Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61–90 hp Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV EJ HLR-BESLUT
EN LITTERATURSTUDIE
ELVIRA ALMGREN
ANNA CHRISTENSEN
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV EJ HLR-BESLUT
EN LITTERATURSTUDIE
ELVIRA ALMGREN
ANNA CHRISTENSEN
Almgren, E & Christensen, A. Sjuksköterskors erfarenheter av ej HLR-beslut. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2019.
Bakgrund: Hälso- och sjukvårdspersonal skall omedelbart utföra hjärt- och lungräddning
(HLR) om en person plötsligt får ett oväntat hjärtstopp, såvida det inte finns ett dokumenterat ställningstagande att detta inte skall utföras, detta ställningstagande benämns som ej HLR. Studier visar dock att både sjukvårdspersonal och patienter saknar kunskap kring HLR och dess riktlinjer. Oftast är det äldre personer, personer med demens samt kvinnor som har ett ej HLR-beslut. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av ej HLR-beslut. Metod: En litteraturstudie baserades på tio vetenskapliga studier med
kvalitativ ansats. Resultat: Resultatet redovisas under sex olika teman; etik, relation mellan sjuksköterskor och läkare, relation mellan sjuksköterskor och patienter/anhöriga,
kommunikation, beslutsprocessen och dokumentation och riktlinjer/policy. Temat
kommunikation har två underteman; kommunikation mellan sjuksköterska och patient och kommunikation i vårdteamet. Konklusion: Det finns en okunskap hos både
sjukvårdspersonal, patienter och anhöriga kring ej HLR-beslut. Detta visar på att det krävs mer utbildning kring HLR-beslut samt att kommunikationen bland sjukvårdspersonal behöver förbättras. Riktlinjer behöver bli mer tydliga likaså sjuksköterskans roll i processen.
Nyckelord: Ej HLR-beslut, Erfarenheter, Kvalitativ, Litteraturstudie, Omvårdnad,
NURSES EXPERIENCE OF DO-NOT
RESUSCITATE ORDERS
A LITERATURE REVIEW
ELVIRA ALMGREN
ANNA CHRISTENSEN
Almgren, E & Christensen, A. Nurses experience of do-not resuscitate orders. A literature review. Degree project in nursing 15 Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2019.
Background: Healthcare professionals should immediately perform cardiopulmonary
resuscitation (CPR) if a person suddenly gets an unexpected cardiac arrest, unless there is a documentary statement that this is not to be done. This statement is termed DNR (do-not resuscitate). It appears that healthcare professionals and patients lack knowledge about CPR and its guidelines/policy. Most often, older people, people with dementia and women usually have a non-CPR decision. Aim: The aim of this literature study was to highlight nurses’ experiences of do-not-resuscitate orders. Method: A literature study based on ten scientific studies with a qualitative approach. Result: The results have been identified under six
different themes; ethics, relationship between nurses and doctors, relationship between nurses and patients/relatives, communication, decision-making and documentation and
guidelines/policy. Communication has two under-themes; communication between nurse and patient and communication in the care team. Conclusion: There is a lack of knowledge among healthcare professionals, patients and relatives regarding do-not-resuscitate orders. This demonstrates the need for education and that communication improvements have to be made. Guidelines need to be clearer as well as the role of the nurse in the process.
Keywords: Do-not resuscitate orders, Experience, Literature review, Nurse, Nursing,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4
BAKGRUND 4
Det friska hjärtat 4
Hjärt- och lungräddning (HLR) 5
Etiska riktlinjer för HLR och ej HLR 5
Livskvalitet 6 Sjuksköterskans roll 6 Vikten av debriefing 6 PROBLEMFORMULERING 7 SYFTE 7 METOD 7 Urval 7 Databassökning 8 Relevansgranskning 8 Kvalitetsgranskning 8 Analys 9 Etiska överväganden 9 RESULTAT 10 Etik 11
Relation mellan sjuksköterskor och läkare 11
Relation mellan sjuksköterskor och patienter/anhöriga 12
Kommunikation 13
Kommunikation mellan sjuksköterska och patient 13
Kommunikation i vårdteamet 14
Beslutsprocessen 15
Dokumentation och riktlinjer/policy 15
DISKUSSION 17
Metoddiskussion 17
Metoden 17
Inklusions- och exklusionskriterier 17
Databassökning 17
Relevansbedömning 18
Kvalitetsgranskning 18
Etiska överväganden 18
Validitet, reliabilitet, representativitet och generaliserbarhet 19
Resultatdiskussion 19
KONKLUSION 21
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 21
REFERENSER 22
BILAGOR 25
Bilaga 1. Sökning i PubMed och CINAHL 26
INLEDNING
Sjuksköterskor är ofta delaktiga i beslut som tas kring hjärt- och lungräddning (HLR) och det kan vara emotionellt och mentalt påfrestande, samtidigt är det en komplex situation med tankar kring livskvalité och överlevnadschans utifrån patientens medicinska tillstånd som kräver ett professionellt och genomtänkt agerande. Den subjektiva känslan hos sjuksköterskor kan ta sig i uttryck på olika sätt och av den anledningen anser författarparet att olika
erfarenheter från sjuksköterskor som har erfarenhet av ej HLR-beslut kan vara behjälpligt för att kunna gå vidare i den mentala process som kan uppstå både vid beslutsfattandet, vid kritiska händelser, fortsatt omvårdnadsarbete samt relationen till patienten. Det är dessutom ett etiskt övervägande över en annan individs liv.
Intresset till detta ämne väcktes under den geriatriska VFU-perioden (verksamhetsförlagd utbildning) i termin två. Den subjektiva upplevelsen som uppstod då hos båda författarna var att ej HLR väcker många tankar och känslor, framförallt tanken kring vem som har rätten att bestämma över någon annan persons liv. Det krävs mycket av en person för att kunna sätta sina personliga känslor åt sidan och hålla en professionell fasad. Detta beslutsfattande är inte bara utmanande för sjuksköterskan själv utan även för patienten och dess anhöriga.
Författarparets erfarenheter grundar sig i observationer som gjorts under VFU-perioder där det identifierats ett bristfälligt agerande gällande ej HLR-beslut hos vårdpersonal. Etiska riktlinjer har inte följts och förhastade beslut har tagits vilket har lett till att frågor kring sjuksköterskors erfarenheter av ej HLR-beslut har uppstått.
BAKGRUND
I en studie av Coffman m.fl. (2015) framkommer det att sjukvårdspersonal och patienter saknar kunskap kring HLR, de risker som finns samt prognosen efter genomförd hjärt- och lungräddning. Genom att utbilda både patienter och sjukvårdspersonal kan kunskapen som behövs för ett välinformerat ej HLR-beslut förbättras. Coffman nämner även att innan ett ej HLR-beslut tas bör det avsättas tid för bedömning och diskussion med patienten gällande dennes förståelse av sina personliga hälsoproblem. I mötet med patienten ska
missuppfattningar eller brist på kunskap tas upp och om det finns ett behov att inkludera patientens anhöriga bör detta övervägas (a.a.). Ej HLR-beslut är ofta mer förekommande hos äldre patienter, kvinnor och patienter med demens (Santonocito m.fl. 2013). Det finns även brister i ej HLR-riktlinjer i olika länder vilket innebär att en professionell reflektion är absolut nödvändig, det vill säga att läkaren tillsammans med patienten, eventuella familjemedlemmar och sjuksköterskan avsätter tid och diskuterar HLR-beslutet (a.a.).
Det friska hjärtat
Hjärtat är en muskel vars uppgift är att pumpa runt blodet i kroppen (Hjärt- och lungfonden 2018). När hjärtat kontraherar pumpar den vänstra kammaren ut det syrerika blodet genom artärerna och ut i kroppen (Länne 2012). Efter att hjärtat har kontraherats, vidgas det ut och blodet förs till höger förmak och höger kammare via venerna. Därefter pumpas det syrefattiga blodet från höger kammare vidare till lungkretsloppet via lungartären där det syresätts. Det syrerika blodet återförs till den vänstra förmaken och vänster kammare för att sedan pumpas ut i kroppen via aortan. Det finns speciella elektriska egenskaper i hjärtats vävnad som benämns som retledningssystemet (a.a.). Det är hjärtats elektriska system som möjliggör för
hjärtat att dra ihop sig och pressa ut blodet i kärlsystemet. Systemet består av specialiserade hjärtmuskelceller som alstrar impulser till hjärtats alla delar (Hjärt- och lungfonden 2018).
Hjärt- och lungräddning (HLR)
Definitionen av HLR är enligt Karolinska institutet (2018) en konstgjord igångsättning av hjärt- och lungverksamheten som indikerat vid hjärtstillestånd eller plötslig livlöshet till följd av elektrisk chock, drunkning, andningsstillestånd och andra orsaker. Återupplivningens två huvudåtgärder är konstgjord andning och hjärtmassage. Enligt HLR-rådet (2018) är hjärt- och lungräddning en första hjälpen-behandling som kan ges när en person har slutat andas eller vars hjärta har slutat att slå. Vid hjärtstopp kan inte hjärtat pumpa runt blodet i kroppen men med hjälp av hjärt- och lungräddning kan detta göras manuellt. För varje minut som går utan påbörjad HLR ökar dödligheten med 10%. Efter fem minuter börjar framförallt hjärnan få obotliga skador av den syrebrist som uppstår vid ett hjärtstopp. De vanligaste orsakerna till hjärtstopp är hjärtinfarkt och ventrikelflimmer. Andra anledningar till hjärtstopp kan vara astmaattacker, olyckor, förgiftningar eller drunkningar. Om hjärtstoppet beror på att andningen upphör, får kroppen inte tillräckligt med syre och detta kan leda till att hjärtat slutar att slå, då är det viktigt med bröstkompressioner för att få igång hjärtverksamheten (a.a.). Enligt Svenska hjärt- och lungräddningsregistret (2017) hade det mellan januari 2005-december 2016 varit totalt 31 971 fall där hjärtstopp rapporterats på sjukhus i Sverige. Av dessa 31 971 rapporterade fall var 22 778 faktiska hjärtstopp och en successiv ökning av antal hjärtstopp som rapporterats till registret har noterats (a.a.).
Genom att starta HLR kan, som nämnts ovanstående, blodet pumpas runt manuellt i kroppen och ju tidigare HLR startas desto större är chansen att överleva vid ett hjärtstopp (Svenska rådet för hjärt- och lungräddning 2018). HLR innefattar bröstkompressioner och inblåsningar. Bröstkompressioner görs genom att placera ena handloven mitt på bröstbenet, mellan
bröstvårtorna, och den andra handen ovanpå. Därefter trycks bröstkorgen ner minst fem centimeter (inte mer än sex centimeter) och i en takt av 100–200 tryck per minut, detta sker totalt 30 gånger. Inblåsningar görs genom att först se till att luftvägen är fri; en hand hålls på pannan, därefter böjs huvudet bakåt samtidigt som den andra handens pek- och långfinger lyfter upp hakan. Patientens näsa knips igen och munnen placeras tätt mot patientens och därefter blåses luft in så att bröstkorgen höjs, detta görs totalt två gånger. Sedan följer 30 kompressioner och två inblås tills patienten andas med normala andetag eller tills beslut om defibrillering tas, vilket vid ventrikelflimmer eller ventrikeltakykardi skall göras inom tre minuter (a.a.).
Etiska riktlinjer för HLR och ej HLR
Enligt Svenska läkarsällskapet (2013) skall all hälso- och sjukvårdspersonal omedelbart påbörja HLR på personer som drabbats av plötsligt oväntat hjärtstopp, såvida det inte finns dokumenterat ett ställningstagande till att HLR inte ska utföras, ett så kallat ej HLR-beslut. Att ta ett beslut kring HLR är en del av planeringen av patientens vård och ställningstagandet till att avstå från HLR görs i förhand av ansvarig läkare. Detta innebär att vid ett plötsligt oväntat hjärtstopp skall inte HLR utföras. Detta ställningstagande skall grunda sig på en individuell bedömning av patientens tillstånd och där läkaren väger samman prognos, risk i förhållande till nytta, patientens inställning till behandling samt patientens värdering av livskvalitet. Beslutet skall ske i samråd med patienten (om så är möjligt), ytterligare en läkare samt berörd vårdpersonal. Skäl som är motiverat till att inte påbörja HLR är om patienten själv inte önskar behandling med HLR vid eventuellt hjärtstopp. Om inte läkaren anser att HLR är medicinskt motiverat har de ingen skyldighet att tillmötesgå en patient eller anhörigs önskan om att HLR skall utföras vid hjärtstopp. Ställningstagandet skall dokumenteras i
patientens journal (a.a.). I en studie gjord av Mentzelopoulos (2018) beskrivs det hur respekt för patientens självständighet kan verkställas genom att ge ärlig information till patienten, ta gemensamma beslut och följa riktlinjer. När det gäller att göra gott för patienten bör
återupplivning (HLR) gynna patienten samtidigt som skador för patienter undviks (a.a).
Livskvalitet
Ordet livskvalitet har enligt Nordenfelt (2010) länge varit ett rådande begrepp i den etiska diskussionen om hälso- och sjukvård. Det har blivit en allt viktigare fråga för professionella inom hälso- och sjukvård, att vårdens främsta mål inte bara ska handla om att bota sjukdomar eller att förhindra dödsfall. Den allmänna livskvaliteten måste snarare stå i fokus, oavsett om det rör sig om sjukdom, funktionsnedsättning eller inget av det. Av den anledningen anges ofta livskvalitet som ett viktigt separat mål, både för den vanliga medicinska vården men också i vården av äldre. Nordenfelt (2010) belyser även att olika tankegångar ger uttryck åt olika sätt att sträva efter det goda livet, vilket i sin tur leder till olika värderingar av vad som är livskvalité för en person. Han urskiljer tre antika traditioner där tanken om det goda livet har tolkats olika. Inom perfektionism var tanken att människan lever det goda livet när hen förverkligar sina drömmar. Inom hedonism var tanken att människan finner det goda när hen söker behagliga tillstånd och undviker de plågsamma och obehagliga. Slutligen nämns preferentialism där tanken av att leva ett gott liv uppstår när människor får sina önskningar uppfyllda. Detta visar på att livskvalitet är ett brett begrepp som under historiens gång har tolkats olika, och gör fortfarande det än idag. Genom att fråga patienter hur de ser på en viss behandling eller hur de själva väljer att bedöma sitt tillstånd av välbefinnande, respekteras de som personer i högre grad och det bedrivs en personcentrerad vård (a.a.). Dinis (1994) kom i sin prospektiva studie fram till att de patienter som hade överlevt ett hjärtstopp efter utförande av HLR märkte hur deras arbetsförmåga försämrades efter att de hade blivit utskrivna från sjukhuset. Deltagarna i studien lade även märke till hur deras mentala kapacitet blev
försämrad och hur de hade svårare för att registrera sin omgivning. Alla dessa faktorer har en negativ påverkan på individens livskvalitet (a.a.).
Sjuksköterskans roll
ICN (International Council of Nursing) har utformat en etisk kod för sjuksköterskor. Den etiska koden innebär att vägleda och samla världens sjuksköterskor till ett gemensamt förhållningssätt oberoende av nationella lagar (Svensk sjuksköterskeförening 2017).
Sjuksköterskan har fyra grundläggande ansvarsområden, dessa är att främja hälsa, förebygga ohälsa, återställa hälsa samt lindra lidande (a.a.). Sjuksköterskan har också sex
kärnkompetenser som de skall besitta, dessa är; samverkan i team, personcentrerad vård, evidensbaserad vård, förbättringskunskap, säker vård och informatik (Leksell & Lepp 2013). Dessa kompetenser är viktiga grundpelare i såväl utförandet som att förhålla sig till beslutet av ej HLR. Enligt Jepson (2003) önskar sjuksköterskor att få bli mer självständiga vid beslutsprocessen gällande ej HLR. Sjuksköterskorna önskar dessutom att sättet att kommunicera med läkarna förbättras när besluten skall tas (a.a.).
Vikten av debriefing
Det är viktigt att det på arbetsplatser finns tillgång till olika typer av beredskap som ser till att personalens behov av psykiskt och socialt stöd finns tillgängligt efter olika händelser. I Healy och Tyrrells (2013) litteraturstudie framkom vikten av debriefing hos läkare och
sjuksköterskor efter kritiska händelser. De kom fram till att majoriteten av läkarna och sjuksköterskorna ansåg att debriefing efter en stressig och kritisk händelse på akuten var väldigt viktigt. De flesta av deltagarna hävdade även att debriefing kan ge personalen emotionellt och psykiskt stöd (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
Som nämnts tidigare är det en del av planeringen i patientens vård att tillsammans med ansvarig läkare och patienten ta beslut kring HLR, om hjärt-och lungräddning skall utföras vid ett plötsligt oväntat hjärtstopp eller inte. Det är av största vikt att läkarens personliga åsikter inte blandas in i beslutsfattandet och det är de etiska överväganden som är avgörande när beslutet skall tas. Under sjuksköterskeutbildningen ges utbildning i HLR och dess praktiska utförande men inte om ej HLR och de etiska riktlinjerna. Som blivande
sjuksköterska är det viktigt att veta vilka riktlinjer och vilken kunskap som krävs för att inte överstyra patientsäkerheten. Genom att i denna litteraturstudie belysa sjuksköterskors
erfarenheter av ej HLR-beslut kan kunskapen öka kring sjuksköterskans roll i beslutet samt att påminna om hur viktigt det är att beslutet tas på ett korrekt och etiskt sätt.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av ej HLR-beslut.
METOD
En litteraturstudie baserad på tio vetenskapliga studier med kvalitativ ansats låg till grund för att kunna besvara det valda syftet. Enligt Forsberg & Wengström (2013) fokuserar den kvalitativa ansatsen på att tolka och skapa mening och förståelse av människans subjektiva upplevelser. De nämner även att en förståelse av människans upplevelser inom kvalitativ forskning är betonad. En litteraturstudie innebär att systematiskt söka, kritiskt granska och sammanställa litteraturen inom det valda ämnet. Syftet med litteraturstudie var att
åstadkomma en syntes av data från tidigare empiriska genomförda studier (a.a.).
För att få rätt struktur på syftet och identifiera sökblock som var relevanta för detta användes POR-modellen enligt Willman m.fl. (2016). Modellen definierar P som population, O som område/fenomen och R som resultat. Denna modell valdes eftersom att den är inriktad på kvalitativa litteraturstudier. POR-modellen låg även till grund för databassökningen (a.a.). Se Tabell 1 nedan.
Tabell 1. POR-tabell enligt Willman m.fl. (2016)
Population Område/fenomen Resultat
Sjuksköterskor Belysa erfarenheter Ej HLR-beslut
Urval
Eftersom litteraturstudiens syfte var att belysa sjuksköterskors erfarenhet av ej HLR-beslut, inkluderades alla grundutbildade sjuksköterskor då samtliga kan ha haft erfarenhet av HLR och ej HLR-beslut. Sjuksköterskans ålder, arbetsplats och antal år av erfarenhet inom yrket ansågs därför inte vara viktigt för resultatet. Studier som var peer-reviewed och skrivna på engelska inkluderades samt de studier som kunde läsas i fulltext och som var gratis via Malmö universitets bibliotek. Inga begränsningar gjordes gällande årtal, alla årtal
inkluderades i sökningarna. Det gjordes inte heller några begränsningar beträffande kön på sjuksköterskorna i de vetenskapliga studierna. Icke-vetenskapliga studier samt studier med kvantitativ ansats exkluderades.
Databassökning
De databaser som använts i denna litteraturstudie var CINAHL och PubMed eftersom de publicerar tidskrifter, artiklar och forskning som innefattar omvårdnad och medicin. Enligt Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) kan risken att missa relevanta studier minska genom att göra sökningar i flera databaser (SBU 2017). Tre sökblock
användes vid databassökningar, dessa var: Nurse - view, experience, attitude - DNR, do-not resuscitate, resuscitation order. Det finns både fördelar och nackdelar med att söka brett respektive smalt (SBU 2017). Smala sökningar ger ofta mer relevanta träffar, men det finns också en risk att material missas. De breda sökningarna ger fler träffar, däremot finns det risk för mycket irrelevant material (a.a.). Databassökningar i de olika databaserna, som kan ses i bilaga 1, gav 220 stycken träffar i PubMed och 255 stycken träffar i CINAHL. Av dessa studier lästes alla titlar, abstraktet lästes på 30 stycken studier i PubMed och 20 stycken studier i CINAHL. Därefter lästes totalt 15 studier i fulltext och till sist valdes totalt tio studier, som sedan användes i resultatet. Se Tabell 2 nedan.
Relevansgranskning
De studier som samlats in av författarna bedömdes gällande relevans för syftet, det vill säga hur väl studierna uppfyllde inklusionskriterierna. Själva syftet med denna relevansgranskning var att kunna sålla bort irrelevant material som inte motsvarade litteraturstudiens syfte (SBU 2017, A). De studier som författarparet ansåg vara relevanta utifrån studiens syfte gick vidare till kvalitetsgranskningen som presenteras nedan. Relevansbedömningen har skett i två steg. I det första steget gjordes en grovsållning av studierna utifrån deras artiklar och abstrakt. Enligt SBU (2017, A) är det i detta skede bättre att fria än att fälla studier. De studier som ansågs vara relevanta hämtades i fulltext. I det andra steget granskades de studierna som blev hämtade i fulltext med avseende på dess relevans. De studier som författarparet ansåg vara relevanta blev inkluderade i litteratursammanställningen och gick vidare till
kvalitetsgranskningen. I detta steg blev även de studier som inte bedömdes som relevanta exkluderade.
Tabell 2. Översikt av sökningsresultatet. Databas Sökblock Filter Antal
träffar/lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal lästa studier Antal granskade studier Antal utvalda studier till resultatet CINAHL Nurse AND
Do-not-resuscitate AND Experience Full text available, Academic journal 255/255 20 5 5 2
PubMed Nurse AND Do-not-resuscitate AND Experience Full text available 220/220 30 10 10 8 Kvalitetsgranskning
För att kunna granska kvaliteten av studierna har författarparet tillämpat en granskningsmall från SBU som främst används vid kvalitativa studier (SBU 2014). Denna form av
kvalitetsgranskning har som syfte att bedöma hur mycket av studiens resultat som beror på systematiska fel (bias). För att möjliggöra detta har SBU utvecklat granskningsmallar (checklistor) där de i ett antal frågor nämner kvalitetsaspekter som kan påverka
tillförlitligheten av studierna. Granskningsmallen är utvecklad på ett sätt där det önskvärda svaret är ja. Denna granskningsmall är enbart ett stöd för kvalitetsbedömning av studierna. Där finns inget krav på ett visst antal ja för att kvaliteten ska avgöras (a.a.). Genom att göra denna kvalitetsgranskning minskar risken för feltolkning av resultatet. Av de tio studierna som kvalitetsgranskades och som användes i resultatet bedömdes sex stycken studier enligt SBU:s granskningsmall till medelhög och fyra stycken studier bedömdes till hög.
Vid granskning av kvalitet hos de valda studierna var det första steget att se till så att de var relevanta. Inklusions- och exklusionskriterier skulle överensstämma med litteraturstudiens syfte. Hade de valda studierna ett annat syfte eller andra kriterier än de som krävs för att användas i litteraturstudien var de tvungna att exkluderas (SBU 2017). Kvalitetsgranskningen gjordes först enskilt och sedan tillsammans. Detta gjordes för att inte präglas av den andra författarens åsikter. När kvalitetsgranskningen gjordes tillsammans uppstod några
meningsskiljaktigheter men efter diskussion kring studierna blev författarparet eniga.
Analys
Vid analysen av de valda studierna har en innehållsanalys använts. En innehållsanalys innebär oftast att forskaren kan identifiera meningsenheter som senare kodas genom att läsa en text upprepade gånger (SBU 2017). Dessa har därefter sorterats i olika kategorier genom att likheterna och skillnaderna i meningsenheterna jämförs. Exklusion av material får inte förekomma bara för att det saknas lämplig kategori. Inget material får heller hamna mellan två kategorier eller passa in i mer än en kategori (a.a.). Efter att ha läst studierna systematisk ett flertal gånger kunde likheter identifieras. Studierna som låg till grund för resultatet hade en deskriptiv design med kvalitativ ansats som yttrar sig genom att belysa de tankar, upplevelser och erfarenheter som sjuksköterskor har kring ej HLR (Forsberg och Wengström 2013). Analysen av de vetenskapliga studierna gjordes tillsammans för att enklare och mer effektivt kunna identifiera likheter i studierna och sedan kunna sammanställa detta till ett resultat.
Etiska överväganden
I SBU:s metodhandbok (2017) beskrivs det att sociala och etiska aspekter bör tas till hänsyn i tillämpningen av en viss medicinsk metod (HLR i detta fall), samt att det bör beaktas igenom hela utvärderingsarbetet. I sjukvårdssammanhang handlar de etiska aspekterna främst om vad som hjälper eller skadar den enskilda patienten (a.a.). Enligt Vetenskapsrådet (2002) finns det fyra stycken krav inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. Dessa är
Informationskravet, som handlar om att deltagarna i studien skall få information kring
studien, Samtyckeskravet, som innebär att deltagarna själv bestämmer över sin medverkan och skall kunna avbryta sin medverkan utan negativa följder, Konfidentialitetskravet, som säger att alla uppgifter som deltagarna lämnar till studien kommer att vara anonyma och
Nyttjandekravet, som handlar om att forskaren måste se till så att resultatet endast används för ändamål till studien (a.a.).
De etiska överväganden författarna bör göra är att inkludera studier som är godkända av en etisk kommitté (Forsberg & Wengström 2013). De vetenskapliga studierna som använts i resultatet har granskats för att se så att de uppfyller de fyra forskningsetiska kraven. För att se hur de vetenskapliga studiernas författare gått till väga kommer dess metod att analyseras, till exempel hur deltagarna i studien tagit emot information, om de har gett sitt samtycke och om uppgifterna varit anonyma och så vidare. (Författarparet ansåg att studiernas kvalitet
RESULTAT
En beskrivande ingress av de valda studierna som tillämpats i litteraturstudien presenteras i texten nedan. En komplett artikelmatris på originalspråk redovisas i Bilaga 2.
Resultatet baserades på tio studier med kvalitativ ansats varav fyra bedömdes vara av hög kvalitet och sex bedömdes vara av medelhög kvalitet. Två av studierna var utförda i Sverige, tre i Storbritannien, en i Saudiarabien, en i Iran, en i Schweiz, en i England och en i USA. De tio granskade studierna presenteras i sex teman: etik, relationen mellan sjuksköterska och läkare, relationen mellan sjuksköterska och patient/anhöriga, kommunikation,
beslutsprocessen och dokumentation och riktlinjer/policy. Av dessa hade temat
kommunikation två underteman; kommunikation mellan sjuksköterska och patient och kommunikation i vårdteamet.
Tabell 3. Strukturerad resultatredovisning av utvalda artiklar med teman och underteman.
Teman med underteman → Etik Relation mellan sjuk-sköterska och läkare Relation mellan sjuksköterska och patient/anhörig Kommunikation Besluts-processen Dokument ation och riktlinjer/ policy Studier i kronologisk ordning Mellan ssk och patient I vård-teamet Abu-Ghori et al, 2015 Hög x x x x x Assarroudi et al, 2017 Medelhög x x x Costello, 2002 Hög x x x x Cox et al, 2007 Medelhög x x Imhof et al, 2011 Medelhög x x x x x x Jezewski, 1996 Medelhög x x x x x Mello & Jenkinson, 1998 Medelhög x x x x x Robinson et al, 2007 Medelhög x x x x Pettersson et al, 2018 Hög x x Petterson et al, 2014 Hög x x x x
Etik
Det framkom att ej HLR-beslut inte hade samma betydelse för alla sjuksköterskor (Imhof m.fl. 2011). Vissa sjuksköterskor såg ej HLR-beslut som en ny fas i patientens liv när hans eller hennes hälsotillstånd försämrades och involverade palliativa åtgärder för att säkra patientens värdighet. En sjuksköterska menade att ej HLR har med värdighet att göra, att alla förtjänar en värdig död (a.a.). En annan sjuksköterska sade att en patients beslut kring HLR inte hade diskuterats i vårdteamet och att sjuksköterskan inte trodde att läkarna skulle återuppliva denna patient vid ett hjärtstopp då patientens livskvalitet ansågs vara låg av läkarna (Mello & Jenkinson 1998). Sjuksköterskan menade på att sådana beslut inte var förenligt med den policy som sade att alla beslut angående ej HLR som är baserade på
patientens livskvalitet måste godkännas av patienten själv. Ett annat problem som togs upp av två sjuksköterskor var att äldre läkare ibland valde att inte utföra HLR trots att det inte tagits ett ej HLR-beslut (a.a.). Många sjuksköterskor menade på att det informella och verbala ej HLR-beslutet existerade på arbetsplatser vilket ledde till juridiska, etiska och operativa utmaningar. Oregistrerade ej HLR-beslut medförde rädsla för att bli anmälda och åtalade hos sjuksköterskorna. I vissa fall förstod inte sjuksköterskorna heller varför en patient hade ett ej beslut, de tyckte de var omoraliskt och enligt många av deltagarna sattes ett ej HLR-beslut om sannolikheten för återhämtning hos patienten var låg (Assarroudi m.fl. 2017).
Sjuksköterskorna ansåg att etiska kunskaper alltid är nödvändigt i arbetet, inte bara vid ej HLR-beslut utan även i andra beslut som rör en förlängning av livet (Pettersson m.fl. 2018). Det är viktigt att ha kunskaper gällande etik i medverkan vid beslut eller när beslutet om ej HLR ska tas. Det finns olika kunskaper om etiska teorier och principer (a.a.). När
sjuksköterskorna fick frågor angående etik gällande ej HLR nämnde en del olika kriterier som exempelvis mänsklig värdighet, integritet och vikten av att vara öppensinnad för dessa
(Pettersson m.fl. 2014). Principer som autonomi, icke-skada principen och rättviseprincipen nämndes som viktiga etiska koncept vid ej HLR-diskussion (a.a.). Några beskrev kunskapen som att kunna väga etiska överväganden för och emot varandra, till exempel patientens autonomi med att inte orsaka lidande, patientens autonomi med att göra gott eller att inte orsaka skada/lidande med att skada (Pettersson m.fl. 2018). Genom att kunna upptäcka vart i processen patienten och familjen befann sig och att kunna möta dem utifrån deras olika förutsättningar skapas också en etisk kompetens (a.a.).
Respekt, empati, öppenhet, medlidande och mod kan göra sjuksköterskorna till bättre individer men också till bättre sjuksköterskor. Dessa förhållningssätt beskriver
sjuksköterskornas attityder mot deras egna förmågor att hantera svåra situationer (Pettersson m.fl. 2018). Sjuksköterskorna beskrev sina behov av att agera på ett bra sätt, att vara
omtänksam och att visa empati. Förmågan att kunna förstå situationen, att kommunicera väl och att kunna ändra perspektiv var betydelsefullt (a.a.). Sjuksköterskorna menade att etik inte bara kan läras teoretiskt och att utbildning inte gör svåra situationer enklare att hantera. Det bästa sättet att utveckla och lära sig etisk kompetens är att själv öva och ha stöd av en erfaren kollega (a.a.). Sjuksköterskorna ansåg även att den egna etiska kompetensen kan förbättras genom att ifrågasätta sig själv och sina beslut. Etiska diskussioner nämns som ett sätt att kunna utbyta erfarenheter och kunna förstå andras perspektiv, men etiska diskussioner ägde endast rum efter kritiska händelser, som en form av debriefing (a.a.).
Relation mellan sjuksköterskor och läkare
En sjuksköterska nämnde att det alltid var läkaren som hade det slutgiltiga beslutet och de starkaste argumenten om det skulle finnas oenigheter angående ej HLR på grund av högst medicinsk kompetens. I de fall där det fanns oenigheter mellan läkaren och sjuksköterskan
gällande ej HLR-beslut uttryckte sjuksköterskorna en önskan om att förstå anledningarna till de handlingar och beslut som gjorts av läkaren (Pettersson m.fl. 2014). Det som
sjuksköterskorna beskrev vara den mest allvarliga och frekventa oenigheten var när en läkare enbart agerade utifrån sin auktoritet (Imhof m.fl. 2011). Sjuksköterskorna ansåg att ej HLR-beslutet skulle ha diskuterats inom teamet eller/och med patienten som HLR-beslutet berörde. De hävdade att de emellanåt kunde hamna i ‘’vem har makten att bestämma’’-argument. I dessa diskussioner kunde negativa känslor och stereotyper komma fram som att sjuksköterskor exempelvis är för känsliga för att ta ett sådant beslut. Då menade sjuksköterskorna att läkarna endast har kunskap om patientens medicinska status och bakgrund, medan de hade en mer personlig relation utifrån sin roll som sjuksköterska (a.a.).
Två sjuksköterskor tyckte inte att HLR har diskuterats tillräckligt (Mello & Jenkinson 1998). En sjuksköterska motsatte sig det sätt som läkaren tog upp frågan kring ej HLR-beslut på. Sjuksköterskan menade på att det är viktigt att patienten hinner komma till ro först och komma över stressen med den nya sjukhusmiljön innan diskussion gällande ej HLR togs upp. Diskussionen är inget som tas upp på ett abrupt sätt utan patienten måste få tid till att
reflektera, tänka och förstå situationen (a.a.). Sjuksköterskorna beskrev även beslut som gav mixade signaler för både sjuksköterskan, patienten och dess anhöriga. Läkare kunde
informera patienten eller de anhöriga om att sjukdomen de hade inte gick att bota och
eventuellt besluta om ej HLR, men full behandling fortsattes ändå som vanligt utan förklaring till dess syfte eller mål. Detta upplevde sjuksköterskorna som besvärligt då det blev svårare för anhöriga att förstå allvaret i situationen (Pettersson m.fl. 2014).
Sjuksköterskor delade inte alltid läkarens åsikt om vad som är patientens bästa. Där fanns viss enighet mellan läkare och sjuksköterskor gällande ej HLR-beslut när en patient var i livets slutskede, men flera sjuksköterskor kände ändå att beslutet om återupplivning skulle involvera dem, även när beslutet var självklart. Detta skapade irritation bland sjuksköterskorna som var missnöjda över att beslutet tagits utan deras närvaro (Costello 2002).
Relation mellan sjuksköterskor och patienter och anhöriga
Sjuksköterskorna ansåg att diskussionen kring ej HLR vanligtvis togs upp av dem själva när de märkte att patientens smärta ökade, när de observerade att patientens hälsa försämrades trots terapeutiska interventioner eller när de hade lärt sig hur patienten såg på sin hälsa och sjukdom (Imhof m.fl. 2011). Sjuksköterskorna litade både på medicinska fakta men även på patientens erfarenhet av den sjukdom som de lider av, hur den påverkar deras livskvalitet, samt kommunikationen med anhöriga (a.a.). Sjuksköterskorna menade att det var viktigt att respektera patienters önskemål om återupplivning och kunde inte komma på en enda situation där det skulle vara motiverat att åsidosätta ett HLR-beslut (Mello & Jenkinson 1998). Några sjuksköterskor ansåg att de alltid följde ej HLR-beslut medan några uppgav att de inte kunde föreställa sig hur en ‘’kompetent, icke-deprimerad’’ patients önskemål inte skulle bli
respekterat. Samtliga sjuksköterskor ansåg att önskemål kring HLR-beslut alltid ska respekteras (a.a.).
Det är viktigt att se på patienter och anhöriga på ett holistiskt sätt, det vill säga hela bilden och det är viktigt att veta och förstå patientens tillstånd; patofysiologiskt, emotionellt och socialt (Jezewski 1996). För de sjuksköterskor som arbetade på avdelningar där patienter är väldigt sjuka är konversationer om döden och ej HLR-beslut vanligt och kanske ett mindre känsligt ämne än på andra avdelningar. Där finns även ett bekymmer gällande ej HLR vilket handlar om att personalen inte tror att de då behöver göra lika mycket för patienten (Pettersson m.fl. 2014). Det är även viktigt att veta varför ej HLR anses lämpligt för patienten samt att veta
vart familjen befinner sig emotionellt för att kunna bedöma familjens villighet att diskutera HLR-beslut. Sjuksköterskorna upprepade flera gånger att samtycke till ej HLR-beslut var patientens och de anhörigas, inte sjuksköterskornas eller läkarnas (Jezewski 1996).
Sjuksköterskorna klargjorde att patienten och anhöriga behövde mycket med emotionellt stöd i beslutsfattandet och fortsatt stöd efter att beslutet har tagits. Sjuksköterskorna ansåg att de borde vara närvarande när läkarna diskuterar ej HLR med patienter och familjer eftersom de lyssnar på patienterna på ett annat sätt än vad läkarna gör. Ofta får sjuksköterskorna
återberätta för patienterna vad läkaren tidigare sagt (a.a.). För sjuksköterskorna är det väldigt viktigt att patientens och de anhörigas behov blir bekräftade oavsett om patienten har ett ej HLR-beslut eller inte. Omvårdnad ges kontinuerligt före och efter ej HLR-beslut (Abu-Ghori m.fl. 2015). Bara för att sjuksköterskan inte utför HLR på en patient innebär inte detta att hen inte tar hand om patienten, omvårdnaden för patienten borde inte förändras efter ett ej HLR- beslut (Assarroudi m.fl. 2017).
De flesta sjuksköterskor ansåg att omvårdnaden av patienterna vid vård i livets slut efter ej HLR-beslut ska baseras på patientens behov och inte på den medicinska diagnosen eller sjukdomen (Abu-Ghori m.fl. 2015). Detta görs för att behålla värdigheten och livskvaliteten. Ej HLR-beslutet påverkar inte omvårdnaden utan alla har rätt till lika vård. Det är viktigt att respektera patientens och anhörigas tro, vara medveten och bekräfta deras behov samt att försöka visa respekt, även om det gäller nya erfarenheter gällande religion, kultur, och så vidare (a.a.). Sjuksköterskor kan ha väldigt speciella relationer med deras patienter på grund av frekvent behandling, de kan träffas över väldigt långa perioder som kan sträcka sig över månader och år. Flera av sjuksköterskorna nämnde att eftersom de var så nära patienten under en lång period kunde de lättare se förändringar i deras välmående och status i ett väldigt tidigt skede (Pettersson m.fl. 2014). De ansåg även att det var viktigt att de tog upp frågan om ej HLR-beslut då läkarna bara såg patienten kort under ronden och baserade patientens status på blodprover och olika medicinska parametrar. Patienterna kunde lättare visa för
sjuksköterskorna hur de mådde relaterat till deras nära kontakt (a.a.).
En sjuksköterska betonade behovet för en speciell typ av färdighet, nämligen informell skicklighet. Det innebär att man kan se patienten och dennes behov på en personlig nivå och inte endast se det som står i journalen och utgå ifrån det vid omvårdnadsåtgärder. Detta är något som sjuksköterskor utvecklar genom att vara väldigt nära en patient under en längre period (Pettersson m.fl. 2014). Alla sjuksköterskor förnekade att beteendet gentemot familjer förändrades på grund av ej HLR-beslut, men en del av sjuksköterskorna nämnde att kontakten med anhöriga kan förbättras. De menade på att det är viktigt att de närstående förstår både beslutet och sjukdomen (a.a.). Dock delade sjuksköterskorna inte alltid uppfattningen om vad som är patientens bästa. Detta berörde sjuksköterskorna och deras empati för patienterna och anhöriga (Costello 2002). När det väl stod klart att patienten skulle dö, spelade deras
livskvalitet före döden, omständigheterna och tidpunkten för döden en viktig roll i sjuksköterskans uppfattning om huruvida patienten hade en värdig död eller inte (a.a.).
Kommunikation
Kommunikation mellan sjuksköterska och patient
Flera sjuksköterskor nämnde att diskussion av eventuellt ej HLR-beslut med patienter var ett extremt känsligt ämne samtidigt som det var en ytterst nödvändig uppgift där professionell erfarenhet kunde underlätta kommunikationen. Ett behov av sociala färdigheter och förmågan att reflektera över kärnfrågor som patientens livssituation och begränsningar av medicinsk behandling var något som sjuksköterskorna tyckte behövdes (Imhof m.fl. 2011).
En del sjuksköterskor verkade prioritera att kommunicera med de anhöriga istället för med patienten och ansåg att detta var tvunget innan dokumentation av ej HLR-beslutet.
Sjuksköterskorna tyckte att personliga relationer med patienter och deras anhöriga ökade svårigheterna för att kommunicera kring ej HLR (Robinson m.fl. 2007). Erfarna
sjuksköterskor kände att de oerfarna sjuksköterskorna finner det svårt att diskutera frågor om döden och HLR-beslut med patienter och familjer (Mello & Jenkinson 1998).
Sjuksköterskorna rapporterade också att det fanns en kulturell motvilja att diskutera känsliga problem, både bland anhöriga och patienter. Sjuksköterskorna menade på att kultur och religion kunde försvåra kommunikationen mellan dem och de anhöriga eller patienterna. Sjuksköterskorna uttryckte även en viss oro att diskussioner angående ej HLR hos vissa patienter kunde göra mer skada är nytta, det vill säga att patienterna inte till fullo förstod konsekvenserna av beslutet (Robinson m.fl. 2007).
Oerfarna sjuksköterskor behövde veta betydelsen av “ej HLR” för alla som är involverade i beslutet (patienten, anhöriga och läkare). Genom att hjälpa familjen att förstå innebörden av ej HLR underlättar det deras beslut om att ge sitt samtycke eller inte. I processen kring
beslutsfattandet kommer patienten först och sjuksköterskans ansvar är att ha patienten som prioritet (Jezewski 1996). Sjuksköterskans roll innebär att vara en länk mellan patient/anhörig och läkaren. Sjuksköterskan företräder patienten, förmedlar vad patienten vill, betonar
patientens önskningar, framförallt när familjen och läkaren vill något annat än det patienten önskar. Det är väldigt viktigt att hela tiden hålla patienter och familjer informerade (a.a.). Tidpunkten för när diskussionen kring ej HLR tas är också viktigt. Diskussionerna skall inte äga rum kring olämpliga situationer såsom precis innan patienten skall opereras, precis efter patienten anlänt till en intensivvårdsavdelning, direkt efter att patienten fått ett cancerbesked eller under tiden patienten genomgår strålbehandling/cellgiftsbehandling (Jezewski 1996). Sjuksköterskorna menade också på att det inte heller går att vänta att ta diskussionen till patienten blir sämre. Om diskussionen gällande HLR tas när patienten är väldigt sjuk eller befinner sig nära döden blir ofta beslutet hastigt och ogenomtänkt. De menar på att patienter och familjer behöver ha tid på sig och sjuksköterskorna måste ge dem tid att ta rätt beslut (a.a.).
Kommunikation i vårdteamet
Det är också viktigt att främja öppen kommunikation mellan sjukvårdspersonalen (Jezewski 1996). De erfarna sjuksköterskorna såg sig som mentorer till de oerfarna sjuksköterskorna. De oerfarna sjuksköterskorna kunde be om hjälp när de kände att de saknade förmågan att
effektivt kunna hjälpa familjerna samt att de genom detta kunde bli mer skickliga på att hjälpa familjer och patienter i framtiden (a.a.). De erfarna sjuksköterskorna tyckte att det var viktigt att kunna dela med sig av sina kunskaper och erfarenheter och menade på att om de oerfarna sjuksköterskorna känner sig obekväma med att diskutera HLR-beslut med patienten skall de be om hjälp. De första gångerna borde de oerfarna sjuksköterskorna bara vara med i rummet och titta eller lyssna på när de mer erfarna sjuksköterskorna pratar och diskuterar med patienterna för att sedan själva deltaga med den erfarna sjuksköterskan som stöd (a.a.). Sjuksköterskorna indikerade att en hierarkisk vårdmodell existerade vilket hade en tendens till att skapa kommunikationsbarriärer mellan personalen. De såg de potentiella fördelarna med samarbete i beslutsfattandet men upplevde att deras bidrag till besluten undervärderades (Robinson m.fl. 2007). För att HLR-beslutet skall vara effektivt krävs kommunikation i sjukvårdsteamet. Vanligtvis skall beslutet verbalt föras vidare från läkaren till sjuksköterskan antingen direkt efter beslutet har tagits, vid överrapporteringar eller i journalen. Dock ansåg inte sjuksköterskorna att detta gjordes korrekt vilket kunde leda till att patienter med ej HLR blev återupplivade och vice versa (Cox 2007).
Beslutsprocessen
Även om sjuksköterskorna ville vara delaktiga tyckte de att det var bra att läkarna fick ansvara för besluten. De beskrev att en överläkares skriftliga tillstånd krävdes för att ej HLR-beslut skulle kunna göras, men att det fanns förvirring gällande detta i praktiken.
Sjuksköterskor bad ofta läkarna att detta skulle göras men läkarna var tveksamma till dessa förfrågningar, speciellt i de situationer där det fanns lite information om patienten samt lite stöd från de andra läkarna eller cheferna (Robinson m.fl. 2007).
Många sjuksköterskor nämnde även vikten av att agera professionellt, även när de inte höll med om ett ej HLR-beslut. De väljer istället att arbeta tillsammans med läkarna och göra det bästa för patienten (Imhof, m.fl. 2011). Vid de beslut där det inte fanns samtycke från antingen patienten eller de anhöriga kände sig sjuksköterskorna tungt belastade och ofta insisterade på en fortsatt diskussion, i hopp om att nå konsensus. I och med att
sjuksköterskorna ansåg sig vara närmast patienterna tyckte de dessutom vara de mest kunniga om patienternas behov och att kunna se små förändringar i deras tillstånd. Sjuksköterskorna ansåg det vara deras skyldighet att ifrågasätta ett ej HLR-beslut (a.a.). Sjuksköterskorna anser att det är fel att besluta om ej HLR endast utifrån patientens medicinska tillstånd (Costello 2002).
Sjuksköterskorna gav djupgående beskrivningar av de kunskaper och erfarenheter som behövs för att effektivt och noggrant kunna hjälpa patienter och familjer att fatta beslut om ej HLR. Sjuksköterskorna kände att det var svårt för oerfarna sjuksköterskorna att hantera ej HLR-beslut och samtyckesprocessen (Jezewski 1996). HLR-HLR-beslut anses vara ett medicinskt HLR-beslut baserad på klinisk bedömning om återupplivning är ett alternativ eller inte. Genom att
diskutera återupplivning ställdes dem i ett dilemma gällande att diskutera beslutet med patienten (Cox 2007). Sjukvårdspersonalen kände att väldigt sjuka patienter och deras anhöriga kanske inte befinner sig i en situation där de till fullo kan förstå innebörden av ett återupplivningsförsök och att introducera ett sådant val inte är av deras intresse. När diskussionen tas beror det på vilken typ av patient det handlar om, när patienten har haft en lång period av sjukdom ses återupplivningsdiskussionen som en mer oundviklig del av vården. Det ses även lättare att genomföra eftersom för- och nackdelar med
behandlingsalternativ sannolikt redan har diskuterats (a.a.). Det fanns sjuksköterskor som uttryckte en känsla av att bli exkluderade från ej HLR-beslutsprocessen om de inte tillhörde den religion eller den kultur som sjukhuset präglades av. Detta icke-deltagandet i ej HLR-diskussionen hade eventuell påverkan på omvårdnaden som gavs (Abu-Ghori m.fl. 2015).
Dokumentation och riktlinjer/policy
En del sjuksköterskor önskade mer tydliga riktlinjer som var utformade för just den
avdelningen de jobbade på. Dessa riktlinjer var tänkta att vara ett stöd när sjuksköterskorna kände att det vad dags att ta upp frågan kring HLR med läkaren. Alla sjuksköterskor visste att det var läkarens ansvar att ta beslutet och att informera patienten och/eller de anhöriga samt att det fanns regler kring dokumentationen av ej HLR-beslut. Flera sjuksköterskor sade att riktlinjer ibland kunde bli ett hinder istället för ett stöd (Pettersson m.fl. 2018).
I en studie var den lokala återupplivnings-policyn bristfällig hos sjuksköterskorna, likaså hos läkarna. Det fanns förvirring i översättningen till praktiken. Det var ofta sjuksköterskorna som föreslog att inleda beslutsprocessen gällande ej HLR och de blev frustrerade när läkarna misslyckades med att göra det. De menade på att sjuksköterskorna tog initiativet till diskussion gällande ej-HLR och att läkarna väldigt sällan nämnde återupplivning såvida sjuksköterskorna inte tog upp det (Robinson m.fl. 2007).
Vissa sjuksköterskor var mycket mer bekanta med sjukhusets policy angående ej HLR än läkarna. De flesta sjuksköterskor visste att patienter blir frågade om ej HLR när de togs emot på avdelningen, vilket de flesta läkarna inte visste. Varken sjuksköterskorna eller läkarna motsatte sig att ha en policy gällande ej HLR och sjuksköterskorna var överlag väldigt positiva till policyn gällande ej HLR-beslut (Mello & Jenkinson 1998). De ansåg att det gav patienter och deras familjer en chans att förmedla deras åsikter. Vissa sjuksköterskor var mer insatta och mer positiva till ej HLR-policyn jämfört med andra, men det fanns några
uppenbara kunskapsluckor hos en del gällande omständigheterna när patienterna skall
konsulteras kring ej HLR-beslut. En del var inte medvetna att policyn gav specifika riktlinjer för när patienten skulle konsulteras. De trodde att de själv kunde bestämma när det var lämpligt att diskutera detta med patienten. Både läkarna och sjuksköterskorna accepterade policyn gällande ej HLR, sjuksköterskorna sade att den var hjälpsam och hade bra flexibilitet (a.a.).
En aspekt är att förstå hur man fyller i svåra dokument och formulär, vetskapen kring vem som skall signera samt var och när beslutet skall skrivas i journalen. Det är ett rättsligt dokument och därför är det viktigt att sjukhusets policy följs på rätt sätt (Jezewski 1996). Sjuksköterskorna ansåg att läkarna borde påbörja processen kring HLR. På många instanser är det sjuksköterskorna som påbörjar processen eftersom det är dem som är hos patienten och förstår när patienterna behöver prata om hens åsikter, HLR inkluderat. Det är läkaren som skall skriva HLR-beslutet i patientens journal (a.a.). Flera sjuksköterskor nämnde att riktlinjer kan bidra till att alla har samma definition av ej HLR och gör att besluten blir mer klara (Pettersson m.fl. 2018). En annan aspekt som hindrade god omvårdnad enligt
sjuksköterskorna var när de anhöriga inte var informerade om situationen. Detta kunde bero på vilken läkare som hade ansvaret, att en del läkare var rädda och inte vågade hantera situationen eller prata med de anhöriga (Pettersson m.fl. 2014). På en avdelning fanns det en policy som beskrev att information inte ska ges till varken patienten eller de anhöriga
angående ej HLR-beslut, men alla sjuksköterskor ansåg att patienten och anhöriga ska bli informerade samt att sjuksköterskorna ville vara närvarande när beslutet gavs, något som de flesta inte hade möjligheten till att vara. De menade på att genom att vara närvarande när informationen gavs av läkaren kunde sjuksköterskorna lättare återberätta den informationen till de anhöriga och ta emot frågor (a.a.). Många sjuksköterskor beskrev situationer som hindrade dem från att tillämpa god omvårdnad i relation till ej HLR. Deras erfarenheter var att en del läkare ibland kunde ge vaga ej HLR-beslut som uppfattades som förvirrande för
vårdpersonalen. Sjuksköterskorna menade på att de vill vara säkra på om de ska utföra HLR vid ett hjärtstopp eller inte. De ville inte hamna i en situation där HLR påbörjades på en patient som hade ett ej HLR-beslut och att läkaren skulle anlända kort därefter och avbryta allt och säga att det är meningslöst. Detta ansåg sjuksköterskorna inte var förenligt med god omvårdnad eller patientens rätt till en värdig död (a.a.).
Slutligen nämnde sjuksköterskorna brist på konsekventa och patientsäkra rutiner för rapport av ej HLR-beslut inom teamet. De menade på att detta var ett hinder för god omvårdnad. Vid ankomst till ett rum där en patient har fått ett hjärtstopp måste sjuksköterskan omedelbart veta om han eller hon ska påbörja HLR eller inte. På en avdelning hade rutinerna för
dokumentation av ej HLR ändrats efter att det utförts HLR på en patient med ett ej HLR-beslut (Pettersson m.fl. 2014).
DISKUSSION
Diskussionsavsnittet kommer att delas upp i två delar, metoddiskussion och
resultatdiskussion. I metoddiskussionen kommer litteraturstudiens metod att diskuteras och i resultatdiskussionen kommer resultatet från studierna att diskuteras.
Metoddiskussion
Diskussionen för metoden i litteraturstudien diskuteras bland annat utifrån den struktur som tillämpats i litteraturstudiens metod.
Metoden
Till en början hade författarparet ett annat syfte än det nuvarande. Detta var sedan tvunget att ändras då det inte fanns tillräckligt med artiklar för att besvara det först valda syftet.
Nackdelen med att behöva ändra syftet var att det krävdes mer tid att söka efter nya studier som riktade sig till det nya valda syftet. En annan motgång som uppstod var att de studier som hittades inte gick att läsa i fulltext. Detta medförde att en del artiklar fick uteslutas, vilket eventuellt kan ha haft en påverkan på resultatet. En del studier författarparet fann av intresse gick inte heller att läsa då en kostnad på 20 svenska kronor per studie var tvungen att betalas för att få läsa hela texten. Dessa studier valdes att uteslutas och istället togs ett beslut att endast använda de studier som fanns tillgängliga gratis och i fulltext via Malmö universitets bibliotek. Av den anledningen är författarparet medvetna om att detta hade en betydelse för resultatet.
Eftersom syftet var att belysa sjuksköterskors erfarenhet av ej HLR-beslut styrde detta valet av att göra en litteraturstudie, likaså valet att använda en kvalitativ ansats (Forsberg & Wengström 2013). Bärande begrepp som sjuksköterskans erfarenhet och ej HLR-beslut har stått i fokus för att lyftas fram, till skillnad från i kvantitativa studier där syftet är att analysera mängd, frekvens och storlek (a.a.). Litteraturstudien hade kunnat genomföras med hjälp av en empirisk studiedesign, dock anser författarparet problemområdet då bara hade undersökts lokalt och inte inkluderat en större population för att få ett vidare spektrum av syftet. Tiden var också en begränsning för att utföra en empirisk kvalitativ studie. Nackdelen med
litteraturstudier är att resultaten endast baserar sig på vad andra forskare har kommit fram till (a.a.). Dock anser författarparet att genom att sammanställa resultat från flera studier kan det för andra läsare ge en mer omfattande och lättåtkomlig insikt i det område som
litteraturstudien belyser.
Inklusions- och exklusionskriterier
Den ursprungliga tanken var att belysa sjuksköterskor erfarenheter av ej HLR-beslut på äldre personer, det vill säga personer över 65 år. Efter att sökningar gjorts i de två databaserna på elderly och old framkom det inga specifika studier kring just äldre. Det gick inte att urskilja om personerna i studierna med ej HLR-beslut var över 65 år eller inte, därför gjordes ingen åldersexkludering. Det valdes att inkludera både män och kvinnor i studien då det inte fanns någon anledning till att inte göra detta, alla sjuksköterskor har eller kommer att få erfarenheter gällande HLR och ej HLR. Dessutom kunde författarparet inte urskilja i studierna vilket kön sjuksköterskorna hade.
Databassökning
PubMed och CINAHL är de databaser har använts i datasökningarna. Detta var ett medvetet val eftersom båda databaserna är etablerade inom forskningsområdet, de inriktar sig på vetenskapliga studier främst inom omvårdnad och medicin. Willman m.fl. (2006) hävdar att
det är viktigt att söka litteratur från olika källor för att undvika urval som är snedvridet. Enligt SBU (2017) minimeras risken att missa relevanta studier om sökningar görs i flera databaser. Många studier valdes bort då de inte motsvarade syftet eller inte hade den kvalitet som söktes. Det var även en del sökord som plockades bort i sökningen då det gav mindre antal träffar när det användes. Med hjälp av MeSH-termer (PubMed) och Headings (CINAHL) användes fritextord och ämnesord i litteratursökningen för att utöka antalet studier som kunde vara av användning till litteraturstudien. En annan nackdel som upptäcktes under databassökningar var att trots att sökorden var experience, view och attitude framkom kvantitativa studier. Detta gjorde att flera av studierna, som svarade på syftet, ändå fick exkluderas eftersom deras metod hade en kvantitativ ansats.
Vid granskning och urval av studierna upptäckte författarparet att de studier som ansågs vara relevanta till största del kom från databasen PubMed, endast två studier kom från CINAHL. Detta sågs dock inte som ett hinder utan studierna från PubMed samt de två studierna från CINAHL användes, men författarparet är medvetna om majoriteten av studierna kommer från en databas. Detta kan troligtvis bero på att HLR benämns som ett medicinskt begrepp och inte utforskar erfarenheter inom omvårdnad i den grad författarparet trodde.
Relevansbedömning
SBU (2017) menar på att det både finns fördelar och nackdelar med att söka brett respektive smalt. Eftersom de smala sökningar ofta ger fler relevanta träffar finns där en risk att material missas. De breda sökningarna ger fler träffar, men mycket irrelevant material uppkommer. Författarparet valde att söka brett vilket medförde att många irrelevanta studier fick sållas bort manuellt.
Kvalitetsgranskning
När det gäller kvalitetsgranskningen är författarparet medvetna om att SBU:s granskningsmall GRADE borde vara ett komplement till granskning av de valda studierna. Dock ansåg
författarparet att detta inte var nödvändigt på grund av att den första granskningsmallen som tillämpades bedömdes som tillräcklig för kvalitetsbedömning av studierna. Vid granskning av kvalitet hos valda studierna var det första steget att se så att de var relevanta för det valda syftet. Inklusions- och exklusionskriterierna skall överensstämma med litteraturstudiens syfte. Hade de valda studierna ett annat syfte eller andra kriterier än litteraturstudiens
inklussionskriterier exkluderas de (SBU 2017). Genom att göra denna kvalitetsgranskning minskade även risken för feltolkning av resultatet.
Etiska överväganden
Efter att relevansbedömning och kvalitetsgranskning av de vetenskapliga artiklarna hade genomförts insåg författarparet att det inte framkom i alla de tio studierna om de blivit godkända av en etisk kommitté eller inte. Detta är författarparet medvetna om och tar hänsyn till. Författarparet tror att det kan bero på att några studier är äldre än 20 år och att riktlinjer och regler kan ha ändrats på senare tid. Genom att analysera studiernas metod kan
författarparet även försäkra sig om att inga personer under 18 år har deltagit i studierna. Något som även tyder på att studierna har varit frivilliga är att det funnits deltagare som inte fullföljt intervjuer eller exkluderats från studierna på ett eller annat sätt. Deltagarna i studierna var dessutom anonyma och benämndes varken till namn, ålder eller kön utan endast som “nurse” vilket är i enlighet med de fyra forskningsetiska kraven (Vetenskapsrådet 2002).
Validitet, reliabilitet, representativitet och generaliserbarhet
Enligt Forsberg & Wengström (1999) är det svårt att i en kvalitativ studie tillämpa begreppen reliabilitet och validitet. Begreppen definieras som mätmetodens förmåga att vid upprepade mätningar av ett och samma fenomen ge likadant mätvärde samt att mäta det som är avsatt till att mäta (a.a.). Dessa två begrepp är alltså anpassade för kvantitativa studier. Då studierna i resultatet är gjorda i flera olika länder, bland annat Sverige, England, USA, Saudiarabien, Iran, Schweiz, samt Storbritannien anser författarparet att resultatet sammantaget både är generaliserbart och representativt. Författarparet är dock medvetna om att en enskild kvalitativ studie inte är generaliserbar och inte representativ för en hel population.
Om examensarbetet skulle ha skrivits igen med den erfarenhet som bakgrunden har gett så skulle författarparet mer noggrant ha gått igenom artikelsökningarna innan urvalet gjordes. Det upptäcktes under granskningen av de första valda studierna att en del inte var användbara för det valda syftet. Detta ledde till att det krävdes mer tid åt att hitta nya artiklar som
dessutom skulle matcha syftet.
Resultatdiskussion
I resultatdiskussionen diskuteras de stora och mest intressanta delarna av resultatet samt de bärande begreppen som presenterats i bakgrunden.
Efter att ha granskat resultatet från de valda studierna blev det påtagligt för författarparet att ej HLR-beslut är något som kan förbättras, både i beslutsfattandet, utförandet och i
dokumentationen. Hela processen kräver förbättringar som innebär att vårdteamet måste samarbeta och kommunicera. Det krävs även tydligare riktlinjer som både måste följas och tolkas likadant av alla som arbetar på arbetsplatsen. Brister i detta leder till att ej HLR-beslutsprocessen misslyckas vilket i sin tur leder till att patientens värdighet och livskvalitet påverkas negativt.
Något som är väl värt att diskutera gällande etiken är hur vissa äldre läkare ibland inte valde att utföra hjärt- och lungräddning på patienter trots att det ännu inte tagits ett ej HLR-beslut (Mello & Jenkinson 1998). I studien framkom det även att diskussion kring ej HLR inte ens hade tagits upp med en del patienter på grund av att läkarna hade antagit att livskvaliteten hos dessa patienter var så pass låg att det inte var till någon nytta med att utföra HLR (a.a.). Frågor som författarparet ställer sig är varför sådant inträffar. Är det av missförstånd, att läkaren blandat ihop patienter eller att läkaren inte tagit ett beslut i tid och när patienten fick ett hjärtstopp valde läkaren att ta ett förhastat ej HLR-beslut. Detta strider mot de etiska riktlinjerna (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Författarparet är också medvetna om att detta inträffade för drygt 20 år sedan och att sådant förhoppningsvis inte längre förekommer. ICN etiska kod för sjuksköterskor innebär ha respekt för mänskliga rättigheter, rätt till värdigt liv och ett respektfullt bemötande ska vara grundläggande för alla sjuksköterskor. Den här koden gör det även tydligt för sjuksköterskor att avstå eller medverka i aktiviteter som står i motsats till ”vård och läkande” (Öresland & Lützen 2015).
Som Imhof (2011) och Robinson (2007) nämner är det läkaren som skall ta beslutet om ej HLR tillsammans med omvårdnadsteamet, patienten och/eller anhöriga, detta i enlighet med de etiska riktlinjerna för ej HLR. Detta skedde ibland, men inte alltid. Enligt Svensk
Sjuksköterskeförening (2017) ingår det även i sjuksköterskans kärnkompetens att kunna samverka i team och att kunna komplettera de kompetenser som alla i teamet besitter. Precis som det framkommer i Costello (2002) studie är det fel att besluta om ej HLR på enbart patientens medicinska tillstånd. Författarparets egna erfarenheter baseras på iakttagelser vid
den verksamhetsförlagda utbildningen där läkare tog ej HLR-beslut baserade på patientens ålder samt antal medicinska/psykiska diagnoser. Det hölls ingen diskussion tillsammans med patienter och/eller anhöriga, i vissa fall träffade inte ens läkarna patienterna. Patienterna var alltså helt omedvetna kring deras egna ej HLR-beslut. Precis som Santonocito m.fl. (2013) tog upp i deras studie är det oftast äldre och personer med demens som har ett ej HLR-beslut. Detta tror författarparet kan bero på att det oftast är äldre personer som är multisjuka. När det gäller patienter med demens är det även viktigt att involvera anhöriga (Coffman m.fl. 2015). De informella och verbala ej HLR-besluten som beskrevs i Assarroudis (2017) studie visar på att det skapas en osäkerhet hos flera sjuksköterskor gällande ej HLR-beslut. Flera
sjuksköterskor i Pettersson m.fl. (2014) studie menade att de vill vara säkra på om de skall utföra HLR om en patient får hjärtstopp eller inte, detta på grund av att läkarna gett vaga eller förvirrande beslut. För att kunna samverka i team krävs en god kommunikation mellan alla inblandade och sker det missförstånd gällande HLR kan detta orsaka förödande konsekvenser för patienten.
Något som var både intressant och viktigt poäng var det som Jezewski (1996) tog upp i sin studie, nämligen att det finns olämpliga situationer när diskussionen kring ej HLR skall tas upp. Några situationer som de nämnde var; precis innan en operation, direkt efter att patienter fått ett cancerbesked eller under tiden en patient genomgår strålbehandling eller
cellgiftsbehandling. Författarparet kan inte annat än att hålla med i denna reflektion då det handlar om ett etiskt övervägande. Författarparet anser att det är mer etiskt att ha diskussionen gällande ej HLR när patienten har fått landa i sitt cancerbesked eller en tid innan en operation. Att genomföra förhastade och ogenomtänkta diskussioner anser författarparet inte kan ses som en personcentrerad vård då det handlar om ett beslut kring patienters liv.
Stöd var ett begrepp som togs upp flera gånger i Jezewskis (1996) studie. Där framkom det att patienter och anhöriga behöver en hel del mentalt stöd av sjuksköterskorna under
beslutsprocessen, inte bara innan och under beslutet utan även efter beslutet har tagits. Dessutom tar studien upp att oerfarna sjuksköterskor bör och kan ta hjälp av de mer erfarna sjuksköterskorna när de behöver stöd och råd i diskussionen kring ej HLR samt vid samtal kring döden (a.a.). Återigen är det viktigt med en bra kommunikation i omvårdnadsteamet, att våga kunna ta hjälp av någon som kan området bättre samt att använda sin kompetens för att kunna göra gott för både patienter och anhöriga.
Det har framkommit att det saknas kunskap inom både HLR-förfarandet och ej HLR-beslut (Coffman m.fl. 2015). Utbildning för både patienter och sjukvårdspersonal är något som behövs för att kunna förbättra den kunskap som är viktig inför ett ej HLR-beslut. Ej HLR är ett oerhört viktigt och tidskrävande beslut som ska utföras korrekt (a.a.). I studien av
Pettersson m.fl. (2014) ansåg flera sjuksköterskor att riktlinjerna kan bidra till att alla har samma definition av ej HLR och gör att besluten blir mer klara. Efter att ha granskat
resultaten från samtliga studier blev det ännu tydligare för författarparet att ej HLR är något som behöver uppmärksammas och diskuteras då det på många ställen är bristfälligt när det gäller både genomförandet och beslutsfattandet.
Patientens livskvalitet är något som skall bedömas av patienten själv och detta skall vägas in i beslutet som tas kring HLR. I de fall när detta inte sker bryter det mot dem etiska riktlinjerna för HLR (Svenska läkarsällskapet 2013). Dinis (1994) nämner i sin studie att livskvaliteten efter ett hjärtstopp oftast försämras och därför är det viktigt att patienten tillsammans med vårdteamet skattar sin egen livskvalitet och utifrån det kan läkaren bedöma om HLR vid hjärtstopp antingen gynnar eller skadar patienten i framtiden. Precis som Nordenfelt (2010)
skriver så respekteras patienten i större utsträckning om de blir frågade om hur de själva väljer att bedöma till tillstånd av välbefinnande och sin livskvalitet. Det bedrivs därmed en personcentrerad vård som är en utav sjuksköterskans kärnkompetenser. I
Patientsäkerhetslagen (2010:659) 6. kap, 1§ står det att patienten skall ges sakkunnig och omsorgsfull vård som så långt som möjligt skall utformas i samråd med patienten. Patienten skall visas respekt och omtanke.
KONKLUSION
Sjuksköterskors erfarenheter av ej HLR-beslut är ett beslut som kräver samverkan i vårdteamet. Läkaren kan inte enbart ta beslutet själv utan bör ha stöd och råd från
sjuksköterskor som är nära patienterna genom sitt omvårdnadsarbete. De anhöriga spelar även en viktig roll i beslutsfattandet. Det är viktigt att vårdteamet bidrar med god information och stöd till patienten och anhöriga för att de skall kunna ta ett genomtänkt beslut. Resultatet av litteraturstudien visade på att det finns en del brister i hur ej HLR-beslut ska tas och vem som ska vara närvarande samt huruvida de riktlinjer som finns på avdelningen följs. Den okunskap som finns gällande ej HLR och dess riktlinjer visar på att det krävs mer utbildning inom området men även att kommunikationen mellan vårdpersonalen behöver förbättras. Det är viktigt med tydliga riktlinjer och att dessa följs likadant av alla som arbetar på en och samma enhet. Etik och ej HLR-beslut går hand i hand och det krävs ett holistiskt synsätt på patienten innan ett beslut om återupplivning tas. Ej HLR-beslut skall inte enbart grunda sig på
patientens ålder och diagnoser utan en helhetsbedömning av patientens tillstånd samt
patientens värdering på livskvaliteten skall vägas in i beslutet. Sjuksköterskan har en stor och viktig roll när det handlar om att vara en länk mellan patienter och läkare i beslutsprocess gällande ej HLR.
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Efter att ha varit ute på verksamhetsförlagd utbildning blev det klart för författarparet att ej HLR-beslut inte är något som genomförs på ett korrekt sätt överallt. Ej HLR-beslut var något som författarparet ville uppmärksamma och undersöka. Genom att belysa sjuksköterskors erfarenhet av ej HLR-beslut kan kunskapen kring vilken roll sjuksköterskan har i
beslutsfattandet, vilka känslor som kan uppstå kring beslutet och hur det i sin tur kan påverka omvårdnaden samt relationen med patienten och de anhöriga öka. Genom att förtydliga sjuksköterskans roll i beslutsprocessen kan maktmissbruk och otydligheter undvikas i betydligt större utsträckning. Med tanke på den brist som har påvisats kring ej HLR-beslut önskas även att kunna öka förståelsen och kvaliteten kring ett sådant beslut med tydliga riktlinjer som är väl implementerade i vården. Bättre kommunikation mellan sjuksköterskor och läkare behövs för att undvika missförstånd och för att undvika att patienterna far illa på grund av okunskap. Ytterligare studier bör göras ur patientens perspektiv, hur patienten upplever beslutsprocessen kring ej HLR, vilken information som når patienten samt hur stort inflytande patienten får över sitt eget liv.
