Interventioner och interventioners effekt vid gaming disorder hos barn och unga : En beskrivande litteraturöversikt

EXAMENSARBETE -KANDIDATNIVÅ

VÅRDVETENSKAP

VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD

2020:58

Interventioner och interventioners effekt vid gaming

disorder hos barn och unga

En beskrivande litteraturöversikt

Susanne Blid Roos

Helena Johannesson

Examensarbetets

titel: Interventioner och interventioners effekt vid gaming disorder hos barn och unga En beskrivande litteraturöversikt

Författare: Susanne Blid Roos och Helena Johannesson Huvudområde: Vårdvetenskap

Nivå och poäng: Kandidatnivå, 15 högskolepoäng Utbildning: Fristående kurs

Handledare: Anna Efverman Examinator: Lena Nordholm

Sammanfattning

Problematiskt datorspelande är ett beteende som ökar hos våra barn och unga. Några utvecklar beroende, diagnosen är ny och benämns gaming disorder. De barn och unga som utvecklar gaming disorder lider av ohälsa både fysiskt, psykiskt och socialt. Sjuksköterskan har en betydande roll vid beroendesjukdomar och dess interventioner. Syftet var att sammanställa och beskriva det vetenskapliga underlaget gällande vilka interventioner som används och dessa interventioners effekt hos barn och unga när det gäller gaming disorder. Beskrivande litteraturöversikt har använts som metod, där 11 vetenskapliga artiklar med kvantitativ metod söktes i databaserna Cinahl, APA Psykinfo och Pubmed (n=9) och en manuell litteratursökning av referenslistor (n=2) som besvarade syftet för examensarbetet. Elva artiklar granskades och analysen resulterade i två övergripande kategorier; interventioner vid gaming disorder och interventioners effekt, med tillhörande underkategorier. Interventioner som användes vid gaming disorder var olika former av kognitiv beteendeterapi (KBT) samt behandling med farmaka eller mindfulness. Resultatet visade att dessa interventioners effekt gav olika grad av symtomreducering vilket ledde till ökad hälsa. Slutsatsen av litteraturstudien är att den intervention som främst användes vid gaming disorder var KBT. Den viktigaste effekten av interventionerna var att få symtomreducering av svårighetsgraden. Även familjemedverkan spelade en viktig roll för interventionsresultatet. Denna studie kommer att kunna användas av sjuksköterskor som arbetar dels preventivt med barn och unga samt inom primärvård och barnpsykiatrisk vård. Studien kommer att ge dem en överblick över vilka interventioner som finns och vilka effekter som kan förväntas av initierad intervention.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING _________________________________________________________ 1 BAKGRUND _________________________________________________________ 1 Missbruk och beroende _____________________________________________________ 1 Spelberoende - gaming disorder ______________________________________________ 1 Sjuksköterskans ansvar _____________________________________________________ 3 Sjuksköterskans arbete vid beroendesjukdomar ________________________________ 4 PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 5 SYFTE ______________________________________________________________ 5 FRÅGESTÄLLNING __________________________________________________ 6 METOD _____________________________________________________________ 6 Data _____________________________________________________________________ 6 Datainsamling _____________________________________________________________ 6 Dataanalys _______________________________________________________________ 7 Etiska överväganden ______________________________________________________ 10 RESULTAT _________________________________________________________ 10

Interventioner vid gaming disorder __________________________________________ 11

Kognitiv beteendeterapi __________________________________________________________ 12 Kombinationer av olika interventioner ______________________________________________ 12 Föräldrautbildning ______________________________________________________________ 13 Farmakologisk intervention _______________________________________________________ 13 Mindfulness ___________________________________________________________________ 13

Interventioners effekt _____________________________________________________ 13

Effekt på svårighetsgraden av gaming disorder och beroendegrad _________________________ 14 Effekt på depressiva symtom ______________________________________________________ 15 Effekt på ångestsymtom __________________________________________________________ 15 Effekt gällande impulsivitet, hyperaktivitet och isolering ________________________________ 16 Effekt på hälsa _________________________________________________________________ 16

DISKUSSION _______________________________________________________ 17 Resultatdiskussion ________________________________________________________ 17 Metoddiskussion __________________________________________________________ 20 Etiska ställningstaganden __________________________________________________ 21 Förslag till fortsatt forskning _______________________________________________ 21 SLUTSATSER _______________________________________________________ 22 REFERENSER ______________________________________________________ 23 Bilaga 1. Sökhistorik ______________________________________________________ 27 Bilaga 2. Artikelöversikt ___________________________________________________ 28 Bilaga 3. Artikelgranskningsmall ____________________________________________ 35

INLEDNING

Barn och ungas användande av datorspel väcker idag många frågor och uppmärksammas flitigt samt diskuteras i massmedia. De flesta barn och unga börjar redan i tidig ålder att spela datorspel utan att de upplever eller beskriver ohälsa, men spelandet kan även leda till ett överdrivet skärmanvändande och en dålig skärmhälsa. Spelandet kan få så problematiska konsekvenser att det leder till ohälsa och beroendesjukdom, även benämnt som gaming disorder. Barn och unga upplever sällan sitt datorspelande som ohälsosamt och gränsen mellan ett engagerat och ett problematiskt spelande är svår att definiera.

2018 sjukdomsklassades gaming disorder av Världshälsoorganisationen (WHO 2018) men tillståndet har idag, 2020, fortfarande inte någon officiell svensk diagnos. Barn och unga som drabbas av gaming disorder behöver behandling och hjälp för att minska sitt spelande. Diagnosen är relativt ny och det finns inga rekommenderade behandlingsmetoder inom svensk sjukvård. Forskning har inte heller gett något entydigt svar på hur barn och unga med gaming disorders ska omhändertas inom vården. Sveriges första mottagning för att behandla barn och unga med spelberoende öppnade så sent som under hösten 2020 (Mottagning för spelberoende och skärmhälsa 2019).

Författarna har under åren mött många vårdnadshavare som varit oroliga för sitt barns datorspelande. Vårdnadshavare vänder sig i stor utsträckning till både skolhälsovården och till primärvården för att få råd och hjälp med att komma till rätta med sitt barns datorspelande. I svårare fall behöver även barn och unga med problematiskt spelberoende remitteras till barn- och ungdomspsykiatrin. Vi vill därför undersöka vilka interventioner som finns för barn och unga som har ett problematiskt datorspelande och som fått diagnosen gaming disorder, samt interventionernas effekt. Med barn och unga avses i detta examensarbete individer till och med 24 år.

BAKGRUND

Missbruk och beroende

Ett beroende definieras som något som är svårt att leva utan och ett beroende kan utvecklas inom skilda områden till exempel alkohol, spel, sex och mat. Ett beroende kännetecknas av att det mesta i livet kretsar kring beroendet, och att det går före andra saker även den egna hälsan. Skillnaden mellan beroende och missbruk ligger inte i vilken mängd individen nyttjar, utan om det blir ett problem eller om ohälsosamma risker tas. Detta gör att bara vissa saker är beroendeframkallande. Ett missbruk som får fortsätta leder i regel till att ett beroende växer fram (Grzegorzewska 2017).

Spelberoende - gaming disorder

Enligt Grzegorzewska (2017) associeras beroendesjukdomar vanligast med alkohol, droger och cigaretter, men även andra orsaker har observerats, däribland spel i olika former, detta benämns som beteendemissbruk. Beteendemissbruk är ett mentalt missbruk där det finns en sjuklig övertygelse om att genomföra beteendet, till exempel datorspelande. Young (2009) beskriver att ett beroende av spel kan orsaka stora

att uppleva mer tid i den virtuella världen. Datorspelande kan verka oskyldigt, men kan vara lika beroendeframkallande som droger och penningspel. Spelaren lindrar negativa känslotillstånd och kommer bort från det vardagliga livet genom att förnekelser och lögner om spelandet. Rollenhagen (2013) förklarar att förutsättningar för att utveckla spelberoende är tillgång till spel, att omgivningen är positivt inställd till datorspel samt att spelandet successivt ökar i tid.

Spelberoende tillhör gruppen impulsstörningar (impulsioner). Till skillnad från tvångshandlingar, som är ångestladdade, är impulsioner lustpräglade (Ottosson & Ottosson 2007 s.199). Minuter bli fort till timmar när en spelare söker efter nästa erövring eller utmaning och detta motiverar till att fortsätta spela. Spelet tar över vardagen och potentiella hälsoproblem negligeras av spelaren (Young 2009). Det förekommer även ett tydligt samband mellan överdrivet spelande och fysiska problem, depression och ångest. Samband har även rapporterats när det gäller impulsivitet, hyperaktivitet och isolering (Rangmar & Thomée 2019).

De biokemiska processer som ses i samband med datorspelande tros vara samma processer som förekommer vid substansmissbruk. Neurotransmittorn dopamin släpps vid spelandet vilket leder till att belöningssystemet kickar igång och ger en känsla av nöje och välbefinnande. Spelaren fortsätter att söka detta belöningssvar genom att spela med mer frekventa intervaller vilket ökar risken för spelberoende. Spelaren kan även uppleva andra positiva effekter av spelandet såsom en känsla av socialt sammanhang, verklighetsflykt, utvecklandet av en ny identitet, stresslindring samt hantering av aggression och möjligheten att få dominera (Johnson & Edwards 2019).

Det finns två diagnostiska system som används för diagnostisering och klassificering av sjukdomar. Det är Världshälsoorganisationens International Classification of Diseases (ICD-11) och Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) som ges ut av den amerikanska psykiatriska föreningen, American Psychiatric Association (APA) (Rangmar & Thomée 2019). ICD-11 är en internationell standard av WHO för att identifiera diagnoser och är den accepterade metoden för att följa och identifiera hälsotrender. Den används av läkare världen över för att diagnostisera sjukdomstillstånd samt av forskare för att kategorisera dessa (WHO 2018). DSM-5 är ett diagnostiskt system för psykiska sjukdomar och utvecklingsrelaterade tillstånd inom psykiatrisk vård och används även den över hela världen (APA 2018).

2018 sjukdomsklassades spelberoende och fick diagnosnamnet gaming disorder av WHO (2018). Det finns ingen officiell svensk översättning utan den engelska översättningen används även i Sverige. Gaming disorder beskrivs även i DSM-5, inom det tredje avsnittet där tillstånd som kräver mer klinisk forskning och erfarenhet identifierats (Rangmar & Thomée 2019).

Gaming disorder kännetecknas av 1) överdrivet datorspelande, 2) abstinenssymtom, 3) toleransutveckling, 4) misslyckade försök att kontrollera spelandet, 5) förlust av intresse för tidigare fritidsaktiviteter, 6) svårigheter att sluta spela trots insikt i psykosociala konsekvenser, 7) förnekelse av omfattningen av spelandet inför familj, terapeuter med flera, 8) datorspelandet används för att reglera ett dåligt humör och 9) spelaren riskerar att förlora relationer, arbete eller utbildning för att få spela. Enligt DSM-5 måste minst

fem av de nio kriterierna uppfyllas de senaste tolv månaderna för att få diagnosen gaming disorder (Rangmar & Thomée 2019).

Grzegorzewska (2017) menar att sedan gaming disorder togs upp i DSM-5 har hälso- och sjukvårdspersonal blivit mer uppmärksammade på mekanismer och konsekvenser av gaming disorder hos vuxna. Dock betonar Grzegorzewska (2017) att när det gäller barn och unga är det fortfarande kontroversiellt att diskutera beroende på grund av deras utvecklingsprocess, men det är ingen tvekan att det finns en beroendeproblematik som påverkar deras liv negativt.

Förekomsten av gaming disorder hos barn och unga varierar mellan olika länder. Länder i Europa med jämförbara förhållande har en förekomst på 0,5 - 6% (Rangmar & Thomée 2019), medan betydligt högre förekomst ses i de asiatiska länderna (Bass 2015). Studier visar även att gaming disorder är sällsynt hos kvinnor och flickor (Rangmar & Thomée 2019).

Sjuksköterskans ansvar

Sjuksköterskans huvudansvar i vården är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (SSF 2017). Sjuksköterskans specifika kompetens är omvårdnad, både när det gäller det vetenskapliga kunskapsområdet såsom det patientnära arbetet grundat i en humanistisk människosyn. I sjuksköterskans arbetsuppgifter ingår bland annat att kunna utföra omvårdnadsuppgifterna med skicklighet samt att etablera en förtroendefull relation med patienten, i detta fall barnet. Helhetsperspektivet är viktigt och vården ska bedrivas evidensbaserat (SSF 2017). Sjuksköterskan har även ett ansvar när det gäller barn och unga att uppmärksamma om det kan föreligga en risk för barnets hälsa. I socialtjänstlagen (SFS 2001:453) 14 kap. 1§ står det att sjuksköterskan har, som all legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, ett ansvar att uppmärksamma om oro finns för barn och ungas hälsa. Sjukvårdspersonal har anmälningsplikt till socialtjänsten om ett barn far illa.

Begreppet hälsa definieras på många olika sätt. Hälsa definieras av WHO som ett tillstånd av fullkomligt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom (WHO 1948). Hälsa kan också beskrivas som att uppleva välbefinnande, att individen mår bra och orkar genomföra det som är av värde i livet. God hälsa behöver dock ej innebära att individen orkar genomföra värden av betydelse eller har ett gott liv. God hälsa behöver inte heller betyda det omvända, det vill säga att en individ som orkar genomföra värden av betydelse och som upplevs ha ett gott liv kanske inte beskriver sig att vara vid god hälsa. Ett ytterligare kännetecken för att en person upplevs ha god hälsa är att det finns en känsla av sammanhang. En individ som inte upplever sammanhang kan förmodligen inte uppleva välbefinnande och hälsa (Ekebergh 2015 s. 28).

Omvårdnadsteoretikern Phil Barker beskriver hälsa som en subjektiv erfarenhet som ska förstås i relation till erfarenheter och livsnivåer (Barker 2001). Hälsa tar fasta på helhetsupplevelse, oavsett förändring och kaos, och hur människan förstår och formulerar sin berättelse. Hälsa är snarare en process än ett tillstånd. Phil Barker vill lyfta fram sjuksköterskans unika kunskap och ansvar, därför har han utvecklat en

omvårdnadsmodell inom psykiatrisk vård som riktar sig mot mänskligt samspel och inte kontroll och styrning (Wiklund Gustin & Lindwall 2012 ss. 45–46).

Sjuksköterskans arbete vid beroendesjukdomar

Sjuksköterskans arbete vid beroendesjukdomar beror på den vårdkontext som sjuksköterskan är verksam inom. Sjuksköterskan möter patienter med beroendesjukdomar i såväl primärvård som specialiserad vård. I mötet med patienter kan det finnas ohälsa direkt eller indirekt relaterat till exempelvis patientens ohälsosamma vanor, det är därför av betydelse att sjuksköterskan tidigt tar upp eventuella ohälsosamma vanor i samtal med patient. Sjuksköterskan behöver vara observant på tecken till riskbruk och beroende. De behöver arbeta multimodalt med såväl patientens beteende som utifrån ett holistiskt perspektiv. Sjuksköterskan är vanligen även involverad i den medicinska behandlingen och att följa upp denna. Vården ska vara individanpassad och tillgänglig samt erbjuda patienterna psykologisk och psykosocial behandling för att främja motivation, stötta personen i att förändra sitt beteende samt utveckla nya vanor och förebygga återfall (Wiklund-Gustin 2019 ss. 282–305). Sjuksköterskan inom psykiatrisk vård ansvarar för omvårdnadens kvalitet och utveckling, samt att utformande och genomförande av vård och omvårdnad sker i samverkan med patienten, närstående och andra vårdgivare (SSF 2014). Detta beskrivs också av Scheydt & Hegedüs (2020). De lyfter fram sex ansvarsområden vilka kan kategoriseras till; direkt omvårdnad, omvårdnadsansvar och behandling, koordinering av vården, psykosocialt hälsofrämjande och preventivt arbete, utbildning, rådgivning och mentorskap, forsknings- och utvecklingsarbete samt ledarskap. Legitimerad sjuksköterska kan även utbilda sig inom psykoterapi och därigenom även behandla patienter (Ottosson & Ottosson 2007 s. 214).

Den tidigare nämnda omvårdnadsteoretikern Phil Barker lyfter fram att sjuksköterskans roll inom psykiatrisk vård handlar om att vara tillgänglig för människan som går igenom en kritisk situation (Barker 2001). Genom att ge dessa människor stöd utan villkor ges förutsättningar för att stödja utvecklingen och hjälpa dem ut ur deras hopplöshet. Han menar även att begreppet nursing kommer från ordet nurture, det vill säga nära (Wiklund Gustin & Lindwall 2012 ss. 41–46).

Phil Barker har utvecklat tidvattenmodellen (The tidal model) som är en omvårdnadsteori för psykiatrisk vård (Barker 2001). Den är viktig i utvecklingen av den psykiatriska vården och även i utvecklandet av den personcentrerade vården inom psykiatrin (Wiklund-Gustin & Lassenius 2015). Modellen är ett filosofiskt tillvägagångssätt som sätter människans återhämtning i fokus istället för att fokusera på sjukdom och lidande. Sjuksköterskan arbetar tillsammans med patienten för att gynna hälsa och återhämtning efter patientens egna förutsättningar (Barker 2001). Utgångspunkten i Barkers tidvattenmodell är att patienten genom att berätta sin livsberättelse ska förstå sig själv och sin historia istället för att leta efter problem. Detta leder till att patienten tar små steg, ett i taget, mot att återta sitt liv (Wiklund Gustin & Lindwall 2012 s. 72). Young (2010) beskriver att huvudsyftet i vårdandet av patienter med beroende är att hjälpa patienten utveckla sin medvetenhet om de små förändringarna som kan påverka livet i stort. Vid olika former av missbruk kan sjuksköterskan ta stöd av tidvattenmodellen. Sjuksköterskan behöver arbeta stödjande

och möjliggöra patientens delaktighet i sin vård. Detta görs genom att patienten reflekterar för att förstå men även medverkar i sina bedömningar och vårdplaner (Wiklund Gustin & Lassenius 2015).

Tidvattenmodellen utgår från fyra antaganden med grundläggande frågeställningar; 1) Varför har detta hänt och varför just nu? 2) Vad fungerar för just denna personen? 3) På vilket sätt förstår personen sin situation? 4) Hur ska vi begränsa restriktionerna för patienten? Antaganden syftar till att patienten själv ska kunna förstå vad hen kan göra för att få till en meningsfull förändring i sitt liv. Modellen innefattar även sex filosofiska antaganden som uttrycker den hållning sjuksköterskan bör ha, dessa är 1) nyfikenhet är en dygd, 2) förståelse för resursernas makt, 3) respekt för personens önskningar, 4) värdera krisen som en möjlighet, 5) alla mål tillhör patienten och 6) eftersträva elegans. Till detta kommer tio förpliktelser och dessa innebär konkreta handlingar som sjuksköterskan ger uttryck för i vårdandet. Dessa förpliktelser är 1) värdera rösten, 2) respektera språket, 3) bli lärjunge, 4) använda de verktyg som finns, 5) forma nästa steg, 6) ge tid som gåva, 7) utveckla en äkta nyfikenhet, 8) kom ihåg att förändring är konstant, 9) synliggör den personliga visdomen och 10) var transparent. De tio förpliktelserna förenar sjuksköterskan och patienten. Detta skapar möjligheter för att patienten som person och inte enkom i patientrollen, att förändra sitt liv och uttrycka hur omvårdnaden bör utformas (Barker 2001; Wiklund Gustin & Lindwall 2012 ss. 48– 53).

PROBLEMFORMULERING

Problematiskt spelanvändande är ett beteende som ökar hos barn och unga, några av dem utvecklar även diagnosen gaming disorder. De barn och unga som utvecklar gaming disorder lider av ohälsa både fysiskt, psykiskt och socialt (Rangmar & Thomée 2019).

Sjuksköterskan har en betydande roll vid beroendesjukdomar och dess interventioner. Forskning finns idag gällande diagnosen gaming disorder, dock saknas det sammanställd kunskap om vilka interventioner som används i vården och dess effekt för barn och unga. I Sverige finns ej heller någon rekommenderad behandling (Rangmar & Thomée 2019). Författarna vill med detta examensarbete beskriva interventioner och interventioners effekt vid gaming disorder hos barn och unga. I sjuksköterskors evidensbaserade arbete kan sammanställd kunskap användas som stöd för att tillämpa interventionerna och för att informera barn och unga och deras vårdnadshavare om vilka interventioner som finns.

SYFTE

Syftet med detta examensarbete är att sammanställa och beskriva det vetenskapliga underlaget gällande vilka interventioner som används och dessa interventioners effekt hos barn och unga när det gäller gaming disorder.

FRÅGESTÄLLNING

Vad finns det för interventioner vid gaming disorder? Vilken effekt har dessa interventioner för barn och unga?

METOD

Metoden som använts i examensarbetet är en beskrivande litteraturöversikt enligt Fribergs modell (2017b ss. 141–143) vilket innebär en analys av vetenskapliga artiklar för att sammanställa kunskapsläget inom ett visst område. En litteraturstudie kan enligt

Segesten (2017 ss. 108) innefatta både kvantitativa och kvalitativa artiklar för att belysa kunskapsläget. Metoden valdes baserat på dess lämplighet utifrån syftet.

Data

Data bestod av elva kvalitetsgranskade vetenskapliga artiklar från kvantitativ forskning som svarade mot litteraturstudiens syfte. Artiklarna beskriver interventioner och interventioners effekt av gaming disorder. Eftersom interventioners effekt var ett av syftena med studien valdes med fördel artiklar där kvantitativ forskning utförts, kvantitativ forskning avser forskning baserad på mätbara data (Polit & Beck 2021 s. 43).

Datainsamling

Under datainsamlingen bedömdes tänkbara artiklar utifrån studiens syfte, problemformulering och frågeställningar. Inklusionskriterier var att artiklarna var kvantitativa, peer reviewed, handlade om barn och unga med diagnos gaming disorder, besvarade litteraturstudiens syfte och var publicerade mellan 2010–2020. Artiklarna skulle vara strukturerade enligt IMRaD (introduktion, metod, resultat och diskussion). Exklusionskriterier var artiklar om penningspel och substansmissbruk samt artiklar som inte var på engelska eller var möjliga att läsa i fulltext.

Databaser som användes för att söka fram vetenskapliga artiklar har varit Cinahl, APA Psykinfo och Pubmed. Sökmotorer valdes ut eftersom de var inriktade mot forskning inom vård, omvårdnad, medicin och psykiatri vilka är relevanta ämnen för sjuksköterskans arbete. Sökorden var gaming disorder, gaming addiction, adolescent, intervention, therapy, treatment, nursing care och kognitive behavioral. Trunkering och boolesk söklogik användes för att få fram relevanta artiklar som motsvarade examensarbetets valda syfte. Trunkering är en sökteknik som möjliggör att söka utifrån ett ords alla böjningsformer. Boolesk söklogik används för att kombinera sökorden och genom detta få fram bra artiklar. De operatorer som användes var AND och OR. Genom att använda AND kopplades två sökord ihop och databasen sökte därefter artiklar som handlar om denna kombination. OR användes för att få träff på någon av eller båda sökorden (Östlund 2017 ss. 71–73).

En manuell sökning utfördes genom en exkluderad artikel som redovisade en systematisk litteraturstudie på kvantitativa studier gällande kognitiv beteendeterapi (KBT) (Stevens, King, Dorstyn & Delfabbro 2019). Vid denna manuella sökning

identifierades ytterligare två artiklar som var relevanta för examensarbetet och inkluderades, se bilaga 1.

Genom att läsa titel och abstracts selekterades artiklar bort som handlade om penningspel och substansmissbruk. Flera artiklar som behandlade interventioner lästes i fulltext men var skrivna utifrån en kvalitativ ansats och beskrev ej interventioners effekt vilket innebar att de exkluderades. Även en artikel som inte besvarade syftet och två som ej följde IMRaD-strukturen för vetenskaplig artikel valdes bort; se flödesschema,

figur 1.

Figur 1. Flödesschema över litteratursökningsprocessen

Artiklar som beskrev kvantitativa studier med unga vuxna och vuxna valdes initialt bort. Författarna valde dock att genomföra en sekundärsökning där sökningen även omfattade interventioner för unga vuxna och vuxna. Anledningen till detta var att det fanns ett begränsat antal artiklar som behandlade endast barn och unga. Genom att utföra sekundärsökning fann författarna ytterligare forskning som svarade syftet. En sekundärsökning är en effektiv metod som enligt Östlundh (2017 s. 78) rekommenderas vid all litteratursökning.

Dataanalys

Artiklarna analyserades utifrån examensarbetets syfte och frågeställningar. Analyserna av artiklarna genomfördes av författarna initialt var för sig, för att sedan gemensamt sammanfatta resultatet. Artiklarna lästes flera gånger för att få förståelse kring likheter och skillnader och för att känna igen begrepp som svarade mot examensarbetets syfte. Artiklarna sammanställdes enligt Fribergs modell (2017a s. 47), se bilaga 2. I bilagan presenterades artiklarnas författare, titel, publikationsår, tidskrift, syfte, metod/urval och resultat. Information som var relevant för studien och besvarade syftet sammanställdes. Där stod information om vilken design som utförts, antal deltagare i studien, urvalsprocess, medverkan av föräldrar, vilket land studien genomförts i, studiens längd, vilka interventioner som undersökts, resultatet av interventionerna, längd på studien samt uppföljning av interventionernas effekt. Detta möjliggjorde en överblick av studiernas resultat och möjliggjorde att jämförelser kunde utföras.

För att granska artiklarnas kvalitet användes en mall för kvantitativa studier (Friberg 2017b s. 147), vilket innefattar uppgifter bland annat om teoretiska utgångspunkter finns beskrivna, om problem, syfte och metod finns formulerat och beskrivit, se bilaga

3. En granskning av det vårdvetenskapliga perspektivet gjordes av artiklarna genom de fyra antagandena i Phil Barkers tidvattenmodell, se tabell 1.

Tabell 1. Mall för kvalitetsgranskning av kvantitativa artiklar (Friberg 2017b s. 147) beskrivs. Fråga 3 har värderats utifrån specifikt Tidvattenmodellens fyra ansatser (Barker 2001). Fråga 13 har värderats utifrån återkopplingen till de teoretiska antaganden respektive studie behandlat.

Deng et al.

2017 Gonzales-Bueso et al. 2018

Han et al.

2020 Kim et al. 2012 Li et al. 2017 Li & Wang 2013 Pornnoppadol et al 2020 Sakuma et al. 2017 Song et al. 2016 Torres-Rodriguez et al. 2018 Torres-Rodriguez et al. 2019 1 Finns det ett tydligt problem

formulerat? X X X X X X X X X X X

2 Finns det teoretiska

utgångspunkter beskrivna? X X X X X X X X X X X

3 Finns det någon omvårdnadsvetenskaplig teoribildning beskriven? Tidvattenmodellens fyra antaganden/frågeställningar; 1)Varför har detta hänt och varför just nu?

2) Vad fungerar för just denna personen?

3) På vilket sätt förstår personen sin situation?

4) Hur ska vi begränsa restriktionerna för patienten? 1. 2. 3. 4. (vid KBT) 1. 2. 3. 4. (vid KBT) 1. 2. 3. 4. (vid KBT) 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. (vid KBT) 1. 2. 3. 4. (vid S-TRC) 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. (Vid KBT) 1. 2. 3. 4.

4 Vad är syftet? Är det klart

formulerat? X X X X X X X X X X X

5–7 Frågorna 5–7,9 * * * * * * * * * * *

8 Hänger metod och teoretiska utgångspunkter ihop? Iså fall hur?

X X X X X X X X X X X

10 Vilka argument förs fram? X X X X X X X X X X X

11 Förs det några etiska

resonemang? - X X X - X X X - X X

12 Finns det en metoddiskussion? X X X X X X X X X X X

13 Sker en återkoppling till teoretiska antaganden, t.ex. omvårdnadsvetenskapliga antaganden?

X X X X X X X X X X X

Förklaring; X = ja, - = nej, ?=går ej att utläsa i artikeln; informations saknas, *Fråga 5–7 och 9 se bilaga 3.

Dataanalysen av artiklarna kategoriseras in i två övergripande kategorier som svarade mot examensarbetets respektive frågeställning; interventioner vid gaming disorder och interventioners effekt. Den använda dataanalysmetoden innebar att likheter och skillnader i artikeldata som svarade på frågeställningarna analyserades (Friberg 2017b ss. 149–150). Därmed kunde underkategorier innehållande likartade interventioner och likartade effekter identifieras, vilket innebar att resultatet ytterligare kunde struktureras till en helhet. För vidare dataanalys kring den andra frågeställningen, om interventionens effekt, värderades de inkluderade studiernas evidensvärde genom evidenspyramiden (Polit & Beck 2021 s. 28). Evidenspyramiden anger hur olika typer av studier bidrar till evidens för effekten av ett fenomen, beroende på dess design och kvalitet. Evidenspyramiden presentera de högst rankade källorna överst, de som antas ha minst bias för att dra slutsatser om effekterna av en intervention. I Polit och Becks evidenspyramid (2021 s. 29) ses systematisk kvantitativ metaanalys högst upp, nivå ett, randomiserade kontrollerade studier (RCT) kommer på nivå två och på nivå tre icke randomiserade studier (kvasiexperimentella), vidare ses på nivå fyra icke-experimentella kvantitativa studier, observationsstudier på nivå fem, systematisk metaanalys av kvalitativa studier på nivå sex, kvalitativa studier nivå sju och slutligen nivå åtta finns material som inte är framforskat.

Etiska överväganden

Samtliga studier i litteraturstudien har beskrivit att de blivit godkända av etiska kommittéer, genomgått etiska övervägande eller följt den etiska standarden enligt Helsingforsdeklarationen 1975; se bilaga 2. Helsingforsdeklarationen 1975 är en forskningsetisk riktlinje som beskriver etiska principer för medicinsk forskning som involverar människor där personers autonomi värderas högt (World Medical Association 2018).

Vid granskning framkom att samtliga inkluderade artiklar krävde skriftligt informerat samtycke av deltagarna, vilket i studier som gällt barn och unga inneburit att både barn och vårdnadshavare undertecknat samtycke, vilket tillförsäkrat studiedeltagarnas autonomi.

I denna litteraturstudie har strävats efter att sammanställa resultatet objektivt, utan att fabricera, selektera eller modifiera resultat enligt subjektiva tyckanden från examensarbetsförfattarna.

RESULTAT

Totalt granskades elva kvantitativa artiklar i denna litteraturstudie. Av dessa var fyra RCT och sju icke-randomiserade studier varav fem med kontrollgrupp. Vid

granskningen av artiklarnas evidensvärde framkom att fyra av artiklarna bedömdes ligga på nivå två i evidenspyramiden (RCT) och har bedömts ha ett högt evidensvärde.

Sju av studierna utfördes i Asien, tre i Europa och en i USA. Deltagarnas ålder varierade i studierna, i två av studierna deltog endast unga vuxna, i två andra studier deltog både barn och unga och vuxna och i sju av studierna deltog enbart barn och unga under 21 år (se bilaga 2). I tre av studierna deltog kvinnor/flickor. Totalt deltog 1186 deltagare i studierna, varav 899 var män/pojkar och enkom 287 var kvinnor/flickor. Resultatet kommer att beskrivas i två övergripande kategorier; interventioner vid gaming disorder och interventioners effekt. Dessa delas in i vardera fem underkategorier som identifierats.

Tabell 2. Övergripande kategorier och underkategorier

Övergripande kategorier Underkategorier

Interventioner vid gaming disorder • Kognitiv beteendeterapi • Kombinationer av olika interventioner

• Föräldrautbildning

• Farmakologisk intervention • Mindfulness

Interventioners effekt • _{Effekt på svårighetsgraden av} gaming disorder och

beroendegrad

• Effekt på depressiva symtom • Effekt på ångestsymtom • _{Effekt gällande impulsivitet,} hyperaktivitet och isolering

• Effekt på hälsa

Interventioner vid gaming disorder

Resultatet visade att det finns ett antal olika interventioner beskrivna i artiklarna gällande gaming disorder. Sju av artiklarna utvärderade olika former av KBT, individuellt (González-Bueso et al. 2018; Torres-Rodríguez, Griffiths, Carbonell & Oberst 2018; Torres-Rodriguez, Griffiths, Carbonell, Farriols-Hernando & Torres- Jimenez 2019) eller i grupp (Han, Seo, Hwang, Kim & Han 2020; Pornnoppadol et al. 2020; Sakuma et al. 2017; Li & Wang 2013). Av dessa valde fyra att även komplettera med psykopedagogisk utbildning till vårdnadshavare (González-Bueso et al. 2018; Pornnoppadol et al. 2020; Torres-Rodríguez et al. 2018; Torres-Rodríguez et al. 2019). En artikel utvärderade läkemedel som intervention (Song et al. 2016). Två artiklar valde att kombinera KBT med annan intervention; läkemedel (Kim, Han, Lee & Renshaw 2012) och mindfulness (Deng et al. 2017). En artikel studerade mindfulness som intervention (Li et al. 2017)

Kognitiv beteendeterapi

KBT är en intervention vid gaming disorder som även används vid andra beroende och beteendestörningar (Han et al. 2020). Behandlingen används både som individuell psykoterapi (Han et al. 2020) eller som psykoterapi i grupp (Pornnoppadol et al. 2020; Sakuma et al. 2017). KBT är en etablerad och effektiv intervention vid gaming disorder enligt Torres-Rodriguez et al. (2018). Flera studier (Han et al. 2020; González-Bueso et al. 2018; Kim et al. 2012) beskriver att KBT utförs under en behandlingsomgång vilken kan bestå av ett antal sessioner som behandlar olika områden och ämnen för att skapa förbättringar och beteendeförändringar. KBT vid gaming disorder gör det möjligt för deltagarna att återfå kontroll gällande tankar, känslor och beteende som är förknippade med internetanvändning (Sakuma et al. 2017; Kim et al. 2012).

Pornnoppadol et al. (2020) beskriver en form av KBT i grupp som kallas Siriraj Therapeutic Residential Camp (S-TRC). Målet med S-TRC är att främja balans mellan det vardagliga livet och spelandet samt att främja ett hälsosamt spelbeetende. Interventionen utförs som internat under en vecka och under tiden får deltagarna inte använda sig av digitala enheter som kan användas för spel. Deltagarna lär sig bland annat kommunikation, problemlösning, samarbeta samt att hantera sina känslor och få självkontroll. De arbetar med att öka sin självkänsla och att stärka sina sociala förmågor. Det finns även en japansk variation av S-TRC som heter Self-Discovery Camp (SDiC) och beskrivs av Sakuma et al. (2017). Även här ingår KBT i grupp samt ytterligare en psykologisk utbildningsintervention. Deltagarna avhåller sig från spel under behandlingen och får även möjlighet att träna på sociala relationer med andra deltagare.

Kombinationer av olika interventioner

Resultatet visade att KBT kan kombineras med andra interventioner. Psykopedagogisk intervention beskrevs tillsammans med KBT i fyra av studierna (Pornnoppadol et al. 2020; González-Bueso et al. 2018; Torres-Rodriguez et al. 2018; Torres-Rodriguez et al. 2019). En studie beskriver KBT i grupp tillsammans med läkemedlet Bupropion, dock var ett av inklusionskriterierna att deltagarna hade en samsjuklighet med depression (Kim et al. 2012). Ytterligare en studie inkluderade mindfulness tillsammans med KBT i grupp (Deng et al. 2017). Fyra studier kombinerade även KBT med föräldrautbildning (Pornnoppadol et al. 2020; González-Bueso et al. 2018; Torres-Rodriguez et al. 2018; Torres-Torres-Rodriguez et al. 2019).

Torres-Rodriguez et al. (2019) har beskrivit en kombinationsintervention som kallas Programa Individualizado Psicoterapéutico para la Adicción a las Tecnologías de la información y la comunicación (PIPATIC). PIPATIC beskrivs som ett specialutformat behandlingsprogram för barn och unga med samsjuklighet. Programmet innehåller sex olika moduler varav en modul är individuell KBT, övriga moduler innehåller psykopedagogisk utbildning både för deltagarna och föräldrar samt psykoterapeutiska moduler för att stärka deltagarnas självkänsla samt få kontroll över ångest och känslor. En av modulerna är en så kallad familjemodul där familjen tillsammans tränar kommunikation och gränssättning.

Föräldrautbildning

Pornnoppadol et al. (2020) har beskrivit en strukturerad psykopedagogisk intervention (PMT-G) var syfte är att öka föräldrars förståelse för orsakerna till spelberoende samt förbättra föräldrarnas färdigheter i att hantera problem och konflikter i familjen. Genom att förbättra kommunikationen, lära sig att lyssna, ge feedback på barnets beteende stärks föräldraskap och familjerelation. Undervisningen sker genom föreläsningar. I undervisningen förekommer både rollspel och hemövningar.

Det finns även andra former av psykopedagogisk utbildning till föräldrar vilket beskrivs i studien utförda av González-Bueso et al. (2018). Föräldrar får i denna studie utbildning i bland annat gränssättning, kommunikation och att se varningstecken vid problematiskt spelande.

Farmakologisk intervention

Farmakologisk intervention beskrivs i en studie av Song et al. (2016), i denna jämfördes läkemedlet bupropion med escitalopram hos patienter med gaming disorder. Verkningsmekanismen för bupropion är att hämma återupptaget av både dopamin och noradrenalin vilket gör att bupropion blir effektiv när det gäller beroendesjukdomar. Escitalopram som är ett SSRI-antidepressivt medel ökar serotoninnivåerna i hjärnan och har antidepressiva effekter.

Mindfulness

I en studie av Li et al. (2017) har mindfulness beskrivits som intervention vid gaming disorder. Mindfulness är en gruppintervention vilken kombineras med gruppterapi enligt ett koncept som kallas MORE (Mindfulness-Oriented Recovery Enhancement). MORE har använts som intervention vid substansmissbruk men används även vid gaming disorder. MORE är uppdelad på gruppsessioner med olika ämnen som är utformade för att förbättra negativa spelbeteenden och känslotillstånd samtidigt som mindfulness integreras. Det förekom även hemövningar. I mindfulness ingick både att öva andningsteknik såsom kroppsmeditation. Även Deng et al (2017) beskriver om mindfulnessbaserade interventioner som behandling vid gaming disorder.

Interventioners effekt

Interventioners effekt har utvärderats genom en rad olika skalor vilka beskriver utmärkande symtom och beteende vid gaming disorder; beroendegrad, generell svårighetsgrad av gaming disorder, isolering, impulsivitet (Deng et al. 2017; González-Bueso et al. 2018; Han et al. 2020; Li & Wang 2013; Kim et al. 2012; Li et al. 2017; Pornnoppadol et al. 2020; Sakuma et al 2017; Song et al. 2016; Torres-Rodriguez et al. 2018; Torres-Rodriguez et al. 2019). Det finns även en ökad samsjuklighet vid gaming disorder kopplat till sjukdomar som ångest, depression, ADHD samt social fobi (González-Bueso et al. 2018). Resultatet av denna studie har beskrivits utifrån dessa utmärkande symtom och hälsa.

Effekt på svårighetsgraden av gaming disorder och beroendegrad

Samtliga studier visade på en minskning av svårighetsgraden av gaming disorder vid de olika interventionerna som studerats. När det gällde beroendegraden studerades den genom att bland annat mäta speltiden för deltagarna. Reduktion av speltiden redovisas i fem av studierna; Li & Wang (2013) fann även i deras randomiserade studie där KBT i grupp gavs som intervention till 14 barn att speltiden reducerades i kontrollgruppen som fick psykologiska råd. Deng et al. (2017) och Sakuma et al. (2017) beskrev i studierna en reduktion av speltiden som även varar över tid, dessa icke-randomiserade studier använde KBT i grupp. Studien av Sakuma et al. (2017) var utan kontrollgrupp och tio barn deltog och följdes upp. Deng et al. (2017) redogjorde att den positiva effekten av KBT förklarades av det minskade begär som interventionen ledde till.

Två icke-randomiserade studier (Torres-Rodriguez et al. 2018; Torres-Rodriguez et al. 2019) visade på en signifikant reducering av speltiden, barnen i båda studierna behandlades via PIPATIC som intervention. I studien som utfördes 2017 (men publicerades 2019) ingick fyra barn, och en uppföljande studie från 2018 utfördes med kontrollgrupp, i denna studie sågs en signifikant minskning av speltiden. I studien ingick 34 deltagare, varav 17 genomgick PIPATIC och 17 fick individuell KBT varje grupp.

I studien av Li et al. (2018) där behandling med MORE (mindfulness) jämfördes mot kontrollgrupp sågs en signifikant positiv effekt gällande svårighetsgraden, både direkt efter behandlingsslut samt vid uppföljning tre månader efter behandling. Effekten förklarades med att deltagarnas medvetenhet ökade och forskarna drog slutsats att MORE kan vara en framtida behandling vid gaming disorder. Studien var en mindre randomiserad kontrollerad studie, med 15 deltagare per grupp. I studien förekom både kvinnliga och manliga deltagare, dock fanns ej särredovisat resultat mellan män och kvinnor.

Vid tillägg av psykopedagogisk intervention för föräldrar vid KBT kunde González-Bueso et al. (2018) inte påvisa att svårighetsgraden förbättrades, dock blev det färre avhopp i studien vilket möjliggjorde att fler deltagare slutförde behandling. I studien jämfördes tre grupper, två grupper bestod av barn och unga som fått diagnos gaming disorder och som behandlades med individuell KBT, med skillnaden att i ena gruppen fick föräldrarna psykopedagogisk utbildning. Den tredje gruppen var en frisk kontrollgrupp. Även i studien av Pornnoppadol et al. (2020) redovisades att fler deltagare slutförde behandling när föräldrar fick kompletterande psykopedagogisk utbildning, studie redovisade dock en viss återgång av resultatet gällande speltider efter tre månader vilket tolkades bero på att föräldrarna var mer motiverade än barnen. Studien var en större icke-randomiserad studie med kontrollgrupp där tre grupper fick olika interventionsbehandlingar (S-TRC, PMT-G eller kombination) och jämfördes med kontrollgruppen utan behandling.

I en randomiserad kontrollstudie av Song et al. (2016) där läkemedlen bupropion jämfördes med escitalopram hos manliga barn och unga samt vuxna med gaming disorder, påvisades att bupropionbehandling hade en större effekt både gällande minskning av spelberoendet såsom den totala speltiden. De ansåg därför att bupropion hade en viktig roll vid behandling av gaming disorder. Studien påvisade även

signifikanta samband mellan svårighetsgraden av gaming disorder och beroendegraden, hyperaktivitet och impulsivitet. Bupropion förekom även i en randomiserad kontrollerad studie av Kim et al. (2012). I denna studien med 65 barn och unga med depressionssymtom kombinerades bupropion med KBT och jämfördes med en kontrollgrupp som endast fick bupropion. Gruppen som fick en kombinerad behandling reducerade svårighetsgraden signifikant jämfört med läkemedelsgruppen, vilket visade att KBT är effektiv intervention för att minska svårighetsgraden av gaming disorder.

Effekt på depressiva symtom

Sex av studierna påvisade en förbättring av depressiva symtom för deltagarna (Deng et al. 2017; González-Bueso et al. 2018; Li & Wang 2013; Kim et al. 2012; Song et al. 2016; Torres-Rodriguez et al. 2018). Depression är ett av de vanligaste symtomen vid gaming disorder och är både ett symtom och en sjukdom (González-Bueso et al. 2018). I en studie av Torres-Rodriguez et al. (2018) där depression ingick som inklusionskriterier jämfördes PIPATIC-programmet med individuell KBT. Studien påvisade att PIPATIC gav bättre resultat än enbart KBT gällande depressionssymtom. Författarna poängterade i studien vikten av att behandla samsjuklighet vid gaming disorder och de fann även en förbättring över tid.

I två av studierna behandlades deltagarna med bupropion (Kim et al. 2012; Song et al. 2016). I studien av Kim et al. (2012) var depression ett inklusionskriterier för deltagarna. Song et al. (2016) jämförde bupropion med en kombinerad behandling med KBT i grupp och bupropion. Studien visade på en viss förbättring av deltagarnas depressiva symtom i båda grupperna, men med en halvering av symtom när läkemedlet kombineras med KBT. Li & Wang (2013) beskrev i sin studie en signifikant förbättring av depressiva symptom i gruppen som fick KBT-behandling jämfört med kontrollgruppen.

Effekt på ångestsymtom

I sju av studierna kunde det ses en minskning av ångestsymtom (Han et al. 2020; Kim et al. 2012; Li & Wang 2013; Pornnoppadol et al. 2020; Song et al. 2016; Torres-Rodriguez et al. 2018; Torres-Torres-Rodriguez et al. 2019), av dessa användes PIPATIC-programmet i två av studierna. Både Rodriguez et al. (2018) och Torres-Rodriguez et al. (2019) kunde påvisa att programmet var effektivt mot ångest relaterat till gaming disorder. I studien från 2018 jämfördes en grupp som fick behandling med PIPATIC-programmet med en grupp som enbart fick individuell KBT. Föräldrarna till barnen i PIPATIC-programmet upplevde en förbättring av barnens ångest men som ej beskrevs av barnen.

Han et al. (2020) visade i en stor icke randomiserade studie med kontrollgrupp att KBT var mer effektivt än stödjande terapi när det gällde minskandet av ångest. Genom att deltagarna fick kontroll över sin ångest kunde de förbättra även andra symtom. Även Pornnoppadol et al. (2020) kunde i sin studie visa att föräldrars medverkan vid KBT hade en positiv effekt på ångest, dock kvarstod resultatet inte över tid.

I studien av Song et al. (2016) sågs en minskning av ångestsymtom vid användning av läkemedlet bupropion i kombination med KBT i grupp, utan KBT visade studien till och med på ökade ångestsymtom. Även Kim et al. (2012) kunde i sin studie se ett bestående resultat över tid. I studien av Pornnoppadol et al. (2020) sågs en minskning av ångestsymtom, men den positiva effekten kvarstod inte över tid. Kim et al (2012) har tolkat sitt resultat med att när ångestnivåerna minskade med KBT främjade det avhållsamhet från spel.

Effekt gällande impulsivitet, hyperaktivitet och isolering

En förbättring gällande hyperaktivitet och impulsivitet påvisades i tre av studierna (Li & Wang 2013; Song et al. 2016; Torres-Rodriguez et al. 2018). De tre studierna skiljdes sig gällande interventioner men samtliga deltagare var barn och unga. I studien av Li & Wang (2013) påvisades endast en marginell förbättring med grupp-KBT, medan en signifikant förbättring påvisades med behandlingsprogrammet PIPATIC (Torres-Rodriguez et al. 2018). I studien av Song et al. (2016) påvisades att bupropion hade signifikant bättre resultat på impulsivitet än escitalopram. Effekten förklaras av att bupropion ger en ökning av noradrenalin som har en impulshämmande effekt.

Song et al. (2016) studie påvisade även en minskad social isolering vid bupropion. Ytterligare två studier påvisade en förbättring av social isolering (González-Bueso et al. 2018; Han et al. 2020), när deltagarna behandlades med KBT. I båda dessa studier ingick vuxna deltagare. Han et al. (2020) förklara resultatet med att KBT ger deltagarna verktyg för att bryta isolering och ensamhet.

Effekt på hälsa

Pornnoppadol et al. (2020) visade i sin studie att hälsan förbättrades för de barn och unga som genomgick S-TRC, deltagarna fick ett stärkt självförtroende vilket även ökade deras självkänsla och sociala färdigheter. Ytterligare tre studier beskrev en ökad hälsa för barn och unga efter genomförd behandling (Kim et al. 2012: Torres-Rodriguez et al. 2018; Torres-Rodriguez et al. 2019). Kim et al. (2012) påvisade att välbefinnande, dygnsrytm och humör förbättrades genom kombinerad behandling av bupropion och KBT. En ökad hälsa kunde även ses i Torres-Rodriguez båda studier (2018; 2019) genom självständighet, självkänsla, social förmåga samt minskade familjekonflikter. Två av studierna beskrev vikten av att utreda eventuella samsjukligheter. Detta för att kunna sätta in rätt behandling och förbättra symptom som grundar sig i andra sjukdomar än gaming disorder, vilket ökar hälsan. Författarna menade att det var viktigt att utvärdera barn och ungas specifika symtom för att välja behandling (Song et al. 2016; Torres-Rodriguez et al. 2018).

I en studie beskrevs vikten av föräldrars medverkan under behandling eftersom det kunde bidra till en empatisk kommunikation mellan familjemedlemmar och främja en lugnare hemmiljö som är gynnsam för förändring. Barnen kände sig mer motiverade till förändring då de såg att föräldrarna ansträngde sig. Forskarna förklarade även att det behövdes ett föräldraengagemang efter behandling för att motivera barnen (Pornnoppadol et al. 2020).

DISKUSSION

Denna litteraturstudien beskrev interventioner och dess effekter hos barn och unga vid gaming disorder och fann att de interventioner som används vid gaming disorder var olika former av grupp-och individuell KBT-behandling samt läkemedels- och mindfulnessbehandling. Dessa interventioners effekt gav olika grad av symtomreducering gällande svårighetsgrad av gaming disorder, beroendegrad, depression, ångest, impulsivitet och isolering. Genom en minskning av symtomen fick deltagarna även en ökad hälsa.

Resultatdiskussion

Litteraturstudiens resultat visade att det finns flertalet olika interventioner för gaming disorder varav merparten bygger på KBT i någon form. Vi fann att vilka interventioner som användes delvis kunde härledas till geografiskt ursprung och eventuell samsjuklighet. De studier som är utförda i Asien har valt att använda KBT i grupp, studier från Europa har valt KBT individuellt.

KBT var den intervention som visade sig mest vanlig vid gaming disorder. Det var dock svårt att dra någon entydig slutsats om grupp-KBT eller individuell KBT var att rekommendera. Stevens et al. (2019) menade att KBT var särskilt användbart som intervention på grund av de tekniker som möjliggjorde att maladaptiva beteenden vid gaming disorder kunde förändras. KBT möjliggjorde även behandling mot komorbida sjukdomar såsom depression och ångest. KBT anses vara den rekommenderade intervention i Sverige vid dessa sjukdomar när gaming disorder inte är inkluderad. KBT kan ges som intervention både i primär- och i specialistvården. I Sverige rekommenderas även KBT vid andra former av missbruk. 2020 öppnade den första mottagning för datorspelsberoende för barn och unga i Sverige, även här används KBT i grupp (Mottagning för spelberoende och skärmhälsa 2019). Resultatet påvisade att KBT i grupp är den vanligaste behandlingsformen i Asien, inga studier från Asien beskrev individuell KBT. Studierna från Europa visar tvärtom, de är dock för få för att dra en slutsats. I den systematiska litteraturöversikten av Stevens et al. (2019) analyserades 11 olika studiers resultat gällande KBT och dess effekt. I den studie kunde inga statistiskt signifikanta skillnader ses beträffande vilken form av KBT som var mest effektiv vid generella symtom på gaming disorder, ångest eller depression. Samma studie redovisade även att KBT var mer effektivt på vuxna med gaming disorder än på barn och unga kopplat till att barn och unga var mindre villiga till behandling.

Barkers tidvattenmodell har beskrivit i sina antaganden vikten av att patienten behöver förstå varför det beteende som behöver behandlas har uppstått. Detta har bekräftats av att det är viktigt att få barn och unga att förstå varför de behöver behandling för sin sjukdom. Genom att barnet förstår bakgrunden och mekanismerna bakom sitt beteende, möjliggör detta för hen att tillsammans med sjuksköterskan påbörja behandling. Sjuksköterskan behöver se barnet som en person. Det är genom detta tankesätt som barnet sedan kan värdera sig själv och starta sin resa med att återta sitt liv och återfå hälsa. Sjuksköterskans roll i behandlingen blir att vara ett instrument, inte en modell (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012). Tidvattenmodellen är ett sätt att tänka och ett paradigm för personcentrerad vård (Young 2010). Sjuksköterskan roll blir att utveckla

vården tillsammans med barnet och få medvetenhet, vilket möjliggör att barn och unga medverkar i behandling. I vården kring barn och unga med gaming disorder spelar även familjen en viktig roll i att stödja och hjälpa och den personcentrerade vården blir med detta en familjecentrerad vård. Vår studie har visat att familjemedverkan spelar en viktig roll för att få bra interventionsresultat för barn och unga. Psykopedagogisk utbildning för vårdnadshavare bidrog inte till att barnens symtom förbättrades men det sågs en koppling med att fler barn och unga fullföljde behandlingen (González-Bueso et al. 2018; Torres-Rodriguez et al. 2018). Familjerna till barn och unga med gaming disorder var även i större utsträckning dysfunktionella (Pornnoppadol et al. 2020). Vi anser därför att det är viktigt att arbeta stödjande med familjerna för att vårdnadshavare och barn tillsammans ska förstå vikten av gränssättning och kommunikation.

Sjuksköterskan spelar en viktig roll i det familjecentrerade omvårdnadsarbetet, både inom den primära vården såsom specialistvården. Författarna kom fram till att en stärkt föräldraförmåga och gränssättning är viktig vid gaming disorder hos barn och unga. När föräldrarnas förståelse ökade för orsakerna till spelberoende, sågs att föräldrarnas färdigheter för att hantera problem förbättrades vilket ledde till minskade konflikter inom familjen. Det framkom även i studien av Pornnoppadol et al (2020) att föräldrars engagemang i barnens intervention ledde till ett bättre resultat och kunde lindra även generella beteendeproblem hos barn och unga med gaming disorder.

Vårt resultat påvisade också att det fanns många olika interventioner och kombinationer av interventioner. Författarna har eftersökt i artiklarna någon form av konsensus kring vilken interventioner som ger bäst effekt för barn och unga med gaming disorder men detta saknas. Det bekräftades även i en rapport av Rangmar & Thomée (2019) som skrev att forskningen idag inte ger ett entydigt svar på vilken intervention som ska rekommenderas vid gaming disorder i Sverige.

Förutom intervention via KBT visade vår studie att även farmakologisk intervention användes både med och utan känd samsjuklighet. I Sverige är dock inte dessa preparat som användes i studierna rekommenderade för barn och unga av Läkemedelsverket (2020), utan först när behandlingssvar ej uppnåtts kan man pröva dem. En större systematisk litteraturöversikt utförd av SBU (2016), har sammanställt studier angående interventioner mot gambling, spelmissbruk med pengar. Denna studie har även granskat läkemedelsinterventioner och skriver att det vetenskapliga stödet för effekter var otillräckliga för samtliga läkemedel som ingick i granskningen. Studien har dock inte redogjort om även barn och unga ingått, men den beskrev att spelberoende även förekom hos unga (16–18 år). Vi som författare drar dock slutsatsen att farmakologisk intervention inte är en förstahandsintervention vid gaming disorder.

Ytterligare en intervention beskrevs i vårt resultat, mindfulness. Mindfulness finns beskrivet som intervention i två studier (Li et al. 2017; Deng et al. 2017), dels som ett komplement till KBT, dels som en egen interventionsform med likheter av KBT-programmets uppbyggnad. Båda dessa studier är utförda på unga vuxna. Författarna har eftersökt men inte hittat några fler studier gällande mindfulness, gaming disorder och barn och unga, vilket innebär att några slutsatser om mindfulness skulle kunna vara en intervention för barn och unga, eller ett komplement till intervention, ej kan dras.

Litteraturstudien har visat att samtliga interventioner minskade svårighetsgraden vid gaming disorder, vidare har ett tydligt samband mellan svårighetsgraden av gaming disorder och symtom såsom ångest, depression, impulsivitet och isolering identifierats. Sambandet visade att genom minskning av svårighetsgraden, bland annat att få barn och unga att spela betydligt mindre, så minskade övriga symtom (Li & Wang 2013). Ångest och depression som sågs i högre utsträckning hos barn och unga med gaming disorder, reducerades när svårighetsgraden minskade på grund av behandling. Minskningen var viktig för att kunna återfå hälsa och att återintegrera individen i ett normalt liv (Torres-Rodriguez et al. 2018).

En ökad hälsa är ett betydelsefullt tecken på att interventionen har gett effekt, både kort- och långsiktigt. Barn och unga som förbättrades fick ett stärkt självförtroende och självkänsla. Deras dygnsrytm normaliserades och konflikter minskade inom familjen. Ekebergh (2015) bekräftar detta genom att förklara att hälsa innebär att uppleva välbefinnande, att individen mår bra och orkar genomföra värden av betydelse. I de artiklar som litteraturstudien sammanställde framkom att deltagarna med gaming disorder hade en nedsatt hälsa som reducerade deras möjlighet till delaktighet i familje- och, arbetslivet samt övriga samhället.

Enligt regeringskansliet (2017) är de globala målen 2030 för hållbar utveckling bland annat att människor ska leva ett hälsosamt liv och uppleva välbefinnande, för alla i alla åldrar. Svensk sjuksköterskeförening (2017) belyser vikten av att sjuksköterskan arbetar utifrån en hållbar utveckling med ansvar för att människor ska få bibehålla sin hälsa. Skolsjuksköterskan möter i sitt arbete dagligen barn och unga som spelar datorspel. I sin roll att uppmärksamma ett barns mående och utveckling har sjuksköterskan en betydelsefull roll. Genom att tidigt se tecken till barnets problematiska datorspelande möjliggör sjuksköterskan för barnet att tidigt få stöd i att förändra sitt beteende. Sjuksköterskan bidrar även till att stärka barnets utveckling vilket i sin tur främjar barnets hälsa och ger en social hållbarhet. Det är också viktigt att barnet känner sig delaktig i familjen. Enligt Pornnoppadol et al. (2020) ska familjen uppmuntras till att göra saker tillsammans, dels för att utveckla kommunikationen dels för att öka barnets självkänsla. Detta beskrivs även av Barker (2001) genom att tidvattenmodellen kan hjälpa barnet att identifiera, beskriva och ta itu med de problem som ligger till grund för barnets spelberoende. Detta leder till att barnet kan arbeta mot ett tillstånd av hälsa och tillfrisknande. Det är viktigt att barnet tror på sig själv och därmed också får en förmåga till självhjälp. Författarna menar att självhjälp och delaktighet bidrar till en hållbar utveckling för barnet. Ett minskat problematiskt spelande leder även till en social hållbarhet i form av minskad isolering och ökade sociala relationer. Genom ett effektivt stöd till vårdnadshavare kan behovet av framtida insatser för barn och unga reduceras vilket bidrar till en samhällsekonomisk hållbarhet. Insatser som kan reduceras kan vara sjukskrivningar, besök inom hälso- och sjukvården och läkemedelsbehandling men även att barnet fullgör sin skolgång ska beaktas utifrån hållbar utveckling.

Johnson & Edwards (2019) skriver att det är viktigt att behandla symtom och beteende på gaming disorder både på kort och lång sikt, men även preventivt. Vi anser att en hållbar utveckling främjas genom att sjuksköterskan får kunskap om spelberoendets hälsorisker. Denna kompetensökning innebär att sjuksköterskan kan hjälpa barnet att återfå sin hälsa. Det är viktigt att problemen uppmärksammas tidigt, det preventiva

arbetet är av högsta vikt, det vill säga att undvika att få ohälsa som leder till gaming disorder. Detta gör att barnet kan uppleva en god hälsa i ett långvarigt framtidsperspektiv. Det var dock anmärkningsvärt att studierna i väldigt ringa omfattning fokuserade eller diskuterade om vikten av primärprevention för barn och unga.

Metoddiskussion

Vi har valt att göra en beskrivande litteraturstudie utifrån kvantitativa studier. Vi ansåg att det var den metod som var mest lämplig för att svara upp mot vårt syfte som var att analysera och sammanställa tidigare forskning om interventioner och interventioners effekt vid gaming disorder hos barn och unga.

Litteraturstudien gjordes enligt Fribergs litteraturöversikt (2017b ss. 141–152) och artiklarna som valdes speglade studiens syfte och svarade mot problemformuleringen. Artikelsökning gjordes i Cinahl, APA Psykinfo och Pubmed. Det var svårt att hitta artiklar om interventioners effekt vid gaming disorder. Artiklarna vi fann var främst från Asien, ett fåtal var från Europa och USA. Först tänkte vi exkludera artiklar som inte var från Europa och USA, men avstod från detta. Anledning var att vi förmodade att interventioner från Europa och USA skulle vara mer applicerbara för svenska barn och unga. Vi upptäckte även tidigt att för att få ett relevant antal artiklar var vi tvungna att inkludera artiklar som beskrev interventioner för vuxna. Vi ser detta som en begränsning att inte samtliga studier var utförda på barn och unga. Vi inkluderade slutligen elva artiklar i vår litteraturstudie. Artiklarna var från 2010–2020, detta för att få fram aktuella studier, dock kan det ha varit en svaghet då tidigare relevanta artiklar exkluderades. Vid sökningarna och under analysarbetet upptäckte vi att samma artiklar återkom, vilket tyder på att de studier som finns är begränsade i antal. Vi valde även att ta med två artiklar från referenslistan i en exkluderad artikel. Författarna har tyckt att analys av kvantitativa artiklar har varit ett inspirerande arbetssätt.

Vi valde att använda oss av omvårdnadsteoretikern Phil Barker och hans teori tidvattenmodellen som vårdvetenskaplig utgångspunkt i vårt examensarbete (Barker 2001; Wiklund Gustin & Lindwall 2012). Vi såg tidigt ett samband mellan Barkers omvårdnadsteori och psykoterapeutiska interventioner vid gaming disorder, framför allt KBT. Vikten av patientens medvetenhet och delaktighet är betydelsefull och nödvändig för ett tillfrisknande. Vi analyserade därför varje artikel utifrån Barkers fyra antaganden. I studierna var sjuksköterskor engagerade som utövare av interventionerna tillsammans med annan hälso- och sjukvårdspersonal (Li et al. 2017; Kim et al. 2012; Torres-Rodriguez et al. 2018).

Artiklarna har varit svåra att jämföra då de använt sig av olika bedömningsskalor, vi fick här skapa ett dokument för att identifiera gemensamheter för bedömningsskalorna och utifrån underlaget jämföra interventionernas effekt. Endast två studier har använt sig av samma skalor, båda utförda av Torres-Rodriguez et al. (2018, 2019). Författarna anser att avsaknaden av standardiserade mått och även definitioner försvårat att jämföra behandlingsresultaten.

I vårt arbete har fyra studier analyserats som varit RCT. I evidenspyramiden anses RCT ligga på nivå två i pyramidens hierarki. Det är ett vedertaget sätt att försöka öka reliabilitet och validitet genom att granska RCT. Övriga sju studier är icke-randomiserade med eller utan kontrollgrupp, vilka ligger på nivå tre i evidenspyramiden (Polit & Beck 2021 s. 29).

Validiteten av vårt resultat begränsas av att studierna använt olika bedömningsskalor för interventionsuppföljning. Det var även få flickor som medverkat i studierna, generaliserbarheten gällande barn och unga i allmänhet var lägre, men högre gällande pojkar. Detta avspeglar dock den population som har gaming disorder, det är ovanligt hos flickor (Rangmar & Thomée 2019). En ytterligare begränsning av vårt resultat är att den långtidsuppföljning som finns presenterad i studierna endast är på sex månader, vilket innebär en låg reliabilitet gällande att i litteraturstudien kunna uttala sig om en bestående effekt av interventionerna, men det var inte heller specificerat som en frågeställning att kunna värdera specifikt långtidseffekter.

Etiska ställningstaganden

Artiklarna som använts i litteraturstudien har granskats utifrån etik och god forskningssed. Författarna har granskat samtliga artiklar utifrån Vetenskapsrådets forskningsetiska principer (2002) fyra huvudkrav; vilka är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet. Samtliga artiklar uppfyller informations- och samtyckeskravet, i de artiklar där barn och unga ingick finns samtycke både från vårdnadshavare och barn. Samtliga artiklar kommer från länder utanför Sverige vilket innebär att författarna tror att myndighetsålder varierar geografiskt. Även när det gäller etiklagstiftning kan den variera utifrån vilket land artikeln är utförd i, dock har samtliga studier i artiklarna fått godkännande från etikkommittéer i respektive land.

Förslag till fortsatt forskning

Gaming disorder är en ny diagnos och författarna ser flera vårdvetenskapliga områden för framtida forskning. Kunskapsluckor som behöver fyllas är enligt författarna dels preventiva studier hur sjuksköterskan tidigt kan uppmärksamma symtom på

problematiskt datorspelande och vilka verktyg som kan sättas in för att förhindra att gaming disorder utvecklas. Verktyg som behöver forskas fram skulle kunna vara olika former av egenvårdaktiviteter. Det hade även varit intressant med framtida forskning gällande barn och unga där Tidvattenmodellen används som omvårdnadsteori, framför allt när det gäller beteendeberoende.

Det behövs även fler RCT-studier, vilka i hög grad bidrar till evidensvärdet. Dessa framtida studier bör vara dels långtidsuppföljningar två till fem år efter interventionens avslutande för att se om effekterna är kvarvarande. Även fler studier när det gäller yngre barn, 6–12 år skulle vara intressant då det finns en växande trend mot en yngre ålder för gaming disorder. Få flickor har deltagit i studierna, även att inkludera fler flickor tror författarna är viktigt i framtida forskning. Gällande flickor ser vi även att andra aktiviteter än spel skulle kunna bidra till ett beteendeberoende, till exempel sociala medier.

SLUTSATSER

Denna litteraturstudie beskrev interventioner och dess effekter hos barn och unga vid gaming disorder och fann att de interventioner som används vid gaming disorder var olika former av grupp-och individuell KBT-behandling samt läkemedels- och mindfulnessbehandling. Dessa interventioners effekt gav olika grad av symtomreducering gällande svårighetsgrad av gaming disorder, beroendegrad, depression, ångest, impulsivitet och isolering. Genom en minskning av symtomen fick deltagarna även en ökad hälsa.

Slutsatsen av litteraturstudien är att det är viktigt att interventioner leder till minskad speltid för barn och unga med gaming disorder då ett tydligt samband ses mellan speltid och symtomutveckling. Det är även viktigt att närstående och familj är involverad i interventionsprocessen, då barn och unga i betydligt högre omfattning slutför interventionen när närstående varit involverade.

Resultat av vår litteraturstudie kommer att kunna användas av sjuksköterskor som arbetar dels preventivt med barn och unga, till exempel skolsköterskor, dels sjuksköterskor inom primärvård och barnpsykiatrisk vård. Arbetet kommer att ge dem en överblick över vilka interventioner som finns och vilka effekter som kan förväntas av initierad intervention. Resultatet kan användas preventivt för att se vilka symtom som sjuksköterskor ska vara observanta för, innan problematiskt spelande och gaming disorder utvecklas. Barkers tidvattenmodell ((2001) är ett verktyg för att koppla ihop barn och ungas egna resurser och erfarenheter. I samtal mellan sjuksköterska och barnet bekräftas tankar och upplevelser vilket leder till att barnet känner en delaktighet i behandlingen och genom detta kan den psykiska ohälsan lindras och även upphöra.

REFERENSER

American Psychiatric Association. (2018). Internet Gaming.

https://www.psychiatry.org/patients-families/internet-gaming [2020-11-12] Barker, P. (2001). The Tidal Model: Developing a Person-Centered Approach to

Psychiatric and Mental Health Nursing. Perspectives in Psychiatric Care, Vol.37, No.3, ss. 79–87. DOI: 10.1111/j.1744-6163.2001.tb00631.x

Bass, P. (2015). Gaming addiction. When going online goes off-kilter. Contemporary Pediatrics, Vol.32, No. 11.

https://go.gale.com/ps/anonymous?id=GALE%7CA438688092&sid=googleScholar&v =2.1&it=r&linkaccess=fulltext&issn=87500507&p=AONE&sw=w

Deng, L-Y., Liu, L., Xia, C-C., Lan, J., Zhang, J-T. & Fang, X-Y. (2017). Craving behavior intervention in ameliorating collegestudent´s Internet game disorder: A longitudinal study. Frontiers in Psychology. Vol. 8, doi.org/10.3389/fpsyg.2017.00526

Ekebergh, M. (2015). Hälsa - ett livsvärldsperspektiv. I Arman, M., Dahlberg, K., & Ekebergh, M. (red.) Teoretiska grunder för vårdande. Stockholm: Liber, ss. 28–37. FASS Vårdpersonal (2020) https://www.fass.se/LIF/startpage [20-11-05]

Friberg, F. (2017a). Tankeprocessen under examensarbetet. I Friberg, F. (red.) Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (Tredje upplagan). Lund: Studentlitteratur, ss. 45–48.

Friberg, F. (2017b). Att göra en litteraturöversikt. I Friberg, F. (red.) Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (Tredje upplagan). Lund:

Studentlitteratur, ss. 141–152.

González-Bueso, V., Santamaria, J., Fernández, D., Merino, L., Montero, E., Jiménez-Murcia, S., Pino-Gutiérrez, A & Ribas, J. (2018). Internet Gaming Disorder in

Adolescents: Personality, Psychopathology and Evaluation of a Psychological

Intervention Combined With Parent Psychoeducation. Frontiers in Psychology, 28 (9). DOI: 10.3389/fpsyg.2018.00787

Grzegorzewska, I. (2017). Behavioural addictions in children and adolescents. Current issues in personality psychology, 5(3), ss. 206–214.

doi.org.lib.costello.pub.hb.se/10.5114/cipp.2017.70144

Han, J., Seo, Y., Hwang, H., Kim, S.M. & Han, D H. (2020). Efficacy of cognitive behavioural therapy for internet gaming disorder. Clinical Psychology &