Eventuella fosterskador till följd av magnetkameraundersökning på gravida kvinnor : En litteraturstudie med systematisk sökning

Eventuella fosterskador till följd av

magnetkameraundersökning på gravida kvinnor

Possible foetal defects as a result of magnetic

resonance imaging examination on pregnant women

Författare: Lina Lutecki och Elin Jonsson

Termin 6, 2020

Examensarbete: Medicin, Radiografi, examensarbete, 15hp Huvudområde: Medicin

Röntgensjuksköterskeprogrammet, MC013G

Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.

Handledare: Britt-Marie Ahlander, Universitetslektor, Örebro Universitet Examinator: Eewa Nånberg, Professor, Örebro Universitet

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Under de senaste åren har magnetresonanstomografi (MR) utvecklats till att bli en av de mest använda diagnostiska metoderna. Trots att MR anses vara säkert samt en bra diagnostisk metod av foster och gravida, så är forskningsunderlaget för litet för att påstå att det är helt riskfritt. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att kartlägga vilka eventuella risker som finns för fosterskador i samband med MR-undersökning av gravida kvinnor. Metod: Detta examensarbete är en kvantitativ systematisk litteraturstudie där 13 artiklar inkluderades efter att ha sökts fram i tre olika databaser. Resultat: Inga signifikanta skillnader gällande biologiska effekter eller hörselnedsättning hos foster som blivit exponerade för MR kunde påvisas. Värmeökning kunde ske i samband med MR-undersökning och påverkades av undersökningstiden samt fältstyrkan. Temperaturen höll sig dock i allmänhet under godkända gränsvärden. Vid användande av gadoliniumkontrastmedel kunde det ge ökad risk för somliga sjukdomstillstånd hos fostret samt missfall och dödföddhet. Konklusion: MR skulle kunna vara ett bra alternativ för anatomisk avbildning av gravida kvinnor, men det bör användas med stor varsamhet på grund av det begränsade forskningsunderlaget. Det behöver således forskas mer inom området för att kunna fastställa MR och gadoliniumkontrastmedels påverkan på fostrets utveckling.

ABSTRACT

Background: During the recent years, magnetic resonance imaging (MRI) has evolved to become one of the most commend used diagnostic methods. Although MRI is considered safe and a good diagnostic method of foetuses and pregnant women, the research data is too small to claim that it is completely risk-free. Purpose: The purpose of this literature study was to identify possible risks of foetal defects in connection with MRI examination of pregnant women. Method: This essay is a quantitative systematic literature study where 13 articles were included after being searched in three different databases. Result: No significant differences in biological effects or hearing loss in foetuses exposed to MRI were detected. Heat increase could occur in connection with MRI examination and was influenced by the examination time and the field strength. However, the temperature generally stayed below the approved limit values. The using of gadolinium contrast agents could increase the risk of some foetal disease states as well as miscarriage and stillbirth. Conclusion: MRI could be a good alternative for anatomical imaging of pregnant women, although it should be used with great caution because of the limited research base. Thus, more research is needed in this area to determine the impact of MRI and gadolinium contrast agent on foetal development.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1. INLEDNING ... 1

2. BAKGRUND ... 1

2.1 MR-fysik ... 1

2.2 Graviditetens trimestrar och fosterutveckling ... 2

2.3 Temperatur ... 3 2.4 Ljud ... 3 2.5 Kontrastmedel ... 4 2.6 Röntgensjuksköterskans roll... 5 3. PROBLEMFORMULERING ... 6 4. SYFTE ... 6 4.1 Frågeställning ... 6 5. METOD ... 6 5.1 Sökningsprocess ... 6 5.2 Urval ... 7

5.2.1 Inklusions- och Exklusionskriterier ... 8

5.3 Kvalitetsgranskning ... 8 5.4 Analys ... 9 5.5 Etiska överväganden... 9 6. RESULTAT ... 10 6.1 Biologiska effekter ... 10 6.2 Temperaturökning ... 11 6.3 Ljudexponering ... 12 6.4 Gadoliniumpåverkan ... 12 7. DISKUSSION ... 14 7.1 Metoddiskussion ... 14 7.2 Resultatdiskussion ... 15 7.2.1 Biologiska effekter ... 15 7.2.2 Temperaturökning ... 17 7.2.3 Ljudexponering ... 17 7.2.4 Gadoliniumpåverkan ... 18 7.2.5 Slutdiskussion ... 20 8. KONKLUSION ... 21 9. REFERENSER ... 22 Bilagor ... 26

1

1. INLEDNING

Magnetresonanstomografi (MR) har utvecklats sedan 1970 till att bli en av de väsentligaste teknikerna för framställning av diagnostiska bilder. Fördelen med MR-undersökningar är att det inte används någon joniserande strålning som kan påverka celldelningen negativt, samt att inga skadliga effekter av undersökningen har kunnat påvisas på människor (1, 2). Trots att MR anses vara säkert samt en bra diagnostisk metod av foster och gravida, så är

forskningsunderlaget för litet för att påstå att det är helt riskfritt (3). Vid varje undersökning av en gravid kvinna görs därför en bedömning om en MR-undersökning är nödvändig att utföras (2).

2. BAKGRUND

2.1 MR-fysik

Med hjälp av informationen som kroppens vätekärnor avger vid påverkan av magnetkamerans starka magnetfält, efter excitation av Radiofrekvent (RF) puls, skapas en MR-bild. Styrkan på magnetfältet anges i enheten tesla (T), vilket är mellan 2 000 och 60 000 gånger starkare än det jordmagnetiska fältets styrka och vanligtvis används en styrka på antingen 1,5T eller 3T vid en MR-undersökning. Vätekärnorna ger en stark MR-signal och de består av en proton. Protonerna har förutom laddning och massa även en egenskap som kallas för spinn, vilket betyder att protonen roterar runt sin egen axel. Beroende på dess rotationsriktning kallas det att kärnan har spinn upp eller spinn ner. Protonens spinn tillsammans med dess laddning ger upphov till ett dipolmoment, de har ett svagt magnetfält med nord- och sydpol. När den spinnande protonen positioneras i ett yttre magnetfält händer två saker; dels kommer protonen på grund av sitt magnetiska dipolmoment vara i magnetfältets riktning och då parallellt eller antiparallellt, med eller mot fältet. Vätekärnor med spinn upp kommer vara positionerade med fältet och vätekärnor med spinn ner kommer vara riktade mot fältet. I princip kommer ett lika antal vätekärnor placera sig parallellt som antiparallellt, dock har tillståndet parallellt med fältet lägre energi och får då en övervikt. Denna övervikt av vätekärnor med fältet är kravet för att ge en MR-signal, samt för att få optimala bilder är det idealt att differensen mellan antalet vätekärnor i de två tillstånden blir så markant som möjligt (2). Dessutom börjar vätekärnorna att precessa när de hamnar i det yttre magnetfältet. Den frekvens som

väteatomkärnorna precessar runt magnetfältet med kallas larmorfrekvens och alla vätekärnor precessar med samma larmorfrekvens. Larmorfrekvensen är proportionell mot magnetfältets

2

styrka, vilket betyder att om magnetfältets styrka ökar så ökar även larmorfrekvensen. Vid 3T precessar väteprotonerna med frekvensen 128 MHz och vid 1,5T med 64 MHz (1, 2).

Med hjälp av en sändarspole som finns i magnettunneln sänds en RF-pulsations våg ut som kallas för RF-puls. Denna RF-puls exciterar ett antal vätekärnor till det antiparallella läget och får även vätekärnorna till att precessera i fas med RF-pulsen, vilket är avgörande för att få en MR-signal som induceras i en mottagarspole. När RF-pulsen stängs av återgår vätekärnorna till det ursprungliga tillståndet, i samband med detta detekterar mottagarspolen en MR-signal som sedan förstärks och analyseras för att i datorn framställas till en bild (2).

2.2 Graviditetens trimestrar och fosterutveckling

Det finns ett antal mekanismer som eventuellt kan orsaka negativa effekter som ett resultat av växelverkan mellan det elektromagnetiska fältet vid en MR-undersökning och utvecklingen av fostret. Celldelningen som inträffar under graviditetens första trimester är mer mottaglig för dessa MR-mekanismer som då kan ge negativa effekter (3).

En graviditet är indelad i tre perioder som kallas trimestrar och alla dessa varar i tre månader vardera. Den första trimestern av graviditeten kallas för den organogenetiska perioden då organens anlag bildas. I den andra trimestern utvecklas organen och organsystemen färdigt. Kroppsproportionerna förändras och blir successivt mer likt en människa. I den tredje

trimestern växer fostret kraftigt och organsystemen blir funktionella tidigt i denna period (4).

Fosterutvecklingen delas även in i tre perioder: celldelningsperioden, embryonalperioden och fosterperioden. I celldelningsperioden pågår en febril celldelning och efter befruktningen påbörjas den första delningen efter cirka 24 timmar. En vecka efter befruktningen har

celldelningarna utvecklats till en cellklump som består av cirka 100 celler med ett vätskefyllt hålrum som nu kallas en blastocyst och som sedan implanteras i livmoderslemhinnan. Den andra perioden (embryonalperioden) varar från den andra och till den sjätte veckan efter befruktningen. Vid denna period startar differentieringen av cellerna och de utvecklar olika egenskaper. Blastocystens yttre cellskikt förändras till trofoblastskiktet och dess celler absorberar näring från livmoderslemhinnan. Celler från en annan grupp skapar den inre cellmassans del vid blastocystens ena pol. Delar av cellmassan bildas så småningom till ett embryo (4).

3

Under fosterperioden som är den sista perioden av fosterutvecklingen, vidgas den vätskefyllda amnionhålan, som efter den sjunde fosterveckan kommer omsluta och skydda hela fostret. Detta gör att fostret flyter runt i amnionvätskan (fostervattnet) där det enkelt kan röra sig. Den återstående delen av denna period präglas av fostrets utveckling och tillväxt i livmodern. Efter cirka 38 veckor är fostret fullt utvecklat och kommer vid födseln att väga mellan 3-5 kilogram (kg) och vara cirka 50 centimeter (cm) långt (4, 5).

2.3 Temperatur

Vid en magnetkameraundersökning växelverkar RF-pulserna med kroppen vilket skapar en värmeökning på lite mindre än 1°C (2). Värmeökningen kan mätas antingen som i en temperaturökning eller i specifik absorptionsnivå (SAR). SAR mäts i enheten watt per kilogram (W/kg) och är ett mått på den maximala effekten som absorberas av kroppen per massenhet av den energi som avges från RF-sändaren. Myndigheterna Food and drug

administration (FDA) och International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection

(ICNIRP) har utarbetat riktlinjer för att minimera eventuella organ och vävnadsskador på patienter som genomgår en MR-undersökning. Enligt båda myndigheterna tillåts en ökning av kroppstemperaturen på 1°C vilket motsvarar ungefär 4W/kg, med undantag av vissa

kroppsdelar där det tillåts en ökning på upp till 3°C från kroppens normala temperatur på 37°C. Vid undersökningstillfället är det därför viktigt att räkna ut SAR med hjälp av patientens längd och vikt så att inte högre RF-energi sänds ut än vad kroppen klarar av. Än mer viktigt blir detta hos gravida kvinnor då temperaturen hos fostret normalt är ungefär 0,5°C högre än hos modern (3, 4, 6).

2.4 Ljud

Det höga ljudet som uppkommer vid en MR-undersökning orsakas av vibrationer i

gradientspolar och ljudnivån kan bli upp till 100 decibel (dB). Ljudnivåer som är över 130 dB är smärtsamt för öronen (2, 4). Därför ska röntgensjuksköterskan rekommendera och

uppmuntra patienten till att använda hörselskydd under MR-undersökningen, eftersom en ljudnivå som är högre än 85 dB kan ge hörselskador som övergående hörselnedsättning och/eller permanent hörselnedsättning. Hörselskydd i förebyggande syfte kan ges i form av hörlurar och/eller öronproppar. Enkla öronproppar kan generellt dämpa den höga ljudnivån med 10 dB till 20 dB. Magnetkameran har även inkluderade hörlurar som är brusreducerande,

4

patienten kan med hjälp av dessa lyssna på musik under MR-undersökningen för att på så sätt stänga ute den höga ljudnivån (1, 3).

För att ta reda på om en person har hörselnedsättning eller hörselskador, efter att ha blivit utsatt för en skadligt hög ljudnivå, så finns det undersökningsmetoder som till exempel otoakustiska emissioner (OAE) och hjärnstamsaudiometri (ABR) som utreder detta. Vid mätning av innerörats funktion används framförallt OAE. När de yttre hårcellerna i innerörat utsätts för ljud så förstärks vibrationerna som fördelas efter basilarmembranet. Vibrationerna är svaga och sprids tillbaka från innerörat via mellanörat och kan sedan registreras i

hörselgången. Otoakustiska emissioner kallas de vibrationer som kommer från innerörat. Vid denna undersökningsmetod stimuleras örat med ljud och sedan registreras de ljud som bildas vid stimuleringen. Om en patient har nedsatt hörsel kan det även vara hörselnerven mellan innerörat och hjärnstammen som är påverkad, vilket inte OAE kan detektera. Vid sådana situationer används istället undersökningsmetoden ABR. När de elektriska impulserna i nerven utsätts för ljud så är de svaga och detta gör att det ej är möjligt att registrera en enda ljudstöt, det är istället flera tusen som behövs för att kunna få ett svar vid

hjärnstamsaudiometri. Undersökningsmetoden går ut på att stimulera örat med ljud och registrera hjärnans elektrofysiologiska aktivitet med elektroder som är klistrade på patientens huvud (7).

2.5 Kontrastmedel

Vid MR-undersökningar används vanligvist gadolinium, som är ett extracellulärt

kontrastmedel. Extracellulära kontrastmedel är kraftigt hydrofila och är inte proteinbundna molekyler, därför filtreras de också obundet av njurarna. Gadoliniumkontrastmedel (Gd-KM) kan likt jodkontrastmedel (som används vid röntgenundersökningar) försämra njurfunktionen tillfälligt eller permanent då det är känt sedan tidigare att Gd-KM kan bli kvar i kroppen, speciellt hos personer med nedsatt njurfunktion. Belastningen på njurarna efter Gd-KM är dock mindre då dosen under MR-undersökningen är betydligt lägre än dosen

jodkontrastmedel vid röntgenundersökningar. Vanligtvis behövs inga förberedelser av

patienter som ska få Gd-KM, förutom en bedömning av glomerulär filtrationshastighet (GFR) som är måttet på patientens njurfunktion och som kan värderas baserat på p-kreatinin i

kombination med patientens vikt, längd, ålder, kön och etnicitet. Det är rekommenderat att göra en skattning av GFR innan användning av Gd-KM på patienter som är över 65 år, på

5

patienter med förhöjt kreatinin och även hos patienter med anamnes som tyder på

njurfunktionspåverkan som vid till exempel sjukdomen diabetes mellitus. En del Gd-KM ska användas med varsamhet hos patienter med GFR mindre än 30 ml/min/1,73 m2, då det på patienter med nedsatt njurfunktion kan leda till svåra biverkningar som nefrogen systemisk fibros (NSF). NSF är en ovanlig sjukdom hos patienter som är förknippat med administrering av gadoliniumkontrastmedel (8).

Gadoliniumkontrastmedel kan ge överkänslighetsreaktioner hos vissa patienter vilket kan övergå till allvarliga reaktioner inklusive chock. Risken för överkänslighetsreaktioner vid Gd-KM är större om patienter har tidigare allergier, tidigare reaktioner mot kontrastmedel och vid tidigare bronkialastma. Majoriteten av reaktionerna infaller inom 30 minuter efter

administrering av Gd-KM, av denna anledning rekommenderas att patienten hålls under uppsikt efter MR-undersökningen (8). Vid MR-undersökningar på gravida ges endast Gd-KM om det är ytterst nödvändigt och andra undersökningsalternativ övervägts innan (1). Om användning av gadoliniumkontrastmedel inte kan undvikas så ska kontrastmedel som är av låg risk användas, hit hör Dotarem, Gadovist och ProHance (8).

2.6 Röntgensjuksköterskans roll

Innan en MR-undersökning utförs ska en utförlig patienthistoria hos alla patienter erhållas och det är röntgensjuksköterskans ansvar att dokumentera denna historik och informera för

patienten hur undersökningen kommer gå till. Innan ett kontrastmedel injiceras ska även information om eventuella allergier inhämtas av patienten (9). Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) 6 kap 6§ ska ”den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient se till att patienten och dennes närstående ges information” (10). Med hänsyn till detta ges ett informationsformulär till patienten innan MR-undersökningen som förberedelse för kommande kontrollfrågor som tas upp vid undersökningstillfället. Röntgensjuksköterskan frågar bland annat patienten angående tidigare historik om kirurgiska operationer och även arbetshistorik, för att veta om patienten kan ha ett implantat av magnetiskt material eller metalsplitter i ögonen (9). Personer i fertil ålder ska även tillfrågas om de är gravida för att inte utsätta fostret för eventuella risker i samband med MR-undersökningen.

Röntgensjuksköterskan ansvarar för att undersökningen genomförs på ett patientsäkert sätt och för att patientens omvårdnadsbehov tillgodoses före och under MR-undersökningen. Det

6

är därför viktigt att röntgensjuksköterskan har stor kunskap om MR-undersökningar och eventuella risker som finns (11).

3. PROBLEMFORMULERING

Många av de patienter som kommer till ett sjukhus passerar någon gång en röntgenavdelning för att få en diagnos och ett svar på vad de symtomen de sökt för betyder. Trots att MR anses vara säkert, om patienten inte har några kontraindikationer, samt vara en bra diagnostisk metod för undersökning av foster och gravida, så är forskningsunderlaget för litet för att påstå att det är helt riskfritt. För gravida krävs det därför att undersökningen är högst befogad och det är röntgensjuksköterskans ansvar att genomföra undersökningen på ett säkert sätt och kontrollera de säkerhetspunkter som finns för varje modalitet och undersökning. Genom att röntgensjuksköterskan får mer och förbättrade kunskaper om MR-undersökningar på gravida ökar det säkerheten för patienten och minskar risken för eventuella påverkningar på fostret.

4. SYFTE

Syftet med denna litteraturstudie var att kartlägga vilka eventuella risker som finns för fosterskador i samband med MR-undersökning av gravida kvinnor.

4.1 Frågeställning

- Vad kan hända med fostret om en gravid kvinna genomgår en MR-undersökning? - Påverkas fostret av gadoliniumkontrastmedel i samband med en MR-undersökning?

5. METOD

För att kunna besvara detta examensarbetets syfte valdes en kvantitativ ansats där forskning från empiriska studier systematiskt sökts fram från olika databaser för att sammanställas i en litteraturstudie (12). Databaserna som valdes till arbetet är PubMed, Cinahl och Medline där alla tre behandlar studier inom hälsovetenskaperna.

5.1 Sökningsprocess

Artiklarna söktes systematiskt fram med ämnesord från respektive lista för varje databas: PubMed och Medline; Medical Subject Headings (MeSH) och Cinahl; Cinahl headings, för att precisera sökningen till valt område. Fritextsökning gjordes även för att kunna få med

7

synonymer till sökorden och erhålla en större sökbredd för att inte missa eventuella forskningsartiklar (13). Pilotsökningar gjordes först med övergripande sökord och med utgångspunkt ifrån de artiklar som påträffades kunde sedan nya preciserade sökord identifieras och läggas till vid fortsatta sökningar. Till litteraturstudien inkluderades alla relevanta artiklar från år 2000 till år 2020 från databaserna. Kriterier var även att de skulle vara skrivna på engelska och vara granskade (peer reviewed). I PubMed tillämpades även filter med artikeltyperna: Case reports, classical article, clinical study, clinical trial,

Observational study för att få artiklar som var riktade till examensarbetet. Sökorden som

tillämpades i databaserna för de valda artiklarna var: Magnetic resonance imaging/exposure,

MRI, pregnant, pregnancy, safety, exposure, harmful effects, fetal, fetus, infants, neonatal, in utero, noise, gadolinium.

För att effektivisera sökningen och öka chanserna ytterligare att hitta relevanta vetenskapliga artiklar användes även booleska operatorer ”AND” som begränsar sökningen, samt ”OR” som utvidgar den. Vid vissa sökningar sattes dessa inom parentes med ord som antingen skulle sökas på tillsammans (”AND”) eller också att det ena ordet skulle ge träff framför det andra (”OR”). Trunkering (*) tillämpades även vid de tillfällen där alla böjningsformer av ett specifikt ord skulle ge upphov till sökträffar. Citationstecken lades även till vid somliga sökningar för att hålla ihop begrepp och på så sätt undvika irrelevanta träffar (13, 14). Sökordskombinationer och tillämpning av söktekniker samt filter framgår i bilaga 1. Vid sökningar som resulterade i att inga artiklar hittades, eller där inga titlar stämde överens med examensarbetes syfte, kunde eventuella MeSH-termer, Cinahl headings, booleska operatorer och övriga metoder i söktekniken ändras för att få fler och relevanta träffar (14).

5.2 Urval

Sökresultatens titlar granskades och valdes ut om de innehöll några av sökorden och om titeln inte antydde att det skulle handla om något annat än vad som var litteraturstudiens syfte. Vidare lästes de valda titlarnas abstrakt och om innehållet stämde överens med syfte gick det vidare för att läsas i sin helhet. Artiklar som inte var relevanta för arbetets syfte exkluderades (12, 13). Totalt resulterade sökningarna i alla tre databaser i 248 träffar där alla titlar lästes. Av de titlar som svarade på syftet lästes 32 abstrakt av författarna var för sig. Av dessa abstrakt valdes 19 artiklar ut som tillsammans lästes i sin helhet. Efter gemensamt beslut inkluderades 13 artiklar till examensarbetets resultat.

8

5.2.1 Inklusions- och Exklusionskriterier

Inklusionskriterier för studierna var att de skulle vara gjorda på människor eller anatomiska modeller. Exklusionskriterier för sökningarna var att de inte skulle vara gjorda på djur eller vara review-artiklar.

5.3 Kvalitetsgranskning

Alla artiklar som inkluderades i litteraturstudien granskades andra gången de lästes enligt en granskningsmall från Forsberg och Wengström (2003) för att bedöma artiklarnas kvalité, se bilaga 2 (12). I granskningsmallen vid ja och nej frågor gavs ett poäng vid svaret ”ja” och noll poäng för svaret ”nej”. Utifrån detta tillämpades ett graderingssystem med låg, medel eller hög för att bedöma kvalitén på artiklarna. Genom ett poängssystem klassificerades artiklarna som behövde uppnå 80-100% av den totala poängen för att kunna få en hög kvalitets grad och för medel kvalité krävdes 50-79%. Artiklar som var under 50% ansågs ha låg kvalité, men valdes trots det att inkluderas till resultatet då antalet forskningsartiklar som svarar på litteraturstudiens syfte är begränsat. Båda författarna granskade artiklarna enskilt och

diskuterade sedan sina åsikter om kvalitén vid respektive fråga, utifrån granskningsmallen, för att sedan ta ett gemensamt beslut av gradering. De inkluderade artiklarna i examensarbetet har alla gjort studier på gravida kvinnor och deras foster, eller på gravida anatomiska modeller. Sju av de inkluderade artiklarna var av hög kvalité där två hade anatomiska modeller i sina studier och resterande var gjorda på gravida kvinnor. Medel kvalité tilldelades fem artiklar där fyra av dessa var gjorda på gravida kvinnor och en studie gjordes på anatomisk modell. En av de 13 inkluderade artiklarna som studerade magnetkamerans påverkan på riktiga foster graderades efter granskning till låg kvalité. Artiklarnas indelning av kvalité redovisas i granskningstabell 1.

Tabell 1. Granskningstabell med indelning av artiklarnas kvalité.

Artikelnummer Kvalité

25, 17, 27, 18, 24, 23, 28 Hög

26, 22, 21, 19, 20 Medel

9 5.4 Analys

Artiklarnas resultat granskades noggrant och jämfördes för att se likheter och skillnader av meningsbärande enheter i resultatet (12). Därefter delades artiklarna in i kategorier under resultatet i examensarbetet efter vad artiklarna hade för områdesinriktning. I vissa fall riktade artiklarna in sig på flera områden och inkluderades därför under flera kategorier.

5.5 Etiska överväganden

Examensarbetet är en litteraturstudie baserad på artiklar med forskning på foster, neonatala samt barn som innan födseln genomgått en MR-undersökning. All data är anonymiserad och arbetet behandlar därför inga känsliga data som kan spåras till en individ. Till resultatet inkluderades alla artiklar oavsett ställningstagande till magnetkamerans och gadoliniums påverkan på fostret. För att inte förvanska resultatet, intog författarna till examensarbetet ett objektivt förhållningssätt under arbetets gång. Enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor och som trädde i kraft 1 januari 2004, får enbart forskning enligt 6§ ”utföras bara om den har godkänts vid en etikprövning”, som exempelvis etikprövningsmyndigheten (EPM) (15, 16). Detta arbete innehåller artiklar som är äldre än från 2004, men som istället har fått godkännande av deltagande patienter eller supportas av en kommitté som värderar etiken i publicerad forskning.

10

6. RESULTAT

I denna systematiska litteraturstudies resultat inkluderades 13 kvantitativa artiklar med forskning utförda i olika världsdelar, dessa är sammanfattade i en artikelmatris (bilaga 3). De 13 inkluderade artiklarna delades in i fyra kategorier där fem studerade de biologiska

effekterna till följd av MR-undersökning, tre tar upp om det finns evidens för

temperaturförändring hos fostret, fyra undersökte om den höga ljudnivån under en MR-undersökning kan påverka fostrets hörsel och tre har forskat på om gadolinium påverkar utvecklingen av fostret (tabell 2).

Tabell 2. Tabellen visar artiklarnas indelning till respektive rubrik.

Risk för fosterskador vid MR-undersökning Antal Inkluderade artikelnummer

Biologiska effekter 5 17, 18, 19, 20, 21

Temperaturökning 3 22, 23, 24

Ljudexponering 4 17, 25, 26, 27

Gadoliniumpåverkan 3 18, 28, 29

6.1 Biologiska effekter

Flera studier har kommit fram till att det inte kunde ses några biologiska effekter hos barn som blivit exponerade för magnetkamera med styrkan 1,5T någon gång under fosterstadiet (17, 18, 19). För att undersöka eventuella biologiska effekter gjorde en studie mätningar av den kognitiva förmågan efter födseln vid ungefär två års ålder med hjälp av Vineland

Adaptive Behavior Scale-II (VABS-test), vilket inte visade någon skillnad mot barn som inte genomgått en MR-undersökning i fosterstadiet (17). Ett test på barnens visuella

uppmärksamhet i en studie av Clements et al. visade heller inga signifikanta (p=0,84) skillnader i det sociala eller av barnets utveckling, jämfört med barn som inte gjort MR i fosterstadiet. Således sågs heller ingen skillnad av synen eller neurologin mellan barnen (20).

I en studie av Kok et al. gjordes flera kontroller, bland annat av den neurologiska, sociala och motoriska utvecklingen, vilka inte kunde visa något avvikande från det normala hos foster som genomgått en 1,5T MR-undersökning under tredje trimestern. Dock var det ett barn av 41 som föddes med en abnormitet på ena ögat, som visade sig vara amblyopia på grund av

11

längd på ~1,5cm (p=0,014) och en ökning i grovmotoriken (p=0,023) ses hos de barn som blivit exponerade av MR under andra eller tredje trimestern (20). När de istället blev exponerade under första trimestern var det ett barn som föddes med en avsaknad njure (unilateral renal agenesis) och ett barn föddes med en överlappande tå (19). Det har också konstaterats att ett mindre antal barn fått biologiska effekter i form av abnormitet på

cirkulations-, matspjälkningssystemet, rörelseorganen samt synförlust. Mer allvarliga risker i form av dödföddhet och neonatal död har noterats vara lite högre bland foster som genomgått MR i första trimestern (2,8%), jämfört med barn som inte genomgått en MR-undersökning under fostertiden (1,1%). Dock anses detta inte vara en tillräckligt stor ökning som kan förknippas med att MR är skadligt (18).

6.2 Temperaturökning

När det gäller ökning av temperatur och SAR-värde hos foster har anatomiska modeller använts. De olika studierna kommer fram till olika resultat i sina mätningar, men samtliga såg att positionering, kroppsstorlek, undersökningstid samt styrkan på magnetfältet påverkade hur mycket SAR ökade hos fostret (22, 23, 24). I en studie av Hand et al. skedde nästan en

fördubbling av SAR från 1,5T till 3T magnet hos den gravida kvinnan. Av detta fick fostret en ökning på ungefär 40–70% av SAR värdet, medan amnionvätskan fick en betydligt större ökning av värdet (22). Fostrets temperatur har dessutom visat sig öka ungefär 0,2°C, men håller sig fortsatt under 38°C gränsen. Livmoderväggen har däremot visat sig öka omkring 0,3°C och i amnionvätskan kan det ske en ökning på upp till 1°C från ursprungstemperaturen (23). En annan studie kom fram till att temperaturökningen hos fostret kunde vara större än hos modern, vilket berodde på den högre temperaturen i amnionvätskan som kopplas till ett ökat SAR-värde. Således var fostrets medeltemperatur alltid 0,14 °C till 0,54 °C högre än hos modern vars temperatur var mellan 36,9°C till 37,4°C (24).

Temperaturen höll sig överlag oftast under 39°C om exponeringstiden var under 7,5 minut, men kunde i vissa fall uppnå 40,1°C i amnionvätskan och livmoderväggen.

Forskningsresultatet visade siffror som generellt tydde på att SAR-värdet var högre vid 64 MHz jämfört med 128 MHz i amnionvätskan och livmoderväggen (23). Generellt sågs dock i två studier en temperaturökning från 1,5T till 3T, däremot ansågs inte SAR-värdet (och därmed temperaturen) kunna öka med graviditetstiden (22, 24). Men vid längre

12 6.3 Ljudexponering

Generellt kunde inte de inkluderade artiklarna se en markant koppling mellan det höga ljudet under en MR-undersökning och hörselskador hos nyfödda barn. I två studier testades nyfödda barn som i fosterstadiet genomgått en 1,5T MR-undersökning för hörselskador genom ett OAE-test inom tre månader efter födseln. Resultatet visade att ett fåtal barn hade avvikande resultat på OAE, men vid uppföljning kunde inget avvikande ses hos några av barnen som exponerats för MR (25, 26). Även Bouyssi-Kobar et al. kunde se att hörseln hos barnen var normal efter att de först undersöktes vid födseln och sedan igen vid uppföljning via

föräldrarna när de var mellan 14 och 38 månader (17).

Det har dock visat sig att sex barn ur en grupp av 62 som utsatts för 1,5T MR-undersökning i andra eller tredje trimestern, inte klarade OAE-testet 60 dagar efter födseln. Ur samma grupp var det även två barn som inte klarade ABR-testet 60 dagar efter födseln (27). Liknande studie gjordes på 96 foster som utsatts för 1,5T MR under andra och tredje trimestern där ett barn som föddes för tidigt visade sig ha bilateral hörselnedsättning efter OAE test (26). När antalet tesla däremot ökade till tre klarade inte fyra barn av 62 det OAE testet, samt var det ett barn som inte klarade ABR testet (27).

6.4 Gadoliniumpåverkan

Vad gäller Gd-KM under graviditeten har olika skador hos foster kunnat påvisas. I en studie av Amin et al. mättes mängden gadoliniumkontrast i navelsträngsblodet hos prematura barn födda innan vecka 33 som exponerats för MR med gadolinium i fosterstadiet.

Forskningsteamet ansåg att mängden Gd-KM som fanns kvar i navelsträngsblodet kunde associeras med en signifikant (p=0,54) ökning av fosterskador. Dock var det inget barn som hade några större malformationer vid födseln, det var heller inget barn som avled under vårdtiden (28).

Däremot har det hos gravida patienter som genomgått en MR-undersökning med

gadoliniumkontrast förekommit att de gravida patienterna som i första trimestern injicerats med gadolinium, hade en ökad risk för att deras foster skulle utveckla reumatologiska, inflammatoriska eller infiltrativa hudtillstånd. Men inga signifikanta skillnader för NSF-liknande resultat kunde observeras mellan foster som gjort MR och de foster som inte gjort

13

MR (18). De Santis et al. noterade även i deras studie en lägre födelsevikt hos två spädbarn där vikten var 2450 gram (g) respektive 2460 g, samt noterades ett flertal hemangiom på ett av spädbarnen (29). Två andra studier såg också att barn som genomgått en MR undersökning med gadolinium under graviditetstiden hade en ökad risk för njursjukdomar,

andningsbesvärssyndrom, okonjugerad hyperbilirubinemi samt förtidig födsel (18, 28). Av en grupp på 397 gravida kvinnor som fått gadolinium under MR exponering var det sju dödfödda eller neonatala dödsfall och 14% föddes innan vecka 37, vilket är en fördubbling i

procentenheter mot icke exponerade foster (18). Det förekom även två missfall hos en grupp på 25 gravida kvinnor som blivit exponerade för gadolinium i den första trimestern eller vid perioden före befruktning (29).

14

7. DISKUSSION

7.1 Metoddiskussion

Examensarbetet valdes att skrivas som en litteraturstudie för att svara på syftet vilka eventuella risker som finns för fosterskador i samband med MR-undersökning av gravida kvinnor. En kvantitativ ansats valdes för att få fram ett tydligare och mer exakt resultat (12).

Databaserna Medline, Pubmed och Cinahl som alla behandlar artiklar inom

hälsovetenskaperna användes för att få fram de vetenskapliga artiklarna. Det gjordes ett stort antal systematiska sökningar i databaserna för att få fram artiklar som kunde besvara

författarnas frågeställning, trots detta blev det utmanande att få fram artiklar då

forskningsunderlaget inom ämnet är begränsat (3). Samtliga artiklar som söktes fram i databasen PubMed påträffades även i Medline och Cinahl, vilket gjorde att författarna valde att enbart redovisa sökningarna från Medline och Cinahl i bilaga 1. Med större kunskaper om sökmetoder och sökoperatorer kunde det eventuellt resulterat i fler sökträffar. Då

examensarbetet skrevs under en begränsad tid var första steget i urvalsprocessen att läsa enbart titlarna på artiklarna. Detta kan ha bidragit till att artiklar med relevant information till syftet kan ha missats, eftersom titlarna kunde varit skrivna på ett sätt som gjort att författarna inte trodde att artikeln skulle vara relevant för syftet. En annan faktor som kunde påverkat antalet sökträffar var exempelvis åldersspannet på 20 år som kunde ändrats till ett större spann, men detta kunde också genererat i forskningsartiklar som kunde ha ansetts vara utdaterade i och med att utvecklingen av medicinsk teknik går framåt.

Till examensarbetet valdes även att artiklarna skulle vara skrivna på engelska för att få ett så stort urval av artiklar som möjligt. Språkvalet kan däremot ha genererat i att artiklarna blivit feltolkade och inkorrekt översatta då det inte är författarnas modersmål, vilket i sin tur kan ha lett till misstolkning av respektive artikels resultat. Ett annat inklusionskriterie var att

studierna skulle vara gjorda på människor eller på anatomiska modeller av människor för att få ett så verklighetstroget och exakt resultat som möjligt. Således exkluderades artiklar med forskning gjord på djur då författarna till examensarbetet anser att djur och människor inte är tillräckligt lika i sin fosterutveckling för att resultatet ska kunna spegla verkligheten och eventuella fosterskador på människor.

15

Artiklar som inkluderades i studien granskades enligt en granskningsmall av Forsberg och Wengström (12). Artiklarnas kvalité graderades låg, medel eller hög och samtliga artiklar inkluderades oavsett kvalitétsgrad på grund av det tunna forskningsunderlaget som finns. En av de valda artiklarna bedömde författarna till låg kvalité utifrån granskningsmallen, men inkluderades eftersom den hade värdefull och bidragande information. Artiklar som inte fick en poängsumma motsvarande 100% och som inte var gjorda på anatomiska modeller kunde ha värderats högre om de bland annat vore randomiserade. Randomiserade studier vore dock oetiskt att genomföra då det inte är rätt att slumpmässigt välja om en gravid kvinna ska genomföra en MR-undersökning eller inte. Studiernas storlek påverkas således också av etiska överväganden då MR-undersökningar på gravida kvinnor måste vara befogade att genomföras, det vill säga en akut undersökning som inte går att vänta med (6). Kvalitén som artiklarna tilldelas påverkas också av studiernas låga deltagande, dock är antalet inkluderade patienter i de flesta av artiklarnas studier förhållandevis stort med tanke på hur många gravida kvinnor som årligen genomför en MR-undersökning. Men sett till folkmängden i världen är det inte tillräckligt många för att kunna representera samtliga gravida kvinnor och foster.

Graderingen av artiklarnas kvalité kan ha påverkats av författarnas kunskaper inom

granskning av vetenskaplig data, detta eftersom författarnas kunskaper är begränsade och det krävs mycket erfarenhet för att korrekt bedöma vetenskapliga studier (13). Något som

däremot stärkte reliabiliteten av granskningsprocessen var att båda författarna granskade artiklarna och diskuterade sina åsikter om kvalitén vid respektive fråga utifrån

granskningsmallen, för att sedan ta ett gemensamt beslut av gradering. Inkluderade artiklar var även peer reviewed vilket i sig också stärker artiklarnas kvalitét.

7.2 Resultatdiskussion

Examensarbetets resultatdiskussion är baserat på författarnas sammanställning av de vetenskapliga studier vars forskning kunde svara på examensarbetets syfte samt frågeställningar. Författarna valde att diskutera artiklarnas resultat utifrån respektive underrubrik för att få en bra struktur på diskussionen.

7.2.1 Biologiska effekter

Studierna kunde inte visa några större signifikanta skillnader på foster som genomgått MR på en 1,5T magnetkamera under fosterstadiet i jämförelse med icke exponerade foster. Således

16

kunde inte en signifikant skillnad ses mellan vad som anses vara normal födelsevikt på 3-5 kg och födelsevikten på 2,7 kg till 5,18 kg som MR-exponerade foster vägde vid födseln enligt en studie av Bouyssi-Kobar et al. (4, 17). När antalet tesla däremot ökade kunde det påverka viktkurvan till att utvecklas i en långsammare takt enligt studier gjorda på djur (30, 31). Då examensarbetets artiklar inte har studerat hur vidare ökningen av antalet T vid en MR-undersökning påverkar fosterutvecklingen, är det svårt att dra en slutsats mellan studierna. Det går dock inte att försumma att ökad T kan ha en påverkan på fosterutvecklingen, vilket också kan vara anledningen till att det inte gjorts jämförande studier i större utsträckning mellan 1,5T och exempelvis 3T (3).

I fyra inkluderade studier i examensarbetet gjordes VABS-tester på spädbarn som exponerades för MR under fostertiden, för att mäta spädbarnens kognitiva förmåga. I studierna kunde det inte visas några signifikanta avvikelser på spädbarnens utveckling i jämförelse med barn som ej genomgått MR-undersökning (17, 19, 20, 21). Däremot noterades en ökning av grovmotoriken efter att foster utsatts för MR-undersökning i ett av arbetets inkluderade studier (20). I en djurstudie gjord på möss som blev exponerade för MR under en längre tid, mättes mössens motoriska funktioner där det uppmärksammades signifikanta skillnader, men resultatet visade inte en särskild förbättring av de motoriska funktionerna. Samma studie visade en ökning av dödföddhet på de möss som exponerats för MR under en längre tid (32). Även i examensarbetets resultat framgick det i en artikel att det finns en risk för dödföddhet och neonataldöd på foster som exponerats för MR, även om det enligt artikeln inte anses vara en riskfaktor (18).

Det framgick dessutom i arbetets resultat att spädbarnen hade avvikelser på cirkulations-, matspjälkningssystemet, rörelseorganen samt abnormitet av ögonen (18, 21). I en annan inkluderad studie var det två spädbarn som föddes med abnormiteter i form av en avsaknad njure och en överlappande tå (19). En fördröjning av ögonöppning noterades i en studie gjorda på möss som utsattes för 1,5T samt 7T. Studien visade dock ingen skillnad mellan grupperna när antalet T på magnetkameran ändrades (31). Det skulle kunna förmodas att ett ökat antal T borde öka antalet abnormiteter, men i en studie gjord på höns sågs istället ett större antal abnormiteter på utvecklingen av nervsystemet i en grupp som utsattes för 1,5T i jämförelse med en grupp andra höns som utsattes för 3T (30).

17

7.2.2 Temperaturökning

I resultatet av de inkluderade studierna framgick det att SAR-värdet var högre i

amnionvätskan, vilket gjorde att temperaturen där blev högre men inte hos själva fostret (22, 23, 24). Användandet av antalet tesla hade även en betydelse, då det blev en generell ökning av SAR i modellerna från 1,5T till 3T (22, 24). En studie hade dock ett avvikande resultat där amnionvätskan hade ett högre SAR-värde vid 64 MHz (1,5T) än vid 128 MHz (3T) (23). Anledningen till att studierna visade olika resultat kan bero på att det är mätt på olika områden i kroppen och hos fostret, samt att mängden amnionvätska kan ha varierat mellan studierna likt den gör mellan olika trimestrar, vilket i sin tur kanske kan påverka hur mycket amnionvätskan och fostret värms upp (33).

Dock framgick det inte några signifikanta temperaturförändringar i amnionvätskan i en studie gjorda på gravida får (34). Även i en djurstudie gjord på gravida grisar med användning av normal SAR kunde det inte leda till en temperaturökning över 1°C om avbildningstiden hålls under 30 minuter. Men vid användning av en högre SAR kombinerat med en längre

avbildningstid så kan det leda till temperaturökning på 2,5°C (35).

Samtliga valda artiklar (22, 23, 24) är studier utförda på anatomiska modeller, vilket kan påverka överförbarheten av data till verkliga kvinnor. Skulle en temperaturökning hos fostret ske i samband med en MR-undersökning, har det i en forskningsstudie visat att en

temperaturökning i form av exempelvis feber kan vara farligt för fostrets utveckling (36). Att bada varmt höjer kroppstemperaturen och kan enligt en annan studie påverka fostret då det har noterats att risken för missfall är associerat med ökat badande. Fostret skulle således kunna påverkas av en ökad temperatur från modern. Dock sågs i samma forskningsstudie som undersökte kopplingen mellan varmt badande och missfall, att det däremot inte var farligt för fostret om modern har en feber på 37,8°C, men det är inte fastställt i studien vilken

kroppstemperatur över 37,8°C som kan leda till missfall (37).

7.2.3 Ljudexponering

Sammanfattningsvis är inte 1,5T MR signifikant associerat med hörselskador enligt resultatet i detta examensarbete. Samtliga studier utförde hörseltest på barn, som framförallt exponerats för MR under andra och tredje trimestern, vilket pekade på att majoriteten av de inkluderade barnen inte hade någon form av hörselskador (17, 25, 26, 27). Det förekom dock att ett fåtal

18

barn inte klarade hörseltesten, vilket dock kan bero på den biologisk utvecklingen i sig och inte på grund av exponering av magnetkameran (26, 27). Det skulle också kunna finnas ett mörkertal av antalet hörselskadade i den studie där forskarna valt att förlita sig på föräldrarna och hur de uppfattade barnets hörsel (17). Det kan vara svårt för föräldrarna att själva avgöra om en hörselskada förekommer och det skulle därför vara mer tillförlitligt resultat om barnen kontrollerades via tester som OAE eller ABR av exempelvis en legitimerad läkare.

En studie på möss visade att ljudnivån där musen befann sig i magnetkameran var omkring 90-100 dB. Detta skulle kunna vara farligt för fostret, eftersom amnionvätskan för ljud vidare till fostrets hörselorgan, som är utvecklade i den tjugonde fosterveckan (7, 38). Det nämns dock i en studie att moderns vävnad samt amnionvätskan sannolikt absorberar ljud och reducerar ljudnivån till fostret i livmodern upp till 30 dB (39). I en djurstudie på får kunde även en reducering på 10-15 dB i fostrets öra dokumenteras (34). En reducering av ljudnivån med upp till 30 dB skulle kunna innebära att fostret kanske inte utsätts för en skadlig ljudnivå på över 85 dB. Dock är det viktigt att påpeka att barn har känsligare hörsel än vuxna.

Anledning till detta kan vara att barn har en kortare hörselgång vilket innebär att ljudet inte kommer att reduceras i lika stor utsträckning som hos vuxna innan det når trumhinnan (40).

Generellt var examensarbetets resultat baserat på studier gjorda med 1,5T MR. Det var dock en av studierna som forskade i om antalet hörselskador skulle kunna öka om fältstyrkan ökade till 3T. Studien visade att det generellt inte finns en koppling mellan ett ökat antal

hörselskador och en ökad fältstyrka (27). Då det inte är fastställt att det finns några direkta fysiologiska, biologiska eller epidemiologiska bevis på att MR är skadligt för fostret vid MR-undersökningar på gravida patienter, krävs därför en försiktighet angående sensitivitet för fostrets hörsel (1).

7.2.4 Gadoliniumpåverkan

Injicering av gadoliniumkontrastmedel har ingen signifikant association med fosterskador enligt samtliga inkluderade artiklar i examensarbetet. Det framgick dock att foster som fick gadolinium i den första trimestern kunde få en lägre födelsevikt och även en ökad risk för att utveckla hudsjukdomar (18, 29). Däremot kunde inga signifikanta skillnader på fostrets vikt ses i en studie gjord på möss som injicerats med Gd-KM (41). Gadolinium skulle däremot kunna ge större defekter i form av försämrad hjärnutveckling då gadolinium har noterats

19

finnas kvar i hjärnan under postnatal utveckling (42). Även andra huvuddefekter kunde ses på möss som blivit utsatta för både MR och gadolinium i fosterstadiet, då i form av platt eller förstorat huvud (41). Gadolinium har också visat sig fördubbla antalet dödsfall (sett till procentenheter), men det är inget som anses signifikant (18).

Två kvinnor av 25 fick även missfall efter att ha exponerats för gadolinium i första trimestern (29). Även i en studie gjorda på gravida möss kunde ett mindre antal missfall ses, där 142 foster blev utsatta för endast gadolinium och av dessa blev fyra sena missfall och ett tidigt. I en annan grupp med foster (151 st) som blev exponerade för både MR och gadolinium skedde två tidiga missfall och ett sent missfall (41). Varför det blev en fördubbling av tidiga missfall kan bero på att celldelningen som inträffar under den första trimestern är mer mottaglig för MR-mekanismer som uppstår i det elektromagnetiska fältet (3).

Vid administrering av gadoliniumkontrastmedel till den gravida patienten kommer Gd-KM passera in i placentacirkulationen (cirkulationen i moderkakan) och sväljas av fostret från amnionvätskan. Gd-KM cirkulerar sedan via fostrets mag-tarmkanal, sedan via

blodcirkulationen och njurarna ut i fostrets urin och tillbaka till amnionvätskan. Ännu saknas dock vetskap om hur Gd-KM kan avlägsnas från amnionvätskan (8). Foster som exponerats för Gd-KM anses även ha en ökad risk för att utveckla njursjukdomar (18). Något att tänka på är därför också att kreatininvärdet kan öka under graviditeten, vilket kan ge ett felvärde av patientens uppskattade kreatinin vid uträkning av dosen Gd-KM som ska ordineras, vilket i sin tur kan generera att dosen kan bli skadligt hög för fostret (43).

För att mäta halten av Gd-KM kan prover tas ur navelsträngen vid födseln, detta har en studie gjort och det visade sig att mängden Gd-KM som fanns kvar efter födseln inte kunde

associeras med några fosterskador (28). En studie på möss mätte halten av Gd-KM och jämförde mängden i organen mellan gravida och icke gravida möss, där de såg att halten Gd-KM var lägre i organen hos de gravida mössen i jämförelse mot de icke-gravida mössen (44). Detta kan misstänkas ha att göra med den fysiologiska ökningen av GFR och njurplasmaflöde under graviditeten (45).

Trots att halten Gd-KM tekniskt sett skulle kunna vara relativt låg inne i placentan och fostret, så har det visat sig att gadolinium har kunnat ta sig till fostrets hjärna och blivit kvar under

20

den postnatala utvecklingstiden (42). Även om samtliga inkluderade studier i resultatet inte har sett en signifikant association mellan Gd-KM och fosterskador är de svenska

rekommendationerna att inte använda Gd-KM på gravida (8). Det finns dock ett liposomalt gadoliniumkonstrastmedel som inte anses korsa placentabarriären, vilket skulle kunna användas på gravida och dessutom minska risken för att kontrastmedlet når fostret (46).

7.2.5 Slutdiskussion

Sammanfattningsvis skulle studiernas resultat kunna påverkats av fostrens kön om det är ett jämnt antal pojkar och flickor eller inte, samt skulle genetik kunna påverka eftersom detta är kopplat till utvecklingen av fostret. Något som inte heller alltid framgår i examensarbetets inkluderade artiklar är faktorer som rökningsvanor, drog- och alkoholkonsumtion eller levnadsvanor i övrigt hos de gravida kvinnorna, vilket i sig skulle kunna påverka fostret och utvecklingen av skador. Anledningen till varför kvinnorna har sökt vård och genomgått en MR-undersökning framgår inte heller i studierna, det skulle därför kunna antas att den bakomliggande sjukdomen eller diagnosen skulle kunna vara orsaken till utvecklingen av fosterskador.

Sett till MR och dess påverkan skulle det kunna tänkas att en ökad T ger ett ökat SAR-värde och även en temperaturökning som kan leda till missfall enligt studier (37). I sin tur skulle det också kunna vara det som påverkar den biologiska effekten. Eftersom resultatet i

examensarbetet dock inte innefattar artiklar som jämför påverkan av ökad T och biologiska effekter, samt att arbetet inte heller har artiklar som enat påstår att SAR-värdet ökar med ökad T, så är detta enbart en spekulation.

21

8. KONKLUSION

Trots förekomst av dödföddhet och missfall var varken exponering för MR eller Gd-KM signifikant associerat med fosterskador enligt resultatets inkluderade studier. Det skulle därför kunna vara ett bra alternativ för anatomisk avbildning av gravida kvinnor bland de

existerande radiologiska metoderna. Men att använda MR som diagnostisk metod på gravida bör trots allt göras med stor varsamhet på grund av att forskningsunderlaget inte är tillräckligt för att kunna dra en slutsats. I röntgensjuksköterskans kliniska arbete är det därför viktigt att ha kunskap om de eventuella riskerna för fostret med MR och Gd-KM exponering. Det behöver således forskas mer inom området för att kunna fastställa MR och Gd-KM negativa påverkan på fostrets utveckling, men det måste ske med hänsyn till de etiska svårigheterna. Lämpliga fortsatta studier inom området vore därför fler observationsstudier, detta gäller både nationellt och internationellt för att få fördjupad kunskap inom området.

22

9. REFERENSER

1. McRobbie DW, Moore EA, Graves MJ, Prince MR. MRI from picture to proton. 3rd ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2017.

2. Berglund E, Jönsson BA. Medicinsk Fysik. 1st ed. Lund: Studentlitteratur AB; 2007. 3. Westbrook C, Roth CK, Talbot J. MRI in practice. 4th ed. Chichester:

Wiley-Blackwell; 2011.

4. Sand O, Sjaastad ØV, Haug E, Bjålie JG. Människokroppen. 2nd ed. Stockholm: Liber AB; 2006.

5. Gillå U. Medicinsk grundkurs. 2 uppl. Stockholm: Bonnier; 2005.

6. International Committee on Non-Ionizing Radiation Protection (ICNIRP). Medical MR procedures: protection of patients. Health Physics. 2004;87:197-216.

7. Konradsson KS. Hörseln: Det första sinnet. 1 uppl. Stockholm: Karolinska Institutet University Press; 2011.

8. Svensk uroradiologisk förenings kontrastmedelsgrupp. Svensk förening för medicinsk radiologi; 2018 [uppdaterad 2017-11-24; citerad 2020-03-12] Hämtad från:

file:///C:/Users/User/Downloads/Nationella_rekommendationer_MR_kontrastmedel_v 100_2017-11-24.pdf

9. Bontrager KL, Lampignano JP. Textbook of radiographic positioning and related anatomy. 8th ed. St. Louis: Elsevier Mosby; 2013.

10. Patientsäkerhetslag (SFS 2010:659) [Internet]. Stockholm: Socialdepartementet [citerad 2020-03-16]. Hämtad från:

https://www.riksdagen.se/sv/dokument- lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659

11. Törnqvist, E. Going through magnetic resonance imaging - patients’ experiences and the value of information and preparation for adults and children. Faculty of Medicine. Lund University. 2010 Nov;117

12. Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier. 1 uppl. Stockholm: Natur och Kultur; 2003.

13. Henricson M. Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad. 1:6 uppl. Lund: Studentlitteratur AB; 2012.

14. Polit DF, Beck CT. Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017.

23

15. Lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor [Internet]. Stockholm: Utbildningsdepartementet [citerad 2020-03-13]. Hämtad från:

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk- forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-

460?fbclid=IwAR0ethe6ENcZaReRE7f5fCEd2KXRUa9pcllQt-Kkb1dUT8Ro6LdwfgDTgQk

16. Etikprövningsnämnden. [Internet]. Uppsala: Etikprövningsnämnden; 2019 [uppdaterad 2019; citerad 2020-03-13]. Hämtad från:

https://etikprovningsmyndigheten.se/om-myndigheten/

17. Bouyssi-Kobar M, Plessis AJd, Robertson RL, Limperopoulos C. Fetal magnetic resonance imaging: exposure times and functional outcomes at preschool age. Pediatr Radiol. 2015 Nov;45(12):1823-30.

18. Ray JG, Vermeulen MJ, Bharatha A, Montanera WJ, Park AL. Association Between MRI Exposure During Pregnancy and Fetal and Childhood Outcomes. JAMA. 2016 Sep;316(9):952-961.

19. Choi JS, Ahn HK, Han JY, Han YJ, Kwak DO, Velazquez-Armenta EY, et al. A case series of 15 women inadvertently exposed to magnetic resonance imaging in the first trimester of pregnancy. J Obstet Gynaecol. 2015 Jun;35(8):871-2.

20. Clements H, Duncan KR, Fielding K, Gowland PA, Johnson IR, Baker PN. Infants exposed to MRI in utero have a normal paediatric assessment at 9 months of age. Br J Radiol. 2000 Feb;73(866):190-4.

21. Kok RD, de Vries MM, Heerschap A, van den Berg PP. Absence of harmful effects of magnetic resonance exposure at 1.5 T in utero during the third trimester of pregnancy: a follow-up study. Magn Reson Imaging. 2004 Jul;22(6):851-4.

22. Hand JW, Li Y, Thomas EL, Rutherford MA, Hajnal JV. Prediction of specific absorption rate in mother and fetus associated with MRI examinations during pregnancy. Magn Reson Med. 2006 Apr;55(4):883-93.

23. Hand JW, Li Y, Hajnal J. Numerical study of RF exposure and the resulting

temperature rise in the foetus during a magnetic resonance procedure. Phys Med Biol. 2010 Feb 21;55(4):913-30.

24. Murbach M, Neufeld E, Samaras T, Córcoles J, Robb FJ, Kainz W, et al. Pregnant women models analyzed for RF Exposure and temperature increase in 3T RF shimmed birdcages. Magn Reson Med. 2017 May;77(5):2048-2056.

24

25. Strizek B, Jani JC, Mucyo E, Keyzer FD, Pauwels I, Ziane S, et al. Safety of MR Imaging at 1.5 T in Fetuses: A Retrospective Case-Control Study of Birth Weights and the Effects of Acoustic Noise. Radiology. 2015 May;275(2):530-7.

26. Reeves MJ, Brandreth M, Whitby EH, Hart AR, Paley MN, Griffiths PD, et al. Neonatal Cochlear Function: Measure-ment after Exposure to Acoustic Noise during in Utero MR Imaging. Radiology. 2010 Dec;257(3):802-9.

27. Jaimes C, Delgado J, Cunnane MB, Hedrick HL, Adzick NS, Gee MS, et al. Does 3-T fetal MRI induce adverse acoustic effects in the neonate? A preliminary study

comparing postnatal auditory test performance of fetuses scanned at 1.5 and 3 T. Pediatr Radiol. 2019 Jan;49(1):37-45.

28. Amin R, Darrah T, Wang H, Amin S. Editor’s Highlight: In Utero Exposure to Gadolinium and Adverse Neonatal Outcomes in Premature Infants. Toxicol Sci. 2017 Apr 1;156(2):520-526.

29. De Santis M, Straface G, Cavaliere A, Carducci B, Caruso A. Gadolinium

periconceptional exposure: pregnancy and neonatal outcome. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(1):99-101.

30. Kantarcioglu E, Kahilogullari G, Zaimoglu M, Atmis EO, Peker E, Yigman Z, et al. The effect of magnetic resonance imaging on neural tube development in an early chicken embryo model. Childs Nerv Syst. 2018 May;34(5):933-938

31. Zahedi Y, Zaun G, Maderwald S, Orzada S, Pütter C, Scherag A, et al. Impact of repetitive exposure to strong static magnetic fields on pregnancy and embryonic development of mice. J Magn Reson Imaging. 2014 Mar;39(3):691-9.

32. Magin RL, Lee JK, Klintsova A, Carnes KI, Dunn F. Biological effects of long-duration, high-field (4 T) MRI on growth and development in the mouse. J Magn Reson Imaging. 2000 Jul;12(1):140-9.

33. Valentin J. Basic anatomical and physiological data for use in radiological protection: reference values. ICRP publication 89. Ann ICRP 2002; 32: 1– 277

34. Ruckhäberle E, Nekolla SG, Ganter C, Schneider KT, Peter A, Raidt A, et al. In vivo intrauterine sound pressure and temperature measurements during magnetic resonance imaging (1.5 T) in pregnant ewes. Fetal Diagn Ther. 2008;24(3):203-10.

35. Cannie MM, De Keyzer F, Van Laere S, Leus A, de Mey J, Fourneau C, et al. Potential Heating Effect in the Gravid Uterus by Using 3-T MR Imaging Protocols: Experimental Study in Miniature Pigs. Radiology. 2016 Jun;279(3):754-61.

25

36. Hutson MR. Keyte AL. Hernández-Morales M. Gibbs E. Kupchinsky ZA. Argyridis I.et al. Temperature-activated ion channels in neural crest cells confer maternal fever-associated birth defects. Sci signal. 2017;10(500):1-16.

37. Li DK, Janevic T, Odouli R, Liu L. Hot tub use during pregnancy and the risk of miscarriage. Am J Epidemiol. 2003 Nov 15;158(10):931-7.

38. Magin RL, Lee JK, Klintsova A, Carnes KI, Dunn F. Biological effects of long-duration, high-field (4 T) MRI on growth and development in the mouse. J Magn Reson Imaging. 2000 Jul;12(1):140-9.

39. Glover P1, Hykin J, Gowland P, Wright J, Johnson I, Mansfield P. An assessment of the intrauterine sound intensity level during obstetric echo-planar magnetic resonance imaging. Br J Radiol. 1995 Oct;68(814):1090-4.

40. Folkhälsomyndigheten. Hälsoeffekter av buller och höga ljudnivåer [Internet].

Stockholm: Folkhälsomyndigheten; 2019 [uppdaterad - ; citerad 2019-04-06] Hämtad från:

https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/h/halsoeffekter-av-buller-och-hoga-ljudnivaer/?pub=60532 41. Rofsky NM, Pizzarello DJ, Weinreb JC, Ambrosino MM, Rosenberg C. Effect on

fetal mouse development of exposure to MR imaging and gadopentetate dimeglumine. J Magn Reson Imaging. 1994 Nov-Dec;4(6):805-7.

42. Khairinisa MA, Takatsuru Y, Amano I, Erdene K, Nakajima T, Kameo S, et al. The Effect of Perinatal Gadolinium-Based Contrast Agents on Adult Mice Behavior. Invest Radiol. 2018 Feb;53(2):110-118.

43. Erman A, Neri A, Sharoni R, Rabinov M, Kaplan B, Rosenfeld JB, et al. Enhanced urinary albumin excretion after 35 weeks of gestation and during labour in normal pregnancy. Scand J Clin Lab Invest. 1992 Sep;52(5):409-13.

44. Erdene K, Nakajima T, Kameo S, Khairinisa MA, Lamid-Ochir O, Tumenjargal A, et al. Organ retention of gadolinium in mother and pup mice: effect of pregnancy and type of gadolinium-based contrast agents. Jpn J Radiol. 2017 Oct;35(10):568-573. 45. Deng A, Baylis C. Glomerular hemodynamic responses to pregnancy in rats with

severe reduction of renal mass. Kidney Int. 1995 Jul;48(1):39-44.

46. Anil N. Shetty A.N, Pautler R, Ghagahda K, Rendon D, Gao H et al. A liposomal Gd contrast agent does not cross the mouse placental barrier. Sci Rep. 2016;6:27863.

26

Bilagor

Bilaga 1. Databassökning

Datum Databas Sökord Begränsningar/ Filter Antal

träffar Antal lästa abstrakt Antal granskade artiklar Valda artiklar (referensnummer) Träff i flera databaser

2020-03-02 Cinahl (magnetic resonance imaging OR mri) AND (pregnant OR pregnancy) AND noise

Peer review, Engelska, 2000-2020

21 6 3 25, 27, 26 25, 27

2020-03-03 Medline Safety AND (fetal OR fetus) AND (mri OR magnetic resonance imaging)

Peer review, Engelska, 2000-2020

182 16 7 25, 17, 27, 18, 22,

24, 23

25, 27, 18

2020-03-04 Medline infants AND (mri OR magnetic resonance imaging) "in utero"

Peer review, Engelska, 2000-2020, ”TI Title”

2 1 1 21

2020-03-05 Medline gadolinium AND exposure AND pregnancy Peer review, Engelska, 2000-2020

28 5 4 18, 19, 28 18, 28

2020-03-06 Medline harmful effects AND magnetic resonance exposure AND pregnancy

Peer review, Engelska, 2000-2020

10 1 1 20

2020-03-10 Medline Gadolinium AND Exposure AND pregnancy AND Neonatal

Peer review, Engelska, 2000-2020

27 Bilaga 2.

Granskningsmall

Checklista för kvantitativa artiklar

- Kvasi-experimentella studier

A. Syftet med studien?

Är frågeställningarna tydligt beskrivna?

Ja Nej

Är designen lämplig utifrån syftet?

Ja Nej

B. Undersökningsgruppen Vilka är inklusionskriterierna? Vilka är exklusionskriterierna?

Vilken urvalsmetod användes? Randomiserat urval

Obundet slumpmässigt urval Kvoturval Klusterurval Konsektutivt urval Urvalet är ej beskrivet Är undersökningsgruppen representativ? Ja Nej

Var genomfördes undersökningen?

28 C. Mätmetoder

Vilka mätmetoder användes?

Var reliabiliteten beräknad?

Ja Nej

Var validiteten diskuterad?

Ja Nej

D. Analys

Var demografiska data liknande i jämförelsegrupperna?

Ja Nej

Om nej, vilka skillnader fanns?

Hur stort var bortfallet?

Fanns en bortfallsanalys?

Ja Nej

Var den statistiska analysen lämplig?

Ja Nej

Om nej, varför inte?

Vilka var huvudresultaten?

Erhölls signifikanta skillnader?

Ja Nej

Om ja, vilka variabler?

Vilka slutsatser drar författaren?

Instämmer du?

29 E. Värdering

Kan resultaten generaliseras till annan population?

Ja Nej

Kan resultaten ha klinisk betydelse?

Ja Nej

Ska denna artikel inkluderas i litteraturstudien?

Ja Nej

30 Bilaga 3. Artikelmatris Referens nr Tidskrift och årtal

Författare och land Titel Syfte Metod Deltagande &

bortfall Resultat Kvalitet 17 Pediatric Radiology 2015 Bouyssi-Kobar M, du Plessis AJ, Robertson RL, Limperopoulos C Nederländerna Fetal magnetic resonance imaging: exposure times and functional outcomes at preschool age Utvärdera funktionella resultat hos förskolebarn som genomgått 1,5T MR-undersökning vid fostertiden. Prospektiv observations-studie, inkluderade foster kontrollerades med VABS i förskoleålder. 78 foster, 6 bortfall, totalt 72 inkluderas Exponering med 1,5T MR under andra eller tredje trimestern på foster är inte relaterade med störningar i funktion eller hörselnedsättning vid förskole-ålder. Hög 18 JAMA Network, 2016 Ray JG, Vermeulen MJ, Bharatha A, Montanera WJ, Park AL. Kanada Association Between MRI Exposure During Pregnancy and Fetal and Childhood Outcomes Utvärdera den långsiktiga säkerheten efter exponering för MR vid den första trimestern, eller för gadolinium oavsett när under graviditeten. Retrospektiv kohortstudie Två studier gjorda, Första gruppen genomfördes MR utan gadolinium i första trimestern. Grupp två genomförde MR med gadolinium någon gång under graviditeten. 1 424 105 var inkluderade, av dessa hade 5654 gjort MR (397 med Gd), 1 418 451 hade inte gjort MR. 152 526 av totalt 1 576 631 exkluderades MR exponering under första trimestern jämfört med ingen exponering associeras ej med ökad risk för skada på fostret eller i tidig barndom. MR med gadolinium oavsett när under graviditeten kunde associeras med ökad risk för reumatisk, inflammatoriska

hudåkommor, fosterdöd samt spädbarnsdöd.

31 Referens

nr

Tidskrift och årtal

Författare och land Titel Syfte Metod Deltagande &

bortfall Resultat Kvalitet 19 Journal of Obstetrics and Gynaecology 2015 Choi JS, Ahn HK, Han JY, Han YJ, Kwak DO, Velazquez-Armenta EY, Nava-Ocampo AA. Korea A case series of 15 women inadvertently exposed to magnetic resonance imaging in the first trimester of pregnancy. Öka kunskapen angående säkerheten av MR på gravida under den första trimestern. Retrospektiv kohortstudie där 15 kvinnor genomgått 1.5T MR utan vetskap om graviditet för att sedan ingå i studien där fostren följdes upp 15 gravida kvinnor i första trimestern Ingen abnormitet på spädbarn kunde fastställas. Dock på två av spädbarnen fanns det abnormiteter på tår och njurar, men dessa kunde inte associeras med MR. Medel 20 The British Journal Radiology 2000 Clements H, Duncan KR, Fielding K, Gowland PA, Johnson IR, Baker PN. England Infants exposed to MRI in utero have a normal paediatric assessment at 9 months of age För att se om det finns någon abnormitet hos foster som har exponerats för MR under fostertiden. Prospektiv observations-studie Där data analyserades med EGRET och en hälsokontroll utfördes på spädbarn vid 9 månaders ålder. 20 foster exponerades för MR, 32 ingick i en kontroll-grupp av icke exponerade Spädbarn vid 9 månaders ålder påvisade inte någon tydlig abnormitet som kunde vara relaterad till exponering av MR. Medel

32 Referens nr Tidskrift och årtal Författare och land

Titel Syfte Metod Deltagande

& bortfall Resultat Kvalitet 21 Magnetic resonance imaging 2004 Kok RD, de Vries MM, Heerschap A, van den Berg PP. Nederländerna Absence of harmful effects of magnetic resonance exposure at 1.5 T in utero during the third trimester of pregnancy: a follow-up study. För att undersöka om det finns negativa effekter av utero exponering vid MR 1,5T Retrospektiv kohortstudie på 41 gravida kvinnor genomgått 1.5T MR i gravidvecka 30-41.

Neurologisk kontroll gjordes på barnen vid 3 månaders ålder efter födsel, ögon och öron kontrollerades vid 14 månader och en generell kontroll gjordes vid varje regelbunden

månadskontroll. Mödrarna fick även ett frågeformulär att besvara för att undersöka deras hälsotillstånd. 41 foster inkluderades Inga skadliga effekter hos foster i den tredje trimestern som exponerats av MR påträffades. Medel 22 Magnetic Resonance In Medicine 2006 Hand JW, Li Y, Thomas EL, Rutherford MA, Hajnal JV. Tyskland Prediction of specific absorption rate in mother and fetus associated with MRI examinations during pregnancy

Att få mer vetskap om en specifik absorptionshastighet hos den gravida kvinnan och fostret under

MR-undersökning.

Fallstudie.

Studien använde en anatomisk modell av en gravid kvinna där beräkningar gjordes i en programvara (CST). MR 1,5T och 3T användes och SAR beräknades. Anatomisk modell av gravid kvinna i vecka 28 Positionering och kroppsstorlek påverkar SAR-värdet hos foster samt den gravida kvinnan. Av det maximala SAR-värdet hos modern ligger fostrets lokala maximala SAR inom 40-70% av moderns. Medel

33 Referens nr Tidskrift och årtal Författare och land

Titel Syfte Metod Deltagande &

bortfall Resultat Kvalitet 23 Physics in medicine and biology 2010 J W Hand, Y Li, J V Hajnal. England Numerical study of RF exposure and the resulting temperature rise in the foetus during a magnetic resonance procedure

Undersöka om SAR och temperatur ökar hos fostret under MR av gravid kvinna vid 1.5T och 3T.

Fallstudie. En anatomisk gravid modell och en icke gravid modell användes tillsammans med spolar för att mäta en eventuell temperatur- och SAR-förändring i placenta,

fostervattnet och fostret i sig vid 1.5T och 3T MR. Anatomisk modell av gravid kvinna i vecka 26 jämfördes mot en anatomisk modell av en icke gravid kvinna Studien kunde se en ökning av temperatur samt SAR hos fostret.

Hög 24 Magnetic Resonance in Medicine 2016 Murbach M, Neufeld E, Samaras T, Corcoles J, Robb FJ, Kainz W, Kuster N. Schweiz Pregnant women models analyzed for RF Exposure and temperature increase in 3T RF shimmed birdcages Utvärdering vid effekten av MR 3T i anatomiska modeller. Fallstudie. Anatomisk gravid modell användes vid 3T MR och SAR värde mättes för att mäta en eventuell temperaturökning Anatomisk modell av gravid kvinna i månad 3, 7 och 9. Temperaturen hos fostret ökar mer än hos modern, vilket studien ansåg berodde på ökning av SAR i fostervattnet

34 Referens nr Tidskrift och årtal Författare och land

Titel Syfte Metod Deltagande &

bortfall Resultat Kvalitet 25 Radiology 2015 Strizek B, Jani JC, Mucyo E, De Keyzer F, Pauwels I, Ziane S, Mansbach AL, Deltenre P, Cos T, Cannie MM. Belgien Safety of MR Imaging at 1.5 T in Fetuses: A Retrospective Case-Control Study of Birth Weights and the Effects of Acoustic Noise Analysera effekten efter födseln av utsättande för 1.5 T MR-undersökning på fostrets hörsel och utveckling under graviditet Retrospektiv kohortstudie. Två grupper, en fallgrupp och en kontrollgrupp, testade genom otoakustiska emissioner 751 exponerade foster, varv 58 bortfall 10 042 ej exponerade foster, varav 213 bortfall Ingen form av hörselskador eller dövhet kunde påvisas hos nyfödda som utsatts för MR under fostertiden. Hög 26 Radiology 2010 Reeves MJ, Brandreth M, Whitby EH, Hart AR, Paley MN, Griffiths PD, Stevens JC. England Neonatal Cochlear Function: Measure-ment after Exposure to Acoustic Noise during in Utero MR Imaging Fastställa om fostrets exponering för ljudet vid MR 1,5T är associerat med hörselskador eller efterföljande hörsel-nedsättning hos neonatal. Retrospektiv kohortstudie. Neonatal hörseltest inklusive otoakustiska emissioner (OAE) data söktes på nyfödda som genomgått MR under fostertiden. 103 foster exponerades, varav 7 exkluderades Studiens resultat visar att foster som utsätts för 1.5T MR under graviditetens andra och sista trimester inte kan associeras med ökad risk för hörselnedsättning.