Levatorplattans betydelse som bålstabiliserande muskulatur vid Ländryggssmärta : En litteraturstudie

Levatorplattans betydelse som

bålstabiliserande muskulatur vid

Ländryggssmärta

En litteraturstudie

Tora Mårtensson Maria Tegebro

Fysioterapi, kandidat 2018

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

Abstrakt

Introduktion: Ländryggssmärta (eng: Low back pain, LBP) utan specifik orsak är vanligt förekommande över hela världen. Personer med LBP uppvisar ofta ett obalanserat

muskelengagemang med nedsatt aktivering av lokal musklatur i bålregionen. Levatorplattan (LP) är en lokal muskulatur med många funktioner, däribland upprätthållande av bålstabilitet. LP tillhör samma lokala och funktionella muskelgrupp som diafragman, transversus abdominis och multifidus som arbetar i muskelsynergier för att upprätthålla bålstabilitet. Segmentell stabilitetsträning och bålmuskelaktivering är behandlingsmetoder som används vid LBP. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka vilket vetenskapligt stöd träning av

levatorplattan har avseende effekt på smärta och funktion vid LBP. Metod: Litteratursökningen gjordes i Pubmed, CINHAL, AMED, Physiotheraphy Evidense Database (PEDro), MEDLINE, Scopus och Web of Sience. Sammanställning av resultat gjordes efter smärta och funktion. Resultat: Sju studier visade signifikanta resultat där träning av LP minskade smärta, fem

studier visade signifikant förbättring av funktion vid LBP. Konklusion: Denna litteraturöversikt indikerar att träning av levatorplattan kan minska smärta, samt öka självskattad funktion hos patienter med LBP. Som behandlingsmetod skulle interventionen kunna anses användbar kliniskt, ur ett fysioterapeutiskt perspektiv. Fler studier inom området behövs.

Innehållsförteckning

Effekter avseende smärta……….. 10

Effekter avseende funktion……… 13

Metoddiskussion………. 15 Resultatdiskussion……….. 16 Konklusion……….. 19 Referenser……… 20 Bilaga 1 26 Bilaga 2 28

Introduktion

Ländryggssmärta (eng: Low back pain, LBP) utan specifik orsak är ett mycket vanligt förekommande problem över hela världen. Det uppskattas att ca 60-80 procent av alla människor drabbas av detta tillstånd någon gång i livet (Andersson, 1999). LBP kan

diagnostiseras efter patoanatomiska fynd (exempelvis led, disk eller muskelproblematik) och således ha en specifik patoanatomisk orsak. Den kan också vara idiopatisk, utan specifikt upphov som kan härledas till smärtan. Smärta som pågår under en längre tidsaspekt benämns som långvarig, eller i vissa sammanhang kronisk. Definition av tidsaspekt och klassificering av långvarig smärta är inte helt klarlagt och varierar inom olika kriterier. Generellt definieras smärttillstånd som pågått över tre till sex månader som långvarigt (Norrbrink och Lundeberg, 2014). LBP utan specifik orsak tenderar ofta att bli långvarig, år 2015 uppsökte 93 809

individer specialiserad öppenvård i Sverige pågrund av LBP (Socialstyrelsen, 2015) och 2016 uppgick siffrorna för ryggbesvärsrelaterade besök i vården i Norrbottens län till 17466 stycken (Region Norrbotten, 2016). Samma år erhölls 41 587 individer i Sverige sjukpenning pågrund av problematik relaterad till nacke och rygg; och sjukdomar i rörelseorganen tog enligt

Försäkringskassan (2016, 2017) upp 21 procent av sjukskrivningarna i Sverige. Enligt arbetsmiljöverket statistik (2016) är ryggproblem den vanligaste orsaken till arbetsrelaterade besvär för män. Fysiska besvär är mer vanligt förekommande bland yrkesgrupper med lägre utbildningsgrad och risken ökar i yrken med påfrestande arbetsställningar, tung manuell hantering samt ofta förekommande repetitiva arbetsmoment.

Smärta är en individuell och subjektiv upplevelse, och är således svår att mäta.

Självskattningsinstrument, som Visuell analog skala (VAS) eller Numerisk rating scale (NRS) där patienten själv får uppskatta sin upplevelse av smärta i olika situationer är därför bra som utvärderingsinstrument (Norrbrink och Lundeberg 2014). Hur individens kroppsliga funktioner påverkas vid LBP kan utvärderas på olika sätt, exempelvis genom självskattningsformuläret Oswestry Disability Index (ODI).  Mätinstrumentet är utformat så att graden av

funktionsnedsättningen bestäms efter att patienten har svarat på ett antal frågor som utvärderas genom poängsättning (Fairbank och Pynsent 2000, Davidson och Keating 2002). I definitionen av fysioterapeutisk vetenskap är rörelse och dess betydelse för hälsa och funktion det centrala i

förändringar, rörelsemönster, vardagliga belastning, psykologiska och miljömässiga

omständigheter är exempel på vanligt förekommande komponenter i en problematik (Tullberg och Branth 2010). 

Segmentell stabilitetsträning är en av de behandlingsmetoder som används inom kliniken vid LBP. Enligt Rasmussen- Barr (2010) benämns “bålstabiliserande” träning som mer generell medan ”segmentell stabilitetsträningen” är mer specifik och fokuserar på motorisk kontroll och aktivering av muskulatur kring ryggsegmenten där ”identifiering” och ”aktivering” av dessa strukturer är huvudsyftet. Panjabis teori om subsystem, utgår ifrån att kroppens anatomiska stabilitet baseras på samspel mellan passiva (ben, ligament och leder), aktiva (muskler) och neurala (nerver) system (Panjabi, 1992). Musklerna är en del av det aktiva systemet. Genom deras mekaniska egenskaper av att kunna generera kraft delas de in i två subgrupper som benämns som globala och lokala. Lokala muskler verkar över mindre områden, och placeringen är lednära och för att kunna upprätthålla stabilitet över längre tid. Deras egenskap att arbeta uthålligt; medan globala muskler har större utbredningsområden och hävarmar (Bergmark, 1989). Den globala muskulaturen är således bättre anpassade för att snabbt svara med

kraftfullare och snabbare rörelser, som är nödvändiga för att kunna mobilisera kraft i samband med yttre påfrestning. Vid dysfunktion har de lokala musklerna en tendens till inhibering, vilket gör att de globala musklerna överaktiveras för att fortsätta upprätthålla stabiliteten (Bergmark, 1989; Comerford, 2012).

Personer med LBP uppvisar ofta detta obalanserade muskelengagemang där de lokala musklerna i bålregionen har nedsatt neuromuskulär aktivering och de globala musklerna är ogynnsamt engagerade (Hodges och Mosley, 2003). En av de lokala musklerna för att

upprätthålla bålstabilitet är bäckenbottenmuskulaturen. Bäckenbottenmuskulaturen är en viktig del av stabilitetsmekanismen i ryggen, men i allmänt sammanhang benämns muskeln oftast i kontexter som rör dennes funktion gällande bibehållande av kontinens samt sexualfunktion (Sapsford, 2004). För att rikta fokus från detta till verkningsmekanismer vid LBP väljer vi att benämna bäckenbottenmuskulaturen för levatorplattan (LP). LP tillhör samma lokala och funktionella grupp- och arbetar i muskelsynergi med diafragma, transversus och multifidus för att upprätthålla bålstabilitet; samtidigt som transversus abdominis aktiveras för att stabilisera ryggen så aktiveras LP och vise versa (Sapsford, 2004). LPs muskulatur är lokaliserad i

nedersta delen av bukhålan och bildar golvet i det abdominala hålrummet. LP består av tre lager muskelplattor (m.Levator ani anterior/posterior/lateral, m.coccygeus) som expanderar från

pubic symphysis, längs den främre sidoväggen av ilium och mot coccyx. Muskeln innerveras av S1-S4 och har en tjocklek på ungefär 1cm (Bø, K 2004). Forskning beskriver hur man kan använda en kontraktion av LP för att lättare hitta bålstabiliserande bukmuskler vid lumbal problematik, och att kontraktion av abdominal muskulatur i sin tur ökar aktiveringen av LP (Richardson, Hodges & Hides, 2004). Studier kan också påvisa nedsatt förmåga att aktivera LP och diafragman hos personer med ryggsmärta, och att träna på identifiering och medveten aktivering LP ges som förslag i rehabiliteringsprogram för ryggsmärta (O´Sullivan, 2000). Att mäta LPs aktivering genom ultraljud har visat sig vara en bra och reliabel metod (Tahan, Rasouli, Massoud Arab, Khademi, och Neisani Samani, 2014). När LP kontraheras kan man genom ultraljud följa urinblåsans rörelse som eleveras i samband med att LP aktiveras och därigenom blir det möjligt att okulärt avgöra hur funktionen gällande LPs aktivering ter sig (Arab, Bazaz-Behbahani, Lorestani och Azari, 2010; Whittaker, 2004). Denna litteraturstudie syftar till att diskutera vetenskapligt underlag beträffande träning av LP som behandlingsmetod för patienter med LBP.


Syfte

Syfte med denna studie var att undersöka vilket vetenskapligt stöd interventioner med träning av LP har avseende effekt på smärta och funktion vid LBP.

Frågeställningar

Kan träning av LP minska smärta hos patienter med LBP? Har träning av LP effekt på självskattad funktion vid LBP?

Metod

En inledande litteratursökning i databaser genomfördes för att skapa översikt över kunskapsläget och problemområdet. För att tydliggöra studiens syfte och definiera vilka studiepopulationer, behandlingar, kontrollbehandlingar och utfallsmått som var relevanta för frågeställningen användes PICO systemet (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering 2014) se Tabell 1. För att ytterligare avgränsa sökningen till artiklar som kunde svara på frågeställningen utformades inklusions- och exklusionskriterier (Carter et al., 2011).

Tabell 1. Studiens PICO frågor.

Datainsamlingsmetod

Utifrån studiens syfte genomfördes en systematisk sökning av litteratur i medicinska och akademiska databaser för att besvara studiens frågeställningar. Databaser som användes var Pubmed, CINHAL, AMED, Physiotheraphy Evidense Database (PEDro), MEDLINE, Scopus och Web of Sience. Indexeringsord valdes med hjälp av MeSH termer (Svensk MeSH, 2016). MESH termerna “low back pain” och “pelvic floor” samt ”pelvic diaphragm” kombinerades med fritextorden “lumbar pain” se Bilaga 1. Eftersom denna studies frågeställning föll inom det medicinska området (SBU, 2014) påbörjades den strukturerade sökningen i medicinska databasen PubMed. Sökningen fortsatte i övriga databaser och samtliga artiklar vars titel

antydde om relevans för denna studie inkluderades initialt och lästes till abstrakt. Därefter lästes de inkluderade artiklarna i fulltext med fokus på studiernas metod och resultatdelar.

Urvalet baserades på de studier som redovisade intervention med syfte att träna/aktivera levatorplattans muskulatur vid LBP och utifrån inklusion- och exklusionkriterier. Sökning i databaser genomfördes mellan 17 Januari - 28 Februari 2017 och resulterade i totalt 702 artiklar varav 72 ansågs relevanta, 63 exkluderades som dubbletter och slutligen 9 artiklar inkluderades. En sekundär sökning genomfördes i de inkluderade artiklarnas referenslistor och ytterligare en

Population Intervention Controll Outcome

Personer med

Lumbal smärta (LBP)

Träning av

levatorplattan (LP)

Med eller utan kontrollgrupp

Smärta VAS/NRS, Självskattad funktion Fysisk funktion LP

artikel inkluderades därefter. Totalt 10 artiklar gällande träning / aktivering av levatorplattans muskulatur i syfte att minska smärta och/eller öka funktion hos patienter med LBP granskades. Därefter exkluderades ytterligare tre artiklar på grund av ofullständigt redovisade resultat.

Totalt 7 artiklar inkluderades slutligen i denna studie och resultaten sammanställdes i PICO tabell, där effektmått smärta och funktion presenteras separat se tabell 2, 3.

För att se över studiernas tillförlitlighet kvalitetsgranskades samtliga inkluderade artiklar med hjälp av PEDro Scale (Physiotheraphy Evidense Database 1999) se bilaga 2.

PEDro scale är ett reliabelt instrument (Maher et al., 2013) för att utvärdera validitet och bedöma kvalitén samt ifrågasätta statistisk information av vetenskapliga artiklar inom det fysioterpaeutiska forskningsområdet.

Inklusionskriterier

• Interventionsstudier

• Träning av levatorplattans funktion • Deltagare med lumbal smärta

• Effektmått för smärta, VAS eller NRS och/eller självskattningsformulär för upplevd funktion

Exklusionskriterier

• Studerat resultatet av postpartum konsekvenser

• Studier som enbart studerat deltagare med inkontinens • Kvalitativa studier

• Rewiew-artiklar • Deltagare under 18 år

Resultat

Denna litteraturstudie omfattar resultatet av 5 RCT studier (Bi et al., 2013; Ghaderi,

Mohammadi, Amir-Sasan, Niko-Kheslat, Oskouei, 2016; Goldby, Jane, Moore, Ann, Doust, Trew, Marion, 2006; Mohseni-Bandpei, Rahmani, Behtash, Karimloo, 2011; Rackwitz, Limm, Wessels, Ewert, Stucki, 2007) samt två clinical trails

(Hides, Warren Stanton, McMahon, Sims, Richardson, 2008; Subhi et al,. 2016). Samtliga artiklar var interventionsstudier där LP träning var hela eller en del av (tillsammans med sedvanlig bålstabilitets träning) behandlingen för patienter med LBP i syfte att minska

deltagarnas smärta. Två studier saknar kontrollgrupp (Hides et al., 2008; Subhi et al., 2016). Tre av studierna har genomfört intervention med träning av enbart LP (Bi et al., 2013; Mohseni-Bandpei et al., 2011; Subhi et al.,2016) och fyra studier presenterar resultat av LP träning i samverkan med övrig bålstabiliserande muskulatur (Ghaderi et al., 2016; Goldby, et al., 2006; Hides et al., 2008; Rackwitz et al., 2007).

Interventionstid och intensitet skiljde sig mellan studierna. Fem studier presenterar resultat av daglig aktivering/träning (Bi et al., 2013; Hides et al., 2008; Mohseni-Bandpei et al., 2011; Rackwitz et al., 2007; Subhi et al., 2016). Gemensamt för de studier som hade dagliga interventioner var att alla presenterade signifikanta resultat på minskad smärta jämfört med respektive kontrollgrupper, förutom Mohseni-Bandpei et al. (2011) som även fick signifikant minskad smärta i kontrollgruppen där enbart bålstabiliserande muskulatur exklusive LP tränades. Behandlingstiden i studierna varierade från 8-24 veckor, med ett medelvärde på 12 veckors behandling. För utvärderingmåtten smärta och funktion vid LBP presenterade fem artiklar resultat av båda effektmåtten (Bi et al., 2013; Ghaderi et al., 2016; Goldby et al., 2006; Mohseni-Bandpei et al., 2011; Subhi et al., 2016) och två artiklar presenterar enbart resultat för effektmåttet smärta (Hides et al., 2008; Rackwitz et al., 2007).

Två av studierna har mätt och utvärderat LP aktivering med Ultraljudsdiagnostik (Ghaderi et al., 2016; Hides et al., 2008). En studie har även nyttjat ultraljud som feedback för

neuromuskulär identifikation och aktivering av LP (Hides et al., 2008). Två studier utvärderar kontraktion av LP med stabilitetsövningar eller Prone test (Bi et al., 2013; Rackwitz et al., 2007), en studie med Pereniometer (Mohseni-Bandpei et al., 2011) och två studier har inte mätt eller utvärderat LP kontraktion (Goldby et al., 2006; Subhi et al., 2016).

Kvaliteten på studierna enligt Pedro skalan varierade mellan 4-9 av 10, med ett medelvärde på 5,6 se bilaga 2. Artiklarna sammanställdes i en PICO-tabell (SBU 2014) se tabell 2, 3.

Effekter avseende smärta

Samtliga studier visade signifikanta resultat där träning eller aktivering av levatorplattan förbättrar eller minskar ländryggsmärta se tabell 2. Fem av sju artiklar mätte deltagarnas ryggsmärta med VAS (Bi et al 2013; Ghaderi et al., 2016; Hides et al., 2008; Mohseni-Bandpei et al., 2011; Subhi et al., 2016) och två artiklar använde numeric rating scale NRS (Goldby et al., 2006; Rackwitz et al., 2007). Fyra artiklar med statistisk signifikant minskad smärta för interventionsgruppen visar även signifikanta skillnader mellan grupperna (Bi et al., 2013; Hides et al., 2008; Rackwitz et al., 2007; Subhi et al., 2016). Övriga studier uppvisar ingen signifikant skillnad mellan grupper utan samtliga grupper fick resultat i form av minskad ländryggssmärta efter respektive intervention (Goldby et al., 2006; Ghaderi et al.,2016; Mohseni-Bandpei et al., 2011). Gemensamt för dessa studier var att deras interventioner för studie- och kontrollgrupp liknade varandra mycket med bålstablitetsträning inkl. LP träning respektive

bålstablititetsträning exkl. LP träning som jämförelsemått. En studie med uppföljande

mätningar visade fortsatt smärtlindring 6 månader efter behandlingstidens slut med endast 35% minskad effekt Goldby et al., (2006).

Tabell 2: Visar resultat för smärta, mätningarna avser före och efter intervention.

ARTIKEL SYFTE P I C O Bi, et al. (2013) Se effekten av LP träning hos personer m LBP n=47 chronic LBP. n26 män, n21 kvinnor 2 grupper: n23 i intervention, n24 i kontrollgrupp 18- 60 år Rutin FT behandling/ träning Ultraljud/ stötvåg behandling inkl LP träning Dagligen 5 min initialt och 20 min efter progrediering. Behandlingstid 24 veckor Samma som intervention exkl. LP träning. VAS: Signifikant förbättring av smärta för interventionsgrupp.

Ghaderi, et al. (2016) Undersöka effekterna av stab.övn med fokus på LP, hos deltagare m kronisk ospecifik LBP. n=60 kvinnor, chronic nonspecific LBP och UI, hade fött 2-3 barn. 2 grupper:

n30 intervention, n30 kontroll

45-60 år

Rutin fysioterapi och sedvanlig träning inkl. stab.träning med fokus på LP 3 dagar / vecka Behandlingstid 12 veckor Samma som intervention exkl. LP träning. VAS: Signifikant förbättring av smärta för båda grupper. Ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Goldby, et al. (2006) Jämföra effekten srtab.träning inkl LP hos patienter med LBP n=213 chronic LBP. n146 kvinnor, n67 män. 3 grupper: n84 interventionsgrupp, n89 manuell terapi, n40 teoretisk utbildning 18- 65 år medelålder 42 år Ett tioveckors stabilitetsträningspro gram med motorisk kontroll träning av TRA, MF, LP och diafragman. 10 veckor gruppträning 1h/v. Behandlingstid 10 veckor. Kontroll grupp 1. Manuell terapi samt ett träningsprogram utan LP. Kontroll grupp 2. Erhöll en bok om hur man som individ kan handla vid ryggsmärta. NRS: Signifikant förbättring av smärta för samtliga grupper. NRS 6 månader uppföljning: Signifikant förbättring av smärta för interventionsgrupp en. Ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Hides, et al. (2008) Utvärdera effekten av stab. träning inkl LP för cricketspelare med LBP n=26 män, cricketspelare. 2 grupper: n10, med LBP interventionsgrupp. n16 utan LBP kontroll medelålder 22 år

Stab. träning inkl LP aktivering med hjälp av Ultraljud feedback (RUSI), Dagligen 15-30 minuter. Behandlingstid 13 veckor Ingen klinisk kontrollgrupp. VAS: Signifikant förbättring av smärta för interventionsgrupp en Mohseni-Bandpei, et al. (2011) Se effekten av LP träning som behandling vid kronisk LBP n=20 kvinnor chronic LBP. 2 grupper: n10 interventionsgrupp n10 kontrollgrupp 20-50 år Rutin FT behandling/ träning inkl LP träning. 6ggr/dag Behandlingstid 8 veckor Samma som intervention exkl. LP träning. VAS: Signifikant förbättring av smärta för båda grupperna. Ingen signifikant skillnad i smärta mellan grupperna. ARTIKEL SYFTE P I C O

Rackwitz, et al. (2007)

Se om speciell stab. täning inkl LP hjälper för patienter med LBP. n=100 sjuksköterskor LBP, n84 kvinnor, n16 män. 19-62 år Segmentell stab.träning för specifik dysfunktion av lokal muskulatur inkl LP. Gruppträning Gruppträning 4-5ggr/ vecka, samt hemövning 5-10 min, 2ggr/dag. Behandlingstid 12 veckor Samma som intervention exkl. LP träning. NRS: Signifikant förbättring av smärta i interventionsgrupp en Subhi, et al. (2016) Se om specifika övningar för LP kan förbättra chronic LBP. n=31 kvinnor chronic LBP. 25-35 år Isolerad kontraktion av LP 6ggr/dag Behandlingstid 12 veckor Ingen kontrollgrupp. VAS: Signifikant förbättring av smärta, resultat redan efter 5 dagar.

Effekter avseende funktion

Fem av sju artiklar visade resultat där intervention för levatorplattan hade effekt på självskattad vardaglig funktion hos patienter med LBP (Bi et al., 2013; Ghaderi et al., 2016; Goldby et al., 2006; Mohseni-Bandpei et al., 2011; Subhi et al., 2016). Fyra studier använde ODI

frågeformulär för självskattad funktion vid LBP (se tabell 3), en artikel anger inte specifik mätmetod för funktion (Subhi et al., 2016) men anger ändå statistisk signifikans för ökad liskvalitet hos deltagarna efter intervention. En av studierna visade signifikant förbättring av vardaglig funktion enbart i interventionsgruppen jämfört med kontrollgrupp (Bi et al., 2013). Tre studier som visade resultat med statistiskt signifikant förbättring av vardaglig funktion i interventionsgruppen hade samma resultat i respektive kontrollgrupper utan signifikanta

skillnader mellan grupperna (Ghaderi et al., 2016; Goldby et al., 2006; Mohseni-Bandpei et al., 2011). Gemensamt för dessa studier var att deras interventioner för studie- och kontrollgrupp liknade varandra mycket med bålstablitetsträning inkl. LP träning respektive

bålstablititetsträning exkl. LP träning som jämförelsemått. En studie som gjort uppföljande mätningar 6 månader efter intervention visade fortsatt signifikant förbättring på effektmått ODI, för interventionsgruppen jämfört med kontrollgrupperna (Goldby et al .,2006). Två av de inkluderade artiklarna i denna studie mäter inte självskattad funktion (Hides et al., 2008; Rackwitz et al., 2007).

Tabell 3: Självskattad funktion, mätningarna avser före och efter intervention. ARTIKEL SYFTE P I C O Bi, et al. (2013) Se effekten av LP träning hos personer m LBP n=47 chronic LBP. n26 män, n21 kvinnor 2 grupper: n23 i intervention, n24 i kontrollgrupp 18- 60 år Rutin FT behandling/ träning Ultraljud/ stötvåg behandling inkl LP träning Dagligen 5 min initialt och 20 min efter progrediering. Behandlingstid 24 veckor. Rutin FT behandling/ träning utan PF ODI: Signifikant förbättring av funktion för interventionsgrupp. Ghaderi, et al. (2016) Undersöka effekterna av stab.övn med fokus på LP, hos deltagare m kronisk ospecifik LBP. n=60 kvinnor, chronic nonspecific LBP och UI, hade fött 2-3 barn. 2 grupper: n30 intervention, n30 kontroll

45-60 år

Rutin fysioterapi och sedvanlig träning inkl. stab.träning med fokus på LP 3 dagar / vecka Behandlingstid 12 veckor Samma som intervention exkl. LP träning. ODI: Signifikant förbättring av funktion för båda grupperna. Ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Goldby, et al. (2006) Jämföra effekten srtab.träning inkl LP hos patienter med LBP n=213 chronic LBP. n146 kvinnor, n67 män. 3 grupper: n84 interventionsgrupp, n89 manuell terapi, n40 teoretisk utbildning 18- 65 år medelålder 42 år Ett tioveckors stabilitetsträningsprog ram med motorisk kontroll träning av TRA, MF, LP och diafragman. 10 veckor gruppträning 1h/v. Behandlingstid 10 veckor. Kontroll grupp 1. Manuell terapi samt ett träningsprogram utan. LP. Kontroll grupp 2. Erhöll en bok om hur man som individ kan handla vid ryggsmärta. ODI: Signifikant förbättring av funktion för samtliga grupper. Interventionsgrupp samt kontrollgrupp 1 (manuell terapi) fick signifikant minskning vid varje uppföljande mätning. ODI 6 månader uppföljning: Signifikant förbättring av funktion för interventionsgrupp jämt. med kontroll grupp 1 Mohseni-Bandpei, et al. (2011) Se effekten av LP träning som behandling vid kronisk LBP n=20 kvinnor chronic LBP. 2 grupper: n10 interventionsgrupp n10 kontrollgrupp Rutin FT behandling/ träning inkl LP träning. 6ggr/dag Behandlingstid 8 veckor Samma som intervention exkl. LP träning. ODI: Signifikant förbättring av funktion för båda grupperna. Ingen signifikant skillnad i funktion mellan grupperna.

Subhi, et al. (2016) Se om specifika övningar för LP kan förbättra chronic LBP. n=31 kvinnor chronic LBP. 25-35 år Isolerad kontraktion av LP. 6ggr/dag Behandlingstid 12 veckor Ingen kontrollgrupp. Funktion: Signifikant förbättring av livskvalitet. Anger inte effektmått för funktion/ livskvalitet. ARTIKEL SYFTE P I C O

Diskussion

Metoddiskussion

Detta är en berättande litterturöversikt och innehåller inte specifik analys av evidens för denna behandling. För att bedöma evidens skulle en sammanställning av resultatet för de inkluderade studierna ha behövt göras, t ex genom metaanalys. Denna studie omfattar sju artiklar som svarade mot samtliga inklusions- och exklusionskriterier (Bi et al., 2013; Ghaderi et al., 2016; Goldby et al 2006; Hides et al., 2008; Mohseni-Bandpei et al., 2011; Rackwitz et al., 2007; Subhi et al., 2016).

Urvalet av databaser baserades på frågeställningens medicinska specifikation. Kompletterande sökning för ytterligare studier genomfördes i de akademiska databaserna Web of Science och Scopus. Selektionen av dessa två databaser utgick från dess akademiska urval med stor mängd artiklar, vilket skapade en större potentiell möjlighet till att finna fler studier som uppnådde inklusions- och exklusionskriterier. Eftersom denna studie inriktar sig specifikt på LBP besvär exkluderades studier med postpartum problematik och inkontinens för att kunna specificera litteraturstudiens syfte. Enligt Broberg et al (2009) är funktion en central del av det

vetenskapliga fysioterapeutiska perspektivet och i kliniken är arbetet till största del funktionsbaserat genom att rehabiliteringen är upplagd för ett specifikt mål.

Fyra av fem studier hade använt sig av ODI som utvärderingsmått för självskattad funktion. ODI är ett frågeformulär där ett antal vardagliga aktiviteter utförligt beskrivs; och patienten får skatta sin troliga smärtgrad under denna (Davidson et al., 2002; Fairbank et al., 2000). En kritik kan lyftas i att ODI som mätinstrument för funktion utgår från samma princip med subjektiv självskattning som studiernas utvärderingmått av smärta, dvs VAS och NRS. Vi anser att detta visar på komplexiteten i hur funktion och smärta integrerar med varandra. Skulle en större helhetsbild önskas finns andra instrument av betydelse för fysioterapeutisk intervention som Patientspecifik funktionell skala (PFSF) och Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) som mer är inriktade på ett helhetsperspektiv med patienten i

inget mått på hur resultatet av studien tolkas, utan visar istället på kvaliteten i upplägg och studiedesign (De Morton 2009). Endast två av sju studier uppnådde över sex poäng på

Pedroskalan (Bi et al., 2013; Goldby et al., 2006) vilket i ett större sammanhang skulle kunna ses som allt för låg metodologisk kvalitet. Enligt Pedroskalans kriterier anses sex poäng som ”skälig till hög kvalitet” på en studie (Maher, Sharrington, Herbert, Mosely och Elkins 2003). Logiskt sett borde det vara eftersträvansvärt med artiklar som uppnår så hög poäng som möjligt på skalan; ett högre poäng anses mer fördelaktigt kunna styrka artiklarnas resultat. Två av studierna saknar kontrollgrupp (Hides et al., 2008; Subhi et al., 2016) vilket gör att två av frågorna på Pedroskalan automatiskt blir negligerade. Fysioterapeutisk behandling kan också vara svår att blinda, till skillnad från exempelvis medicinska studier; därav föll tre frågor bort för fem av artiklarna (Ghaderi et al., 2016; Hides, et al., 2008; Mohseni-Bandpei et al., 2011; Rackwitz et al., 2007; Subhi et al., 2016). Kvaliteten på dessa studier kan därmed upplevas ofördelaktigt låg. För att värdera den vetenskapliga tillförlitligheten av en interventionsstudie hade en annan typ av utvärderingsinstrument kunnat appliceras, förslagsvis Fribergs

frågeformulär (Friberg, 2006). SBU föreslår klassificeringssystemet GRADE för att bedöma en studies evidens (2014). För omfattningen av detta arbete bedömdes det inte relevant att göra en evidensgradering med GRADE.

En svaghet i resultatet är att två av artiklarna saknade klinisk kontrollgrupp (Hides et al., 2008; Subhi et al., 2016) vilket ger ett otillförlitligt resultat som inte redovisar något annan än en indikation på att LP träning eventuellt skulle kunna ge effekt på minskad LBP eller ökad

självskattad funktion. En annan svaghet med denna studie är den artikel som inte anger specifik mätmetod för funktion (Subhi et al., 2016) samtidigt som de visar på statistisk signifikans för ökad liskvalitet hos sina deltagarna. Detta påverkar tillförlitligheten av resultatet som blir ofördelaktig eftersom artikeln har låg reliabilitet och validitet gällande effektmått funktion.

Resultatdiskussion

Smärta förbättrades i sju av sju studier (Bi et al., 2013; Ghaderi et al., 2016; Goldby et al.,2006; Hides et al., 2008; Mohseni-Bandpei et al., 2011; Rackwitz et al., 2007; Subhi et al., 2016) och funktion förbättrades i fem av sju studier (Bi et al., 2013; Ghaderi et al., 2016; Goldby et al., 2006; Mohseni-Bandpei et al., 2011; Subhi et al., 2016). Att vara medveten om den

placeboeffekt som kan inträffa vid terapeutisk omhändertagande är väsentligt (Benz & Flynn, 2013) och således angeläget att nämna.

Interventionstiden mellan de olika studierna sträckte sig mellan 8-24 veckor. Dosering och upplägg varierade. Fem studier har utförligt kunna beskriva och motivera dosering med övningar som skulle utföras dagligen 2-6ggr (Bi et al., 2013; Hides et al., 2008; Mohseni-Bandpei et al., 2011; Rackwitz et al., 2007; Subhi et al., 2016). Detta typ av upplägg stämmer bra överens med grundläggande principer inom träning av motorisk kontroll (O´Sullivan, 2000; Comerford, 2012). Principen är att förstå hur aktiveringen av en enskild muskeln ska kännas, för att sedan progrediera träningen med mer utmanande övningar och slutligen överföra den intränade färdigheten till vardagliga rörelser och positioner (Comerford, 2012). I det positiva resultatet där deltagarna utfört LP övningar dagligen, samt under relativt lång tid kan

ovanstående faktorer ha ökat deltagarnas chanser att snabbare identifiera och aktivera sin LP med effektfull progrediering av LP träningen, och det goda resultat som följd. I en utvärdering av motorisk kontroll vid whiplashskada bekräftar resultatet det väsentliga i indviduell

progrediering med dagliga interventioner för ett lyckat resultat (Jull, 2011). Genom fysioterapins inriktning på funktion, borde all träning med fördel läggas upp efter en individanpassad nivå med målet att kunna överföra de intränade färdigheterna i vardagliga situationer och aktiviteter. Dosering och progrediering bör variera mellan enskilda individer, beroende på hur snabbt individen adapterar instruktioner och inlärning.

Vid inlärning är det viktigt att utgå från individens personliga förutsättningar. Om en individ inte kan kontrollera sin muskelaktivering, riskerar denna att hamna i en position som kan orsaka smärta och ofördelaktig belastning. Detta kan benämnas som okontrollerad rörelse, eller

”UCM” (Comerford, 2012). Enligt grundprincipen för kinetic controll skulle muskelaktivering kunna ske genom att identifiera individens UCM och sedan träna upp den motoriska kontrollen i en position innan detta inträffar. Således lär sig individen att kontrollera sin muskelaktivering; och på detta sätt lättare undvika smärta (Comerford, 2012). Så länge man tränar efter patientens förutsättningar och individanpassat ses inte något som tyder på eventuella biverkningar av LP träning. Dock, som en av artiklarna lyfter (Bi et al., 2013) kan otillräckligt utförd träning där inte individens har/ges förutsättningar för att kunna identifiera och kontrahera sin LP

Ultraljud som mätmetod i det kliniska arbetet är motiverat för att mäta LP muskulaturens kontraktionsförmåga (Arab et al., 2010; Tahan, et al., 2014; Whittaker, 2004). Det

fysioterapeutiska arbetet ska hela tiden sträva efter att använda sig av vetenskapliga och reliabla mätmetoder (Broberg et al., 2009). Vi anser att ultraljud som mätmetod vid LP träning är att föredra före andra presenterade mätmetoder. Ultraljud kan ge en specifik och subjektiv

utvärdering på LPs funktion och till skillnad från penetrerande instrument eller palpation skapar metoden inte obehag hos patienten (Arab et al., 2010). Ultraljud är relativt enkel och smidig att utföra, vilket passar såväl patientens upplevelse som effektiviteten i det kliniska arbetet. Genom att få visuell feedback vid LP kontraktion, skulle ultraljud fördelaktigt kunna användas som biofeedback vid aktivering- och träning av LP (Hides et al., 2008). Fortsatta studier på ultraljud som mätmetod vid LP kontraktion skulle vara intressant generellt men även specifikt i

sammanhang där bålstabilitetsträning- och aktivering diskuteras.

Under arbetets gång framkom kunskap som är betydelsefull för både fortsatt forskning och kliniskt arbete. Sambandet mellan LBP och dysfunktion av LP har diskuterats av forskare och specialister (Bi et al., 2013; Ghaderi et al., 2016; Goldby et al., 2006; Hides et al., 2008; Mohseni-Bandpei et al., 2011; Rackwitz et al., 2007; Subhi et al., 2016). När LP muskulaturen försvagas stödjer inte strukturen de inre organen längre, i samma utsträckning, vilket kan leda till att organen i bukhålan sjunker ner och kan orsaka smärta och besvär i ländrygg (Subhi et al., 2016). En annan viktig uppgift för LP är att hålla kontinensen i samband med att trycket i buken ökar (Hahn och Myrhage 1999). I en undersökning gjord 2006 (Eliasson, Elfving, Nordgren och Mattson) visas ett tydligt mönster på att de kvinnliga deltagarna som led av LBP, i högre grad även led av urininkontinens besvär.

Enligt Sasso (2017) påverkas LPs styrka och funktion till stor grad av hormonet östrogen; låg eller hög grad av detta hormon kan bidra till styrkereduktion av LP. Eftersom kvinnors

östrogenhalt är som högst under ägglossning och som längst dagar före och under menstruation föreligger således risk för sämre funktion av LP i mitten av cykeln eller precis innan

menstruation (Subhi et al., 2016). Då män också har en reglering av hormoner inklusive östrogen (Segal Sheldon och Mastroianni, 2003) kan vi ponera att en låg östrogenhalt även skulle kunna bidra till försämrad LP funktion hos män i vissa skeenden av livscykeln. Detta antagande hör dock till det endokrina området och lyfts därmed med stor försiktighet. Övningar

för LP har även visat sig vara effektivt vid behandling av vaginism och vestibulit hos kvinnor (Bergerona, Morin och Lord 2010). Ett annat vetenskapligt område där övningar av LP till större del borde diskuteras är inom forskningen för gynekologi och andrologi eftersom dysfunktion i LP kan påverka den sexuella funktionen- och upplevelsen hos både män och kvinnor (Subhi et al., 2016).

LP har många viktiga funktioner. Det är den enda transversalt bärande muskelgruppen i kroppen och består mestadels av långsamma muskelfibrer. Vid funktionella företeelser som att lyfta, skratta, hosta, nysa och snyta sig sker en rekrytering av LP tillsammans med abdominal muskulatur och diafragman för att ett intraabdominat tryck ska kunna byggas upp (Sapsford et al., 2001). En stadig och stark LP, bra positionerat i bäckenet, är också en viktig faktor för att stävja det ökade intraabdominalt tryck som behövs vid utförandet av högintensiva aktiviteter (Bø, K 2004) eller tunga lyft (Richardson et al., 2004). Senare forskning har även visat att LP har viktig betydelse för stabiliteten av ryggpartiets lumbala delar (Neumann and Gill, 2002; Richardson et al., 2004; Sapsford, 2004).

Med detta i fokus skulle ett preventiv arbete med att förbättra LP funktionen kunna anses gynnsam även för individer som inte drabbats LBP, sett till de många olika aspekterna. För att uppmärksamma LP muskulaturens många funktioner och förespråka LP interventioner inom fysioterapi vill vi implementera begreppet ”Levatorlyftet” som samlingsnamn för identifiering, aktivering och träning av muskulaturen.

Konklusion

Denna litteraturöversikt indikerar att träning av levatorplattan skulle kunna minska smärta, samt öka självskattad funktion hos patienter med LBP. Som behandlingsmetod skulle interventionen kunna anses användbar kliniskt, ur ett fysioterapeutiskt perspektiv. Fler studier inom området behövs. ”Levatorlyftet” används fördelaktigen i kombination med annan individanpassad fysioterapeutisk intervention som bålstablitetsträning för patienter med LBP. 


Referenslista

Andersson G, B. (1999) Epidemiological features of chronic low-back pain, Lancet 354, 581– 585.

Arab, A-M. Bazaz-Bebabahani, R., Lorestani, L., Azari, A. (2010) Assessment of pelvic floor muscle function in women with and without low back pain using transabdominal ultrasound. Manual Therapy 15 (235-239).

Arbetsmiljöverket (2016) Arbetsorsakade besvär (Arbetsmiljöstatistik 2016:3) Stockholm: Arbetsmiljöverket.

Bø, K. (2004) Urinary incontinence, pelvic floor dysfunction, exercise and sport. Sports Medicine 34(7) 451-464.

Benz, L. N., & Flynn, T. W. (2013). Placebo, nocebo, and expectations: Leveraging positive outcomes. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 43(7), 439-441.

Bergerona, S., Morin, M., och Lord, M-J.( 2010) Integrating pelvic floor rehabilitation and cognitive-behavioural therapy for sexual pain: what have we learned and were do we go from here? Sexual and Relationship Therapy, 25(3), 289-298.

DOI: 10.1080/14681994.2010.486398

Bergmark, A. (1989) Stability of lumbar spine. Acta Orthopaedica Scandinavica , 60, 1-54, DOI: 10.3109/17453678909154177.

Bi, X., Zhao, J., Zhao, L., Liu, Z,. Zhang, J., Sun, D., Song, L., Xia, Y.( 2013) Pelvic floor muscle exercise for chronic low back pain. Journal of International Medical Research. 41(1), 146-152. DOI: 10.1177/0300060513475383

Broberg, C., Johansson, E., Roos, E., (2005) Patientspecifik funktionell skala (PSFS) Efter Stratford P, Gill C, Westaway M et al. 1995. Sidan hämtad 30/4 2017 från http:// www.lul.se/Global/PV/Sjukv%C3%A5rd/Behandlingsriktlinjer/Sjukgymnastik/Utv %C3%A4rderingsinstrument/Patientspecifik%20funktion.pdf

Broberg, C., Tyni-Lenné, R. (2009) Sjukgymnastik som ämne, profession och rörelse. Legitimerade sjukgymnasters Riksförbund (Nuvarande ”Fysioterapeuterna Professions- och fackförbundet för Sveriges fysioterapeuter/sjukgymnaster)

Carter, R., Lubinsky, J. & Domholdt, E. (2011). Rehabilitation research: principles and applications. (4. ed.) Philadelphia, Pa.: Saunders

Comerford, M. (2012) Kinetic Control The Management of Uncontrolled Movement Marrickville; Churchill-Livingstone Elsevier

Davidson, M., Keating, J. (2002) A comparison of five low back disability questionnaires: reliability and responsiveness. Physical Therapy, 82, 8-24.

De Morton, N.A. (2009) The PEDro scale is a valid measure of the methodological quality of clinical trials: a demographic study. Australian Journal of physiotheraphy, 55 (2) 129-133. Doi: doi.org/10.1016/S0004-9514(09)70043-1

Eliasson, K., Elfving, B., Nordgren, B., Mattson, E (2008) Urinary incontinence in women with low back pain. Manual Therapy, 13, 206-212. Doi; https://doi.org/10.1016/ j.math. 2006.12.006

Fairbank J-C, T., Pynsent, P,B. (2000) The Oswestry Disability Index. Spine, 25(22): 2940-2953

Ghaderi, F., Mohammadi, K., Amir-Sasan, R., Niko-Kheslat, S., Oskouei, A.E. (2016) Effects of Stabilization Exercises Focusing on Pelvic Floor Muscles on Low Back Pain and Urinary Incontinence in Women. Urology, 93 (50-54)

Goldby, J.L., Moore, A.P., Doust, Jo., Trew, M.E. (2006) A Randomized Controlled Trial Investigating the Efficiency of Musculoskeletal Physiotherapy on Chronic Low Back Disorder. Spine 31 (10), 1083-1093

Hahn, I., Myrhage, R. (1999) Baskompendium Bäckenbotten; Byggnad, funktion, träning. Göteborg: Anakomp AB.

Hides J.A, Stanton W.R, McMahon S, Sims K, Richardson C.A. (2008) Effect of stabilization training on multifidus muscle cross-sectional area among young elite cricketers with low back pain. Journal of orthopaedic and sports physical therapy 38 (3), 101-108.

Hodges, P.W., Moseley, G.L. (2003) Pain and motor control of the lumbopelvic region: effect and possible mechanisms. Journal of Electromyography and Kinesiology, 13 (4), 361–370.

Jull, G. ( 2011) Considerations in the physical rehabilitation of patients with whiplash-associated disorders. Spine 36: 286-291. DOI: 10.1097/BRS.0b013e318238823c

Kokkonen, M. (2016) Ryggsmärta 2015. Statistik erhållen på begäran från Norrbottens läns landstings analys och planeringsenhet.

Luoma, A. (2017) Pågående sjukfall. Statistik erhållen på begäran från Försäkringskassans statistiska analys enhet.

Maher, C., Sherrington, C., Herbert, R., Moseley, A, Elkins, M. (2003). Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Physical Therapy, 83(8),713-721

Mohseni-Bandpei M.A, Rahmani, N., Behtash, H., Karimloo, M. (2011) The effect of pelvic floor muscle exercise on women with chronic non-specific low back pain. Journal of Bodywork and Movement Therapies 15, 75-81. DOI: 10.1016/j.jbmt.2009.12.001

Neumann, P., Gill, V. ( 2002)  Pelvic floor and abdominal muscle interaction: EMG activity and intra-abdominal pressure. International Urogynecology Journal Pelvic Floor Dysfunction

Norrbrink, C., Lundeberg, T. (2014) Om smärta: ett fysiologiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur.

Panjabi M, M. (1992) The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disord 1992;5:390-6.

Rackwitz, B., Limm, T., Wessels, T., Ewert, G., Stucki, E.G. (2007) Practicability of segmental stabilizing exercises in the context of a group program for the secondary prevention of low back pain. An explorative pilot study. Europa Medicophysica 43, 359-67.

Rasmussen, Barr, E. (2010) Forskning pågår: Träning av den bålstabiliserande muskulaturen vid ländryggssmärta. Fysioterapi 3, 38-47.

Richardson, C., Hodges, P., & Hides, J. (2004) Therapeutic exercise for lumbopelvic

stabilization. A motor control approach for the treatment and prevention of low back pain. London: Churchill Livingston

Sapsford, R. (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk stabilization. Manual Theraphy, 9 ( 1) 3–12. DOI: 10.1016/ S1356-689X(03)00131-0

Sasso, K. (2017) Hormone Changes in women; The Simon Foundation for Incontinence. Sidan hämtad 28/4 2017 från http://simonfoundation.org/hormone-changes-in-women/

Segal Sheldon, J. Mastroianni, L. (2003) Hormone Use in Menopause & Male Andropause: A Choice for Women and Men. Oxford: Oxford University Press

SBU (2014) Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. 2 uppl.

Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Hämtad 27 April 2017 från http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok.pdf

Subhi, S., Iqbal-Shamsi, I., Yamin, F., Ur Rehman, A., Azim, F.,, Kumar, R., Khanzada, S. (2016) A study to investigate the role of pelvic floor muscle in chronic nonresponsive back ache in females. Int J Physiother, 3 (1), 115-118. DOI: 10.15621/jiphy/2016/v3il/ 88924

Socialstyrelsen (2003) ICF; Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Bettna: Bokförlaget Bjurner och Bruno AB.

Socialstyrelsen (2015) Diagnoser i öppen vård, M54 Ryggvärk, Riket, Ålder: 0-85+, 2015 http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/diagnoserioppenvard Sidan hämtad 26 April 2017.

Svensk MeSH. (2016). Mesh.kib.ki.se. Hämtat 27 Januari 2017, från https://mesh.kib.ki.se

Tahan, N., Rasouli, O., Massoud Arab, A., Khademi, K., Neisani Samani, E. (2014) Reliability of the ultrasound measurements of abdominal muscle activity when activated with and without pelvic floor muscles contraction. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitaion 27 (339-347)

Tullberg, T., Branth, B. (2010) Ryggen. Stockholm: Författarna och Liber AB

O'Sullivan, P. B. (2000). Masterclass. Lumbar segmental ‘instability’: clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Manual therapy,5(1), 2-12.

Whittaker, J. (2004) Abdominal Ultrasound Imaging of Pelvic Floor Muscle Function in Individuals with Low Back Pain. The Journal of Manual and Manipulative Therapy 12 (1) 44-49


Bilaga 1.

Tabellen visar sökresultat i valda databaser

Databas Sökord Antal

träffar

Relevanta artiklar

Dubletter Inkluderade artiklar

PubMed "Low back pain + Pelvic floor” 60 8 0 8

”Lumbar pain + Pelvic floor” 75 6 6 0

"Low back pain + Pelvic Diaphragm”

60 7 7 0

"Lumbar pain + Pelvic Diaphragm”

78 7 7 0

Total: 273 29 20 8

Cinahl "Low back pain + Pelvic floor” 39 3 3 0

”Lumbar pain + Pelvic floor” 2 0 0 0

"Low back pain + Pelvic Diaphragm”

3 1 1 0

"Lumbar pain + Pelvic Diaphragm”

0 0 0 0

Total: 44 4 4 0

AMED "Low back pain + Pelvic floor” 19 2 2 0

”Lumbar pain + Pelvic floor” 1 0 0 0

"Low back pain + Pelvic Diaphragm”

0 0 0 0

"Lumbar pain + Pelvic Diaphragm”

0 0 0 0

Total: 20 2 2 0

PEDro "Low back pain + Pelvic floor” 7 3 3 0

”Lumbar pain + Pelvic floor” 7 3 3 0

"Low back pain + Pelvic Diaphragm”

0 0 0 0

"Lumbar pain + Pelvic Diaphragm”

0 0 0 0

Total: 14 6 6 0

MEDLINE "Low back pain + Pelvic floor” 52 7 7 0

”Lumbar pain + Pelvic floor” 5 0 0 0

"Low back pain + Pelvic Diaphragm”

"Lumbar pain + Pelvic Diaphragm”

0 0 0 0

Total: 61 8 8 0

Scopus "Low back pain + Pelvic floor” 92 6 6 0

”Lumbar pain + Pelvic floor” 40 2 2 0

"Low back pain + Pelvic Diaphragm”

0 0 0 0

"Lumbar pain + Pelvic Diaphragm”

0 0 0 0

Total: 132 8 8 0

Web of Sience "Low back pain + Pelvic floor” 158 9 8 1

”Lumbar pain + Pelvic floor” 67 7 7 0

"Low back pain + Pelvic Diaphragm”

16 0 0 0

"Lumbar pain + Pelvic Diaphragm”

12 0 0 0

Total: 158 16 15 1

Total sökning innehöll 702 72 63 9

Databas Sökord Antal

träffar

Relevanta artiklar

Dubletter Inkluderade artiklar

Bilaga 2.

Tabellen visar resultatet av kvalitetsgranskningen enligt Pedro

Författare, år Poäng på PEDRO

Bi, et al. (2013) 9/10 Ghaderi, et al. (2016) 5/10 Goldby, et al. (2006) 8/10 Hides, et al. (2008) 4/10 Mohseni-Bandpei, et al. (2011) 5/10 Rackwitz, et al. (2007) 4/10 Subhi, et al. (2016) 4/10