Akademin för hållbar samhälls- och teknikutveckling
Den ansvarstagande individualiteten
En kvalitativ studie om hur kvinnor upplever sin psykiska ohälsaAnna-Lena Holmberg
Vetenskapligt arbete i sociologi, 15 p, avancerad nivå, ht -2009 Handledare: Mohammadrafi Mahmoodian
Sammanfattning
Kvinnor upplever sig ha en högre grad av ohälsa jämfört med män samtidigt som de är sjukskrivna i högre omfattning. Jag ville ta reda på hur kvinnor upplever sin psykiska ohälsa och hur den lett fram till deras val att sjukskriva sig. Jag har utgått från min frågeställning; Vad kännetecknar kvinnors ohälsa? Vilka omständigheter i kvinnors omgivning kan kopplas till deras ohälsa? Vad innebär arbetslivet för kvinnors ohälsa? Hur medvetna var kvinnorna om sin egen ohälsa? Spelar ansvarstagande någon roll för kvinnors ohälsa och sjukskrivning? Jag har använt grundad teori som metod för mitt arbete då jag ville få fatt i kvinnornas egen bild av sin ohälsa, utan att utgå från någon bestämd teori. För att få fram detta har jag intervjuat sju kvinnor som alla är eller har varit sjukskrivna. Resultatet visade att det ofta är fler olika faktorer som är kopplade till deras ohälsa, och senare sjukskrivning. Det som är gemensamt för dessa kvinnor är att de tar ett stort ansvar i både arbetsliv och privat. Detta ansvarstagande har internaliserats i deras individualitet och tärt på deras hälsa.
Nyckelord: kvinnors psykiska ohälsa, sjukskrivning, arbete, familjen, den ansvarstagande individualiteten
Innehållsförteckning
1. Inledning……… 4
2. Syfte och Frågeställningar……… 4
3. Bakgrund... 5 4. Disposition………. 8 5. Tidigare forskning……….. 8 5.1 Medikalisering………... 8 5.2 Försörjning………... 10 5.3 Arbetets betydelse……… 11 5.4 Attityder………... 14
5.5 Sammanfattning av tidigare forskning………. 15
6. Metod………... 16
6.1 Val av metod……… 16
6.2 Grundad teori………... 16
6.3 Forskningsprocessen……… 17
6.4 Tillvägagångssätt från urval till analys……… 18
6.4.1 Urval……… 18 6.4.2 Datainsamling……….. 19 6.4.3 Analys……….. 20 6.5 Förförståelse………. 21 7. Resultat……… 21 7.1 Presentation av intervjupersonerna……….. 21
7.2 Den ouppmärksammade ohälsan………. 23
7.3 Arbetets betydelse……… 24
7.4 Familjens betydelse……….. 26
7.5 Ansvar som tär………. 27
7.6 Egen tid……… 28
7.7 Synen på kvinnors ohälsa……….29
7.8 Sammanfattning av resultat………..31
8. Diskussion……… 31
8.1 Kvinnors individualisering……….. 31
8.2 Governmentality……….. 34
8.3 Hälsa och socialt kapital……….. 36
8.4 Kvinnors ohälsa – en diskussion……….. 36
8.5 Ansvar och individualisering - undersökningens resultat i förhållande till teori……. 38
8.6 Ansvar och hälsa - undersökningens resultat i förhållande till tidigare forskning…...40
8.7 Reflektion och förslag till fortsatt forskning……… 44
8.8 Självkritik………. 45
9. Referenser……… 46
1. Inledning
För många år sedan läste jag ett citat av Ma Oftedal i tidningen Må Bra ”Varför är det bara sista droppen som får skulden när bägaren rinner över”. Då som nu tycker jag att det kan tala för sig självt och användas i många olika sammanhang. Jag tror att det även kan användas när det gäller kvinnors ohälsa och dess kopplingar till deras livsvillkor.
När man tar del av forskning på området finner man många olika förklaringar till mäns och kvinnors ohälsa. Det som väcker ett intresse hos flera, och även hos mig, är det faktum att kvinnor upplever en högre grad av ohälsa jämfört med män samtidigt som de också har högre sjukfrånvaro.
För enskilda individer finns ett samband mellan arbetslivet och sjukfrånvaron (Boräng, Rothstein & Schierenbeck 2008). Enligt undersökningar som Statistiska Centralbyrån genomfört så framkommer att den arbetsrelaterade sjukfrånvaron har ökat och många sjukskrivna anser att de skulle kunna arbeta helt eller delvis om de inte behövde gå tillbaka till den gamla arbetsplatsen. Ändå är det få som byter arbete. Samtidigt finns det studier som visar att arbetsmiljön generellt inte blivit så mycket sämre att det skulle kunna förklara den kraftigt ökade sjukfrånvaron.
Något som också framhålls som en möjlig orsak till kvinnors högre ohälsa och sjukfrånvaro är det obetalda omsorgsarbetet (Svensson 2008). Detta arbete är fortfarande ojämnt fördelat mellan könen och då kvinnor lägger ner mer tid på detta kan det i sin tur påverka förmågan att utföra arbete som ger betalt eftersom den sammanlagda arbetsinsatsen blir för påfrestande. I motsats till denna förklaring till kvinnors ohälsa finns det en del forskning som talar för att multipla roller är bra för kvinnors välbefinnande (Andersson & Hovelius 2009). Kvinnor lever längre än män, inte bara i Sverige utan det ser liknande ut över hela världen, och en förklaring som framhålls för detta är att kvinnokroppen är starkare än manskroppen.
Uppfattningarna verkar gå isär när det gäller orsaker till kvinnors ohälsa och sjukfrånvaro. Kvinnors dubbelarbete, är det av ondo eller godo, och har det någon betydelse för kvinnors ohälsa? Är det så att kvinnor inte är skörare än män så kan ju individfaktorer uteslutas. Finns det i så fall faktorer i omgivningen som gör att kvinnor upplever en högre grad av ohälsa samt är sjukskrivna i högre omfattning än män? När vårt välbefinnande förändras och vår ohälsa ökar sker det ofta successivt. Många befinner sig i arbetslivet trots att de har en nedsatt hälsa, men ett stort antal har utvecklat ett sjukdomstillstånd och står idag utanför arbetsmarknaden och är sjukskrivna. Vad har lett fram till att vissa kvinnor gjort valet att sjukskriva sig? För att återknyta till Ma Oftedals citat, vilken var den sista droppen som fick bägaren att rinna över så att det inte fanns något annat val än sjukskrivning. Kan de andra dropparna i bägaren ha något med valet att göra?
2. Syfte och frågeställningar
Det centrala för min undersökning är att studera hur kvinnor upplever sin psykiska ohälsa och hur den lett fram till deras beslut att sjukskriva sig. Kvinnor upplever i högre grad än män att de lider av ohälsa och är dessutom sjukskrivna i högre grad. Det kan säkerligen finnas flera orsaker som lett fram till denna upplevda ohälsa. Syftet är att försöka fånga upp kvinnornas egen upplevelse av sin ohälsa och vad som lett fram till deras val att sjukskriva sig. Frågeställningar är: Vad kännetecknar kvinnors ohälsa? Vilka omständigheter i kvinnors omgivning kan kopplas till deras ohälsa? Vad innebär arbetslivet för kvinnors ohälsa? Hur
medvetna var kvinnorna om sin egen ohälsa? Spelar ansvarstagande någon roll för kvinnors ohälsa och sjukskrivning?
3. Bakgrund
Att sjukfrånvaron i Sverige kraftigt har ökat kan knappast ha undgått någon, även om man nu ser en tendens till nedgång då ohälsotalet i Sverige sjunker. Enligt statistik gällande ohälsotalet så var det som högst 2003 med 43,2 dagar och har sedan dess sjunkit (www.forsakringskassan.se). Ohälsotalet innefattar antal utbetalda dagar med sjukpenning, rehabiliteringspenning och sjuk- och aktivitetsersättning från socialförsäkringen per registrerad försäkrad i åldrarna 16-64 år. I september 2009 var ohälsotalet 33,6 dagar. Detta kan jämföras med 2008 då ohälsotalet totalt var 35,8 dagar och med 2003 då det 43,2 dagar. Kvinnor har ett högre ohälsotal än män och i september 2009 var ohälsotalet för kvinnor 40 dagar och för män 27,2 dagar. När det gäller sjukskrivningsorsaker, och om man bara ser till pågående sjukfall, är 34,9 % av kvinnorna sjukskrivna på grund av psykiska sjukdomar och 30,8 % av männen. När det gäller sjukdomar i rörelseorganen är förhållande 35,3 % för kvinnor respektive 35,7 % för män. Den största skillnaden mellan könen finns alltså bland de psykiska sjukdomarna.
Att ohälsotalet nu går ner ligger i linje med den politiska inriktningen i Sverige som betonar värdet av arbete och i regeringsförklaringen kan man läsa att alliansregeringens viktigaste mål är, fler i arbete, fler jobb och färre i utanförskap.
I Sverige finns idag stora skillnader mellan kvinnors och mäns ohälsa och sjukfrånvaro och den är mer omfattande hos kvinnor (Svensson 2008). Betydligt fler kvinnor än män lider av psykisk ohälsa. 2002/2003 var det 25 % av kvinnorna och 15 % av männen, den största ökningen visade kvinnor mellan 16 och 34 år. Stressrelaterade besvär som huvudvärk, trötthet och magont är också vanligare hos kvinnor än män. Ser man vidare till sjukfrånvaron så sjukskrivs kvinnor oftare än män för psykiska diagnoser även om psykisk ohälsa blir allt vanligare hos både kvinnor och män. Psykiska sjukdomar är den näst vanligaste sjukskrivningsorsaken efter sjukdomar i rörelseorganen. Även värk är mer frekvent bland kvinnor än män. Förutom kön finns även fyra andra faktorer som är viktiga för hälsan, nämligen var man bor, utbildningsnivå, födelseland och medborgarskapsland. Skillnaden mellan könen slår likväl igenom alla dessa andra faktorer. Kön har därmed en påverkan eller på något sätt betydelse för ohälsan.
Vad är då hälsa och ohälsa? Hälsa är ett komplext begrepp men den mest använda definitionen är världshälsoorganisationens från 1948. Enligt den är hälsa ”ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, och ej enbart frånvaro av sjukdom eller handikapp”. Ohälsa kan utifrån detta alltså vara när någon eller några av dessa delar i livet får oss att må dåligt och det utan att ett sjukdomstillstånd utvecklas.
Leder ohälsa till att man inte klarar att gå till sitt arbete eller vara arbetssökande på Arbetsförmedlingen, kan det göra att man väljer att sjukskriva sig. För att ha rätt till sjukpenning så framgår i Lagen om allmän försäkring att man kan få sjukpenning om ens arbetsförmåga är nedsatt på grund av sjukdom. När man bedömer om sjukdom föreligger ska man bortse från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden. Att man i bedömning av om sjukdom föreligger ska bortse från dessa faktorer tillkom i
försäkringen i mitten av 90-talet, den så kallade renodlingen av försäkringen. Det finns således inget naturligt eller absolut samband mellan ohälsa, sjukdom och sjukskrivning. Inom sjukvården används sjukdomsklassifikationer vilka har betydelse för vårdpersonal, politiker och inte minst för patienter (Andersson & Hovelius 2009). Vid i princip alla sjukvårdskontakter är en diagnos nödvändig, för att kunna dokumenteras i exempelvis journaler och intyg. De amerikanska diagnoskriterier som ligger till grund för våra svenska sjukdomsklassifikationer när det gäller psykiska störningar och sjukdomar har växt i omfattning. 1952 hade den formen av ett litet häfte och omfattade 106 diagnoser, idag är den på 980 sidor och omfattar 365 diagnoser. Att en diagnos behöver fastställas vid i princip alla sjukvårdskontakter kan ses som en form av medikalisering.
Förutom att man har en sjukdom är förmågan till arbete central för att kunna få sjukpenning. Renodlingen som infördes i sjukförsäkringen kan ha inneburit att könsskillnaderna ökat då definitionen av arbete inte är helt given (Svensson 2008). Omsorgsansvar är en faktor som är central i människors liv och som historiskt sett varit ett ansvarsområde för framförallt kvinnor. Två nyckelområden för mänskligt liv är just omsorg och försörjning. Försörjning sammanfaller vanligen med arbete medan omsorg inte gör det. Det finns en uppdelning av reproduktivt och produktivt eller obetalt och betalt arbete. I och med att ansvaret för omsorgen traditionellt legat mer på kvinnors axlar kan det förklara varför omsorg inte erkänns som arbete och därför är lågt värderat. Ur jämställdhetssynpunkt och för genusforskningen har det varit angeläget att synliggöra det obetalda arbetet eftersom det varit, och fortfarande är, ojämnt fördelat mellan könen. Kvinnor lägger ner mer tid på det arbete som inte betalas, det kan i sin tur påverka förmågan att utföra arbete som ger betalt eftersom den sammanlagda arbetsinsatsen blir påfrestande. Detta framhålls som en möjlig orsak till kvinnors högre sjukfrånvaro och ohälsa.
Samtidigt upplevs kraven i arbetslivet ha ökat under de senaste decennierna, åtminstone när det gäller upplevelsen av jäkt och psykisk ansträngning. Den upplevelsen har ökat betydligt mer bland kvinnor än bland män. I Socialstyrelsens folkhälsorapport 2009 framgår att under perioden 1995 - 2005 så har förekomsten av stressymtom utvecklats på samma sätt som andelen av dem som upplever sitt arbete som jäktigt och psykiskt ansträngande, för både kvinnor och män. Yrken där kvinnor vanligast upplever sitt arbete som jäktigt och psykiskt ansträngande är grundskollärare, hälso- och sjukvårdspersonal samt förskollärare och fritidspedagoger. För män är det yrken inom universitet, gymnasie- och grundskola, service och omsorgs- och säkerhetsarbete. Gemensamt för dessa är att man i stort sett hela tiden arbetar med människor samt att man i stor utsträckning upplever sina arbeten som meningsfulla. Under samma period ser man också att stressymtom blev vanligare när sysselsättningen ökade och mindre vanligt när sysselsättningen minskade. En förklaring kan vara att när behovet av arbetskraft ökar så får personer arbete som tidigare stått utanför arbetsmarknaden på grund av hälsoskäl. Det innebär att det i arbetslivet finns en högre andel personer som är känsligare för arbetslivets olika krav, en annan förklaring kan vara att kraven i arbetslivet har ökat.
I vårt samhälle söker vi oss gärna till sjukvården när vi inte mår bra då tilltron är stark till vad läkare och läkarvetenskapen har att erbjuda, även vid lindriga besvär som trötthet och nedstämdhet (Andersson & Hovelius 2009). I ett historiskt perspektiv har trötthet och nedstämdhet benämnts med olika termer sedan århundraden tillbaka. Johannisson (1990:100) använder begreppet kultursjukdomar, som kännetecknas av att de definieras som sjukdom under en viss tid eller i ett bestämt samhällsrum. Trötthet, nedstämdhet och värk hette nostalgi
på 1700-talet och vid sekelskiftet neurasteni (1990:104-114). Senare exempel är oral galvanism och elallergi. Nu syns insjuknandet i fibromyalgi ha minskat medan utmattningssyndrom blivit vanligare hos personer med uttalad trötthet, överansträngning och värk. Kvinnor upplever att de har mer besvär, går oftare till läkare, får mer läkemedel och är mer sjukskrivna samtidigt som de lever längre än män (Andersson & Hovelius 2009). Detta förhållande med överdödlighet hos män ser lika ut över hela världen. Forskare har tolkat detta förhållande som att kvinnokroppen är starkare än manskroppen. En förklaring till den starka kvinnokroppen kan vara att den utvecklats för att kunna bära graviditeter, föda och amma barn.
Kvinnors dubbelarbete eller multipla roller har varit en vanlig förklaring till kvinnors ohälsa och svårigheter i yrkeslivet men det finns en del forskning som talar för att multipla roller är bra för kvinnors välbefinnande. Andersson & Hovelius (2009) ställer sig frågan varför trötthet, nedstämdhet och överansträngning är vanligare hos kvinnor än hos män. I en intervjustudie med äldre kvinnor fann de att dessa uppfattade sitt förvärvsarbete som positivt för hälsan. Det gav självkänsla, sociala relationer och oberoende av män. Ansvaret och belastningen i både betalt och obetalt arbete kan trots det bli så omfattande att en del kvinnor får svårt att värja sig inför andras behov, ett tillstånd som kallats ”tvingande lyhördhet” orsakad av att andras välbefinnande får ta all energi. I undersökningar som de genomfört, av kvinnor sjukskrivna för långvarig värk och trötthet, fann de att kvinnor relaterade värken till det obetalda städarbetet hemma. Deras tolkning av detta var att det arbetet belastade samma muskler som deras lönearbete inom vård och omsorg som är en stor arbetsmarknad för kvinnor. Kvinnornas psykologiska och sociala problem relaterades däremot i stor utsträckning till lönearbetet.
I en aktuell undersökning med kvinnor och män, som var sjukskrivna för trötthet, utmattning och orkeslöshet framkom att både kvinnorna och de relativt få männen beskrev sina besvär som orsakade av arbetet eller arbetssituationen (Andersson & Hovelius 2009). Kvinnor tenderade att i större utsträckning än män att ange konflikt eller mobbing som orsak till sina besvär och beskrev också ofta andra orsaker till besvären som personliga problem och familjeproblem. De flesta hade förhoppningar om att läkare skulle kunna lösa deras problem vilket författarna uppfattar som att läkare har fått dessa sjukskrivna att tro att sjukvården kan lösa svåra problem som kan vara omöjliga att ”lösa” med läkemedel eller sjukskrivning. De lyfter även fram en försummad orsak till kvinnors ohälsa nämligen mäns våld mot kvinnor som man menar är så omfattande att det kan betraktas som ett folkhälsoproblem. Kvinnor kan vid läkarbesök ha mycket svårt att berätta om denna skam- och skuldbelagda situation efter att de förlorat sin självkänsla och uppfattning om vad som är acceptabelt i en relation. Ytterligare en förklaring till skillnaden mellan kvinnors och mäns ohälsa är hur genus konstrueras. Föreställningar och förväntningar om vad som är ”manligt” respektive ”kvinnligt” genomsyrar samhället på alla nivåer. Både kvinnor och män ”gör” det som beskrivits som ”manligt” respektive ”kvinnligt” till exempel förnekar eller accepterar svaghet, känner oro eller aggressivitet, blir relationsinriktade eller prestationsinriktade. Kvinnor förväntas dock i större utsträckning än män att leva upp till kvinnliga normer som kan innebära att känna svaghet, ängslan och nedstämdhet. Författarna sammanfattar det hela med att skillnader mellan kvinnor och män när det gäller trötthet, nedstämdhet och överansträngning knappast kan förklaras av att kvinnokroppen skulle vara svagare än manskroppen. De anger skillnader i livsvillkor; betalt/obetalt arbete, relationer, maktförhållanden och konstruktioner av genus som rimliga förklaringar. De ställer sig frågan om sjukvården har de rätta verktygen att möta
dessa människor med relativt vardagliga problem utan att medikalisera dessa med psykofarmaka och sjukskrivning.
4.
Disposition
Efter inledning, syfte och frågeställning samt bakgrund så består arbetet av ytterligare avsnitt, Tidigare forskning, Metod, Resultat och Diskussion.
I avsnittet Tidigare forskning redogör jag för den forskning som jag tagit del av och som anknyter till kvinnors ohälsa. Jag redovisar fyra olika kategorier som jag funnit relevanta och det är medikalisering, försörjning, arbetets betydelse och attityder. Jag avslutar avsnittet med en sammanfattning av tidigare forskning.
Under Metod redovisar jag för Grundad teori, som är den metod jag använt i min undersökning. Jag börjar med att klargöra varför jag valt Grundad teori och sedan följer en beskrivning av teorin och jag avslutar med att beskriva hur jag gått till väga i min undersökning från urval, datainsamling och analys. Jag har för min datainsamling valt att genomföra kvalitativa intervjuer med sju kvinnor som är eller har varit sjukskrivna.
Resultatdelen inleder jag med en kort beskrivning av resultatet. Därefter beskriver jag de olika underkategorier som hänger samman med min kärnkategori, och dessa är den ouppmärksammade ohälsan, arbetets betydelse, familjens betydelse, ansvar som tär, egen tid och synen på kvinnors ohälsa. Jag avslutar med en sammanfattning som också beskriver min kärnkategori, begreppet den ansvarstagande individualiteten.
Under Diskussion tar jag upp tre olika teoretiska begrepp som är kvinnors individualisering, governmentality och hälsa och socialt kapital. Jag inleder sedan med en diskussion innan jag jämför mitt resultat med de teoretiska begreppen samt tidigare forskning. Jag avslutar sedan med en reflektion kring kvinnors ohälsa samt förslag till fortsatt forskning.
5. Tidigare forskning
Jag har sökt tidigare forskning som redogör för mitt intresseområde, hur kvinnor upplever sin psykiska ohälsa och hur den lett fram till beslutet att sjukskriva sig. Samtliga studier jag tagit del av och som jag kommer att redogöra för anknyter på något sätt till kvinnors ohälsa. Ur materialet har jag funnit relevanta kategorier och dessa är medikalisering, arbetets betydelse, försörjning och attityder.
5.1 Medikalisering
Den forskning jag tagit del av visar att vårt samhälle kategoriserar och värderar människor, även när det gäller ohälsa. Att sätta en etikett på något, en diagnos, sker på olika nivåer och i olika organisationer inom välfärdsarbetet, detta för att individen ska passa in i dess verksamheter och uppdrag. Om man sjukanmäler sig hos Försäkringskassan så krävs att man har en sjukdom för att få sjukpenning. Är man arbetssökande på Arbetsförmedlingen kan det faktum att man har en sjukdom ge möjlighet att få särskilt stöd till att få ett arbete.
I Anna Hedborgs utredning ”Sjuk eller ledsen”, kan man läsa att sjukdomsbegreppet är mångtydigt, föränderligt och svårt att entydigt definiera (Samtal om socialförsäkringen Nr 7: 2005). Samtidigt är det ett begrepp som man måste förhålla sig till då sjukförsäkringen vilar
på idén om ett tydligt kriterium på skada – sjukdom. En ofta använd utgångspunkt är begreppen disease, illness och sickness. Disease är den objektiva och mätbara sjukdomen som kan diagnostiseras inom medicinen, illness är de självupplevda besvären och symtomen medan sickness är den sociala roll som vi får som bärare av disease och/eller illness. När det gäller mötet mellan disease och illness så måste det självupplevda ges en objektiv klädnad för att bli grund för sjukpenning. Denna klädnad är diagnosen för utan den blir det självupplevda just personligt. En konflikt kan uppträda om en patient önskar få sin illness bekräftad av läkaren och om denne i sin tur inte kan hitta de spår som krävs för att bekräfta en disease. Det kan leda till att vi får diagnoser utan en vedertagen medicinsk förklaring. Där det saknas kunskap om symtomens orsaker och där det självupplevda översätts till sjukdom utan några objektiva fynd, blir resultatet symtombaserade diagnoser. Detta ges ibland etiketten medikalisering då man menar att ett tidigare icke-medicinskt problem definieras som desease och inkluderas i den medicinska sfären.
Allt fler tillstånd och förhållanden betraktas som sjukdom och även den låga rörligheten på arbetsmarknaden anses kunna vara en bidragande orsak till den höga sjukfrånvaron i Sverige. Boräng, Rothstein & Schierenbeck (2008) menar att det kan vara betydelsefullt för samhällsmedborgare att det finns möjlighet att byta arbete respektive problematisera sin arbetssituation. De pekar på ett problem som står i vägen för detta, nämligen välfärdsstatens medikalisering, d v s det faktum att allt fler tillstånd och förhållanden betraktas som sjukdom och att detta synsätt reproduceras inom välfärdsstatens verksamheter. Undersökningar som Statistiska Centralbyrån genomfört under 2003 visar att den arbetsrelaterade sjukfrånvaron har ökat. Andra undersökningar från 2005 visar att arbetsmiljön generellt inte blivit så mycket sämre att det skulle kunna förklara den kraftigt ökade sjukfrånvaron. För den enskilde individen har sjukfrånvaron samband med arbetslivet men det finns alltså lite som talar för att denna förklaring håller på den övergripande strukturella nivån. Det innebär att sjukdomsbegreppet förändrats från att det som tidigare kanske kunde uppfattas som arbetsmiljömässiga problem nu blir föremål för medicinska avgöranden. Det kan innebära att när en person söker läkarvård för problem relaterade till arbetsmiljön uppmuntras denna indirekt till att förstå sina symtom som sjukdom, som vidare kan leda till att man inte ser ett arbetsbyte som en tänkbar lösning på problemen.
Även arbetslöshet kan leda till medikalisering, och det inom Arbetsförmedlingens verksamhet. Genom att individer ges en diagnos, kan de få särskilt stöd som underlättar att få ett arbete. Holmqvist (2006) har genomfört 20 intervjuer under 2004 med handläggare på Arbetsförmedlingen i Sverige och presenterar hur arbetshandikappade identifieras och organiseras bland individer som är arbetssökande. Hos Arbetsförmedlingen finns en viss grupp arbetssökande som man menar är arbetshandikappad på grund av att de har svårt att få eller behålla ett arbete på grund av ett eller flera funktionshinder. Utifrån intervjuerna tas ett exempel upp om en kvinna som inte hade några besvär då hon anmälde sig som arbetssökande. Hon beviljas en praktik på ett företag, där arbetsgivaren efter praktiken vill anställa henne under ett år mot en lönesubvention på 60 %. Hon registrerades som arbetshandikappad vid Arbetsförmedlingen och arbetsgivaren beviljades lönebidrag. Kvinnan blev alltså arbetshandikappad i interaktionen med Arbetsförmedlingen. Hon var inte rörelsehindrad innan hon anmälde sig som arbetssökande men blev det efter en tid. En handläggare menar att människor är pragmatiska, det handlar om att kunna betala hyran och köpa mat. Det uppstår en vinna-vinna situation där den sökande får ett arbete och inkomst och Arbetsförmedlingen uppnår målet att placera människor på arbetsmarknaden. Holmqvist (2006) menar att det här sker en medikalisering av arbetslöshet och att olika organisationer i samhället organiserar människor utifrån föreställningen om hälsa och ohälsa. Han menar att
medicinen är en metod för att skapa arbetsförmåga genom att förebygga, bota och rehabilitera sjukdomar och ohälsa men att den nu även har blivit en mekanism för att skapa arbetsoförmåga hos människor genom att medikalisera arbetslöshet. Han lämnar frågan obesvarad om huruvida de människor som utsätts för detta tycker att denna medikalisering är lika önskvärd.
Vänder man sig till sjukvården gör man det i samband med att man upplever någon form av ohälsa. Sjukvårdens uppgift är att i första hand finna diagnoser för sjukdomsbesvär och att därefter ordinera behandling (Lindqvist 2000:109-111). Att fokusera på det som är patientens huvudsakliga besvär kan vara problematiskt med tanke på att patienten kan ha en rad olika skäl till att uppsöka doktorn. Genom att doktorer mest intresserar sig för somatiska orsaker, riskerar dessa patienter att bli felbedömda och få onödiga remisser och behandlingar (ibid:121-122). Därigenom finns en risk att sjukvården medikaliserar personliga problem som har andra orsaker är de rent biomedicinska. Resultatet för många med symtomdiagnoser blir långtidssjukskrivning som baseras på icke-validerade diagnoser, vilket i sin tur ger dålig vägledning angående rehabiliteringsmöjligheterna. Vidare menar man att det renodlade sjukdomsbegreppet, paradoxalt nog, bidrar till en ökad medikalisering genom att psykosociala besvär omskrivs till somatiska åkommor om patienterna insisterar och doktorn inte orkar stå emot (ibid:121).
5.2 Försörjning
En viktig faktor i människors liv är att man har en försörjning och det sammanfaller vanligen med arbete. När man är sjukskriven skulle den egna ekonomin kunna vara ett incitament för en individ att komma tillbaka till arbete, men sjukskrivning kan även vara en källa till försörjning. Sjukpenning är den inkomst man har under tiden man är sjuk, det gör att det finns ett intresse i hur kompensationen ska se ut i samband med sjukskrivning, både utifrån individ- och samhällsperspektiv.
Det ska vara lönsamt att arbeta jämfört med att vara sjukskriven och den egna ekonomin skulle kunna vara ett incitament för att komma åter i arbete. Vahlne Westerhäll, Bergroth och Ekholm (2006) har försökt belysa ohälsans och rehabiliteringens effekter utifrån individnivå, organisationsnivå och samhällsnivå. På individnivå förs ett resonemang om att det ska vara lönsamt att arbeta jämfört med att vara sjukskriven. Enligt det system som finns i Sverige menar författarna att individen inte alltid har så starka ekonomiska drivkrafter att komma tillbaka till arbete, och då särskilt när det gäller personer med låg inkomst då den ekonomiska skillnaden inte blir så stor. Man vill ändå påtala att det är marginalerna som kan vara avgörande för om man som individ eller hushåll kan ha råd med det ena eller andra. Med lägre ersättningsnivåer skulle de ekonomiska drivkrafterna öka men mot detta måste man väga risken för en oönskat låg levnadsstandard som det skulle kunna leda till. På organisationsnivå, d v s arbetsplatsen, kan det röra sig om både direkta och indirekta kostnader i samband med personalens frånvaro. Direkta kostnader kan exempelvis vara sjuklön och indirekta kostnader kan vara att vissa företag måste ha en överanställning för att förhindra produktionsstörningar till följd av sjukfrånvaro. Frånvaron kan också påverka intäkterna till verksamheten. På samhällsnivå är de rehabiliteringsekonomiska konsekvenserna påtagliga. Kostnader för sjukpenning och sjukersättning är stor. Från det perspektivet är det positivt om individer lämnar sin försörjning ur trygghetssystemet, till exempel sjukskrivning, och istället får sin utkomst från förvärvsarbete.
Likväl som att ekonomi skulle kunna vara ett incitament till att komma tillbaka till arbete från sjukskrivning så kan ekonomin vara ett skäl för individen att välja sjukskrivning. Om en sjukskrivning är nödvändig för individen ur försörjningssynpunkt kan man befara att patienter i ökad utsträckning för läkaren presenterar sådana symtom som kan kläs i medicinska termer (Lindqvist 2000:121). En fallstudie har genomförts baserad på intervjuer med personal från Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, sjukvården och arbetsgivare, med syfte att se hur olika mål, regler och arbetsformer harmoniserar eller kolliderar med varandra när det gäller arbetsrehabilitering av långtidssjuka. Utifrån intervjuer med doktorer framkommer att de ofta är lojala med sina patienter och har svårt att stå emot deras synpunkter. Slutresultatet för många med symtomdiagnoser blir långtidssjukskrivning som grundar sig på icke-validerade diagnoser, vilket i sin tur ger dålig vägledning angående rehabiliteringsmöjligheterna.
Då sjukpenning är den inkomst man för tillfället har när man är sjukskriven finns ett intresse för hur hög ersättningen ska vara. En jämförelse har genomförts av attityder till arbete, fritid och sociala välfärdssystem bland befolkningen i ett landsbygdsområde i norra Sverige och bland befolkningen i Stockholm (Marnetoft et al 2005). Bakgrunden till studien var att det finns regionala skillnader i sjukskrivning i Sverige. Enkäter sändes ut till 500 slumpmässigt utvalda personer i Härjedalen och Strömsund och till 1 000 personer i Stockholm, totalt svarade 1 251 personer. Av studien framkommer att befolkningen i norra Sverige i högre grad än de i Stockholm, är av den åsikten att kompensationsnivån i sjukförsäkringen borde vara 100 % samt att karensdagen borde avskaffas. En förklaring till detta skulle kunna vara de generellt lägre inkomstnivåerna på landsbygden, där individerna skulle vara mer känsliga för varje krona man går miste om i inkomst jämfört med vad man är i Stockholm. Befolkningen i Norrland är också av den uppfattningen att tidpunkten för när man kan gå i ålderspension borde vara 60 år. Ett skäl för detta kan vara att de upplever sig ha sämre hälsa än befolkningen i Stockholm och att det är deras arbeten som orsakar detta. Mot denna bakgrund är det inte konstigt att man vill sluta arbeta tidigare så att man fortfarande har kraft och energi kvar för att leva ett så normalt liv som möjligt.
5.3 Arbetets betydelse
I befintlig forskning kan man se att arbete på olika sätt påverkar människors hälsa. Det handlar från allt om osäkra anställningsförhållanden till skillnader i om man har en privat eller offentlig arbetsgivare. Vad man har för arbetsuppgifter har också visat sig få konsekvenser för hälsan.
I Gnosjö kommun har man genomfört en studie för att undersöka samband mellan belastande faktorer i och utanför arbetet, sjukfrånvaro och sjukdomar i hjärta/kärl och i rörelseorgan, Arbete och hälsa i Gnosjö. Kommunen präglas av en överlevnadsstrategi som blivit kallad ”Gnosjöandan” som utmärks av entreprenörskap, praktiskt arbete och bilden av att vara självlärd. Kommunen har därmed varit ämne för flertalet vetenskapliga studier men ingen har undersökt hur befolkningen upplever sin hälsa. 1998-1999 genomfördes en enkätstudie för personer födda mellan 1934-1953 boende i Gnosjö kommun, Leva och bo i Gnosjö. 473 personer av dem som deltog i studien valde att senare delta i studien Arbete och hälsa i
Gnosjö. Ohälsotal, förvärvsfrekvens och arbetslöshetssiffror visar att befolkningen i Gnosjö
har låg arbetsfrånvaro. En hög andel av befolkningen i Gnosjö jämfört med riket arbetar inom tillverkningsindustrin, 69 % av männen och 47 % av kvinnorna och fler än hälften av befolkningen arbetar på en arbetsplats med färre än tio anställda (Backstig, Andersson Hjelm & Bildt 2005). Psykosociala faktorer i arbetslivet visade sig ha stor betydelse för både kvinnor och mäns hälsa. En större andel kvinnor än män var exponerade för negativa psykosociala
faktorer i arbetslivet och de hade i högre grad arbeten som innebar låg kontroll och få påverkansmöjligheter. För kvinnor fanns även en ökad risk för hjärtkärlsjukdomar samt besvär från rörelseorganen vid låg kontroll, få beslutsmöjligheter i arbetet samt svagt socialt stöd i arbetet.
När det gäller fysiska faktorer i arbetsmiljön visade det sig att kvinnor har en ökad risk för sjukfrånvaro vid precisionsarbete, där de blir kalla om händer, rygg och fötter. För män fanns en ökad risk för sjukfrånvaro vid fysiskt ansträngande arbete samt vid arbete med handhållna vibrerande maskiner. Vidare visade studien att kvinnor som hade tillfälliga anställningsförhållanden hade en ökad risk för sjukfrånvaro och de som arbetade inom offentliga sektorn hade en ökad risk att drabbas av hjärtkärlsjukdomar. Friskfaktorer för kvinnor var att arbeta dagtid på en arbetsplats med färre än tio anställda, för män var det att ha fast anställning.
Studien har även tittat på psykosociala faktorer i privatlivet och livsstilsrelaterade faktorer. När det gäller psykosociala faktorer i privatlivet har man tittat på känsla av sammanhang, socialt stöd i hemmet och socialt nätverk och resultatet visar att kvinnor och män som upplevde en svag känsla av sammanhang hade en ökad risk för sjukfrånvaro och besvär i rörelseorganen.
Arbetet är för vissa människor en del av deras identitet och sociala liv och det gör att man är beredd att acceptera en viss grad av ohälsa för att undvika sjukskrivning. Intervjuer har genomförts med åtta kvinnor som alla arbetar inom sjukvården på tre olika sjukhus i Sverige. De var mellan 30 – 55 år och hade arbetat inom vården mellan 9 och 33 år (Wiitavaara et al 2006). Bakgrunden till undersökningen var att huvudorsaken till långvariga sjukskrivningar är muskeloletala sjukdomar och att personal inom sjukvården är mest påverkade av detta. Kvinnorna som intervjuades hade problem med nacke, skuldror och ryggen i ett tidigt stadium. Studien visade att dessa kvinnor strävar efter att finna en balans mellan att acceptera sin ohälsa och att kunna hantera den, detta med målsättningen att må ”well enough”, tillräckligt bra.
Inledningsvis, innan de accepterat sin ohälsa, var deras uppfattning att sjukdom var något som bara drabbade andra och så länge som de såg sina besvär som tillfälliga så kunde de förneka dem. När de började leta argument för att börja acceptera sin ohälsa så byggde det på antaganden att det är omöjligt att komma undan kroppslig ohälsa, att det är något som kommer naturligt efter att man arbetat några år inom sjukvården. Kvinnorna fann dock olika sätt att hanterade sin ohälsa beroende på om det var kroppslig ohälsa, om man kände sig sårbar eller utsatt eller helt enkelt kände sig utsliten.
Gällde det kroppslig ohälsa så försökte man skydda och ta hand om sin kropp genom att dels i arbetet försöka använda rätt arbetsställningar samt att arbeta i team och dels att genom att ta hand om sin kropp genom egenvård, värktabletter och sjukvårdande behandlingar. För att hantera känslan av sårbarhet så försökte man skydda sig genom att avskärma sig och/eller genom att försöka hitta styrka. Man försökte skydda sig genom att inte låta det som händer på arbete komma en för nära och att bara tänka på arbetet under arbetstid. Styrka hämtade man bland sina kollegor genom att prata, gråta och skratta tillsammans. Svart humor användes ofta för att göra svåra situationer i arbetet uthärdliga. När det gällde hotet att bli utsliten var ett sätt att hantera detta att försöka förtränga tankarna när det kom, men hotet att bli överflödig var alltid närvarande. Att försöka anpassa sig var en metod för att hantera bördan med både arbete och ansvar för familjen, detta genom att exempelvis ändra arbetsschema. En tredje utväg för
att hantera känslan att vara på väg att bli utsliten var att helt enkelt lämna arbetet. Även om man såg detta som en utväg så finns personliga och andra omständigheter som gör det svårt att hitta ett annat arbete. Det beroende på att man inte har någon annan utbildning samtidigt som man behöver något mindre tungt arbete än inom sjukvård.
Kvinnorna som ingick i studien fokuserade ändå på att vara kvar i arbete eftersom det var viktigt för dem som en del av deras identitet och sociala liv. De var därmed beredda att acceptera en viss grad av ohälsa för att undvika sjukskrivning. De kvinnor som upplevde sig utslitna såg det som omöjligt att i längden klara det ökade kraven i arbetet då de kände en press i samband regelbundna omorganisationer och minskad personalstyrka, de snabba förändringarna är hårda. Känslan av att vara otillräcklig stod också i relation till familjen då all kraft var slut efter en arbetsdag. Det sågs som ett normaltillstånd att ens egna behov och önskningar i förhållande till både arbete och familj blev åsidosatta.
Även om ett arbetsbyte skulle kunna vara en lösning för personer som vill vara kvar eller komma tillbaka till arbete efter sjukskrivning så är det få individer som byter arbete. Enligt Boräng, Rothstein & Schierenbeck (2008) framkommer i undersökningar som Statistiska Centralbyrån genomfört att den arbetsrelaterade sjukfrånvaron har ökat. För den enskilde individen har sjukfrånvaron samband med arbetslivet. I en undersökning genomförd 2005 uppger 58 % av de sjukskrivna att de skulle kunna arbeta helt eller delvis om omständigheterna var annorlunda, att de inte behövde återgå till den gamla arbetsplatsen. Trots detta är det få som byter arbete. Även om det för den enskilde individen finns ett samband mellan sjukfrånvaron och arbetslivet så finns det lite som talar för att denna förklaring håller på den övergripande strukturella nivån då det finns undersökningar som visar att arbetsmiljön generellt inte blivit så mycket sämre att det skulle kunna förklara den kraftigt ökade sjukfrånvaron.
Vad för typ av arbete och arbetsuppgifter man har verkar ha betydelse för risken att bli sjukskriven men även andra faktorer som exempelvis kön och utbildning kan utgöra en risk för detta. En studie har genomförts i Danmark med syfte att just identifiera vilka i befolkningen som löper risk för långtidssjukskrivning beroende på kön, ålder, utbildning och yrkesgrupp bland annat (Labriola, Lund, Villadsen 2006). Man har hämtat uppgifter ur olika databaser och för att definieras som långtidssjukskriven krävdes att man fått sjukpenning under minst åtta veckor under uppföljningsperioden som pågick från januari 2001 till juni 2003.
Studien visade att anställda kvinnor hade 36 % högre risk för långtidssjukskrivning jämfört med manliga anställda. Risken för långtidssjukskrivning var högre i åldersgruppen 40 - 49 och lägst i åldersgruppen 18 – 29 år och för de över 60 år. När det gäller utbildning så visade sig att ju lägre utbildning desto högre risk för sjukskrivning och de som arbetade inom kommunal verksamhet löpte 75 % högre risk för långtidssjukskrivning jämfört med dem som var anställda av staten. Studien visade alltså att risken för sjukskrivning är högre för kvinnor, vissa åldersgrupper, utbildningsnivå samt att vara anställd inom kommunal verksamhet. Personal inom förskolan, sjukvården, dörrvakter och kökspersonal och vid okvalificerade arbeten hade en högre risk än genomsnittet för att bli sjukskrivna jämfört med ledare, arbeten inom data, tekniker och experter som hade lägre risk än genomsnittet.
5.4 Attityder
Forskning jag tagit del av visar att attityderna varierar i förhållande till hälsa, arbete och sjukskrivning bland befolkningen. Det finns uppfattningar om att man kan bli sjukskriven för andra orsaker än sjukdom, att sjukförsäkringen ses som en allmän rättighet att ta till när olika problem och svårigheter drabbas oss i livet (Marnetoft et al 2005). Det skulle till exempel kunna vara om man inte trivs på sitt arbete. Det finns samtidig forskning som visar att vi är beredda att utstå en betydande grad av ohälsa för att undvika sjukskrivning, och kunna vara kvar i arbete.
Det finns en uppfattning bland befolkningen i Sverige att många av dem som sjukskriver sig inte är sjuka och att man kan bli sjukskriven för andra orsaker än sjukdom. Marnetoft et al (2005) har i en studie funnit att det finns regionala skillnader i vad man har för attityd till sin egen hälsa, arbete och välfärdssystem. Studien visade att andelen personer som uppfattar sin hälsa som ”mycket bra” är större i Stockholm än på landsbygden. Det var fler på landsbygden som utgav sig lida av hög eller mycket hög grad av värk. Befolkningen, både på landsbygden och i Stockholm, är av den uppfattningen att den ökande sjukfrånvaron främst beror på en försämring av arbetsmiljön. I landsortskommunerna är många anställda inom den offentliga sektorn, en sektor som under 1990-talet har minskat. Inom barnomsorgen minskade antalet anställda med 20 % och inom hälso- och sjukvården med 15 %. Befolkningen på landsbygden hade också en instrumentell attityd till deras arbete. Nästan en tredjedel jämfört med en femtedel i Stockholm påstod att de arbetade för lönens skull och inte brydde sig så mycket om arbetet i sig. Nästan hälften av individerna i både Stockholm och på landsbygden är av den uppfattningen att många av dem som sjukskriver sig inte är sjuka och cirka en tredjedel av individerna var av den åsikten att man kan bli sjukskriven för andra orsaker än sjukdom. Detta resultat ledde författarna (Marnetoft et al 2005) till frågor som berör legitimiteten kring vårt välfärdssystem, om det är så att sjukförsäkringen ses som en allmän rättighet att ta till när olika problem och svårigheter drabbar oss i olika stadier i livet. Då sjukfrånvaron är högre i norra Sverige menar författarna att det skulle kunna vara så att befolkningen där är mer benägna att sätta sina yttrande i praktiken än vad människorna i Stockholm är. Det skulle kunna vara en förklaring till att fler personer är sjukskrivna i norra Sverige. En annan förklaring skulle kunna vara att att en större andel av befolkningen i Norra Sverige är anställda inom offentlig sektor, ett arbetsområde som man sett att arbetsmiljön försämrats inom de senaste åren.
Arbetet kan även ha sådan betydelse för individen att det gör att man försöker hitta olika strategier för att undvika sjukskrivning trots ohälsa (Wiitavaara et al 2006). Undersökningen som beskrev hur kvinnor som drabbats av ohälsa inom sjukvården hade hittat olika sätt för att undvika sjukskrivning handlade också om hur viktigt arbetet var för dessa kvinnor. Även om arbetet lyftes fram som orsak till ohälsa så fokuserade kvinnorna i undersökningen på möjligheten att vara kvar i arbete då det var viktigt för dem som en del av deras identitet och sociala liv samtidigt som det ger inkomst. På arbetet kände de en tillhörighet i mötena med kollegor, patienter och anhöriga samt att man arbetade i en bra arbetsgrupp, detta framkallade välmående. De kände att de gjorde nytta genom att finnas där för andra människor och det gjorde att de var beredda att utstå en betydande grad av ohälsa. Även om arbetet alltså orsakade värk i nacke, skuldror och ryggen så var arbetet en källa till välmående och de försökte hitta en balans mellan att acceptera sin ohälsa och att hantera den för att må så bra som möjligt och undvika sjukskrivning. Det som ändå var viktigast för dem var familjen samt att delta i olika sociala aktiviteter.
Attityder som påverkar det som sker i samhället behöver inte enbart utgå från individerna utan kan finnas i samhällets strukturer (Svensson, 2008). Kvinnors högre sjukfrånvaro och ohälsa skulle kunna förklaras utifrån att det finns ett samband mellan strukturell diskriminering och ohälsa samt att den rättsliga konstruktionen av arbetsförmåga och de regler som kompenserar för bristande hälsa missgynnar kvinnor mer än män. Med strukturell diskriminering menas brist på makt, lägre status, lägre lön, mindre handlingsutrymme och olika former av beroende. Kvinnors ohälsa och sjukfrånvaro är i själva verket möjligen ännu högre än vad som syns i statistiken. Det finns tecken på att kvinnor bemöts av Försäkringskassan och hälso- och sjukvården på ett sätt som gör att deras nedsatta arbetsförmåga inte godkänns i samma grad som mäns. Detta bekräftas i en undersökning gjord från 2002 om bedömningar av kvinnors och mäns ohälsa i rehabiliteringsärenden. Vid jämförelse av 1 085 sjukfall konstaterades att bedömning av kvinnor gjordes på ett sätt som missgynnade dem. Kvinnor beviljades kortare perioder av arbetsträning och den beviljades i ett senare skede i sjukfallen. De utbildningar kvinnor fick kostade mindre än männens. Orsaken till skillnaden i bedömningarna antogs vara underliggande strukturer i samhället och i socialförsäkringen. Svensson menar att utnyttjandet av en förmåga åsätts ett högt värde, i form av exempelvis materiellt erkännande, vilket kan göra att förmågan ökar. En hög lön kan verka uppmuntrande likväl som positiv respons medan det motsatta kan verka hämmande på förmågan. Hon menar att då kvinnors arbete generellt sett har ett lägre ekonomiskt värde på arbetsmarknaden kan det befaras påverka kvinnors förmåga negativt.
5.5 Sammanfattning av tidigare forskning
Sammanfattningsvis kan jag se att det finns relevans i tidigare forskning som kan kopplas till mitt forskningsområde som handlar om kvinnors ohälsa. Jag har tagit del av forskning som förutom Sverige även berör andra länder i Norden.
Något som berörs i nästan samtliga undersökningar är att kvinnor upplever en högre grad av ohälsa samt att de är sjukskrivna i högre omfattning än män och hur man försöker hitta förklaringar till detta. Utifrån olika perspektiv förs resonemang att det pågår en medikalisering i samhället, att man sätter en etikett, en diagnos, på olika tillstånd som inte enbart är biomedicinska. Den låga rörligheten på arbetsmarknaden anses kunna vara en orsak till den höga sjukfrånvaron i Sverige då det för individen finns ett samband mellan arbetslivet och sjukfrånvaron. Arbetsmiljömässiga problem blir därmed föremål för medicinska avgöranden och uppmuntras indirekt till att förstås som sjukdom. Inom Arbetsförmedlingens verksamhet skapas arbetsoförmåga som ett sätt att hjälpa människor till arbete. Har en individ ett arbetshandikapp har arbetsförmedlingen möjlighet att lämna subvention till den arbetsgivare som anställer denna person.
Försörjning sammanfaller vanligtvis med arbete. Är man sjukskriven skulle den egna ekonomin kunna vara ett incitament för att komma tillbaka till arbete, men sjukskrivning kan även vara en källa till försörjning. Forskning visar att arbete på olika sätt påverkar människors hälsa. Det handlar från allt om osäkra anställningsförhållanden till skillnader mellan att ha en privat eller offentlig arbetsgivare. Vad man har för arbetsuppgifter har också visat sig få konsekvenser för hälsan. Personal inom förskola, sjukvård, dörrvakter, kökspersonal och vid okvalificerade arbeten har en högre risk än genomsnittet för att bli sjukskrivna. Även om arbetet anses orsaka ohälsa så finns forskning som visar att man trots det försöker hitta strategier för att kunna vara kvar i arbete, då arbetet ses som en del av den egna identiteten.
Det finns en uppfattning bland befolkningen i Sverige att många av dem som sjukskriver sig inte är sjuka och att man kan bli sjukskriven för andra orsaker än sjukdom, att sjukförsäkringen ses som en allmän rättighet att ta till när olika svårigheter drabbar oss i livet. Annan forskning visar att kvinnors ohälsa och sjukfrånvaro i själva verket möjligen är ännu högre än vad statistiken visar och detta på grund av de attityder som finns i samhällets strukturer. Kvinnors högre sjukfrånvaro och ohälsa skulle kunna förklaras utifrån att det finns ett samband mellan strukturell diskriminering och ohälsa samt att den rättsliga konstruktionen av arbetsförmåga och de regler som kompenserar för bristande sådan missgynnar kvinnor mer än män.
6. Metod
I detta avsnitt kommer jag att motivera varför jag valt att arbeta med Grundad teori och hur jag metodologiskt gick till väga för att få svar på min frågeställning; Vad kännetecknar kvinnors ohälsa? Vilka omständigheter i kvinnors omgivning är kopplade till deras ohälsa? Vad innebär arbetslivet för kvinnors ohälsa? Hur medvetna var kvinnorna om sin egen ohälsa? Spelar ansvarstagande någon roll för kvinnors ohälsa och sjukskrivning? Jag kommer också att ge en redogörelse för Grundad teori som metod.
6.1 Val av metod
Jag har valt grundad teori som metod för att genomföra min undersökning. Grundad teori kan beskrivas som en teorigenerering på empirisk grund där syftet är att både skapa nya teorier och att grunda den teori som genereras med utgångspunkt från empirisk data (Guvå & Hylander 2003:5-6). Detta är ett sätt att skapa ordning i det som vi uppfattar som verkligheten, för att bättre förstå den. Det innebär att man inte bestämmer sig för någon teori innan man börjar sitt datainsamlande utan man får utifrån de data man får in bygga upp begrepp och teorier. Det är anledningen till att jag valt grundad teori som metod för mitt arbete. Jag vill dessutom närma mig mitt forskningsområde utan några föreställningar eller antaganden då jag inte är ute efter att verifiera några förutbestämda hypoteser. Jag skall försöka vara så öppen som möjligt under min undersökning så att jag istället kan få fram kvinnornas egen upplevelse av sin situation. Det är inte jag som skall identifiera problemet utan det är de som undersöks och just deras problembeskrivningar och upplevelser som ska stå i centrum.
6.2 Grundad teori
Som jag nämnt ovan är syftet med grundad teori att generera en teori utifrån empirisk grund. Inom vetenskapsteorin skiljer man mellan deduktiva och induktiva metoder. Med den deduktiva metoden så utgår man från en hypotes och går ut och gör sin undersökning med den som grund (Hartman 2001:21-25). Man samlar sedan in data som kontrolleras mot hypotesen och hypotesen kan därmed bekräftas eller falsifieras. Enligt den induktiva metoden börjar man med att samla data utan att ha utformat någon hypotes, man utgår helt från en frågeställning. Därefter analyserar man data och försöker att hitta samband mellan olika egenskaper. Den deduktiva metoden används framförallt inom den kvantitativa forskningen och den induktiva inom kvalitativ forskning. De kvalitativa forskningsmetoderna används främst inom samhällsvetenskaperna eftersom de är mer intresserade av att hitta vissa samhälleliga företeelser och vilken mening de har för människor (ibid:17).
Grundad teori är en metod som kan användas inom både kvantitativ och kvalitativ forskning och anledningen till att den kan vara tillämpbar inom båda riktningarna är att den är en induktiv metod med deduktiva inslag (ibid:35-36). Det innebär att man upprepar urval, datainsamlande och analys under fler olika faser i sökandet på sanningen. Man börjar med att först samla in data från ett urval som man sedan induktivt analyserar, därefter gör man ett nytt urval som baserar sig på analysen, således ett deduktivt arbetssätt. Under analysen av data gör man något som kallas konstant jämförelse, man jämför då kontinuerligt data man samlat in från olika urvalsgrupper (ibid:36). Genom att man hela tiden gör dessa jämförelser kommer man att se vad som är viktigt i det insamlade datamaterialet. Denna process pågår tills man har kunnat generera en teori, en teori som alltså växt fram ur datainsamlingen samtidigt som den är grundad i data. Att generera en teori involverar även en process hos den som genomför forskningen (Glaser & Strauss 1967:5-6). Forskaren bär med sig sin egen historia och egen förståelse. Det som är viktigt är att den inte får påverka de uppgifter man får från empirin. Förförståelsen kan dock sedan användas om den kan sättas i relation till de data man fått in. 6.3 Forskningsprocessen
Grundad teori är framtagen av sociologerna Barney Glaser och Anselm Strauss. Deras grundtanke var att generera en teori utifrån givet ändamål (Glaser & Strauss 1967:3). Teorin måste sedan stämma med den situation som blivit undersökt. Under åren har sedan Glaser och Strauss utvecklat metoden i olika riktningar. Glaser anses ha en postpositivistisk inriktning som har inställningen att verkligheten existerar men att den är svår att beskriva på grund av sin komplexitet (Guvå & Hylander 2003:30-31). Genom att använda sig av många olika metoder kan man dock närma sig den objektiva verkligheten enligt Glaser. Strauss däremot anses företräda en mer konstruktivistisk inriktning, som menar att det överhuvudtaget inte finns en enda verklighet utan lika många som det finns människor, eftersom den utgörs av människors konstruerade verklighet.
Inom grundad teori, utifrån Glasers modell, inleds processen med så få förutfattade meningar som möjligt för att dessa inte skall styra undersökningen (Hartman 2001:40). Man ska därför inte innan sin undersökning formulera någon specifik problemställning utan man ska istället försöka ta reda på vad som pågår hos de människor man ska undersöka och hur de beskriver sin situaition. Processen genomgår tre olika faser, den öppna fasen, den selektiva fasen och den teoretiska fasen. Den öppna fasen, som man inleder med, innebär att man försöker hitta olika kategorier i det datamaterial som samlats in genom exempelvis intervjuer eller observationer. En kategori beskriver ett fenomen som har en bestämd mening för en grupp människor, ett fenomen som man försöker begreppsliggöra. Man skall försöka hitta så många kategorier som möjligt i den öppna fasen utan några begränsningar och låta det vara öppet vilka kategorier som sedan kommer att visa sig vara relevanta. När det till slut inte framkommer fler kategorier anses datainsamlandet mättat. Denna mättnad uppnås när forskaren genom analyserandet av datamaterialet funnit alla kategorier som han/hon kan finna, då har man också upptäckt vilken kategori som är kärnkategorin, det vill säga den kategori som beskriver det problem som står i centrum hos den grupp människor man undersöker. Den kännetecknas också av att den står i relation till många av de andra kategorierna (ibid:88).
Nu övergår processen till nästa fas, den selektiva fasen (ibid:41). Nu börjar man välja bland de kategorier man funnit i den öppna fasen. Genom ytterligare datainsamlande försöker man komma fram till vilka kategorier som är viktiga och tydligare bestämma deras egenskaper. Man behåller de kategorier som är relaterade till kärnkategorin och de andra väljer man bort. I
denna fas handlar det dels om hur man får in mer data så att man ser vilka kategorier som är relaterade till kärnkategorin och dels om idéer som rör huruvida det alls råder samband mellan en kategori och kärnkategorin.
När denna sorteringsfas är utförd och forskaren inte anser sig komma fram till ytterligare insikter så har mättnad uppstått även i denna fas. Då övergår man till den tredje och sista fasen, den teoretiska fasen (ibid:41). Nu ska man se hur de olika kategorierna förhåller sig till varandra. Man jämför de olika kategorierna med varandra och försöker se vad de har gemensamt och hur de skiljer sig och på så sätt ökas förståelsen för det fenomen man studerar. Man gör återigen datainsamling och formulerar hypoteser. När detta är gjort har en teori genererats och ett resultat kan dokumenteras.
Som jag nämnt så är grundad teori framtagen av Glaser och Strauss tillsammans men de har sedan, var för sig, vidareutvecklat metoden i olika riktningar. Skulle man välja att arbeta enligt Strauss modell så skulle de olika faserna ha andra benämningar är vad Glaser har. Han kallar dem den öppna fasen, den axiala fasen och till sist den fokuserade fasen (Hartman 2001:38-39). Om man väljer Strauss modell så börjar man leta efter relationer mellan kategorierna man finner redan i den första fasen, samt deras egenskaper och dimensioner. Han menar att dessa kategorier måste mättas innan man kan bestämma kärnkategorin. Skillnaden mellan Glaser och Strauss här är att man bestämmer kärnkategorin i olika faser. Glaser menar att om man inte bestämmer kärnkategorin i den första fasen så innebär det att man anger relationer till kategorier som kanske sedan väljs bort. Strauss anser också att man ska verifiera den teori man genererat medan Glaser anser att det är obehövligt och att det inte kan ske inom samma forskningsprojekt.
Jag har valt att arbeta utifrån Glasers modell dels utifrån att man redan i den första fasen bestämmer kärnkategorin, eftersom den uttrycker vad som är kärnproblematiken. När man sedan övergår och arbetar i kommande faser koncentrerar man sig på de kategorier som är relaterade till kärnkategorin vilket innebär att kunskapen om den hela tiden ökar. Ytterligare ett skäl till att välja Glaser modell var att han skiljer mellan vad som är ett forskningsområde och ett forskningsproblem. Han menar att man närmar sig ett forskningsområde och att forskningsproblemet sedan växer fram under undersökningen gång. Jag ville närma mig mitt forskningsområde utan några föreställningar eller antaganden kring kvinnors ohälsa. Mitt syfte med undersökningen var att få fram kvinnornas egen upplevelse av orsakerna till deras ohälsa som ledde fram till en sjukskrivning. Hade jag utgått från ett problem innan min undersökning så hade det blivit ett verifierande av min hypotes och jag hade då riskerat att gå miste om det som var för centralt för dessa kvinnor.
Oavsett vilken inriktning man väljer så har metoden som sådan både förtjänster och begränsningar. De begränsningar som finns är att man går in i ett forskningsområde där det sannolikt finns olika teorier och begrepp som man skulle kunna utgå ifrån. Dessa skulle kunna vara till hjälp för att strukturera och sortera det empiriska materialet som samlats in. Utifrån detta skulle man sedan kunnat göra tolkningar av det datamaterial man fått in och vidareutvecklat tidigare teorier.
6.4 Tillvägagångssätt från urval till analys 6.4.1 Urval
Som tidigare nämnts så görs fler olika urval under forskningsprocessen när man arbetar enligt grundad teori och urvalen ser olika ut under de olika faserna. Datainsamlandet ska göras
systematiskt men inledas utan några förutfattade idéer om vilka data man behöver (Hartman 2001:63-64). I planeringen av undersökningen har man identifierat en grupp människor som intervjupersoner. Det man har att ta ställning till är dels vad man skall ha för teknik för sitt datainsamlande och dels utifrån vilka principer man skall göra sitt urval.
I grundad teori använder man sig av ett teoretiskt urval, vilket innebär att forskaren väljer att undersöka dem vilkas egenskaper kan tänkas besvara frågan bäst eftersom syftet är att i datamaterialet hitta kategorier, egenskaper och samband mellan kategorier (ibid:70-71). Ändamål och relevans är två kriterier i det teoretiska urvalet. Ändamålet innebär att det datamaterial man får in skall kunna ge information om kategorier, dess egenskaper och relationer mellan dem. I början av undersökningen är ändamålet att upptäcka så många kategorier som möjligt och slutligen blir det att förena kategorierna i en teori genom att hitta samband mellan dem. Med relevans menas att de egenskaper eller begrepp som vi tillskriver kategorin och relationerna mellan dem är väsentliga i förhållande till vårt forskningsområde. Mitt urval har bestått av kvinnor som för tillfället uppbar sjukpenning eller sjukersättning eller som tidigare gjort det och nu är friskskrivna. De var, eller har varit sjukskrivna på grund av psykisk ohälsa. Anledningen till att jag valde kvinnor med psykisk ohälsa är att det är i den diagnosgruppen som skillnaden i sjukskrivningsorsak är störst mellan kvinnor och män. Alla hade vid sjukskrivningstillfället anställning. Deltagarna, samtliga från Mellansverige, rekryterades med hjälp av yrkesverksamma inom Försäkringskassan som mellanhand och dels genom kontakter till författaren. Tre av intervjupersonerna har jag själv direkt kontaktat och fyra av intervjupersonerna har jag kontaktat efter att de lämnat medgivande till sin handläggare på Försäkringskassan att få lämna ut kontaktuppgifter till mig.
Jag har haft ett och samma urval under hela min undersökning och det kom inte att förändras under undersökningens gång. Detta på grund av att studien var tid- och utrymmesbegränsad och ledde till att nya grupper inte kunde väljas efter hand, så kallade jämförelsegrupper. De kvinnor jag intervjuade hade dock både relevans och var väsentliga för min undersökning då de samtliga är eller har varit sjukskrivna. För att kontrollera urvalet kan man minimera och maximera skillnader mellan de grupper man väljer. Genom att minimera skillnader så kan man skapa grundläggande likheter hos en kategori. Detta kan ha en fördel när man vill skapa tydliga villkor under vilken en kategori uppkommer. Då det inte blev så stor variation i mitt urval blev det en minimering av skillnader. Om min undersökning haft en större omfattning hade jag haft tid och möjlighet att hittat kvinnor med olika bakgrunder att intervjua. Jag hade därmed kunnat få en större bredd på mitt material och i och med det kunnat maximera skillnader mellan jämförelsegrupper och därmed kunnat vidga den slutliga teorin (Hartman 2001:70-71).
6.4.2 Datainsamling
När det gäller datainsamlande och vilken teknik man skall använda beror på vad man är ute efter i sin undersökning. I den öppna fasen i forskningsprocessen kan man använda sig av många olika källor, då syftet är att frambringa så många kategorier som möjligt. Observationer och intervjuer är de vanligaste källorna men man kan även i denna fas använda sig av exempelvis skönlitteratur, videoband och tidningar. Det man skall söka i datainsamlingen är inte uppgifter om personer utan om vad de gör och inte gör, data handlar om företeelser som relationer och handlingar. När forskningsprocessen sedan går över till den selektiva och teoretiska fasen har man fastställt kärnkategorin och dess underkategorier, man vet då vad man söker vidare efter och då väljer man datainsamlingsteknik utifrån detta. När
det gäller datainsamling har jag enbart genomfört intervjuer. Eftersom jag var intresserad av att få fatt i kvinnors egna upplevelser av problem och omständigheter kring deras ohälsa som lett fram till att de valt att sjukskriva sig, så har jag identifierat en grupp människor som är relevanta för min undersökning, alltså kvinnor som är, eller har varit sjukskrivna.
Jag genomförde kvalitativa intervjuer i min undersökning med sju olika kvinnor, som var eller har varit sjukskrivna. Under den öppna fasen genomförde jag ostrukturerade intervjuer med fyra av de sju kvinnorna och hade då bara några enstaka teman som minneshjälp under själva intervjun (Bryman 2002:301-302) som utgick från min frågeställning. Under den selektiva fasen genomförde jag semi-strukturerade intervjuer med de tre kvarvarande kvinnorna och utgick då från mer specifika teman utifrån de kategorier jag hittat i den öppna fasen. Under intervjuerna, som jag spelade in på band, försökte jag ställa så öppna frågor som möjligt för att försöka få fram intervjupersonernas uppfattning, jag ställde inledande frågor för att öppna upp för en berättelse och ställde sedan uppföljande frågor för att fördjupa svaren.
Intervjuerna har genomförts på platser som kvinnorna själva har valt. En intervju genomfördes hemma hos mig, en på intervjupersonens arbetsplats och de övriga hemma hos intervjupersonen. Intervjuerna har pågått i cirka 45 minuter. Innan intervjun startade informerades intervjupersonerna om att det var frivilligt att delta, att de kunde avsluta intervjun när som helst samt att materialet är konfidentiellt. De fick också veta att jag ville spela in intervjun på band samt hur jag skulle hantera materialet efter intervjun. De fick även vetskap om att de har rätt till att ta del av studiens resultat. Intervjupersonerna gav därefter sitt samtycke till att delta (Vetenskapsrådet 1990:7-14).
6.4.3 Analys
Den teori man genererar kan antingen vara faktisk eller formell (Hartman 2001:79-87). Den faktiska teorin handlar om en bestämd grupp människor och den formella teorin om relationen mellan olika fenomen i sig. När man genererar en faktisk teori utifrån det datamaterial man fått in så arbetar man fram koder ur materialet. Dels faktiska koder som står för kategorier och egenskaper och dels teoretiska koder som är begrepp för de relationer som binder ihop de faktiska kategorierna. Under arbetet med kodningen krävs ett kreativt tänkande kring dessa och man måste under tiden utveckla teoretiska idéer och dessa skrivs ner som teoretiska minnesanteckningar. Det är i detta arbete som teorin kommer att växa fram. Minnesanteckningar skrivs ner så snart kodningen påbörjas och de består av idéer om koder och deras relationer. Det antecknas även sådant som kan leda undersökningen vidare, idéer om vad man behöver komplettera med för att begreppsliggöra en kategori. Minnesanteckningar skall dateras men hållas skilt från annat material.
Under den öppna fasen genomförde jag fyra intervjuer som jag transkriberade. Utifrån de data jag fått under dessa intervjuer fann jag olika fenomen som hade en bestämd mening för de jag intervjuade, samt beskrivit dem utifrån olika begrepp (ibid:40). Jag har här försökt att hitta så många kategorier som möjligt. När jag till sist inte fann fler kategorier kunde jag efter visst analyserande hitta det som var centralt för de jag intervjuat och hade därmed funnit en kärnkategori. Parallellt med detta arbete har jag gjort minnesanteckningar i form av teoretiska idéer, i detta läge handlade det om hur jag skulle kunna hitta fler kategorier, och vilken som sedan skulle kunna vara kärnkategorin (ibid:87).
När processen övergick till den selektiva fasen valde jag ut de kategorier jag ville fortsätta arbeta med och som alla på något sätt anknöt till kärnkategorin (ibid:41) och jag genomförde
