SJUKSKÖTERSKORS OCH ANNAN VÅRDPERSONALS
ERFARENHETER AV TRANSKULTURELL PALLIATIV VÅRD
EN LITTERATURÖVERSIKT
NURSES’ AND OTHER HEALTH CARE PROFESSIONALS’
EXPERIENCES OF TRANSCULTURAL PALLIATIVE CARE
A LITERATURE REVIEW
Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng Examinationsdatum: 2020-10-25 Kurs: K54
Författare: Malin Sandlin Handledare: Yvonne Hajradinovic Författare: Justyna Kuznecka Examinerande lärare: Jenny Stern
SAMMANFATTNING Bakgrund
Sverige är idag ett mångkulturellt land där 19 % av befolkningen är utrikesfödda. Detta innebär att sjuksköterskor och vårdpersonal möter allt fler patienter med annan kulturell bakgrund med andra uppfattningar om hälsa, sjukdom och död. Detta ställer nya krav och utmaningar för vårdpersonal.
Syfte
Syftet med denna litteraturöversikt var att belysa sjuksköterskors och annan vårdpersonals erfarenheter av transkulturella möten i palliativ vård.
Metod
Detta arbete genomfördes som en icke-systematisk litteraturöversikt med 17 vetenskapliga artiklar som hade både kvalitativa och kvantitativa inslag. Datainsamlingen genomfördes i databaserna PubMed, CINAHL och PsycINFO, och kvalitetsgranskades och analyserades genom integrerad analysmetod.
Resultat
Resultatet visade att det finns kunskapsbrister och brist på kulturell förståelse hos
vårdpersonalen, kommunikationsbrister mellan vårdpersonal och patienter och att patienter behöver mer traditionsstöd. Att ha kunskaper om och förståelse för olika sedvänjor är viktiga faktorer som kan göra att vårdpersonalen blir ett traditionsstöd för patienter. Slutsats
En bra kommunikationsförmåga är en grundläggande del i att ge en likvärdig och
transkulturell omvårdnad. Till detta krävs en kulturell kompetens hos vårdpersonalen. Det finns brister i kommunikation, kunskaper och i att stödja traditioner, därför behövs mer forskning i ämnet, främst i form av kvalitativa studier som undersöker sjuksköterskors och vårdpersonals erfarenheter av transkulturell palliativ vård. Detta kan bidra till en ökad förståelse hos sjuksköterskor och vårdpersonal för svårigheter som uppstår i transkulturella möten i vården.
Nyckelord
Etnicitet, Kulturell kompetens, Kulturell mångfald, Palliativ vård, Sjuksköterskors och vårdpersonals erfarenheter
ABSTRACT Background
Today Sweden is a multicultural country where 19 % of the population is foreign-born. This means that health care professionals will meet more and more patients with diverse cultural backgrounds who have different attitudes to health, sickness and dying. This brings new requirements and challenges for nurses and health care professionals. Aim
The aim with this literature review was to illuminate nurses’ and other health care professionals’ experiences of transcultural meetings in palliative care
Method
This work was implemented as a non-systematic literature review with 17 scientific articles with both qualitative and quantitative elements. The data collection was carried out the databases of PubMed, CINAHL and PsycINFO, and underwent a quality review and were analysed by using integrative reviewed method.
Results
The result showed that there are deficiencies in knowledge and cultural understanding within the health care professional staff, communication deficiencies between health care staff and patients, and that patients need more support in perform their traditions. To be cultural aware and understand different customs is important factors that can make the health care professionals a support of traditions to the patients.
Conclusions
Good skills in communication is a basic part in giving an equal and transcultural care. For this health care professionals must be culturally competent. There are deficiencies in communication, knowledge and support of traditions, and therefore more research in the area is needed, mainly in the form of qualitative studies that examines health care
professionals’ experiences of transcultural palliative care. This can lead to that health care professionals gets an increased understanding for difficulties that can arise in transcultural meetings in the health care environment.
Keywords
Cultural competence, Cultural diversity, Ethnicity, Nurses’ and health care professionals’ experiences, Palliative care
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Palliativ vård genom historien ... 1
Den palliativa vården i Sverige ... 1
Palliativ vård idag ... 2
Etnicitet och kultur ... 3
Kulturell bakgrund ... 4
Transkulturell omvårdnad ... 5
Palliativa behov hos patienter med annan kulturell bakgrund ... 5
Sjuksköterskans ansvar vid transkulturell omvårdnad ... 6
Personcentrerad omvårdnad ... 6
Teoretisk utgångspunkt – transkulturell omvårdnad ... 7
Problemformulering ... 8 SYFTE ... 8 METOD ... 8 Design ... 8 Urvalskriterier ... 9 Datainsamling ... 10 Kvalitetsgranskning ... 13 Dataanalys ... 13 Forskningsetiska överväganden ... 14 RESULTAT ... 15
Kunskapsbrist hos vårdpersonalen ... 15
Bristen av transkulturell förståelse hos vårdpersonalen ... 16
Kommunikationsproblem och språkbarriärer mellan vårdpersonal och patienter ... 17
Traditionsstöd till patienter och anhöriga ... 18
DISKUSSION ... 19 Resultatdiskussion ... 19 Metoddiskussion ... 20 Slutsats ... 23 SJÄLVSTÄNDIGHETSDEKLARATION ... 24 REFERENSER ... 25 BILAGA A ... I BILAGA B ... I
INLEDNING
Litteraturöversiktsförfattarna har valt att skriva om transkulturell palliativ vård, eftersom de under den verksamhetsförlagda utbildningen (VFU) kommit i kontakt med döende patienter med annan kulturell bakgrund och erfarit att sjuksköterskor och vårdpersonal har haft en osäkerhet i att hantera döendet i sig men även i bemötandet av personer som har en annan kulturell bakgrund och trosuppfattning än en själv. Litteraturöversiktsförfattarna har upplevt att detta är något som det inte pratas mycket om varken i utbildningen eller bland vårdpersonalen. Chuang et al. (2017) menar att den kunskap som finns idag behöver förbättras för att omvårdnaden av patienter i behov av palliativ vård ska bli bättre och för att öka förståelsen för kulturella skillnader i den palliativa vården.
Patienter ur en minoritetsbefolkning med livsbegränsade sjukdomar är särskilt utsatta då de inte har tillgång till adekvat vård, kan ha upplevt diskriminering, ha en känsla av att vara missförstådd och känna att de inte är respekterade av sjukvårdspersonalen. Sjuksköterskor har en viktig och umbärlig del i omvårdnadsplaneringen av patienter med en annan
kulturell bakgrund, då de i sina positioner inom vården kan ge relevant information, planera och ge god omvårdnad i livets slutskede (O’Mara & Zborovskaya, 2016). På grund av kommunikationsproblem kan det brista i att patienten får god omvårdnad, vilket innebär att det inte blir en optimalt individanpassad vård. Litteraturöversikts-författarna kommer därför i denna litteraturöversikt att belysa vårdpersonalens, speciellt sjuksköterskors, erfarenheter av att vårda patienter med annan kulturell bakgrund.
Litteraturöversiktsförfattarna har valt att belysa erfarenheter eftersom det är något som en person erhåller och utvecklar till kunskaper och färdigheter (Erfarenhet, 1991).
BAKGRUND
Palliativ vård genom historien
Människan har alltid tagit hand om de döende och döda, naturligtvis på olika sätt i olika kulturer. Redan på medeltiden fanns det hospiceliknande härbärgen där pilgrimer samt sjuka och döende personer kunde få hjälp. Funktionen togs sedan över av klostren, där resande, sjuka och skadade fick mat, dryck och vila för att få nya krafter för att orka vandra vidare (Benkel et al., 2016; Fridegren & Lyckander, 2013). Hospicefilosofins främsta företrädare är Dame Cicely Saunders, som i sitt arbete kom i kontakt med patienter som vårdades i livets slutskede. Hon såg att det behövdes mer kunskap om symtomlindring och smärtlindring för patienterna (Benkel et al., 2016; Clark, 2006). År 1967 startade Saunders St Christopher’s Hospice – ett sjukhus för vård i livets slutskede – där hon utvecklade sina idéer om den bästa vårdformen för döende patienter. Saunders hade insett att det behövdes ett strukturerat arbetssätt och ett multidisciplinärt vårdteam (Benkel et al., 2016). Saunders lade grunden till att ett helhetsperspektiv i att vårda hela patienten växte fram. Detta nya synsätt kallades hospicefilosofin, och ligger som grund till det som idag kallas palliativ vård (Bengtsson & Lundström, 2015).
Den palliativa vården i Sverige
I slutet av 1980-talet startades den första svenska hospiceavdelningen på Ersta diakoni i Stockholm. Innan dess hade Ersta diakoni i några år bedrivit avancerad sjukvård i hemmet för patienter med svår obotlig sjukdom som ville vårdas hemma. I början var det främst patienter med cancer som fick palliativ vård. Läkaren Peter Strang blev under tidigt 1990-tal den första professorn i palliativ medicin, och samtidigt ersattes begreppet
“terminalvård” av palliativ vård (Benkel et al, 2016). Ordet palliativ kommer från latinets ”pallium” som betyder mantel, och precis som en mantel omsluter den palliativa vården hela människan (Beck-Friis & Strang, 2012; Bengtsson & Lundström, 2015).
På 1990-talet gjordes den statliga utredningen “Vårdens svåra val” (SOU 1995:5), och i den fick palliativ vård högsta prioritet på både politisk och klinisk nivå. Palliativ vård ansågs vara lika viktig som vården av akuta livshotande sjukdomar. År 2001 gjordes utredningen “Döden angår oss alla: Värdig vård vid livets slut” (SOU 2001:6) i vilken det påtalades brister i vården som ges vid livets slut, främst att det spelar roll vilken bostadsort och diagnos patienten har. Denna utredning följdes inte upp förrän tio år senare när
Socialstyrelsen (2013) publicerade “Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede”, som i sin tur utvärderades 2016. Utvärderingen visade att den palliativa vården hade utvecklats åt rätt håll, men en viktig aspekt som framkom var att många av de som arbetar med palliativ vård behöver mer utbildning och stöd i sitt arbete, och patienter och närstående behöver mer stödjande samtal i olika faser. Annat som framhölls som viktigt att arbeta vidare med var ökad munhälsobedömning, ökad smärtskattning, erbjuda fler
brytpunktssamtal, fler vårdplaneringar, bättre tillgång till palliativa rådgivningsteam och bättre stöd till närstående, både under den palliativa vårdtiden och efter dödsfallet (Socialstyrelsen, 2020a).
Palliativ vård idag
Enligt Socialstyrelsen (2019) dör i genomsnitt 90 000 personer i Sverige varje år. Majoriteten av dessa, cirka 80 procent eller 72 000 personer, är så svårt sjuka att de inte kan botas och de ges då möjlighet att få palliativ vård, vilket innebär att omvårdnadsfokus ändras från att vara kurativt till lindrande och stödjande så att patienten får en värdig sista tid i livet. Inom palliativ vård fokuseras det på helheten och döendet ses som en normal process som varken ska påskyndas eller förlängas. En patient i behov av palliativ vård ska ges möjlighet att få bästa möjliga livskvalitet ända till livets slut (Bengtsson & Lundström, 2015).
Enligt Socialstyrelsens (2013) definition ska palliativ vård förebygga och lindra lidande genom att symtomen lindras och livskvaliteten främjas för personer med en livshotande, progressiv och obotlig sjukdom. Enligt WHO:s definition från 2002 vilar en god palliativ vård även på fyra hörnstenar och fyra dimensioner som alla fokuserar på behandling av fysiska, psykiska, sociala och existentiella problem. Vidare framhåller WHO (2002) att för att en god palliativ vård ska uppnås används läkemedel och medicinteknisk utrustning om det upplevs att det ger bättre livskvalitet. Detta innebär att sjuksköterskan behöver se till patientens hela livssituation (Beck-Friis & Strang, 2012; Benkel et al., 2016).
De fyra hörnstenarna omfattar symtomlindring, vilket innebär att patientens symtom analyseras, behandlas och uppföljs, oavsett om de är fysiska, psykiska, sociala eller existentiella. Det kan t.ex. vara smärta, illamående, ångest eller obstipation. En god kommunikation mellan vårdpersonal, patient och närstående samt inom och mellan olika vårdgivare är en viktig del i vårdandet. Samtal kan höja vårdkvaliteten och göra att
patienten får psykiska, sociala och existentiella behov tillfredsställda. Det är viktigt med ett väl fungerande teamarbete eftersom flera yrkeskategorier samarbetar i vården av patienten och alla kompetenser är viktiga för att få en holistisk vård. Även ett strukturerat
närståendestöd är viktigt, både under sjukdomstiden och efter dödsfallet, eftersom vården ofta innebär stora insatser från de närstående. Vården bör därför ges i samverkan med dem (Bengtsson & Lundström, 2015). De fyra dimensionerna är enligt WHO (2002) minst lika viktiga, eftersom lidandet inte bara utgår från kroppen. Dessa fyra dimensioner omfattar
den fysiska dimensionen med exempelvis smärta, andnöd, illamående, klåda och förstoppning; den psykiska dimensionen såsom oro, nedstämdhet, förvirring och depression; den sociala dimensionen med relationer, närstående, boende och ekonomi beskrivs; och den existentiella dimensionen med exempelvis dödsångest, skuld, mening/ meningslöshet och ouppklarade relationer. Den sociala och den existentiella dimensionen präglas i stor del av den kulturella bakgrunden. För att patienten ska kunna uppnå
livskvalitet, måste hänsyn tas till varje enskild dimension för sig men även hur de samverkar (Strang, 2012).
Palliativ vård erbjuds inom flera vårdformer inom öppen- och slutenvård samt inom kommunala verksamheter och delas in i allmän palliativ vård och specialiserad palliativ vård (Benkel et al., 2016). Den allmänna palliativa vården ges till patienter i en tidig palliativ fas inom sjukhus, primärvård, hemsjukvård samt vård- och omsorgboende av personal som har grundläggande kompetens i palliativ vård. Den specialiserade palliativa vården ges vid komplexa symtom och på specialiserade palliativa avdelningar, hospice samt i hemmet via avancerad sjukvård i hemmet (Benkel et al., 2016). Personalen utgörs av ett multiprofessionellt team som består av läkare, sjuksköterska, fysioterapeut,
arbetsterapeut, undersköterska samt personal med psykosocial kompetens, till exempel socionom. Teamet ska vid behov kunna koppla in dietist och personer från olika
trossamfund (Regionala cancercentrum i samverkan [RCC], 2016; Socialstyrelsen, 2018). Det nationella vårdprogrammet “Palliativ vård i livets slutskede” är skapat av RCC (2020) och beskriver att palliativ vård ska ges oberoende av diagnos, ålder och etnicitet.
Vårdprogrammet har skapats för att, tillsammans med Svenska palliativregistret och Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård, möjliggöra en bättre palliativ vård, och ska ligga till grund för både nationell, regional och lokal palliativ vård på alla sjukvårdsnivåer – akutsjukvård, geriatrik, allmän palliativ vård, specialiserad palliativ vård, primärvård samt kommunala vård- och omsorgsboenden – och ska fungera som ett stöd i den dagliga vården (RCC, 2020).
Enligt Lindqvist och Rasmussen (2014) delas palliativ vård in i två faser – tidig och sen fas. Den tidiga fasen kan pågå under många år och kallas för “den långsamma döden”, och här fokuseras det på att förlänga livet och främja god livskvalitet. Den sena fasen kan vara från någon dag till fler veckor och här är ges symtomlindring med målet att patienten ska få bästa möjliga livskvalitet den sista tiden i livet. När patienten övergår i den sena fasen ska patient, närstående och läkare tillsammans genomföra ett brytpunktssamtal där de planerar hur vård och behandling ska se ut under den sista tiden. Ett brytpunktssamtal är viktigt för att få reda på vad patienten har för tankar om och förväntningar på vården i livets slut. I den sena fasen blir sjuksköterskan alltmer viktig för att ge god omvårdnad och lindra lidandet (Lindqvist & Rasmussen., 2014).
Etnicitet och kultur
Etnicitet och kultur är komplexa begrepp som ofta används för att åskådliggöra skillnader mellan individer (Jirwe et al., 2014). Etnicitet innebär att en person identifierar sig med en etnisk grupp eller ett folkslag. Gruppen delar språk, konst och värderingar, men även beteendemönster, religion, normer, seder och livsstil. Exempel på etniska grupper är svenskar, samer och judar. Kultur är ett begrepp som även det används för att dela in personer i olika grupper. Nationalencyklopedin (Kultur, 2020) definierar kultur som ”bildning, odling”, och enligt Jenko och Moffitt (2006) är det ett begrepp som definierar individer och vägleder deras övertygelser, beteendemönster, beslutsfattande stil,
kultur inte ha något att göra med folkgrupper. I kulturella grupper knyts personer samman av normer och värderingar som inte har med deras ursprung och födsel att göra, det talas bland annat om “företagskultur” som inbegriper alla anställda på ett visst företag och som innebär att arbetsplatsen präglas av olika värderingar och normer (Jenko & Moffitt, 2006). Vårdkultur
Inom vården visar sig arbetsplatskulturen, ”vårdkulturen”, i hur vårdpersonalen förhåller sig till patienter, närstående och varandra. Detta påverkar stämningen på vårdenheten, och därför är det viktigt att ha en vårdkultur som är trygghets- och utvecklingsskapande. Att det finns en gemensam värdegrund och etiska förhållningssätt sätter standard för hur god vårdkulturen inom en vårdenhet blir, och dessa fås genom diskussioner i arbetslaget (Ternestedt & Norberg, 2019).
Kulturell bakgrund
Sverige är idag ett mångkulturellt land med ett stort antal utlandsfödda invånare. Cirka två miljoner av Sveriges cirka 10,3 miljoner invånare är invandrare (Statistiska centralbyrån [SCB], 2020a). På 1950- och 60-talet skedde en omfattande arbetskraftinvandring från främst Finland, Italien, Grekland, Jugoslavien och Turkiet. På 1980-talet sökte sig
människor från Sydamerika, Iran, Irak, Libanon, Syrien och Eritrea till Sverige, och senare kom människor från Somalia och östra Europa (Länsstyrelsen Västra Götaland, 2020). Mellan år 2000-2005 invandrade cirka 60 000 personer per år till Sverige. År 2006 började antalet öka och låg på cirka 100 000 personer per år fram till 2012, då en ny ökning skedde med toppåret 2016 då 163 000 personer invandrade (SCB, 2020b).
Enligt Hanssen (2005) innefattar begreppet “personer med annan kulturell bakgrund” turister, urbefolkning eller emigranter som valt att göra Sverige till sitt nya hemland. Hanssen (2007) menar att alla personer har erfarenheter som har formats av utbildning, klasstillhörighet och värderingar som kommer från personens kultur, sociala sammanhang eller livsåskådning. När en person flyttar till ett nytt land kan det nya landets normer och värderingar göra att personen ändrar sitt sätt att tänka och vara, medan vissa andra bevarar sitt levnadssätt. Hur en person tar till sig den nya kulturen är starkt förknippat med
personligheten och tidigare erfarenheter, och detta påverkar hur personen tänker om sin hälsa och vilka förväntningar som finns på behandling och vård. Detta innebär att vårdpersonalen kommer möta många patienter med en annan etnicitet och kulturell bakgrund. Den kulturella bakgrunden påverkar en människa som mest när döden närmar sig (Hanssen, 2007).
Hur vi ser på hälsa och sjukdom är en viktig del i mötet med sjukvården. I alla kulturer har människor skapat sina egna vägar att hitta meningsfullhet i hälsa, sjukdom och död
(Ahmadi, 2008). En sjukdom kan betyda olika saker i olika kulturer, och en sjukdom är inte bara en medicinsk diagnos, utan den måste även ses utifrån ett kulturellt sammanhang. Därför är det viktigt att vårdpersonal har kunskaper om och förståelser för att kunna arbeta med sjukdomens kulturella aspekter då de vårdar patienter som inte har samma kulturella bakgrund som de själva (DeMarinis, 1998).
De problem som uppstår inom sjukvården på grund av transkulturella bakgrunder är inte endast beroende av patientens bakgrund, det kan även innebära ett problem när vård-personal med en annan kulturell bakgrund möter en patient från majoritetsbefolkningen. I takt med att den transkulturella bakgrunden ökar hos befolkningen kommer detta även att speglas på arbetsplatserna (Kersey-Matusiak, 2015).
Transkulturell omvårdnad
Leininger (2002) menar att kultur är ett omfattande begrepp som påverkar hur en människa ser på världen och hur denne tar vardagliga beslut. Den är i hög grad inlemmad i levnads-sättet och beslutsfattandet att vi sällan stannar upp och tänker på att det är kultur. Owens och Randhawa (2004) belyser att det är en utmaning för sjuksköterskan att skapa en kulturellt kompetent omvårdnad, vilket innebär att handlingar och val omsätts i praktiken så de passar patientens kulturella värderingar och livsvärld. Owens och Randhawa (2004) belyser vidare hur komplext det är att ge transkulturell omvårdnad eftersom
vårdpersonalen inte alltid har kunskap om eller förståelse för att olika patienter har varierande kulturella behov, vilket stödjs av Brown och Tyson (2009).
Saccomano och Abbatiello (2014) betonar liksom Owens och Randhawa (2004) hur viktigt det är att förstå patientens kulturella bakgrund för att kunna ge en kompetent och person-centrerad omvårdnad i livets slutskede. Att ha kunskap om olika kulturer underlättar kommunikationen vilket gör att det är lättare att inhämta information för att göra tiden mot livets slut så behaglig som möjligt för patienten. Inom vård och omsorg är de mellan-mänskliga mötena centrala eftersom vårdpersonalen möter patienter utanför patientens vardagliga sammanhang. Att kunna se bortom sin egen förförståelse gör det lättare att ge en kompetent och personcentrerad omvårdnad, menar Croona (2003). Vårdpersonal som vårdar patienter i livets slutskede måste förstå att andra patienten kan ha en tro och kulturell bakgrund som skiljer sig från ens egen. Vårdpersonalen ska kunna tillgodose patientens önskemål i livets slut genom att diskutera detta känsliga ämne med patienten och de närstående, men först måste fokus vara på patienten som enskild person, snarare än som en kulturell varelse (Nyantanga, 2017).
Alla personer kommer vid något tillfälle i livet att behöva av vård. Detta innebär att vårdpersonalen i sitt arbete kommer att möta patienter från många olika kulturer. Det uppstår lättare missuppfattningar när två personer med olika kulturella bakgrunder möts vilket gör att mötet i sig är en stor utmaning för båda parter. Som vårdpersonal har man stor betydelse för patienter som får vård i livets slutskede, och om vårdpersonalen har en kulturell bakgrundsförståelse kan personen som får omvårdnad få ett förbättrat
välbefinnande i livets slutskede. En av sjuksköterskans uppgifter är att främja miljön där värderingar och trosuppfattningar hos patienter som får omvårdnad respekteras (SSF, 2017b), vilket görs genom att omvårdnaden personcentreras.
Palliativa behov hos patienter med annan kulturell bakgrund
Palliativ vård är enligt Socialstyrelsen (SOU 2001:6) av mycket stor betydelse och ska vara tillgänglig för alla, i hela landet och på samma villkor. Studier visar att patienter som tillhör en annan kulturell grupp än den dominerande gruppen i ett samhälle inte får lika mycket hjälp från vården, och när de väl får hjälp håller den inte lika hög kvalitet (Chuang et al., 2017; LoPresti et al., 2016).Detta strider mot International Council of Nurses’ [ICN] etiska kod för sjuksköterskor, där det poängteras att omvårdnad ska ges oberoende av värderingar, sedvänjor och trosuppfattningar (ICN, 2012). Palliativ vård omfattar även kulturell omvårdnad, och med en ökad kulturell mångfald har det blivit ännu viktigare att sjuksköterskor och övrig vårdpersonal är redo att möta de unika behov som finns hos de patienter som tillhör en minoritetsbefolkning. Det ingår i sjuksköterskans kompetens att ge palliativ vård på ett sätt som respekterar olika kulturer, värderingar och trosuppfattningar (Mazanec et al., 2019).
Sjuksköterskans ansvar vid transkulturell omvårdnad
Lindqvist och Rasmussen (2014) menar att ge god omvårdnad till patienter i livets slut är en komplex situation, vilket gör att sjuksköterskan måste vara både kompetent och ha en personlig mognad, vilket innebär att sjuksköterskan ser saker i ett längre och större perspektiv, har ett övertänkt agerande och förstår konsekvenser. Kompetensen innebär också att kunna ge en transkulturell omvårdnad där sjuksköterskan har kunskap om och kan bemöta patienter med en annan kulturell bakgrund. Enligt Svensk sjuksköterske-förening [SSF] (2017a) leder sjuksköterskan omvårdnadsarbetet med mål att både
självständigt och i team tillgodose patientens grundläggande behov. Sjuksköterskan måste även ha ett helhetsperspektiv och besitta kunskap om kommunikation samt psykosociala, andliga och kulturella faktorer (SSF, 2017b). Enligt patientlagen [PL] (SFS 2014:821) ska vården vara personcentrerad och patienten ska ges möjlighet att påverka sin vård. Enligt ICN:s (2012) etiska kod har sjuksköterskan ett etiskt ansvar i att främja och återställa hälsa, förebygga sjukdom samt minska lidande, vilket även innebär att ha kunskap om transkulturell omvårdnad för att kunna ha ett etiskt förhållningssätt även gentemot personer från andra kulturer. För att exemplifiera hur viktigt det är med transkulturell omvårdnad, menar Abudari et al. (2016) att för att ge en god sådan omvårdnad bör sjuksköterskor ha en medvetenhet om de etniska, religiösa och sociala perspektiven. I sin studie kom Abudari et al. (2016) fram till att sjuksköterskornas erfarenheter påverkades av sjuksköterskornas egna kulturella värderingar och patientens inställning till vårdprocessen.
Personcentrerad omvårdnad
All vård ska ske utifrån ett personcentrerat perspektiv, vilket är extra viktigt i livets
slutskede. Den personcentrerade vården kan delas upp i olika delar – att en person får vara delaktig i sin vård, sjuksköterskan och personen som vårdas har en öppen relation med en tydlig kommunikation samt att det finns tillräckligt med tid och en bra vårdmiljö (Kitson et al., 2013). Personen som vårdas måste få tillräcklig mycket tid i anspråk från
sjuksköterskan. Att göra de närstående mer delaktiga är extra viktigt inom den palliativa vården eftersom en person som inte har samma kulturella bakgrund som vårdpersonalen kan ha svårt att förmedla sig, och om personen har ett annat språk blir det ännu svårare (Dahlin, 2015). Om vårdpersonalen inte ser till personens behov finns risken att den egna kapaciteten inte tas tillvara (Ekman et al., 2011).
En av sjuksköterskans kärnkompetenser är att ge personcentrerad vård, vilket innebär att göra personen i behov av omvårdnad delaktig i omvårdnadsprocessen. Detta bidrar till en bättre kommunikation och förståelse mellan vårdpersonal och personer i behov av
omvårdnad (SSF, 2017a). Att anpassa omvårdnaden och ta hänsyn till både personen i behov av palliativ vård och de närstående gör att omvårdnaden blir transkulturell anpassad, samtidigt som alla parter involveras. Det är viktigt att de närstående involveras eftersom de ingår i ett större sammanhang runt personen i behov av palliativ vård (Leininger, 1997). Om sjuksköterskor och vårdpersonal ska kunna erbjuda en transkulturell omvårdnad grundar sig i om de har en öppenhet mot och kan lära sig av personen de vårdar (Blanchet Garneau & Pepin, 2015). Om det inte tas hänsyn till en annan persons kulturella bakgrund blir det svårare att en ge god omvårdnad (Wiklund Gustin & Lindwall, 2014), därför har litteraturöversiktsförfattarna valt att använda Madeleine Leiningers (2006) omvårdnads-teori om transkulturell mångfald och universalitet som teoretisk utgångspunkt, eftersom det är erfarenheter av detta som ska belysas i denna litteraturöversikt.
Teoretisk utgångspunkt – transkulturell omvårdnad
Madeleine Leiningers omvårdnadsteori om transkulturell mångfald och universalitet innebär identifiering och förklaring av de skillnader och likheter som finns i vårdandet mellan olika kulturer. Leininger strävade efter att öka förståelsen bland vårdpersonal, att deras förståelse för en patients kultur påverkar omvårdnaden i positiv riktning. Efter att Leininger år 1954 lade fram sin teori började synen på patienter förändras (Leininger, 2002). Från att bara se på dem ur ett medicinskt perspektiv gavs nu mer av ett trans-kulturellt omvårdnadsperspektiv som lägger grunden för en transkulturell omvårdnad. Detta leder till att patienten behåller hälsa och välbefinnande. Leininger (2006) fick idén till sin omvårdnadsteori om transkulturell omvårdnad när hon arbetade på en barn-psykiatrisk vårdavdelning, där hon såg att barn reagerade olika på den vård de fick beroende på vilken kulturell bakgrund de hade. Leininger lade märke till att det saknades en medvetenhet om olika kulturer inom omvårdnad, och hon började förespråka att barn behövde en omvårdnad som var kulturellt anpassad.
Figur 1. Leiningers soluppgångsmodell (Wiklund Gustin & Lindwall, 2014)
Leiningers (2006) definition av transkulturell omvårdnad är att sjuksköterskan ska ha ett holistiskt synsätt i sitt arbete, vara lyhörd och uppmärksam på personens kulturella bakgrund, samt att personen ska få en transkulturell och samtidigt evidensbaserad omvårdnad. Leininger utvecklade de så kallade soluppgångsmodellen (se figur 1) med tanken att den ska fungera som en vägledning i kunskapsutvecklingen hos sjuksköterskor och även underlätta förståelsen av Leiningers teori och de olika faktorer som spelar in, till
exempel politiska, ekonomiska, sociala, religiösa faktorer, men även kulturella värderingar och livsstilar. Alla faktorer påverkar patienten, de närstående och vårdpersonalen både vad gäller hälsa, sjukdom och död (Sagar, 2012). Att ta hänsyn till dessa faktorer gör det lättare för sjuksköterskan att ge rätt omvårdnad genom att kartlägga de kulturella behoven hos en person, vilket kan göra att en känsla av sammanhang (KASAM) – d.v.s. begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet – infinner sig, vilket är extra viktigt när en person har en obotlig sjukdom så att denne får en värdig sista tid i livet, menar Leininger (2006). Sagar (2012) menar att sjuksköterskan har en viktig roll i omvårdnaden att överbrygga
kulturskillnader för att kunna ge en omvårdnad med hög kvalitet.
Med hjälp av soluppgångsmodellen, som visar de viktigaste delarna inom transkulturell omvårdnad, kan det bli lättare att se likheter och olikheter mellan kulturer. Detta bidrar till en bra grund i omvårdnadsarbetet och sjuksköterskan får en bättre överblick i vad som ska bevaras eller ändras för bästa vård, menar Leininger (2006). I en optimal transkulturell omvårdnad ska sjuksköterskan arbeta mot att ha en balans mellan personens kulturella sedvänjor och de krav som ställs av den moderna västerländska vården, detta för att sjuksköterskan ska kunna behandla lidande och död på ett värdigt sätt, i enlighet med Leininger (2006).
Problemformulering
Vi lever i ett mångkulturellt samhälle och vårdpersonalen kommer att möta fler och fler patienter med transkulturella bakgrunder. Detta kan innebära problem då individerna inte förstår varandra – det finns hinder i kommunikationen, vilket ger sämre förutsättningar för båda parter att förmedla och uttrycka sig. Detta gör att vårdpersonalen har svårare att bedöma patientens situation, vilket kan leda till att denne får en sämre möjlighet till att uppnå god hälsa och välbefinnande. Att vårdpersonalen ofta har begränsade kunskaper i att möta patienter med annan kulturell bakgrund än den hos den dominerande befolknings-gruppen är även det ett problem. Forskning visar att bristen på kommunikation och
kunskap kan leda till sämre omvårdnad. En fungerande kommunikation och kunskaper om kulturella skillnader är således viktig mellan sjuksköterskor och patienter när den kulturella bakgrunden skiljer sig åt, för utan detta uppstår problem i att tillgodose vårdbehovet hos patienter med transkulturella bakgrunder och därmed blir det orättvisor i sjukvården.
SYFTE
Syftet med denna litteraturöversikt var att belysa sjuksköterskors och annan vårdpersonals erfarenheter av transkulturella möten i palliativ vård.
METOD Design
Detta arbete genomfördes som en icke-systematisk litteraturöversikt, vilket innebär att existerande forskning – det vill säga tidigare publicerade artiklar – kritiskt granskades, kartlades och sammanfattades i syfte att få en överblick över sjuksköterskors och vårdpersonals erfarenheter av att vårda patienter med transkulturell bakgrund. Både
kvantitativa och kvalitativa studier togs med i litteraturöversikten (Forsberg & Wengström, 2016; Friberg, 2017), vilket gav resultatet hög kvalitet och ökad pålitlighet (Kristensson, 2014).
Kvantitativa studier baseras på objektiv och strukturerad mätning i form av observationer, intervjuer, tester eller enkäter i syfte att svara på specifika frågor, och data presenteras i siffror, tabeller, figurer eller diagram (Kristensson, 2014). Kvalitativa studier baseras på deltagarnas subjektiva upplevelser, och syftar till att skapa en djupare förståelse för en person och dess livsvärld. Allt sätts i ett sammanhang, och förståelsen för ett problem relaterat till personens erfarenheter, upplevelser, behov och förväntningar ökar (Friberg, 2017). Kristersson (2014) menar att resultatet i sin tur kan påvisa att ämnet behöver studeras och utvecklas mer, vilket kan leda till att omvårdnadsarbetet blir mer evidens-baserat och att vårdpersonal får mer utbildning i ämnet. I kvalitativa artiklar ger människor siffrorna innebörd med sina subjektiva erfarenheter, och statistiken och siffrorna i den kvantitativa datan bekräftar problem och möjligheter (Kristensson, 2014).
Urvalskriterier Avgränsningar
Avgränsningar gjordes direkt i databaserna för att begränsa urvalet av artiklar (Östlundh, 2017). Artiklarna skulle vara publicerade mellan år 2010 och 2020 för att inte få med inaktuella forskningsresultat. Vidare avgränsades sökningarna till att vara skrivna på engelska, eftersom det är det språk som är vanligast i forskningsvärlden (Östlundh, 2017). Artiklarna skulle vara ”peer reviewed” för att säkerställa en hög kvalitet eftersom
artiklarna då är granskade av andra forskare inom området (Fridlund & Mårtensson, 2017; Polit & Beck, 2017), och ha ”abstract available”. Detta är viktigt eftersom en databas-sökning kan resultera i många sökträffar, varav många kan vara irrelevanta för urvals-processen. En första gallring behövs, vilket görs genom att läsa artikelträffarnas samman-fattningar, det vill säga deras “abstract” (Kristensson, 2014). Att hitta artiklar som var i full text var även det viktigt då det kan tillkomma en kostnad att få tillgång till de artiklar som inte är i fulltext. Att inte ta med relevanta artiklar gör att resultatet kan bli bristfälligt. I Public Medline [PubMed] gjordes inte avgränsningen “peer reviewed” eftersom det inte finns något sådant filter i databasen.
Inklusionskriterier
Inklusionskriterier bestämmer vad som ska tas med i sökresultaten och används för att förtydliga urvalen mer och även för att begränsa antalet sökträffar (Kristensson, 2014). Studier som omfattar sjuksköterskors och vårdpersonals erfarenheter av att vårda patienter med annan kulturell bakgrund som vårdas palliativt på sjukhus och på kommunala boenden inkluderades i litteraturöversikten för att få ett bredare resultat. Erfarenheter är något som en person erhåller och utvecklar till kunskaper och färdigheter (Erfarenhet, 1991).
Ytterligare ett inklusionskriterium var att studierna var gjorda mellan år 2010 och 2020 för att få med den senaste forskningen (Friberg, 2017). Det är fördelaktigt att inkludera både kvantitativa och kvalitativa artiklar inom omvårdnadsforskning (Forsberg & Wengström, 2016), eftersom de fungerar mycket bättre tillsammans (Kristensson, 2014).
Exklusionskriterier
Exklusionskriterier bestämmer vad som inte ska tas med i sökresultaten. För att få en aktuell bild av forskningsläget exkluderades artiklar som var äldre än 10 år. Artiklar som inte nämner sjuksköterskor eller vårdpersonal valdes bort i denna litteraturöversikt. Träffar som enbart beskrev patienters och närståendes erfarenheter exkluderades. Metaanalyser och litteraturöversikter exkluderades eftersom de inte är primärkällor (Kristensson, 2014). Även scoping reviews exkluderades eftersom det i dessa översikter används litteratur som inte är peer reviewed (Friberg, 2017).
Datainsamling
Datainsamling är en process vars syfte är att insamla information för en studie.
Datainsamlingen utfördes i september 2020. Litteraturöversiktsförfattarna fick hjälp av en bibliotekarie på Sophiahemmet Högskola för att definiera och förfina informations-sökningen, vilket ledde till att bättre sökord identifierades vilket gjorde att ämnesområdet kunde ringas in bättre, vilket beskrivs av Östlundh (2017), se tabell 1.
Tabell 1. Sökordsöversikt.
Sökord MeSH-term i PubMed CINAHL Headings / PsycINFO
Kul
tur
Kulturkompetens Cultural Competency Cultural Competence
Transkulturell omvårdnad Transcultural Nursing Transcultural Nursing
Transcultural Care
Kulturell mångfald Cultural Diversity Cultural Diversity
Etniska grupper Ethnic Groups Ethnic Groups
Religiös literacitet Religious Literacy Religious Literacy
V
å
rdp
la
ts
Palliativ omvårdnad Palliative Care Palliative Care
Hospicevård Hospice Care Hospice Care
Hospice och palliativ omvårdnad Hospice and Palliative Care Nursing Hospice and Palliative Care Nursing
Terminalvård Terminal Care Terminal Care
Vård i livets slutskede End-of-life care End-of-life care
U
tfö
ra
re Sjuksköterskor Nurses Nurses
Vårdpersonal på sjukhus Nursing Staff, Hospital Nursing Staff, Hospital
Sjuksköterskors inställning Attitude of Health Personnel Nurse Attitudes
Kristensson (2014) menar att för att få en stärkt kvalitet i ett akademiskt arbete är det viktigt att arbetet har tillförlitlighet och validitet samt att det är reproducerbart. Tillförlitlighet innebär att de presenterade resultaten har en hög sanningshalt och att tolkningar som gjort är grundas på artiklarna och inte litteraturöversiktsförfattarnas förutfattade meningar. Litteraturöversiktsförfattarna tillämpade så kallad triangulering, vilket enligt Lincoln och Guba (1984) ökar tillförlitligheten. Enligt Kristensson (2014) innebär triangulering att flera personer analyserar och tolkar ett resultat tillsammans, vilket stärker resultatet, som då inte riskeras att påverkas av en bara en persons förförståelse Detta stärks av Borglin (2017). Validitet innebär att det som uppmätts har relevans för sammanhanget, menar Kristensson. Reproducerbarhet innebär att andra med samma metoder kan återskapa resultatet från en studie. För att stärka reproducerbarheten valde litteraturöversiktsförfattarna att vara tydliga med vilka sökord som använts i vilka databaser och hur dessa kombinerats, menar Kristensson (2014).
Det finns olika databaser för tillgång till vetenskapliga artiklar. Sökningar genomfördes i databaserna Public Medline [PubMed], Cummulative Index to Nursing and Allied Health Litterature [CINAHL] och PsycINFO, eftersom de innehåller relevant forskning inriktad på främst omvårdnad, men även medicin- och beteendevetenskap. Det är viktigt att utgå från flera databaser eftersom de har olika innehåll (Kristensson, 2014). PubMed är den största databasen med vetenskapliga artiklar inom medicin, odontologi och omvårdnad. Här användes Medical Subject Headings [MeSH] för att få mer precisa sökord (Forsberg & Wengström, 2016). För att hitta lämpliga begrepp på engelska översattes sökord med hjälp av Svensk MeSH, vilket är ett uppslagsverk där olika svenska sökord matchas mot
engelska (Karolinska Institutet [KI], u.å.a). MeSH-termer används för att lättare hitta artiklar i ämne. Majoriteten av artiklarna i PubMed taggas med MeSH-termer, som
beskriver artikelns innehåll. När MeSH-termer används kommer alla artiklar om ämnet upp, oavsett vilket ord författaren använde. Därför behövdes det inte sökas på flera
synonymer eller varianter av ord för att hitta allt i ett visst ämne (KI, u.å.b). CINAHL är en databas med artiklar inom omvårdnadsområdet. Här kallas ämnesorden för CINAHL Subject Headings, vilka är baserade på MeSH-termer men är bättre anpassade till
omvårdnadsbegrepp (Forsberg & Wengström, 2016; Polit & Beck, 2017). PsycINFO är en databas med artiklar inom psykologi och beteendevetenskap och ordlistan i den databasen heter Thesaurus. Även fritextsökningar gjordes, det ökar sökningens känslighet genom att ge fler artikelträffar, samtidigt minskas sökningens specificitet genom att det fås fler irrelevanta träffar. Det är också enkelt att överföra sökningen mellan olika databaser. Risken är att fel benämning används och det då gås miste om bra material, menar Kristensson (2014).
Datainsamlingen började med att sökningar gjordes i PubMed, CINAHL och PsycINFO. Sökorden kombinerades med hjälp av boolesk söklogik, vilket innebär att så kallade operatorer används tillsammans med sökord för att markera hur sökorden ska kombineras för att på så sätt vidga eller smalna av sökningen. De tre vanligaste operatorerna är AND, OR och NOT. Genom att använda AND mellan två sökord söks det på dokument som innehåller båda sökorden. OR används för att få träffar på det ena eller båda sökorden. NOT används mellan två sökord för att avgränsa sökningen till den ena termen men inte den andra (Friberg, 2017). Operatorn NOT användes inte alls eftersom den kan leda till att relevanta studier inte hittas (Rienecker & Stray Jørgensen, 2018).
Sökningarna gjordes i flera steg – först grupperades sökorden efter ämnesområde och operatoren OR användes inom grupperingarna mellan sökorden. Sedan kombinerades grupperna med varandra genom att operatoren AND lades till, se tabell 1. Efter att ha kombinerat sökorden med boolesk söklogik kombinerades sökorden i olika block för att få träffar som passade in på litteraturöversiktens syfte, se tabell 1.
Sökningar i PubMed
I PubMed kombinerades sökord från de tre blocken i tabell 1. Avgränsningar gjordes till det engelska språket, att artiklarna skulle vara publicerade mellan år 2010 och 2020, “abstract avaliable” samt att texten skulle vara tillgänglig i fulltext.
Sökningar i CINAHL
I CINAHL kombinerades sökord från de tre blocken i tabell 1. Vid vissa sökningar användes MW Major Concept, vilket innebar att ordet finns med i ämnesraden. Avgränsningar gjordes till det engelska språket, att artiklarna skulle vara publicerade mellan år 2010 och 2020, “abstract avaliable” samt vara peer-reviewed och tillgängliga i fulltext.
Sökningar som gav nollträffar var “(MM Palliative Care) OR (MM Hospice and Palliative Nursing) AND (MH Transcultural Care) OR (MH Transcultural Nursing) OR (MH
Practical Nurses) samt “(MH Transcultural Care) OR (MH Transcultural Nursing) AND (MH Palliative Care) OR (MH Hospice and Palliative Nursing) AND (MH Nurses)”. I båda sökningarna användes avgränsningarna Abstract avaliable, publicerad mellan år 2010 och 2020, peer reviewed och att artiklarna skulle vara skrivna på engelska.
Sökningarna i PsycINFO
I PsycINFO användes samma termer som i CINAHL eftersom båda använder sig av databasplattformen EBSCOhost. Termer som (MSH Palliative Care) AND (MSH Cultural competent care) med avgränsningar peer reviewed, publicering mellan år 2010 och 2020
och på engelska gav inga träffar. Samma gällde termer (MSH Pallative care) AND (MSH Palliative care nursing) AND (MSH transcultural nursing).
Artikelsökningen lades upp på så sätt att litteraturöversiktsförfattarna först enskilt sökte artiklar och granskade titlarna i sökresultaten systematiskt och sedan lästes samman-fattningen, även det enskilt. De artiklar som bedömdes relevanta sparades digitalt för att sedan skrivas ut och det gjordes en individuell inläsning av hela artiklarna, med fokus på artikelns resultat. Artiklarna som inte var relevanta exkluderades. Inkluderade artiklar översattes till engelska med hjälp av ordböcker och översättningsappar för att säkerställa att litteraturöversiktsförfattarna förstod innehållet. Detta är viktigt för att förstå helheten och för att få en uppfattning om studiens innehåll. Sedan diskuterades om artikeln passade mot problemområdet och om den kunde besvara syftet och var relevant för litteratur-översikten. Avslutningsvis genomförde litteraturöversiktsförfattarna tillsammans en sammanställning av de artiklar som valts ut, och de redovisas nedan i tabell 2. Detta är ett arbetssätt som stöds av Kristensson (2014).
12 artiklar hittades i PubMed. I CINAHL hittades tre artiklar som inte fanns med i PubMed och ytterligare en artikel hittades i PsycINFO (tabell 2). En artikel hittades i en tidigare artikels referenslista, se vidare under Manuell sökning.
Tabell 2. Presentation av datainsamling i CINAHL, PubMed och PsycINFO.
Databas Datum Sökord Avgränsningar Antal träffar Antal lästa abstract Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar 2020-09-02 PubMed
(cultural competency AND transcultural nursing) OR (cultural diversity) OR (ethnic groups) AND (palliative care)
English | 2010-2020 | Abstract avaliable | Full text
375 14 5 1
2020-09-02 PsycINFO
(palliative care) AND (cultural diversity)
English | 2010-2020 | Peer reviewed 9 9 9 1
2020-09-11 PubMed
(cultural competency[MeSH Major Topic]) OR (transcultural nursing[MeSH Major Topic])
English | 2010-2020 | Abstract available | Full text
833 8 3 2
2020-09-12 CINAHL
(MW Palliative Care OR MW Palliative Care Nursing OR MW Hospice OR MW Terminal Care) AND (MW Cultural Competence OR MW Transcultural Nursing OR MW Transcultural Care OR MW Cultural Diversity) AND (MW Nurses OR MW Nursing Staff)
English | 2010-2020 | Abstract available | Full text | Peer reviewed
17 5 1 1
2020-09-12 PubMed
(palliative care) AND (culturally background) AND (nurses role)
English | 2010-2020 | Abstract available | Full text 10 10 3 1
2020-09-12 CINAHL
(MW Nurses OR MW Nursing Staff) AND (MW Palliative Care OR MW Palliative Care Nursing OR MW Hospice OR MW Terminal Care) AND (Attitudes to Death)
English | 2010-2020 | Abstract available | Full text | Peer reviewed | Adults
43 5 1 1
2020-09-13 PubMed
(attitude of health personnel[MeSH Terms]) OR (nurse patient
relations[MeSH Terms]) AND (palliative care[MeSH Terms]) AND (cultural diversity[MeSH Terms]) OR (culturally competent care[MeSH Terms]) English | 2010-2020 | Abstract available | Full text | Adults
275 15 10 1
2020-09-20 PubMed
(transcultural nursing OR cultural diversity OR religious literacy) AND (palliative care OR hospice care OR terminal care OR end-of-life care OR EOL care) AND nurses
English | 2010-2020 | Abstract available | Full text | All ages
71 19 8 5
2020-09-23 PubMed
(transcultural nursing[MeSH Major Topic]) OR (cultural diversity[MeSH Major Topic]) OR (ethnic groups[MeSH Major Topic])) AND (palliative care) OR (hospice care) OR (hospice and palliative care nursing) OR (terminal care) OR (end-of-life care)
English | 2010-2020 | Abstract available | Full text | All ages
348 12 2 2
2020-09-25 CINAHL
palliative AND transcultural AND nursing
English | 2010-2020 | Abstract available | Full text | Peer reviewed 27 4 1 1
Manuell sökning 1 1 1 1
TOTALT 2009 102 44 17
Manuell sökning
Kvalitetsgranskning
Vetenskapliga artiklar kan ha olika kvaliteter avseende hur de planerats och hur välbeskriven urvalsprocessen, datainsamlingsmetoden och analysmetoden är, samt om antal deltagare är stort nog för att besvara studiens frågeställning (Friberg, 2017). Samtliga artiklar kvalitetsgranskades då det blir tydligt vad analysen grundas på (Friberg, 2017), och det ökar även tillförlitligheten i resultatet och stärker litteraturöversiktens validitet,
reliabilitet och trovärdighet (Wallengren & Henricson, 2012). Validitet innebär hur relevant en mätning är och att mätinstrumentet mäter rätt, vilket innebär att det är viktigt att göra rätt efterfrågningar för att få ett bra resultat. Ett mätinstruments reliabilitet innebär hur tillförlitlig det är, om samma resultat fås vid upprepade mätningar, vilket ligger till grund för reproducerbarhet. Trovärdighet innebär att författaren tydliggör för läsaren att den presenterade kunskapen är rimlig och att det är ett giltigt resultat (Billhult, 2017; Fridlund & Mårtensson, 2017).
Litteraturöversiktsförfattarna granskade först samtliga artiklar individuellt och jämförde sedan kvaliteten tillsammans, vilket stärker litteraturöversiktens validitet och reliabilitet. Om artiklarna hade delats upp på hälften mellan litteraturöversiktsförfattarna hade reliabiliteten sänkts (Wallengren & Henricson, 2012). Nästa steg var att tillsammans undersöka och bedöma om valda artiklar var relevanta och trovärdiga och hade anknytning till litteraturöversikten syfte. Artiklarna som uppfyllde kriterierna lästes med stöd av engelska ordböcker och översättningsappar för att säkerställa att innehållet verkligen var relevant mot litteraturöversiktens syfte. De utvalda artiklarna granskades med
Sophiahemmet Högskolas bedömningsmall (Berg et al., 1999; Willman et al., 2016), se bilaga A. Bedömningsmallen har tre klassificeringar: hög kvalitet (I), medelkvalitet (II) och låg kvalitet (III). I denna litteraturöversikt inkluderades bara artiklar som ansågs ha medel- eller hög kvalitet. Enligt Fridlund och Mårtensson (2017) görs kvalitetsgranskning via testade granskningsmallar som anger vilka gränser som använts för kvalitetsgradering av texterna, se bilaga A. I bedömningsmallen granskas hur väl genomförda studierna är, till exempel om studien har en väldefinierad urvalsprocess och frågeställning, hur
välbeskrivna material och metoder är, om antalet deltagare är tillräckligt stort för att besvara frågeställningen, och om adekvata statistiska metoder används. Litteraturöversikts-författarna ansåg att 17 artiklar som hittades hade tillräcklig vetenskaplig kvalitet enligt granskningsprotokollet, det vill säga I eller II. 11 artiklar bedömdes ha hög kvalitet (I) och sex artiklar bedömdes ha medelkvalitet (II). Inga artiklar ansågs ha låg kvalitet (III) (bilaga B). Se vidare under Dataanalys hur de analyserades enligt Kristenssons metod. Dataanalys
Litteraturöversiktsförfattarna valde att utföra analysen av utvalda artiklar med hjälp av Kristenssons (2014) metod integrerad analys, vilket innebär att resultatet sammanfattades och utvärderades på ett överskådligt sätt. Detta gjorde att det blev lättare att jämföra artiklarnas resultat och vad de hade gemensamt, men även vad som eventuellt skiljde dem åt. En integrerad analys kan användas till både kvalitativa och kvantitativa artiklar och sker i tre steg. Enligt Kristensson (2014) innebär det första steget att relevanta artiklar
insamlades enskilt av varje litteraturöversiktsförfattare. Alla artiklar sparades ner digitalt i fulltext för att sedan skrivas ut och läsas igenom, först enskilt sedan gemensamt av båda litteraturöversiktsförfattarna. I andra steget markerade litteraturöversiktsförfattarna enskilt intressant information med överstrykningspenna och skrev anteckningar. Dessa jämfördes sedan gemensamt, och ledde till att likheter och skillnader kunde identifieras och
kategoriseras. Litteraturöversiktsförfattarna tyckte inte alltid att samma information var intressant, vilket krävde diskussioner för att komma överens om vad som var viktigt.
Kategorierna skapades genom att sätta post it-lappar på varje artikel där tänkbara
kategorier skrevs ut. Av dessa kunde det anas vad som ansågs vara viktigt i flera artiklar, och dessa fick skapa kategorierna. I tredje steget sammanställdes resultaten från insamlade data under de kategorier som skapades i det andra steget. Dessa utgjorde enligt Kristensson (2014) en grund för kategorier i resultatredovisningen. Det är, enligt Kristensson (2014), viktigt att data bedöms och presenteras systematiskt, därför sammanställdes en matris över inkluderade artiklar och deras resultat och kvalitet, se bilaga B. Artiklarna lästes ännu en gång och viktig information fördes in i litteraturöversiktens resultatdel.
Forskningsetiska överväganden
The World Medical Association [WMA] (2018) utvecklade och antog år 1964 Helsingfors-deklarationen som beskriver att syftet med forskning är att hitta en balans av ny kunskap och deltagarnas bästa för att värna om de mänskliga rättigheterna. Helsingforsdeklara-tionen föreskriver att forskning måste innehålla informerat samtycke, vilket innebär att studiedeltagarna fått information om syfte, metod och eventuella risker med studien. Det är även viktigt att deltagarna informeras om att deras medverkan är frivillig och kan avbrytas när som helst (WMA, 2018).
I Sverige blir forskning godkänd om de mänskliga rättigheterna respekteras, om studie-deltagarna informeras om studiens syfte, metod och eventuella risker samt att de blir informerade om samtycke och information om att studiedeltagaren kan avbryta sitt
deltagande när de vill, allt enligt Lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) – vars syfte är att skydda individen och bevara respekten för människo-värdet – och Lagen om ansvar för god forskningssed och prövning av oredlighet i
forskning (SFS 2019:504). Oredlighet i detta sammanhang innebär förfalskning, plagiering och fabricering av vetenskapliga resultat. Personuppgifterna är sekretessbelagda i enlighet med Dataskyddsförordningen [GDPR] (SFS 2018:218), som år 2018 ersatte
Personuppgiftslagen (SFS 1998:204), och gäller i hela EU. Lagen skyddar individens grundläggande rättigheter vad gäller behandling av personuppgifter.
I litteraturöversikter finns ingen direktkontakt med de som är med i studierna som inkluderas, men det är ändå viktigt att ställning tas till forskningsetiska frågeställningar, och att de artiklar som valts ut är godkända av etiska kommittéer (Forsberg & Wengström, 2013). Vid artikelgranskning beaktades studiernas etiska ställningstaganden, och därför motsvarar studierna som tas med i resultatet till denna litteraturöversikt de forskningsetiska riktlinjer som finns (Kjellström, 2017). Den som forskar har ansvar för att studien är etiskt hållbar och att detta redovisas på ett korrekt sätt (CODEX, 2012). Författaren till en forskningsstudie är ansvarig för innehållet i artikeln, vilket berör allt i projektet (Vetenskapsrådet, 2017).
Litteraturöversiktsförfattarna har tagit hänsyn till de etiska principerna för god forskning och har därför inte medvetet gjort någon plagiering av data, feltolkning, manipulering, förfalskning eller fabrikation. Detta säkerställs genom att alla arbeten på Sophiahemmet Högskola kontrolleras genom mjukvaran Urkund som upptäcker och hanterar plagiat (Helgesson, 2015). Som stöd för att kunna härleda referenser och inkluderade artiklar presenteras dessa strukturerat genom att Sophiahemmet Högskolas modifierade version av APA-mallen användes (Sophiahemmet Högskola, 2020). De flesta artiklar är skrivna på engelska, vilket innebar att litteraturöversiktsförfattarna, trots god kunskap i det engelska språket, använde ordböcker och översättningsappar flitigt så att
litteraturöversikts-författarna kunde göra en korrekt tolkning av innehållet i artiklarna (Kjellström, 2017). En läsares förförståelse innebär att läsaren har både kunskap och personliga erfarenheter av
ämnet sedan tidigare, vilket kan påverka hur läsaren analyserar resultatet (Priebe & Landström, 2017). Polit och Beck (2017) menar därför att det är viktigt och betydelsefullt att fortlöpande begrunda sin egen förförståelse, vilket litteraturöversiktsförfattarna har gjort genom att samtala kring texterna.
RESULTAT
Syftet med denna litteraturöversikt var att belysa sjuksköterskors och annan vårdpersonals erfarenheter av transkulturell palliativ vård. Med “annan vårdpersonal” menas läkare, sjuksköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut, undersköterska och tolkar, då det är dessa professioner som inkluderas i de funna artiklarna. Resultatet består av 17 artiklar (se bilaga B) och i analysen framkom fyra kategorier.
Kunskapsbrist hos vårdpersonalen
Bristen av transkulturell förståelse hos vårdpersonalen
Kommunikationsproblem och språkbarriärer mellan vårdpersonal och patienter Traditionsstöd till patienter och anhöriga
De inkluderade studierna utfördes främst i västvärlden (nio länder), och tre utfördes helt eller delvis i andra delar av världen, se tabell 3.
Tabell 3. Förteckning över studiernas utförandeland.
Västvärlden Mellanöstern Asien Afrika
USA Canada Australien Nya Zeeland Nederländerna Sverige Schweiz Cypern Israel
Iran Singapore Mauretanien
Kunskapsbrist hos vårdpersonalen
Det finns betydande barriärer som hindrar integrationen av en kulturanpassad palliativ vård, bland annat att vårdpersonalen har en otillfredsställande kunskapsutveckling och en vårdkultur vars normer uppmuntrar till fortsatt behandling till vilken kostnad som helst (DeKeyser Ganz & Sapir, 2019). Självmedvetenhet (reflexivitet) och respekt är viktiga drivkrafter för kunskapsutveckling. En hög självmedvetenhet och reflektion ökar kunskapsförmågan och viljan att lära av andra och utvecklas professionellt (Pentaris & Christodoulou, 2020). Detta stödjs av Ho Chan och Tin (2012) som utforskat kompetenser hos vårdpersonal inom palliativ vård. Deras slutsats var att vårdpersonalens kunskaps-kompetens var viktigt för att de skulle kunna utföra sitt arbete. Shepherd et al. (2019) belyste vikten av att tillhandahålla informationsresurser i form av broschyrer och blanketter på olika språk som skulle kunna användas för att underlätta momentet att ge information till patienter med transkulturell bakgrund. Enligt Pentaris och Christodoulou (2020) var självmedvetenhet den mest ledande faktorn för en individs perspektiv på och attityder till kunskapsutbyte mellan vårdpersonal, samt inom och mellan verksamheter. Vårdpersonalen erfor att de hade otillräcklig kunskap och förståelse för transkulturell omvårdnad och att de kände sig oförberedda när de för första gången träffade på patienter med transkulturell bakgrund. Vårdpersonalen ansåg att den viktigaste kunskapskällan var genom praktisk erfarenhet – att prata, diskutera och observera med andra, både patienter och annan mer erfaren vårdpersonal (Johnstone et al., 2016). Samma problematik betonas i
en studie av Suurmond et al. (2017), vilka föreslog en förbättrad kulturell kompetent vård till patienter med transkulturella bakgrund genom att vårdpersonalen håller sina kunskaper om transkulturella likheter och skillnader uppdaterade och att de får träna upp sina
praktiska färdigheter. Weber et al. (2016) belyste att sjuksköterskor hade större svårigheter med transkulturell vård än läkare, eftersom sjuksköterskor var mer självkritiska och hade större förväntningar på sig själva. Det framkom att kvinnor var mer intresserade av
utbildningar än män och hade en annan öppenhet för kommunikationsfrågor, vilket gjorde att de hade lättare att utveckla ett kulturanpassat arbetssätt (Weber et al., 2016). Ju fler av vårdpersonalen som erkände mångfald och utmaningarna med transkulturell omvårdnad, desto mer främjades samarbetet och att de lärde sig av varandra, både inom och mellan verksamheter (Pentaris & Christodoulou, 2020).
Pentaris och Christodoulou (2020) menade att kunskapsutveckling främjades när personer förstår och respekterar varandras kulturer. Eftersom kultur ständigt omformas måste vårdpersonalen hålla sig uppdaterade. En ökad kulturell och religiös literacitet leder till en högre professionell pålitlighet. Detta är viktigt i yrkesutvecklingen för att förbättra den professionella integriteten (Pentaris & Christodoulou, 2020). Detta stödjs av Iranmanesh et al. (2011) som betonade att transkulturell omvårdnad kan lindra lidande hos patienter med transkulturell bakgrund samt möjliggör förbättringar av hälsan och välbefinnandet. Deras studie belyste att ytterligare forskning behövs för att avgöra hur vårdpersonalens kulturella bakgrunder påverkar deras yrkesidentitet och hur de kan dra nytta av varandras
erfarenheter. Detta kräver mellanmänsklig dialog mellan individer med olika kulturella bakgrunder (Iranmanesh et al., 2011).
Bristen av transkulturell förståelse hos vårdpersonalen
I Neimans (2019) studie erfor sjuksköterskor en osäkerhet i mötet med patienter med transkulturella behov. Sjuksköterskorna jobbade på sjukhus i USA, och träffade på till största del vita patienter födda i USA som hade engelska som modersmål (94 %). Hmong-talande patienter utgjorde den största delen av de som inte hade engelska som modersmål (2 %). Sjuksköterskorna hade ett stort informationsbehov om andra kulturer och en önskan i att förstå ritualer och hur de kunde underlätta utförandet av dessa. Bristande kunskaper om transkulturella behov resulterade i att vårdpersonalen oftast lät patienterna vara ifred. Neiman (2019) poängterade i sin studie att sjuksköterskor som själva sökte information om patientens kultur fick en bättre förståelse och blev mer medveten vilket i sin tur bidrog till en transkulturellt främjande miljö. Detta stödjs av Janzen et al. (2019) vilka identifierade samma problem, då de i sin studie identifierade sjuksköterskor som var mer benägna att engagera sig i patientens andliga behov. Dessa sjuksköterskor lämnade sin yrkesroll och hanterade patienter med transkulturell bakgrund utifrån sina egna värderingar, medan de andra sjuksköterskorna hade svårigheter att diskutera andlighet och var mer benägna att betona diskreta handlingar av andlig vård (Janzen et al., 2019).
Enligt Johnstone et al. (2016) definierades en god död som död fri från lidande för
patienten och närstående, och deras studie visade på att patienter med transkulturella behov under den sista tiden i livet inte alltid upplevde känslan av god död. I en mauretansk studie av Fearon et al. (2019) framkom egenskaper vilka karakteriserar en god död och dess betydelse för muslimer. Enligt muslimer innebar en god död att livet fick sluta under goda omständigheter. Detta är inte enbart begränsat till andligt välbefinnande, det är även viktigt att vara fri från smärta, att vara hemma eller i en hemlik miljö, vara omgiven av närstående och återbetala alla skulder (Fearon et al., 2019). Neiman (2019) betonade att
Kommunikationsproblem och språkbarriärer mellan vårdpersonal och patienter I studier har det framkommit att vårdpersonalen upplevt kommunikationsproblem, både mellan vårdpersonalen och patienter och inom vårdteamet (Fearon et al., 2019; DeKeyser Ganz & Sapir, 2019; Suurmond et al., 2017). Vårdpersonalen ansåg att kommunikation var viktig för att ge en god palliativ omvårdnad, men att det behövs mer träning (DeKeyser Ganz & Sapir, 2019). Att använda alternativa kommunikationssätt för att underlätta kommunikation mellan vårdpersonalen och patienter kan skapa bättre förståelse mellan dem. Bilder har visat sig vara effektivt samt att använda applikationer på smarta mobil-telefoner (Neiman, 2019). Användningen av bilder stöds i studien av Weber et al. (2015), vilken rapporterar om kommunikationssvårigheter i vårdpersonalens möte med patienter med transkulturella bakgrunder som en konsekvens av bristfällig skriftlig information på andra språk.
Suurmond et al. (2017) gjorde en studie i Nederländerna med vårdpersonal som mötte patienter med turkiska och marockanska bakgrunder, där vårdpersonalen erfor att det fanns språkbarriärer, vilket ledde till att de gav mindre uppmärksamhet till patienter som de inte kunde kommunicera med. Detta uppmärksammas även i en australiensisk studie av Green et al. (2018), vilka menar att det är viktigt att patienten förstår informationen gällande diagnos, prognos och behandlingar. Enligt Suurmond et al. (2017) fungerade närstående ofta som tolkar, vilket de ofta själva föredrog då de inte hade full tilltro till vården (Green et al. (2018). Vårdpersonalen kände sig ofta obekväma när de själva måste ta svåra diskussioner med patient och närstående. Det fanns således ett behov av tolkar i vårdplaneringen (Vincent et al., 2019). Hayes et al. (2020) belyste problemet med att kommunicera genom tolkar var att vårdpersonalen tenderade att använda medicinsk jargong, vilket kan vara svårt för tolken att översätta så att patienten förstår – till exempel bör vårdpersonalen använda “elakartad hjärntumör” istället för “glioblastoma”. Det är således även viktigt att tolken känner till medicinsk terminologi så att denne kan översätta till ett vardagligt språk (Hayes et al., 2020). Även Neiman (2019) betonade vikten av att vårdpersonalen bör använda olika sätt att övervinna språkbarriärer, vilket leder till att den ojämna maktfördelningen mellan parterna minskas.
Vårdpersonalen erfor att avsaknaden av ett gemensamt språk för att kunna prata med patienter om känsliga ämnen som mest problematiskt (Weber et al., 2015). Svårigheter att förstå vad patienterna ville förmedla vilket ledde till misstolkningar (Neiman, 2019). Om kommunikationen är bristfällig kan patientens önskningar gå förlorade vilket leder till förlust av värdighet och en transkulturell osäker omvårdnad. Vårdteamet har en stor del i att identifiera och dokumentera patientens önskningar samt respektera dessa (Periyakoil et al., 2013). Att vara analfabet var ytterligare ett kommunikationsproblem, eftersom inte ens skriftliga översättningar gick att använda (Hayes et al., 2020).
Green et al. (2018) belyste att döden var svårt att prata om på alla språk, men den ångest och oro som infinner sig hos en person som är döende är universell. Vårdpersonalen erfor att det är viktigt att lyfta fram att deras arbete inte ska styras av kulturella generaliseringar och att allt bör ses i ett bredare sammanhang, speciellt sociala och kulturella faktorer, än de som behandlas i den traditionella biomedicinska vårdmodellen. Detta bör göras eftersom patienten och de närstående ofta inte har fokus på att få den bästa vården, vilken
vårdpersonalen har, men det kanske inte heller är det som de önskar och behöver, menar Green et al. (2018).
Traditionsstöd till patienter och anhöriga
Både Menon et al. (2018) och Vincent et al. (2019) betonade i sina studier hur viktigt det är att vårdpersonalen ger transkulturell omvårdnad och att patienten får traditionsstöd och att de respekterar patienten, dess önskemål och bortser från sina egna förutfattande
meningar kring patientens kulturella bakgrund. I studierna av Menon et al (2018) och Vincent et al. (2019) framkom det att de närstående spelar en stor roll i vårdandet av patienten inom muslimsk kultur. De närstående tog de viktiga besluten när patienten blev svagare och inte kunde bestämma själv. De närstående är mycket viktiga för patienter med transkulturell bakgrund, eftersom de ofta vill ha sina närstående i närheten för att skapa en hemlik miljö och känna gemenskap, om de inte kunde vårdas i hemmet. Även i en studie gjord i New Zeeland av Bellamy och Gott (2013) framkom det att patienter med buddistisk bakgrund även de hade en önskan om att ha de närstående omkring sig, att få ha bekanta saker och fotografier i vårdrummet för att skapa en trygg miljö. I en studie av Neiman (2019) framkom att sjuksköterskor i USA som vårdade buddistiska patienter i behov av palliativ vård var behjälpliga vid ombyte till rena kläder och stödja de närstående i utförandet av sina traditionella ritualer, vilket skapade trygghet för både patient och de närstående fick ett värdigt avslut och kunde hantera döden lättare. I Neimans (2019) studie betonas vikten av att de buddistiska patienterna måste få utföra sina ritualer för att anden ska kunna lämna kroppen. Detta stöds av Fearon et al. (2019) som beskriver hur viktigt det är för muslimer att säkerställa värdighet och renhet av en döende närstående. När patienten inte har långt kvar till dödsögonblicket ser de närstående till att patienten är ren och har rena kläder och att alla som befinner sig i vårdrummet är rena och välklädda. Först då kan personens ande komma till himlen.
Fearon et at. (2019) betonade i sin studie att tron var en viktig komponent och inget hinder för att tillhandahålla en holistisk, personcentrerad palliativ vård. Det framkom att ärlighet och en tydlig och tidig kommunikation behövs för att säkerställa patientens önskningar i att få en omvårdnad anpassad till sina traditioner. Livelo et al. (2018) motsätter sig detta, då de i sin studie finner att inom vårdteamet finns mycket erfarenheter kring andra kulturer. Vårdgivare i USA visste exakt hur de ska tillgodose patienters önskemål och visa respekt för patienter och närstående.
Vårdpersonal har erfarit att det är svårt att ge dåliga nyheter till patienter. Närstående ville inte att allvarliga sjukdomar skulle avslöjas för patienten då denne kunde få minskat
förtroende för vårdpersonalen. Det skulle bara erbjudas rådgivning och tröst. (Fearon et al., 2019; DeKeyser Ganz & Sapir, 2019; Suurmond et al., 2017). Detta stödjs i en studie från Australien som belyste att det i vissa kulturer är tabubelagt att prata om döden med
patienter då anhöriga upplevde att det skapade en känslomässig stress och gjorde att hoppet försvann, vilket ökade risken för att dö (Hayes et al., 2017). I en studie som utfördes i USA med sjuksköterskor som var kristna (73 %), judiska (7 %) eller ateister (13 %) vilka var från främst USA (58 %) och Filippinerna (29 %) konstaterades dock sjuksköterskorna att det var viktigt att ha en tydlig kommunikation med patienten och inom vårdteamet för att patienten skulle få en kulturanpassad omvårdnad. Patienter ska prata öppet om sina vårdbehov innan de tappar förmågan till det, vilket ofta händer i slutskedet av palliativ vård (Periyakoil et al., 2013).
