Kvinnors erfarenheter av att leva med ett
självskadebeteende
En narrativ studie baserad på självbiografier
Women’s experiences of living with
self-harming behavior
A narrative study based on autobiographies
Författare: Tina Nordström och Emma Stenmark
HT 2020
Examensarbete: Kandidat, 15 hp
Huvudområde: Sjuksköterskeprogrammet, Omvårdnadsvetenskap Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Ann Kördel, universitetsadjunkt, Örebro universitet Examinator: Annica Kihlgren, professor, Örebro universitet
Sammanfattning
Bakgrund: Självskadebeteende innebär att avsiktligt förorsaka sin egen kropp skada utan att
ha för avsikt att begå suicid. Beteendet är ett fenomen som långt ifrån alltid syns på utsidan trots att det är förhållandevis vanligt förekommande. Ofta har individen levt med beteendet under lång tid och har olika förmågor att dölja beteendet för omgivningen, vilket medför stora svårigheter att fastställa en diagnos. Orsakerna och riskfaktorerna för att utveckla beteendet är många, men att vara en ung kvinna förefaller vara den största risken.
Syfte: Syftet med studien var att beskriva kvinnors erfarenheter av att leva med ett
självskadebeteende.
Metod: Studien är baserad på fyra självbiografier där en narrativ metod använts.
Självbiografierna har analyserats enligt Graneheim och Lundmans analysmetod.
Resultat: Resultatet påvisade att kvinnorna tycks sakna strategier för att hantera sina känslor
och ageranden och utvecklar därigenom självskadebeteenden. Vidare beskrevs även
erfarenheter av att inte bli bemött med respekt och empati från vården och att en kontinuitet i vårdkontakten saknades.
Slutsats: Studiens huvudsakliga fynd var att individerna eftersökte empati och stöttning vilket
inte alltid gavs. Resultatet kan bidra till en större insikt om hur det är att leva med ett självskadebeteende och således ge sjuksköterskan bättre möjligheter att erbjuda adekvat omvårdnad.
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 1
2. Bakgrund ... 1
2.1 Hälsa ... 1
2.2 Självskadebeteende ... 1
2.2.1 Definition och Diagnos ... 1
2.2.2 Orsak ... 2
2.2.3 Förekomst ... 3
2.3 Patienter med självskadebeteenden inom vården ... 3
2.4 Teoretisk referensram ... 4
2.4.1 Virginia Hendersons omvårdnadsteori ... 4
3. Problemformulering ... 5 4. Syfte ... 5 5. Metod ... 5 5.1 Design ... 5 5.2 Urval ... 5 5.3 Datainsamling ... 5 5.4 Dataanalys ... 6 5.5 Förförståelse ... 7 6. Forskningsetiska överväganden ... 7 7. Resultatredovisning ... 8
7.1 Att vilja fly sina känslor ... 8
7.2 Att veta vem man är ... 9
7.2.1 Självkontroll och sjukdomsinsikt ... 9
7.2.2 Att leva med identitetskris ... 10
7.3 Att vilja bli sedd av vården... 10
7.3.1 Hjälpsökande ... 10
7.3.2 Att inte bli tagen på allvar ... 11
7.3.3 Att leva i samspel med vården ... 12
7.4 Resultatsammanfattning ... 12
8. Diskussion ... 12
8.1 Metoddiskussion ... 12
8.1.1 Datainsamling ... 13
8.1.3 Forskningsetiska överväganden ... 14
8.2 Resultatdiskussion ... 14
8.2.1 Att vilja fly från sina känslor ... 14
8.2.2 Att veta vem man är ... 15
8.2.3 Att vilja bli sedd av vården ... 16
9. Slutsats ... 17
10. Kliniska implikationer... 18
11. Fortsatt forskning ... 18
1
1. Inledning
Självskadebeteende är ett världsomfattande folkhälsoproblem som kännetecknas av att en individ tillfogar sin kropp skada, men utan att ha för avsikt att begå suicid. I samband med verksamhetsförlagd utbildning har forskarna uppmärksammat att vårdpersonal kan uppleva patientgruppen som svår att bemöta vilket ledde till valet att beforska området. Med denna studie hoppas forskarna kunna bidra till ökad kunskap och förståelse för fenomenet
självskadebeteende samt vilka omvårdnadsbehov dessa individer har.
2. Bakgrund
2.1 Hälsa
Hälsa innebär mer än avsaknad av svaghet eller sjukdom och är en grundläggande rättighet för alla. Hälsa är en kombination av socialt, psykiskt och fysiskt välbefinnande. En god hälsa är en subjektiv upplevelse som kan uppnås även vid funktionsnedsättning eller sjukdom (Folkhälsomyndigheten, 2019). Positiva känslor, välbefinnande och god livskvalitet är alla betydelsefulla skyddsfaktorer och viktiga företeelser som kan leda till eller möjliggöra att god hälsa bibehålls. Dessa gynnsamma skyddsfaktorer motverkar många gånger behov av
medicinering och psykoterapi (Hafen, 2016). För att hjälpa patienten att öka sin egen uppfattning om sin hälsa och att göra lämpliga hälsoval i relation till patientens livssituation och kapacitet kan hälsosamtal mellan vårdgivare och patient erbjudas. Hälsosamtal bidrar, genom att inkludera frågor om meningen med livet, med en etisk dimension (Wärnå-Furu, 2017).
2.2 Självskadebeteende
2.2.1 Definition och DiagnosSjälvskadebeteende kännetecknas av att individen tillfogar sin kropp skada utan att ha för avsikt att begå suicid (Favazza, 1996; Nock, 2009; Socialstyrelsen, 2004). Termen
självskadebeteende har funnits sen 1992 och tillvägagångssätten som är mest förekommande är att bränna eller skära huden vid upprepade tillfällen (Socialstyrelsen, 2004). Detta beteende är ett världsomfattande folkhälsoproblem (Ohlis, Bjureberg, Lichtenstein, D’Onofrio,
Fruzzetti, Cederlöf & Hellner, 2020). Medvetenheten om självskadebeteende förefaller ha startat i senare delen av 1960-talet. Artiklar publicerade då använde sig av benämningar som ”delicate self-cutting, wrist slashing och wrist cutting”. Det finns en stor mängd olika
benämningar för självskadebeteende men utanför Sverige är den mest använda benämningen ”self-mutilation”, självstympning. Detta är en negativ benämning och anses inte beskriva beteendet tillräckligt tydligt. ”Deliberate self-injury” som ibland förekommer anses inte heller vara den mest optimala benämningen då den sällan uttrycker individens syfte (Woldorf & Kuntz, 2005).
Att fastställa en diagnos på ett självskadebeteende är i hög grad komplicerat. I de flesta fallen har patienterna levt med beteendet under lång tid innan de söker vård och patienterna har ofta utvecklat förmågor att undanhålla beteendet för sin omgivning. När ett självskadebeteende ska diagnostiseras bör flera faktorer vägas samman såsom eventuella psykiska störningar, riskfaktorer och familjens dynamik. För att åstadkomma bästa möjliga resultat i fastställandet
2
av en diagnos krävs samverkan mellan olika befattningar som samarbetar i tvärprofessionella team (Williams & Bydalek, 2007). Det finns flera olika svårighetsgrader av
självskadebeteenden. Från individer med lindriga tillvägagångssätt till individer med mycket allvarliga och livshotande beteenden. Exempel på lindriga tillvägagångssätt är att bränna sig, sticka eller skära sig med vassa föremål, riva sin hud eller dra sitt hår och till de allvarliga och livshotande beteenden räknas exempelvis amputation av kroppsdelar, kastrering och
avlägsnande av ögon. När självskadebeteendet eskalerar och därmed upptar alltmer tid hos individen kan det medföra att individen börjar identifiera sig själv som en person som exempelvis bränner eller skär sig själv (Favazza, 1996).
Självskadebeteende finns inte med som en egen diagnos i diagnossystemet International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10 (ICD-10),
(Socialstyrelsen, 2020). Däremot erkände diagnossystemet Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders 5 (DSM-5) år 2013 självskadebeteende som ett tydlig avgränsat kliniskt tillstånd. För tillfället är det sex diagnostiska kriterier som behöver uppfyllas enligt DSM-5 för att ställa diagnosen. Det första, kriterium A anger att individen måste skadat sig själv under minst fem dagar det senaste året. Det andra, kriterium B anger att individen med sitt självskadebeteende har ett syfte att uppnå, till exempel lindra destruktiva tankar eller känslor, lösa sociala svårigheter eller framkalla gynnsamma känslor. Det tredje, kriterium C anger att det redan innan självskadebeteendet utövats måste ha förekommit destruktiva tankar eller känslor. Dessutom ska självskadebeteendet ha föregåtts av motsättningar med andra eller så ska individen ha haft upprepade tankar om beteendet. Det fjärde, kriterium D anger beteenden som inte är socialt accepterade och som orsakar individen ångest såsom att skära, slå eller rispa sig själv. Det femte, kriterium E anger lidande som kan orsaka störningar i individens dagliga liv såsom exempelvis försämrade relationer till närstående, sämre prestationer i skola/arbete. Det sjätte, kriterium F anger att självskadebeteendet förekommer även utan påverkan av annan psykisk störning, droger eller alkohol (Buelens, Luyckx, Kiekens, Gandhi, Muehlenkamp & Claes, 2020).
2.2.2 Orsak
Självskadebeteende kan förekomma i avsaknad av eller tillsammans med bakomliggande psykisk sjukdom. Det kan röra sig om svårigheter att handskas med oklara eller komplicerade känslor såsom uppgivenhet och ångest eller svårigheter att kommunicera dessa till
omgivningen. Exempel på tillstånd där självskadebeteende kan förekomma är vid autismspektrum, emotionellt instabil personlighetsstörning (EIP) eller någon form av intellektuell funktionsnedsättning. Även vid fastställda diagnoser såsom ätstörning, depression, tvångsmässigt personlighetssyndrom, beroendesjukdom, ångestsyndrom, Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) förekommer självskadebeteenden (Socialstyrelsen, 2019). Det har även övervägts om individer med diagnosen Borderline Personality Disorder (BPD) och kvinnor som har ett drog- eller alkoholmissbruk har en högre risk att utveckla självskadebeteenden (Wheatley & Austin-Payne, 2009).
Riskfaktorer är att vara kvinna, tonåring eller att ha varit utsatt för fysiska, emotionella eller sexuella övergrepp i ungdomen. Andra som löper stor risk att utveckla ett självskadebeteende är de som växer upp i hem där våld eller andra former av övergrepp förekommer.
Känslomässiga beteenden såsom dålig självkänsla, humörsvängningar, ångest, ilska, dålig impulskontroll och sorg kan också ge uttryck i ett självskadebeteende (Williams & Bydalek, 2007). Kvinnor och män som utvecklat ett självskadebeteende uppger sig ofta ha haft
3
som däremot brukar skilja könen åt är deras sociala och ekonomiska förutsättningar där kvinnor ofta har en lägre socioekonomisk status än männen (Landstedt & Gillander Gådin, 2011). Att ha varit utsatt för mobbning är en förödande riskfaktor med långvarig påverkan för att ett självskadebeteende ska utvecklas senare. Forskning har påvisat att det finns ett
samband mellan självskadebeteende och både traditionell mobbning och cybermobbning (Fridh, Lindström & Rosvall, 2019). Det har också visat sig att självskadebeteende kan vara ett sätt att revoltera mot vuxenvärlden (Holmqvist, Carlberg & Hellgren, 2008).
2.2.3 Förekomst
I Sverige har nästan 50 procent av de patienter som återfinns inom barn- och
vuxenpsykiatriska avdelningar skadat sig själva vid åtminstone en tidpunkt. För flickor mellan 12-18 år är andelen runt 70 procent och andelen för pojkar under 18 år är uppskattningsvis 45 procent. De mest frekventa metoderna är att skära, slå eller rispa sig själv och för det mesta kontaktar individerna inte den psykiatriska sjukvården. Många individer har även tankar om döden och utredningar har visat att det förekommer försök till suicid. Ofta trappas
självskadebeteendet upp och finns kvar under ansenlig tid (Socialstyrelsen. 2019). I en svensk studie där 17 gymnasieskolor deltog bedömdes prevalensen för att utveckla ett
självskadebeteende någon gång under sin livstid vara 17 procent. Självskadebeteenden rapporteras oftare och är vanligare bland kvinnor. När det handlar om förekomst av
självskadebeteende i förhållandet mellan kvinnor och män så råder det dock delade meningar (Landstedt & Gillander Gådin, 2011). Det finns studier som fastställer att företeelsen är mer omfattande hos kvinnor än hos män (Landstedt & Gillander Gådin, 2011) samtidigt som andra studier påvisar att det inte är någon skillnad mellan könen (Klonsky, Oltmanns & Turkheimer, 2003; Marchetto, 2006). Det är dock vanligare att kvinnor söker sjukvård för sitt
självskadebeteende (Marchetto, 2006).
Förekomsten av självskadebeteenden har inte förändrats under det senaste decenniet trots
problemets utbredning (Eckerström, Allenius, Helleman, Flyckt, Perseius & Omerov, 2019). I jämförelse med andra patientgrupper så löper både kvinnor och män som lever med
självskadebeteenden en ökad risk att senare i livet utveckla olika destruktiva beteenden såsom våldsamma beteenden, drog- eller alkoholmissbruk, kriminalitet, arbetslöshet och i värsta fall begår individen suicid. För kvinnor med detta beteende ses också en ökad risk att begå våldsbrott. Då självskadebeteenden kan resultera i dessa destruktiva beteenden är det av yttersta vikt att beteendet upptäcks så tidigt som möjligt så att rätt hjälp kan sättas in (Ohlis et al., 2020).
2.3 Patienter med självskadebeteenden inom vården
Individer som lever med ett självskadebeteende återfinns både inom den somatiska och psykiatriska vården, såväl inom öppen- som slutenvården (Lindgren, Öster, Åström &
Hällgren Graneheim, 2011). I Sverige är det vanligast att individen vårdas inom öppenvården vilket är en förändring mot tidigare då slutenvården var vanligast (Lindgren, Wilstrand, Gilje & Olofsson, 2004). Faktorer som ökar risken för inläggning på sjukhus är om individen har ett mycket allvarligt självskadebeteende, en ökad risk för att begå suicid eller en
samsjuklighet med annan psykisk ohälsa. Självskadebeteenden som leder till inläggning är en varningssignal för att individen på sikt har en ökad risk att begå suicid (Beckman, Lysell, Haglund & Dahlin, 2019). Som sjuksköterska är det därför viktigt att vara medveten om att
4
attityder till självskada samt kunskaper inom området har betydelse vid dessa patientmöten (Karman, Kool, Poslawaky & van Meijel, 2014).
Patienter som har upplevt ett negativt bemötande, kopplat till sitt självskadebeteende, kan tendera att undvika att uppsöka vård (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2015). Tidigare studier visar att sjuksköterskors attityder kan yttra sig i form av
exempelvis frustration, osäkerhet, ångest och känslor av maktlöshet i mötet med patienter som självskadar. Även ett behov av att ”stänga av sina känslor” upplevdes då de hade svårt för att känna empati inför patientgruppen (Karman et al., 2014). Vidare beskriver sjuksköterskor att de upplever patientgruppen som mer ”utmanande” att vårda än andra patientgrupper
(Saunders, Hawton, Fortune & Farrell, 2012; Wheatley & Austin-Payne, 2009). Vissa upplever även en rädsla för att bli för emotionellt engagerade i patienter som självskadar medan andra upplever att det inte spelar någon roll vad de gör som vårdpersonal; att inget de gör kommer förbättra patientens situation (Saunders et al., 2012). Tidigare studier som har genomförts inom området tydliggör vikten av att sjuksköterskor bör få vidareutbildning inom ämnet. Detta då det har visat sig att sjuksköterskor som har mer kunskap och erfarenhet inom området generellt har en mer positiv inställning till att arbeta med denna patientgrupp
(Saunders et al., 2012; Wheatley & Austin-Payne, 2009). Eftersom självskadebeteendet kan vara ett tecken på många olika bakomliggande faktorer är det mycket angeläget att personal inom bland annat skolan och vården är medvetna om beteendet så att det uppmärksammas så tidigt som möjligt (Holmqvist et al., 2008).
2.4 Teoretisk referensram
2.4.1 Virginia Hendersons omvårdnadsteori
Virginia Henderson (1897-1996) var en av de första sjuksköterskorna som strävade efter att skildra omvårdnadens specifika grundprinciper. Grundförutsättningen i denna teori är att omvårdnaden ska utgå från individens fundamentala behov även om patienten själv inte kan kommunicera behoven, vilket kan vara fallet då en person har ett självskadebeteende. Det är sjuksköterskans ansvar att säkerställa att behoven tillgodoses och syftet för omvårdnaden är att patientens universella behov tillgodoses och därav till följd, trygga patientens
tillfrisknande och gynna hälsan (Kirkevold, 2000).
Henderson har utarbetat ”Grundprinciper för patientvårdande verksamhet”. Oavsett om
patienten bedöms vara psykiskt eller fysiskt sjuk så ska den basala sjukvården vara densamma och avse både kurativ och preventiv vård. Vare sig en individ är sjuk eller frisk så har
individen fundamentala behov av omsorg, respekt och uppskattning. Ytterligare behov är att få vara värdefull och uppleva gemenskap med andra individer. Om individen själv inte kan tillgodose sina behov, till följd av otillräcklig motivation, kunskap eller vilja, är det
sjuksköterskans ansvar att förstå, hjälpa och stötta individen att uppfylla de individuella, fundamentala behoven. Kulturell bakgrund, ålder och intellektuell kapacitet är faktorer som sjuksköterskan också bör ta hänsyn till, förutom symtom och diagnos, när vården planeras. Henderson summerar 14 omvårdnadsaktiviteter som baseras på fundamentala behov såsom att andas, äta, sova, förmedla känslor och önskemål samt öka förståelse för det aktuella
tillståndet. Dessa omvårdnadsaktiviteter ligger till grund för sjuksköterskans uppgifter och mål (Henderson, 1969/1991).
5
3. Problemformulering
Fördomar och missuppfattningar kring självskadebeteenden är vanligt förekommande och tidigare forskning inom området visar att patientgruppen undviker att söka vård till följd av detta. För att få mer kunskap och på så sätt öka förståelsen för individer som lever med ett självskadebeteende har forskarna till denna studie valt att granska självbiografier skrivna av kvinnor med erfarenheter av att leva med ett självskadebeteende. Forskarna, som är blivande sjuksköterskor, vill med denna studie öka möjligheten för patientgruppen att erhålla såväl god omvårdnad som ett gott bemötande.
4. Syfte
Syftet med studien var att beskriva kvinnors erfarenheter av att leva med ett självskadebeteende.
5. Metod
5.1 Design
Studiens syfte var att beskriva kvinnors erfarenheter av att leva med ett självskadebeteende och en narrativ metod användes. En narrativ metod syftar till att undersöka berättandet och berättelsen för att skapa en djupare förståelse för människors unika upplevelser (Skott, 2017). Forskarna har valt att granska självbiografier.
5.2 Urval
Inklusionskriterierna för studien var att samtliga självbiografier skulle vara skrivna på
svenska av svenska kvinnor med ett upplevt självskadebeteende. Vidare skulle böckerna vara publicerade under 2000-talet för att det tidsmässiga urvalet skulle förhålla sig till nutid. Ljud- och e-böcker exkluderades.
5.3 Datainsamling
Självbiografier söktes fram via LIBRIS; svenska bibliotekens gemensamma katalog på Internet. Inför datainsamlingen studerades olika sökstrategier i LIBRIS såsom trunkering, boolesk söklogik och begränsningar utifrån ämnesträdet. Via ämnesträdet kunde
ämnesområdet Biografi med genealogi identifieras samt dess underkategori biografi: särskilda personer, Lz. I första sökningen som genomfördes användes sökordet självskadebeteende vilket gav nio träffar. Abstrakt lästes och granskades i förhållande till inklusionskriterierna och studiens syfte. Tre självbiografier valdes ut: Ärr för livet (Sofia Åkerman), Livet nästa (Ramona Karlsson) och Nu vill jag leva (Linn Lindeman; med Joel Sjöberg). Ytterligare en sökningen genomfördes med sökordet Lz självskada* vilket gav 17 träffar. Samtliga titlar lästes och sex av 17 abstrakt granskades varav en av böckerna valdes: För att överleva (Sofia Åkerman). Sista sökningen gjordes med sökordet självdestruktivt beteende vilket gav 13 träffar där samtliga titlar lästes. Abstrakt granskades sedan på fem av träffarna varav en valdes: För mycket av allt (Sanna Bråding). Självbiografierna lästes sedan i sin helhet av
6
respektive forskare. Vid genomläsningen valde forskarna att exkludera en av självbiografierna.
Tabell 1
Sökord i databas LIBRIS Antal träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Antal valda böcker
Självskadebeteende 9 9 9 3
Lz självskada* 17 17 6 1
Självdestruktivt beteende 13 13 5 1
Tabell 1 redovisar sökningar i LIBRIS som resulterade i utvalda böcker.
5.4 Dataanalys
Självbiografierna har analyserats enligt Graneheim och Lundmans (2004) analysmetod för kvalitativ innehållsanalys. Enligt denna metod så kan analysen vara inriktad på det uppenbara, det manifesta eller på det dolda, det latenta i en berättelse. Både det manifesta och det latenta syftar till att tolka innehållet men djupet av tolkningen varierar. Forskarna till denna studie har använt sig av både det manifesta och det latenta innehållet men har i huvudsak eftersökt det latenta innehållet.
Vid genomläsningen markerade respektive forskare viktiga meningar och stycken. Därefter diskuterade forskarna markeringarna samt sina respektive intryck och tolkningar för att identifiera meningsbärande enheter som anknöt till studiens syfte. När de meningsbärande enheterna hade identifierats kondenserades dem och därefter genomfördes en kodning av de meningsbärande enheterna. Kondensering kallas den process där en meningsenhet kortas ned. Forskarna kodade först ett mindre antal meningsbärande enheter var för sig för att sedan diskutera och jämföra dessa. Resterande meningsenheter kodades sedan av en av forskarna och har därefter granskats av den andra forskaren. Koder där forskarna varit oeniga har diskuterats och kodats gemensamt. En kod kan vara ett eller flera ord och syftar till att sammanfatta de meningsbärande enheterna. Samtliga koder lästes därefter igenom för att identifiera skillnader eller likheter som fördelades i olika kategorier. Kategorier är ett sätt att sammanfatta flera koder som har liknande innebörd. I sista delen av analysen granskades alla meningsenheter, alla koder och alla kategorier för att sedan strukturera om kategorierna och eventuellt identifiera underkategorier. Slutligen lästes självbiografierna ytterligare en gång av respektive forskare. Forskarna diskuterade därefter den slutgiltiga genomläsningen i
förhållande till de kategorier som tagits fram för att på så sätt försöka befästa eventuella övergripande teman eller huvudkategorier (Graneheim & Lundman, 2004).
7
Tabell 2
Meningsbärande enhet
Kondenserad
meningsenhet Kod Underkategori Kategori
Det var som att för varje drag jag drog med kniven lättade ångesten och jag fick ur mig alla känslor.
Självskadan lindrar hennes ångest och “släpper ut”
hennes känslor. Ångest
Att vilja fly sina känslor.
Det hade med identitet att göra, att jag inte längre visste vem jag var om jag inte var självdestruktiv.
Hon identifierar sig själv med sitt
självskadebeteende. Identitet
Att leva med identitetskris.
Att veta vem man är.
Tabell 2 redovisar exempel på hur meningsenheterna har kondenserats, kodats och sedan fördelats i kategorier samt eventuella underkategorier.
5.5 Förförståelse
Kunskap som finns sedan tidigare inom området som beforskas benämns förförståelse. Under hela studien bör förförståelsen finnas i åtanke och en redogörelse för förförståelsen som kan ha påverkat studien bör inkluderas (Forsberg & Wengström, 2016). Förförståelse kan ses som ett hinder i form av fördomar, men den kan även ses som en möjlighet till att åstadkomma en mer aktuell förståelse (Friberg & Öhlén, 2017). Utöver förförståelsen bör även värderingar och tidigare erfarenheter tas i beaktande (Priebe & Landström, 2017). Ingen av forskarna har någon professionell erfarenhet av kvinnor som lever med självskadebeteende. Dock har detta fenomen påträffats vid verksamhetsförlagd utbildning, semestervikariat, föreläsningar och via sociala medier så viss förförståelse existerar. Forskarna har strävat efter att återge författarnas erfarenheter utan att felaktigt skildra dem. Kristensson (2014) menar dock att för att
identifiera den huvudsakliga innebörden i en text går det inte att helt se förbi förförståelsen.
6. Forskningsetiska överväganden
Utmärkande för all forskning är det etiska förhållningssättet. Forskningsetik syftar till att ta ansvar för de personer som ingår i studien och att de oavbrutet behandlas respektfullt. Medicinsk forskning i vilken människor är involverade stödjer sig på
Helsingforsdeklarationen där fyra betydelsefulla principer är autonomiprincipen, inte skada-principen, nyttoprincipen och rättviseprincipen (World Medical Association [WMA], 2013). Forskarna till denna studie har genomfört en narrativ studie baserad på fyra självbiografier. Författarna till dessa självbiografier har vid publiceringen gjort böckerna tillgängliga för allmänheten och därmed dras slutsatsen att författarna accepterar att dessa självbiografier används för den forskningen som denna studie syftar till. Enligt Tryckfrihetsförordningen [TF] (SFS 1949:105, 1 kap, 3 §) anses en publicerad självbiografi vara en offentlig handling, dock har forskarna till denna studie visat stor respekt och hänsyn till författarnas integritet. Detta genom att ha inte skada-principen i åtanke. Det finns trots allt en risk att innehållet i självbiografierna tolkas felaktigt, men innebörden ska i största möjliga mån behandlas så att den inte framställs på något missvisande sätt. Forskarna anser att det är en tillgång för vården
8
att ha kännedom om erfarenheter som denna patientgrupp förfogar över. Detta för att kunna ge individerna den omvårdnad och respekt de behöver. Hänsyn till nyttoprincipen berörs således genom denna studie.
7. Resultatredovisning
Kvinnors erfarenheter av att leva med ett självskadebeteende beskrivs i resultatet nedan. Resultatet baserades på innehållet i fyra självbiografiska böcker och presenteras i tre kategorier med fem underkategorier.
Tabell 3
Kategori Underkategori
Att vilja fly sina känslor
Att veta vem man är • Självkontroll och sjukdomsinsikt
• Att leva med identitetskris
Att vilja bli sedd av vården
• Hjälpsökande
• Att inte bli tagen på allvar • Att leva i samspel med vården Tabell 2 redovisar resultatets kategorier och underkategorier.
7.1 Att vilja fly sina känslor
Ångest var den mest framträdande känslan där olika självskadebeteenden upplevdes döva eller möjliggöra en flykt från ångesten. Att självskada uttrycktes även vara ett lättare sätt att konkret göra något åt ångesten och känslorna i förhållande till att hantera dem. Exempel på olika självskadebeteenden som beskrevs var att skära sig, dricka alkohol, ha sex, ta droger, missbruka läkemedel eller svälta sig själv. Gemensamt för tillvägagångssätten var
upplevelsen av att ångesten konkretiserades, den blev något som gick att se eller ta på. Vidare uttrycktes självskadebeteendet ge en lindrande effekt samt en upplevelse av att ångesten och alla känslorna “släpptes ut”.
”Det var som att för varje drag jag drog med kniven lättade ångesten och jag fick ur mig alla känslor.”
Flykt var ett begrepp som återkom i de beskrivna erfarenheterna. En del i det var, som tidigare nämnts, flykten från ångesten men även en flykt från verkligheten. En längtan uttrycktes om att vara skyddade och sedda, vilket även uttrycktes som en upplevd rädsla för vuxenvärlden. Genom olika självskadebeteenden kunde distans till verkligheten och vuxenvärlden skapas. Vidare beskrevs hur självskadebeteendet eskalerade eller uttrycktes på nya sätt. När ett
9
tidigare tillvägagångssätt inte längre upplevdes ge det lugn eller den frihet som eftersöktes så ersattes det självskadebeteendet med ett annat.
“Det bottnar också ofta i en rädsla för den hårda vuxenvärlden och är ett sätt att försöka mildra ångestsmärtan på insidan genom att skada sig själv fysiskt på utsidan.”
Strävan efter bekräftelse ledde till att nya flyktbeteenden och tillvägagångssätt skapades. Behovet av att bli sedda ledde i vissa fall till att bekräftelsen togs där den gavs, exempelvis genom sex. Kvinnorna upplevde att de var tvungna att prestera för att bli sedda och
bekräftade.
”Ibland drog jag hem någon kille bara för att tvinga mig att ha sex med honom. Jag mådde illa under hela tiden och jag tyckte inte ens om det, men det var den enda bekräftelsen jag kunde få.”
7.2 Att veta vem man är
7.2.1 Självkontroll och sjukdomsinsikt
Upplevelser av att ha självkontroll och sjukdomsinsikt beskrevs variera i relation till hur sjuka eller friska kvinnorna var i sitt självskadebeteende. Förmågan att förstå och kontrollera sina ageranden beskrevs dock vara beroende av upplevelserna av att ha självkontroll och
sjukdomsinsikt. Då självskadebeteendena var som allvarligast fanns inte förmågan att förstå de eventuella konsekvenserna som självskadebeteendena kunde resulterat i. En känsla av att det bästa för alla parter vore om de inte fanns yttrades även. I samband med detta uttrycktes en känsla av att inte ha någon kontroll över sina ageranden. Vidare kunde dock
självskadebeteendena ha gränser. Gränserna förhindrade att självskadebeteendenas
konsekvenser blev allt för allvarliga. Vändpunkten kom när kvinnorna bestämde sig för att vilja leva och bli fria från sina självskadebeteenden.
”Min självdestruktivitet hade gränser. Gränser som var rörliga, som utvidgades medan jag levde tillsammans med andra ungdomar vars gränser gick bortom mina.”
Sjukdomsinsikten blev bättre ju friskare kvinnorna blev. En känsla av att fortsatt inte alltid kunna kontrollera självskadebeteendena fanns dock. Upplevelser av att förstå och ha vetskap om vilka former av hjälpmedel och stöttning som tidigare fungerat fanns, men tilliten till sin egen självkontroll och förmågan att ta ansvar beskrevs vara bristfällig. En skörhet upplevdes i samband med situationer där de tidigare hade självskadat för att hantera situationen.
Självskadebeteendena fungerade som deras försvarsmekanism/coping-strategi/flyktväg. Beskrivningar av hur detta tankesätt fortsatt finns, och troligen kommer finnas hela deras liv, uttrycktes även.
”Jag visste att om jag slutade skolan, om jag tappade mitt friska sociala sammanhang, skulle mitt utanförskap och min identitet som sjuk stärkas och det mer än något annat ge
10
Att leva med en inre konflikt var en gemensam aspekt som uppmärksammades. Beskrivningar av att ha ett mörker inom sig gavs, där mörkret upplevdes ha kontroll över dem som inre röster, en ängel och en djävul. En upplevelse av att mörkret ansåg att de förtjänade att skada sig själva genom självskadebeteendena beskrevs även.
7.2.2 Att leva med identitetskris
Tankar kring identitet var ett återkommande område. Upplevelser av att inte veta vilka de var skildrades främst i samband med att kvinnorna började bearbetningen med att sluta med sina självskadebeteenden. Beskrivningar av att tidigare ha identifierat sig som personen som självskadar, eller som att betrakta sig som sina diagnoser, upplevdes krocka med den de senare identifierade sig med att vara under tillfrisknandet. En identitetskris upplevdes. Vidare uttrycktes en känsla av att ha förlorat vilka de var. De beskrev en känsla av att inte veta om de var den känslomässiga personen som de upplevde på insidan, eller om de var den kalla och tuffa personen som syntes på utsidan.
”Det hade med identitet att göra, att jag inte längre visste vem jag var om jag inte var självdestruktiv.”
Att bygga upp en fasad mot sin omgivning uttrycktes. Fasaden beskrevs ge kvinnorna en känsla av att kunna bibehålla kontrollen eller uttrycktes vara ett sätt att dölja det kaos som upplevdes på insidan. En rädsla fanns för att fasaden skulle rasa och att kontrollen de eftersträvade att ha skulle gå förlorad om någon skulle komma dem för nära. Vidare
uttrycktes även en rädsla för att göra sina anhöriga besvikna. Att personen som kvinnorna var när de självskadade inte överensstämde med den bild som deras anhöriga hade. Till följd av denna rädsla doldes självskadebeteendena för att inte riskera att bli lämnad.
”Den där totala kontrollen som inte tillåter någon att komma för nära dig så du riskerar att tappa din väl uppbyggda fasad.”
7.3 Att vilja bli sedd av vården
7.3.1 HjälpsökandeAtt inte vara öppen för att söka eller ta emot hjälp och stöttning, under olika perioder, var återkommande. Kvinnorna skildrade upplevelser av att inte kunna förstå att de var i behov av eller att de inte ville ta emot hjälpen som erbjöds. En del i detta var kopplat till den fasad som tidigare beskrevs. Det fanns en rädsla för att om de tog emot hjälp så skulle fasaden falla och kontrollen gå förlorad.
I samband med att kvinnorna blev friskare ökade deras förståelse för att de var i behov av hjälp och stöttning. Att synliggöra självskadebeteendena var ett tillvägagångssätt som
beskrevs, där en längtan efter att bli uppmärksammad uttrycktes, men där förmågan att aktivt be om hjälp inte fanns. Ett annat tillvägagångssätt var att aktivt söka sig till vården och då även många gånger be om specifika former av hjälp. Erfarenheter av att veta vilka former av hjälp och stöttning som fungerade, respektive inte fungerade, beskrevs finnas till följd av
11
tidigare vårdtillfällen. Tredje tillvägagångssättet som skildrades var att genomföra så pass allvarlig självskada att inläggning ansågs nödvändig av vården.
”Så istället för att direkt be om hjälp gjorde jag mitt leverne mer och mer synligt så att åtminstone någon till slut skulle se mig.”
Att ha någon att ty sig till var ett behov som uttrycktes. En längtan efter att ha en fast person, detta även om flera i deras omgivning fanns tillgängliga. Vilken roll den personen hade i kvinnornas liv varierade. Beskrivningar om att personen funnits med dem genom majoriteten av sjukdomstiden har uttryckts vara av stor betydelse för dem.
“Men det var inte den kontakten jag var ute efter, utan en person som jag kunde prata och diskutera saker och ting med. En och samma människa hela tiden.”
7.3.2 Att inte bli tagen på allvar
Upplevelser av att känna sig kränkt, misstrodd och förminskad uttrycktes i samband med olika vårdtillfällen. Känslor av att inte bli tagna på allvar när hjälp eftersöktes fanns. Vidare beskrevs upplevelser av att få mindre stöttning än vad de upplevde sig vara i behov av i takt med att de tillfrisknade. Detta ledde till att de agerade sjukare än vad de var för att bibehålla det stöd de upplevde sig var i behov av.
”Dels tar de mig inte på allvar, jag frågar endast när det verkligen behövs. Dels ökar ångesten när det känns som att man använder en härskarteknik, där jag är inlåst och inte kan ta mig ut från avdelningen.”
En maktkamp upplevdes mellan personalen och patienterna. En känsla av att bli
“dumförklarad” beskrevs då personalen upplevdes tilltala dem på ett förminskande sätt. Kvinnorna beskrev det som att personalen var de vuxna och därför visste vad som var bäst. De upplevde att personalen ansåg att de inte var kapabla till att förstå bättre.
”Den typen av diskussioner, som inte avgjordes av goda argument utan av att jag var patient och de personal, eller av att jag var ett barn och att de var vuxna, utmanade mitt rättspatos till den grad att jag för första gången i mitt liv slog sönder saker av vrede.”
Vidare beskrevs upplevelser av att få en ökad ångest till följd av att de inte fick den hjälp eller den stöttning som de aktivt bett om. En medvetenhet om att inte kunna hantera ångesten själv yttrades och en upplevelse av att inte bli tagen på allvar uttalades än en gång. En rädsla för sitt eget agerande och vilka konsekvenser det skulle kunna få beskrevs.
12
7.3.3 Att leva i samspel med vården
En upplevelse av att bli försämrad i sitt självskadebeteende beskrevs i samband med att de befann sig inom vården. Ifrågasättande tankar kring vilken typ av hjälp som erbjöds uttrycktes även. En annan aspekt som togs upp var vårdmiljön. Kvinnorna beskrev sig påverkas negativt av att befinna sig tillsammans med andra patienter som hade liknande problematik då de lärde sig nya självskadebeteenden av varandra. Vidare uttrycktes en känsla av att vara tvingad till att agera sjukt för att passa in på avdelningen samt för att få personalens uppmärksamhet. Världen inom den psykiatriska vården upplevdes även vara väldigt annorlunda mot världen ute i samhället. Detta bidrog till en rädsla för att klara sig utanför vården.
”Jag tänker att om det här är den typ av råd och hjälp de ger till så trasiga människor som jag,
människor som har lågt serotonin och en allvarlig missbruksproblematik, då fattar jag att världen ser ut som den gör.”
Olika omvårdnadsmoment, och framförallt tvångsåtgärder, beskrevs vara ångestframkallande. En känsla av att det var ytterst påfrestande både psykiskt och fysiskt beskrevs. De moment och åtgärder som främst lyftes i relation till detta var bältesläggning, att vara kraftigt medicinerad och att vägas för att säkerställa viktuppgång.
7.4 Resultatsammanfattning
Resultatet påvisar att kvinnorna tycks sakna strategier för att hantera sina känslor och ageranden och utvecklar därigenom självskadebeteenden. Den huvudsakliga känslan som de uttryckte ett behov av att vilja döva eller fly ifrån var deras ångest. Deras upplevelser av att ha självkontroll och sjukdomsinsikt beskrevs variera i relation till hur sjuka eller friska de var i sitt självskadebeteende. Detta medförde att de även hade en varierande förmåga att förstå de eventuella konsekvenserna som deras ageranden kunde resultera i. Vidare uttrycktes känslor av att inte veta sin egen identitet och sitt eget värde. De beskrev även erfarenheter av att inte bli bemötta med respekt och empati och att en kontinuitet av vårdkontakt saknades.
8. Diskussion
Diskussionen inleds med en metoddiskussion där studiens datainsamling, analysmetod och etiska ställningstaganden diskuteras. I resultatdiskussionen diskuteras resultatet i relation till tidigare forskning och till Virginia Hendersons omvårdnadsteori som är den valda teoretiska referensramen till studien.
8.1 Metoddiskussion
Denna studie baserades på självbiografier vilket ansågs vara en lämplig källa för studiens syfte. Genom att analysera självbiografier erhölls en subjektiv bild av kvinnornas erfarenheter av att leva med ett självskadebeteende (Skott, 2017). En annan design som kunde ha valts till studien var analys av vetenskapliga artiklar. Innehållet i en vetenskaplig artikel har dock redan tidigare bearbetats av andra, och forskarna i denna studie var angelägna om att det skulle vara kvinnornas egna, personliga erfarenheter och uttryck som presenterades och utifrån det valdes självbiografier. Detta för att få ett trovärdigt resultat (Mårtensson &
13
Fridlund, 2017). Självbiografier anses dessutom vara en primärkälla vilket ökar trovärdigheten ytterligare (Kristensson, 2014).
8.1.1 Datainsamling
För att inte förbise användbara titlar i LIBRIS gjordes först en bred sökning med sökordet
självskadebeteende vilket resulterade i 195 titlar. Vidare genomfördes ytterligare tre separata
sökningar med sökorden att skada sig själv, självdestruktivt beteende och beteendestörningar. I samtliga av dessa tre sökningar valdes träffarna bort till följd av att böckerna hade
inkluderats i studien vid tidigare sökningar, de upplevdes ej överensstämma med studiens syfte eller så föll de bort till följd av studiens inklusions- eller exklusionskriterier. Ljud- och e-böcker exkluderades då de bedömdes vara mindre ändamålsenliga vid analysarbetet. Valet gjordes även att förhålla sig till svenska författare eftersom det latenta i självbiografierna då var möjligt att uttyda. En styrka med att studien baseras på svenska självbiografier är att böckerna inte har översatts av någon sedan tidigare. På så vis minskades risken för felaktiga tolkningar som en översättning hade kunnat innebära.
Tabell 1 visar vilka av sökorden som slutligen resulterade i de fem självbiografier som valdes för studien. Vid genomläsning av litteraturen visade sig För att överleva (Sofia Åkerman) vara en faktabok vilket ledde till att den valdes bort. Efter diskussion bedömdes fyra självbiografier var ett rimligt antal att bearbeta och en acceptabel mängd för att svara på studiens syfte. En svaghet med att självbiografierna endast är skrivna av kvinnor (homogen grupp - svenska, vita, kring samma ålder) är att resultatet endast kan anses representativt för en liknande grupp. Erfarenheter hos individer av annat kön, ålder eller ursprung kan vara annorlunda. Detsamma gäller i relation till kultur och religion.
8.1.2 Dataanalys
En kvalitativ ansats var användbar då en djupare förståelse för kvinnors erfarenheter söktes, detta då metoden ger utrymme för tolkningar och förklaringar. Självbiografierna innehöll en stor mängd text att analysera och bearbeta för att uppnå ett resultat, dock ansågs detta urval vara ändamålsenligt. Den stora mängden text kan ha lett till att forskarna bortsett från vissa delar som kunnat vara av vikt för denna studie (Graneheim & Lundman, 2004). Till följd av det kan även delar som självbiografiernas författare ansett vara av stor betydelse ha
exkluderats. Detta kan ses som en svaghet med studien. För att kunna värdera kvaliteten i den valda litteraturen har dock de fyra kriterierna trovärdighet, äkthet, meningsfullhet och
representativitet hafts i åtanke och diskuterats under studiens gång (Forsberg & Wengström,
2016).
En text kan tolkas på många olika sätt och uppfattningen som erhölls vid genomläsningen av självbiografierna var en subjektiv tolkning (Graneheim & Lundman, 2004). Forskarna började med att var för sig läsa igenom de fyra självbiografierna i sin helhet för att på så sätt nå
samsyn gällande tolkningen av innehållet, vilket kan öka resultatets trovärdighet och äkthet. Under genomläsningen markerades viktiga meningar och stycken som därefter diskuterades för att nå samsyn. Det fanns tillfällen då forskarna inte var helt ense i diskussionen om de meningsbärande enheterna. För att enas lästes då meningarna på nytt och vid vissa tillfällen lästes hela stycken om. Nya diskussioner hölls och samsyn uppnåddes. De meningsbärande enheterna resulterade i mycket text vilket fordrades för att ge utrymme för den tolkande processen (Kristensson, 2014). I arbetet med att finna de meningsbärande enheterna förhöll
14
sig forskarna till det manifesta innehållet, men när tolkningarna fördjupades och koder,
kategorier och underkategorier skapades, framträdde det latenta innehållet alltmer (Graneheim & Lundman, 2004). För att inte felaktigt återge författarnas ord, uttryck och tankar har
forskarna under hela studien eftersträvat att inte tolka in egna värderingar och förförståelse för att i största möjliga mån respektera författarnas integritet.
En svaghet med denna studie kan vara att resultatet endast kan förhålla sig till det som
författarna själva valt att delge i självbiografierna. Det är omöjligt att veta om författarna dolt eller förskönat innehållet vilket kan leda till att trovärdigheten minskas (Skott, 2017).
Datainsamlingens resultat redovisas i exakta citat vilket dock stärker studiens tillförlitlighet (Graneheim & Lundman, 2004).
8.1.3 Forskningsetiska överväganden
Ett övervägande gjordes om författarnas namn skulle publiceras i anslutning till citaten i resultatet av denna studie, men då detta är en narrativ studie ansågs det inte vara av vikt att delge vilken biografiförfattare som skrivit vad. Det ansågs att det väsentliga i
resultatredovisningen till denna studie var att delge representativa citat för författarnas
erfarenheter. Litteraturen som är inkluderad i denna studie betraktas enligt TF (SFS 1949:105, 1 kap, 3 §) som allmänna handlingar och då erfordras inget informerat samtycke. Det kan även diskuteras om det överhuvudtaget var etiskt korrekt att analysera valda självbiografier då otydlighet finns om författarna var tillräckligt friska när de skrev böckerna. Eftersom
författarna själva valt att publicera böckerna bedömdes dock att dessa kunde användas för aktuell studie.
Att helt bortse från sin förförståelse torde vara orimligt. För att minimera risken att låta förförståelsen inverka på studien har forskarna haft sin förförståelse i åtanke och aktivt
ifrågasatt och diskuterat den med varandra under hela studien (Forsberg & Wengström, 2016). Hänsyn har tagits till egna värderingar och tidigare erfarenheter (Priebe & Landström, 2017) och förhoppningen och önskan är att forskarnas förförståelse inte har påverkat studiens resultat.
8.2 Resultatdiskussion
8.2.1 Att vilja fly från sina känslor
I resultatet framkom det att självskadebeteenden är ett sätt att hantera och döva den ångesten som individerna lever med. Detta genom att lindra den psykiska ångesten med hjälp av fysisk smärta. Självskadebeteenden kan utvecklas med eller utan bakomliggande sjukdom, men kan även utvecklas till följd av andra företeelser såsom svårigheter att hantera sina känslor eller vid en bristande förmåga att förmedla känslorna av ångest till sin omgivning (Socialstyrelsen, 2019). Självkänslan och förmågan att ta ansvar för sina ageranden förbättrades när kvinnorna blev friskare. Dock är deras tankar kring självskadebeteenden troligen något de kommer behöva hantera i resten av deras liv. Forskarnas tanke går därför till att kvinnorna tordes sakna strategier för att hantera sina känslor och således sina självskadebeteenden. Tidigare forskning visar att känslor av skam över beteendet tycks vara den främsta anledningen till att dessa individer inte söker hjälp. Upplevelser av att bli bemött med respekt och empati, samt att bli tagen på allvar, uppges vara viktiga faktorer som tillsammans med regelbundet stöd även
15
påvisats vara det mest gynnsamma för omvårdnaden av denna patientgrupp (Troya, Chew-Graham, Babatunde, Bartlam, Mughal & Dikomitis, 2019). Dock visade resultatet på att detta var något som kvinnorna upplevde att de inte fick, vilket strider mot Hendersons (1969/1991) omvårdnadsteori där just respekt anses vara ett fundamentalt behov. Vidare går det även att reflektera kring vikten av att flertalet företeelser, ensamt eller i kombination, kan leda till utvecklandet av självskadebeteenden. Forskarna menar att det skulle kunna vara mer samhällsekonomiskt om beteendet uppmärksammades i ett tidigt skede så att rätt hjälp kan erbjudas och på så sätt bidra till förkortade vårdtider och minskad risk för återfall. Detta stärks av (Ohlis et al., 2020) som påvisat vikten av att beteendet fångas upp i ett tidigt skede så rätt hjälp kan sättas in.
Resultatet påvisar även att det finns en rädsla för att bli vuxen och att behöva ta ansvar på ett annat sätt än vad som krävs i barn- och ungdomsåren. Självskadebeteendet gav en
verklighetsflykt som gjorde att de kände en distans till vuxenvärlden. Detta styrks genom tidigare forskning som påvisar att självskadebeteende kan vara ett sätt att revoltera mot vuxenvärlden (Holmqvist et al., 2008). Det framkom även i resultatet att när ett
självskadebeteende inte längre kunde döva känslorna så eskalerade beteendet och nya metoder för att skada sig själv skapades. Vidare framkom att avsikten med
självskadebeteendena var att hantera ångesten och inte för att de önskade dö. Detta stärks av (Ohlis et al., 2020) som skriver att självskadebeteenden kännetecknas av att individen tillfogar sin kropp skada utan att ha för avsikt att begå suicid.
8.2.2 Att veta vem man är
I resultatet framkom det att när kvinnorna började tillfriskna från självskadebeteendet upplevdes en rädsla kring att inte veta sin identitet. En vilja att tillfriskna efter en lång tids sjukdom fanns, men också en oro om vem de då skulle komma att vara utan sitt
självskadebeteende. Likt tidigare forskning (Williams & Bydalek, 2007) så har individerna levt med beteendet under lång tid innan de uppsöker vård. Kvinnorna upplevde en inre strid där den mörka sidan menade att de förtjänade sitt självskadebeteende samtidigt som
vetskapen om att det var skadligt upplevdes som väldigt påfrestande. Självskadebeteendets funktion tycks fungera som en försvarsmekanism/coping-strategi/flyktväg. I detta fall går det att reflektera kring om kvinnorna istället för att fly sina känslor kan utveckla strategier till att bättre kunna hantera sitt beteende. Tidigare forskning har visat att metoden Brief admission (BA) kan användas för patienter med självskadebeteende. Det är en metod som används inom slutenvården för att stärka patienternas självkänsla. Metoden ger patienterna en kontinuitet och främjar vårdrelationen. Fokus flyttas således från patientens psykiska symtom till att främja hälsan genom att stärka patientens motivation och viljan att delta i vården. Positivitet, uppmuntran och optimistisk syn på patienternas förmåga att tillfriskna är betydelsefulla faktorer (Eckerström et al., 2019).
Vidare påvisade resultatet att det fanns en rädsla att göra sina närstående besvikna om de fick vetskap om deras självskadebeteenden. De var rädda för att bli lämnade. För att skydda sig själva, och för att behålla kontrollen, beskrev kvinnorna hur de byggde upp en fasad mot sin omgivning. Fasaden dolde det kaos som upplevdes inombords, men en rädsla fanns alltid för att fasaden skulle rasa om någon skulle komma dem för nära. Tidigare forskning inom området påvisar att individer som lever med ett självskadebeteende utvecklar förmågor att dölja beteendet för sin omgivning (Williams & Bydalek, 2007). Något att reflektera över är dessa individers uppfattning om hur deras beteende kan påverka både dem själva och deras
16
närstående. Att leva med ett självskadebeteende innebär ett lidande för båda parter och kan därför leda till att dessa relationer tar skada (Buelens et al., 2020).
Studier har visat att en orolig hemmiljö och oenigheter mellan familjemedlemmar kan resultera i en känsla av att vilja skada sig själv och därigenom ett utvecklande av
självskadebeteenden (Wadman, Vostanis, Sayal, Majumder, Harroe, Clarke, Armstrong & Townsend, 2018). Detta indikerar att det är viktigt att reflektera över hur individerna påverkas av eventuell emotionell stress i hemmet och hur de närstående hanterar vetskapen om
självskadebeteendet. Det finns viss evidens som tyder på att individer som upplever att de inte har ett stöd från sina närstående kan utveckla en ovilja till att söka hjälp. Betydelsefullt för individer som lever med ett självskadebeteende är därför att närstående inte skuldbelägger dem då det kan leda till att de skadar sig själva för att på så sätt hantera dessa känslor
(Wadman et al., 2018). Med detta i åtanke är det forskarnas reflektion att sjuksköterskan bör göra sitt yttersta för att skapa en god relation till sina patienter, men även dess närstående. Sjuksköterskan bör erbjuda stöd både individuellt och tillsammans med familjen eller i någon form av grupp. En del av omvårdnaden bör inbegripa undervisning för att på så sätt optimera ett tillfrisknande och en förståelse för det egna agerandet. Henderson (1969/1991) menar att om individen själv inte kan tillgodose sig sina behov på grund av otillräcklig kunskap är det sjuksköterskans ansvar att vara behjälplig med detta. Viktigt är då att undervisningen
anpassas efter patientens intellektuella kapacitet, kulturella bakgrund och ålder. Vidare anser forskarna att det även är av betydelse att närstående erbjuds undervisning kring patienternas beteenden. Detta för att närstående ska få ökad förståelse för hur deras egna ageranden kan påverka patienterna.
8.2.3 Att vilja bli sedd av vården
Resultatet som framkommit tyder på att kvinnor som aktivt synliggör sina
självskadebeteenden gör detta i hopp om att någon ska uppmärksamma deras lidande och erbjuda dem den hjälp och det stöd som de är i behov av. Då detta resultat är baserat på kvinnor så menar forskarna att det är viktigt att ha i åtanke att mäns erfarenheter kan skilja sig från denna studies resultat. ICN:s etiska kod redogör för att sjuksköterskan i sitt arbete har fyra huvudområden att förhålla sig till. Dessa är att lindra lidande, förebygga sjukdom, främja hälsa och återställa hälsa (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Sjuksköterskan bör värna om individens autonomi och behandla alla med respekt och anpassa vården efter individens behov. Således är sjuksköterskans engagemang, förståelse och kunskap av stor vikt i vården av individer som lever med ett självskadebeteende. Tidigare forskning inom området har dock påvisat att sjuksköterskor upplever denna patientgrupp som mer utmanande att arbeta med än andra patientgrupper (Saunders et al., 2012; Wheatley & Austin-Payne, 2009), samt att patientgruppen beskrivits som svår att känna empati inför (Karman et al., 2014). Detta gör att det går att reflektera kring att vidare utbildning och kunskap inom området bör bedrivas i större utsträckning. Reflektioner inom personalgrupperna och handledning till de som vårdar dessa patienter skulle kunna bidra till att patientgruppen får det stöd och den empati som de är i behov av, vilket studiens resultat visade på att kvinnorna inte fick. Detta stärks av (SBU, 2015) som påvisat att patienter som upplevt ett negativt bemötande av vården, till följd av sitt självskadebeteende, är mindre benägen att uppsöka vård vilket kan medföra ett ökat lidande. Hendersons omvårdnadsteori, ”Grundprinciper för patientvårdande verksamhet”, bygger på att sjuksköterskor har en skyldighet att se till så att varje enskild individs fundamentala behov tillgodoses. När en patient inte har förmågan att kommunicera dessa behov, eller om patienten
17
inte kan tillgodose sig behoven själv, så är ansvaret således sjuksköterskans. Detta gäller oavsett om patienten bedöms vara fysiskt eller psykiskt sjuk (Henderson, 1969/1991;
Kirkevold, 2000). Författarna till självbiografierna delger dock, vid flertalet tillfällen, hur de upplevde sig bli ”dumförklarade”, förminskade och misstrodda i samband med olika
vårdtillfällen. Detta när de såväl försökte kommunicera till personalen att de var i behov av personalens stöd, men även de gånger då de beskrevs sig sakna förmågan att kommunicera detta behov. Utifrån Hendersons (1969/1991) omvårdnadsteori påvisar resultatet således att det finns brister i omvårdnaden samt bemötandet av patienter med ett självskadebeteende då kvinnornas erfarenheter snarare påvisar hur personalens bemötande bidragit till en ökad ångest. Med detta i beaktande bör därför arbetet med att uppmärksamma vårdpersonalens attityder gentemot patientgruppen prioriteras högre då det i stor utsträckning kan ha en påverkan på den omvårdnad som patienten ges. Detta styrks av (Karman et al., 2014) som gjort en studie kring sjuksköterskors attityder gentemot självskadebeteenden.
I resultat framgick att kvinnorna var i behov av att få ett kontinuerlig stöd och det var av stor betydelse för dem att stödet kom från en och samma kontaktperson inom vården. Tidigare forskning påvisar att en kontinuitet, i vilket en och samma sjuksköterska vårdar en och samma patient, beskrivs ha flertalet positiva effekter på vårdrelationen. Sjuksköterskorna som deltog i Eckerström et al. (2019) studie beskrev hur detta innebar att de fick en
förstahandskommunikation vilket minskade risken för missförstånd och på så sätt bidrog till en bättre omvårdnad. De beskrev även hur kontinuiteten gjorde det möjligt för dem att ha bättre framförhållning. Med detta i åtanke går det att reflektera kring vikten av att denna patientgrupp bör ha en och samma kontaktperson som har det huvudsakliga ansvaret för patientens omvårdnad. Detta skulle kunna underlätta för individerna så till vida att de inte behöver öppna upp sig för nya kontakter om och om igen. Vidare skulle kontinuiteten även innebära en trygghet för båda parter. I och med att de känner varandra bättre så skulle det kunna underlätta för sjuksköterskan att med hjälp av motiverande samtal, bidra till att patienten kan göra lämpliga hälsoval i relation till patientens förmåga och livssituation. Genom att inkludera frågor om meningen med livet bidrar dessa samtal även med en etisk dimension (Wärnå-Furu, 2017).
9. Slutsats
Studiens resultat tyder på att det som individerna i huvudsak eftersökte från sin omgivning, och från vården, var empati och stöttning. Tidigare forskning inom området har dock visat att just empati är något som vårdpersonal kan uppleva som svårt att känna inför denna
patientgrupp till följd av att skadorna är självförvållade och kan komma att upprepas. Av betydelse är därför att sjuksköterskan i omvårdnaden av dessa patienter stödjer dem i att hitta alternativa strategier för att hantera sitt självskadebeteende. Sjuksköterskan bör även vara uppmärksam på sina egna attityder då det kan påverka bemötandet. Denna studie kan således tillföra förståelse och kännedom om kvinnors erfarenheter av att leva med
självskadebeteenden och detta kan vara användbart för vårdpersonal i kontakten och omvårdnaden av dessa individer.
18
10. Kliniska implikationer
Studiens syfte var att beskriva kvinnors erfarenheter av att leva med ett självskadebeteende. Denna studie är baserad på kvinnornas egna erfarenheter och indikerar att självkänsla och strategier för att hantera sina självskadebeteenden saknades. Således understödjer studien att omvårdnaden bör karakteriseras av respekt, kontinuitet och trygghet där individerna kan erbjudas hjälp att hantera sina känslor och utveckla strategier för att undvika att skada sig själva. Vården bör även, i större utsträckning, erbjuda personal vidareutbildning om hur patientgruppen på bästa sätt bör vårdas. Det är betydelsefullt att arbetsgivare hörsammar sjuksköterskors upplevelser av att det är en svår patientgrupp att arbeta med. Detta skulle på så sätt kunna förebygga att personal säger upp sig till följd av dessa upplevelser samt att kontinuiteten som individerna eftersöker bibehålls. Forskarna menar även att vårdpersonalens egna attityder bör uppmärksammas i större utsträckning då studiens resultat, likt tidigare forskning, påvisat att detta har en stor effekt på hur patientgruppen bemöts.
11. Fortsatt forskning
Forskarna till denna studie anser att det kan finnas ett behov av vidare forskning kring mäns erfarenheter av att leva med självskadebeteenden. Då studiens resultat endast är baserat på kvinnor så kan inga slutsatser dras kring huruvida deras erfarenheter eventuellt skiljer sig från männens upplevelser. Vidare har forskarna även uppmärksammat att tidigare forskning inom området i huvudsak har bedrivits kring just kvinnors erfarenheter och upplevelser. Detta trots att det är väl känt att psykiskt ohälsa är väl utbrett även bland män, men att det inte talas om i lika stor utsträckning.
19
Referenslista
Beckman, K., Lysell, H., Haglund, A. & Dahlin, M. (2019). Prognoses after self-harm in youth: exploring the gender factor. Social Psychiatry & Psychiatric Epidemiology, 54(4), 437–444. doi:10.1007/s00127-018-1618-7
Bråding, S. (2017). För mycket av allt. Stockholm: Pocketförlaget.
Buelens, T., Luyckx, K., Kiekens, G., Gandhi, A., Muehlenkamp, J. J. & Claes, L. (2020). Investigating the DSM-5 criteria for non-suicidal self-injury disorder in a community sample of adolescents. Journal of Affective Disorders, 260, 314–322. doi:10.1016/j.jad.2019.09.009 Eckerström, J., Allenius, E., Helleman, M., Flyckt, L., Perseius, K.-I. & Omerov, P. (2019). Brief admission (BA) for patients with emotional instability and self-harm: nurses’
perspectives - person-centred care in clinical practice. International Journal of Qualitative
Studies on Health & Well-Being, 14(1), 1–12. doi:10.1080/17482631.2019.1667133
Favazza, A. R. (1996). Bodies Under Siege: Self-Mutilation and Body Modification in Culture
and Psychiatry (2nd ed.). Baltimore: Johns Hopkins University Press.
Folkhälsomyndigheten (2019). Definitioner, mål, ramverk och uppföljningssystem för
miljörelaterad hälsa: En sammanställning inom ramen för Miljömålsrådet. Stockholm:
Folkhälsomyndigheten. Hämtad från https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat- material/publikationsarkiv/d/definitioner-mal-ramverk-och-uppfoljningssystem-for-miljorelaterad-halsa-/?pub=53919
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering,
analys och presentation av omvårdnadsforskning (4. uppl.). Stockholm: Natur & Kultur.
Friberg, F. & Öhlén, J. (2017). Fenomenologi och hermeneutik. I M. Henricson (red.),
Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (2. uppl., s.
301-323). Lund: Studentlitteratur.
Fridh, M., Lindström, M. & Rosvall, M. (2019). Associations between self-injury and involvement in cyberbullying among mentally distressed adolescents in Scania, Sweden.
Scandinavian Journal of Public Health, 47(2), 190–198. doi:10.1177/1403494818779321
Gilman, S. L. (2012). How New is Self-Harm? Journal of Nervous & Mental Disease,
200(12), 1008–1016. doi:10.1097/NMD.0b013e318275acd9
Graneheim, U. H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedure and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105 - 112. doi:10.1016/j.nedt.2003.10.001
Hafen, M. (2016). Of what use (or harm) is a positive health definition? Journal of Public
Health (09431853), 24(5), 437–441. doi:10.1007/s10389-016-0741-8
Henderson, V. (1991). Grundprinciper för patientvårdande verksamhet (U.-B. Silfvenius, övers). (3. uppl.). Borås: Almqvist & Wiksell Förlag AB. (Originalarbete publicerat 1969)
20
Holmqvist, R., Carlberg, M. & Hellgren, L. (2008). Deliberate self-harm behaviour in Swedish adolescent girls reports from public assessment and treatment agencies. Child &
Youth Care Forum, 37(1), 1–13. doi:10.1007/s10566-007-9044-0
Karlsson, R. (2013). Livet nästa. Stockholm: Sivart.
Karman, P., Kool, N., Poslawsky, I. E. & van Meijel, B. (2014). Nurses´ attitudes towards self-harm: a literature review. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 22(1), 65 – 75. doi:10.1111/jpm.12171
Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier: Analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur. Klonsky, E. D., Oltmanns, T. F. & Turkheimer E. (2003). Deliberate self-harm in a
nonclinical population: prevalence and psychological correlates. American Journal of
Psychiatry, 160(8), 1501–1508. doi:10.1176/appi.ajp.160.8.1501
Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom
hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur.
Landstedt, E. & Gillander Gådin, K. (2011). Deliberate self-harm and associated factors in 17-year-old Swedish students. Scandinavian Journal of Public Health, 39(1), 17–25. doi:10.1177/1403494810382941
Lindeman, L. (2020). Nu vill jag leva. Örebro: Sjöbergs förlag.
Lindgren, B.-M., Wilstrand, C., Gilje, F. & Olofsson, B. (2004). Struggling for hopefulness: a qualitative study of Swedish women who self-harm. Journal of Psychiatric & Mental Health
Nursing (Wiley-Blackwell), 11(3), 284–291. doi:10.1111/j.1365-2850.2004.00712.x
Lindgren, B. -M., Öster, I., Åström, S. & Hällgren Graneheim, U. (2011). “They don’t
understand . . . you cut yourself in order to live.” Interpretative repertoires jointly constructing interactions between adult women who self-harm and professional caregivers. International
Journal of Qualitative Studies on Health & Well-Being, 6(3), 1–13.
doi:10.3402/qhw.v6i3.7254
Marchetto, M. J. (2006). Repetitive skin-cutting: parental bonding, personality and gender.
Psychology & Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 79(3), 445–459.
Mårtensson, J. & Fridlund, B. (2017). Vetenskaplig kvalitet i examensarbete. I M. Henricson (red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (2. uppl., s. 421-438). Lund: Studentlitteratur.
Nationella Självskadeprojektet (u.å.). Definition och förekomst av självskadebeteende. Stockholm: Nationella Självskadeprojektet. Hämtad från
https://nationellasjalvskadeprojektet.se/utbildningar/basmodul/avsnitt-2-basmodul-definition-och-forekomst/
Nock, M. K. (2009). Why do People Hurt Themselves? New Insights Into the Nature and Functions of Self-Injury. Current Directions in Psychological Science, 18(2), 78-83. doi:10.1111/j.1467-8721.2009.01613.x.
21
Ohlis, A., Bjureberg, J., Lichtenstein, P., D’Onofrio, B. M., Fruzzetti, A. E., Cederlöf, M. & Hellner, C. (2020). Comparison of suicide risk and other outcomes among boys and girls who self-harm. European Child & Adolescent Psychiatry, 29(12), 1741–1746.
doi:10.1007/s00787-020-01490-y
Priebe, G. & Landström, C. (2017). Den vetenskapliga kunskapens möjligheter och
begränsningar – grundläggande vetenskapsteori. I M. Henricson (red.), Vetenskaplig teori och
metod: Från idé till examination inom omvårdnad (2. uppl., s. 25-42). Lund: Studentlitteratur.
Saunders, K. E. A., Hawton, K., Fortune, S. & Farrell, S. (2012). Attitudes and knowledge of clinical staff regarding people who self-harm: a systematic review. Journal of Affective
Disorders, 139(3), 205 – 216. doi:10.1016/j.jad.2011.08.024
SFS 1949:105. Tryckfrihetsförordningen. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad från
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/tryckfrihetsforordning-1949105_sfs-1949-105
Skott, C. (2017). Berättelser - narrativ analys och tolkning. I M. Henricson (red.),
Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (2. uppl., s.
205-215). Lund: Studentlitteratur.
Socialstyrelsen (2004). Vad vet vi om flickor som skär sig? Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad från
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2004-123-41_200412341.pdf
Socialstyrelsen (2019). Genomlysning av vårdområdet svårbehandlat självskadebeteende som
nationell högspecialiserad vård. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad från
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/dokument-webb/ovrigt/svarbehandlat-sjalvskadebeteende-remissversion.pdf
Socialstyrelsen (2020). Klassifikationen ICD-10. Hämtad 23 november 2020 från
https://www.socialstyrelsen.se/utveckla-verksamhet/e-halsa/klassificering-och-koder/icd-10/ Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2015). Erfarenheter och upplevelser
av bemötande och hjälp bland personer med självskadebeteende. (SBU Alert-rapport, nr
2015–04). Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Hämtad från https://www.sbu.se/contentassets/4b3a210e262742c9aede925a23889cb5/bemotande_hjalp_sj alvskadebeteende_1_201504.pdf
Svensk sjuksköterskeförening (2017). ICN:s Etiska kod för sjuksköterskor [Broschyr]. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Från https://www.swenurse.se/
Troya, M. I., Chew-Graham, C. A., Babatunde, O., Bartlam, B., Mughal, F. & Dikomitis, L. (2019). Role of primary care in supporting older adults who self-harm: a qualitative study in England. British Journal of General Practice, 69(688), e740–e751.
doi:10.3399/bjgp19X706049
Wadman, R., Vostanis, P., Sayal, K., Majumder, P., Harroe, C., Clarke, D., … Townsend, E. (2018). An interpretative phenomenological analysis of young people’s self-harm in the context of interpersonal stressors and supports: Parents, peers, and clinical services. Social
22
Wheatley, M. & Austin-Payne, H. (2009). Nursing staff knowledge and attitudes towards deliberate self-harm in adults and adolescents in an inpatient setting. Behavioural and
Cognitive Psychotherapy, 37(3), 292 – 309. doi:10.1017/S1352465809005268
Williams, K. A. & Bydalek, K. (2007). Adolescent self-mutilation: diagnosis & treatment.
Journal of Psychosocial Nursing & Mental Health Services, 45(12), 19–23.
doi:10.3928/02793695-20071201-06
Woldorf, G. M. & Kuntz, K. R. (2005). Collaborative practice. Clinical implications of the paradox of deliberate self-injury. Journal for Specialists in Pediatric Nursing, 10(4), 196– 200. doi:10.1111/j.1744-6155.2005.00033.x
World Medical Association (2013). Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical
Research Involving Human Subjects. Hämtad 15 december 2020 från
https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/
Wärnå-Furu, C. (2017). Hälsa. I L. Wiklund Gustin & I. Bergbom (red.), Vårdvetenskapliga
begrepp i teori och praktik (2. uppl., s. 157-172). Lund: Studentlitteratur.
Åkerman, S. (2020). Ärr för livet. Stockholm: Natur & Kultur.
