EXAMENSARBETE - KANDIDATNIVÅ
VÅRDVETENSKAP MED INRIKTNING MOT OMVÅRDNAD VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD
2020:49
Omvårdnadspersonalens upplevelser av metoder som
förebygger hot och våld inom demenssjukvården
En litteraturöversikt
Arnel Vejzovic
Emil Åström
Examensarbetets titel:
Omvårdnadspersonalens upplevelser av metoder som förebygger hot och våld inom demenssjukvården
Författare: Arnel Vejzovic och Emil Åström
Huvudområde: Vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad Nivå och poäng: Kandidatnivå, 15 högskolepoäng
Utbildning: Sjuksköterskeutbildning GSJUK17h Handledare: Ulf Andersson
Examinator: Niklas Andersson
Sammanfattning
Ett växande problem inom sjukvården idag är hot och våld riktat mot omvårdnadspersonal och omvårdnadspersonal som arbetar inom demenssjukvård på särskilda boenden tillhör en av de verksamheter som i störst utsträckning drabbas. I denna studie har omvårdnadspersonalens erfarenheter av metoder som förväntas kunna förebygga eller hantera hot och våld vid vårdande av människor som drabbats av en demenssjukdom studerats. Studien genomfördes som en litteraturöversikt där genom sökning i Cinahl och Medline åtta stycken artiklar av god kvalitét togs fram varav fem av kvalitativ ansats respektive tre av kvantitativ ansats. Resultatet visade att personcentrerad vård är något alla är eniga om är ett bra sätt att förebygga hot och våld. Risken är högre vid patientnära vård, felaktigt bemötande och bristande kommunikation. Frustration kopplat till konsekvenserna av demenssjukdomens förlopp miljörelaterade faktorer kan vara orsaker till en förhöjd risk. Att omvårdnadspersonalen känner till dessa är till fördel för att kunna anpassa och strukturera arbetet. Delade meningar råder kring användandet av lugnande vid behovsmedicinering samt fysiska restriktioner, tvångsåtgärder och isolering vid en hotfull eller våldsam situation. Avledning genom kommunikation och distraktion genom miljöombyte är metoder som kan förhindra ett eskalerande förlopp. Reflektion kollegor emellan, reflektion med chefer och ledning samt avvikelserapportering är indirekta åtgärder som kan leda till förbättring genom exempelvis utbildning och strukturella förändringar. Anledningen till problemet kan grunda sig i att personcentrerad vård i mindre utsträckning tycks kunna utövas till följ av tidsbrist, nedskärningar, brist på specifik utbildning samt organisatoriska faktorer.
Nyckelord: Demens, personcentrerad vård, hot och våld, förebyggande åtgärder,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING _________________________________________________________ 1 BAKGRUND _________________________________________________________ 1
Demens; ett paraplybegrepp _________________________________________________ 1
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom ______________________________ 2 Att leva med demens _____________________________________________________________ 3 Att bo på ett särskilt boende ________________________________________________________ 3
Vårdande ________________________________________________________________ 4
Etiskt förhållningssätt ____________________________________________________________ 4 Omvårdnadspersonalens ansvar _____________________________________________________ 4 Bemötande och personcentrerad vård ________________________________________________ 5
Hot och Våld ______________________________________________________________ 6
Definition ______________________________________________________________________ 6 Ett växande problem inom sjukvården ________________________________________________ 6
PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 7 SYFTE ______________________________________________________________ 7 METOD _____________________________________________________________ 7
Datainsamling _____________________________________________________________ 8
Fig. 1. Screeningprocess av artiklar för inklusion _______________________________________ 9
Dataanalys _______________________________________________________________ 9 Forskningsetiska överväganden _____________________________________________ 10
RESULTAT _________________________________________________________ 11
Fig 2. Tabell för teman och subteman _______________________________________________ 11
Ökad risk för hot och våld _________________________________________________ 11
Patientnära vård ________________________________________________________________ 11 Felaktigt bemötande och bristande kommunikation ____________________________________ 12 Frustration ____________________________________________________________________ 12 Miljörelaterade faktorer __________________________________________________________ 13
Personcentrerad vård _____________________________________________________ 13
Se människan och inte sjukdomen __________________________________________________ 13 Anhöriga _____________________________________________________________________ 13
Strategier _______________________________________________________________ 14
Medicinering __________________________________________________________________ 14 Tvångsåtgärder och isolering ______________________________________________________ 14 Kommunikation och bemötande ___________________________________________________ 14 Indirekta åtgärder _______________________________________________________________ 15
DISKUSSION _______________________________________________________ 16
Metoddiskussion __________________________________________________________ 16 Resultatdiskussion ________________________________________________________ 18
REFERENSER ______________________________________________________ 23 BILAGOR __________________________________________________________ 27
Bilaga 1. Sökschema ______________________________________________________ 27 Bilaga 2. Mall för kvalitetsgranskning ________________________________________ 29 Bilaga 3. Artikelöversikt ___________________________________________________ 33
INLEDNING
Demens är en växande folksjukdom och detta kan komma att innebära en stor utmaning för den svenska sjukvården. Det ökande antalet människor som drabbats av en demenssjukdom ställer krav på demenssjukvården i form av ökade resurser, kompetens, forskning och utveckling (Socialstyrelsen 2017). Problemet och utmaningen vi valt att fokusera på är då hot och våld uppstår från människor som drabbats av en demenssjukdom riktat mot omvårdnadspersonal. Vi är två unga herrar som befinner oss i slutet på grundutbildningen till sjuksköterska. Vi har egna erfarenheter inom området då vi innan och under utbildningens gång bemött med människor som drabbats av en demenssjukdom som uppvisat aggressivt, hotfullt och våldsamt beteende. Båda upplevde en hjälplöshet i dessa situationer, en känsla av maktlöshet samt en bristande kunskap inom hantering och hur dessa situationer kunde förebyggas. Intresset väcktes då vi båda upplevde dessa situationer som väldigt komplexa och svåra, ett behov av ökad kunskap inom området uppstod.
Vi tror att problemet till stor del uppstår till följd av att demenssjukdomens progression gör att människan kan få svårigheter att förstå vad omvårdnadspersonalen menar och vill göra med denne. Att ta sig tid till att hjälpa människor som drabbats av en demenssjukdom att förstå vad som händer och vad som ska ske och genom att lära känna personen tror vi kan minska förekomsten av hot och våld. Vi tror att omvårdnadspersonal upplever en hjälplöshet i många av dessa situationer samt att de upplever att en brist i kunskap inom ämnet föreligger. Konsekvenserna av problemet upplevs kunna resultera i lidande för omvårdnadspersonal, människor som drabbats av en demenssjukdom och indirekt även anhöriga. Enligt Statistiska Centralbyrån (2018) visar undersökningar gjorda under år 2016 och 2017 att sjukvården är den näringsgren där personal utsätts för hot och våld i arbetet i överlägset störst utsträckning, i synnerhet omvårdnadspersonal som arbetar på särskilda boenden. För att försöka bidra till förbättringsmöjligheter valdes ämnet att beskrivas genom att undersöka omvårdnadspersonalens erfarenheter av metoder som används för att förebygga att hot- och våldssituationer på särskilda boenden vid vårdande av människor som drabbats av demenssjukdom.
BAKGRUND
Demens; ett paraplybegrepp
Demens är inte namnet på en bestämd sjukdom utan är ett begrepp som används för cirka 70 olika tillstånd. I denna studie kommer de vanligaste tillstånden att kort beskrivas. Vissa av dessa tillstånd har gemensamma symtom, där minnet och tankeförmågan blivit märkbart försämrad, störningar av funktioner påverkar tänkandet, orienteringen, förståelsen, språket, omdömet och inlärningskapaciteten. Konsekvenserna av symtomen leder till svårigheter att genomföra dagliga aktiviteter och att leva ett självständigt liv (Skog 2019, ss. 16-17).
Alzheimer sjukdom är den vanligaste formen av demenssjukdom och utmärker sig genom att hjärnvävnad gradvis förstörs, nervcellerna börjar förtvina och dör i onormal
omfattning. Områden som drabbas är i hjärnans hjäss- och tinninglober samt hippocampusområdet. Sjukdomen kommer smygande och har ett långsamt förlopp, tidiga symtom kan vara försämrat minne och problem med ny inlärning (Skog 2019, ss. 59-63). Den näst vanligaste formen av demens är vaskulär demens som uppstår när syre- och näringstillförsel till hjärnan försämras och oftast är orsaken aterosklerotisk sjukdom eller små blodproppar. Detta resulterar i att nervceller dör på grund av syre- och näringsbrist och till följd av detta försämras den kognitiva förmågan. Vanligast drabbas olika delar av hjärnbarken till följd av en stroke. Symtomen varierar beroende på var skadan skett men främst uppstår nedstämdhet, nedsatt initiativförmåga, känslomässig labilitet och långsamma rörelser. Insjuknande kan komma plötsligt och efterloppet är mer ryckigt jämfört med förloppet vid Alzheimer sjukdom (Skog 2019, ss.90-93). Lewykroppsdemens är en demenssjukdom som utmärker sig genom främst motoriska symtom. Cirka 60-70% som har Lewykroppsdemens har även Alzheimers sjukdom. Sjukdomen debuterar vanligen mellan 50 och 80 års ålder. Sjukdomen leder till nedsatt kognitiv förmåga och successivt försämrad motorik. Primära symtom är fluktuerande uppmärksamhet, vakenhet, synhallucinationer och parkinsonism med stelhet (Skog 2019, ss. 133-136). Frontallobsdemens är ytterligare en relativt vanlig form av demenssjukdom. Till skillnad från Alzheimers sjukdom debuterar frontallobsdemens vanligtvis tidigare. Frontallobsdemens drabbar främst pannloben och främre delar av tinningloberna där orsaken är förtvining av hjärnvävnad. Generella symtom är nedsatt empati, omdömeslöshet, känslomässig avtrubbning, nedsatt initiativförmåga och bristande sjukdomsinsikt. Andra tidiga symtom som kan uppstå är personlighetsförändringar och nedsatt omdöme. Symtom som minnesförsämring, språkliga förändringar och orienteringsförmåga försämras i samband med att tinningloberna angrips (Skog 2019, ss. 104-108). I denna studie kommer framöver alla former av demens att innefattas av begreppet demenssjukdom.
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom
Vid demenssjukdomens progression kan människan uppvisa vissa förändringar i beteendemönster, människan kan uttrycka en ökad oro och aggression, även nedstämdhet och apati kan uppvisas. Denna typ av förändringar kallas ofta för beteendemässiga och psykiska symtom vid demens, BPSD (Skovdahl & Kihlgren 2011, s. 287). Oro och aggressivitet kan orsakas av en rad olika faktorer, det kan handla om att människor som drabbats av en demenssjukdom missuppfattar en situation och känner sig hotade. Andra utlösande faktorer kan vara den omgivande miljön, kroppslig sjukdom eller läkemedel (Skovdahl & Kihlgren 2011, s. 289). BPSD kan vara mycket plågsamt och även för de anhöriga (Socialstyrelsen 2017). BPSD leder även till en ökad påfrestning både fysiskt och psykiskt för omvårdnadspersonal vid hanterandet av dessa situationer (ibid.). Tidigare studier har visat en ökad aggressivitet och våldsamhet i samband med farmakologisk behandling och fysiska hinder vid behandling av BPSD och därför bör de första åtgärderna vid BPSD vara anpassat bemötande och miljöanpassning. En noggrann utredning krävs för att hitta utlösande och förvärrande faktorer för att kunna möjliggöra att rätt behandling ges till människor som drabbats av en demenssjukdom (Socialstyrelsen 2017).
Att leva med demens
Det är svårt att sätta sig in i och förstå hur det är att leva med en demenssjukdom. Förståelsen utgår från iakttagelser av de människor som drabbats av demenssjukdom då det bara är individen som kan berätta hur de erfar detta (Norberg & Zingmark 2011, s. 35). Norberg och Zingmark (2011, ss. 35-36) beskriver att människor som drabbats av demenssjukdom har studerats genom bland annat deras beskrivning av sin situation, studien visade att inga negativa erfarenheter upplevts. Deltagarna menade att de på olika sätt kunde anpassa sig till sin situation. Vidare beskrivs dock att svårigheter med att uttrycka sig verbalt upplevts i takt med försämring i förloppet av sjukdomen. I ett senare stadie uppvisas problem med bland annat kommunikation, minne och tänkande. Vid exempelvis smärta kan människan som drabbats av en demenssjukdom ha svårigheter att uttrycka sig så att omvårdnadspersonalen förstår. Här kan aggressivitet och utmanande beteende framkomma som uttryck för smärta eller otillräcklig smärtlindring (ibid.). Detta orsakar ett sjukdomslidande, Arman (2016, ss. 42-43) förklarar att sjukdomslidande är ett lidande som kan höra samman med obehag, smärta eller behandling. I samband med stora förluster och förändringar kan även livslidande och vårdlidande uppstå till följd av brist på uppmärksamhet och på grund av att omvårdnaden är av låg kvalitét (Norberg & Zingmark 2011, ss. 39-41). Livslidande är ett lidande människan upplevelser i samband med det förändrade livet och det hör samman med självuppfattning, värdighet och människans existens. Vårdlidande är det lidande som kan patienter kan känna när mötet i hälso-och sjukvård orsakar mer lidande istället för att lindra lidande (Arman 2016, ss. 42-43). Ekebergh (2016, ss. 73-74) beskriver att när en person blir patient förändras tillvaron, personen träder in i en miljö som är främmande och kan känna sig vilsen, detta kan medföra svårigheter i att uttrycka sina problem, känslor och kan resultera till att ett lidande uppstår för personen. Vidare beskrivs att drabbas av en sjukdom kan resultera till en förändrad känsla av den levda kroppen, personen kan känna sig sviken av att kroppen förändrats och därmed resultera till att en oro och otrygghet växer fram (ibid.).
Att vara anhörig till en människa som drabbats av en demenssjukdom förändrar stora delar av livet, mycket blir annorlunda och därför kallas ofta demenssjukdomar för “de anhörigas sjukdom” eller “närståendes sjukdom” (Demensförbundet u.å.). Vanliga känslor hos anhöriga kan innefatta att känna ängslan och oro inför framtiden och att vilja ta på sig hela ansvaret för situationen. Det är inte ovanligt att anhöriga upplever att de hamnat i en krissituation. Anhöriga kan därför behöva hjälp i form av råd, stöd och kunskap kring demenssjukdomen och vilket förhållningssätt som är lämpligt i olika situationer. Fastän det tar emot att söka hjälp är detta ändå viktigt att göra innan gränsen för vad den anhörige klarar av är nådd. Det är därför viktigt att anhöriga blir informerade om vilka rättigheter de har och vart de kan vända sig för att få hjälp med att klara av den nya livssituationen (ibid.).
Att bo på ett särskilt boende
Särskilda boendeformer är ett paraplybegrepp som innefattar alla typer av särskilda boenden och boenden med särskild service (Socialstyrelsen 2011). Särskilt boende för äldre innefattar personer över 65 år. Särskilt boende för äldre förkortas hädanefter till
särskilt boende. När en person med demenssjukdom inte längre klarar av att bo ordinärt eller när en anhörig inte längre orkar ta hand om den sjuke kan ett särskilt boende bli aktuellt menar Ekman et al. (2014, s. 45). Ett särskilt boende omfattar vård dygnet runt där målsättningen är att skapa en hemlik miljö där gemenskap och delaktighet skapar trygghet. Större känsla av hemlik miljö bidrar till att underlätta orientering, öka interaktion, minska oro och öka välbefinnande (Ekman et al. 2014, ss. 64-65). Nationella riktlinjer har utformats där det framgår vad Socialtjänsten bör erbjuda personer med demenssjukdom gällande boende och stöd (Socialstyrelsen 2017). I Sverige i slutet av 2008 bodde 95600 personer på särskilt boende och cirka hälften av dessa uppskattas leva med demenssjukdom. 2018 bodde drygt 88000 på särskilt boende (ibid.) Det särskilda boendets utformning och hur arbetet organiseras är avgörande för den enskilde individen. Kvalitéten blir även synlig genom personalgruppens sammansättning och kompetens. På särskilda boenden är det önskvärt likt inom all hälso- och sjukvård att individuellt anpassa vården för den enskilde (Socialstyrelsen 2011).
Vårdande
Etiskt förhållningssätt
All vård som bedrivs i Sverige omfattas av lagar och styrdokument, I hälso- och sjukvårdslagen framgår att ett av kraven för god vård är att vården som bedrivs ska bygga på patientens självbestämmande och integritet (SFS 2017:30) och i patientlagen framgår tydligt det att hälso- och sjukvård ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten (SFS 2014:821). Dessa bestämmelser stödjer begreppet autonomi vilket inom sjukvården bör beaktas. Inom demenssjukvården kan begreppets innebörd bli svårare att förhålla sig till. Autonomi handlar om självbestämmande genom att omsätta egna önskningar till eget handlande och för att kunna vara autonom krävs autentiska önskningar och uppfattningar, beslutskompetens och handlingseffektivitet (Sandman & Kjellström 2013, ss. 201-203). Då gränser för autonomin behöver dras bör begränsningen ske när människan som drabbats av en demenssjukdom kan skada andra människor eller inkräkta på andra människors autonomi. Att begränsa autonomin för en människas eget bästa kallas paternalism, dock kräver paternalismen att personen i fråga har den autonoma förmågan vilket en människa inte har vid exempelvis grav demenssjukdom (Sandman & Kjellström 2013, ss. 214-216). Innebörden och förhållandet mellan lag och etik vid vårdande av människor som drabbats av en demenssjukdom kan vara fördelaktig att känna till för att kunna rättfärdiga handlingar i vårdandet, exempelvis vid restriktioner om att låta någon gå ut när som helst under dygnet.
Omvårdnadspersonalens ansvar
I denna studie innefattas omvårdnadspersonal av sjuksköterskor, undersköterskor och vårdbiträden. På särskilda boenden är det i Sverige omvårdnadspersonalen som arbetar närmast vårdtagarna främst riskerar att utsättas för hot och våld (Statistiska
Centralbyrån 2018). I enlighet med detta ska sjuksköterskan kunna identifiera förbättringsarbeten, utveckla god och säker vårdmiljö och inspirera till dialog kring implementering av ny kunskap och nya arbetssätt, allt i samråd med patienter, medarbetare och närstående (Svensk Sjuksköterskeförening 2017). Sjuksköterskan ska även kunna leda, organisera och samordna omvårdnadsarbetet och identifiera och möjliggöra kompetensutveckling hos medarbetare (ibid.). Att som sjuksköterska som ledare i omvårdnadsarbetet bidra till ett klimat som främjar samtal kring hot och våld på arbetsplatsen kan leda till att problemområden identifieras och förbättringsarbeten kan skapas. Genom kommunikation med de som involveras i vården av människor som drabbats av en demenssjukdom kan vårdandet anpassas genom arbetssätt och spridning av specifik kunskap.
Bemötande och personcentrerad vård
Omvårdnadspersonal har ett stort att ansvar vid bemötande av människor som drabbats av en demenssjukdom som befinner sig i underläge. Då de är i beroendeställning till omvårdnadspersonalen utgör bemötandet en viktig del av omvårdnaden. Svårigheter såsom att tolka intryck, förstå språket och förflytta sig innebär att känsligheten för stress ökar och därmed ökar risken för att katastrofreaktioner uppstår som en konsekvens av överstimulering. En sådan reaktion kan yttra sig i form av exempelvis panik eller känslomässigt sammanbrott vilket i värsta fall kan leda till hot och våld. Svårigheter uppstår även för omvårdnadspersonal att förstå det som uttrycks, situationen kan bli komplicerad och utmaningen för omvårdnadspersonalen blir att trots dessa hinder göra mötet så bra som möjligt (Edberg 2011, ss. 19-24).
Edberg (2011, ss. 152-153) uttrycker att vårdandet av människor som drabbats av en demenssjukdom bör grundas på en personcentrerad vård som innebär att sträva efter att bibehålla personligheten trots sviktande funktioner. Vidare beskrivs att personcentrerad vård innefattar att se till personligheten, behoven, forma vården och omgivningen personlig, erbjuda delat beslutsfattande, tolka beteenden genom ett patientperspektiv och prioritera relationen i samma utsträckning som de uppgifter som ska genomföras. Även Svensk sjuksköterskeförening (2017) framhäver personcentrerad vård där vårdandet i enlighet med patient och anhöriga individuellt ska bedömas, planeras och genomföras. Detta genom att identifiera vad hälsa innebär för den enskilde individen. Sjuksköterskans mål bör vara att främja hälsa, bevara värdighet och bevara integritet (ibid.). Socialstyrelsen utformar rekommendationer i syfte att underlätta förståelsen för livsmönstret, värderingar, preferenser och uppmuntrar till en berättelse om sig själv och sitt liv. Detta kan senare användas som utgångspunkt för att kunna ge en personcentrerad vård (Socialstyrelsen 2017). Salutogent perspektiv är ett annat begrepp som kan tillämpas inom demenssjukvården som innebär att stödja det som är friskt. Detta innefattar att ge en vård som stödjer det som är begripligt, hanterbart och meningsfullt för individen (Sjöbeck & Berglund 2011, s. 225). Salutogent perspektiv som begrepp kompletterar begreppet personcentrerad vård. Skovdahl och Kihlgren (2011, s. 295) beskriver vikten av personcentrerad vård utifrån perspektivet BPSD där aggressivitet ofta är en reaktion på vårdandets utförande eller omvårdnadspersonalens bemötande.
Hot och Våld
Definition
Hot och våld är begrepp som kan ha olika innebörd utifrån ett subjektivt perspektiv. Det är därför nödvändigt att inledningsvis definiera dessa begrepp. Enligt socialstyrelsen (2019) innefattas hot av psykiskt våld där det kan handla om allt mellan förlöjligande till direkta eller indirekta hot, och våld av fysisk karaktär kan handla om att bli slagen, fasthållen, knuffad, dragen i håret eller sparkad. Den traditionella definitionen av våld innefattar fysisk attack, stöld och vandalism, men idag talar man om alla situationer eller sammanhang som skapar ett klimat där en eller flera individer känner sig hotade eller rädda (Arbetsmiljöverket 2011). Detta perspektiv gör att upplevelsen av en hotfull eller våldsam situation kan accepteras då olika personer uppfattar situationer på olika sätt. En tidigare betydligt bredare definition av begreppet våld förmedlades av arbetsmiljöverket där våld kan innefatta allt från mord till trakasserier över brev eller telefon (AFS 1993:2). Specifikt inom sjukvården menar Hallberg (2011) att begreppet hot oftast innefattas av hot om fysiskt våld eller skadegörelse, anspelningar, aggressiva gester, sexuella närmanden, nedsättande kommentarer eller total avsaknad av respekt. Med våld avses en aggressiv handling som leder till psykisk eller fysisk skada (ibid.) En mer objektiv definition av begreppet våld innefattar även förutom slag, sparkar och användande av tillhygge även att nypa, spotta, riva och bita (Nolan et al. 2001 se Hallberg 2011).
Ett växande problem inom sjukvården
Konsekvenserna av hot och våld inom sjukvården leder till psykiska, fysiska och ekonomiska påfrestningar för den drabbade, arbetsplatsen och samhället. Hot-och våld inom sjukvården är ett växande problem både nationellt och internationellt (Hallberg 2011). Enligt Statistiska Centralbyrån (2018) visar undersökningar gjorda under år 2016 och 2017 att sjukvården är den näringsgren där omvårdnadspersonal utsätts för hot och våld i arbetet i överlägset störst utsträckning. Studier visar att det framförallt är inom ambulanssjukvård, akutsjukvård, psykiatrisk och geriatrisk sjukvård som riskerna för hot och våld är störst, och att det framförallt är unga, oerfarna kvinnor med eller utan utbildning som drabbas (Hallberg 2011). Vid närmare undersökning genom indelning av omvårdnadspersonal visar att de som arbetar inom sjukvården på särskilt boende utsätts i störst utsträckning av hot och våld, hela 13 % (Statistiska Centralbyrån 2018). Den faktiska förekomsten av hot och våld inom sjukvården är svår att fastställa då övergreppen av många olika skäl inte anmäls. Hot antas rapporteras i mindre utsträckning än våld. Orsakerna till underrapportering är många menar Lanza (1987 se Hallberg 2011) och beskriver vidare att en orsak kan vara att omvårdnadspersonal möts av tvivel eller de drabbade blir beskylld för att bemötandet varit felaktigt. En annan orsak kan vara att jargongen på arbetsplatsen innefattar att man bör tåla lite hot och våld. Tyvärr finns det risk för att en viss uppgivenhet inom ämnet uppstår där omvårdnadspersonal tänker att det ändå inte spelar någon roll om händelser anmäls eller inte. Hallberg och Norberg (1995 se Hallberg 2011) har genom forskning förstått att
omvårdnadspersonal som blivit utsatta för hot och våld på arbetsplatsen kan reagera med ilska, skam, skuld och uppleva professionell inkompetens och kan då själva ta på sig skulden för händelsen.
Utlösande faktorer till situationer som innefattar hot och våld är flera och individuella men kan generaliseras till att sammanhang där människan upplever maktlöshet eller beroendeställning, kränkning av andra människor eller myndigheter, eller brist i empatiskt bemötande av omvårdnadspersonal. Vanliga situationer där förekomsten generellt är högre är vid patientnära vård, exempelvis vid personlig hygien, påklädning, förflyttning och matsituationer. Tillstånd som ökar risken kan vara påverkan av läkemedel, alkohol, droger eller bakomliggande sjukdomar såsom psykiatriska sjukdomar, demenssjukdom eller somatiska tillstånd (Hallberg 2011). Konsekvenserna för omvårdnadspersonal som utsätts för hot och våld i arbetet kan vara fysiska skador som kan leda till sjukskrivning. Känslor av skuld och skam, avsky gentemot patienten i fråga och långvariga stressymptom med sömnstörningar, osäkerhet och rädsla (ibid.)
PROBLEMFORMULERING
Uppskattningsvis lever hälften av de människor som bor på ett särskilt boende med en demenssjukdom där bemötande och vårdande kan vara komplext och i värsta fall resultera i aggression, hot eller våld. Tidigare studier visar att omvårdnadspersonal som arbetar inom demenssjukvården utsätts för hot och våld i högre utsträckning än omvårdnadspersonal i andra sektioner inom sjukvården. Inom området har tidigare studier huvudsakligen lagt fokus på prevalens och olika typer av hot och våld inom olika verksamheter, även upplevelsen av erfarenheter samt hanteringen av problemet är studerat. Trots att det finns tidigare forskning inom området kvarstår ändå problemet med hot och våld inom sjukvården och framför allt inom demenssjukvården på särskilda boenden. Därför behövs en sammanställning av tillgänglig forskning som fokuserar på omvårdnadspersonalens erfarenheter av metoder som syftar till att förhindra och hantera hot och våld vid vårdande av människor som drabbats av en demenssjukdom.
SYFTE
Syftet är att beskriva omvårdnadspersonalens upplevelser av metoder som förebygger hot och våld vid vårdande av människor som drabbats av demenssjukdom på särskilt boende.
METOD
Denna studie genomförs som en litteraturöversikt som enligt Friberg (2017, ss. 141-151) är ett lämpligt val för att sammanställa och kartlägga befintlig information av ett välstuderat område. En inledande sökning av publicerade vetenskapliga artiklar inom området med tidigt formulerade sökord gjordes för att få en första översikt över befintligt material. Vid den inledande sökningen uppfattades området vara väl studerat och dokumenterat vilket gjorde att en litteraturöversikt blev ett lämpligt val. Utifrån den inledande sökningen kunde problemformulering och syfte förfinas.
Datainsamling
Östlundh (2017, s. 61) föreslår två faser i litteratursökning, en inledande och den egentliga. Inledande sökningar gjordes i databaserna Cinahl, Medline, Pubmed och Primo. Utifrån denna sökning uppfattade författarna att Cinahl och Medline var de databaser som i störst utsträckning gav träffar på artiklar som matchar syftet för denna studie. Den egentliga litteratursökningen utfördes därför genom sökning i Cinahl och Medline. Östlundh (2017, s. 62) föreslår att sökord som bäst representerar det problem som valts. De primära sökorden som togs fram var “dementia”, “violence”, “caring”, “experience”, “prevention“ och “nursing home”. Till dessa sökord togs, med hjälp av ämnesordlistan “MESH”, synonymer fram för att skapa ett bredare och mer omfattande sökfält. Sökteknikerna som användes var fältsökning, sökhistorik, boolesk söklogik och trunkering (Östlundh 2017, s. 70). Genom kombinationer av sökord i fältsökning och boolesk sökning tillsammans med trunkering av sökorden gavs ett brett utbud av träffar. Sökhistorikfunktionen användes för att kunna spara lyckade sökningar där författarna ändå ville testa andra sökningar. Senare kunde avgränsningar appliceras i sökningen. Dessa utgjordes av tidsbegränsningar där studier äldre än 10 år exkluderas, språkmässigt valdes endast engelska samt artiklar skall genomgått “peer review”. Den slutgiltiga sökningen i Cinahl och Medline resulterade i totalt 124 artiklar. Se fullständig sökning i bilaga 1. Valet av artiklar utfördes genom en process i flera steg. Först anlades ett helikopterperspektiv för att få en översiktsbild och göra det möjligt att se karaktären i studierna (Friberg 2017, s. 146). Detta genomfördes genom att artiklarna bearbetades av författarna där titlar och sammanfattningar lästes. Artiklarna skulle innefatta människor som drabbats av en demenssjukdom som bor på ett särskilt boende, vara av kvalitativ eller kvantitativ ansats. Studier där specifik medicinsk, komplementärmedicinsk eller alternativmedicinsk prövning som metod genomförs uteslöts. Utifrån titel kunde 50 studier uteslutas då de inte fyllde inklusionskriterierna och utifrån sammanfattningar kunde ytterligare 24 artiklar som inte verkade matcha syftet i denna studie också uteslutas, varav fem av dessa var otillgängliga. Nästa steg gick ut på att läsa kvarstående 12 artiklar och bedöma om de kunde vara potentiella för denna studie. Här valdes tre artiklar bort. Slutligen granskades artiklarnas kvalitét. Friberg (2017, s. 147) föreslår en mall för kvalitetsgranskning och hänvisar till andra författare. Kvalitetsgranskningen utfördes därför med stöd i mallar för kvalitetsgranskning, en mall för kvalitativa artiklar och en för kvantitativa enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011, s. 108). Se bilaga 2. Ett poäng per positivt svar i granskningsmallen tilldelades och noll poäng per fråga med negativt eller inadekvat svar, bedömningen gav en poängsumma som kunde räknas om i procent av den totala möjliga poängsumman (ibid.). Se bilaga 3 för uträknad kvalitét procentuellt för respektive studie. Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011, s. 108) menar att granskningsmallar kan ge ett falskt exakt värde på en studies kvalitét och föreslår att mallarna endast bör användas som stöd för forskares systematiska granskning där en granskningsmallar kan peka ut kvalitetsbrister. En artikel som inte nådde kraven för god kvalitet uteslöts. För fullständig redovisning av avgränsningar se Fig. 1.
Fig. 1. Screeningprocess av artiklar för inklusion
Dataanalys
Samtliga åtta artiklar lästes av båda författarna flertalet gånger för att bilda en uppfattning om innehållet i vardera. Artiklarna delades sedan upp mellan författarna där författarna sammanfattar fyra artiklar var, uppdelningen gjordes för att spara tid. Dessa sammanfattades i sin helhet och med fokus på denna studies syfte. Därefter kunde analysen börja, författarna tog sammanställningen av artiklarna och dokumenterade den i en översiktstabell, tabellen innehöll titel, metod, urval, syfte och ett kortfattat resultat. Denna tabell delades mellan författarna i ett dokument online. Detta gjordes för att under författarna under processens gång skulle kunna överskåda artiklarna för att få en översiktlig bild av vad de handlade om. Även för att få en struktur på det material som analyserades (Friberg 2017, s. 148), se bilaga 3. De sammanfattade resultaten i artiklarna utgjorde grunden för framtagning av likheter och skillnader mellan studiernas resultat. Med hjälp av översiktstabellen kunde specifika områden i respektive studie identifieras och dessa diskuterades författarna emellan. Likheter togs fram där flera studier visar liknande resultat. Studier som hade delade åsikter kring vissa områden tolkades som skillnader. Detta gjordes för att ta reda på vad som särskiljer de aktuella studierna och få en struktur i granskningen, i enlighet med Friberg (2017, ss. 149-150). Utifrån framtagna likheter och skillnader lästes alla artiklar en gång till för att kontrollera om framtagna teman stämmer överens med studiernas innehåll. Utifrån
likheter och skillnader mellan de granskade studiernas resultat kunde författarna gemensamt skapa teman och subteman som sedan sammanställdes och utgjorde resultat i studien.
Forskningsetiska överväganden
Motivering till genomförandet av denna studie har gjorts genom att studien uppfyller de tre villkor som enligt Sandman och Kjellström (2013, s. 319) är att studien ska handla om väsentliga frågor, ska vara av god vetenskaplig kvalitét samt genomföras på ett etiskt sätt. Helgesson (2015, s. 21) föreslår definitionen av forskningsetik enligt följande; systematisk analys av och reflektion kring etiska problem som uppstår i samband med forskning. I enlighet med denna definition bör etiska problem i studien identifieras. Då en litteraturöversikt gjorts blir en del av forskningsetiken i vilken grad objektivitet har bevarats och förförståelse är åsidosatt, detta för att korrekt använda resultaten i de utvalda studierna.
Vidare bör vikten av att granska de etiska överväganden som gjorts i de valda studierna betonas då dessa står till grund för resultatet. Genom att säkerställa de inkluderade studiernas kvalitét genom artikelgranskning kunde artiklar, som ej uppfyller kraven för god kvalitét, studier som ej genomgått en etisk prövning eller där etiskt resonemang ej finns som är acceptabelt, uteslutas. Ett etiskt resonemang kan innefattas av de forskningsetiska principer där fyra grundkrav utgör principerna för god forskningsetik. De fyra huvudkraven innefattas av informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet 2017). Helsingforsdeklarationen (2013) styrker dessa fyra etiska huvudkrav genom att fastslå att informerat samtycke måste lämnas frivilligt, sekretess och privatliv måste skyddas genom försiktighetsåtgärder, deltagare måste få information om syfte, metoder, intressekonflikter och potentiella risker och obehag. Deltagaren måste även informeras om rätten att när som helst under studien dra tillbaka sitt samtycke till deltagande. Samtliga punkter måste tydligt beskrivas och motiveras i ett försöksprotokoll som ska innehålla ange de för aktuell studie etiska överväganden och hur de etiska principerna beaktats, forskningsprotokollet måste innan studien inleds underställas forskningsetisk kommitté (ibid.). De fyra kraven för forskningsetiska principer utgör riktlinjer för etikkommitténs granskning (Vetenskapsrådet 2017). Forskning som avser människor måste i Sverige genomgått etikprövning och kan bara godkännas om den är av respekt för människovärdet (2003:460). Syftet med lagen om etikprövning av forskning som avser människor är att skydda den enskilda människan vid forskning (ibid.).
För att ytterligare säkerställa de inkluderade studiernas kvalitét valdes avgränsningen “peer reviewed” vid artikelsökning. Detta innebär att expertis granskat artikeln, alltså att artikeln är granskad av vetenskapligt skolade granskare (Willman, Stoltz, Bahtsevani 2011, ss. 89-90).
RESULTAT
Utifrån de åtta artiklarnas skillnader och likheter konstruerades tre teman och 10 subteman, se Fig. 2.
Tema Subtema
Ökad risk för hot och våld -Patientnära vård
-Felaktigt bemötande och bristande kommunikation -Frustration
-Miljörelaterade faktorer
Personcentrerad vård -Se människan och inte
sjukdomen -Anhöriga
Strategier -Medicinering
-Tvångsåtgärder och isolering -Kommunikation och
bemötande
-Indirekta åtgärder
Fig 2. Tabell för teman och subteman
Ökad risk för hot och våld
Patientnära vård
Tillfällen då situationer bestående av hot och våld uppstår sker i allra störst utsträckning vid patientnära vård. Specifikt vid hjälp med av och påklädning, till och från toalett, i och ur säng eller vid personlig hygien (Ostaszkiewicz, Lakhan, O'Connell & Hawkins 2015; Isaksson, Graneheim, Åström & Karlsson 2011; Rapaport et al. 2018). Vid personlig hygien är omvårdnadspersonalen eniga om att risken är störst gällande att hamna i hot och våldssituationer, den bakomliggande orsaken till detta upplevs vara frustration. Frustrationen kan grunda sig i att personen inte förstår vad som händer och att denne inte kan förmedla sina känslor i situationen. Detta resulterar till att de kan sig hotade och utsatta i situationen. (Duxbury, Pulsford, Hadi och Sykes 2013). Rapaport et al. (2018) framställer att på ett emotionellt plan kan aggressivitet uppstå på grund av att personlig vård upplevs genant. Vissa lider av personlig omvårdnad och att behöva visa sig naken, då de inte förstår och kan ha tappat förståelsen för vikten av personlig hygien kan de bli överraskande och svarar med hot eller våld (Zeller, Dassen, Kok, Needham & Halfens 2011).
Felaktigt bemötande och bristande kommunikation
Omvårdnadspersonalen menar att aggressivt beteende uppstår oftast vid situationer där omvårdnadspersonalen inte lyssnar eller inte försöker förstå vad människan som drabbats av en demenssjukdom försöker förmedla. Dessa situationer kan även uppstå då de inte förstår vad omvårdnadspersonalen ska göra för dem och varför (Pulsford, Duxbury & Hadi 2011). Rapaport et al. (2018) menar att människorna som drabbats av en demenssjukdom kan ha svårigheter eller vara helt oförmögna till att förmedla sina önskningar, tankar och känslor genom kommunikation. Duxbury et al. (2013) beskriver bemötande och kommunikation som interpersonella faktorer där ett dåligt eller felaktigt bemötande kan resultera i aggression. Att känna människan som drabbats av en demenssjukdom väl minskar risken för aggressivt svar.
Zeller et al. (2011) beskriver att orsaken av aggressivitet inte alltid beror på människan som drabbats av en demenssjukdom utan kan orsakas av omvårdnadspersonalen. Omvårdnadspersonalen berättar att de kan orsaka en aggressiv eller hotfull situation genom att de är stressade eller inte visar nog omtanke och hänsyn. De menar att människorna som drabbats av en demenssjukdom kan vara väldigt observanta och uppfattar omvårdnadspersonalens påskyndande, till och med bara genom små förändringar i tonläge på rösten. Bristen på emotionell närvaro och empati kan leda till en situation som innefattar hot och våld. Det nämns även att om rädslor finns för en specifik människa som drabbats av en demenssjukdom så kan osäkerhet och oro framkallas hos denne då omvårdnadspersonalen kan ha svårt för att förmedla trygghet.
Frustration
För ett vidare resonemang kring att aggressivt beteende kan grunda sig i frustration har Rapaport et al. (2018) valt att beskriva detta fenomen genom omvårdnadspersonalens tolkningar. De menar att frustration beror på otillräcklig tillfredsställelse på olika plan. På ett fysiskt plan kan det handla om att vilja förmedla att fysisk smärta upplevs. På ett emotionellt plan kan frustrationen yttra sig på grund av känslor av skam, osäkerhet eller övergivenhet. Omvårdnadspersonalen beskriver att de fysiska behoven prioriteras oftast. De emotionella behoven och omvårdnadspersonalens handhavande och svar på dessa behov kommer i andra hand. Både brist på interaktion med andra på det särskilda boendet och överstimulering kan leda till frustration och aggressivt svar med risk för att en situation beståendes av hot och våld uppstår (ibid.).
Duxbury et al. (2013) menar att omvårdnadspersonalen upplevt frustrationen grundar sig i oförmågan att kunna kommunicera på de sätt de önskar. Demenssjukdomen som sådan står för den andra delen av de interna faktorer där omvårdnadspersonalen menar att små personlighetsdrag blir med sjukdomens förlopp överdrivna. Vidare förklarar Zeller et al. (2011) att omvårdnadspersonalen upplever att hot och våld kan förekomma i situationer där människan som drabbats av en demenssjukdom inser sina egna kognitiva förluster. En av dessa förluster är kommunikation, men kan även innefattas av att inte minnas, att inte kunna utföra vissa aktiviteter eller att inse att inte kunna förstå sig på något som tidigare varit självklart. Människan som drabbats av en
demenssjukdom kan bli frustrerad och då tillsammans med den begränsade förmågan att framföra sina önskningar blir en sista utväg aggressivitet i syfte att kunna uttrycka sig beskriver omvårdnadspersonalen.
Miljörelaterade faktorer
Omvårdnadspersonalen upplever att människorna som drabbats av en demenssjukdom som bor på särskilt boende med låsta dörrar kan skapa känslor av att vara fast i ett fängelse. Att miljön inte känns hemtrevlig kan upplevas otillfredsställande för dem (Rapaport et al. 2018). Duxbury et al. (2013) beskriver att externa faktorer innefattas av miljö där utformningen på det särskilda boendet spelar stor roll. I enlighet med detta stödjer Pulsford, Duxbury och Hadi (2011) att miljön i relation till hot och våld påverkar genom att förmågan att röra sig fritt begränsas.
Personcentrerad vård
Se människan och inte sjukdomen
Att förebygga och försöka hantera våldsamma och hotfulla situationer kan vara problematiskt och upplevas svårt. Rapaport et al. (2018) beskriver att omvårdnadspersonalen upplever personcentrerad vård som ett bra hjälpmedel i att hantera och förebygga hot-och våldssituationer. En central del i personcentrerad vård beskrivs som att ge tid och försöka förstå människan som drabbats av en demenssjukdom. Detta är viktigt för att kunna skapa tillit samt för att kunna förstå och tillgodose människans behov. Vidare uttrycker omvårdnadspersonalen vikten av att se människan och inte sjukdomen, att lära känna individen för att kunna identifiera olika utlösande faktorer som kan leda till att stressituationer uppstår och för att kunna förebygga att dessa sker. Det är också viktigt att se människan som drabbats av en demenssjukdom som jämlik och försöka förstå hur denne upplever sin situation samt att vara empatisk och visa medlidande.
Anhöriga
Anhöriga är en bra informationskälla för att kunna lära känna människor som drabbats av en demenssjukdom, hur denne var innan, olika tidigare intressen och anhörigas tidigare erfarenheter av vårdandet. Informationen kunde användas i syfte att hjälpa människor som drabbats av en demenssjukdom att förstå vad som var viktigt för denne. Informationen upplevdes av omvårdnadspersonalen som ett viktigt verktyg i att upptäcka smärta, oro samt känslomässigt lidande. Genom att tillgodoses med informationen blev det lättare att kunna förebygga och hantera hot- och våldssituationer (ibid.). Mallon, Krska och Gammie (2018) beskriver att omvårdnadspersonal uttrycker vikten i att lära känna varje individ, identifiera vad som gör dem unika, finna saker personen värdesätter och inte värdesätter samt främja självständighet och självständigt agerande i form av valmöjligheter. Detta styrks även av Ostaszkiewicz et al. (2015) som berättar att genom att lära känna individen, vad de värdesätter och icke värdesätter kunde BPSD förutses och lättare hanteras. Genom personcentrerad vård upplevde omvårdnadspersonalen att de bättre kunde strukturera sitt arbete utifrån individens
individuella utlösande faktorer, behov och därmed kunna förebygga utvecklingen av hot- och våldssituationer.
Strategier
Medicinering
Resultatet av att hantera BPSD med farmakologiska åtgärder beskrivs splittrat. Mallon, Krska och Gammie (2018) visar att 33 % av omvårdnadspersonalen har en positiv syn på att använda sig av farmakologiska medel som en första åtgärd vid hantering av BPSD symtom. Vidare uttrycker resterande deltagare att läkemedel endast ska användas som en sista utväg samt att rätt mängd läkemedel i sådana fall ska användas. Omvårdnadspersonalen beskriver att administration av lugnande läkemedel i syfte att hantera BPSD kunde även öka BPSD, detta genom att otillräcklig eller olämplig mängd gavs till individerna samt att läkemedel gavs för sent. Därför fanns ett behov av att vara vaksam och kunna identifiera när behovet av lugnande läkemedel framträder (Ostaszkiewicz et al. 2015). Inre etiska konflikter uppstod vid medicinering för att hantera BPSD, omvårdnadspersonalen uttryckte att medicinering bara skulle användas som sista utväg i syfte mot att lugna individen utan att droga ner eller förändra individens personlighet (Duxbury et al. 2013).
Tvångsåtgärder och isolering
Omvårdnadspersonal berättar att användandet av tvångsåtgärder och isolering är en sista utväg. De anser att de är skyldiga att ingripa och oftast genom tvångsåtgärder och isolering då antingen omvårdnadspersonal eller andra på boendet är i fara (Zeller et al. 2011). Tvångsåtgärder ses som en sista utväg där alla andra metoder bör vara beprövade innan, inklusive medicinering vid behov för att lugna människor som uppför sig hotfullt, aggressivt eller våldsamt (Ostaszkiewicz et al. 2015). Pulsford, Duxbury och Hadi (2011) undersökte vilka åtgärder som utfördes vid hot och våldssituationer. I nio fall av 79 användes fysisk återhållsamhet för att motarbeta förloppet medens det i bara ett fall medicinerades. Ändå uppger omvårdnadspersonalen att de tycker att medicinering i jämförelse med tvångsåtgärder och isolering är en bättre lösning (ibid.). På ett särskilt boende används isolering i nästan 20 % av fallen där hot och våld förekommer och tvångsåtgärder i 5 % av fallen (Isaksson et al. 2011), här har endast det fysiska våldet undersökts. Det förtydligas att andra åtgärder och strategier kombineras och prövas på olika sätt i olika ordning och kombination beroende på situation och individ.
Kommunikation och bemötande
Duxbury et al. (2013) beskriver att omvårdnadspersonal uttrycker kommunikation som en inverkande faktor till att hot och våldssituationer kan uppstå, detta genom att omvårdnadspersonal felaktigt bemöter och kommunicerar med människor som drabbats av en demenssjukdom. Resultatet visar att genom ett lugnt bemötande, att inte argumentera emot i onödan och att anpassa kommunikationen är bra sätt att hantera
samt förebygga vidare eskalering av situationen. Mallon, Krska och Gammie (2018) visar att 72 av 271 deltagare bedömde kommunikation som en av de främsta metoderna för att hantera BPSD. Omvårdnadspersonal beskrev att de viktigaste aspekterna inom kommunikation var att kommunicera på ett lämpligt sätt, i en lugn ton och icke hotfullt. 52 av 271 deltagare uttryckte vikten av att ge tid, kommunicera, lyssna och bara interagera med dem som jämlika. Vidare framgår det att omvårdnadspersonal upplevde att det var viktigt att lära känna, bemöta dem som individer, ge tid och användning av lämplig kommunikationsstil som nyckeln till att hantera BPSD (ibid.). Rapaport et al. (2018) beskriver att omvårdnadspersonalen upplever det svårt att veta när det passar att tillrättavisa människorna som drabbats av en demenssjukdom eller när de ska spela med i situationen då individen är förvirrad. Att tillrättavisa kan i vissa fall leda till frustration och att istället spela med kan bibehålla god stämning. Omvårdnadspersonalen berättar att de inte alltid tycker att det känns rätt att spela med och “ljuga” för människor som drabbats av en demenssjukdom, det kan i vissa fall även leda till ökad förvirring.
Forskningen visar att vid vårdande av människor som drabbats av en demenssjukdom som uppvisar ett hotfullt, aggressivt eller våldsamt beteende i många fall kan hanteras med hjälp av avledning och distraktion (Backhouse, Penhale, Gray & Killett 2018; Isaksson et al. 2011; Zeller et al. 2011; Mallon, Krska & Gammie 2018). Avledning och distraktion i syftar till att få kontroll under sådana omständigheter. Detta i sin tur kan resultera i att upptrappningar inte uppstår som kan skapa lidande samt obekväma situationer för personal och människor som drabbats av en demenssjukdom (Mallon, Krska & Gammie 2018; Rapaport et al. 2018; Blackhouse et al. 2018). Distraktion sker främst genom kommunikationen där syftet är att bryta ett aggressivt beteende. Detta kan ske genom att byta samtalsämne, att lugnt kommunicera om vad som händer för att få individen att reflektera över sitt agerande (Zeller et al. 2011). Att distrahera genom miljöombyte anses också vara en effektiv metod då detta kan bryta ett potentiellt hotfullt och våldsamt förlopp (Backhouse et al. 2018).
Indirekta åtgärder
Indirekta åtgärder kan innefatta reflektion i arbetslaget, utbildning inom området samt att ledningen lyssnar på omvårdnadspersonalen och skapar förbättringsarbeten utifrån detta. Omvårdnadspersonal beskriver att de känner sig besvikna och otillfredsställda med chefer och ledningens engagemang (Ostaszkiewicz et al. 2015; Rapaport et al. 2018). Då arbetsledning inte kunde förstå omvårdnadspersonalen när de påpekar problem och brister kunde de bli personligt beskyllda för att ha orsakat situationen, detta leder i sin tur till underrapportering då det ändå inte spelar någon roll menar omvårdnadspersonalen. När ledarskapet ser ut på detta sätt beskriver omvårdnadspersonalen att de hellre söker stöd i arbetslaget och tillsammans reflekterar över saker som hänt och diskuterar hur saker skulle kunna göras bättre (ibid.). Mallon, Krska & Gammie (2018) uppger att 96 % av deltagarna har fått utbildning i att hantera och förebygga hot och våld vid vårdande av människor som drabbats av demenssjukdom. 94 % av dessa tycker att utbildningen har hjälpt dem i sitt arbete, dock önskar 77 % ytterligare utbildning. En okänd andel av omvårdnadspersonalen ansåg att utbildningen inte alls var anpassad efter verksamhet. Ett flertal menade att det finns stora fördelar med lång erfarenhet och att ta lärdom av erfaren omvårdnadspersonal (ibid.). I vilken grad indirekta åtgärder utförs efter en hot och våldssituation är studerad
där 42 % i första hand diskuterar händelsen inom arbetslaget, 19 % rapporterar till arbetsledning. I 20 % av fallen diskuterades händelsen på rond som indirekt åtgärd (Isaksson et al. 2011).
DISKUSSION
Metoddiskussion
En litteraturöversikt har genomförts enligt Friberg (2017, ss. 141-152) där syftet var att kartlägga ett område i betydelsen att skapa en översikt av området. Att genomföra en litteraturöversikt inom detta område passade bra då det finns gott om tidigare forskning inom ämnet. En empirisk studie var absolut ett intressant alternativ där både en kvalitativ eller kvantitativ ansats hade fungerat, där ett resultat från närområdet hade varit väldigt spännande och givande inför det framtida yrket. Av bland annat tidsmässiga skäl ansågs detta vara svårare att genomföra. Initialt syftade studien utöver nuvarande syfte att även undersöka omvårdnadspersonalens upplevelse av hot och våld. Under arbetets tidigare skede uppfattades området vara för brett för att få en tillräcklig fördjupning, ett beslut om att övergå till endast ett syfte togs. Valet av att undersöka omvårdnadspersonalens upplevelser av metoder som verkar förebyggande hellre än omvårdnadspersonalens upplevelse av hot och våld grundade sig framförallt i författarnas intresse.
En central del i att genomföra en litteraturstudie bör vara att hitta material som bäst svarar på syftet samt att tolka artiklarna på ett korrekt sätt. Endast Cinahl och Medline användes vid informationssökning och risken finns för att bättre lämpad tidigare forskning gått förlorad på grund av detta. Dessa två databaser valdes i ett tidigt stadie där Pubmed och Primo inte ansågs ge lika bra och passande träffar vid en inledande sökning. Genom att bästa möjliga sökord formulerades med synonymer gavs ett nishat men ändå brett utbud där utifrån sökträffar sökningen förfinades med hjälp av avgränsningar och omformulering av sökord. Att någon avgränsning ej gjordes gällande geografi beror på att antalet träffar minskade för dramatiskt. Författarna anser att det både finns för- och nackdelar med en global sökning. Fördelarna är att ett globalt perspektiv ges samt att ett större utbud av passande artiklar presenteras.
Nackdelarna kan vara kulturskillnader och lagar mellan olika länder som påverkar resultaten i studierna. Att sökning på engelska utfördes beror på förhoppningen om att det största antalet artiklar inom området är skrivna på engelska. Svenska och engelska är språk som båda författarna behärskar. Relevanta artiklar skrivna på svenska kan genom denna avgränsning missats. Fem av de slutligen utvalda artiklarna var kvalitativa och tre var kvantitativa. Enligt Friberg (2017, s. 149) bör hänsyn tas till att resultat presenteras olika i kvantitativa respektive kvalitativa studier. De är av olika art och en exakt jämförelse går därför inte att utföra (ibid.). Trots detta upplever författarna att inkluderandet av både kvalitativa och kvantitativa studier var positivt för denna studie. I de kvalitativa studierna återfanns beskrivande data som gav en uppfattning om omvårdnadspersonalens upplevelser. I de kvantitativa studierna återfanns information om i vilken utsträckning omvårdnadspersonal upplever specifika saker. De kvalitativa respektive de kvantitativa studierna vi valt att inkludera fördjupar sig alla i samma
område. Författarna anser därför att de kvantitativa studierna styrker resultaten i de kvalitativa studierna genom att de har många fler deltagare.
Utifrån vald sökning arbetade författarna metodiskt enligt Friberg (2017, ss. 146-148) vilket gav förutsättningar för att bäst lämpade artiklar till studien valdes ut. Att alla artiklar var av god kvalitét var viktigt för författarna då en stabil grund behövs för en hållbar studie. Genom att kvalitetsgranska alla artiklar med stöd i granskningsmallar kunde en artikel uteslutas och denna hade potentiellt kunnat påverka resultatet på ett negativt sätt, risken med att använda sig av granskningsmallar kan dock vara att en helhetsbild över kvalitéten förloras och detta beaktades i denna studie. Alla valda och uteslutna artiklar var skrivna på engelska och trots att författarna har goda kunskaper i språket kan ändå begränsningar i förståelse avseende en studies innehåll uppstå.
Både felaktiga uteslutanden av artiklar samt felaktiga tolkningar av inkluderade artiklar kan ha gjorts till följd av bristande språkkunskaper, detta är enligt Sandman och Kjellström (2013, s. 330) något som inte alla tänker på vid litteraturstudier. För att minska risken för missuppfattningar har ordböcker vid översättning används samt att vissa stycken, meningar, ord eller begrepp diskuteras författarna emellan för att tolka engelsk text rätt och formulera en ärlig återspegling av det valda forskningsmaterialet. Trots att språksvårigheter inte alltid infinner sig finns ändå en risk för att studier tolkas felaktigt på grund av läsarens förförståelse, i det fallet författarna till denna studie, därför har författarna i största möjliga mån haft ett öppet förhållningssätt gentemot valda studier och försökt bortse från förförståelsen. För att kunna borste från förförståelsen diskuterade författarna sinsemellan vad de hade för förväntningar, erfarenheter och förförståelse inom området. Genom att vara medvetna om förförståelsen kunde författarna ha ett öppet klimat angående denna och kunna bli påminda om denna under dataanalys och datainsamling. För att tygla förförståelsen arbetade författarna i analysfasen enligt Friberg (2017, ss. 148-150). Genom att systematiskt identifiera likheter och skillnader i studierna med en medvetenhet om förförståelsen gjorde att författarna analyserade materialet såsom det beskrivs och inte leta påståenden utifrån förförståelsen.
Människor som drabbats av en demenssjukdom utgör en särskilt skyddsvärd grupp där forskning ej får bedrivas annat än om det finns särskilda skäl (Helgesson 2015, s. 98). Studierna som användes till denna studie utgår ifrån omvårdnadspersonalens berättelser där varken människorna som drabbats av en demenssjukdom eller anhöriga kunnat försvara sig. Denna studie berör detta indirekt där integritet bevaras då personliga uppgifter hålls hemliga. Därför har det varit av yttersta vikt att ett etiskt resonemang förts i de utvalda studierna. Beaktning av forskningsintresset är dock viktigt och bör ej alltid förkastas i förhållande till skyddsintresset (ibid). Författarna till denna studie befarar att människor som drabbats av en demenssjukdom eller anhöriga till dem kan känna sig kränkta när de läser innehållet i studien. Om människor som drabbats av en demenssjukdom eller anhöriga till dem läser studien finns risk för att de känner sig som en belastning för andra människor. Känslor av rädsla kan uppstå hos personer med eventuell begynnande demenssjukdom och dennes anhöriga då hot och våld framhävs som ett vanligt förekommande problem i studien. Utifrån ett allmänt perspektiv kan studien orsaka fördomar hos läsarna. Dessa fördomar kan leda till en generaliserad bild av människor som drabbats av en demenssjukdom som uppvisar dem som farliga och
aggressiva människor. Utifrån syftet med studien bekräftas att denna typ av studie kan vara gynnsam för framtida sätt att arbeta. Genom att synliggöra omvårdnadspersonalens upplevelse av metoderna kan frekvensen av hot- och våldssituationer minska genom att de bidrar till en ökad kunskap inom ämnet. Detta kan förebygga det lidande som kan uppstå för båda parterna. Författarna anser därför att forskningsintresset överväger skyddsintresset. Det finns i forskningsstudier en risk för att grupper beskrivs nedlåtande (Sandman & Kjellström 2013, s. 330). Detta har tagits i beaktande genom diskussion kring hur grupper i denna studie benämns.
Sammanfattningsvis anser författarna att studiens tillförlitlighet är stark på grund av att förförståelse, genomförande och diskussion av metod är väl beskrivet. Utifrån dessa beskrivningar kan läsaren själv bestämma i vilken grad studiens resultat är överförbart till vårdpraxis. I detta avsnitt har en ärligt och öppen reflektion förts kring studiens potentiella brister vilket författarna anser stärka studiens tillförlitlighet. Efter granskning av utomstående under handledning och opponentskap gavs feedback på denna studie där förtydliganden och kompletteringar gjorts. Att genomföra en litteraturstudie enligt Friberg (2017, ss. 141-152) har hjälpt författarna att genomgående arbeta metodiskt. Författarna anser att valet att genomföra studien enligt Friberg (2017, ss. 141-152) var bra då beskrivningen var grundlig, tydlig och enkel att förstå sig på. Författarnas upplevelse av datainsamling och dataanalys är att tid för eftertanke och reflektion genom hela processen varit värdefull. En enligt författarna väl genomförd datainsamling lade grunden för en tillfredsställande dataanalys.
Resultatdiskussion
En sammanfattning av resultatet i denna studie visar att omvårdnadspersonal upplever att de bästa metoderna för att hantera hot och våld vid vårdande av människor som drabbats av en demenssjukdom som bor på på särskilt boende är personcentrerad vård. Omvårdnadspersonalen menar att de känner till situationer då risken för hot och våld är högre samt faktorer som bidrar till detta. Specifika åtgärder innefattar att kommunicera och bemöta människor som drabbats av en demenssjukdom på mest lämpliga sätt och att använda sig av distraktion. Det råder delade uppfattningar av vid behovsmedicinens funktion samt fysiska restriktioner, tvångsåtgärder och isolering. Efter incidenter bearbetas händelser genom att reflektera inom arbetslag samt involvera arbetsledare och chefer samt preventivt utbilda omvårdnadspersonalen inom ämnet. Författarna till denna studie förmodade att personcentrerad vård skulle vara en god metod för förebyggande av hot och våld. Något som förvånar författarna är att omvårdnadspersonalen menar att organisatoriska faktorer, chefer och ledning kan göra mycket mer för att motverka hot och våld inom demenssjukvården.
Resultaten i studierna visar på att personcentrerad vård är nyckeln till att hantera samt förebygga hot och våldssituationer inom demenssjukvården. Detta sker genom att människan synliggörs och inte sjukdomen. De viktigaste delarna som beskrivs i personcentrerad vård är drivandet i form av att lära känna människan och försöka förstå denne samt anpassa vårdandet utifrån individens centrala behov. Svenskt Demenscentrum (2008) bekräftar detta och föreslår att försöka förstå sig på den värld där människan befinner sig. Detta kan härledas till begreppet livsvärld, där Ekebergh
(2016, s. 67) menar att livsvärlden är en erfarenhetsvärld som kan delas med andra, men som samtidigt är unik för varje människa. Livsvärlden handlar om hur våra liv upplevs och förstås i relation till sammanhangen (Dahlberg 2014 se Ekebergh 2016, s. 67). Författande till denna studie uppfattar dessa begrepp som centrala inom vårdvetenskapen där livsvärldsperspektivet står till grund för att lära känna människan. Att inta ett holistiskt förhållningssätt och arbeta med fokus på människan och inte fokus på uppgifter bäddar för en personcentrerad vård. En definition på personcentrerad vård sammanfattar hur begreppet används i omvårdnadssammanhang. Ett personcentrerat förhållningssätt kan uppstå då en vårdande relation formas mellan vårdgivare, vårdtagare, anhöriga och andra personer som är av betydelse. Grunden i personcentrerad vård är enskildes rätt till självbestämmande, ömsesidig respekt och förståelse. Personcentrering kan möjliggöras i miljöer som manar för ständigt utförande av utvecklingsarbeten (McCormack et al. 2010 se McCance och McCormack 2017, s. 84). Resultatet påvisar att personcentrerad vård inte alltid kan appliceras eller användas, flera olika faktorer påverkar och försvårar för omvårdnadspersonal att kunna utföra personcentrerad vård. Slutsatserna av ett flertal studier synliggör att tidsbrist, organisatoriska faktorer, brist på utbildning samt bristande engagemang från ledning utgör de primära hindren för att detta ska kunna utföras. Rapaport et al. (2018) beskriver att när organisationen hamnar i ekonomiska utmaningar sker nedskärningar av personal och därmed försvinner tiden till att kunna utföra personcentrerad vård. Detta skulle kunna vara en anledning till att det redan uppmärksammade och studerade problemet fortfarande är ett problem. Att tidsbrist utgör ett hinder för personcentrerad vård är författarna till denna studie kluvna gentemot. Tidsbrist som orsaken till ett uppgiftsfokuserat arbetssätt snarare än fokus på människan kan orsakssambandet på ett sätt vara förklaring. Dock reflekterar författarna kring personcentrerad vård som en lösning som på lång sikt kan vara något som sparar tid. Det kan handla om hur tiden disponeras under ett längre tidsperspektiv. Det författarna vill förmedla är föreställningen om att om tiden prioriteras i ett tidigt stadie för att lära känna människan så kommer möten framöver underlättas då tillit och ömsesidig respekt kan åstadkommas mellan omvårdnadspersonal och människan som drabbats av en demenssjukdom. Omvårdnadspersonalen beskriver att de känner sig besvikna på ledningen, när de presenterade problemen blev de beskyllda på att ha orsakat situationen (Rapaport et al. 2018). Konsekvenserna av detta resulterade i underrapportering då personal ansåg att det inte gav någon effekt att rapportera händelserna (ibid.). Förekommer ingen rapportering av händelserna kommer inte problemen synliggöras vilket i sin tur hindrar potentiella förbättringsarbeten. Detta utgör ett stort problem där säkerheten för omvårdnadspersonalen och människorna som drabbats av en demenssjukdom påverkas. Att omvårdnadspersonal inom demenssjukvården runt om i världen upplever att chefer och ledning inte alltid verkar ta problemet på allvar är något som förvånade författarna till denna studie. Då rapportering upphör till följd av detta hamnar problemet i en “ond spiral” och arbetet kring förbättring stannar då av. Vårdenheter inkluderar både omvårdnadspersonal och patienter. Omvårdnadspersonal ska kunna utföra sitt omvårdnadsarbete på ett tryggt sätt. Brister i samspel på arbetsplatsen kan resultera i att hot och våldssituationer uppstår (Vårdhandboken 2020). Organisationen och ledningen har därför ett stort ansvar gällande stöttning av omvårdnadspersonalen samt utförandet av inventering av risker i samspel med skyddsombud en gång om året. Detta i syfte att
