Inverkan av uppgiftsorienterad träning på
aktivitetsförmågan för personer som drabbats av
stroke
- En litteraturstudie
The impact of task-oriented training on
Occupational performance
of people affected by
stroke
- A literature study
Författare:
Amanda Bergstrand och Ingrid Nordin
Höstterminen 2020
Examensarbete: Grundnivå, 15 hp Huvudområde: Arbetsterapi Arbetsterapeutprogrammet
Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Marianne Boström, universitetsadjunkt, Örebro universitet Examinator: Marie Holmefur Professor i Arbetsterapi, Örebro universitet
Örebro Universitet
Institutionen för hälsovetenskaper
Arbetets art: Examensarbete omfattande 15 högskolepoäng, inom ämnet arbetsterapi Svensk titel: Inverkan av uppgiftsorienterad träning på aktivitetsförmågan för personer som
drabbats av stroke
Engelsk titel: The impact of task-oriented training on occupational performance of people
affected by stroke
Författare: Amanda Bergstrand och Ingrid Nordin Datum: 2020-12-10
Antal ord: 8784
Sammanfattning:
Bakgrund: Varje år drabbas cirka 30 000 personer i Sverige av stroke, vilket kan leda till
bestående motoriska och kognitiva funktionsnedsättningar. Detta kan ge stor påverkan på aktiviteterna personen vill och måste kunna utföra självständigt i sin vardag. En vanligt förekommande arbetsterapeutisk intervention som kan användas för att öka
aktivitetsförmågan hos personer som drabbats av stroke är uppgiftsorienterad träning. I uppgiftsorienterad träning sker träningen i vardagliga aktiviteter, som visat sig främja
inlärningsförmågan och förbättra den motoriska förmågan mer än vad enbart funktionsträning av den drabbade kroppsdelen gör. Syfte: Syftet med studien är att beskriva hur
uppgiftsorienterad träning inverkar på aktivitetsförmågan hos personer som drabbats av stroke. Metod: Den metod som användes var en litteraturstudie, där sökningarna gjordes i databaserna Pubmed, Cinahl Plus with Full Text och Amed med sökorden Occupational therapy, Stroke och Task*.
Huvudresultat: Resultatet visar att uppgiftsorienterad träning förbättrar aktivitetsförmågan
och ger en ökad rörlighet i övre extremitet. Men upplevelser tyder på att ökad rörlighet inte alltid leder till ökad upplevd aktivitetsförmåga, då andra faktorer påverkar. Något som visade sig påverka den upplevda aktivitetsförmågan efter uppgiftsorienterad träning är motivation. Motivationen kan öka genom att personen själv får välja aktiviteter att träna i, att träningen utförs i en miljö som är realistisk för denne och att träningen anpassas utifrån individuella förutsättningar så den blir på en lagom nivå. Slutsats: Uppgiftsorienterad träning har en positiv inverkan på aktivitetsförmågan hos personer som drabbats av stroke. Ökad funktion är nödvändigt för att förbättra aktivitetsförmågan, men även motivation är en viktig faktor.
Innehållsförteckning
1.Inledning………...3
2. Bakgrund………...…...3
2.1 Stroke………..…...3
2.2 Rehabilitering för personer med stroke………...4
2.3 Nedsatt aktivitetsförmåga efter stroke………..………...4
2.4 Arbetsterapeutiska insatser för personer med stroke.………...5
2.5 Uppgiftsorienterad träning………...5 2.6 Problemområde………..…..7 3. Syfte………...7 4. Metod……….......7 4.1 Design……….…….7 4.2 Litteratursökning………....………...……….……..7 4.3 Urval……….…....8 4.4 Kvalitetsgranskning………...….………..10 4.5 Dataanalys………..…….10 4.6 Etiska ställningstaganden………....10 5. Resultat………...…11
5.1 Inverkan som uppgiftsorienterad träning har på funktionsförmågan efter stroke…..…………....11
5.2 Inverkan som uppgiftsorienterad träning har på aktivitetsförmågan efter stroke…………....…...12
5.3 Upplevelser hos personer som genomgått uppgiftsorienterad träning efter stroke..…………..….12
5.3.1 Upplevelser av funktion och aktivitetsförmåga………....…12
5.3.2 Faktorer som ökar motivationen i uppgiftsorienterad träning……….……….…13
5.3.2.1 Val av aktiviteter………..…………..…..13 5.3.2.2 Miljö……….………....…13 5.3.2.3 Anpassning……….…………..…14 6. Diskussion………...………....…………..…14 6.1 Resultatdiskussion………...…14 6.2 Metoddiskussion……….…18 6.3 Slutsats………..…………..…20 Referenslista……....………..……………...22 Bilaga 1 Artikelmatris Bilaga 2 Analysmatris
1. Inledning
Varje år drabbas cirka 30 000 personer i Sverige av stroke, vilket är den tredje vanligaste dödsorsaken idag (1). Diagnosgruppen står för flest vårddagar inom sjukvården och är den enskilt största inom slutenvårdbaserad rehabiliteringsmedicin (2). Personer som överlevt en stroke får ofta bestående motoriska och kognitiva funktionsnedsättningar, vilket kan ge stor påverkan på aktiviteterna personen vill och måste utföra i sin vardag (3,4,5).
Vanligt förekommande funktionsnedsättningar hos personer som drabbats av stroke är motoriska nedsättningar som muskelförsvagning, som innebär att nerverna är skadade och gör att den drabbade delen bara kan användas delvis. Personen kan även drabbas av halvsidesförlamning, då kan där den drabbade kroppshalvan inte använda alls då både muskler och nerver är skadade (6). Nedsättningar kan även drabba kognitiva förmågor och medföra trötthet, svårigheter att tolka information och att lösa problem (4,6).
Arbetsterapi kan erbjuda insatser för att de strokedrabbade trots sina funktionsnedsättningar åter ska kunna utföra sina aktiviteter i vardagen självständigt. En vanligt förekommande intervention som används i rehabiliteringen är uppgiftsorienterad träning, där träningen utgår ifrån de aktiviteter som är viktiga för den enskilda individen och där fokus ligger på att klara av att utföra den önskade aktiviteten mer än att bara träna upp enskild funktion (4,7). Denna litteraturstudie kommer att handla om uppgiftsorienterad träning och dess inverkan på aktivitetsförmågan hos personer som drabbats av stroke.
2. Bakgrund
2.1 Stroke
Stroke är ett samlingsnamn för ett tillstånd där blodförsörjningen i hjärnan försämras på grund av en infarkt eller blödning. Infarkt uppstår när det bildas en propp i kärlsystemet som försörjer hjärnan med blod, och hjärnblödning orsakas av ett kärl som brustit (1). Ungefär 80% av de som insjuknar i stroke är 65 år och äldre, där medelåldern är 73 år för män och 78 år för kvinnor. Personer som ligger i riskzonen för att drabbas av stroke är de som har ett högt blodtryck, röker, har diabetes, blodbrist, förhöjda blodfetter, förmaksflimmer samt att risken ökar vid stigande ålder. Stroke drabbar även de som bor ensamma med sämre social situation, då ensamhet kan skapa ångest och stress vilket under långvarig tid är skadligt för hjärta och kärlsystemet och under hög belastning kan kärlsystemet brista (8). Vid en stroke utsätts de drabbade delarna av hjärnan för syrebrist, vilket kan ge allvarliga skador på hjärnan och leda till stora motoriska och kognitiva funktionsnedsättningar (1,5,9). Dessa
funktionsnedsättningar kan leda till stora svårigheter i utförandet av dagliga aktiviteter. För att en person ska kunna utföra aktiviteter i det dagliga livet (ADL) finns kravet på viss funktion, vilket i detta arbete beskrivs som personens motoriska och kognitiva förmåga (10) En vanlig motorisk funktionsnedsättning efter stroke är bortfallssymtom av rörelse, vilket kan ge upphov till hemipares (mild svaghet) eller hemiplegi (total förlamning). 80% av alla strokedrabbade får någon form av hemipares (6), och detta kan leda till spasticitet, som innebär en ökad muskeltonus som kan ge upphov till felställningar. Detta gör att personerna får svårt att använda den drabbade kroppsdelen i olika aktiviteter (4).
Vanliga kognitiva nedsättningar efter stroke är afasi, neglekt, fatique, agnosi, praxisstörningar och perceptionsstörningar. Nedsättningarna kan innebära att personen får svårigheter med att tala, vara medveten om den drabbade sidan, hålla uppmärksamheten, komma ihåg saker, kunna orientera sig och att tolka olika sinnesintryck. Det är också vanligt med svårigheter i de exekutiva funktionerna, som förmågan att kunna förstå, lösa problem, ta initiativ, organisera, strukturera, planera och utföra olika aktiviteter (4,6).
2.2 Rehabilitering för personer med stroke
Hur patienten återhämtar sig efter en stroke beror på var skadan i hjärnan sitter, skadans storlek och hur snabbt rehabiliteringen kommer igång (2). Hjärnan har förmågan till
plasticitet, vilket innebär att den har en naturlig förmåga till omorganisation och att skapa nya nervbanor kring det skadade området. De neurologiska symptomen som uppkommer efter en stroke går på grund av förmågan till förnyelse delvis tillbaka beroende på hur omfattande skadan är. Ny kunskap om hjärnans plasticitet har ökat möjligheterna för rehabilitering av patienter som drabbats av stroke (4). Ofta brukar 90% av återhämtningen ske inom de tre första månaderna efter uppkomsten av skadan, så för att gynna återhämtningen bör rehabiliteringsprocessen därför börja så snart som möjligt (2,8). Ett tvärprofessionellt rehabiliteringsteam på rehabiliteringsenheten arbetar kring den strokedrabbade utifrån sitt perspektiv och kunskap från den egna professionen, och kan bestå av arbetsterapeut, fysioterapeut, logoped, psykolog, läkare, sjuksköterska och undersköterska (5,8).
Rehabiliteringsprocessen kan delas upp i tre olika faser; “akuta fasen”, “snabb förbättring” och “förbättring på lång sikt”. I den “akuta fasen” blir personen medicinskt behandlad, och om personen är vid medvetande görs det i samband med den medicinska behandlingen en utredning av personens motoriska och kognitiva funktioner, balans, kommunikationsförmåga, psykiska tillstånd och förmågan att utföra dagliga aktiviteter (8). Utredning av förmågan att utföra aktiviteter i dagliga livet görs i aktiviteter som rör de basala behoven som personlig hygien och äta (I-ADL), och aktiviteter som rör städning, arbeta, skola och fritid (P-ADL) (11). Tillsammans gör det tvärprofessionella teamet sedan en vårdplan och sätter upp gemensamma mål som inriktar sig på att öka patientens förmåga till självständighet (5,9). I “snabb förändringsfasen” övergår rehabiliteringen till en aktiv fas där främst arbetsterapeut och fysioterapeut påbörjar sitt arbete med interventioner för att personen ska maximera sin förmåga till att bli mer självständig i utförandet av sina dagliga aktiviteter och bli så oberoende av som omgivning som möjligt, för att sedan kunna skrivas ut från
rehabiliteringsenheten (9). Kombinationen av funktionsträning, hjärnans naturliga förmåga till plasticitet och kompensatoriska åtgärder, som anpassning av aktivitet och miljö,
hjälpmedel eller strategier, ökar förutsättningarna för en lyckad rehabilitering (4,5,6), minskar risken för bestående funktionsnedsättning (4,9), förkortar vårdtiden och bidrar till förbättring av aktiviteter i det dagliga livet för den strokedrabbade (5,9). I “förbättring på lång sikt fasen” fortsätter rehabiliteringen efter det att personen skrivits ut fram tills personens tillstånd
stabiliserats, och sker oftast i öppen vård eller i hemmet. Uppföljningar görs sedan och nya mål sätts upp vid behov (9).
Aktivitet kan definieras som en målinriktad handling baserad på vad personen vill göra och ser som meningsfullt, behöver göra för att få vardagen att fungera, som omgivningen förväntar att de ska göra samt har kapacitet till (10). Aktiviteter i det dagliga livet (ADL) är alla återkommande aktiviteter som en person gör i sitt liv som rör P-ADL som att äta, utföra personlig hygien (9,10) och aktiviteter som berör I-ADL som hushållsarbete, kommunikation, arbete och att kunna delta och förflytta sig i samhället (6,9). På grund av nedsättningen blir det en obalans mellan vad personen har kapacitet till och aktivitetens krav (10) vilket kan leda till allvarliga svårigheter i att utföra aktiviteter i det dagliga livet (4). Nedsatt förmåga att utföra vardagens aktiviteter minskar även möjligheten till delaktighet i samhället efter stroke (4). Svårigheter i att utföra dagliga aktiviteter kan leda till sämre hälsa, livskvalitet och välbefinnande, samt svårigheter i att självständigt tillgodose sina behov och aktivt delta i familj- och samhällslivet (12). Efter stroke kan det kan även uppstå begränsningar för personen att återgå till sina tidigare förväntade roller inom familj och arbete (4,5).
Begränsningarna kan göra att personen kan bli mer beroende av andra och det kan leda till stora konsekvenser på personens självkänsla och familjerelationer (13).
2.4 Arbetsterapeutiska insatser för personer med stroke
Arbetsterapeutiska insatser för personer som drabbats av stroke syftar till att öka individers förmåga att självständigt utföra meningsfulla aktiviteter i det dagliga livet (6,9). Insatserna baseras på aktiviteter i individens vardag, och kan vara att träna upp nedsatt kognitiv och motorisk funktionsförmåga hos personen. Med insatserna kan arbetsterapeuten lära ut nya sätt att utföra aktiviteter på och med hjälpmedel kompensera för förlorad funktion för att på så sätt öka den strokedrabbades aktivitetsförmåga. Arbetsterapeuten kan även anpassa
aktiviteten eller den omgivande miljön för att personens aktivitetsförmåga ska balanseras upp med krav som ställs på denna (9,14).
Ett viktigt verktyg inom arbetsterapi för personer med stroke är det klientcentrerade arbetssättet som gör att arbetsterapeuten kan utforma insatserna utefter den enskilda
individen. Svårigheterna som uppstår efter stroke kan vara olika från person till person och alla dessa har sitt personliga sätt att utföra aktiviteter på (14,15). Arbetsterapeuten har även ett holistiskt perspektiv där hänsyn tas till både personens kropp och medvetande (14). Enligt Kielhofner (14) styrs människans förmåga till att utföra aktiviteter av personens motivation till att utföra aktiviteter (viljekraft), vanor och roller samt utförandekapacitet. För att öka motivationen används inom arbetsterapi aktiviteter som är viktiga och meningsfulla för individen (9,14). Hänsyn tas även till personernas roller, vanor och kapacitet till att utföra aktiviteter trots svårigheter med motorisk och kognitiv förmåga (14).
En väl beprövad metod som kan användas för att öka aktivitetsförmågan i specifika meningsfulla aktiviteter är uppgiftsorienterad träning (4).
2.5 Uppgiftsorienterad träning
Uppgiftsorienterad träning relateras mest till motorisk återinlärning men innefattar också den kognitiva förmågan och träning av denna. Interventionen har visat sig vara effektiv vid både kognitiv och sensomotorisk återträning för personer efter stroke (16).
Israely et al (13) belyser vikten av att använda sig av intensiv uppgiftsorienterad träning inom de tre första månaderna efter en stroke för att nå återhämtningen av det område som är skadat hos personen. Flera artiklar (3,5,13,16) visar att metoden har en positiv inverkan på
återhämtningen efter stroke och bidrar till funktionella förbättringar i övre och nedre extremitethos den strokedrabbade. Israely et al (13) beskriver även i sin artikel att uppgiftsorienterad träning har en stor betydelse för upplevd livskvalité hos personen. Uppgiftsorienterad träning inom arbetsterapi används ofta för personer som drabbats av stroke och bygger på att personen får träna upp förmågan att kunna utföra aktiviteter inom ADL som är viktiga och meningsfulla för denne, och återfå förlorad funktion (4,6,7).
Hubbard et al (16) skriver i sin artikel om uppgiftsorienterad träning att aktiviteterna utförs i en miljö som är realistisk för personen då det har visat sig underlätta inlärningsprocessen. Han beskriver vidare att metoden har en positiv inverkan på hjärnans aktivitetsmönster, då flera delar av hjärnan aktiveras under träningen. Vid utförandet av uppgiftsorienterad träning framkom det att det finns skillnad i rörelse när träningen utfördes i en aktivitet jämfört med när enbart rörelsen utfördes. Ett exempel på detta är när en person ska lära sig att äta med kniv och gaffel igen, då blev det mer effektivt för inlärningen om personen sitter vid ett bord och äter riktig mat, med riktiga bestick och tallrik i en miljö som återspeglar den miljö personen är van vid. På detta sätt tränas inte bara rörelsen upp utan hela förmågan att utföra en specifik aktivitet (16). Peters et al (17) skriver i sin artikel om uppgiftsorienterad träning att metoden är en av de mest effektiva metoderna att använda för att främja neuroplastisk omorganisation och motorisk återhämtning, vilket innebär att den motoriska förmågan återhämtar sig och förbättras.
Israely et al (13) skriver vidare i sin artikel om uppgiftsorienterad träning att det vid varje träningstillfälle väljs ut en specifik aktivitet som är meningsfull för personen. En sådan aktivitet kan vara att äta med kniv och gaffel, borsta tänderna eller klä på sig. Vid träningen som beskrivs av Israely et al (13) utförs aktiviteterna antingen stående eller sittande. De objekt som används kan ha olika form vilket gör att greppet blir olika beroende på hur föremålet ser ut. Även om personen övat att greppa ett glas flera gånger så kan det uppstå problem om det istället är en mugg, därför bör träningen utföras på olika föremål.
Aktiviteterna delas vid behov in i mindre deluppgifter. Ett moment kan bestå av att personen förmår att på egen hand nå ett föremål med sin arm, ett annat att ha förståelse i hur föremålet används och till sist manipulera föremålet (13). Genom att dela upp aktiviteten i mindre delar kan en bedömning av den funktionella förmågan göras i utförandet av de olika delarna i aktiviteten och hela aktiviteten i sin helhet. Det går då även att identifiera personens förmåga att utföra aktiviteten och se vilka delar som är svåra att utföra. Efter att förmågorna har identifierats görs en plan på hur interventionen ska utföras och mål upprättas utifrån vad personen kan och vill kunna utföra (4,5,16). Rensink at el (3) har i sin artikel om
uppgiftsorienterad träning kommit fram till att träningen blir mer effektiv om den utförs i form av en uppgift som upplevs som viktig och meningsfull för personen i det sammanhang denne befinner sig i. Träningen blir då mer fördelaktig än om arbetsterapeuten tränar med personen genom generell fysisk träning, då det finns ett värde och intresse i att kunna utföra aktiviteten vilket ökar motivationen (7). Personen kan underlätta sina möjligheter till lyckad träning med hjälp av olika tekniska hjälpmedel, anpassning av den uppgiftsorienterade
träningen som gör den mer individuell utifrån vad denne klarar av och kan vara att anpassa en aktivitet utifrån den nivå personens funktionella förmåga ligger på, eller anpassning av miljön för att aktiviteten ska kunna utföras (7).
2.6 Problemområde
Forskningen visar att användandet av vardagliga uppgifter i träningen främjar rörelse och inlärningsförmågan vilket leder till bättre motorisk förmåga än vid enbart träning av enskilda funktioner gör (3,5,13,16). Uppgiftsorienterad träning minskar risken för bestående
funktionsnedsättningar (3), och har visat sig förbättra hälsan och livskvalitén (3,13). Uppgiftsorienterad träning har en positiv inverkan på aktivitetsförmågan, då den ökar förmågan att utföra aktiviteter som de strokedrabbade personerna vill utföra, har behov att kunna utföra och som är meningsfulla för dem (4). Uppgiftsorienterad träning är ett relevant område inom arbetsterapi, då syftet med arbetsterapi är att förbättra personens förmåga att kunna utföra aktiviteter som är viktiga för dem (9). Forskningsstudier som belyser
uppgiftsorienterad tränings inverkan på aktivitetsförmågan är dock inte så omfattande och många av studierna som finns belyser enbart inverkan på funktionen. Det saknas även studier som berör betydelsen av personens individuella syn på vad som är meningsfullt samt
personens egna uppfattning av den uppgiftsorienterade träningen.Det behövs mer kartläggning och sammanställning av redan befintlig forskning kring vilken inverkan uppgiftsorienterad träning efter stroke har på aktivitetsförmågan, då det ger en djupare kunskap om området som kan bidra till den kliniska verksamheten.
3. Syfte
Syftet med studien är att beskriva hur uppgiftsorienterad träning inverkar på aktivitetsförmågan hos personer som drabbats av stroke.
- Vilken inverkan har uppgiftsorienterad träning på funktionsförmågan för personer som drabbats av stroke?
- Vilken inverkan har uppgiftsorienterad träning på aktivitetsförmågan för personer som drabbats av stroke?
- Hur beskrivs upplevelser hos personer som genomgått uppgiftsorienterad träning efter stroke?
4. Metod
4.1 Design
För att få kunskap om vilken inverkan uppgiftsorienterad träning har på aktivitetsförmågan för personer som drabbats av stroke gjordes en litteraturstudie. Genom att göra en
litteraturstudie söks data ur befintlig forskning inom det valda området, och kan genom detta få fram ett resultat ur vetenskapliga artiklar som svarar på syftet och dess frågeställningar (18).
Sökningen gjordes i databaserna Pubmed, Cinahl with fulltext och Amed, då dessa är relevanta inom arbetsterapi (18). Det gjordes en inledande sökning för att finna lämpliga sökord/nyckelord vilka sedan användes vid sökningen av artiklar i den slutliga sökningen (19). Dessa nyckelord var Stroke, Occupational Therapy och olika varianter av Task. I den slutgiltiga sökningen i databaserna Cinahl och Pubmed söktes Stroke som Medical Subjects Headings (MeSH), Occupational Therapy både som MeSH-term och fritextord, och
kombinerades sedan med den booleska operatorn OR för att expandera sökningen. Genom att expandera sökningen kunde artiklarna innehålla information med antingen Occupational Therapy som MeSH-term eller Occupational Therapy som fritextord (20). Och Task* vilken söktes som fritextord. I databasen Amed söktes även alla orden som fritextord. Sökorden kombinerades sedan med den booleska operatorn AND för att begränsa sökningen till artiklar som innehöll alla orden (20). Sökningen begränsades även till att artiklarna skulle vara publicerade år 2010 - 2020 för att få fram senare mer relevant forskning inom ämnet (18). Andra begränsningar var att artiklarna skulle ha engelsk text och vara Peer Rewied.
4.3 Urval
Vid urvalet användes olika kriterier och avgränsningar för att finna artiklar som svarade på litteraturstudiens syfte och frågeställningar. Inklusionskriterier för litteraturstudien var att artiklarna skulle innehålla sökorden Occupational Therapy, Stroke och Task*, det skulle finnas med minst en arbetsterapeut som behandlare i studien från varje artikel och deltagarna skulle vara vuxna. Studierna fick även vara både kvalitativa och kvantitativa för att få fram ett större urval att välja ut relevanta artiklar ifrån. Exklusionskriterier var att artiklarna inte fick vara litteraturstudier samt att artiklarna inte enbart berörde funktion. Genom att ha inklusions- och exklusionskriterier begränsades sökningen till ett hanterbart urval av artiklar som är relevanta för syftet (18). En sökmatris gjordes för att få en bättre överblick av hur sökningen och urvalet gått till, se tabell 1. I det första urvalet genomlästes titeln på artiklarna, det andra artiklarnas abstract, i det tredje urvalet exkluderades dubbletter för att inte få med en dubblett av någon artikel, och till urval 4 genomlästes de kvarstående artiklarnas fulltext och de artiklar som inte var relevanta utifrån syftet och frågeställningarna exkluderades (18). Efter att ha läst artiklarnas fulltext för att se vilka som var relevanta utifrån inklusions- och exklusionskriterierna och som kunde svara på syftet och frågeställningarna kvarstod det 4 artiklar från PubMed, 5 artiklar från Cinahl och 3 artiklar från Amed, se tabell 1.
Tabell 1 – Sökmatris Datum Databas Sök ning ar
Sökord Antal Träffar Urval 1
Relevanta titlar Urval 2 Relevanta artiklar efter läsning av abstract Urval 3 Dubbletter Urval 4 Inkluderade artiklar efter att ha läst urval 2 i fulltext Pubmed 2020-10-06 S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 ”Task*” (fritext) "Stroke"[Mesh] ”Occupational Therapy” (fritext) "Occupational Therapy"[Mesh] S3 OR S4 S1 AND S2 AND S5 Limits: 2010 - 2020, engelska 398 592 136 544 56 472 13 344 56 472 261 198 98 24 21 4 Cinahl with fulltext 2020-10-06 S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 ”Task*” (fritext) "Stroke"[Mesh] ”Occupational Therapy” (fritext) "Occupational Therapy"[Mesh] S3 OR S4 S1 AND S2 AND S5
Limits: 2010 - 2020, engelska & Peer Review 103 432 70 323 50 547 23 781 50 547 221 133 42 23 21 5 AMED 2020-10-16 S1 S2 S3 S4 S7 ”Task*” (fritext) "Stroke"(fritext) ”Occupational Therapy” (fritext) S1 AND S2 AND S3 Limits: 2010 - 2020, engelska 9709 9333 16 141 104 59 40 20 15 3
4.4 Kvalitetsgranskning
När artiklarnas kvalité granskades användes mallar från Forsberg och Wengström. Mallarna som användes var för kvalitativa, randomiserade kontrollerade och för kvasiexperimentella studier. Fokus på frågorna i mallarna som ställdes till artiklarna låg bland annat på syftet, undersökningsgrupper, mätmetoder, analys, etiska aspekter, resultat, om det fanns någon risk för bias, och om dessa var tydligt beskrivna och resonerade (21).
Vid bedömning av artiklarnas kvalité användes ett kritiskt synsätt till innehåll, etiska
problem, metodologiska beslut och resultat. Det kritiska synsättet vid läsningen av artiklarna bidrog till att styrkor och svagheter i dem kunde bedömas för att avgöra artiklarnas kvalité (20). Granskningen av varje artikel genomfördes först var och en för sig och sedan
diskuterades dessa för att säkerställa att innehållet tolkats lika. Därefter fördes en diskussion om varje enskild artikels kvalité och en bedömning av denna gjordes tillsammans. 8 artiklar bedömdes ha hög kvalité och 4 artiklar bedömdes ha medelkvalité, se bilaga 1.
4.5 Dataanalys
En analys av innehållet i de 12 artiklarna gjordes för att se hur dessa svarade till syftet och frågeställningarna. För att kunna organisera och få en tydlig översikt över artiklarnas innehåll gjordes det en artikelmatris, se bilaga 1 och en analysmatris, se bilaga 2 (20). I
analysmatrisen redovisas respektive artikels innehåll som svarade till syftet och
frågeställningarna. Vid analysen jämfördes artiklarna utifrån frågeställningarna vad gäller likheter och det som skiljde dem åt (18). En analys gjordes av bedömning av
aktivitetsförmågan i ADL och funktion efter den uppgiftsorienterade träningen, dessa
presenteras senare som underrubriker i resultatet. För att få svar på deltagarnas upplevelser av uppgiftsorienterad träning gjordes en analys av upplevelserna, och på vad deltagarna själva upplevde som meningsfullt och viktigt. Det identifierades då intressanta teman utifrån gemensamma nämnare och liknande samt inkonsekventa innehåll ur artiklarna (20). Teman framkom utifrån deltagarnas upplevda funktion- och aktivitetsförmåga efter den
uppgiftsorienterade träningen, och utifrån vad som kunde påverkade denna upplevelse hos deltagarna. En viktig del i den uppgiftsorienterade träningen som kunde påverka den upplevda funktion- och aktivitetsförmågan var motivationen, och olika faktorer som kunde öka deltagarnas motivation. Faktorerna som kunde öka deltagarnas motivation som var meningsfulla för deltagarna var val av aktiviteter i träningen, miljön aktiviteten utfördes i och anpassning i aktiviteten i den uppgiftsorienterade träningen. Dessa teman presenteras senare som underrubriker i resultatet.
4.6 Etiska ställningstaganden
När artiklarna granskades var en viktig komponent att undersöka om forskarna vidtagit forskningsetiska ställningstaganden i studierna. Några grundläggande etiska principer innefattar att forskarna har ett ansvar att se till att det är fördelaktigt för deltagarna att delta i studien, att studien inte ska vara till någon nackdel eller risk för skador hos deltagarna samt att informationen deltagarna bidrar med till undersökningen inte kommer att användas mot dem. Forskarna ska visa respekt för det mänskliga värdet och deltagarna ska få ta del av all viktig information om studien och ha rätten att själva bestämma om de vill delta eller inte, samt ha rätten att ställa frågor, neka att ge ut information och att dra sig ur studien när som
helst. Forskaren ska även behandla deltagaren rättvist och respektera dennes integritet (20). Forskarna i samtliga artiklar diskuterade egna viktiga etiska aspekter, där det också framkom att de diskuterade betydelsen av att behandla deltagarna respektfullt och rättvist. Deltagarna delgavs viktig information om studierna och i 10 av dessa gav deltagarna sitt samtycke till att delta. Två av studierna saknade samtycke men behölls då den ena ansågs följa de
grundläggande etiska principerna som nämnts ovan. I den andra tog forskarna del av retroperspektiv data ur journaler utan deltagarnas kunskap, men fick ett godkännande av en etisk nämnd då nyttan med studien övervägde nackdelar. 10 av artiklarna har fått ett
godkännande från en etisk kommitté, de andra 2 blev etisk godkända av den tidskrift de publicerades i.
5. Resultatet
I resultatet presenteras hur de 12 vetenskapliga artiklarna besvarade syfte och
frågeställningar. Artiklarna består av sju kvantitativa (22-28) och fyra kvalitativa (29-32) studier, samt en studie som var kombinerad med både kvantitativa och kvalitativa data (33). Sju av studierna utfördes i USA (25,26,29,30,31,32,33), två i Taiwan (22,23), två i Australien (27,28) och en i Korea (24). Artiklarna blev publicerade mellan år 2010-2020. Samtliga deltagarna i litteraturstudien hade haft stroke med funktionsnedsättning som följd efter insjuknandet, där infarkter var vanligare än blödning (22-25,29,33). Deltagarna var mellan 28-89 år gamla (22-33),och skulle i de flesta studierna ha tillräcklig kognitiv förmåga för att kunna förstå instruktioner (22-26,29,31,33). Fem studier påbörjade den uppgiftsorienterade träningen inom 3 månader efter insjuknandet i stroke (22,25,28,30,31), två studier påbörjade träningen mer än 3 månader efter insjuknandet (29,33), och fem studier påbörjade träningen mer än 12 månader efter insjuknandet (23,24,26,27,32). Olika bedömningsinstrument användes som mätte både funktion och aktivitetsförmåga, för att undersöka vilka effekter uppgiftsorienterad träning har på aktivitetsförmågan för personer som drabbats av stroke, se bilaga 1. För att möjliggöra ökning av aktivitetsförmågan visar artiklarna på att det krävs att den funktionella förmågan förbättras, för att på så sätt uppnå de krav på funktion som aktiviteten har. Eftersom funktion ses som en del av aktivitetsförmågan så presenteras även inverkan av uppgiftsorienterad träning på funktionsförmågan i resultatet.
5.1 Inverkan som uppgiftsorienterad träning har på funktionsförmågan efter stroke I samtliga studier uppmättes ökad funktionsförmåga efter uppgiftsorienterad träning (22-33). Studierna visade i mätningar på övre extremitet ökat resultat på funktion, rörelse och
koordination, minskade funktionsnedsättningar (22,33), samt signifikant förbättring i den motoriska funktionsförmågan (24-26). Vidare visade mätningar på handens funktion minskad motorisk nedsättning, ökad muskel-, nyp- och greppstyrka (22,26,31), ökad fingerfärdighet (22,24) samt ökad självupplevd handfunktion (22,23). Studierna visade även på förbättrad finmotorik i handen och ökad förmåga att hantera föremål i en aktivitet (31,32).
Uppgiftsorienterad träning i grupp visade statistiskt signifikanta förbättringar på
funktionsnivå i aktivitet (28). Förbättringarna från vissa studier kvarstod efter 3 månader (23) och resultatet höll i sig vid uppföljning (29,33). I en studie (31) ökade resultatet som mest mellan utskrivning och 1 månad efter. Studien visade även att en högre dos av
5.2 Inverkan som uppgiftsorienterad träning har på aktivitetsförmågan efter stroke De flesta av studierna visade på en ökning av aktivitetsförmågan efter interventionen (22-26,28-33). Studierna visade statistiskt signifikanta skillnader efter intervention där både funktionsnedsättning och deltagarnas beroende av andra minskade kraftigt (22,28,30). Studierna visade på ökad självständighet i utförandet av ADL (22,24,31,33), och visade även ökad förbättring av social integration i hem, familj och samhälle (24). Statistiskt signifikanta förbättringar uppmättes i självupplevd livskvalitet och aktivitetsutförande (22,23,26,33), och deltagarna ökade tillfredsställelsen av utförandekapaciteten i aktiviteterna (24,26,32). En deltagare som utförde uppgiftsorienterad träning via Skype rapporterade att han efter
interventionen använde båda händerna i utförandet av ADL i aktiviteter som att köra bil, äta med vänner, hantera redskap och kasta boll med sin hund, och ökade tillfredsställelsen av aktivitetsutförandet anmärkningsvärt i alla aktiviteter som tränades (32). Många studier visade på ökad användning av den sämre handen och armen i dagliga aktiviteter
(25,26,29,31,33), och kvalitén på användandet av den drabbade armen förbättrades (26). I mätningar av deltagarnas armrörelser i ADL utanför terapin uppmättes märkbara förbättringar (29,31), även mindre förbättringar uppmättes i användandet (22,29) I en studie (25) skattade två tredjedelar av deltagarna en meningsfull förbättring av användandet av den sämre handen i utförandet av ADL. I en annan studie (29) ökade två av fyra deltagare sitt förtroende för sin förmåga att klara av att utföra önskade aktiviteter med den svagare sidan. En av dem ökade sina resultat markant och uppnådde nästan fullständigt förtroende på skattningsskalan. En studie (33) visar att två av deltagarna fick ökad användning av sin drabbade arm, men upplevde inte förbättrad aktivitetsförmåga, de två andra fick bättre aktivitetsförmåga och uppnådde alla sina mål.
I studien av Simpson et al (27) användes uppgiftsorienterad träning för att träna upp handskrift, resultatet visade att träningen inte gav förbättrad handstil. Ingen signifikant skillnad i aktivitetsförmågan efter interventionen påträffades, dock uppmättes vissa förbättringar i några av uppgifterna hos vissa av deltagarna.
Preissner (30) visade med sin studie att en deltagare trots sin kognitiva nedsättning lyckades förbättra sin aktivitetsförmåga och blev mer självständig i förflyttningar, påklädning,
egenvård och hygien, samt ökade delaktigheten i aktiviteter som att torka bord och vika tvätt. En studie av Christie et al (28) där uppgiftsorienterad träning utfördes i grupp visade på statistiskt signifikanta skillnader på funktionsnivån inom egenvård, rörlighet, kommunikation och social kognition. Deltagarna ökade förmågan att självständigt kunna klä på sig kläder på över- och underkropp samt strumpor och skor som utgjorde en kliniskt viktig skillnad. I en studie av Hsieh et al (22) utfördes en kombination av bilateral robot priming (intervention som går ut på att uppnå en förändring i beteende av tidigare stimuli) och uppgiftsorienterad träning. Dessa i kombination med varandra visade på signifikanta förbättringar i
aktivitetsutförandet jämfört med gruppen som bara utförde uppgiftsorienterad träning.
5.3 Upplevelser hos personer som genomgått uppgiftsorienterad träning efter stroke
5.3.1 Upplevelser av funktion och aktivitetsförmåga
Majoriteten av deltagarna upplevde en förbättring av funktion och aktivitetsförmågan efter interventionen (22-26,29,32,33). Deltagarna upplevde förbättrad handfunktion (22,25,29),
styrka och rörelse (22,23), samt förbättringar av minnet, känsla, kommunikation, social funktion och återhämtning (23). De visade på stora förbättringar i hur de upplevde sin förmåga att utföra de valda aktiviteterna och tillfredsställelsen i utförandet av dessa
(24,26,29,32,33), samt upplevde en förbättring av aktivitetsförmågan i sina ADL-aktiviteter (22,23,26,29,32). Några deltagare kände att de nu använde den affekterade armen mer i aktiviteter (32,33) och kände stolthet när andra noterade detta (32). Några upplevde även att de fick en mycket positivare självuppfattning och blev mer självsäkra på sin
aktivitetsförmåga (29,33), medan andra bara upplevde en liten förbättring av denna (29). I en studie (33) kommenterade deltagarna sin självuppfattning genom att säga -”Jag fick så mycket att göra under träningen att jag glömde att jag var sjuk" eller "- Varje dag känner jag mig mer självsäker" och -”Jag känner mig som mitt gamla jag, men med förbättringar”. Men en deltagare uppfattade sig själv som sjuk och i behov av vila, vilket gjorde att han fortsatte vara beroende av sin fru och önskan om att behärska aktiviteten sjönk. En annan deltagare i studien som inte lyckades uppnå sina mål bodde hemma hos sin dotter, även om möjligheten till att utföra önskad aktivitet fanns så kände han sig inte hemma och kände inte samma tillfredsställelse att utföra aktiviteten som han hade gjort om han var i sitt eget hus.
5.3.2 Faktorer som ökar motivationen i uppgiftsorienterad träning
Studier (25,27,29,33) visade på att motivation hos deltagarna var en viktig faktor för att den upplevda aktivitetsförmågan skulle öka. Viktiga faktorer i den uppgiftsorienterade träningen som kunde bidra till en ökad motivation var att deltagarna själva fick välja ut aktiviteterna som tränades, att träningen utfördes i en realistisk miljö och att anpassningar i aktiviteten gjordes utifrån den individuella aktivitetsförmågan.
5.3.2.1 Val av aktiviteter
I sex studier (24-26,29,31,32) valde deltagarna själva ut aktiviteterna som skulle tränas utifrån deras individuella mål och behov, i fyra av dessa (23,26,29,32) valdes aktiviteterna ut med hjälp av COPM. I några studier valdes aktiviteterna ut i samarbete med arbetsterapeuten (23,28,30,33,) och i två studier (22,27) valdes de ut av arbetsterapeuten, som utgick efter deltagarnas individuella mål och behov. Aktiviteter som valdes ut inom ADL rörde egenvård (24,26,29,30), matlagning, äta mat (24,32), städning (22,23), påklädning (24,28,29), arbete (29,31,33), utomhusaktiviteter (32,33) och fritid (23,26,32). Uppgifter som valdes ut inom funktionella aktiviteter kunde vara att fylla en flaska med vatten som bars till ett annat rum och som deltagaren sedan drack ur (22), använda en nyckel för att vrida om i nyckellåset (23), förberedelse av mat, räkna pengar med båda händerna, hålla en mobil, öppna/stänga en dörr, skriva på en dator (24) och olika uppgifter inom handskrift (24,27,33). De valda aktiviteterna och uppgifterna inom dessa hade ofta med deltagarnas identifierade roller inom deras sociala och kulturella miljö att göra, som att vara mormor, sömmerska, far, hantverkare och trädgårdsmästare. Dessa aktiviteter uppskattades och tycktes ge uppgifterna i träningen mening (29).
5.3.2.2 Miljö
Den uppgiftsorienterade träningen genomfördes i olika miljöer. Fyra studier genomförde träningen på olika rehabiliteringsenheter (24-26,31), en på ett medicinskt centrum (23), en i
ett terapirum på sjukhuset (28) och en på en arbetsterapiklinik (22). Andra studier utförde träningen i deltagarnas egna hem (26,27,29,32,33), där aktiviteterna som tränades var relevanta för deras hemmiljö (29,33). I en studie (30) där träningen utfördes på en
arbetsterapeutisk avdelning på ett sjukhus fanns det ett simulerat kök, sovrum, vardagsrum och tvättstuga. Arbetsterapeuten anpassade miljön så att den liknade patientens hemmiljö genom att använda en vanlig säng och ställa iordning möbler och rullstol på det sättet som patienten skulle möta dem hemma. Andra anpassningar som gjordes var att göra miljön mer intressant och aktiviteten mer energibesparande så att deltagaren orkade hålla
uppmärksamheten längre och inte blev trött för snabbt.
5.3.2.3 Anpassning
Individuella anpassningar utfördes i de flesta aktiviteterna som tränades (22,24,26-31,33). Arbetsterapeuten analyserade aktiviteten (26,30) och tog i vissa fall hjälp av deltagarna (29) och psykolog (24) för att komma fram till vilka problem som hindrar aktivitetsutförandet och för att lyfta fram positiva färdigheter (24,29,30). I merparten av studierna (22,24,26-31,33) anpassade arbetsterapeuten aktiviteterna så att de hade varierad svårighetsgrad utifrån deltagarnas individuella nivå på aktivitetsförmågan och utförandekapacitet, och ökade sedan svårighetsgraden progressivt under träningens gång (22,26,31,33). Aktiviteterna delades sedan vid behov in i delaktiviteter (24,28). Några deltagare fick även lära sig kognitiva strategier för att självständigt kunna analysera svårigheten i uppgiften och på så sätt veta hur uppgiften kan förbättras (27).
En deltagare med nedsatt kognitiv förmåga hade svårt att lära sig nya saker och strategier, så arbetsterapeuten fick då istället utgå från ett mer adaptivt tillvägagångssätt och deltagaren fick utföra små enkla aktiviteter som var bekanta och meningsfulla för denne (30). Det gjordes även anpassningar i hur deltagarna själva såg på aktiviteten för att främja aktivitetsförmågan (33).
6. Diskussion
Det som framkom i resultatet är att uppgiftsorienterad träning är en effektiv metod att använda för personer efter stroke, då den visade sig leda till förbättringar av funktion och aktivitetsförmågan hos majoriteten av deltagarna. Latham (7) skriver att användningen av meningsfulla aktiviteter i träningen är mer fördelaktig för förbättringar hos personerna än enbart träning av enskilda funktioner, då det bidrar till en ökad motivation. För att öka
motivationen hos deltagarna fick många av deltagarna individuellt välja ut aktiviteter som var meningsfulla och viktiga och som hade med deras sociala roller att göra. Anpassningar gjordes av miljön och aktiviteter vilket gav en bättre möjlighet till aktivitetsutförande för personerna. Personernas egna upplevelser är en viktig faktor dåaktivitetsförmågan till stor del är en subjektiv upplevelse. Vissa av studierna visade ökad funktionsförmåga men där personerna inte upplevde att aktivitetsförmågan blivit bättre.
6.1 Resultatdiskussion
Deltagarna i litteraturstudien var mellan 28 och 89 år, vilket är intressant då litteraturen beskriver att personer som drabbats av stroke vanligtvis är i åldern 65 år och uppåt (8).
Litteraturen skriver även att det gynnar återhämtningen att börja rehabiliteringsprocessen så snart som möjligt efter stroke (2,8), även Israely et al (13) belyser vikten av att använda sig av intensiv uppgiftsorienterad träning inom de tre första månaderna efter en stroke för att nå återhämtningen av det område som är skadat hos personen. Utifrån resultatet kan man dock se att den uppgiftsorienterade träningen ger goda resultat hos personer som drabbats av stroke även om den startar en senare tid efter insjuknandet. I studierna (29,33), fick deltagarna uppgiftsorienterad träning efter tre månader, och i studierna (23,24,26,27,32) fick deltagarna uppgiftsorienterad träning mer än 12 månader efter att de drabbats av stroke, där genomsnittet för insjuknandet i stroke i en studie (26) var fem år innan.
Trots attvissa av deltagarna i studierna tydligt ökade funktionsförmågan på
bedömningsinstrument och observation, så upplevde deltagarna inte förbättringar i funktion och aktivitet (25,27,29,33), vilket kan ha flera orsaker. En funktionsnedsättning kan utmana personens värderingar om sin upplevda förmåga till att utföra dagliga aktiviteter då de
riskerar att nedvärdera sig själva. Även kulturella värderingar kan påverka den egna synen på funktionen om det i dessa finns en negativ syn på människor med funktionsnedsättning (14). Vissa drabbas av depression efter en stroke eller får låg självuppfattning, förlust- och
hopplöshetskänslor eller trötthetskänslor. Detta kan försvåra rehabiliteringen och göra att rehabiliteringsprocessen tar längre tid då motivationensjunker och personen inte ser någon mening med att bli bättre (8). Det funktionella tillfrisknandet påverkas av individuella egenskaper, om personen hade god fysisk och psykisk hälsa innan insjuknande i stroke förbättrar det möjligheterna för en snabb och framgångsrik rehabilitering och den upplevda aktivitetsförmågan kan öka (8).
I studien av Rowe & Neville (29) upplevde en av deltagarna att denne inte uppnådde fullt förtroende för sin aktivitetsförmåga, vilket kan ha orsakats av dennes problematik med tremor och ataxi som framkallade oavsiktliga rörelser och påverkade träningen. I ytterligare en studie (27) där syftet var att förbättra handskriften visade ingen deltagare på några stora förbättringar på den objektiva mätningen eller upplevelsen av aktivitetsförmågan. Detta diskuterades av studiens författare och kan ha orsakats av att det var för få deltagare i studien och att den pågick under för kort tid.
Hur stöttande och begränsande miljön är kan också vara en orsak till att personer inte
upplever förbättrad aktivitetsförmåga, vilket påvisades i studien av Rowe & Neville (33) där två av deltagarna ökade sin funktionsförmåga och hade möjligheten till att träna sin
aktivitetsförmåga, men ökade trots detta inte sin upplevda aktivitetsförmåga då de inte hade en stöttande miljö. Den ena bodde hemma hos sin dotter och hade valt aktiviteter inom trädgårdsskötsel, men eftersom det inte var hans trädgård och dottern egentligen kunde sköta den själv så såg han inte samma värde i att kunna utföra aktiviteten som om det vore hans egen trädgård. Den andra deltagaren hade en fru som tog hand om honom och behandlade honom som sjuk, vilket bidrog till att det inte fanns någon upplevd mening med att bli mer självständig. Det resulterade i att motivationen sjönk, och då han bara ville sova diskuterades det i studien om att det kunde tyda på depression.
Den miljö i vilken uppgiftsorienterad träning utförs varierade i studierna. Tidigare forskning belyser att träningen bör utföras i en realistisk miljö som personen känner igen och som liknar den miljö där personens vardagliga aktiviteter sker, för att underlätta
inlärningsprocessen och göra träningen mer effektiv (16). Latham (7) beskriver att en realistisk miljö har en positiv inverkan på aktivitetsförmågan i dagliga aktiviteter och leder till en förbättrad tillfredsställelse hos personerna. Trots detta var det bara fem studier
(30) utfördes på en arbetsterapeutisk avdelning på ett sjukhus simulerade deltagarens hem för att göra det mer realistiskt för personen. De studier som inte utfördes i deltagarnas hem eller på den arbetsterapeutiska avdelningen (23-26,28,31) utförde uppgiftsorienterad träning i mindre realistiska miljöer, vilket är motsägelsefullt mot vad den tidigare forskningen belyser om hur miljön bör vara. Trots detta visar resultatet av dessa studier på att aktivitetsförmågan förbättrades, vilket skulle kunna tyda på att den realistiska miljön inte alltid behöver ha någon betydelse.
Resultatet visade även att valet av aktivitet var en bidragande faktor till bättre aktivitetsförmåga i uppgiftsorienterad träning. I tidigare forskningsstudier om
uppgiftsorienterad träning beskrev Israely et al (13) och Rensink et al (3) vikten av att använda sig av specifika aktiviteter som är meningsfulla för personen i träningen.
I tio av studierna (24-26,29,31,32) fick deltagarna välja ut aktiviteter själva eller med hjälp av arbetsterapeuten (23,28,30,33), medan det i två av studierna var arbetsterapeuten som valde ut aktiviteterna som skulle tränas (22,27). Funktion och aktivitetsförmågan visade på
förbättringar i alla studierna där aktiviteterna valts ut av deltagarna själva eller med hjälp av arbetsterapeuten (23-26,28-33), men även i en av studierna där aktiviteterna inte valdes ut av deltagarna själva (22). I studien av Simpson et al (27) kunde inga statistiska eller kliniska förbättringar uppmätas efter interventionen, detta trodde forskarna kunde bero på att det var väldigt få deltagare med i studien och att interventionen pågick under en för kort tidsperiod. Att några deltagarna ökade sin aktivitetsförmåga trots att de inte valt ut aktiviteten själva visar på att uppgiftsorienterad träning i vissa fall kan vara fördelaktigt för personer efter stroke även om dessa själva inte väljer ut meningsfulla aktiviteter själva till träningen. Aktiviteterna som valdes ut varierade väldigt mycket i studierna beroende på vilka mål och behov deltagarna hade samt vad som upplevdes som meningsfullt för dessa. Detta stämmer överens med det litteraturen beskriver, att aktiviteterna som tränas kan variera beroende på vilka mål personen har, vad denne har problem med samt vad som är meningsfullt för personen (6).
En studie som var intressant var den som undersökte tillämpningen av att genomföra
uppgiftsorienterad träning som en intervention via Skype, vilket visade på goda resultat (32). Då det för närvarande är en pandemi och det är av stor vikt att hålla avstånd, kan resultatet från denna studie ha högt värde då det visade sig att denna typ av träning fungerade bra och gav goda resultat på aktivitetsförmågan. Patienten behöver då heller inte ta sig till en
arbetsterapeut om denne inte har förmågan eller orken till detta, och arbetsterapeuten sparar tid genom att inte behöva ta sig hem till patienten. I studien där Skype används vid
uppgiftsorienterad träning utfördes träningen i hemmiljö, som enligt Hubbard et al (16) främjas inlärningsprocessen när personen får träna i en naturlig miljö där aktiviteterna i det dagliga livet ska utföras. Träningen utfördes i kombination med elektrisk stimulering, där patienten simulerade sig själv med feedback från arbetsterapeuten via Skype.
Andra studier som kombinerade uppgiftsorienterad träning med andra metoder gjordes med bilateral robotpriming (22) och robotassisterad terapi (23). Resultatet från dessa studier visar på signifikanta förbättringar i grupperna som fick kombinerad träning i jämförelse med kontrollgrupperna som bara fick uppgiftsorienterad träning. Vilket visar att uppgiftsorienterad träning i kombination med andra metoder kan bidra till bättre resultat på aktivitetsförmågan. I studien av Christie et al (28) utfördes träningen i grupp vilket resulterade i positiv påverkan på förmågan att klä på sig självständigt. Gruppsessionerna fokuserade främst på ytterkläder, och för att upprätthålla värdigheten övade deltagarna att ta på sig plagg över andra plagg som byxor över shorts eller pyjamasbyxor. Enligt litteraturen kan denna typ av träning göra att
deltagarna känner gemenskap med varandra, kan utbyta erfarenheter och stärka kommunikation- och interaktionsfärdigheter tillsammans (14).
Ett vanligt symptom som drabbar patienter med stroke är trötthet (8). Att utföra
uppgiftsorienterad träning kan vara utmattande för deltagaren då de måste koncentrera sig längre stunder och använda många sinnen under träningen. I ett par studier (25,31) utfördes mätningar på den självupplevda tröttheten och resultatet från dessa visade att träningen påverkade tröttheten mest mot slutet av träningen, vilket gjorde att arbetsterapeuten kunde lägga de mer energikrävande uppgifterna först och de lättare mot slutet. Studierna visade att deltagarna tyckte att det var en fungerande metod trots att de blev trötta mot slutet av träningen.
Personer med större kognitiva funktionsnedsättningar blir ofta exkluderade i studier om uppgiftsorienterad träning på strokepatienter då forskare och behandlare anser att personen självständigt ska kunna ta emot instruktioner (22-27,29,31-33), då störningar i närminnet kan göra att instruktionerna går förlorade (8). Studien av Preissner (30) valde att forska om tillämpningen av uppgiftsorienterad träning på en deltagare med större kognitiva svårigheter. Resultatet från denna studie visade att träningen fungerade och gav goda resultat, dock krävdes mer tid och engagemang från arbetsterapeuten då fler anpassningar krävdes. Men denna studie kan ändå ha ett kliniskt värde då den visar att träningen kan utföras på personer med större kognitiva svårigheter och göra att de klarar sig mer självständigt i vardagen, och på så sätt minska vårdbelastningen.
Tidigare forskning om uppgiftsorienterad träning beskriver att aktiviteterna vid behov kan delas in i deluppgifter (13). Den funktionella förmågan kan då bedömas utifrån de olika delarna i aktiviteten och visa var problematiken ligger (5,16). I denna litteraturstudie är det två artiklar som beskriver att aktiviteterna delas in i delaktiviteter (24,28), utefter det kunde träningen anpassas och utformas utifrån personens funktionella nivå (5,16). Detta anses öka möjligheten till att utföra aktiviteter trots svårigheter med motorisk och kognitiv förmåga (14). En deltagare med nedsatt kognitiv förmåga hade svårt att lära sig nya saker och strategier, vilket medförde att arbetsterapeuten fick utgå från ett mer adaptivt
tillvägagångssätt och gav deltagaren små enkla aktiviteter som var bekanta och meningsfulla för denne (30).
Majoriteten av deltagarna i studierna fick uppgiftsorienterad träning i en väldigt hög dos under veckorna interventionen utfördes. Studierna (22,23,24,30,31) fick uppgiftsorienterad träning 4 - 6 dagar i veckan upp till 100 minuter per gång. Medan studierna (25,26,27,28) fick en mer lagom dos uppgiftsorienterad träning 1 - 3 gånger i veckan upp till en timme per gång. Vissa av studierna som fick en mer lagom dos av den uppgiftsorienterade träningen fick dock även hemläxa att utföra träningen hemma på egen hand från 3 timmar i veckan (27) upp till 1 - 1,5 timme per dag (26) utöver den schemalagda träningen tillsammans med
arbetsterapeuten. På grund av att deltagarna i studierna (22-28,30,31) fick träna i en sådan hög dos kan det vara svårt att avgöra hur mycket av deltagarnas förbättringar som berodde på den uppgiftsorienterade träningen och hur mycket som berodde på mängden träning de fick. Något som kan styrka om huruvida det var mängden träning som gav bättre resultat är artikeln av Waddell et al (31) som jämförde olika doser av uppgiftsorienterad träning och som visade att en högre dos av uppgiftsorienterad träning med fler upprepningar gav bättre resultat av funktionsförmågan.
En annan anledning till att det kan vara svårt att avgöra hur mycket av deltagarnas
på den höga dosen träning, är resultaten från två studier (24,25) i litteraturstudien, som jämför uppgiftsorienterad träning med vanlig arbetsterapi (25) och CO-OP (24). Deltagarna fick samma dos träning i jämförelseinterventionerna som de fick i interventionen med
uppgiftsorienterad träning. Studien (25) som jämförde uppgiftsorienterad träning med
arbetsterapi gav liknande resultat mellan de båda interventionerna. Studien (24) som jämförde uppgiftsorienterad träning med CO-OP, visade på förbättringar av aktivitetsförmågan hos deltagarna i båda interventionerna, dock var förbättringarna i interventionen med CO-OP större. På grund av att den ena studien visade liknande resultat från båda interventionerna (25), och den andra visade på bättre resultat från jämförelsestudien (24), blir det svårt att avgöra om den uppgiftsorienterade träningen är bättre än andra interventioner för att förbättra funktion-och aktivitetsförmågan för personer efter stroke. Samt om förbättringarna var liknande oberoende intervention och istället beroende på den mängden träning deltagarna fick.
Den uppgiftsorienterade träningen har många likheter med det arbetsterapeutiska arbetssättet, då detta arbetssätt också utgår från hur individer med någon form av begränsning i sitt
aktivitetsutförande på grund av sjukdom eller skada, på bästa sätt ska uppnå förmågan att kunna delta i och utföra sina dagliga aktiviteter (12). Inom arbetsterapi anpassas ofta
aktiviteten eller den omgivande miljön för att personens aktivitetsförmåga ska balanseras upp med krav som ställs på denna (9,14). Detta görs även i den uppgiftsorienterade träningen (7, 22,24,26-31,33).
Litteraturstudiens betydelse för arbetsterapi är stor. Då resultatet visar att uppgiftsorienterad träning för personer med stroke ökar aktivitetsförmågan. Litteraturstudien bidrar till en tydlig överblick för hur arbetsterapeuter kan gå tillväga för att öka motivationen hos deltagarna i den uppgiftsorienterade träningen och på så sätt uppnå bäst resultat för ökad
aktivitetsförmåga hos personer som drabbats av stroke.
6.2 Metoddiskussion
En fördel med att göra en litteraturstudie är att det blir möjligt att ta del av kunskap från tidigare relevant forskning och skapa en tydligare överblick inom det valda området genom att sammanställa denna (18).
Litteraturstudiens resultat ses som tillförlitligt när det samlats in mycket data från artiklarna som påvisar samma eller liknande inverkan av uppgiftsorienterad träning för personer efter stroke. Artiklarna som användes i litteraturstudien var av olika studiedesign men alla kan anses ha hög trovärdighet (21). Eftersom studierna i artiklarna är utförda i olika länder och gav liknande resultat så ökar det utifrån de kvantitativa artiklarna generaliseringen av den uppgiftsorienterade träningen och överförbarheten till liknande sammanhang. Anledningen till att det endast ökar generaliseringen utifrån de kvantitativa artiklarna och inte de
kvalitativa artiklarna beror på att det kunde skilja väldigt mycket på antalet deltagare i studierna beroende på om de var kvalitativa eller kvantitativa artiklar. De studier som hade minst antal deltagare var av kvalitativ design (30,32) och inkluderade endast en deltagare. Den studien som hade mest deltagare var av kvantitativ design (25) och inkluderade 361 deltagare. De kvalitativa artiklarna var väldigt betydelsefulla för resultatet då de gick in på djupet hos deltagarna och ökade trovärdigheten av litteraturstudien, men resultatet går ej att generalisera utifrån så få deltagare. Generaliseringen diskuterades därför enbart utifrån de kvantitativa artiklarna då de hade många deltagare så generaliseringen av dessa var därför
möjlig. En nackdel var att ingen studie utfördes i Sverige så generaliseringen dit är ingen självklarhet, dock har Sveriges vårdsystem liknelser med andra västerländska länder som var med i artiklarna, så författarna anser att en överförbarhet av metoden uppgiftsorienterad träning till Sverige borde vara möjlig.
Det är till fördel att författarna gjorde litteratursökning i tre olika databaser, då sökningen vidgades och det blev ett högre antal relevanta artiklar att välja mellan som kunde svara på syftet. Databaserna PubMed, Cinahl och Amed valdes då de var relevanta inom arbetsterapi (18) och gav många relevanta träffar utifrån syftet. Sökningen gjordes väldigt bred med få sökord då en för avsmalnad och avgränsad sökning resulterade i alldeles för få artiklar. Fördelen med att göra en bred sökning är att det då gav många relevanta artiklar att välja som svarar på studiens syfte och författarna går inte miste om relevanta artiklar som med en smalare sökning skulle ha försvunnit. En nackdel med en bred sökning är att det tar längre tid att gå igenom artiklarna och att det även kommer upp många irrelevanta artiklar som fick exkluderas då de inte svarade till syftet.
I databaserna PubMed och Cinahl användes sökorden Stroke och Occupational Therapy som Medical Subjects Headings (MeSH). Att söka orden som MeSH termer gör att all information inom samma begrepp kommer upp trots att de kan skrivas som olika termer (20). Detta underlättar sökningen då de olika begreppen hamnar i samma kategori när de söks med MeSH- termen. Ordet Occupational Therapy söktes även som fritextord för att säkerställa att all relevant information kom med som kanske inte skulle kommit med i sökningen med bara MeSH-termen (18). Task-Oriented Training som på svenska betyder uppgiftsorienterad metod/modell/träning kan benämnas på olika sätt, vilket kom fram utifrån de olika artiklarna. För att benämna ordet användes flera olika termer såsom Oriented Approaches, Task-Specific Training, Repetitive Task Practice, Goal Directed Training och Functional Task Practice (34). Eftersom flera olika ord användes för att benämna Task-Oriented Training i de olika artiklarna fann vi inget passande ämnesord. För att söka ordet användes därför en fritextsökning av ordet Task med en trunkering efter (Task*). Genom att sätta en trunkering efter ordet så expanderades sökningen så alla begrepp som innehöll ordet Task kom med (20), och genom att söka ordet som fritextsökning blev det ett bredare utbud av artiklar med ordet i (18). I databasen Amed söktes Occupational Therapy och Stroke som fritextord, även Task söktes här som fritextord med en trunkering efter. Detta på grund av att det var ett mindre utbud av artiklar och genom att då söka med fritextord så blev det ett bredare utbud och ett säkrare sätt att se till att all relevant information som kunde vara av intresse kom med (18).
Utifrån inklusionskriterierna valde författarna att ta med både kvantitativa och kvalitativa artiklar. Detta är en fördel då detta gav ett bredare utbud av artiklar att välja mellan. Urvalet innebar att artiklar kunde belysa både funktion och aktivitetsförmåga vilket klargjort en del om förhållandet dem emellan. I studierna framkom att funktion och aktivitetsförmåga inte är helt beroende av varandra, en person kan ha bra funktion men uppleva låg aktivitetsförmåga. Vilket innebär att god aktivitetsförmåga inte enbart avgörs av god funktion utan kan påverkas av andra faktorer som motivation. I valet av artiklar valde författarna ut de artiklar som svarade bäst till syftet och frågeställningar vilket resulterade i sju kvantitativa artiklar, fyra kvalitativa artiklar och en artikel som var en kombination utav dessa. I de kvantitativa artiklarna kunde författarna tydligt identifiera de förändringar som skett på funktion och aktivitetsförmågan efter den uppgiftsorienterade träningen, då kvantitativa studier studerar ett större antal människor ur ett bredare perspektiv och använder sig av numerisk information som samlats in med instrument och analyserats statistiskt (20). Upplevelser var lättare att
identifiera i de kvalitativa studierna då man i kvalitativa studier fokuserar på att gå in på djupet hos deltagarna och får fram subjektivt berättande data om den individuella upplevelsen av metoden (20).
En fördel var att tidsbegränsningen för när artiklarna skulle vara publicerade var från år 2010 - 2020, då det bidrog till att mer relevant forskning från senare år inom ämnet kom med (18). Om tidsbegränsningen sätts med för många år emellan kan mindre aktuell forskning komma med, och denna kan då skilja sig mycket från den nyare mer utvecklade forskningen. En annan fördel var att författarna använde sig av tre olika matriser, då detta gjorde det enklare för författarna att organisera information och ger en tydligare överblick över innehållet (20). Matriser som gjordes var en sökmatris, en artikelmatris och en analysmatris. Sökmatrisen bidrar till att läsaren lättare kan se hur de olika sökningarna och urvalet har gått till.
Artikelmatrisen gör det tydligt för läsaren att få en överblick över vilka artiklar som är med och vad de handlar om, och analysmatrisen ger läsaren en tydlig och djupare förståelse av artiklarna och hur de svarade till syftet och frågeställningarna.
Vid kvalitetsgranskningen av artiklarna var det en fördel att använda mallar från Forsberg och Wengström (21). Att använda de olika mallarna som stöd och att svara på dess frågor till artiklarna med ett kritiskt synsätt bidrog till att studiernas styrkor och svagheter kunde bedömas, och gav en bra grund att utgå ifrån när värdering av de olika studiernas tillförlitlighet och kvalitet gjordes (20). Fyra artiklar bedömdes ha medelkvalité och anledningen till det var att de inte hade en tydlig beskrivning av metoden och tillvägagångssätt och att validitet eller reliabilitet inte diskuterades.
En viktig del av granskningen var att kontrollera att forskarna hade vidtagit forskningsetiska ställningstaganden i studierna (20) och att dessa var godkända av en etisk kommitté. Samtliga artiklar uppfyllde de etiska aspekterna och deltagarna hade i de flesta studierna gett sitt samtycke till att delta. I två av studierna fanns det ingen information om att ett samtycke hade givits från deltagarna. Dessa inkluderades i litteraturstudien ändå då den ena visade på att behandlaren gav all viktig information om studien till deltagaren och dennes närstående och att dessa under hela studiens gång hade en god dialog med varandra (30). Den andra studien använde sig av retroperspektiv data genom att använda sig av deltagarnas journaler (28). Då deltagarna inte var medvetna om detta kan det ses som något motsägelsefullt utifrån de etiska principerna som ska följas, men forskarna fick ett godkännande på detta av en etisk nämnd då fördelarna med studien var så pass goda och studien hade en klinisk viktig betydelse.
6.3 Slutsats
Utifrån resultatet är ökad funktion nödvändigt för att förbättra aktivitetsförmågan i
uppgiftsorienterad träning, men god aktivitetsförmåga avgörs inte enbart av god funktion utan kan påverkas av andra faktorer som motivation. Motivationen i den uppgiftsorienterade träningen kan öka genom att personerna själva får välja aktiviteter, att träningen utförs i en miljö som är realistisk för personen och att träningen anpassas utifrån individuella
förutsättningar så det blir en lagom utmaning för personen. Författarna anser att studier med uppgiftsorienterad träning som fokuserar på aktivitetsförmågan är få och som det bör forskas vidare på. Andra förslag till vidare forskning är att göra fler och större studier om hur
uppgiftsorienterad träning lämpar sig för personer med kognitiv nedsättning efter stroke, samt om huruvida uppgiftsorienterad träning lämpar sig att utföras digitalt för att förbättra
relevant fråga. Utifrån resultatet dras slutsatsen att uppgiftsorienterad träning har en positiv inverkan som förbättrar aktivitetsförmågan hos personer som drabbats av stroke.
Referenslista
1. Schön F, Svensson L. Neurologiska sjukdomar. Grefberg N. Medicinboken: orsak, symtom, diagnostik, behandling. Stockholm: Liber; 2013.
2. Borg J, Gerdle B, Sunnerhagen KS. Rehabiliteringsmedicin - bakgrund och aktuell roll i sjukvården. Borg J. Rehabiliteringsmedicin: Teori och praktik. Lund:
Studentlitteratur; 2006.
3. Rensink M, Schuurmans M, Lindeman E, Hafsteinsdóttir T. Task-oriented training in rehabilitation after stroke: systematic review. Journal of Advanced Nursing.
2009;65(4):737–54.
4. Blomstrand C, Sunnerhagen KS. Stroke. Borg J. Rehabiliteringsmedicin: Teori och praktik. Lund: Studentlitteratur; 2006.
5. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. The Lancet. 14 maj 2011;377(9778):1693–702.
6. Woodson AM. Stroke. Radomski MV, Latham CAT, redaktörer. Occupational therapy for physical dysfunction. Seventh edition. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
7. Latham CAT. Conceptual Fundations for Practice. Radomski MV, Latham CAT, redaktörer. Occupational therapy for physical dysfunction. Seventh edition. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2014. 8. Dehlin O, Rundgren Å. Geriatrik. Lund: Studentlitteratur; 2014.
9. Legg LA, Lewis SR, Schofield‐ Robinson OJ, Drummond A, Langhorne P.
Occupational therapy for adults with problems in activities of daily living after stroke. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 19 juli 2017 [citerad 18 september
2020];2017(7).
10. Törnquist K, Sonn U. ADL-taxonomin: en bedömning av aktivitetsförmåga. Andra upplagan. Nacka: Sveriges arbetsterapeuter; 2017.
11. Gillen G, Schell BAB. Introduction of Evaluation Intervention, and Outcomes for Occupations. Willard HS, Schell BAB, redaktörer. Willard & Spackman’s
occupational therapy. 12th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
12. Schell BAB, Scaffa ME, Gillen G, Chon ES. Contemporary Occupational Therapy Practice. Willard HS, Schell BAB, redaktörer. Willard & Spackman’s occupational therapy. 12th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
13. Israely S, Leisman G, Carmeli E. Improvement in arm and hand function after a stroke with task-oriented training. BMJ Case Rep [Internet]. 17 mars 2017 [citerad 18 september 2020];2017.
14. Kielhofner G. Model of Human Occupation: teori och tillämpning. Lund: Studentlitteratur; 2012.
15. Eklund M, Gunnarsson B, Leufstadius C. Aktivitet & relation: mål och medel inom psykosocial rehabilitering. Lund: Studentlitteratur; 2010.
16. Hubbard IJ, Parsons MW, Neilson C, Carey LM. Task-specific training: evidence for and translation to clinical practice. Occupational Therapy International. 2009;16(3– 4):175–89.
17. Peters HT, Pisegna J, Faieta J, Page SJ. Functional brain stimulation in a chronic stroke survivor with moderate impairment. American Journal of Occupational Therapy. 01 juni 2017;71(3):6.
