EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ SEXUELL OCH REPRODUKTIV HÄLSA
VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD M2020:55
Barnmorskors upplevelse av vårdande av gravida med
missbruksproblematik
Annie Johansson
Elin Rosén
Uppsatsens titel: Barnmorskors upplevelse kring vårdande av gravida med missbruksproblematik
Titel på engelska: The midwives experience of caring for pregnant women with addictive disorders.
Författare: Annie Johansson och Elin Rosén Huvudområde: Sexuell och reproduktiv hälsa Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng Utbildning: Barnmorskeutbildning
Handledare: Åsa Larsson Examinator: Lina Palmér
Sammanfattning
Världen över ses en ökning av missbruksproblematik hos kvinnor i fertil ålder. Det kan leda till en ökad ohälsa bland dessa kvinnor och deras kommande barn. Världshälsoorganisationens arbete för en hållbar utveckling är direkt applicerbar på kvinnohälsovårdens hälsofrämjande arbete som barnmorskor bedriver. Vid vård av gravida kvinnor med missbruksproblematik visar studier att det behövs mer forskning för att nå en djupare förståelse för barnmorskans betydelse i det hälsofrämjande arbetet samt för att utveckla barnmorskans verktyg att stödja och stärka dessa kvinnor. Syftet med studien är att beskriva barnmorskors upplevelser av vårdandet av gravida med missbruksproblematik. En kvalitativ innehållsanalys med semistrukturerade intervjuer har använts för datainsamling och dataanalys. I analysprocessen framkom en huvudkategori: Att ha mod att leda med varlig men bestämd hand samt tre underkategorier: Svårigheter och utmaningar, Att bidra till förändring är motiverande och Tydlighet ger trygghet i vårdrelationen. Slutsatsen som dras från studiens resultat är att barnmorskors upplevelser kring vårdandet av gravida med missbruksproblematik är komplext ur flera aspekter men den gemensamma upplevelsen är att det finns en stor motivation att stödja och stärka dessa kvinnor ur ett hälsofrämjande perspektiv.
Nyckelord: barnmorska, droger, alkohol, beroende, drogmissbruk, tablettmissbruk, alkoholmissbruk, graviditet, vård.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING _________________________________________________________ 1 BAKGRUND _________________________________________________________ 1
Alkohol och droger under graviditeten ________________________________________ 1 Barnmorskans arbete med gravida med missbruksproblematik ___________________ 2 Lagstiftning och riktlinjer ___________________________________________________ 3 Kvinnohälsovården ________________________________________________________ 4 Barnmorskans hälsofrämjande och vårdande __________________________________ 5
PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 6 SYFTE ______________________________________________________________ 6 METOD _____________________________________________________________ 7 Ansats ___________________________________________________________________ 7 Deltagare _________________________________________________________________ 7 Datainsamling _____________________________________________________________ 8 Dataanalys _______________________________________________________________ 8 Etiska överväganden ______________________________________________________ 10 RESULTAT _________________________________________________________ 11
Att ha mod att leda med varlig men bestämd hand _____________________________ 11 Svårigheter och utmaningar _______________________________________________________ 12 Att bidra till förändring är motiverande ______________________________________________ 14 Tydlighet ger trygghet i vårdrelationen ______________________________________________ 16
DISKUSSION _______________________________________________________ 19 Metoddiskussion __________________________________________________________ 19 Resultatdiskussion ________________________________________________________ 21 SLUTSATSER _______________________________________________________ 25 REFERENSER ______________________________________________________ 26 Bilaga 1 ______________________________________________________________________ 31 Bilaga 2 ______________________________________________________________________ 32 Bilaga 3 ______________________________________________________________________ 35
INLEDNING
Det är sedan tidigare känt att intag av alkohol och/ eller droger under graviditet har skadliga effekter hos både kvinna och barn. Världen över ses en ökning av missbruksproblematik hos kvinnor i fertil ålder vilket både initialt och i förlängningen kan leda till ökad ohälsa för drabbade kvinnor och barn. Barnmorskors hälsofrämjande arbete inom kvinnohälsovården ger möjlighet till att förbättra folkhälsan. Därför anses barnmorskorna ha en betydande roll i sitt arbete med gravida med missbruksproblematik.
I samband med barnmorskeutbildningens start fick vi möjlighet att intervjua en barnmorska på kvinnohälsovården. Intervjun kom att handla om hennes specialintresse och projekt hon bedriver inom vårdandet av gravida med missbruksproblematik. Här väcktes intresset för ämnet hos oss.
BAKGRUND
Alkohol och droger under graviditeten
Enligt FN:s handlingsplan, Att förändra vår värld: Agenda för 2030 för en hållbar utveckling är ett av delmålen att förebygga och behandla drog och alkoholmissbruk (Regeringskansliet 2015). Alkoholkonsumtionen har ökat bland yngre kvinnor och drogmissbruket är utbrett i hela västvärlden (SFOG 2016; Statens folkhälsoinstitut 2009). Skadliga effekter efter intag av alkohol och/eller droger under graviditet är sedan länge känt (Morrison & Gordon 2012). Alkoholrelaterade risker och skador för fostret under graviditeten är bland annat missfall, intrauterin tillväxthämning, prematur förlossning, dödfött barn, funktionshinder i olika grad (Göransson 2016, s 261-262). Fostrets utveckling under graviditeten är skör. Redan 28 dagar efter befruktningen läggs anlag till nervsystemet och under graviditeten första 80 dagar läggs anlagen för fostrets organ. Vid denna tidpunkt kan missbildningar uppstå på grund av olika faktorer, bland annat av stora mängder alkohol och droger (Socialstyrelsen 2007). Socialstyrelsen (2018) menar att ohälsosamma levnadsvanor som till exempel missbruksproblematik kan öka risken för ohälsa och förtidig död. En person som missbrukar alkohol har en ökad risk att drabbas av olycksfall, cancer och stroke. En hälsosam livsstil hos en gravid
kvinna ger drastiska minskningar för risken för ohälsa både i ett kort- och långsiktigt perspektiv. Risken för fosterskador och framtida hälsoproblem hos det ofödda barnet minskar också drastiskt om den gravida kvinnan har en hälsosam livsstil (Larsson 2016, ss. 125-128)
Barnmorskans arbete med gravida med missbruksproblematik
Samhällets normer och nolltolerans till alkohol och droger under graviditet gör att de redan sårbara kvinnorna med missbruksproblematik ökar sin sårbarhet och utsatthet under graviditet. Det kan ge negativa konsekvenser för både kvinnan och barnet på så sätt att de får en socialt utsatt ställning i samhället. Detta kan leda till att de drar sig undan den frivilliga vården som erbjuds inom kvinnohälsovården (Almkvist & Andersson 2018). Morrison & Gordon (2012) beskriver att det finns ett behov att ge tydliga riktlinjer och verktyg till kvinnohälsovården för att kunna upptäcka missbruk men att det finns en upplevelse av okunskap i ämnet och känslan av att ämnet är obekvämt och laddat bland personalen. Onia, Buultjensa, Abdel-Latifb & Mofzul Islama (2018) beskriver svårigheten att identifiera kvinnor inom kvinnohälsovården som har en missbruksproblematik. Svårigheten relateras till tidsbrist, relationen mellan den gravida och barnmorskan samt barnmorskans attityder och uppfattning kring alkohol och drogmissbruk.
För att minska alkoholkonsumtion hos gravida startades riskbruksprojektet 2004 genom samarbete mellan Folkhälsoinstitutet och Socialstyrelsen (Karolinska Institutets folkhälsoakademi 2011). Projektet syftade till att få vårdpersonal att identifiera alkoholriskbruk och ha tilltro till förmåga att påverka patienters alkoholvanor. Bland annat utbildades vårdpersonal i motiverande samtal. Resultatet blev att fler barnmorskor kände sig tryggare med att identifiera och stötta kvinnor med alkoholmissbruk (Karolinska Institutets folkhälsoakademi 2011). Jones, Telenta, Cert, Shorten och Johnson (2011) beskriver att följsamhet och kontinuitet är viktigt för att få en kvinna att öppna sig och skapa tillit till samtalet. Motiverande samtal är en metod som vårdpersonal använder sig av för att främja förändring av ett beteende. Enligt metoden kan en beteendeförändring först starta när personen ifrågasätter sitt eget beteende och ambivalens kring beteendet uppstår. Barnmorskan ska hjälpa patienten att förstå sina
egna problem (Socialstyrelsen 2019b). Flertalet barnmorskor inom kvinnohälsovården upplever att de gravida kvinnorna med missbruksproblematik inte är ärliga i samtalen på kvinnohälsovården vilket gör det svårt för barnmorskorna att identifiera och hjälpa dem (Petersen Williams et al. 2015). Kvinnors rädsla och det stigma det är att förlora vårdnaden om sitt barn till de sociala myndigheterna kan inverka på huruvida kvinnan är ärlig kring användning av alkohol eller droger under graviditeten (Morrison & Gordon 2012). Latuskie, Andrews, Motz, Leibson, Austin, Ito & Pebler (2019) beskriver att orsaken till att en individ missbrukar kan skilja sig från person till person. Psykiskt illabefinnande, stressfaktorer och dålig självbild och självkänsla är några nämnda. För gravida med missbruksproblematik kan dålig självkänsla och känslan av misslyckande när man inte klarar av att låta bli droger under graviditeten skapa en ond cirkel som gör det ännu svårare för den gravida att låta bli drogerna. Dessa kvinnor är extra utsatta och sårbara. För att barnmorskan ska kunna nå och hjälpa dessa kvinnor måste relationen bygga på medkänsla och empati (ibid).
På flera håll i landet har resursenheter startats upp för att stödja kvinnor med missbruksproblematik. Syftet med dessa resursenheter är att skapa möjlighet för kvinnan att få en hälsosam livsstil samt att inte utsätta ett blivande barn för fara eller komplikationer till följd av missbruk. I Göteborg med omnejd finns mödra-barnhälsovårdsteam där specialistbarnmorska, barnsjuksköterska, psykolog, socionom med flera är samlade för att samordna vården individuellt för en gravid kvinna med missbruksproblematik. (Västra Götalandsregion 2019).
Lagstiftning och riktlinjer
Socialstyrelsen har utarbetat en skrift med nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende. Den vänder sig till hälso- och sjukvården och socialtjänsten och grundar sig på svensk lagstiftning och vetenskapliga studier. Riktlinjerna ger möjlighet för kartläggning av missbruk och beroende samt stöd åt hälso- och sjukvården, socialtjänsten och andra aktörer kring personen med missbruk eller beroende. Den har avgränsats med anledning att de ska vara vägledande för beslutsfattare inom hälso- och sjukvård och socialtjänsten. Det nämns i texten att riktlinjerna inte innehåller några
specifika rekommendationer för gravida med missbruk och missbruksproblematik (Socialstyrelsen 2019).
Kvinnohälsovården
Ett av kvinnohälsovårdens mål är att förebygga komplikationer för både kvinna och barn. Det görs genom screeningprogram, hälsoupplysning och psykosocialt stöd (Olsson 2010, ss. 45-67) Kvinnohälsovården i Sverige är en viktig del i arbete med folkhälsa och minskning av ohälsa hos befolkningen. En positiv utveckling av folkhälsan bedrivs genom främjandet av jämlik och personcentrerad vård (Barnmorskeförbundet 2018). Samspelet och interaktionen mellan barnmorskan och den gravida kvinnan baseras på ömsesidig respekt, tillit och förståelse (Miles, Chapman & Francis 2015). Hälsosamma levnadsvanor under graviditeten såsom att avstå från alkohol, droger och tobak samt god fysisk aktivitet och sunda matvanor beskrivs vara av största vikt för både kvinnans och fostrets hälsa under och även efter graviditeten (Lendahl 2016, ss. 251-258; Göransson 2016, ss. 260-267) Det medicinska basprogrammet som kvinnohälsovården använder sig av kan liknas vid en riktlinje för när den gravida ska komma på mottagningsbesök och vad besöken ska innehålla. Under första mötet görs ett inskrivningssamtal där en vårdplan utformas efter den individuella kvinnans behov med utgångspunkt från det medicinska basprogrammet (Svensk Förening för Obstetrik & Gynekologi (SFOG) 2016). Bedömningen är en sammanställning av kvinnans medicinska och psykiska bakgrund samt hereditet och levnadsvanor. Till barnmorskans hjälp finns bedömningsinstrument AUDIT som är ett formulär där alkoholriskbruk kan identifieras (ibid). Det kan användas för självskattning av riskbruk eller som underlag vid ett samtal och består av tio frågor som ger en uppskattning av konsumtion, beroende och alkoholrelaterade skador. Det finns även ett liknande formulär för att identifiera drogriskbruk som heter DUDIT (Socialstyrelsen, 2019a). Alkoholvanor som är ofarliga för en kvinna som inte är gravid, bedöms vara farliga för en gravid kvinna, då fostret påverkas (Socialstyrelsen 2007). Målet på kvinnohälsovården är att skydda fostret i magen men även att ge den gravida kvinnan med missbruksproblematik den vård och extra stöd som behövs (SFOG 2016).
Barnmorskans hälsofrämjande och vårdande
Drygt hälften av alla kvinnor i Sverige har ohälsosamma levnadsvanor i någon form. Det kan vara tobaksbruk, övervikt, riskbruk av alkohol och droger, ohälsosamma matvanor och otillräcklig fysisk aktivitet. (Barnmorskeförbundet 2018). Hälsofrämjande rekommendationer av ovan nämnda ohälsosamma levnadsvanor finns även representerade i Socialstyrelsens rekommendationer för hälsofrämjande arbete för hälso- och sjukvårdspersonal (Socialstyrelsen 2018). På kvinnohälsovården ska barnmorskor identifiera missbruk och vid misstanke om missbruk ska särskilda insatser vidtas (SFOG 2016). Varje enskild person ska bemötas och vårdas med respekt och omtanke. Det är hälso- och sjukvårdens ansvar att upprätthålla människovärdesprincipen (Socialstyrelsen 2018). En gravid som missbrukar påverkar utvecklingen på fostret i magen. Ofta har en gravid kvinna lättare för att hitta motivation till att sluta med sitt missbruk därför är det viktigt att identifiera dessa kvinnor för att kunna ge bra vård utifrån deras behov (Barnmorskeförbundet 2018).
Vårdande kännetecknas av att barnmorskan möter varje kvinna på ett öppet och följsamt sätt genom att vara lyhörd och läsa in det som händer i vårdsituationen. För detta krävs att barnmorskan har ett professionellt engagemang, använder sin professionella kunskap och har ett reflekterande förhållningssätt. För att vården ska vara vårdande krävs att det vårdande mötet är förtroendeingivande och att barnmorskan har förmåga att förstå kvinnans livsvärld (Ekebergh 2016, ss. 66-69). På så sätt fyller vårdandet sin funktion genom att barnmorskans stödjande och stärkande kan leda den gravida kvinnan mot en mer hälsosam livsstil (Berg 2010, ss. 29-33). Att förstå och förhålla sig till en annan livsvärld än sin egen kan vara svårt och komplicerat. För att lyckas behövs en öppenhet och följsamhet för likheter och olikheter i förhållande till den egna livsvärlden. (Ekebergh 2016, ss. 66-69, 121). Centralt för vårdandet är att barnmorskan gör ett hälsofrämjande arbete och skapar välbefinnande för en patient samt har ett salutogent förhållningssätt. Barnmorskan främjar kvinnors egna resurser för att skapa hälsa istället för att bara se till förekomst av exempelvis sjukdom eller ohälsosam livsstil. En vårdrelation är ett redskap för vårdandet. Relationen mellan barnmorska och en gravid kvinna bygger på att barnmorskan har en professionell roll för att stödja och stärk kvinnan (Berg 2010, ss. 34, 41). En gravid kvinna är beroende av att få vård och det är
barnmorskans ansvar att vårdandet baseras på kunskap utifrån sin professionella roll. En tillfredsställande vårdrelation skapas av god kommunikation mellan barnmorska och patient. En förutsättning i relationen är att både barnmorskan och patienten är öppna och ärliga. Att ha ett öppet förhållningssätt är att vara lyhörd och alert i vårdrelationen. På så vis ges möjlighet till en fördjupad vårdrelation (Ekebergh 2016, ss. 123-124; Berg 2010, ss. 34-35). Miles, Chapman och Francis (2015) beskriver barnmorskors behov att kommunicera ut, ge förklaring och förståelse för den känsliga interaktion som utspelar sig mellan barnmorska och den gravida kvinnan på kvinnohälsovårdmottagning. Att synliggöra detta skulle ge möjlighet till att upptäcka och vårda patienten utifrån upptäckten och kvinnans situation. Det skulle ge ökad förståelse och utarbetande av verktyg och metoder som barnmorskan kan använda sig av i sitt arbete (ibid).
PROBLEMFORMULERING
Missbruksproblematik har ökat bland kvinnor i fertil ålder. Gravida kvinnor med missbruksproblematik är i en sårbar situation och kan vara socialt utsatta då deras livsstil går emot samhällets normer. Det är även känt att missbruk under graviditet kan ge skadliga effekter på fostret. Det finns en upplevelse bland barnmorskor av okunskap och stigma kring vården av gravida med missbruksproblematik. I bakgrunden framgår att missbruksprevention tidigt i graviditeten är viktig ur flera aspekter för både kvinna och barn. Att barnmorskan skapar en gott vårdande kan öka det hälsofrämjande arbetet och kvinnans välbefinnande. Därför är det viktigt att utforska barnmorskors upplevelse av att vårda gravida med missbruksproblematik. På så vis kan en fördjupad förståelse av barnmorskans vårdande av gravida med missbruksproblematik leda till en utveckling och förbättring inom detta område.
SYFTE
Syftet med denna studie är att få en fördjupad förståelse för barnmorskors upplevelse av vårdande av gravida med missbruksproblematik.
METOD
Ansats
En kvalitativ ansats valdes då den ämnar att förstå intervjupersonens livsvärld i form av upplevelser och erfarenheter (Kvale & Brinkman 2017, s. 17). Författarna har valt att använda sig av en induktiv inriktning då fokus i studien ligger på att belysa barnmorskors upplevelse av vårdandet av gravida med missbruksproblematik. En induktiv inriktning kännetecknas av att författarna förutsättningslöst söker mönster som grundar sig i det insamlade materialet (Lundman & Hällgren Granheim 2018, ss 219).
Deltagare
Studien baseras på sex intervjuer med barnmorskor verksamma på flera kvinnohälsovårdsmottagningar belägna i södra Sverige. Inklusionskriterierna var att barnmorskor som tillfrågas om deltagande är legitimerade barnmorskor, verksamma inom kvinnohälsovården samt är väl förtrogna med kvinnohälsovårdens basprogram. Barnmorskornas erfarenhet av att vårda gravida med missbruksproblematik varierade från mycket liten till stor erfarenhet. Någon tidsgräns för hur länge de har arbetat inom kvinnohälsovården sattes inte då avsikten var att få en bredd i urvalet både bakgrunds- och erfarenhetsmässigt för att kunna besvara studiens syfte. Verksamhetschefen på de berörda kvinnohälsovårdsmottagningarna erhöll informationsbrev om studien (se bilaga 1) samt tillfrågades om några av dess verksamma barnmorskor hade möjlighet att delta i studien. Godkännande medges av verksamhetschef skriftligt. Avdelningschef tillfrågade sedan tio barnmorskor verksamma på flera olika kvinnohälsovårdsmottagningar om de ville delta. Sex av tio barnmorskor valdes ut för intervju relaterat till den tid och resurs författarna hade till sitt förfogande. Författarna till studien valde att intervjua barnmorskor från flera olika kvinnohälsovårdsmottagningar med varierad arbetslivserfarenhet 4-28 år inom barnmorskeprofessionen och 1-17 års erfarenhet av arbete på kvinnohälsovårdsmottagning för att få en spridning av datamaterialet. Samtliga intresserade erhöll muntlig och skriftlig information kring studien (se bilaga 2). Informationsbrevet innehåller uppgifter om studiens upplägg och syfte samt att deltagarna när som helst kunde avbryta sitt deltagande utan motivation. Vid godkännande om deltagande bokades tid för intervju. På detta sätt tillgodoses kraven
kring informerat samtycke hos undersökningspersonerna (Kvale & Brinkmann 2017, s. 105; Malterud 2015,ss. 242-244).
Datainsamling
Intervjuerna i den aktuella studien baserades på en semistrukturerad intervjuguide som fokuserar på studiens syfte. Intervjuguiden var utformad med ett antal öppna frågor (se bilaga 3). I en semistrukturerad intervju används en intervjuguide som har fokus på syftet och förslag på frågor och följdfrågor. Syftet med det upplägget är att intervjun ska ge en avslappnad och otvungen atmosfär samt att frågorna kan anpassas efter informantens svar. På så vis störs inte flödet i intervjun (Malterud 2015, ss. 153-155; Kvale & Brinkmann 2017, ss. 165-166, 176-178). Intervjuarbias motverkades genom att fastställa att intervjupersonerna och författarna inte hade någon personlig anknytning till varandra innan intervjun genomförs. Intervjuerna genomfördes våren 2020 vid ett fysiskt möte mellan intervjuperson och båda författarna på intervjupersonernas arbetsplats. Intervjupersonerna delgavs skriftlig och muntlig information kring studiens upplägg innan intervju påbörjades (se bilaga 2). Intervjuerna spelades in för att författarna skulle kunna ha full uppmärksamhet på intervjupersonerna samt ges möjlighet till en ordagrann transkription av materialet i efterhand. Intervjuerna numrerades 1-6.
Dataanalys
Metoden som valts till studien är en kvalitativ innehållsanalys. Metoden valdes då en kvalitativ innehållsanalys lämpar sig för intervjuer baserade på erfarenhetskunskap som beskriver människors berättelser om sina upplevelser (Lundman & Hällgren Granheim 2018, ss 219). Dataanalysens fokus ligger på att beskriva likheter och skillnader i datamaterialet och på så sätt identifiera mönster (Lundman & Hällgren Granheim 2018, s. 221). Författarna läste igenom de transkriberade intervjuerna flertalet gånger vilket gav möjlighet att få en känsla för helheten i intervjupersonernas upplevelse. En kvalitativ innehållsanalys kan innehålla manifest och latent underliggande budskap. Denna studien bygger på ett manifest innehåll då analysen håller sig nära det ursprungliga datamaterialets uppenbara innehåll. För att resultatet ska bli meningsfullt och begripligt har författarna även lagt till en viss grad av latent innehåll i sin
abstraktion och tolkning (Lundman & Hällgren Granheim 2018, ss. 221-222). I nästa steg av analysprocessen sökte författarna mönster i de transkriberade datamaterialet som svarar på frågor med fokus på syftet i studien, meningsenheter (Lundman & Hällgren Granheim 2018, s. 224). Meningsenheterna kondenseras för att bevara det centrala innehållet utan att något väsentligt försvinner. Nästa steg i analysprocessen är att göra det kondenserade materialet mer lättförståeligt samt att innehållet lyftes till en högre logisk nivå, abstrahering. Därefter kodas datamaterialet för att sedan delas in i kategorier. Författarna tog under kodningsprocessen hänsyn till att koderna som skapades lutade sig mot meningsenheternas kontext och studiens syfte. Kategorierna används sedan som utgångspunkt för resultat presentationen (Lundman & Hällgren Granheim 2018, ss. 221-222).
Tabell 1. Tabell över analysprocessen
Meningsenhet Kondenserad
meningsenhet
Kod Underkategori Huvudkategori
...när man läser och ser hur utbrett det är i samhället ...det är väl klart att de finns här också... hur man ska nå dem...ibland få en känsla av att det här kanske inte riktigt stämmer, att det finns mer under ytan...
Missbruk finns i samhället och även hos gravida men hur ska barnmorskan nå dem. Utmaningar och svårigheter Svårigheter och utmaningar
Att ha mod att leda med varlig men bestämd hand
….jag tycker om mötena där man faktiskt kan göra skillnad...här försöker vi se vad kan jag göra för att det ska bli bra, och ta in hjälp... oftast är ganska positivt att vara här, många ser det ju som att nu är det möjligt för en förändring och så... ...kvinnor är ju väldigt
förändringsbenägna i början av graviditeten och när barn kommer till världen...
Barnmorskan känner motivation att göra skillnad, försöka göra något bra, en möjlighet till förändring. Den gravida kvinnan upplevs har en benägenhet att vilja förändra
Motivation Att bidra till förändring är motiverande
... det krävs ett förtroende för att man ska riktigt ta in,...att man behöver vara tydlig ...inte vara dömande...jag försöker alltid vara väldigt öppen... ha en öppen känsla och liksom vara nyfiken..
Ett förtroende för barnmorskan krävs. Vårdrelationen bygger på förtroende, tydlighet och öppenhet. Förtroende, tydlighet och öppenhet Tydlighet ger trygghet i vårdrelationen
Etiska överväganden
I den kvalitativa forskningsmetoden är det viktigt att forskaren känner till etiska utmaningar som denna typ av forskning medför (Gustavsson, Hermerén & Petersson 2004, s 14; Kvale & Brinkman 2017, ss. 33, 97-100; Malterud 2015, ss. 239-247). Författarna i denna studie har tagit etiska frågor i beaktande under studiens forskningsstadier innefattande, planering, intervjusituation, utskrift, analys, verifiering och rapportering. Exempel på frågor författarna har ställt sig är: Har hänsyn tagits till det vetenskapliga värdet av den eftersträvade kunskapen? Har hänsyn tagits till etiska problem som konfidentialitet, samtycke och konsekvenser som kan följas av studien för intervjupersonerna? Är den utskrivna texten lojal mot intervjupersonernas muntliga uttalanden? Författarna bör vara medvetna om dess egen förförståelse i området som ska undersökas för att undvika att deras egen prägel ska påverka datamaterialet (Lundman & Hällgren Granheim 2018, s. 230; Malterud 2015, s 115). Författarna till denna studie beaktade sin förförståelse genom att medvetandegöra sina teoretiska kunskaper, tidigare erfarenheter och förutfattade meningar kring det ämne som skulle belysas. För utförligare beskrivning se metoddiskussion. Författarna bör även belysa ifall maktasymmetri föreligger och i så fall i vilken utsträckning. Det kan styra och påverka informanten under intervjun (Kvale & Brinkmann 2017 ss. 51-53). För att motverka maktasymmetri i intervjusituationen genomfördes intervjuerna på intervjupersonernas arbetsplats. På så sätt tillgodosågs en trygg miljö för intervjupersonerna. Författarna klargjorde innan intervjuns start att intervjupersonerna när som helst kunde avbryta intervjun utan att de var skyldiga att ge någon förklaring vilket visar att intervjupersonen hade ett självbestämmande över situationen. Det insamlade materialet hanterades med stor aktsamhet för att bevara intervjupersonernas integritet och konfidentialitet (Malterud 2015, ss. 242-244 ). Författarna till denna studie menar att nyttan med studien var att belysa barnmorskors upplevelse av vårdandet av gravida med missbruksproblematik. Genom att säkra intervjupersonernas integritet och konfidentialitet innebär att nyttan med studien övervägde risken för intervjupersonerna.
RESULTAT
Resultatet visar på barnmorskors upplevelse av att vårda gravida med missbruksproblematik. En huvudkategori och tre underkategorier uppstod under analysprocessen (se tabell 2) med fokus på barnmorskans upplevelse av vårdandet av gravida med missbruksproblematik.
Tabell 2. Resultat i huvudkategori och underkategorier
Huvudkategori Underkategori
Att ha mod att leda med varlig men bestämd hand
Svårigheter och utmaningar
Att bidra till förändring är motiverande
Tydlighet ger trygghet i vårdrelationen
Att ha mod att leda med varlig men bestämd hand
Barnmorskors vårdande av gravida med missbruksproblematik innebär att ha mod att leda med varlig men bestämd hand. Vårdandet utspelar sig i en komplex och utmanande situation som inte hör till de vanligt förekommande arbetsuppgifterna. Då erfarenheten av att vårda dessa kvinnor varierade visade sig också att svårigheter och utmaningar kunde ge sig i uttryck på olika sätt, både på det personliga- och organisatoriska planet. Att leda med varlig men bestämd hand innebär att ha ett öppet förhållningssätt och våga ställa frågor, även om svaren kan vara obekväma. Att ha mod att ställa frågor innebär att finnas nära och är en viktig komponent för att hitta och skapa ett förtroende hos en kvinna med missbruk.
“Jag tänker att den här kvinnan är sviken så många gånger innan i livet, och även om jag gör något som inte hon tycker är okej, så vill jag att hon ska veta och hon ska veta varför jag gör det. Så jag försöker vara väldigt öppen, vara intresserad, där kommer
man jättelångt. Att du är nyfiken, intresserad, att man inte är dömande. Det kommer man jättelångt med.”
(Intervjuperson 5)
Svårigheter och utmaningar
Intervjupersonerna uppgav att det finns svårigheter att hitta alla med ett missbruksproblematik genom de instrument och verktyg som finns att tillgå inom kvinnohälsovården. Upplevelsen bland intervjupersonerna var att det finns ett mörkertal av kvinnor med missbruksproblematik men hur stort mörkertalet är var svårt att uppskatta enligt dem. En svårighet var när barnmorskorna misstänkte att allt inte stämde med kvinnan men hade svårt att gå vidare så länge kvinnan inte ville prata om det. Trots detta betonas att de flesta kvinnorna upplevdes vara sanningsenliga kring sin situation och att relationen mellan barnmorska och en gravid kvinna byggde på ärlighet och samarbete. Genom en god vårdrelation mellan barnmorska och den gravida kvinnan möjliggörs att missbruksproblematik kan upptäckas.
“När man läser och ser hur utbrett det är i samhället för övrigt så tänker jag att det är väl klart att de finns här också. Men hur man ska nå dem, det vet jag inte”
(Intervjuperson 6)
Vidare upplevde flertalet intervjupersoner att om en kvinna inte själv insett att hon har ett missbruk var det svårare att identifiera. En intervjuperson upplevde att det kan vara svårare att ta emot hjälp om kvinnan kommer från en högre socioekonomisk klass. Det fanns en varierande erfarenhet bland intervjupersonerna av att vårda gravida kvinnor med missbruksproblematik. Ett par av intervjupersonerna hade erfarenhet och trygghet kring vårdandet dessa kvinnor medan andra upplevde att deras erfarenhet var liten och kände sig mer otrygga. Även om en del av barnmorskorna var erfarna upplevde de inte att det är vanligt förekommande att möta dessa kvinnor. Det medförde en osäkerhet i förfarandet men gav också en känsla av att vilja göra ett gott arbete. De upplevde sig sporrade att göra sitt yttersta för den gravida kvinnan och det ofödda barnet. Ibland fanns andra svårigheter för kvinnorna såsom boendesituation, anhöriga, ekonomi mm. En strategi för att hjälpa och finnas för kvinnan då är att barnmorskorna är två om att ta
hand om kvinnan och turas om med besöken. På så vis backade barnmorskorna varandra genom att reflektera och dela varandras kunskaper. Att ha ett nära samarbete med andra yrkesgrupper som socionom och psykolog upplevdes av en del intervjupersoner var viktigt. Både för att stötta barnmorskan i hur hen ska hantera situationen men också för att hjälpa kvinnan. En intervjuperson beskrev att kommunikationen med socialen kunde bli bättre. Arbetsklimat och hur arbetsgrupper jobbar med dessa frågor var viktigt. Det fanns skillnader mellan de olika kvinnohälsovårdsmottagningar. På en kvinnohälsovården arbetade man med yrkesmässig handledning där dilemman som kan uppstå får reflekteras och diskuteras. Den gemensamma uppfattningen var att gränsen för att hjälpa eller att stjälpa situationen och kvinnan är hårfin där tydlighet och ärlighet från barnmorskan är av största betydelse för hur resultatet blir.
“även om jag är en erfaren barnmorska så är jag ju inte erfaren när det kommer till detta, och det kan ju ibland kännas lite jobbigt, men spännande också.”
(Intervjuperson 4)
För barnmorskorna finns viljan att förändra. Fokus ligger på kvinnan och det kommande barnet. Att möta och vårda kvinnor med missbruksproblematik som alkohol och drogmissbruk upplevdes av flertalet intervjupersoner som en krävande arbetsuppgift. Högre krav ställdes på barnmorskans yrkesskicklighet men även på barnmorskans mentala plan. Det finns risk att hen bär med sig tankar och känslor kring patientfall även utanför arbetstid.
“Jag har bekymrat mig så för henne, har hon talat sanning eller inte. Det får jag ju aldrig reda på”.
(Intervjuperson 3)
Intervjupersonernas upplevelse var att genom att ge information som påvisar risker med missbruk kunde de nå ett hälsofrämjande arbete. De upplevde att det var tvunget att den gravida kvinnan själv var beredd på att ändra sitt beteende och göra det svåra jobbet att
bryta dåliga vanor med allt vad det innebär. Barnmorskan står vid sidan om och har bara sina verktyg att tillgå för att stödja och stärka den gravida kvinnan till förändring.
En intervjuperson beskrev dock ett problem för kvinnan efter barnet fötts. Att vara nybliven mamma är känslomässigt utmanande och sårbart vilket kan leda till att börja missbruka igen.
“de är oftast jätteduktiga och slutar men sedan efteråt, sedan blir det tufft som småbarnsförälder och har man använt droger eller alkohol innan så är det lätt att ta till
det igen när det blir tufft.” (Intervjuperson 2)
Den övergripande uppfattningen var att intervjupersonerna upplevde att en gravid kvinna har ett förtroende för barnmorskor. Dock betonas att det inte ska tas för givet och att för att nå en kvinna med missbruksproblematik krävs mer vårdinsatser. Gemensamt för alla intervjupersoner var att förhålla sig strikt professionellt. Egna tankar, normer och åsikter hade inte i patientmötet att göra. Intervjupersonernas upplevelse var att de har förvånansvärt lätt att lägga de egna tankarna åt sidan i patientmötet men att det efteråt kunde komma tankar på deras eget agerande. Nådde jag fram? Gjorde jag rätt? Litar hon på mig? Barnmorskan upplevelse kunde vara att inte känna sig tillräcklig i vårdrelationen.
“Jag tror att folk generellt lyssnar, men jag tror också att det krävs ett förtroende för att man ska riktigt ta in, det sker lite successivt”
(Intervjuperson 4)
Att bidra till förändring är motiverande
Vårdandet av kvinnor med missbruksproblematik upplevdes extra motiverande ur flera perspektiv. Flertalet av intervjupersonerna uppgav att de fann motivation i sitt arbete genom vårdandet av gravida med missbruksproblematik. Det blev en utmaning att motivera kvinnan till förändring i sitt beteende och känslan att förändringen har en positiv hälsoeffekt på både mor och barn. Det hälsofrämjande arbetet fick en djupare mening.
“jag tycker om mötena där man faktiskt kan göra skillnad” (Intervjuperson 1)
Intervjupersonerna fann egen yrkesmässig tillfredsställelse genom att lyckas vända en gravid kvinna med missbruksproblematik till bättre hälsovanor. Att så ett litet frö till förändring upplevdes som en viktig uppgift i deras initiala arbete men också ur ett långsiktigt perspektiv. Nådde inte barnmorskan fram till patienten vid denna graviditet kanske det fanns möjlighet vid nästa.
“Hon var stark. Det var roligt att se!” (Intervjuperson 2)
Intervjupersonerna beskrev att de hade en stor frihet i yrkesrollen och att det fanns möjlighet att skräddarsy vårdandet för den enskilde patienten med till exempel extra besök utanför basprogrammet. Att vara något av en kameleont i sin yrkesroll var något som gjorde just deras arbete extra motiverande och roligt. Det sågs som en utmaning att anpassa vårdandet utefter individens unika behov.
“De allra, allra flesta är ju väldigt motiverade till en förändring när de är gravida, det tror jag är den största förändringsbenägenheten, att man vill.”
(Intervjuperson 5)
Samtliga intervjupersoner upplevde att barnets hälsa var i absolut fokus hos den gravida kvinnan. Flertalet av intervjupersonerna menade att sörjandet för barnets bästa förde över en motivation till förändring hos den gravida kvinnan. De upplevde att kvinnor har extra styrka att kunna och vilja förändra sitt beteende vid graviditet. För att få motivationen till förändring betonades att det första mötet på kvinnohälsovården var viktigt. Först då blev graviditeten verklig för många kvinnor. Om kvinnan ändå inte kände motivation kunde det var en motivering för tidigt ultraljud som också gör att många kvinnor känner att graviditeten är verklig.
Tydlighet ger trygghet i vårdrelationen
Barnmorskorna uppgav att varje patientmöte är unikt och att utifrån varje enskild person kunna utforma en vård genom ett personcentrerat synsätt där varje individ är unik med sina styrkor och svagheter. Intervjupersonerna menar att ett tydligt förhållningssätt upplevdes viktigt för att skapa trygghet i vårdrelationen och nå fram med sitt budskap. Intervjupersonerna beskrev att tydlighet kunde vara att ställa raka frågor. När det gäller gravida kvinnor med missbruksproblematik upplevde intervjupersonerna att tydlighet var av största vikt både i bemötandet med kvinnan men också en tydlighet att förmedla vilka skyldigheter yrkesrollen medför. Tydlighet gentemot den gravida kvinnan med missbruksproblematik kunde både ha positiva och negativa effekter. Att våga fråga och våga vara rak i kommunikationen upplevdes viktig.
“Jag försöker alltid vara väldigt öppen. Jag försöker vara rak. Även om jag behöver säga något som är jobbigt, även om jag behöver göra en anmälan, så säger jag det.”
(Intervjuperson 5)
“Jag är också en person i en organisation, men det förtroendet man då bygger upp kan de då se som totalt krackelerat för de tänker att det kommit från mig den anmälan, det
är jag som lett till fördärv, att barnet kan bli omhändertaget” (Intervjuperson 3)
Intervjupersonerna upplevde att negativa effekterna i vårdrelationen kunde komma från olika perspektiv. Det initiala att kvinnan framför dem skulle bli arg eller aggressiv till ett annat perspektiv där relationen mellan barnmorska och den gravida kvinnan förhindras att vara förtroligt. Trots detta uppgav barnmorskorna att en tydlighet kring regelverk och frågor kring missbruk var en oerhört viktig faktor för att bryta isen och nå fram till en djupare relation vilket uppgavs var en positiv effekt.
“att man också rent generellt inte är rädd för att fråga, att man inte lindar in någonting, då blir det ju lite tabu.. hur ska patienten våga säga om inte jag som
barnmorska ens vågar säga, att man vågar öppna upp för information eller diskussion.”
(Intervjuperson 4)
För att nå de gravida kvinnorna med missbruksproblematik var intervjupersonernas upplevelse att tydlighet och ärlighet hade stor betydelse för att både hitta kvinnorna men också successivt hur djup vårdrelationen blir. Barnmorskan kan i sitt vårdande stärka kvinnan och visa att hon har förtroende för hennes kraft att ändra sina vanor och livsstil.
“Du kommer veta allt, jag spelar med raka kort. Då är det inte svårt.” (Intervju 1)
För att skapa bra förutsättningar för vårdandet av gravida med missbruksproblematik beskrev samtliga intervjupersoner vikten av att skapa ett förtroende hos kvinnan. Ett genomgående verktyg var att visa tydlighet och att våga ställa frågor. Balansen mellan att våga ställa frågor, men inte inge misstro upplevdes ibland vara svår.
“Desto tydligare man är och desto mer inbjudande man är, desto större blir ju det här förtroendekapitalet att faktiskt berätta”
(Intervjuperson 1)
En barnmorska förklarade att man måste vara beredd på att en del kvinnor blir kränkta av frågor som ställs. Hon beskrev att det inte ska tas personligt utan att det snarare är positivt och sår ett frö hos kvinnan. Ibland händer det att kvinnan bytte barnmorska under vårdtiden för att hon var missnöjd. Senare i mötet med den nya barnmorskan fanns möjlighet till hon kunde vara öppen och berätta om sitt missbruk.
Kontinuitet i vårdandet av kvinnor med missbruksproblematik upplevdes ha en stor betydelse för vårdrelationen och kvinnans förtroende för barnmorskan. Om ett bra förtroende skapas kan också förändring ske. En strategi för att bygga förtroende var att låta kvinnan berätta om sitt missbruk successivt. På så sätt blottade hon sig inte med en gång. En intervjuperson menade att då kunde risken vara större att kvinnan inte var bekväm med det hon sagt och inte vill gå dit igen.
“Inte låta henne lämna ut sig för mycket direkt för att vi ska kunna behålla den här känslan av att nästa gång kanske. Så att man liksom lite hindrar att de går hem och får ont i magen och byter barnmorska av den anledningen. ”Vad tyckte hon om mig när jag
sa allt det här” ( Intervjuperson 1)
Det var också viktigt att ge kvinnan möjligheten att berätta om sin problematik själv. Att inte förutsätta att det finns ett pågående missbruk till exempel på grund av tidigare anamnes. En intervjuperson belyste vikten av att framhäva det positiva med graviditeten och inte lägga huvudfokus på missbruksproblematiken. En successiv uppbyggnad av relationen var den viktigaste faktorn för att lyckas nå en djupare relation. Det skedde genom att barnmorskan försiktigt och lyhört rörde sig mot problemets kärna.
Alla patienter ska mötas förutsättningslöst och icke dömande var ett uttryck som samtliga intervjupersoner nämnde och värdesatte högt. Ett öppet förhållningssätt baserades på grundvärden som allas lika värde och att verka förutsättningslöst och icke dömande gav möjlighet till ett djupare förtroende i vårdrelationen. Det initiala mötet mellan barnmorska och den gravida kvinnan kunde vara trevande och något avvaktande från barnmorskans håll för att senare bli mer och mer skräddarsytt för den enskilde patienten. Att inte visa sin förvåning eller sina egna tankar kring detta var något intervjupersonerna ansåg vara av yttersta vikt men att det i verkligheten kunde vara svårt. Intervjupersonerna upplevde att de fick anstränga sig för att inte låta egna åsikter och normer lysa igenom under samtalet.
“Och sedan får man försöka… ibland kanske dölja sin förvåning och fråga så konkret som möjligt. Att man frågar hur mycket, hur många eller liknande för att få en uppfattning och sedan att man låter patienten berätta själv om sina egna tankar kring
det och så vidare. Så får man ta sina egna känslor och tankar kring det sedan efter besöket istället.”
(Intervjuperson 4)
Flera intervjupersoner nämnde att samhällets normer, syn på missbruk och deras egen syn på och normer kring missbruk kunde krocka rejält med vad den gravida kvinnan ansåg vara inom normen och vilken syn hon själv hade på sitt missbruk. Intervjupersonerna beskrev att uppfattningen av vad som är normalt är en högst individuell upplevelse.
“Att inte låta det lysa igenom vad jag tänker, utan vara professionell. Det är inte alltid så lätt men man hoppas att man ska kunna ha den sidan utåt, att det inte märks vad jag
tänker och tycker” (Intervjuperson 3)
DISKUSSION
Metoddiskussion
För att uppfylla studiens syfte med att få en fördjupad förståelse för barnmorskors upplevelse av att vårda gravida med missbruksproblematik har författarna valt att använda sig av induktiv kvalitativ innehållsanalys. I den kvalitativa forskningsintervjun ligger fokus på att utifrån intervjupersonens eget perspektiv förstå ämnet från erfarenheter genom beskrivningar av upplevelser. (Lundman & Hällgren Granheim 2018, s. 219; Kvale & Brinkman 2017, s. 17; Malterud 2015, ss. 31-40). Med förförståelse menas att författarna är medvetna om sina tidigare erfarenheter, den teoretiska kunskapen och förutfattade meningar (Lundman & Hällgren Granheim 2018, s. 230). Förförståelsen hos de båda författarna till denna studie ligger i att de båda har arbetat länge inom vården inom olika verksamheter och har därmed erfarenhet av patienter med beroendesjukdom. Däremot är barnmorskans profession och arbete inom
kvinnohälsovården nytt område för de båda författarna. Det i sig gör att förförståelsen för det givna fenomenet är liten hos de båda författarna. Författarnas strävan och mål med studien var att göra det insamlade materialet rättvisa genom att beskriva det insamlade materialet och dess innebörd sett utifrån ett manifest innehåll då analysen håller sig nära det ursprungliga datamaterialets uppenbara innehåll. För att resultatet skulle bli meningsfullt och begripligt har författarna även lagt till en viss grad av latent innehåll i sin abstraktion och tolkning.
För att nå ett ändamålsenligt urval av intervjupersoner försäkrade sig författarna om att samtliga intervjupersoner är verksamma barnmorskor inom kvinnohälsovården samt väl förtrogna med basprogrammet. Författarnas målsättning går i enlighet med Malterud (2015, ss. 66, 67) att sammansättningen av urvalet ska ge bästa möjliga potential att belysa problemställningen. Genom att låta en tredje part, verksamhetschefen inom kvinnohälsovården, sköta förfrågan till de verksamma barnmorskorna i området om intresse hade författarna till studien ingen påverkan på vilka intervjupersoner som valdes ut. Författarna försäkrade sig även om att ingen intervjuarbias skulle föreligga genom att kontrollera att författarna inte hade någon personlig relation till någon av intervjupersonerna. På det viset säkerställdes att ingen som ingått i studien skulle verka jävig samt att intervjupersonens integritet skulle påverkas negativt. Av de utvalda intervjupersonerna visade det sig att de hade varierande erfarenhetsgrad inom barnmorskeprofessionen samt att de var verksamma med en geografisk spridning. Det i sig ledde till en bredd och djup i resultatet och sannolikt även en bredare spegling av barnmorskans upplevelse av vårdandet av gravida med missbruksproblematik i enlighet med Lundman & Hällgren Granheim (2018, s. 231). Genom detta gavs studien en giltighet.
Som stöd under intervjuerna använde sig författarna av en semistrukturerad intervjuguide med ett antal frågor och följdfrågor. Frågorna i sig hade ingen inbördes ordning och på så sätt gavs möjlighet att intervjupersonen kunde tala fritt samt att författarna kunde leda vidare intervjun genom att ställa kompletterande frågor. Författarna beaktade sin delaktighet under intervjusituationen då en intervju är en typ av samspel mellan intervjuperson och författarna. Genom att låta intervjupersonen tala fritt
kring de öppna frågorna, inte avbryta eller flika in med egna tankar möjliggjordes ett tillåtande och inlyssnande klimat i intervjusituationen. Författarna ställde emellanåt följdfrågor för att erhålla fördjupade svar. Samtliga intervjuer genomfördes av båda författarna vilket ger studien en tillförlitlighet enligt Lundman & Hällgren Granheim (2018, ss. 230-232). Genom att båda författarna medverkade under intervjuerna ökade det tillförlitligheten för att fånga upp olika upplevelser av vårdandet av gravida med missbruksproblematik och på så sätt kunde författarna ställa olika uppföljande frågor. Intervjutiden för de 6 intervjuerna varierade i tid beroende på intervjupersonens förmåga att utveckla sina svar samt författarnas förmåga att leda intervjuer. Kvale och Brinkmann (2015, ss. 89, 90) menar att det är genom upprepad träning som konsten att intervjua kan bemästras. Det i sig kan tolkas som en negativ inverkan hos författarna i denna studie då de båda är noviser inom området. Samtidigt ser författarna stort värde i allt intervjumaterial som framkom under intervjuerna trots en viss variation av längd och djup.
I enlighet med (Kvale & Brinkmann, ss. 97-99, 105) har författarna till denna studie ställt sig frågan om studien tjänar ett mänskligt och vetenskapligt intresse. Då det i bakgrunden framgår att missbruksprevention vid graviditet är viktig ur ett hälsofrämjande perspektiv både för kvinnan och det kommande barnet. Även ur ett samhällsekonomiskt perspektiv ses vinster mot en hållbar utveckling i framtiden. Överförbarhet belyser om studien går att använda till andra grupper eller situationer (Lundman & Hällgren Granheim 2018, s. 232). Möjligen kan studien användas i vårdmöten på kvinnohälsovården i andra hälsofrämjande och vårdande syften. Författarna anser att studien tjänar ett mänskligt och vetenskapligt intresse. Författarna gav inget utrymme för egna tolkningar av resultatet vilket ger studien giltighet, tillförlitlighet och trovärdighet.
Resultatdiskussion
Att vårda gravida med missbruksproblematik är en komplex och utmanande situation. Resultatet visar att barnmorskorna behöver ha mod att leda med varlig men bestämd hand. Att uppleva svårigheter av vårdandet av gravida med missbruksproblematik belyses av samtliga intervjupersoner i resultatet. Svårigheten har sin grund i flera
faktorer. Barnmorskans upplevelse av trubbiga instrument och känslan av svårighet att upptäcka förekommande riskbruk och eller missbruk är gemensam. Det kan kopplas tillsammans med känslan av att det finns ett mörkertal som passerar. Enligt Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU 2016) uppskattas att cirka 20% av Sveriges barn lever med minst en förälder som har ett riskbruk av alkohol. I Sverige beräknas att cirka 2000 kvinnor i fertil ålder brukar tung narkotika men troligtvis är mörkertalet stort och speciellt vid missbruk av alkohol och narkotikaklassade tabletter. Blandmissbruk är vanligt förekommande i denna grupp (Grennert 2011, ss. 98-105). Barnmorskornas känsla av att ett mörkertal förekommer kan styrkas med de statistiska uppgifter som beskrivs ovan. Orsaken till varför mörkertalet beräknas vara stort både statistiskt och i barnmorskans upplevelse kan ha flera tänkbara anledningar. Ärlighet i vårdrelationen är en faktor som flera av intervjupersonerna menar är en förutsättning för ett upptäckande av riskbruk och eller missbruk. Den gravida kvinnan behöver också vara ärlig mot sig själv. Resultatet visar att alla kvinnor kanske inte inser att de har en missbruksproblematik. Även barnmorskan behöver vara ärlig mot sig själv att hen kanske missar signaler på riskbruk eller missbruk i samtalet med den gravida. Genom att vara självkritisk ges möjlighet att upptäcka sina brister. I resultatet beskriver barnmorskorna att det kan få känslan att det är något som inte stämmer i vårdrelationen. Olafsdottir (2009) beskriver begreppet intuition som en del av en tyst kunskap som inte går att ta på eller konkretisera. Det är en typ av kunskap som utvecklas med yrkesrollen. Känslan av att något inte stämmer, en osäkerhet föder en vilja att fördjupa relationen till den gravida kvinnan. På så vis kan barnmorskan använda känslan av svårighet och osäkerhet som en motivator i sin yrkesroll. Samtidigt kräver detta att barnmorskan har tid till reflektion för att möjliggöra utveckling av sin yrkesroll.
Resultatet visar att barnmorskor upplevde att barnets hälsa ofta står i fokus för en kvinna med missbruksproblematik och är ofta en motivation för kvinnan till förändring. Intervjupersonerna upplevde att graviditet hos en kvinna med missbruksproblematik leder ofta till eftertanke kring kvinnans livssituation. I många fall är det just vid en graviditet som kvinnan söker hjälp för sin problematik (Grennert 2011, ss.98-105). Genom en personcentrerad vård ges goda chanser för barnmorskan att komma till kärnan av problematiken och stärka kvinnan till förändring av sin livsstil (Crowe & Manley 2019).
Att motivera en kvinna till förändring gör att barnmorskorna känner en djupare mening i sitt hälsofrämjande arbete. Resultatet visar att barnmorskor upplever att detta hälsofrämjande arbete gör skillnad kanske inte direkt men i ett långsiktigt perspektiv för kvinna och barn. Att barnmorskor upplever ett långsiktigt perspektiv där kvinnan gör en förändring skapar bättre förutsättningar för barnets framtid och är hållbar utveckling. De globala målen för hållbar utvecklingen delmål nummer 3, hälsa och välbefinnande, kan kopplas till barnmorskans roll inom vården av gravida med missbruksproblematik. Där ses mål som ska förebygga dödlighet hos spädbarn och barn under fem år, utrotning av smittsamma sjukdomar som till exempel hepatit och aids, främja psykisk hälsa och främja sexuell och reproduktiv hälsa. Målen beskriver även insatser som ska förebygga och behandla drog- och alkoholmissbruk (Regeringskansliet 2015). Här ses barnmorskans oerhört viktiga roll i sitt hälsofrämjande arbete och för hållbar utveckling. Detta kan relateras till studiens resultat där barnmorskornas upplevelse av en hälsofrämjande förändring ger en ökad motivation i arbetet.
Resultatet visar att barnmorskor upplever tydlighet som en framgång i vårdandet och vårdrelationen med en gravid kvinna med missbruksproblematik. Att vara tydlig och rak i kommunikationen är dock inte alltid enkelt för barnmorskan. Det finns en rädsla för att kvinnan ska uppleva barnmorskan som misstänksam och att vårdrelationen som skapas ska påverkas negativt när känsliga ämnen som oro för barnet kommer på tal. Trots rädsla för att mista förtroendet visar resultatet att en tydlig kommunikation egentligen har motsatt effekt för många kvinnor med missbruksproblematik. Relationen blir djupare och barnmorskor upplever att ett förtroende skapas som i sin tur kan leda till motivation till förändring. Att barnmorskor upplever tydlig kommunikation som ett positivt verktyg men att det finns svårigheter att utföra det i praktiken leder till att det finns en förbättringspotential. Motiverande samtal har visat sig vara en god metod för att stödja och stärka den gravida kvinnan till att förändra sin livssituation (Grennert 2011, ss. 98-100). Att utveckla barnmorskans förmåga i kommunikation kan leda till en utveckling inom kvinnohälsovården för att identifiera fler kvinnor med missbruksproblematik samt motivera dem till en förändring. Enligt Folkhälsomyndigheten (2018) har barnmorskan en roll i att visa acceptans när en patient inser sina problem och konsekvenserna att få patienten att fokusera på förändringen
istället på problemet. Söderström (2011) menar att kvinnor med missbruksproblematik i större utsträckning upplever svårigheter med att erkänna för sig själv att de är gravida. Denna process kan vara förvrängd och långdragen. Känslan kan kvarstå hela graviditeten. Här betonas vikten av barnmorskans roll i vårdrelationen åter igen. Att möta dessa kvinnor med en öppenhet och ärlighet kan möjliggöra att kvinnan vågar ta steget till förändring. Barnmorskan kan genom en fördjupad relation och förståelse för kvinnans situation stödja och stärka henne till förändring. Just detta menade flera av intervjupersonerna är en förutsättning god vårdrelation.
Verktyg för att skapa en vårdrelation där kvinnan känner ett förtroende för sin barnmorska upplevs som en viktig nyckel i vårdandet av kvinnor med missbruksproblematik. Resultatet visar att förtroendet leder till en trygghet och motivation till förändring. För att skapa förtroende är framgångsrika verktyg tydlighet, ärlighet och öppenhet. En balansgång i dessa verktyg kan skapa ett djup i förtroendet. Kontinuitet i vårdande upplevs av barnmorskor som grunden till att nå detta förtroende för att utföra ett gott vårdande. I ett gott vårdande skapar barnmorskan ett välbefinnande för kvinnan utifrån den situation kvinnan befinner sig i (Berg 2010, ss. 34-36). Economidoy, Klimi och Vivilaki (2012) menar att kvinnor med missbruksproblematik kräver ofta ett mer komplext vårdande och genom kontinuitet och samarbete finns bra potential att nå en bra vård för dessa kvinnor. Svårigheten kan vara att inte påverkas av samhällets stiliserade normer och föreställningar om riskbruk och missbruk. Att vara medveten om sina förutfattade meningar och normer kan göra det enklare att lägga dem åt sidan i mötet med gravida kvinnor och kanske göra att barnmorskan kan identifiera risk och missbruk i alla samhällsklasser lättare.
Missbruksproblematik förekommer ofta tillsammans med psykisk ohälsa och våld i nära relation (Economidoy, Klimi & Vivilaki 2012). Samarbete över gränser inom vården och sociala myndigheter anses vara av stor vikt för framgång i vård av gravida kvinnor med missbruksproblematik (Grennert 2011, ss. 98-105; Socialstyrelsen 2007). Resultatet styrker att barnmorskor upplever att ett nära samarbetet med andra yrkesgrupper så som socionom och barnavårdscentral-sjuksköterska är viktigt. Att vara
nybliven mamma är tufft och då kan risken för återfall i ett beroende vara större. Att barnhälsovården är kopplad till den multidisciplinära kvinnohälsovården är viktigt på grund av att risken för återfall är stor under den postnatala perioden (Socialstyrelsen 2007). Genom att barnmorskan i sitt vårdande har ett öppet förhållningssätt, är tydlig och ärlig i sin kommunikation samt vänder svårigheter till möjligheter genom positiv motivation kan leda till en positiv förändring för både kvinnan och det kommande barnet. Det i sig kan leda till att barnmorskans del av samhällets arbete för en hållbar utveckling har en stor betydelse för framtiden.
SLUTSATSER
Missbruksproblematik hos kvinnor i fertil ålder är idag ett växande problem både sett ur den enskilde individens perspektiv men även ur ett folkhälsoperspektiv. För att nå en hållbar utveckling på individ-, samhällelig- och global nivå krävs insatser. Inom kvinnohälsovården har barnmorskan en nyckelroll i detta arbete. Missbruksprevention tidigt i graviditeten är en betydande faktor för det kommande barnets och kvinnans hälsa och i förlängningen även på samhällsplanet. För att ge stöd till gravida kvinnor med missbruksproblematik är det nödvändigt att barnmorskor har tydliga verktyg i sitt vårdande för att identifiera risk och missbruk samt att barnmorskorna ges tid och möjlighet att möta och vårda dessa kvinnor med de särskilda behov som föreligger. Denna studie påvisar att barnmorskor verksamma inom kvinnohälsovården har en stor vilja att hjälpa denna utsatta grupp av kvinnor men att de konkreta verktyg som finns i verksamheten upplevs trubbiga. Gemensamt hos barnmorskorna är känslan av att det finns ett mörkertal som kvinnohälsovården inte når fram till. Det i sig är bekymmersamt då det kan ge direkta och långtgående negativa hälsoeffekter hos både kvinna och barn. För att komma åt problematiken kring missbruksproblematik menar barnmorskorna att det finns ett behov av ytterligare verktyg, styrning och samarbete mellan yrkesgrupper och instanser. Barnmorskornas upplevelse av att vårda gravida kvinnor med missbruksproblematik beskrivs i studien vara ytterst betydelsefull, komplex och nödvändig.
REFERENSER
Almkvist, M. & Andesson, J. (2018). Missbruk under graviditet- en kvalitativ studie av gravida kvinnors LVM-domar. Kandidatuppsats. Samhällsvetenskapliga fakulteten. Lund: Lunds Universitet.
http://lup.lub.lu.se/luur/download?func=downloadFile&recordOId=8933112&fileOId=8933117 [191208]
Barnmorskeförbundet (2018). Hållbar livsstil: Barnmorskans samtal om levnadsvanor- en handledning. En röd tråd genom livet. Stockholm: Barnmorskeförbundet.
Berg, M. (2010). Vårdandets värdegrund vid barnafödande. I Berg, M. & Lundgren, I (red.) Att stödja och stärka. Lund: Studentlitteratur. ss. 29-43.
Crowe, C. & Manley, K. (2019). Person-centred, safe and effective care in maternity services: the need for greater change towards best practice. International Practice Development Journal. London, 9(1), Ss 1-22.
https://search-proquest-com.lib.costello.pub.hb.se/docview/2233069012?accountid=9670&pq-origsite=primo [201214]
Ecomomidoy, E., Klimi, A., & Vivilaki, V G. (2012). Caring for substance abuse pregnant women: The role of the midwife. Health Science Journal; Egaleo, 6(1), ss. 458-467.
https://search-proquest-com.lib.costello.pub.hb.se/docview/929059638/fulltextPDF/FFCEDED598D4586PQ/1? accountid=9670 [201019]
Ekebegh, M. (2016). Patientens värld- när människan blir patient. I Arman, M., Dahlberg, K. & Ekebergh, M. (red.) Teoretiska grunder för vårdande. Stockholm: Liber. ss.63-92.
Ekebegh, M. (2016). Vårdande möten. I Arman, M., Dahlberg, K. & Ekebergh, M. (red.) Teoretiska grunder för vårdande. Stockholm: Liber. ss.122-128..
Elek, E., Harris, S. L., Squire, C. M., Margolis, M., Weber, M. K., Dang, E. P., & Mitchell, B. (2013). Women's Knowledge, Views, and Experiences Regarding Alcohol Use and Pregnancy: Opportunities to Improve Health Messages. American Journal of Health Education, 44(4). ss.177-190.
https://search-proquest-com.lib.costello.pub.hb.se/docview/1427016333?accountid=9670&rfr_id=info%3Axri %2Fsid%3Aprimo [200105]
Engström, K. (red.) (2019). Folkhälsans utveckling: (Årsrapport 2019). Solna: Folkhälsomyndigheten.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/d162673edec94e5f8d1da1f78e54da c4/folkhalsans-utveckling-arsrapport-2019.pdf [191208]
Folkhälsomyndigheten (2018). Motiverande samtal om sexuell hälsa. Solna:
Folkhälsomyndigheten. https://www.folkhalsomyndigheten.se/motiverande-samtal-om-sexuell-halsa/introduktion-till-mi/ [201021]
Grennert, L. (2011). Missbruk. I Marsál, K. & Grennert, L. (red.) Obstetrisk öppenvård. Tredje upplagan. Stockholm: Liber. ss. 98-105.
Gustavsson, B., Hermerén, G. & Petersson, B. (2004). Vad är god forskningsed? Synpunkter, riktlinjer och exempel. Stockholm: Vetenskapsrådet.
Göransson, M. (2016). Alkohol, droger och graviditet. I Lindgren, H., Christensson, K. & Dykes, A-K. (red.) Reproduktiv hälsa- barnmorskans kompetensområde. Lund: Studentlitteratur, ss 260-268.
Jones, S., Telenta, J., Cert, G., Shorten. & Johnson, K. (2011). Midwives and pregnant women talk about alcohol: what advice do we give and what do they receive? Midwifery 27(4) ss 490-496.
https://doi.org/10.1016/j.midw.2010.03.009 [200105]
Karolinska Institutets folkhälsoakademi (2011). ”Det är tack vare Riskbruksprojektet som vi på vår mottagning kunnat utvecklas ...” Summering och utvärdering av
Mödrahälsovårdens delprojekt inom Stockholms läns landstings Riskbruksprojekt åren 2006−2010. Solna: Karolinska institutet.
http://dok.slso.sll.se/CES/FHG/Alkohol_och_droger/Rapporter/det-ar-tack-vare-riksbruksprojektet.2011_20.pdf [200105]
Kvale, S. & Brinkmann, S. (2017). Den kvalitativa forskningsintervjun. Tredje upplagan. Lund: Studentlitteratur.
Larsson, M. (2016). Prekonceptionell hälsa och vård. I Lindgren, H., Christensson, K. & Dykes, A-K. (red.) Reproduktiv hälsa- barnmorskans kompetensområde. Lund:
Studentlitteratur, ss 125-130.
Latuskie, K. A., Andrews, N. C. Z., Motz, M., Leibson, T., Austin, Z., Ito, S. & Pebler, D. J. (2019). Reasons for substance use continuation and discontinuation during
pregnancy: A qualitative study. Women and Birth, 32(1), ss. 57-64. https://www-
sciencedirect-com.lib.costello.pub.hb.se/science/article/pii/S1871519217307278?via%3Dihub
[200105]
Lendahl, L. (2016). Prekonceptionell hälsa och vård. I Lindgren, H., Christensson, K. & Dykes, A-K. (red.) Reproduktiv hälsa- barnmorskans kompetensområde. Lund:
Studentlitteratur, ss 253-259.
Lundman, B. & Hällgren Graneheim, U. (2018). Kvalitativ innehållsanalys. I Höglund Nielsen, B. & Granskär, M. (red.) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Tredje upplagan. Lun: Studentlitteratur. ss. 219-233.
Malterud, K. (2015). Kvalitativa metoder i medicinsk forskning. En introduktion. Lund: Studentlitteratur. ss. 286.
Miles, M., Chapman, Y. & Francis, K. (2015). Peeling the onion: Understanding others´lived experience. Contemporary Nurse, 50(2-3), ss. 286-295.
DOI:10.1080/10376178.2015.1067571 [191218]
Morrison, J. L. & Gordon, A. (2012). Drugs, chemicals and nutrition during pregnancy: impact fetal, neonatal and adult health. Journal of Developmental Origins of Health and Disease, 3(4), ss. 213–215
https://search-proquest-com.lib.costello.pub.hb.se/docview/2207373865/fulltextPDF/D24FF8F05D77453CPQ/ 1?accountid=9670 [200105]
Olafsdottir, O A. (2009). Inner knowing and emotions in midwife-women relationship. I Hunter, B.& Deery, R. (red.) Emotions in midwifery and reproduction. England:
Palgrave Mc Millan, Ss. 192-209.
Olsson, P. (2010).Vårdande under graviditet. I I Berg, M. & Lundgren, I. (red.) Att stödja och stärka. Vårdande vid barnafödande. Lund: Studentlitteratur, ss. 45-67. Onia T, H., Buultjensa, M., Abdel-Latifb, M E. & Mofzul Islama, M. (2018). Barriers to screening pregnant women for alcohol or other drugs: A narrative synthesis. Women and birth, 32, ss. 479-486. https://doi.org/10.1016/j.wombi.2018.11.009 [191218] Payne, J., Watkins, R., Jones, H., Reibel, T., Mutch, R., Wilkins, A.,Whitlock, J. & Bower, C. (2014). Midwives knowledge, attitudes and practice about alcohol exposure and risk of fetal alcohol spectrum disorder. BMC Pregnancy and Childbirth, 14(377), ss. 1-13.
https://search-proquest-com.lib.costello.pub.hb.se/docview/1622952849/ [200105] Petersen Williams, P., Petersen, Z., Sorsdahl, K., Mathews, C., Everett-Mhurphy, K. & Parry, C. (2015). Screening and Brief Interventions for Alcohol and Other Drug Use Among Pregnant Women Attending Midwife Obstetric Units in Cape Town, South Africa: A Qualitative Study of the Views of Health Care Professionals. Journal of Midwifery & Women’s Health, ss. 401-409.
https://doi-org.lib.costello.pub.hb.se/10.1111/jmwh.12328 [191218]
Polit, D. F. & Beck, C. T. (2018). Essentials of Nursing Research. Appraising evidence for nursing practice. Ninth edition. China: Wolters Kluwer. ss. 442.
Regeringskansliet (2015). Att förändra vår värld: Agenda 2030 för hållbar utveckling. Stockholm: Regeringskansliet. https://www.regeringen.se/regeringens-politik/globala-malen-och-agenda-2030/17-globala-mal-for-hallbar-utveckling/[191208, 201019]
Socialstyrelsen (2007). Gravida kvinnor med missbruk och barn som lever i familjer med missbruksproblem Avrapportering av regeringsuppdrag. Stockholm:
