Skolsköterskors erfarenhet av att arbeta med övervikt och fetma hos barn inom
skolhälsovården
Författare:
Abstrakt
Bakgrund: Av Sveriges barn och ungdomar lider ca 5 % av fetma och 20 % av övervikt. Det är viktigt att identifiera och behandla övervikt och fetma i tidig ålder.
Skolsköterskan hälsofrämjande arbete där hon träffar alla barn utgör en mycket viktig del i folkhälsoarbetet mot övervikt och fetma.
Syfte: Syftet med studien var att undersöka skolsköterskors erfarenheter av arbetet med övervikt och fetma hos barn inom skolhälsovården.
Metod: Studien genomfördes med en induktiv kvalitativ design. Data samlades in genom semistrukturerade intervjuer med stöd av en intervjuguide. Data analyserade genom kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: När materialet från intervjuerna med skolsköterskorna analyserade skapades fem kategorier och tolv underkategorier. Kategorin Skolsköterskans preventivt arbete visade hur skolsköterskorna arbetade preventivt på individ och gruppnivå. Kategorin Skolsköterskans strukturerade arbetssätt beskrev skolsköterskorna betydelsen av användbara verktyg och hur hon arbetade med råd, stöd och uppföljning. Kategorin Skolsköterskans arbete med familj och skolan visade skolsköterskorna på vilka stödjande respektive hindrande faktorer som påverkade hennes arbete. Kategorin Skolsköterskans arbete med överviktens olägenheter beskrev ämnets känslighet.
Kategorin Skolsköterskans arbete med andra professioner förklarade skolsköterskorna deras behov av stöd från andra profession som skola och sjukvård.
Slutsats: Studien visade att skolsköterskans hälsofrämjande arbete är av stor betydelse för folkhälsan. Att barn i tidig skolålder får kunskap om goda livsstilvanor minskar risken att drabbas av övervikt och fetma och dess följdsjukdomar. Skolsköterskans arbete med övervikt och fetma är ett komplext område som kräver handlingsplaner och tydliga riktlinjer. Det krävs ett professionellt förhållningssätt av skolsköterskan för att kunna möta varje enskild familj och deras unika behov, förväntningar och värderingar. I arbetet med övervikt och fetma möter skolsköterskan möjligheter och hinder som påverkar detta arbete
Nyckelord: Skolsköterska, övervikt, barn, hälsofrämjande
Abstract
Background: About 5 % of the Swedish children and adolescents suffer from obesity and 20 % from overweight. It is important to identify and treat overweight and obesity at an early age. The school nurse health promotion where she meets all the children form a very important part of public health efforts against overweight and obesity.
Aim: This study aim was to investigating the school nurses' experiences of working with overweight and obesity in children in the school health service.
Method: The study was carried out with an inductive qualitative design. Data were collected through semi-structured interviews with the support of an interview guide.
Data was analysed using qualitative content analysis.
Results: When the collected data from the interviews with the school nurse was analysed five main categories and twelve subcategories were created. Category The school nurse preventive work showed how school nurses work preventively at individual and group level. Category The school nurse structured way of working, school nurses described the importance of useful tools and how she worked with advice, support and monitoring. Category The school nurse work with family and school, the school nurses showed which supportive and hindering factors that influenced her work.
Category The school nurse's work with overweight inconvenience, described the subject’s sensitivity. Category The school nurse´s work with other professions, the school nurses explained their need for support from other professionals such as school and medical care.
Conclusion: The school nurse health promotion is of great public health significance.
That children in early school age learn about healthy lifestyle habits reduces the risk of overweight and obesity and its complications. The school nurse's work with overweight and obesity is a complex area that requires action plans and clear guidelines. It takes a professional approach by the school nurse to meet each family and their unique needs, expectations and values. When working with overweight and obesity the school nurse meets possibilities and barriers that affect this work.
Keywords: School nurse, overweight, children, health promotion.
Tack
Vi vill rikta ett stort tack till de skolsköterskor som medverkat i studien och bidragit med sina erfarenheter, kunskaper och tid!
Tack till medicinsk ansvarig i den berörda kommunen som låtit oss genomföra studien.
Vi vill även tacka vår handledare.
Innehåll
1 Inledning ____________________________________________________________ 1 2 Bakgrund ___________________________________________________________ 1 2.1 Övervikt och fetma hos barn ________________________________________ 1 2.2 Barns levnadsvanor _______________________________________________ 3 2.3 Elevhälsan _______________________________________________________ 4 2.4 Skolhälsovården __________________________________________________ 4 2.5 Hälsofrämjande omvårdnad _________________________________________ 4 2.6 Hälsobesöket _____________________________________________________ 5 2.7 Skolsköterskans arbete med övervikt och fetma i skolan ___________________ 6 2.8 Motiverande samtal _______________________________________________ 6 2.8.1 Anpassa samtalet efter barnets ålder ______________________________ 7 2.9 Teoretisk referensram ______________________________________________ 7 2.9.1 Egenvårdsbrist ________________________________________________ 8 2.9.2 Egenvård (närstående-omsorg) ___________________________________ 8 2.9.3 Omvårdnadssystem ____________________________________________ 8 3 Problemformulering __________________________________________________ 9 4 Syfte _______________________________________________________________ 9 5 Frågeställningar ______________________________________________________ 9 6 Metod _____________________________________________________________ 10 6.1 Design _________________________________________________________ 10 6.2 Urval __________________________________________________________ 10 6.3 Deltagare _______________________________________________________ 10 6.4 Datainsamling ___________________________________________________ 10 6.5 Dataanalys _____________________________________________________ 12 6.6 Etiska övervägande _______________________________________________ 12 7 Resultat ____________________________________________________________ 13 7.1 Skolsköterskans preventiva arbete ___________________________________ 14 7.1.1 Det individuella hälsobesöket ___________________________________ 14 7.1.2 Hälsofrämjande undervisning på gruppnivå ________________________ 14 7.2 Skolsköterskans strukturerade arbetsätt _______________________________ 15 7.2.1 Användbara verktyg och riktlinjer ________________________________ 15 7.2.2 Råd, stöd och uppföljning vid övervikt och fetma ____________________ 16 7.3 Skolsköterskans arbete med familj och skolan. _________________________ 17 7.3.1 Stödjande faktorer i familjen ____________________________________ 17 7.3.2 Hindrande faktorer i familjen ___________________________________ 18 7.3.3 Stödjande faktorer i skolan _____________________________________ 19 7.3.4 Hindrande faktorer i skolan ____________________________________ 20 7.4 Skolsköterskans arbete med överviktens olägenheter ____________________ 20
7.4.2 Anmäla till socialtjänsten ______________________________________ 21 7.4.3 Risk att utveckla ätstörningar ___________________________________ 21 7.5 Skolsköterskans arbete med andra professioner _________________________ 22 7.5.1 Internt stöd från andra professioner ______________________________ 22 7.5.2 Externt stöd från andra professioner _____________________________ 22 8 Diskussion __________________________________________________________ 23 8.1 Metoddiskussion _________________________________________________ 23 8.1.1 Design _____________________________________________________ 23 8.1.2 Urval ______________________________________________________ 23 8.1.3 Datainsamling _______________________________________________ 24 8.1.4 Dataanalys __________________________________________________ 26 8.2 Resultatdiskussion _______________________________________________ 29 8.2.1 Skolsköterskans preventiva arbete. _______________________________ 29 8.2.2 Skolsköterskans strukturerade arbetsätt ___________________________ 31 8.2.3 Skolsköterskans arbete med familj och skolan ______________________ 33 8.2.4 Skolsköterskans arbete med överviktens olägenheter _________________ 36 8.2.5 Skolsköterskans arbete med andra professioner _____________________ 36 9 Slutsats ____________________________________________________________ 36 10 Kliniska implikationer ______________________________________________ 37 11 Förslag till fortsatt forskning _________________________________________ 38 12 Referenser_________________________________________________________ 39 Bilagor _______________________________________________________________ I 12.1 Bilaga A ________________________________________________________ I 12.2 Bilaga B _______________________________________________________ II 12.3 Bilaga C ______________________________________________________ III 12.4 Bilaga D ______________________________________________________ IV 12.5 Bilaga E ______________________________________________________ VI
1 Inledning
Av Sveriges barn och ungdomar lider ca 5 % av fetma och 20 % av övervikt idag. Trots positiva rapporter de senaste åren om att övervikt och fetma inte ökar i samma
utsträckning som tidigare kvarstår det faktum att betydligt fler barn lider av övervikt och fetma idag jämfört med på 80-talet (Lissner, Sohlström, Sundblom & Sjöberg, 2010; Sjöberg, Moraeus, Yngve, Poortvliet, Al-Ansari, Lissner, 2011). Det finns flera orsaker till övervikt och fetma såsom arv, kost- och motionsvanor, kulturella traditioner.
Samhällets uppbyggnad kan också ha en inverkan då alla barn inte har tillgång till grönområden eller att hårt trafikerade vägar hindrar barnen från att cykla själva. Detta kan leda till att vardagsmotionen försvåras för vissa barn. Det är av hög prioritet att identifiera övervikt och fetma i tidig ålder av den orsaken att dessa problem ofta följer med in i vuxenlivet och då är förknippade med allvarliga sjukdomar som diabetes typ 2, cancer och hjärt- och kärlsjukdomar (Andersson & Fransson, 2011). I studien har författarna använt begreppen barn och elever synonymt. Författarna har valt att använda begreppen övervikt och fetma eftersom behandlingen för dessa två till viss del skiljer sig åt.
Författarna anser att problemet med övervikt och fetma är vår tids största
folkhälsoutmaning. Det krävs större preventiva insatser och förebyggande program på samhällsnivå för att ytterligare bromsa utvecklingen. Skolsköterskans hälsofrämjande arbete är en viktig del i detta arbete. Skolsköterskan träffar alla barn genom grundskolan och kan identifiera och stödja dessa familjer till sunda livsstilsvanor. Förhoppningen med studien var att belysa och lyfta fram skolsköterskans viktiga arbete med övervikt och fetma.
2 Bakgrund
2.1 Övervikt och fetma hos barn
Världshälsoorganisationen, WHO (2014) definierar övervikt och fetma som onormal eller överdriven mängd ansamling fett som innebär en hälsorisk för individen. Övervikt och fetma definieras med hjälp av Body Mass Index (BMI), som är en uträkning av hur mycket en person väger i förhållande till sin längd. Hos vuxna räknas ett BMI över 25
kan inte samma gränsvärde användas för alla barn och ungdomar. Gränsvärdena justeras och anpassas efter barnets ålder (Danielsson, 2013; WHO 2014; Magnusson &
Ljungkrona-Falk 2013). Som exempel har en 10-årig flicka med iso-BMI över 19,84 övervikt och över 24,00 fetma. Hos en 7-årig flicka ligger samma gränsvärden på 17,92 och 20,63 (Danielsson, 2013). För att kunna bedöma en övervikt alternativ fetma hos ett barn behöver hänsyn tas till barnets tillväxtkurva. En tillväxtkurva är ett instrument där vikt och längd kan följas under en längre tid. Tillväxtkurva visar längden och vikten i förhållande till varandra samt hur barnet följer sin egen kurva och om något av värdena avviker ifrån barnets egen tillväxtkurva. Om vikten avviker ifrån kurvan i kombination med att iso- BMI ökar ska detta hållas under uppsikt (Magnusson & Ljungkrona-Falk 2013). Tillväxtkurvan och iso-BMI är betydelsefulla verktyg som skolsköterskan använder sig av när en övervikt eller fetma ska identifieras. Eftersom många föräldrar till barn med övervikt ser sina barn som normalviktiga utgör iso-BMI och tillväxtkurvan ett bra instrument för att illustrera barnets övervikt inför föräldrarna (Regberg, 2014).
Under de senaste åren har mer positiva rapporter kommit in som visar att ökningen av andelen barn med fetma och övervikt avstannat (Socialstyrelsen, 2009). Trots att utvecklingen av övervikt och fetma har avstannat är andelen överviktiga barn idag jämfört med för 30 år sedan betydligt fler. Enligt en svensk studie från 2008 var 17 % av 7-9- åringarna överviktiga och utav dessa hade 3 % fetma (Sjöberg, Moraeus, Yngve, Poortvliet, Al-Ansari, Lissner, 2011). Det finns flera förklaringar till varför barn
utvecklar övervikt och fetma; matvanor, fysisk inaktivitet, ärftlighet, sjukdomar,
läkemedel och socioekonomiska faktorer. Barn med övervikt och fetma löper större risk att utveckla sjukdomar som till exempel påverkan på hjärta och kärl, nedsatt
insulinkänslighet, ledbesvär och astma. Detta kan senare leda till sjukdomar som hjärt- kärlsjukdomar, typ-2 diabetes och metabola syndromet. Dessa sjukdomar ökar risken för förtidig död. Dessutom har barn med fetma oftare sämre livskvalitet och det är inte ovanligt att dessa barn utsätts för utanförskap och mobbning (Andersson & Fransson, 2011; Magnusson & Ljungkrona-Falk 2013; Janson & Nergårdh, 2012). Det som normalviktiga barn kan se som självklarhet att utföra kan för överviktiga barn innebära stora svårigheter. Övervikten kan göra att barnet har svårt att röra sig, att det är
ansträngande och gör ont i kroppen. Detta gör att det svårt att delta i olika aktiviteter som skolidrott, fotboll och ridning, vilket i sin tur kan förstärka de utanförskap som överviktiga barn kan känna.
2.2 Barns levnadsvanor
För att ett barn ska få i sig de näringsämnen som behövs, utan att bli överviktigt finns det inte särskilt stort utrymme för näringsfattig mat som kakor och godis. Enligt de Nordiska näringsrekommendationerna (2012) är det extra viktig att barns intag av raffinerat socker begränsas för att säkerställa att barnet får i sig tillräckligt med näringsämnen samt för att bidra till hälsosamma kostvanor för barnet. Barnens vanor kan påverka vikten, exempelvis genom för stora portioner, oregelbundna måltider eller för stort intag av söta eller feta livsmedel och ett för litet intag av frukt och grönsaker (Forsell, Melin, Laffrensen, Bengtsson, Ek & Nowicka, 2010). Det kan vara små saker, exempelvis att äta en smörgås extra om dagen eller otillräcklig fysisk aktivitet som på lång sikt kan gör att barn utvecklar övervikt och fetma.
Ett annat betydelsefullt skäl till övervikt anses vara bristen på fysisk aktivitet och stillasittande. Barn mellan 6 -17 år behöver minst 60 minuters fysisk aktivitet varje dag.
Fysisk aktivitet som ger tydlig pulsökning samt aktivitet som är skelett- och
muskelstärkande bör ingå minst 3 dagar i veckan. Förutom att fysisk aktivitet är bra för energibalansen är det också bra för koncentrationsförmågan, skelettet och konditionen (Berg & Ekblom, 2015). Dessutom behöver den stillasittande tiden minskas. Ett stort problem i dag är att barn tillbringar mycket tid framför datorn och TV. Det är
föräldrarnas uppgift att begränsa den tiden och istället uppmana barnen till fysisk aktivitet, till exempel genom att komma överens om hur mycket tid barnet får se på TV varje dag, uppmana barnet till utelek, gå eller cykla tillsammans istället för att ta bilen.
(Livsmedelsverket, 2014). Sömn är viktigt för barn eftersom för lite sömn kan vara en riskfaktor för att utveckla fetma och övervikt (Hense, Pahlabeln, Henauw, Eiben &
Molnar, 2011). Stress kan också ses som en riskfaktor för övervikt och fetma, framför allt hos de barn som lever ideligen under stress och som har stressade föräldrar. Psykisk stress kan påverka hur barnet mår socialt och känslomässigt (Magnusson& Ljungkrona- Falk, 2013). Familjens livsstilsvanor påverkar i stor utsträckning om ett barn kan
komma att utveckla en övervikt eller inte. Skolsköterskan har en viktig roll att stötta och hjälpa familjer till goda livsstilsvanor.
2.3 Elevhälsan
I skollagen (SFS 2010:800) står det att elevhälsan ska innefatta specialpedagogiska, medicinska, psykologiska och psykosociala insatser för elevens hälsa. Åtgärderna ska lägga sin tyngdpunkt på det förebyggande och skapa förutsättningar för att uppnå hälsa för eleven. Skolan är enligt skollagen skyldig att erbjuda elever från förskoleklass upp till och med gymnasieskolan en välfungerad elevhälsa (SFS 2010:800). Elevhälsan innefattar skolsköterska, rektor, specialpedagoger, skolläkare och kurator. (Moberg, 2012a). Elevhälsan arbetar efter barnkonventionen som i korthet innebär; barns lika värde, rätten att få göra sin röst hörd, rätten till hälso- och sjukvård, rätten att få utvecklas och växa som människa och att sättas i främsta led (UNICEF, 2009).
2.4 Skolhälsovården
Skolhälsovården är en del av elevhälsan och har en viktig funktion i det
samhällsövergripande hälsoarbetet. Skolsköterskan och skolläkaren arbetar med att förebygga hälsoproblem samt att främja hälsa hos barn i skolan (Moberg, Lagerström &
Dellve, 2009). Skolsköterskan har en viktig roll för eleverna, då hon ska finnas
tillgänglig för eleverna när de behöver hennes hjälp på olika sätt (Moberg, 2012a). Det krävs att skolsköterskan regelbundet är fysiskt närvarande i skolan för att skapa
möjlighet för goda relationer med eleverna (Mazyck & Delack, 2008). Skolsköterskan har en egen mottagning på skolan, dit kan elever komma om de har problem av olika slag som till exempel råd och stöd om goda livsstilsvanor. Skolsköterskan har en stödjande funktion gentemot elever, skolpersonal och föräldrar. Arbetet grundas i vetenskapligt beprövad erfarenhet. De insatser som erbjuds är frivilliga och eleven kan avstå ifrån dessa med godkännande från föräldrarna (Moberg, 2012a). Arbetet styrs av lagar och föreskrifter som exempelvis; journalföringslagen, hälso- och sjukvårdslagen och sekretesslagen (Socialstyrelsen, 2014). Om skolsköterskan misstänker
missförhållande kring ett barn har hon enligt Socialtjänstlagen anmälningsplikt (SFS:
2001:453).
2.5 Hälsofrämjande omvårdnad
Hälsofrämjande omvårdnad innebär att skolsjuksköterskan lyfter fram det friska hos eleverna och arbetar aktivt med att förhindra hälsorisker hos eleverna. Skolsköterskan
arbetar på ett pedagogiskt sätt med att främja sunda levnadsvanor hos eleverna och på så vis minska risken för sjukdomar (Moberg, 2012b; Socialstyrelsen, 2014).
Hälsofrämjande omvårdnad har sin grund i den humanistiska människosynen som innebär att människan kan uppleva hälsa och välbefinnande oberoende om de har en sjukdom eller inte (Kompetensbeskrivningen för skolsköterskor, 2011).
2.6 Hälsobesöket
I skollagen (SFS 2010:800) står det att varje elev ska erbjudas minst tre organiserade hälsobesök jämnt fördelade under deras grundskoletid (SFS 2010:800). Under hälsobesöken ska skolsköterskan se varje enskild elev som en unik person med
individuella behov och förväntningar på besöket till skolsköterskan. Mötet med eleverna ska bygga på jämlikhet, en öppen dialog samt delaktighet (Moberg, 2012b;
Socialstyrelsen, 2014). Målsättningen med hälsobesöken är att upptäcka ifall det föreligger några oidentifierade problem, sjukdomar eller funktionssvårigheter hos eleven som kan ha negativ inverkan på elevens hälsa och inlärningsförmåga (socialstyrelsen, 2014). Ett problem kan upptäckas är att har barnet utvecklat en övervikt. Inför hälsosamtalet ska eleven och föräldrar fylla i var sin hälsoprofil
beträffande elevens hälsa. Hälsoprofilen är ett bra redskap för skolsköterskan för att få en tydlig bild av elevens levnadsvanor, hälsa och livssituation. Vid hälsobesöket kontrollerar skolsköterskan elevens vikt, längd, räknar ut BMI/ IsoBMI och observerar elevens tillväxtkurva. Under hälsosamtalet samtalar elev och skolsköterska kring hälsoprofilen. Genom att använda sig av hälsoprofilen som utgångspunkt skapar de större möjlighet att identifiera eventuella hälsoproblem. Dock är det viktigt att eleven får känna sig delaktig i vad som ska tas upp under samtalet eftersom det är elevens samtal med utgångspunkt i dennes hälsa (Socialstyrelsen, 2014). Eleven har rätt att få uppföljningsbesök ifall något problem som exempelvis övervikt identifieras under hälsosamtalet (SFS 2010:800). Föräldrarna kan även kontakta skolsköterskan ifall de har funderingar kring sina barn som de vill prata med skolsköterskan om
(Socialstyrelsen, 2014). Enligt en svensk avhandling kan hälsosamtalet ge eleverna insikt om sin egen hälsa. Förutsättningar för samtalet är att det är elevcentrerat samt att både elev och skolsköterska är väl förberedda. Strukturerade hälsoverktyg, exempelvis hälsoprofilen kan enligt avhandlingen vara ett stöd under samtalet då den kan användas som ett diskussionsunderlag. Avhandlingen visar att skolsköterskor genom
hälsoprofilen kan fånga upp problemområden som exempelvis övervikt och fetma samt återkoppla till eleven och dennes föräldrar (Golsäter, 2012).
2.7 Skolsköterskans arbete med övervikt och fetma i skolan
Skolsköterskans kompetensbeskrivning (2011) beskriver hur hon ska arbeta i skolhälsovården. Skolsköterskan ska bland annat arbeta med att stödja elever till hälsosamma livsstilsvanor, ge elever och föräldrar verktyg för att kunna genomföra livsstilsförändringar samt att ge individanpassad information till elev och föräldrar.
Skolsköterskorna väger och mäter alla barn i skolan, och utgör därför en viktig del i kedjan med arbetet kring barn och övervikt. En av skolhälsovårdens uppgifter är att identifiera de barn som har ökad risk för att utveckla övervikt samt de barn med övervikt och då försöka bromsa förloppet (Andersson & Lundström, 2008). Enligt Regber (2014) bör hälsofrämjande aktiviteter starta tidigt i barnens liv för att förebygga övervikt och vid en identifierad övervikt bör insatser sättas in tidigt för uppnå bästa resultat. Förutom kompetensbeskrivningen har skolsköterskan specifika handlingsplaner för arbetet med övervikt och fetma. En handlingsplan har en stödjande funktion för skolsköterskan i hennes arbete och kan erbjuda trygghet i kontakten med överviktiga barn och deras föräldrar. En handlingsplan kan öka skolsköterskans självförtroende i att hjälpa och stödja familjer till livsstilsförändringar. Dessutom kan en handlingsplan skapa möjligheter för skolsköterskan att vara en viktig resurs i kampen mot övervikt (Mu´llersdorf, Martinson-Zuccato, Nimborg, & Eriksson, 2010).
2.8 Motiverande samtal
MI är en samtalsmetod som handlar om motivationsaspekterna vid förändring. Det handlar främst om förändring ska ske, inte hur. Skolsköterskor som utövar MI försöker skapa ett reflekterande rum där målet är att eleven ska hitta sin motivation och ta ställning till om förändring ska ske eller inte och i så fall varför eller varför inte. Det reflekterande rummet ska inte tvinga fram förändring utan främja det (Barth &
Näsholm, 2010; Borup, 2013). Det är vanligt att överviktiga barn och ungdomar inte är intresserade av en livsstilsförändring. Då kan MI användas för att motivera dessa barn och deras föräldrar till att välja en hälsosam livsstil (Holm Ivarsson, 2013). MI som metod bygger på en människosyn som utgår från att varje person har förutsättningar att själv göra egna val och samtalet hjälper eleven att hitta de tankar som dessa val kan
grundas på. MI-samtalet ska öka elevens motivation till att göra dessa val. Samtalen är alltid elevcentrerade och det är eleven som är experten. Det är elevens tankar,
erfarenheter och uppfattningar som utgör ramen och utgångspunkten för samtalet.
(Barth & Näsholm, 2010; Borup, 2013). I ett MI-samtal är eleven och skolsköterskan lika aktiva och samtalet kan sammanfattas i fem faser; kontakt- och relationsskapande fas, neutralt utforskande fas, perspektivutvidgande fas, motivationsbyggande fas och besluts- och förpliktelsefas (Barth & Näsholm, 2010). MI-metodiken är densamma oavsett vem utövaren är. Det som skiljer sig är innehållet, exempelvis är det stor skillnad på ett samtal med ett barn och dennes föräldrar och ett samtal med en stressad förälder (Holm Ivarsson, 2013). När skolsköterskan samtalar om övervikt och fetma bör hon ha i åtanke att varje familj är unik och har olika förkunskaper och motivation. Det är viktigt att utgå från de resurser som finns i familjen, det är familjen som ska göra jobbet (Andersson & Lundström, 2008).
2.8.1 Anpassa samtalet efter barnets ålder
Barn mellan 6-12 år kan ofta skilja på fantasi och verklighet. De vill själva vara med och bestämma och de löser problem mer i handling än i tanke. Barn i dessa åldrar behöver få stöd i hur de ska genomföra gripbara förändringar och har inte behov av för mycket information om medicinska risker med övervikt. Tonåringar vet hur kroppen fungerar och de kan förstå konsekvenser av handlingar allt mer. Att vara överviktig i tonåren kan vara mycket påfrestande och det är vanligt med skuld och skam. Vid MI- samtal är det viktigt att ta hänsyn till tonåringens individuella behov och motiv för viktnedgång. Tonåringar är kapabla att fatta egna beslut men behöver också stöd från familj och närstående. Målet med MI-samtalen är att dessa barn och ungdomar ska utveckla ett sunt förhållningssätt till kost och fysisk aktivitet (Harlin, 2013).
2.9 Teoretisk referensram
Dorothea Orems generella omvårdnadsteori, Self-Care Deficit Theory of Nursing (S- CDTN) utvecklades mellan 1949-1959 när hon arbetade som omvårdnadskonsult. På sina rundresor fann hon att sjuksköterskor var duktiga på att utöva omvårdnad, men förmågan att beskriva den saknades. Efter att ha gjort utfrågningar och observationer presenterade hon sina tankar om omvårdnad. Orems tankar om omvårdnad grundar sig i hennes erfarenhet som sjuksköterska, men även från andra områden som
Aquino (Selanders, Schmieding & Hartweg, 1995). Orem (2001) beskriver flera antaganden om omvårdnad och hennes generella teori innehåller tre relaterade
delteorier; egenvård, egenvårdsbrist och omvårdnadssystem. Egenvård kan med andra ord beskrivas som mänsklig kapacitet.
2.9.1 Egenvårdsbrist
Grundtanken i denna teori är att människor kan drabbas av olika begränsningar
exempelvis sjukdom, som hindrar dem från att tillgodose sitt egenvårdsbehov. Det finns faktorer som kan öka dessa begränsningar, till exempel en inre faktor som ålder eller en yttre faktor som en olyckshändelse (Orem, 2001).
2.9.2 Egenvård (närstående-omsorg)
Egenvård är både ett inlärt beteende och en medveten handling. Dessa handlingar lärs in genom det större sociala sammanhanget. Det innebär också att dessa handlingar är olika beroende på vilka kulturella och social erfarenheter varje människa bär med sig.
Egenvård är en medvetenhandling med ett klart syfte. Egenvård ska utföras av mogna individer, barn kan därför inte tillgodose sina egna behov. Någon annan måste utföra egenvården, till exempel barnets föräldrar, detta betecknas som ”närstående-omsorg”
(Orem, 2001).
2.9.3 Omvårdnadssystem
Sjuksköterskor har kunskap om omvårdnad och därför bör de utforma en handlingsplan om vem ska som göra vad. Sjuksköterskan, patienten och/eller närstående bildar
tillsammans ett omvårdnadssystem. Omvårdnadssystemets uppgift är att stärka
patientens egen förmåga att tillgodose sina behov. Sjuksköterskor kan välja att använda en av dessa teorier eller alla som riktlinjer för sitt omvårdnadsarbete (Orem, 2001).
Barn är i flera avseenden är för små för att ta ansvar för sin egenvård, det är föräldrarnas ansvar. Det finns dock föräldrar med bristande förmåga att tillgodose barnens behov.
Där kan skolsköterskan ha en viktig roll genom att ge familjen information, råd och stöd. Tillsammans bildar barnet, föräldrarna och skolsköterskan ett omvårdnadssystem.
3 Problemformulering
I Sverige har förekomsten av fetma hos barn ökat kraftigt de senaste 25 åren, från 1 % till 5 %. Socioekonomiska förutsättningar, arv och kostvanor är omständigheter som kan öka risken för övervikt och fetma. Risken med övervikt och fetma i tidig ålder är att den i vuxen ålder kvarstår och i värsta fall kan leda till sjukdomar och en för tidig död. Det är viktigt att förebygga övervikt och fetma hos barn tidigt och att erbjuda behandling (Regber, 2014). Tidig behandling minskar risken för följdsjukdomar och andra problem hos barnet.
Skolsköterskan har en viktig roll eftersom hon följer barnets tillväxt från förskoleklass och hela vägen genom grundskolan. Många föräldrar till överviktiga barn inte ser sina barn som överviktiga. Det blir skolsköterskans ansvar att informera föräldrarna ifall barnet inte följer sin längd- och viktkurva. Det är angeläget att skolsköterskan vågar prata om övervikten trots att det är ett känsligt ämne och trots att skolsköterskan möts av hinder och problem. Om skolsköterskor undviker ämnet för att det är besvärligt, är risken att föräldrar och barn inte får rätt information. Skolsköterskan utgör en mycket viktig del i folkhälsoarbetet. Förhoppningen med att belysa skolsköterskors erfarenheter av att arbeta med övervikt och fetma är studien ska tillföra ny kunskap. Denna kunskap kan användas för att utveckla hennes hälsofrämjande arbete ytterligare.
4 Syfte
Syftet med studien var att undersöka skolsköterskors erfarenheter av arbetet med övervikt och fetma hos barn inom skolhälsovården.
5 Frågeställningar
1. Hur arbetar skolsköterskor preventivt mot övervikt och fetma?
2. Hur identifieras övervikt och fetma?
3. Vilka rutiner arbetar skolsköterskor efter vid konstaterad övervikt och fetma?
4. Vilka erfarenheter har skolsköterskor av mötet med överviktiga barn och deras familjer?
5. Vilka är skolsköterskans erfarenheter av vilka hinder och möjligheter som finns runt omkring barnet?
6 Metod
6.1 Design
Författarna av föreliggande studie valde en kvalitativ design, med induktivt
förhållningssätt. Studien genomfördes med hjälp av semistrukturerade interjuver som analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. Malterud (2014) menar att vid kvalitativ forskning är forskaren intresserad av deltagarnas tankar, mänskliga erfarenheter, motiv, upplevelser, attityder och förväntningar inom ett visst område.
Författarna till studien var intresserade av skolsköterskornas erfarenheter av att arbeta med övervikt och fetma, då lämpar sig kvalitativ ansats enligt Malterud (2014).
6.2 Urval
Åtta skolsköterskor valdes ut att delta i studien utifrån ett ändamålsenligt urval.
Deltagarna hade kunskaper och erfarenheter som ansågs kunna besvara syftet vilket överensstämmer med vad Polit och Beck (2012) säger om ändamålsenligt urval.
Inklusionskriterierna för deltagarna var att de skulle arbeta som skolsköterskor inom grundskolan. Författarna gjorde inte någon skillnad på vilken typ av specialistutbildning eller erfarenhet deltagarna hade. Författarna valde att inkludera både skolsköterskor både från den kommunala skolan och från friskolor i kommun i sydöstra Sverige.
Författarna exkluderade de skolor där de själva hade barn.
6.3 Deltagare
Deltagarna i studien bestod av åtta kvinnor med en medelålder på 54 år, där
åldersspannet varierade mellan 40 och 65 år. De hade varit examinerade sjuksköterskor mellan 15 och 40 år med ett genomsnitt på 27,5 år. Deras erfarenhet som skolsköterska varierade mellan 4 och 31 år med en median på 10,5 år. Fyra av deltagarna var utbildade barnsjuksköterskor och fyra av deltagarna var utbildade distriktssköterskor. Deltagarna ansvarade för mellan 80 och 550 elever, med en median på 460 elever. Åldern på eleverna varierade mellan 6 och 16 år.
6.4 Datainsamling
Författarna till studien valde semistrukturerade interjuver som datainsamlingsmetod.
Intervjuerna utfördes på det sättet som Kristensson (2014) beskriver det vill säga med
öppna frågor där inga givna svarsalternativ fanns. Semistrukturerade intervjuer valdes för att semistrukturerade frågor med öppna svarsalternativ skapade en möjlighet för deltagarna att uttrycka sina erfarenheter inom området. Detta ansåg författarna kunde öka förutsättningarna för att uppnå syftet med studien. En intervjuguide (bilaga C) arbetades fram av författarna som skulle svara på studiens syfte. Innan studien inleddes godkändes intervjuguiden av författarnas handledare. För att få tillstånd att tillfråga skolsköterskorna om deltagande i studien skickades ett informationsbrev med en förfrågan via mejl till skolöverläkaren i den berörda kommunen (bilaga A). Efter godkännande skickades informationsbrev till en samordnade skolsköterska, som sedan vidarebefordrade brevet till skolsköterskorna i den aktuella kommunen (bilaga B). I brevet fanns information om studien, dess syfte samt vilka rättigheter som deltagarna hade i enlighet med Kvale & Brinkman (2014). Efter en vecka hade sex skolsköterskor givit sitt skriftliga medgivande att delta i studien via mejl. Den samordnande
skolsköterskan skickade ut en påminnelse för att få fler deltagare. Ytterligare två skolsköterskor önskade delta i studien. Alla skolsköterskorna skickade sitt skriftliga informerade samtycke via mejl till författarna. De åtta skolsköterskorna som tackat ja till deltagande kontaktades via telefon för att boka intervjutillfälle. En vecka innan intervjutillfället skickades intervjuguiden ut till deltagarna för de skulle ha möjlighet att förbereda sig.
Intervjuerna genomfördes på respektive skolsköterskas mottagning under tre veckor i mars och april, 2015. Båda författarna närvarade vid samtliga intervjuer och författarna genomförde hälften av intervjuerna var. Alla intervjuer inleddes med ett samtal där deltagarna fick muntlig information om studiens syfte och där de kunde ställa eventuella frågor. Intervjuerna spelades in på en diktafon efter godkännande från deltagarna. Den av författarna som inte höll i intervjun skötte ljudinspelningen men deltog också i intervjun genom att ställa eventuella följdfrågor. Intervjuerna utgick från en intervjuguide med förbestämda frågor som ställdes i en viss följd. Följdfrågor som användes var ”kan du utveckla det” och ”hur menar du”. Intervjuerna varade mellan 23 och 43 minuter med ett genomsnitt på 32 minuter. Intervjuerna transkriberades
ordagrant samma dag av den författaren som genomfört intervjun. Den transkriberade texten utgjorde analysmaterialet för studien i enlighet med Kvale & Brinkman (2014).
6.5 Dataanalys
Data analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys som är en lämplig
analysmetod vid kvalitativa intervjuer. Den kvalitativa innehållsanalysen genomfördes enligt Granheims och Lundmans (2004) fyra steg. Genom att; plocka ut
meningsbärande enheter, kondensera av de meningsbärande enheterna som sedan kodas.
Därifrån utformas underkategorier och kategorier.
Författarna läste var för sig igenom hela materialet flera gånger för att få en uppfattning om dess innehåll och helhet i enlighet med Granheim och Lundman (2004). Därefter valde författarna tillsammans ut meningsbärande enheter ur analysmaterialet som svarade mot studiens syfte. Genom att ta ut meningsbärande enheter kunde författarna lättare se likheter och skillnader samt skapa en översyn av analysmaterialet. De meningsbärande enheterna fördes in i en tabell. Därefter skedde kondensering av de meningsbärande enheterna. Kondensering innebär att texten förkortas ner samtidigt som det viktiga i texten bevaras (Granheim & Lundman, 2004). Analysprocessen fortsatte genom att författarna kodade de kondenserade enheterna, vilket innebar att varje meningsbärande enhet fick en etikett, en kod. Därefter jämförde författarna de olika koderna för att hitta likheter och skillnader. Likartade koder fördes samman och bildade underkategorier. Slutligen sammanställdes underkategorierna i lämpliga kategorier. De underkategorier som hamnade under samma kategori hade något gemensamt.
Författarna strävade efter att inget material skulle gå att placera i två kategorier i enlighet med Granheim och Lundman (2004). Under analysprocessen återgick författarna till det transkriberade materialet för inte förlora helheten. Exempel på analysprocessen presenteras se bilaga E. Efter att författarna genomfört denna process hade tolv underkategorier och fem kategorier bildats som kan ses i tabell 2.
6.6 Etiska övervägande
Inför studien genomförde författarna en etisk egengranskning från Etikkommittén sydost se bilaga D. Enligt denna egengranskning behövdes ingen etikprövning för denna studie. För att skydda deltagarna i studien utgick författarna från Vetenskapsrådets (2003) fyra övergripande etikregler; Informationskravet, samtyckeskravet,
konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Informationskravet som innebar att
deltagarna i studien informerades om vem som skulle genomföra studien, vad studiens
syfte var, hur det insamlade materialet skulle användas samt hur resultatet skulle presenteras. Författarna till studien informerade om ovanstående både genom informationsbreven och muntligt vid intervjutillfället. Enligt samtyckekravet fick deltagaren när de beslutat sig för att delta i studien lämna in ett skriftligt samtycke.
Skolsköterskorna lämnade via mejl skriftligt informerat samtycke till att medverka i studien. Deltagarna informerades om att de kunde välja att avbryta sin medverkan när som helst under studiens gång utan att det skulle få några konsekvenser för dem.
Konfidentialitetskravet innebär att alla personuppgifter hanterades med tystnadsplikt mellan forskaren och deltagarna. Allt material som inkom i studie behandlades konfidentiellt för att tillgodose deltagarnas rätt till integritet. När datainsamlingen var klar avidentifierades allt material för att behålla deltagarnas personliga integritet och personuppgifter. Ljudbanden och de transkriberade materialet förvarades inlåst under forskningsprocessen när de inte användes för att tillgodose konfidentialitetskravet.
Enligt nyttjandekravet får det insamlade studiematerialet som framkommit i studien inte brukas eller lånas ut för andra icke vetenskapliga syfte eller för kommersiellt bruk, vilket författarna tagit hänsyn till. Materialet får endast användas i andra vetenskapliga studier (Vetenskapsrådet, 2003).
7 Resultat
Vid dataanalysen utformades fem olika kategorier med tillhörande underkategorier som visas i tabell 2. Från resultatet lyftes citat ut ur intervjuerna som presenteras under varje underkategori för att belysa och förstärka resultatet. Varje citat är numrerat från ett till åtta och är kopplat till en intervju.
Tabell 2.
KATEGORIER UNDERKATEGORIER
Skolsköterskans preventiva arbete
Det individuella hälsobesöket Hälsofrämjande undervisning på gruppnivå
Skolsköterskans strukturerade arbetssätt
Användbara verktyg och riktlinjer Råd, stöd och uppföljning vid övervikt och fetma
Skolsköterskans arbete med Stödjande faktorer i familjen
Hindrande faktorer i familjen Stödjande faktorer i skolan Hindrande faktorer i skolan Skolsköterskans arbete med
överviktens olägenheter
Känsligt ämne att prata om.
Anmäla till socialtjänsten Risk att utveckla ätstörningar Skolsköterskans arbete med
andra professioner
Externt stöd från andra professioner Internt stöd från andra professioner
7.1 Skolsköterskans preventiva arbete
7.1.1 Det individuella hälsobesöket
Skolsköterskorna träffade alla barnen i skolan för ett hälsobesök i förskoleklass, årskurs fyra och sju. Skolsköterskorna arbetade med en hälsoprofil som barn och föräldrarna fyllde i och som användes som diskussionsunderlag vid hälsobesöket. Inför
hälsobesöket gick skolsköterskorna ut i klassen och informerade om hur hälsobesöket går till. Skolsköterskorna arbetade enskilt med barnen genom hälsobesöket vars innehåll handlade om friskhetsfaktorer som mat, sömn och motion och att ha en god hälsa. I samband med hälsobesöket följdes barnets tillväxtkurva för att bland annat se om det förelåg risk för övervikt eller fetma.
I hälsosamtalet är det ju väldigt mycket det här med goda kostvanor, goda motionsvanor, goda sömnvanor. För det är ju A och O i allting ju. (1)
Skolsköterskorna träffade alla barn tillsammans med deras föräldrar i samband med hälsobesöket i förskoleklass. Då pratade skolsköterskorna om goda vanor och om barnets tillväxtkurva.
7.1.2 Hälsofrämjande undervisning på gruppnivå
Inför hälsobesöket arbetade skolsköterskorna lite olika, en del gick ut i klassen innan och hade hälsolektion om goda vanor för att slippa upprepa samma information flera gånger. Några andra skolsköterskor tyckte att detta arbetssätt kunde ge missvisande
resultat i hälsoprofilen eftersom barnen då var programmerade att svara på ett visst sätt, de visste då vilket svar som var ”rätt”. Flera skolsköterskor återkom till klassen efter hälsobesöket för att prata om problem som framkommit under hälsosamtalen i klassen.
Exempelvis kunde det vara många barn i en klass som hoppade över frukosten och då gick skolsköterskan in i klassen och pratade om varför det är så viktigt med frukost. En skolsköterska arbetade med teman och ordnade bland annat socker och
vitaminutställningar för barnen där bilder visades på hur många sockerbitar olika livsmedel innehöll. En skolsköterska pratade om att även införa hälsolektion för föräldrarna.
I förskoleklass brukar jag visa det här med tallriksmodellen och mat-cirkeln. Sen får de rita sin önskefrukost och då förklarar jag att de ska äta lite av varje bit från mittcirkeln.
Och de tycker att det är jätteroligt (2)
7.2 Skolsköterskans strukturerade arbetsätt
7.2.1 Användbara verktyg och riktlinjer
När en övervikt eller fetma konstaterades beskrev skolsköterskorna att det fanns flera användbara verktyg som var stödjande i hennes arbete. De program och riktlinjer som skolsköterskorna nämnde som betydelsefulla i sitt arbete var ”Metodboken”,
”Kommunens handlingsplan för övervikt och fetma i skolan” och ”Landstingets vårdprogram/riktlinjer för övervikt och fetma bland barn och ungdomar”. Det fanns också några skolsköterskor som använde sig av boken ”Skolsköterskans hälsofrämjande arbete”, där det bland annat fanns en tematisk systemkarta över determinanter för övervikt som en skolsköterska använde sig av.
Tillväxtkurvan är var enligt skolsköterskorna ett användbart verktyg där både de själva och föräldrarna på ett tydligt sätt kunde se förändringar i barnets tillväxt. Enligt
skolsköterskorna vägdes och mättes alla barn i förskoleklass, årskurs två, fyra och sju.
Skolsköterskorna förde över dessa mätvärden i den datoriserade journalen.
Datajournalen visade dessa värden på en tillväxtkurva och räknade dessutom ut ISO- BMI. Flera skolsköterskor nämnde föräldrar som inte såg sina barn som överviktigt men som insåg det när de såg tillväxtkurvan. Det fanns också de föräldrar som själva tog upp övervikten när de såg tillväxtkurvan.
Skolsköterskorna beskrev hur de arbetade när en övervikt eller fetma konstaterades och hur kontakt togs med föräldrarna. Skolsköterskorna beskrev att det fanns ett brev utformat att använda som verktyg och som vid övervikt och fetma kunde skickas ut till föräldrarna. Några skolsköterskor använde sig av detta brev i kontakten med
föräldrarna. Flera skolsköterskor ringde istället föräldrarna då de tyckte att det kändes förfärligt och opersonlig att få ett sådant besked med post. En skolsköterska jämförde det med att få ett sjukdomsbesked från sjukvården. En skolsköterska nämnde att hon tidigare använt sig av brevet men att det aldrig fallit bra ut, och att det hade fungerat otroligt mycket bättre i dialogen med föräldrarna med personlig kontakt via telefon.
Ytterligare ett verktyg som skolsköterskorna använde sig av i samtal med föräldrar och barn var samtalsmetoden motiverande samtal. Samtliga skolsköterskor hade utbildning i motiverande samtal. Vissa skolsköterskor ansåg att när de träffade barn utan att
föräldrarna var med passade MI bättre för lite äldre barn.
Vi har ju PM i vår metodbok, som säger precis egentligen hur vi ska jobba, vilka nivåer man ska ligga på och vad man ska erbjuda. Egentligen står det rätt mycket hur man ska samtala, det här med motiverande samtal och inte bara ösa på med information, det tror jag är lätt att man gör, utan att det ska komma från dem att - Det här kanske inte är så bra. (4)
7.2.2 Råd, stöd och uppföljning vid övervikt och fetma
Skolsköterskorna erbjöd barnen och deras föräldrar att träffas och samtala om familjens livsstil och vanor. Skolsköterskorna beskrev hur samtalet anpassades efter barnets ålder och att det ibland var så att föräldern kom själv då denne inte ville involvera barnet.
Flera skolsköterskor beskrev hur de fokuserade på rörelse och sötsaker i samtalet med barnet istället för vikt och riskfaktorer. I samtalet med föräldrarna pratade
skolsköterskorna om att övervikt och fetma inte är en fråga om utseende utan en fråga om hälsa och hur barnen mår. Skolsköterskorna berättade att de var noga med att
poängtera att barnet skulle växa i sin längd, inte minska i vikt. Skolsköterskorna beskrev att de fanns föräldrar som inte ville ha skolsköterskans inblandning och istället ville sköta förändringsarbetet själva och att skolsköterska då fick ge föräldrarna chansen att göra detta. De familjer som inte ville genomföra några livsstilsförändringar försökte skolsköterskorna återkomma till vid ett senare tillfälle.
Skolsköterskorna beskrev hur de i samråd med föräldrar och barn som vill ha hjälp och stöd gjorde upp en plan för barnet. De barn som identifierade med fetma blev erbjudna en remiss till överviktsteamet för fortsatt behandling. Barn med övervikt erbjöds i stället uppföljning hos skolsköterskan. Det fanns även barn med fetma där föräldrarna i stället för överviktsteamet valde att gå hos skolsköterskan. Skolsköterskorna utformade tillsammans med familjerna en plan för uppföljning till exempel hur ofta de skulle träffas för vägning och samtal.
Under uppföljningssamtalen gav skolsköterskorna tips och råd om livsstilsförändringar, att det var små saker som kunde göra stor skillnad över tid. Skolsköterskorna pratade alltid på ett positivt sätt och bekräftade det som barnen gjorde bra istället för att fokusera på negativa saker. En skolsköterska berättade att vågen aldrig fick vara i centrum, det viktiga var att fokusera på hela människan. En skolsköterska ansåg att vågen kunde vara en del i bekräftelsen då barnet såg att vikten inte hade ökat sedan föregående vägning. Skolsköterskorna beskrev sin roll i arbetet med övervikt och fetma, att vara stöttande och bekräfta barnet att de var på rätt väg.
Besöket här var mer en bekräftelse att de var på rätt väg, att vikten stod still och han växte på längden. Jag gav dem facit på att de jobbade på bra. Jag bekräftade att de lönar sig att skärpa sig hemma med mate, det ger resultat (6)
7.3 Skolsköterskans arbete med familj och skolan.
7.3.1 Stödjande faktorer i familjen
Skolsköterskorna beskrev hur enkel och roligt det kunde vara att arbeta med övervikt och fetma när barn och föräldrar var motiverade till att genomföra livsstilsförändringar.
Skolsköterskornas erfarenhet av en motiverad förälder var att de hade intresset till att genomför en livsstilsförändring, de förstod att det krävdes engagemang från hela familjen. Antingen fanns kunskapen redan eller så skaffade de sig den, bland annat genom information och stöd från skolsköterskan. Flera skolsköterskor pratade om barns motivation och egna förmåga till förändring, några menade att detta kunde ske redan årskurs 4 medan andra hävdade att det skedde först under högstadietiden.
Det finns fyror och femmor som tar ansvar för sin egen viktreducering och då lyckas dem. Då kanske dem får styra mamma: - Jag har ju sagt att jag vill ha Loka päron, jag har ju sagt att du inte ska köpa hem läsk. Det är faktiskt så och då lyckas de. (5)
Flera skolsköterskor beskrev hur föräldrarnas egna erfarenheter och önskemål om viktnedgång kunde vara gynnande för barnet. De föräldrar som själva gått ner i vikt kunde se vilka goda effekter det haft och blev därför mer motiverade till att hjälpa sitt barn. Vissa föräldrar ville själva gå ner i vikt och då gjorde föräldrarna och barnet detta tillsammans.
7.3.2 Hindrande faktorer i familjen
Skolsköterskorna pratade om hur svårt det var att arbeta med övervikt och fetma eftersom det helt och hållet är ett föräldraansvar. Det är föräldrarna som ska sätta gränser, handla hem och laga bra mat samt se till att barnet rör på sig. Enligt
skolsköterskorna var den största utmaningen när föräldrar och barn var omotiverade till en livsstilsförändring. Skolsköterskorna beskrev hur vissa föräldrar inte vill komma på samtal alls, och så finns det de som kom men som tydligt visade med sitt kroppsspråk att de inte ville vara där. Flera skolsköterskor menade att barnen inte kan gå ner i vikt utan föräldrarnas medverkan. Det fanns också föräldrar som gick med på att en remiss till överviktteamet skickades men som sedan ändå inte gick dit. Skolsköterskorna hade flera exempel på vad den bristande motivationen berodde på. Det kunde handla om bristande engagemang från föräldrar eller att alla inte hade den tiden eller orken som krävdes.
Det behöver vara smidigt och att få föräldrarnas medgivande, förtroende, engagemang att de ska orka ta tag idet. Ibland är det sådana saker som det hänger på, att de är i ett skeende att orka förändra någonting. Om inte måste man ta hänsyn till det och försöka hitta någonting som des kan göra eller så… (3)
Ibland fanns andra problem i familjen, till exempel okunskap om goda vanor, sociala eller ekonomiska problem som gjorde föräldrarna oförmögna att göra den
livsstilsförändring som krävdes. Kulturella skillnader kunde utgöra ett hinder, exempelvis en annan syn på matens sockerinnehåll och lördagsgodis. Ibland ansåg skolsköterskorna att de fanns andra problem som var större än övervikten vilket gjorde
att skolsköterskorna inte la så stor betydelse vid viktproblemet. Flera skolsköterskor berättade om hur många föräldrar använder arvet som argument för barnets övervikt.
Sen finns det föräldrar som säger - titta på oss, vi ser ut så här i vår familj. Det är vår modell, och så här såg min mamma ut och så här är våra gener. Man är glad och överviktig och vill inte göra något åt det och det hör barnen också. Sen är det föräldrarnas sätt, vi äter bara nyttig, det är aldrig några bullar eller kakor hos oss, aldrig något godis allt är perfekt. Så man kan häpna, tänk om jag kunde leva så. Men överviktig är man. (5)
Ett annat problem som flera skolsköterskor belyste var när den ena föräldern var motiverad men inte den andre. En skolsköterska beskrev ett exempel där mamman var motiverad och noga med mat och motion och där pappan som själv var överviktigt serverade barnet skräpmat. Det var svårt för skolsköterskan att motivera denna pappa till förändring då han ansåg att man lever bara en gång och man därför skulle unna sig.
Flera skolsköterskor hade också exempel på när barnet inte var motiverat. En skolsköterska berättade att hon skickat en remiss till överviktsteamet med familjens medgivande. När familjen fick tid där ville barnet inte längre medverka och mamman opponerade sig inte mot detta. Flera skolsköterskor pratade också om uteblivna besök där barnet inte dök upp för att mäta och väga sig.
7.3.3 Stödjande faktorer i skolan
Skolsköterskorna såg kommunens kostpolicy som ett stöd i sitt arbete mot övervikt och fetma. En skolsköterska berättade att det i skolan inte serveras något onyttigt som godis och läsk. Födelsedagar firas inte längre med fika och glass utan genom att kanske tända ett ljus. Även på fritidsgården hade sortimentet av sötsaker minskat kraftigt de senaste åren. En skolsköterska tog upp hur det arbetades i en klass för att minska stillasittandet genom att ha kortare övningar i klassen, 5-7 minuter varje morgon. Flera skolsköterskor nämnde vikten av uppstyrda rast-lekar och tillgång material som hopprep och bollar för att främja rörelse hos barnen.
7.3.4 Hindrande faktorer i skolan
Några skolsköterskor beskrev att det var svårt att få tiden att räcka till, de ville arbeta mer med individuella uppföljningar och mer med hälsoundervisning ute i klasserna.
Flera skolsköterskor nämnde också svårigheter med att få tid med klassen eftersom deras schema redan var så pressat.
Ja, inte bara min tid, utan man har extremt fullt upp i skolan med att jobba med dem mål man ska nå, så man är inte alltid jättepopulär när man vill göra någonting. För de ska göra det och det och det… Från lärarna inte från rektorn. Många upplever en väldig stress, dem har ju väldigt styrt vad de ska hinna med. (4)
7.4 Skolsköterskans arbete med överviktens olägenheter
7.4.1 Känsligt ämne att prata om
Flera skolsköterskor ansåg att det var jobbigt och svårt att arbeta med övervikt och fetma hos barn. En skolsköterska jämförde problemet med alkohol och rökning, som det går att välja att sluta helt med till skillnad från mat. Skolsköterskorna använde inte ord som ”övervikt”, ”fetma” och ”tjock” i samtal med barn och föräldrar då
skolsköterskorna ansåg att dessa ord hade en negativ innebörd.
Om man skulle säga till föräldrarna att barnet är fet skulle dem tycka att det är ett skällsord, för oss är det ju ett begrepp som mer säger något om BMI. Jag tror inte att det landar hem fint hos en förälder när man säger att här ser vi ju att ditt barn har fetma. (6)
Flera skolsköterskor upplevde att många föräldrar kändes sig påhoppade och kritiserade när en övervikt eller fetma identifierade. Skolsköterskorna trodde att det berodde på att föräldrarna kände skuld och skam. En skolsköterska beskrev att föräldrarna tar det som en dom, och att det skulle vara skolsköterskans personliga åsikt, medan skolsköterskan ansåg att hon följde gällande riktlinjer. Några skolsköterskor jämförde med andra avvikelse i utvecklingen som hörsel och syn, där föräldrar aldrig tackade nej till hjälp och uppföljning. När det däremot gällde övervikt och fetma var alla inte intresserade av hjälp.
7.4.2 Anmäla till socialtjänsten
Ibland såg skolsköterskorna att ett barn for illa av sin fetma men där föräldrarna ändå inte ville eller klarade av att hjälpa sitt barn till en livsstilsförändring. När det gällde att anmäla detta till socialtjänsten hade skolsköterskorna olika åsikter. Vissa skolsköterskor tyckte det var rätt att anmäla när de såg att barnet for illa och ingen förändring skedde.
En skolsköterska ansåg att det var en slags vanvård att som förälder inte hjälpa sitt barn.
Det fanns även positiva erfarenheter av att anmäla för att det innebär skarpt läge och föräldrarna insåg allvaret i situationen. Medan en annan skolsköterska inte trodde att en anmälan skulle gynna barnet.
Det finns ju de som gjort socialanmälningar för att man inte tar saken på allvar, men det vore väl den dummaste vägen att gå, för det skulle inte ge någon effekt till barnet om man tänker ur ett barnperspektiv. (6)
7.4.3 Risk att utveckla ätstörningar
Flera skolsköterskor pratade om sambandet mellan övervikt, fetma och ätstörningar.
Några skolsköterskor sa att för några år sedan talades det om att det inte fanns något samband men att den synen idag har förändrats. Flera av skolsköterskorna hade erfarenhet av att barn med övervikt och fetma utvecklat ätstörningar något som enligt skolsköterskorna också bekräftades av AnorexiBulemiCenter.
På en kurs jag gick sa man att - Man kan inte sätta igång en ätstörning. Det har ju visat sig, vi har haft mycket möten med ABC-kliniken, det finns många skolsköterskor som sätter igång ätstörningar. (1)
En skolsköterska beskrev att det är en balansgång att arbeta med överviktig och fetma och att hon ibland knappt vågade ta upp ämnet med rädsla för att sätta igång en ätstörning. Flera skolsköterskor tyckte ämnet var extra känsligt att ta upp med
tonårstjejer. Flera skolsköterska fokuserade på att prata med tonårstjejerna om kroppens naturliga förvandling till kvinna och mer runda former. När tonårstjejer var måttligt överviktiga valde några skolsköterskor att inte ta upp detta, utan fokuserad istället på att samtala om goda livsstilsvanor.
7.5 Skolsköterskans arbete med andra professioner
7.5.1 Internt stöd från andra professioner
Skolsköterskorna såg skolläkaren som ett stöd i sitt arbete med vilken de kunde
diskutera och bolla sina tankar med. När föräldrar till barn med fetma nekade hjälp från överviktteamet kände flera skolsköterskor att de behövde stöd från skolläkaren för vidare hantering. En skolsköterska upplevde att föräldrarna tog till sig skolläkarens ord bättre då denne av föräldrarna uppfattades vara av högre rang än skolsköterskan.
Skolsköterskorna upplevde att lärarna på skolan både kunde vara hindrande och stödjande i arbetet med övervikt och fetma. Flera skolsköterskor upplevde ett visst motstånd från lärare i samband med hälsobesöken då lärarna tyckte det tog tid från undervisningen. Skolsköterskorna ansåg att det berodde på den stress som finns i skolan. I matsalen kunde lärarna genom sin närvaro hjälpa de barnen som fått
matrestriktioner. Även kökspersonalen upplevdes av skolsköterskorna som en resurs där barnen bland annat kunde hämta sin portion i köket. Idrottslärare och fritidspedagoger ansågs också vara en tillgång som kunde stötta och coacha till rörelse. Några
skolsköterskor nämnde kuratorn som en viktig resurs.
7.5.2 Externt stöd från andra professioner
Flera skolskolsköterskor tyckte det var bra att barnhälsovården börjat arbeta mer aktivt med övervikt och fetma de senaste åren. Med stöd av journalen från barnhälsovården kände sig skolsköterskorna mer förberedda inför mötet med barnet och föräldrarna eftersom de visste hur tillväxtkurvan sett ut under barnets första år. Några
skolsköterskor upplevde det lättare att beröra ämnet när föräldrarna tidigare hade informerats om att deras barn var överviktigt.
Enligt skolsköterskorna erbjöds de barn som i tillväxtkurvan identifieras med fetma en remiss till överviktsteamet på barnkliniken för fortsatt behandling. För att skicka en remiss krävs ett godkännande från föräldrarna. Det var olika hur samarbetet såg ut mellan överviktsteamet och skolsköterskorna. De flesta skolsköterskorna beskrev att de samarbetade med överviktsteamet och fick uppgifter och mål hur det skulle arbeta med barnet i skolan, till exempel med vägning, mätning och motiverande samtal. En
skolsköterska upplevde att sekretessen kunde utgöra ett hinder när inte barnet ville att skolsköterskan skulle ta del av behandlingen hos överviktsteamet. Många
skolsköterskor upplevde att överviktsteamet inte lyckads bättre än skolsköterskan med att hjälpa barnet.
Jag tycker inte alltid, och det vet man, att det händer så himla mycket mer på
överviktsteamet, det är inte så stor skillnad att de lyckas bättre än vad skolsköterskan gör. (7)
8 Diskussion
8.1 Metoddiskussion
Författarna valde att diskutera studiens trovärdighet utifrån begreppen; tillförlitlighet, trovärdighet, pålitlighet, överförbarhet och förförståelse i den ordningen som
forskningsprocessen är utförd.
8.1.1 Design
Kvalitativ forskning valdes var för att i studien öka kunskapen om skolsköterskans erfarenhet av att arbeta med övervikt i skolhälsovården. Författarna ansåg att resultatet blev mer uttömmande då deltagarna gavs större möjlighet att uttrycka sina synpunkter inom området, när kvalitativ ansats användes eftersom resultatet redovisades i ord och meningar och inte i siffror. Enligt Malterud (2014) söker den kvalitativa forskningen efter kunskaper och erfarenheter i dess sanna miljö vilket överensstämmer med studiens syfte. Det induktiva förhållningssättet gjorde att författarna inte utgick från någon förutbestämd teori. Författarna använde sig av en intervjuguide med förutbestämda, öppna frågor som svarade mot studiens syfte. Avsikten med öppna frågor var att underlätta för deltagarna i deras berättade om deras erfarenhet om att jobba med
övervikt och fetma. Dem förutbestämda frågorna kan ha styrt deltagarna i viss riktning i sitt berättande, dock ansåg författarna det var oundvikligt att inte styra frågorna i viss riktningen eftersom författarna vill ha svar på studiens syfte.
8.1.2 Urval
I föreliggande studie användes ändamålsenligt urval. Enligt Malterud (2014) ska ett grundligt teoretisk förarbete göras av forskaren. När forskaren är väl förtrogen med ämnet, datainsamlingen och analysmetoden kan det vara tillräckligt med 4-7 deltagare i
teoretiskt förarbete genom att söka tidigare kunskap och forskning inom det valda ämnet. Dock har författarna inte någon tidigare erfarenhet av metodverktyget och
analysmetoden vilket gjorde att författarna valde 8 stycken deltagare för studien. Polit &
Beck (2012) menar att ett ändamålsurval är lämpligt när en viss grupp ska studeras som innefattar en viss erfarenhet och kunskap inom ett visst område. Vid kvalitativa studier är urvalet betydelsefullt. Vid urvalet gjorde inte författarna någon skillnad på
deltagarnas ålder, kön, antal i år i yrket eller vilket typ av specialistutbildning de hade.
Alla deltagarna i studien var kvinnor, vilket berodde på att alla som tackat ja att delta var kvinnor. En förklaring till detta tror författarna kan bero på hur yrkeskåren ser ut idag bland sköterskorna. Enligt vårdfokus (2014) är andelen män som jobbar som sjuksköterskor 11 %, jämför med 89 % är kvinnor. Kvinnor är kraftigt
överrepresenterade i sjuksköterskeyrket, vilket kan förklara varför att ingen av deltagarna i denna studie var man.
8.1.3 Datainsamling
Innan studien inleddes kontaktade den medicinsk ansvarige via ett informationsbrev (bilaga A) för att få tillåtelse att genomföra studien i den berörda kommunen. Enligt Kristensson (2014) är det författarnas ansvar att erhålla tillstånd från verksamhetschefer innan deltagarna tillfrågas. Efter att tillåtelse erhållits via mejl kontaktades den
samordnade skolsköterskan som sedan vidarebefordrade informationsbreven (bilaga B) till kommunens skolsköterskor med en förfrågan att delta i studien. Författarna fick skolsköterskornas skriftliga samtycke via mejl innan intervjuerna inleddes vilket överensstämmer med Kristensson (2014).
Denscombe (2009) förklarar att när en forskare behöver få inblick i ett område om människors uppfattningar, erfarenheter och åsikter är interjuver en bra
datainsamlingsmetod. Författarna valde semistrukturerade intervjuer för att semistrukturerade frågor med öppna svarsalternativ skapade en möjlighet för att deltagarna att uttrycka sina erfarenheter inom området vilket överensstämmer
Kristensson (2014). Förhoppningen med denna insamlingsmetod var att interjuver med semistrukturerade frågor och med öppna svarsalternativ kunde skapa en möjlighet för deltagarna att uttrycka sina erfarenheter inom området. Författarna skapade en
intervjuguide för att få struktur i intervjuerna. Frågor skapades utifrån studiens syfte och för att underlätta deltagarnas berättande i enlighet med Kristensson (2014) som skriver
att frågorna ska understödja berättandet samt vara i linje med studiens syfte. Enligt Lundman och Hällgren-Granheim (2012) ökar en studies pålitlighet när forskaren utgår från en intervjuguide. Författarna utgick från en intervjuguide där alla deltagarna fick samma frågor, vilket ökade föreliggande studies pålitlighet. Innan intervjuerna inleddes skickades intervjuguiden ut till deltagarna, vilket också framgick när deltagarna
tillfrågades. Anledningen till detta var att författarna trodde att fler skulle tacka ja till att delta, samt att deltagarna lättare kunde förbereda sig inför intervjun. Genom att
deltagarna kunde förberedda sig så anser författarna att maktasymmetrin mellan intervjuare och deltagare minskade. Genom att endast en av författarna höll i intervjun minskades maktasymmetrin ytterligare, vilket överensstämmer med vad Kvale och Brinkman (2014) säger om maktasymmetri. Det vill säga, att den som genomför intervjun har ett maktövertag då det är forskaren som bestämmer frågorna och dess innehåll.
Sju av åtta intervjuer hölls på skolsköterskornas respektive mottagning på initiativ av författarna då en lämpligare lokal inte fanns att tillgå samt att det blev minsta möjliga ansträngning för deltagarna. En intervju hölls i ett bokat grupprum på
universitetsbiblioteket då deltagaren inte arbetade den dagen då intervjun ägde rum.
Alla intervjuerna föregicks av ett samtal vars avsikt var att skapa en avslappnad stämning så att deltagarna skulle känna sig bekväma med situationen. I samband med detta kunde deltagarna ställa frågor om intervjuguiden. Alla deltagarna fick frågor angående bakgrund, så som kön, ålder, utbildning och antal år i yrket för att tydligt beskriva urvalet. Enligt Granheim och Lundman (2004) ökar en studies trovärdighet när urvalet är noggrant beskrivet eftersom läsaren då ges möjlighet att själv bilda sig en uppfattning om deltagarna i studien. Under intervjuerna utgick författarna helt från intervjuguiden. Författarna tyckte det var utmanande att hålla sig till bestämda frågor då ämnet var väldigt intressant. Under intervjuerna gavs deltagarna möjlighet till paus innan nästa fråga ställdes. Innan intervjun avslutade tillfrågades samtliga deltagare ifall de ville tillägga något som inte tagits upp under intervjun. För att öka pålitligheten i en studie ska forskaren enligt Granheim och Lundman (2004) tydligt beskriva när i tiden studien är utförd, vilket författarna av föreliggande studie tydligt visade på i
metodbeskrivningen.
Enligt Kvale och Brinkman (2014) är det viktigt att den som genomför intervjun har kännedom och erfarenhet av intervjuer för att få ett så bra resultat som möjligt.
Författarna till föreliggande studie hade ingen tidigare erfarenhet av att genomföra intervjuer vilket kan ses som en svaghet i studien. Båda författarna var dock närvarande vid alla intervjutillfällen vilket kan ses som en styrka, eftersom den passiva författaren kunde hjälpa och stötta den som höll i intervjun. Avsikten med att författarna turades om att hålla intervjuerna var att båda skulle känna sig delaktiga i intervjuprocessen och kunna träna att utföra intervjuer. Eftersom båda var närvarande och kunde lyssna av intervjun anses det inte ha någon betydelse vem som genomförde intervjun.
Under alla intervjuer utom en fanns det gått om tid avsatt för att genomföra intervjun.
Vid ett tillfälle hade en deltagare blivit dubbelbokad och hade mindre tid avsatt för intervjun vilket gjorde att författarna upplevde deltagaren stressad vilket i sin påverkade den som höll i intervjun. Författarna diskuterade kvalitén på denna intervju och om den skulle exkluderas, dock ansågs innehållet av författarna trots allt innehållsrikt och intervjun valdes att inkluderas i studien. Ett sätt att öka trovärdigheten för en studie är enligt Granheim och Lundman (2004) att välja en lämplig metod för att samla in data på och anpassa storleken på insamlade data. Hur stor datainsamling som behövs beror på kvalitén på materialet. Efter att de åtta intervjuerna genomförts ansåg författarna att det insamlade datamaterialet var rikt och därför valde författarna att inte söka efter fler deltagare. Eftersom författarna inte hade någon erfarenhet av att intervjua samt att tiden för en magisteruppsats är snäv ansåg författarna att det insamlade materialet var
tillräckligt stort. För att stärka tillförlitligheten i studien spelades alla intervjuer in och transkriberades sedan ordagrant samma dag av den som genomfört intervjun.
8.1.4 Dataanalys
Dataanalysen utfördes med hjälp av innehållsanalys enligt Granheim och Lundman (2004) fyra analyssteg. Kvalitativ innehållsanalys kan genomföras på olika nivåer, svårighetsgrader beroende på vilken tidigare erfarenhet som forskaren har (Granheim &
Lundman 2004). Eftersom författarna hade begränsad erfarenhet av forskning ansåg författarna att detta var en lämplig metod att analysera materialet på.
Granheim och Lundman (2004) skriver att när datamaterialet är transkriberat är det viktigt att analysen sker på hela analysenheten, alltså hela intervjumaterialet Författarna
