonting om vem barnet är, utan att skolsköterskan behövde veta siffrorna för att se att barnet växte och mådde bra. För att hjälpa barnen mot en mer
hälsosam livsstil användes öppna frågor i kommunikationen. Genom öppna frågor orienterade sig barnen och vårdnadshavarna i ämnet med syftet att bättre bli insatta i problemet där de själva huvudsakligen pekade ut vilka
livsstilsförändringar som de kunde tänkas genomföra.
”Vilka delmål kan de tänka sig sätta upp själva utan att jag ska komma med förslag … mitt mål är att de själva ska komma med tips på vad de kan tänka sig ändra i livsstil.” (I:11)
Skolsköterskornas roll blev att motivera familjen till de utvalda
livsstilsförändringarna som bestämts. Uppmuntran mottogs många gånger väl av familjerna som blev glada, vilket främjade ett fortsatt förändringsarbete. Det förekom vårdnadshavare som hade svårt med gränssättning i hemmet, där skolsköterskan behövde visa sig tillgänglig och stötta föräldrarna i deras föräldraroll.
”Ibland behöver man stötta…föräldrarna i att dem får säga nej till barnen…ibland behöver man gå in och stötta föräldrarollen…” (I:3)
Att fokusera på barnens hälsa istället för viktproblem ansågs av skolsköterskorna vara det mest gynnsamma tillvägagångsättet för att nå en livsstilsförändring som blev bra för barnen.
Flertalet utmaningar
Det förelåg flertalet utmaningar i kommunikationen avseende övervikt/ fetma menade skolsköterskorna. Övervikt och fetma betraktades som ett känsligt ämne där rädslor fanns för att vårdnadshavarna och/ eller barnen skulle motta
betydelsefulla alliansen mellan skolsköterskorna och familjerna, som var så gynnsam för livsstilsförändringarna, skulle riskeras gå förlorad. Nedan redovisas för subkategorierna Ämnets komplexitet och Skapa allians.
Ämnets komplexitet
Att prata om övervikt eller fetma var inte alla gånger okomplicerat. Skolsköterskorna berättade att stora försiktigheter vidtogs i hur de
kommunicerade i ämnet. En rädsla som förekom var att det skolsköterskorna sade skulle vinklas fel av barnen och/ eller vårdnadshavarna där de istället kände sig kränkta eller kritiserade.
”…jag är så himla himla rädd att föräldrarna ska känna sig skrivna på näsan, liksom att jag talar om eller liksom har någon negativ värdering om dem. Eller tycker att dem har misskött sig i sin föräldraroll.”(I:4)
Skolsköterskorna ansåg ämnet som känsligt, svårt och laddat att prata om.
”Därför jag vet att frågan är laddad och jag försöker vara väldigt försiktig när jag pratar.” (I:8). Rädsla fanns att skadan istället blev större än nyttan av samtalet
där barnen istället utvecklade en negativ bild av sig själva som tidigare inte funnits.
En annan faktor av betydelse, som skolsköterskorna uttryckte, var den stigma som finns i samhället beträffande övervikt och fetma. Att behöva berätta för
vårdnadshavare att deras barn hade en överviktsproblematik var därför inte alltid så lätt. En del skolsköterskor belyste hur mediala debatter, som kritiserar
skolsköterskornas hälsofrämjande och förebyggande uppdrag i att kontrollera barns vikt, kunde bidra till osäkerhet i hur ämnet skulle lyftas.
”Jag läser ju på sociala medier och föräldrar skriver…`men
skolsköterskan sa att vårt barn var överviktig´ och så läser man andras kommentarer, där man verkligen svartmålar skolsköterskan.” (I:8)
Det fanns olikheter bland skolsköterskorna i hur svårt de tyckte det var att prata om övervikt och fetma, men samtliga var överens om att en viss oro alltid fanns då de aldrig på förhand kunde veta hur reaktionerna skulle bli.
Skapa allians
Att skapa allians med de barn som hade övervikt eller fetma samt deras
vårdnadshavare påpekade skolsköterskorna var nödvändigt för att tillsammans kunna arbeta mot samma mål. För att skapa förutsättningar för denna allians betonade skolsköterskorna betydelsen av att vara lyhörd och inkännande för den eller de individer som de kommunicerade med.
”…att man som skolsköterska försöker scanna av dem lite snabbt, vad är det för barn jag har nu? Hur ska jag börja? Ska jag börja med längd och vikt? Hur verkar han nu? Verkar han ledsen idag?... så det kan se väldigt olika ut hur jag startar faktiskt.” (I:10)
Skolsköterskorna träffar familjer från olika samhällsskikt med olika förutsättningar och kunskapsgrund, vilket gör att kommunikationen måste individualiseras. Hänsyn togs emellertid om andra problem fanns i en familjs vardag som för tillfället var mer centralt eller gjorde att en livsstilsförändring inte
var möjlig i stunden. För att komma till insikt med detta behövde
skolsköterskorna vara uppmärksamma på familjens åsikter och situation.
”När jag pratar med föräldrarna, då tänker jag att jag måste vara lyhörd för deras synpunkter eller vad dem står. Det kanske är en familj som har det jättejobbigt med andra saker runt omkring och då kanske det inte är det här problemet som måste lösas just nu. Att vara lite känslig för det också.” (I:6)
Att bibehålla en god relation med berörd part ansågs viktigt för skolsköterskorna som alltså vidtog extra försiktighet i hur ämnet berördes. Relationerna ansågs så angelägna, att skolsköterskorna hellre backade i frågan än bröt alliansen. I slutet av varje samtal valde vissa skolsköterskor att stämma av med familjen att budskapet eller tillvägagångssättet inte mottagits felaktigt, detta för att bibehålla ett positivt samarbete och för att undvika missförstånd.
”…jag brukar försöka i slutet av varje samtal kontrollera har vi uppfattat varandra rätt. Är vi på samma plan eller är där någonting ni funderar över, nått uttryck jag har använt som inte kändes rätt för er. Så försöker jag lära mig från varje gång.” (I:7)
Skolsköterskorna påpekade alltså att behov av allians förelåg för att
livsstilsförändringar i barnens vardag skulles vara genomförbart, dock var denna allians utmanande som krävde speciell finkänslighet av skolsköterskorna.
DISKUSSION
Metoddiskussion
Då föreliggande studies syfte var att belysa skolsköterskornas upplevda kommunikation med barn och vårdnadshavare om barnets övervikt eller fetma ansågs kvalitativ studiedesign svara väl till syftet. Detta då metoden enligt Polit och Beck (2017) kännetecknas av att belysa människans upplevda eller erfarna verklighet. Materialet bearbetades utefter tematisk innehållsanalys så som förklarat av Burnard m.fl. (2008) för att urskilja teman och mönster i skolsköterskornas upplevelser. För att studien skulle uppnå kvalité och
trovärdighet har hänsyn tagits till Lincoln och Gubas (1985) trovärdighetskriterier. Trovärdighetskriterierna består av fyra dimensioner, tillförlitlighet, pålitlighet,
verifiering och överförbarhet.
Vid rekrytering av deltagare togs hänsyn till studiens syfte. Eftersom
skolsköterskorna var den profession som studieförfattarna önskade intervjua för att besvara studiens syfte, tillämpades ändamålsenligt urval. Ändamålsenligt urval innebär att rekrytering görs av de informanter som anses vara bäst lämpade till studien (Polit & Beck 2017). Skolsköterskor från Malmö stad tillfrågades om deltagande via mail med ett bifogat informationsbrev. I nära anslutning till mailutskick anmälde 11 informanter intresse för deltagande. Dock återkopplade aldrig 44 skolsköterskor. Rekryteringen avslutades efter att samtliga 11 intervjuer genomförts och ytterligare kontakt togs aldrig med de kvarstående 44
skolsköterskorna. Det kan diskuteras huruvida resultatets utfall hade kunnat bli annorlunda om någon av de uteblivna skolsköterskorna rekryterats. Möjligen hade
de skolsköterskor som anmälde intresse för deltagande ett personligt engagemang i föreliggande ämne, vilket kan ha påverkat resultatets utfall.
Inklusionskriterierna för deltagande var skolsköterskor verksamma i Malmö kommuns grundskolor, från förskoleklass till årskurs nio.
I föreliggande studie uppstod en heterogen grupp bland deltagarna eftersom variation förelåg i vilka områden i Malmö skolsköterskorna var verksamma i. Malmö är en stad med kulturell mångfald samt där demografisk och
socioekonomiska skillnader föreligger i de olika stadsområdena (Salonen m.fl. 2019), rekrytering av skolsköterskorna gjordes ifrån samtliga fem stadsområden. Om motsatsen till heterogena grupper skulle uppstå, homogena grupper, riskeras att variationer i deltagarnas svar reduceras (Polit & Beck 2017).
Enligt Polit och Beck (2017) saknas riktmärke på hur många informanter som ska deltaga i en kvalitativ studie. Istället ska antal deltagare baseras på den
information som krävs för ett fullgott resultat. Elva skolsköterskor deltog i föreliggande studie, ett antal som initialt bedömdes rimligt utefter tid och resurs avsatt till magisteruppsatsutförandet. Enligt Polit och Beck (2017) anses inhämtat material vara tillräckligt när intervjuerna inte frambringar ny information. Efter att nionde intervjun hade genomförts bedömde studieansvariga att det inte heller uppkom ny information, varpå de två sista intervjuerna visade på att detta stämde. Inte heller hade det varit etiskt försvarbart att avboka redan inplanerade intervjuer. Förfarandet möjliggjorde också att studieförfattarna undvek ett för tidigt avslut vilket Lincoln och Guba (1985) framhåller kan bidra till att studiens pålitlighet går förlorad. Således ansågs antal informanter vara tillräckligt för denna studies syfte och rekryteringen avslutades. Om det istället hade bedömts att inhämtat material ej var tillräckligt hade rekryteringsprocessen fortsatt genom att skolsköterskorna kontaktats över telefon.
I enlighet med Polit och Beck (2017) genomfördes en pilotintervju för att utvärdera tilltänkt intervjuguide och synliggöra eventuella behov av justeringar. Pilotintervjun genomfördes med en av de rekryterade informanterna. Då intervjun inte resulterade i några korrigeringar medförde det att den valdes att inkluderas i resultatet. Datamaterialet inhämtades genom semistrukturerade intervjuer vilket enligt Polit och Beck (2017) innebär att deltagarna erhåller ämnesfrågor med följdfrågor, med önskan att informanternas svar utvecklas. Denna intervjuform bedömdes gynnsam då förhoppningen var att informanterna skulle prata fritt kring ämnet men samtidigt inte sväva ut för brett, med följden att syftet inte bevarades. För att säkerställa att samtliga informanter gav samma frågor upprättades en intervjuguide. Lincoln och Guba (1985) redovisar för hur pålitlighet i studier kan uppnås, detta genom att bland annat stabilitet finns i inhämtade data över tid och rum. Intervjuguiden kunde säkerställa att samma frågor ställdes till samtliga informanter oberoende på när eller vart intervjuerna genomfördes. Det insamlade materialet ansågs svara på studiens syfte men samtliga informanter beskrev tillvägagångssättet i kommunikationen mer ingående än vad som avsetts med intervjuguiden, då fokus låg på upplevelsen. Efter upprepade diskussioner valde studieansvariga att tillvägagångssättet skulle räknas in under kommunikation då det är just tillvägagångssättet i kommunikationen informanterna belyser. Under dataanalysen sorterades material bort som inte svarade på studiens syfte, vad Burnard m.fl. (2008) kallar för ”dross”. Möjligen hade mängden ”dross” kunnat reduceras om studieförfattarna inte hade varit noviser på intervjuteknik.
Kvale och Brinkmann (2014) påpekar att en intervju bygger på ett samspel mellan den som intervjuar och den som blir intervjuad. För bra kvalité behöver
intervjuaren vara skicklig i sin intervjuteknik samt ha kunskap i ämnesfrågorna (a.a.). Medvetenhet förelåg om att insamlat material hade kunnat se annorlunda ut om erfarenhet hade funnits. För höjd kvalité valde därför studieansvariga att delta båda två i samtliga intervjuer, där den ena huvudsakligen kom att hålla i intervjun medan den andra hade en mer passiv roll. En motivering till detta
tillvägagångssätt var att den med en mer passiv roll kunde fokusera på att lyssna aktivt, anteckna och ställa eventuella följdfrågor i slutet av intervjun, som huvudintervjuaren inte tog upp. Den andra anledningen var att studieförfattarna efter intervjun tillsammans kunde diskutera intervjutekniken samt materialet som framkommit. Därmed kunde utveckling ske inom intervjuteknik samt en bättre förståelse för det insamlade materialet uppnås. Ämneskunskapen ansågs vara god efter föreläsningar och efter att studiens bakgrund utformats. Studieansvariga var överens om att de blev succesivt mer bekväma i intervjurollen som eventuellt bidrog till en bättre intervjuteknik där informanterna också blev mer avslappnade. Risk förelåg att informanterna kunde känna sig i underläge, då båda
studieförfattarna var närvarande. Konsekvenserna kan då bli en maktobalans mellan intervjuarna och informanten (Kvale & Brinkman 2014; Polit & Beck 2017). För att minimera denna risk fanns i åtanke att sittplatser i rummen valdes utefter att stabilisera maktbalansen. Miljön i rummet där intervjun äger rum har betydelse för utgången i kvalitén, därför är det av vikt att skapa en lugn och trygg miljö för informanterna (a.a.). För att skapa bästa möjliga förutsättningar för detta gjordes anpassningar efter informanternas önskemål om tid och plats för
intervjun. Det förelåg även konsensus om att det var viktigt att informanten blev respekterad i sin redogörelse och inte blev avbruten under intervjun.
Materialet valdes att analyseras utifrån Burnard m.fl. (2008) innehållsanalys, med anledning att metoden ansågs som tydlig och lättapplicerbar. Att använda den metod som upplevs användarvänlig är ett förhållningssätt som enligt Lincoln och Guba (1985) ökar studiens tillförlitlighet då risk för feltolkning av
analysprocessen minskar. Enligt Burnard m.fl. (2008) kan kvalitativ data
analyseras på två olika sätt, deduktivt eller induktivt. Deduktivt ansats utgår från teorier eller modeller under analysprocessen medan induktiv ansats analyserar datamaterialet förutsättningslöst (a.a.). Föreliggande studie har en induktiv ansats eftersom materialet inte tolkas efter teorier, hade istället ett deduktivt förfarande använts hade resultatets utformning möjligen redovisats annorlunda. Materialet transkriberandes i nära anslutning till intervjuerna, huvudansvarig för intervjun blev ansvarig för transkriberingen. Genom transkription menar Kvale och
Brinkman (2014) att trovärdigheten i materialet ökar och dataanalysen underlättas. Därefter lästes texten igenom upprepade gånger och öppen kodning utfördes, momentet genomfördes separat för att på så vis säkerställa studiens trovärdighet. De övriga moment då underkategorier och kategorier skulle framtas arbetade studieansvariga tillsammans, detta då processen krävde att det framtagna resultatet fortlöpande diskuterades och begrundades för skapande av rubriker. Att konstant jämföra dataanalysen menar Burnard m.fl. (2008) är ett bra tillvägagångssätt för att teman ska kunna identifieras samt för att erhålla förståelse för materialet. Omjusteringar gjordes av rubriker, vilket innebär att framtaget resultat möjligen skulle kunna belysts på annat sätt, om andra kategoriindelningar utformats. Samtidigt vill studieförfattarna framhäva att deras kontinuerliga diskussion och analys av materialet stärker trovärdigheten i de rubriker som utformades, efter att flera andra förkastats.
En annan kvalitativ innehållsanalys som materialet hade kunnat analysera utifrån skildras av Graneheim och Lundman (2004). I denna innehållsanalys beskrivs hur analysen kan utformas utifrån begreppen latent och manifest. Det manifesta innehållet utgör det som direkt uttrycks i texten medan latent innehåll utgör en tolkning av texten. Om innehållsanalys istället hade använts så som beskriven av Graneheim och Lundman (2004) hade möjligen andra rubriker utformats beroende på hur studieförfattarna valt att arbeta med och tolka materialet. Dock förkastades denna metod av tidigare förklarad anledning.
Den tredje trovärdighetskriteriet, Verifierbarhet, uppnås enligt Lincoln och Guba (1985) när inhämtad data och resultat förhåller sig sanningshetsenligt och inte förvrängs. För att påvisa detta redovisas därför citat i studiens resultatdel
fortlöpande. En tabell utformades också med redovisning över hur citat formades till kodning, som vidare utformades till subkategorier samt huvudkategorier. Med verifierbarhet säkerställs att studiers utfall inte påverkas av forskarens egen förförståelse, utan materialet bedöms objektivt (a.a.). Diskussion gällande vilken förförståelse som förelåg i aktuellt ämne gjordes i studiens initiala skede för att därefter uppmärksamma så att förförståelsen inte påverkade
datainsamlingsförfarandet eller analysprocessen. I hur hög grad förförståelsen ändock kan ha präglat resultatet är svårt att redogöra. För att styrka att framtaget resultat utformats så opartiskt som möjligt av studieförfattarna bedömdes
materialet av en tredje part som läste igenom citat, koder och kategorier. Tillvägagångssättet som enligt Burnard m.fl. (2008) kallas ”peer debrief” ökar resultatets verifierbarhet. Förfarandet resulterade inte i några justeringar utan samma tolkningar gjordes. Ett annat sätt för att en studie ska uppnå verifierbarhet är att studieansvariga återvänder till informanterna med datamaterialet för att låta dem validera analysen, också kallat ”member-check” (Burnard m.fl. 2008). Dock gjordes bedömningen att detta skulle vara alltför tidskrävande och förfarandet avvisades.
Den fjärde trovärdighetskriteriet, Överförbarhet, behandlar huruvida studien kan överföras till andra sammanhang och kontexter (Lincoln & Guba 1985).
Forskarnas ansvar är att beskriva kontexten i den grad att läsaren själv kan göra en bedömning av överförbarheten. Överförbarheten är den sista dimensionen av trovärdighetskriterierna och kan först bedömas efter att de tre första kriterierna är genomarbetade. I föreliggande studie finns en kontextbeskrivning för att ge läsaren den bakgrund av relevans för att bedöma överförbarhetsgraden. Dock ska det tilläggas att en mer djupgående redovisning av skolsköterskorna bortvaldes av hänsyn till att skydda informanternas sekretess så som beskriven i
Helsingforsdeklarationen (2018), vilket möjligen kan bidra till att överförbarheten försvåras.
Resultatdiskussion
Ett framträdande resultat visade sig vara vårdnadshavarnas betydelsefulla roll. Majoriteten av skolsköterskorna som kommunicerade med barn som hade övervikt eller fetma gjorde inte det utan att även inkludera barnens
vårdnadshavare. På så vis arbetade skolsköterskorna utefter några av dem ramverk som finns upprättade för skolsköterskans profession (RFS & SSF 2016;
Socialstyrelsen & Skolverket 2016). Vårdnadshavarnas betydande roll
motiverades med förklaringen att de livsstilsförändringarna som skolsköterskorna ville åtgärda krävde en involvering av barnens vårdnadshavare, då ansvaret inte kunde läggas enskilt på barnen som var oförmögna att själva justera sin livsstil.
Vårdnadshavarnas roll och ansvar beskrivs även i en annan studie (Schroeder & Smaldone 2017) som framhäver att det är föräldrarna som styr barnens livsstil, genom bland annat vad för matvaror som handlas hem och hur aktiva barnen tillåts vara på sin fritid. Skolsköterskornas resonemang i föreliggande studie går i enlighet med WHO (2020) som belyser föräldrarnas ofrånkomliga ansvar över deras barns hälsa, även med förklaringen att barn adapterar föräldrarnas
livsstilsvanor vilket kan influera barnen till en positiv eller en negativ livsstil. I enstaka fall, kommunicerade skolsköterskorna enskilt med barnen avseende deras övervikt eller fetma, men först efter hänsyn tagits till barnens ålder och mognad eller om barnen själva valde att prata om ämnet. Däremot kommunicerade majoriteten av skolsköterskor med barnen kring ämnet men först när deras vårdnadshavare var närvarande. Skolsköterskornas tillvägagångssätt går i linje med barnkonventionen artikel 12 (UNICEF 1989), som framhäver alla barns rättigheter att få bilda egna åsikter och fritt uttrycka dessa. Barnens delaktighet ska sedan sättas i förhållande till deras ålder och mognad (a.a.). Barnens
delaktighet i frågor som berör dem själva, framhåller även Socialstyrelsen (2018) men belyser att i enstaka fall kan delaktigheten behöva avgränsas, med barnets bästa i åtanke. Beslut om att begränsa barns medverkan måste utföras med eftertanke och inget som får göras godtyckligt (a.a.). Det framkom i föreliggande studies resultat att även om ålder och mognad bedömdes som hög på barnen så valde majoriteten av skolsköterskorna att likväl involvera barnens vårdnadshavare i ett tidigt stadie. Detta förfarande stöttas av barnkonventionen artikel 5 och 18 (UNICEF 1989) som syftar till vårdnadshavarnas skyldighet men också ansvar för barnets uppfostran och utveckling. Viktig att ha i åtanke är, om vårdnadshavarna deltar i samtalen kan det påverka barnens möjlighet att prata fritt om deras tankar och känslor (Socialstyrelsen 2018). Barn påverkas av sin lojalitet gentemot sina föräldrar, vilket i sin tur kan leda till att barnen berättar saker som de tror behagar föräldrarna istället för hur det egentligen är (a.a.).
Samtliga skolsköterskor i studien använde sig av tillväxt- och/eller BMI kurva i deras enskilda arbete för att själva skapa sig en uppfattning om det förelåg en viktproblematik eller ej. Enligt WHO (2018a) är BMI det mest använda
mätinstrument som finns globalt. De flesta skolsköterskor förhöll sig positiva till mätinstrumentet och använde det som underlag i samtalen med barnen och
vårdnadshavarna. Skolsköterskornas tillvägagångssätt går i linje med Regber m.fl. (2013) där hälsopersonal använder BMI kurvan som samtalsunderlag. Emellertid ansåg skolsköterskorna i denna studie att BMI kurvan i vissa fall kunde bli för statiskt, där hänsyn till barnets muskelmassa uteblev. Som Helseth m.fl. (2017) belyser så behöver hänsyn tas till barnets hela kroppsmassa, BMI särskiljer nämligen inte andel muskler och andel fett i kroppen. Vidare förklaras de skeptiska åsikterna om BMI med att barnet kan tillfälligtvis befinna sig i en tillväxttopp som ger en missvisande bild, där åtgärder sätts in utan egentligt behov (a.a.).
I resultatet framkommer det att skolsköterskorna fokuserade på att kartlägga barnens vardagliga livsstil och vanor, för att därefter ge livsstilsråd utefter det behov som förelåg. I rapporten Insatser för att främja goda matvanor och fysisk
aktivitet bland barn och ungdomar skriver Bergström m.fl. (2017), att det
föreligger sparsam evidens för att enkla råd om goda matvanor och fysisk aktivitet till barn, har någon påverkan på deras levnadsvanor. Däremot redovisas vidare att det går att influera barns kostvanor om föräldrastödet kommer i fokus. Det finns ett måttligt starkt vetenskapligt stöd för att upprepande rådgivning, med inslag av
