Du överlevde i alla fall bröstcancern

Hälsa och samhälle

DU ÖVERLEVDE I ALLA

FALL BRÖSTCANCERN

KVINNORS UPPLEVELSER AV LYMFÖDEM

- EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE

EMMA OLSSON

CAMILLA PERSSON

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

DU ÖVERLEVDE I ALLA

FALL BRÖSTCANCERN

KVINNORS UPPLEVELSER AV LYMFÖDEM

- EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE

EMMA OLSSON

CAMILLA PERSSON

Olsson, E & Persson, C. Du överlevde i alla fall bröstcancern. Kvinnors upplevelser av lymfödem- en systematisk litteraturstudie. Examensarbete i om-vårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildnings-område omvårdnad 2009.

Syftet med denna litteraturstudie är att belysa den bröstcanceropererade kvinnans vardag med lymfödem samt vilka preventiva omvårdnadsåtgärder sjuksköterskan kan vidta för att undvika utvecklingen av lymfödem. Forskningsprocessen är baserad på Goodmans sju steg för en systematisk litteraturstudie. Resultatet är baserat på 11 vetenskapliga artiklar. Utifrån artiklarnas resultat utvecklades två teman, dagligt liv och prevention. Det påvisades att lymfödem hade en negativ påverkan på det dagliga livet för kvinnor som utvecklat lymfödem. Det framkom även att det fanns en kunskapsbrist hos de kvinnor som genomgått en

bröstcanceroperation men ej utvecklat lymfödem.

Nyckelord: bröstcancer, dagligt liv, kvinnor, lymfödem, omvårdnadsåtgärder, prevention

AT LEAST YOU

SURVIVED THE BREAST

CANCER

WOMEN'S EXPERIENCES OF LYMPHEDEMA

- A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW

EMMA OLSSON

CAMILLA PERSSON

Olsson, E & Persson, C. At least you survived the breast cancer. Women's experi-ences of lymphedema- A systematic literature review. Degree Project, 15 Credit Points.Nursing Programme, Malmo University: Health and Society, Department of Nursing 2009.

The aim of this literature review is to highlight the daily life of women who have had a breast cancer surgey and after this developed lymphedema, and also the preventive nursing care a nurse can take to avoid the development of lymph-edema. The research is based on Goodman´s seven steps for a systematic litera-ture review. The result is based on 11 scientific articles, from these results it de-veloped two themes, daily life and prevention. It revealed that lymphedema had a negative impact on the daily lives of women who developed it. Also that women who have undergone breast cancer surgery in general are unaware of the risks of developing lymphedema.

Keywords: breast cancer, daily life, women, lymphedema, nursing care, prevention

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Symtom och komplikationer 8

Klassificering 8

Utredning och diagnostisering 8

Behandling 9

Sjuksköterskans roll 8

Teoretisk referensram 10

Dagliga livets krav 10

Patientens funktionsförmåga och yttre resurser 11

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 11

Frågeställningar 11

METOD 11

Steg 1- Precisera problem för utvärdering 12

Steg 2- Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 12 Steg 3- Formulera en plan för litteratursökningen 12

1. Identifiera tillgängliga resurser 11

2. Identifiera relevanta källor 13

3. Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen 13

4. Utveckla en sökväg för varje söksystem 13

Steg 4- Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter

inklusionskriterierna 13

Steg 5- Tolka bevisen från de individuella studierna 16

Steg 6- Sammanställing av bevisen 16

Steg 7 – Formulering av slutsatser och rekommendationer baserade på bevisens

kvalitet 16

RESULTAT 17

Prevention 17

Kunskap/ kunskapsbrist 17

Information 18

Påverkan på dagligt liv 20

Kronisk sjukdom 21 Självbild 21 Reaktioner från omgivningen 22 DISKUSSION 23 Metoddiskussion 23 Resultatdiskussion 25 Begränsningar för litteraturstudien 25 Teoretisk referensram 27

Dagliga livets krav 27 Patientens funktionsförmåga och yttre resurser 28

SLUTSATSER 29

REFERENSER 31

BILAGOR 33

Bilaga 1 33

Bedömningsmall för kvalitetsgranskning av artiklar med kvalitativ metod modifiering av författarna Persson och Olsson efter Carlsson och Eiman (2003).

Bilaga 2. 35

Bedömningsmall för kvalitetsgranskning av artiklar med kvantitativ metod modifiering av författarna Persson och Olsson efter Carlsson och Eiman (2003).

Bilaga 3. 35

INLEDNING

Bröstcancer är idag den vanligaste cancerformen hos kvinnor. Bröstcancer mot-svarar 30 % av diagnostiserade tumörer hos kvinnor. Av de kvinnor som opereras för bröstcancer drabbas ca 5-15 % av lymfödem. Vid borttagning av lymfkörtlar i armhålan samt strålbehandling utvecklar ca en tredjedel av kvinnorna lymfödem (Ingvar, 2004).

Då allmänsjuksköterskan träffar bröstcanceropererade kvinnor både i öppenvår-den och i slutenvåröppenvår-den är det viktigt att ha rätt kompetens beträffande lymfödem. Ett lymfödem kan utvecklas så sent som 30 år efter en operation (Geller m fl, 2003). Detta innebär att allmänsjuksköterskan bör vara uppdaterad kring risker som finns för att utveckla lymfödem, då vårdpersonal kan vara en utlösande faktor som till exempel vid venprovtagning och stasning. I kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005, s 11) står det att sjuksköterskan ska ha en ”förmåga att tillvarata det friska hos patienten”. Det är därmed viktigt att sjuksköterskan ger adekvat information och stöd för att stärka det friska hos patienten och få dem att inse att det finns möjligheter att leva med lymfödem. Lymfödem behandlas vanligen av specialutbildad personal i Sverige, dock bör allmänsjuksköterskan vara medveten om preventiva åtgärder för lymfödem samt att förebygga vidare utveckling av lymfödem (Vigen, 2003). Därför är det viktigt att sjuksköterskan i enlighet med kompetensbeskrivningen samverkar i team runt patienten med risk för utveckling av lymfödem eller de som redan är drabbade.

BAKGRUND

Nedan görs en presentation av lymfödem orsakat av bröstcanceroperation som inleds med definitioner som används i litteraturstudien.

Definitioner

MLD Manuellt lymfdränage syftar till att öka

aktiviteten i de friska lymfbanorna. Den manuella behandlingen utförs av terapeut som använder sig av olika grepp på armen för att påverka transport

kapaciteten (Henriksson & Wallenius 2000).

KFÖ I den kombinerande fysikaliska

ödemte-rapi ingår följande komponenter: råd och regim, kompression, rörelseövningar, hudvård och manuellt lymfdränage. Till-sammans motverkar de ödembildning (Henriksson & Wallenius, 2000).

Fysiologi

Lymfknutor kan förekomma antingen ensamma eller samlade i grupp som t ex i ljumskar och i armhålor (Henriksson & Wallenius, 2000). De större lymfkärlen har ständig passage genom kroppens 500– 1000 bönformade lymfkörtlar (Bjålie m fl, 2005). Den lymfoida vävnaden har en viktig betydelse för vårt immunförsvar då det uppstår en antigen stimulering som bidrar till att lymfocyterna bildar anti-kroppar för att motarbeta infektioner (Henriksson & Wallenius, 2000).I under-huden ligger blodkapillärer tätt ihop med lymfkapillärerna. Mellan dessa

kapillärer och cellerna finns det interstitiella rummet där bland annat vatten, fett, kolhydrater och protein existerar. Då kolhydratmolekylerna är bundna med var-andra bli vätskan i interstitiet till en geléaktig sammansättning som resulterar i att vätskan inte kan påverkas av tyngdkraften och därmed inte heller flyta fritt. Hos en frisk individ är både volymen samt sammansätting i det interstitiella rummet konstant. Proteinmolekylerna är för stora för att kunna tränga tillbaka in i blod-kärlen, lymfkärlen har därför en livsviktig uppgift att föra tillbaka protein till blodbanan, vilket bidrar till att samma volym och sammansättning bibehålls (Vigen, 2003).

Patofysiologi

Lymfödem skiljer sig från vanligt ödem genom att den ödematösa vävnaden så småningom ombildas till fettrik fibros (Almås & Myklebust Sørensen, 2002). Då kroppen inte längre klarar av att transportera den lymfoida vätskan samt då vätskemängd och proteinmängd inte är korrekt medför detta obalans i det

interstitiella rummet och lymfödemet blir ett faktum (Vigen, 2003). Lymfödem är ett synligt symtom på att en kroppsdel, exempelvis en arm som är svullen till följd av att vätskeansamlingen i det interstitiella rummet är för högt (Henriksson & Wallenius, 2000). Det finns två typer av lymfödem, det primära samt det sekun-dära. Primärt lymfödem uppkommer då det oftast är någon form av medfödd de-fekt i lymfsystemet, medan det sekundära uppkommer då lymfkörtlarna och/eller lymfkärlen har förorsakats av någon mekanisk skada, från sviterna av cancer-behandling (Vigen, 2003). Primära lymfödem har oftast en långsammare ut-veckling då det kan ta flera år innan det är fullt utvecklat. Det sekundära har oftast ett intensivare förlopp och kan vara fullbordat på några månader (Henriksson & Wallenius, 2000). Lymfsystemet tål en stor mängd vätska innan symtom för svikt visas (Vigen, 2003). Operation till följd av bröstcancer och borttagande av lymf-körtlar samt kombination av strålbehandling kan ge en kronisk nedsättning av transportkapaciteten i lymfsystemet vilket resulterar i att lymfödem uppstår. Detta beroende på hur många körtlar som avlägsnas samt vilken stråldos som ges (a a). Den lymfoida vävnaden dränerar via nya lymfbanor som efter hand utvecklas på översida av överarmen och baksidan av skuldran. De nya lymfsystemen har dock inte alltid samma förmåga att ge lika bra dränage som de lymfkärl som förstörts (Almås & Myklebust Sørensen, 2002). Faktorer som övervikt, monoton be-lastning, inflammationer samt fysisk aktivitet ökar påfrestningen på lymfsystemet och på transportbenägenheten. Detta innebär att då en individ har genomgått exempelvis mastektomi och där lymfkörtlar har avlägsnats bör försiktighet vidtas och inte utsätta armen för onödiga risker och för hård påfrestning (Vigen, 2003). Vid en bröstcanceroperation då lymfkörtlarna avlägsnas görs detta för att upp-täcka eventuell spridning av cancer. Vid en klassisk axillarutrymning avlägsnas alla lymfkörtlar i den omliggande regionen. På senare år har det utvecklats nya metoder som gör att färre lymfkörtlar avlägsnas (Sjukvårdsrådgivningen, 2008).

För att få information kring lymfkörtlarna kontrolleras den så kallade portvakts-körteln med hjälp av den nyutvecklade operationsmetoden sentinel node biopsi. Denna körtel filtrerar lymfan närmast räknat från bröstcancern. Blå färg sprutas nära cancertumören precis innan ingreppet för att under operationens gång kunna skicka iväg prover för snabbanalys. Därmed kan det konstateras om cancer-cellerna har spridit sig och om fler lymfkörtlar ska avlägsnas (Ingvar, 2004). Enligt Mansel m fl (2006) var utveckling av lymfödem vid ett år efter operation signifikant större hos de patienter som genomgått en klassisk axillarutrymning än hos de patienter som genomgått sentinel node biopsi (a a).

Symtom och komplikationer

Nedsatt rörlighet och smärta är vanliga symtom som gör att kvinnan upptäcker det sjuka tillståndet. Efterhand förändras vävnaden i armen och detta medför att en ökad fettvolym bildas (SBU, 2005). Även symtom som stickningar i armen, känselbortfall samt domningar kan vara tidiga tecken på ett lymfödem (Ingvar, 2004).

Utveckling av ett kroniskt lymfödem innebär en viss immunsvaghet. Detta medför att bakterier som betahemolytiska streptokocker lättare kan ta sig in i lymfbanan. Kvinnan får då hög feber, illamående, frossa, influensa liknande symtom med ökad svullnad samt lokal värmeökning och rodnad, tillståndet kallas rosfeber. Denna typ av komplikation förvärrar oftast situationen då belastningen på lymf-systemet ökar och ger en ytterligare skada på de lymfkärl som tidigare fungerade. Då behandling inte sätts in i tid kan detta resultera i en kronisk försämring och ett tillstånd som inte går tillbaka. Antibiotika kan ges men då infektionen inte svarar på behandling kan detta vara en varningssignal på att cancern har kommit tillbaka med tillväxt i lymfsystemet (Henriksson & Wallenius, 2000).

Klassificering

Enligt Vigen (2003) kan tre olika klasser konstateras vid lymfödem. Behov av behandling samt karaktär är de faktorer som styr vilken klass som är aktuell. Den mildaste formen av lymfödem är den reversibla, vilket innebär att patienten klarar sig utan den intensiva behandlingen kombinerad fysikalisk ödemterapi (KFÖ) och kan hantera sitt lymfödem med korrekt information och lättare behandling. Hos denna patientkategori kan symtom vara svåra att identifiera då de ofta är varieran-de och diffusa med en obehagskänsla i varieran-det drabbavarieran-de områvarieran-det. Det är inte ovanligt att ha en känsla av ledstelhet, molande värk och spänningskänsla. De patienter med stora besvär har oftast drabbats av tillstånd som spontant irreversibla lymf-ödem eller lymfostatisk elefantiasis. Förändringarna i omkrets är inte längre en-bart några centimeter utan kan vara abnorma svullnader. Hudförändringar, färg-förändringar och temperaturförhöjning kan bli följder av detta tillstånd. Intensiva behandlingsmetoder krävs under en långsiktig tidsperiod då spontant irreversibelt lymfödem och lymfostatisk elefantiasis är påfrestande tillstånd (a a).

Utredning och diagnostisering

Vid synliga symtom av lymfödem kan armen mätas på olika ställen för att ge en uppfattning om hur svårt lymfödemet är. Genom att inspektera båda sidorna kan asymmetri lätt upptäckas då den sjuka armen är större än den friska (Vigen, 2003).

En del i utredningen av patienter med lymfödem är att utföra en grundlig anamnes. En allmän kartläggning görs av vilka sjukdomar patienten har haft, vilken operationsmetod kvinnan har genomgått, om någon form av

strål-behandling getts och i så fall, hur mycket. Faktorer som även är viktiga för anam-nesen är när lymfödemet debuterade, hur snabbt lymfödemet utvecklades och när det kunde konstateras att lymfödemet inte försvann efter en natts vila. Journal-anteckningar då hudförändringar har kunnat konstateras och komplikationer med mera är även av vikt att beakta. Det är även av betydelse för läkarna att se när hjälp kontaktades för första gången samt när de olika behandlingsmetoderna för lymfödemet sattes in (Henriksson & Wallenius, 2000).

En helkroppsunderökning görs som nästa steg i utredningen. Kvinnans body mass index (BMI) mäts. Kvinnor med lymfödem har ofta ett BMI över 25, det vill säga övervikt. Förändringar som rodnad, pigmentförändringar, lymffistlar samt opera-tionssår och ärr noteras. Symtom som väcker misstankar palperas och hud-konsistensen på den friska och den sjuka armen jämförs. Genom att använda ett mätinstrument som exempelvis visuell analog skala (VAS) som är graderad mellan 0- 10 där noll är inga symtom och tio är mest tänkbara symtom fram-kommer patientens upplevelse av tyngd och spänningskänsla. En bedömning av rörelse görs genom att jämföra den friska och sjuka sidan. Den sista delen av hel-kroppsundersökningen består av att den drabbade armen sänks ner i vatten för att göra en volymbestämning av ödemet. Den sista delen av utredningen består av ett antal laboratorieprover där infektioner kan påvisas (Henriksson & Wallenius, 2000).

Behandling

Tyngdpunkten bör ligga vid förebyggande av lymfödem, tidig diagnostik samt åt-gärder för att minska besvär av lymfödemet. Tiden från en avslutad cancer-behandling tills det att ett lymfödem utvecklas kan variera från några veckor till flera år (Vigen, 2003).

KFÖ innefattar olika komponenter som tillsammans minskar ödembildningen och dess konsekvenser. Då utvärdering av behandling görs ska inte

volym-minskningen enbart vara i fokus. Vävnadens konsistens, minskning av tyngd samt spänningskänsla, ökning av rörelseomfånget samt en bättre livskvalitet bör aktas (Henriksson & Wallenius, 2000). Ett effektivt sätt att utvärdera KFÖ be-handling är att använda pittingtest. Detta innebär att ett hårt tryck görs med fingret mot vävnaden i 60 sekunder. En fördjupning uppstår i vävnaden på grund av trycket, detta är ett synligt tecken på att vätska har trängt ut i omgivande vävnad. En minskning av pitting påvisar att behandlingen har varit effektiv (Brorson m fl, 2003)

Sjuksköterskans roll

Som sjuksköterska är det av stor vikt att ha kunskap om preventiva åtgärder, in-formera samt handleda patienten (Vigen, 2003). Det är därför viktigt för sjuk-sköterskan att ha bra kunskap om konsekvenserna för borttagande av lymfkörtlar samt hur det lymfatiska systemet fungerar. Det är av stor vikt att ha kännedom om symtom som kan tyda på en försämrad utveckling av lymfödemet (a a).

Enligt kompetensbeskrivingen måste sjuksköterskan kunna kommunicera med patient, närstående och övrig sjukvårdspersonal på ett lyhört och respektfullt sätt (Socialstyrelsen, 2005). Information till patienten skall ingå i den dagliga vården både på sjukhus samt i hemmiljö (Vigen, 2003). Innan behandling för lymfödem påbörjats bör patienten genomgå råd och anvisningar för att undvika utveckling av lymfödem (Henriksson & Wallenius, 2000). Här bör sjuksköterskan exempelvis informera om behovet av god hudvård så som att undvika uttorkning av huden, undvika brännskador och undvika solning. Sjuksköterskan bör även vara medve-ten om att inte ta blodprov, ge injektioner samt att utföra blodtrycksmätning på den sjuka armen (Vigen, 2003). I kompetensbeskrivningen berörs även vikten av att kunna informera patienter och anhöriga samt att förvissa sig om att de förstår den information de erhållit. Det belyses även att sjuksköterskans uppgifter är att främja hälsa och förebygga ohälsa, där det bland annat ingår att aktivt förebygga hälsorisker och om så behövs skapa motivation till förändrade faktorer i det dag-liga livet (Socialstyrelsen, 2005) Enligt hälsosjukvårdslagen (1982:763) skall sjukvårdspersonalen ge upplysningar till patienterna gällande metoder för att före-bygga sjukdom eller skada, de har även rätt till att få en medicinsk bedömning av sitt tillstånd så fort som möjligt. I hälsosjukvårdslagen (1982:763) nämns det även vikten av att patienterna får individuellt anpassad information gällande sitt hälso-tillstånd samt de metoder, undersökningar, vård och behandling som finns att tillgå. Vidare ska sjuksköterskan enligt kompetensbeskrivningen kunna ”/…/planera, konsultera, informera och samverka med andra aktörer i vård-kedjan/…/” (Socialstyrelsen, 2005, s 14 ).

Teoretisk referensram

Inspiritation har tagits från Doris Carnevalis omvårdnadsteori som kopplar om-vårdnad till två generella förhållanden hos varje individ: dagligt liv och funktio-nellt hälsotillstånd. Carnevali beskriver livet som en balansgång mellan det dag-liga livets krav samt de yttre resurser och patientens funktionsförmåga. Familj, anhöriga och närstående kan hjälpa patienten att uppnå balans. Sjuksköterskan kan ses som en yttre resurs som balanserar krav och resurser. Vidare menar Carnevali att denna profession är expert på sitt eget område det vill säga omvård-nad. Sjuksköterskan är en av medarbetarna i ett tvärvetenskapligt behandlings-team som har ansvar över patienten i sjukvården (Kirkevold, 1994).

Dagliga livets krav

Carnevali anser att olika faktorer i det dagliga livet utgör krav som måste upp-fyllas för att hälsa, funktion och livskvalitet skall kunna bevaras (Kirkevold, 1994). Individens dagliga liv kan innehålla faktorer som både kan bidra till pro-blem eller användas som stöd. Enligt Carnevali innefattar aktivitet i det dagliga livet de handlingar som patienten eller andra utför. Dessa är betydelsefulla och har inflytande på patientens hälsotillstånd. Aktiviteterna delas in i två kategorier i de som normalt ingår i det dagliga livet och de aktiviteter som är nya eller ovana. Händelser i det dagliga livet är ytterligare en faktor i vardagens krav och det kan vara händelser som förekommer mindre ofta än aktiviteter. De har dock en specifik betydelse för patienten och anhöriga, då exempelvis patienten inser att han/hon drabbats av en ny sjukdom. Förväntningar innefattar dels individens egna gällande självbild och kroppsuppfattning men även förväntningar från andra så som familj, vänner och sjukvårdspersonal. Den sista aspekt som Carnevali nämner i sin omvårdnadsmodell är tro och värderingar (a a)

Då patientens tro och värderingar har en motsatt påverkan för hälsobefrämjande åtgärder eller skiljer sig från uppfattningar från hälso- och sjukvårdspersonal kan det vara av betydelse för individens dagliga liv (Kirkevold, 1994).

Patientens funktionsförmåga och yttre resurser

För att kunna möta det dagliga livets krav och finna balans krävs det enligt Carnevali att individen är utrustad med resurser (Kirkevold, 1994). En del av pati-entens funktionsförmåga är att ha styrka och uthållighet. För att ha förståelse om sin hälsa krävs det att individen har adekvat kunskap. De yttre resurserna är faktorer som påverkar utifrån, men kan ha betydelse för individens funktions-förmåga. Sjuksköterskans påverkan som yttre resurs kan både ses som en positiv och negativ, då en yttre resurs kan fungera både som stöd eller hinder. Andra faktorer som kan fungera som yttre resurser är hemmet, service och ekonomiska resurser. Enligt Carnevali kan de yttre resurserna ha förväntningar på individen vilket kan leda till att kraven blir större än resurserna vilket skapar en obalans. Då detta scenario uppstår kan omvårdnad behövas för att påverka de yttre resurserna (a a).

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syftet med denna litteraturstudie är att belysa det dagliga livet för bröstcancer-opererade kvinnor som utvecklat lymfödem.

Frågeställningar

Hur påverkas det dagliga livet för bröstcanceropererade kvinnor som utvecklat lymfödem?

Vilka preventiva omvårdnadsåtgärder kan sjuksköterskan vidta för att minska risken för utveckling av lymfödem?

METOD

Examensarbetet genomförs som en systematisk litteraturstudie. Metoden

bearbetas utifrån Goodmans sju steg som finns beskrivna i en rapport från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 1993). Dessa sju steg är beskrivna nedan.

1. Precisera problemet för utvärderingen

2. Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 3. Formulera en plan för litteratursökningen

4. Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusions-kriterierna

5. Tolka bevisen från individuella studierna 6. Sammanställ bevisen

Steg 1- Precisera problem för utvärdering

Denna litteraturstudie riktar sig till allmänsjuksköterskan vilket har styrt valet av innehåll och på vilket sätt den presenteras (Willman & Stoltz, 2002). Studier där populationen utgörs av kvinnor som insjuknat i lymfödem är av relevans för att få ta del av deras upplevelser i det dagliga livet. Även population som ingår i risk-zonen för att drabbas av ett lymfödem är av intresse för att kunna identifiera de preventiva omvårdnadsåtgärder som finns. Enligt kompetensbeskrivingen bör sjuksköterskan kunna ge patienten adekvat information om dennes tillstånd (Soci-alstyrelsen, 2005). Därför bör sjuksköterskan kunna informera kvinnor som drab-bats av bröstcancer om vilka preventiva åtgärder de kan vidta för att undvika att utveckla lymfödem. Denna litteraturstudie kommer att belysa vikten av kunskap inom detta område samt ge en ökad förståelse av den drabbade kvinnans upp-levelser i sitt dagliga liv för att få en uppfattning om vilket stöd kvinnan är i behov av.

Steg 2- Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier

Artiklar som inkluderas är kvalitativa samt kvantitativa som svarar på syftet och frågeställningarna i litteraturstudien. De utvalda artiklarna ska uppfylla kriterierna för en vetenskaplig artikel enligt Polit & Beck (2006). Artiklarna som innefattas skall vara vetenskapligt bedömda och vara publicerade i vetenskaplig tidskrift på engelska samt finnas i fulltext och abstract skall vara tillgängligt. Inkluderade artiklar är de som publiceras mellan 1998 och 2008. Studier som inkluderats berör kvinnor som insjuknat i lymfödem till följd av bröstcanceroperation. Kvinnor som genomgått en bröstcanceroperation och där artikeln har en anknytning till lymf-ödem inkluderades. Studier som berör påverkan på dagligt liv samt preventiva åtgärder kommer att innefattas. Endast studier utförda på kvinnor över 18 år kommer att tas med. Patienter som har utvecklat lymfödem utan någon anknyt-ning till bröstcanceroperation exkluderades då de inte anses vara av relevans för litteraturstudien. Studier som endast berör bröstcanceropererade kvinnor som drabbats av allmänna postoperativa komplikationer så som smärta, domningar, rörelserestriktioner kommer att uteslutas. De artiklar som inte handlar om männi-skor kommer att uteslutas. Facklitteratur, rapporter samt litteratursammanställ-ningar som är av relevans för ämnet kommer att behandlas i bakgrunden.

Steg 3- Formulera en plan för litteratursökningen

Då formulering av syfte var färdigställt formulerades en plan för litteratursök-ningen i fyra steg enligt Willman & Stoltz (2002).

De fyra stegen är uppdelade enligt följande: 1. Identifiera tillgängliga resurser, 2. Identifiera relevanta källor, 3. Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvud-dragen i sökningen, 4. Utveckla en sökväg för varje söksystem.

1. Identifiera tillgängliga resurser

Då det finns begränsade resurser i form av tid och pengar väljs artiklar som går att få i fulltext via Malmö Högskolas databaser. De artiklar som inte går att få i full-text skall antingen finnas tillgängliga via Malmö Högskolas bibliotek eller med hjälp av bibliotekspersonal kunna beställas för en begränsad kostnad samt erhållas inom en vecka. Litteratursökningen beräknas pågå i två veckor där varje artikel kvalitetsgranskas efterhand.

Under de två följande veckorna sker databearbetning och analys och de resterande veckorna används till att skriva klart den slutgiltiga rapporten. Artiklar som väljs ut ska vara skrivna på engelska eller svenska då dessa språk behärskas.

2. Identifiera relevanta källor

För att hitta studier som är relevanta för det aktuella syftet används databaserna Pubmed, CINAHL och ELIN. De två förstnämnda databaserna är inriktade på forskning kring hälso- och sjukvård (Willman & Stoltz, 2002) medan den sistnämnda används för att kunna ta del av vetenskapliga artiklar via Lunds Universitet. Relevant facklitteratur samt litteratursammanställningar inom området kommer att användas och för att ytterligare få kunskap inom området kommer referenslistor från påträffade vetenskapliga artiklar att granskas.

3. Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen För att göra en optimal litteratursökning anser Willman & Stoltz (2002) att hög sensivitet och specificitet ska eftersträvas. Detta innebär att undersöka sökord som sedan syftar till den tänkta problemformuleringen och utesluta de som inte är rele-vanta. De sökord som inkluderas är: breast neoplasms, lymphedema, daily living, guidelines, nursing, nursing care, nursing role, activities of daily living, quality of life, prevention and controll, excercise, patient education as topic. Booleska termerna AND och OR används för att få bäst sammansättning. De sökningar som ska utföras begränsas med hjälp av limits.

4. Utveckla en sökväg för varje söksystem

Vid samtliga sökningar används samma begränsningar och liknande sökord bero-ende på om sökningarna görs i Pubmed eller CINAHL. Vid sökningar i Pubmed kommer MESH-termer att användas samt fritext, medan fritext används i

CINAHL. Då funna artiklar ej går att få fram i fulltext genom dessa sökvägar kommer ELIN att fungera som en kompletterande sökväg. Vid behov kommer även fristående sökningar att göras i ELIN.

Steg 4- Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna

Inledande fria sökningarna gjordes i Pubmed och CINAHL med sökorden breast neoplasms och lymphedema. Därefter valdes begränsningarna: artiklar från 1998- till år 2008, länkar till fulltext, abstract, engelska och människor.

Först gjordes en granskning av artiklarnas titel och om det var något av intresse och relevans till aktuellt syfte inkluderades dessa. Därefter lästes abstract på de artiklar som tycktes vara av betydelse. De som valdes ut svarade på litteraturstu-diens syfte samt frågeställningar. Efter detta moment gjords en grundlig och enskild läsning och därefter togs det beslut om kvalitetsgranskning skulle utföras. Kvalitetsbedömning utfördes efter en modifierad mall efter Carlsson & Eiman (2003) bilaga 1 och 2.

Denna modifierade mall anpassades till studiens syfte. Det användes en mall för kvantitativ respektive kvalitativ granskning. På respektive mall plockades en fråga bort då den inte var av relevans för litteraturstudien samt att ett svarsalternativ tillfördes på en fråga. Därefter räknades totalpoängen om.

Två av de utvalda artiklarna hittades via relaterade artiklar vid två olika söktillfällen. Sökorden lymphedema, breast neoplasms och activities of daily living resulterade i 14 träffar. Alla 14 titlar lästes, vid den tredje artikeln i

ordningen som var Fu m fl (2005) valdes det att undersöka relaterade artiklar. Här hittades ytterligare 308 artiklar där den tredje var Carter (1997) samt den 111:e som var Lee m fl (2001). Dessa var passande för litteraturstudiens syfte och frågeställningar. Av de artiklar som valdes att inkluderas fanns det två som inte kunde tas ut i fulltext via Malmö Högskolas länk. Den ena utav dem kopierades från Malmö Högskolas bibliotek där tidskriften Cancer Nursing finns och den andra beställdes via Libris fjärrlån.

Tabell: 1. Resultat av databassökning

Databas Sökord Datum

för sökning Antal träffar Antal lästa titlar Lästa abstract Lästa artiklar Antal använda artiklar Pubmed * Breast neoplasms AND Lymphedema AND Activities of daily living 250908 14 st 14 st 14 st 5 st 4 st *** Pubmed * Lymphedema AND Breast neoplasms AND Patient education as topic 101108 18 st 18 st 18 st 7 st 2 st Pubmed* Lymphedema AND Breast neoplasms AND Nursing 111108 9 st 9 st 9 st 5 st 0 st Pubmed* Brest neoplasms AND Lymphedema AND Nursing care 111108 4 st 4 st 4 st 4 st 0 st Pubmed* Breast neoplasms AND Lymphedema AND Knowledge 111108 1st 1 st 1st 1 st 1 st Pubmed* Lymphedema AND Nursing AND Therapeutics 111108 20 st 20 st 7 st 1 st 0 st CINAHL** Breast neoplasms AND Lymphedema AND Daily living 111108 55 st 55 st 10 st 5 st 1 st ELIN Lymphedema AND Daily living 141108 1 st 1 st 1 st 1 st 1 st ELIN Lymphedema AND nursing 141108 19 st 19 st 3 st 2 st 2 st Totalt 141 st 141 st 67 st 31 st 11 st

* Begränsningar: Published last 10 years, abstract, links to full text, humans, English.

** Begränsningar: Full text, Abstract avalible, English, Find all my search terms. ***Artikel hittad på relaterade artiklar.

Steg 5- Tolka bevisen från de individuella studierna

Ett systematiskt tillvägagångssätt medför gynnsammare förutsättningar för tolk-ning av resultatet på ett oberoende sätt (Willman & Stoltz, 2002).För att systematiskt granska, bedöma och finna relevanta resultat användes två bedöm-ningsformulär, ett för kvalitativa samt ett för kvantitativa studier. Bedömnings-formulären från Carlsson & Eiman (2003) modifierades utifrån syftet för att få fram relevanta bedömningsfrågor. Artiklarna granskades separat för att få fram ett så objektivt resultat som möjligt.

Steg 6- Sammanställning av bevisen

Efter att ha granskat 20 vetenskapliga artiklar var för sig, valdes 11 stycken ut för sammanställning av resultat. Artiklarnas evidens graderades med I, II och III ut-ifrån Carlsson & Eiman (2003) modifierat av Olsson & Persson. Dessa 11 artiklar var av relevans att inkludera i litteratursammanställningen då de svarade på syftet och frågeställning, överrensstämde med problemområde samt uppfyllde

exklusions- och inklusionskriterierna. Vid analysering av resultatet identifierades två huvudteman. Gemensamma fynd under respektive tema delades in i under-kategorier.

Steg 7 – Formulering av slutsatser och rekommendationer baserade på bevisens kvalitet

Det sista steget enligt Goodman (SBU, 1993) är att utforma rekommendationer samt slutsatser baserade på föreliggande litteraturstudies resultats kvalitet. Detta kommer att inkludera slutsatser angående sjuksköterskans preventiva åtgärder för att förhindra utveckling av lymfödem. Även slutsatser angående påverkan av det dagliga livet för en kvinna med lymfödem relaterat till bröstcancerbehandling kommer att belysas. Slutsatserna som eventuellt kommer att göras i denna litteraturstudie kommer att grunda sig på studiernas bedömda kvalitet. Det ska framgå på ett tydligt sätt hur säkra författarna till föreliggande litteraturstudie är angående sitt resultat oavsett om det innefattar ett positiv, negativt eller neutralt resultat (Willman & Stoltz, 2002). Som stöd för gradering av evidensstyrka används tabell två som är utformad enligt Britton (2000).

Tabell: 2 Gradering av evidensstyrka för slutsatser. Ur Britton (2000, s 4414) Starkt vetenskapligt

underlag Måttligt starkt vetenskapligt under-lag

Begränsat

veten-skapligt underlag Otillräckligt veten-skapligt underlag Minst två studier

med högt bevis-värde eller god systematisk översikt En studie med högt bevisvärde plus minst två med medelhögt bevis-värde Minst två studier med medelhögt bevisvärde Annat underlag: Vad?

Enligt Britton (2000) finns tre kategorier som ligger till grund för studiens

bevis-värde. Dessa är ”högt bevisvärde”, ”medelhögt bevisvärde” och ”lågt bevisvär de” (a a, s 4414). Kvalitetsgranskningen för denna litteraturstudie utfördes efter

Carlsson och Eiman (2003) modifierat för att passa litteraturstudiens syfte och frågeställningar. Artiklarna delas in efter kvalitet i gradering I, II och III. Där I är av högt bevisvärde, II är av medelhögt bevisvärde och III är av lågt bevisvärde.

Artiklar av gradering III skall enligt Britton (2000) inte ligga ensam till grund för slutsatser.

RESULTAT

I denna litteraturstudie inkluderas 11 vetenskapliga artiklar varav sju kvalitativa och fyra kvantitativa med varierande kvalitet. Resultatet analyserades och delades in i två huvudteman, prevention samt påverkan på dagligt liv. Dessa huvudteman delades därefter in i underrubriker enligt nedan.

Prevention

Under följande avsnitt presenteras kunskap/kunskapsbrist hos hälso- och sjuk-vårdspersonal, hos kvinnor med lymfödem samt de kvinnor som löper risk för att drabbas av lymfödem. Därefter följer ett avsnitt beträffande var kvinnorna fått information ifrån och vad de hade fått för information angående lymfödem.

Kunskap/ kunskapsbrist

Lee m fl (2001) ville ta reda på vad patienterna hade för kunskap angående lymf-ödem. Av samtliga 171 deltagare som genomgått en bröstcanceroperation uppgav 82,5 % att de hade kunskap om att de kunde utveckla lymfödem efter deras bröst-cancerbehandling. Dock kunde en låg kunskapsnivå om riskerna för att utveckla lymfödem påvisas. Det kunde inte påvisas någon signifikant skillnad gällande kunskapsnivån mellan de kvinnor som utvecklat lymfödem och de utan lymfödem (a a). I Bosompra m fl (2001) från USA gjordes en behovsbedömning av före-byggande utbildning bland 148 kvinnor. Här kunde en signifikant skillnad påvisas gällande kunskap om riktlinjer med syfte att undvika lymfödem samt att kunna hantera problemet när det bryter ut mellan de kvinnor som hade utvecklat lymf-ödem och de som enbart låg i riskzonen (a a).

Skillnad kunde påvisas i tre artiklar gällande kunskap angående blodprovstagning, injektioner och blodtrycksmätning (Bosompra m fl, 2001; Lee m fl, 2001; Paskett m fl, 2000). Hälften av deltagarna i Lee m fl (2001) som hade avslutat

bröstcancerbehandling tillät blodprovstagning, injektioner samt blodtrycks-mätning i den drabbade armen. I Bosampra m fl (2001) kunde en tydlig signifikans identifierades bland kvinnorna med lymfödem där de var cirka 10 gånger mer benägna att inte acceptera blodprover, blodtryck samt injektioner i den drabbade armen än de kvinnor som ej utvecklat lymfödem. Intentionen för att i framtiden inte tillåta, provtagning, injektion samt blodtrycksmätning i drabbade armen var 15 gånger större hos de patienterna med lymfödem än de utan (a a). I Paskett m fl (2000) där alla deltagarna hade utvecklat lymfödem fanns det en hög nivå av kunskap, bland de 40 kvinnor som deltog, om att inte tillåta någon form av medicinska åtgärder av den drabbade armen. Denna information hade deltagarna erhållit från läkare samt sjuksköterskor (a a).

I Fu m fl (2005) försökte de tolv deltagande kvinnorna som hade utvecklat lymfödem förhindra att det skulle förvärras genom att skydda sina armar från skador, blodtrycksmätning, injektioner, solen samt upprepande rörelser (a a). Det påvisades att kvinnor med lymfödem i Bosompra m fl (2001) undvek trauma så som blåmärken, solbränna, insektsbett och skärskador 11 gånger mer än de utan lymfödem. Kvinnor med lymfödem var mer benägna att i framtiden kontakta läkare om de skulle upptäcka någon förändring av svullnad, utslag, klåda, rodnad, smärta, ökning av temperatur eller feber än de som inte hade utvecklat lymfödem (a a).

I Radina m fl (2004) framkom 18 kvinnors självrapporterade orsaker till vad de uppfattade som utlösande faktorer till deras lymfödem. Ett stort antal av kvin-norna i studien påstod att orsakerna till deras lymfödem var relaterat till bröstcancerbehandlingen och lymfknutor som hade tagits bort samt att de hade blivit utsatta för strålbehandling. Ett citat från en kvinna som hade genomgått en operation samt strålningbehandling lyder på följande sätt: “I would suspect the radiation[caused the LE], because they really took very little of my lymph glands; I had a lumpectomy. I did not have a breast removed, and it was followed by radiation.” (a a, s 100).

Motion, hudskador, samt allergiska reaktioner var faktorer som kvinnorna i Radina m fl (2004) ansåg vara riskfaktorer för att utveckla lymfödem. En av del-tagare berättade att hon genomgått bröstkirurgi innan nyare och skonsammare behandlingsmetoder tillkom. Denna kvinna hade försökt övertala sin läkare att inte operera bort hennes lymfknutor eftersom hon hade läst om effekterna av detta i en bok, dock ansåg hon att läkarna inte tog detta i beakt och följderna blev lymf-ödem. Två utav kvinnorna rapporterade att de misstänkte ett samband mellan uppkomsten av lymfödemet och överansträngning samt för hård fysisk aktivitet. Hudskador som åstadkommits från sol, insektbett, skärsår nämndes som bakom-liggande faktorer till kvinnornas lymfödem. En deltagare beskrev på följande sätt hur hon trodde att sitt lymfödem hade uppkommit: ”It was really humid that day and I was wearing a reallight jacket. It got kind of hot so I took off the jacket and I got a sunburn. The next thing I knew, it [her arm] was just like a great big old bubble. When it swelled up and turned bright red, I got real concerned and went to the hospital . . . and that’s when I found out that I had [LE].”(a a, s 100). I Fu m fl (2005) insåg kvinnorna konsekvenserna av att inte ta hand om sin drab-bade arm, de var medvetna om att tillståndet kunde förvärras. En kvinna som under fem år varit drabbad av lymfödem hade tidigare varit med om att hennes drabbade arm varit dubbelt så stor som den friska. Efter detta insåg hon hur allvarligt konsekvenserna av ett lymfödem kunde bli (a a). Majoriteten av kvinnorna i Pasketts m fl (2000) påvisade en kunskapsbrist då de inte relaterade orsaken till lymfödem med strålning, regelbunden användning av armen, arm-övningar, skador, infektioner i armen eller handen. Däremot upplevde deltagarna att stress, infektioner, hushållsarbete, tunga lyft och tryck på armen under sömn förvärrade deras lymfödem (a a).

Information

Det uttrycktes besvikelse bland 30 utav de 40 kvinnor i Paskett m fl (2000) över att ha utvecklat lymfödem, då de efter bröstcanceroperationen inte hade blivit adekvat informerade om risken för att utveckla detta tillstånd.

I Thomas- MacLean m fl (2005) ansåg 11 av de 15 deltagarna att de erhållit lite eller ingen information under sin bröstcancer behandling eller efter denna angående bröstcancerrelaterat lymfödem. En kvinna som hade tagit emot

information angående lymfödem under sin behandling fick berättat för sig att hon inte behövde iaktta några försiktighetsåtgärder då hennes kirurg menade att risken för att utveckla lymfödem var liten. Kvinnan berättade följande:”Well, what about blood pressure and punctures and all that?” and he said ”Well, they’ve done studies on that and it doesn’t matter”( a a, s 251).

En del av deltagare i Carter (1997) beskrev lymfödem som en tyst sjukdom. För-utom svårigheter att hitta information om lymfödem hade de även problem med att finna behandlingscenter och till följd av detta vände de sig oftast till icke medicinska källor så som supportergrupper, andra drabbade kvinnor med lymf-ödem och olika organisationer (a a).

Av de 14 angivna informationskällor i Bosompra m fl (2001) sökte de drabbade kvinnorna mest information i böcker, hos sjukgymnaster och hos onkologisk personal. Artikelns resultat visar att kvinnorna i medelvärde endast utnyttjade 1,5 av dessa källor (a a). Jämfört med Bosampra m fl (2001) använde sig deltagare i Lee m fl (2001) främst av läkare, sjuksköterskor och sjukgymnaster som

informationskällor för preventiv information om omvårdnad av den drabbade armen. Då deltagarna tillfrågades om vilken informationskälla de hade kontaktat då de upplevde symtom från lymfödemet var läkarna den profession som var mest kontaktad. Endast 2,6 % kontaktade sjuksköterskor medan 17,7 % inte hade kon-taktat någon angående symtomen och enbart en 1/3 av patienter hade blivit remitterade till sjukgymnastik då de utvecklat lymfödem (a a). En av kvinnorna i Johansson m fl (2003), ansåg sig ha blivit felinformerad av sin läkare då han på-stod att om hon inte utvecklat lymfödem inom ett halvår skulle hon klara sig resten av livet. Denna felinformation gjorde kvinnan väldigt ledsen då hon fick sitt lymfödem ett och ett halvt år efter operationen (a a). Även i Carter (1997) uppgav kvinnorna att deras läkare hade bristande kunskap gällande lymfödem. En del av deltagarna upplevde att deras läkare var osäkra angående orsaken till lymf-ödem, vilket mynnade ut i att kvinnorna kände sig stressade. De ansågs sig få knapphändigt stöd i behandlingen av lymfödemet och bristande instruktioner om att de skulle vara rädda om armen. De fick vaga anvisningar om hur de skulle använda pump samt kompressionsstrumpa. En del kvinnor hade blivit anklagade och ifrågasatta av sina läkare då läkarna påstod att kvinnorna själva hade orsakat tillståndet. Kvinnorna berättade bland annat att de fått höra följande: ”What did you do to your arm?” eller ”You shouldn´t have been doing that!” (a a, s 879). Det påvisades i Lee m fl (2001) att cirka 60 % av de 171 deltagarna hade utfört armövningarna samt 6 % hade utfört massage som de hade blivit instruerade om av sjukvårdspersonal. Av de deltagarna som hade utfört armövningarna tyckte drygt 70 % att de hjälpte för att förebygga lymfödem samt att 40 % tyckte det var svårt att utföra övningarna. Nästan 65 % av de som utfört lymfmassage ansåg att det var svårt att genomföra massagen. Noggrann hudvård av den drabbade armen utfördes av cirka 4 % av deltagarna (a a).

I Armer m fl (2003) framkom att tre självrapporterade symtom var tydliga bland en grupp kvinnor med lymfödem. Dessa var: tyngdkänsla det senaste året,

svull-nad samt domningar det senaste året. Det utfördes en jämförelse med en grupp av kvinnor som hade genomgått bröstcanceroperation för att undersöka om det fanns ett samband mellan dessa symtom och skillnad av armomkrets. Bland de kvinnor som upplevde symtomet tyngdkänsla det senaste året fanns ett samband med en armomkrets som var större än två centimeter i den drabbade än i den friska armen. En ökad armomkrets av den drabbade armen kunde även påvisas då kvinnorna upplevde symtomet svullnad (a a).

Påverkan på dagligt liv

I samtliga artiklarna som undersökte påverkan av lymfödem på dagligt liv påvisa-des att lymfödem har en negativ påverkan för de berörda kvinnorna (Carter, 1997; Fu m fl, 2005; Paskett m fl 2000; Radina & Armer, 2001; Thomas-MacLean m fl, 2005; Voogd m fl, 2003). Detta gällde bland annat en negativ påverkan på deras jobb. I Paskett m fl (2000) framkom ett exempel där en kvinna som jobbade som dagisfröken kände frustration då hon inte längre kunde lyfta barnen. Andra problem som relaterades till arbetet togs upp i Carter (1997) där det framkom att det fanns svårigheter med att sköta arbetet på grund av svårigheter att utföra tunga lyft. Det framkom en upplevelse av försämrad förmågan att greppa kring föremål samt en försämrad finmotorik. Det upplevdes enerverande att inte fullt ut kunna utföra de sysslor som anknöt kring skötsel av hemmet (Fu m fl, 2005; Radina & Armer, 2001; Thomas-MacLean m fl, 2005 & Voogd m fl, 2003). I Radina och Armer (2001) upplevde kvinnorna svårigheter med att sköta sysslor så som hus-hållsarbete, trädgårdsarbete, inhandling av mat samt att ta hand om sina barn. Detta till följd av svårigheter om de fullt ut skulle följa sjukgymnaster eller läkares riktlinjer gällande omvårdnad av lymfödem. Två av dessa nämnda rikt-linjer var att undvika tunga lyft samt repeterbara rörelser med den drabbade armen (a a).

Ytterligare påverkan som komplicerade de drabbade kvinnornas vardag var att behöva begränsa eller iaktta försiktighetsåtgärder gällande utomhus aktiviteter och olika typer av hobbies (Carter, 1997; Fu m fl, 2005; Paskett m fl, 2000; Radina & Armer, 2001 & Thomas-MacLean m fl, 2005). I Carter (1997) uppgav en kvinna att hon inte kunde spela tennis och golf som förr. En kvinna påstod att hon inte längre kunde gå på promenader som tidigare och en annan uppgav att hon fått sluta med sin virkning (a a). Likaså uppgav en kvinna i Fu m fl (2005) att hon upptäckt en ökad svullnad i samband med stickning vilket resulterade i att hon fick upphöra med en hobbie som hon haft sedan barndomen.

Kvinnorna i Fu m fl (2005) var noggranna med att sköta sitt lymfödem då de tänkte tillbaka på den intensiva sjukgymnastiken som de genomgick under den period då lymfödemet var som värst. Denna behandling var tidskrävande då de fick linda armen dagligen samt en finansiell belastning för kvinnorna (a a). Hinder för lymfödembehandling som identifierades i Carter (1997) kunde vara tid,

pengar, livsstil och oro. Att ägna ett flertal timmar per dag för att använda sig av kompressionspump ansågs vara svårt eftersom det var tidskrävande för de kvinnor med hektisk vardag (a a).

En del deltagare i Radina & Armer (2001) menade att fingerarbete försvårades av bandageringen av armen. Kvinnorna uppgav även att de försökte undvika

utom-husaktiviteter på grund av rädsla för skador från solen samt insektsbett, vilket även kunde identifieras i Carter (1997)

En del av kvinnorna i Carter (1997) uppgav att de ändrade på sina sociala aktivi-teter för att bibehålla kontrollen över deras lymfödem och för att ingen skulle få reda på det. En deltagare berättade att hon inte ville träffa sina vänner och göra deras årliga utflykt tillsammans på grund av sin sjukdom. Kvinnan ville inte att någon av hennes väninnor skulle upptäcka att hon hade fått lymfödem eller genomgått bröstcanceroperation (a a). Smärta relaterat till lymfödem uppgavs på-verka det dagliga livet. En kvinna i Radina m fl (2004) berättade att svullnaden i armen orsakade svår smärta som gjorde att hon fick svårt att sova. Hon var därför tvungen att använda sig av smärtstillande medel för att upprätthålla fysisk komfort under natten (a a). Av de 40 deltagarna i Paskett m fl (2000) rapporterade 28 stycken smärta i samband med lymfödem. De flesta ansåg att smärta på något sätt påverkade deras dagliga aktiviteter och därmed deras livskvalité (a a).

Kronisk sjukdom

I Carter (1997) och Johansson m fl (2003) tydde det på att kvinnorna reagerade starkt då de förstod att lymfödemet var en kronisk sjukdom (a a). I Johansson (2003) framkom det att kvinnorna inte reagerade så kraftigt på diagnosen lymf-ödem. Först när de fick vetskap om att det var en kronisk åkomma blev de

chockade. Kvinnorna i Carter (1997) uttryckte frustration då de var medvetna om att ingen effektiv behandling fanns att tillgå. Behandlingar med pumpar, elastiska bindor, massage och MLD gav inte ett önskvärt resultat. Kvinnornas största rädsla var att bli amputerade, få infektioner som ledde till sjukhusvistelse, smärta samt elefantism (a a). I Fu m fl (2005) visade resultatet att kvinnorna insåg att sjuk-domen inte skulle försvinna och för att hantera denna situation var de därför tvungna att förbereda sig på en livslång behandling. En kvinna uttryckte sig på följande vis: ”Lymphedema is a little price I have to pay for surviving cancer” (a a, s 452).

Några kvinnor beskrev i Carter (1997) att deras läkare försökte ge dem lugnande besked genom att intala kvinnorna att de hade överlevt bröstcancern, att de skulle vara glada över detta och att lymfödem var ett kroniskt tillstånd som de fick lära sig att leva med. Lymfödemet var som en ständig påminnelse om att de inte var fullt återställda. En av informanterna beskrev följande:”/.../ I even have a hard time going for a walk because as soon as I’m swinging my arm, it swells up and is uncomfortable. So we tend to not even go for a walk” (a a, s 879).

Självbild

I Johansson m fl (2003) och Radina och Armer (2001) framkom det att kvinnorna upplevde en negativ påverkan på deras självständighet då de ständigt fick be om hjälp. Kvinnorna i Johansson m fl (2003) upplevde att de behövde bete sig på ett mer ”feminint” sätt då de exempelvis inte var vana vid att behöva be manliga medresenärer om hjälp med sitt tunga bagage. En annan ung kvinna med små barn upplevde att barnen fick fel bild, hon menade att sysslorna skulle vara jämnt för-delade mellan föräldrarna (a a).

En av deltagarna uttryckte sig på följande vis: ” I´ve always been the kind to never ask for help. I really hate having to ask…It feels like a big defeat. Yes, that I

felt like a strong woman before and I feel like a weak person now” ( Jonsson m fl, 2003, s 38).

I Radina och Armer (2001) uppgav kvinnorna att då de inte längre klarade av att utföra vissa aktiviteter upplevde en del att de fick ge upp sin självständighet och lita på att andra kunde utföra uppgifter åt dem. En kvinna uttryckte sig på följande sätt: ” I don´t like it. I want to do it myself. When you think of something you want to do, you want to do it now and not have to wait for someone else.” (a a, s 292). Reaktioner kunde identifieras rörande kompressionsbehandling i Johansson m fl (2003) och Radina m fl (2004). Negativa känslor angavs då deltagarna i

Johansson m fl (2003) ansåg sig vara ofeminina och deltagarna i Radina m fl (2004) menade att det såg fult ut samt att det var obekvämt att bära. Det framkom i Fu m fl (2005) att kvinnorna accepterade sin nya image, sitt nya ”jag” med den svullna armen och kompressionsstrumpan. De satte sig själv i fokus genom att ta hand om sitt lymfödem och be om hjälp i svåra situationer (a a).

Reaktioner från omgivningen

Något som påverkade kvinnor var reaktioner från omgivningen (Fu m fl, 2005 & Johansson m fl, 2003). I Fu m fl (2005) ansåg kvinnorna att de ständigt blev ut-tittade och förfrågade av allmänheten på grund av synliga tecken av

kompressionsstrumpan, lindor eller den förstorade armen. Med tanke på detta använde sig en del kvinnor av långarmade tröjor för att göra de utmärkande dragen mindre synliga (a a). Däremot beskrevs det vara främst nära anhöriga och vänner i Johansson m fl (2003) som reagerade på kvinnans lymfödem och då var det i första hand kompressionsstrumpan som var utmärkande. De fick ständigt frågor om vad som hade hänt med armen men istället för att berätta sanningen gav de undvikande svar. Kvinnorna gav varierade svar beroende på vem som frågade dels för att de ville skydda sig mot nyfikenhet och dels för att skydda andra från att bli generade (a a).

Det uttrycktes i Carter (1997) och Johansson m fl (2003) ett missnöje från

kvinnorna angående hälso- och sjukvårdspersonal. De ansåg sig inte få tillräcklig uppmärksamhet angående deras lymfödem. En kvinna uttryckte följande: “It feels like the (doctors) just think that lymphoedema is just a trivial matter in

comparison to cancer and it is, but it can still be very annoying” (Johansson m fl, 2003, s 38)

Relationen mellan kvinnorna och deras män förändrades på olika sätt. I Radina och Armer (2001) togs det upp två olika exempel av hur relationerna kunde på-verkas. Den första familjen stöttade kvinnan i hennes sjukdom, hon kände att det fanns stöd bland familj, vänner och i hennes tro. Hon upplevde att hennes relation med sin man och familj blev djupare efter diagnosen lymfödem. Den andra familjen hade det svårare att hantera den kroniska sjukdomen. Kvinnan i detta fall kände väldigt lite stöd från sin man, han ville överhuvudtaget inte ha något att göra med sjukdomen. Hon fick inget stöd under pågående behandling (a a). Lymf-ödem ansågs påverka de sociala relationerna för två kvinnor samt deras

självkänsla. Detta blev till slut en så kraftig belastning för deras förhållanden att detta resulterade i skilsmässa (Paskett m fl, 2000; Radina & Armer, 2001). Kläder uppgavs vara ett problem i kvinnornas vardag (Johansson m fl, 2003). Drygt hälften av de 40 kvinnor som deltog i Paskett m fl, (2000) uppgav att kläder

och utseende var faktorer som på grund av lymfödem påverkade deras dagliga liv (a a). Det framkom att det fanns svårigheter att hitta kläder som passade på grund av den svullna armen (Thomas- MacLean m fl, 2005). Det konstaterades i Carter (1997) och Johansson m fl (2003) att kvinnorna med hjälp av kläder försökte dölja sitt lymfödem (a a). En kvinna beskrev följande: ”You can´t wear a top in the summer because you can see this big fat lump” (Johansson m fl, 2003, s 38). Ett sätt att hantera de vardagliga problemen kopplade till lymfödem var att förlita sig på tron (Fu m fl, 2005; Radina m fl, 2004). Två olika slags coping strategier kunde identifieras i Johansson m fl (2003) problemfokuserade och emotionell coping strategin. Den problemfokuserade syftade på att förändra deras omgivning som exempelvis låta närstående hjälpa till mer i hemmet. Den emotionella coping strategin innebar att kvinnorna gjorde lymfödemet mindre viktigt i deras liv. En kvinna ansåg att hon befann sig i en jobbig situation men menade att det kunde ha varit värre (a a). I Radina & Armer (2001) framkom det att kvinnorna förändrade sitt tillvägagångssätt för att kunna fullfölja vardagliga uppgifter om de skulle följa riktlinjer för hur de skulle ta hand om sitt lymfödem. I denna artikel gjordes inter-vjuer med en sjukgymnast. Hon poängterade att de drabbade kvinnorna inte skulle ändra på sina ansvarsområden, varken i jobbet eller i hemmet utan istället låta det ta längre tid att genomföra olika uppgifter. En kvinna i studien höll med om detta påstående och menade: ”You just have to adapt and figure out how to do things differently” (a a, s 291).

DISKUSSION

Här nedan presenteras metod- samt resultatdiskussion av denna systematiska litteraturstudie. Resultatet av de valda artiklarna kommer att diskuteras utifrån Doris Carnevli som teoretisk referensram.

Metoddiskussion

Denna litteraturstudie har genomförts på ett systematiskt sätt utifrån Goodmans sju steg från SBU (1993) med stöd av Willman & Stoltz (2002). Enligt Willman och Stoltz (2002) innefattar evidensbaserat förhållningssätt inom hälso- och sjuk-vården att de åtgärder och insatser som används ska bygga på vetenskapligt för-hållningssätt och beprövad erfarenhet. Willman och Stoltz (2002) riktar sig till studenter då det är av stor vikt att omvårdnadsåtgärder ska bygga på vetenskaplig grund för att patienten ska få en säker, god och trygg omvårdnad.

I litteratursökningen användes följande limits: english, published in the last 10 years, abstract, links to fulltext, humans och find all my search terms. I efterhand kan det ses som en svaghet att ha använt begränsningarna links to fulltext samt humans. Då links to fulltext används kan artiklar ha uteslutits på grund av att de valdes bort i de sökmotorer som användes. Dessa hade eventuellt kunnat hittas via andra sökmotorer samt sökvägar. Med tanke på att begränsningen humans gjordes kan relevanta artiklar ha missats då sökningar i Pubmed inte har haft med detta begrepp som en MeSH-term.

Andra språk än engelska anses inte behärskas vilket kan ha resulterat i att relevanta artiklar skrivna på andra språk och som svarar på syfte och

fråge-ställningar i studien kan ha missats. Detta kan ha påverkat föreliggande studies resultat.

Anledningen till att endast artiklar som är publicerade de senaste 10 åren har varit av intresse beror på att forskningen har utvecklats avseende operationsmetoder samt att forskningen kring omvårdnadsåtgärder har utvecklats (Socialstyrelsen, 2007). Ett undantag gjordes gällande en artikel som var publicerad 1997. Denna studie användes frekvent som referens i flertalet av de studier som inkluderats. Då artikeln handlade om bröstcanceropererade kvinnors upplevelser kring lymfödem ansågs den relevant trots att den var ett år äldre än vad som angetts i inklusions-kriterierna. Inklusions- samt exklusionskriterna har varit samma under arbetets gång vilket kan tyckas påvisa en säkerhet då artiklarna har samma kriterier att utgå ifrån.

Sökmotorer som användes under artikelsökningen var Pubmed, CINAHL och ELIN. Sökmotorerna Pubmed och CINAHL användes då dessa tillsammans har ett stort utbud med en medicinsk inriktning inom omvårdnad (Willman & Stoltz, 2002). Anledningen till att fler databaser från Malmö Högskola inte användes var kunskapsbrist. Sökmotorn ELIN valdes då den gav tillgång till vetenskapliga artiklar från Lunds Universitet. Detta val gjordes då Lunds universitet eventuellt har större utbud av artiklar och den primära tanken var att då fulltext inte fanns tillgängligt via Malmö Högskola skulle de eventuellt finnas i ELIN. Detta resulterade i tre artiklar som tidigare inte varit tillgängliga via Malmö Högskolas databaser.

Då problem uppstod gällande antal relevanta artiklar för resultatet rådfrågades bibliotekspersonal angående ytterligare sökvägar. Detta resulterade i nya sök-ningar i Cochrane Library, Psykinfo samt blocksöksök-ningar i Pubmed. Inga nya artiklar av relevans förekom vid dessa sökningar. Detta tolkades som att det rådde datamättnad bland det relevanta materialet för studiens syfte. Detta styrktes då samma artiklar uppkom vid de olika sökningarna som tidigare gjordes i samtliga databaser. Relevanta artiklar för syftet kan ha uteslutits på grund av begränsade resurser så som tid och ekonomiska skäl. Detta kan ses som en svaghet för resul-tatets trovärdighet.

En styrka för litteraturstudien kan vara att en ”brain- storming” utfördes för att få fram relevanta sökord för det aktuella syftet innan sökningarna påbörjades. För att ytterliggare få en bredd på sökningarna användes fritext som komplement för MeSH-termerna. En brist kan ses då enbart sökningar med fritext gjordes i CINAHL. Det uppkom svårigheter att finna artiklar angående lymfödem relaterat till bröstcancer som svarade på litteraturstudiens syfte. En anledning till denna svårighet kan ha varit att relevanta sökord missats, då syftet skulle besvaras så preciserat som möjligt. Det kan även bero på att det finns för få publicerade artiklar i detta ämne.

Då artiklarna valdes ut gjordes först en granskning av alla titlar i samtliga sök-ningar. De artiklar som utelämnades hade en titel som var orelevant. Därefter valdes de artiklar ut vars abstract svarade på studiens syfte samt frågeställningar. Artiklar av relevans kan ha förbisetts då gallring gjordes dels då artikeln uteslöts på grund av ointressant titel samt av ett orelevant abstract.

En styrka i studien var att samtliga referenslistor i använda artiklar granskades för att säkerställa att inget relevant material utelämnades. Vid sökningarna hittades ett

flertal litteratursammanställningar vars referenslistor granskades, även detta ger ett stärkt bevis på att relevant material inte utelämnats. Det valdes ut 20 artiklar för kvalitetsgranskning. Av dessa 20 var det endast 11 artiklar som var av intresse för syftet, frågeställningar och som stämde in på exklusion- samt inklusions-kriterierna. Kvalitetsgranskningen av artiklarna utfördes efter ett bedömnings-protokoll av Carlsson och Eiman (2003) modifierat för att anpassas till syftet samt frågeställningar. En styrka kan vara att granskningen av artiklarna gjordes enskilt. Då kvalitativa studier tar reda på människors upplevelser och erfarenheter (Polit & Beck, 2006) kan det ses som en styrka att de kvalitativa studierna är av

majoritet i denna litteraturstudie eftersom syftet bäst besvaras genom upplevelser och erfarenheter. De kvantitativa artiklarna har varit en fördel för att kunna svara på frågeställning två som innefattar preventivt arbete för sjuksköterskan. Styrkan att använda kvantitativa artiklar för detta sammanhang är att kunna ta del i jämförelser samt mätningar om kunskap (a a).

Det är av vikt att poängtera att resultatet aldrig till 100 % är objektivt. Vid den utförda kvalitetsbedömningen av det insamlade materialet kan inte ett objektivt förhållningssätt garanteras då respektive författare kan ha gjort en subjektiv be-dömning.

Resultatdiskussion

Nedan kommer artiklarnas begränsningar att diskuteras då de eventuellt kan ha påverkat föreliggande litteraturstudies resultat. Därefter kommer det samman-ställda resultatet att diskuteras utifrån Doris Carnevalis omvårdnadsteori. Litteratur som använts gällande Carnevali är en sammanfattning gjord av Kirkevold (1994). Detta kan ha medfört att diskussionen blivit färgad av Kirkevolds sammanställning.

Begränsningar för litteraturstudien

Överlag hade artiklarna en genomgående god kvalitet enligt Carlsson & Eiman (2003), det fanns dock en artikel graderad som grad III samt fyra med gradering II. Det finns brister i en del av artiklarna gällande metoddel samt bortfall. Detta kan ses som en svaghet då bristerna kan ha påverkat resultatet negativt som i sin tur medför svårigheter att sammanställa resultatet. Paskett m fl (2000) var gjord som en pilotstudie. Detta medförde en svaghet då forskarna till studien på förhand inte hade någon vetskap gällande det aktuella forskningsområdet (Polit & Beck 2006). Metoddelen bedömdes vara av generellt lägre kvalité då ingen tydlig metodbeskrivning finns. Detta kan ha påverkat föreliggande litteraturstudiens resultat negativt då kvalitén var av lägre grad. Inkluderingen gjordes trots en låg kvalité då det ansågs finnas delar i resultatet som besvarade studiens syfte samt frågeställningar. Även i Radina och Armer (2001) var metodbeskrivingen av lägre kvalité. Dock lästes en uppföljningsstudie till den valda artikeln där samma data användes och en mer utförlig metod fanns att tillgå. Här kunde det utläsas hur datainsamlingen gått tillväga. Därför anses inte inkluderingen av Radina och Armer (2001) ha medfört en negativ påverkan för föreliggande litteratur-sammanställnings resultat.

Svårigheter har även framkommit gällande frågeställning två då ett fullständigt svar inte framkom ur de artiklar som var avsedda för denna frågeställning. Det

upplevdes som att det inte framkom några konkreta förslag på sjuksköterskans preventiva omvårdnadsåtgärder. Detta kan tyda på att ytterligare forskning inom området bör göras.

I Radina och Armer (2001) finns inte rubrikerna resultat och diskussion var för sig. Istället har dessa rubriker sammanställts under samma avsnitt och de fynd som framkom i studien diskuterades samtidigt som resultaten presenterades. Trots detta framkommer fynden i artikeln och anses därför inte påverka det slutgiltiga resultatet (a a).

I Radina och Armer (2001) framkommer inte att ett etiskt resonemang har förts samma konstaterande gjordes i Armer m fl (2003) samt i Radina m fl (2004). Det bör påpekas att där forskarna Radina och Armer har varit angivna som huvud-författare har det inte förts ett etiskt resonemang vilket berör de tre ovan nämnda artiklarna. I Fu m fl (2005) och i Thomas-MacLean m fl (2005) framkom inte hur kvinnorna informerats angående studien. Det framkom ej om ansökan hos

etiskkommitté gjordes i Carter (1997) och i Paskett m fl (2000). Detta kan ses som en svaghet då alla studier skall granskas av etisk kommitté innan de godkänns samt informera deltagarna om samtycke för aktuell studies genomförande enligt lagen om etikforskning som avser människor (2003:460).

Artiklarna som har inkluderats är skrivna och publicerade i följande länder: USA, Canada, Kina, Nederländerna och Sverige. En spridning utav länder upplevdes som positivt då kvinnorna svarade varierande samt hade olika inställning till den aktuella situationen. Samhället tros ha en påverkan på varje individ med inverkan av omgivning och kultur. En iakttagelse gjordes beträffande inställning till sjuk-dom hos kvinnor i tre artiklar. I Johansson m fl (2003) upplevdes lymfödemet som en börda och påfrestning hos de flesta kvinnorna samtidigt som kvinnor överlag i Fu m fl (2005) ansåg att de med hjälp av en positiv attityd kunna förbereda sitt fortsatta liv med lymfödem. Detta kan bero på att artiklarna var genomförda olika länder som i detta fall var Sverige och USA vilket kan medföra att kulturen kan ha påverkat. En iakttagelse gjordes beträffande tro samt kulturell påverkan. En av de amerikanska artiklarna verkställd av Fu m fl (2005) syftade på att kvinnor

hämtade styrka i sin tro och detta resulterade i att de lättare accepterade sitt lymf-ödem. I Radina och Armer (2001) kunde styrkan av tro och de starka banden till familj och släktingar identifieras som hjälp för kvinnan att hantera lymfödemet. Här kan eventuellt en påverkan på kvinnornas sätt att hantera sin sjukdom bero på uppfattningar kring tro och kultur i de två aktuella länderna.

Då ett av inklusionskriterierna i litteraturstudien var att artiklarna skulle beröra kvinnor så uteslöts män. Detta innebär att resultatet som framkommit inte kan generaliseras på män som målgrupp. Detta kan självklart ses som en svaghet av det framtagna resultatet.

Det kan ha haft konsekvenser för denna litteratursammanställnings resultat då Lee m fl (2001) och Voogd m fl (2002) lät deltagarna i deras studier själv göra

mätningen av armen för att få en uppfattning om de hade drabbats av lymfödem.

För att kunna diagnostisera ett lymfödem är det enligt Armer m fl (2003) av vikt att ta hänsyn till de symtom som uppvisas kombinerat med armomkretsen som

mäts. Det kan tänkas att det vore lämpligt att få professionell hjälp av en sjuksköterska för att lättare identifiera dessa symtom.

Teoretisk referensram

Då Doris Carnevali har valts som teoretisk referensram kommer

resultat-diskussionen att bearbetas utifrån detta perspektiv. Rubrikerna är inspirerade av Carnevalis ”balansmodell”.

Dagliga livets krav

Det framkommer i det sammanställda resultatet att kvinnor som drabbats av lymf-ödem upplever en negativ påverkan på sitt dagliga liv. Enligt Carnevali har aktiviteter i det dagliga livet en inverkan på individens hälsotillstånd (Kirkevold, 1994). Detta kan innefatta aktiviteter som normalt ingår i det dagliga livet eller nya och ovana aktiviteter (a a). I Radina och Armer (2001) identifierades kvinnornas svårigheter gällande inhandling av mat, hushållsarbete samt

trädgårdssysslor på grund av sitt lymfödem. Det framkom även i Carter (1997) och Radina och Armer (2001) att kvinnorna undvek utomhusaktiviteter, hobbies samt sociala aktiviteter på grund av deras lymfödem. Lymfödem medförde även en negativ påverkan på kvinnornas arbete där det i Paskett m fl (2000) framkom svårigheter att som dagisfröken klara av att lyfta barnen. En ny och ovan aktivitet för kvinnorna kan vara kompressionsbehandlingen. I Johansson m fl (2003) och i Radina m fl (2004) ansågs kvinnorna uppleva negativa känslor av

kompressionsbehandlingen. Här anses det att en negativ inverkan kan identifieras hos dessa kvinnor då det uppfattas råda svårigheter att genomföra dagliga

aktiviteter samt att ovana aktivteter tillkommer som ytterligare krav. Eventuellt kan en obalans uppstå då krav överstiger resurser.

Enligt Carnevali kan det uppkomma händelser i det dagliga livet som anses ha en särskild betydelse för individen. Detta kan identifieras i Johansson m fl (2003) och Carter (1997) då kvinnorna insåg att de drabbats av ett kroniskt tillstånd där ingen botande behandling fanns att tillgå. Detta upplevdes som en frustration och besvikelse för kvinnorna. Det kan här påpekas vikten av att göra kvinnan

medveten om att lymfödem är ett kroniskt tillstånd men att behandling finns som kan öka livskvalitén.

Enligt Carnevali finns förväntningar hos individen angående aktiviteter som kan inverka på individens självbild (Kirkevold, 1994). I Johansson m fl (2003)

beskriver en del av kvinnorna att de upplevde sig mer feminina då de ständigt fick be om hjälp med att klara av sysslor i vardagen. Detta kan uppfattas som att kvinnornas självbild påverkas negativt av den begränsning som lymfödem med-för. Enligt Carnevali har även förväntningar från omgivningen en påverkan på det dagliga livets krav (Kirkevold, 1994). I Fu m fl (2005) försökte kvinnorna dölja sin drabbade arm genom att använda kläder som täckte den drabbade armen. Detta kan vara ett försök att tillmötesgå de förväntade krav kvinnorna tror att