Hälsopromotion i primärvården
(Health promotion in primary care)
Ida Bergström
Pauliina Ravelin
Hälsopromotion, kandidat 2017
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
Hälsopromotion i primärvården
(Health promotion in primary care)
Ida Bergström, Pauliina Ravelin
2017
Handledare: Anitha Risberg
Förord
Vårt yrkesområde hälsopromotion bidrar med ett lösningsfokuserat förhållningssätt som vi ser kan driva samhället framåt, med fokus på möjligheter och främjande av det som är gott.
Vårt valda område primärvården ser vi som en viktig arena för hälsofrämjande insatser och i vår efterforskning finns evidens för att det hälsopromotiva perspektivet kan bidra till en positiv utveckling för jämlik folkhälsa, samt för att minska de ekonomiska belastningar som livsstilsrelaterade sjukdomar medför både på samhälls- och individnivå. Vi upplever att det finns ett aktuellt behov av att undersöka i vilken mån vård- och hälsocentraler arbetar hälsofrämjande, samt att genom undersökning se om vi kan uppfatta vilka möjligheter, attityder och behov som finns kring ett hälsofrämjande perspektiv i primärvården.
Vår uppfattning är att primärvården är en viktig arena för arbetet med hälsofrämjande insatser då det är patientens första kontakt med hälso- och sjukvård samt att hälsocentralen finns tillgänglig för alla oavsett socioekonomiska förhållanden. På så vis har primärvården också potential att verka i både promotivt och preventivt syfte, att både förebygga folkhälsorelaterade sjukdomar och arbeta med att främja hälsan. Hälsovägledaren skulle kunna verka som ett salutogent komplement till den patogena omvårdnaden och bidra som en förlängd arm till primärvårdens medarbetare. Slutligen vill vi förmedla ett stort tack till samtliga som på ett eller annat sätt fungerat som ett värdefullt stöd och bidragit till mervärde i denna arbetsprocess.
Abstrakt
Bakgrund: Hälsopromotion/hälsofrämjande arbete innebär att man arbetar med hälsa ur ett holistiskt synsätt där strävan är balans i hälsans alla delar. Hälsopromotion har sedan World Health Organization’s (WHO) lansering av Ottawadokumentet utvecklats till en inriktning som tydligt skiljer sig från sjukdomsbehandlande och sjukdomsförebyggande arbete. Livsstilsrelaterad ohälsa i Sverige kostar samhället upp till 55 miljarder kr per år. Åtgärder i människors livsstil kan ge vinster för individ, organisation och samhället med bl.a. minskad belastning i sjukvården, vilket rimligtvis kan minska kostnader för sjukvården och samhället i helhet. Primärvården kan som första vårdinstans betraktas ha goda förutsättningar till att på ett tidigt stadium nå patienter oavsett socioekonomisk status & då främja en jämlik hälsoutveckling i befolkningen. Syfte: Att undersöka hälsopromotivt arbete inom primärvården i en medelstor stad i Norrbotten. Vad är arbetsledares perspektiv
på hälsopromotivt arbete inom primärvården? Hur arbetar medarbetare
hälsopromotivt inom primärvården? Vilket stöd behövs för att utveckla det hälsopromotiva arbetet i primärvården? Metod: Kvantitativ deskriptiv studie. Resultat: Arbetsledare har en medvetenhet kring det hälsofrämjande uppdraget och en vilja att implementera och utveckla det arbetet, det finns en ambition att arbeta befolkningsinriktat för en jämlik hälsa för alla och en tro på att primärvårdens roll kommer att vara viktigare i framtiden för främjandet av hälsan hos individer och grupper i befolkningen. Samtidigt uttrycks ett tydligt behov av resurser, kompetens och samverkan inom området då primärvårdens totala uppdrag inklusive främjandet av hälsan uppfattas som för brett och därmed svårgreppbart. Medarbetarna arbetar med samtliga delar av hälsa varav fysisk, psykisk och social hälsa uppger majoriteten sig arbeta med. Motivation via samtal samt utredning via samtal anges som primära arbetsmetoder inom samtliga områden av hälsa. Även receptordination och remittering till specialist anges som vanliga arbetssätt. Medarbetarna uttrycker ett tydligt behov av tid, resurser, kompetens och samverkan för ett ökat hälsopromotivt arbete, i likhet med arbetsledarnas uttryckta behov. Vår slutsats är att genom samverkan där både promotivt och preventivt arbete praktiseras, kan både tid och övriga resurser hos primärvårdens nuvarande vårdpersonal besparas.
Nyckelord: Hälsopromotion, health promoting primary care, hälsofrämjande
primärvård, hälsofrämjande vård, hälsofrämjande sjukhus, hälsovägledare,
Abstract
Background: Health promotion means working with health from an holistic approach where the endeavor is balance concerning all aspects of health. Since the World Health Organization's (WHO) launch of the Ottawa document, health promotion has obviously distinguished from disease treatment and disease prevention. In Sweden, health problems related to lifestyle costs society up to SEK 55 billion a year. Measures in people's lifestyles can give benefits to individuals, organizations and society with a reduced burden on healthcare. Action can reduce costs regarding both healthcare and society as a whole. Primary care can be regarded as the first healthcare provider to have good conditions for reaching patients at an early stage regardless of socioeconomic status and thereby promote equal health development among the population. Purpose: To investigate health-promoting work in primary care in a medium-sized city in Norrbotten. What is the supervisor's perspective on health-promoting work in primary care? How do employees work in a health-promoting field in primary care? What support is needed to develop the health-promoting work in primary care? Method: Quantitative descriptive study. Result: Supervisors have an awareness of the health promotion mission and a willingness to implement and develop that work, there is an ambition to work population-oriented towards equal health for all and a belief that primary care will be more important in the future regarding promotion of the health of individuals and groups among the population. Meanwhile, there is a clear need for resources, skills and collaboration in the area, as the mission of primary care, including health promotion, is perceived as too broad and thus difficult to handle. The staff work with all parts of health, whereof physical, mental and social health are embraced by the majority. Motivation via conversation and inquiry via conversation are indicated as primary working methods in all areas of health. Recipe ordination and remittance to specialist are also stated as common practices. The staff expresses a clear need for time, resources, skills and collaboration for increased health-promoting work, similar to the expressed needs of supervisors. Our conclusion is that through collaboration where both promotional and preventive work is practiced, both time and other resources could be spared concerning primary care's current healthcare staff.
Keywords: Health Promotion, Health Promotion Primary Care, Health Promotion Primary Care, Health Promotion Health, Health Promotion Hospital, Health Guidance, Salutogenic Perspective.
Innehållsförteckning
Introduktion 6
Vad är hälsa? 6
Vad bestämmer hälsa? 7
Vilka drabbas av livsstilsrelaterad ohälsa? 7
Individen 7
Organisationen 7
Samhället 8
Jämlik hälsa för alla 8
Primärvårdens roll 9
Främjandet av jämlik hälsa 9
Möjligheten att förskriva FaR (Fysisk aktivitet på recept) 10
Hälsofrämjande uppdrag 10
Primärvårdens möjligheter och hinder 11
Arbetsmiljö, utbildning, tid & samverkan 11
Kommunikationens betydelse 12
Fysisk aktivitet som praktisk intervention 13
En kritisk aspekt 13 Rationale 13 Syfte 14 Metod 14 Urval 15 Datainsamling 16 Etik 16 Dataanalys 17 Resultat 18 Resultat A - Arbetsledare 18
Patientperspektiv/ befolkningsperspektiv/ styr- & ledningsperspektiv 18
Medarbetarperspektiv 18
Behov 19
Resultat B - Medarbetare 19
Hälsopromotiva begrepp 19
Hälsopromotivt arbete 19
Ordination av FaR (Fysisk aktivitet på recept) 20
Arbete med livsstil 20
Metoddiskussion 21
Resultatdiskussion 23
Resultat A - Arbetsledare 23
Patientperspektiv/ befolkningsperspektiv 23
Styr- & ledningsperspektiv 23
Medarbetarperspektiv 24
Behov 24
Resultat B - Medarbetare 26
Hälsopromotiva begrepp 26
Hälsopromotivt arbete 27
Fysisk aktivitet på recept (FaR) 28
Arbete med livsstil 29
Behov 29 Framtida forskning 29 Slutsats 30 Referenser 32 Bilagor 37 Följebrev 37 Enkät A - Arbetsledare 39 Enkät B - Medarbetare 42
Introduktion
Vad är hälsa?
När Världshälsoorganisationen (World Health Organization [WHO], 1948) grundades definierades hälsa som ett jämviktstillstånd av fysiskt, psykiskt, och socialt välbefinnande och inte bara frånvaro av sjukdom. I modernare tid har fler plan av hälsa tillskrivits där andligt och emotionellt välbefinnande tillkommit och där hälsan betraktas som både en resurs och förutsättning för mänskligt liv (Kostenius & Lindqvist, 2006). Vidare har hälsofrämjande arbete, eller hälsopromotion, sedan WHO’s (WHO, 1986) lansering av Ottawadokumentet förändrats nämnvärt. Hälsopromotion har utvecklats till en inriktning som tydligt skiljer sig från sjukdomsbehandlande och sjukdomsförebyggande arbete (Kostenius i Bökberg, 2013). WHO’s (1986) vision om hälsofrämjande sjukhus utvecklades med målet att utveckla sjukvårdens innehåll för att kunna möta samhällets förändrade behov och nya hot mot hälsoutveckling, möta ett förändrat sjukdomspanorama och på ett effektivt sätt hushålla med existerande resurser. Framförallt såg man en win-win möjlighet i att låta sjukvården och folkhälsoarbetet mötas (Kristenson, 2009).
Ett hälsopromotivt förhållningssätt innebär med andra ord att fokusera på hälsobringande faktorer, det som Antonovsky kallade salutogenes (Antonovsky, 1987). KASAM (känsla av sammanhang) är ett annat begrepp inom hälsoforskningen myntat av Antonovsky (2005), vilket beskriver olika delar av mänsklig kvalité; begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Med stark KASAM upplever individen sig ha goda förutsättningar och resurser till att hantera personliga utmaningar, och att bemöta de krav som ställs av omgivningen. Meningsfullheten betraktas som den viktigaste av komponenterna, då en stark sådan motiverar individen till att skaffa de resurser som behövs för att lösa olika uppgifter. Målet med salutogent arbetssätt är att upprätthålla individens KASAM, samt stärka KASAM för den med svag sådan (ibid.).
För bestående beteendeförändringar utgör det närliggande begreppetempowerment; hjälp till självhjälp, en grundläggande förutsättning (WHO, 1998). Empowerment bygger på individens delaktighet i sin egen förändring samt känsla av kontroll över sin egen situation (ibid.). Ju mer kontroll individen upplever sig ha över de krav som ställs desto mindre är risken för stressrelaterade sjukdomar, därför är också strategier som leder till ökad empowerment för både individen och organisationen viktiga - vad gäller allt förebyggande hälsoarbete (Kostenius & Lindqvist, 2006).
Vad bestämmer hälsa?
Hälsans bestämningsfaktorer är de förhållanden som dynamiskt påverkar hälsan för en individ under hela dennes livstid (Rostila och Toivanen, 2012). Närmast individen ligger ålder, kön, genetiska arv och sociala förutsättningar som socialt nätverk men även individuella livsstilsfaktorer och omgivande miljöfaktorer är viktiga determinanter för människors hälsa (ibid.).
Vilka drabbas av livsstilsrelaterad ohälsa?
Individen
Individen drabbas hårt av livsstilsrelaterad ohälsa genom utvecklingen av sjukdom och vissa problem har utvecklats till det sämre trots att hälsan i Sverige ur ett globalt perspektiv sett förbättrats (Cecchini, Sassi, Lauer, Lee, Guajardo-Barron & Chisholm, 2010). De tillstånd av ohälsa som förvärrats är utvecklingen av övervikt och fetma samt dess följdsjukdomar som diabetes typ 2, högt blodtryck, slaganfall, kärlkramp och hjärtinfarkt samt för tidig död (SFI, 2017; Cecchini, et al., 2010). För personer som lider av övervikt eller fetma är sjukvårdskostnaderna högre och vårdtiderna längre (ibid.). En stigande siffra visar att 51% av Sveriges befolkning lider av övervikt eller fetma och att siffran ökat med det tredubbla sedan 1980-talet och den största riskfaktorn tillskrivs både ohälsosamma matvanor och en alltför inaktiv livsstil (SFI, 2017).
När ohälsa eller sjukdom drabbar en individ påverkas denne utifrån flera perspektiv vilka både enskilt och tillsammans står i anknytning till hälsans bestämningsfaktorer (Hansson, 2004). Sjukskrivning påverkar individens ekonomi, sociala miljö och ohälsan i sig, till följd av de livsstilsfaktorer som orsakat sjukdom och bestämmer hälsa (Marmot, 2004). De konsekvenser som sjukdom medför skapar tillsammans ytterligare ett hot mot hälsan eftersom det påverkar individens socioekonomiska position i samhället negativt, vilket i sig är ett hot mot individens hälsa (ibid.).
Organisationen
Organisationen eller arbetsplatsen drabbas av individers ohälsa genom att kostnader för sjukersättning, rehabilitering och förtidspension ökar (Hansson, 2004). Färre människor i produktion leder också till högre belastning för både organisation och medarbetare, vilket även medför att produktionen blir lidande samt att den högre belastningen leder till att ohälsan ökar för samtliga medarbetare (ibid.).
Samhället
Enligt Statens folkhälsoinstitut (SFI, 2011) beräknades de samhällsekonomiska kostnaderna för ohälsa i Sverige uppgå till 120 miljarder kronor per år. Bruk av tobak och alkohol, fysisk inaktivitet och ohälsosamma matvanor rapporteras vara främsta livsstilsrelaterade orsaker till sjukdomsbördan och endast dessa bitar beräknas kosta samhället 55 miljarder kronor årligen (ibid.). En senare rapport uppger att samhällskostnaden för den sjukdomsbörda som kopplas till fetma 2017 uppgår till 70 miljoner kronor (SFI, 2017). Samhället utgörs av individer och organisation, så de belastningar som tidigare nämnts drabbar inte bara dessa grupper för sig utan påverkar samhället som helhet, framförallt ur ett samhällsekonomiskt perspektiv (Hansson, 2004).
Jämlik hälsa för alla
Jämlik hälsa påverkas i högsta grad av den sociala gradienten som beskriver förhållandet mellan hälsa och människors socioekonomiska position i samhället (Rostila & Toivanen, 2012). Det finns en tydlig social gradient i ohälsa och sjuklighet, som i stor utsträckning beror på sociala skillnader i hälsans bestämningsfaktorer (ibid.). Argumenten för en mer hälsoorienterad hälso- och sjukvård har på senare tid blivit mer angelägna, delvis på grund av demografiska förändringar i samhället och dess effekter på bredden av sjukdomsbilder (Kristenson, 2009). I Sverige bor dessutom fler papperslösa flyktingar nu som enligt den ursprungliga lagen ej har rätt till de medborgerliga rättigheterna och på så vis blir en utsatt grupp när det kommer till samhällets ansvar att främja hälsan för befolkningen (Rostila & Toivanen, 2012). Det faktum att fler patienter lider av obotlig eller långvarig sjukdom, samt att allt fler äldre och multisjuka patienter möter hälso- och sjukvården ställer krav på utvecklandet av hälsofrämjande insatser för att lyckas minska sociala och psykosociala konsekvenser av ohälsa (Kristensson, 2009). Samtidigt ser vi faktorer såsom ökade inkomstskillnader och ökad arbetslöshet, och en tydlig koppling där människor med lägre socioekonomisk position drabbas av ohälsa i högre grad än människor med högre socioekonomisk position (Marmot, 2004). Hälso- och sjukvården har en viktig roll att minska de sociala skillnaderna i hälsa hos befolkningen och det är av vikt att komma ihåg att rätten till hälsa och hälso-sjukvård är en del av de lagstadgade mänskliga rättigheterna där flera tydliga mål formulerats (Rostila & Toivanen, 2012).
Visionen om en hälsofrämjande hälso- och sjukvård handlar om att effektivisera vården genom fokus på att skapa hälsa, utveckla sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande insatser samt att använda målorientering som ledningsstrategi och på så sätt stärka befolkningsinriktade insatser (Kristenson, 2009). Genom att utveckla insatser utefter specifika behov hos patienter, medarbetare och grupper, vilka syftar till att stärka den egna tilltron till sin förmåga att hantera sin sjukdom och förbättra hälsan samt verkar för att stödja livsstilsförändringar kan hälso- och sjukvården bidra till minskade sociala skillnader i hälsa. Att få stöd med livsstilsförändring är särskilt viktigt för personer med låg socioekonomisk situation (ibid.).
Enligt Scott och Knoer (2017) kommer hälso- och sjukvårdssystemen globalt sett att förändras under de kommande åren i riktning mot lösningar som erbjuder hög kvalitet till låg kostnad, detta genom icke-medicinska strategier och åtgärder. De menar att sådana hälsofrämjande insatser som är gynnsamma för samhället, kommer utgöra en del i vårdandet av patienten. Forskarna betonar ett fokus på promotiva lösningar som skapar möjlighet och tillgänglighet till fysisk aktivitet för gemene man, hälsosamma kostvanor, eliminering av rökning, minskning av alkoholkonsumtion och substansmissbruk, samt tillgång till stöd i psykisk vård och livsstilsförändring (ibid.).
Primärvårdens roll
Främjandet av jämlik hälsa
Hälsa på lika villkor innebär att ta ansvar för att identifiera individer med riskfaktorer till sjukdom innan de insjuknat, vilket finns beskrivet i undertexten till målområde 6 i den folkhälsopolitiska rapporten (SFI, 2010). Starfield, Shi och Macinko (2005) tillskriver primärvårdens roll till: a) befolkningens förstahandskontakt med vården för de allra flesta vårdbehov, b) att ansvara för prevention, behandling och diagnostik för de allra flesta vårdbehov, c) fokusera individers samlade förutsättningar och behov, snarare än enskilda medicinska diagnoser, d) remittera till annan relevant specialistvård vid behov, samt koordinera och integrera den vård som ges av andra vårdgivare. Författarna anger också att primärvården skiljer sig från specialistvård och andra hälsoanläggningar genom att den står för främjandet av den jämlika hälsan (ibid.).
SFI (2011) slår även fast att åtgärder som har inverkan på livsstil kan utdela vinster i form av förlängda liv samt ökad livskvalitet hos människor, vilket bör förmodas
minska kostnader för sjukvården och därmed samhället i sin helhet. Österlind,
Eriksson, Östenson och Eliasson (2010) insisterar dessutom på att
livsstilsinterventioner inom primärvården genomförda med enkla medel, som syftar till att öka ex motion och förbättra kostvanor, har inverkan på vårdutnyttjandet och minskar andelen besök hos primärvårdsläkare. Kristenson (2011) menar härvid att
något som öppnar upp möjligheter för detta är primärvårdens
hälsoundersökningar/hälsosamtal.
Möjligheten att förskriva FaR (Fysisk aktivitet på recept)
Primärvården har som legitimerade aktörer möjlighet att förskriva FaR till patienter som ett komplement i den medicinska behandlingen (www.fyss.se). Det unika för just FaR är att det ordineras endast av legitimerad personal som också deltar i att komma fram till vilken typ av aktivitet som lämpar sig bäst för patientens behov (ibid.). Dessutom tenderar personer med FaR (fysisk aktivitet på recept) att öka sin motion om de i samband med förskrivning av receptet tilldelas kunskap om var det går att vända sig för hjälp med träning eller motion (Kristensen, 2011). Samverkan mellan aktörer är därför viktigt i processen att främja befolkningsinriktat hälsoarbete, något som också beskrivs av Starfield et al. (2005). Kristenson (2011) menar dessutom att hälso- och sjukvården skulle kunna utveckla ett större samarbete med kommuner i sitt befolkningsinriktade arbete.
Hälsofrämjande uppdrag
Region Norrbotten är medlemmar i Nätverket Hälsofrämjande hälso- och sjukvård (HFS, www.hfsnatverket.se). HFS är en del av det internationella nätverket Health Promoting Hospitals and health services (HPH) grundat av WHO 1993. HFS lyfter WHO’s framtidsperspektiv om att hälso- och sjukvården måste bli mer hälsoorienterad och utgöra en resurs för hälsa i sitt lokalområde. Visionen är en hälsofrämjande hälso- och sjukvård för alla, dvs god vård och jämlik hälsa för patienter, medarbetare och befolkning. I huvudsak arbetar nätverket med att driva utveckling av kunskap, kompetens och rutiner för en mer hälsoorienterad hälso- och sjukvård utifrån fyra olika perspektiv. Patientperspektivet fokuserar på att patienter skall mötas med respekt för olikheter i behov, värderingar och kultur. Patientens tillit till sin egen förmåga att hantera sin sjukdom samt förbättra sin hälsa och livskvalitet ska stärkas. Befolkningsperspektivet lyfter hur hälso- och sjukvårdens kunskap och
erfarenhet ska stärka samhällets arbete för befolkningens hälsa.
Medarbetarperspektivet utgår ifrån att hälso- och sjukvården skall vara en god
förebild för den egna personalens arbetsmiljö. Styr- och ledningsperspektivet beskriver hur vårdens uppdrag skall ses med en helhetssyn. Med fokus på vårdens
resultat skall en värdeskapande vård utvecklas och resurser användas klokt. Viktigaste kriteriet för medlemskap i HFS är att det skall finnas en vilja att utveckla organisationen i en hälsofrämjande riktning (ibid.).
Primärvårdens möjligheter och hinder
Vad kan då hälso- och sjukvården göra? Detta är beroende av hur man ser på orsakerna till sociala skillnader i hälsa, och hur man ser på hälso- och sjukvårdens uppdrag (Kristenson, 2011). Befolkningsinriktade insatser är lika med individinriktad primärprevention, innebärande att hälso- och sjukvårdens ansvar inte stannar vid att ge rätt insats till den som söker vård utan också att erbjuda hälsa på lika villkor (ibid.). Primärvårdens roll när det handlar om arbete med livsstilsfrågor för att förbättra hälsan är ovärderlig eftersom primärvården går i fronten för det jämlika folkhälsoarbetet (Weinehall, Johansson, Sorensen, Jerdén, May & Jenkins, 2014). Martinez, Bacigalupe, Cortada, Grandes & Sanchez (2017) framhåller att personal inom primärvården har flertalet möjligheter att arbeta hälsopromotivt i mötet med patienter, dock kräver det att både möjligheter och hinder för ett sådant arbetssätt identifieras samt att strategier skapas för hur implementerandet i primärvårdens rutiner ska ske.
Arbetsmiljö, utbildning, tid & samverkan
Huvudsakliga element för en framgångsrik, hälsopromotiv primärvårdspraktik har bevisats utgöras av dels en hälsopromotiv organisationskultur med strategiskt och respektfullt ledarskap, och dels att sjuksköterskor som exempel får möjligheten att utvecklas professionellt inom hälsoorienterade praktik samt uppleva välbefinnande i arbetet (Maijala, Tossavainen & Turunen, 2015). Jacobsen, Rasmussen, Christensen, Engberg & Lauritzen (2005) i sin tur, lyfter danska allmänläkares möjligheter och hinder i att påverka patienters livsstil för att främja hälsa. De hävdar att det blir väsentligt för den medicinska professionen och ansvariga för allmän hälso-och sjukvårdspolitik att se över vilka målsättningar, värderingar hälso-och arbetsvillkor som styr yrkesgruppens nuvarande attityder och beteenden (ibid.).
Kristenson (2011) poängterar att det finns ett ansvar hos hälso- och sjukvården att utveckla arbetsmiljön samt att till befolkningen bidra med kunskap kring sjukdomsorsaker samt aktivt delta i insatser där flera aktörer med specialkompetens inom dessa områden samverkar. Huijg, Gebhardt, Verheijden, Zouwe, Vries, Middelkoop och Crone (2015) styrker att både attityder och kunskap har en viktig roll för effektiviteten i hälsopromotiva interventioner. Wood, Fortune & McKinstrys (2013)
visar att möjliggörande faktorer för ökat hälsopromotivt arbete bland fysioterapeuter bl a är vidareutbildning, förvärvande av klinisk erfarenhet samt etablerandet av en professionell identitet. Moreno-Peral et al. (2015) diskuterar vidare utifrån det faktum att patienter inom primärvården har svårigheter att själva implementera hälsofrämjande aktiviteter på lång sikt. De menar att sjukvårdspersonal inom primärvården har en viktig roll i att utbilda patienter i folkhälsa, och att det behövs mer utbildning i kommunikation för att kunna kommunicera risker till patienter samt motivera till förändring på ett framgångsrikt sätt (ibid.) Andra viktiga nycklar som Moreno-Peral et al. (2015) anger är att involvera patienterna i beslutsprocessen, utöka konsultationstid, regelbundna uppföljningar, samverkan med andra yrkesgrupper och övriga samhällsaktörer som ex. pedagoger eller gympersonal, samt att samverka med anhöriga.
Nygren Zotterman (2016) har genomfört en studie på den aktuella situationen för distriktssköterskor i fem hälsocentraler i norra Sverige samt på närstående till patienter med långvarig sjukdom. Studien visar bl. a att distriktssköterskorna upplever att stress och tidsbrist inverkar negativt på vårdmötet, då att ha tid för patienten betraktas som en förutsättning för att kunna utveckla en vårdande relation. Närstående till patienter med långvarig sjukdom hävdar värdet av kontinuitet i vården och värdet av stöd från hälso- och sjukvårdspersonalen (ibid.). Som åtgärd på den tidsbrist och höga arbetsbelastning som påvisats förekomma hos sjukvårdspersonal, föreslår Luquiz och Paz (2015) att medicinsk praktik bör omstruktureras samt/ eller att samarbetet bör förbättras med andra professionella inriktade på hälsopromotion. Kommunikationens betydelse
Intensiv rådgivning och andra tekniker för beteendeförändring är bland de mest aktiva komponenterna som hjälper människor att initiera och upprätthålla hälsorelaterade beteendeförändringar (Sanchez, Grandes, Cortada, Pombo, Martinez, Corrales & Gorostiza, 2017). Hörnsten, Lindahl, Edvardsson & Persson (2014) har vidare identifierat olika använda strategier av sjuksköterskor inom primärvården i konsultation med patienten. I sin helhet handlar det om två skilda förhållningssätt gällande kommunikation. Det ena kan i sin ytterlighet betraktas som ett vägledande, följsamt, förtroendeingivande, motiverande och stöttande, emotionellt laddat bemötande medan det andra i sin ytterlighet utgör ett kommunikationssätt som i motsats är pressande, direktivt, skrämselpropagerande, ansvarskrävande och undvikande av emotionellt laddade ämnen. Forskarna föreslår professionell reflektion som ett verktyg i att öka kunskap och medvetenhet om självets betydelse samt om kontexten i den process som försiggår under hälsokonsultationer (ibid.).
Fysisk aktivitet som praktisk intervention
Vuori (2013) tar kravet ett steg längre vad gäller fysisk aktivitet som hälsopromotiv agenda inom primärvården, och menar att det ej endast är tillräckligt med konsultation avseende fysisk aktivitet utan även att systematisk praktisk fysisk träning behöver betraktas som ett medel och en aktivitet för patienten att tillgängliggöras inom primärvårdens repertoar. Som ytterligare infallsvinkel, kan nämnas att Huijg et al. (2015) i en intervention med fysisk aktivitet som hälsofrämjande insats fann att personal som ställde sig positiva till fysisk aktivitet också i större utsträckning implementerade det för sina patienter, även vid en viss brist på kunskap, kompetens och strategier. Personal med negativ attityd till interventionen angav istället tidsbrist, prioritet och en uppfattning av patientens brist på motivation som bidragande skäl till att undvika implementering av fysisk aktivitet som hälsopromotiv insats (ibid.).
En kritisk aspekt
Viss kritik som riktas mot hälsopromotivt arbete inom primärvården belyses av Delany, Freyel och van Kessel (2015) som studerat fysioterapeuter inom primärvården. De menar att det kan skapas en viss dissonans mellan folkhälsobaserade interventioner och individens kapacitet att genomgå förändring, eller individens syn på vad som är meningsfullt i livet. Exempelvis kan klientens kulturella värderingar skilja sig från de nationella riktlinjer för folkhälsa som primärvården ämnar applicera, eller så är klienten helt enkelt inte redo för livsstilsförändrande interventioner (ibid.). Samtidigt framhåller de faktum, i linje med Moreno-Peral et al. (2015), att även denna yrkesgrupp har potential att fylla en viktig roll när det gäller att översätta, tolka och kontextualisera allmänna folkhälsofrågor så de blir relevanta och tillgängliga för klienten inom ramen för primärvårdens konsultativa tjänster (Delany, Freyel & van Kessel, 2015). Bennett, Perry och
Lawrence (2009) poängterar att ett holistiskt tillmötesgående hos all
primärvårdspersonal kan bidra till att identifiera vilken påverkan beteende och livsstil har på patientens hälsa och välmående, samt att det tillhör personalens roll att motivera dem till att genomföra positiva hälsorelaterade förändringar.
Rationale
De studieresultat som belysts hittills är att betrakta som betydelsefull kunskap att lyfta fram i processen att möjliggöra mer hälsofrämjande vårdmöten. Ett viktigt steg är att identifiera primärvårdens möjligheter att bedriva hälsofrämjande arbete för att kunna bidra till en sänkt samhällsekonomisk kostnad för sjukvård samt en förbättrad allmän
folkhälsa, och därmed på sikt bidra till minskad arbetsbelastning på primärvården. Genom att undersöka hur arbetsledare inom primärvården ser på primärvårdens roll i
att tillämpa hälsofrämjande arbete belyses både ett samhälls- och
organisationsperspektiv. Vidare, genom att undersöka hur medarbetare inom primärvården arbetar hälsopromotivt samt rådande förutsättningar i det direkta patientmötet illumineras individperspektivet. Sist men inte minst blir det viktigt att uppmärksamma det aktuella behovet av stöd som råder för att kunna tillfredsställa primärvårdens hälsopromotiva uppdrag. Respektive led bidrar till ett mervärde och i vår förhoppning även gemensamma slutledningar avseende vilka resurser och kompetensområden som finns tillgängliga och vilka som behövs kompletteras - för ett utvecklat hälsopromotivt arbete inom primärvården.
Syfte
Syftet är att undersöka hälsopromotivt arbete inom primärvården i en medelstor stad i Norrbotten.
Frågeställning:
A. Vad är arbetsledares perspektiv på hälsopromotivt arbete inom primärvården?
B. Hur arbetar medarbetare hälsopromotivt inom primärvården?
C. Vilket stöd behövs för att utveckla det hälsopromotiva arbetet i primärvården?
Metod
Studien är en kvantitativ deskriptiv studie. Det deskriptiva förhållningssättet innebär att egenskaper beskrivs hos en viss population vid ett visst tillfälle (Olsson & Sörensen, 2011). Vid deskriptiva undersökningar tas hänsyn till att det redan finns en viss mängd kunskap, och utifrån detta görs en avgränsning för att beskriva vissa delar av fenomenet (ibid.).
Två webbenkäter med envalsfrågor, flervalsfrågor, skalfrågor och öppna frågor utformades i EVASYS varav den ena avsåg arbetsledare och den andra avsåg medarbetare på hälsocentraler i en medelstor stad i Norrbotten. Ejlertsson (2014) och Trost (2007) har använts som vägledning vid konstruktionen av enkätfrågorna. Frågeställningarna i enkät A (arbetsledare) inspirerades delvis av de kriterier som
HFS (www.hfsnatverket.se) satt upp för medlemskap och har utgått från de perspektiv som tidigare nämnts. För att säkerställa att frågorna i enkäterna mäter det de är avsedda att mäta har vi utformat frågorna mot de urval vi har gjort samt låtit en testpanel besvara frågorna samt tycka till om dem. Ejlertsson (2014) uppger att om svaren skall vara generaliserbara måste urvalet göras på den population som mätningen skall avse, vilket ställer krav på utformningen av frågorna att rikta sig till den målgrupp som skall besvara dem. Enkäterna har efter panelens testsvar reviderats ytterligare och slutligen godkänts av handledare.
Kontakt med arbetsledare ägde rum under v.13. Med sex av de 10 utvalda hälsocentralerna togs kontakten via telefonsamtal, de fyra hälsocentraler som inte kunde kontaktas via telefon mailades. En av de 10 hälsocentralerna tackade nej till medverkan direkt och av de fyra som mailats har vi inte mottagit något svar. Fem av de tillfrågade hälsocentralerna tackade slutligen ja till deltagande.
Följebrev med länk till enkät A delades personligen ut till arbetsledare under v.14. För medarbetare skrevs följebrev med webblänk ut avseende enkät B, i form av en reklamskylt, vilken ställdes i personalrummen för att väcka uppmärksamhet (följebrev se bilagor). Deltagarna fick till en början en vecka på sig att besvara enkäterna men vi lät dem vara öppna ytterligare en vecka för att optimera svarsfrekvensen. För att öka motivationen till att svara på enkäten erbjöd vi en kostnadsfri föreläsning; “Att
skapa hållbara levnadsvanor - för individ, organisation och samhälle”, till de två
hälsocentraler med högst svarsfrekvens procentuellt räknat. Att använda sig av en belöning för att öka motivationen att svara är en metod som Ejlertsson (2014) menar kan vara effektiv.
Analys av enkäterna skedde i excel och SPSS med deskriptiv analys. Efter genomförd studie, sammanställning av resultat och analys redovisades slutresultaten i denna vetenskapliga rapport som enligt vår etiska linje kommer att presenteras för berörda studiedeltagare i skriftlig, digital form. Studieresultaten kommer även att redovisas i visuell utformning för deltagande hälsocentraler att ta del av.
Urval
Stratifierade urval har skett homogent, där bestämda egenskaper hos de två urvalsgrupperna har fastslagits, orsaken till valet av ett stratifierat homogent urval grundar sig på att urvalsgrupp A dvs arbetsledare är en liten grupp deltagare samt att bägge urvalsgrupperna har bestämda egenskaper där urvalsgrupp A endast utgörs av arbetsledare och urvalsgrupp B endast utgörs av medarbetare i primärvården,
något som kan beskrivas som strata (Ejlertsson, 2014). Ejlertsson (2012; 2014) beskriver urvalets betydelse för resultatets styrka och generaliserbarhet samt risken för bias när stickprovet inte är representativt för populationen. Därför riktar sig urvalet endast till dessa grupper.
A) Arbetsledare inom primärvården vid hälsocentraler i en medelstor stad i Norrbotten.
B) Medarbetare inom primärvården vid hälsocentraler i en medelstor stad i Norrbotten.
Datainsamling
Insamling av data har skett genom två enkäter (enkät A och enkät B) med frågor riktade till respektive urval. Ett anslag med allmän information om studien samt webblänk till enkäten placerades strategiskt ut på samtliga fem deltagande hälsocentraler. Enkäterna består i ett antal frågor undersökande studiens syfte. I de öppna frågorna har vi begränsat materialet på så vis att de svarande får beskriva med några enstaka ord. Frågorna har en hög standardisering samtidigt som de är strukturerade (Olsson & Sörensen, 2011). Den höga standardiseringen samt struktureringen utgörs av att vi utformat frågorna i relation till vårt huvudområde hälsopromotion. Enkäterna är justerade efter att vi testat dem på personer i en testgrupp liknande urvalsgrupperna, med målet att nå en hög validitet, där frågorna mäter det som de är avsedda att mäta (Ejlertsson, 2014).
Etik
Vetenskapsrådet (2013) belyser informationskravet, samtyckeskravet,
konfidentialitetskravet och nyttjandekravet som betydelsefulla för ett etiskt
förhållningssätt. Enligt informationskravet informerade vi deltagarna om
undersökningens syfte och tillvägagångssätt samt att deltagandet är frivilligt, detta gjordes i följebrevet som försättsblad till enkäten. I brevet framgick också att genom att svara på frågorna samtycker man till att svaren kan komma att publiceras i en skriftlig rapport, i enlighet med samtyckeskravet. Uppgifter om enskilda personer kommer, enligt nyttjandekravet, endast att användas för forskningsarbetet och inte i kommersiellt syfte eller annat icke-vetenskapligt syfte. För deltagarnas anonymitet har konfidentialitetskravet tillämpats vilket innebär att inga personuppgifter har lämnats ut till utomstående och avrapportering har skett i former som omöjliggör identifiering. I enkäten samt i rapportskrivandet tillbads respondenterna att endast benämna aktuell yrkeskategori och arbetsplats, dvs. inga personuppgifter som kan
röja deltagarnas identitet blir synliga. Vidare, utifrån Ämnesrådets rekommendationer, informerades deltagarna var forskningsresultaten kommer att publiceras (ibid).
Dataanalys
Analys av enkäterna utfördes i excel och SPSS med deskriptiv statistik och statistisk analys för kvalitativa variabler med stöd i Ejlertsson (2012). Enkät A och B har analyserats var för sig och utgjorde på så vis en egen proportion, Z- test har utförts på bägge grupperna för att undersöka hur många ur varje grupp som har en viss egenskap respektive inte. Variablerna har på vissa frågor följt binomialfördelningen men inte på alla eftersom respondenterna har kunnat ange flera svar på frågorna. Binomialfördelningen är den enklaste av av fördelningar för klassindelad data eftersom det endast kan bli två möjliga utfall (Ejlertsson, 2012). Stickprovet i bägge grupper har varit för litet för att dra generella slutsatser. I de öppna frågorna fick respondenterna svara med egna ord. För att kvantifiera resultatet av de öppna frågorna räknades antalet gånger angivna ord.
Resultat
Resultat A - Arbetsledare
Patientperspektiv/ befolkningsperspektiv/ styr- & ledningsperspektiv
3 av 4 anser att hälsocentralens roll i främjandet av en positiv hälsoutveckling hos individer och grupper är mycket viktig och en del av deras rutin. 3 av 4 anser att främjandet av hälsan går hand i hand med vårdarbetet, och uppger att de använder hälsofrämjande insatser som komplement i vårdarbetet. 1 av 4 anser att främjandet av patientens hälsa inte är det primära i vårdarbetet men är viktigt att inkludera i den mån det går.
Samtliga uppger att de arbetar aktivt med utvecklingen av sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbete genom interventioner som erbjuds patienter, en respondent uppger att arbetet sker aktivt i varje enskilt patientmöte och hälften uppger att det finns ett behov av ytterligare utveckling i det preventiva och promotiva arbetet.
När det kommer till att påverka de samhällsekonomiska kostnaderna i positiv riktning uppges hälsocentralens roll vara följande: Samtliga respondenter uppger vårdarbete när människor blivit sjuka, samt att genomföra hälsoundersökningar och erbjuda uppföljande åtgärdsprogram. 3 av 4 uppger att upplysa och informera om risker med människors livsstil. 3 av 4 uppger främjandet av människors hälsa för att minska sjukdom. Hälften anger målinriktat arbete för att stärka människors egenmakt och medvetande kring sin hälsa. Hälften av respondenterna anger rutinmässiga undersökningar, liksom interventioner för hälsa och livsstil riktade till alla samhällsmedborgare.
Hälften av respondenterna anser att hälsocentralen är en redan viktig aktör för främjandet av en jämlik folkhälsa, hälften anser också att det finns ett behov av resurser och ett ökat arbete inom främjande av hälsa, 1 av 4 anser att hälsocentralens roll kommer att bli viktigare i framtiden.
Medarbetarperspektiv
Som faktorer för att verka ytterligare förebildsmässigt för en god arbetsmiljö, anger 2 av 4 att uppdraget behöver begränsas då det upplevs att det inte går att greppa över
alla områden samtidigt på ett tillfredsställande sätt. 1 av 4 anger att nyttja raster under en arbetsdag, istället för att systematiskt hoppa över dem. 1 av 4 anger behovet av en ökad bemanning, då bemanningsbristen bidrar till att det är svårt att delta i fortbildning, samtliga respondenter uppger att personalen har friskvårdsbidrag, 1 av 4 uppger att utbudet av friskvårdsmöjligheter behöver utökas.
Behov
Samtliga respondenter uppger att det inte finns någon särskilt utbildad personal ex hälsovägledare eller hälsostrateg/hälsoinspiratör som övergripande arbetar med hälsopromotion på hälsocentralen. Samtliga uppger att viss personal erhåller kompetensutveckling inom det hälsofrämjande området, en uppger att det saknas resurser för att personalen skall erhålla löpande kompetensutveckling.
För att utveckla det hälsopromotiva arbetet anger 1 av 4 ett behov av “resurser”, 1 av 4 anger “samverkan” mellan yrkesgrupper, samhällsaktörer och fler aktiviteter i samhället, 1 av 4 anger “kompetens”, 1 av 4 anger “personal” och “ekonomisk ersättning”. 1 av 4 anger att hälsokontroller till fler än endast 30-40-50-60 åringar borde kunna erbjudas.
Resultat B - Medarbetare
Hälsopromotiva begrepp
6 av 11 respondenter är förtrogna med KASAM medan resterande ej är det eller känner inte till begreppet. 8 av 11 respondenter använder empowerment som förhållningssätt i sitt arbete medan resterande ej uppger sig använda sig av det eller inte känner till det. 4 av 11 använder ett salutogent perspektiv, medan 5 av 11 inte känner till begreppet. 9 av 11 respondenter använder MI som verktyg i sitt arbete medan resterande ej uppger sig använda sig av det eller inte känner till det. 10 av 11 uppger att de arbetar med ett holistiskt förhållningssätt, medan en uppger sig inte använda det.
Hälsopromotivt arbete
10 av 11 respondenter uppger att de jobbar med fysisk hälsa, 8 av 11 psykisk hälsa, 8 av 11 social hälsa, 5 av 11 emotionell hälsa, 4 av 11 existentiell hälsa, 5 av 11 sexuell hälsa.
Hur arbetar du med hälsans olika plan?
Figur 10. Y-axeln anger antal personer som svarat. Motivation genom samtal är det mest angivna svaret på hur arbetet med hälsa sker, näst vanligaste svaret är utredning genom samtal och därefter remiss/hänvisa till specialist. I fysisk, psykisk och sexuell hälsa anges medicinordination/recept som vanliga. I samtliga områden av hälsa är praktiska aktiviteter det minst vanliga svaret och förekommer inte alls under emotionell, existentiell och sexuell hälsa.
Ordination av FaR (Fysisk aktivitet på recept)
5 av 11 uppger att de förskriver FaR, varav en ordinerar oftare än en gång i veckan. Den främsta orsaken (4 av 5) uppges vara som en allmänt hälsofrämjande intervention, 3 av 5 uppger åkommor av fysisk karaktär, 2 av 5 uppger åkommor av psykisk karaktär. Ingen av respondenterna använder sig av SISUs katalog över FaR-anordnare.
Arbete med livsstil
10 av 11 respondenter ser en koppling mellan patientens livsstil och hälsa, 1 av 10 vet ej om det finns en koppling. 10 av 11 anger att de arbetar med patientens livsstilsfrågor genom motivation via samtal, 7 av 11 anger att de utreder patienten genom samtal, 4 av 11 anger sig remittera till specialist, en anger sig arbeta med praktiska aktiviteter, en uppger “annat.”
Behov
6 av 11 anger att “resurser” saknas för att utveckla och bedriva hälsofrämjande arbete, 6 av 11 anger också “tid” som en viktig faktor, 6 av 11 efterfrågar “utbildning” och “kompetens”, 4 av 11 anger “samverkan” mellan yrkesgrupper och andra samhällsaktörer.
Metoddiskussion
Studiens design var en kvantitativ deskriptiv studie. För att besvara
forskningsfrågorna vilka riktade sig till två målgrupper, dvs både arbetsledare och medarbetare inom primärvården, valde vi att utforma två olika enkäter som behandlade olika frågor riktade till målgrupperna inom ramen av våra forskningsfrågor.
Enkäterna innehöll envalsfrågor, flervalsfrågor, skalfrågor samt några öppna frågor. Vid vårt urval som var stratifierat valde vi att rikta in oss på två grupper, arbetsledare och medarbetare inom primärvården, ett stratifierat urval är fördelaktigt när man mäter grupper där antalet respondenter inte kommer upp i någon hög volym och när man undersöker grupper med bestämda egenskaper (Ejlertsson, 2012).
För de tillfrågade arbetsledarna, vilka utgör en stratifierad homogen grupp i vår undersökning, kunde svarsfrekvensen inte bli alltför hög eftersom denna grupp i antal är begränsad. Däremot ingår ett större antal i stratifikationen medarbetare där stickprovet hade behövt vara större för att kunna dra några sannolika slutsatser, alltså för att kunna generalisera. En låg svarsfrekvens skadar styrkan i arbetet genom att den inte är generaliserbar, något som gör att urvalet behöver vara tydligt (Ejlertsson, 2014; Trost 2007). För att nå en tillfredsställande svarsfrekvens och vidare kunna betrakta urvalet som ett tillräckligt stort stickprov på populationen dvs primärvården hade vi kunnat på förhand bestämma hur många medarbetare och arbetsledare som behövde svara från respektive hälsocentral. Detta hade gett oss bättre förutsättningar att utröna sannolika generella svar.
Vidare vet vi att valet av en webbenkät kan innebära en risk för låg svarsfrekvens av en rad olika tekniska anledningar såsom begränsningar kring användandet av dataenhet och internet, då tillgång till dessa är en grundförutsättning för att kunna besvara den digitala enkäten (Trost, 2012). Samtidigt är fördelarna med webbenkäter att en stor mängd människor kan nås, att frågorna kan besvaras anonymt samt att de lättare kan administreras i dataanalys (ibid.). Vår svarsfrekvens för medarbetare ute i praktiken blev låg vilket kan bero på just det faktum att den naturliga tillgången till internet och dator inte finns för medarbetarna, till skillnad från arbetsledare som naturligt arbetar administrativt vid datorn och på så vis har en större tillgänglighet att besvara enkäten, vilket också visade sig att fyra av fem gjorde. Det vi hade kunnat göra för att öka svarsfrekvensen är att skriva ut enkäter och lägga dem som papperskopior bredvid vår skylt, vilket möjligen hade underlättat för personal att fylla i
dem, något som Trost (2012) också rekommenderar för liknande undersökningar. I ett försök att motverka låg svarsfrekvens använde vi oss av en morot i form av en gratis föreläsning till de två hälsocentraler som procentuellt uppvisade högst svarsfrekvens. Att erbjuda något som tack för deltagandet kan enligt Ejlertsson (2014) vara effektivt. Dock menar Trost (2012) att det kan leda till att människor svarar bara för att vinna priset vilket kanske inte genererar de ärligaste svaren. Ännu en grundförutsättning för den valda insamlingsmetoden, förutom tillgång till dator och
internetuppkoppling, var att urvalsgruppen vistades i fikarummet under
datainsamlingens två veckor och därmed kom att exponeras för undersökningen. Arbetsledare uppgav i vår undersökning i de öppna frågorna att personalen inte alltid har tid att ta ut någon rast utan ibland bara kör på. Arbetsledare uppgav även redan vid första kontakttillfället att personalen förmodligen var leds på enkäter men att vår approach verkade kul och kreativ vilket skulle kunna öka motivationen att svara, särskilt när det fanns ett pris att vinna. Däremot hade vi ingen kontroll över hur många som rört sig i fikarummet under tiden för datainsamlingen.
I undersökningen har fem hälsocentraler deltagit. Via enkät A responderade fyra av de fem deltagande hälsocentralerna. Via enkät B inkom respondens från tre av de fem deltagande hälsocentralerna och totala respondenter på personalenkäten blev 11. Logiskt kan vi inte dra några slutsatser ur det material vi samlat in då svarsfrekvensen blev alltför låg för att betraktas som meningsfullt. Även om vi varit noggranna med att skapa frågor som mäter det som avsetts mätas, alltså validerat
frågorna i enkäten genom att låta en testpanel besvara dem samt genom
godkännande av handledare. Även om vi ser tendenser till reliabilitet genom de svar vi fått in då flera svar resonerar lika sinsemellan, faller hela undersökningen på den låga svarsfrekvensen. Generaliserbarheten är beroende av en tillfredsställande svarsfrekvens (Ejlertsson, 2014).
Resultatdiskussion
Resultat A - Arbetsledare
Patientperspektiv/ befolkningsperspektiv
På frågan om hälsocentralens roll gällande påverkan på samhällsekonomiska kostnader svarade samtliga arbetsledare att rollen är att utföra vårdarbete när människor redan blivit sjuka, en majoritet anger att deras roll är att genomföra hälsoundersökningar och erbjuda uppföljande åtgärdsprogram, upplysa och informera om risker med människors livsstil, samt att främja människors hälsa med målet att minska sjukdom som de primära samhällsinriktade åtgärderna. Samtidigt anger hälften målinriktat arbete för att stärka människors egenmakt och medvetande kring sin hälsa, rutinmässiga undersökningar samt interventioner för hälsa och livsstil riktade till alla samhällsmedborgare, som hälsocentralens roll för att påverka de samhällsekonomiska kostnaderna i positiv riktning. Detta uppfattar vi som skildringar mellan verkligheten och det önskvärda läget, samt att arbetsledare beaktar och visar en medvetenhet kring HFS patientperspektiv (ibid.).
Hälften av de tillfrågade anser att hälsocentralen redan är en viktig aktör för främjandet av en jämlik folkhälsa och en anser att hälsocentralen kommer att bli en viktigare aktör för detta i framtiden, något som Scott och Knoer (2017) också lyfter i sin artikel. I dagsläget sker medverkan i aktivt befolkningsinriktat arbete enligt majoriteten genom hälsofrämjande insatser, genom samarbete mellan yrkesgrupper och genom upplysning och information. Hälften uppger hälsoundersökningar som medverkande till det befolkningsinriktade arbetet. Svaren resonerar väl med HFS (2016) vision om Befolkningsperspektivet som lyfter hur hälso- och sjukvårdens kunskap och erfarenhet ska stärka samhällets arbete för befolkningens hälsa.
Styr- & ledningsperspektiv
Resultatet av enkät A visar att majoriteten av arbetsledarna anser att HC’s roll i främjandet av en positiv hälsoutveckling hos individer och grupper är mycket viktig och del av deras rutin, majoriteten anser även att främjandet av hälsan går hand i hand med vårdarbetet och att hälsofrämjandet används som ett komplement i vårdarbetet, någon anser att hälsofrämjandet inte är det primära i vårdarbetet men att det är viktigt att inkludera i den mån det går. Vi uppfattar att de tillfrågade
arbetsledarna är medvetna om att främjandet av människors hälsa ingår i deras uppdrag och att de i så god mån det är möjligt försöker implementera detta i sina rutiner, trots det faktum att en liten del anser att det inte är det primära i vårdarbetet. Dessa svar visar hur väl arbetsledare arbetar efter HFS kriterie kring Styr- och
ledningsperspektivet, vilket handlar om hur vårdens uppdrag skall ses med en
helhetssyn (HFS, 2016).
Vidare svarade samtliga att de arbetar aktivt sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande genom interventioner, de uppger att detta sker i varje enskilt patientmöte och likaså anges att det finns ett behov av ytterligare utveckling av det hälsofrämjande arbetet. Resultaten stärker oss ytterligare i påståendet att det bland arbetsledare finns en medvetenhet kring uppdraget samt en vilja att i primärvårdens rutiner implementera främjandet av hälsan ytterligare för varje enskilt patientmöte. Medarbetarperspektiv
Som faktorer för att verka ytterligare förebildsmässigt för en god arbetsmiljö anges bl.a. att begränsa uppdraget då det upplevs att det inte går att greppa över alla områden samtidigt på ett tillfredsställande sätt. En annan nödvändig faktor som anges är att nyttja raster under en arbetsdag istället för att systematiskt hoppa över dem. Att hoppa över fikaraster betraktas som gångbart ibland men inte i längden. En tredje faktor benämns vara en ökad bemanning, då bemanningsbristen bidrar till att det är svårt att delta i fortbildning. HFS kriterium medarbetarperspektivet utgår ifrån att hälso- och sjukvården skall vara en god förebild för den egna personalens arbetsmiljö.
Vad gäller personalens situation väljer vi att hänvisa till Jacobsen, Rasmussen, Christensen, Engberg & Lauritzens (2005) påstående att det blir viktigt att se över de målsättningar, värderingar och arbetsvillkor som styr yrkesgruppers nuvarande attityder och beteenden. Här kan vi se att ett viktigt led i förbättringsarbetet blir att se över vilka resurser och vilken fördelning av resurser som krävs för att tillgodose en god arbetsmiljö.
Behov
Arbetsledarna uttrycker ett tydligt behov av resurser i form av kompetens, ekonomisk ersättning, ökad samverkan och fler aktiviteter i samhället. De uttrycker även ett behov av att begränsa uppdraget då det upplevs att det inte går att greppa över alla områden samtidigt på ett tillfredsställande sätt. Det uppkommer även en efterfrågan om ytterligare arbete med hälsoundersökningar och då avseende fler målgrupper än
endast 30-, 40-, 50-, 60-åringar. Vidare anger samtliga arbetsledare att det saknas särskilt utbildad personal som arbetar övergripande med hälsopromotion.
Vår slutsats är att en ökad samverkan med hälsopromotiv specialisering skulle generera vinster inte minst för patienten men även för medarbetare med preventiv huvudinriktning inom primärvården, och detta utan att behöva kompromissa med personalens tid eller kompetens. Primärvårdens uppdrag kräver en fullvärdig implementation av hälsopromotivt arbete, vilket behöver betraktas som en betydelsefull utmaning väl värd att reflektera över, med hänsyn till den bredd uppdragets sammantagna karaktär förväntas fånga upp i dagsläget. Promotivt hälsoarbete fokuserar på det salutogena förhållningssättet där syftet är att främja hälsa och stärka fungerande faktorer, medan det preventiva vårdarbetet handlar om att vårda patienter och förebygga sjukdom, och därför också kräver specialisering inom det patogena området. Genom samverkan mellan yrkesgrupper öppnas möjligheten upp att bemöta och vårda patienten genom bägge förhållningssätt, i intim relation till WHO’s (1986) deklaration. Det möjliggör helt enkelt arbetet både med att vårda och behandla patientens specifika symtom och samtidigt främja patientens helhetshälsa. Detta skulle bistå patienten en bredare holistisk hälsovård levererad genom en arena som är tillgänglig för alla oavsett socioekonomisk status.
Resultat B - Medarbetare
Hälsopromotiva begrepp
Majoriteten (6 av 11) av de tillfrågade uppfattar att de är förtrogna med begreppet KASAM, en övervägande majoritet (8 av 11) uppger även att de använder begreppet empowerment som ett förhållningssätt i sitt arbete, samtidigt svarar en majoritet (6 av 10) trots visst internt bortfall att de inte använder eller inte känner till begreppet salutogent perspektiv, vilket ger oss uppfattningen att det finns en ambivalens mellan
begreppens betydelse och användningen inom arbetsområdet. Å andra sidan
representerar det salutogena perspektivet ett förhållningssätt som utgör
motsvarigheten till vårdarbetets patogenes som beskriver vilka mekanismer i människan som gör att en sjukdom framkallar skador och symptom (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2017). Vi uppfattar att det är högst naturligt att vårdpersonal i grunden behöver ha ett patogent förhållningssätt till de patienter de vårdar.
En stark majoritet (9 av 11) uppger att de använder sig av MI (motiverande samtal) som verktyg i sitt arbete och hela 10 av 11 uppger att de arbetar med ett holistiskt förhållningssätt. Bennett, Perry och Lawrence (2009) menar att ett holistiskt tillmötesgående hos all primärvårdspersonal kan bidra till vilken påverkan beteende och livsstil har på patientens hälsa och välmående, samt att det tillhör personalens roll att motivera dem till att genomföra positiva hälsorelaterade förändringar. I jämförelsen mellan yrkesgrupper framgår att det kan finnas en koppling mellan vilket yrkesområde respondenten har och en avsaknad av kännedom kring dessa hälsopromotiva begrepp, vi kan dock inte dra slutsatser om att det är en rättvis bild då svarsfrekvensen per yrkesgrupp är för låg.
I påståendefrågan “I mina patientmöten arbetar jag rutinmässigt med att medvetandegöra och delaktiggöra individen i processen samt stärka individens egenmakt” undersöker vi huruvida svaren kring empowermentbegreppet stämmer överens med respondenternas uppfattning om sitt arbete. Påståendet beskriver empowerment i sin linda. Majoriteten (7 av 11) upplever att påståendet stämmer mycket bra överens och resterande (4 av 11) uppfattar att påståendet stämmer något. Alltså har samtliga uppgett att de använder arbetssättet även om endast 8 av 11 uppgett att de använder “empowerment” specifikt. Vårt resonemang att respondenterna arbetar med hälsopromotiva ansatser även om de inte känner till vissa begrepp eller ej tror sig använda begreppen. Majoriteten har även uppgivit att de arbetar med MI (Motiverande samtal). MI är en personcentrerad rådgivningsstil
och innefattar flera av de hälsopromotiva begreppen exempelvis empati, stöd för autonomi och bekräftelse (Miller & Rollnick, 2013). Dessa delar kan förknippas med bl.a. empowerment och möjligtvis känner respondenterna igen arbetssättet via en beskrivning av hur patienten involveras i sin vårdsituation.
Vidare har respondenterna med egna öppna ord beskrivit sin uppfattning av vad
hälsopromotivt arbete är. Hälsopromotion som område kan enligt vår
bakgrundsbeskrivning betraktas rymma de nämnda aspekterna, därmed visar vår analys att personalen har en relativt god uppfattning om hälsopromotion som område, även om det till betydande del förknippas med prevention.
Hälsopromotivt arbete
Majoriteten av respondenterna uppger att de jobbar med fysisk, psykisk och social hälsa, mindre än hälften uppger att de jobbar med emotionell, existentiell och sexuell hälsa. Vi uppfattar att tolkningen av frågan kan kopplas till de olika yrkesgruppernas natur, exempelvis att barnmorskor i större utsträckning arbetar med områden som inte distriktsläkaren arbetar med. Vi kan dock inte dra någon slutsats kring detta då svarsfrekvensen är för låg för att dra slutsatser.
Majoriteten av respondenterna uppger motivation och utredning via samtal som primära arbetsmetoder inom samtliga områden av hälsa. Inom områdena fysisk, psykisk och sexuell hälsa anges även medicinering/ receptordination och remittering/ hänvisning till specialist som vanligaste arbetsmetoder. Det är tydligt i resultatet att mötet med patienten och samtalet är primära verktyg för primärvårdspersonal oavsett yrkesgrupp. I koppling till detta faktum kan det bli relevant att nämna forskares åsikt om att all personal har potential att fylla en viktig roll när det gäller att översätta, tolka och kontextualisera allmänna folkhälsofrågor så de blir relevanta och tillgängliga för klienten inom primärvårdens konsultativa ramar (Moreno-Peral et al., 2015; Delany, Freyel & van Kessel, 2015). I hänvisning till Moreno-Peral et al. (2015) är det viktigt att fortbilda personal i kommunikation för att kunna kommunicera risker till patienter samt motivera till förändring på ett framgångsrikt sätt. Som ett vidare led i detta kan lämpligen Hörnsten, Lindahl, Edvardsson och Perssons (2014) förslag om professionell reflektion lyftas in, som ett verktyg i att öka kunskap och medvetenhet om självets betydelse samt om kontexten i den process som försiggår under hälsokonsultationer (ibid.).
Fysisk aktivitet på recept (FaR)
Då vi undersöker hur primärvårdens personal arbetar hälsofrämjande på olika plan, och med stöd i att SFI (SFI, 2011) rapporterar att sjukdomar som kan relateras till fysisk inaktivitet kostar kring 744 miljoner kronor årligen, har vi undersökt i vilken utsträckning FaR förskrivs samt vilka de vanligaste orsakerna är till att förskriva FaR. Av 11 respondenter är det endast fem som förskriver FaR till sina patienter, och av de resterande är det endast en person som inte har behörighet att förskriva sådant recept. Vidare uppges den vanligaste anledningen till att förskriva FaR vara i avsikt av “allmänt hälsofrämjande aktivitet” och i andra hand av anledningen åkommor av “fysisk” eller “psykisk” karaktär. Den låga förskrivningen av FaR förvånar oss då majoriteten av respondenterna avseende arbetssätt uppgett att receptförskrivning är en av de vanligaste arbetssätten inom fysisk, psykisk, och sexuell hälsa samt att under de öppna beskrivningarna kring främjandet av hälsa och även avseende livsstilsfrågor förekommer orden “FaR”, “fysisk aktivitet”, “rörelse” och “fysisk träning” i bred bemärkelse.
Den vanligaste orsaken till förskrivning av FaR som ““allmänt hälsofrämjande aktivitet” överraskade oss ytterligare och bidrar till att vi inför framtida forskning ser anledningar att studera fenomenet avseende om, hur och varför primärvården förskriver FaR samt undersöka vilka bakomliggande faktorer som gör att det förskrivs i så pass låg grad. Detta då receptordination i allmänhet anges som förhållandevis vanligt i arbetet, men det blir även viktigt att undersöka i vilka situationer personal anser “allmänt hälsofrämjande aktiviteter” som nödvändiga samt vilka typer av aktiviteter dessa kan innebära.
Ingen av undersökningens respondenter använder sig av SISU’s katalog över FaR-anordnare till sina patienter, vilket ger oss uppfattningen att patienterna möjligtvis går miste om bredden av aktiviteter som finns samt att möjligheten till samverkan mellan olika samhällsaktörer minskar. En annan aspekt vi tänkt på är den att FaR kan ses som en viktig pusselbit i primärvården när det gäller den hälsofrämjande arenan eftersom primärvården besitter legitimation att förskriva FaR, och på så vis besitter en möjlighet bidra till påverkan på patienternas egna främjande av hälsan. Vi har spekulerat en del kring möjliga orsaker gällande den låga förskrivningen och om den bilden stämmer med verkligheten. Vi tänker oss att kombinationen av en belastad primärvårdspersonal och en patient som vill ha snabba resultat, inte stödjer förskrivning av FaR. Återigen, eftersom svarsfrekvensen är låg vore det vanskligt att påstå att resultatet visar den uppriktiga bilden av hur frekvent FaR förskrivs, dock ger det en god grund för vidare undersökning. Vi vill ändå lyfta
Kristensons (2011) poäng vad gäller att utveckla ett större samarbete med kommuner och andra aktörer i sitt befolkningsinriktade arbete, med hänvisning till att personer med FaR (fysisk aktivitet på recept) tenderar att öka sin motion om de i samband med förskrivning av receptet tilldelas kunskap om var det går att vända sig för hjälp med träning och motion.
Arbete med livsstil
En stark majoritet (10 av 11) respondenter ser en koppling mellan patientens livsstil och hälsa, och endast en har svarat att denne inte vet. De öppna beskrivningarna har visat vilka de vanligaste livsstilsfrågorna respondenterna arbetar med, vilka enligt vår kvalitativa analys motsvaras av kategorierna “fysisk aktivitet”, “kost, “tobak”, “alkohol” och “sömn”. Något som SFI (2011) också uppger som de vanligaste livsstilsrelaterade faktorerna för ohälsa.
Behov
Medarbetarna uttrycker ett tydligt behov av resurser, kompetens och samverkan för ett ökat hälsopromotivt arbete. Även tid och uppföljning anges som specifika behov. De flest angivna orden är “resurser” och “tid” avseende att utveckla det hälsopromotiva arbetet. Vårt resultat bekräftar vad Nygren Zotterman (2016) lyfter fram i sin studie, nämligen det att ha tid för patienten betraktas som en förutsättning för att kunna utveckla en tillfredsställande vårdrelation, vilket vi också tolkar som en förutsättning för att kunna arbeta främjande med patientens hälsa.
Vi kan konstatera att även om respondenterna ser en koppling mellan livsstil och patientens hälsa så bidrar ex kombinationen av en belastad primärvårdspersonal och en patient som efterfrågar snabba resultat, till sämre möjligheter för främjandet av patientens holistiska hälsa - och samtidigt återspeglas tidsbehovet i sin helhet. Detta knyter direkt an till den lösning respondenterna själva hävdar, liksom flertalet forskare också bekräftar; att s amarbete mellan flera aktörer och samverkan med yrkesgrupper innehavande specialkompetens inom det hälsofrämjande området är att betraktas som ett framgångsrikt recept (Kristenson, 2011; Vuori, 2013; Luquiz och Paz, 2015; Moreno-Peral et al., 2015).
Framtida forskning
Den vanligaste orsaken till förskrivning av FaR angavs vara “allmänt hälsofrämjande aktivitet” vilket överraskade oss och skapar frågeställningar inför framtida forskning
där vi ser anledning att studera fenomenet om, hur och varför primärvården förskriver FaR samt undersöka vilka bakomliggande faktorer som gör att det föreskrivs och varför i så pass låg grad. Detta då receptordination i allmänhet anges som förhållandevis vanligt i arbetet, men det blir även viktigt att undersöka i vilka situationer personal anser “allmänt hälsofrämjande aktiviteter” som nödvändiga samt vilka typer av aktiviteter dessa kan innebära. Vi ser även anledning till att undersöka vilka specialister primärvården remitterar livsstilsfrågor överlag till, samt i vilka specifika situationer patienten remitteras vidare. En annan fråga för vidare bearbetning av hälsofrämjande primärvård är kravet Vuori (2013) ställer vad gäller praktiska fysiska aktiviteters tillgänglighet inom primärvårdens repertoar, där praktiska aktiviteter skulle fungera som tillägg till konsultation. Praktisk vägledning i fysiska aktiviteter ser vi som en vinst i processen att befästa hållbar fysisk aktivitet, liksom kontinuerlig uppföljning vad gäller att befästa hållbara levnadsvanor i allmänhet.
Slutsats
Arbetsledare har en medvetenhet kring det hälsofrämjande uppdraget och en vilja att implementera och utveckla det arbetet, det finns en ambition att arbeta befolkningsinriktat för en jämlik hälsa för alla och en tro på att primärvårdens roll kommer att vara viktigare i framtiden för främjandet av hälsan hos individer och grupper i befolkningen.
Medarbetarna arbetar med samtliga delar av hälsa, där fysisk, psykisk och social hälsa är vanligaste bitar. Motivation via samtal samt utredning via samtal anges som primära arbetsmetoder inom samtliga delar av hälsa. Även receptordination och remittering till specialist anges som vanliga arbetssätt.
Arbetsledarna uttrycker ett tydligt behov av resurser i form av kompetens, ekonomisk ersättning, ökad samverkan och fler aktiviteter i samhället. De uttrycker även ett behov av att begränsa uppdraget då det upplevs att det inte går att greppa över alla områden samtidigt på ett tillfredsställande sätt. Det uppkommer även en efterfrågan om ytterligare arbete med hälsoundersökningar och då avseende fler målgrupper än endast 30-, 40-, 50-, 60-åringar. Vidare anger samtliga arbetsledare att det saknas särskilt utbildad personal som arbetar övergripande med hälsopromotion. I likhet med arbetsledarna uttrycker medarbetarna ett tydligt behov av resurser, kompetens och samverkan för ett ökat hälsopromotivt arbete. Även tid och uppföljning anges som specifika behov. De flest angivna orden är “resurser” och “tid” avseende att utveckla det hälsopromotiva arbetet.
