______________________________________________________________________
Examensarbete Malmö högskola
Kurs VT 01 Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
April 2003 epost: postmaster@hs.mah.se
Helande beröring
för den åldrande människan
-mjukmassage, en intervention för kropp och själ
Ingela Olausson
Agnetha Söderberg
Helande beröring
för den åldrande människan
-mjukmassage, en intervention för kropp och själ
Ingela Olausson
Agnetha Söderberg
Olausson, I & Söderberg, A (2003) Helande beröring för den åldrande människan
-mjukmassage, en intervention för kropp och själ. Examensarbete, 10 poäng. Malmö
Högskola, Hälsa och Samhälle, Avdelning för Omvårdnadsvetenskap.
Syftet med denna litteraturstudie var att finna svar på om och hur beröring, i form av mjukmassage som omvårdnadsåtgärd kan understödja den åldrande människans vä l-befinnande och livskvalitet. Utifrån syftet formulerades frågeställningarna; Vilken verkan upplevs och kan uttydas efter given mjukmassage hos den åldrande männi-skan? samt Beröring – en effektivitetsfaktor i samspelet runt patienten? En kritisk granskning av tio vetenskapliga artiklar mynnade ut i sju teman som svarar på fråge-ställningarna. Resultatet visar på att mjukmassage som intervention leder till såväl fysiologiska, psykologiska som psykosociala förtjänster. Genom Tornstams gero-transcendensteori förankras mjukmassage i omvårdnaden av den äldre människan. Mjukmassagens förtjänster kombinerade med kunskaper i gerotranscendensteori, har en stor potential att kunna främja morgondagens äldrevård.
Healing touch
for the ageing individual
-gentle massage, an intervention for body and soul
Ingela Olausson
Agnetha Söderberg
Olausson, I & Söderberg, A (2003) Healing touch for the ageing individual
-gentle massage, an intervention for body and soul. Examination paper, 10 points.
University of Malmö, Health and Society, Department of Nursing Science. The aim of this literature review was to find the answer to, if and how touch, in the form of gentle massage as nursing care can encourage the aging individuals well-being and quality of life. Out of the aim the question of issues were formulated; What effect is experienced and can be interpreted after given gentle massage of an aging individual? and Touch – an efficiency factor in the interplay with the patient? A critical review of ten scientific articles emerged in seven themes that answer the question of issues. The result indicates that gentle massage as intervention leads to physiological, psychological as well as psychosocial merits. Due to Tornstams gero-transcendenstheory gentle massage firmly becomes established in the nur sing care of the elderly individual. The merit of gentle massage combined with knowledge in gerotranscendens theory has big potential in being beneficial for elderly care in the future.
FÖRORD
Vi vill börja med att tacka varandra, för livets alla omständigheter, våra familjers tålamod, vår handledare Solvig Falk för god och noggrann feedback, Leif Hell-ström för sina aldrig utsinande tips samt Lars Tornstam, vars gerotranscendens- teori berikat vårt arbete.
Vi filosoferade en dag över beröringens betydelse. En av oss insåg under sin sjuk-husvistelse hur beröring påverkade hennes välmående. Från upplevd känsla av osedd ohälsa till välbehag och sedd. Den andra av oss erfor en ofattbar känsla då hennes mamma, kopplad till respirator och diverse andra slangar, svarade genom att krama hennes hand. Den lyckokänsla som då fortplanterade sig i hela kroppen var obeskrivbar och sade mer än tusen ord.
Med Norbergs tänkvärda ord, att man genom omvårdnaden kan göra något vack-ert (1992), vill vi leda er in i vårt arbete.
Agnetha och Ingela
Sjuksköterskan Fanslow betonar i Montagus bok Touching (1986) - den åldrade människan har ofta försämrad hörsel och syn samt kan därtill vara immobiliserad och ha nedsatt vitalitet. Dessa åldersyttringar kan leda till hjälplöshet och sårbar-het, men med hjälp av en enkel omvårdnadsåtgärd kan isoleringen lösas upp via beröring som förmedlar kärlek, fö rtroende, ömhet och värme.
INNEHÅLL
INLEDNING 1 Definitioner 1 BAKGRUND 1 Historik 1 Huden 2 Beröringens betydelse 2Mjukmassagens effekt för mottagare och givare 3
Mottagareffekt 3
Givareffekt 3
Eteriska dofter vid mjukmassage 3
Lugn musik vid mjukmassage 3 Den åldrande mä nniskan förr, nu och i framtiden 4
Den äldre demenssjuka människan 4
Nära förestående paradigmskifte 5
Livskvalitet på ålderns höst 5
Etik och integritet 6
Kompetenskrav för sjuksköterskor samt lagar som styr hennes arbete 6
Teoretisk referensram 7
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 8
METOD 9
Artikelsökning 9
Artikelgranskning 10
Dataanalys 10
RESULTAT 10
Fokus på patienten och dennes välmående samt livskvalitet 10
Reducerad oro/ängslan, fysiologiska och psykologiska effekter 12
Lindring vid smärta och obstipation 13
Förändrat demensrelaterat beteende, utåtagerat och icke utåtagerat 13
Interaktionseffekter 15
Omvårdnad ur ett kostnadseffektivt perspektiv 16
Tidsaspekt 17 Sammanfattande resultat 17 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 18 Artikelsökning 18 Artikelgranskning 18 Dataanalys 19 Val av omvårdnadsteori 20
Anknytning till teoretisk referensram 20
Resultatdiskussion 21
Andra fynd av vikt 23
Teorianknytning 24
Resultat kopplat till teorianknutna riktlinjer 24
Slutdiskussion 26 Framtida forskning 27 Slutord 27 REFERENSER 28 Tryckta källor 28 Internet-källor 30 Bilaga 1.
Tabell 2 . Sammanställning av till resultatet använda artiklar. 2 sidor.
Bilaga 2.
Eteriska oljor. 2 sidor.
Bilaga 3.
Introduktion till mjukmassage; handmassage och mjuk bukmassage. 2 sidor.
INLEDNING
Begreppet beröring utgör en viktig faktor i sjuksköterskans bekräftande omvårdnadsarbete. Detta sker många gånger utan att sjuksköterskan förstår hela den effekt, som beröring eller brist på beröring har på fysiskt och psykiskt välbefinnande. Ardeby (1997) menar att sjuksköterskor har en unik möjlighet att kunna arbeta medvetet med beröring för att på så vis lindra, stödja och trösta. Vår vilja är att undersöka vad som händer vid beröring utifrån olika former av mjukmassage samt om mjukmassage främjar interaktionen mellan personal och den åldrande människan. Med tanke på det stora antal 40-talister som nu börjar gå i pension finner vi det mycket troligt att kraven på äldrevården kommer att förändras i och med att denna generation har en helt annan livssyn. Vårt antagande är att detta kommer att leda till att mjukmassagen ingår som en naturlig del i morgondagens äldrevård.
Jelvéus (2000) har en vision;
Framöver kommer vi att se hur massage som metod och beröring som kommunikationsmedel kan befrämja harmoni, höja kroppslig och själslig balans samt livskvalitet, stärka sinnen och funktioner och underlätta för människan att må så bra som möjligt (a a, s 12).
Definitioner
Mjukmassage är en samlingsdefinition för interventioner som taktil massage,
beröringsmassage, taktil stimulering, hudmassage, efflurage och aromaterapi-massage (www.sbu.se/alert).
Engelska interventionsbegrepp är av oss tolkade och översatta efter varje
forskares egen definition, såsom varande mjukmassage.
Begreppet åldrande används för stigande ålder och dess funktionella förändringsprocess (Hagberg, 2002).
BAKGRUND
HistorikMassagens helande effekt har i alla tider varit känd av människan (Jelvéus, 1999). Massage användes i Kina redan 3000 år f Kr och är enligt Ayurveda-böckerna känt i Indien sedan 1800 f Kr liksom i Egypten något senare, 1555 f Kr, genom ett papyrus som beskriver behandling liknande dagens aromaterapi (http://www.thebodyworker.com/history.htm). Före folkvandringstiden (375-911 e Kr)
hade romarna en badkultur som innehöll olika fysioterapeutiska behandlingar (http://www.centro-delfino.de/massagegeschichte.html). I början av 1700-talet fann Francis Bacon att massage inverkade gynnsamt på cirkulationen och hundra år senare föddes den klassiska svenska massagen genom gymnasten Per Henrik Ling. År 1895 använde Sigmund Freud massage som behandling vid hysteri. En fransk kemist, Rene Maurice Gattefosse började 1937 forska runt eteriska oljor och myntade begreppet aromaterapi samt skrev en bok om de eteriska oljornas antimikrobiska effekt (http://www.thebodyworker.com/history.htm). Under åren mellan 1937 och fram till idag har massage utvecklats i flera olika riktningar. Tiffany Field startade 1992, Touch Research Institute i USA som globalt sett är först med att uteslutande forska om beröringens fysiologiska effekter och även om dess användning inom övrig forskning samt medicin (
http://www.miami.edu/touch-I Sverige har en av ovan nämnda massageinriktningar utvecklats till de former som ingår i samlingsdefinitionen Mjukmassage (www.sbu.se/alert).
Huden
Huden är vårt största känselorgan som innehåller tryck- och beröringsceller som förmedlar en direkt kontakt med världen utanför vår kropp (Bjålie, Haug, Sand, Sjaastad & Toverud, 1998; Ehdin, 2001; Ekengren & Hjerppe, 1995; Frank, 1957). Det sinne som främst är förknippat med huden är beröringssinnet, taktila
sinnet, vilket består av sinnesreceptorer i huden som mottar stimuli från värme,
kyla, beröring, tryck och smärta. Stimuli från receptorerna står i förbindelse med sensoriska nerver som leder impulserna vidare till centrala nervsystemet (Bjålie et al., 1998; Ekengren & Hjerppe, 1995; Uvnäs Moberg, 2001). Tätheten hos de taktila sinnescellerna och storleken hos de receptiva fälten varierar i de olika hudområdena. Fingertopparna har t ex många taktila sinnesceller samlade i en mångfald av receptiva fält jämfört med ryggtavlans mer utspridda och glesa sinnesreceptorfält. Hjärnans somatosensoriska barkområde upptar därmed många impulser i ett stort område när det gäller sinnesfunktionerna. Händerna upptar, i förhållande till sin ytstorlek, ett oproportionerligt stort område av hjärnbarken, betydligt större än det hjärnbarksområde som motsvarar hela ryggtavlan (Bjålie et al., 1998). Därav förtydligas den stora effekt en enkel handmassage (se bilaga 3) kan leda till (Taktil massage, 1997; Jelvéus, 2000).
Perifera nervsystemet, som via centrala nervsystemet, håller kroppen informerad om vad som händer utanför den, utvecklas från en inåtvänd del av hudytan. Nerv-systemet kan ses som en dold del av huden, eller omvänt att huden är en blottad del av nervsystemet. Man kan tala om huden som det yttre nervsystemet, intimt förankrat med det centrala nervsystemet (Ekengren & Hjerppe, 1995). Frank (1957) hävdade tidigt att huden är ett kommunikationsorgan som både sänder och mottager meddelanden samt att huden får sägas vara högst komplex och mångsidig.
Beröringens betydelse
Forskning inom Touc h Research Institute har i över 90 olika studier kommit fram till att beröring har många fördelar som ger fysiologiska och berikande effekter på hälsan och välmåendet (http://www.miami.edu/touch-research/history.html). Redan när embryot i sjätte graviditetsveckan övergår till att kallas foster är det omgivet av hud där det taktila sinnet framväxer i form av olika beröringskänsliga sinnesceller (Bjålie et al.,1998; Ekengren & Hjerppe, 1995). Beröring är värdefull för en god äldreomvårdnad eftersom behovet att bli berörd inte avtar med åldern (Ardeby, 1995). Tamm (1991) betonar att känselsinnet är det som sist lämnar den åldrade människans kropp eftersom den del av hjärnan som svarar för känslointryck är aktiv även efter att de högre funktionerna är bortkopplade. Tamm framhåller även vikten av att vårdpersonal använder beröring som kommunikationsmedel då beröring förmedlar närkontakt och djupa känslomässiga trygghetsminnen. Detta styrks av Wikby och Johansson (1999) som pekar på att åldrandeprocessens nervcellsförluster i mindre utsträckning drabbar hjärnans inre, utvecklingsmässigt äldre delar bland annat innehållande centra för vårt känsloliv.
Sjuksköterskans arbete består till stor del av att ge en god omvårdnad utifrån ett holistiskt perspektiv. Hennes redskap för en bra omvårdnad är hennes sinnesorgan och framför allt händerna. För att vården ska upplevas positiv krävs ett gott handlag och kunskaper om huden som sinnesorgan. Upplevelser av beröring är
individuell, en del känner välbefinnande och andra upplever smärta eller obehag (Jahren-Kristofferssen, red., 1998).
Mjukmassagens effekt för mottagare och givare
Greta som nästan alltid är orolig blir efter massagen lugnare och masserar ibland mina händer
(Taktil Massage, 1997, s 19).
Mottagareffekt
Beröring och mjukmassage visar på en icke- farmakologisk väg till smärtlindring och avslappning samt ger den behandlade en känsla av närhet (Jelvéus, 1999). Det grundläggande vid mjukmassage är beröringen. Mjukmassage har i sig en kortvarig effekt men eftersom massage är avslappnande leder detta till minskad muskeltonus och ökad blodgenomströmning vilket även i förlängningen kan leda till en permanent förbättring (Jahren-Kristoffersen, red., 1998).
Socialstyrelsens rapport Taktil massage (1997) framhåller, refererande till Ching (1993), att massage är en expanderad form av beröring som leder till ett energiutbyte mellan mottagare och givare. Uvnäs Moberg (1994, 2001) har i sin forskning funnit att oxytocin frisätts vid beröring samt att lugn och ro därvid framkallas. Genom djurförsök framvisar Uvnäs Moberg att oxytocin frisätts när berörings- eller värmereceptorerna stimuleras vid en viss frekvens av lugn, mjuk beröring och sannolikt påverkas människor på liknande sätt av angenäm beröring. Beröringseffekterna på djur är bland annat sänkt blodtryck, sänkta nivåer av stresshormoner och ett lugnare tillstånd. Jelveus (1999) understryker att vid massage av äldre, vid sjukdomar och vid smärttillstånd är det viktigt att beröring i form av massage utförs lugnt och icke- invaderande samt att behandlande läkare konsulteras före massagebehandling då medicinering är aktuell.
Givareffekt
Genom försök på djur kan Uvnäs Moberg (2001) påvisa att vid oxytocintillförsel stärks djurens sociala samspel genom att de blir mer vänligt sinnade och söker sig till varandra i mer frekvent putsningssamvaro. Detta gör att den kroppsegna frisättningen av oxytocin ökar och därmed även interaktionen i en god cirkel. I Taktil massage (1997) fann man flera positiva effekter för den masserande personalens räkning, så som ökad lyhördhet för den ickeverbala kommunikationen tillsammans med ett berikat samspel mellan vårdaren och de äldre.
Eteriska dofter vid mjukmassage
Massageoljan bör enligt Jelvéus (1999, 2000) vara ekologisk, vegetabilisk samt kan efter behov blandas med eteriska oljor för olika effekter (se bilaga 2). Uvnäs Moberg (2001) menar att även doftförnimmelser kan påverka oxytocinsystemet, genom att lugn och ro befrämjas hos råttor via andra sinnen än beröring. Oxytocinets lugnande effekter sprids således inte endast genom beröring utan kan även uppstå via dofter. Enligt Wikby och Johansson (1999) bibehålls luktsinnet väl upp i hög ålder vilket även gäller vid demenssjukdom.
Lugn musik vid mjukmassage
Det sker en samverkan mellan alla våra sinnen – syn, hörsel, smak, lukt och känsel. Dessa gör att vi upplever världen som en helhet (Ekengren & Hjerppe, 1995). Uvnäs Moberg (2001) anser att eftersom ett ljud kan göra att vi känner oss oroliga liksom att en melodi kan få oss att känna välbehag, kan man inte utesluta att det finns andra aktiviteter än beröring som kan åstadkomma
oxytocinutsöndring. Wikby och Johansson (1999) beskriver hur centra för känslolivet är relativt intakta även hos människor med demenssjukdom av Alzheimertyp vilket gör att förmågan att uppleva musik kan vara väl bevarad.
Den åldrande människan, förr, nu och i framtiden
Människan blir idag betydligt äldre än tidigare vilket är ett relativt nytt fenomen på vår jord. År 1950 uppgick den åldrande världsbefolkningen, 80 år eller äldre till 13 miljoner människor. Världshälsoorganisationen beräknar att år 2025 kommer denna åldersgrupp att globalt sett ha ökat till 137 miljoner. Det faktum att människan nu blir äldre än någonsin tidigare har lett till ett ökat intresse för äldres livssituation (Willman, 1996).
I Sverige uppnår stor del av befolkningen en mycket hög ålder vilket gör att behoven inom vård och omsorg idag är omfattande omtalar Socialstyrelsen (Äldreuppdraget: slutrapport, 2000). Man har dragit en trolig slutsats att anspråken på vård och omsorg kommer att öka allteftersom nya generationer av äldre uppnår de åldrar då deras behov av hjälp framträder. En annan orsak till att anspråksnivån höjs är att dessa generationer kommer att ha betydligt större ekonomiska tillgångar än tidigare generationer. Dessa resursstarka generationers snara ankomst in i äldreomsorgen, kombinerat med att de har ett annat rättighetsperspektiv, kommer att leda till ett helt annat krav på brukarinflytande. Även idag hörs återkommande krav rörande anpassningsbrister utifrån individsynvinkel.
I sin avhandling, Att vara en helhet i ett sammanhang - gestaltning av mening och värde i ålderdomen, refererar Hagberg (2002) till Jöns son (2001) som understryker, att trots 1900-talets stora förändringar rörande hälso- och livsstilsinriktningar, avspeglas dessa ännu inte i synen på de äldre. Hagberg (2002) refererar även till Butler (1975) som hävdade att slentrianmässiga attityder om åldrandet leder till dehumanisering och diskriminering. Slentrianmässiga attityder kan bromsa det naturliga åldrandets förlopp (Odén, Svanborg & Tornstam, 1993; Tornstam, 2001). Tornstam har med utgångspunkt från Jung filosoferat runt begreppet gerotrancendens, som ett möjligt tillstånd att uppnå på äldre dagar. Detta tillstånd benämns såsom varande kosmiskt och gränslöst jämfört med den aktiva världens sinnestillstånd (Oden et al., 1993; Tornstam, 1991,1997, 2001; Wadensten & Carlsson, 2003).
Paradoxalt nog kan förhindrandet av den naturliga utvecklingen mot gerotranscen-dens tänkas tvinga in individen i ett reellt sammanbrottssyndrom. Tornstam beskriver det sociala sammanbrottssyndromet likt ett tillstånd där människor sugs in i en spiral av negativa förväntningar från andra, vilka slutligen leder till ett passivt, apatiskt och disengagerat tillstånd (Tornstam, 1997, 2001).
Den äldre demenssjuka människan
Äldreuppdraget: slutrapport (2000) påtalar att risken för demenssjukdom ökar med stigande ålder. Enligt Larsson och Rundgren (1997) kommer ordet demens från latinet och kan översättas med utan själ. Senil demenssjukdom innebär symtomdebut efter 65 års ålder. Med demenssjukdom menas en allomfattande sjuklig störning av de intellektuella funktionerna. Detta innebär en försämring av minne och logiskt tänkande och bristande orientering till tid och rum tillsammans med personlighetsförändringar och emotionella störningar utan att med-vetandegraden är sänkt. Taktil massage (1997) uppger att även sensomotoriska
funktioner kan drabbas. Många demenssjuka lider av försvagade sinnen vilket gör att de skärmas av och till sist blir understimulerade, får en förvrängd omvärldsuppfattning samt får det allt svårare att kommunicera med sin omvärld. Äldreuppdraget: slutrapport (2000) uppger att det kommer att finnas ca 150 000 demenssjuka år 2010, med en inc idens på 25 000-30 000 fall per år.
I Äldreuppdraget: slutrapport (2000) nämns utan referenshänvisning en forskningsrapport från år 2000 som hävdar att ensamma äldre med få kontakter löper stor risk att drabbas av demenssjukdom, jämfört med dem som har en social förankring i sina liv. Detta menar slutrapporten, pekar på behovet av förebyggande insatser och samtidigt även på ett nära samband mellan kropp och själ. Larsson och Rundgren (1997) lyfter fram att vårdbehovet ökar som en effekt av äldres ensamhet eftersom de känner sig sjukare och gör därmed fler sjukbesök hos läkare vilket leder till ett större beroende av olika farmaka som lugnande- och sömnmedel. Detta styrks av Äldreuppdraget: slutrapport (2000) som utifrån kommunala sjuksköterskor beskriver de vanligaste psykiska besvären bland äldre så som varande depression, förvirring, oro, glömska och ängslan. Distriktsläkarna anger sällan psykiatrisk diagnos eftersom de äldre i första hand söker för något kroppsligt baserat problem.
Hagberg (2002) refererar till May (1999) som hävdar att den alienerade människan, enligt existentiell psykologi, utmärks av bristande kontakt med sitt centrum och genom att vara i obalans i sin relation till omvärlden. Uvnäs Moberg (2001) framhäver att då en relation upphör, vilket innebär ett plötsligt bortfall av beröring och därmed också många av de effekter som närhet och värme ger upphov till, kan detta leda till ohälsa och sjukdom.
Nära förestående paradigmskifte
Som en följd av svårigheten med att djupgående kunna föreställa sig något man inte har upplevt, som hur det känns att åldras, uppstår problem med förståelsen av de äldres behov av känslomässig och även fysisk bekräftelse (Cullberg, 1999; Hagberg, 2002). En åldrad människa har, liksom en yngre, behov av sinnesstimulans men eftersom resursknappheten har varit förhärskande under 1990-talet har ledningen av äldrevården varit mer resursstyrd än behovsstyrd. Dock har Ädelreformen tillsammans med andra reformer börjat styra om äldrevården till ett ind ividbaserat synsätt (Äldreuppdraget: slutrapport, 2000). Detta gör att man i viss mån lämnar den positivistiska forskningsansatsen och i stället använder en fenomenologisk ansats utifrån de äld res upplevelse av sin situation (Tornstam, 1991; Hagberg, 2002).
Hagberg (2002) framvisar genom fenomenologisk analys i en av sina studier att respondenterna upplevde sin ålder som något relativt och de angav det funktionella åldrandet tillsammans med känslan att vara gammal som något annat än den kronologiska åldern.
Livskvalitet på ålderns höst
Yttre livsbetingelser och åldersförändringar som är opåverkbara för individen medför krav på anpassning. Förmåga till självbekräftelse minskar när det blir svårare att tydligt uttrycka sin implicita identitet vilket leder till ökat behov av yttre bekräftelse. Detta innebär att vårdpersonalen får en ökad betydelse för individens självbild, självvärdering och upplevelse av mening samt optimalt är
införstådd med självbekräftelsens betydelse och att denna behöver stärkas genom yttre bekräftelse (Hagberg, 2002).
För att kunna uppleva en god livskvalitet fodras möjlighet att ta emot intryck. Att kunna överskrida sig själv i gemenskap med en annan människa är ett annat uttryck för livskvalitet. Detta innebär att upplevelser och gemenskap kan föda meningsfullhet. En utveckling av jaget genom inträde i tidigare okända världar bidrar till nya erfarenheter som stärker den implicita identiteten. Detta leder till en fortsatt utveckling om än på andra nivåer, trots de förluster som kan uppstå genom åldrandet. Hagberg fann i sista steget i sin fenomenologiska analys tre olika dimensioner av livsbegreppet: liv som levnad, liv som upplevelse och liv som
energi. Hon avslutar sin avhandling med att det är mer värdefullt att sätta fokus på
livskvalitetens essens istället för konkreta intressen, för främjandet av den äldre människans livskvalitet och välbefinnande (Hagberg, 2002).
Etik och integritet
Grunden för etiskt tänkande för sjuksköterskans arbete baseras dels på sjuksköterskans etiska koder (antagna 1953) och dels på HSL och övrig lagstiftning (Statens medicinsk-etiska råd, 1990). När man som sjuksköterska använder sig av medveten etik innebär det enligt Thorsén (1997) att kunna möta patienten med respekt, samtidigt kunna klara balansgången mellan respekten för integritet å ena sidan och medansvar för patienten å andra sidan.
Integritet markerar en gräns för det personliga jaget. Integritetsgränser är individuella och kopplade till olika jagbegrepp beroende på bland annat ålder, kön, uppfostran, utbildning och kulturell/religiös bakgrund. En medveten balans mellan anpassning och dominans, mellan sårbarhet och okänslighet är därför en viktig ingrediens i en professionell omvårdnads- och omsorgsroll för att undvika etiska problem i samband med integritet (Thorsén, 1997). En sjuksköterska kan genom sitt uppträdande få andra människor att känna välmående eller obehag, att uppleva trygghet eller otrygghet, att känna sig accepterade eller avvisade, att känna tillit eller misstro. Dessa möjligheter och det ansvar som de rymmer gör omvårdnaden till en moralisk praxis. Som sjuksköterska kommer man alltid att hålla något av en annans människas liv i sin hand – lite eller mycket, allt beroende på situationen (Jahren-Kristofferssen, red., 1998). Thorsén (1997) hävdar att:
På grund av att den andre är en människa ska hennes integritet respekteras oavsett om hon upplever integritetsgränser eller ej (a a, s 151).
Willman (1996) framhåller att ju äldre och sjukare en individ är, desto viktigare är det för henne att vidmakthålla individualitet och integritet. Thorsén (1997) understryker att medvetenheten om gränsers existens och respekten inför patienten är en mycket central princip i vardagslivets etik. Etik som vetenskap är en viktig faktor till att förbättra det professionella förhållningssättet i människovårdande yrken.
Kompetenskrav för sjuksköterskor samt lagar som styr hennes arbete
Styrande för sjuksköterskans arbete är Hälso- och sjukvårdslagen och lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvård, Åliggandelagen. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) 2 a § anges olika krav som hälso- och sjukvården skall uppfylla. Därvid anges bl a att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och att behandlingen skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, samt att varje situation är unik och att omvårdnaden därför skall utformas individuellt.
I Socialstyrelsens allmänna råd, Omvårdnad inom hälso- och sjukvården (SOSFS 1993:17) beskrivs omvårdnadens syfte och innehåll. Av Socialstyrelsens allmänna råd framgår att sjuksköterskan ansvarar för att de omvårdnadsteoretiska och etiska grunderna för arbetet tydliggörs så att de kan ligga till grund för det dagliga arbetet.
Omvårdnad planeras och genomförs så att patientens självständighet respekteras och behovet av säkerhet och integritet tillgodoses. Grundläggande för omvårdnaden är ett respektfullt patientbemötande (SOSFS 1993:17).
Socialstyrelsen har utfärdat ett komplement (1995:5), till de allmänna råd
Kompetenskrav för tjänstgöring som sjuksköterska och barnmorska ( SOSFS
1995:15) där sjuksköterskans kompetensbehov fastställs. Där beskrivs sjuksköterskans kompetenskrav för arbetsuppgifterna inom olika verksamhets-/specialområden med utgångspunkt i bl a följande funktioner där en legitimerad sjuksköterska måste kunna;
~ Omvårdnad: ansvara för omvårdnaden av enskilda patienter i alla åldrar…Etiska och
omvårdnadsteoretiska grunder skall prägla arbetet
~ Planerings- och ledningsuppgifter: bedriva sitt arbete på ett kostnadsmedvetet sätt
~ Forskning och utvecklingsarbete: följa, utnyttja och medverka i forskning och
utveck lingsarbete (1995:5).
Teoretisk referensram
Utgångspunkt är Lars Tornstams gerotranscendensteori, där ett nytt betraktelsesätt rörande den äldre människan utmanar det gamla gerontologiska forskningsparadigmet, som Tornstam (1997) anser vara inaktuellt men som trots nya forskningsrön, alltjämt är gällande. Många tidigare teorier om åldrandet antar implicit att åldrandet helt enkelt utgör eller bör utgöra en fortsättning av medelålderns livsmönster och ideal. Tornstams teori om gerotranscendens antar det helt motsatta. Här innebär åldrandet något helt annat än en fortsättning av det mönster som utvecklats under medelåldern. Tornstam framvisar en ny förståelseform för det naturliga åldrandet, som i vissa fall kan göra de äldres ”oförklarliga” beteenden förståeliga (Oden et al., 1993).
Tornstams gerotranscendensteori beskriver att åldrandet innebär en process där transcendensnivån i sättet att definiera verkligheten gradvis ökar efter en viss punkt i livet. Tornstam menar att utvecklandet av transcendens antas uppvisa ett U-format samband med levnadsåldern. Små barn lever i hög grad i ett transcendent tillstånd där gränserna mellan jag och du, nu och då, fantasi och verklighet är flytande. Dessa gränser etableras gradvis i enlighet med de definitioner som vår kultur tillhandahåller för att i den senare halvan av livet åter igen börja suddas ut, vilket medför att graden av transcendens ökar. Detta transcendenta tillstånd innebär dock inte på något sätt att bli barn på nytt, utan innesluter istället alla de erfarenheter som individen sammantaget haft under sin levnadstid (Oden et al., 1993; Tornstam, 2001).
Tornstams hypotes innebär att den individuella processen mot gerotranscendens i princip är kontinuerlig, men att den både kan accelereras och bromsas. Han menar att om vi accepterar tanken på att processen mot gerotranscendens både kan accelereras och bromsas på grund påverkan genom yttre förhållanden liksom omständigheter, kommer detta att leda till att vi finner många olika grader av gerotranscendens bland äldre människor (Tornstam, 2001).
I vårt västerländska samhälle riskerar man att uppfattas som avvikande, asocial eller mentalt störd om man uppvisar förändringar som det gerotranscendenta tillståndet innebär. Den individuella processen mot gerotranscendens kan därför bromsas, vilket kan bero på samhällets normer och gerontologiska forskare som misstolkar denna process mot gerotranscendens, som ett negativt disengagemang. Eftersom tillståndet innebär den högsta nivån av den naturliga utvecklingen mot mognad och visdom, i likhet med den individuationsprocess som Jung talar om, är det tvärtom något positivt (Oden et al., 1993; Tornstam, 2001). Äldre människor kan även själva förhindra sin egen process, eftersom de precis som alla övriga i vårt samhälle har lärt sig att vissa former av aktivitet och vissa typer av socialt engagemang är det enda riktiga (Oden et al., 1993). Tornstam betonar emellertid att gerotranscendens, liksom Jungs teori om individuationsprocessen, kan betraktas som den slutgiltiga och högsta nivån av den naturliga utvecklingen mot mognad och visdom (Oden et al., 1993; Tornstam, 2001).
Tornstam (2001) antyder att i teorin om gerotranscendens kan den visdom, som i bästa fall åtföljer åldrandet, framställas som en förändring i hela livsperspektivet, från materiellt och rationellt synsätt, till ett mer kosmiskt och transcendent sådant. Förändringen i livsperspektivet i riktning mot gerotranscendens kan innefatta följande perspektivförskjutningar:
~ en ökande känsla av samhörighet med världsaltet
~ en omdefinition av tids-, rums -, och objektuppfattningarna
~ en omdefinition av förhållandet mellan liv och död, samt en minskande rädsla för döden ~ en ökande känsla av samhörighet med tidigare och kommande generationer
~ ett minskande intresse för ytliga sociala relationer ~ ett minskade intresse för materiella ting
~ en minskande grad av självcentrering
~ mer tid utnyttjad för meditation och stilla stunder (a a, s 273).
Tornstam (2001) beskriver att den individ som upplevt dessa perspektivförändringar kan komma att beklaga de yngre människor som fortfarande klamrar sig fast vid materiella ting och meningslös ytlig samvaro. Han betonar dock att det inte behöver betyda ett socialt undandragande, även om det i vår kultur kan få likna nde följder, eftersom;
I vår kultur kan det lätt bli så att processen mot gerotranscendens blir kopplad till inaktivitet, och misstolkad som ett negativt disengagemang - helt enkelt därför att vårt samhälle (inklusive vår äldreomsorg) inte kan erbjuda några aktiviteter som är i harmoni med det gerotranscendenta tillståndet (a a, s 274).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med denna litteraturstudie var att finna svar på om och hur beröring i form av mjukmassage som omvårdnadsåtgärd kan främja den åldrande människans välbefinnande och livskva litet. Syftet mynnade ut i två frågeställningar:
~ Vilken verkan upplevs och kan uttydas efter given mjukmassage hos den åldrande människan?
METOD
För att undersöka verkan av begreppet beröring och mjukmassage har vi valt att genomföra en litteraturstudie. Enligt Polit, Beck och Hungler (2001) är en litteraturstudie en kritisk sammanställning av tidigare forskning som är gjord inom en viss domän. Den främsta källan till resultatmaterial för denna studie har utgått från olika databaser för medicinsk litteratur. Därutöver har referenser från valda artiklar granskats som i sin tur gett ytterligare underlag till studien. Bakgrundsmaterial har inhämtats från Hälsa och Samhälles bibliotek, Medicinska biblioteket på UMAS, Malmö stadsbibliotek samt fjärrlån via Trelleborgs bibliotek.
Under arbetets gång har även kontakt tagits via email med dels Kirsti Skovdahl (Centrum för omvårdnadsvetenskap, Örebro) sakkunnig inom beröringsområdet, som informerade om Socialstyrelsens rapport Taktil Massage (1997), dels Lars Tornstam som bekräftade att hans teori gick att använda som omvårdnadsteori samt informerade om en artikel av Wadensten och Carlsson (2003), se Teorianknytning sidan 24. Telefonkontakt togs med Åsa Krusebrant (Röda Korsets hö gskola, Stockholm) som sakkunnig inom beröringsområdet.
Artikelsökning
De databaser vi använt oss av är de som har varit tillgängliga från Malmö högskolas hemsida; ELIN, MedLine, PubMed, Science Direct och SweMed samt använda sökord som illustreras i tabell 1, nedan. Inkluderingskriterier bestod av äldre människor > 60 år (med ett undantag, se s 18), som intervention endast beröring i form av mjukmassage samt forskning som främjar omvårdnaden. Exkluderingskriterier är all övrig omvårdnadsberöring och specifika sjukdomstillstånd. Valet av de vetenskapliga artiklarna har skett i olika steg, om titeln visade sig vara passande för vår studie läste vi abstractet som vidare avgjorde om vi skulle läsa artikeln i sin helhet. En del artiklar togs ut i fulltext, några beställdes och några kopierades ur olika tidskrifter som fanns tillgängliga på ovan nämnda bibliotek. Efter att ha läst de fullständiga artiklarna återstod tio som i tillräcklig grad höll måttet.
Tabell 1. Sökredovisning
Databaser Sökord Träffar Lästa abstracts
Lästa artiklar
Använda artiklar
ELIN massage and
nursing
41 16 6 3
MedLine massage and elderly
88 15 4 1
MedLine nursing and massage
487 53 14 2
PubMed hand massage 151 21 4 1
PubMed hand massage and elderly
35 7 5 2
Science Direct nursing and physical touch and massage
5 4 1 1
SweMed massage 79 43 17 0
Artikelgranskning
Artiklarna som ligger till grund för resultatet är granskade enligt kriterier för hur en vetenskaplig artikel skall vara uppbyggd (Polit et al., 2001).
Titel (max 15 ord)
Skall kortfattat spegla innehållet, ange population samt visa på centralt fenomen.
Abstrakt (100-200 ord)
Skall ta upp syfte, forskningsfråga, metod, resultat (outcome) samt implikation.
Introduktion
Skall sätta in läsaren i forskningsproblemet genom att identifiera centralt fenomen, förklara forskningssyfte, ge översikt över aktuell litteratur, beskriva teoretisk referensram samt motivera behovet.
Metod
Förklarar studiedesign och beskriver tillvägagångssättet för urval, datainsamling samt analys.
Resultat
Redovisning av studiens resultat med ev. tabeller, diagram samt citat.
Diskussion
Kan delas upp i metoddel där felvärden redovisas och i en resultatdel där tolkning av resultat, slutsatser, generaliseringsbarhet och framtida nytta avhandlas.
Referenser
Tydlig, relevant referenslista över samtlig använd litteratur; böcker, artiklar och internetkällor.
Dataanalys
Vi har läst och begrundat artiklarna utifrån följande tankegångar; gransknings-kriterier enligt Polit et al. (2001), vår studies syfte och frågeställningar samt utifrån Tornstams gerotranscendensteori. Med utgångspunkt från frågeställ-ningarna kategoriserades allt material vi avsåg att använda till resultatet och som därefter formulerades till sju slutgiltiga teman.
RESULTAT
Vi har utifrån syfte och frågeställningar granskat, analyserat samt tolkat tio vetenskapliga artiklar. Sammanställning av samtliga till resultatet använda artiklar, presenteras i tabell 2, bilaga 1, som ett lättöverskådligt komplement till resultatet. Med utgångspunkt från studiens första frågeställning: Vilken verkan upplevs och kan uttydas efter given mjukmassage hos den åldrande människan?, identifierades följande fyra tema n:
~ Fokus på patienten och dennes livskvalitet och välmående ~ Reducerad oro/ängslan, fysiologiska och psykologiska effekter ~ Lindring vid smärta och obstipation
~ Förändrat demensrelaterat beteende, utåtagerat och icke utåtagerat
Utifrån den andra frågeställningen: Beröring - en effektivitetsfaktor i samspelet runt patienten?, identifierades fö ljande tre teman:
~ Interaktionseffekter
~ Omvårdnad ur ett kostnadseffektivt perspektiv ~ Tidsaspekt
Fokus på patienten och dennes välmående och livskvalitet
Forskning visar att utåtagiterat sinnestillstånd hos vårdtagarna på äldreboenden leder till inskränkningar som i sin tur leder till ytterligare upprördhet och
därigenom till en alltmer försämrad livskvalitet. Detta framhålls av Remington (2002) som i USA undersökte om handmassage och lugnande musik påverkade utåtagerat beteende hos demenssjuka. Dunn, Sleep och Collett (1995) betraktar ur intensivvårdsmiljö i England, mjukmassage som en naturlig del i sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Som vårdgivare bör vi bli medvetna om att beröring, vänlighet och medkänsla är en del av omvårdnaden samt något mycket mer än att endast hålla människor vid liv (Sansone & Schmitt, 2000). Fraser och Ross Kerr (1993) påtalar att i vårdmiljö där teknologins framsteg är framträdande uppstår inhumana effekter som sker på bekostnad av de äldres hälsa utifrån äldreboendeperspektiv i Kanada. Detta tränger undan den traditionella tonvikten på sjuksköterskans uppgift att skapa goda omvårdnadsrelationer till sina patienter. I förlängningen kan detta leda till ett omvårdnadsklimat som hotar patientens psykiska välmående vilket kan resultera i försvagad självaktning och trygghetskänsla. Det är inte endast en fråga om att bota med teknikens under, man får inte glömma bort att vårda patienten med människokärlek, att se patienten bakom all teknisk apparatur. Även Sansone och Schmitt (2000) har vid ett stort äldreboende i Bronx, NY, uppmärksammat detta och utpekar risken för avpersonalisering och menar att mjukmassage kan stärka fokus på patient en. En ur personalstyrkan uttryckte sig med orden:
Det känns så bra att veta att det finns något jag kan göra för mina boende, för att få dem att må bättre
(a a, s 307, ff översättning).
Genom att föra in beröring i form av mjukmassage som omvårdnadsåtgärd, kan sjuksköterskan enligt Fraser och Ross Kerr (1993) bidraga till en stunds stillhet som leder till behagliga känslor och avslappning under och efter varje mjuk ryggmassage. Alla sade sig vara mycket nöjda över att ha ingått i studien vilket pekar på en stor förtjänst av denna ickeinvaderande omvårdnadsåtgärd. Utifrån sin studie på ett demensboende i Korea framhåller Kim och Buschmann (1999) i enlighet med sitt resultat, att mjukmassage tillsammans med verbal kommunikation är det mest effektiva sättet att bevara och stärka en patients livskvalitet.
Dunn et al. (1995) har i sin i sin studie gjort en jämförelse mellan effekter vunna ur mjukmassage, aromaterapi (mjukmassage med utvald eterisk olja, se bilaga 2) samt avskild vila. Två patienters uttalande bekräftar den holistiska effekten vunnen ur mjukmassage och aromaterapi:
Jag hade aldrig kunnat tro att någon skulle vilja röra mig på detta viset [mjukmassage]
Behandlingen fick mig att känna mig hel som människa [aromaterapi]
(a a, s 40, ff översättning).
Preece (2002) utförde en studie vid ett hospice i England, där en patient uttalade sin stora glädje över möjligheten till egenvård den självadministrerade mjuka bukmassagen gav och framhöll den lugnande känslan av välbefinnande. För dessa patienter var användandet av mjuk bukmassage ett bra sätt att minska obehagssymtomen förknippade med förstoppning vilket bidrog till en känsla av förhöjd livskvalitet.
Billhult och Dahlberg (2001) menar i sin kvalitativa studie som utfördes på onkologen i Borås, att en alternativ behandling såsom mjukmassage kan öka cancerpatientens livskvalitet och välmående genom att låta patienten för en stund få ”lämna sitt lidande” och även få chansen att känna sig speciell. Patienterna erhöll dessutom en känsla av styrka efter massagen, vilket blir en motsats till
farmakologiska behandlingar där trötthet är en vanlig biverkan. De anser vidare att mjukmassage bör vara en del i den dagliga omvårdnaden, inte endast utifrån den lindrande effekten utan även på grund av den berikande känsla som patienten upplever.
Det känns bra eftersom... jag känner mig på något sätt betydelsefull
(Billhult & Dahlberg, 2001, s 182, ff översättning).
Kilstoff och Chenoweth (1998) utförde en studie på ett mångkulturellt dagcenter för demenssjuka i Australien i syfte att redogöra för effekterna vid mjuk handmassage. Personalen upplevde att de klienter som deltog fick en förhöjd medvetenhet genom interve ntionen i sig, vilket gjorde att de utan problem införlivade behandlingen i sina dagsrutiner. I denna studie deltog förutom personalen även klienternas anhöriga aktivt och de fann att den mjuka handmassagen uppväckte ett domnat fokus på släktingen. Klienterna satte även fokus på sig själva genom att bli betydligt piggare och mer frågvisa runt sin egen situation. Genom studien ökade klienternas vä lmående markant.
Reducerad oro/ängslan, fysiologiska och psykologiska effekter
Fraser och Ross Kerr (1993) ville med sin studie till skillnad mot andra studier som baserats på kvalitativa observationer och subjektiva rapporter, påvisa att olika nivåer av ängslan kunde mätas med fysiologiska och psykologiska instrument. De patienter som erhöll mjuk ryggmassage visade samtliga på sänkta nivåer av ängslan enligt EMG (electromyographiapparat), SBP (syst.bltr), DBP (diast.bltr), HR samt STAI skala. Trots att studien uppvisade bevis på att mjuk ryggmassage med verbal kommunikation lugnade patienterna och ledde till reducerad ängslan och oro, fann man endast en signifikant skillnad av nivåsänkt ängslan. Detta jämfört med gruppen där ingen intervention gavs, vid mätning efter 10 minuter från interventionsstop, mätt med EMG, fysiologisk signifikans samt enligt STAI-skalan, psykologisk signifikans. Författarna påtalar att mjuk ryggmassage idag används inom omvårdnaden för att stimulera cirkulationen i vävnader och framkalla en lugnande och avslappnande effekt på patienterna. Avslappning, definierat som motsats till uppjagat tillstånd, medför en dämpning av det sympatiska nervsystemets aktivitet. Fraser och Ross Kerr (1993) betonar vidare att oro och ängslan, som är relaterad till hospitalisering, kombinerad med potentiella inhumana effekter på grund av den ökande teknologin, måste balanseras upp med hjälp av interventioner som innefattar kärlek till medmänniskorna och där mänsklig kontakt med beröring förekommer. De anser att fem minuters mjuk ryggmassage är en effektiv, ickeinvaderande omvårdnadsåtgärd som ger klinisk signifikans.
Även Dunn et al. (1995) försökte utröna om någon av deras interventioner skulle uppvisa statistisk signifikans när det gällde en sänkning av fysiologiska mätvärden som blodtryck, puls och andningsfrekvens, d v s fysiologiska stressindikatorer. I sin första mätomgång fick man en indikation på att aromaterapi sänkte det systoliska blodtrycket tillsammans med andningsfrekvensen, men signifikant värde uppnåddes ej för någon av interventionerna. Däremot kunde man uppvisa ett signifikant värde på att 72 % av de patienter som fick aromaterapi med tillsats av lavendelolja, upplevde minskad grad av ängslan inför sin situation jämfört med före behandling. Förutom att ängslan minskade, upplevde de sig även mer positivt inställda omedelbart efter aromaterapibehandlingen.
Sansone och Schmitt (2000) ansåg att även om mjukmassagens effekt är kortvarig så skänker den lugn till den ängsliga och oroliga patienten vilket i sin tur leder till att patienten lättare kan återuppta ätande, möjliggör insomnande samt reducerar ett utåtagerande våldsamt beteende.
Lindring vid smärta och obstipation
Sansone och Schmitt (2000) fann att mjukmassage sänkte medelnivån på smärtskalan för samtliga studiedeltagare i studie. Sänkningen var visserligen inte linjär från initialstadiet till slutfasen men var klart reducerad för alla vid projektstoppet. Billhult och Dahlgren (2001) visar med sin studie att smärta kan lindras med mjukmassage, vilket eventuellt kan förklaras med grindteorin. Samtliga patienter upplevde betydelsefull lindring även om den var kortvarig. Preece (2002) visar med sin studie på en till största delen egenadministrerad, mjuk bukmassage. Här framgår tydligt hur effektiv mjuk bukmassage kan vara för patienter som lider av kronisk förstoppning. Patient G uttrycker effekten av att använda bukmassage:
Bukmassage innebär att det inte längre finns behov att ta laxerande medel. När jag känner att min colostomi inte fungerar riktigt, ger jag mig själv bukmassage och det fungerar varje gång
(a a, s 104, ff översättning).
Förändrat demensrelaterat beteende, utåtagerat och icke utåtagerat
Definitioner efter Bowles, Griffiths, Quirk, Brownrigg och Croot (2002): Utåtagerat demensrelaterat beteende innebär olika former av aggressivitet.
Icke utåtagerat demensrelaterat beteende innebär ex rastlöst vandrande, gråtande, högljuddhet, förvirring.
Snyder, Egan och Burns (1995) påtalar att ett av de större problemen vårdpersonal stöter på är vid omvårdnadssituationer med svårt demenssjuka patienter med utåtagerande beteende. Författarna anger vidare att vanliga orsaker till forcering av utåtagerande är stress, sjukdom samt ökad respektive minskad stimulation. Vårdaktiviteter verkar ha en tendens till att generera inträffandet av utåtagerat beteende. En patients utåtagerande kan förorsaka en stämning som påverkar övriga patienter till det sämre och därmed influerar hela den sociala miljön. Kim och Buschmann (1999) betonar att även en demenssjuk individ är kapabel att känna av det känslomässiga klimat som råder i vårdmiljön. I samma grad som påfrestande situationer kan trigga upp ängslan och dysfunktionellt beteende likväl gäller det motsatta. Möjligheten att minimera dessa känslor och beteenden finns genom upprätthållandet av en behaglig, lugn och stilla samt stödjande vårdmiljö. Genom att använda beröring som en intervention och därmed modifiera vårdmiljöns stimuli kan patientens känslomässiga förvirring och dysfunktionella beteende mildras varvid patienten blir mindre benägen att utveckla dessa. Dessutom har en lugn patient större chans att upprätthålla ett normalt beteende än den patient som hela tiden är på gränsen.
Snyder et al. (1995) utförde sin studie på ett demensboende i USA hos patienter med uttalad Alzheimers sjukdom. Författarnas förhoppning med denna studie var att med handmassage ge avslappning för att lugna patienterna och därmed påtagligt minska frekvensen av utåtagerat beteende vid omvårdnadssituationer. Studieresultat visade en signifikant skillnad i frekvens och intensitet vid morgono mvårdnaden, med beteende såsom skrikande, knuffande/slående och försök att gå därifrån, jämfört med innan baslinje (interventionsstart).
handmassagens positiva effekt på demenssjukas utåtagerande beteende. Personalen fann omvårdnaden mindre problematisk enär intens iteten på patienters agerande reducerades.
Kim och Buschmanns (1999) forskningshypoteser var att expressiv fysisk beröring vilken bestod av medveten känslosam fysisk beröring under 5 ½ minut samt en avslutande handmassage på 2 ½ min på varje hand med verbal kommunikation, skulle sänka pulsen efter intervention samt förmå sänka företeelsen av dysfunktionellt beteende. Kim och Buschmann (1999) förklarade i sin studie, att uppmätt sänkt pulsfrekvens är liktydigt med en sänkt nivå av ängslan då ängslan definieras som en kroppslig reaktion på stress fastställd via mätning av pulsfrekvens. Dysfunktionellt beteende inkluderade här förvirrat tänkande, misstänksamhet, hallucinationer, våld samt verbala utbrott. Dessa beteende fastställdes utifrån värderings skalan Empirical Behavioral Pathology in Alzheimers Disease, (E-BEHAVE-AD). Studiens båda hypoteser verifierades. Det framgår tydligt att ca 10 minuters medveten mjukmassage tillsammans med verbal kommunikation är vad som behövs för att reducera ängslan samt att mjukmassage utförd två gånger per dag under 10 dagar är tillräckligt för att uppnå positiva beteendeförändringar hos patienter med demenssjukdom. De olika dysfunktionella beteendena visade tillsammans på stora förändringar. Dessa beteenden reducerades kraftigt enligt E-BEHAVE-AD skalan, vilket visar på stor klinisk signifikans. Det högsta E-BEHAVE-AD värdet uppmättes vid baslinje och det lägsta efter 10 dagars intervention. Kim och Buschmann (1999) påpekar dessutom att värdet efter 10 dagars washout alltjämt var lägre än vid baslinje. Fynden från denna studie ansåg forskarna vara av stor betydelse vid omvårdnad av demenssjuka patienter.
Bowles et al. (2002) undersökte i Australien effekterna av aromaterapi och mjukmassage vid demenssjukdom. Man hade som hypotes att mjukmassage tillsammans med eteriska oljor i massagekrämen skulle dämpa agiterat motstånd i omvårdnaden och även annat demensrelaterat beteende mer än mjukmassage utan dofttillsats gjorde. Man fick för en av de två matchade grupperna, en tydlig och signifikant skillnad mellan studiens utgångsläge och massage med eteriska oljor på att patienternas motstånd ökade istället för att minska. Detta överraskande fynd härleddes till att de eteriska oljorna verkade aktiverande och därigenom gjorde patienterna mera medvetna och irriterade på olika omvårdnadshandlingar. Vid icke utåtagerat beteende framvisades en signifikant och markant minskning av både frekvens och gravhet, tydligast för grupp A. Där var skillnaden störst mellan utgångsläget och mjukmassage med eteriska oljor och för grupp B visades en tendens att återgå till utgångsläget d v s till ökad frekvens, efter perioden med eterisk oljebehandling.
Bowles et al. (2002) gjorde även ett litet, mer indikerande, men ändock signifikant fynd rörande resultatet vid testet Mini mental state examination (MMSE, max 30 poäng) för de patienter som slutförde detta test. För sju av åtta patienter uppvisades en förbättring efter mjukmassage med eteriska oljor, med mellan ett och åtta poäng.
Kilstoff och Chenoweth (1998) såg genom att analysera och sammans tälla de anhörigas före- och efterutsagor, vikta dessa och omvandla dem till procent, att vissa förändringar till det bättre framträdde för de demenssjuka, som en följd av interventionen. Man såg en tydlig tendens till ökad livfullhet (28%) förbättrad
rutin gällande toalettbesök (19%) samt bättre förmåga att kunna sköta den egna hygienen. En minskning framträdde även gällande oroligt vandrande (23%) liksom för utåtagiterat oroligt beteende (22%) och tillbakadragenhet (14%). Samtidigt fanns det en tendens till ökat aggressivt beteende tillsammans med en ökning av ett surmulet uppträdande. Detta tror författarna berodde på en ökad insikt av den egna situationen, som ett resultat från den förhöjda livsaktivitet som interventionen förde med sig. Även personalens uppfattning var att interventionen bidrog till klienternas välmående men de uppfattade inte så tydliga resultat som de anhöriga gjorde. Detta var troligtvis en effekt av att interventionens verkan på klienterna framkom tydligare i det egna hemmet tillsammans med familjen. Som en följd av att klienterna blev betydligt mer alerta, ökade deras intresse för att delta i nya aktiviteter tillsammans med tecken på förbättrad kommunikativ förmåga. Kilstoff och Chenoweth (1998) uppfattar att detta skulle kunna bero på ett flertal variabler, som den förstärkta närheten mellan klient och anhörig och/eller den ökade fokuseringen på klienten som interventionen bidrog till.
Remington (2001) förlade sin studies interventioner, utefter sjuksköterskornas rapport runt varje deltagare, vid de tider på dagen då agiterat beteende vanligtvis nådde en topp. Man fick en tydlig signifikant skillnad på att demensrelaterat, agiterat uppträdande minskade över tid för de tre aktiva interventionerna. För kontrollgruppen däremot var minskningen obetydlig. Störst var skillnaden mellan kontrollgruppen och lugnande musik/handmassage, vid fjärde behandlingen vilket kan ses som ett indikativt resultat. Vidare redogör Remington för att handmassage genomgående dämpade verbalt agiterat beteende mer än någon av de andra interventionerna. I syftet anges att hon ville undersöka om lugnande musik och handmassage tillsammans ger en förstärkt effekt men signifikant skillnad kunde ej uppmätas. Resultatet för icke aggressivt demensrelaterat beteende utvisade däremot en signifikant skillnad före/efter varje av de tre interventionerna.
Sansone och Schmitt (2000) visade i sin studie att mjukmassagens effekt på utåtagerande demenssjuka fanns under interventionen men avtog kort därefter. Personalen ansåg dock att med hjälp av massagen visste de numera hur de skulle avbryta ett aggressivt uppträdande och kände sig därmed tryggare i omvårdnadssituationer med utåtagerande beteende. En anhörig, make till en boende vars demenssjukdom gjort henne orolig och utåtagerande, talade om att han äntligen funnit ett sätt att med mjukmassage få sin kära fru, som han numera inte riktigt kände igen, att bli mänsklig mot honom igen - även om så bara för en kort stund:
Det påminner mig om hur hon brukade vara. Det gör så ont att se henne på det där andra sättet
[utåtagerad] (a a, s 306, ff översättning).
Interaktioneffekter
Fraser och Ross Kerr (1993) visar med sitt studieresultat att effekten av mänsklig beröring tillsammans med interaktionen är mycket viktiga faktorer när det gäller omvårdnad av äldre människor. De påtalar vidare i sin studie att inom sjukvården har det observerats att de som mest berövats fysisk beröring och sociala medmänskliga erfarenheter är speciellt de äldre, i synnerhet om de är beroende av andra, bor på äldreboende samt förlorat eller separerats från en nära anhörig. Genom att införliva beröring som en naturlig del i omvårdnaden ger sjuksköterskan trygga och lugnande signaler till patienten vilket medför både emotionella och sociala förtjänster till vårdrelationen.
Kim och Buschmann (1999) framhåller i sin studie att vid beröring, då det taktila sinnet engageras, delar de inblandade varandras känslor via den ickeverbala kommunikationen vilket leder till att medmänskliga relationer skapas. Mjukmassagens förtjänster är många enligt Billhult och Dahlberg (2001) som påtalar att förutom den lindrande effekten, uppstår även ur interaktionen ett positivt vårdförhållande mellan patienter och personal. Med mjukmassage upplevde patienterna att relationen till personalen stärktes, känslan att vara anonym minskade samt att patienterna upplevde en känsla av balans mellan autonomi och beroende (a a).
I Sansone och Schmitts (2000) studie ingick förutom personal även anhöriga som önskade medverka, vilket resulterade i fö rbättrade relationer överlag, sett ur patient-, personal- och anhörigperspektiv. Familjemedlemmars delaktighet bidrog till att de aktivt kunde medverka i omvårdnaden och därmed öka känslan av samhörighet samt av att vara betydelsefull. Då projekttiden för studien officiellt var slutförd, valde en del anställda att fortsätta med mjukmassagen då de ansåg att den förändrade relationen till patienterna på ett positivt sätt samt att patienterna alltjämt uppskattade interventionen. Personalen ansåg till 71 procent att förmågan att kommunicera med de boende förbättrades tack vare massagen. En personal beskrev hur en av hennes patienter, som var oförmögen att verbalt kommunicera eller uttrycka känslor, efter mjukmassagen flyttat sin stol närmare henne vilket hon tolkat som ett positivt gensvar från den gamle. En dotter berättade mycket rörd hur hon efter att ha gett mjukmassage till sin demenssjuka mor, för första gången fått en kram vilket hon aldrig tidigare fått. Modern hade sträckt sig fram, kramat henne och därefter lagt dotterns huvud mot sitt bröst och sagt:
Jag skulle naturligtvis ha sagt det här när du var yngre och inte väntat tills jag blev 80 år, men jag hoppas att du vet, hur mycket jag älskar dig
(a a, s 306, ff översättning).
Kilstoff och Chenoweth (1998) såg även de ett tydligt resultat på att mjukmassage högst markant främjar relationen mellan klient, anhörig och personal utifrån allas synvinkel sett. Personalen hävdade att skiftet från de tidigare gruppaktiviteterna till detta individuella massage- och aromaterapiprogram gav personalen en ny form av avslappnad känsla i sitt arbete, vilket i förlängningen även gagnade klienterna. Även anhörig och personal utvecklade en närmare relation till varandra. Författarna upptäckte i initialstadiet av sin stud ie att anhörigvårdarna till stor del var mycket tyngda av sin situation som ansvarig för en demenssjuk familjemedlem. Genom att följa mjuk handmassage-programmet upplevde anhöriggruppen att de utvecklade både större copingmekanismer samt fick en förbättrad anhörigrelation. De utvecklade en större kontroll över sin egen situation, kände sig lugnare samt började reflektera över sin egen negativa attityd gentemot sina anhörigas uppträdande i sin demenssjukdom. Alla anhöriga fann mjukmassagen rogivande och tyckte att den var behaglig att utföra.Under studiens gång insåg anhörigvå rdarna vikten av att även värna om sig själva genom att lägga en större tonvikt på sitt eget välmående i syfte att generera kraft. Denna studies resultat tyder på att beröring i terapeut iskt syfte kan hjälpa anhörig- och personalvårdare att uppnå tillräcklig avslappning så att de får mer kraft över både till den demenssjuke och sig själva.
Kilstoff och Chenoweth (1998) påtalar att för bästa resultat är det viktigt att den som ger massage fokuserar på behandlingen utifrån ett terapeutiskt sätt för att en ömsesidig upplevelse av behag skall kunna uppnås under behandlingsstunden. De
betonar vidare att detta sätt att förhålla sig till massagen verkar vara det enda för att med behandlingen åstadkomma önskade positiva effekter.
Omvårdnad ur ett kostnadseffektivt perspektiv
Sansone och Schmitt (2000) visar i sin utvärdering att kostnaden för att hyra in en massör som utbildar personal och anhöriga, får anses vara en billig investering och som även ger utdelning på organisationsnivå. Kim och Buschmann (1999) liksom Fraser och Ross Kerr (1993) poängterar att massage som intervention är en kostnadseffektiv omvårdnadsåtgärd som dessutom är enkel, både att lära sig och att praktisera.
Remington (2002) hävdar att utåtagiterat demensrelaterat beteende innebär förutom sänkt livskvalitet för patienten, även att kostnaderna för omvårdnaden av dessa patienter ökar. För att kunna ta hand om denna patientgrupp krävs en större bemanning på äldreboendet samt att miljön får omformas för att passa detta klientel. Remington framhåller genom att hänvisa till sin typ av interventioner, att kostnaden är potentiellt mycket liten i förhållande till resultatet. Lugnande musik och handmassage kräver endast lite träning och är därmed förhållandevis lätt att lära sig. Lugnande musik har fördelen att kunna användas medan personalen utför sitt vardagliga omvårdnadsarbete.
Tidsaspekt
Sansone och Schmitt (2000) lyfter i sin studie fram att personalens första tanke var att de inte hade tid med något ytterligare utöver de normala uppgifterna, eftersom de redan hade en tung arbetsbelastning där tiden inte ville räcka till. Trots det visade emellertid utvärderingen att 76 procent av personalen välkomnade den ”nya mjukmassageuppgiften” eftersom den hade förtjänster på mer än en nivå. Snyder et al. (1995) bevisade med sin studie att efter fem minuters handmassage blev morgonomvårdnaden enklare och mindre problematisk eftersom de demenssjukas utåtagerande beteende minskade både i intensitet och i frekvens.
Kilstoff och Chenoweth (1998) redovisar att personalen på dagcentret för demenssjuka i sina efterintervjuer framhöll att de verkligen tyckte om massagestunderna. Personalen tog även upp att när de hade ont om personal eller om de skulle på utflykt, ville inte tiden räcka till massage. Men de lyfte fram att den massagetid som spenderades på varje patient betalade sig genom att personalen lärde känna de äldre på ett nytt sätt. Personalen utvecklade därmed en bättre förståelse för olika individuella behov och uppfattade lättare vilket sinnestillstånd klienten befann sig ifrån gång till gång.
Sammanfattande resultat
Utifrån första frågeställningen kunde följande resultat framtolkas: mjukmassage för den åldrande människan gav lugnande och dämpande effekter vid demensrelaterade beteenden, men även viss aktivitetshöjning kunde detekteras. För reducerad oro/ängslan uppvisades både psykologiska och fysiologiska effekter. Vidare erhölls lindrande effekt vid smärta samt fysiologisk hjälp vid obstipation.
Den andra frågeställningens resultat uppvisade viss kostnadseffektivitet, ur tidssynvinkel förtjänster på flera nivåer samt interaktionsbefrämjande effekter av vikt. Sammantaget uppnåddes betydande livskvalitetsförhöjande effekter.
DISKUSSION
Diskussionen är uppdelad i tre delar; metod-, resultat- samt slutdiskussion. I metoddiskussionen behandlas förfarandet fram till resultatet. Efter resultatdiskussion följer teorianknytning och därefter resultat kopplat till teorianknutna riktlinjer och sist följer slutdiskussion.
Metoddiskussion
Bakgrunden är medvetet något framtung då det känns betydelsefullt att sätta läsaren in i kontext för att få ett vidgat perspektiv om den åldrande människan på både ind ivid- och samhällsnivå.
Artikelsökning
Den sökmetod som användes kunde ha varit mer effektiv eftersom varken direkta begränsningar gjordes eller meshtermer användes. Detta resulterade som mest i ett sökresultat på 487 artiklar med sökorden nursing and massage, vilket måste antas vara en något för bred sökning. Då nyckelorden ”meshades” erhölls dock oftast inget resultat. Icke engelskspråkiga artiklar exkluderades liksom artiklar som tog upp något specifikt sjukdomstillstånd, då förhoppningen var att resultatet skulle vara generaliseringsbart på äldrevården i stort. Bakgrunden består av aktuell litteratur men med tanke på forskningsområdet var det beaktansvärt att ta med en artikel från 1957, för att framvisa att man redan då insåg vikten av beröring och således forskade i ämnet.
Många artiklar har under arbetets initialfas fallit bort, framför allt efter abstractläsning men även efter att ha läst artiklar i sin helhet eftersom dessa inte redovisade det eftersökta ämnet. De hade antingen ett felaktigt populationsurval eller svarade för dåligt på frågeställningarna. Efter att ha valt artiklar utifrån titel och abstrakt som tycktes passa denna studie, upplevdes i många fall olika benämningar på beröring eller mjukmassage som varande svårutredda. Efter översättning från engelska visade sig artiklarna i flera fall ej vara inriktade på mjukmassage. En del av artiklarna som återfanns i SweMed höll ej måttet för vetenskaplighet, men kunde användas i bakgrunden.
Artikelgranskning
Här förtydligas tillkortakommanden som framkom vid den kritiska artikelgranskningen vilken underlättades med Polit et al. (2001) kriterier för vetenskaplighet. Samtliga tio artiklar som valdes att ingå i studien har vetenskaplig kvalitet samt besvarar frågeställningarna. Artikelgranskningarna sammanställdes i tabell 2, bilaga 1, som ett lättöverskådligt komplement till resultatredovisningen.
Billhult och Dahlberg (2001) undersökte om en alternativ behandling som massage kunde reducera patienters lidande. Denna studie motsvarade inte kraven på vald studiepopulation eftersom den handlade om cancerpatienter. Studien medtogs trots detta då den inkluderade äldre kvinnor upp till 80 års ålder samt att den med sin fenomenologiska ansats berikade aktuell undersökning. Billhult och Dahlbergs population inkluderade kvinnor från 54 års ålder vilket gjordes ett undantag för, trots inkluderingskriterien > 60 år.
Dunn et al. (1995) gjorde jämförelser mellan tre olika interventioner på en intensivvårdsenhet. Denna studies inkludering baseras på att medelåldern var 64 år samt att den uppvisade relevanta och intressanta resultat.
Preece (2002) studie om mjuk bukmassage kan sägas vara en förenklad vetenskaplig artikel så tillvida att författaren endast mycket kortfattat följer den utstakade vetenskapliga formen. Artikeln är dock publicerad i en tidskrift som gör double-blind refereebedömningar. För populationen, som befann sig i palliativ vård, anges inte åldersgrupp, ej heller anges etiska aspekter. Denna artikel införlivades trots dess tillkortakommanden enär studien är intressant på grund av dess aktualitet samt tydliga nytta för patienter med kronisk obstipation. Trots sin marginella storlek (15 deltagare med fyra bortfall) utgör studien ett indikativt bevis för att även en enkel, manuell behandling som mjuk bukmassage kan utgöra stor skillnad för den enskilda patienten (Preece, 2002).
Bowles et al. (2002) hade stora problem med sin studies framväxt, antingen med författarnas alltför vaga planering och/eller beroende på inbegripen personals förståelse gällande hur datainsamlingen skulle gå till. Man startade med 56 studiedeltagare men lyckades endast få full datatäckning för 36 av dem. Man valde att utesluta datasets för studiedeltagare där det saknades material för mer än en vecka vilket gör resultatet grupperna emellan osäkert. Författarna framhåller vikten av att undervisa den personal som ska deltaga i en liknande studie, angående hur och vilken data som ska insamlas för att undvika ett överflöd av onyttig data samtidigt som det saknas tillräcklig data för många av deltagarna. Författarna betonar att ett inter-rate reliabilitets test borde ha inkluderats. Trots metodbrister medtogs denna artikel då resultatet är relevant för aktuell studie. Sansone och Schmitt (2000) var den enda studie som hade både kvalitativ och kvantitativ ansats. Artikeln hade en metoddel som ej var tillfredställande för läsaren eftersom det kvantitativa resultatet, där nivå på oro mättes med ett fyrskaligt instrument varken redovisas med p- värde eller konfidensintervall. Studiens brist på reliabilitet, främst gällande equivalensen, bestyrktes också i diskussionen. Där tar forskarna upp att viss personal var mer entusiastiska än andra till studiens intervention, vilket ledde till att värdet på bedömningarna skiljde utefter vilken personal som utförde bedömningarna. Artikeln inkluderades ändock eftersom den kvalitativa delen med fenomenologisk ansats är berikande för denna studie.
Dataanalys
Efter att ha granskat artiklarna utifrån syfte och frågeställningar erhölls, utifrån de skilda interventionernas resultat, en mångfald kategorier. Dessa olika kategorier visade på inbördes kopplingar, som därigenom kunde minimeras genom att bilda sammanhängande teman. Dessa temans funktion testades genom att återigen se om de kunde urskiljas i artiklarna, vilket verifierade tematiseringen. Vissa teman var mer frekvent förekommande än andra.
Av de tio artiklar som ligger till grund för resultatet, har tre av artiklarna kvalitativ design och sex artiklar kvantitativ design. En artikel har en kombinerad kvalitativ och kvantitativ design. Polit et al. (2001) betraktar reliabiliteten som lägre i kvalitativa studier, jämfört med kvantitativa, eftersom i kvalitativa är forskarens tolkning avgörande för resultatet. Validitet och reliabilitet i studier med kvalitativ inriktning handlar om att kunna beskriva att man har samlat in och bearbetat data
