Nervus medianus påverkan av olika
hudtemperaturer.
En jämförelse av hur conduction velocity och
peaklatenstiden påverkas av olika hudtemperaturer, mätt med ENeG, SCV.
How the median nerve is affected by
different skin temperatures.
A comparison of how the conduction velocity and peak latency time is affected by different skin temperatures, measured by ENeG, SCV.
Författare: Elin Neu
Vårterminen 2020
Examensarbete: Grundnivå (G2E), 15 högskolepoäng Huvudområde: Biomedicinsk laboratorievetenskap Biomedicinska analytikerprogrammet, inriktning fysiologi BMLV, Examensarbete, 15 högskolepoäng
Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Eva Oskarsson, Medicine doktor, universitetslektor, Örebro universitet
SAMMANFATTNING
Introduktion: Vid perifera nervundersökningar med elektroneurografi spelar
temperaturen i vävnaden som undersöks stor roll. Kall vävnad leder till försämrad funktion i nervernas jonkanaler, vilket leder till att aktionspotentialer utlöses långsammare och nervledningshastigheten minskar vilket därmed kan ge falskt
patologiska undersökningsresultat. För att minska den risken mäts och korrigeras alltid hudtemperaturen. Vid registrering från övre extremiteter mäts hudtemperaturen
standardmässigt på handryggen. Trots att stimulering sker från handflatan och från fingrar så mäts inte temperaturen där. Syftet med studien är därför att undersöka om kalla fingrar på en i övrigt varm hand påverkar conduction velocity och peaklatenstiden, jämfört med när hand och fingrar har samma varma temperatur.
Metod: 30 unga, friska personer deltog i studien. Ortodrom
elektroneurografiundersökning utfördes på nervus medianus sensoriska del.
Handryggstemperaturen var konstant 32° Celsius (C) och fingertoppstemperaturerna var 32° C, 27° C respektive 22° C. Vid varje fingertoppstemperatur registrerades
conduction velocity och peaklatenstiden vid stimuleringar från handflatan, fingerbasen och fingertoppen på digitorum III.
Resultat: En statistiskt signifikant skillnad fanns i både nervledningshastigheten och
peaklatenstiden vid registrering från fingerbasen vid fingertoppstemperaturen 32° C jämfört med såväl 27° C som 22° C.
Slutsats: Kalla fingrar på en varm hand ger en statistiskt signifikant påverkan på både
nervledningshastigheten och peaklatenstiden.
Nyckelord: Elektroneurografi, nervus medianus, hudtemperatur, sensory nerve
ABSTRACT
Background: In peripheral nerve examinations with electroneurography, temperatures
in the tissue that is being examined is important. Cold tissue leads to impaired function of the ion channels of the nerves, which causes action potentials to be triggered more slowly and the nerve conduction velocity to decrease, which can cause false
pathological examination results. To reduce this risk, the skin temperature is always measured and corrected. When registering from the upper extremities, the skin
temperature is measured by default on the back of the hand. Despite stimulating in the palm and on the fingers, the temperature is not measured there. The purpose of the study is to investigate whether cold fingers on a warm hand affects the conduction velocity and peak latency time, compared with the hand and the fingers having the same warm temperature.
Methods: 30 young, healthy persons participated in the study. An orthodrome
electroneurography examination was performed on the sensory part of the median nerve. The backhand temperature was constant 32° Celsius (C) and the fingertip temperatures were 32 ° C, 27 ° C and 22 ° C.
Results: A statistically significant difference was found in both nerve conduction
velocity and peak latency time when registering from the finger base with fingertip temperature 32 ° C compared with both 27 ° C and 22 ° C
Conclusions: Cold fingers on a warm hand give a statistically significant effect on both
the nerve conduction velocity and the peak latency time.
Keywords: Electroneurography, median nerve, skin temperature, sensory nerve
Innehållsförteckning
1. BAKGRUND ... 1
1.1 Nervsystemets anatomi och fysiologi ... 1
1.2 Nervus medianus ... 2
1.3 Elektroneurografi och dess användningsområden ... 3
1.4 Kliniska betydelsen av rätt hudtemperatur ... 5
1.5 Syfte ... 6 1.6 Frågeställning ... 6 2. METOD ... 7 2.1 Testpersoner ... 7 2.2 Metodutförande ... 7 2.3 Statistisk metod ... 10 2.4 Etiska aspekter ... 10 3. RESULTAT ... 12 3.1 Testpersonerna ... 12
3.2 Temperaturens påverkan på pLat och CV vid stimulering i handflatan ... 12
3.3 Jämförelse av pLat och CV mellan vänster och höger sida ... 14
3.4 Temperaturens påverkan på pLat ... 16
3.5 Temperaturens påverkan på CV ... 18
4. DISKUSSION ... 23
4.1 Resultatet ... 23
4.2 PLat och CV från handflatsstimuleringar ... 24
4.3 Störningar ... 25 4.4 Termometern ... 26 4.5 Hudtemperaturen ... 26 4.6 Slutsats ... 27 REFERENSER ... 28 BILAGA 1 ... 30
1
1. BAKGRUND
1.1 Nervsystemets anatomi och fysiologi
Nervsystemet består av en central och en perifer del. Till det centrala nervsystemet (CNS) hör hjärnan och ryggmärgen och till det perifera nervsystemet (PNS) hör alla nerver som ligger utanför CNS. Spinalnerverna utgår parigt från vardera sidan av ryggmärgen och därefter förgrenar de ut sig allt mer och sträcker sig ut i hela kroppen. PNS delas vidare in i det somatosensoriska, somatomotoriska och autonoma
nervsystemet. Somatosensoriska nervsystemet skickar afferenta signaler från sensoriska receptorer till CNS medan det somatomotoriska nervsystemet skickar efferenta signaler som styr skelettmusklerna (1).
Nervcellen består av en cellkropp, soma, med ett långt utskott som kallas axon. Axonen kan bli upp till en meter långa och kan snabbt leda nervimpulser genom kroppen. Runt vissa axon finns gliaceller som bildar en myelinskida. Myelinskidan består av
sammanpressade lipidmembran och ger både stöd, skydd och en ökad ledningshastighet i axonet. Ett myeliniserat axon kan fortleda aktionspotentialer i upp till 100 meter per sekund (m/s). Är axonet omyeliniserat går signalen långsammare. Nervcellerna kommunicerar med hjälp av synapser, vilket är kontaktpunkter mellan nervcellen och dess målcell. När en nervimpuls nått nervändsslutet frisätts transmittorsubstans från nervens presynaptiska membran ut i synapsspalten. Transmittorsubstansen diffunderar över till ett postsynaptiskt membran på målcellen. Om det postsynaptiska membranet är en nervcell så kommer bindningen av transmittorsubstansen att kunna trigga en ny aktionspotential så att nervsignalen leds vidare. Sitter det postsynaptiska membranet på en muskelcell kommer en muskelpotential att utlösas och muskeln kommer kontrahera (1).
Alla nervceller i kroppen förmedlar information med hjälp av aktionspotentialer. Aktionspotentialen kan utlösas genom stimulering av sinnesceller, synaptisk påverkan från andra nerver eller spontant. Alla dessa stimuli triggar närliggande, spänningsstyrda
2
natriumjonkanaler att öppnas. Ett inflöde av natriumjoner (Na+) får cellens negativt laddade insida att bli mer positiv och cellmembranets vilomembranpotential
depolariseras. Genom positiv återkoppling öppnas fler Na+-kanaler och blir
depolarisationen så pass stor att ett tröskelvärde passeras utlöses en aktionspotential. Aktionspotentialen depolariserar det närmaste området och triggar omkringliggande Na+-kanaler att öppnas, vilket leder till ytterligare en aktionspotential och på så vis fortleds aktionspotentialen genom axonet. Aktionspotentialerna rubbar balansen av Na+ och kaliumjoner (K+) i nervcellen. På grund av koncentrationsgradienten mellan Na+ och K+ gör inflödet av Na+ att K+-kanaler öppnas och ett utflöde av K+ sker. Det leder till en repolarisation av membranpotentialen, tills den intracellulära laddningen återfått sin negativa vilomembranpotential. Under repolarisationen är det närmast föregående segmentet absolut refraktärt. Ingen ny aktionspotential kan startas innan den gamla är avslutad. Denna period säkerställer att aktionspotentialen bara kan fortledas åt ett håll i nervcellen (1).
1.2 Nervus medianus
Nervus (n.) medianus är en perifer nerv som utgår från plexus brachialis, se figur 1. Nervens laterala rot utgår från cervikalkota 6 och 7, medan den mediala roten utgår från cervikalkota 8 och thorakalkota 1. I axillen förenas dessa två grenar. N. medianus löper längs med arteria (a.) brachialis, medialt mellan musculus (m.) biceps brachii och m. triceps brachii i överarmen. I fossa cubiti går den djupare ner i vävnaden. I underarmen löper n. medianus anteriort mellan flexor digitorum profundus och flexor policis longus, innanför flexor digitorum superficialis. När nerven närmar sig handleden ligger den mer superficialt. När nerven når ner till handen passerar den karpaltunnelligamentet. Det är ett vanligt ställe för entrapment, så kallat karpaltunnelsyndrom. Efter karpaltunneln fortsätter nerven ner i handen och försörjer två och en halv tenarmuskel, bland annat m. abductor pollicis brevis, och lumbrikalmuskel I och II. Dessa muskler möjliggör flexion i digitorum (dig.) I, II, III och delvis IV. N. medianus täcker även in känseln i dig. I, II, III och delvis IV, samt större delen av handflatan (2).
3
Figur 1. Nervus medianus anatomi, från plexus brachialis till handen (3). Färgeditering: Neu E
1.3 Elektroneurografi och dess användningsområden
Elektroneurografi (ENeG) är en undersökningsmetod som används för att mäta perifera nervers förmåga att leda aktionspotentialer. Med hjälp av elektrisk stimuli depolariseras axon och aktionspotentialer startar. Genom att mäta svarspotentialer från en innerverad muskel eller över samma nerv som stimulerats erhålls mått på nervfunktionen (4). ENeG används för att undersöka både afferenta och efferenta axon i perifera nerver. Vilka nerver som är aktuella att undersöka bestäms utifrån patientens besvär och frågeställning. Motorisk ENeG, motor conduction velocity (MCV), går ut på att
stimulera en nerv proximalt och mäta svarpotentialer i form av en muskelpotential över en innerverad, distalt placerad muskel. En stimulerande ytelektrod placeras mot huden över nerven som ska undersökas och med den skickas en elektrisk stimulering som
4
depolariserar axonet och därmed startar aktionspotentialer. Nervaktiveringen ger ett muskelsvar som mäts genom att placera en aktiv elektrod över en innerverad muskelbuk (5). Svaret från en motorisk stimulering kallas för compound muscle action potential (CMAP). Svaret är summan av alla muskelcellernas kontraktioner som genererats av aktionspotentialerna (4). Vid sensorisk ENeG, sensory conduction velocity (SCV) kan registrering ske både ortodromt och antidromt (5). Den registrerande ytelektroden är placerad över den undersökta nerven och elektroden registrerar summan av
aktionspotentialerna som passerar i axonet. Dessa kallas the sensory nerve action potential (SNAP). SNAPs är lågamplitudiga i förhållande till CMAPs. Det gör att de är känsliga för störningar från exempelvis växelström, muskler och annan elektronisk utrustning. För att säkerställa svarspotentialen medelvärdesbildas alltid flera SNAPs för att få ett säkrare svar, där störningar inte påverkar amplituden (4).
ENeG är en vanlig undersökningsmetod för att utreda bland annat entrapments och polyneuropatier. Entrapment innebär att en nerv klämts åt och fått en nedsatt funktion (5). Symtomen kan vara exempelvis svårighet att flexera innerverade muskler,
myrkrypningar och domningar distalt om entrapmentstället (6). Några av de vanligaste ställena för entrapment är karpaltunneln för n. medianus, armbågen för n. ulnaris och vid fibulahuvudet för n. peroneus (5). Vid entrapment bör det undersökas om nerven enbart är konduktionsblockerad eller om även en demyelinisering eller axonal
degeneration har skett. Skulle nerven bara vara konduktionsblockerad erhålls normala CMAP vid stimulering distalt om entrapmentstället, men vid proximal stimulering är CMAP sänkta. Vid axonal degeneration är CMAP låga vid både distal och proximal stimulering om entrapmentstället. Nervledningshastigheten, conduction velocity (CV), brukar även bli långsammare (7).
Polyneuropati innebär bortfallssymtom från flera perifera nerver, både motoriskt och sensoriskt. CV blir generellt långsammare vid polyneuropati (7). Skulle polyneuropatin leda till en demyelinisering, exempelvis vid Guillian Barrés sjukdom, ses kraftiga sänkningar av CV (5, 7). Vid axonal förlust brukar CV ofta vara oförändrad, men minskningar i amplituden erhålls vid både CMAP och SNAP (7). För att följa
5
sjukdomsförlopp behöver undersökningen många gånger ske vid upprepade tillfällen (4).
1.4 Kliniska betydelsen av rätt hudtemperatur
Flera faktorer kan påverka undersökningsresultatet av ENeG. För att optimera
undersökningsresultatet behöver hänsyn tas till dessa. En av de påverkande faktorerna är temperaturen i den vävnad som undersöks (8). Tidigare studier har fastställt ett linjärt samband mellan CV och hudtemperatur, samt ett omvänt samband mellan latenstid och hudtemperatur (9, 10). Förhållandet varierar dock beroende på om en afferent eller efferent nerv undersöks. CV i afferenter sjunker ungefär 1,4-2,6 m/s/° Celsius (C) som temperaturen sjunker (9). Afferenta nerver påverkas mer av kyla än efferenta eftersom de ligger ytligare i vävnaden. Bara extrema temperaturförändringar når genom fett- och muskelvävnad ner till de efferenta nerverna (8). Dess CV sjunker ungefär 1,1-1,5 m/s/° C (9). Axon med större diameter är kända att påverkas av kyla, men det är okänt huruvida tunnare axon påverkas (11). Även ålder, hur djupt nerven ligger och mängden subkutan vävnad runt nerven påverkar förhållandet mellan CV och hudtemperatur (9). När vävnaden är kall påverkas jämvikten i cellmembranets jonkanaler (12). Lägre temperaturer leder till inaktivitet i Na+-kanaler och långsammare öppning av K+
-kanaler, vilket gör att aktionspotentialerna utlöses långsammare och fortledningen får en lägre hastighet (12, 13). Aktionspotentialerna kan fortsätta utlösas till temperaturer så låga som 5-15°C i myeliniserade axon och ytterligare lägre i omyeliniserade axon. Det beror på att de anatomiska förändringar som sker i nerven vid kyla sker tidigare i myelinskidan än i axonen vid lägre temperaturer (13).
Skulle temperaturen i vävnaden som ska undersökas vara för låg finns alltså risken att få falskt patologiska resultat. Vid ENeG är det därför av stor klinisk betydelse att
hudtemperaturen kontrolleras innan undersökning för att erhålla ett så sanningsenligt resultat som möjligt. Hudtemperaturen mäts standardmässigt på handryggen och skulle den vara lägre än den standardiserade utgångstemperaturen på 28° C värms handen upp innan undersökningen börjar. Vad som däremot inte kontrollmäts är temperaturen på
6
fingrarna, trots att stimulering vid fingerbaser förekommer vid SCV av både n. medianus och n. ulnaris (14). Är det möjligt att kalla fingrar kan påverka
vävnadstemperaturen i handen så pass mycket att en signifikant skillnad i CV och peaklatenstiden (pLat) uppstår, trots att hudtemperaturen på handryggen är tillräckligt varm?
1.5 Syfte
Syftet med studien är att ta reda på hur nervledningshastigheten och peaklatenstiden i nervus medianus sensoriska och mest distala del påverkas av kyla vid ENeG, SCV.
1.6 Frågeställning
Hur påverkas nervledningshastigheten och peaklatenstiden i nervus medianus
sensoriska del när handen och fingrarna har samma varma temperatur, jämfört med när handen är varm och fingrarna är kalla?
7
2. METOD
2.1 Testpersoner
Inklusionskriterierna för att ingå i studien var att ha en ålder mellan 18-31 år. Exklusionskriterierna var diabetes, neurologisk sjukdom eller symtom från nervsystemet, exempelvis karpaltunnelsyndrom.
2.2 Metodutförande
Testpersonen fick sätta sig i en stol och vila armarna på en kudde i knät.
Undersökningen utfördes med ENeG-utrustningen Dantec Keypoint G4 (SynMed Medicinteknik AB, Stockholm, Sverige). Först utfördes en MCV för att lokalisera n. medianus exakta position i handleden och för att utesluta karpaltunnelsyndrom hos testpersonen. En aktiv registreringselektrod, Disk Electrodes HushTM Shielded (Natus Medical Incorporated, Middleton, USA) placerades över muskelbuken på m. abduktor pollicis brevis och en tillhörande referenselektrod placerades över distala
interphalangealleden på dig. I (14). Mellan elektroderna och huden lades elektrodpasta, Elefix (Nihon Kohden, Rosbach v.d.H, Tyskland) och de fästes mot huden med tejp. Ett jordband, Grounding strap with 150 centimeter (cm) clip cable (GVB-geliMED, Bad Segeberg, Tyskland) fästes runt försökspersonens handled. En ytelektrod, Dantec 13L36 (Alpine biomed ApS, Skovlunde, Danmark) med ett fast avstånd på 23 millimeter (mm) mellan anod och katod användes som stimuleringselektrod. Stimuleringselektroden placerades 8 cm proximalt från den aktiva
registreringselektroden, mätt enligt nervens anatomi, se figur 2. Testpersonen ombads slappna av i armen och handen och sedan stimuleras insidan av handleden med stimuleringselektroden tills en svarspotential syntes på registreringsutrustningen. Strömstyrkan ökades succesivt tills en supramaximal stimulering var utförd. N. medianus stimuleringsposition markerades ut.
8
Figur 2. En motorisk elektroneurografiundersökning utfördes på nervus (n.) medianus. En registreringselektrod placerades över musculus abduktor pollicis brevis och en referenselektrod placerades på distala interphalangealleden på digitorum I. N. medianus stimulerades åtta centimeter från registreringselektroden. Runt handleden sitter ett jordband. Foto: Neu E
Sedan utfördes SCV-registreringen. Först gjordes en avståndsmätning från fingerbasen på dig. III, upp över handflatan och handleden. En markering gjordes efter 7 cm i handflatan och vid 14 cm på insidan av handleden. Sedan fästes en registrerande elektrod, NM-420S (Nihon Kohden, Rosbach v.d.H, Tyskland), över n. medianus vid markeringen 14 cm på handledsnivå. Första registreringen skedde vid hudtemperaturen 32° C (±0,5° C), uppmätt på både handrygg och fingertoppen på dig III. Temperaturen mättes med en örontermometer, Braun ThermoScan® PRO 4000 (WelchAllyn,
Stockholm, Sverige) mellan andra och tredje metakarpalbenet i höjd med tumbasen, samt på fingertoppen på dig. III. Termometern mätte temperaturen genom att
kontinuerligt avläsa infraröd strålning som avges från huden. Mätspetsen värmdes upp för att undvika stora temperaturskillnader mellan termometer och hud. Skulle
hudtemperaturen vara för varm eller kall korrigerades den med kallt vatten i en
behållare eller en varmvattenspåse. När 32° C (±0,5° C) är uppnådd på både handrygg och fingertopp startades SCV-registreringen genom att testpersonen stimuleras först vid 7 cm-markeringen i handflatan, på fingerbasen på dig. III och avslutningsvis på
9
millisekunder (ms) och stimuleringsfrekvensen till 1 Hertz. Minst tio stimuleringar vid varje stimuleringsposition medelvärdesbildades (4).
Figur 3. En sensorisk elektroneurografiundersökning, sensory conduction velocity, utfördes på nervus (n.) medianus sensoriska del. Här visas elektrodplacering vid de tre stimuleringspunkterna som användes i studien, sju centimeter (cm) upp i handflatan, mätt från fingerbasen på digitorum (dig. III), på fingerbasen på dig. III och på
fingertoppen på dig. III. En registreringselektrod sitter 14 cm upp från fingerbasen, över n. medianus. Mellan registreringselektroden och stimuleringselektroden sitter ett
jordband. Foto: Neu E
Sedan kyldes testpersonens fingrar med isvatten. Fingrarna doppades ner i ett kärl till metakarpal-phalangled III i fem minuter tills de var nedkylda till under 22° C. Under kyltiden placerades vid behov en varmvattenspåse mot handryggen för att motverka dess nedkylning. När fingrarna var 22° C (±0,5° C) och handryggen hade en bibehållen temperatur på 32° C (±0,5° C) upprepades SCV-registreringarna med minst tio
stimuleringar i handflatan, på fingerbasen och fingertoppen av dig. III. De sista registreringarna utfördes då fingertoppen på dig. III var 27° C (±0,5° C) och handryggstemperaturen var bibehållen, 32° C (±0,5° C). Den maximala
10
av dig. III. Registreringarna sker bilateralt. Vilken sida som registreringarna startades från varierade genom studien.
Uppgifterna som bearbetades från undersökningarna var CV och pLat, alltså tiden från stimulering till den högsta toppen, peaken, på den registrerade SNAP-kurvan.
2.3 Statistisk metod
De registrerade variablerna, CV och pLat, bedömdes vara normalfördelade genom att placera värdena i histogram och presenteras som medelvärde och standardavvikelse (m±SD). Ett tvåsidigt parat students t-test användes för att beräkna om det förekom en statistiskt signifikant sidoskillnad för CV och pLat mellan höger och vänster hand, samt om det förekom någon skillnad mellan de olika temperaturerna. Resultatet presenteras som m±SD. Nollhypotesen anger att ingen skillnad finns vid de olika sidorna och olika temperaturerna. Signifikansnivån sattes till 0,05. Med hjälp av spridningsdiagram och regressionslinje kunde graden av samband mellan hudtemperatur och pLat, respektive CV beräknas. Alla beräkningar utfördes i Microsoft Office Excel 2016 (Microsoft, Stockholm, Sverige).
2.4 Etiska aspekter
Testpersonen fick innan undersökningen läsa igenom och skriva på ett samtyckesformulär där medgivande till deltagande i studien ges, se bilaga 1.
ENeG kan uppfattas som smärtsamt av testpersonen eftersom denne kommer få elektriska stimuleringar. ENeG är en kliniskt använd metod och innebär inga risker. Testpersonens fingrar kyls ner av kallt vatten, vilket kan uppfattas som smärtsamt. Under registreringen kommer testpersonens händer att beröras, vilket kan uppfattas som
11
integritetskränkande. Testpersonen har rätt att när som helst under undersökningen välja att avbryta sitt medverkande.
Den insamlade informationen lagras på ett USB-minne under studiens gång. En pseudonymkod används istället för personuppgifterna i ENeG-utrustningen. De insamlade personuppgifterna kommer endast att finnas på samtyckesformulären, som förvaras i ett slutet kuvert. I resultatredovisningen kommer ingen koppling till enskild individ att göras. Redovisningen sker på gruppnivå. Uppsatsen har registrerats i Örebro universitets ”GDPR Formulär studentarbete”.
12
3. RESULTAT
3.1 Testpersonerna
31 personer mellan 19-31 år rekryterades till studien. Tre av testpersonernas registrerade värden för CV exkluderades på grund av artefakter. En annan testpersons registrerade CV- och pLat-värden exkluderades eftersom handryggstemperaturen inte uppfyllde kriterierna. 30 personer deltog således i studien. Av dessa var 18 kvinnor och 12 män. Medellängden bland testpersonerna var 174 cm och medelåldern 24 år.
MCV-undersökningen visade inga tecken på karpaltunnelsyndrom hos någon av testpersonerna.
Totalt kunde 27 testpersoners registrerade värden vara med i beräkningarna för CV och 30 testpersoners registrerade värden för pLat. Vid de mätpunkter där ingen sidoskillnad fanns adderades värdena från höger respektive vänster sida och då blev det totalt 54 registrerade värden för CV och 60 värden för pLat.
3.2 Temperaturens påverkan på pLat och CV vid stimulering i handflatan
Handryggens hudtemperatur var stabil på 32° C (±0,5° C). Trots en uppmätt konstant hudtemperatur varierade pLat och CV något vid stimulering i handflatan, se tabell 1 och tabell 3. Vid jämförelse av pLat mellan de olika fingertoppstemperaturerna fanns det på vänstersidan en signifikant skillnad vid jämförelsen mellan 22° C och 32° C, liksom mellan 27° C och 32° C, se tabell 2.
13
Tabell 1. Peaklatenstiden (pLat) i millisekunder (ms) från en sensorisk
elektroneurografiundersökning, sensory conduction velocity (SCV), på nervus medianus vid stimulering i handflatsnivå vid tre olika temperaturtillfällen (registrerade från
fingertoppen) med konstant handryggstemperatur, 32° C. Temperatur i tabellen anger fingertoppens temperatur på digitorum III. N=30.
pLat, ms (m±SD) Stimulering i handflatan Sin Dx Fingertopps-temperatur 32° C 1,48±0,12 1,56±0,16 27° C 1,55±0,12 1,59±0,17 22° C 1,52±0,14 1,57±0,16
Tabell 2. Sensorisk elektroneurografiundersökning, sensory conduction velocity, på nervus medianus med stimulering i handflatan. P-värden från jämförelsen av
peaklatenstider (pLat) vid olika temperaturer uppmätta från fingertoppen på dig III och med konstant handryggstemperatur, 32° C.
Vid jämförelse av CV från stimulering i handflatan fanns det en signifikant skillnad mellan 27° C och 32° C bilateralt, se tabell 4. Mellan 22° C och 27° C på vänster sida fanns även en signifikant skillnad.
P-värden från pLat Fingertoppstemperatur, jämförelse mellan: Sin Dx 32° C och 22° C 0,02 0,46 32° C och 27° C <0,05 0,05 27° C och 22° C 0,10 0,06
14
Tabell 3. Conduction velocity (CV) i meter/sekund (m/s) från sensorisk
elektroneurografiundersökning, sensory conduction velocity (SCV), på nervus medianus vid stimulering i handflatsnivå vid tre olika temperaturtillfällen (registrerade från
fingertoppen) med konstant handryggstemperatur, 32° C. Temperatur i tabellen anger fingertoppens temperatur på digitorum III. N=27.
CV, m/s (m±SD) Stimulering i handflatan Sin Dx Fingertopps-temperatur 32° C 64,4±5,2 61,8±6,5 27° C 61,7±6,2 60,1±6,4 22° C 63,7±6,5 61,4±7,1
Tabell 4. Sensorisk elektroneurografiundersökning, sensory conduction velocity, på nervus medianus med stimulering i handflatan. P-värden från jämförelsen av
temperaturer från conduction velocity (CV), vid olika temperaturer uppmätta från fingertoppen på dig III och med konstant handryggstemperatur, 32° C.
P-värden från CV Fingertoppstemperatur, jämförelse mellan: Sin Dx 32° C och 22° C 0,35 0,58 32° C och 27° C <0,05 0,04 27° C och 22° C 0,01 0,11
3.3 Jämförelse av pLat och CV mellan vänster och höger sida
CV och pLat från respektive sida jämfördes för att se om en sidoskillnad förekom. En signifikant sidoskillnad i pLat förekom mellan vänster och höger sida vid 32° C, oavsett stimuleringsposition, samt vid stimuleringar på fingertoppen vid 27° C, se tabell 5.
15
Tabell 5. Peaklatens (pLat) i millisekunder (ms) från sensorisk
elektroneurografiundersökning, sensory conduction velocity (SCV), på nervus medianus vid olika stimuleringspositioner vid tre olika temperaturtillfällen (registrerade från fingertoppen) med konstant handryggstemperatur, 32° C. Temperatur i tabellen anger fingertoppens temperatur på digitorum III. P-värdena anger sidoskillnad. N=30.
pLat, ms (m±SD) Fingertoppstemperatur/ Stimuleringsposition Sin Dx P-värde 32° C / handflata 1,48±0,13 1,56±0,16 0,01 32° C / fingerbas 2,75±0,18 2,80±0,18 0,04 32° C / fingertopp 27° C / handflata 27° C / fingerbas 27° C / fingertopp 22° C / handflata 22° C / fingerbas 22° C / fingertopp 3,64±0,24 3,72±0,25 0,01 1,55±0,13 1,59±0,16 0,06 2,94±0,21 2,98±0,20 0,26 4,00±0,29 4,10±0,32 0,01 1,52±0,14 1,57±0,16 0,12 2,96±0,19 2,99±0,22 0,37 4,16±0,31 4,23±0,32 0,08
En signifikant sidoskillnad i CV förekom vid stimulering på fingertoppen vid alla temperaturer, se tabell 6.
16
Tabell 6. Conduction velocity (CV) i meter/sekund (m/s) från sensorisk
elektroneurografiundersökning, sensory conduction velocity (SCV), på nervus medianus vid olika stimuleringspositioner vid tre olika temperaturtillfällen (registrerade från fingertoppen) med konstant handryggstemperatur, 32° C. Temperatur i tabellen anger fingertoppens temperatur på digitorum III. P-värdena anger sidoskillnad. N=27.
CV (m/s±SD) Fingertoppstemperatur/ Stimuleringsposition Sin Dx P-värde 32° C / handflata 64,36±5,23 61,79±6,46 0,06 32° C / fingerbas 60,18±3,65 58,7±4,04 0,06 32° C / fingertopp 27° C / handflata 27° C / fingerbas 27° C / fingertopp 22° C / handflata 22° C / fingerbas 22° C / fingertopp 57,33±3,34 55,85±3,38 0,01 61,74±6,16 60,11±6,39 0,21 55,97±3,49 55,24±3,50 0,25 52,17±2,88 50,25±2,98 <0,05 63,67±6,48 61,34±7,15 0,11 56,25±4,00 54,70±3,55 0,06 49,64±2,95 48,56±2,89 0,01
3.4 Temperaturens påverkan på pLat
Vid de stimuleringspositioner där ingen signifikant sidoskillnad förekom adderades pLat-värdena från vänster och höger sida, se tabell 7. Vid stimulering från fingerbasen adderades pLat-värdena från de båda sidorna och jämfördes mellan temperaturerna 22° C och 27° C och där fanns en signifikant skillnad (p=0,01). Lika så fanns det en
17
Tabell 7. Peaklatens-tider (pLat) i millisekunder (ms) från sensorisk
elektroneurografiundersökning, sensory conduction velocity (SCV), på nervus medianus (vänster och höger sida sammantaget) vid olika stimuleringspositioner där ingen
sidoskillnad fanns mellan höger och vänster sida. Handryggstemperaturen var konstant 32° C. Temperatur i tabellen anger fingertoppens temperatur på digitorum III. I
kolumnerna utan siffror fanns en sidoskillnad. N=60. pLat, ms (m±SD) Stimuleringsposition
Handflata Fingerbas Fingertopp Temperatur
32° C - - -
27° C 1,57±0,15 2,96±0,20 -
22° C 1,55±0,15 2,98±0,20 4,20±0,32
Vid stimuleringspositionerna där en signifikant sidoskillnad förekom mellan höger och vänster sida i pLat så beräknades höger och vänster sida separat, se tabell 8. PLat från stimulering på vänster fingerbas vid 32° C jämfördes med värdena vid 22° C respektive 27° C. Det fanns en signifikant skillnad av pLat mellan de olika temperaturerna, se tabell 9. Mellan alla tre värden från stimulering på vänster fingertopp fanns också en signifikant skillnad.
PLat från stimulering på höger fingerbas vid 32° C jämfördes med värdena vid 22° C respektive 27° C. Det fanns en signifikant skillnad oavsett temperatur, se tabell 9. Det fanns även en signifikant skillnad mellan alla tre värden från stimulering på höger fingertopp.
18
Tabell 8. Peaklatenstiden (pLat) i millisekunder (ms) från en sensorisk
elektroneurografiundersökning, sensory conduction velocity (SCV), på nervus medianus vid olika stimuleringspunkter och tre olika temperaturtillfällen (registrerade från
fingertoppen) med konstant handryggstemperatur, 32° C. Temperatur i tabellen anger fingertoppens temperatur på digitorum III. N=30.
pLat, ms (m±SD) Stimuleringsposition
Vänster Höger
Temperatur Handflata Fingerbas Fingertopp Handflata Fingerbas Fingertopp 32° C 1,48±0,13 2,75±0,18 3,64±0,24 1,56±0,16 2,80±0,18 3,72±0,25
27° C 1,55±0,13 2,94±0,21 4,00±0,29 1,59±0,16 2,98±0,2 4,10±0,32
22° C 1,52±0,14 2,96±0,19 4,16±0,31 1,57±0,16 2,99±0,22 4,23±0,32
Tabell 9. Sensorisk elektroneurografiundersökning, sensory conduction velocity, på nervus medianus. P-värden från jämförelsen av peaklatenser (pLat), vid olika temperaturer uppmätta från fingertoppen på digitorum III och med konstant handryggstemperatur, 32° C.
P-värden från pLat
Vänster Höger Fingertoppstemperatur
Jämförelse mellan:
Fingerbas Fingertopp Fingerbas Fingertopp 32° C och 22° C <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 32° C och 27° C <0,05 <0,05 <0,05 <0,05
27° C och 22° C 0,37 <0,05 0,52 <0,05
3.5 Temperaturens påverkan på CV
Vid de stimuleringspositioner där ingen signifikant sidoskillnad förekom adderades CV från vänster och höger sida, se tabell 10. Vid stimulering från fingerbasen adderades CV från de båda sidorna och värdena vid 32° C jämfördes med de adderade värdena vid 22° C respektive 27° C. Vid båda jämförelserna fanns det en signifikant skillnad, se tabell
19
11. De adderade värdena från stimuleringarna i handflatan hade en signifikant sidoskillnad mellan 32° C och 27° C, samt mellan 27° C och 22° C, se tabell 11.
Tabell 10. Conduction velocity-värden (CV) i meter/sekund (m/s) från sensorisk
elektroneurografiundersökning, sensory conduction velocity (SCV), på nervus medianus (vänster och höger sida sammantaget) vid olika stimuleringspositioner där ingen
sidoskillnad fanns mellan höger och vänster sida. Handryggstemperaturen var konstant 32° C. Temperatur i tabellen anger fingertoppens temperatur på digitorum III. I
kolumnerna utan siffror fanns en sidoskillnad. N=54. CV, m/s (m±SD) Stimuleringsposition
Handflata Fingerbas Fingertopp
Temperatur
32° C 63,07±6,02 59,44±3,92 -
27° C 60,92±6,33 55,61±3,55 -
22° C 62,51±6,92 55,47±3,86 -
Tabell 11. Sensorisk elektroneurografiundersökning, sensory conduction velocity, på nervus medianus. P-värden från jämförelsen av höger och vänster hands adderade conduction velocity (CV) vid olika temperaturer uppmätta från fingertoppen på dig III och med konstant handryggstemperatur, 32° C.
P-värden från adderade CV Stimuleringsposition Jämförelse Handflata Fingerbas 32° C mot 22° C 0,29 p<0,05 32° C mot 27° C p<0,05 p<0,05 27° C mot 22° C p<0,05 0,70
Vid stimuleringspositionerna där signifikant sidoskillnad förekom mellan vänster och höger sida vid CV så beräknades vänster och höger sida separat, se tabell 12. CV från
20
stimulering på vänster fingerbas vid 32° C jämfördes med värdena vid 22° C respektive 27° C. Det fanns en signifikant skillnad av CV mellan de olika temperaturerna, se tabell 13. Mellan alla tre värden från stimulering från vänster fingertopp fanns också en signifikant skillnad.
CV från stimulering på höger fingerbas vid 32° C jämfördes med värdena vid 22° C respektive 27° C. Det fanns en signifikant skillnad av CV mellan de olika
temperaturerna, se tabell 13. Mellan alla tre värden från stimulering från höger fingertopp fanns också en signifikant skillnad.
Tabell 12. Conduction velocity (CV) i meter/sekund (m/s) från en sensorisk
elektroneurografiundersökning, sensory conduction velocity (SCV), på nervus medianus vid olika stimuleringspunkter och tre olika temperaturtillfällen (registrerade från
fingertoppen) med konstant handryggstemperatur, 32° C. Temperatur i tabellen anger fingertoppens temperatur på digitorum III. N=27.
CV, m/s (m±SD) Stimuleringsposition
Vänster Höger
Temperatur Handflata Fingerbas Fingertopp Handflata Fingerbas Fingertopp 32° C 64,36±5,23 60,18±3,65 59,44±3,92 61,79±6,46 58,70±4,04 55,85±3,38 27° C 61,74±6,16 55,97±3,49 52,17±2,88 60,11±6,39 55,24±3,50 50,25±2,98 22° C 63,67±6,48 56,25±4,00 49,64±2,95 61,35±7,15 54,70±3,55 48,56±2,89
Tabell 13. Sensorisk elektroneurografiundersökning, sensory conduction velocity, på nervus medianus. P-värden från jämförelsen av conduction velocity (CV), vid olika
21
temperaturer uppmätta från fingertoppen på dig III och med konstant handryggstemperatur, 32° C.
P-värden från CV från SCV över n. medianus
Vänster Höger
Jämförelse Fingerbas Fingertopp Fingerbas Fingertopp
32° C mot 22° C <0,05 <0,05 <0,05 <0,05
32° C mot 27° C <0,05 <0,05 <0,05 <0,05
27° C mot 22° C 0,646 <0,05 0,151 <0,05
Figur 4 och 5 visar hur pLat och CV från den kliniskt använda stimuleringspositionen fingerbasen förändras vid olika fingertoppstemperaturer vid en sensorisk ENeG, SCV. R2 för pLat var 0,11 (dx) och 0,17 (sin). Det ger r-värden på -0,34 (dx) och -0,41 (sin). R2 för CV var 0,15 (dx) och 0,16 (sin). Det ger r-värden på 0,16 (dx) och 0,40 (sin).
Figur 4. Sensorisk elektroneurografiundersökning, sensory conduction velocity, på nervus medianus. Spridningsdiagrammet med regressionslinje, baserat på medelvärden, för registreringar från höger och vänster sida visar hur peaklatenstiden i millisekunder (ms) från stimuleringspunkten fingerbas förändras vid olika hudtemperaturer, 22° C, 27° C respektive 32° C, uppmätta på fingertoppen på digitorum III.
y = -0,0179x + 3,4108 R² = 0,1142 y = -0,0214x + 3,4606 R² = 0,1652 0 1 2 3 4 20 22 24 26 28 30 32 34 Peak lat en s ( m s) Fingertoppstemperatur (°C) Dx Sin
22
Figur 5. Sensorisk elektroneurografiundersökning, sensory conduction velocity, på nervus medianus. Spridningsdiagrammet med regressionslinje, baserat på medelvärden, för registreringar från höger och vänster sida visar hur conduction velocity i
meter/sekund (m/s) från stimuleringspunkten fingerbas förändras vid olika
hudtemperaturer, 22° C, 27° C respektive 32° C, uppmätta på fingertoppen på digitorum III. y = 0,393x + 46,857 R² = 0,1469 y = 0,4x + 45,411R² = 0,1581 0 10 20 30 40 50 60 70 80 20 22 24 26 28 30 32 34 Co nd uc tio n v elo city (m /s) Fingertoppstemperatur (°C) Sin Dx
23
4. DISKUSSION
Syftet med studien var att ta reda på hur nervledningshastigheten och peaklatenstiden i nervus medianus sensoriska och mest perifera del påverkades av kyla. De 30
testpersonerna som deltog var alla friska och ingen hade någon sjukdom som skulle kunna påverka resultatet. De utgjorde en homogen grupp och var därför representativ.
Determinationskoefficienten (r2) anger hur stor del av variansen i pLat och CV som kan förklaras utifrån temperaturändringen (15). Förändringen av pLat går alltså till 11%, respektive 17%, för höger respektive vänster sida, att förklara med
temperaturförändringen. Korrelationskoefficienten (r) förklara hur starkt ett samband är (15). Korrelationskoefficienten visar här på ett linjärt, något negativt samband. Andra studier har visat ett liknande resultat (9, 10). Förändringen av CV går till 15% för höger-, respektive 16% för vänster sida att förklara med temperaturen. R-värdena visar även här på ett linjärt, något positivt samband mellan temperatur och CV. Andra studier har visat ett liknande resultat (9,10).
4.1 Resultatet
Det är sedan tidigare välkänt att kall vävnad runt nerven påverkar förmågan att leda aktionspotentialer. CV blir långsammare och pLat blir längre och därmed kommer utfallet av en ENeG-undersökning att påverkas (8,9). Denna studie bekräftar dessa tidigare uppgifter, då en statistiskt signifikant skillnad uppmättes mellan
fingertoppstemperaturerna 32° C och de båda kallare temperaturerna, 22° C och 27° C, vid stimuleringspunkterna fingerbas och fingertopp, alltså från vävnaden som kyldes ner. CV blev långsammare vid kallare temperaturer, vilket syns i tabell 12, och pLat blev förlängd, vilket syns i tabell 8.
Inför en ENeG-undersökning mäts hudtemperaturen enbart på handryggen och vid behov värms handen upp. Handflatan och fingerbasen är de standardiserade
24
stimuleringspositionerna vid SCV-undersökning av n. medianus (14). Denna studie visar att fingertemperaturen påverkar stimuleringspositionen fingerbas. När fingrarna kyldes ned till fingertoppstemperaturen 22° C respektive 27° C från
utgångstemperaturen 32° C uppmättes så pass stor skillnad vid stimulering vid
fingerbasen att den var statistiskt signifikant för både pLat och CV. Mellan 22° C och 27° C fanns ingen signifikant skillnad, så alltså påverkades inte pLat och CV mer när fingrarna var kallare än 27° C. I denna studie användes även fingertoppen som en stimuleringspunkt, trots att den inte är kliniskt använd. Detta gjordes för att få en
undersökningssträcka där en större del av nerven var i nedkyld vävnad och därmed få ett extremläge. Även vid stimuleringen på fingertoppen fanns en signifikant skillnad när fingrarna kyldes ned till 22° C och 27° C, jämfört med 32° C. Vid stimulering på fingertopparna fanns dock även en signifikant skillnad mellan 22° C och 27° C. Vid stimulering mer distalt på fingret blev alltså pLat och CV mer påverkade ju kallare fingrarna var.
4.2 PLat och CV från handflatsstimuleringar
PLat och CV i handflatan användes som kontroll för att säkerställa att
vävnadstemperaturen var konstant i handen trots att fingertemperaturen ändrades. Hudtemperaturen på handryggen uppmättes till 32° C vid alla stimuleringstillfällen, men vävnadstemperaturen hade ändå påverkats av de nedkylda fingrarna eftersom det fanns signifikanta skillnader i både pLat och CV mellan de olika temperaturerna. Detta visar att det är svårt att ha fullständig kontroll över den djupare vävnadstemperaturen, även om hudtemperaturen är konstant. Kliniskt mäts hudtemperaturen på handryggen och därför gjordes även det i denna studie (14). Stimuleringarna skedde i handflatan, men där mättes aldrig temperaturen. Sannolikt har fingrarnas nedkylning påverkat handens vävnadstemperatur, trots att hudtemperaturen var opåverkad. En möjlighet hade varit att också mäta hudtemperaturen i handflatan och justerat även den genom uppvärmning, alternativt nedkylning inför varje stimulering, men då hade det inte varit en situation som speglar den kliniska tillämpningen av temperaturmätningen vid SCV (14).
25
Det skulle vara intressant att upprepa denna del av studien med en större studiegrupp för att se om skillnaden från handflatsstimuleringarna vid olika temperaturer skulle
försvinna.
4.3 Störningar
Baslinjen till SNAPs i handflatan var svår att få stabil. En svajig baslinje leder till att SNAP-kurvan blir svår att markera ut korrekt eftersom det inte går att se vart den börjar och värdet för CV blir därför omöjligt att fastslå. Värdet för pLat påverkades inte av en svajig baslinje eftersom toppen av kurvan syns tydligt ändå. Potentiella störningar eliminerades genom att dra ut kontakten till stolen försökspersonen satt i, jordning av stolen och be försökspersonen att verkligen slappna av i handen. Trots försöken att eliminera störningskällor blev baslinjen så svajig vid undersökning av tre testpersoner att deras CV-värden fick elimineras. På flera SNAPs var det svårt att markera ut den exakta början och ibland även toppen på kurvan eftersom det, utöver en svajig baslinje, fanns lågamplitudiga störningar i kurvorna. Alla SNAPs medelvärdesbildades för att få en kurvformation som inte påverkades av störningar. Enligt Uppsala metodbok är roten ur antalet svar som medelvärdesbildas ett mått på hur många gånger bättre kvaliteten blir (13). De tio stimuleringarna som medelvärdebildades i den här studien gav alltså strax över tre gånger bättre kvalitet på SNAP-kurvorna, jämfört med en enskild stimulering. Trots medelvärdesbildningarna så eliminerades inte alla lågamplitudiga störningar och på vissa SNAPs gjorde dessa störningar det svårt att bedöma var
markeringarna skulle sättas ut på kurvorna, och därmed var det också svårt att bedöma om CV var korrekt.
Tre uteslutna CV-värden gjorde att antalet registrerade CV-värden slutade på 27, vilket är en osäkerhetsfaktor. Dock så kunde alla stimuleringar i handflatan och på fingerbasen adderas eftersom ingen skillnad fanns mellan höger och vänster sida och antalet
observationer landade då på 54, vilket är mer statistiskt säkert. Vid både beräkningarna av höger och vänster sida separat och höger och vänster sida adderat fanns en statistiskt signifikant skillnad mellan 32° C och 22° Crespektive 27° C.
26
4.4 Termometern
Toppen av termometern som användes värmdes automatiskt upp under användning för att det inte skulle vara stor temperaturskillnad mellan den och huden. Det orsakade problem vid mätning av de kalla temperaturerna på fingertoppen. Efter nedkylningen var hudtemperaturen på alla testpersoners fingertoppar under 20° C. Temperaturen mättes vid upprepade tillfällen för att se när temperaturen var 22° C (±0,5° C) och därmed dags för nästa stimulering. Den varma termometerspetsen placerades då gång på gång på en liten hudyta under kort tid. Det gjorde att hudtemperaturen på mätområdet värmdes upp snabbare än den omgivande huden och därför fanns risken att
hudtemperaturen uppmättes varmare än vävnadstemperaturen under faktiskt var. Skulle detta vara fallet skulle det bara ha gett större signifikant skillnad.
4.5 Hudtemperaturen
Precis innan stimuleringarna på de tre punkterna började så säkerställdes temperaturen på både handrygg och fingertopp. Hos vissa testpersoner förändrades
fingertemperaturen väldigt snabbt, framför allt efter nedkylningen. Även om det gick relativt snabbt att stimulera alla tre punkter i handen så kan temperaturen i fingertoppen ha hunnit förändras från att temperaturmätningen gjordes till att fingertoppen
stimulerades.
Vid stimuleringarna vid 27° C var det osäkert om det enbart var hudtemperaturen som var 27° C eller om vävnaden också hade den korrekta temperaturen. Vid 22° C och 32° C säkerställdes temperaturen genom att testpersonen fick hålla fingrarna i isvatten i flera minuter, respektive att testpersonen hade en varm temperatur innan nedkylningen
började. Olika testpersoner blev varma olika snabbt efter nedkylningen, så både
uppvärmning med varmvattenpåse och ytterligare en nedkylning förekom för att nå 27° C. Därför finns det inget som säkerställer om det bara är hudtemperaturen eller även vävnadstemperaturen som är 27° C. Det gör mätvärdena vid 27° C till mindre säkra jämfört med de från 22° C och 32° C.
27
Vid nedkylningen fick testpersonerna hålla fingrarna nedsänkta i kallt vatten i fem minuter. Två personer valde att avbryta redan efter tre minuter. Alla testpersonerna hade trots det en hudtemperatur på under 20° C vid nedkylningens slut. Herrera et al.
beskriver att en vanligt använd tid för nedkylning är 15 minuter (9). Det kan innebära att testpersonernas fingrar i den här studien inte var kalla genom hela vävnaden. Det
erhållna resultatet visar dock att kylningen påverkat nerven, eftersom signifikanta skillnader uppmättes.
4.6 Slutsats
Slutsatsen är att både pLat och CV påverkas signifikant om fingertemperaturen är kall när handen i övrigt är varm. CV blir långsammare och pLat blir förlängd. Alltså är det viktigt att vid en ENeG-undersökning kontrollera både handryggens och fingrarnas temperatur för att minimera risken för falskt felaktiga svar.
Vid samtliga erhållna SNAPs var toppen på kurvan, alltså markeringspunkten för pLat, lättare att placera ut än området där SNAP avvek från baslinjen, alltså den latenstid som ligger till grund för beräkningen av CV. Som exempel fick totalt tre testpersoners värden på SNAP fick uteslutas för att det inte gick att markera ut var SNAP började. Utifrån resultatet i denna studie är pLat ett stabilare och säkrare värde jämfört med den latenstid som ligger till grund för beräkningen av CV. PLat borde därför i högre
28
REFERENSER
1. Hall JE. Guyton and Hall textbook of medical physiology. Trettonde upplagan. Philadelphia, PA: Elsevier; 2015
2. Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Essential clinical anatomy. 5. ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2015.
3. Wikipedia [Internet]. -: Wikipedia foundation. 2001 – [uppdaterad 2019 Dec 29; citerad 2020 Maj 7] Tillgänglig från:
https://en.wikipedia.org/wiki/Median_nerve
4. Whittaker RG. SNAPs, CMAPs and F-waves: nerve conduction studies for the uninitiated,Pract Neurol. 2012 Apr; 12(2):108-15.
5. Jonson B, Wollmer P, editors. Klinisk fysiologi: med nuklearmedicin och klinisk neurofysiologi. 3., rev. uppl. Stockholm: Liber; 2011.
6. Grefberg N, editor. Medicinboken: orsak, symtom, diagnostik, behandling. 5., rev. uppl. Stockholm: Liber; 2013.
7. Fagius J, Aquilonius S, editors. Neurologi. 4., rev. uppl. Stockholm: Liber; 2006.
8. Stålberg E, van Dijk H, Falck B, Kimura J, Neuwirth C, Pitt M et al. Standards for quantification of EMG and neurography.Clin Neurophysiol. 2019
Sep;130(9):1688-1729.
9. Herrera E, Sandoval MC, Camargo DM, Salvini TF. Motor and sensory nerve conduction are affected differently by ice pack, ice massage, and cold water immersion. Phys Ther. 2010 Apr;90(4):581-91.
10. Halar EM, DeLisa JA, Soine TL.Nerve conduction studies in upper extremities: skin temperature corrections.Arch Phys Med Rehabil. 1983 Sep;64(9):412-6. 11. Kofler M, Valls-Solé J, Vasko P, Boček V, Štetkárová I. Influence of limb
temperature on cutaneous silent periods. Clin Neurophysiol. 2014 Sep;125(9):1826-33
12. Gavanozi E, Veltsista D, Polychronopoulos P, Chroni E. The optimum hand temperature to study nerve conduction in patients with carpal tunnel syndrome. J Electromyogr Kinesiol. 2020 Apr;51:102410
29
13. Stecker MM, Baylor K. Peripheral nerve at extreme low temperatures 1: effects of temperature on the action potential. Cryobiology. 2009 Aug;59(1):1-11. 14. Metodbok Neurografi [Internet]. Uppsala: Akademiska sjukhuset, Klinisk
neurofysiologi.; - [uppdaterad 2019 September 23; citerad 2020 Maj 3]. Tillgänglig från:
https://neurofys.regionuppsala.se/Metodboken/2.2.Neurografi_metodbok.pdf?fb
clid=IwAR28MMQgKRdo1QwdrRUJfdulBJayX-skukibzWSwCEcuj2PUWWzVsjBaC50
15. Ejlertsson G. Statistik för hälsovetenskaperna. 2 uppl. Lund: Studentlitteratur; 2012.
30
BILAGA 1
INFORMATION OCH SAMTYCKESFORMULÄR
Information om studien ” Hur nervledningshastigheten i nervus medianus sensoriska del påverkas om fingrarna kyls ner men handens temperatur behålls”.
Bakgrund och syfte
Jag heter Elin Neu och studerar till biomedicinsk analytiker med inriktning fysiologi vid Örebro universitet. Mitt examensarbete har syftet att undersöka hur
nervledningshastigheten i nervus medianus sensoriska del påverkas när fingrarna är varma, respektive kalla. Det är sedan tidigare känt att nervledningshastigheten blir långsammare i kalla vävnader. Därför ser personal på sjukhuskliniker till att patienten har tillräckligt varma händer för att inte få falskt sjukliga svar vid
neurografiundersökningar. Temperaturen mäts då på handryggen, trots att flera nerver undersöks hela vägen ut till fingrarna. Studiens frågeställning är: Kan kalla fingrar ge falskt patologiska svar trots att handens temperatur är tillräckligt varm för
undersökningen?
Genomförande
En nervledningshastighetsundersökning på en av armens och handens nerver, nervus medianus, kommer att genomföras.Metoden kallas neurografi och är en kliniskt använd metod. Du kommer först få små elektriska stimuleringar på insidan av handleden för att lokalisera nervens position. När nerven är lokaliserad får du elektriska stimuleringar i handflatan, på långfingrets bas och på långfingrets topp. Stimuleringarna utlöser elektriska signaler i nerven och dessa registreras över samma nerv i höjd med handleden. Sedan kommer du få stoppa ner fingrarna i en balja med kallt vatten tills temperaturen i fingrarna har sjunkit. När fingrarna är kalla upprepas de elektriska stimuleringarna på de tre ställena i handen och ytterligare en gång när fingrarna blivit varma igen. Undersökningen utförs på båda händerna samtidigt.
Undersökningen tar ca en timme och innebär inga risker för dig som försöksperson.
Övrig information
De elektriska stimuleringarna som används i undersökningen kan uppfattas som något smärtsamma, men är kortvarig. Medverkan i studien är helt frivillig. När du läst igenom
31
samtyckesformuläret kommer du få en muntlig genomgång av undersökningen och även tillfälle att ställa frågor.
Hantering av persondata
Hantering av personuppgifter (ålder, längd, kön och ev. sjukdomar) bygger på att dina personuppgifter behandlas med ditt samtycke. Du kan när som helst ta tillbaka
samtycket och uppgifterna får då inte bevaras eller behandlas vidare utan annan laglig grund. Genom insamling av uppgifter om registrerade mätdata från ovan beskrivet examensarbete kommer de att utgöra underlag i ett examensarbete på kandidatnivå. Datan kommer lagras på ett USB-minne. Dina personuppgifter kommer vara ersatta med en pseudonymkod. I resultatredovisningen kommer ingen koppling till enskild individ att göras. Personuppgifterna (inklusive samtyckesblanketter) kommer behandlas under den tid det tar att färdigställa examensarbetet under vårterminen 2020 varefter de raderas. Samtyckesblanketterna förvaras säkert i mitt hem utan tillgång för obehöriga. Uppsatsen kommer att registreras av mig som student i Örebro universitets ”GDPR Formulär studentarbete”.
Du kan ta del av det som registrerats om dig eller ha synpunkter på behandlingen eller de uppgifter som samlats in genom att kontakta ansvariga för examensarbetet enligt nedan angivna kontaktuppgifter. Frågor om hur Örebro universitet behandlar personuppgifter kan ställas till lärosätets dataskyddsombud på
dataskyddsombud@oru.se
Klagomål som inte kan lösas med Örebro universitet kan lämnas till Datainspektionen.
Jag har mottagit information om studien och vill delta som testperson. Jag är medveten om att jag när som helst kan avbryta mitt deltagande i studien.
Namn:______________________________
Ort och datum:____________________________________ Födelsedatum:____________
Längd:___________
Har du någon neurologisk sjukdom?_____________________________ Har du diabetes?________________________
32
Ansvarig för studien
Elin Neu,biomedicinsk analytiker-student med inriktning fysiologi, termin 6 Örebro universitet, institution för hälsovetenskaper
E-mail: elinneu@live. Telefon: 076-8264585
Handledare för studien
Eva Oskarsson, medicine doktor, universitetslektor E-mail; eva.oskarsson@oru.se
