EFFEKTER AV FYSISK TRÄNING HOS
PERSONER MED DUCHENNES-,
BECKERS OCH LIMB-GIRDLE
MUSKELDYSTROFI
En systematisk litteraturstudie
KIM SELBERG
RICKARD SUNDLÖF
Huvudområde: Fysioterapi Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15hpHandledare: Anna Ullenhag Examinator: Eva Denison
SAMMANFATTNING
Bakgrund: För muskeldystrofisjukdomar existerar idag ingen kurativ behandlingsmetod. Fysioterapi är viktigt för att upprätthålla fysiska funktioner och fördröja
muskelnedbrytningen som sker. Teorier säger att lågintensiv träning ger positiva effekter, medan högintensiv träning påskyndar muskelnedbrytningen. Evidensen och kunskapen om hur ett optimalt träningsupplägg ska utformas för dessa patientgrupper är begränsad. Syfte: Att kartlägga och sammanställa vilka effekter personer med Duchennes-, Beckers- och Limb-girdle muskeldystrofi får av fysisk träning, samt att utvärdera studiernas kvalité.
Metod: Genom sökningar i databaserna PubMed och PEDro påträffades sex studier, tre RCT-studier och tre experimentella studier. Studierna kvalitetsgranskades genom
kvalitetsmallar från SBU. Ur studierna extraherades relevant data för att svara på studiens frågeställningar.
Resultat: Fyra studier använde lågintensiv fysisk träning, två måttligt intensiv, och en studie inkluderade även högintensiv träning, som interventioner. Studierna pågick i 8–24 veckor och inriktade sig främst på aerob kapacitet, muskelstyrka och rörlighet. Alla studier visade på någon typ av signifikant positiv effekt genom dess intervention. Kvaliteten av studierna bedömdes ha en begränsad sammanlagd preliminär evidensstyrka.
Slutsatser: Lågintensiva träningsinterventioner gav signifikanta förbättringar i
muskelstyrka- och uthållighet, samt förbättrade funktionella rörelseförmågor. Högintensiv träning kan vara en träningsform som är skadlig för personerna. Mer forskning, framförallt fler randomiserade kontrollerade studier behöver göras inom området.
Nyckelord: Behandling. Fysioterapi. Muskeldystrofier. Systematisk litteraturstudie.
ABSTRACT
Background: There is currently no curative treatment method for muscular dystrophy. Physical therapy is extremely important for maintaining the physical functions and delaying the breakdown of muscles that occurs in the affected. Theories say low-intensity training produces positive effects, while high-intensity training speeds up muscle breakdown. However, the evidence and the knowledge of how an optimal training program should be performed for these patient groups is limited.
Objective: To map and compile the effects of physical training in persons with Duchennes, Beckers and Limb-girdle muscular dystrophy, and to evaluate the quality of the studies. Method: A systematic review was performed in two databases; PubMed and PEDro. Six studies, three RCT studies and three experimental studies, were found. The studies quality was assessed by using quality templates from SBU. From these studies, relevant data were then extracted to answer the questions of this study.
Results: Four studies provided low-intensity physical training, two moderate-intensity, and one study also included high-intensity training, as interventions. The interventions lasted for 8–24 weeks and focused mainly on aerobic capacity, muscle strength and mobility. All studies showed some type of significantly positive effects through its intervention. The studies were judged to have limited quality and evidence strength.
Conclusions: Low-intensity training showed significant improvements in muscle strength, endurance, mobility, and functional movements. The improvements varied depending on the study's intervention design. High-intensity training seems to be harmful to these patient groups. More research, especially more randomized controlled studies, is needed in this field. Keywords: Treatment. Physical therapy. Muscle dystrophies. Systematic review.
INNEHÅLL
1 BAKGRUND ...1
1.1 Muskeldystrofi ... 1
1.1.1 Dystrofin... 1
1.1.2 Duchennes- & Beckers muskeldystrofi ... 1
1.1.3 Limb-girdle muskeldystrofi ... 2
1.2 Fysisk träning och fysisk aktivitet ... 2
1.2.1 Effekter av fysisk träning hos friska individer ... 3
1.2.2 Effekter av fysisk träning hos personer med muskeldystrofisjukdomar ... 3
1.2.3 Fysioterapi ... 4
1.2.4 Andra behandlingar ... 5
2 PROBLEMFORMULERING ...5
3 SYFTE ...5
3.1 Frågeställningar ... 6
4 METOD OCH MATERIAL ...6
4.1 Design ... 6 4.2 Urval ... 6 4.2.1 Inklusionkriterier ... 7 4.2.2 Exklusionskriterier ... 7 4.3 PICO ... 7 4.4 Litteratursökning ... 8 4.4.1 Relevansbedömning ... 9 4.4.2 Dataextraktion ... 9
4.5 Kvalitetsgranskning och evidensbedömning ...10
4.5.1 Preliminär evidensbedömning ...10
4.6 Etiska överväganden ...11
5 RESULTAT ... 11
5.2 Sammanfattning av inkluderade studier ...12
5.3 Beskrivning av inkluderade studier ...13
5.4 Studiernas interventionsinnehåll och upplägg ...14
5.4.1 Jansen et al. (2013) ...14
5.4.2 Sveen et al. (2013) ...15
5.4.3 Berthelsen et al. (2014) och Jensen et al. (2016) ...15
5.4.4 Alemdaroglu et al. (2015) ...16
5.4.5 Heutinck et al. (2018) ...16
5.5 Utvärderingsinstrument och utfallsmått ...16
5.5.1 Beskrivning av utvärderingsinstrumenten och dess psykometriska egenskaper ...16
5.6 Primära och sekundära effekter av fysisk träning ...19
5.6.1 Randomiserade kontrollerade studier ...19
5.6.2 Experimentella pre-post studier ...21
5.7 Studiekvalité ...22 5.8 Preliminär evidensstyrka ...22 6 DISKUSSION... 22 6.1 Resultatsammanfattning ...22 6.2 Resultatdiskussion ...23 6.3 Studiekvalité ...27 6.4 Metoddiskussion ...28 6.5 Etikdiskussion ...30 7 SLUTSATSER ... 30
8 KLINISK BETYDELSE OCH VIDARE FORSKNING ... 31
REFERENSLISTA ... 32
BILAGA C: MALL FÖR KVALITETSGRANSKNING AV OBSERVATIONSSTUDIER. BILAGA D: EXTRAKTIONSSCHEMA MED SAMMANFATTNING AV DATA FÖR INKLUDERADE STUDIER.
BILAGA E: MALL FÖR PRELIMINÄR EVIDENSSTYRKA FÖR INTERVENTIONSSTUDIER.
BILAGA F: KVALITETSGRANSKNING ENLIGT SBU:S GRANSKNINGSMALL FÖR RANDOMISERADE KONTROLLERADE STUDIER.
BILAGA G: KVALITETSGRANSKNING ENLIGT SBU:S GRANSKNINGSMALL FÖR OBSERVATIONSSTUDIER.
1
BAKGRUND
1.1 Muskeldystrofi
Muskeldystrofier är sjukdomar som drabbar kroppens muskulatur. De kännetecknas av degenerativa förändringar i muskulaturen och dess främsta symtom är muskelsvaghet. Sjukdomarna ärvs och är monogena, det vill säga beror på mutationer i en enda gen. Det finns idag ingen behandling som kan bota muskeldystrofier. (Fagius & Nyholm, 2012).
1.1.1 Dystrofin
Dystrofin är ett protein som ingår i cellskelettet, är beläget vid cytoplasman och bildar ett proteinkomplex. Den största proteinskapande genen människan har är DMD-genen. Det är även den gen som producerar mest dystrofin i människans genuppsättning (Tuffery-Giraud, Miro, Koenig & Calustres, 2017). Dystrofin har vitala funktioner hos myocyter i
skelettmuskulaturen, hjärtmuskulaturen och i den glatta muskulaturen, vilket kan förklara personer med Duchennes muskeldystrofis (DMD) omfattande symtom (Socialstyrelsen, 2012). Proteinkomplexet har till uppgift att binda fast myocyternas myofibrillära komplex på cellmembranet och på extracellulära matrix. Dessa mekanismer möjliggör för de kontraktila elementen att sprida kontraktionen till hela muskeln och dess myocyter (Fagius & Nyholm, 2012). Proteinkomplexet och dess funktioner har, något förenklat, som uppgift att binda aktin till de kontraktila elementen och att stabilisera plasmamembranen hos tvärstrimmiga myocyter. Genom mutationer hos DMD-genen, eller andra proteiner som bildar
proteinkomplexet, uppstår instabilitet hos plasmamembranet och förluster av myocyter. Då Duchennes- och Beckers muskeldystrofi (BMD) är progressiva sjukdomar, leder de till att fett och fibrös vävnad kommer att ersätta förlorade muskelfibrer, vilket i sin tur leder till att mindre kraft kan genereras i aktiviteter för denna patientsgrupp (Gao & McNally, 2015).
1.1.2 Duchennes- & Beckers muskeldystrofi
DMD drabbar i princip bara pojkar, då sjukdomen är könsbundet recessivt nedärvd och är den vanligaste muskeldystrofisjukdomen hos barn. I 66 procent av fallen ärvs sjukdomen från modern och resterande uppstår av nymutation (Fagius & Nyholm, 2012). Vid sjukdomen uppstår en mutation av DMD-genen och i majoriteten av fallen uppkommer det ett bortfall av gensegment, vilket innebär att genen inte fungerar normalt. Mutationen leder till att
proteinet dystrofin inte kan produceras och hos personerna med DMD saknas dystrofin helt i cellerna (Le Rumeur, 2015). Enligt en systematisk litteraturstudie framkommer en prevalens för Duchennes- och Beckers muskeldystrofi på 4,78 per 100 000 invånare i världen (Mah et
Personer med DMD blir sannolikt rullstolsburna redan omkring tio-tolv års ålder, där kontrakturer och skolios på grund av muskelsvaghet ses som den primära orsaken. De drabbade blir ofta inte äldre än 30 år på grund av den progressiva nedbrytningen av
myocyter, vilket ofta är dess dödsorsak, då kardiomyopatier, respiratoriska komplikationer och infektioner uppstår sent i sjukdomsförloppet (Fagius & Nyholm, 2012).
BMD har samma etiologi och patofysiologi som DMD med skillnaden att DMD inte är i total avsaknad av dystrofinproteinet, då dystrofinet har en funktion kring 20-50 procent av det normala. BMD är således en lindrigare och även ovanligare diagnos än DMD (Fagius & Nyholm, 2012). Symtomen hos personer med BMD har inte samma intensitet och varaktighet som hos personer med DMD (Le Rumeur. E, 2015).
1.1.3 Limb-girdle muskeldystrofi
Limb-girdle muskeldystrofi (LGMD) är en sjukdom som klassificeras som ovanlig och är i 90 procent av fallen autosomalt recessivt nedärvd, medan mindre än 10 procent av fallen är autosomalt dominant nedärvda. Prevalensen för sjukdomen är inte helt fastställd, men av 100 000 tros 4 till sex personer drabbas. LGMD finns i många olika former, där
huvudgrupperna kallas LGMD 1 och LGMD 2. Det som kännetecknar dessa är att LGMD 1 är autosomalt dominant nedärv och LGMD 2 är autosomalt recessivt nedärv. LGMD 2 är således mycket vanligare och finns i 26 former, beroende på vilken gen som är drabbad. LGMD 1 finns i sin tur i åtta olika former. Bakomliggande faktorer för sjukdomen är att det sker en mutation i en av muskelfiberns gener. Mutationen leder till ett fel i, eller avsaknad av, något av proteinerna som har en viktig uppgift för muskelfiberns funktion eller struktur. Vilket gör att muskelvävnaden allt eftersom kommer att ersättas med bindväv och fett. Då det finns många olika formerna sjukdomen, varierar symtomen mycket. Oftast börjar symtom av sjukdomen komma mellan 10–30 års ålder, men kan uppstå senare. Muskelsvaghet märks av i bäcken, lår, överarmar och skuldror men varierar beroende på typ. Vanligt symtom, är likt DMD, att de drabbade får pseudohypertrofiska vader genom den ökade massan bindväv. Allt eftersom svagheten i bäcken- och lårmuskulatur blir större behöver en del av de drabbade rullstol eller andra förflyttningshjälpmedel. I vissa formerav sjukdomen kan även hjärta och andningsmuskulatur komma att påverkas. (Socialstyrelsen, 2018)
1.2 Fysisk träning och fysisk aktivitet
Begreppen fysisk träning och fysisk aktivitet ska enligt World Health Organization (WHO, 2019) inte misstas för att vara samma sak. WHO (2019) beskriver vidare att fysisk träning är en subkategori utav fysisk aktivitet, och är en aktivitet som är strukturerad, planerad,
repetitiv och målmedveten med syftet att förbättra eller underhålla fysisk kondition. De definierar fysisk aktivitet som varje kroppslig rörelse skelettmusklerna producerar som kräver energiförbrukning.
Enligt Mattsson, Jansson och Hagströmer (2016) kan låg- och högintensiv fysisk träning definieras utefter flera olika parametrar. För en frisk individ kan lågintensiv fysisk träning definieras, då dess puls ligger mellan 40–59 procent av maxpulsen. Högintensiv fysisk träning kan definieras, då individens puls ligger mellan 75–94 procent av maxpulsen.
Genom olika typer av fysisk träning är ofta syftet medvetet att göra muskler starkare, samt att göra hjärtat och lungornas kapacitet effektivare och bättre (Kenney, Wilmore & Costill, 2015). Även fast definitionerna skiljer sig åt, behöver det inte betyda att hälsofördelarna mellan dem skiljer sig åt.
1.2.1 Effekter av fysisk träning hos friska individer
Biologiska effekter av fysisk träning är väl studerat som något hälsofrämjande hos den friska individen. Fördelarna med regelbunden fysisk träning över tid är enorma och bidrar på det stora hela till en bättre hälsa både fysiskt och psykiskt, en bättre livskvalité, kognition och fysisk kapacitet. Den förbättrade fysiska kapaciteten uppstår av att cirkulations- och
respirationsorganens, samt skelettmuskulaturens kapacitet förbättras. Att träna regelbundet förbättrar immunsystemet och minskar risken att få vissa sjukdomar, exempelvis olika cancerformer och typ 2-diabetes. (FYSS, 2016).
Det som sker i normalfallet vid styrketräning är morfologiska och neurologiska förändringar. Vid styrketräning under en längre period sker adapteringar i respektive system. Neurologiska förändringarna sker primärt första åtta till tio veckorna. Neurologiska adapteringar sker genom att fler alfaneuron rekryteras för att göra en rörelse, vilket gör rörelsen mer effektiv och snabbare. Nervimpulserna blir då snabbare och kommer med högre frekvens, vilket även gör att inhiberande signaler från centrala nervsystemet hämmas i högre grad.
Efter en längre periods styrketräning, cirka tio veckor, sker morfologiska förändringar. Vid utförandet av styrketräning sker en akut hypertrofi, genom ett ödem i muskelcellen, vilket betyder att vätska pressas ut ur muskelcellen och gör att muskeln ser större ut. Den
långvariga morfologiska förändringen som sker är att muskelcellerna blir större, till följd av en ökad proteinsyntes. Proteinsyntesen bidrar till en ökning av kontraktila element i
muskelcellen, vilket gör att den blir större.
Vid styrketräning aktiveras även olika typer av muskelfibrer. Genom träning av muskulär uthållighet aktiveras primärt typ-1 muskelfibrer, vilka är aeroba, långsamma och rika på mitokondrier. Typ-1 muskelfibern bidrar till en aerob metabolism som är adapterad till den typen av träning. Genom styrketräning med fokus på att öka styrka eller hypertrofi aktiveras primärt muskelfiber typ-2A, som är en snabb fibertyp av anaerob form. (Kenney, Wilmore & Costill, 2015).
1.2.2 Effekter av fysisk träning hos personer med muskeldystrofisjukdomar
studier som undersöker muskelstyrka, fatigue och funktionella begränsningar för DMD, BMD och LGMD.
Det finns flera studier som pekar på teorier om att lågintensiva interventioner inte är
skadliga utan ger positiva effekter. De flesta studier är inte genomförda på människor och är därför inte helt vedertagna. Effekterna varierar utifrån vad den lågintensiva träningen består utav. Generellt kan sägas att lågintensiv träning tros minska den oxidativa stressen (Kaczor, Hall, Payne & Tarnopolsky, 2007) och omvandlar typ-2 muskelfibrer till typ-1, vilket är en fibertyp som är mer tålig mot degeneration och fatigue (Hayes & Williams, 1996). Därmed tros lågintensiv träning kunna minska progressionen av muskelatrofi. I studien av Hayes och Williams (1998) påtalas ett samband med att lågintensiva icke-viktbärande träningsformer, som till exempel simning, inte har skadliga effekter hos personer med DMD. Studien av Jansen, van Alfen, Geurts & de Groot (2013) indikerar på att en variant av lågintensiv träning ökade den funktionella förmågan och bevarade muskel- och skelettflexibiliteten hos personer med DMD.
Träning med hög volym, högintensiv- och excentrisk träning sägs däremot i sin tur ha en kontraproduktiv effekt på sjukdomsförloppet. Den kontraproduktiva effekten tros bero på att muskelnedbrytningen påskyndas samt att de redan sköra cellmembranen skadas ytterligare (Kostek & Gordon, 2018).
1.2.3 Fysioterapi
Broberg och Lenné (2019) beskriver att fysioterapi är en profession och ett
vetenskapsområde var syfte är att främja hälsa, minska lidande, samt att behålla eller återvinna optimal rörelseförmåga. Vidare säger de att fysioterapeuten kan arbeta hälsofrämjande samt med rehabilitering och habilitering.
Regelbundna fysioterapeutiska interventioner för personer med DMD, BMD och LGMD är mycket viktigt att genomföra. Interventionerna inriktar sig mot att bibehålla muskelstyrka och funktion samt att förebygga kontrakturer. Detta har visat sig kunna höja livskvalitén och livslängden hos de drabbade personerna (Annexstad, Lund-Pettersen & Rasmussen, 2014). Fysioterapeutiska interventioner mot personer med DMD på Karolinska
Universitetssjukhuset är utformat efter ICF-komponenterna kroppsfunktion/kroppsstruktur, aktivitet/delaktighet och omgivning. På kroppsfunktionsnivå vill fysioterapeuterna motverka kontrakturer och asymmetrier genom dagliga uttag av passiv rörlighet och användning av ortoser. Fysioterapeuterna vill motverka muskelatrofi på grund av inaktivitet genom fysisk aktivitet och träning. Det jobbas mot att förebygga och minska smärta genom information om smärtlindring och energibesparande åtgärder. Även andningsgymnastik görs med patientgruppen för att förhindra pneumoni, atelektaser och andra andningsbesvär som det bedöms föreligga risk för. (Karolinska Universitetsjukhuset, 2013).
Det bedöms vara förenligt med risk för att påskynda muskelnedbrytningen genom att träna högintensivt hos de drabbade, nuvarande internationella riktlinjer rekommenderar därför att träningen ska vara regelbunden submaximal fysisk träning. Dock är evidensen och
erfarenheten kring hur ett optimalt behandlingsupplägg ska vara utformat begränsad. (Bushby et al., 2010).
1.2.4 Andra behandlingar
Behandling med kortikosteroider utgör idag den huvudsakliga behandlingen vars huvudsakliga effekt är att bromsa sjukdomsprogressionen. På kort sikt ökar även
muskelstyrkan och motorenhetens funktion, men behandlingen medför biverkningar och smärtor. Fysioterapeuter träffar de drabbade personerna i ett tidigt skede i livet på olika habiliteringsmottagningar. Där samverkar de i team tillsammans med andra professioner där alla fyller viktiga roller genom olika typer av interventioner. Interventionerna skiljer sig åt beroende på hur symtomen utspelar sig. (Socialstyrelsen 2012, 2018).
2
PROBLEMFORMULERING
Duchennes-, Beckers-, och Limb-girdle muskeldystrofier är ovanliga sjukdomar, dock ändå några av de vanligaste muskeldystrofisjukdomarna i världen. DMD och BMD drabbar oftast unga pojkar medan LGMD drabbar båda könen och dessa sjukdomar är förknippade med framförallt muskelsvaghet och mortalitet. Sjukdomarna är obotliga och behandling med kortikosteroider utgör den viktigaste delen för att bromsa sjukdomsförloppet och ge kortvariga förbättringar. Fysioterapeutiska interventioner är viktigt för behandlingen, där nuvarande åtgärder primärt är lågintensiv fysisk träning och att förebygga kontrakturer. Syftet är att bibehålla och förbättra funktioner i ledrörlighet, muskelstyrka samt sekundära effekter som ökad livskvalité och funktion i vardag. Skulle träningen doseras fel föreligger risk för att det istället blir skadligt. Det är därför ytterst viktigt att veta vilken träningsform som kan användas för personerna samt vilken intensitet och frekvens som kan doseras. Sjukdomarnas orsak är väl studerade. Effekterna dessa personer får utav fysisk träning är även studerade, men i vissa fall omdiskuterade. Det saknas idag uppdaterad systematiskt sammanställd information på området, vilket klargör behovet av studien.
3
SYFTE
Studiens syfte är att kartlägga och sammanställa den befintliga forskning som finns gällande vilka effekter personer med Duchennes-, Beckers- och Limb-girdle muskeldystrofi får av fysisk träning, samt att utvärdera dessa studiers kvalité.
3.1 Frågeställningar
Vilka positiva/skadliga effekter har fysisk träning haft på personer med Duchennes-, Beckers- och Limb-girdle muskeldystrofi i studierna?
Hur har den fysiska träningen i studierna doserats avseende intensitet och frekvens samt skiljer sig träningen åt från de olika sjukdomarna?
Vilka utfallsmått har använts för att mäta effekten av fysisk träning? Vilka utvärderingsinstrument har använts i studierna?
Vilka psykometriska egenskaper har utvärderingsinstrumenten? Vilken vetenskaplig kvalitet har studierna?
Vilken preliminär evidensstyrka har studierna?
4
METOD OCH MATERIAL
4.1 Design
Systematisk litteraturstudie med kvantitativ ansats valdes. En systematisk litteraturstudie har syftet att studera all tillgänglig forskning inom ett ämne, samt redovisa hur författaren gjort sökningarna (Karolinska Institutet [KI], 2017). Designen valdes för att kunna
sammanställa den forskning som finns inom ämnet som författarna valde att studera på ett systematiskt sätt. Kvantitativ ansats valdes då studien ville se på effekter. Av samma
anledning tittas det i första hand på randomiserade kontrollerade studier då denna typ av studie har högst evidensvärde för att se på detta (Statens beredning för medicinsk-och social utvärdering [SBU], 2017).
4.2 Urval
Studiens huvuddatabas är PubMed då denna är den största medicinska databasen. PubMed har ett omfattande utbud inom hälso- och medicinområdet och är en del av Medline. Med 26 miljoner referenser till artiklar och ett stort utbud av fulltextartiklar ger den ett brett
sökområde för studien. PEDro består mestadels av randomiserade kontrollerade studier och systematiska översikter inom området fysioterapi. (SBU, 2017).
4.2.1 Inklusionkriterier
•
Studier publicerade på engelska. • Etiskt godkända studier.• Studier publicerade år 2013 eller senare.
• Studier vars innehåll handlar om vilka effekter personer med Duchennes-, Beckers- och Limb-girdle muskeldystrofi får av fysisk träning.
• Randomiserade kontrollerade studier, experimentella pre-poststudier eller observationsstudier.
4.2.2 Exklusionskriterier
• Studier utan tillgång till gratis fulltext via Mälardalens Högskolas bibliotek.
4.3 PICO
För att hitta de mest relevanta artiklarna utifrån studiens frågeställningar gjordes
systematiska sökningar i PubMed och PEDro med sökord enligt PICO principen. “PICO är en förkortning som innefattar population, intervention, comparison och outcome” (SBU, 2017). Genom att sammanställa en forskningsfråga enligt PICO principen blir det lättare att kunna hitta relevant forskning som ska kunna besvara din kliniska frågeställning (PEDro, 2019). För att säkerställa att inga relevanta artiklar missades gjordes även bredare sökningar där vissa segment i PICO sökningen exkluderats. Comparison har exkluderats i författarnas PICO sökning då denna studie inte har för avsikt att jämföra utan endast sammanställa resultat av effekter av fysisk träning. Outcome uteslöts också då det efter sökningar visade sig sålla bort relevanta artiklar. Tabell 2 redovisar vilka ord som lagts in under respektive bokstav.
Tabell 2. Redovisning över vilka sökord som sätts in under respektive bokstav i PICO.
Svenskt ord Engelskt ord Sökfilter
P Duchennes- och/eller Beckers- och/eller Limb-girdle
muskeldystrofi
Duchennes-/Beckers-/
Limb-girdle muscledystrophy Humans, >2013,
full text,
english,
I Fysisk aktivitet/träning Physical activity/training/exercise
C
O
4.4 Litteratursökning
Databaserna PEDro och PubMed användes då dessa efter konsultation med bibliotekarie på Mälardalens Högskola var de mest relevanta för studiens område. Provsökningar gjordes tillsammans med bibliotekarie för att säkerställa att tillräckligt med material för studiens område kunde hittas. Bakgrundsavsnittet i denna studie innefattade dels information från kurslitteratur där relevant data fanns samt från vetenskapliga artiklar från nämnda
databaser. Sökningarna på ovan nämnda databaser efter relevanta artiklar bestod utav både breda och smala sökningar. Breda sökningar gjordes först för att ringa in ett stort område av relevanta artiklar. Dessa sökningar innefattade indexeringsord och fritextord i kombination, samt reduceringar av sökblock och trunkering av fritextord. Efter det gjordes smala
sökningar som bestod av sökblock med de ord som valts ut enligt PICO, och kombineras med ”AND”, ”NOT”, ”OR”. Sökningarna filtrerades genom publiceringsår, att studierna var gjorda på människor, språk på texten, att full text fanns tillgänglig och vilken typ av studiedesign som eftersöktes. Genom denna sökstrategi ringades huvudartiklar in som kunde svara på de frågeställningar som denna studie har. Huvudartiklar är viktiga för studien då de kan ge möjlighet till kedjesökningar efter fler artiklar (SBU, 2017). Detta gjordes för att se om det fanns fler relevanta artiklar i studiernas referenslistor, och för att se på dessa artiklars indexeringsord/keywords. På detta sättet minskades risken än mer för författarna skulle missa relevant material. I de fall relevanta artiklar skulle hittats genom kedjesökningar hade de att redovisats som ”Genomgång av referenser i huvudartiklar” i resultatet. Sökord och antalet träffar redovisas i tabell 1.
Tabell 1. Sökord och antalet träffar i respektive databas.
Databas Sökord Filter Träffar Relevanta Dubbletter Inkluderade
PubMed
((((Becker* muscular dystrophy [Title/Abstract]) OR muscular dystrophy. Duchenne[MeSH Terms] OR muscular dystrophies, Limb-Girdle[MeSH terms] AND (”physical activity” OR exercise OR training)))) Humans, år >2013, english, full text available. Sorterad genom: Best match. 255 24 0 6 PEDro Duchenne muscular dystrophy År >2013, clinical trial. 9 7 6 0
Becker muscular dystrophy År >2013, clinical trial. 0 0 0 0 Limb-girdle muscular dystrophy År >2013, clinical trial. 0 0 0 0 4.4.1 Relevansbedömning
Processen bestod först av att sondera relevanta artiklar genom att läsa titlar och abstrakt på studier som sökts fram. De artiklar som är av relevans kom sedan att läsas i fulltext.
Bedömningen av relevans grundade sig i om artiklarna kunde besvara studiens syfte eller frågeställningar, samt passade in i de inklusionskriterier som valts. De relevanta artiklarna som framkom bedömdes sedan enligt SBU:s mall för relevansbedömning, se bilaga A. Båda författarna beslutade i samsyn om artiklarna skulle inkluderas eller exkluderas. Motivering till exkludering av artiklar har att dokumenterats.
4.4.2 Dataextraktion
Relevant data utifrån studiens frågeställningar valdes att extraheras i en tabell, se tabell tabell 4. Dessa data bestod av:
• Studieinformation som titel, utgivningsår och design. • Beskrivning av studiens population.
• Interventionernas utformning och hur dessa doserats. • Vilka primära utfallsmått som studierna använt.
• Utvärderingsinstrument som använts till samtliga utfallsmått. • Studiernas risk för bias, enligt SBU.
Då studien valt att se på effekter gjordes det en uträkning av signifikanta utfall med Cohen’s d. Uträkningen av Cohen’s d gjordes genom att subtrahera resultatens medelvärden och sedan dela detta med den sammanslagna standarddeviationen. Tabell 3 redogör för hur pass stora effektstorlekarna bedömts vara enligt Sawilowsky (2009).
Tabell 3. Effektstorlek enligt Cohen’s d (Sawilowsky, 2009)
Effektstorlek enligt Cohen’s d Effektstorlek
Väldigt liten d=0,01 Liten d=0,2 Medium d=0,5 Stor d=0,8 Väldigt stor d=1,2 Enorm d=2,0
4.5 Kvalitetsgranskning och evidensbedömning
Relevant data för studiens frågeställningar från de inkluderade studierna sammanfattades i en tabell för extraherade data, se bilaga D. Kvalitén på artiklarna undersöktes av författarna där granskningen utgick från SBU:s granskningsmallar av randomiserade studier, samt observationsstudier, bilaga B och C. Författarna gjorde först en egen granskning för att sedan jämföra och diskutera resultatet av granskningarna. I de fall författarna ej kom överens i sin bedömning inkluderades en tredje granskare, författarnas handledare, för att bedöma kvalitén.
Granskningsmallarna består utav sex olika områden som är selektionsbias, behandlingsbias, bedömningsbias, bortfallsbias, rapporteringsbias och intressekonfliktsbias. Det går att svara ja, nej, oklart eller ej tillämpligt på frågorna i mallen. Oklart när svaret ej går att utläsa i studien och ej tillämpligt när frågan inte är relevant. Utifrån dessa svar gjorde granskarna en bedömning i respektive del om låg, medelhög eller hög risk för bias föreligger. Alla dessa delars bedömningar vägdes sedan ihop till en helhet där granskarna bedömde om studien hade en låg, medelhög eller hög risk för bias.
4.5.1 Preliminär evidensbedömning
En preliminär evidensbedömning gjordes för bedömning av evidensstyrkan i det
vetenskapliga underlaget som samlats in. Bedömningen har utgått ifrån bifogad mall, bilaga E. Evidensstyrkan kommer få ett värde beroende på studiedesign där randomiserade
kontrollerade studier bedöms ha starkt värde, observationsstudier begränsat värde och fallstudier otillräckligt. Däremot kan evidensstyrkan sedan justeras beroende på flera kvalitetsfaktorer i studierna (SBU, 2017).
4.6 Etiska överväganden
För att stärka studiens etiska värdegrund presenterades alla resultat, både de som stödjer och inte stödjer interventionerna. Detta då det anses oetiskt att endast presentera positiva
resultat. De vetenskapliga artiklar som valdes att ingå i studien innehöll forskning på
människor, och skulle därför vara etiskt granskade och godkända av etiska kommittéer för att säkerställa att inga deltagande på något sätt skadats under studierna. Den etiska grunden för biomedicinsk forskning riktad mot människor utgörs av Helsingforsdeklarationen, framställd av World Medical Association (CODEX, 2018).
5
RESULTAT
5.1 Urvalsprocessen
Genom att skapa en sökslinga utifrån PICOs variabler hittades totalt 264 artiklar, där 255 fanns på PubMed och nio på PEDro. Det uteslöts 233 artiklar direkt vid läsning av titel då dessa bedömdes vara irrelevanta för studiens frågeställningar. 31 artiklar lästes med abstrakt och 18 av dessa uteslöts då de ej uppfyllde dennas studiens inklusionskriterier. Sex av dessa var även dubbletter och uteslöts därför. Kvarvarande sju artiklar lästes i fulltext, varav sex av dem kunde svara på denna studiens frågeställningar, medan en artikel inte kunde det och uteslöts därför. De kvarvarande sex artiklarna granskades enligt SBU:s granskningsmall för relevans, se bilaga A. Av de utvalda studierna var tre randomiserade kontrollerade studier, två experimentella pre-poststudier och en komparativ experimentell pre-poststudie. Figur 1 visar hur inkluderade artiklar valts ut genom ett flödesschema.
Figur 1: Flödesschema över urvalsprocessen.
5.2 Sammanfattning av inkluderade studier
Sex studier inkluderades i denna systematiska litteraturstudie. Tre utav dem var
randomiserade kontrollerade studier och tre var experimentella pre-poststudier. De sex studierna var publicerade mellan år 2013–2018, där två skrevs i Nederländerna, tre i Danmark och en i Turkiet. Tillsammans innehöll studierna 109 deltagare, där 80 utförde någon typ av intervention. Av de deltagande var 73 diagnosticerade med DMD, 13 med BMD, 17 med någon form av LGMD samt sex personer utan någon sjukdomsdiagnos. Åldrarna på deltagarna varierade mellan 7–68 år där de var ambulatoriska, rullstolsburna eller milt till måttligt påverkade av sina sjukdomar. 20 olika utvärderingsinstrument har använts i
studierna för att svara på de primära och sekundära utfallsmåtten. Mätning av kreatin-kinase för att se på muskelskada förekom mest frekvent och fanns i tre studier. Det fanns även flera andra utvärderingsinstrument som förekom i fler än en studie. För att se på utfall av
studiernas interventioner användes 14 primära och 15 sekundära utfallsmått. De primära utfallsmåtten har oftast varit fler än en i studierna och i tre fall inkluderat muskelstyrka respektive funktioner i övre eller nedre extremiteterna. Interventionerna har pågått i mellan 8–24 veckor och innefattat fysisk träning för att främja rörlighet, aerob kapacitet och/eller styrka.
Totalt antal sökträffar från databassökning n=264.
Artiklar exkluderade utifrån titel n=233. Artiklar som lästs med
abstrakt n=31.
Artiklar exkluderade efter läsning av abstrakt n=18. Exkluderade dubbletter n=6.
Artiklar lästa i fulltext n=7.
Artiklar exkluderade efter läsning i fulltext n=1.
5.3 Beskrivning av inkluderade studier
Tabell 4. Tabell för extraherade data från inkluderade studier.Författare , utgivnings år, design
Population, antal deltagare=n. Intervention och doserad träning Primära utfallsmått Utvärderingsinst rument Risk för bias enligt SBU Jansen. M., van Alfen. N., Geurts. AC., de Groot. IJ., 2013. RCT.
Pojkar med DMD, mellan 7-13 år, i slutet av sin ambulatoriska fas och nyligen blivit rullstolsburna.
n=30.
Interventionsgrupp: n=17. Kontrollgrupp: n=13.
I-grupp: Assisterad ben och
armcykelträning på cykel med elektrisk support, 15 min, 5ggr/v i 24v.
K-grupp: Fortsatte deras normala behandling. Funktionella förmågor för hela kroppen. Funktionell uthållighet för hela kroppen. Primära: MFM6. A6MCT5. Sekundära: PEDI13
.
9-HPT14. QMUS4. MRC15. Goniometer. Låg. Sveen et al. 2013. Komparat iv experimen tell pre-poststudie . n=20. Studie 1: n=14. Interventionsgrupp: n=8. 21-68 år. 4 personer med LGMD2I, 2 med LGMD2A och 2 med BMD. Samtliga milt till måttligt påverkade och var ambulatoriska. Kontrollgrupp: n=6. Friska personer.Studie 2: n=6. 20-50 år. 4 personer med LGMD2I, 1 med LGMD2A och 1 med BMD. Samtliga var milt påverkade och ambulatoriska. Ingen kontrollgrupp.
Studie 1: Styrketräning, 2 muskelgrupper, 3ggr/v i 24v. Förlagt i 2 olika perioder där träningen först fokuserade på den dominanta armen/benet för att sedan övergå till att träna båda sidorna. Studie 2: Styrketräning, 5 muskelgrupper, 3ggr/v i 12v. Förlagt i 3 perioder där intensiteten ökade varje gång.
Maxstyrka. Muskeluthållighet. Livskvalité. Muskelskada. RM11. SIP12. Kreatin-kinase Hög. Berthelse n et al., 2014. Experime ntell pre-poststudie .
Personer med BMD och LGMD 2I, med sedentär livsstil. Ålder 24-52år, medelålder 36 år.
n=8, varav 6 män och 2 kvinnor. BMD n=5. LGMD2I n=3.
Aerob träning och styrketräning på löpband med viktstöd mot gravitationen. 40 min, 3ggr/v i 10v. Gångdistans och dynamisk postural balans. Primära: 6MWT7. Kraftplattform Sekundära: Submaximal locomotion test. Kreatin-kinase Låg. Alemdaro ğlu. I., Karaduma n. A., Yilmaz. ÖT,. Topaloğlu. H., 2015. RCT.
Pojkar med DMD, mellan 8-12 år, som var mellan grad 1-3 enligt Brooke Upper Extremity Functional Classification. n=24.
Interventionsgrupp: n=12. Kontrollgrupp: n=12.
Interventionsgrupp: Armergometer. 40 min, 3ggr/v i 8v.
Kontrollgrupp: Rörelseträning. 40 min, 5ggr/v i 8v. Muskelstyrka i övre extremitet (ÖE). Uthållighet i ÖE. Greppstyrka. Funktionella förmågor i ÖE. HHD2. Greppstyrkemät are. AREA8. MMDT9. NSAA10. Tidstest funktionella övningar i ÖE. Medelhö g.
Jensen et al., 2016. Experime ntell pre-poststudie .
Personer med BMD och LGMD 2I, med sedentär livsstil. Ålder 24-52år, medelålder 36 år.
n=8, varav 6 män och 2 kvinnor. BMD n=5. LGMD2I n=3.
Aerob träning och styrketräning på löpband med viktstöd mot gravitationen. 40 min, 3ggr/v i 10v. Funktionell och isometrisk styrka i nedre extremitet. Primära: Löpband mot gravitation. Kraftutvinnings mätare. Sekundära: Kreatin-kinase Låg. Heutinck et al., 2018. RCT.
Pojkar över 7 år med DMD, som är ambulatoriska eller rullstolsburna. Exakt ålderspann oklart.
n=19.
Interventionsgrupp: n=9. Kontrollgrupp: n=10.
I-grupp: Nå- och lyftövningar genom virtual reality-datorspel med hjälp av ett dynamiskt armstöd. 15 min, 5ggr/v i 20v. K-grupp: Fortsatte deras normala behandling. Övre extremitetsfunktio n. Primära: PUL1. Sekundära: HHD2. MVIC3. QMUS4. A6MCT5. MFM6*. Abilhand-plus. Kidscreen-52. Medelhö g.
1.Performance of Upper Limb. 2. Handhållen dynamometer.
3. Maximum Voluntary Isometric Contraction. 4. Quantative Muscle Ultrasound.
5. Assisted 6-minute cykling test. 6. Motor Function Measure.
6*. Motor Function Measure dimension-3. 7. 6-minute walk test.
8. Arm Elevation Assessment.
9. The Minnesota Manual Dexterity Test. 10. The North Star Ambulatory Assessment. 11. Repetitionsmaximum.
12. Sickness Impact Profile questionnare. 13. Pediatric Evaluation of Disability Inventory. 14. 9-Hole Peg Test.
15. Medical Research Council-scale.
5.4 Studiernas interventionsinnehåll och upplägg
5.4.1 Jansen et al. (2013)
Jansen et al. (2013), RCT-studie skriven i Nederländerna, där interventionen var av lågintensiv karaktär.
Interventionen bestod av assisterad cykelträning som skulle utföras 5 dagar i veckan i 24 veckor där personerna cyklade samtidigt med både armar och ben i cykel med elektrisk support. Deltagarna var instruerade att cykla 65 rounds per minute (RPM) i 15 minuter utan att bli överansträngda. Överansträngningen mättes med OMNI-skalan, vilken är en subjektiv
0–10 skala för att bedöma överansträngning under och efter träning (Balasekaran et al., 2012).
Kontrollgruppen i studien fick ingen intervention utan fortsatte få samma behandling som vanligt.
5.4.2 Sveen et al. (2013)
Sveen et al. (2013), komparativ experimentell pre-poststudie skriven i Danmark där två pilotstudier jämfördes. Interventionerna var av låg-och högintensiv karaktär.
Interventionen för interventionsgruppen i den första studien bestod av styrketräning av två muskelgrupper (quadriceps och biceps brachii) tre gånger i veckan, i 24 veckor. De första 16 veckorna tränades bara den dominanta armen och benet för att sedan sista åtta veckorna träna båda armarna och benen. Deltagarna började att träna på en vikt motsvarande 40% av 1-RM som ökades varannan vecka med 5% om deltagaren kunde lyfta den tidigare vikten totalt tolv gånger. Det var alltid minst en dag mellan varje träningspass. Interventionen för kontrollgruppen i studien bestod av exakt samma träning.
Den andra studiens intervention bestod också av styrketräning, men av fem muskelgrupper (quadriceps, biceps brachii, triceps surae samt handledsflexorer- och extensorer) tre gånger i veckan i totalt tolv veckor. Tre set av varje övning utfördes där deltagarna i varje set gjorde så många repetitioner de klarade av. Träningen var uppdelad i tre perioder, med fyra veckor i varje, där intensiteten i övningarna ökade för varje gång. I den första perioden startade träningen varje vecka på 70% av 1-RM, för att sedan avsluta veckan på 85% av 1-RM. Andra perioden startade träningen varje vecka på 80% och avslutade veckan på 90%. Sista perioden startade träningen varje vecka på 85% och avslutade veckan på 92%.
5.4.3 Berthelsen et al. (2014) och Jensen et al. (2016)
Studierna av Berthelsen et al. (2014) och Jensen et al. (2016) är samma studie med
skillnaden att de tittat på olika utfall. Studierna är experimentella pre-poststudier och skrevs i Danmark. Interventionerna var av måttligt intensiv karaktär.
Interventionsperioden var tio veckor med träningssessioner tre gånger i veckan, i 40 minuter fördelat lika mellan aerob träning och styrketräning. Deltagarna utförde all träning på ett antigravitations löpband med ett kroppsviktsstöd.
Aeroba träningen utfördes som intervallträning genom gång/löpning, jogging på plats och höga knälyft i genom 1–2 minuter och sedan en minuts vila. Alla deltagarna startade med 50% kroppsviktsstöd, medan hastigheten fastställdes individuellt till en början.
Kroppsviktsstödet och hastigheten justerades för varje session för att progrediera träningen. Träningsintensiteten försökte uppnås mellan 70–80% av hjärtfrekvensmaximum.
Styrketräningen utfördes medan löpbandet var avstängt och bestod av tre olika övningar; knäböj, utfall och vadpress. Deltagarna utövade tre set av varje övning med tolv repetitioner
utfall eller 15 vadpressar. Klarade deltagarna att göra mer än tolv repetitioner på 100% av sin kroppsvikt ökades intensiteten genom att utföra övningen på ett ben.
5.4.4 Alemdaroglu et al. (2015)
Alemdaroglu et al. (2015), RCT-studie skriven i Turkiet, där interventionerna var av lågintensiv karaktär.
Interventionerna pågick under åtta veckor. Kontrollgruppen utförde rörelseträning fem gånger i veckan, 40 minuter per session och 5–10 set per övning beroende på deras fatigue tillstånd. Rörelseträningen involverade muskler vars funktion var flexion, abduktion, extension, in-/utåtrotation i axeln, samt flexion och extension i armbågen och handleden. Interventionsgruppen tränade i en armcykelergometer tre gånger i veckan, 40 minuter per session med en intensitet på 50% av maxfrekvens. Träningssessionerna bestod av fem minuters uppvärmning, 30 minuter aktiv cykling och fem minuters nedvarvning.
5.4.5 Heutinck et al. (2018)
Heutinck et al. (2018), RCT-studie skriven i Nederländerna, där interventionen bestod av lågintensiv karaktär.
Interventionen bestod av att deltagarna i interventionsgruppen 15 minuter om dagen, fem gånger i veckan i 20 veckor spelade virtual reality-tv spel med ett dynamiskt stöd för
armarna. En kamera ställdes på tvn som filmade deltagarna. Träningen skedde hemma utan närvaro av studieledare. Deltagarna gjorde OMNI-skalan varannan vecka för att utvärdera överansträngning.
Kontrollgruppen fortsatte att få sin vanliga behandling under studiens gång.
5.5 Utvärderingsinstrument och utfallsmått
Totalt användes 20 olika utvärderingsinstrument i studierna för att utvärdera de primära och sekundära utfallen. Dessa har valt att redovisas utifrån ICF:s komponenter som är:
kroppsfunktion/kroppsstruktur, aktivitet/delaktighet och omgivning. Några
utvärderingsinstrument har använts för att titta på livskvalité och dessa kommer att ingå i ett eget avsnitt. 16 utvärderingsinstrument utvärderar utfall inom
kroppsfunktion/kroppsstruktur, två utvärderar utfall inom aktivitet/delaktighet och två utvärderar utfall livskvalité.
5.5.1 Beskrivning av utvärderingsinstrumenten och dess psykometriska egenskaper Kroppsfunktion/kroppsstruktur
Assisted 6-minute cykling test (A6MCT): Testpersonerna cyklar med armar och ben med assistans av elektrisk motor i sex minuter, därefter räknas antalet varv.
Bedömningsinstrumentet är validt för personer med neuromuskulära sjukdomar för att bedöma deras uthållighet. Construct validity för armar (0,65) och för ben (0,58), och kan därför sägas ha en måttlig korrelation till 6MWT. Test-retest reliabiliteten är god för både armar (0,89) och ben (0,88). (Jansen et al., 2012).
Goniometer: Mäter rörlighet i kroppens leder, genom att mäta dess vinklar. Instrumentet har en interbedömar reliabilitet r=0,99 och en intrabedömar reliabilitet r=0,98 för analoga goniometrar, vilket anses som utmärkt. (Hancock, Hepworth & Wembridge, 2018).
Handhållen dynamometer (HHD): Mäter isometrisk muskelstyrka i kilogram, pound eller newton (Lan-Le et al., 2012). van Den Beld et al. (2006) utvärderade HHD hos barn mellan 4–11 år, på elva muskelgrupper, där reliabiliteten för test-retest var 0,73–0,91.
Kreatin-kinase: Att mäta kreatin-kinase nivåer i blodet är ett vanligt sätt att se om det uppstår cellnekros och vävnadsskada i en muskel efter en specifik typ av träning. Förhöjda nivåer av kreatin-kinase indikerar i sin tur på detta. (Nie et al., 2011).
Maximum Voluntary Isometric Contraction (MVIC): Standardiserad metod för att mäta muskelstyrka hos personer med neuromuskulära sjukdomar. Metoden är säker och simpel att använda för att bestämma en persons isometriska muskelstyrka (Meldrum et al., 2007). Medical Research Council Scale (MRC): 0-5 skala som används för att bestämma
muskelstyrka i relation till den maximala kraft som förväntas utvinnas av muskeln. MRC har en måttlig till god intrabedömar reliabilitet för att bedöma muskelstyrka hos pojkar med DMD. Reliabiliteten för att bestämma individuella musklers styrka var r=0,80-0,99. (Florence et al., 1992).
Motor Function Measure (MFM): Bedömer en persons funktionella rörelseförmåga. MFM har god validitet och reliabilitet hos personer mellan 6-62 år med neuromuskulära
sjukdomar. Inter-bedömar reliabiliteten bedömdes moderat till utmärkt (0,51-0,94), även intra-bedömar test-retest bedömdes moderat till utmärkt (0,61-0,94). Konvergent validitet (0,80-0,94). (Bérard et al., 2005).
Performance of Upper Limb (PUL): Används för att bestämma funktionsnivå i över
extremitet (Mayhew et al., 2013). Utmärkt inter- och intraobserverar reliabilitet för patienter med DMD (Pane et al., 2014).
Quantitative Muscle Ultrasound (QMUS): Ultraljud som mäter hur muskelns vävnad förändras, såsom förändringar av fett- och fibrosvävnad samt muskelatrofi (Scholten et al, 2003). Studien av Pillen et al. (2007) visar att utvärderingsinstrumentet kan skilja mellan barn med och utan neuromuskulära sjukdomar med höga prediktiva värden på mellan 86-91 procent.
Repetionsmaximum (RM): Anses vara det bästa utvärderingsinstrumentet i
icke-laboratoriska situationer, och har visat sig ha god reliabilitet (r>0,92) för att mäta en persons dynamiska maxstyrka (Seo et al., 2012).
instrumentet på barn med DMD och fann positiva och måttliga korrelationer mellan AREA och höger (r=0,685) och vänster (r=0,653) arm i övre extremitets styrkemätningar. AREA är ett validt instrument gällande undersökning av räckvidd och kvalité i rörelser av övre
extremitet hos personer med DMD.
The Minnesota Manual Dexterity Test (MMDT): Standardiserat test för att undersöka handkoordination, fingerfärdighet och uthållighet för övre extremitetsmuskler (Alemdaroglu et al., 2015). ICC=0,78–0,87 vilket ses som acceptabel till hög (Desrosiers et al., 1997). The North Star Ambulatory Assessment (NSAA): Utvärderar rörlighetsstatus hos personer med DMD. NSAA på barn med DMD sägs vara en valid och reliabel funktionell skala för att mäta rörlighetsstatusen hos dessa. (Mazzone et al., 2010).
VICON motion: Ett åtta-kamera VICON motion analyssystem, där personen utför aktiva rörelser tre gånger i en kontrollerad hastighet.
6-minute walk test (6MWT): Test som mäter hur långt en person kan gå på sex minuter. Det används främst för att bedöma aerob förmåga. (Torrey, 2002). Test-retest för personer med DMD (r=0,92) (Mcdonald et al., 2013).
9-Hole Peg Test (9-HPT): Bedömer fingerfärdighet hos personer med varierade neurologiska sjukdomar. Testet bedöms ha moderat till hög test-retest reliabilitet (r=0.79-0.81) och en utmärkt interbedömar reliabilitet (r=>0.99). (Smith, Hong & Presson, 2000).
Aktivitet/delaktighet
Abilhand-plus: Frågeformulär för personer med neuromuskulära sjukdomar om deras upplevda svårigheter i att utföra vardagliga aktiviteter med händerna. Instrumentet är svagt korrelerat med greppstyrka för höger hand (r=0.36) och vänster hand (r=0.40). Konvergent validitet (r=0.76). God reliabilitet (r=0.95) för personer med neuromuskulära sjukdomar. (Vandervelde et al., 2014).
Pediatric Evaluation Disability Index (PEFD): Mätinstrument med strukturerade intervjuer med barnets vårdnadshavare eller vårdgivare. Syftet är att bedöma funktionell status hos barn med fysiska, eller både fysiska och kognitiva nedsättningar, vars funktionella förmågor inte bedöms överstiga vad ett barn på 7,5 år klarar av. Instrumentet har god validitet och reliabilitet för att bedöma funktionell status hos barn med funktionella nedsättningar. Intra-bedömar reliabiliteten anses måttlig till utmärkt (r=0,67-1,0). (Nichols och Case-Smith, 1996).
Omgivning
Inga utfallsmått gällande deltagarnas omgivning fanns i studierna.
Livskvalité
Kidscreen-52, Dimension ”Physcial well-being”: Hälsorelaterad frågeenkät för att bestämma barn och tonåringars subjektiva hälsa och välmående. (www.kidscreen.org).
”Physical well-being” had en god intern reliabilitet (r=0,83) (Tzavara et al., 2012). En annan studie av Nezu et al. (2015) om barn mellan 8–18 år visade även god intern reliabilitet (r=0,85-0,89), test-retest reliabilitet för den använda dimensionen (r=0,70-0,73).
Sickness Impact Profile questionnare (SIP): Frågeformulär som består av 136 frågor i tolv kategorier som rör fysiska och psykosociala områden. Anses ha en utmärkt test-retest reliabilitet (r=0,99), samt en hög diskriminativ och konvergent validitet. (Andresen & Meyers, 2000).
5.6 Primära och sekundära effekter av fysisk träning
5.6.1 Randomiserade kontrollerade studier
Jansen et al. (2013)
Interventionsgrupp: Förbättringar i ökad funktionell rörelseförmåga, som mätts genom MFM.
Förbättringar i A6MCT, för både armar och ben, som mätte funktionell uthållighet. Kontrollgrupp: Försämringar i både MFM och A6MCT.
Endast skillnaderna i totala MFM (p=0,002) och i två av dess tre dimensioner, D1 (p=0,008) och D3 (p=0,021), mellan grupperna bedömdes vara signifikanta.
Inga signifikanta skillnader mellan grupperna för sekundära utfall sågs. Alemdaroglu et al. (2015)
Kontrollgruppen: Signifikant försämring (p=0,04) i höger överarms muskulatur, och en signifikant förbättring (p=0,05) av höger underarms muskulatur och gripstyrkan (p<0,05). Ingen signifikant effekt sågs i AREA, som bedömde armarnas funktioner, i tidstesten för funktionella aktiviteter i övre extremitet, i MMDT som mätte uthållighet, eller i NSAA som bestämde rörlighetstatus.
Interventionsgruppen: Ingen signifikant effekt avseende gripstyrka. Signifikanta förbättringar i AREA (p=0,00), NSAA (p=0,02), MMDT, och ett funktionellt tidstest. Inga signifikanta effekter mellan eller inom grupperna avseende den totala styrkan i övre extremitet.
Signifikanta skillnader mellan grupperna fanns i AREA där båda grupperna förbättrades, men förbättringen var större i interventionsgruppen. Även i två tidstest, där
interventionsgruppen förbättrades och kontrollgruppen försämrades. Heutinck et al. (2018)
Interventionsgrupp: Icke signifikant försämring i PUL som mätte övre extremiteternas funktioner.
Kontrollgrupp: Icke-signifikant försämring i PUL som var större än
interventionsgruppens. Skillnaden mellan grupperna bedömdes också vara icke-signifikant. Signifikanta skillnader mellan grupperna för armbågens rörlighet och muskelstyrka,
redovisas i tabell 6.
Inga signifikanta skillnader mellan grupperna i utfallsmåtten livskvalité, upplevda manuella förmågor, motorisk funktion i underarm, uthållighet i ÖE, ekointensitet, ROM i andra leder, övrig isometrisk muskelstyrka i ÖE.
Tabell 5. Effektstorlek av inomgruppskillnader i randomiserade kontrollerade studier. Artikel Utfallsmått Utvärderingsinstrument Resultat
Pretest - posttest/SD, P-värde
Effektstorlek (ES) Jansen et al. Funktionella förmågor MFM IG: 64,8±15,0 – 65,6±16,9, 0,002. 0,05 Alemdaroglu et al. Muskelstyrka i ÖE HHD
Underarm höger (UH) Arm höger (AH)
KG: UH: 3,13±0,66 – 3,42±0,60, 0,05. 0,46 KG: AH: 3,68±1,44 – 3,36±1,36, 0,04. 0,228
Armfunktion AREA IG: 9,58±2,67 – 15,75±4,07, 0,00. 1,793
Uthållighet MMDT Unilateralt (U) Bilateralt (B) KG: B: 159,00±50,47 – 134,50±41,03, 0,02. 0,533 IG: U: 109,50±18,94 – 100,50±16,63, 0,02. 0,505 IG: B: 131,83±46,33 – 100,50±37,14, 0,01. 0,746
Rörlighet NSAA IG: 17,50±8,61 – 20,17±8,79, 0,02. 0,307
Funktionella förmågor
Tidstest
Från liggande till stående
IG: 10,84±10,30 – 8,27±7,35, 0,02. 1,05
Tabell 6. Effektstorlek av mellangruppsskillnader i randomiserade kontrollerade studier. Artikel Utfallsmått Utvärderingsinstrument Resultat
Skillnader i posttest/SD, P-värde
Effektstorlek (ES)
Muskelstyrka HHD
Armbågsextensorer vänster
Heutinck et al. (2018)
ROM VICON motion Totalt armbågar
IG: 15,7±22,1 – KG: -18,9±25,3, 0,018
1,457
5.6.2 Experimentella pre-post studier
Sveen et al. (2013)
Studie 1:
Interventionsgruppen: Genom den lågintensiva träningen (LOIT) förbättrades muskelstyrka- och uthållighet hos biceps brachiis signifikant i båda armarna. Även
muskelstyrkan hos quadriceps ökade signifikant i båda benen, och dess uthållighet ökade i det dominanta benet (p<0.05).
Kontrollgruppen: Signifikant ökning av muskelstyrka hos biceps brachii i den dominanta armen. Signifikant ökning av muskeluthållighet hos quadriceps i båda benen (p<0,05). Studie 2:
Signifikanta effekter genom den högintensiva (HIT) interventionen presenterades genom ökad muskelstyrka i handledsextensorer- och flexorer. Samt signifikanta förbättringar för muskeluthållighet i armbågsflexorer och handledsflexorer (p<0.05).
Inga signifikanta förändringar i SIP eller i kreatin-kinase nivåer för LOIT och HIT. Icke-signifikanta förbättringar i muskelstyrka för biceps brachii, quadriceps och triceps surae, samt i muskeluthållighet för handledsextensorer, quadriceps och triceps surae för HIT. Berthelsen et al. (2014)
Deltagarna ökade efter interventionen gångdistansen med 8±2% i 6MWT, från 359±49m till 394±59m (p=0,05), och fick en tidsförbättring med 13±4% i testet för att mäta dynamisk postural balans, 20,4±3,4sek -> 17±3,1sek (p=0,05). Signifikant förändring av puls under det submaximala rörelseförmåga testet med 10±4%. Deltagarna förbättrade sig från 113±8bpm till 98±9bpm (p=0,04). Bpm står för beats per minute.
Inga signifikanta förändringar i kreatin-kinase nivåer. Jensen et al. (2016)
Genom interventionen ökade deltagarnas belastning i knäböj med 30%, från att genomföra knäböjen på 30±3% av sin kroppsvikt per ben till 38±3% (p<0,001). Belastningen i vadpress ökade med 45%, från 56±10% av sin kroppsvikt per ben till 75±10% (p=0,024). I utfall ökade deltagarnas belastning med 23%, från 55±3% till 67±3% (p=0,021).
Varken isometrisk styrka i knäextension (p=0,178), knäextensionens kraftutveckling (p=0.453) eller reaktionstid (p=0.259) förändrades signifikant av träningen. Det visade sig att styrkan för isometrisk knäflexion (p=0.068) tenderade att minska av interventionen. Inga signifikanta förändringar i kreatin-kinase nivåer.
5.7 Studiekvalité
De inkluderade studiernas kvalité har bedömts enligt SBU:s mall för granskning av
studiekvalitet av randomiserade kontrollerade studier samt observationsstudier, se bilaga B och C. Mallarnas syfte är att hjälpa granskarna att identifiera olika typer av bias som kunnat ägt rum i studierna (SBU, 2017). Med bias menas systematiska fel i studiens metod och resultat. Tre studier har granskats enligt mallen för randomiserade kontrollerade studier och de resterande tre enligt mallen för observationsstudier. Resultaten från granskningarna har sammanställts i två olika tabeller, se bilaga F och G. Den slutgiltiga bedömningen av
studiernas sammanlagda studiekvalité bedöms vara begränsad.
5.8 Preliminär evidensstyrka
Studien innefattar tre randomiserade kontrollerade studier som preliminärt bedömts ha en stark evidensstyrka, och tre experimentella studier som preliminärt bedömts ha begränsad evidensstyrka på grund av deras studiedesign. Den sammantagna preliminära evidensstyrkan för dessa sex studier bedömdes vara måttlig.
6
DISKUSSION
6.1 Resultatsammanfattning
Sex studier granskades, tre RCT studier respektive tre experimentella studier. I samtliga studier bestod interventionerna av fysisk aktivitet där de primära utfallsmåtten var
muskelstyrka, muskeluthållighet, muskelskada, funktionella funktioner, gång och balans. En studie ville även studera eventuella effekter på livskvalitet. Utvärderingsinstrumenten som användes för att se på effekterna av den fysiska träningen varierade, vanligast var att mäta kreatin-kinase nivåer för att se på muskelskada som förekom i tre studier. Detta är ett vanligt sätt att se på om muskelskada uppstår efter en specifik typ av träning.
Utvärderingsinstrument för primära utfall var olika i alla studier, men kunde förekomma i andra studier för att se på sekundära utfall. Totalt användes 20 olika utvärderingsinstrument för att se på utfall.
I två studier förekom interventioner endast inriktade mot övre extremitet medan de andra studierna inkluderade hela kroppen. Fysisk träning för aerob kapacitet, styrka och rörlighet utgjorde interventionerna. Tre interventioner bedömdes vara lågintensiva, två måttligt intensiva och den sista högintensiv. Studiernas längd har varit mellan 8–24 veckor, med interventioner 3–5 gånger i veckan. I RCT studierna deltog 73 personer där alla hade DMD. I
de tre experimentella studierna deltog endast personer med BMD (13) och LGMD (17), med antalet inom parentes. Åldrarna varierade mellan 7–68 år på deltagarna.
Samtliga studier påvisade positiva utfall av sina interventioner genom en ökad muskelstyrka, muskeluthållighet, förbättrade funktionella funktioner, ökad rörlighet, förbättrad gång och balans. Inga muskel- eller andra skador utav interventionerna har rapporterats i studierna förutom i en studie där de genomförde högintensiv fysisk träning där en deltagare fick avbryta på grund av muskelskada och-ömhet. Studiernas bedömdes ha en sammanlagd medelhög risk för bias och den preliminära evidensstyrkan utifrån design bedömdes vara måttlig.
6.2 Resultatdiskussion
De inkluderade studierna utförde fem olika interventioner. Två studier (Berthelsen et al. 2014 och Jensen et al. 2016) använde samma intervention och population till att se på olika utfall och hade därav exakt samma interventionsinnehåll. Två andra studier (Jansen et al. 2013 och Alemdaroglu et al. 2015) innehållande deltagare med DMD hade båda cykling som intervention, där en innehöll både arm- och bencykling med elektrisk assistans och den andra endast armcykling utan assistans. Att interventionsinnehållen var relativt olika visar på att innehållen i interventionerna för dessa populationer är mindre viktigt och att själva upplägget är av större vikt.
Överlag skiljde sig interventionsinnehållen beroende på diagnoser deltagarna hade. I de tre studierna där deltagarna hade DMD var interventionerna av lättare karaktär med fokus på rörelse, muskeluthållighet och aerob kapacitet. I de övriga studier där deltagarna hade BMD och LGMD var träningen av lite tyngre karaktär med mest inriktning på styrketräning. Intressant är att BMD och LGMD har undersökts tillsammans som en grupp och har därmed haft samma interventionsupplägg. Detta beror förmodligen på att de klassificeras ha snarlik patofysiologi, grad av symtom och bedöms därmed få samma effekter av fysisk träning. Interventionerna för deltagare med DMD såg annorlunda ut jämfört med dessa, då de enligt Le Rumeur. E. (2015) helt saknar dystrofin och är den allvarligaste sjukdomen så bör det ha betydelse för upplägget.
Uppläggen i studierna skiljde sig även åt gällande intensitet, duration och frekvens. I studierna av Berthelsen et al. (2014) och Jensen et al. (2016) där aerob- och styrketräning kombinerades skulle deltagarna i den aeroba träningen nå en intensitet på 70–80% av
maxpuls, vilket enligt Mattson et al. (2016) bedöms som måttlig intensitet. I studien av Sveen et al. (2013) gavs en av grupperna högintensiv styrketräning där deltagarna till en början tränade på en intensitet vid 70% av 1-RM, för att sedan avsluta på 92% av 1-RM. Detta motsvarar enligt Kenney, Wilmore och Costill (2015) medelhög och hög intensitet. Detta kan ses som frapperande då Kostek och Gordon (2018) säger att träning med hög volym, hög intensitet eller av excentrisk karaktär har en kontraproduktiv effekt på sjukdomsförloppet. Det ska dock sägas att detta syftar till personer med DMD, men personer med BMD och
den högintensiva styrketräningen fick avbryta träningen på grund av förhöjda kreatin-kinase nivåer, vilket indikerade på muskelskada. I studien av Alemdaroglu et al. (2015) skulle deltagarna cykla på 50% av maxkapacitet, och i studierna av Jansen et al. (2013) och
Heutinck et al. (2018) mättes inte intensiteten på samma sätt som studierna ovan. Dessa tre interventioner bedömdes vara av lågintensiv karaktär. Intensiteten av fysisk träning var alltså i tre studier lågintensiv, i två studier måttligt intensiv och i den sista studien både låg- och högintensiv, beroende på grupptillhörighet. Här sågs ett samband då alla tre studier med lågintensiv intensitet endast hade deltagare med DMD. Detta tyder på att kliniker är försiktigare med intensiteten i fysisk träning hos personer med DMD, vilket styrks av
Kroksmark (2013) som förklarar att fysisk träning för dessa personer bör vara av lågintensiv karaktär.
Frekvensen och durationen av fysiska träningen i studierna varierade mellan 3–5 gånger i veckan och 15–40 minuter per tillfälle. Samtliga studier var även noggranna med att systematiskt följa upp tecken på överansträngning och/eller muskelskada. Detta gjordes genom att låta deltagarna besvara OMNI-enkät eller att mäta kreatin-kinase nivåer.
Studierna med deltagare med DMD hade oftast en högre frekvens, dock lägre duration, än i de andra studierna.
I alla tre studier där deltagarna hade DMD varierade träningssessionerna mellan 15–40 minuter trots att interventionernas utformning var snarlika, detta tyder på brister gällande evidens och riktlinjer i hur durationen för denna typ av träningsintensitet för populationen ska läggas upp. Detta backas upp av Bushby et al. (2010)som säger att mer forskning kring detta behövs. Utfallen av dessa interventioner visar samtliga på positiva effekter vilket gör det svårt att dra slutsatser om vilken duration som var lämpligast. Studien av Jansen et al. (2013) var den som utförde den lugnaste varianten av träning avseende intensitet. Studien fick endast signifikanta effekter genom förbättrade funktionella förmågor trots att många andra utfallsmått också funnits. Detta skulle kunna bero på att träningen var för lågintensiv eller att den pågick så pass länge (24v) att naturliga degenerativa förändringar hann ske och påverkade resultaten. Studien av Alemdaroglu et al. (2015) hade i stort sett samma
intervention för sin studiegrupp. Dock under en kortare studietid, med en mer än dubbelt så lång duration av träningssessionerna samt en lite högre intensitet. De påvisade flera positiva signifikanta effekter genom förbättrade funktionella förmågor, ökad rörlighet, ökad
armfunktion och ökad muskeluthållighet. Studien av Jansen et al. (2013) hade inte fått några signifikanta effekter för uthållighet, men där använt ett annat utvärderingsinstrument. Jansen et al. (2013) hade för utfallsmåttet uthållighet använt sig av assisted 6-minute cykling test (A6MCT), vilket är validt för personer med neuromuskulära sjukdomar. Medan
Alemdaroglu et al. (2015) använt sig av The Minnesota Manual Dexterity Test (MMDT) för att se på uthållighet i övre extremiteterna. Då testet förutom uthållighet även mäter
handkoordination och fingerfärdighet, går det att diskutera huruvida detta är ett lämpligt utvärderingsinstrument för just detta utfallsmått. Den sista studien med deltagare med DMD (Heutinck et al., 2018) hade liknande upplägg som Jansen et al. (2013) bortsett från
interventionens utformning. Studien fick inga signifikanta effekter för funktionella förmågor, dock för rörelseomfång i armbågen och i muskelstyrka omkringliggande armbågen. Den lågintensiva fysiska träningen som utförts i studierna har varit icke-viktbärande och visat på positiva effekter, samt att denna träningsform är säker för personer med DMD att
genomföra. Detta är i paritet med vad studien av Hayes och Williams (1998) kommit fram till. Noterbart från dessa tre studiers interventionsupplägg är att deltagarna i studien med högst träningsmängd också fick mest signifikanta förbättringar.
Studierna innehållande deltagare med BMD och LGMD hade i stort sett samma duration och frekvens. Det som skiljde studierna åt var studietiden som varierade mellan 8–24 veckor, samt att två studier valt att genomföra aerob träning blandat med styrketräning och den tredje studien endast styrketräning. Två av studierna (Jensen et al., 2016 och Sveen et al., 2013) valde musklernas styrkeutveckling som utfallsmått genom att se hur pass mycket de förbättrat sig inom respektive övning avseende repetitioner och vikt. I en av dessa studier tränade de på måttlig intensitet, och i den andra tränade en grupp högintensivt och en lågintensivt. Samtliga grupper visade på tydliga signifikanta förbättringar för
muskeluthållighet- och maxstyrka. Den tredje studien (Berthelsen et al., 2014) var samma studie som Jensen et al. (2016) vilket gjorde att interventionsuppläggen var exakt samma. Skillnaden studierna emellan var att de tittat på olika utfallsmått. Resultaten i Berthelsen et al. (2014) visade signifikanta förbättringar av gångsträcka och av dynamisk postural balans. I och med att samtliga studier visat på signifikanta förbättringar är det svårt att avgöra vilket upplägg avseende intensitet hos denna population som är att föredra. Det går att utläsa att de som tränat styrketräning kombinerat med aerob träning har fått flest signifikanta effekter, men då den sista studien inte haft samma utfallsmått går det heller inte här att dra några slutsatser om det skulle vara mer optimalt.
I studierna av Berthelsen et al. (2014) och Jensen et al. (2016) fick deltagarna signifikanta förbättringar gällande gångdistans, dynamisk postural balans, och i funktionella
styrkeövningar mellan 23–45%. Deltagarna hade sedentära livsstilar och var ganska svårt påverkade av sina sjukdomar. Därför var det logiskt att de fick en ökad gångdistans i 6MWT med tanke på att steady-state pulsen minskade i det sekundära utfallsmåttet submaximal rörelseförmåga vilket kan överföras till att de fått en bättre gångteknik. Deltagarna fick dessutom feedback från instruktören gällande deras gångteknik under den aeroba träningen. Författarna för studierna har uteslutit inlärningseffekt då gångdistansen i 6MWT inte
förändrades under kontrollperioden. Ökning i syreupptagningsförmåga (vo2max) skulle kunna vara en förklaring till den ökade gångdistansen då den ökar som mest och snabbast vid de tre första månaderna (Kenney, Wilmore & Costill, 2015) men enligt Wright et al. (1996) har vo2max ingen påverkan gällande gångdistans för progressiva neuromuskulära sjukdomar. Det är därför inte troligt att deltagarnas vo2max påverkade resultatet nämnvärt. En tidigare studie av Sveen et al. (2008) har också visat på ökad gångkapacitet för samma population efter uthållighetsträning men där är det viktigt att poängtera att deltagarna i studien varit mildare påverkad av sina sjukdomar och därmed haft bättre förutsättningar. Den posturala balansen är ett viktigt utfallsmått då en nedsatt sådan ökar risken för fall i dagliga aktiviteter (Melzer et al., 2004). Deltagarna ökade balansen med 13% vilket
författarna i studien förklarar skett genom en ökad kontroll av den vertikala hållningen under sidorörelser. Angående de styrkeökningar som sågs i studien av Berthelsen et al. (2016) menar författarna att ökningarna primärt berodde på motorisk inlärning, då deltagarna lärt sig kompensatoriska strategier för att motverkade de svaga musklerna. Eftersom att
